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Relatos de Pesquisas | Research Reports

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas


20139(2)pp.81-92

Maiara Viana Ribeiro 1


Greici Conceio Rssler Macuglia 2
Morgani Moreira Dutra 1

Terapia cognitivo-comportamental na
depresso infantil: uma proposta de
interveno
Cognitive-behavioral therapy depression in children:
an intervention
Resumo
O transtorno depressivo maior na infncia tem se tornado cada vez mais comum,
configurando-se, na atualidade, como alvo das principais preocupaes em sade
pblica. Entretanto, o interesse cientfico e o desenvolvimento de intervenes para
trat-lo so poucos e bastante recentes. Dessa maneira, este trabalho teve como
objetivo principal desenvolver um protocolo teraputico baseado na terapia cognitivocomportamental para o tratamento do transtorno depressivo maior em crianas de 7 a
11 anos de idade, o que foi possvel pela adoo do mtodo bibliogrfico. Sua estrutura
foi organizada em 20 semanas de atendimento, que equivalem a aproximadamente 6
meses de tratamento. Foram delineadas 18 sesses com a criana, 8 sesses com os
pais e 3 sesses em conjunto. O tratamento engloba aspectos considerados relevantes
pela literatura estudada, como psicoeducao, programao de atividades prazerosas,
resoluo de problemas, reestruturao cognitiva, treino em habilidades sociais e
envolvimento dos pais durante todo o tratamento. Apesar das limitaes encontradas
no desenvolvimento deste estudo, concluiu-se que a proposta pode beneficiar
muitas crianas ao reduzir os prejuzos decorrentes do transtorno. Por fim, salientase a pretenso de desenvolver estudos posteriores capazes de avaliar a eficcia do
protocolo, o que permitir o seu aperfeioamento.
Palavras-chave: Protocolo, Psicologia infantil, Transtorno depressivo.

Graduao em Psicologia pela Faculdade


Integrada de Santa Maria - (Psicloga Clnica) Santa Maria - RS - Brasil.
2
Doutoranda em Psicologia pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul - (Docente
no Curso de Graduao em Psicologia da
Faculdade Integrada de Santa Maria).
1

Faculdade Integrada de Santa Maria.


Correspondncia:
Maiara Viana Ribeiro
Silva Jardim, n 2229, apartamento 203, Centro,
Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.
CEP: 97010-493
E-mail: maiara-viana@hotmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema
de Gesto de Publicaes) da RBTC em 02 de
setembro de 2014. cod. 297.
Artigo aceito em 07 de maio de 2015.
DOI: 10.5935/1808-5687.20130012

Abstract

Major depressive disorder in childhood has become increasingly common, being at


present targeted as a major concern in public health. Notwithstanding, scientific interest
and the development of interventions to treat it are few and very recent. Thus, this study
aimed to develop a therapeutic protocol based on the Cognitive behavioral therapy for
the treatment of major depressive disorder in children ages 7 to 11, made possible by the
adoption of the bibliographic method. Its structure was organized in 20 weeks of service
equivalent to approximately six months of treatment. Eighteen sessions were outlined
with the child, 8 sessions with its parents and three sessions together parents and child.
The treatment includes aspects considered relevant by the studied literature, such as
psychoeducation, programming of pleasurable activities, problem-solving, cognitive
restructuring, training in social skills, and parental involvement throughout the treatment.
Despite the limitations encountered in the development of this study, it was concluded
that the proposal could benefit many children by reducing the losses resulting from the
disorder. Finally, the intention to develop further studies is highlighted which are able to
evaluate the effectiveness of the protocol, and which will allow for its improvement.
Keywords: Child psychology, Depressive disorder, Protocols.

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na TCC para o tratamento da depresso infantil. Para tal


finalidade, foram descritas a definio da depresso na infncia,
sua sintomatologia, epidemiologia, critrios diagnsticos
e avaliao, comorbidades, fatores de risco, tratamentos
psicolgicos, incluindo o modelo de tratamento baseado na
TCC, e protocolos teraputicos baseados nessa abordagem.
Em uma segunda etapa, foram analisadas e selecionadas as
tcnicas que, segundo a literatura pesquisada, apresentam
maior eficcia para o tratamento do TDM infantil, as quais foram
adaptadas ao pblico em questo, quando necessrio.
Para atingir os objetivos, este estudo foi delineado pelo
mtodo bibliogrfico, procedimento que permite a reflexo e a
descoberta de novos fatos e dados por meio do levantamento
de materiais j publicados sobre o assunto (Marconi &
Lakatos, 2006). Foram utilizados, alm de livros sobre o tema,
dissertaes, teses e artigos cientficos publicados de maneira
completa e parcial, disponibilizados na lngua portuguesa e
inglesa. A busca desses materiais foi realizada nas seguintes
bases de dados: Biblioteca Virtual em Sade (BVS), Bireme
e Scielo. Os descritores de busca utilizados foram: transtorno
depressivo maior na infncia; terapia cognitivo-comportamental
infantil; e tcnicas cognitivas e comportamentais.

