LA DETECCIN DE LOS POSIBLES CASOS DE SIMULACIN DESPUS DE UN

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
(THE DETECTION OF POSSIBLE CASES OF SIMULATION AFTER A TRAUMATIC
BRAIN INJURY)
CONFERENCES
TOPIC: FORENSIC NEUROPSYCHOLOGY
Muoz Cspedes, JM *,** y Pal Lapedriza, N**
* Profesor Dpto. de Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos). Universidad
Complutense de Madrid
** Neuropsiclogo/a. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana (Hermanas
Hospitalarias. Madrid)
E-Mail: jmcespedes@correo.cop.es
Abstract
Simulation, understood as the conscious and deliberate production of false or
exaggerated physical and psychological symptoms, always is motivated by external
compensations such as collection of insurances and indemnities, exemption of the
military service, etc. In this sense, and within the forensic ambit, a transcendental
problem is the recognition of the existence and nature of the cognitive impairments
after a mild traumatic brain injury (TBI), since esteem that around 5-10% cases of mild
TBI can be simulating cognitive and emotional deficits. With the added complexity of
the differential diagnosis between simulation and post-commotional syndrome. For it,
the forensic evaluation of the cognitive impairments after a TBI must include to a
clinical interview and a neuropsychological evaluation. The first of this, aid to determine
the causalitys relation between the traumatic event and the harmful result, the
symptomatic continuity and the existence or not of a premorbid pathological state. And,
although at the present time an absolutely valid indicator does not exist that it allows to
affirm we are in front of a simulator, by means of neuropsychological evaluation we can
suspect
the
simulations
existence
around
three
dimensions:
1. General indicators of lack internal consistency in the evaluated subject performance.
2. The development of specific tasks to detect possible simulation tasks.
3. The processing of answer outlines which they characterize possible simulators in
general tasks of brain damages neuropsychological evaluation.
Resumen
La simulacin, entendida como la produccin consciente e intencionada de sntomas
fsicos y psicolgicos falsos o exagerados siempre es motivada por recompensas
externas tales como cobro de seguros e indemnizaciones, eximencia del servicio
militar, etc. En relacin con este tema, y dentro del mbito forense, se plantea un
problema de indudable transcendencia cual es el reconocimiento de la existencia y
naturaleza de las alteraciones cognitivas despus de un traumatismo craneoenceflico
(TCE) leve, ya que se estima que en torno al 5-10% de los casos de TCE leves
pueden estar simulando dficits de carcter cognitivo y emocional, con la complejidad
aadida del diagnstico diferencial entre la simulacin y el sndrome postconmocional.
Para ello, la evaluacin forense de las alteraciones cognitivas despus de un TCE
debe constar de una entrevista clnica y de una evaluacin neuropsicolgica. La
primera ayuda a determinar la relacin de causalidad entre el acontecimiento

traumtico y el resultado daoso, la continuidad sintomtica y la existencia o no de un

