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PO- URG 08

PROCEDIMIENTO
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INSUFICIENCIA AGUDA
CARDIACA DESCOMPENSADA Fecha: 6 JUNIO 2012
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INSUFICIENCIA AGUDA CARDIACA O DESCOMPENSADA EN


URGENCIAS

REGISTRO DE REVISIONES
MODIFICACION

ELABORADO y/o MODIFICADO


POR:
Servicio de Urgencias
Amaia Fernandez. Adriana Fretin
Maitane gallarreta. Iratxe Flores

FECHA

REALIZADO POR

APROBADO POR:

AUTORIZADO POR:

Direccin Asistencial

Direccin Asistencial

FECHA: 6/06/2012

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1.

INTRODUCCIN

2.

DEFINICIN

3.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE I.C

4.

CLASIFICACIN

5.

CAUSAS DE DESCOMPENSACIN

6.

PRESENTACIN CLNICA

7.

EVALUACIN DIAGNSTICA

8.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

9.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

10.

MANEJO
URGENCIAS

DEL

PACIENTE

EN

11 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE


LA I.C.A
12. TRATAMIENTO DE LA I.C.A
13.

MEDICACIN CONCOMITANTE

14. TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD


15.

CRITERIOS DE INGRESO Y DE PASO AL A.O.U

16.

BIBLIOGRAFIA

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1. INTRODUCCION
La ICC es una enfermedad grave y cada vez ms frecuente con una prevalencia entre 3 y
20 por 1000 en la poblacin general. En Espaa al menos el 2% de los pacientes mayor de 40
aos padece IC y llega al 6-10% en los sujetos mayores de 60-70 aos. El aumento en la
prevalencia de IC puede deberse entre otras razones a unaumento de nuevos casos por el
progresivo envejecimiento de la poblacin, la mayor supervivencia del infarto agudo de
miocardio y de los pacientes hipertensos debido a mejores tratamientos y cuidados, y la mejora
en la supervivencia de la IC por la mayor eficacia de los tratamientos de la enfermedad.
Es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios urgentes, ocupa el 10% de las camas
hospitalarias y representa aproximadamente el 2% de los gastos sanitarios nacionales, sin
embargo, debido a la preferencia por el diagnstico basado en la etiologa o por el diagnstico
de una comorbilidad importante, se cree que un importante nmero de casos no aparece
reflejado.
El pronstico si no se corrige la enfermedad de base, es malo. La mitad de los pacientes
con diagnstico de ICC fallecen a los cuatro aos y ms del 50% de los pacientes con ICC
severa lo hacen en el plazo de un ao.
El objetivo de este documento es proporcionar una gua prctica para el diagnstico,
valoracin y tratamiento de la IC. Dada la abundante informacin publicada entorno a este
tema, nuestra intencin ha sido simplificar el manejo de actuacin teniendo en cuenta que en
muchos casos, no hay
suficiente evidencia o sta no es concluyente y se han recogido opiniones consensuadas de
expertos.

2. DEFINICION
Segn la Sociedad Europea de Cardiologa la insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome en
el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas: sntomas de IC, tpicamente falta
de aire tanto en reposo como durante el ejercicio; signos de retencin de lquidos, como
congestin pulmonar o hinchazn de toblllos, y evidencia objetiva de una alteracin cardiaca
estructural o funcional en reposo (1).
La inclusin del trmino funcional resulta pertinente pues permite abarcar a un numeroso
grupo de pacientes que presentan el sndrome clnico y no siempre presentan anomalas
estructurales en los estudios morfolgicos (Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin
normal). La IC diastlica con funcin sistlica conservada puede suponer hasta un 30-50% de
todos los ingresos y su causa ms frecuente es la hipertensin con hipertrofia ventricular
izquierda. No existe un tratamiento especfico para esta entidad a excepcin, quizs, de los
antagonistas del calcio. Se debe intentar que la frecuencia cardiaca sea baja para permitir
mayor tiempo diastlico que posibilite el llenado ventricular y el uso de diurticos debe

hacerse con precaucin para evitar inducir un bajo gasto por infrallenado ventricular.
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) o descompensada (ICD) se define como
unasituacin de inicio sbito o progresin de los sntomas de fallo de bomba que
requieren tratamiento urgente (2).

3. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE IC

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Sntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca: falta de aire en reposo o durante
el ejercicio, fatiga, cansancio e inflamacin de los tobillos.
Signos tpicos de la insuficiencia cardiaca: taquicardia, taquipnea, estertores
pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin venosa yugular, edemas
perifricos, hepatomegalia.
Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en
reposo: cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas ecocardigrficas,
concentraciones elevadas de pptidos natriurticos.

4. CLASIFICACIN DE I.C:
Existen varias clasificaciones en funcin de la rapidez de presentacin, perfil
hemodinmico y clase funcional.

Clasificacin segn la gravedad clnica

Clasificacin funcional de la IC segn N.Y.H.A:


Clase I Sin limitacin: el ejercicio fsico normal no causa fatiga, disnea o palpitaciones
indebidas.
Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, la actividad fsica
normal causa fatiga,palpitaciones o disnea.
Clase III Acusada limitacin de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, cualquier
actividad fsica provoca la de los sntomas
Clase IV Incapacidad de realizar actividad fsica: los sntomas de la insuficiencia cardiaca
estn presentes inclusoen reposo y aumentan con cualquier actividad fsica.

Para la valoracin del paciente con IC aguda las clasificaciones ms utilizadas son
las de Killip y Kimball, y la de Forrester (tablas I y II), que fueron concebidas para
estratificar la gravedad tras infarto agudo de miocardio (IAM) y son aplicables
fundamentalmente para la IC de novo.