INTRODUO
A depresso est se tornando uma doena cada
vez mais comum, caracteristicamente crnica, recorrente e
familiar, cujo incio ocorre, muitas vezes, durante a infncia e
a adolescncia (Bahls & Bahls, 2003). comum que a infncia
seja vista, quase que exclusivamente, como um perodo de
descobertas, alegrias e encantamentos. Entretanto, dados
provenientes de estudos epidemiolgicos e da casustica clnica
apontam que o transtorno depressivo maior (TDM) uma
ocorrncia comum nessa faixa etria, podendo, inclusive, estar
acompanhado de ideaes e tentativas de suicdio (Petersen
& Wainer, 2011).
Apesar disso, parece ser recente o interesse cientfico
pelo TDM em crianas e adolescentes, pois at a dcada
de 1970 acreditava-se que sua ocorrncia fosse rara ou
at mesmo inexistente nessa fase da vida. Foi somente em
1975 que o Instituto Nacional de Sade Mental dos Estados
Unidos reconheceu oficialmente a existncia do TDM entre a
populao de crianas e adolescentes (Bahls, 2002).
Atualmente, a depresso representa uma patologia
com alta e crescente prevalncia na populao geral e que,
nas prximas dcadas, poder substituir as cardiopatias e
os atuais problemas de sade da populao. Dados recentes
apontam prevalncia de 0,3 a 5,9% de depresso na populao
geral de crianas e adolescentes (Petersen & Wainer, 2011).
Em consequncia disso, o transtorno est se tornando uma
das principais preocupaes em sade pblica (Bahls S. &
Bahls F., 2003).
Disso, depreende-se que a identificao e o tratamento
da depresso na infncia se tornam extremamente importantes,
tendo em vista que essa psicopatologia est ocorrendo cada
vez mais cedo e que pode apresentar continuidade na vida
adulta. Entretanto, no Brasil, so poucos os estudos sobre
intervenes para depresso infantil, o que destaca a relevncia
de desenvolver pesquisas voltadas prtica clnica nessa rea.
Isso viabilizaria a melhoria da sade, o bem-estar e a qualidade
de vida dessas crianas, principalmente por se tratar da fase
inicial da vida, que possui papel central no seu desenvolvimento,
evitando, assim, que venham a enfrentar prejuzos maiores
no futuro.
Uma maneira de tornar o tratamento mais efetivo pode
ocorrer a partir da utilizao de protocolos teraputicos, os
quais renem diferentes tcnicas que so aplicadas a determinadas psicopatologias e buscam sua eliminao. Os principais
tratamentos psicolgicos realizados por meio de protocolos
so baseados na terapia cognitivo-comportamental (TCC)
(Caminha & Caminha, 2011), porm, ressalta-se a reduzida
quantidade de protocolos fundamentados nessa abordagem
voltados para o tratamento do TDM na infncia.
Assim, este trabalho teve como objetivo apresentar
uma reviso terica com uma proposta de interveno no
final, por meio do delineamento de um protocolo baseado

A DEPRESSO NA INFNCIA
Os indivduos costumam experimentar uma larga
variedade de emoes e suas respostas afetivas podem
assumir um carter patolgico, resultando em transtornos
de humor (TH) (Bahls, 2004). Entre eles, o mais comum o
TDM (Piccoloto, Wainer, Benvegn, & Juruena, 2000), que
pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade e ...
caracterizado por episdios distintos de pelo menos duas
semanas de durao, evolvendo alteraes ntidas no afeto,
na cognio e nas funes neurovegetativas (American
Psychiatric Association [APA], 2014, p. 155).
O diagnstico de TDM vem aumentando de forma
significativa entre crianas e adolescentes, de maneira que
alguns pacientes apresentam o primeiro episdio durante os
anos pr-escolares, antes da puberdade ou na adolescncia
(Bauer, Whybrow, Angst, Versiani, & Mller, 2009, Piccoloto et
al., 2000). Percebe-se, a partir desses dados, a importncia de
se reconhecer os sinais e os sintomas do transtorno em crianas
e, principalmente, de desenvolver um tratamento efetivo para
ele (Friedberg & McClure, 2004).

Epidemiologia
Foi somente a partir da dcada de 1960 que comearam
a surgir investigaes no campo da psicopatologia infantil, entre
os quais, o primeiro estudo sobre a prevalncia da depresso
infantil, que demonstrou uma taxa de 0,14% do transtorno em
crianas (Baptista & Golfeto, 2000). Recentemente, porm, em
reviso sobre a epidemiologia dos transtornos depressivos em
crianas, encontrou-se a prevalncia/ano de 0,4 a 3,0%, o que

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demonstra o aumento da depresso na infncia (Bahls, 2002;


Curatolo & Brasil, 2005). Alm disso, dados epidemiolgicos
dos ltimos anos vm demonstrando que a idade de incio da
depresso em jovens diminuiu de maneira gradativa (Petersen
& Wainer, 2011).
Na infncia, o primeiro episdio surge em torno dos 9
anos e costuma durar de 5 a 9 meses (Bahls, 2002; Quevedo
& Silva, 2013). Quanto ao ndice de recuperao, estima-se que
74% dos casos apresentam uma melhora significativa (Bahls,
2002), contudo, costuma permanecer certo grau de prejuzo
psicossocial (Bahls, 2002; Petersen & Wainer, 2011) e, quanto
mais precoce for o aparecimento da patologia, maior tender
a ser o prejuzo (Bahls, 2002). Uma pesquisa realizada com
1.507 adolescentes confirmou esses dados, demonstrando
que o aparecimento precoce da depresso a forma mais
perniciosa da doena, causando um impacto mais severo do
que em adultos (Bahls, 2002).
Apesar de a maioria dos jovens se recuperar aps
o primeiro episdio, dados de estudos clnicos sugerem a
probabilidade de recorrncia de 20 a 60% entre 1 e 2 anos
aps a remisso, chegando a 70% aps os 5 anos. Em
pesquisas longitudinais nos Estados Unidos e na Inglaterra,
foram encontradas taxas de recorrncia de 60 a 74% dos casos
(Quevedo & Silva, 2013).
A partir disso, percebe-se que a depresso em crianas
e adolescentes possui alto risco de recorrncia que se estende
at a idade adulta, o que aponta a vulnerabilidade da populao
infantojuvenil para o transtorno (Bahls, 2002). Entretanto,
apesar de existirem estudos demonstrando que o transtorno
acarreta forte impacto sobre as crianas, e, mesmo sendo um
problema frequente na prtica clnica, ele ainda tem sido pouco
diagnosticado e, por consequncia, poucos pacientes recebem
um tratamento eficaz (Schwan & Ramires, 2011).

ideao suicida, bem como planos ou tentativas de suicdio.


O episdio ainda deve estar acompanhado de sofrimento ou
prejuzo significativo no funcionamento social, profissional ou
em reas importantes da vida do indivduo (APA, 2014).
Apesar de o DSM-5 considerar que a manifestao
clnica da depresso similar na criana, no adolescente e no
adulto, vrios autores destacam a relevncia das caractersticas
prprias das fases do desenvolvimento, que, por sua vez,
modelam as manifestaes clnicas do transtorno. Assim, h
grupos sintomatolgicos predominantes em cada faixa etria
(Bahls, 2002; Petersen & Wainer, 2011; Quevedo & Silva, 2013).

