Radiologi Dalam Bidang Telinga Hidung dan Tenggorok

Teknik Pemeriksaan Radiologis Sinus Paranasal

Pada pasien-pasien dengan keluhan klinis yang mengarah pada dugaan

adanya sinusitis, antara lain pilek-pilek kronis, nyeri kepala kronik,, nyeri kepala
satu sisi, napas berbau atau kelainan-kelainan lain pada sinus paranasal, misalnya
mukokel, pembentukan cairan atau sinus-sinus, atau tumor, trauma sekitar sinus
paranasal, diperlukan informasi mengenai keadaan sinus tersebut. Pemeriksaan
radiologis merupakan salah satu pemeriksaan yang sering dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis kelainan pada sinus paranasal.

Pemeriksaan radiologis untuk mendapatkan informasi dan untuk

mengevaluasi sinus paranasal adalah :

1. Pemeriksaan foto kepala dengan berbagai posisi yang khas

2. Pemeriksaan tomogram
3. Pemeriksaan CT scan.

Pemeriksaan Foto Kepala

Pemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal terdiri atas

berbagai macam posisi, antara lain:

1. Foto kepala posisi anteroposterior (AP atau posisi Caldwell)

2. Foto kepala lateral
3. Foto kepala posisi Waters
4. Foto kepala posisi submentoverteks
5. Foto Rhese
6. Foto basis kranii dengan sudut optimal
7. Foto proyeksi Towne

Pemeriksaan foto polos kepala adalah pemeriksaan paling baik dan paling
utama untuk mengevaluasi sinus paranasal. Pada beberapa rumah sakit/klinik di
Indonesia untuk mengevaluasi sinus paranasal cukup melakukan pemeriksaan foto
kepala AP (ada juga yang mengatakan PA) dan leteral serta posisi Waters. Bila
dari foto di atas belum dapat ditentukan atau belum didapat informasi yang
lengkap, baru dilakukan pemotretan dengan posisi yang lain

Pemeriksaan kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal terdiri atas

berbagai macam posisi, antara lain:

a. Foto kepala posisi anterior-posterior ( posisi Caldwell)

Foto ini diambil pada posisi kepala menghadap kaset, bidang midsagital
kepala tegak lurus pada film. Posisi ini didapat dengan meletakkan hidung
dan dahi diatas meja sedemikian rupa sehingga garis orbito-meatal (yang
menghubungkan kantus lateralis mata dengan batas superior kanalis auditorius
eksterna) tegak lurus terhadap film. Sudut sinar rontgen adalah 15 derajat
kraniokaudal dengan titik keluarnya nasion.

b. Foto kepala lateral

Foto lateral kepala dilakukan dengan kaset terletah sebelah lateral dengan
sentrasi diluar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksila
berhimpit satu sama lain.
c. Foto kepala posisi Waters
Posisi ini yang paling sering digunakan. Pada foto waters, secara ideal piramid
tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maksilaris. Maksud dari
posisi ini adalah untuk memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak
dibawah antrum maksila sehingga kedua sinus maksilaris dapat dievaluasi
seluruhnya. Hal ini didapatkan dengan menengadahkan kepala pasien
sedemikian rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Bidang yang
melalui kantus medial mata dan tragus membentuk sudut lebih kurang 37
derajat dengan film. Foto waters umumnya dilakukan pada keadaan mulut
tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat menilai daerah dinding
posterior sinus sphenoid dengan baik.
d. Foto kepala posisi Submentoverteks
Posisi submentoverteks diambil dengan meletakkan film pada verteks, kepala
pasien menengadah sehingga garis infraorbito meatal sejajar dengan film.
Sentrasi tegak lurus kaset dalam bidang midsagital melalui sella tursika ke
arah verteks. Banyak variasu-variasi sudut sentrasi pada posisi
submentoverteks, agar supaya mendapatkan gambaran yang baik pada
beberapa bagian basis kranii, khususnya sinus frontalis dan dinding posterior
sinus maksilaris.
e. Foto Rhese
Posisi rhese atau oblik dapat mengevaluasi bagian posterior sinus etmoid,
kanalis optikus dan lantai dasar orbita sisi lain.

f. Foto proyeksi Towne

Posisi towne diambil denga berbagai variasi sudut angulasi antara 30-60 ke
arah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm di atas glabela dari
foto polos kepala dalam bidang midsagital. Proyeksi ini adalah posisi yang
paling baik untuk menganalisis dinding posterior sinus maksilaris, fisura
orbita inferior, kondilus mandibularis, dan arkus zigomatikus posterior.
Pemeriksaan Tomogram

Pemeriksaan tomogram pada sinus paranasal biasanya digunakan

multidirection tomogram. Sejak digunakannya CT-Scan, pemeriksaan tomogram
sudah jarang digunakan. Tetapi pada fraktur daerah sinus paranasal, pemeriksaan
tomogram merupakan suatu tehnik yang terbaik untuk menyajikan fraktur-fraktur
tersebut dibandingkan dengan pemeriksaan aksial dan coronal CT-Scan. Pada
pemeriksaan tomogram biasanya dilakukan pada kepala dengan posisi AP atau
Waters.