estado patolgico premrbido. Y si bien hoy por hoy no existe un indicador
absolutamente fiable y vlido que permita afirmar rotundamente que estamos frente a
un simulador, mediante la evaluacin neuropsicolgica podemos sospechar la
existencia
de
simulacin
en
torno
a
tres
dimensiones:
1. Indicadores generales que denotan falta de consistencia interna en el rendimiento
del
individuo
evaluado
2. El desarrollo de pruebas especficas para detectar posibles casos de simulacin
3. La elaboracin de perfiles de respuesta que caracterizan a posibles simuladores en
pruebas generales de evaluacin neuropsicolgica de dao cerebral.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se han incrementado en la prctica psicolgica las peticiones de
peritacin de las secuelas de los traumatismos craneoenceflicos (en adelante T.C.E.),
en las cules se solicita al neuropsiclogo que determine la presencia o ausencia de
deterioro o dao cerebral en pacientes con quejas de dficit cognitivos o emocionales.
Como ya se ha sealado en otro lugar (1), el testimonio del neuropsiclogo como
experto suele requerirse en el mbito del derecho laboral, civil y penal en diversos
tipos de demandas:
- La mayora de las intervenciones se concretan en la estimacin de las naturaleza,
gravedad y cronicidad de las secuelas con el objeto de valorar bien la cuanta de una
indemnizacin (por ejemplo, tras un accidente de trfico)o bien la obtencin de una
pensin de invalidez.
- Otro tipo de consultas gira en torno a la determinacin de la competencia civil; es
decir, se trata de ayudar a determinar si la persona tiene o no sus facultades mentales
conservadas y es capaz de tomar decisiones y manejar sus propios asuntos y
negocios (por ej. tras el diagnstico de una enfermedad de Alzheimer).
- En otros casos, mucho menos frecuentes, lo que se pretende es conocer si la
existencia de una disfuncin cerebral afect al acusado en el momento de la
transgresin legal para diferenciar lo correcto de lo incorrecto y para comprender las
consecuencias
de
su
supuesto
delito.
De forma ms detallada, otros trabajos (2, 3), han resumido la tipologa de demandas
ms frecuentes en el mbito de la valoracin mdico-legal del dao cerebral
sobrevenido, tal y como se presenta en la tabla 1.
Tabla 1. Principales tipos de demandas relacionadas con el dao cerebral
sobrevenido.
PRINCIPALES TIPOS DE DEMANDAS EN NEUROPSICOLOGA FORENSE
-Lesin o dao personal.
Accidentes de trfico cuya consecuencia es un T.C.E. (peatn, pasajero,
conductor).
Cadas o peleas.
-Indemnizacin laboral.
Cliente que sufre un T.C.E. en su actividad laboral (construccin, minera,
industria...)

Exposicin crnica a agentes qumicos neurotxicos.

-Determinacin de incapacidad para el trabajo.
Incapacidad para trabajar debida a algn tipo de dao cerebral sobrevenido.
Demencia presenil.
-Responsabilidad.
Exposicin a sustancias txicas.
Equipamiento que no cumple las condiciones reglamentarias
(casco de proteccin, cinturn de seguridad, etc.)
-Yatrogenia/malpraxis.
Dao cerebral en el momento del parto.Uso inadecuado del protocolo de
anestesia.
Problemas durante la ciruga que ocasionen un dao cerebral (O.R.L. atraviesa
el techo del etmoides, Cirugia extracorporea, etc.)
-Competencia civil.
Tutela de ingresos por indemnizacin
Establecimiento del testamento
Venta de bienes por debajo del precio de mercado.
-Delincuencia/psicopatologa.
Psicopatologa (transitoria/estable) en el momento del delito.
Estado mental en el momento del juicio.
1. LA SIMULACIN DESPUS DE DAO CEREBRAL TRAUMTICO
Desde una perspectiva psicopatolgica y, de acuerdo con los criterios diagnsticos de
la American Psychiatric Association, publicados en el DSM-IV, la simulacin se
entiende como la produccin intencionada de sntomas fsicos y psicolgicos falsos o
exagerados motivados por incentivos externos. Desde el punto de vista del diagnstico
diferencial, la simulacin implica siempre la existencia de recompensas externas
(cobro de seguro e indemnizaciones, eximencia del servicio militar, etc.), a diferencia
de los trastornos facticios, y se realiza de forma consciente y deliberada, en
contraposicin con los trastornos somatofomes (4).
Tabla 2. Diagnstico diferencial entre la simulacin y el trastorno facticio.
SIMULACIN
Existe un incentivo externo
Compensacin econmica
Evitar una responsabilidad legal

TRASTORNO FACTICIO
Existe una necesidad psicolgica de
asumir el papel de enfermo.

Implica siempre un determinado

grado
de
psicopatologa.
Puede considerarse adaptativo
bajo ciertas circunstancias.
Los sntomas suelen permanecer
una
vez
resuelto el litigio legal.
Los objetivos son aparentes. Los
sntomas desaparecen cuando ya no
son tiles.