Manifestaes dos sintomas da depresso


infantil

Nas crianas em idade escolar, dos 6/7 at os 12 anos,


o padro mais frequente de sintomas refere-se s dificuldades
acadmicas e aos problemas de relacionamento com os colegas
(Petersen & Wainer, 2011). O rendimento escolar da criana
diminui devido ao seu desinteresse, falta de concentrao e
dificuldades de raciocnio (Curatolo & Brasil, 2005). Algumas
crianas parecem perdidas no espao e distradas por seus
dilogos internos, por isso, a ateno e a concentrao so
reas cognitivas que podem ser prejudicadas, o que pode ser
percebido durante as atividades realizadas durante as sesses
ou diante de problemas apresentados para completar as tarefas
da terapia realizadas em casa (Friedberg & McClure, 2004).
Essas crianas tambm apresentam anedonia, representada pelo interesse e/ou prazer diminudos com relao
a atividades anteriormente realizadas, alm de apatia e
desinteresse em passar algum tempo com os amigos. Com
seu contato social reduzido, passam a experimentar sentimentos de solido, isolamento e depresso, bem como a ser
rejeitadas por seus pares. Tornam-se socialmente retradas
e inbeis frente a esses estressores interpessoais, os quais
so frequentes nos casos de depresso infantil (DI) (Friedberg
& McClure, 2004).
O humor deprimido pode ser verbalizado por essas
crianas, sendo constantemente descrito como tristeza,
irritabilidade ou tdio (Bahls, 2002). Elas tambm podem
ser descritas pelos pais como raivosas, irritveis, facilmente
aborrecidas e rabugentas. Com frequncia se sentem inteis,
acreditando que nunca se sentiro melhor ou que sua vida
no melhorar, e esse sentimento de inutilidade est, muitas
vezes, relacionado a pensamentos suicidas e ao desejo de
morrer (Friedberg & McClure, 2004).
Os estilos cognitivos e as atribuies negativas so
comuns e originam generalizaes e previses de mesmo
carter, independente de as evidncias mostrarem o contrrio.
Os eventos negativos so lembrados por muito tempo,
enquanto os positivos so facilmente esquecidos. Alm disso,
costumam fazer interpretaes negativas dos comportamentos
dos outros, do ambiente e de suas experincias, reforando
sua crena de baixo valor prprio (Friedberg & McClure, 2004).

Critrios diagnsticos
Nos ltimos anos, passou-se a considerar que a
depresso na criana, no adolescente e no adulto emerge
de forma semelhante. Assim, tomando como base o Manual
diagnstico e estatstico de transtornos mentais, 5 edio
(DSM-5), considera-se que os sintomas bsicos do TDM so
os mesmos para todas as faixas etrias, sendo o diagnstico
realizado pelos mesmos critrios (APA, 2014).
Conforme o DSM-5, o TDM caracteriza-se pela
persistncia de humor deprimido ou de perda de interesse ou
prazer em quase todas as atividades, por um perodo mnimo
de duas semanas. Entretanto, em crianas o humor pode ser
irritvel em vez de triste, porm, devendo ser diferenciado do
padro de irritabilidade nos casos de frustrao. Alm disso,
o indivduo tambm deve apresentar pelo menos quatro dos
seguintes sintomas: alterao no apetite ou no peso, no sono
e na atividade psicomotora; diminuio da energia; sentimento
de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, concentrar-se
ou tomar decises; e pensamentos recorrentes de morte ou

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Alm disso, a baixa autoestima, os pensamentos


relacionados incapacidade de ajustar-se e as crenas sobre
inadequao esto, muitas vezes, presentes nesses casos.
Essas crianas acham quase impossvel dizer alguma coisa
positiva sobre si (Friedberg & McClure, 2004). Em alguns casos,
podem dizer que no merecem ter amigos ou ser felizes. Podem
ainda experienciar sentimentos de culpa excessiva, aceitando
inapropriadamente a responsabilidade pelos problemas dos
outros. Em casos mais graves, podem expressar abertamente
sua culpa sobre coisas sem nenhuma relao consigo mesmas.
Tambm podem sentir vergonha de si mesmas, apresentando
elevada autocrtica e procurando todas as oportunidades para
mencionar o quo ruins so (Miller, 2003).
As crianas com DI tambm podem apresentar
problemas como discutir e brigar com irmos ou responder a
adultos. Alm disso, podem apresentar problemas alimentares e
de sono, como apetite diminudo e dificuldades para adormecer
ou dormir excessivamente (Friedberg & McClure, 2004). Podem
apresentar, ainda, agitao, demonstrando-se inquietas, ou
retardo psicomotor, agindo de forma letrgica, desmotivada e
passiva (Miller, 2003).
Quando essas crianas no possuem vontade de
verbalizar seu estado emocional, podem comunicar seu
sofrimento por meio de queixas somticas, relatando dores de
cabea, de estmago ou outras queixas fsicas frequentemente
infundadas (Friedberg & McClure, 2004). Alm disso, a
depresso pode tornar-se clara principalmente por meio dos
contedos de suas fantasias, desejos, sonhos, brincadeiras
e jogos, que constantemente apresentam temas de fracasso,
frustrao, destruio, ferimentos, perdas ou abandonos, culpa,
excesso de autocrticas e, at mesmo, morte (Bahls, 2002).
A expresso da DI na criana pode passar despercebida
ou ser confundida com uma fase difcil, visto que muitas
vezes a criana criticada ou at mesmo punida por seus
comportamentos considerados inadequados (Bahls, 2002).
Entretanto, assim como no adulto, vem acompanhada de uma
srie de prejuzos nas diferentes reas da vida que certamente
acarretam consequncias negativas para o desenvolvimento
infantil (Cruvinel & Boruchovitch, 2009).

do trabalho teraputico (Friedberg & McClure, 2004; Schwan &


Ramires, 2011). Alm disso, a avaliao pode ter continuidade
durante o tratamento, guiando o seu curso, como no caso
das medidas de autorrelato que podem ser periodicamente
readministradas para avaliar a remisso dos sintomas e a
evoluo do quadro clnico (Friedberg & McClure, 2004).