Pemeriksaan CT scan

Pemeriksaan CT scan merupakan pemeriksaan yang sangat unggul untuk

mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisa dengan baik tulang-tulang
secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan lunak. Irisan aksial merupakan standar
pemeriksaan paling baik yang dilakukan dalam bidang inferior orbitomeatal
(IOM), dengan irisan setebal 5 mm, dimulai dari sinus maksilaris sampai sinus
frontalis. Pemeriksaan ini dapat menganalisis perluasan penyakit dari gigi, sinus-
sinus dan palatum, termasuk ekstensi intracranial sinus frontalis.

Gambaran Radiologis
Pada foto polos 3 posisi (AP, lateral, Waters) sinus paranasal tampak:

− Perselubungan semiopak homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih
sinus paranasal akibat penebalan mukosa dan submukosa.
− Penebalan mukosa (tebal mukosa > 5 mm)
− Air fluid level (kadang-kadang)
− Penebalan dinding sinus dengan gambaran sklerotik (pada kasus-kasus kronik)
− Unilateral dengan air fluid level terbatas di satu sinus pada sinusitis bacterial
− Bilateral simetris dan mengenai banyak sinus, biasanya pada sinusitis alergika.
Pada sinusitis mula-mula tampak penebalan dinding sinus, dan yang paling
sering diserang adalah sinus maksilaris, tetapi pada sinusitis kronik tampak juga
sebagai penebalan dinding sinus yang disebabkan karena timbulnya jaringan
fibrosis dan jaringan parut yang menebal. Foto polos tak dapat membedakan
antara penebalan mukosa dan gambaran fibrotic beserta pembentukan jaringan
parut, dimana hanya tampak sebagai penebalan dinding sinus. CT scan dengan
penyuntikan kontras dapat digunakan untuk membedakan hal ini. Pada CT scan
dengan penyuntika kontras, apabila terjadi enhancement menunjuka adanya
inflamasi aktif, tetapi bila tidak terjadi enhancement biasanya jaringan fibrotic dan
jaringan parut.
Pada kasus-kasus sinusitis bacterial akut dengan pemeriksaan posisi Waters,
sukar membedakan perselubungan sinus maksilaris yang disebabkan sinusitis
murni atau disebabkan oleh air fluid level. Untuk kasus semacam ini perlu
dibuatkan posisi Waters dalam keadaan duduk. Hampir 50% kasus-kasus dengan
perselubungan pada salah satu sinus maksilaris pada pemotretan posisi supine
ternyata setelah difoto duduk, terdapat air fluid level.
Air fluid level akan tampak pula pada kasus-kasus:
1. Pada pasien-pasien yang mengalami pencucian sinus maksilaris, biasanya
minimal 3-4 hari setelah pencucian sinus, maka gambaran sinus tersebut
akan tampak suram. Hal ini dapat didiagnosis sebagai sinusitis karena
reinfeksi.
2. Pada pasien dengan trauma kepala yang disertai fraktur atau tidak fraktur
pada dinding sinus.
 3. Pada penyakit golongan diskrasia darah seperti penyakit von Willebrand
dimana terjadi perdarahan pada permukaan mukosa. Hal ini berbeda pada
pasien-pasien hemophilia, dimana terjadi perdarahan pada ruangan sendi.

Gambaran CT scan sinusitis:

1. Obstruksi kompleks osteomeatal karena penebalan mukosa (paling baik

terlihat pada CT coronal)
2. Gambaran akut: air fluid level dengan penebalan mukosa
3. Kronik : penebalan dan sklerotik dinding
4. Hiperdense pada infeksi jamur (fungal mycetoma)

