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MARCELO MINHARRO CECCHETI

Eficcia analgsica ps-operatria e ao anestsica adjuvante do cloridrato


de tramadol utilizado localmente aps exodontias de terceiros
molares inferiores impactados

So Paulo
2010

MARCELO MINHARRO CECCHETI

Eficcia analgsica ps-operatria e ao anestsica adjuvante do cloridrato


de tramadol utilizado localmente aps exodontias de terceiros
molares inferiores impactados

Tese apresentada Faculdade de


Odontologia da Universidade de So
Paulo, para obteno de ttulo de Doutor
pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias Odontolgicas.
rea de Concentrao: Cirurgia
Traumatologia Bucomaxilofacial

Orientadora: Profa. Dra. Maria da Graa


Naclrio-Homem

So Paulo
2010

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou
eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Catalogao da Publicao
Servio de Documentao Odontolgica
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

Ceccheti, Marcelo Minharro


Eficcia analgsica ps-operatria e ao anestsica adjuvante do cloridrato
de tramadol utilizado localmente aps exodontias de terceiros molares inferiores
impactados / Marcelo Minharro Ceccheti; orientador Maria da Graa NaclrioHomem. -- So Paulo, 2010.
116p. : fig., tab.; 30 cm.

Tese (Doutorado) -- Programa de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas.


rea de Concentrao: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. -- Faculdade de
Odontologia da Universidade de So Paulo.

1. Extrao dentria Terceiro molar Cloridrato de tramadol Efeitos. 2.


Cirurgia bucomaxilofacial. I. Naclrio-Homem, Maria da Graa. II. Ttulo.

CDD 617.605
BLACK D73

FOLHA DE APROVAO

Ceccheti MM. Eficcia analgsica ps-operatria e ao anestsica adjuvante do


cloridrato de tramadol utilizado localmente aps exodontias de terceiros molares
inferiores impactados. Tese apresentada Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias
Odontolgicas.

So Paulo,

/2010

Banca Examinadora

1) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________


Titulao: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________

2) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________


Titulao: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________

3) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________


Titulao: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________

4) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________


Titulao: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________

5) Prof(a). Dr(a). ____________________________________________________


Titulao: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________

DEDICATRIA

Paula Regina Lopes Peinado, minha esposa, com amor, admirao e


gratido por sua compreenso, carinho, presena e incansvel apoio ao longo do
perodo de elaborao deste trabalho. Aprendi com voc que nenhuma vitria vale o
fracasso no lar.

Aos meus pais, Hugo Ceccheti e Mercedes Filomena Minharro Ceccheti, por
forjarem minha personalidade com o fundamental para se trilhar o futuro. Amparam
meus revezes e dividem minhas angstias, assim como acompanham com euforia e
orgulho cada uma de minhas conquistas. Figuras centrais em minha vida, no h
palavras para expressar meu amor e admirao por vocs. Obrigado!

Aos pacientes, que tive a oportunidade de tratar durante minha trajetria


pessoal, principalmente aos que consentiram contribuir com o presente estudo.

AGRADECIMENTOS

Profa. Dra. Maria da Graa Naclrio-Homem, por acreditar sempre em meu


potencial, pelo incentivo e apoio nessa jornada de 15 anos ps-graduao. Sua
presena em minha vida trouxe oportunidades e desafios superados com grande
alegria.

Profa. Maria Paula Siqueira de Melo Peres, por promover o ensino, a


pesquisa e assistncia na minha segunda casa, o Hospital das Clnicas. Obrigado
pelo incentivo constante ao meu desenvolvimento.

Aos meus eternos professores e amigos, Prof. Dr. Antonio Carlos de Campos,
Prof. Dr. Jos Luiz Piratininga, Profa. Dra. Maria Cristina Zindel Deboni, Prof. Dr.
Marcos Vianna Gayotto, Profa. Dra. Marina Cleia Palo Prado e Prof. Jos Basile
Neto, pelo incentivo e oportunidades. Recebi muito mais do que merecia e agradeo
a amizade, o aprendizado, as conversas e os momentos de descontrao.

Aos meus amigos do Hospital das Clnicas, Gustavo Grothe Machado, chefe
de Servio, e aos assistentes Paulo de Tarso Anderaos Cassis, Andr Caroli Rocha,
Gabriel Amato Filho, Sebastio Pasquini, Joeli Gervas, Fernanda Mendes do Carmo
e Flavio Wellington Ferraz, pelo convvio salutar, companheirismo e esprito de unio
que nos cerca. gratificante fazer parte de uma equipe to coesa.

Aos

professores

de

graduao

em

Odontologia

das

Faculdades

Metropolitanas Unidas, em especial aos ex-coordenadores, Prof. Dr. Roberto


Heitzman R. Pinto e Prof. Dr. Marcos Vianna Gayotto, que relevaram muito em
detrimento da minha ps-graduao.

ex-residente e colega Giovana Vigrio Negrato, pela execuo de parte do


projeto deste estudo, alm da coleta e organizao de dados parciais. Tive muito
orgulho de lhe orientar e constatar quo incrvel voc .

Aos residentes, atuais e pregressos, do Hospital das Clnicas, em especial


Fabio Eduardo Dotte, Luis Fernando Marsiglia e Giuliano Augusto Belizrio, pela
indispensvel ajuda na seleo dos pacientes, com a randomizao e coleta das
fichas de consentimento escrito.

Aos funcionrios da Diviso de Odontologia do Hospital das Clnicas pela


dedicao e bom humor, diferencial para o bom andamento do servio.

s amigas Natalia da Conceio Afonso, ngela e Roseli de Andrade e


Aparecida Conceio de Souza, funcionrias da Faculdade de Odontologia da
Universidade de So Paulo, pela dedicao na conduo desta pesquisa durante a
fase operacional. Obrigado pela incrvel ajuda!

Ao bioestatstico do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de


Medicina da Universidade de So Paulo, Sr. Rogrio R. Prado, pela ajuda na anlise
e interpretao estatstica.

Ao ex-residente e amigo Estevam Utumi, pela ajuda de ltima hora.

Profa. Janice Yunes, pela correo gramatical e editorao do texto.

Ao Prof. Filippe Vasconcellos F. Guimares, tradutor, pela correo do ingls


e alemo.

Ao Servio de Biblioteca da Faculdade de Odontologia da Universidade de


So Paulo, pela diagramao e reviso das regras de confeco das teses.

Aos meus familiares e amigos, de quem me ausentei parcialmente do


convvio para dedicao ao curso e Tese. Obrigado pela compreenso!

Se h pessoas que no estudam ou que, se estudam, no aproveitam, elas que


no se desencorajem e no desistam; se h pessoas que no interrogam os homens
instrudos para esclarecer as suas dvidas ou o que ignoram, ou que, mesmo
interrogando-os, no conseguem ficar mais instrudas, elas que no se desencorajem e
no desistam; se h pessoas que no meditam ou que, mesmo que meditem, no
conseguem adquirir um conhecimento claro do princpio do bem, elas que no se
desencorajem e no desistam; se h pessoas que no distinguem o bem do mal ou que,
mesmo que distingam, no tm uma percepo clara e ntida, elas que no se
desencorajem e no desistam; se h pessoas que no praticam o bem ou que, mesmo
que o pratiquem, no podem aplicar nisso todas as suas foras, elas que no se
desencorajem e no desistam; o que outros fariam numa s vez, elas o faro em dez, o
que outros fariam em cem vezes, elas o faro em mil, porque aquele que seguir
verdadeiramente esta regra da perseverana, por mais ignorante que seja, tornar-se-
uma pessoa esclarecida, por mais fraco que seja, tornar-se- necessariamente forte.
Confcio, in 'A Sabedoria de Confcio'

RESUMO

Ceccheti MM. Eficcia analgsica ps-operatria e ao anestsica adjuvante do


cloridrato de tramadol utilizado localmente aps exodontias de terceiros molares
inferiores impactados [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de
Odontologia; 2010.

Foi estudado o efeito analgsico e anestsico adjuvante do cloridrato de tramadol


aplicado localmente, aps extrao do terceiro molar inferior impactado. Um total de
52 pacientes foi submetido exodontia sob anestesia local (mepivacana 2% 1:20
000 corbadrina), em estudo duplo-cego, dose nica, cruzado, controlado por
placebo. Pacientes e os lados dos procedimentos foram distribudos aleatoriamente
para receberem 2 ml de tramadol (100%) (grupo T) ou 2 ml de soluo salina 0,9%
(grupo P). Ambas as solues foram injetadas na submucosa gengival e alvolo,
imediatamente aps as cirurgias realizadas por um mesmo cirurgio. Impaco
dental e quantidade anestsica foram pareadas. Dados do consumo e a hora de uso
de analgsico de resgate (dipirona 500 mg) foram utilizados para avaliar o efeito
analgsico de tramadol. Uma Escala Analgica Visual (EAV) de dor foi aplicada aps
trmino da anestesia, 4, 8, 24, 48 e 72 horas aps cirurgia, com os dados
submetidos ao teste de Wilcoxon (p < 0,05). No houve diferena no bloqueio
anestsico e efeitos adversos entre os grupos. O grupo T requisitou um nmero
significativamente menor (p = 0,008) de comprimidos de dipirona durante o perodo
de avaliao (3,37 4,65) do que o grupo P (4,4 3,71). O grupo T levou mais
minutos para usar a dipirona aps a primeira cirurgia (303,72 416,01) do que o
grupo P (185,4 59,4) (p = 0,006). O grupo T apresentou menor mdia de dor na
EAV aps trmino da anestesia (3,55 2,27) do que no grupo P (5,26 2,49) (p =
0,001). O tramadol administrado localmente aps exodontia de terceiros molares
inferiores melhora a qualidade da analgesia ps-operatria, porm no prolonga a
durao da anestesia local com mepivacana.

Palavras-chave: Tramadol. Dor ps-operatria. Terceiro molar. Analgesia. Anestesia.


Cirurgia bucal.

ABSTRACT
Ceccheti MM. Efficacy of postoperative analgesia and adjuvant anesthetic action of
local tramadol hydrochloride injection after impacted third molar extraction [thesis].
So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Odontologia; 2010.

The present study sought to assess the analgesic and adjuvant anesthetic effects of
surgical site administration of tramadol hydrochloride immediately after extraction of
impacted mandibular third molars. In this double-blind, placebo-controlled, singledose, crossover investigation, 52 patients underwent bilateral extraction of impacted
mandibular third molars under local anesthesia (mepivacaine 2% with levonordefrin
1:20 000). Patients and procedures, by side of intervention, were randomly assigned
to receive either 2 mL of tramadol (100%) (Group T, n = 52) or 2 mL of normal saline,
0.9% (Group P, n = 52). Medications were administered by submucosal injection at
the level of the third molar immediately after surgery. All patients were operated on
by the same surgeon; patients were paired for technical difficulty and amount of
anesthetic solution. Use of supplementary analgesics (500 mg metamizole) and time
to first postoperative use of a rescue drug were used to assess the analgesic effect of
tramadol. Pain level on both sides (Group T and P) was recorded on a visual analog
scale (VAS 010 cm) immediately after cessation of anesthetic effect and at 4, 8, 24,
48, and 72 hours postoperatively. Data were compared using the Wilcoxon test (p <
0.05). There was no difference in anesthetic blockade between groups. There were
no differences in reported adverse effects. In the 72 hours following surgery, patients
in group T took significantly fewer (p = 0.008) metamizole tablets (3.37 4.65) than
did those in group P (4.4 3.71). Time to first dose of a rescue drug (in minutes) was
longer in Group T (303.72 416.01) than in Group P (185.4 59.4) (p = 0.006).
Tramadol reduced pain intensity values (VAS) significantly in Group T (3.55 2.27)
as compared to Group P (5.26 2.49) after anesthetic effect had worn off (p =
0.001). Local administration of tramadol after oral surgery improves the quality of
postoperative analgesia, but does not extend the duration of anesthetic action.
Keywords: Tramadol. Postsurgical pain. Third molar. Analgesia. Anesthesia. Oral
surgery.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 2.1 - Desenho esquemtico dos mecanismos de ao conhecidos do


cloridrato de tramadol. O frmaco liga-se a receptores opioides do tipo
, modulando a transmisso nervosa para o corno posterior da medula
espinhal. H ao concomitante de inibio da recaptura de serotonina
e noradrenalina, o que inibe a transmisso dolorosa ao encfalo, via
trato espinotalmico. ............................................................................28

Figura 4.1 - Imagem evidenciando o aspecto clnico do cloridrato de tramadol e do


soro fisiolgico 0,9%. Ambas as solues so inodoras e incolores o
que garante o carter duplo-cego da pesquisa. ...................................55

Figura 5.1 - Distribuio da classe e profundidade de impaco dental (Pell;


Gregory, 1933) dos terceiros molares inferiores, em cada grupo de
estudo...................................................................................................61

Figura 5.2 - Distribuio da classe de impaco dental de Pell e Gregory (1933) dos
terceiros molares inferiores operados, em relao borda anterior do
ramo mandibular e face distal do segundo molar inferior (impaco
horizontal) em cada grupo de estudo. ..................................................61

Figura 5.3 - Distribuio da profundidade de impaco dental de Pell e Gregory


(1933) dos terceiros molares inferiores operados, em relao linha
cervical do segundo molar inferior (impaco vertical) em cada grupo
de estudo .............................................................................................62

Figura 5.4 - Distribuio das classes de grau de dificuldade cirrgica. Classe I exodontias com elevadores ou frceps, com ou sem retalhos
mucoperiosteais; Classe II - extrao com uso de osteotomia; Classe III
exodontias com uso de osteotomia e odontosseco; Classe IV
osteotomias e odontosseco mltiplas no convencionais ................63

Figura 5.5 - Valores de mdia e desvio padro da durao da cirurgia (em minutos)
nos dois grupos estudados...................................................................64

Figura 5.6 - Box plot do nmero de tubetes anestsicos utilizados em ambos os


grupos estudados. SF soro fisiolgico 0,9% estril. ..........................65

Figura 5.7 - Box plot da quantidade de comprimidos de dipirona sdica consumidos


em ambos os grupos estudados. SF soro fisiolgico. .......................68
Figura 5.8 - Box plot do tempo decorrido at o primeiro comprimido de dipirona
(minutos), em ambos os grupos testados. SF soro fisiolgico. .........69

Figura 5.9 - Perfis mdios com erros padres da EVA colhida nos perodos de
trmino do efeito anestsico, 4, 8, 24, 48 e 72 horas aps incio das
cirurgias, em ambos os grupos e grau de dificuldade cirrgica. ...........70

Figura 5.10 - Valores mdios com erros padres da EVA nos graus de dificuldade
cirrgica em ambos os grupos. p nvel descritivo do teste. Teste de
comparaes mltiplas de Tukey. ........................................................73

Figura 5.11 -Frequncia das respostas acerca de pior perodo ps-operatrio. Doze
pacientes relataram maior dor no lado tramadol, enquanto 39 pacientes
elegeram o lado soro fisiolgico como pior. Apenas um paciente
declarou ps-operatrio semelhante em ambas as cirurgias. ..............74

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Descrio e porcentagem dos pacientes participantes e excludos em


ambas as Instituies, em cada intervalo de tempo especfico, onde a
pesquisa foi desenvolvida (em %)........................................................59

Tabela 5.2 - Caracterizao da amostra estudada. Os valores apresentados so:


mdia + dp (desvio padro), (mnimo; mximo) e freqncia absoluta
(em %)..................................................................................................59

Tabela 5.3 - Valores de mdia, desvio-padro, mnimo, mximo e mediana da


durao da cirurgia (em minutos) e quantidade de tubetes anestsicos,
segundo o tratamento utilizado. SF soro fisiolgico; n amostra; DP
desvio padro; p nvel de significncia..............................................65

Tabela 5.4 - Frequncias absolutas e relativas das intercorrncias observadas nos


dois tratamentos empregados. SF soro fisiolgico (em %). ..............66

Tabela 5.5 - Valores de mdia, desvio padro, mnimo, mxima e mediana da


durao da anestesia (em minutos), segundo o tratamento utilizado. SF
soro fisiolgico; n tamanho da amostra; DP desvio padro; p
nvel de significncia ............................................................................66

Tabela 5.6 - Valores de mdia, desvio padro, mnimo, mximo e mediana da


quantidade de dipirona sdica consumida (em nmero de comprimidos
de 500 mg), segundo o tratamento utilizado. SF soro fisiolgico; n
amostra; DP desvio padro; p nvel de significncia ......................67

Tabela 5.7 - Valores de mdia, desvio padro, mnimo, mximo e mediana do


tempo at a primeira dipirona (em minutos), segundo o tratamento
utilizado ................................................................................................69

Tabela 5.8 - Frequncias absolutas e relativas da escala de dificuldade cirrgica


segundo os grupos de tratamento utilizado..........................................71

Tabela 5.9 - Valores de mdia e desvio padro da EVA nos diversos momentos de
avaliao, segundo o tratamento utilizado e grau de dificuldade
cirrgica. n amostra; DP desvio padro .........................................72

Tabela 5.10 -Valores de mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo da EVA
nos grupos T e P durante a primeira ou segunda cirurgia. Valores de
EVA de 0 (nenhuma dor) a 10 cm (mxima dor experimentada). n
amostra; DP desvio padro; p diferena estatstica. ......................75

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

5-HT

Serotonina

Microlitro

Micrograma

ago.

Agosto

AINE

Anti-Inflamatrio No Esteroidal

AMP

Adenosina Monofosfato

ASA

Classificao da American Society of Anesthesiology

ATP

Adenosina trifosfato

EAV

Escala Analgica Visual

cm

Centmetro

Cmax

Concentrao plasmtica mxima

CYP2D6

Enzima heptica espartena oxigenase do subgrupo 2D6

CYP2B6

Enzima heptica espartena oxigenase do subgrupo 2B6

CYP3A4

Enzima heptica espartena oxigenase do subgrupo 3A4

COX

Enzima cicloxigenase

FDA

Food and Drug Administration

Forma D

Ismero destrgiro

Forma L

Ismero levgiro

FOUSP

Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

Hora

HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de


So Paulo
IMAO

Inibidores da Monoaminoxidase

jan

Janeiro

jun

Junho

kg

Quilo

mar

Maro

mg

Miligrama

min.

Minuto

ml

Mililitro

mm

Milmetro

NNT

Nmero Necessrio para Tratar

nov

Novembro

pH

Potencial hidrogeninico

set

Setembro

SF

Soro fisiolgico

SNC

sistema nervoso central

T1/2

Meia-vida plasmtica

UFC

Unidade Formadora de Colnias Bacterianas

USP

Universidade de So Paulo

LISTA DE SMBOLOS

Graus Celsius

Porcentagem

Marca registrada

Receptores opioides mu

Receptores opioides alfa

Receptores opioides beta

Nvel de significncia estatstica

Tamanho da amostra

SUMRIO

1 INTRODUO .......................................................................................................17
2 REVISO DA LITERATURA .................................................................................19
2.1 Mecanismos da dor e frmacos opioides .......................................................22
2.2 Mepivacana .......................................................................................................24
2.3 Cloridrato de tramadol ......................................................................................25
2.3.1 Propriedades farmacodinmicas ......................................................................26
2.3.2 Propriedades farmacocinticas ........................................................................31
2.4 Administrao sistmica do tramadol.............................................................32
2.5 Administrao local do tramadol.....................................................................38
3 PROPOSIO .......................................................................................................50
4 CASUSTICA-MATERIAL E MTODOS ...............................................................51
4.1 Pacientes............................................................................................................51
4.2 Randomizao ...................................................................................................53
4.3 Desenho do estudo ...........................................................................................54
4.4 Aferio da dor ..................................................................................................56
4.5 Anlise estatstica .............................................................................................57
5 RESULTADOS.......................................................................................................58
6 DISCUSSO ..........................................................................................................76
7 CONCLUSES ......................................................................................................90
REFERNCIAS.........................................................................................................91
APNDICES ...........................................................................................................101
ANEXOS .................................................................................................................115

17

1 INTRODUO

A dor aguda , na maioria das vezes, proporcional extenso da leso de


origem, mas alguns fatores que podem contribuir so: ansiedade, experincia
negativa prvia, desenvolvimento sociocultural e significado pessoal do fator
iniciante, os quais podem modular negativamente a qualidade e quantidade da dor.
O tratamento odontolgico geralmente associado dor, o que pode levar o
paciente a postergar a procura por terapia e dificultar o quadro clnico inicial. Neste
contexto, a cirurgia odontolgica e, em especial, as exodontias de terceiros molares
apresentam-se como um dos procedimentos mais predisponentes ansiedade e dor
ps-operatria moderada a severa, o que determina grande responsabilidade do
cirurgio-dentista na quantidade e qualidade da analgesia prescrita. Disto se deduz
que prover tratamento apropriado aps exodontias requer uma cuidadosa avaliao
clnica e informaes sobre o nvel de dor esperada, isento das tendncias pessoais
do profissional, alm de conhecimentos em fisiopatologia e farmacologia clnicas.
H muitas opes analgsicas, com diferentes mecanismos de ao, alm de
suas combinaes, capazes de promover rpido incio e maior durao dos efeitos
analgsicos. Entre os frmacos deste grupo, o tramadol apresenta-se clinicamente
efetivo para tratamento de dores moderadas a severas, alm de baixo potencial de
dependncia e de depresso cardiorrespiratria. Ele apresenta mecanismo misto de
ao, com atividade sobre receptores opioides e sobre a recaptura da serotonina e
noradrenalina (Hennies et al., 1982).
Muitos estudos suportam a administrao sistmica do tramadol. Em estudo
de meta-anlise, o tramadol apresentou-se como um analgsico efetivo para dores
ps-operatrias de cirurgias orais, com significante efeito dose-dependente (Moore;
Mcquay, 1997). A combinao do tramadol com anti-inflamatrio tambm provou ser
efetiva no controle de dor odontolgica (Fricke Jr. et al., 2004). J a administrao
analgsica pr-operatria, denominada analgesia pr-emptiva, retardou o incio da
dor ps-operatria (Tuzuner et al., 2007). Entretanto, em todos estes estudos, o
tramadol foi administrado sistemicamente.