Comorbidades
A depresso pura em crianas e adolescentes
considerada rara, de forma que a comorbidade tende a ser a
regra (Petersen & Wainer, 2011). Os transtornos depressivos em
crianas e adolescentes apresentam 40% de comorbidade com
transtorno de ansiedade (especialmente de separao) e 15%
com transtorno da conduta, transtorno de oposio desafiante e
transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) (Bahls,
2002; Bauer et al., 2009; Fernandes & Castro, 2011; Petersen
& Wainer, 2011).
Nesses casos, a prioridade no tratamento deve ser
estabelecida levando em conta os objetivos traados pela dupla
teraputica. Alm disso, deve-se considerar a necessidade
de sucesso em curto prazo, os padres que impossibilitam
o alcance de outras metas, a importncia da meta dentro da
organizao cognitiva do paciente e a prioridade na crise em
contraponto prioridade de longo prazo (McKay, Abramowitz,
& Taylor, 2009).

Fatores de risco
Os fatores de risco mais descritos pelas produes
cientficas para o surgimento do TDM na infncia incluem uso
precoce de lcool, presena do TDAH, condutas parentais
inadequadas, rejeio dos colegas, estressores ambientais,
abuso fsico e sexual e perda de um dos pais, irmo ou amigo
ntimo (Bahls, 2002; Petersen & Wainer, 2011; Schwan &
Ramires, 2011). Alm desses, destaca-se que o fator de risco
mais importante a ser considerado a presena de depresso
em um dos pais, pois a existncia de histrico familiar aumenta
em pelo menos trs vezes o risco de a criana tambm
desenvolver o transtorno (Bahls, 2002; Cruvinel & Boruchovitch,
2009; Calderaro & Carvalho, 2005, Petersen & Wainer, 2011;
Serro, Klein, & Gonalves, 2007).

Avaliao da depresso infantil

Tratamentos psicolgicos

Nos casos de DI, o diagnstico precoce revela-se


imprescindvel para o desenvolvimento efetivo do tratamento
(Fernandes & Milani, 2009) e, portanto, a avaliao torna-se
um componente-chave. Assim, muitos terapeutas utilizam
entrevistas e instrumentos de avaliao para recolher
informaes e, entre eles, os mais utilizados so as medidas
de autorrelato objetivo e as listagens que fornecem dados sobre
a presena dos sintomas, bem como sobre sua frequncia,
intensidade e durao (Friedberg & McClure, 2004).
Independente do instrumento utilizado, os dados obtidos
na avaliao buscam auxiliar o processo diagnstico, facilitando
o reconhecimento dos sintomas do TDM e fornecendo a base

Por ser uma doena grave que pode ter continuidade e


recorrncia na idade adulta, a interveno psicoteraputica nos
casos de TDM infantil mostra-se imprescindvel e amplamente
indicada nos casos de intensidade sintomtica leve e moderada,
sendo associada psicofarmacologia nos casos mais graves
(Schwan & Ramires, 2011). Algumas psicoterapias breves e
estruturadas demonstram ser eficazes no tratamento da fase
aguda da depresso, contudo, tendem a ser limitadas (Bauer
et al., 2009).
Pesquisas demonstram que as abordagens mais
eficazes no tratamento do TDM so a TCC, a psicoterapia de

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orientao psicodinmica e a psicoterapia interpessoal (Bauer


et al., 2009; Schwan & Ramires, 2011). A TCC uma modalidade
de terapia que tem sido amplamente testada. Segundo autores,
mais de 500 estudos cientficos j demonstraram a eficcia
dessa terapia para diferentes transtornos e, entre eles, o TDM
(Beck , 2013; Petersen & Wainer, 2011). Existem algumas
razes que justificam tal afirmao: a TCC limitada no tempo,
apresenta uma estrutura bem definida e, principalmente, faz
uso de uma srie de tcnicas de simples aplicao, validadas
pela literatura (Petersen & Wainer, 2011).
Um estudo avaliou comparativamente o tratamento
oferecido a dois grupos de jovens com depresso que
compareceram a atendimentos semanais, durante 10 semanas.
Um grupo foi tratado com base no processo de reestruturao
cognitiva e o outro recebeu ateno placebo. Constatouse que os jovens submetidos reestruturao cognitiva
obtiveram melhora superior quando comparados aos jovens
que receberam ateno placebo (Bahls, 2002).
Outro estudo randomizado com crianas e adolescentes
depressivos comparou os resultados do tratamento oferecido a
dois grupos no perodo de trs meses e meio, um recebendo
tratamento baseado na TCC e outro recebendo aconselhamento.
Foram encontrados resultados significativamente positivos nos
dois grupos, porm, mais acentuados no primeiro. Em uma
reviso sistemtica de 6 estudos controlados e randomizados
em jovens de 8 a 19 anos encontrou-se 62% de remisso dos
sintomas da depresso naqueles que se submeteram TCC e
36% nos controles (Bahls, 2002), o que, mais uma vez, refora
a eficcia dessa abordagem no tratamento do TDM.

