Mesa Redonda: Epilepsia

FISIOPATOGENIA DE LAS CRISIS GENERALIZADAS

Los mecanismos patolgicos de la epilepsia generalizada involucran interacciones complejas entre
estructuras corticales y subcorticales. Algunos de los mecanismos involucrados en la gnesis de la
epilepsia generalizada incluyen: 1) una respuesta anormal de la corteza hiperexcitable a las
proyecciones de entrada inicialmente normales del tlamo; 2) la existencia de un generador
subcortical primario; 3) inervaciones corticales anormales desde estructuras subcorticales. Las
diferentes formas de las crisis epilpticas dependen de la regin y las proyecciones anatmicas
involucradas. Algunos modelos experimentales indican que en la generacin y la propagacin de las
crisis generalizadas estn implicadas estructuras del tallo cerebral, incluyendo el cuerpo geniculado
lateral, las vas ascendentes a travs de los cuerpos mamilares, el tlamo anterior, la sustancia negra
y circuitos relacionados. La evidencia experimental indica que el cerebro anterior, principalmente
en regiones relacionadas con el sistema lmbico, es necesario para la induccin de las convulsiones
caracterizadas por crisis clnicas faciales y de los miembros anteriores, pero no para otros
componentes de las crisis clnicas y tnicas. En contraste, la formacin reticular y el tallo cerebral
estn implicados en el componente tnico de las crisis.
Tienen una importancia fundamental las interacciones tlamo-corticales. Los circuitos tlamocorticales tienen oscilaciones rtmicas con periodos de incremento relativo de la excitacin y otros
de incremento de la inhibicin. Este circuito incluye a las clulas piramidales del neocrtex, a las
neuronas intersinpticas y de los ncleos reticulares del tlamo. Las neuronas intersinpticas del
tlamo son capaces de producir oscilaciones en su potencial de reposo, lo que va a aumentar la
probabilidad de que la actividad de la corteza cerebral se sincronice y produzca la crisis. Estas
oscilaciones en el potencial de membrana van a estar producidas por una disminucin transitoria del
umbral de los canales de calcio tipo T. La actividad de estas neuronas intersinpticas talmicas va a
estar regulada por las neuronas gabargicas de los ncleos intralaminares.

FISIOPATOGNESIS DE LAS CRISIS FOCALES:

La capacidad de algunas poblaciones de neuronas de generar descargas sincrnicas, excesivas y de
alta frecuencia determina el desarrollo de la epileptognesis focal y depende de la interaccin de
varios factores que incluyen los siguientes mecanismos:
1) Generacin de descargas en rfaga. sta (trenes de potenciales de accin) es un mecanismo de
amplificacin de las seales, ya que las neuronas que generan mltiples impulsos en respuesta a un
estmulo tenderan a liberar ms neurotransmisores desde su terminal sinptica. En condiciones en
que los eventos sinpticos excitatorios aumentan o los inhibitorios disminuyen, la actividad de las

Mesa Redonda: Epilepsia

descargas en rfaga en las clulas marcapaso, como las clulas piramidales de las reas CA1-CA3
del hipocampo y las clulas corticales de las capas IV-V, pueden ejercer una despolarizacin intensa
y la generacin repetida y sincrnica de espigas en otras neuronas o en ellas mismas.
2) Disminucin de mecanismos inhibitorios. La inhibicin postsinptica est ampliamente
distribuida en los circuitos corticales y es el mecanismo de control que previene el desarrollo de
descargas epilpticas sincrnicas. Este evento inhibitorio es mediado por el GABA (cido gama
amino butrico) y funciona para: restringir la propagacin de la actividad epilptica a travs de la
corteza (rea de inhibicin); disminuir la propagacin a otras estructuras distantes; prevenir la
generacin de descargas en rfaga por un incremento en las conductancias de Cl- y K+ y por el
control del potencial de membrana; y disminuir la actividad de circuitos excitatorios.
La reduccin en la inhibicin mediada por el GABA interfiereen estos mecanismos y podra
conducir al desarrollo de epileptognesis.
3) Potenciales postsinpticos excitatorios. Los circuitos sinpticos excitatorios en estructuras
corticales representan un tercer elemento que determina el desarrollo de la epileptognesis focal.
Los potenciales postsinpticos excitatorios (PPE) participan en este proceso y son evidentes cuando
la inhibicin est disminuida.
Los PPE se relacionan con la generacin de eventos intrnsecos de membrana como las descargas en
rfaga en neuronas susceptibles31. Adems, la propagacin de los impulsos en circuitos excitatorios
tales como las arborizaciones de neuronas tlamo-corticales, o las conexiones excitadoras
recurrentes entre las neuronas piramidales del hipocampo o la corteza, sirven para sincronizar la
poblacin neuronal tras la activacin de PPE. Cuando los PPE se suman a travs de la
activacin