Conviene sealar en primer lugar, de acuerdo con Ferrero (5), que, "an cuando las
alteraciones cognitivas representan el abanico semiolgico ms diverso y heterogneo
que pueda deparar el ser humano, la simulacin de una disfuncin cognitiva no es
demasiado frecuente, posiblemente porque las posibles desventajas sociales
provocadas por un diagnstico de trastorno cognitivo superen las ventajas materiales
obtenidas, quizs tambin porque simular una alteracin motora o perceptiva exige
menos esfuerzo intelectual. Y ello a pesar de la creencia generalizada de que, por
ejemplo, simular una amnesia es muy fcil y casi imposible de refutar". (Evaluacin
del deterioro cognitivo y simulacin, p 2).
Dicho esto, hay que reconocer que el estudio de la existencia y naturaleza de las
alteraciones cognitivas despus de un TCE leve constituye un problema de indudable
trascendencia en el mbito forense. Y ello es as porque mientras que en los T.C.E.
ms graves no suele haber una profunda discrepancia entre la informacin
proporcionada por el examen neurolgico y las tcnicas de neuroimagen empleadas,
en los casos moderados o leves resulta mucho ms difcil documentar la posible
existencia de una lesin cerebral y estimar sus consecuencias sobre el funcionamiento
cotidiano puesto que:
- Los resultados de otras exploraciones (EEG, neurorradiologa...) suelen ser
inespecficos o incluso estar dentro de la normalidad. Incluso las nuevas tecnologas
de naturaleza funcional, tales como la tomografa por emisin de fotones simples
(S.P.E.C.T.), de emisin de positrones (P.E.T.) o la resonancia nuclear funcional no
ofrecen una adecuada sensibilidad para la deteccin de las alteraciones estructurales
que pudieran estar en la base de los dficit cognitivos. En este sentido, se han
expresado recientemente tanto la Academia de Neurologa Americana (6) como la
Sociedad Britnica de Medicina Nuclear (7), por lo que la utilidad de estas tcnicas
para el diagnstico diferencial respecto a los casos de simulacin est an lejos de
ser probada.
- Las quejas somticas, los dficit cognitivos y los cambios emocionales referidos son
de naturaleza difusa, muy difciles de objetivar y hacer dudar sobre su etiologa
orgnica o funcional.
Estas dificultades de naturaleza metodolgica explican que resulte muy complejo
estimar la incidencia real del problema y que se encuentren en la bibliografa sobre el
tema unas enormes discrepancias entre los resultados ofrecidos por diversos autores.
As, por ejemplo, mientras que Rimel et al (8) refirieron slo seis casos de posible
simulacin en una larga serie de 424 pacientes a los tres meses del accidente, otros
estudios como los de Trueblood y Schmidt (9) han ofrecido cifras de hasta un 27% de
quejas falsas o exageradas en una muestra de trabajadores que haban sufrido una
conmocin cerebral. Frente a estos datos extremos, la tendencia general en los
ltimos aos es situar la incidencia real de posibles problemas de simulacin en torno
al 5-10% de los casos de traumatismos craneoenceflicos leves (10, 11).
Para comprender mejor desde un punto de vista histrico la idea de que la bsqueda
de una compensacin econmica representa un factor esencial para comprender la
cronificacin de los sntomas despus de algunos T.C.E. leves o moderados conviene
recordar el influyente trabajo de Miller (12). En sus estudios realizados en la dcada de
los 60, recogi un conjunto de observaciones clnicas que venan a poner de
manifiesto que tras estos sntomas haba en la mayora de los casos el intento de
obtener una indemnizacin econmica u otro tipo de ganancias. Sus principales
argumentos han sido comentados en los ltimos aos (13) y excelentemente
resumidos en nuestro pas por Barraquer (14):