Clasificacin de Killip y Timbal


I Sin signos de insuficiencia cardaca
II Congestin pulmonar: estertores basales, galope
III Edema pulmonar: estertores en ambos campos pulmonares

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IV Shock cardiognico: hipotensin, hipoperfusin perifrica

Clasificacin de Forrester
I Sin insuficiencia cardaca.
II Congestin pulmonar sin hipoperfusin perifrica.
III Hipoperfusin perifrica sin congestin.
IV Congestin pulmonar e hipoperfusin perifrica.

5. CAUSAS DE LA DESCOMPENSACION
Factores cardiacos: arritmia, nueva cardiopata, frmacos inotropo negativos,
isquemia
Factores no cardiacos: abandono de tratamiento o dieta, estrs fsico o psquico,
infeccin, anemia, enfermedad intercurrente, frmacos. que retienen sal (AINEs),
hbitos txicos, sobrecarga hdrica, ciruga, disfuncin renal, asma, EPOC,
Hipertiroidismo. tiroideos.

6. PRESENTACION CLNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA


AGUDA (ICA) :
EDEMA AGUDO DE PULMON: forma de presentacin en la que dominan los
sntomas y signos de congestin pulmonar y la insuficiencia respiratoria al menos
parcial.
I.C.HIPERTENSIVA: se incluyen pacientes que presentan presin sangunea
elevada, fundamentalmente con signos y sntomas congestivos de predominio
izquierdo. Tanto la respuesta al tratamiento como el pronstico son mejores.
SHOCK CARDIOGNICO: formas de presentacin n la que predomina el fallo
antergrado, con presin sistlica < 90 mmHg o cada de la presin arterial media de
30 mmHg con adecuadas condiciones de carga y diuresis escasa (< 0,5ml/Kg/h).
INSUF CARDIACA DCHA AISLADA: dominan las manifestaciones de congestin
venosa
perifrica, sin afectacin de la circulacin pulmonar, pudiendo
aparecer signos de bajo gasto de ventrculo izquierdo por disminucin de su precarga.
SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA): se incluyen los pacientes en los que en
el contexto de SCA y frecuentemente con un evento arrtmico se desarrollan IC.
DESCOMPENSACIN I.C CRNICA: pacientes con una cardiopata de base
probablemente ya estudiada y con tratamiento domiciliario pautado (IECA,
bloqueadores beta, diurticos, estatinas, etc...) en los que de forma progresiva
empeoran los sntomas. Tienen un papel fundamental la identificacin del factor
desencadenante y su tratamiento.

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7. EVALUACION DIAGNOSTICA:
1. Anamnesis
disnea es el sntoma mas frecuente (alta sensibilidad pero baja
especificidad), ortopnea y DPN alta especificad (75%) pero poco sensibles, fatiga, trastorno. del
sueo, depresin, plenitud gstrica, dolor abdominal, nauseas, vmitos.Es fundamental recoger
tratamiento actual del paciente, cambios recientes del mismo y cumplimiento teraputico por
parte del paciente
2. Exploracin fsica.
3. EKG. El ekg normal excluye disfuncin sistlica con una sensibilidad del 94% y VVP del
98%. Adems contribuye a la identificacin de los trnos. del ritmo, isquemia, trnos de la
conduccin, HVI y bloqueos.
4. Monitorizacin no invasiva de parmetros como T.A, pulsioximetra, FC, diuresis, cambios
electrocardiogrficos
5. Rx Trax
6. Analtica: bioqumica, hemograma, coagulacin, troponina, GSA, dimero D, NT-ProBNP
(valor predictivo negativo razonable para la exclusin de la IC, aunque durante el EAP o
regurgitacin mitral aguda sus niveles pueden ser normales en el momento del ingreso).
7. Ecocardiograma: resulta el mtodo complementario de mayor utilidad para la valoracin
de los pacientes con IC.

8.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
IAM, diseccin artica, exacerbacin de EPOC, hipoproteinemias, derrame pericrdico,
TEP, neumona, neumotrax, insuficiencia renal, anemia, enfermedad tiroidea.

9. FACTORES DE MAL PRONOSTICO:


HTA, isquemia miocrdica, hiponatremia, troponina elevada, cifras elevadas de NTProBNP, Otros: baja FEVI, anemia, diabetes, arritmias sostenidas...

10. MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Monitorizacin de TA, Temperatura, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia


Cardiaca, ECG, Sat de O2

Monitorizacin de la diuresis (sondaje urinario y control de diuresis)

Na+, K+, Creatinina, Glucemia, Hemograma (recuento y frmula),


Gasometra arterial basal

TA: Debe tomarse con frecuencia hasta estabilizacin de dosis de


vasodilatadores, diurticos o inotrpicos

Sat O2: cada hora

11. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardiaca aguda


(s.e.c)

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1. Inmediatos (urgencias/UCC/UCI)
- Mejorar los sntomas
- Restablecer la oxigenacin
- Mejorar la perfusin orgnica y hemodinmica
- Limitar el dao cardiaco y renal

12. TRATAMIENTO DE LA I.C.A


1. Oxigenoterapia y Ventilacin no invasiva :
Se recomienda la oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia para alcanzar una
saturacin arterial de oxigeno >o = 95% (> 90% en pacientes EPOC). (Grado de
recomendacin I, nivel de evidencia C).

a) VENTIMASK: descompensacin leve-moderada.