18

Uma alternativa teraputica de controle doloroso potencializar os nveis de


frmacos no stio do trauma tecidual pela administrao do analgsico localmente, o
que diminui os efeitos adversos relacionados exposio sistmica ao tramadol, j
diminutos. O primeiro estudo do efeito local do tramadol data de 1988 e, desde
ento, vm sendo testadas inmeras metodologias para este fim (Pang et al., 1988).
Foi sugerido que o tramadol possui efeito semelhante ao de anestsicos em nervos
perifricos, com inibio dose-dependente, e no relacionado aos receptores
opioides, pois o uso prvio da naloxona no bloqueou a ao nociceptiva do frmaco
(Tsai et al., 2001).
Somente aps uma dcada do primeiro relato de uso local, Pozos et al.
(2007) desenvolveram um dos poucos estudos acerca do uso do tramadol aplicado
localmente, antes de exodontias de terceiros molares e descobriram que esta
metodologia estendia a durao do efeito anestsico da articana. Este estudo
tambm determinou que a combinao de rotas de administrao, sistmica e local,
potencializa os efeitos analgsicos de maneira significante administrao por via
nica.
O real mecanismo perifrico de ao no conhecido, mas se aventa a
hiptese de ao em canais inicos de neurnios aferentes, semelhante a um
anestsico local, e at uma provvel ao anti-inflamatria, independente do
mecanismo do cido aracdnico. Nesta linha de pensamento, o uso combinado de
tramadol e anti-inflamatrio produziu um efeito anti-inflamatrio supra-aditivo, com
vantagens clnicas na segurana e eficcia da dor aps exodontias (El-Sharrawy et
al., 2006).
Poucos estudos que fazem uso da cirurgia oral suportam a ideia de que o
tramadol exera ao sobre neurnios perifricos. Alm disso, nenhum estudo
testou a sua ao local sobre a mepivacana em estudo de exodontias de terceiros
molares aps trmino das cirurgias. Este trabalho pretende determinar a eficcia de
mais uma alternativa para a analgesia aps exodontias de terceiros molares, com
maior segurana clnica, e no intenciona substituir nenhum dos meios j
consagrados para tal intento.

19

2 REVISO DA LITERATURA

Uma das maiores causas de procura por assistncia odontolgica a dor


orofacial aguda e, dentre elas, a dor ps-operatria desempenha papel central no
dia a dia do cirurgio-dentista. Entretanto, a percepo da dor alheia de difcil
avaliao pelo profissional da sade, devido subjetividade de sua expresso, alm
da interveno de fatores ambientais, idade, raa, caractersticas genticas,
emocionais e socioambientais, alm de elementos da vida pregressa e atual dos
doentes (Siqueira; Teixeira, 2001; Siqueira, 2004; Siqueira, 2006).
Por se tratar de uma experincia individual, o mesmo estmulo doloroso pode
causar diferentes padres de resposta, em diferentes pessoas. Assim, a dor
expressa pelo paciente aquela que ele sente e no h como mensur-la de
maneira laboratorial. A sua definio elaborada pela Associao Internacional para o
Estudo da Dor relata que a dor uma experincia sensorial desagradvel expressa
pelo indivduo representando uma leso real ou potencial, ou descrita em termos de
tal leso. Deste modo, o paciente quem determina quando e onde a dor aparece,
alm de sua intensidade e padro (Arantes, 2005). Todavia, profissionais da sade
geralmente no acreditam no que seu paciente lhes conta sobre sua dor, e so
influenciados pela sua prpria crena, experincias e atitudes quando ouvem o
relato de dor e prescrevem o tipo e a quantidade de analgsico que julgam
necessrio ao quadro clnico (Dalton, 1989).
A avaliao da dor objetiva identificar a existncia de queixa lgica e
estabelecer a etiologia do sintoma, caracterizar a experincia dolorosa em todos os
seus domnios, aferir as repercusses da dor no funcionamento biolgico, emocional
e comportamental do indivduo, identificar fatores que possam contribuir para manter
ou exacerbar a queixa, selecionar as alternativas de tratamento e verificar a eficcia
das teraputicas institudas. (Pimenta et al., 2001).
A principal avaliao de dor deve se basear no relato do paciente devido
subjetividade da mesma. Para esta afirmao, Coulthard et al. (2000) pesquisaram a
correlao entre a ansiedade pr-operatria e a dor ps-operatria de cirurgia bucal,
aferindo as atitudes comportamentais e o autorrelato de dor. Para tanto,

20

selecionaram aleatoriamente 64 pacientes com necessidade de extrao de


terceiros molares inferiores com indicao de osteotomia, sob anestesia geral. Os
pacientes responderam uma escala analgica de dor e outra de ansiedade no properatrio com relao ao seu temor da cirurgia e a dor esperada. Aps o trmino,
eles foram acompanhados por cerca de duas horas na sala de recuperao para
observao de atitudes comportamentais que denotassem dor, como: segurar o
rosto por entre as mos, expresso facial de dor, choro ou outras. Eles receberam
uma associao de paracetamol (500 mg) e codena (30 mg) ou cloridrato de
tramadol (100 mg) intravenoso, de acordo com a severidade da dor, julgada por
enfermeira experiente. Os resultados mostraram que 51 deles (80%) requereram
medicao analgsica nas duas horas ps-operatria, apesar da medicao premptiva usada (diclofenaco de sdio), mas no houve correlao entre o tempo da
medicao de resgate e as escalas de dor ou ansiedade nem entre a ansiedade properatria e a quantidade de dor no ps-operatrio. Os autores concluram que o
padro comportamental do pr-operatrio, com relao ansiedade, no
parmetro seguro para determinar a dor ps-operatria em pacientes submetidos
exodontia de terceiros molares inclusos/impactados sob anestesia geral. Na
verdade, a escolha do paciente de quando usar da medicao analgsica o melhor
indicador da percepo de dor e do impacto da mesma na recuperao e qualidade
de vida do perodo ps-operatrio de extrao de terceiros molares (Snyder et al.,
2005).
A dificuldade e durao da cirurgia so variveis que podem influenciar a dor
no ps-operatrio. Lago-Mndez et al. (2007) realizaram um estudo prospectivo em
139 pacientes que necessitavam de 157 exodontias de terceiros molares inferiores.
Os autores mediram a durao da cirurgia e classificaram os procedimentos
realizados, aps seu trmino, em quatro classes, conforme a dificuldade cirrgica
apresentada.
Classe I: Exodontia com frceps somente.
Classe II: Exodontia que requereu osteotomia.
Classe III: Exodontia que requereu osteotomia e odontoseco.
Classe IV: Exodontia complexa (seco radicular).

21

A dor foi aferida diariamente durante os seis dias ps-operatrios, por meio de
escala analgica visual de dor. Foi observada uma relao estatstica significante
entre a dor ps-operatria e a dificuldade operatria. A durao da cirurgia teve
correlao significante somente no primeiro dia ps-operatrio. Foi concludo que a
dor aumenta medida que a exodontia for sendo mais complicada, principalmente
quando h divulso de retalho mucoperiosteal. Assim, intervenes longas so
tipicamente associadas com mais dor. Resultados semelhantes foram obtidos por
Seymour et al. (1983) e Oikarinen (1991), onde dores mais severas estiveram
presentes em procedimentos de exodontia de terceiros molares mais longos e mais
complexos. A experincia do cirurgio pode afetar indiretamente estes parmetros e
deve ser considerado um fator correlato na dor ps-operatria (Capuzzi et al., 1994).
Apesar de alguns efeitos adversos, o controle da dor aguda ps-cirrgica tem
inequvoco sucesso com o uso de analgesia monoterpica. Contudo, a combinao
de diferentes analgsicos, com diferentes mecanismos de ao, diminui a dose
necessria de cada frmaco utilizado, melhorando a analgesia sem incrementar os
efeitos adversos (Mehlisch, 2002). Neste tpico, h certa vantagem teraputica ao
se combinar o tramadol com anti-inflamatrios no-esteroidais, aumentando o alvio
da dor aguda, prolongando seus efeitos e diminuindo os feitos colaterais pela
diminuio das doses de cada frmaco da associao (Moore, 1999).
Alm da problemtica apresentada, o manejo da dor no questo
amplamente abordada na vida acadmica do cirurgio-dentista. Conhecimentos
acerca dos neurotransmissores envolvidos na gnese, manuteno ou controle da
dor permitem melhor conhecimento da fisiopatologia da mesma e dos mecanismos
de ao dos frmacos analgsicos. Neste quesito, [...] o uso de opioides sofre
grandes preconceitos, tanto dos pacientes, como dos profissionais de sade,
principalmente em relao dependncia fsica (Spiegel, 2001).

22

2.1 Mecanismos da dor e frmacos opioides

A dor aguda, com sua funo biolgica, alerta para a presena de uma leso
tecidual real ou potencial. A resposta sensibilidade nociceptiva um processo
multifatorial,

com

mecanismos

centrais

perifricos

envolvidos.

Diversos

neurotransmissores e receptores participam da transmisso e modulao deste


processo, sendo difcil o completo controle da dor, utilizando-se um nico agente
farmacolgico sem que ocorram significativos efeitos adversos (Richardson;
Bresland, 1998).
Neurnios aferentes sensoriais primrios podem ser ativados por inmeros
mediadores inflamatrios, como prostaglandinas E2, bradicinina, Adenosina
Trifosfato (ATP), histamina e serotonina (Warfield; Kahn, 1995). O mecanismo de
ao destes mediadores pode ser de trs tipos:
Ativar diretamente o nervo sensorial, como a histamina e bradicinina.
Sensibilizar a terminao nervosa para ao de outro estmulo, como fazem
as prostaglandinas E2 e interleucinas.
Exercer efeito regulatrio sobre o neurnio sensorial adjacente s clulas
inflamatrias e nervos simpticos, como a bradicinina e o fator de crescimento
neuronal (Pyati; Gan, 2007).

A inibio da ao dos mediadores qumicos da inflamao representa uma


estratgia eficaz para o desenvolvimento de frmacos analgsicos. Alm disso,
terminaes nervosas perifricas expressam uma variedade de neurorreceptores
agonistas e inibitrios, tais como: os opioides, adrenrgicos, colinrgicos, receptores
de adenosina e receptores canabinoides, que podem ser alvos de medicaes
analgsicas. Atualmente, o uso tpico e outras formas de administrao perifrica de
anti-inflamatrios no esteroidais (AINE), opioides, capsaicina, anestsicos locais e
agonistas de receptores e -adrenrgicos esto sendo utilizados em uma
variedade de apresentaes clnicas (Richardson; Bresland, 1998; Sawynok, 2003).

23

Peptdeos opioides produzem analgesia atuando em receptores especficos


do encfalo. Os receptores opioides so encontrados no tronco enceflico, tlamo e
medula espinhal. Os receptores existentes no tronco enceflico tambm esto
envolvidos na mediao da tosse, nuseas, vmitos, manuteno da presso
sangunea e controle das secrees estomacais. No sistema lmbico esto as
maiores concentraes de receptores opioides do sistema nervoso central. Apesar
de eles no exercerem aes analgsicas nessa regio, provavelmente afetam o
comportamento emocional envolvido com a dor. Receptores mu (), identificados em
1976, esto localizados no tronco enceflico e no tlamo e mediam a analgesia
induzida pela morfina e frmacos anlogos, alm da depresso respiratria (Mestek
et al., 2009).
O conhecimento do pio remonta talvez pr-histria ou, pelo menos, aos
perodos histricos muito distantes. O uso do pio e de seus derivados, como a
codena e a morfina, conhecido h mais de cinco mil anos pelos sumrios, que
chamavam a papoula, nome popular do Papaver somniferum, de planta da alegria
(Duarte, 2005). So denominadas opioides as substncias com ao semelhante
morfina. So os analgsicos mais potentes e tradicionalmente as medicaes de
escolha no tratamento das sndromes dolorosas agudas e de doenas crnicas
progressivas severas (Spiegel, 2001). Em relao potncia, eles podem ser
classificados como opioides fracos ou potentes, ou, quanto sua atividade no
receptor, agonistas, agonistas parciais, agonistas antagonistas e antagonistas puros
(Raffa, 2001).
Na presena de inflamao, receptores opioides podem se expressar tambm
no sistema nervoso perifrico. Os frmacos opioides agem tanto nos receptores
opioides perifricos como nos do sistema nervoso central (Ribeiro et al., 2002). So
analgsicos indicados para o tratamento da dor moderada a severa, apesar de que
sua eficcia limitada pelos efeitos adversos, como nusea, vmito, prurido,
reteno urinria e hipotenso. Sedao e depresso respiratria podem ocorrer
com o uso de alguns opioides em altas doses (Spiegel, 2001; Pyati; Gan, 2007).

24

2.2 Mepivacana

O anestsico local possibilita cirurgias sem dor, alm de que seus efeitos
repercutem no perodo ps-operatrio. Para exodontias simples, com dores leves a
moderadas, no houve diferena entre anestsicos locais nas trs primeiras horas
(Vasconcelos et al., 2005) ps-operatrias. Procedimentos que geram dores
moderadas a severas, como a exodontia de terceiros molares impactados
necessitam de anestsicos de longa durao, como a mepivacana.
A mepivacana, assim como a maioria dos anestsicos de ao local,
dificilmente determina reaes adversas. Entretanto, quando estas ocorrem, so em
geral relativas dosagem, resultantes de altos nveis plasmticos causados por
absoro

rpida,

injeo

intravascular

no

intencional,

hipersensibilidade,

idiossincrasia ou tolerncia reduzida ao frmaco. um anestsico local bastante


seguro, com dose mxima recomendada para adultos de porte mdio de at 11
tubetes. Seu efeito anestsico tem durao mdia de 185 minutos (cerca de trs
horas) para o bloqueio anestsico em tecidos moles mandibulares e 75 minutos para
tecido pulpar de dentes mandibulares (Hass, 2002). possvel que ocorram efeitos
adversos envolvendo o sistema cardiovascular e o Sistema Nervoso Central (SNC).
As manifestaes deste so excitatrias e/ou depressivas, caracterizadas por
fotofobia, nervosismo, apreenso, euforia, confuso, tontura, sonolncia, zumbidos,
viso borrada, vmitos, sensao de calor, frio ou dormncia, tremores, perda da
conscincia, depresso e parada respiratria. As manifestaes cardiovasculares
so normalmente depressivas e caracterizadas por bradicardia, hipotenso e
colapso cardiovascular, que pode levar a uma parada cardaca. Sinais e sintomas de
uma funo cardiovascular depressiva so comumente resultados de uma reao
vasovagal, porm eventualmente resultam de um efeito direto da droga. A alergia a
anestsicos locais do grupo amida praticamente inexiste. Embora possveis, as
reaes alrgicas documentadas e reprodutveis so extremamente raras. As
manifestaes alrgicas brandas podem incluir leses cutneas, urticria e edema.
Reaes anafilticas so extremamente raras. As manifestaes neurolgicas como deficincia neurolgica persistente associada ao uso de anestsicos locais -

25

pode estar relacionada com a tcnica utilizada, a dose total de anestsico


administrada, a rota da administrao e as condies fsicas do paciente (Oliveira,
2007).

2.3 Cloridrato de tramadol

O cloridrato de tramadol, frmaco derivado do grupo aminociclohexanol, ou


simplesmente tramadol, foi sintetizado em 1962, mas foi disponibilizado para
tratamento em 1977, na Alemanha (SCHENCK; AREND1, 1978 apud Grond;
Sablotzki, 2004). O registro e liberao no Reino Unido aconteceram em 1994 e nos
Estados Unidos em 1995, aps muitos estudos pr-clnicos e clnicos (Ibidem, p.
880).
O tramadol classificado como um opioide agonista fraco. Por sua segurana
clnica, indicado para dor de intensidade moderada a severa, de carter agudo,
subagudo e crnico, particularmente em indivduos propensos depresso
respiratria, como os idosos e em cirurgias peditricas ambulatoriais (Bamigbade;
Langford, 1998; Scott; Perry, 2000).
Ele contra indicado a pacientes que apresentam hipersensibilidade a
tramadol, pacientes em tratamento com Inibidores da MAO, nas intoxicaes agudas
por lcool, hipnticos, analgsicos, opioides ou outros psicotrpicos.
No Brasil, o registro nacional como forma farmacutica nova foi concedido
somente em 1996 (Brasil, 1996). Entretanto, o imposto de importao do tramadol
foi abolido em 1991 (Brasil, 1991).
Desde a liberao de importao, sua venda sempre se deu mediante
prescrio carbonada e reteno de receita (Brasil, 1986).

___________
1

Schenck EG, Arend I. The effect of tramadol in an open clinical trial [in German]. Arzneimittel
Forschung 1978;28(1):209-12.

26

2.3.1 propriedades farmacodinmicas

O tramadol uma mistura racmica, com 50% de enantimeros presentes na


forma L [(-) levgiro] e 50% na forma D [(+) destrgiro] com atividades biolgicas
distintas, porm sinrgicas. Ambos os estereoismeros e seus metablitos tm
atividades diferentes na eficcia analgsica e nos efeitos adversos. Contudo, a
soluo racmica [()-tramadol] sempre superior a qualquer enantimero sozinho
(Wiebalck et al., 1998).
O mecanismo de ao do tramadol no completamente conhecido. A
hiptese mais aceita que a analgesia alcanada por meio de um mecanismo
multimodal, atuando em vrias unidades modulatrias do sistema nervoso central,
incluindo a medula espinhal e a formao reticular do tronco enceflico (Hennies et
al., 1982). Alm da ao no receptor opioide, o tramadol tambm inibe a recaptura
da serotonina e da noradrenalina (norepinefrina) da fenda sinptica (Raffa et
al.,1992), o que incrementa os efeitos da inibio na transmisso dolorosa nas vias
supressoras descendentes que, do tronco enceflico, alcanam o corno posterior da
medula espinhal. Ademais, Roux e Coetzee (2000), em estudo revisional do
tramadol, postularam um mecanismo perifrico de ao, comparvel ao efeito -2
agonista, mas inicializado a partir do local dos receptores aferentes de dor. Esta
observao foi feita no ano anterior por Pang et al. (1999), ao constatarem menor
relato de dor quando da injeo endovenosa de propofol aps aplicao endovenosa
prvia de tramadol, um efeito analgsico semelhante ao da lidocana previamente ao
propofol.
Ogunleye (2001) pesquisou a metabolizao do tramadol em indivduos de
diferentes raas e observou at 26 metablitos, resultantes de seis vias metablicas
diferentes, sendo os principais o M1 ao M5. A interao com os receptores opioides
desempenhada pelo metablito (+)-M1 (O-desmetiltramadol). Este resultante
da metabolizao do (+)-tramadol, aps primeira passagem pelo fgado. Quanto
sua potncia, possui atividade analgsica entre 200 e 700 vezes maior que o
frmaco original (Lee et al., 1993; Gillen et al., 2000).

27

Alm da ao em receptores opioides, o (+)-tramadol produz grande inibio


da recaptura da serotonina, enquanto o (-)-tramadol inibe a recaptura da
noradrenalina (Raffa et al., 1992; Roux; Coetzee, 2000). Shipton (2000) explicou que
o aumento dos nveis sinpticos de serotonina diminui a excitabilidade da atividade
nociceptiva espinhal e os efeitos antinociceptivos da noradrenalina se do via
mecanismo adrenorreceptor -2 (Figura. 2.1).
Esta dualidade de mecanismo de ao fez com que o Food and Drug
Administration (FDA) americano classificasse este medicamento como um
analgsico de ao central no tradicional (Grond; Sablotzki, 2004). Este mecanismo
de ao tambm o responsvel pelo tramadol provocar menos constipao e
dependncia que doses equivalentes de opioides mais potentes.

28

Figura 2.1 - Desenho esquemtico dos mecanismos de ao conhecidos do cloridrato de tramadol. O


frmaco liga-se a receptores opioides do tipo , modulando a transmisso nervosa para o
corno posterior da medula espinhal. H ao concomitante de inibio da recaptura de
serotonina e noradrenalina, o que inibe a transmisso dolorosa ao encfalo, via trato
espinotalmico
Fonte: Grnenthal GmbH-Aachen. Therapeutic approaches of pain management. Germany.
International Product Monograph. 2001.

Alm destas aes conhecidas, o tramadol bloqueia a conduo nervosa,


semelhantemente a um anestsico hidrofbico local, como a benzocana, que possui
uma passagem facilitada pela membrana nervosa. Este mecanismo de ao
dependente do pH do meio e da concentrao presente de tramadol (Mert et al.,
2002b), o qual age mais intensamente nos canais de potssio (responsveis pela
repolarizao) do que nos de sdio (responsveis pela despolarizao). Este
mecanismo similar meperidina, que tambm age em canais de potssio de
nervos perifricos (Brau et al., 2000).