a) existe una marcada discrepancia entre la ausencia de los datos objetivos

neurolgicos y neuropsicolgicos y el carcter prolijo y detallado de las quejas
subjetivas
del
paciente;
b)
el
paciente
nunca
es
un
nio;
c) la incidencia de este trastorno es muy escasa despus de accidentes deportivos o
domsticos;
d) el paciente suele encontrarse libre de sntomas al ser dado de alta hospitalaria,
apareciendo las quejas despus de un cierto intervalo de tiempo y evolucionando
stas
de
modo
progresivo;
e) el accidentado generalmente no desempea una actividad laboral por cuenta
propia, sino que suele tratarse de trabajadores poco especializados y es frecuente que
hayan cambiado varias veces de empleo y tengan historia de reiteradas bajas
laborales;
f) los pacientes hacen continuas referencias a su incapacidad para volver al empleo
anterior;
g) es frecuente que estas personas acudan a la consulta acompaados de un familiar
o enviados por un abogado.
Otros autores han seguido insistiendo en esta misma lnea argumental (15,16), pero
cada vez son ms los trabajos que ponen el nfasis en el hecho de que los sntomas
posconmocionales persisten muchas veces a pesar de haberse resuelto
favorablemente el litigio administrativo (17), critican los errores metodolgicos de
muchos de aquellos estudios (18), documentan la existencia del trastorno en nios
(19) y ofrecen explicaciones alternativas de este problema (20). Por lo tanto la
tendencia general en los ltimos aos es sealar que la incidencia de casos de
simulacin como explicacin del denominado sndrome posconmocional ha sido
sobreestimada.
No obstante, aunque los casos de simulacin no sean tan numerosos como se
pensaba hace una o dos dcadas, la referencia de quejas con el objeto de obtener una
compensacin constituye una realidad que no ha de ser ignorada. Por ello se exige, en
todos los casos, una adecuada evaluacin de las alteraciones cognitivas y
emocionales que permita discriminar cuando estas quejas son consecuencia de las
alteraciones fisiopatolgicas sufridas, de la reacciones que aparecen como
consecuencia del sobreesfuerzo compensatorio y del proceso del adaptacin ante la
reduccin de la capacidad de procesamiento de informacin, o por el contrario,
constituyen un intento de falsear la realidad con el intento de obtener un beneficio o
compensacin econmica.

2. LA EVALUACIN
SIMULACIN

NEUROPSICOLOGCA

ANTE

LA

SOSPECHA

DE

2.1. LA ANAMNESIS
La evaluacin forense de las secuelas cognitivas despus de un T.C.E. ha de
comenzar por la entrevista clnica. En esta temtica que nos ocupa conviene prestar
especial atencin a las siguientes cuestiones:

- La relacin de causalidad entre el acontecimiento traumtico y el resultado daoso, lo

que exige corroborar la veracidad de los hechos narrados como causales y calibrar su
severidad.
- La continuidad sintomtica o criterio cronolgico. No obstante, es preciso reconocer
que en los TCE leves no es infrecuente encontrar un periodo de latencia, con un
incremento de la sintomatologa cuando el individuo se enfrenta a situaciones que
exigen un mayor esfuerzo fsico y cognitivo (lo que suele coincidir con la vuelta a la
actividad laboral). Y ello puede dificultar la valoracin que realizamos sobre la
verdadera naturaleza de las alteraciones referidas por el paciente. En relacin con el
criterio cronolgico, hay que recordar tambin que en los casos donde los sntomas
son autnticos, stos no permanecen estables, sino que suele haber una evolucin del
cuadro clnico, con una serie de problemas que slo aparecen en la fase aguda
(nauseas, visin borrosa, somnolencia, etc.) y otros que se hacen ms evidentes en la
fase subaguda-crnica (trastornos de la atencin y de la memoria, intolerancia al ruido,
ansiedad, irritabilidad, etc.) (21).
- Hay que descartar la existencia de un estado patolgico previo o concomitante que
pueda constituir una explicacin alternativa a la sintomatologa referida por el paciente.
De acuerdo con Faust (22) conviene prestar especial atencin a tres factores: a) la
existencia de alguna complicacin mdica (por ej. metablica) o efectos secundarios
de los medicamentos (por ej. medicacin anticonvulsivante, narctica...) que puedan
explicar las discrepancias entre los resultados; b) la presencia de algn otro trastorno
psiquitrico previo o concomitante (trastornos depresivos, trastornos de ansiedad
generalizada, etc.) que pueda explicar el bajo rendimiento actual; c) la existencia de
otras variables de personalidad que pueden estar en el origen del bajo esfuerzo
(pacientes apticos, poco colaboradores, suspicaces, etc.).
- Verificar la relacin existente entre la tipologa e intensidad de las quejas referidas
con las actividades habitualmente desarrolladas por el individuo, las exigencias
psicofsicas de dichas tareas y el ambiente en que se llevan a cabo. Este anlisis
resulta esencial para determinar si el cuadro descrito por el paciente guarda una
proporcin razonable con los hallazgos ofrecidos por las diferentes fuentes de
informacin.
En aquellos casos en que se detecte una falta de consistencia externa o marcada
discrepancia entre las quejas aducidas y la dificultad expresada para las actividades
cotidianas y/ o laborales, y se excluyan otras posibles explicaciones del cuadro clnico,
sera conveniente acudir a una exploracin neuropsicolgica ms detenida que
permita investigar la consistencia interna del rendimiento del sujeto en las distintas
pruebas de evaluacin.