Iniciar con altos flujos: 30- 50% Ventimask con reservorio
b) Se iniciar VMNI modo CPAP lo antes posible en pacientes con edema
pulmonar
cardiognico agudo o con ICA hipertensiva. Mejora los parmetros
clnicosel trabajo respiratorio. Mejora la funcin ventricular izquierda reduciendo la
postcarga. Evitar o aplicar con precaucin en pacientes con shock cardiognico o IC
derecha.
Indicaciones VMNI (Modo CPAP) (recomendacin IIa, evidencia B)
Casos graves de ICA y EAP
ICA en enfermo no intubable o situacin paliativa
Iniciar con 5 cmH2O y progresar lentamente hasta 7-12cmH2O
La duracin de la VMNI debe ser de unas 2-4 horas de promedio, aunque
algunos pacientes puedan necesitar ms.
Retirada con paso a Ventimask a altos flujos (35-50% o con reservorio):
- Control del factor desencadenante del fallo cardiaco
- Mejora del confort y la disnea
- FR < 25 rpm de la actividad d- Desaparicin e los msculos accesorios.
Valorar la aplicacin de BIPAP cuando se asocie hipercapnia, disnea
extrema o
fallo de CPAP.

c) VENTILACIN MECNICA INVASIVA


La causa ms frecuente de intubacin orotraqueal no es la hipoxemia, sino la fatiga
muscular. La VMI debe usarse nicamente cuando la insuficiencia respiratoria aguda
no responde a la VMNI, oxigenoterapia y vasodilatadores.
2. Morfina.

INDICACIN: fase inicial del tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave cuando


existe agitacin y disnea (escasa evidencia a favor de su uso)
DOSIS: Bolos i.v de 3 mg. Repetir cada 5-15 minutos segn situacin clnica
PREPARACIN: 1 ampolla (10 mg = 1 ml) en 9 ml de SF (1mg = 1 ml)

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EFECTO: venodilatacin y ligera vasodilatacin arterial y reduccin de la frecuencia


cardiaca.; sedacin.
4. Diurticos de asa.

INDICACIN: Estn indicados en la ICA o agudamente descompensada cuando hay


sntomas secundarios a la retencin de fluidos (Grado de recomendacin I, evidencia
B).
La administracin de dosis altas en forma de bolo (> 1 mg/kg) conlleva el riesgo de
vasoconstriccin refleja. En el sndrome coronario agudo, los diurticos deben usarse
en dosis bajas y se debe dar preferencia al uso de vasodilatadores. Los pacientes con
hipotensin, hiponatremia y acidosis probablemente no tengan respuesta al
tratamiento.
PRESENTACIN: Ampollas de 20 mg = 2 ml, Ampollas de 250 mg = 25 ml

PREPARACION: 1 ampolla 250 mg + 250 ml SF SG 5% (1 ml = 1 mg)


DOSIS PERFUSION: 10-40 ml/h (10-40 mg/h). No utilizar a velocidad de infusin
mayor a 4 mg/min.
USO PRCTICO: La administracin de una dosis inicial seguida de una infusin
continua de furosemida es ms efectiva que un nico bolo
DOSIS: segn retencin de fluidos
Moderada: 20-40 mg iv en bolo
Severa: 1 mg/Kg iv en bolo inicial (40-80 mg) y continuar con infusin a un ritmo 10
mg/h
Reducir la Dosis cuando la retencin de fluidos est controlada. Monitorizar las
concentraciones sricas de Na+ y K+ y la funcin renal a intervalos frecuentes (cada
1-2 das si queda en UCE) y remplazar las prdidas de K+. Dosis total < 100 mg en las
primeras 6 h y 240 mg en las primeras 24 h.
En caso de resistencia diurtica e ICA con sobrecarga de volumen, los diurticos de
asapodran combinarse con tiazidas (hidroclorotiazida 25 mg v.o) o antagonistas de
aldosterona (espironolactona/epleronona 25-50 mg v.o)
4. Dilatadores intravenosos

INDICACIN: frmacos de 1 lnea en ICA si presin sangunea adecuada y hay


signos de congestin con baja diuresis, para abrir la circulacin perifrica y reducir la
precarga (Grado recomendacin I, evidencia B)

CONTRAINDICACIONES:
-Hipotensin arterial severa(tas<90 mmhg o <30mmhg sobre la tensin arterial
basal)
-Bradicardia severa(frecuencia <50 lpm)
-Taquicardia( fc>100lpm)
-Afectacin del ventrculo derecho

NITRATOS: Nitroglicerina (Solinitrina)

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PRESENTACIN: Presentacin forte: 50 mg = 10 ml 1 ml = 5 mg
PREPARACIN: Disolver 2 ampollas (100 mg) en 500 ml de SG 5%(total 520 ml).De
esta manera

DOSIS: Comenzar la perfusin a 3ml/h (10ug/min) e ir subiendo de 3 en 3 ml/h cada


5 minutos segn respuesta. La dosis debe reducirse si la PA sistlica desciende por
debajo de 90-100 mmHg y debe suspenderse definitivamente si se reduce an ms.
Se debe alcanzar una reduccin de al menos 10 mmHg en la PA media.

5.Los agentes initropicos.