doente ou carente. Acredita que, devido a seus defeitos,


indesejvel e sem valor, subestimando-se ou autocriticandose por causa deles. Tem certeza de que carece dos atributos
necessrios para alcanar a felicidade e a satisfao. O ltimo
padro da trade cognitiva da depresso consiste na sua viso
negativa do futuro. O paciente antecipa que suas dificuldades e
sofrimentos atuais continuaro indefinidamente, e, quando olha
para o futuro, v uma vida de penria, frustrao e privao
(Beck et al., 1997; Beck & Alford, 2011).
O paciente deprimido adota uma postura rgida e passa
a ver tudo atravs dessa lente negativa e irrealista. A baixa
autoestima, a desesperana e o sentimento de desamparo so
consequncias que o fazem decair em uma vulnerabilidade
cognitiva (Quevedo & Silva, 2013). Alm disso, sintomas
motivacionais e fsicos tambm so observados, assim como
aumento da dependncia, paralisia da vontade e desejos
suicidas que podem ser compreendidos como a expresso
extrema do desejo de escapar de seus problemas insolveis
(Beck et al., 1997).
O segundo fator importante nesse modelo so os
esquemas usados para explicar o porqu de o paciente manter
suas atitudes indutoras de sofrimento e autoderrotistas, apesar das
evidncias de fatores positivos em sua vida (Beck et al., 1997). Os
esquemas so estruturas mentais que integram o ambiente social
e fisiolgico do indivduo e que atribuem significado aos eventos.
Eles funcionam como estruturas que filtram, codificam e avaliam
os estmulos aos quais o indivduo submetido (Caminha M. &
Caminha R., 2011). Assim, quando uma pessoa se depara com
um evento especfico, um esquema relacionado circunstncia
ser ativado e determinar o modo como ela responder ao
acontecimento (Beck et al.,1997).
Nos casos de depresso, os esquemas desadaptativos
so predominantes, ao passo que os esquemas adaptativos
tornam-se menos acessveis (Caminha M. & Caminha R., 2011).
Nesses casos, as interpretaes do paciente sobre as situaes
so distorcidas para que se encaixem nos esquemas disfuncionais
prevalentes. Quando a depresso suave, o paciente capaz de
perceber seus pensamentos negativos com alguma objetividade,
porm, medida que a depresso piora, seu pensamento se
torna crescentemente dominado por ideias negativas e, nos
estados mais severos, pode se tornar completamente dominado
por esquemas desadaptativos que passam a agir de maneira
autnoma (Beck et al.,1997). Esses esquemas geram erros
cognitivos que se configuram como padres de pensamentos
ilgicos no paciente, os quais compem o terceiro componente do
substrato psicolgico da depresso (Beck & Alford, 2011).

O MODELO COGNITIVO DA DEPRESSO


A partir da dcada de 1950 houve uma crescente
nfase sobre o papel dos processos cognitivos nos transtornos
psiquitricos. O modelo cognitivo da depresso postula trs
conceitos-chave para explicar a doena: a trade cognitiva, os
esquemas e os erros cognitivos (Beck, Rush, Shaw, & Emery,
1997; Beck & Alford, 2011).
A trade cognitiva representada pelo conjunto de trs
padres cognitivos bsicos que levam o paciente a considerar
a si mesmo, seu futuro e suas experincias de forma singular.
Na depresso, o primeiro padro dessa trade inclui a
negatividade atrelada interpretao do paciente sobre suas
experincias atuais. Suas interaes com o ambiente costumam
ser interpretadas como derrota, privao ou depreciao e
ele v a prpria vida como preenchida por fardos e situaes
traumticas, percebendo, alm disso, o mundo como
excessivamente exigente e/ou cheio de obstculos insuperveis
para os seus objetivos de vida. Dessa forma, acredita e age
como se as coisas estivessem piores do que realmente esto
(Beck et al., 1997; Beck & Alford, 2011; Quevedo & Silva, 2013).
O segundo padro inclui a viso negativa que o paciente
possui de si mesmo. Ele se v defeituoso, inadequado, indigno,

PROTOCOLOS DE TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO


DA DEPRESSO INFANTIL
A depresso tem sido considerada um dos transtornos
psiquitricos mais prevalentes no mundo. Devido a isso, os

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profissionais da rea da sade tm se interessado cada vez


mais em conhecer intervenes que mostrem resultados
significativos na reduo dos sintomas e na preveno de
seu reaparecimento (Cardoso, 2011). Entre as intervenes
psicolgicas possveis, o tratamento da DI pode ser estruturado
em um protocolo teraputico (PT).
O PT um conjunto inclusivo e coeso de intervenes
psicolgicas semiestruturadas (Turra et al., 2012) disponveis
para o tratamento de determinadas psicopatologias. Sua
utilizao favorece a prtica do psiclogo, reduzindo o tempo
de planejamento do processo psicoteraputico. A partir do
desenvolvimento e da aplicao de um protocolo, torna-se
possvel analisar sistematicamente as evidncias de eficcia do
tratamento e produzir uma srie de recomendaes que tenham
significado clnico e cientfico (Bauer et al., 2009).
Beck foi um dos primeiros autores da psicologia a
desenvolver um PT, tarefa que se pensava impossvel, mas que
era essencial para a realizao de avaliaes controladas que
verificam a eficcia do tratamento. Beck e colaboradores (1997)
desenvolveram um protocolo para a depresso destinado ao
pblico adulto, composto por 20 sesses. O tratamento envolve,
basicamente, a identificao dos pensamentos relacionados
depresso, o incentivo a atividades prazerosas, a reestruturao
cognitiva, o implemento de autocrtica e de respostas de
enfrentamento e o treino de resoluo de problemas
Especificamente para a DI, destacam-se dois modelos
de PT. O primeiro o programa Taking Action, de Stark e
Kendal (1996), desenvolvido para o tratamento da depresso
unipolar, distimia, humor depressivo e baixa autoestima em
crianas de 9 a 13 anos. Esse programa baseia-se na TCC e
pode ser aplicado em modalidade individual ou grupal. Visa
principalmente o alvio da sintomatologia depressiva e encontrase dividido em dois livros: o manual do terapeuta e o livro do
paciente, ambos apresentando toda a estrutura do tratamento
e os objetivos das sesses. Possui 18 sesses com a criana e
11 com seus familiares, englobando a educao afetiva, o treino
em resoluo de problemas, o treino em habilidades sociais e
intervenes cognitivas.
O outro programa de tratamento o Primary and
Secondary Control Enhancement for Youth Depression
(PASCET), desenvolvido por Weisz, Southam-Gerow, Gordis e
Connor-Smith (2003). Consiste em uma interveno estruturada
para jovens de 8 a 15 anos. Contudo, vale salientar que no
Brasil no existe um nico protocolo teraputico em TCC para o
tratamento da DI que seja amplamente difundido ou que tenha
sido adaptado para o portugus (Petersen & Wainer, 2011).
O protocolo de interveno psicolgica apresentado
neste artigo baseia-se na TCC e tem por finalidade o alvio
dos sintomas depressivos da criana. Para tanto, foram
selecionadas as tcnicas que, conforme a literatura, apresentam
maior eficcia na remisso dos sintomas. Considera-se que
as principais estratgias teraputicas no tratamento da DI