de

circuitos

excitatorios

recurrentes

poli-sinpticos,

se

generan

mltiples

despolarizaciones postsinpticas largas, lo que conduce a la generacin de potenciales de accin

repetidos de alta frecuencia y a una cascada de excitacin en dichos circuitos La suma de las
corrientes de membrana sinpticas e intrnsecas generadas por la activacin de mltiples grupos de
clulas producen un potencial de campo extracelular caracterstico de las espigas epilpticas
presentes en el electroencefalograma. Es decir, dichas espigas se generan cuando la despolarizacin
transitoria de las dendritas apicales de una poblacin neuronal se sincroniza altamente. La
activacin de PPE en circuitos corticales complejos es el principal factor de sincronizacin20.
Aunado a lo anterior, existen mecanismos no sinpticos (aquellos que son independientes de la
transmisin sinptica qumica) que participan en la sincronizacin de la actividad neuronal durante
las crisis epilpticas. Estos mecanismos incluyen el acople elctrico a travs de las uniones
estrechas entre las clulas, los efectos del campo elctrico y cambios en el volumen extracelular

Mesa Redonda: Epilepsia

(transmisin

efptica),

as

como

las

interacciones

inicas

(incremento

de

la

concentracinextracelular de K+).
En la epilepsia relacionada con la localizacin del rea afectada el fenmeno ictal depende de la
complejidad de las estructuras anatmicas involucradas en la generacin de las descargas
epilpticas (zona epileptognica). Especficamente, en las crisis parciales que se propagan desde
estructuras lmbicas, el claustrum participa en la activacin de los mecanismos motores del
hemisferio ipsilateral, mientras que los dos tercios anteriores del cuerpo calloso son necesarios para
la propagacin bilateral de las crisis motoras parciales.

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
El tratamiento de todas las clases de epilepsia puede dividirse en cuatro modalidades: empleo de
antiepilpticos, reseccin quirrgica de los focos epilpticos y otras medidas quirrgicas, supresin
de los factores causantes o precipitantes y regulacin de la actividad fsica y mental.

Mesa Redonda: Epilepsia

Antiepilpticos

Mesa Redonda: Epilepsia

Reseccin quirrgica
Se usa con eficacia creciente en focos epilpticos en los casos de epilepsia simple y parcial
compleja que no responden al tratamiento mdico intensivo y prolongado. Se calcula que cerca de

Mesa Redonda: Epilepsia

25% de todos los pacientes con epilepsia es candidato al tratamiento quirrgico, y ms de la mitad
de stos puede beneficiarse con la intervencin quirrgica. 1
La localizacin del foco que produce las descargas requiere un anlisis cuidadoso de los datos
clnicos y del EEG, que a menudo incluye los obtenidos por vigilancia prolongada con video EEG y
algunas veces registro EEG intracraneal mediante electrodos profundos intraparenquimatosos,
electrodos de banda subdural y rejillas subdurales. En fecha reciente, se introdujeron imgenes
funcionales y el anlisis EEG especializado a fin de complementar estos mtodos. 1
Los candidatos ms favorables para ciruga son los que padecen convulsiones parciales complejas y
un foco unilateral en el lbulo temporal, en quienes las tasas de curacin y mejora importante se
aproximan al 90% en algunas series pero, en total, probablemente son casi de 50% despus de cinco
aos.1
Los resultados ms alentadores con la callostoma se observan en el control de las crisis parciales o
secundariamente generalizadas, en particular cuando el tipo ms incapacitante de crisis son los
ataques atnicos de cada.1
La extraccin de toda la corteza de un hemisferio, adems de la amgdala y el hipocampo, puede ser
de utilidad tanto en nios pequeos como en algunos adultos con enfermedad cerebral grave de este
hemisferio y crisis motoras unilaterales intratables con hemipleja. Esta categora incluye la
encefalitis de Rasmussen, la enfermedad de Sturge-Weber y los quistes porenceflicos grandes. 1
La reduccin quirrgica o endovascular de las malformaciones arteriovenosas por lo general
disminuye la frecuencia de crisis relacionadas, pero los resultados en este sentido son un poco
impredecibles.1
Modificacin de Hbitos u otros factores
Los factores ms importantes en la reaparicin de crisis a pesar de la farmacoterapia son el
insomnio y el abuso de alcohol u otras drogas. Debe insistirse en la necesidad de moderar el
consumo de alcohol, lo mismo que en la de dormir las horas necesarias todos los das. 1
Es permisible y quiz deseable un grado moderado de ejercicio fsico. Con las salvaguardas
apropiadas pueden permitirse incluso los deportes potencialmente ms peligrosos como la natacin.
Empero, la persona con epilepsia controlada de manera incompleta no debe conducir automviles,
operar maquinaria sin proteccin, subir por escaleras de pared o asearse en la baera con la puerta
cerrada con llave; esta persona nadar slo en compaa de un buen nadador y tendr puesto un
salvavidas cuando tripule embarcaciones.1
Los problemas psicosociales deben identificarse y resolverse con prontitud. El consejo y la
tranquilizacin simples a menudo ayudan a prevenir o superar los sentimientos de inferioridad y la
preocupacin que tienen por s mismos muchos pacientes epilpticos. stos y sus familias pueden
beneficiarse con el consejo ms amplio y deben cultivarse las actitudes familiares apropiadas. Es
importante que el paciente lleve una vida tan normal como pueda. Se hace todo lo posible por
mantener a los nios en la escuela y se anima a los adultos a trabajar.1