Los agentes inotrpicos estn indicados cuando existe hipoperfusin perifrica


(hipotensin, funcin renal disminuida) con o sin congestin o edema de pulmn
resistente a los diurticos y vasodilatadores en dosis ptimas (Grado recomendacin
IIa, nivel de evidencia B).
Slo se administrarn en pacientes con presin sistlica baja o ndice cardiaco bajo
documentado, en presencia de signos de hipoperfusin o congestin (piel fra y
sudorosa, vasoconstriccin por acidosis, afectacin renal, disfuncin heptica,
confusin mental)

DOPAMINA
Simpaticomimtico precursor de la noradrenalina. Inotropo positivo, incrementa el
gasto cardaco, la frecuencia cardaca y la tensin arterial. No suele reducir la presin
de llenado ventricular izquierda..
A dosis bajas (1-3 mcg/kg/min) acta principalmente sobre receptores dopaminrgicos
renales y mesentricos, mejorando el flujo sanguneo renal y la diuresis.
A dosis moderadas (4-10 mcg/kg/min) acta principalmente sobre receptores
cardiacos beta, produciendo aumento del inotropismo y la frecuencia cardaca.
A dosis elevadas (>10mcg/kg/min) predomina la vasoconstriccin perifrica por
estimulacin de adreno-receptores alfa, pudiendo contrarrestar el efecto
dopaminrgico.
Presentacin: Ampollas de 200 mg = 5 mL
Preparacin: Aadir 5 ampollas a 500cc de suero glucosado al 5%.As 1 ml
contendr 1,8 mg y 1ml/H
Efectos secundarios: Nauseas, vmitos, hipo o hipertensin arterial, aumento de
congestin pulmonar (a dosis altas) isquemia miocrdica, arritmias.
mcg/kg/min
40kg
50kg
60kg
70kg
80kg
90kg
100kg

10

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Los valores de las casillas equivalen a ml/h


DOBUTAMINA (Grado de recomendacin IIa, evidencia B)
Indicaciones: Fallo de bomba de VI con disminucin del gasto cardaco

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Produce Mecanismo de accion: Agonista adrenrgico directa Beta de origen sinttico.
aumento de contractilidad miocrdica y vasodilatacin en efectos vasculares. A dosis
bajas acta con alguna selectividad sobre receptores Beta-1, por lo que produce
menostaquicardia que otros frmacos relacionados (dopamina). Aumenta el gasto
cardaco, a dosis que no incrementan significativamente la frecuencia cardaca ni la
presin arterial.
. Su efecto es dependiente de la dosis.
Tiene una eliminacin rpida tras suspender la infusin por lo que lo convierte en
agente inotrpico muy apropiado
Precauciones: La dosis excesiva puede producir taquicardia, hipertensin arritmias,
isquemia miocrdica, nerviosismo y aumento de las necesidades de insulina para los
diabticos. Puede producir tolerancia cuando se administra por ms de 72 horas.
Nunca disolver en soluciones alcalinas. Si TAS< 85 mm Hg. Induce arritmias
Presentacin: Dobutrex 1 ampolla de 20 ml contiene 250 mg de Dopamina.
Preparacin: Aadir 4 ampollas a 500 cc de SG 5% al que se le ha sacado 80 cc para
desecharlos. As 1 ml contendr 2mg y 1ml/h equivale a 33.33 mcg/min.
Mcg/kg/min
40 kg
50kg
60 kg
70kg
80kg
90kg
100kg

2
3
3
4
4
5
5
6

4
5
6
7
8
10
11
12

6
7
9
11
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8
10
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10
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mcg/kg/min hasta conseguir la respuesta deseada o la presencia de efectos


indeseables
Los valores de las casillas equivalen a ml/h

LEVOSIMENDAN (Grado de recomendacin IIa, evidencia B)


Presentacin: Ampollas de 5 mL = 125 mg
Preparacin: Diluir 1 ampolla en 500 mL (retirar 5 mL) de SG al 5% (1 mL = 0025
mg)
Dosis:
- De carga: 6-12 mcg/Kg en 10 minutos
(No administrar dosis de carga si TAS <120 mmHg)
- Infusin continua: 005-02 mcg/Kg/min durante 24 horas
Efectos secundarios Hipotensin, Cefalea Taquiarritmias, Isquemia, Hipopotasemia.
Comentarios: Doble mecanismo de accin: Sensibilizacin del Calcio de las
protenas contrctiles causantes de la accin inotrpica y apertura de los canales de
K+ del msculo liso, causando vasodilatacin perifrica. Efectos hemodinmicos
durante 1-9 das tras suspender el frmaco

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NORADRENALINA (Grado de recomendacin IIb, evidencia C)


Es recomendable el emplear Noradrenalina como primera opcin en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda y shock carcinognico ( estudio multicentrico SOAP II)
INDICACIN: slo indicado en el shock cardiognico cuando la combinacin de un agente
inotrpico y tratamiento con fluidos es incapaz de restablecer la presin sistlica (> 90 mmHg),
con una perfusin orgnica adecuada a pesar de la mejora del gasto cardaco.
PRESENTACIN: Ampollas de 10 mL = 10 mg (1 mL = 1mg)
PREPARACIN: Extraer y desechar 60cc se un suero glucosado al 5% de 250cc 6 inyectar 6
ampollas de Na. As 1ml contendr 120ug de NA y 1ml/h equivale a 2 microgramos /minuto,

DOSIS: De 2 a 100 mcg/min (1,5 mc/kg/min).Iniciar a 2 mcg/min e ir aumentando 0,5 -1 mcg


hasta conseguir la respuesta deseada o la presencia de efectos indeseables. Preferentemente
por va central.
Mcg/min

2
1

4
2

6
3

8
4

10
5

12
6

14
7

16
8

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12

26
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Mcg/min
Mcg/min

30
15
58
29

32
16
60
30

34
17
62
31

36
18
64
32

38
19
66
33

40
20
68
34

42
21
70
35

44
22
72
36

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23
74
37

48
24
76
38

50
25
78
39

52
26
80
40

54
27
82
41

56
28
84
42

Los valores de las casillas corresponden a ml/h

COMENTARIO: Diluir en SG 5% y proteger de la luz. Evitar extravasacin por riesgo de


necrosis hstica (en cuyo caso infiltracin local inmediata con Fentolamina 5-10 mg en 10 mL
de SF)

TRATAMIENTO DE LA I.C.A EN FUNCION DE TENSION ARTERIAL

Sospecha de ICA

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INSUFICIENCIA AGUDA
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Los pacientes con inminente fallo respiratorio y/o


shock cardiognico deben ser valorados por UCI.