so o incremento de atividades prazerosas, a reestruturao


cognitiva, o treino em resoluo de problemas, o treino em
habilidades sociais, o treino de relaxamento, o incremento de
habilidades de autocontrole e o treinamento de pais (Petersen
& Wainer; 2011).
O tratamento foi estruturado em modalidade individual
para crianas de 7 a 11 anos, incluindo os seus cuidadores no
tratamento. Sua estrutura organiza-se em 18 sesses com a
criana, 8 sesses com os cuidadores e 3 sesses incluindo
ambas as partes, todas distribudas em 20 semanas de
atendimento com durabilidade de 50 minutos cada.
As primeiras sesses so dedicadas avaliao da
criana e as duas semanas seguintes psicoeducao. Nas 3
semanas posteriores so programadas e executadas atividades
prazerosas. Na etapa seguinte, 6 semanas so destinadas
reestruturao cognitiva da criana, compostas por tcnicas
especficas. Em seguida, 3 semanas so dedicadas aplicao
de tcnicas de resoluo de problemas, mais 3 semanas ao treino em habilidades sociais (THS) e as 3 ltimas consolidao
de ganhos e finalizao do tratamento. A Tabela 1 apresenta
o tratamento proposto, semana a semana, detalhadamente.
Para dar incio ao tratamento, foram selecionadas tcnicas
comportamentais que ajudam a motivar a criana, j que a
depresso mantida por um decrscimo de eventos agradveis,
porm, essas tcnicas tambm podem levar modificao de
pensamentos disfuncionais, mesmo que indiretamente. Por isso,
ao aplic-las, o terapeuta deve auxiliar a criana a identificar
e contestar seus pensamentos negativos, ajudando-a a testar
sua validade (Bahls, 2003). Nesse sentido, o programa de
atividades prazerosas configura-se como uma defesa valiosa
contra a anedonia, o retraimento social e a fadiga (Beck et al.,
1997; Friedberg & McClure, 2004; Petersen & Wainer, 2011).
A modificao da cognio central em todos os tratamentos baseados na TCC, porm, nesse caso, essa interveno
tambm fundamental devido aos altos ndices de recorrncia do TDM. Com a utilizao das tcnicas de reestruturao
cognitiva, pretende-se modificar os pensamentos disfuncionais
da criana deprimida, entre os quais, os mais frequentes esto
ligados a crenas de inutilidade, culpa e ao baixo valor prprio,
bem como a previses negativas sobre suas experincias. Alm
disso, essas tcnicas visam ensinar a criana a responder de
forma autnoma a seus pensamentos, sem a ajuda do terapeuta
(Friedberg & McClure, 2004; Miller, 2003).
As tcnicas de resoluo de problemas foram includas no
tratamento devido presena de indecises (APA, 2014) e de
dificuldades de raciocnio (Curatolo & Brasil, 2005) nos casos
de DI e tm como finalidade ensinar a criana a tomar decises
diante de situaes que parecem sem soluo. Considerando
que problemas psicossociais normalmente esto relacionados
ao transtorno, e que, mesmo aps a recuperao costumam
permanecer prejuzos nessa rea, tambm foi includo o THS.
Assim, as tcnicas includas no treino tm por objetivo auxiliar

86

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas


20139(2)pp.81-92

Tabela 1. Proposta de interveno para o TDM na infncia.


Protocolo de TCC para depresso infantil
Sesses iniciais
Sesses

Em mdia cinco sesses.

Objetivos

Tcnicas

Estabelecer rapport;

Inventrio de depresso infantil


(children depression inventory CDI) de Kovacs (1992), traduzido
por Hutz e Giacomoni (2000) e
disponvel em Giacomoni (2002).

Avaliao do paciente;

Inventrio de comportamentos
para crianas ou adolescentes
(child behavior checklist - CBCL) de
Achenbach (1991), a partir da qual
foi realizado um estudo preliminar
por Bordin e colaboradores (2013);

Conceitualizao cognitiva.

Diagrama de conceitualizao
cognitiva (Beck , 2013).

Tarefas

Sesses de tratamento
Semana
1 semana - sesso com os pais.

Objetivos

Tcnicas

Psicoeducao.

Psicoeducao sobre a TCC


(Stallard, 2008, 2010);

Tarefas

Psicoeducao sobre a DI (Bunge,


Gomar, & Mandil 2012);
Explicao sobre a importncia
do reforo positivo (Caminha M. &
Caminha R., 2011);
Explicao sobre a utilizao
da tarefa de casa (Caminha M. &
Caminha R., 2011).
1 semana - sesso com a criana.

2 semana - sesso com a criana.

3 semana - sesso com a criana

4 semana - sesso em conjunto


com os pais e a criana.

5 semana - sesso com a criana.


5 semana - sesso em conjunto
com os pais e a criana.
6 semana - sesso com a criana.

Psicoeducao sobre a TCC.

O primeiro livro da criana


sobre psicoterapia (Nemiroff &
Annuziata, 1995).

Dirio de atividades (Bunge et


al., 2012).

Psicoeducao sobre a DI.

Livros: Eu tinha um co negro:


seu nome era depresso, de
Johnstone (2008), ou O que
depresso: um guia para crianas
que convivem com pessoas
deprimidas, de Borchard (2013).

Dirio de atividades (Bunge,


Gomar & Mandil, 2012).

Programa de atividades prazerosas.

Planejamento de atividades
prazerosas por meio de um
calendrio semanal com as
atividades que ela gostaria de
realizar (Friedberg & McClure, 2004).

Realizar as atividades
determinadas durante a sesso.

Organizar a rotina da criana.

Organizar a rotina da criana


(Petersen & Wainer, 2011).

Para a criana: Dirio de


atividades (Bunge et al., 2012).
Para os pais: Folheto estmulos
para pais (Friedberg, McClure, &
Garcia, 2011).

Psicoeducar a criana sobre


emoes.

Baralho das emoes (Caminha


M. & Caminha R., 2010) ou
dicionrio emocional (Stallard,
2011).

Dirio de atividades (Bunge et


al.,2012).

Economia de fichas.

Montagem da tcnica de economia


de fichas (Bunge et al., 2012).

Demonstrar a ligao entre


pensamentos, emoes e
comportamentos.

Tcnica cesta de pensamentossentimentos (Friedberg &


McClure 2004).

87

Registro de pensamentos
disfuncionais (RPD).

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas


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Continuao Tabela 1.
6 semana - sesso com os pais.
7 semana - sesso com a criana
7 semana - sesso com os pais.
8 semana - sesso com a criana.
8 semana - sesso com os pais
9 semana - sesso com a criana.