Gambaran Tumor pada sinus

Delapan puluh persen tumor yang menyerang sinus paranasal dan kavum
nasi adalah karsinoma sel skuamosa dan hampir 80% menyerang sinus maksila.
Tanda-tanda radiologi pada foto polos kepala dan CT kepala adalah adanya masa
pada sinus maksilaris disertai dekstruksi tulang aktif, hanya pada CT kepala dapat
ditambahkan evaluasi tambahan daerah fosa infra temporalis dan daerah
paraparingeal. Hal ini dapat menentuka apakah tumor menyebar pada daerah
tersebut atau ke atas ke daerah basis kranii.
Ada sekelompok tumor dengan tanda-tanda radiologik yang khas, yaitu
adanya ekspansi aktif meliputi seluruh rongga sinus, dekstruksi tulang dinding
pada sinus yang diserang, tetapi secara garis besar tulang-tulang tersebut
mengalami rekalsifikasi lagi, sehingga sering tumor dianggap jinak, tetapi secara
patologis prognosisnya sangat jelek. Kelompok tumor ini adalah papiloma,
esthesioneuroblastoma, tumor kelenjer saliva minor termasuk adenokarsinoma,
ekstramedulariplasmasitoma, melanosarkoma, dan rhabdomiosarkoma.

Teknik Pemeriksaan Radiologis Mastoid

CT dan MRI saat ini sudah menjadi salah satu metode pencitraan radiologi
untuk sebagian besar penyakit pada telinga dan bila ada kerusakan pada tukang
temporal. Pada penyakit pengikisan tulang, seperti otitis media kronik dengan
kolesteatom, CT dengan pengaturan jendela tertentu akan memberikan sumber
informasi yang akurat. CT dengan penggunaan cairan kontras yang disuntikan
pada vena telah digunakan secara terus menerus pada pemeriksaan
cerebellopontine angle masses. Peralatan pencitraan lain untuk tulang temporal ini
meliputi superlatif angiography.
Ada tiga jenis proyeksi radiologik yang paling sering dan cukup bermanfaat
serta dapat mudah dibuat dengan memakai alat rontgen yang tidak terlalu besar
untuk menilai tulang temporal, yaitu:
1. Posisi Schuller
Posisi ini menggambarkan penampakan lateral dari mastoid. Proyeksi foto
dibuat dengan bidang sagital kepala terletak sejajar meja pemeriksaan dan
berkas sinar X ditujukan dengan sudut 30° cephalocaudal. Pada posisi ini
perluasan pneumatisasi mastoid serta struktur trabekulasi dapat tampak
dengan lebih jelas. Posisi ini juga memberikan informasi dasar tentang
besarnya kanalis auditorius eksterna dan hubungannya dengan sinus
lateralis.

2. Posisi Owen
Posisi ini juga menggambarkan penampakan lateral mastoid, dan proyeksi
dibuat dengan kepala terletak sejajar meja pemeriksaan atau film, lalu
wajah diputar 30° menjauhi film dan berkas sinar X ditujukan dengan
sudut 30-40° cephalocaudal. Umumnya posisi owen dibuat untuk
 memperlihatkan kanalis auditorius eksternus, epitimpanikum, bagian-
bagian tulang pendengaran, dan sel udara mastoid.

3. Posisi Chausse III

Posisi ini merupakan penampakan frontal mastoid dan ruang telinga
tengah. Proyeksi dibuat dengan oksiput terletak di atas meja pemeriksaan,
dagu ditekuk kea rah dada lalu kepala diputar 10-15° kea rah sisi
berlawanan dari telinga yang akan diperiksa. Posisi ini merupakan posisi
tambahan setelah pemeriksaan posisi lateral mastoid. Posisi ini merupakan
posisi radiologik konvensional yang paling baik untuk pemeriksaan telinga
tengah terutama untuk pemeriksaan otitis kronik dan kolesteatom.

Gambaran Mastoiditis Akut

 Gambaran dini mastoid akut adalah perselubungan ruang telinga tengah dan
sel udara mastoid, bila proses inflamasi terus berlanjut akan terjadi perselubungan
yang difus pada kedua daerah tersebut. Pada masa permulaan infeksi biasanya
strukrur trabekula dan dan sel udara mastoid masih utuh, tapi kadang-kadang
dengan adanya edema mukosa dan penumpukan cairan seropurulen, maka terjadi
kekaburan penampakan trabekulasi sel udara mastoid. Bersama dengan
progesifitas infeksi, maka akan terjadi demineralisasi diikuti dengan dekstruksi
trabekula dimana pada proses mastoid yang hebat akan terjadi penyebaran kearah
posterior menyebabkan tromboplebitis kearah posterior. Jika terjadi komplikasi
intrakranial pada daerah fosa kranii posterior atau media, maka pemeriksaan CT
merupakan pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi hal tersebut dimana pada
pemeriksaan CT dapat ditemui defek tulang dengan lesi intrakranial.