Se ubicaran en BOX central o perifrico en funcin de grado de descompensacin, etiologa,


factores precipitantes, comorbilidad, situacin funcional del paciente y necesidad de
procedimientos diagnsticos o teraputicos

1. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA NO HIPOTENSIVA (normotensiva o


hipertensiva)

-. Suelen cursar con cifras de PAS>100 mmhg (en general entre 100-160).Son pacientes con
historia de insuficiencia cardaca crnica con aparicin gradual de su clnica (das-semanas) y

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con sntomas frecuentes de congestin sistmica. Suelen existir con disfuncin sistlica, mas
frecuentemente en las formas normotensivas.
-. Objetivo: es obtener una diuresis ptima para disminuir la hipervolemia.
Se emplearn diurticos a dosis altas. (Valorar perfusin continua endovenosa)
-. Tratamiento: Vasodilatadores +Diurticos a dosis bajas.

-.Nitroglicerina (NTG): En menos de 5 minutos: reduccin de TAS o TAD de 30 mmHg y


lentamente en horas hasta cifras previas Si respuesta no favorable y cifras de TA elevadas
aumento de dosis de NTG y si disfuncin sistlica asociada, asociar Levosimendn.

2. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA CON HIPOTENSIN


(TAS<100mmhg)
-. Objetivo: Obtener diuresis ptima, estabilidad hemodinmica y el restablecimiento de la
perfusin sistmica.
-. Tratamiento: Diurticos, sin ser enrgicos, de manera que se evite una excesiva diuresis
que podra disminuir el gasto cardaco y empeorar la perfusin sistmica.
Si se evidencia hipoperfusin se debe valorar la administracin de una sobrecarga de
volumen y se recomienda en los casos indicados un inicio precoz de inotrpicos
(Levosimendn o dobutamina)

3. SHOCK CARDIOGNICO

-. Definicin: cifras de TAS<90 mmhg acompaados de sntomas de hipoperfusin perifrica y


congestin pulmonar
-. Objetivo: Estabilizacin hemodinmica (TA y gasto cardaco); as como el tratamiento de la
causa.
-. Tratamiento: Oxigenacin (VMNI/Ventilacin mecnica), valorar sobrecarga de volumen,
vasopresores (Noradrenalina, de primera eleccin y la Dopamina de segunda eleccin) y/o
inotrpicos (levosimendan/Dobutamina) y considerar monitorizacin invasiva (UCI)*
*En funcin de la situacin y respuesta clnica valorar diurticos intravenosos y
vasodilatadores intravenosos (Nitroglicerina- Nitroprusiato)

4. EAP HIPERTENSIVO
-. Objetivo: Control de la TA (resistencia vascular sistmica), mediante la administracin
precoz de vasodilatadores (Nitroglicerina) y diurticos endovenosos a dosis bajas (el empleo
de dosis altas de diurticos puede provocar deplecin del volumen intravascular y
empeoramiento de la funcin renal)
5.ICA ASOCIADA A SCA
El tratamiento consistir en: oxigenacin, nitratos y la teraputica especfica del SCA
(antiagregacin, anticoagulacin y reperfusin coronaria)

6. ICA DERECHA AISLADA


-. Objetivo: Se debe optimizar la precarga.
-. Tratamiento: Se emplearn diurticos (si la Tas>90 mmhg hay signos de sobrecarga
hdrica y una PVC de 15-18 cm de H2o) y se administrarn inotrpicos (si la Tas<90mmHg

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o existe inestabilidad hemodinmica tras haber optimizado la precarga; en general, la
dobutamina es el inotrpico mas utilizado). Se asocia vasoconstrictores si hay una
respuesta refractaria a inotrpicos.

13. MEDICACION CONCOMITANTE


a)BETABLOQUEANTES

En pacientes con ICC descompensada y tratamiento crnico con betabloqueantes,


deben mantenerse stos a la misma dosis. En caso de ICA Killip III-IV o evidencia de
dosificacin excesiva (bradicardia severa o hipotensin sintomtica) disminuir la dosis o
retirarlos e iniciar precozmente tras estabilizacin. Estudios han demostrado que la
disminucin de la dosis o la suspensin del mismo se asocia a un aumento de
mortalidad.

*Nota: si el paciente estaba en fase de aumento escalonado de dosis de betabloqueante en las


ltimas 6 semanas, se recomienda disminuir la dosis (administrar la dosis previa a la aparicin
de los sntomas de insuficiencia cardiaca).
b) IECAs y/o ARA-II

En pacientes con ICC descompensada y tratamiento crnico con IECA / ARA, deben
mantenerse stos a la misma dosis (siempre administrar la primera dosis con
monitorizacin de la tensin arterial). En caso de ICA Killip IV o evidencia de
insuficiencia renal o hiperpotasemia disminuir la dosis o retirarlos e iniciar precozmente
tras estabilizacin.

*Nota: debe evitarse el uso de IECA por va intravenosa.


En los pacientes con tratamiento concomitante con diurticos intravenosos existe mayor riesgo
de hipotensin arterial e insuficiencia renal. En caso de insuficiencia renal y/o hiperpotasemia
se recomienda retirar frmacos nefrotxicos y suplementos de potasio.

c) Otros Frmacos
Valorar retirar calcioantagonistas (Diltiazem y Verapamilo), antiarrtmicos clase I, AINES, y

antidiabticos de la familia de las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona).