29

Yalcin e Aksu (2005) examinaram os efeitos de bloqueadores de canais de


potssio voltagem-dependentes e de inibidores da sntese de xido ntrico na
atividade antinociceptiva do tramadol por meio do teste da placa aquecida em patas
de ratos. A justificativa para o estudo baseou-se no fato de que canais de potssio e
o xido ntrico no SNC podem estar envolvidos com a modulao da percepo da
dor em muitas vias nociceptiva centrais no totalmente conhecidas. Os autores
encontraram uma ao antinociceptiva dose-dependente do tramadol em 20, 40, 50
e 60 mg/kg. Foi verificado que os canais de potssio esto envolvidos no
mecanismo antinociceptivo do tramadol, mas os resultados no suportam
inteiramente esta tese, pois apenas dois de quatro bloqueadores utilizados no
experimento foram efetivos para este resultado. Alm disso, a inibio da sntese do
xido ntrico demonstrou que ele tambm desempenha ao no mecanismo
analgsico do tramadol de forma independente dos canais de potssio voltagemdependentes.
O uso adjunto do tramadol mepivacana 1,5% para bloqueio perifrico de
plexo braquial foi estudado por Robaux et al. (2004). Foi utilizado 100 pacientes
submetidos cirurgia do tnel do carpo, divididos em grupo placebo, grupo tramadol
40 mg, grupo tramadol 100 mg e grupo tramadol 200 mg. Os resultados encontrados
sugerem que o tramadol prolonga o bloqueio anestsico perifrico da mepivacana
de forma dose-dependente, sendo considerado um bom frmaco adjunto aos
anestsicos locais.
O tramadol produz menos efeitos adversos que outras drogas narcticas, o
que determina alta segurana clnica. No h depresso dos sistemas circulatrio e
respiratrio nas dosagens convencionais. Alm disso, o risco de tolerncia e
dependncia baixo se comparado a outros opioides. Os efeitos colaterais so
dependentes da dose e da via de administrao, onde a via parenteral associada
ao maior nmero de complicaes (Wilder-Smith; Bettiga, 1997; Bamigbade;
Langford, 1998; Scott; Perry, 2000; Roux; Coetzee, 2000; Tramal, 2002; Grond;
Sablotzki, 2004; Pyati; Gan, 2007).
Nas informaes que acompanham o produto de nome comercial Tramal
(2002), as reaes adversas mais comuns so: vertigem, nusea e sonolncia; as
reaes mais raras que podem surgir so: astenia, fadiga, ondas de calor, cefalia,

30

tremor, dor abdominal, constipao, diarreia, dispepsia, flatulncia, boca seca,


vmito, anorexia, ansiedade, confuso, euforia, insnia, nervosismo, prurido, rash
cutneo e sudorese aumentada.
Teixeira et al. (1999) acompanharam 1 355 pacientes com prescrio de 225
mdicos diferentes para tratamento com tramadol por diversas vias. Aqueles que
apresentaram dores agudas ps-operatrias compunham um quinto da amostra. Os
resultados mostraram melhora da dor em mais de 80% dos pacientes com dor psoperatria na primeira hora de tratamento. Alm disso, os autores concluram que o
tramadol bem tolerado, pois os efeitos colaterais manifestados em 28,4% dos
pacientes

da

casustica

foram

pouco

significantes.

Foram

representados

majoritariamente por nuseas, sonolncia e tonturas, especialmente naquelas


pessoas que receberam o frmaco em mltiplas apresentaes. As observaes do
estudo enfatizam a eficcia, efetividade e segurana do seu uso em vrias situaes
clnicas, mesmo em pacientes potencialmente debilitados, cardiopatas, gestantes,
idosos e crianas.
O mecanismo pelo qual o tramadol induz vmito no muito bem definido.
Especula-se que seja atravs dos receptores de serotonina (5-HT), os quais so
tradicionalmente conhecidos por provocarem nuseas e vmitos ps-operatrios.
Alm disso, os processos emticos podem ser mediados pelos efeitos opioides ou
pela ao da noradrenalina sobre os receptores -1 e -2 na rea postrema, regio
enceflica controladora do vmito (Roux; Coetzee, 2000).
Mehlisch (1998) em estudo comparativo entre o tramadol, bromfenaco sdico
e placebo aps exodontias de terceiros molares relatou efeitos adversos do sistema
digestivo (nusea e vmito) e tonturas como significativos quando do uso do
tramadol, frente aos demais grupos de estudo.
Para se obter efeito timo, a posologia deve ser individualizada, ajustando-a
a intensidade da dor (Tramal, 2002). Como regra geral, a eficcia analgsica do
tramadol demonstrada com doses de 1-2 mg/kg a cada seis horas, com um
mximo de 8 mg/kg/dia, sem exceder a 400 mg/dia. Entretanto, em dores
oncolgicas ou ps-operatrias severas, a dose pode ser incrementada, mas a
critrio mdico. O esquema posolgico no deve ser inferior a seis horas
(Bamigbade; Langford, 1998). Em idosos, pacientes com insuficincia renal ou

31

heptica, a durao da ao do cloridrato de tramadol pode ser prolongada. Nestes


casos, recomenda-se dose de 50 mg a cada 12 horas (Lee et al., 1993).

2.3.2 propriedades farmacocinticas

Aps administrao oral, o tramadol rapidamente absorvido aps dose


nica de 100 mg em adultos. Alimentao concomitante no possui relevncia
clnica na biodisponibilidade do frmaco. O pico de concentrao plasmtica (Cmax)
atingido aps 1,6-1,9 h da administrao oral de cpsulas (Tramal, 2002). Com a
administrao intramuscular ou intravenosa de 50 mg de tramadol, o Cmax atingido
aps 0,75h (Lee et al., 1993). O Cmax na saliva ocorre concomitante aos nveis
plasmticos (Raffa et al., 1992). Altunkaya et al. (2004) comprovaram a efetividade
clnica da medicao administrada via subcutnea, mas as propriedades
farmacocinticas desta via no foram ainda testadas.
O metabolismo se d pela primeira passagem pelo fgado, mas cerca de 10%
a 30% de tramadol so excretados sem metabolizao aps dose nica. Em doses
mltiplas contnuas esta taxa de excreo sem metabolizao diminui. A via
metablica principal depende da enzima heptica do citocromo P450 (CYP2D6 ou
espartena oxigenase 2D6), que desmetila o tramadol, dando origem ao seu principal
metablito (M1). Esta enzima deficiente em 7% dos indivduos caucasianos,
reduzindo a ao analgsica neste grupo de pessoas (Grond; Sablotzki, 2004).
Enggaard et al. (2006) realizaram um estudo duplo-cego, randomizado e
controlado por placebo a fim de testarem os efeitos analgsicos do tramadol
administrado por via endovenosa em indivduos que apresentavam deficincia da
enzima

CYP2D6

(espartena

oxigenase)

do

citocromo

P450

naqueles

metabolicamente normais. Os modelos de dor utilizados nesta pesquisa foram os


testes eltrico e trmico com o frio na coxa dos voluntrios participantes. Nos
participantes do grupo-controle (metabolismo normal), o tramadol reduziu o
desconforto causado pelo teste trmico com frio. Contudo, nos participantes com
deficincia da espartena oxigenase, o analgsico aumentou o limiar de dor ao teste

32

eltrico. Os autores concluram que os efeitos do metablito M1 sobre os receptores


opioides no so a nica via para analgesia promovida pelo tramadol e que os
efeitos monoaminrgico deste frmaco tambm contribuem para a analgesia
promovida pelo medicamento.
Alm

da

CYP2D6,

outras

enzimas

hepticas

envolvidas

na

biotransformao do frmaco. As enzimas CYP2B6 e CYP3A4 do origem aos


metablitos M1 ao M5, porm a totalidade daquelas que esto envolvidas na
biotransformao e os seus subprodutos formados no so ainda completamente
conhecidos (Wiebalck et al., 1998; Ogunleye, 2001).
Grond e Sablotzki (2004) relataram que a grande variabilidade nas
propriedades farmacocinticas do tramadol pode ser parcialmente explicada pelo
polimorfismo dos citocromos (CYP). Assim, as flutuaes nas concentraes
plasmticas do tramadol e dos vrios metablitos farmacologicamente ativos tm
impacto na resposta teraputica e na toxicidade do medicamento, em diferentes
indivduos.
O tramadol e seus metablitos so quase totalmente excretados pelos rins
(90%). A meia-vida plasmtica (T1/2) de, aproximadamente, seis horas. A relao
entre concentrao plasmtica e o efeito analgsico dose-dependente, com
variaes individuais relacionadas biotransformao e excreo (Roux; Coetzee,
2000).

2.4 Administrao sistmica do tramadol

A eficcia teraputica na dor aguda ps-operatria foi aferida por meio de


estudo de meta-anlise de Moore e McQuay (1997). O tramadol via oral de 50, 100 e
150 mg tem um nmero necessrio para tratar (NNT) de 7,1, 4,8 e 2,4,
respectivamente, comparado com a associao de aspirina 650 mg e da codena 60
mg com NNT de 3,6 e a associao de paracetamol de 650 mg e propoxifeno de 100
mg com valor 4 no NNT. Os dados indicaram que um, em cada 2,4 a 7,1 pacientes,
experimentou pelo menos 50% de alvio da dor com o uso de tramadol, mas no

33

com o placebo. Doses orais de 150 mg foram mais eficazes para analgesia psoperatria que os grupos comparativos na amostra estudada.
Collins et al. (1997) realizaram um estudo com 452 pacientes, os quais foram
submetidos a cirurgias dentoalveolares e tratados no perodo ps-operatrio com
doses de tramadol variando de 50 mg a 100 mg ou placebo, ingeridas at quatro
vezes ao dia. Os autores concluram que o tramadol foi um analgsico efetivo para o
controle da dor ps-operatria de cirurgias dentoalveolares, sendo significativamente
superior ao placebo em todas as dosagens utilizadas e, portanto, possui potencial
para substituio dos anti-inflamatrios no esteroidais em pacientes com
intolerncia a estas drogas, tais como os portadores de lceras ppticas ou
desordens de hemostasia, usurios crnicos de anticoagulantes ou corticosteroides,
pacientes alrgicos ou intolerantes aspirina ou derivados da mesma.
Moore et al. (1998) conduziram um estudo para determinar a eficcia relativa e
segurana de duas doses de tramadol (100 mg e 50 mg) via oral, comparado com
aspirina e codena (650 mg/60 mg, respectivamente) via oral, codena (60 mg) via
oral e placebo em pacientes com dor moderada ou severa, usando-se o modelo de
dor ps-extrao dental em nvel ambulatorial. Foi includo um total de 192 pacientes,
divididos em quatro grupos, submetidos extrao de terceiros molares inclusos e
impactados. Aps a cirurgia, uma das medicaes utilizadas no estudo foi
administrada ao paciente. Uma escala de dor variando de zero (sem dor) a trs (dor
severa) foi preenchida pelo paciente em intervalos de 0,5, 1, 2, 3, 4, 5 e 6 horas ou
at a necessidade de analgsico de resgate, preenchendo uma escala de 0 - 4 para
o alvio da dor. Alm disso, os pacientes, aps as seis horas de avaliao ou da
medicao de resgate, preenchiam uma avaliao geral da medicao estudada, que
variava de zero (pobre) a quatro (excelente). Os resultados revelaram que 144
pacientes necessitaram de medicao de resgate antes do trmino das seis horas do
estudo (69,4 - 85,2%). Foi demonstrando que as medicaes aspirina/codena (650
mg/60 mg), tramadol 100 mg e tramadol 50 mg foram superiores estatisticamente ao
placebo. Efeitos adversos gastrointestinais - como nusea, disfagia e vmito - foram
os mais relatados no grupo tramadol 100 mg, sendo este frmaco o mais prevalente
em relao a todos os efeitos colaterais. Os autores consideram que o tramadol 100
mg via oral possui efeito analgsico suficiente para dores agudas moderadas a

34

severas, mas o alto ndice de medicao de resgate coloca este resultado sob
suspeita, alm do seu elevado ndice de reaes adversas leves.
Wilder-Smith et al. (1998) realizaram um estudo duplo-cego, randomizado e
controlado por placebo acerca do efeito analgsico ps-operatrio do tramadol
quando utilizado como adjuvante anestsico em anestesia epidural. Participaram do
estudo 40 pacientes submetidos a cirurgias de joelho ou costela. Eles foram
separados em quatro grupos, os quais receberam anestesia epidural com lidocana
e tramadol, nas dosagens de 20, 50 ou 100 mg ou lidocana e placebo. Os
resultados revelaram que a ocorrncia de dor ps-operatria foi similar para todos os
grupos, demonstrando que o tramadol utilizado com adjuvante anestesia epidural
com lidocana no foi capaz de promover analgesia ps-operatria superior ao
convencional. Quando utilizado na dosagem de 20 mg, ele provocou efeito
antianalgsico, aumentando a quantidade de medicao analgsica de resgate
consumida e apresentou tambm maior incidncia de efeitos colaterais. Na dosagem
de 100 mg com aplicao epidural, o tramadol promoveu aumento da tolerncia
dor aps 48 horas da cirurgia quando comparado ao placebo.
Roelofse e Payne (1999) realizaram um estudo com 60 crianas entre 4 a 7
anos, submetidas a exodontias mltiplas de seis dentes ou mais, sob anestesia geral.
Foi administrada uma dose de tramadol 1,5 mg/kg em 31 pacientes ou placebo
(soluo salina) em 29 delas, por via oral, meia hora antes do procedimento cirrgico.
Todas foram pr-medicadas com midazolam 0,5 mg/kg via oral, com dose mxima de
7,5 mg. Foram mensurados os ndices de dor nos perodos ps-cirrgicos de 15, 30,
60, 90 e 120 minutos, alm do consumo de medicao analgsica de resgate
(paracetamol 120 mg). Os resultados demonstraram que a administrao prvia de
tramadol nesta concentrao no produziu depresso respiratria, cardiovascular ou
alteraes comportamentais e promoveu significativa melhora na analgesia em todos
os perodos de observao, com diminuio da procura pela medicao analgsica
de resgate (19,4% no grupo-teste e 82,8% no grupo-controle, com p < 0,01). Vmito
ps-operatrio foi visto somente em um paciente do grupo controle. Os autores
concluram que a adio de tramadol ao midazolam no determina efeito deletrio
nas respostas comportamentais ou fisiolgicas durante o perodo perioperativo. Alm
disso, prov analgesia efetiva e confivel aps exodontia mltipla por um perodo de

35

ao no inferior a trs horas, sendo duplamente superior ao placebo na primeira


hora e triplamente superior na segunda hora ps-operatria.
Com o intuito de testarem a eficcia analgsica e a melhor medicao para
controle de nuseas, quando da adio do tramadol a um AINE, Broome et al. (1999)
conduziram uma pesquisa randomizada e duplo-cego com 120 pacientes submetidos
exodontia de terceiros molares sob anestesia geral. Os participantes foram
alocados em quatro grupos distintos: grupo fentanil e metoclopramida, grupo
tramadol e metoclopramida, grupo fentanil e ondansetron e grupo tramadol e
ondansetron. Este ltimo um antagonista potente e altamente seletivo dos
receptores de serotonina. Todos os participantes receberam uma dose pr-operatria
de diclofenaco sdico por via oral. Os resultados no indicaram diferenas
significantes quanto intensidade de dor ps-operatria imediata nos quatro grupos
testados. Porm, houve diferenas quanto ocorrncia de nuseas neste perodo,
onde o grupo tramadol e ondansetron revelou maiores eventos emticos que os
demais. Desta forma, os autores concluram que a adio do tramadol ao diclofenaco
no til na melhora analgsica ps-exodontia de terceiros molares sob anestesia
geral. O uso do ondansetron falhou na preveno de nusea associada ao uso de
tramadol endovenoso.
Van den Berg et al. (1999) fizeram um estudo prospectivo, duplo-cego e
randomizado comparando a analgesia ps-operatria e as caractersticas de
recuperao da anestesia geral entre doses equipotentes de tramadol, petidina e
nalbufina (3 mg/kg; 1,5 mg/kg e 0,3 mg/kg, respectivamente) administrados durante
a induo da anestesia em 152 crianas e adolescentes ASA I (American Society of
Anesthesiology), submetidas a tonsilo-adenoidectomia. As variveis monitoradas
foram: frequncia cardaca, presso arterial sistlica durante a cirurgia, tempo para
retorno respirao espontnea, tempo at o despertar, sedao e episdio de
vmito na unidade de recuperao ps-anestsica. Agitao durante a recuperao
foi tratada com o mesmo opioide endovenoso administrado durante a anestesia ou
petidina no grupo placebo, no qual houve um alto consumo de esmolol durante a
cirurgia e de petidina no perodo ps-operatrio. O tratamento com tramadol no
reduziu o consumo intraoperatrio de esmolol, mas sim a necessidade de tramadol
no perodo de recuperao ps-anestsica. Petidina e nalbufina reduziram o

36

consumo intraoperatrio de esmolol mais significativamente, assim como a


necessidade de consumo de opioides no perodo de recuperao ps-anestsica. O
tempo para retorno respirao espontnea ao final da anestesia somente foi
prolongado pela petidina. Outras variveis de recuperao foram similares, exceto
pela dor ps-operatria, que foi reduzida pelo tramadol (p < 0,02), petidina (p <
0,005) e nalbufina (p < 0,005). Estes dados sugerem que o tramadol, a petidina e
nalbufina administrados durante a induo da anestesia promovem melhor analgesia
durante e aps tonsilo-adenoidectomia. O atraso na recuperao da respirao
espontnea causado pelo petidina sugere que a nalbufina e o tramadol sejam mais
seguros neste tpico. Ao contrrio do que ocorre com outros agonistas mais
potentes dos receptores opioides , o tramadol no potencializa a ao dos agentes
anestsicos e pode ser recomendado como uma droga adjuvante anestsica.
O perfil farmacolgico no totalmente entendido do tramadol levou Bianchi et
al. (1999) a estudarem experimentalmente seus efeitos na inflamao. Aps induo
de inflamao em ratos, tramadol e placebo foram administrados no peritnio em
diferentes concentraes. Os resultados demonstraram uma reduo significante e
dose-dependente do edema e hiperalgesia at trs horas aps induo da
inflamao. Os autores explicaram que a ao anti-inflamatria observada em
condies experimentais pode ser devida a atuao do tramadol nos sistemas
serotoninrgico e noradrenrgico. Isto explicaria a eficcia peculiar do frmaco no
tratamento de dor inflamatria.
Buccellati et al. (2000) estudaram in vitro a possibilidade do tramadol inibir a
formao de metablitos do cido aracdnico. Os autores concluram que os efeitos
anti-inflamatrios que o tramadol demonstra em alguns estudos no so
relacionados aos efeitos de inibio direta na formao de prostaglandinas. Sua
eficcia no edema e inflamao devida aos mesmos mecanismos envolvidos na
ao analgsica, diferentemente dos AINE, o que explica a boa tolerabilidade
gstrica e renal em humanos. Trs anos antes, Dayer et al. (1997) j confirmaram o
vis anti-inflamatrio fraco do tramadol sem afetar a formao e degradao do
cido aracdnico.
Medve et al. (2001) compararam a eficcia e o tempo de analgesia da
combinao de tramadol e acetaminofen (37,5 mg/325 mg) com os grupos: tramadol

37

(37,5 mg), acetaminofen (325 mg), ibuprofeno (200 mg) e placebo. O modelo de dor
utilizado na pesquisa foi a exodontia de terceiros molares impactados em 1 197
pacientes. Todos os grupos demonstraram resultados superiores ao grupo-controle.
O grupo combinado aliviou a dor aps 8 horas da cirurgia de maneira significante em
relao aos grupos tramadol e acetaminofen, alm de apresentar incio de ao em
17 minutos, em mdia. Os efeitos adversos foram leves e comparveis aos grupos
de monoterapia. Os autores concluram que a associao de tramadol e
acetaminofen possui rpido incio de ao, efetiva e longa durao analgsica com
dose oral nica, alm de ser bem tolerado para o tratamento da dor aguda.
Em 2003, Shipton et al. estudaram a eficcia analgsica e a aceitabilidade
clnica do tramadol (1,5 mg/kg) intravenoso em 45 pacientes submetidos exodontia
de terceiros molares impactados sob anestesia local e sedao com propofol nas
dez horas ps-operatrias. O pico de dor experimentado pelo pacientes ocorreu
aps trs a quatro horas dos procedimentos. Os resultados demonstraram
superioridade do tramadol frente ao placebo no controle da dor. No foram
observados efeitos colaterais em nenhum dos grupos de estudo.
Com o objetivo de comparar a eficcia analgsica entre o tramadol 100 mg e a
associao do tramadol/acetaminofen (75 mg/650 mg) para controle da dor aps
cirurgia oral, Fricke Jr. et al. (2004) estudaram 456 pacientes com dor moderada a
severa cinco horas aps a exodontia de dois ou mais terceiros molares. Os efeitos
adversos mais comuns nos grupos com tratamento ativo foram: nusea, tontura e
vmito. Os resultados revelaram que a associao de tramadol e AINE foi
significantemente superior aos grupos placebo e tramadol no tratamento da dor
aguda aps cirurgia oral.
Ong et al. (2005) compararam a eficcia analgsica nas oito horas psoperatrias de dose nica pr-operatria do tramadol intravenoso verso o uso oral
aps exodontia de terceiros molares em 72 pacientes normorreativos. Os autores
concluram que a via intravenosa superior via oral de administrao do tramadol
na preveno de dor aps exodontia de terceiros molares. Contudo, foi explicado que
a diferena da biodisponibilidade entre as duas formulaes chegou a 30%, o que
pode explicar a diferena de eficcia analgsica encontrada no estudo. De fato, no
ano anterior, Ong e Tan (2004) relataram que a estratgia da administrao de

38

analgsicos antes da cirurgia posiciona o frmaco no stio cirrgico e estabelece


nveis plasmticos efetivos para o mximo efeito analgsico no perodo inicial do psoperatrio.
Em estudo duplo-cego, randomizado e cruzado, Kanto et al. (2005) avaliaram
20 pacientes com uso aleatrio de tramadol ou placebo 1 hora antes da exodontia de
terceiros molares inferiores. Foi observado que a ordem de administrao de
tramadol ou placebo durante a primeira ou segunda cirurgia tiveram efeito sobre
algumas variveis medidas (efeito carryover), como: a qualidade das condies
cirrgicas, a necessidade de analgsicos no ps-operatrio, a ansiedade antes da
cirurgia, a nusea antes da cirurgia e a xerostomia uma hora aps a exodontia. Os
resultados da primeira cirurgia foram diferentes dos encontrados na segunda (efeito
peridico), pois valores menores foram verificados no segundo procedimento
cirrgico, como: presso sangunea sistlica antes da cirurgia e ansiedade ao fim da
exodontia e 30 minutos aps esta. Os autores concluram que o tramadol
administrado antes da primeira exodontia de terceiro molar inferior melhora a
avaliao das condies da cirurgia e diminui a necessidade de analgsicos de
resgate. O tramadol no foi indicado como medicao de rotina no pr-operatrio de
extrao de terceiros molares, mas pode ser prescrito em casos onde a dor um
problema ou quando AINE so contra-indicados.