2.2. LA ADMINISTRACIN DE PRUEBAS DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

Lo primero que hay que indicar en este apartado es que no existe hoy por hoy un
indicador absolutamente fiable y vlido que permita afirmar de forma rotunda que nos
encontramos ante un caso de simulacin. No obstante, conviene sealar tambin que
en la ltima dcada se ha producido ?sobre todo en los EEUU- un incremento muy
notable de la investigacin en esta rea y que los resultados obtenidos son cada vez
ms prometedores y fiables.

Con el objeto de que resulte ms didctico se van a agrupar los datos disponibles en
torno a tres dimensiones:
a) Indicadores generales que denotan falta de consistencia interna en el rendimiento
del
individuo
evaluado.
b) El desarrollo de pruebas neuropsicolgicas especficas para detectar posibles casos
de
simulacin.
c) La elaboracin de perfiles de respuesta que caracterizan a posibles simuladores en
pruebas generales de evaluacin neuropsicolgica del dao cerebral.
2.2.1. Indicadores generales que denotan falta de consistencia interna
En la tabla anexa (tabla n 3) se exponen de forma esquemtica los hallazgos de
diferentes estudios que han analizado las principales anormalidades que pueden
hacernos sospechar la existencia de una simulacin (23-27):
Tabla 3. Indicadores de falta de consistencia interna en la ejecucin de pruebas
neuropsicolgicas.
Discrepancia en los resultados de pruebas que exploran los mismos procesos
y habilidades y no pueden ser explicadas por diferencias en la atencin, motivacin,
dificultad de la tarea o propiedades psicomtricas de las pruebas.
Muy bajo rendimiento en pruebas neuropsicolgicas que la mayor parte de las
personas con lesiones cerebrales moderadas o severas realizan bien
Patrn de ejecucin malo-bueno-malo en evaluaciones seriadas.
Baja fiabilidad test-retest en sesiones separadas.
Presencia de respuestas ilgicas o absurdas (por ejemplo, mejor recuerdo de
los tems difciles que de los fciles).
Puntuaciones bajas en pruebas motoras y sensoriales que no se
corresponden con un patrn anatmico de lesin.
Puntuaciones en las pruebas de atencin/concentracin muy inferiores a las
de memoria general.
Memoria de reconocimiento exageradamente alterada, incluso peor que en
las pruebas de evocacin o recuerdo libre.
Reducido efecto de posicin serial * en las pruebas de evocacin libre de
material aprendido.
Ningn efecto de las claves en las tareas de recuerdo demorado.
Rendimiento final por debajo del esperado por azar.
* Efecto de posicin serial: se refiere a la tendencia a recordar los primeros y los
ltimos elementos de una serie (por ej. lista de palabras) con mayor precisin que los
elementos intermedios.