MANEJO TERAPUTICO AL ALTA


ESTADIO A: Pacientes sin alteracin estructural cardiaca pero en riesgo de desarrollar IC
PREVENCIN.

ESTADIO B: Pacientes con cardiopata estructural que an no han presentado sntomas


ni signos de IC IECA en TODOS y BB en seleccionados.

ESTADIO C: Pacientes con cardiopata estructural y sntomas actuales o pasados de IC


IECA, BB en TODOS y diurticos si sntomas congestivos, digoxina, antagonista
aldosterona, resincronizacin, ciruga...

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ESTADIO D: Pacientes con IC avanzada o terminal que precisan medidas especializadas
inotrpicos, trasplante, cuidados paliativos

14. TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD


A) BRADIARRITMIAS
La etiologa mas frecuente es la interaccion e intoxicacin farmacolgica, seguido de
cardiopata isqumica

Manejo general:
Si estabilidad hemodinmica observar.
Si inestabilidad hemodinmica: Monitorizar ritmo, frecuencia cardaca y Sat o2.Realizar
EKG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
Control de frecuencia ventricular:

- Atropina (amp 1 ml-1mg) dosis inicial 0.5-1 mg (dosis menores pueden producir
efecto paradjico) en bolo iv repetible cada 5 min, hasta conseguir una frecuencia
ventricular que permita mantener al paciente hemodinamicamente estable, o dosis
mxima (3 mg)
No indicada en (BAV) de segundo grado tipo2, ni en el bloqueo AV de 3er grado con
ritmo de escape ventricular.
- Frmacos alternativos: Se puede considerar el uso de Glucagon si una probable
causa de la bradicardia es un betabloqueante o un calcioantagonista. Considerar la
utilizacin de Teofilina (100-200 mg en inyeccin intravenosa lenta) para la bradicardia
que complica el infarto agudo de miocardio de cara inferior o trasplante cardiaco.
- Otras terapias de segunda lnea incluyen Isoproterenol (dosis inicial de 5mcg min),
Adrenalina (2-10 mcg min) o Dopamina (2,5-10 mcgmin).

- Marcapaso transcutaneo: Seleccionar una frecuencia de estimulacin apropiada.


sta estar en el rango de 60-90x en adultos, pero en algunas circunstancias (en el
bloqueo AV completo con un ritmo indioventricular a 50x) podra ser apropiada una
frecuencia de estimulacin mas lenta de 40 o 30x, para proporcionar estimulacin con
marcapasos solamente durante el silencio ventricular o la bradicardia mas extrema.
Si el dispositivo de marcapasos tiene una salida de energa ajustable, ajustarla
a su valor mas bajo, aumentar gradualmente la amplitud. A medida que se aumenta la
corriente, los msculos de la pared torcica se contraen con cada impulso y aparece
una espiga de marcapasos en el ECG. Aumentar la corriente hasta que cada espiga
sea seguida inmediatamente por un complejo QRS, indicando captura elctrica
(tpicamente con una corriente de 50-100mA). Comprobar que los aparentes complejos
QRS sean seguidos por una onda T. A los pacientes conscientes hay que tratarlos con
analgesia y sedacin iv.

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B) FIBRILACION AURICULAR
Es la arritmia ms comn en la IC.
El manejo de los pacientes con insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular tiene 3
objetivos:
-

Control de la frecuencia cardaca.

Correccin de las alteraciones del ritmo.

Prevencin de tromboembolismo.

Control de la frecuencia:

La combinacin de un bloqueador beta y digoxina puede ser mas eficaz


que un nico frmaco para el control de la frecuencia cardaca en reposo
.El diltiazem controla eficazmente la frecuencia cardaca excesiva durante el ejercicio,
reduce la contractilidad del miocardio y aumenta el riesgo de insuficiencia cardaca. A
pesar de esto en pacientes con fraccin de eyeccin preservada, estos frmacos

combinados con Digoxina son ms eficaces en el control de la


frecuencia durante las 24 hs y durante el ejercicio que la monoterapia con
Digoxina o antagonistas no hidropiriridnicos del calcio.

No se ha demostrado que la estrategia de control del ritmo sea superior


al control de la frecuencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca y FA.

Control del ritmo

La cardioversin elctrica est recomendada cuando la frecuencia


ventricular rpida no responda a las medidas farmacolgicas en pacientes con FA e
isquemia miocrdica, hipotensin sintomtica o sntomas de congestin
pulmonar(clase 1 nivel de evidencia c)

En pacientes con FA e insuficiencia cardaca inestable grave (clase


funcional NYHA III o IV) o reciente(< de 4 semanas) el uso de frmacos
antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal debe restringirse a
AMIODARONA.(Clase i nivel de evidencia c)

Es razonable administrar amiodarona para la cardioversin farmacolgica


de la FA o para facilitar la cardioversin elctrica.

Prevencin del tromboembolismo

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Esquema de estratificacin de riesgo de CHADS2-VASc

Factor de Riesgo.................................................................................Puntuacin
Insuficiencia cardaca congestiva/disfuncin
ventricular
izq.

......... .1

Hipertensin .......................................................................................

Edad 75 aos .................................................................................

Diabetes Mellitus ...............................................................................

Accidente
cerebrovascular/AIT/Tromboembolia ................................................

Enfermedad vascular* ......................................................................

Edad 65-74 aos ................................................................................

Categora de sexo(es decir sexo femenino) ......................................

Puntuacin Mxima.................................................................

*Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica, placa artica.

En pacientes con una clasificacin de CHADS2 2; se recomienda tratamiento de


anticoagulacin crnico.