2.5 Administrao local do tramadol

As vias de administrao oral, retal, intramuscular e endovenosa so usuais


de administrao do tramadol. No entanto, vias parenterais diretas para efeito local
deste frmaco, como vias subcutnea, submucosa ou intradrmica, tm sido
utilizadas recentemente no intuito do alvio da dor leve a moderada sem os
inconvenientes dos efeitos adversos (Pozos et al., 2006).
Mais recentemente, a aplicao local de analgsicos no interior de alvolos
de terceiros molares fornece uma alternativa ao controle de dor ps-operatria
(Meechan; Seymour, 1993). O mtodo de aplicao local de analgsicos permite

39

uma alta concentrao do frmaco no stio de origem da dor com baixos nveis
sistmicos, o que produz efeitos adversos em menor nmero ou at a ausncia
destes. Alm disso, no h risco de interaes medicamentosas e a necessidade de
ponderar doses para evitar tolerabilidade eliminada (Sawynok, 2003).
As aes opioides perifricas no so muito notrias no tecido normal, mas
aparecem precocemente aps a induo da inflamao (Stein; Doz, 1993). Apesar
de a inflamao elevar a expresso dos receptores opioides e seu transporte at as
terminaes perifricas, este processo leva dias e a expresso inicial da analgesia
local acontece em minutos aps a administrao do analgsico. Stein e Schafer
(1997) explicaram que o efeito precoce deve-se ruptura, pela inflamao, da
barreira perineural que normalmente limita o acesso das drogas ao nervo. Assim,
com a ruptura da barreira mielnica, os opioides tm acesso terminao nervosa e
aos receptores que normalmente j esto presentes em menor nmero.
A ativao dos receptores opioides perifricos das terminaes nervosas
sensoriais resulta em interao com a protena G, reduo da Adenosina
Monofosfato (AMP) cclico, aumento do efluxo de potssio e diminuio do influxo de
clcio na terminao nervosa sensorial. Estes fatores atenuam a excitabilidade da
terminao nervosa, a propagao do potencial de ao e a secreo de
neuropeptdios (Stein; Schafer, 1997).
Alm destes mecanismos de ao, sistmico e local, conhecidos, o tramadol
parece ter uma atividade semelhante ao efeito anestsico devido ao potencial de
bloqueio da conduo nervosa, comparvel lidocana. Estes efeitos so mediados
por receptores no opioides, pois no podem ser revertidos com naloxane (Tsai et
al., 2001). Alm disso, parece que o tramadol age nos canais de sdio neurais
perifricos, via mecanismo molecular diferente do que os agentes anestsicos usam,
por um mecanismo de bloqueio de conduo nervosa no especfico (Mert et al.,
2006a).
Muitos estudos mdicos foram realizados a fim de provar a efetividade e
eficcia do cloridrato de tramadol administrado localmente para o alvio da dor,
prolongao do efeito anestsico e diminuio do consumo de analgsicos e/ou antiinflamatrios. Beyzadeoglu et al. (2007) testaram a analgesia ps-operatria do
tramadol intra-articular comparativamente bupivacana aps artroscopia de joelho

40

e meniscectomia e encontraram resultados significativos no alvio da dor e menor


consumo de medicao de resgate. A infiltrao de tramadol (2 mg/kg) na ferida
cirrgica, aps 20 minutos do trmino da cirurgia, foi uma boa opo analgsica em
crianas com hernectomia inguinal se comparada aos efeitos da bupivacana, alm
de no mostrar efeitos colaterais (Demiraran et al., 2006). O tramadol prolongou a
durao do efeito analgsico ps-operatrio com segurana quando utilizado como
droga adjunta anestesia local do nervo peniano para realizao de circunciso em
crianas de 5 a 13 anos sob sedao (Shrestha; Bista, 2005). Esta ao adjunta do
tramadol aos anestsicos foi aferida por Chakraborty et al. (2008) em estudo que
constatou

maior

analgesia

ps-operatria

em

cirurgias

ginecolgicas

com

associao do tramadol (0,25 mg/kg) em anestesia espinhal (intratecal) com


bupivacana.
Aps observarem clinicamente uma provvel ao anestsica local do
tramadol e da metoclopramida quando infundida previamente injeo intravenosa
de propofol, Pang et al. (1998) conduziram um ensaio clnico, duplo-cego, placebo e
substncia ativa-controle com injeo intradrmica de 25 mg de tramadol, 5 mg de
metoclopramida, 5 mg lidocana a 1% ou 0,5 ml de soro fisiolgico na superfcie
volar do antebrao de dez voluntrios sadios. Foram mensurados a dor injeo e o
grau de anestesia local por meio de testes de puntura, distino de toque e
temperatura, usando-se uma escala analgica verbal de 0 - 3 pontos, nos intervalos
de 1, 5, 15, 30, 60, 120 e 180 minutos. As respostas foram comparadas com uma
rea-controle da pele, 5 cm distante da rea-teste. O valor de pH de cada soluo e
os efeitos colaterais locais e sistmicos foram catalogados em cada caso. Os
resultados demonstraram que mudanas sensoriais - como dor, toque e
temperatura, aps injeo intradrmica de 5% de tramadol e 1% de metoclopramida
nos primeiros 15 minutos - no diferem dos efeitos produzidos por 1% de lidocana.
Eritema/estrias local foi a nica reao adversa vista no estudo. Estas reaes
possuam, em mdia, 2,5 cm de dimetro, persistiram cerca de duas horas e foram
associadas a todas as reas de injeo do tramadol (n = 10) e em trs stios
relacionados metoclopramida. Os autores concluem que solues comerciais de
tramadol e metoclopramida, assim como a lidocana, produzem atividade anestsica
local aps injeo intradrmica.

41

A utilizao de tramadol e mepivacana foi testada por Kapral et al. (1999)


para aferir o incremento na durao dos bloqueios do plexo braquial axilar. Um
estudo prospectivo, controlado e duplo-cego foi realizado com 60 pacientes
normorreativos com necessidade de cirurgia de mo e antebrao, igual e
aleatoriamente divididos em trs grupos. O grupo A recebeu 40 ml de mepivacana
1% com 2 ml de soluo isotnica de cloreto de sdio. O grupo B recebeu 40 ml de
mepivacana 1% com 100 mg de tramadol. Por ltimo, 40 ml de mepivacana 1%
com 2 ml de soluo isotnica de cloreto de sdio e 100 mg de tramadol intravenoso
foram administrados no grupo C. Os bloqueios sensorial e motor dos nervos
musculocutneos, radial, medial e ulnar foram registrados aps 5, 10, 30, 60, 120,
180 e 360 minutos por meio de testes de puntura em comparao ao brao
contralateral. As caractersticas clnicas - como gnero, idade, peso, altura, durao
da cirurgia e durao do torniquete - no apresentaram variao significativa entre
os grupos. Os resultados evidenciaram ausncia de efeitos adversos no ritmo
cardaco ou da presso arterial. Alm disso, houve uma durao do bloqueio
sensorial e motor significantemente maior no grupo B (299 84 e 259 76 min.), em
relao aos grupos A (194 35 e 181 24 min.) e C (187 35 e 179 16 min.),
respectivamente. Assim, a adio de 100 mg de tramadol a 1% de mepivacana
resultou em um significante aumento da durao do bloqueio do plexo braquial
axilar, enquanto a administrao intravenosa do tramadol no resultou em diferena
na durao do bloqueio em relao ao grupo que s recebeu a mepivacana. Este
dado faz supor que o tramadol possua um mecanismo de ao local semelhante
clonidina, que interage com receptores do corno posterior da medula espinal
localizados perifericamente. Isto sugere que o tramadol pode modificar a ao dos
anestsicos locais nos canais de sdio tanto direta quanto indiretamente. Os autores
concluram que o tramadol pode ser uma alternativa epinefrina e clonidina como
adjuvante anestesia local, pois os dados suportam um efeito analgsico especfico
em nervos perifricos.
Tsai et al. (2001) demonstraram, por meio do bloqueio da conduo nervosa
pela administrao de tramadol diretamente sobre o nervo isquitico de ratos, que
esta anestesia no podia ser revertida pela naloxona, um antagonista de receptor
opioide, sugerindo que o bloqueio da conduo nervosa ocorre devido a um

42

mecanismo que no envolve os receptores opioides. Considerando o potencial de


toxicidade neural do frmaco, foi demonstrado que a aplicao direta de tramadol
sobre o nervo isquitico de ratos levava reduo na amplitude e velocidade de
conduo nervosa de forma dose-dependente, atribuda ao efeito anestsico local
do tramadol. Esta ao foi reversvel, sem nenhum efeito neurolgico nocivo.
Mert et al. (2002a), ao compararam o efeito anestsico local proporcionado
pelo tramadol com aquele provido pela lidocana, concluram que ele possui uma
atividade anestsica local similar, porm mais fraca que a lidocana. Estes autores
propuseram que o tramadol atue por um mecanismo diferente da lidocana no
bloqueio de conduo nervosa, pois concentraes aumentadas de clcio no meio
extracelular aumentam a atividade do tramadol e diminuem a atividade da lidocana.
Altunkaya et al. (2003) compararam os efeitos anestsicos locais do
hidrocloreto de tramadol com os da prilocana, em estudo clnico duplo-cego,
randomizado

controlado

por

substncia

ativa,

utilizando

60

pacientes

normorreativos, submetidos exciso cirrgica de leses cutneas sob anestesia


local. Estes pacientes receberam 1 ml de tramadol a 5% (grupo T, n = 30) ou 1 ml de
prilocana a 2% (grupo P, n = 30). O grau de sensao de queimao e dor durante
a injeo foi documentado. O paciente foi questionado sobre a sensao de tato e
dor durante o teste de puntura em intervalos de 60 segundos durante 15 minutos. A
dor durante a inciso foi classificada em uma escala de 0 a 3 e nenhum efeito
adverso foi observado. Os resultados demonstraram que no houve diferenas
quanto qualidade do bloqueio anestsico entre os dois grupos, todavia houve
maior incidncia de reaes cutneas, como eritema e prurido, no grupo tratado com
tramadol. No foram encontradas diferenas entre os grupos para presso arterial
sistlica e diastlica, dbito cardaco, saturao de oxignio ou frequncia
respiratria. Os testes de puntura, toque leve, tempo para incio da anestesia, de
frio, dor durante a injeo e inciso tambm no revelaram diferenas entre as
drogas testadas. Deste modo, concluram que a injeo intradrmica de tramadol
5% tem efeito anestsico local similar prilocana 2%, mas com mais efeitos
adversos locais.
J os efeitos anestsicos locais e a analgesia ps-operatria do tramadol
administrado subcutaneamente foram estudados por Altunkaya et al. (2004).

43

Quarenta pacientes com necessidade de cirurgia para exrese de lipomas ou


revises de cicatrizes em quaisquer dos membros, sob anestesia local, foram
randomicamente alocados em dois grupos igualmente divididos: o grupo T recebeu
20 mg/kg de tramadol e o grupo L recebeu 1 mg/kg de lidocana por via subcutnea
na rea a ser operada, de maneira duplo-cego. Ambas as drogas foram diludas em
5 ml de soluo de adrenalina 1/200.000. A resposta dor durante a injeo e a
inciso e a cada 15 minutos durante a cirurgia por at 45 minutos foram medidas
usando-se a Escala Analgica Visual (EAV) dor. Se, durante o procedimento,
houvesse valor maior que quatro pontos na escala de 0 - 10, uma adio de 0,5
mg/kg das mesmas solues era utilizada para complementao anestsica.
Sangramento transoperatrio e reaes locais, como rash cutneo, eritema e
urticria foram catalogados. Aps 24 horas do procedimento, o paciente era
reavaliado para aferio do horrio do uso do primeiro analgsico e da quantidade
utilizada neste perodo. Os resultados indicaram que dos 20 pacientes (90%) do
grupo T, 18 no usaram nenhum analgsico de resgate, enquanto que este nmero
foi de 10 (50%) no grupo L (p < 0,05). Alm disso, o tempo decorrido para o uso do
primeiro analgsico foi maior e estatisticamente significante do que o do grupo
lidocana. Diante dos resultados, os autores concluram que o tramadol estende o
perodo livre de dor no ps-operatrio e diminui, significativamente, a demanda por
analgesia ps-operatria, recomendando-o como droga alternativa a lidocana para
cirurgias menores.
Pozos-Guilln Aden et al. (2005) realizaram um ensaio clnico randomizado,
duplo-cego, placebo-controle em 48 pacientes submetidos exodontia de terceiros
molares inferiores impactados. Os quatro grupos de pacientes formados foram:

Grupo A: tramadol 50 mg intramuscular uma hora antes da cirurgia e 1 ml


de soro fisiolgico (SF) estril submucoso no stio cirrgico aps a
anestesia.

Grupo B: tramadol 50 mg injetado na rea da cirurgia, imediatamente aps


a anestesia e 1 ml de SF infiltrado via intramuscular uma hora antes da
mesma.

44

Grupo C: tramadol por ambas as vias de administrao na mesma


posologia dos grupos A e B.

Grupo D: placebo por ambas as vias de administrao testadas.

Amostras de sangue foram colidas nos intervalos de 0, 1/2, 1, 2, 3, 4, 5 e 6


horas aps a administrao das solues para determinar a concentrao
plasmtica do tramadol. A dor ps-operatria foi aferida por meio da escala
analgica visual de dor, aplicada em dois momentos distintos: seis e 24 horas aps
a cirurgia. Foi registrada a hora que o efeito anestsico cessou, bem como quando e
quanto as medicaes analgsicas de resgate (acetaminofen 500 mg via oral para
dores leves ou ketorolac 10 mg via oral para dores moderadas) foram utilizadas.
Uma segunda medicao analgsica (ketorolac 30 mg intramuscular) era
administrada caso a dor ps-operatria fosse severa e no controlada pelas
medicaes de primeira escolha. As caractersticas demogrficas, dificuldade
cirrgica e durao do procedimento foram semelhantes nos quatro grupos. A
durao dos efeitos anestsicos foi significativamente maior nos grupos que
receberam tramadol injetado no stio cirrgico. No foram detectadas alteraes das
concentraes plasmticas de tramadol no grupo local, alm de no haver
diferenas destas concentraes no grupo sistmico e grupo sistmico e local,
provando que o efeito anestsico prolongado no grupo tramadol local foi devido
exclusivamente ao perifrica desta droga. A quantidade de analgsicos de
resgate foi parmetro da qualidade analgsica da soluo e via utilizadas no estudo.
Assim, no grupo C (tramadol por ambas as vias testadas), somente um paciente
precisou de analgesia suplementar intramuscular nas primeiras 24 horas psoperatrias, enquanto que outros oito pacientes necessitaram de analgesia para
dores severas, metade destes no grupo-controle. Os autores concluram que o
tramadol estende a durao da anestesia quando usado localmente e, ao ser
administrado conjunta, local e sistemicamente, melhora a qualidade da analgesia
ps-operatria de cirurgias bucais.
Em outro trabalho, Pozos et al. (2006) conduziram um estudo clnico
randomizado, duplo-cego, placebo-controle com 48 pacientes com necessidade de
exodontia de terceiros molares inferiores impactados, para avaliar o efeito do

45

tramadol adicionado articana na durao do efeito anestsico. Eles foram


alocados em dois grupos diferentes:

Grupo C, controle: recebeu bloqueio do nervo alveolar inferior com 1,5


tubete de 1,8 ml de articana 4% com 1:100 000 de epinefrina e 1 ml de
soro fisiolgico injetado no stio cirrgico na mucosa bucal adjacente ao
local da exodontia.

Grupo T: recebeu 1 ml de tramadol 50 mg, injetado no local imediatamente


depois da infiltrao anestsica (antes do procedimento cirrgico ter
incio).

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgio. O grau de


dificuldade cirrgica foi avaliado segundo escala de dificuldade operatria:
Grau I: exodontia a frceps ou elevadores.
Grau II: exodontia com o uso de osteotomia.
Grau III: exodontia com o uso de osteotomia e seco coronorradicular.
Grau IV: exodontia complexa, com osteotomias e/ou odontosseces no
protocolares.

O paciente permaneceu por seis horas preenchendo escalas analgicas


visuais a cada 15 minutos acerca do grau de recuperao das sensaes
(recuperao anestsica). Os resultados mostraram durao de efeito anestsico
significativamente maior no grupo tramadol do que no grupo placebo. Nenhuma
reao adversa foi catalogada. Deste modo, o tramadol pode ser usado como uma
droga adjunta no controle da dor ps-operatria, pois ele melhora a qualidade da
anestesia transoperatria e a durao dos efeitos analgsicos quando associados
articana com epinefrina.
El-Sharrawy et al. (2006) realizaram um estudo com o intuito de investigar os
efeitos anti-inflamatrios do tramadol por meio da mensurao da protena C reativa.
Quarenta e cinco pacientes foram alocados em trs grupos de tratamento, aps
serem submetidos exodontia de terceiros molares inclusos, de acordo com o

46

tratamento farmacolgico recebido. O primeiro deles recebeu tramadol 100 mg a


cada oito horas, o segundo grupo recebeu Ibuprofeno 400 mg a cada oito horas e o
terceiro recebeu 50 mg de tramadol e 200 mg de Ibuprofeno tambm a cada oito
horas. Todos os pacientes tiveram a protenas C reativa srica mensurada antes da
cirurgia para excluir a possibilidade de qualquer condio inflamatria preexistente.
Foram realizadas novas mensuraes da protena C reativa imediatamente aps a
cirurgia e passadas 72 horas decorridas da cirurgia. Na ltima mensurao, no
grupo tratado com tramadol a 100 mg, houve um aumento de 123% em relao
condio prvia cirurgia, enquanto este aumento foi de 84% no grupo tratado com
Ibuprofeno 400 mg e de apenas 37% no que recebeu terapia combinada. Estes
resultados sugerem que o tramadol produza um efeito anti-inflamatrio aditivo
quando combinado ao Ibuprofeno.
Recentemente, um estudo in vitro foi realizado por Tamanai-Shacoori et al.
(2007) acerca da atividade antibacteriana do tramadol contra patgenos que
comumente causam complicaes infecciosas aps anestesia local ou regional.
Culturas bacterianas de Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Staphilococcus
epidermidis e Pseudomonas aeruginosa cresceram por 18 horas; foram diludas em
soluo salina estril e incubadas por 6 e 24 horas a 37C juntamente com 6,25,
12,5 ou 25 mg/ml de tramadol. Um grupo-controle de cada cultura foi incubado
somente com soro fisiolgico. Os resultados mostram que todas as concentraes
de tramadol utilizadas no estudo afetaram significativamente (p < 0,001) o
crescimento de todas as bactrias de maneira dose e tempo-dependente. Com
concentrao de 12,5 mg/mL houve extermnio de todas as Unidades Formadoras
de Colnia (UFC) de E. coli aps 24 horas de incubao e com 25 mg/ml este
resultado foi alcanado com apenas seis horas. S. epidermidis foi totalmente
exterminado com 24 horas de incubao com 25 mg/ml tramadol. O efeito sobre S.
aureus e P. aeruginosa foi menor, mas ainda significante se comparado ao placebo.
Assim, determinou-se um efeito bactericida contra E. coli e S. epidermidis e efeitos
antibacterianos contra S. aureus e P. aeruginosa. Os autores discutem que este
efeito pode ser devido s propriedades anestsicas do tramadol, provavelmente pelo
efeito sobre a membrana celular bacteriana. Alm disso, citam que o estudo utilizou
altas concentraes de bactrias (106 a 107 UFC/ml) e que estas concentraes no