Gambaran Mastoiditis Kronik

Gambaran radiologik pada mastoiditis kronik terdiri atas perselubungan
yang tidak homogen pada daerah antrum mastoid dan sel udara mastoid, serta
perubahan yang bervariasi pada struktur trabekulasi mastoid. Proses inflamasi
pada mastoid akan menyebabkan penebalan struktur trabekulasi diikuti
demineralisasi trabekula, pada saat ini yang tampak pada foto adalah
perselubungan sel udara mastoid dan jumlah sel udara yang berkurang serta
struktur trabekula yang tersisa tampak menebal. Jika proses inflamasi terus
berlangsung, maka akan terlihat obliterasi sel udara mastoid dan biasanya mastoid
akan terlihat sklerotik. Kadang-kadang lumen antrum mastoidikum dan sisa sel
udara mastoid akan terisi jaringan granulasi sehingga pada foto akan terlihat pula
sebagai perselubungan.

Teknik Pemeriksaan Radiologis Tulang Temporal

1. Radiografi konvensional
Yang terbanyak digunakan di klinik terutama untuk mendeteksi
kolesteatom adalah proyeksi Schuller, Towne, dan Stenver.
Proyeksi Stenver
Pengambilan ini diperoleh dengan pasien menghadap film dan kepala
sedikit fleksi dan diputar 45° ke sisi yang berlawanan. Sinar X diarahkan
dengan sudut 14° ke kaudal. Pengambilan ini menunjukan seluruh
pyramid, eminensia arcuata, canalis auditorius eksterna, porus acusticus,
canalis semisircularis horizontal dan vertical, vestibula, cochlea, anthrum
mastoideum, serta ujung mastoid.
2. CT scan
Pemeriksaan CT scan bidang aksial dan koronal merupakan keharusan
untuk mengevaluasi os temporal dan ruang telinga tengah.
Gambaran radiologis kolesteatom
Pada kolesteatom yang menyebar kea rah mastoid akan menyebabkan
destruksi struktur trabekula mastoid dan pembentukan kavitas besar yang
berselubung dengan dinding yang licin. Kadang-kadang kolesteatom dapat meluas
ke sel udara mastoid tanpa merusak trabekulasi tulang dan jenis ini sering
dijumpai pada anak-anak, dimana gambaran radiologiknya berupa perselubungan
pada sel udara mastoid dan sulit dibedakan dengan mastoiditis biasa. Untuk
melihat lesi-lesi kolesteatom yang kecil atau ingin melihat lesi lebih jelas perlu
dibuat tomografi tulang temporal.

Teknik Pemeriksaan Radiologis Fraktur Pada Tulang Muka

Fraktur tulang muka dapat dibagi 2 kelompok, yaitu : dapat terjadi pada satu
tulang atau dapat terjadi pada beberapa tulang. Fraktur-fraktur ini meliputi:
− fraktur tulang nasal ; dimana terjadi gangguan aliran dari sinus-sinus
kekavum nasi
− fraktur tulang frontal
− fraktur arkus zigomatikus : dimana terlibat sinus makasilaris
− fraktur yang meliputi etmoid/ maksilaris atau keduanya
pada foto polos kepala gambaran yang tampak hanya garis fraktur dan
perselubungan satu atau dua sisi sinus. Sedangkan pemeriksaann CT-Scan dapat
memperlihatkan gambaran herniasi.

Fraktur kompleks yang sering terjadi adalah :

− fraktur naso-orbital, dapat disebabkan oleh benturan kuat pada dasar
hidung yang menekan tulang nasal kebelakang sehingga menyebabkan
sinus etmoidalis kolap. Pada foto polos AP sukar dinilai, pada foto lateral
dapat dilihat fraktur pada tulang nasal dimana tulang nasal tertekan
kedalam dan perselubungan pada sinus etmoidalis. Pemeriksaann CT-Scan
khususnya irisan koronal, dapat memperlihatkan secara tepat kolap sinus
etmoid.
− fraktur trimalar, sering terjadi pada olah raga tinju dimana terdapat
pukulan keras pada tulang zigomatikus. Fraktur dapat ditegakkan dengan
pemotretan posisi Water dan pemeriksaan CT-Scan.
− fraktur Le Fort, fraktur komplek tulang-tulang muka yang sering terlihat
pada kecelakaan. Pemeriksaan foto polos muka dan CT-Scan dapat
memperlihatkan luasnya daerah yang terkena, dan tulang-tulang apa saja
yang fraktur.
 Daftar Pustaka

Rachman , D.M., (2005), Sinus Paranasal dalam Radiolodi Diagnostik, Edisi

Kedua, FKUI-RSCM, Jakarta.

Malueka, R.G., et al, (2008), Radiologi Diagnostik, Pustaka Cendikia Press,

Yogyakarta.