2.2.2. El desarrollo de pruebas neuropsicolgicas especficas para detectar

posibles casos de simulacin.
Teniendo en cuenta algunos de estos principios, se han elaborado instrumentos
neuropsicolgicos especficos para la deteccin de posibles simuladores. Como los
problemas de memoria constituyen la queja ms comn entre las personas que
intentan simular un dao cerebral (28-29), la mayora de las pruebas se han centrado
en la evaluacin de este proceso cognitivo y en la deteccin de ejecuciones anormales
en relacin con el funcionamiento mnsico.
De forma general se puede afirmar que todas estas pruebas tienen una buena
especificidad (no ofrecen falsos positivos), pero su sensibilidad no es suficiente (falsos
negativos). Dicho de un modo ms coloquial, cuando un individuo realiza mal estas
pruebas se puede estar casi seguro de que est fingiendo o exagerando sus
problemas de memoria; ahora bien los sujetos con un nivel de inteligencia media o
superior suelen darse cuenta de la "trampa" que encierran, por lo que su ejecucin se
sita en torno a su grupo de referencia.
Las primeras pruebas desarrolladas fueron elaboradas por Rey (Test de los 15 tems y
el "Dot counting test") (30, 31) y ambas se basan en el denominado "efecto suelo". Se
trata de pruebas sencillas con apariencia de complejidad, lo que lleva a los
simuladores a sobreestimar su nivel de dificultad y a obtener un rendimiento inferior al
de personas con una disfuncin cerebral ms grave.
La nueva versin de la prueba de Rey ha mejorado su sensibilidad (32), pero existe
acuerdo en indicar que resulta de mayor utilidad la prueba de "Dot Counting" (contar
crculos), ya que adems de valorar el nmero de aciertos ofrecido por cada individuo
permite comprobar si, como sucede en las personas normales, se produce un
incremento en el tiempo de respuesta al aumentar la dificultad de la tarea y cuando los
crculos aparecen desagrupados.
No obstante, en la actualidad, las pruebas ms empleadas son las que se presentan
en un formato de eleccin forzada. El principio que subyace a todas ellas es que se
espera que el individuo responda de modo correcto por azar un determinado
porcentaje de ensayos; si el nmero de errores supera este porcentaje cabe pensar
que se est escogiendo de forma deliberada la opcin errnea. La primera prueba
elaborada teniendo en cuenta este principio fue el test de validez de sntomas de
Pankratz et al. (33). Sin embargo existe una mayor investigacin sobre otras dos
pruebas desarrolladas posteriormente como son el test de memoria de dgitos de
Hiscock y Hiscock (34) ?ver tabla n 3- y el test de reconocimiento de dgitos de
Portland (35, 36). En ambas se presentan al sujeto series de cifras numricas y
pasado un intervalo de tiempo se ofrecen dos posibles respuestas ante cada pregunta.
Existe, por lo tanto, una probabilidad del 50% de responder correctamente por azar, lo
que permite calcular de forma muy sencilla el intervalo de confianza en una
distribucin binomial.
Las principales diferencias entre ambas pruebas son que en la tarea de
reconocimiento de dgitos de Portland: a) los dgitos se presentan de forma no verbal;
b) el intervalo de demora se emplea en una tarea de interferencia (contar hacia atrs);
c) la tercera presentacin de los estmulos se hace con una demora de 30 segundos
en vez de 15 segundos.
En algunos trabajos se sugiere informar a la persona evaluada si la respuesta es o no
correcta despus de cada ensayo con el objetivo de valorar de forma adicional la

existencia de un perfil de respuesta malo-bueno-malo (37), pero en otros protocolos de