47

so esperadas na clnica, durante anestesia regional ou local. Por isso, os efeitos


em estudos clnicos podem ser at melhores que os encontrados. Segundo os
autores, a propriedade antibacteriana do tramadol pode ser til na reduo do risco
de contaminao bacteriana aps anestesia regional e/ou local.
Mert et al. (2007) estudaram os efeitos antinociceptivos perifricos do
tramadol isolado e associado ao cloreto de clcio aps injeo intraplantar, em um
modelo de nocicepo trmica aguda em ratos. Os efeitos analgsicos locais do
tramadol foram comparados aos da lidocana. O potencial antinociceptivo do
tramadol mostrou-se superior e mais duradouro que o da lidocana. A naloxona, uma
antagonista opioide, foi injetada na pata do rato, sendo incapaz de inibir o efeito
antinociceptivo produzido pelo tramadol. A adio de clcio modificou o efeito do
tramadol prolongando-o, enquanto que isso no exerceu nenhuma influncia sobre a
lidocana. No foram constatados efeitos sistmicos das drogas. Os resultados desta
pesquisa sugerem que a injeo local de tramadol produz analgesia atravs de um
mecanismo de ao diferente que o da lidocana e que o clcio extracelular
desempenha um importante papel sobre a analgesia local do tramadol.
Em estudo clnico duplo-cego comparativo do efeito analgsico ps-operatrio
do

tramadol

da

lidocana,

usados

como

anestsico

subcutneo

local

Soltanimohammadi e Seyedi (2007) testaram 70 pacientes iranianos aps anestesia


geral e incises em regio dorsal. Tramadol (2 mg/kg) ou lidocana (1 mg/kg) foi
randomicamente utilizado ao fim das cirurgias para controle analgsico. EVA foi
aferida em trs momentos distintos: na recuperao anestsica, e aps 12 e 24
horas do procedimento cirrgico, alm das reaes locais e efeitos adversos. Os
resultados demonstraram satisfao significantemente maior no grupo tramadol
somente no momento da recuperao anestsica. Alm disso, o intervalo de tempo
at a primeira medicao de resgate foi de 4,3 0,3h no grupo tramadol e de 2,1
0,9h no grupo lidocana. Houve mais nuseas no grupo tramadol (p = 0,01) e
nenhuma reao local foi catalogada. O estudo concluiu que a administrao
subcutnea do tramadol prov anestesia local semelhante da lidocana com um
perodo longo sem dor aps cirurgia.
Com resultados no animadores, Kesimci et al. (2007) pesquisaram o efeito
aditivo do tramadol 100 mg no bloqueio sensorial e motor do plexo braquial em 45

48

pacientes utilizando 40 ml de ropivacana (7,5 mg/ml). As variveis aferidas foram: o


tempo para incio e durao da anestesia nos nervos musculocutneos, mediano,
ulnar e radial; a analgesia e tempo at a primeira medicao analgsica; dados
hemodinmicos e efeitos adversos. Os resultados no mostraram diferenas
significativas entre ambos os grupos em nenhuma varivel medida. Os autores
concluram que a escolha de um anestsico local de longa durao mascarou os
possveios efeitos aditivos do tramadol e sugeriram uma nova metodologia com
variao do agente anestsico e/ou da dose empregada.
Em estudo experimental, Sousa et al. (2008) pesquisaram o efeito da
administrao local, sistmica e por bloqueio de nervo perifrico do tramadol sobre o
comportamento de elevao da pata gerado pela injeo de 50 L de formalina a 1%
na regio dorsal da pata de ratos. O nmero de elevaes da pata foi observado
pelo perodo de 60 minutos durante as fases I e II. Em geral, a resposta inicial
atribuda ativao direta de nociceptores, enquanto a fase II est associada
liberao de mediadores endgenos locais, que geram resposta inflamatria local,
responsvel pela sensibilizao de aferentes primrios e de neurnios medulares
subsequentes ativao de nociceptores. Os resultados mostraram que a
administrao local de tramadol em concentraes maiores (2,5 e 5 mg) levou ao
bloqueio praticamente completo do comportamento de elevao da pata durante
todo o teste. A administrao sistmica e por bloqueio de nervo perifrico no afetou
o comportamento de elevao da pata na fase I e diminuiu parcialmente na fase II.
Diante da metodologia empregada e dos achados, os autores concluram que o
tramadol possui efeito analgsico local e aventaram um possvel efeito antiinflamatrio dele no modelo de dor provocada por formalina para explicar a
analgesia encontrada. Entretanto, no pareceu provvel aos pesquisadores que
apenas o seu efeito anti-inflamatrio possa explicar a analgesia local encontrada no
comportamento de elevao da pata, visto que a analgesia observada tenha sido
completa e o efeito anti-inflamatrio parece ser parcial.
Em estudo duplo-cego, Kargi et al. (2008) compararam o efeito anestsico
local do tramadol e adrenalina com a lidocana e adrenalina durante cirurgia
reparativa de tendes das mos de 20 pacientes aleatoriamente alocados em dois
grupos. O grupo I recebeu tramadol 5% e adrenalina e o grupo II recebeu lidocana

49

2% e adrenalina. A dor injeo e as reaes cutneas locais foram catalogadas.


Em intervalos de um minuto aps a injeo do agente anestsico, o grau de bloqueio
sensorial foi verificado pelo relato do paciente durante os testes de puntura, toque
leve e teste trmico com o frio. A dor durante a inciso tambm foi aferida. Os
resultados no indicaram diferena estatstica na qualidade do bloqueio sensorial ou
dos efeitos adversos entre os dois grupos testados. Alm disso, apenas os pacientes
do grupo tramadol no necessitaram analgesia ps-operatria adicional. Deduziu-se
que a associao de tramadol/adrenalina prov um efeito anestsico local similar ao
que a lidocana/adrenalina consegue neste tipo de cirurgia.

50

3 PROPOSIO

Frente aos dados encontrados em literatura cientfica acerca do uso local do


tramadol, foi propsto verificar:

a. O efeito do cloridrato de tramadol na durao anestsica do bloqueio


pterigomandibular realizado com mepivacana 2% associado a corbadrina 1:20
000, administrado no local imediatamente aps o trmino de exodontias de
terceiros molares inferiores impactados;

b. A eficcia analgsica do cloridrato de tramadol para o alvio da dor psoperatria

de

exodontias

de

terceiros

molares

inferiores

impactados

comparativamente ao grupo placebo-controle, usando-se a escala analgica


visual, o intervalo de tempo at a primeira medicao analgsica, o consumo de
analgsico pelo paciente e o grau de dificuldade cirrgica.

51

4 CASUSTICA-MATERIAL E MTODOS

Foi realizado um estudo clnico randomizado, duplo-cego, placebo-controle,


cruzado e multicntrico, utilizando-se pacientes normorreativos com necessidade de
exodontia de ambos os terceiros molares inferiores impactados.
Usando-se a varivel principal - a Escala Visual Analgica (EVA) - para dor
ps-operatria e considerando uma diferena de 1,5 mm como clinicamente
significante, o tamanho da amostra necessria foi calculado em 58 pacientes para
cada grupo de estudo, com um erro tipo I de 0,05 e um poder estatstico de 70%.

4.1 Pacientes

Um total de 61 pacientes com necessidade de exodontia de terceiros molares


mandibulares, com impaco ssea semelhante bilateralmente, foi selecionado
aleatoriamente. Apesar de no ser totalmente confivel (Chandler; Laskin, 1988), as
impaces dental horizontal e vertical foram aferidas por meio da radiografia
panormica dos maxilares usando-se a escala de Pell e Gregory (1933), enquanto a
inclinao dental foi classificada por meio da escala de Winter (1926). A primeira
escala, com nove classes possveis, derivadas do cruzamento entre a impaco
horizontal (graus I, II e III) e a vertical (profundidades A, B e C):

Grau I: Espao radiogrfico entre a face distal do segundo molar inferior e


a borda anterior do ramo mandibular maior ao dimetro msio-distal do
terceiro molar.

Grau II: Espao radiogrfico entre a face distal do segundo molar inferior e
a borda anterior do ramo mandibular igual medida msio-distal do
terceiro molar.

Grau III: Espao radiogrfico distal ao segundo molar insuficiente para


acomodao do terceiro molar.

52

Profundidade A: A face oclusal do terceiro molar se encontra no mesmo


nvel que o plano oclusal mandibular.

Profundidade B: A face oclusal do terceiro molar est posicionada entre a


face oclusal e cervical do segundo molar.

Profundidade C: A face oclusal do terceiro molar inferior se encontra


abaixo da face cervical da coroa do segundo molar.

O estudo foi desenvolvido tanto na Disciplina de Cirurgia Odontolgica, do


Departamento de Cirurgia, Prtese e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Faculdade
de Odontologia da Universidade de So Paulo (FOUSP), como tambm no Servio
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Diviso de Odontologia do Instituto
Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (HCFMUSP). Os Comits de tica em Pesquisa de ambas as Instituies
aprovaram o projeto de pesquisa previamente ao seu incio (Anexos A e B) e o
consentimento escrito foi obtido de todos os pacientes participantes (Apndice A).
Foram selecionados indivduos entre 18 e 50 anos, com peso corpreo
mnimo de 50 kg e legalmente capazes, de ambos os gneros, sem doenas
sistmicas ou complicaes locorregionais que influssem no processo de reparao
tecidual ou na sensibilidade ps-operatria. No foi permitida aos pacientes a
utilizao de medicao analgsica e/ou anti-inflamatria nas 24 horas que
antecederam o ato cirrgico. Outros critrios de excluso utilizados foram:
contraindicao do uso de dipirona, amoxicilina ou cloridrato de tramadol, bem como
reao de hipersensibilidade mepivacana com corbadrina.
Deste modo, nenhum participante participou do estudo se apresentassem:
alterao sensitivo-sensorial, hepatopatias ou nefropatias, uso de antidepressivos,
Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO), ou drogas que inibam ou inativem a
enzima CYP2D6 do citocromo P-450, como a carbamazepina, cimetidina ou
quinidina, epilepsia, doena de Parkinson, gestantes ou lactantes; pacientes com
alveolite, pericoronarites ou infeces ps-operatrias, no seguimento das
recomendaes ps-operatrias ou erro no preenchimento das fichas de coletas de
dados e falha tcnica na anestesia, com utilizao superior a trs tubetes
anestsicos (5,4 ml).

53

Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido


e receberam informaes verbal e escrita sobre o desenho do estudo, as fichas de
dados coletados e dos possveis acidentes e complicaes. Cada paciente foi
submetido a duas cirurgias, em momentos distintos e realizadas pelo mesmo
cirurgio. Os procedimentos foram realizados em ambulatrio de ambas as
Instituies envolvidas com a pesquisa, sob anestesia local, respeitando-se todos os
princpios de biossegurana e de tcnica cirrgica atraumtica preconizados pela
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Os pacientes foram
aleatoriamente alocados em um dos grupos testados, tramadol ou placebo, para
incio das cirurgias e depois invertidos, garantindo o critrio de estudo randomizado
e cruzado, pois cada paciente foi seu prprio controle. O lado de incio das cirurgias
tambm foi escolhido aleatoriamente, com preservao equitativa das amostras para
cada lado (mesma quantidade de indivduos nos grupos tramadol e placebo para os
lados direito e esquerdo).
O intervalo mnimo proposto entre as cirurgias foi de seis dias, tempo muito
superior ao necessrio para a reparao inicial da regio operada, metabolizao e
eliminao da nica dose de tramadol, e demais medicaes prescritas, do
organismo dos pacientes (perodo de washout), a fim de garantir a ausncia de
interferncia farmacolgica residual entre os grupos de estudo. Alm disso, o
intervalo de tempo entre as cirurgias teve por fim eliminar possveis influncias da
primeira

cirurgia

nos

resultados

da

segunda

cirurgia

(efeito

carryover),

principalmente a experincia acumulada pelo paciente em relao cirurgia como


um todo.

4.2 Randomizao

A randomizao foi criada seguindo-se a estratgia dos nmeros aleatrios.


Uma listagem destes entre um e 65 foi criada por meio de programa
computadorizado (Microsoft Office Excel, 2007). Admitiu-se que nmeros mpares
receberiam tratamento com a droga A e os pares com a droga B. Assim, uma tabela

54

foi desenvolvida usando-se a ordem de entrada dos pacientes no estudo, se posio


par ou mpar, para determinar qual droga - A ou B - seria administrada. Os lados
tambm foram escolhidos aleatoriamente. Metade dos pacientes iniciou as cirurgias
pelo lado direito e metade pelo esquerdo (Apndice B). Para assegurar o critrio de
estudo duplo-cego, um cirurgio-dentista alheio ao estudo determinou qual
substncia, soro fisiolgico ou cloridrato de tramadol, seria denominada droga A ou
B na ficha de randomizao dos pacientes estudados. Este profissional foi o
responsvel pela anotao dos dados nesta ficha at o trmino das cirurgias
(Apndice B). Assim, tanto o cirurgio executante, como o paciente desconheciam a
droga injetada localmente aps cada exodontia.

4.3 Desenho do estudo

A droga anestsica utilizada foi o cloridrato de mepivacana 2% com

corbadrina 1:20 000 (Mepi-Levo 20 - DFL ), em quantidade padronizada mxima de


trs tubetes (5,4 ml) para cada cirurgia. Cada tubete anestsico contm 1,8 ml de
soluo total, com 36 mg de sal anestsico e 90 g de vasoconstritor. Caso o
paciente se queixasse de dor transoperatria, uma quantidade adicional de
anestsico local era fornecida, no extrapolando a quantidade-limite de trs tubetes
ao total. Se mais anestesia fosse preciso, este paciente era excludo do estudo. A
tcnica anestsica usada em todos os casos foi o bloqueio pterigomandibular,
englobando os nervos alveolar inferior, bucal e lingual.
Um retalho em envelope mucoperiosteal de espessura total, com inciso
intrassulcular do primeiro ao segundo molar e inciso de alvio distal na rea do
trgono retromandibular, foi utilizado em todos os casos. Ostectomia das regies
oclusal, vestibular e distal ao terceiro molar, bem como as odontosseces
coronrias e/ou radiculares foram realizadas conforme a necessidade cirrgica e o
planejamento prvio aos procedimentos. Aps a exodontia e sutura do retalho
mucoperiosteal, uma injeo local foi realizada na mucosa vestibular ao stio
cirrgico e no interior do alvolo. O grupo T recebeu uma ampola de 2 ml de

55

cloridrato de tramadol 100 mg (Teuto ). O lado contralateral, designado como grupo


P, placebo (grupo-controle), recebeu 2 ml de cloreto de sdio estril 0,9% (Isofarma

ampola de 10 ml) em tempos cirrgicos distintos. A seringa contendo uma das


solues testadas foi sempre preparada por um profissional alheio ao estudo.
Ambas as substncias, soluo salina e tramadol so lmpidas, incolores e inodoras,
com similar aparncia clnica, e foram injetadas utilizando-se uma seringa estril de

5 ml (Med Goldman ) e agulha hipodrmica de insulina estril (Injex 13 X 0,45


mm), garantido o critrio de estudo duplo-cego (Figura 4.1).

Figura 4.1 - Imagem evidenciando o aspecto clnico do cloridrato de tramadol e do soro fisiolgico
0,9%. Ambas as solues so inodoras e incolores o que garante o carter duplo-cego
da pesquisa

Ambas as cirurgias do paciente foram realizadas pelo mesmo cirurgio, a fim


de se garantir que a experincia profissional no influsse no tempo operatrio ou no
grau de trauma cirrgico e, consequentemente, na dor ps-operatria. Foi respeitado
um perodo mnimo de seis dias e mximo de seis semanas entre as cirurgias em

56

um mesmo paciente, para que o processo inflamatrio da primeira exodontia no


alterasse a avaliao seguinte. Este perodo visava minimizar qualquer efeito
interveniente entre os resultados dos grupos. A dificuldade cirrgica de cada
procedimento foi avaliada de acordo com a seguinte escala:
Grau I: exodontia com o uso de frceps e/ou elevadores apenas.
Grau II: exodontia com auxlio de retalho mucoperiosteal e osteotomia.
Grau III: extrao com retalho mucoperiosteal, osteotomia e seco coronria
do terceiro molar.
Grau IV: extrao com osteotomia e/ou odontosseco complexas (Pozos et
al., 2006).

Os dados transoperatrios foram catalogados em ficha prpria, para cada


exodontia (Apndice C).

4.4 Aferio da dor

O paciente levou para casa um questionrio (Apndice D) no qual ele anotava


o horrio em que percebeu a cessao do efeito anestsico, a quantidade de

medicao analgsica de resgate consumida, a dipirona sdica 500 mg (FURP SP)


e a dor ps-operatria vivenciada.
A dor foi mensurada por meio de uma escala visual analgica de dor, a qual
foi aplicada por seis vezes no perodo ps-operatrio. Esta composta por uma reta
de 100 mm de extenso, com identificao do zero em seu lado esquerdo, que
representa a ausncia de dor. J na sua extremidade direita, h marcao do
nmero 10, que representa forte presena de dor. A primeira EVA foi registrada ao
trmino da sensao de anestesia, relatado pelo prprio paciente. As demais
marcaes de EVA foram realizadas em horrios fixos predeterminados de 4, 8, 24,
48 e 72 horas ps-operatrias. Alm disso, o paciente anotou o dia, a hora e
quantidade de analgsicos de resgate consumidos no ps-operatrio e, ao fim de

57

ambas as cirurgias, elegeu subjetivamente qual lado apresentou melhores


resultados quanto sintomatologia e influncia na qualidade de vida. Na mesma
ficha de coleta de dados, ele podia informar outras medicaes utilizadas por conta
prpria, o que inviabilizaria sua continuidade no estudo, alm de possveis
complicaes ps-operatrias que apresentassem, como: nuseas, vmitos ou
hemorragias.

4.5 Anlise estatstica

Os dados obtidos foram expressos com uso de medidas-resumo (medianas,


mdias, desvio padro, mnimo e mximo). Para a anlise estatstica e comparao
entre os grupos para variveis contnuas, o teste de Wilcoxon, Mann-Whitney e
testes t-student pareado foram usados.
Para avaliao da EVA de dor entre os grupos dificuldade cirrgica e
momentos de avaliao, foram descritos os valores de EVA segundo os fatores de
interesse. Comparaes foram realizadas com o uso de ANOVA com trs fatores e
medidas repetidas em dois deles: o grupo e o momento de avaliao, supondo
estrutura de correlaes componente simtrica entre os momentos de avaliao.
Foram realizados contrastes para comparar a EVA de dor entre os grupos,
momentos e graus de dificuldade cirrgica.
Um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

58

5 RESULTADOS

A insero do paciente no estudo foi aleatria, conforme enquadramento nos


critrios de incluso e excluso previamente determinados em ambas as Instituies
de ensino envolvidas na pesquisa. Apesar de se tratar de um estudo multicntrico, a
anlise estatstica foi realizada em toda a amostra, pois os resultados em separado
dos casos operados tanto no HCFMUSP, como na FOUSP ou apresentavam a
mesma tendncia geral ou no possibilitavam anlise segura pela diminuio da
amostragem e ausncia de significncia estatstica. Assim, constatou-se que os
resultados encontrados em cada Instituio seguiram um mesmo padro,
corroborando o resultado final do estudo.
Sessenta e um pacientes participaram do estudo, aps assinatura de
consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelos comits de tica em
pesquisa das duas Instituies participantes do estudo. Nove dos que foram
operados no HCFMUSP foram eliminados da pesquisa por se enquadrarem nos
critrios de excluso. Destes, cinco utilizaram medicao analgsica diferente da
medicao de resgate recomendada, sendo um do grupo tramadol e quatro do
grupo-controle. Dois pacientes do grupo-controle no retornaram para a segunda
cirurgia e dois do grupo tramadol falharam no preenchimento das fichas de avaliao
ps-operatrias. Deste modo, dos nove pacientes excludos da amostra, seis
pertenciam ao grupo-controle e trs ao grupo tramadol. Nenhum dos que foi operado
na FOUSP foi dispensado do estudo. Assim, 37 daqueles que foram operados no
HCFMUSP, entre setembro de 2007 e agosto de 2008, e 15 que o foram na FOUSP,
entre maro e junho de 2008, totalizando 52 pacientes, foram includos na pesquisa
(Tabela 5.1).

59

Tabela 5.1 - Descrio e porcentagem dos pacientes participantes e excludos em ambas as


Instituies, em cada intervalo de tempo especfico, onde a pesquisa foi desenvolvida
(em %)

Instituio

Pacientes

Excludos

Total

HCFMUSP (set/2007
ago/2008)

46 (75,4)

9 (100)

37 (71,1)

FOUSP (mar/2008 jun/2008)

15 (24,6)

0 (0)

15 (28,9)

Total

61 (100)

9 (100)

52 (100)

Dos 52 pacientes participantes, 36 (69,2%) eram mulheres e 16 (30,8%) eram


homens. A idade mdia foi de 22,1 anos, com uma variao entre 18 e 33 anos. O
peso mdio dos participantes foi de 60,27kg, com um desvio padro de 8,71kg
(Tabela 5.2).
Cada paciente foi operado duas vezes pelo mesmo cirurgio e o intervalo
entre as cirurgias variou de seis a 55 dias (mdia de 25,02, com desvio padro de
11,73 dias e mediana de 21 dias).
Tabela 5.2 - Caracterizao da amostra estudada. Os valores apresentados so: mdia + dp (desvio
padro), (mnimo; mximo) e frequncia absoluta (em %)

Varivel

Resultado

Idade (anos)

22,10 + 3,84 (18; 33)

Gnero

Feminino 36 (69,2)
Masculino 16 (30,8)

Peso (kg)

60,27 + 8,71(47; 86)

60

Devido s amostras excludas do estudo, em 24 pacientes o tramadol foi


utilizado na primeira cirurgia do lado direito, enquanto o soro fisiolgico foi aplicado
na primeira cirurgia do lado direito em 28 pacientes. Esta diferena numrica entre
os grupos T e P no afetou as anlises estatsticas realizadas.
Os dentes foram classificados, conforme grau e profundidade de impaco,
segundo classificao de Pell e Gregory (1933), em nove diferentes classes,
conforme posicionamentos horizontal e vertical do dente em questo. A distribuio
entre os grupos tramadol e placebo seguiu um padro similar, apesar de no serem
pareados, pois alguns pacientes possuam os terceiros molares inferiores
diferentemente posicionados (Figura 5.1). Para melhor entendimento, esta
classificao foi desmembrada em posicionamento horizontal, entre a borda anterior
do ramo mandibular e a face distal do segundo molar inferior (Figura 5.2) e no
posicionamento vertical, baseado na relao do terceiro molar com a linha cervical
do segundo molar (Figura 5.3). A classificao prvia da posio e profundidade de
impaco do terceiro molar inferior serviu como tentativa de padronizao da
dificuldade cirrgica entre os grupos de estudo e consequente similaridade entre a
dor ps-operatria de ambos os lados operados.