Frmacos utilizados en la FA

Bloqueantes beta adrenrgicos

Atenolol (amp= 5 mg (10 ml); comp. 50-100 mg)


Dosis: (vo):50-100 mg/da en 1-2 tomas.
(iv): 2,5-5 mg en 5 minutos (repetir en 5-10 minutos; mximo 10mg)
Paso a va oral 15 minutos despus del ltimo bolo.

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Metoprolol (amp: 5mg (5ml), comp. 100 mg)
Dosis: (vo) 50-400 mg/da en 2 tomas.
(iv): 2.5-5 mg en 1 minuto (repetir a los 5 minutos, mximo 15 mg)

Digoxina (amp=0.25 mg (1ml); comp. 0.25 mg


Pauta de Digitalizacin:
a) rpida: administrando 1-2 mg en varias dosis a lo largo de 24 hs= 0.5 (inyeccin
iv lenta) segundos de 0.25 mg cada 4 horas por va iv.
b) lenta por va oral, 0.25 mg/12 hs durante 2 das.
Amiodarona (amp 150 mg (3ml); comp.:200 mg)
Dosis: (va iv)
1: 1-2 amp: 150-300 mg en 50cc de SG en 20 min.
2: 2 amp: 300 mg en 250cc de SG en 8 horas.
3: 4 amp: 600 mg en 500 cc de SG en 24 horas (y comenzar por va oral con 200
mg/8h o 300 mg (iv)/24 hs)
-Urgencia vital= 5mgr/kg en 3-5 min, diluido en 100 cc SG (repetir cada 15 min
si es necesario).

Bloqueantes de los canales de Calcio


Diltiazem (amp 25 mg (4ml); comp. 60, 90,120,180 (retard) y 240(HTA)
Dosis:(vo): 60-120 mg/6-8 hs. Mximo 360 mg/da.
(iv): 0.25 mg/kg (diluidos en SF) en inyeccin lenta que puede repetirse a los
30 min. Perfusin=10-15 mg/h (5 amp en 100cc de SF o SG)
Verapamilo (amp 5mg/2 ml); comp 80, retard120, 180, 240
Dosis:(vo):120-320 mg/da repartidos en 3-4 dosis
(iv):5-10 mg en bolo lento en 2-3 minutos con monitorizacin ECG, puede
repetirse a los 30 min

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C) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Pueden complicar o causar la insuficiencia cardiaca.
Manejo de taquicardia de QRS estrecho
EKG de 12 derivaciones.
Si paciente hemodinamicamente estable: Masaje del seno carotideo (con
registro ekg con 3 derivaciones I, II y III), adenosina (iv) (6-12-12);
Verapamilo (iv).Repetir EKG de 12 derivaciones en ritmo sinusal.
Si el paciente hemodinamicamente inestable: Cardioversin elctrica. La
cardioversin elctrica se realizar bajo monitorizacin y seleccionando la
derivacin que ofrezca mayor voltaje para obtener complejos QRS altos que
permitan actuar al desfibrilador. Asegurar que el desfibrilador est
programado para administrar una descarga SINCRONIZADA. La descarga
coincide con la onda R. Una descarga no sincronizada podra coincidir con
una onda T y producir FV. Las taquicardias de QRS estrecho sern a
menudo revertidas por niveles de energia con 70-120J bifsicos (100J
monofsicos). Verificar en el monitor si el paciente ha pasado a ritmo sinusal
pudiendo repetir las descargas con un nmero mayor de julios (50J mas en
cada intento) hasta un mximo de tres descargas separadas por un tiempo
de2-3 minutos. Repetir EKG de 12 derivaciones en ritmo sinusal.

D) ARRITMIAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA


Es fundamental detectar y cuando sea posible, corregir todos los factores

potencialmente desencadenantes de arritmias ventriculares (isquemia


miocrdica, alteraciones hidroelectrolticas, etc.)
No se recomienda el uso profilctico y sistemtico de agentes antiarrtmicos

en pacientes con arritmias ventriculares asintomticas no mantenidas.


En el contexto de la IC aguda las arritmias ventriculares pueden ser

especialmente mal toleradas y debe realizarse una cardioversin precoz,


mas que intentar terminar la arritmia con frmacos
La Amiodarona

est indicada para la supresin de taquiarritmias


ventriculares o supraventriculares agudas con compromiso hemodinmico,
cuando la cardioversin y/o correccin de causas reversibles no han podido
terminar la arritmia o prevenir su recurrencia precoz (nivel de evidencia B)

Es razonable administrar procainamida intravenosa para el tratamiento

inicial de pacientes con TV monomrficas sostenida estable(nivel de


evidencia B)
Procainamida (amp 1g (10 ml) :(va iv): 10 mg/kg a pasar a 100 mg/min (0.5-

2gr en 30 min, diluido en 100 cc SG. Perfusin continua: 2-6 mg/min (2gr en
500cc a 30-90 ml/h)

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En pacientes que han sobrevivido a una fibrilacin ventricular o una historia

de taquicardia ventricular inestable o taquicardia ventricular con sncope,


con FEVI reducida (<40%) que reciben tratamiento farmacolgico ptimo y
con expectativa de vida >1 ao, se recomienda la implantacin de un DAI

E) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC).


La mayora de los pacientes con IC y EPOC pueden tolerar sin riesgos el

tratamiento con bloqueadores beta. Se recomienda la instauracin a dosis


bajas y aumentarlas gradualmente. El deterioro leve de la funcin pulmonar y
de los sntomas no requiere la interrupcin inmediata del tratamiento. En caso
de empeoramiento de los sntomas, podra ser necesario reducir la dosis o
interrumpir el tratamiento. El uso de bloqueadores beta selectivos puede ser
la opcin preferida.
El antecedente de ASMA es una contraindicacin para el uso de cualquier

bloqueador beta.