evaluacin se recomienda no dar al sujeto ninguna informacin sobre su resultado. En
lo que s existe consenso es en sealar que cuando existe sospecha de simulacin o
bajo esfuerzo, es conveniente comenzar la administracin de pruebas
neuropsicolgicas con estos tests de motivacin, ya que su utilidad es mayor cuando
se aplican al inicio del protocolo de evaluacin.
Otro instrumento que se ha empleado con esta misma finalidad es el test de memoria
de reconocimiento de Warrington (38, 39). Consta de dos subtests. En el primero se
presentan al paciente 50 palabras y, a continuacin, se ofrece una tarea de
reconocimiento forzado en la que aparecen palabras estmulo junto a otras nuevas. El
segundo subtest tiene el mismo formato, pero en este caso los estmulos son
fotografas de personas no conocidas. De acuerdo con la distribucin binomial, una
puntuacin en cualquiera de las pruebas por debajo de 20/50 sera inferior a los
esperado por azar (z=1.65, p<0.05).
2.2.3. Perfiles de respuesta que sugieren simulacin en pruebas generales de
evaluacin neuropsicolgica del dao cerebral.
Otra metodologa empleada para tratar de detectar posibles simuladores se basa en la
comparacin del resultado del paciente con diferentes perfiles de respuesta que
parecen caracterizar a estos individuos en la ejecucin de algunas pruebas.
Algunos trabajos norteamericanos han empleado como referencia la batera de
Halstead-Reitan, bien a partir de las puntuaciones obtenidos por sujetos que parecan
exagerar sus dficit cognitivos (40, 41), bien a partir de los resultados de sujetos
voluntarios a los que se les solicitaba que intentasen simular la presencia de un dao
cerebral (42). Los resultados, en ambos casos, indican que cuando existen secuelas
reales despus de un T.C.E., las puntuaciones ms bajas suelen aparecer en el test de
categoras, la forma B del "Trail Making Test" y la prueba de memoria del test de
ejecucin tctil. Por el contrario, cuando se trata de simular una lesin, aparece una
disminucin ms marcada del rendimiento en las tareas que implican un adecuado
funcionamiento motor y sensorial. Ms recientemente, Mc Kinzey y Russell (43), han
elaborado un ndice de simulacin a partir del patrn de respuestas en las diferentes
pruebas. El principal problema con esta prueba es que resulta excesivamente larga e
inaplicable en la clnica diaria.
En relacin con la escala de inteligencia de Wechsler y sus diversas versiones (44,
45), se han destacado dos indicadores de utilidad en relacin con el objetivo que nos
ocupa. En primer lugar se ha sealado la falta de consistencia de respuesta testretest ?se refiere a la gran discrepancia que ofrecen algunos individuos simuladores
cuando se aplica esta prueba de forma repetida en el plazo de una o dos semanasen las subescalas de Informacin, Comprensin, Aritmtica, Semejanzas y
Vocabulario. Este es un resultado que no se observa en los individuos normales o con
un deterioro orgnico, lo que apuntara hacia un intento de exagerar o fingir la
existencia de secuelas. Ms empleado, sin embargo, es el denominado ndice de
discrepancia Vocabulario/Dgitos. Mientras que las personas con un T.C.E. tienden a
obtener un rendimiento muy similar en ambas pruebas, en los casos de simulacin es
frecuente encontrar una menor puntuacin en la subescala de dgitos (diferencia > 2).

TCE

Similar en ambas pruebas

Simulacin

Menor puntuacin en dgitos

Se finaliza esta revisin con otras dos pruebas de evaluacin general de la memoria,
ya que como se ha sealado en diferentes ocasiones, la presencia de limitaciones
respecto al funcionamiento de este proceso cognitivo suele ser la queja ms habitual
en el mbito de la neuropsicologa forense y la simulacin (46).
La escala de memoria revisada de Wechsler ha sido utilizada desde esta perspectiva,
indicando que en pacientes con un dao cerebral bien documentado el ndice general
de memoria (IGM) es habitualmente ms bajo que el ndice de atencin-concentracin
(IAC), mientras que en el grupo de simuladores suele encontrarse el patrn opuesto
(47,48).
El test de aprendizaje verbal de California (CVLT), que acaba de ser traducido a
nuestro idioma, tambin ofrece diferentes indicadores que sugieren simulacin (49),
los cules se resumen en la tabla 4.
Tabla 4. Puntuaciones que deben tenerse en cuenta en la prueba CVLT para la de
deteccin de simulacin de alteraciones de memoria despus de un T.C.E. moderado
o leve.
Puntuacin total en recuerdo libre
Disminucin del efecto de primaca en el recuerdo ()
Recuerdo a largo plazo con ayuda
Aciertos en la prueba de reconocimiento (punto de corte 10)
Falsos positivos en prueba de reconocimiento
Discriminacin en el reconocimiento
1-(falsos positivos+ olvidos)/44) x 100
Finalmente hay que recordar que, aunque se han revisado las principales pruebas
empleadas para una evaluacin ms objetiva de una posible simulacin, los resultados
han de interpretarse de manera individualizada y en el contexto de todos los datos
clnicos disponibles. As hay que insistir, por ejemplo, en que la ausencia de hallazgos
patolgicos en las pruebas de neuroimagen no implica necesariamente la ausencia de
lesiones cerebrales, y reconocer que no disponemos hoy por hoy de tcnicas
absolutamente fiables para determinar con certeza si un individuo est fingiendo sus
sntomas (50).
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