61

Figura 5.1 Distribuio da classe e profundidade de impaco dental (Pell; Gregory, 1933) dos
terceiros molares inferiores, em cada grupo de estudo

Figura 5.2 Distribuio da classe de impaco dental de Pell e Gregory (1933) dos terceiros
molares inferiores operados, em relao borda anterior do ramo mandibular e face
distal do segundo molar inferior (impaco horizontal) em cada grupo de estudo.

62

Figura 5.3 Distribuio da profundidade de impaco dental de Pell e Gregory (1933) dos terceiros
molares inferiores operados, em relao linha cervical do segundo molar inferior
(impaco vertical) em cada grupo de estudo

Outra classificao utilizada foi o grau de dificuldade cirrgica dos


procedimentos, dado atribudo no perodo transoperatrio, que determina os passos
operatrios desenvolvidos durante as exodontias, a fim de padronizar os grupos
(Figura 5.4). Pode-se observar que os quatro grupos de dificuldade cirrgica no
possuram igual distribuio numrica, apesar do pareamento pr-operatrio por
meio da separao pela classificao de Pell e Gregory (1933).

63

Figura 5.4 Distribuio das classes de grau de dificuldade cirrgica. Classe I - exodontias com
elevadores ou frceps, com ou sem retalhos mucoperiosteais; Classe II - extrao com
uso de osteotomia; Classe III exodontias com uso de osteotomia e odontosseco;
Classe IV osteotomias e odontosseco mltiplas no convencionais

Apesar de ambos os grupos apresentarem classificao de impaco dental


radiograficamente semelhante, a dificuldade cirrgica, medida pela escala de
dificuldade cirrgica no transoperatrio, evidenciou mais casos de cirurgias simples
(Grau I) no grupo-controle e mais casos de maior dificuldade tcnica-operatria
(Graus III e IV) no grupo tramadol.
A durao das cirurgias nos grupos tramadol e placebo foram muito
semelhantes, com uma diferena entre as mdias de cerca de 1,5 minuto. Os
tempos mximos e mnimos de durao das cirurgias em ambos os grupos, e seus
desvios padres, tambm ficaram bastante prximos (Figura 5.5 e Tabela 5.3).

64

45

40

Durao da cirurgia (min.)

35

30

25

20

15

10

0
Tramadol

Soro Fisiolgico

Frmaco

Figura 5.5 Valores de mdia e desvio padro da durao da cirurgia (em minutos) nos dois grupos
estudados

O nmero de tubetes anestsicos de mepivacana com corbadrina utilizados


em cada grupo tambm ficaram muito prximos, no exibindo diferena
estatisticamente significante devido ao desenho do estudo, que permitia um mximo
de trs tubetes por cirurgia. A mdia no grupo tramadol foi de 2,34 tubetes
anestsicos, enquanto a mdia utilizada no grupo-controle foi de 2,21. O valor de
mediana foi igual em ambos os grupos estudados (dois tubetes). Somente um
paciente necessitou de quatro tubetes para bloqueio pterigomandibular no grupo
tramadol, pois o terceiro tubete quebrou-se ao ser inserido na seringa carpule
(tubetes de vidro). Como a quantidade de droga administrada foi a mesma do
restante da amostra, este paciente foi mantido na anlise. Cabe ressaltar que o
nmero mnimo de tubete anestsico (1,5 tubete) foi igual em ambos os grupos
testados (Figura 5.6 e Tabela 5.3).

65

4,00

3,50

Tubetes

3,00

2,50

2,00

1,50

Tramal

SF

Droga

Figura 5.6 Box plot do nmero de tubetes anestsicos utilizados em ambos os grupos estudados.
SF soro fisiolgico 0,9% estril

Tabela 5.3 - Valores de mdia, desvio-padro, mnimo, mximo e mediana da durao da cirurgia
(em minutos) e quantidade de tubetes anestsicos, segundo o tratamento utilizado. SF
soro fisiolgico; n amostra; DP desvio padro; p nvel de significncia

Varivel

Grupo

Mdia

DP

Mnimo

Mximo

Mediana

Durao

Tramadol

52

34,35

18,49

90

30

da cirurgia

SF

52

35,73

19,4

100

30

Tubetes

Tramadol

52

2,34

0,47

1,5

4,00 *

anestsicos

SF

52

2,21

0,42

1,5

( )

p
(1)

0,470

(2)

0,066

(1) Nvel descritivo de probabilidade do teste t pareado.


(2) Nvel descritivo de probabilidade do teste no paramtrico de Wilcoxon.
(*) Paciente em que foi usado um quarto tubete por fratura do anterior. A quantidade de
anestsico utilizada foi semelhante do restante da amostra testada.

66

Nenhum acidente transoperatrio foi catalogado durante as 104 cirurgias


realizadas. Quanto s complicaes ps-operatrias, houve poucos relatos nos dois
grupos estudados. No grupo tramadol, houve quatro intercorrncias, enquanto no
grupo-controle somente duas complicaes (Tabela 5.4). Distrbios enterogstricos,
como nusea e vmito, foram a maioria das complicaes vistas durante o estudo.
Tabela 5.4 - Frequncias absolutas e relativas das intercorrncias observadas nos dois tratamentos
empregados. SF soro fisiolgico (em %)

Intercorrncia

Tramadol

SF

Nenhuma

48 (92,3)

50 (96,2)

Nusea

01 (1,9)

01 (1,9)

Sangramento

01 (1,9)

01 (1,9)

Vmito

02 (3,9)

0 (0,0)

A ao do tramadol administrado localmente aps exodontia de terceiros


molares inferiores, no efeito anestsico da mepivacana 2% com corbadrina 1:20
000 foi medida atravs da mensurao subjetiva da durao da anestesia. No
houve diferena estatisticamente significante na durao da anestesia entre os
grupos tramadol e controle (p = 0,32), sendo seus valores descritivos bastante
prximos de um grupo para o outro (Tabela 5.5).
Tabela 5.5 - Valores de mdia, desvio padro, mnimo, mxima e mediana da durao da anestesia
(em minutos), segundo o tratamento utilizado. SF soro fisiolgico; n tamanho da
amostra; DP desvio padro; p nvel de significncia

Grupo

Mdia

DP

Mnimo Mximo Mediana

Tramadol

52

208,85

63,78

90,00

340,00

194,00

SF

52

199,13

65,48

35,00

342,00

204,00

(*) Nvel descritivo de probabilidade do teste t pareado de Student.

p (*)
0,320

67

A eficcia do tramadol administrado localmente na analgesia ps-operatria


de exodontias de terceiros molares inferiores foi aferida por trs variveis diferentes:
a quantidade de medicao de resgate consumida durante as 72 horas de avaliao
ps-operatria, o tempo entre o incio da cirurgia e o uso do primeiro comprimido de
analgsico de resgate e a escala visual analgica, aferida em seis momentos
diferentes do ps-operatrio.
A quantidade de dipirona sdica consumida foi estatisticamente maior no
grupo placebo (p = 0,008). O grupo tramadol consumiu aproximadamente um
comprimido a menos, em mdia, do que o grupo placebo durante os trs dias de
avaliao (Tabela 5.6 e Figura 5.7). A analgesia gerada pelo tramadol determinou
menos consumo de analgsico de resgate, indiretamente determinado pela menor
sintomatologia experimentada por este grupo de estudo.
Tabela 5.6 - Valores de mdia, desvio padro, mnimo, mximo e mediana da quantidade de dipirona
sdica consumida (em nmero de comprimidos de 500 mg), segundo o tratamento
utilizado. SF soro fisiolgico; n amostra; DP desvio padro; p nvel de
significncia

Grupo

Mdia

DP

Mnimo

Mximo

Mediana

p (*)

Tramadol

52

3,37

4,65

0,00

25,00

2,00

0,008

SF

52

4,40

3,71

0,00

20,00

3,50

(*) Nvel descritivo de probabilidade do teste no paramtrico de Wilcoxon.

68

25,00

Quantidade de dipirona

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

Tramal

SF

Droga

Figura 5.7 Box plot da quantidade de comprimidos de dipirona sdica consumidos em ambos os
grupos estudados. SF soro fisiolgico

Um segundo teste acerca da analgesia determinada pelo tramadol de uso


local aps exodontias de terceiros molares inferiores foi a mensurao do tempo
decorrido entre o incio da cirurgia at o consumo da primeira medicao analgsica
de resgate. No grupo placebo, somente um paciente no utilizou analgsico no psoperatrio. J no grupo tramadol, nove deles no necessitaram de dipirona para
controle sintomtico de seu ps-operatrio. Um paciente do grupo tramadol
consumiu a primeira dipirona somente aps 48 horas do incio da cirurgia. Para
clculo estatstico de dados pareados, foi necessrio selecionar os 43 pacientes da
amostra geral que consumiram dipirona em ambas as cirurgias (Tabela 5.7 e Figura
5.8).

69

Tabela 5.7 - Valores de mdia, desvio padro, mnimo, mximo e mediana do tempo at a primeira
dipirona (em minutos), segundo o tratamento utilizado

Mnimo

Mximo

Mediana

p (*)

303,72 416,01

60,00

2880,00(**)

225,00

0,006

185,40

60,00

343,00

180,00

Grupo

Mdia

Tramadol

43

SF

43

DP

59,40

( )

* Nvel descritivo de probabilidade do teste no paramtrico de Wilcoxon.


**) Paciente que usou medicao analgsica de resgate aps dois dias da cirurgia.

3000,00

Tempo at 1a Dipirona (mim)

2500,00

2000,00

1500,00

1000,00

500,00

0,00

Tramal

SF

Droga

Figura 5.8 Box plot do tempo decorrido at o primeiro comprimido de dipirona (minutos), em ambos
os grupos testados. SF soro fisiolgico

O grupo soro fisiolgico consumiu a primeira medicao analgsica com


tempo mediano de trs horas aps o incio da cirurgia. No grupo tramadol, o tempo
mediano foi de 3h40min. A grande variao dos tempos mdios foi causada pelo
paciente que usou dipirona somente dois dias (2 880 min.) aps a cirurgia. Sem este
paciente na anlise da mdia, tem-se cerca de quatro horas (242,38 min.) de

70

intervalo de tempo at o uso da medicao de resgate no grupo tramadol. Houve


diferena estatstica significante entre o frmaco e o placebo em relao ao tempo
at a primeira dipirona (p = 0,006). O grupo tramadol apresenta valor
significantemente maior do que o grupo-controle.
O terceiro parmetro utilizado para aferir eficcia analgsica do tramadol foi a
escala visual analgica, colhida em seis momentos diferentes. A EVA colhida logo
aps o relato de trmino do efeito anestsico mostrou diferena estatisticamente
significante na quantidade de dor entre ambos os grupos (p < 0,001). Nos demais
momentos de aferio, a diferena na EVA no estatisticamente diferente entre os
grupos (p > 0,05). Como podem ser observados na Figura 5.9, os valores de EVA
diminuem ao longo dos momentos de avaliao para ambos os grupos, sendo esta
diminuio mdia estatisticamente significativa (p < 0,05). A diferena nos ndices de
dor aps quatro horas do incio da cirurgia entre os grupos de estudo apresentou
valores muito prximos da significncia estatstica (p = 0,053).

Figura 5.9 Perfis mdios com erros padres da EVA colhida nos perodos de trmino do efeito
anestsico, 4, 8, 24, 48 e 72 horas aps incio das cirurgias, em ambos os grupos e
grau de dificuldade cirrgica

71

No houve diferena estatstica na distribuio da amostragem entre os


grupos tramadol e placebo com relao dificuldade cirrgica (Tabela 5.8). A
quantidade de pacientes distribudos entre os quatro graus de dificuldade cirrgica
foi pareada em ambos os grupos de estudos (p = 0,372).
Tabela 5.8 - Frequncias absolutas e relativas da escala de dificuldade cirrgica segundo os grupos
de tratamento utilizado

Dificuldade
Cirrgica

Tramadol

p (*)

SF

n
14

%
26,9

n
13

%
25,0

II

04

07,7

08

15,4

III

26

50,0

25

48,1

IV

08

15,4

06

11,5

0,372

( )

* Nvel descritivo de probabilidade do teste no paramtrico de Wilcoxon.

Contudo, os valores das seis EVA nos grupos T e P entre os diferentes graus
de dificuldade cirrgica no estatisticamente o mesmo (p = 0,020) nem o
comportamento da EVA nos grupos ao longo dos momentos de avaliao (p =
0,014). Pela avaliao da Tabela 5.9, nota-se uma tendncia geral de aumento dos
valores mdios de EVA no grupo placebo medida que a cirurgia vai se tornando
mais complexa para ser realizada. Este padro no visto no grupo T.

Tabela 5.9 - Valores de mdia e desvio padro da EVA nos diversos momentos de avaliao, segundo o tratamento utilizado e grau de dificuldade cirrgica.
n amostra; DP desvio padro

Grau de
dificuldade
cirrgica
I

II

III

IV

Grupo
Fim da anestesia

Momento
8h

4h

24h

48h

72h

Mdia

DP

Mdia

DP

Mdia

DP

Mdia

DP

Mdia

DP

Mdia

DP

Soro fisiolgico

4,46

2,15

3,69

2,25

2,54

2,18

1,15

1,82

0,69

1,03

0,46

0,97

13

Tramadol

3,46

2,44

2,96

2,45

2,07

1,82

1,14

1,29

0,64

0,93

0,50

0,94

14

Soro fisiolgico

5,50

2,83

2,69

1,44

2,50

2,07

1,50

2,39

1,13

1,89

0,88

1,36

Tramadol

3,00

2,16

1,75

1,50

1,50

1,29

1,50

1,29

1,25

1,50

2,00

3,37

Soro fisiolgico

5,58

2,40

4,58

2,92

2,92

2,45

2,54

2,63

1,76

2,18

1,32

1,84

25

Tramadol

3,85

2,38

2,77

2,32

1,85

2,36

1,31

1,74

0,92

1,41

0,65

1,02

26

Soro fisiolgico

5,33

3,31

3,83

2,91

2,75

3,52

2,50

3,61

2,33

3,40

2,17

3,54

Tramadol

3,00

1,85

2,38

1,77

1,75

1,98

1,06

1,57

1,50

2,45

2,38

3,02

72

73

A comparao entre os grupos T e P e os graus de dificuldade cirrgica


mostrou que a EVA , em mdia, 1,25 ponto estatisticamente menor com uso do
tramadol em pacientes cujo grau de dificuldade cirrgica III (p < 0,001); nos
pacientes cujo grau de dificuldade cirrgica IV, a diferena encontrada de 1,26
ponto, porm, devido ao menor nmero de pessoas no grau IV, a diferena no
estatisticamente significativa (p = 0,060) (Figura 5.10).

Figura 5.10 Valores mdios com erros padres da EVA nos graus de dificuldade cirrgica em
ambos os grupos. p nvel descritivo do teste. Teste de comparaes mltiplas de
Tukey

A anlise global de satisfao por um dos lados operados (quanto ao critrio


da dor no ps-operatrio) demonstrou que a administrao de tramadol localmente
no leito cirrgico aps exodontias de terceiros molares inferiores tem melhor
aceitao. Dois teros da amostra responderam que o pior ps-operatrio foi
experimentado quando da aplicao de soro fisiolgico no stio cirrgico. Somente
um paciente referiu dor semelhante em ambas as cirurgias (Figura 5.11).

74

Figura 5.11 Frequncia das respostas acerca de pior perodo ps-operatrio. Doze pacientes
relataram maior dor no lado tramadol, enquanto 39 pacientes elegeram o lado soro
fisiolgico como pior. Apenas um paciente declarou ps-operatrio semelhante em
ambas as cirurgias

A Tabela 5.10 mostra que a ordem das medicaes administradas na primeira


exodontia pode modificar o limiar de dor experimentada pelo paciente na segunda
cirurgia (efeito carryover). A diferena entre os valores de mediana da EVA de dor
dos grupos P e T foi significante durante a primeira cirurgia (p = 0,036), mas no
mostrou diferena estatisticamente significante na segunda (p = 0,154). O uso do
tramadol na primeira cirurgia parece ter induzido uma resposta dor menor na
segunda cirurgia, onde somente o soro fisiolgico foi administrado.

75

Tabela 5.10 - Valores de mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo da EVA nos grupos T e P
durante a primeira ou segunda cirurgia. Valores de EVA de 0 (nenhuma dor) a 10 cm
(mxima dor experimentada). n amostra; DP desvio padro; p diferena
estatstica

Ordem
Cirrgica
Primeira
Cirurgia

Grupo

Mdia

Soro

2,82

DP Mediana Mnimo Mximo

1,63

28

2,50

0,75

6,00

0,036

fisiolgico

(EVA)
Tramadol

1,86

1,32

1,67

0,00

5,67

24

Segunda

Soro

2,70

2,08

2,00

0,67

9,42

24

Cirurgia

fisiolgico

(EVA)

Tramadol

0,154
1,89

Resultado do teste Mann-Whitney

1,25

1,58

0,00

5,00

28

76

6 DISCUSSO

O paradigma popular da certeza da experincia dolorosa no psoperatrio parece afetar tanto leigos como profissionais da sade, o que acaba
transformando o mito em realidade. Pimenta et al. (2001) comentaram que [...]
falhas dos profissionais em identificar a presena de dor ou a negligncia com
o controle da queixa lgica so razes do inadequado alvio da dor no psoperatrio. Deste modo, parece oportuno externar que, para avaliar a dor,
preciso primeiramente acreditar no relato do paciente. Na verdade, o correto
controle da dor favorece a recuperao e a qualidade de vida do paciente
operado, fundamentando uma experincia positiva do perodo ps-operatrio.
Para isso, primordial o conhecimento bsico da fisiopatologia da dor e a
farmacologia dos analgsicos disponveis, bem como o acompanhamento
cuidadoso do paciente aps a cirurgia, a fim de serem evitadas possveis
complicaes.
Contudo, Warfield e Kahn (1995) demonstraram que mais de 70% dos
pacientes ainda apresentavam dores moderadas a severas durante o perodo
ps-operatrio. Diante disto, parece lcito aventar que o adequado tratamento
da dor ps-operatria abrange no s fundamentao nas questes
fisiopatolgicas e farmacolgicas, como tambm nas partes tica e econmica
do assunto. Diante deste fato, justo recomendar que as prescries psoperatrias no devam ser padronizadas ou do tipo se necessrio. Ao
contrrio, as tcnicas analgsicas utilizadas devem ser individualizadas para
cada paciente e tipo de procedimento cirrgico, como tambm afirmaram
Dalton (1989) e Pyati e Gan (2007).
Deste modo, resta evidenciado que a dor ainda desafio constante do
profissional de sade, pois a percepo individual e sua interpretao para
conduta teraputica no pode ser influenciada por experincias pessoais do
profissional que a trata. Alm disso, necessrio conhecer os mecanismos da
dor e a ao dos diferentes frmacos analgsicos, bem como seus efeitos
colaterais.

77

Os estudos farmacolgicos acerca de dor em humanos necessitam de


um modelo de dor com mnima variao para reproduo cientfica precisa do
cenrio complexo do tpico em questo. Neste propsito, o modelo de dor em
cirurgia odontolgica altamente qualificado e utilizado, pois evidencia dores
moderadas a severas, alm de ser um modelo simples, muito confivel e de
fcil reproduo (Meechan; Seymour, 1993). Ao discutir o captulo relacionado
ao medo do dentista e descoberta da anestesia, Siqueira (2004, p. 48) afirma
que
[...] Nos ltimos cinqenta anos, a dor de dente foi em parte
responsvel por inmeras pesquisas cientficas que procuraram
esclarecer mecanismos biolgicos da dor no segmento ceflico. E a
dor ps-operatria da cavidade oral, ps-exodontia, tornou-se modelo
aceito internacionalmente para avaliao da eficcia de frmacos
analgsicos.