F) INFECCIONES
Los pacientes deben recibir cobertura antibitica emprica en funcin del foco
infeccioso, y en aquellos casos susceptibles valorar opcin quirrgica.

G) ANEMIA
En el caso de anemia severa (Hto < 25%): transfusin con concentrado de hemates.

15. CRITEROS DE INGRESO


Existe una falta de evidencia cientfica en relacin con la mayora de las
recomendaciones relativa a criterios de hospitalizacin en pacientes con
insuficiencia cardaca, al no existir ensayos o estudios adecuados. Por ello la
mayora de estas recomendaciones estn basadas en el consenso de los expertos
que han participado en los grupos de trabajo.

A) CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

A la llegada a urgencias del paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca


aguda debe ser evaluado por Unidad Cuidados Intensivos en caso de:

Necesidad de ventilacin invasiva (fallo respiratorio inminente).

Shock cardiognico (hipotensin y evidencia de hipoperfusin de rganos


acompaado de edema de pulmn).

Sndrome coronario agudo con y sin elevacin del ST.

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Tras la estabilizacin inicial del paciente con diagnstico de insuficiencia


cardiaca aguda deber ser valorado por la Unidad Coronaria / Unidad de
Cuidados Intensivos en las siguientes circunstancias:
Diuresis inadecuada (<30-50 ml/h).
TAS < 90 > 210 mmHg.
Troponina elevada de forma significativa.
Taquicardia no controlada.
Hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia adecuada.

B) CRITERIOS DE INGRESO EN AOU


El candidato ideal sera el paciente sin criterios de alto riesgo, y que previsiblemente
va a recuperarse en menos de 24h.
Los criterios de exclusin para ingreso en AOU son:

I.C no conocida

Inestabilidad respiratoria o hemodinmica: TAS > 220, TAD > 120, FR >32, Sat
02 < 90%, Disnea de reposo (NYHA grado IV), FC > 120

EKG o marcadores sricos de isquemia miocrdica o IAM

Va area inestable o necesidad de 02 > 4 litros por cnula nasal

Evidencia de shock cardiognico o hipoperfusin tisular

Necesidad de frmacos vasoactivos

Arritmia con criterios de ingreso

Desequilibrio electroltico severo

Creatinina plasmtica > 3 mg/dl o BUN > 40 ml/dl

Nt-ProBNP > 5000 pg/ml

Presencia de enfermedades asociadas que requieran tto hospitalario

Mala respuesta clnica y/o diurtica al tratamiento inicial

Inadecuado soporte social y seguimiento ambulatorio

C) CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA

Como norma general, se recomienda el ingreso hospitalario de todo paciente


con ICA de reciente diagnstico, donde no es posible el estudio etiolgico
rpida de forma ambulatoria.

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Debera ingresar en planta la ICA de riesgo alto, generalmente estable desde
un punto de vista respiratorio o hemodinmico, o bien inestable, que por razones

especficas haya sido desestimado de tratamiento invasivo en UCI, y que bien


por necesidades diagnsticas, teraputicas u otras, no cumpla criterios para las
unidades anteriormente descritas.

D) CRITERIOS DE ALTA

Mejora clnica subjetiva

Diuresis adecuada ( 1 litro al da, 30 ml/h, 0.5 ml/kg/h)

Tensin arterial sistlica > 90 mmHg

Frecuencia cardiaca basal < 100 lpm

Sat 02 basal > 90% ( no oxgeno domiciliario)

Arritmia controlada ( FA con respuesta ventricular aceptable)

No dolor torcico

No elevacin de marcadores de dao miocrdico

No alteracin de la funcin renal o electrolitos de forma significativa

Posibilidad de seguimiento ambulatorio

RECOMENDACIONES AL ALTA

Reconocer los sntomas de alarma congestivos y/o hipoperfusin

Control de peso en ayunas de forma peridica

Cumplir la prescripcin del tratamiento farmacolgico cardiovascular y no tomar


frmacos sin previa consulta al mdico (evitar AINES)

Abstinencia de txicos ( evitar tabaco, alcohol y cafena)

Hbitos dietticos (dieta baja en grasas saturadas y azcares de absorcin


rpida, sin contenido en sal, e ingesta de lquidos limitada a 1.5 litros al da)

Control de factores de riesgo cardiovascular

Vacunacin (gripe y neumococo)

Realizar programa de ejercicios fsicos aerbicos (ej. Bicicleta o pasear)

Evitar estrs laboral

16. BIBLIOGRAFIA:
1 .Gua prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el
diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica (2008)

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2 .Revista Medicine.
3.N Muoz Rivas - JANO, 2005 - jano.es
4. Nohria ATS, Fang JC, Lewis EF, et al. Clinical assessment identifies
5. hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted
6. with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1797-804
7. Madrid:Plan de calidad Quintana Lopez JM, Garca Gutierrez S,Iruretagoyena
Snchez ML. Estndares de uso adecuado de tecnologas sanitarias. Revisin
sistemtica de los criterios de ingreso en insuficiencia cardiaca. para el SNS
del MSC.Unidad de evaluacin de tecnologas sanitarias, Agencia Lan
Entralgo;2008.
8. Guias de practica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular (ESC)(2010)
9. Guias de prctica clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de
pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte sbita.
Version Resumida
10. Protocolo de insuficiencia cardaca aguda en los servicios de urgencias
hospitalarios.Dr P.Llorens (ultima actualizacin 20/06/2008)
11. Protocolo de actuacin ante la Insuficiencia Cardaca Hospital Verge dels Lliris
Servicio de urgencias(16/01/2008)

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