Rever o andamento das tcnicas.

Rever andamento da tcnica de


economia de fichas e a rotina da
criana.

Trabalhar cognies.

Tcnica coroa do pensamento


(Friedberg et al., 2011).

RPD.

Tcnica jogue longe (Friedberg


et al., 2011).

Completar cartes que sobraram


da sesso;
RPD.

Tcnica doze truques sujos que


sua mente prega em voc (Friedberg et al.,, 2011).

Dirio encontre o truque sujo


(Friedberg et al., 2011).

Rever andamento das tcnicas e


os sintomas da criana.
Trabalhar cognies.
Rever andamento das tcnicas e
os sintomas da criana.
Ensinar a criana a identificar
distores cognitivas.

9 semana - sesso com os pais.

Rever andamento das tcnicas e


os sintomas da criana.

10 semana - sesso com a criana.

Ensinar a criana a responder


seus pensamentos disfuncionais.

Tcnica limpe o seu pensamento


(Friedberg et al., 2011).

Dirio limpe seu pensamento


(Friedberg et al., 2011).

11 semana - sesso com a criana.

Ajudar a criana a reconhecer


que est no controle de seus
comportamentos, pensamentos e
emoes.

Tcnica motorista de nibus


(Friedberg et al., 2011).

Planilha conversa suja (Friedberg


et al., 2011).

12 semana - sesso com a criana.

Rever escore de depresso e


iniciar tcnicas de resoluo de
problemas.

Reaplicar o CDI;
Tcnica de resoluo de
problemas (Stallard, 2011).

Qual soluo devo escolher?


(Stallard, 2011).

Revisar sintomas e explicar nova


etapa do tratamento.

Reaplicar CBCL;

Resoluo de problemas.

Tcnica Luz, cmera, ao!


(Petersen & Wainer, 2011).

Qual soluo devo escolher?


(Stallard, 2011).

14 semana - sesso com a criana.

Finalizar as tcnicas de resoluo


de problemas.

Criar juntamente com a criana


um painel para a resoluo de
problemas. A criana dever colar
o painel em seu quarto e utilizlo quando tiver dificuldade em
resolver algum problema.

Comear a utilizar seu painel de


resoluo de problemas.

15 semana - sesso com a criana.

Treino de habilidades sociais.

Amostra dos direitos humanos


bsicos (Caballo, 2003),
Guia o modo como decidimos as
coisas (Bunge et al., 2012).

Praticar o que foi aprendido em


suas situaes cotidianas.

Treino de habilidades sociais.

Utilizar situaes especficas que a


criana tenha vivido e realizar ensaio
comportamental (Caballo, 2003).

Praticar o que foi aprendido em


suas situaes cotidianas.

17 semana - sesso com a criana.

Treino de habilidades sociais.

Utilizar situaes especficas que


a criana tenha vivido e realizar
ensaio comportamental (Caballo,
2003).

Praticar o que foi aprendido em


suas situaes cotidianas.

18 semana - sesso com os pais.

Informar os pais sobre o


espaamento das sesses e o
trmino do tratamento.

12 semana - sesso com os pais.


13 semana - sesso com a criana.

15 semana - sesso com os pais.

16 semana - sesso com a criana.

Explicar a nova etapa do


tratamento e revisar a utilizao
da resoluo de problemas e os
sintomas da criana.

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Continuao Tabela 1.

18 semana - sesso com a criana.

As sesses passam a ser


quinzenais, tendo por finalidade
consolidar os ganhos e finalizar
o tratamento. Durante as sesses
de manuteno, a criana ser
encorajada a generalizar suas
novas habilidades e refletir sobre
as mudanas ocorridas ao longo
do tratamento. Ela tambm deve
ser ajudada a planejar o que fazer
caso algum problema surja, para
que assim as mudanas positivas
sejam mantidas (Stallard, 2008).

Lista do antes e depois, utilizada


para avaliar o que foi alcanado
(Bunge et al., 2012).

Anotar possveis dvidas que


surgirem no decorrer dos quinze
dias, referentes s tcnicas
utilizadas durante o tratamento.

19 semana - sesso com a criana.

20 semana - sesso em conjunto


com os pais e a criana.

O primeiro livro da criana sobre


psicoterapia, explicando a ela o
espaamento das sesses e o final
da terapia (Nemiroff & Annuziata,
1995);

Continuar consolidando ganhos.

Nesta sesso, dever ser


criado, junto com a criana, um
cartaz onde ela faa desenhos
que representem as tcnicas
aprendidas durante o tratamento.
Isto servir como uma estratgia
para que relembre o processo de
aprendizado. Pede-se a ela que,
enquanto desenha, relate quando
poder utilizar cada tcnica
(Bunge et al., 2012).

Finalizar o tratamento.

Nesta sesso, o terapeuta,


juntamente com os pais, dever dar
criana um certificado de concluso
do tratamento, enfatizando aquilo
que foi conquistado pela criana
no decorrer das sesses (Bunge et
al., 2012).

a criana deprimida no relacionamento com seus pares,


minimizando esses prejuzos (Friedberg & McClure, 2004;
Petersen & Wainer, 2011).
As sesses finais so dedicadas consolidao dos
ganhos alcanados durante o tratamento. Para atingir tais
objetivos, as tcnicas includas destinam-se a revisar tudo
o que foi aprendido ao longo do processo teraputico e a
enfatizar as mudanas que ocorreram no mesmo processo,
tirando as dvidas da criana. Entretanto, ressalta-se que no
s no final, mas durante todo o tratamento, a criana precisa
ser estimulada a aprender as tcnicas e a realiz-las de forma
autnoma, pois um dos principais objetivos da TCC que o
paciente possa ser seu prprio terapeuta (Beck , 1997; Knapp
& Beck , 2008).
Por fim, os pais ou cuidadores foram includos no tratamento
com a finalidade de que sejam orientados e informados sobre o
seu andamento e, alm disso, para que possam contribuir com
a melhora da criana. Vistos como peas fundamentais para
a efetividade do tratamento, eles so chamados s sesses
e psicoeducados em todas as etapas do tratamento, sendo
solicitados a auxiliar a criana em suas tarefas de casa e a
participar ativamente de todo o processo teraputico.