O modelo de dor para estudo de efeitos de frmacos ainda propicia a


seleo de pacientes com idades prximas, grande possibilidade de
pareamento dos grupos e confeco de estudos cruzados, onde o paciente
seu prprio controle. Alm disso, possvel selecionar indivduos jovens, sem
experincias ps-operatrias e normorreativos, excluindo-se pacientes com
doenas degenerativas ou em uso de medicaes crnicas interferentes com a
linha de pesquisa.
O desenho do presente estudo e seu critrio na seleo dos pacientes
possibilitaram dois grupos de estudo altamente pareados, sem possibilidade de
qualquer vis de metodologia influir nos resultados encontrados. De fato, no
houve diferena entre os grupos de estudo com relao ao gnero, peso e
idade, pois a pesquisa foi cruzada e o mesmo paciente foi seu prprio controle.
O trauma, e consequente dor ps-operatria, e a durao cirrgica
podem variar com a experincia do cirurgio (Capuzzi et al., 1994). Por outro
lado, Seymour et al. (1983) avaliaram a dor ps-operatria e a eficcia de
analgsicos em cirurgia oral em intervalos de 6, 12 e 24 horas e encontraram
30% mais dor em pacientes com procedimentos acima de 25 minutos,
caracterizando mais dor em cirurgias de longa durao. Desta forma, para

78

evitar um possvel vis de resultado entre e intragrupos no presente trabalho,


um nico cirurgio operou o mesmo paciente em ambas as cirurgias, a fim de
garantir que o trauma cirrgico e a durao dos procedimentos fossem
semelhantes. Este critrio metodolgico aplicado pareceu vlido, pois os
valores mdios de durao das cirurgias em ambos os grupos no registraram
diferenas significativas (p = 0,470), postando-se entre 34 e 35 minutos (Tabela
5.3). Assim, nossos esforos para padronizar os tempos cirrgicos foram
traduzidos nos dados encontrados acerca deste tpico e reforam o critrio
metodolgico para pareamento dos grupos de estudo, pois foram resultantes
da escolha de um cirurgio para o mesmo paciente e da seleo de indivduos
com

terceiros

molares

com

impaces

radiogrficas

semelhantes

bilateralmente, segundo classificao de Pell e Gregory (1933).


No estudo, avaliou-se a dificuldade cirrgica tanto no pr-operatrio,
com base em critrios anatmicos e de posio radiogrfica do terceiro molar
inferior (Pell; Gregory, 1933), como por critrios trans e ps-operatrios, os
quais foram aqui considerados mais precisos e com menos subdivises para se
determinar a dificuldade cirrgica do que somente a avaliao da radiografia
panormica (Chandler; Laskin, 1988). Pela Figura 5.1, possvel constatar que
o grupo T apresentou mais indivduos com dentes na posio IIA que o grupocontrole e que isto se deveu mais ao componente horizontal de impaco
(Figura 5.2) do que profundidade de impaco (Figura 5.3). As demais
classificaes variaram somente em um indivduo, o que pareceu um bom
pareamento das amostras para padronizao da dificuldade cirrgica requerida
entre e intragrupos. Alm disso, a segunda avaliao de dificuldade cirrgica
utilizada (ps-operatria) no estabeleceu diferenas na distribuio dos
pacientes nos quatro graus de dificuldade, com p = 0,372 (Tabela 5.8). Deste
modo, acredita-se que a classificao pr-operatria radiogrfica de Pell e
Gregory (1933) tem relaes diretas com a classificao ps-operatria de
dificuldade cirrgica, que utiliza os passos operatrios de cada procedimento
como parmetro de ranqueamento. Assim, se est de acordo com LagoMndez et al. (2007) que [...] a dificuldade cirrgica melhor avaliada no ps-

79

operatrio, mas que por razes clnicas, ambas as avaliaes so necessrias


para o correto controle analgsico do paciente.
Contudo, apesar do pareamento dos grupos em relao dificuldade
cirrgica e durao dos procedimentos, houve diferena na dor referida entre
os grupos nas diferentes classes de dificuldade cirrgica (p = 0,020 e Tabela
5.9). A dor nos pacientes do grupo P aumentou medida que os
procedimentos operatrios iam ficando mais complexos. Sabe-se que a dor
aps exodontia de terceiro molar inferior no depende exclusivamente da
complexidade cirrgica, mas de uma somatria de fatores, como: tabagismo,
higiene oral e histria de pericoronarite (Lago-Mndez et al., 2007), alm de
outros. Pode-se afirmar, com segurana, que quanto mais complexa a
exodontia mais dor ser esperada no ps-operatrio, pois a resposta
inflamatria proporcional ao trauma cirrgico. Este resultado corroborou os
dados apresentados por Oikarinen (1991), que encontrou dor mais severa em
procedimentos mais complicados e mais longos.
O tramadol aplicado localmente aps exodontia de terceiros molares
inferiores foi efetivo no controle da dor ps-operatria nos casos com cirurgia
mais complexa (Grfico 5.10). Cirurgias com grau de dificuldade cirrgica III
(uso de retalho mucoperiosteal, osteotomia e odontosseco) apresentaram
diferena estatstica entre os grupos P e T (p < 0,001). Os resultados do grupo
IV no estabeleceram diferena estatstica (p = 0,060), apesar dos valores de
mdios e de medianas bastante semelhantes s do grupo III. Esta aparente
disparidade foi devida ao tamanho da amostra da classe IV, que apresentou
seis pacientes no grupo P e oito pacientes no grupo T, incapaz de possibilitar
avaliao estatstica. Uma amostra maior nesta classe tende a gerar diferena
significante. Assim, a aplicao local do tramadol foi eficaz no controle
sintomtico em casos com cirurgias mais complexas, onde a dor ps-operatria
tambm maior.
Outro cuidado metodolgico foi limitar a quantidade de mepivacana com
corbadrina utilizada em ambos os lados operados. Apesar de ter sido um
critrio de excluso, nenhum paciente saiu da pesquisa por receber mais do
que trs tubetes anestsicos, o que garantiu a homogeneidade da quantidade

80

anestsica entre os grupos de estudo (p = 0,066) e a certeza da ausncia de


possvel interferncia nos parmetros de dor aferidos. Paradoxalmente,
Vasconcelos et al. (2005) [...] no observaram associao significativa entre a
quantidade de anestsico utilizada e a presena de dor para nenhuma das
combinaes de instante de avaliao e tipo de anestsico, porm seu estudo
est permeado por vieses de metodologia.
O presente estudo no demonstrou que a aplicao local de tramadol
100 mg aps o trmino de exodontias de terceiros molares inferiores prolongue
o efeito anestsico da mepivacana 2% com corbadrina 1:20 000. O grupo T
relatou uma durao mdia aproximada da anestesia de 3,5 horas (208,85
min.), enquanto o grupo P apresentou uma mdia de durao anestsica cerca
de dez minutos menor (199,13 min.), sem significncia estatstica (p = 0,320). A
durao do efeito anestsico observada em ambos os grupos est de acordo
com a durao do efeito anestsico verificado no estudo de Porto et al. (2007)
entre trs e quatro horas. Este resultado deve-se ao desenho do estudo e ao
provvel mecanismo de ao do tramadol nos canais de sdio (Tsai et al.,
2001; Mert et al., 2006) ou de potssio de neurnios perifricos (Brau et al.,
2000). O cloridrato de tramadol foi aplicado no interior do alvolo e na
submucosa adjacente ao local da exodontia aps o trmino do procedimento,
tempo este em que a ao do anestsico j era plena, com a ligao aos
canais inicos do neurnio aferente em curso, sem possibilidade de o tramadol
incrementar tal efeito, pois seus stios de ligao j estavam ocupados com um
agente anestsico local de longa durao de efeitos. Semelhantemente,
Kesimci et al. (2007) no encontraram efeito prolongador do tramadol sobre o
bloqueio sensorial e motor do plexo braquial com ropivacana e atriburam a
ausncia de efeito analgsico ao uso de anestsico local de longa durao,
que pode ter mascarado o efeito aditivo do tramadol.
Alguns frmacos adjuvantes ao bloqueio anestsico perifrico foram
apontados como capazes de aumentar a qualidade e durao da anestesia,
alm de promoverem analgesia ps-operatria. Clonidina, antidepressivos e
opioides (Strumper; Duriex, 2004), incluindo o tramadol (Kapral et al., 1999;
Robaux et al., 2004), so alguns exemplos destas medicaes. O uso do

81

tramadol como frmaco adjuvante de anestsicos locais para bloqueio de


nervos perifricos assunto recente, dos ltimos dez anos. Interessante notar
que seus efeitos sinrgicos perante anestsicos locais somente foram descritos
quando o frmaco foi administrado ao mesmo tempo em que o anestsico ou
em substituio a este. Kapral et al. (1999) relataram incrementos prximos de
54% na durao da anestesia, enquanto Pozos et al. (2006) demonstraram o
dobro da durao anestsica quando o tramadol foi utilizado conjuntamente ao
anestsico local. Pozos-Guilln Aden et al. (2005) encontraram melhora
significante da EVA de dor ps-operatria de exodontia de terceiros molares
entre grupos com e sem tramadol local; e esta melhora foi ainda mais
expressiva com a combinao de rotas de administrao do tramadol (usos
local e sistmico). Alm da ao adjuvante, o tramadol tambm age como um
anestsico local no mediado pelos receptores opioides, pois no pode ser
antagonizado pela naloxona (Tsai et al., 2001). Pang et al. (1998)
desenvolveram o primeiro estudo com o tramadol (5%) utilizado como
anestsico local, comparando-o metoclopramida e lidocana e encontraram
atividade semelhante lidocana at 30 minutos aps a aplicao intradrmica.
Como visto, o correto mecanismo de ao que explica o efeito
anestsico local do tramadol ainda no conhecido plenamente. Sugere-se
que o frmaco tenha ao nos canais de sdio dos neurnios, pois possui ao
anestsica semelhante aos anestsicos locais. Contudo, h algumas
particularidades, pois a administrao em conjunto promove um sinergismo de
ao, o qual tambm pode sustentar a ao em canais de potssio,
responsveis pela repolarizao celular. O presente estudo lana dados nesta
celeuma, pois a administrao do tramadol no local, aps a implementao dos
efeitos anestsicos pela mepivacana, no foi capaz de aumentar a durao
anestsica. Novos estudos com metodologia semelhante, mas com variao do
tempo em que o tramadol administrado localmente (como o uso concomitante
anestesia local) pode ser a contraprova indireta do mecanismo de ao
sinrgico nos canais inicos de neurnios aferentes sensoriais. Esta
metodologia foi aplicada por Pozos et al. (2006), mas com o uso da articana,

82

sugerindo que o tramadol (50 mg) um bom adjuvante no controle da dor aps
exodontia de terceiro molar.
No foram encontrados aqui efeitos adversos importantes. Quanto s
complicaes menores, no houve diferenas entre os grupos de estudo. Os
efeitos enterogstricos, como nusea e vmito, foram os mais frequentes no
grupo T e, provavelmente, devidos deglutio de alguma quantidade de
tramadol durante injeo submucosa. J no grupo P, um nico paciente
apresentou ambas as complicaes descritas, o que pode explicar a nusea
pela provvel deglutio de sangue no ps-operatrio. Diferentemente de
outros frmacos opioides, o tramadol mostra uma pequena interferncia com a
motilidade gastrointestinal, sem efeitos constipatrios (Wilder-Smith; Bettinga,
1997). De fato, o tramadol apresenta uma potncia satisfatria, com baixa
frequncia

de

efeitos

adversos,

especialmente

sobre

os

aparelhos

cardiocirculatrio e respiratrio, tornando-o bastante seguro para pacientes em


condies crticas (Grond; Sablotzki, 2004).
A eficcia analgsica do tramadol no estudo pde ser identificada por
meio de trs parmetros de aferncia. O primeiro dado avaliado foi a
quantidade de comprimidos de dipirona consumidos durante o perodo de trs
dias

ps-operatrio.

Houve

diferena

estatisticamente

significante

na

quantidade de analgsicos de resgate entre os grupos de estudo (p = 0,008),


com um comprimido a mais, em mdia, para o grupo P em 72 horas de
avaliao. Contudo, exceto um paciente, os demais consumiram medicao
analgsica no ps-operatrio no grupo P, enquanto que no grupo T, nove
(17,3%) no recorreram dipirona. Assim, o consumo de dipirona reflete o
efeito analgsico superior do tramadol comparado ao placebo. Este resultado
foi semelhante ao encontrado por Collins et al. (1997), com exceo da via oral
de administrao do tramadol e da medicao de resgate, o paracetamol. Em
seu estudo, o grupo tramadol 100 mg consumiu, em mdia, dois comprimidos
durante as primeiras 24 horas ps-operatrias, enquanto o grupo-controle
consumiu o dobro da medicao analgsica de resgate no mesmo perodo.
Snyder et al. (2005) concluram que a escolha prpria do paciente em consumir
analgsicos a informao comportamental mais sensvel durante o processo

83

de recuperao de exodontia de terceiros molares inferiores. Portanto, este


estudo possibilita concluir que a ao local do tramadol apresenta efeito
analgsico semelhante ao conseguido pela via oral de administrao, porm
com menor efeito adverso.
O segundo dado do estudo que suporta a eficcia do tramadol usado por
via local, aps exodontia de terceiros molares inferiores, o intervalo de tempo
at o primeiro comprimido de analgsico de resgate. Quarenta e trs pacientes
(82,7%) consumiram dipirona aps ambas as cirurgias. Aproximadamente
cinco horas (303,72 min.) foi o intervalo de tempo para o primeiro analgsico no
grupo T, enquanto no P, este intervalo foi aproximadamente de trs horas
(185,4 min.), uma diferena estatisticamente significante (p = 0,006).
Removendo-se o paciente do grupo T, que utilizou sua medicao analgsica
no segundo dia (2880 min.) aps o incio da cirurgia, a mdia ficaria em quatro
horas, tempo ainda superior em uma hora que o apresentado pelo grupo P.
Deste modo, o uso local do tramadol foi superior ao placebo para analgesia
ps-operatria, pois o frmaco prolongou o tempo necessrio para o uso do
primeiro comprimido de dipirona, o que reflete indiretamente menor dor no
perodo avaliado pelo estudo. Ong et al. (2005) encontraram um intervalo
mdio de sete horas para a primeira medicao de resgate quando o tramadol
foi utilizado de forma endovenosa aps exodontia de terceiro molar e de cerca
de trs horas e meia quando o frmaco foi usado via oral; Mas, neste estudo,
as cirurgias foram realizadas com o uso de midazolam, que pode influir na
experincia dolorosa do paciente.
A quantidade de dipirona e o intervalo de tempo at o seu primeiro uso
refletem indiretamente o poder analgsico do tramadol. Contudo, esta
analgesia superior ao placebo tem ao limitada pelo desenvolvimento da
reao inflamatria local, o que gera mltiplas substncias capazes de
perpetuar e amplificar a dor ps-operatria. Por certo, a dor alcana sua
intensidade mxima durante as primeiras oito horas aps a cirurgia, fenmeno
atribudo ao aumento dos mediadores de inflamao, com concomitante
declnio da ao dos anestsicos locais (Meechan; Seymour, 1993). Assim
sendo, os frmacos consagrados para controle da dor em casos de exodontia

84

de terceiros molares so os AINE, que atuam inibindo a enzima Cicloxigenase


(COX). No entanto, este mecanismo de ao tambm relacionado aos efeitos
adversos, os quais limitam seu uso. So efeitos adversos mais comuns
relacionados aos AINE, os eventos gastrointestinais, renais e hematolgicos
(Naclrio-Homem et al., 2009). Como o tramadol no age totalmente na sntese
de prostaglandinas, ele um frmaco indicado para analgesia ps-operatria
em pacientes com impossibilidade de uso de AINE, como indivduos com
histria de lcera pptica ou desordens de sangramento, pessoas em uso
contnuo de anticoagulantes ou corticoides ou, ainda, pacientes com histria de
alergia ou intolerncia a alguma medicao deste grupo de frmacos (Collins et
al., 1997). Tambm uma alternativa aos indivduos em que a associao
analgsica de codena e acetaminofen no bem tolerada ou contraindicada
(Moore, 1999).
Todavia, para a grande maioria da populao que no apresenta
problemas sistmicos que contraindiquem o uso de AINE aps exodontia de
terceiros molares, a utilizao do tramadol localmente em detrimento de outros
frmacos de uso sistmico para controle da dor pode no encontrar
embasamento cientfico suficiente. Deste modo, a ideia do seu uso local
proporcionar alternativas ao controle responsvel da dor no ps-operatrio,
reduzindo o sofrimento do paciente e contribuindo para uma recuperao
melhor do mesmo. Como visto, dados deste estudo e outros da literatura
suportam o efetivo controle analgsico com o tramadol, tanto de uso parenteral
como administrado localmente aps o trmino da cirurgia, sendo mais uma
ferramenta farmacolgica para controle da dor ps-operatria de exodontia.
Ademais, Pozos-Guillen et al. (2007) compararam a eficcia do tramadol
intramuscular administrado antes e depois de exodontias de terceiros molares
impactados, sob anestesia local. Seus dados suportam que o uso preemptivo
do tramadol mais uma alternativa ao controle da dor aguda aps cirurgia oral,
pois o consumo de analgsicos foi significativamente menor no grupo que
recebeu o frmaco antes da cirurgia. Em teoria, a estratgia da administrao
de analgsicos antes da cirurgia possibilita a presena do frmaco no stio
cirrgico e estabelece uma concentrao plasmtica eficiente para o efeito

85

analgsico. Isto no apenas minimiza a dor durante o ps-operatrio imediato,


como tambm diminui a dor experimentada dias aps a cirurgia. Esta
diminuio da dor aguda leva a menos consumo de analgsicos e,
consequentemente, menos efeitos adversos, conduzindo a uma recuperao
melhor e retorno s atividades dirias mais cleres (Ong; Tan, 2004). Portanto,
seja administrado sistemicamente, por quaisquer vias parenterais, ou
localmente, via submucosa, tanto aps o trmino da cirurgia oral, de maneira
preemptiva, ou concomitante ao bloqueio anestsico, ou mesmo em
substituio a este, o tramadol apresenta-se como alternativa efetiva ao
controle da dor, com efeitos adversos restritos e de pequeno significado. Sua
escolha no abole, de maneira alguma, as condutas padro consagradas pelo
uso e por uma mirade de pesquisas cientficas; entretanto, soma-se ao
cabedal de possibilidades teraputicas disponveis neste tpico.
Novas pesquisas trazem mais entendimento acerca dos mecanismos de
ao do tramadol, expandindo, assim, as benesses resultantes de sua escolha.
Em estudo experimental da inflamao, Bianchi et al. (1999) concluram que o
tramadol apresenta ao anti-inflamatria aps injeo de levedura na pata de
ratos, reduzindo o edema, apesar de esta reduo ter sido pequena. Dayer et
al. (1997) chegaram a afirmar que o tramadol mais um AINE do que um
analgsico opioide. Em 2000, Buccellati e colaboradores descobriram que o
tramadol diminui a quantidade de exudato inflamatrio sem afetar as enzimas
envolvidas na gerao dos metablitos do cido aracdnico . Em pesquisa
nacional, Sousa et al. (2008) tambm encontraram ao anti-inflamatria do
tramadol local, aps injeo de formalina em pata de ratos. Este estudo no
demonstrou sustentabilidade da analgesia que conotasse algum efeito clnico
discernvel sobre a inflamao, pois a ao nociceptiva conseguida pela
metodologia aplicada de dose nica imediatamente aps trmino da exodontia
no ultrapassou cinco horas aps o incio da cirurgia, perodo inferior ao pico
de dor inflamatria - ao redor de oito horas - neste tipo de procedimento.
A ao antinflamatria do tramadol tambm comprovada em estudos
de associao com AINE para controle da dor. Assim, o uso combinado de
tramadol e AINE parece ser melhor que o uso somente do tramadol no controle

86

de dor aps exodontia, alm de possibilitar a reduo das doses usuais de


cada frmaco em separado. De fato, El-Sharrawy et al. (2006) concluram que
a combinao do tramadol ao ibuprofeno parece produzir efeito supra-aditivo
anti-inflamatrio que pode promover vantagens clnicas na segurana e eficcia
para o tratamento da dor ps-exodontia. Fricke Jr. et al. (2004) comprovaram
que a associao de tramadol/acetominofen (75 mg/650 mg) tem eficcia
analgsica significantemente melhor, incio de ao mais rpido, alvio da dor
mais duradouro e melhor tolerabilidade, se comparado ao tramadol 100 mg no
controle da dor moderada a severa aps cirurgia oral. Mehlisch (2002) justifica
que a patofisiologia da dor resultante de complexo processo entre o sistema
nervoso central e o perifrico e que o uso de combinaes de analgsicos que
agem em mltiplos stios da dor podem incrementar o alvio em procedimentos
odontolgicos. O autor recomenda, para dores moderadas e severas, o
tramadol ou a associao de tramadol e acetaminofen como escolhas
apropriadas. Assim, a associao ao tramadol de frmacos sinrgicos para
controle da dor e inflamao ps-operatria parece ser outra estratgia
interessante no controle nociceptivo agudo para exodontias de terceiros
molares impactados que merece pesquisas futuras.
A ltima varivel determinante da efetividade do tramadol submucoso
aps exodontias foi a EVA, colhida em seis momentos diferentes do psoperatrio. Ao trmino dos efeitos anestsicos da mepivacana, subjetivamente
relatado pelos pacientes, houve diferena estatstica da dor experimentada
entre os grupos de estudo (p < 0,001). Contudo, aps quatro horas do incio
das cirurgias, esta diferena no foi matematicamente significativa (p = 0,053),
apesar de clinicamente representar uma vantagem pelo diminuto desvio. Vale
lembrar que casos com exodontias mais complexas beneficiaram-se mais do
que os casos mais simples. Uma possvel explicao do padro analgsico
observado que o decrscimo doloroso experimentado mais significativo
quanto maior for a dor inicial apresentada. Casos com dores leves no
apresentam remisso completa com o uso do tramadol, mas casos com dor
inicial moderada a severa tm melhor alvio e consequente significncia
estatstica. Assim, pode-se aventar que a dose nica de tramadol local produz