Mesa Redonda: Epilepsia

Dieta cetgena
La dieta se ha utilizado en nios de 1 a10 aos. El rgimen se inicia con ayuno por un da o dos para
inducir cetosis seguido por una dieta en la que 80-90% de las caloras se deriva de la grasa (Vining).
La dieta es eficaz en casos rebeldes de epilepsia de la niez, y en 66% de los menores disminuy la
frecuencia de crisis y permiti disminuir las dosis de anticonvulsivos en muchos otros. 1

ESTATUS EPILPTICO
Definicin
La duracin de la actividad convulsiva continua utilizada para definir el estado epilptico ha variado
con el tiempo.
Histricamente, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) y otros definen el estado epilptico
como un solo ataque epilptico > de 30 minutos de duracin o una serie de ataques epilpticos
durante el cual no se recuper la funcin entre los eventos ictal en un perodo de 30 minutos. (1)
Teniendo en cuenta la necesidad de una rpida evaluacin e intervencin en el estado epilptico
convulsivo generalizado para evitar la morbilidad cardiovascular y el estado refractario, una
definicin operativa aceptada consiste en lo siguiente (2, 3, 4):
- 5 minutos de convulsiones continuas, o
- 2 de convulsiones entre las cuales existe una recuperacin incompleta de la conciencia.
Adems, se han acuado nuevos trminos en relacin al estatus epilptico (5):
- E.P. refractario: Epilepsia en curso, a pesar de dos frmacos antiepilepticos en dosis adecuadas,
incluyendo BZD.
- Estatus epilptico superrefractario (trmino en 2011): Epilepsia que contina o se repite 24 h o
ms despus de inicio de tratamiento anestsico, incluye tambin los que aparecen en la
disminucin o suspensin de la anestesia.

Etiologa
Las etiologas del estatus epilptico en adultos suelen dividirse en causas subyacentes agudas y
crnicas para examinar su frecuencia y consecuencias.
Aunque la etiologa del estatus epilptico vara entre poblaciones de estudio, las causas sintomticas
agudas del estatus epilptico convulsivo en general son ms comunes y tienden a estar asociadas
con mayores tasas de morbilidad y mortalidad que las etiologas crnicas.
La etiologa se resume en el siguiente cuadro:

Mesa Redonda: Epilepsia

MANIFESTACIONES CLNICAS DE ESTATUS EPILPTICO

El estatus epilptico se define como una crisis convulsiva continua asociado a una prdida de la
conciencia, en la cual los mecanismos compensatorios inhibitorios del foco epileptgeno y los
mecanismos inhibitorios sistmicos han fallado, produciendo injuria neuronal y cardiorrespiratoria.
Las manifestaciones clnicas que se producen en un estatus epilptico dependen del tipo de estatus
epilptico y de su duracin. Durante la fase aguda (primeros 5 minutos) las manifestaciones clnicas
que aparecen, sern de acuerdo al tipo de estatus epilptico que presente, que puede ser foca o
generalizada con o sin compromiso de la conciencia. Luego de la fase aguda, en la cual se vencen
los mecanismos compensatorios inhibitorios, empiezan a producirse los mecanismos
compensatorios sistmicos simpticos, en el cual hay un aumento del gasto cardiaco, aumento de la
presin arterial, aumento de la glucosa y aumento del lactato. Si no se corrige esto y los
mecanismos compensatorios (estatus epilptico refractario) fallan, pasado los 30 minutos
aparecern las complicaciones de un estatus epilptico como: falla cardiorrespiratoria, neumona
aspirativa, Rabdomilisis, acidosis lctica, alteraciones hidroelectrolticas. En la siguiente imagen
se ve observa la evolucin de un estatus epilptico:

Mesa Redonda: Epilepsia

TRATAMIENTO:
El estado epilptico se considera una verdadera urgencia neurolgica que se asocia a elevada
morbimortalidad. Es considerado una actividad epilptica que dura ms de 30 minutos o la
presencia de dos o ms crisis secuenciales sin recuperacin de la conciencia entre las crisis y
refractario que dura ms de 60 minutos. El tratamiento debe instituirse de manera rpida y efectiva
en una unidad especializada y por personal mdico capacitado en el manejo de estos enfermos.
Puesto que el dao neuronal y el pronstico depende del tiempo del SE, se recomienda que las
acciones a seguir se realicen con rapidez y eficacia a fin de evitar complicaciones y secuelas

Mesa Redonda: Epilepsia

(Cuadro III). Cuando se trata de SE convulsivo generalizado es importante encaminar nuestras
acciones para lograr las siguientes metas:
a) Terminar la sobreactividad elctrica
en menos de 30 minutos de iniciado el
evento.
b) Prevenir recurrencias, corrigiendo
los factores precipitantes.
c) Mantener un adecuado aporte de
oxgeno.
d) Lograr un balance metablico
adecuado.
e) Realizar un diagnstico oportuno y
rpido del tipo de crisis.
Actualmente la Sociedad Americana de
Epilepsia ha dado unas recomendaciones para
el tratamiento de estos pacientes, esta ltima
gua de la AES para el tratamiento del Status
Epilptico incluye cuatro etapas:
1. Fase de Estabilizacin:
Comenzar va Intravenosa:

50ml de Dextrosa al 50% y 100mg de Tiamina.

Monitoreo.

(*) Si se presenta intoxicacin cambiar a naloxone: 0.4-2.0 mg IV en el paquete de

dextrosa.
2. Terapia, Primera Fase (fase inicial):
Iniciar el uso de Benzodiazepina:
Diazepan IV: 0.15 mg/kg.
Lorazepan IV: 0.1 mg/kg.
3. Terapia, Segunda Fase:
Si luego de 5min de la primera fase, no se evidencia mejora, utilizar:

Fosfenitona IV: 15-20 mg PE/kg (L. Fre.: 150 mg PE/min).

Fenitona IV: 18-20 mg/kg (L. Fre: 50 mg/min).

Luego de 20min utilizar un adicional de:

Mesa Redonda: Epilepsia

Fosfenitona IV: 10 mg PE/kg

Fenitona IV: 10 mg/kg

(*) Controlar el nivel srico de Fenitoina entre 22-25 ug/ml.

4. Terapia, Tercera Fase:
Si luego de 20min de la segunda fase, no se evidencia mejora, utilizar:
Fenobarbital IV: 15 mg/kg.
Anestesicos: tiopental, pentobarbital o propofol.

Referencias bibliogrficas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and

Prognosis, International League Against Epilepsy. Epilepsia 1993; 34:592.
Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status
epilepticus. Epilepsia 1999; 40:120.
Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of
status epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17:3.
Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults.
Lancet Neurol 2006; 5:246.
Hocker Refractory and Super-Refractory Status Epilepticusan Update Curr Neurol
Neurosci Rep (2014) 14:452
John P Betjemann. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol 2015. April 21, 2015.
Lpez M. et.al. Conceptos bsicos de la epilepsia. Rev Med UV. 2009: 31-37
Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of
status epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17:3.
Lawrence J, Gaspard N. Status Epilepticus. Continnun 2013; 19(3): 767-794.
Ropper A., Samuels M. Adams y Victor. Principios De Neurologa. 9 ed. Mexico:
McGraw-Hill Interamericana; 2011.
Barnes P. Farmacologa pulmonar. En: Brunton L., editor. Goodman & Gilman. Las bases
farmacolgicas de la teraputica. 12 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores;
2012.
S. Garca, S. S. Surez, E. Meza, J. Villagmez-Ortiz. ESTADO EPILPTICO (STATUS
EPILEPTICUS): URGENCIA NEUROLGICA. Rev. De la Asociacin Mexicana de

Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Vol. 27, Nm. 1 / Ene.-Mar. 2013 pp 43-52
13. Glauser T., et al. TREATMENT OF CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS IN
CHILDREN AND ADULTS: Report of Guideline Committee of the american epilepsy
society. Epilepsy Currents. Jan/Feb 2016. 16(1):48-61

Mesa Redonda: Epilepsia

Mesa Redonda: Epilepsia