Anotar possveis dvidas que


surgirem no decorrer dos quinze
dias, referentes s tcnicas
utilizadas durante o tratamento.

As semelhanas e diferenas entre o protocolo


proposto neste trabalho e os outros trs modelos propostos
podem ser visualizadas na Tabela 2. Existem varincias
quanto modalidade de aplicao dos protocolos, ao pblicoalvo, faixa etria, ao nmero de sesses e incluso dos
pais no tratamento infantil. Os objetivos de todos os modelos
so semelhantes, afinal, destinam-se ao mesmo propsito
e so baseados na mesma abordagem terica. Entretanto,
as nicas intervenes que se fazem presentes em todos
eles so a reestruturao cognitiva e o treino de resoluo
de problemas.
Em defesa ao PT aqui proposto, enfatiza-se que algumas
intervenes includas no esto presentes nos demais
modelos apresentados, o que destaca a ampliao de sua
abrangncia frente complexa sintomatologia manifestada
pelos pacientes. Como se observa, o PASCET no inclui o
THS e o tratamento proposto por Beck A., Rush, Shaw e
Emery o inclui apenas diante da necessidade do paciente.
Alm disso, o Taking Action no inclui atividades prazerosas
na rotina da criana, mesmo considerando que essa
interveno fundamental no tratamento da DI.

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Tabela 2. Trabalhos correlatos.


Taking Action de Stark e Kendall
(1996)

Primary and Secondary Control


Enhancement Training for Youth
Depression (PASCET) de Weisz e
colaboradores(2003)

Protocolo de Beck e colaboradores


(1997)

Proposta desenvolvida por Ribeiro


(2014)

PBLICO-ALVO
Crianas de 9 a 13 anos.

Jovens de 8 a 15 anos.

Adultos.

Crianas de 7 a 11 anos.

Individual.

Individual.

20 com o paciente.

18 sesses com a criana, 8 com os


pais e 3 em conjunto.

Resoluo de problemas;

Identificar pensamentos;

Psicoeducao;

Atividades prazerosas;

Incentivar atividades prazerosas;

Atividades prazerosas;

Calma para trabalhar a ansiedade


associada depresso;

Reestruturar cognies;

Reestruturao cognitiva;

Confiana;

Implementar autocrtica e
repostas de enfrentamento;

Resoluo de problemas;

Talentos para melhora da


autoestima.

Resoluo de problemas.

THS;

MODALIDADE
Individual ou grupal.

Individual.
NMERO DE SESSES

18 com a criana e 11 com os pais.

14 sesses com o jovem e 3 com


os pais.
OBJETIVOS

Educao afetiva;
Treino em resoluo de
problemas;
Treino em habilidades sociais;
Intervenes cognitivas.

Consolidao de ganhos e
finalizao do tratamento.

sobre a TCC aplicada DI. Grande parte dos estudos brasileiros


discorre sobre o TDM de maneira geral sem se aprofundar sobre
as peculiaridades relativas TCC. Outra barreira encontrada diz
respeito reduzida quantidade de estudos brasileiros especficos
sobre a prtica da TCC infantil, j que a maior parte deles est
disponvel em lngua estrangeira ou possuem restrio de acesso.
Ademais, ainda esbarrou-se na inexistncia de protocolos para
DI desenvolvidos no Brasil e na inacessibilidade aos modelos
de tratamento disponveis em outros idiomas.
Apesar das limitaes encontradas, foi possvel atender ao objetivo inicial de, a partir de uma reviso terica sobre
a DI, apresentar uma proposta interventiva. Dessa maneira, foi
delineado um PT de 29 sesses voltadas ao tratamento da DI,
distribudas em 20 semanas de atendimento e compostas por
tcnicas que apresentam evidncias de eficcia. Acredita-se que
os resultados apresentados representam relevante contribuio
prtica clnica e sociedade, considerando tanto o seu alcance
profissional quanto as suas implicaes benficas sade e
qualidade de vida da populao de crianas que sofrem com a DI.
Por fim, destaca-se a importncia de dar continuidade
pesquisa por meio da realizao de estudos experimentais
capazes de avaliar a sua eficcia e apontar a necessidade
de adaptaes e melhorias relativas sua capacidade de remisso sintomtica, essenciais ao seu aperfeioamento para
utilizaes futuras. Com a eficcia devidamente comprovada,
este protocolo poder apresentar-se muito til por tratar-se de
um instrumento prtico, confivel e de simples aplicao, afora
os benefcios j destacados.

CONSIDERAES FINAIS
A depresso vem sendo descrita por muitos autores
como uma doena incapacitante, porm, devido ao fato de
no conseguirmos v-la, ela tende a no ser considerada em
sua real gravidade. O mesmo acontece quando se fala em DI.
O interesse pela temtica ainda bastante recente, fato que
comprovado pela constatao do pequeno nmero de estudos
dedicados ao desenvolvimento de intervenes destinadas
ao seu tratamento. Essa problemtica pode ser percebida em
estudos de autores como Bahls (2002), Bahls S. e Bahls F.
(2003), Curatolo e Brasil (2005), Fernandes e Castro (2011),
Petersen e Wainer (2011) e Schwan e Ramires (2011).
Corroborando essas afirmaes, um estudo de Almeida e
Neto (2003) sobre o uso da TCC na preveno de recadas e
recorrncias depressivas constatou que o impacto da depresso
vem sendo subestimado, apesar de existirem pesquisas
demonstrando os efeitos devastadores da doena em todo
o mundo. Alm disso, os autores ressaltam que a depresso
foi a 4 maior causa de incapacitao no mundo em 1997 e
que as projees para as prximas dcadas so ainda mais
expressivas, apontando a necessidade, entre outras medidas,
da disponibilidade de terapias psicolgicas seguras e efetivas.
Isso refora a necessidade do desenvolvimento de um
PT para o tratamento de crianas depressivas, haja vista seus
benefcios. Durante a realizao desta pesquisa, percebeu-se a
limitao da literatura brasileira relativa temtica, de forma que
poucos foram os materiais cientficos disponveis discorrendo

90

Revista Brasileira de Terapias Cognitivas


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