87

analgesia segura por at trs horas e meia aps a exodontia de terceiro molar
inferior. Comparativamente, o seu uso oral (sistmico) produz analgesia por
cinco a seis horas aps cirurgia oral, mas com mais efeitos colaterais (Moore et
al., 1998). Apesar de ser um perodo menor de analgesia conseguido pela via
local, este intervalo de tempo justape-se ao tempo at o pico de experincia
dolorosa aps exodontia, entre trs e quatro horas (Shipton et al., 2003). Este
benefcio durante a fase inicial de incremento dos estmulos dolorosos traz
grandes benefcios experincia positiva do indivduo no perodo psoperatrio e fundamenta melhores respostas futuras quanto ao limiar de dor e
ansiedade atreladas fase perioperativa.
O nico estudo cientfico com metodologia prxima aplicada nesta
pesquisa foi o trabalho de Pozos-Guilln Aden et al. (2005), depois republicado
como Pozos et al. (2007). Os autores utilizaram a EVA de dor seis e 24 horas
aps as exodontias de terceiros molares inferiores, sob anestesia com
articana, para aferir a eficcia das rotas de administrao do tramadol
(intramuscular ou local). Foi encontrado que a via local de administrao do
tramadol (50 mg), ou seja, diretamente no stio cirrgico e imediatamente antes
do incio da cirurgia, tem igual valor teraputico que o seu uso intramuscular
durante as primeiras 24 horas. Neste estudo, a infiltrao local do analgsico
no produziu efeitos atenuantes expressivos aps oito horas da cirurgia,
diferentemente do estudo acima citado, todavia a metodologia foi diversa, com
a administrao do tramadol aps o trmino da exodontia. A comparao dos
resultados aqui encontrados com os presentes na literatura comprova o
benefcio da infiltrao local do tramadol imediatamente aps o trmino da
exodontia de terceiros molares inferiores impactados; no entanto, a janela
analgsica significante somente entre a terceira e quarta hora aps a cirurgia,
se comparado ao placebo.
Algumas ilaes acerca do mecanismo de ao do tramadol podem ser
apresentadas com base nos resultados aqui encontrados. A ao analgsica
ps-operatria determinada pelo mecanismo de ao local do tramadol,
semelhante ao dos anestsicos locais, com o bloqueio nervoso reversvel, em
nvel dos canais de sdio (Brau et al., 2000). Este efeito local no pode ser

88

revertido pela naloxona (Tsai et al., 2001), o que comprova a presena de um


mecanismo local independente da ao nos receptores opioides da medula
vertebral. Seguramente, a combinao da via sistmica e local para
administrao de tramadol aps exodontia de terceiros molares inferiores
melhora a qualidade da analgesia ps-operatria (Pozos-Guillen et al., 2007), o
que refora a existncia de mecanismo local independente de ao do
tramadol. Alm disso, Mert et al. (2006) descreveram um mecanismo de
ligao no especfico membrana proteica ou efeitos no especficos na
membrana nervosa, diferentemente dos anestsicos, mas com semelhante
resultado. Yalcin e Aksu (2005) relataram que canais de potssio voltagemdependentes no especficos e o sistema nitrrgico influenciam o efeito
antinociceptivo do tramadol. Os resultados aqui encontrados no suportam um
efeito adjunto do tramadol sobre a mepivacana, com relao durao da
anestesia. Possivelmente, o tramadol no tenha como ter agido nos canais
inicos dos nervos aferentes por estarem estes j ligados ao anestsico, visto o
tramadol ter sido utilizado ao fim do procedimento operatrio. Indiretamente, os
resultados aqui expostos reforam a hiptese de ao em canais inicos de
sdio e/ou potssio dos neurnios aferentes como efeito antinociceptivo.
Outrossim, ele apresentou propriedades anti-inflamatrias fracas, independente
da via de degradao do cido aracdnico (Dayer et al., 1997; Sousa et al.,
2008), e efeito aditivo, quando do uso concomitante com o ibuprofeno
administrados sistemicamente (El-Sharrawy et al., 2006), que podem tambm
explicar a ao local do tramadol.
A ordem na qual o tramadol ou soro fisiolgico foi administrado
influenciou os resultados dolorosos obtidos. Houve diferena estatstica entre
os grupos T e P na primeira cirurgia (Tabela 5.10 e p = 0,036). Menos dor foi
experimentada pelos pacientes que receberam tramadol aps o trmino da
primeira exodontia. Este fenmeno entre os grupos de estudo no foi verificado
na segunda cirurgia (p = 0,154). Como se trata de uma anlise no
paramtrica, isto se deveu aos valores de mediana de dor ps-operatria no
grupo P, que apresentaram valores elevados na primeira cirurgia (2,5) e mais
tnues na segunda (2). Com a melhor experincia de ps-operatrio, quando o

89

primeiro procedimento recebeu o tramadol localmente, o paciente submete-se


segunda exodontia com menos ansiedade e experimenta menor dor na
segunda. Este efeito carryover foi encontrado por Kanto et al. (2005) em estudo
cruzado de ao preemptiva do tramadol de uso oral em exodontia de terceiros
molares, sob anestesia local. Os autores concluram que a segunda cirurgia foi
menos estressante que a primeira, quando o tramadol administrado antes do
incio do procedimento operatrio. Como a dor tem fundamentao na
experincia pregressa do indivduo, parece justo concluir que um controle mais
rigoroso da dor na primeira exodontia de terceiros molares inferiores repercute
positivamente na dor experimentada nos procedimentos subsequentes.

90

7 CONCLUSES

Com Base na metodologia empregada neste estudo e no grupo de


pacientes estudados, lcito concluir que:

a. No h efeito anestsico adjuvante do cloridrato de tramadol (100 mg; 2


ml) em relao mepivacana 2% com corbadrina 1:20 000, quando
administrado localmente aps o trmino da exodontia de terceiros
molares inferiores. A durao do efeito anestsico relatado pelo paciente
foi semelhante nos grupos placebo e tramadol.

b. O cloridrato de tramadol (100 mg; 2 ml) foi superior ao placebo no


controle doloroso ps-operatrio de exodontias de terceiros molares
inferiores. Seu uso local, aps o trmino da cirurgia, propiciou menor dor
nas quatro primeiras horas do ps-operatrio, alm de diminuir a
quantidade de analgsico e estender o tempo at o primeiro comprimido
de dipirona.

91

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101

APNDICE A Termo de Consentimento Livre e esclarecido

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE


SO PAULO
Caixa Postal, 8091 So Paulo - Brasil.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


_______________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA
1. NOME DO PACIENTE .:.............................................................. .....................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ...................................... SEXO :

DATA DE NASCIMENTO: ......../......../...... CPF....................................................


ENDEREO..............................................................................N......APTO:........
BAIRRO: ...........................

CIDADE ............................................................

CEP:......................................... TELEFONE:........................................................

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA


1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:
Analgesia ps-operatria e ao anestsica do cloridrato de tramadol
utilizado localmente aps cirurgia bucal.
PESQUISADOR (RESPONSVEL): Marcelo Minharro Ceccheti
CARGO/FUNO: Assistente do servio de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP;
Doutorando em Clnicas Odontolgicas da Faculdade de Odontologia da USP
INSCRIO CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA N 57952

102

2 PESUISADOR OU CO-PESQUISADOR: Giovana Vigrio Negrato


CARGO/FUNO:

Aprimoranda

em

odontologia

hospitalar

rea

de

concentrao Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial


INSCRIO CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA N 85140
2. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO

RISCO MNIMO

RISCO BAIXO X

RISCO MAIOR

RISCO MDIO

3.DURAO DA PESQUISA : 12 meses

III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU


SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO
A. JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS QUE SERO
UTILIZADOS NA PESQUISA:

O objetivo deste trabalho testar, na forma de injeo, um


medicamento que j bastante utilizado na forma de comprimidos. Este
remdio serve para controlar a dor e ser utilizado nesta pesquisa para
controle da dor aps extrao de terceiros molares (dente do siso). A injeo
ser aplicada aps a extrao no tecido gengival circunjacente enquanto a
regio ainda estiver anestesiada, ou seja, o paciente no sentir dor com este
procedimento. Cada paciente ser submetido extrao dos dentes do siso
inferior bilateralmente e em tempos distintos. Em um dos lados operados ser
injetado cloridrato de tramadol, que um medicamento utilizado para controle
da dor e do outro lado ser injetado soro fisiolgico 0,9% que apresentar
efeito placebo e no ocasionar nenhum transtorno ao paciente. A inteno
desta pesquisa de diminuir a quantidade necessria de medicamento (via
oral) para controle da dor ps-operatria.

103

Previamente

cirurgias

sero

realizados

exame

radiogrfico

(radiografia panormica) e exames hematolgicos (hemograma completo,


coagulograma e contagem de plaquetas), os quais sero realizados no hospital
das clnicas, sem qualquer custo financeiro ao paciente.

B.

OS DESCONFORTOS E RISCOS POSSVEIS E OS BENEFCIOS

ESPERADOS

A falta de espao para uma acomodao correta dos sisos nas arcadas
dentrias ocorre com frequncia. Eles podem estar parcialmente erupcionados,
recobertos por gengiva ou mal posicionados e retidos, dentro do tecido sseo.
Se permanecerem parcialmente recobertos por gengiva, a deposio de placa
bacteriana pode ser constante nessa regio e a escovao dental torna-se
ineficiente. Com isso, essa regio passa a ter uma inflamao constante
(pericoronarite), podendo causar mal hlito, crie, dor e infeco. Ao
permanecerem inclusos no tecido sseo, pode-se causar crie, reabsoro de
raiz (devido a sua proximidade com o dente adjacente), infeco e formao de
cistos. Os sisos mal posicionados devem ser extrados, antes de causar danos
s pessoas.
As cirurgias para extraes de terceiros molares so realizadas sob
anestesia local aplicada prxima ao dente, que provoca a sensao de
dormncia na regio onde se localiza o dente removido, assim como na lngua,
lbio inferior, queixo e bochecha do mesmo lado da extrao. Esta sensao
dura em torno de trs a 5 horas. Durante a extrao do dente, o paciente no
sente dor, porm a sensao de presso no eliminada com a anestesia.
Este procedimento pode levar ao inchao no rosto do lado operado,
diminuio da amplitude de abertura bucal e sensao de anestesia por um
tempo mais prolongado que o normal no lbio inferior e lngua. Esta sensao
de dormncia por um perodo alm do esperado no lbio se deve a intima
relao que existe, em alguns casos, entre as razes dos terceiros molares e o
nervo alveolar inferior e, assim, no momento da extrao do dente, pode haver

104

leso deste nervo, causando a dormncia. Quando constatada a dormncia na


lngua, esta se deve a leso do nervo lingual, que passa muito prximo dos
terceiros molares inferiores e pode ser lesado no momento da remoo deste
dente. Nos casos em que ocorre leso destes nervos, a sensao de
dormncia pode ser reversvel ou irreversvel, dependendo da severidade do
dano nervoso. Principalmente em se tratando de leso do nervo alveolar
inferior, que causa dormncia da regio do lbio inferior e queixo, a sensao
de anestesia costuma ser reversvel na maioria dos casos. No entanto a leso
a estes nervos pouco frequente. H ainda o risco de ocorrer sangramentos
ou menos comumente hemorragias, porm estes riscos so bastante pequenos
se todas as orientaes passadas pelo cirurgio dentista forem seguidas
risca. Estas orientaes se referem aos cuidados que o paciente deve tomar no
perodo ps operatrio e incluem: realizao de compressas frias em face no
primeiro dia ps-operatrio, dieta fria durante dois dias e lquida por uma
semana, repouso fsico, no realizao de bochechos durante uma semana,
dormir com travesseiro alto, evitar exposio a fontes de calor, tais como
permanecer prximo a fornos ou tomar banhos de sol, evitar o tabagismo por
no mnimo uma semana.
Previamente s cirurgias, todos os pacientes realizaro exame
radiogrfico para a localizao e estudo do posicionamento do dente incluso
e/ou impactado. Dependendo do posicionamento do dente no osso mandibular,
pode haver risco de fratura de mandbula no ato da extrao. Quando este
risco existir, este ser informado ao paciente e a exodontia somente ser
realizada se esta for imprescindvel e o paciente estiver de acordo e ciente dos
seus riscos.

C. MTODOS ALTERNATIVOS EXISTENTES

Os mtodos alternativos realizao da cirurgia consistem em tratar as


infeces recorrentes quando presentes atravs de curetagem local e uso de

105

antibiticos. Nos casos em que h chances de formao de cistos deve-se


acompanhar o paciente atravs de radiografias peridicas. Nos casos em que o
siso esteja causando reabsoro radicular do dente vizinho no h alternativa
seno a extrao do siso.

D. FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASISTNCIA, ASSIM COMO OS


SEUS RESPONSVEIS

Todos os pacientes sero acompanhados no perodo ps-operatrio,


tendo retorno ambulatorial agendado aps uma semana para remoo da
sutura e demais cuidados necessrios. Os pacientes sero orientados para, em
caso quaisquer complicaes advindas da cirurgia, procurar o ambulatrio de
cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial (de segunda a sexta-feira em horrio
comercial) ou ento o pronto socorro central do hospital das clnicas (sbados
e domingos ou qualquer dia fora do horrio comercial) e pedir para acionar o
servio de bucomaxilofacial. Tanto o pesquisador responsvel, quanto o
segundo pesquisador deste protocolo so responsveis pelo acompanhamento
ps-operatrio de todos os pacientes envolvidos neste estudo. Caso alguma
intercorrncia ocorra, os pesquisadores deste protocolo se responsabilizam
pela execuo de tratamentos adicionais quando necessrios.

E. GARANTIA DE ESCLARECIMENTOS, ANTES E DURANTE O CURSO DA


PESQUISA SOBRE A METODOLOGIA, INFORMANDO A POSSIBILIDADE
DE INCLUSO EM GRUPO CONTROLE OU PLACEBO

O paciente que participar da pesquisa poder ser esclarecido a qualquer


momento que desejar sobre o experimento. Os pacientes tero os dois dentes

106

do siso inferiores, direito e esquerdo extrados em tempos distintos, sendo que


em um dos lados ser injetada a medicao testada e do outro a substncia
placebo que no possui potencial de causar nenhum transtorno ao paciente.
Em experimentos anteriores, o medicamento em questo tambm demonstrou
no causar nenhum prejuzo ao paciente. Este estudo ser randomizado e
duplo cego, ou seja, os pacientes sero escolhidos ao acaso e o cirurgio no
saber em qual lado injetar o medicamento (cloridrato de tramadol) e qual
lado injetar o placebo (soro fisiolgico).

F. A LIBERDADE DO SUJEITO SE RECUSAR A PARTICIPAR OU RETIRAR


SEU CONSENTIMENTO EM QUALQUER FASE DA PESQUISA, SEM
PENALIZAO ALGUMA E SEM PREJUZO AO SEU CUIDADO

O paciente tem seu direito resguardado de se recusar a participar ou


retirar o seu consentimento a qualquer momento da pesquisa, sem que haja
penalizaes ou prejuzos ao seu tratamento.

G. GARANTIA DO SIGILO QUE ASSEGURE A PRIVACIDADE DOS


SUJEITOS QUANTO AOS DADOS CONFIDENCIAIS ENVOLVIDOS NA
PESQUISA

Os dados obtidos nesta pesquisa so sigilosos, mantendo assim a


privacidade do paciente.

H. FORMAS DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DECORENTES DA


PARTICIPAO NA PESQUISA

No h ressarcimento das despesas decorrentes da participao nesta


pesquisa

107

I.

FORMAS

DE

INDENIZAO

DIANTE

DE

EVENTUAIS

DANOS

DECORRENTES DA PESQUISA

No h forma de indenizao diante de eventuais danos decorrentes da


pesquisa.

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE


GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:

1. Acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos


e benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais
dvidas.

O (A) senhor (a) poder a qualquer momento perguntar aos profissionais


envolvidos sobre o que esta sendo realizados, seus riscos e benefcios.
Tambm ter acesso sempre que quiser dos resultados dos exames para
esclarecer dvidas.

2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de


deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade
da assistncia.

O (A) senhor (a) poder a qualquer momento desistir de participar do


estudo sem acarretar na interrupo do seu tratamento medico e ou
odontolgico de rotina na Instituio

108

3. Salvaguarda sigilo e privacidade.

Os resultados de exames e o tratamento feito so sigilosos, mantendo


assim a privacidade do paciente.

4.

Disponibilidade

de

assistncia

no

HCFMUSP

(EM

OUTROS

DEPARTAMENTOS), por eventuais danos sade, decorrentes da


pesquisa:

Qualquer complicao ps-operatria que ocorra em conseqncia do


tratamento realizado ser tratada em carter de urgncia ou dentro da rotina j
existente no servio de Bucomaxilofacial do HCFMUSP.

5. Viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da


pesquisa.

No existe.

V - INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS


RESPONSVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA
CONTATO EM CASO DE INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES
ADVERSAS.

Marcelo Minharro Ceccheti: Rua Martinico Prado, 26 conj. 42 Higienpolis


SP - Tel: (0xx11) 3337-2964 / Celular: 9764-6162
Giovana Vigrio Negrato: Rua Paula Rodrigues, 259- bl. 33- apto 63- Jd.
Piratininga Osasco - Tel: (0xx11) 9592-0438

109

VI - OBSERVAES COMPLEMENTARES

Nada digno de nota.

VII - CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO

Declaro que, aps convenientemente informado e esclarecido pela


equipe pesquisadora ter entendido o que me foi explicado, consinto em
participar do presente Protocolo de Pesquisa: Analgesia ps-operatria e
ao anestsica do cloridrato de tramadol utilizado localmente aps
cirurgia bucal.

So Paulo,

de

______________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

______________________________

Assinatura do pesquisador executante

_____________________________

Assinatura do pesquisador responsvel

de 2007.

110

APNDICE B Escalas analgicas visuais de dor ps-operatria


Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65

Tratamento A: TRAMADOL

Lado direito

Lado esquerdo

A
B
B
A
B
A
A
A
B
B
B
B
A
A
B
A
B
A
A
A
A
B
B
B
A
B
B
A
B
B
B
A
A
B
A
B
B
A
B
B
A
A
A
B
B
A
B
A
B
B
A
A
B
B
B
A
A
B
B
A
B
B
A
A
B

B
A
A
B
A
B
B
B
A
A
A
A
B
B
A
B
A
B
B
B
B
A
A
A
B
A
A
B
A
A
A
B
B
A
B
A
A
B
A
A
B
B
B
A
A
B
A
B
A
A
B
B
A
A
A
B
B
A
A
B
A
A
B
B
A

Tratamento B: PLACEBO

111

APNDICE C Ficha cirrgica

DESCRIO CIRRGICA PROTOCOLO DE PESQUISA


Analgesia ps-operatria e ao anestsica do cloridrato de tramadol
utilizado localmente aps cirurgia bucal

Nome:
Nmero de identificao do paciente:
Cirurgio:
Data cirurgia:
Horrio incio da cirurgia:
Horrio do trmino cirurgia:
Nmero do dente:
Classificao de Pell e Gregory (1933):
Tipo de inciso utilizada:
Realizou-se Odontoseco?

Sim

No

Realizou-se Osteotomia?

Sim

No

Quantidade de anestsico utilizado: __________ tubetes


Anestsico local utilizado: Mepivacana 2% com corbadrina 1:20 000
Intercorrncias no transoperatrio:

Sim

No

Sim

No

Descrio da intercorrncias:
Tempo de durao da cirurgia:
Complicaes ps-operatrias:
Descrio:

112

APNDICE D Escalas analgicas visuais de dor ps-operatria

QUESTIONRIO PROTOCOLO DE PESQUISA


Analgesia ps-operatria e ao anestsica do Cloridrato de Tramadol
utilizado localmente aps cirurgia bucal

Nome:

Idade:

Sexo:

Peso:
1 Cirurgia

Data cirurgia:

2 Cirurgia

Horrio incio cirurgia:


Horrio de termino da cirurgia:

Horrio em que passou a anestesia:

Quantifique a dor que voc sente no momento, em uma escala de 0 a 10, na


qual a nota zero corresponde a nenhuma dor e a nota 10 corresponde
mxima dor que voc j sentiu.

1. No momento em que passou a anestesia:

2. Quatro horas aps o trmino da cirurgia:

113

3. Oito horas aps o trmino da cirurgia:

4. Vinte e quatro horas aps o trmino da cirurgia:

5. Quarenta e oito horas aps o trmino da cirurgia:

6. Setenta e duas horas aps o trmino da cirurgia:

Caso tenha precisado tomar medicao analgsica (Dipirona sdica 500 mg)
para controle de dor aps a cirurgia, anote abaixo todas as vezes que tomou o
dia e o horrio:
Medicao

Dia

Horrio

Voc fez uso de alguma outra medicao analgsica alm daquela prescrita
pelo cirurgio dentista que realizou sua cirurgia?

114

Qual foi esta medicao e quando foi tomada?

Houve sangramento aps a cirurgia?

Houve algum episdio de nusea ou vmito?

Na sua avaliao, qual lado operado apresentou o pior ps-operatrio?

_______________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa

_______________________________
Assinatura do pesquisador

115

ANEXO A Parecer do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina

116

ANEXO B Parecer do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia

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