Del examen fsico segmentario:

Examen del abdomen

Objetivos:
1. Aprender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales.
Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las
estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su
ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo
digestivo, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las
glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo,
incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una
ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el
apndice xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado,
las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se
divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro
cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se
divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos lneas que en su extremo
superior son la continuacin de las lneas torcicas medioclaviculares que hacia
abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas horizontales,
pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10
costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen
as las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto:
hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio:
flanco derecho, regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa
ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la
cual se encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica
a continuacin.
Divisin por cuadrantes:

Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del

pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes
del tubo digestivo (ngulo heptico del colon).

Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y

cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal
izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon).

Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha;

polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo
(colon ascendente), canal inguinal.

Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon

descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter
izquierdo, canal inguinal.

Divisin en nueve regiones:

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del

rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.

Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena

cava inferior.

Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del

colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal.

Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.

Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta,

vena cava inferior.

Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.

Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.

Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.

Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del

urter, canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente

las regiones lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden
desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los
riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior
queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que
se localiza entre el borde inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de

las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los

riones.
Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera
de l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los
hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en
el epigastrio; un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos
al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en
regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial
puede asociarse a dolor en un hombro.
Examen del abdomen.
Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en
forma amplia de modo de efectuar una buena observacin, desde la parte baja
del trax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos
para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decbito supino y es
necesario que relaje al mximo su musculatura abdominal. Para esto conviene
que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia
arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas
semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se
efecta desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar
desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequea
hernia crural puede ser la explicacin de una obstruccin intestinal).
En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn
templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario
lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o comenzar el examen
palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos ms tibias y
entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene
mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al
principio el examinador podra colocar su mano sobre la del paciente y
comenzar a examinar de esta forma, y despus de unos instantes pasar al
examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.
Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las
cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si
existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la
presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello, o si
existe circulacin colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo

normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona
debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos
de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un
abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado hacia
arriba por la presin negativa que se genera dentro del trax (respiracin
paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en
personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de
fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del
abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos
y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una coloracin prpura se
asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: sndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una
coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo
tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento
hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las regiones
lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas
intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal
aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del
ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En
el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la
mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera
cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer
asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando
la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a
travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas,
pero contenidas por la piel. Originan lashernias incisionales. En
una evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por
dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida
traumtica.
A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir
un abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin
intraabdominal) por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y

no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeo defecto

o solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en dnde
se puede presentar unahernia de la lnea alba (o lnea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias
al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (p.ej.:
levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

de McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a

las fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la
espina ilaca anterosuperior, que se usa en apendicectomas.
Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difcil diagnstico o
complicadas con peritonitis, se usa una incisin paramediana derecha
infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.

de Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal,

y que se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa
una incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la
mayora de las colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las
incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y
una o dos en cuadrante superior derecho).

Incisin mediana supraumbilical (usada para operaciones del estmago

y otras estructuras del hemiabdomen superior).

de Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis

pubiana en el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar
cesreas u operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era
frecuente que se hiciera una incisin mediana infraumbulical.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son

del siguiente tipo:

Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por

las venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal
como ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas
irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo
sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".

Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe

una obstruccin de la vena cava inferior; las venas se desarrollan en las
regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de
cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba

tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de

presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del
segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la
vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en
ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el
dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando
uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la
relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o
sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una
forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se
aprecia un abdomen excavado (escafoide ocncavo). Si se aprecia abultado se
habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si
estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen
inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento
de volumen por un tero grvido es una situaciones bien conocida. La
caracterstica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con
una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que
no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el
cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos
es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial para que
las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al
paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma las vsceras
protruyan.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la
palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los
ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo
disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia,
intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos
regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de

tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas los

ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin
a nivel del ploro o un poco ms abajo (sndrome pilrico), o porque se ingiri
una gran cantidad de lquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se
puede auscultar en la regin epigstrica unbazuqueo gstrico que son ruidos
de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente
lleno de lquido.
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el
peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio
abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe
auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y
aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes
al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados
junto con la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en
secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro
de las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano
supraumbilical, a cada lado), ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado),
femorales (en las regiones inguinales). Pudieran escucharse mejor con la
campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos
que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el
epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar un
soplo que ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de la aorta
descendente, las ilacas o las femorales, no implica necesariamente que exista
una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se escucha en la
sstole y la distole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a
partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial
que usan los obstetras y matronas.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan
el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la
distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero
miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un

timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente est decbito
supino, se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por una zona
perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad
superior a nivel del hipogastrio. Como el lquido de la ascitis se desplaza con
los cambios de posicin, se percute tambin el abdomen poniendo al paciente
primero en un decbito semilateral y luego en el otro. El lquido se desplaza
hacia el nivel ms bajo. Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido
claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un
lpiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos
en cada decbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de
ms de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en
que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar
matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos
para hacer un diagnstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es
el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si
se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una
piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia).
Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media
del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos
negativos.
Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida
(globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una
convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra
habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido
en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en
que se percute timpanismo por la distensin del estmago.
En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior,
por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la
lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de
claro a mate corresponde al hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7
espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el
paciente est en inspiracin o en espiracin. Para delimitar el borde inferior del
hgado se utiliza predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede
usar la percusin. En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del
reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el

nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una

marca entre el lmite superior e inferior del hgado, se tiene la proyeccin
heptica que normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm
sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez
heptica por la interposicin de una asa del colon entre el hgado y la pared
torcica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: lcera duodenal perforada).
Al delimitar el borde inferior del hgado con la percusin, se facilita la palpacin
posterior. Con la inspiracin profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos
cambios de la posicin del hgado con la respiracin deben ser considerados al
estudiar la proyeccin heptica de modo de hacer la medicin ya sea en
inspiracin o en espiracin.
El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una
posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la
lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino tratando
de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la
6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la lnea axilar
media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira
esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la
palpacin del polo inferior del bazo.
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan
puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando
existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer
caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas.
Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen
en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en
cada sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia
muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible. La
rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.:
apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al
paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: ttanos, demencia).
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se
identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que
se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon
sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con
cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda se
puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una
sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo

efecta la palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente.

Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma,
consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la
respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita
al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los msculos
abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve
ms difcil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor
ovrico, tero miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se
palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una
localizacin diferente segn procedan del apndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, bazo,
riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se
mencionaron ms arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que
lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el
menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico.
Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se
localizan mejor con un slo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos.
Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de
una lnea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca
anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo el reborde costal derecho, lateral al
borde del msculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante
inferior izquierdo.
Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo. En estos
casos puede bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al
percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, tambin se
desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe elsigno del
rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar
rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la
presin que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra
incluso alejado del sitio de mayor dolor.
Palpacin del hgado.
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la
derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras
el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas personas
prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde

costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el trax hacia el

abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Tambin puede rendir
solicitar al paciente que sostenga la respiracin despus de una inspiracin
profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor rendimiento es
colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte ms baja y
presionar hacia arriba tratando de bascular el hgado. La alternativa sera
colocar la mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama
formando una cua. Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la
percusin del borde inferior del hgado puede orientar la palpacin.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y
al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La
palpacin se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el
epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite
identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la
consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se
palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas
enfermedades estas caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde es
ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse nodular.
En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es frecuente que
se de en el contexto de un hgado cirrtico. Un hgado congestivo por
insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la
consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo
crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lbulo
derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una variante
anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel).
Vescula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura
del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis),
al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una
inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco
precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular).
La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una
vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no
duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de
un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin
con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.
Bazo.

Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha,

estando el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha.
Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones.
Si es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los
casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se
dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del
bazo mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca.
Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podra
escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo
la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms
prominente.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. Cuando est crecido
como respuesta a una infeccin (p.ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana)
es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la
consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamao (p.ej.: leucemia
mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin
portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan
esplenomegalia.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es un decbito lateral
derecho, con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura
abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el
hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posicin de Schuster).
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del
abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las
costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo
inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en
las que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: hidronefrosis,
rin poliqustico, tumor renal. Unaptosis renal tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, ayuda a
fundamentar que se trata de un rin si se percibe contacto lumbar, o sea, el
empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia adelante.
Para palpar el rin derecho estando el paciente en decbito supino y el
examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin
lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el
flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce presin logrando
un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de
palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en
ese momento el examinador trata de "atrapar" el rin con sus manos, al
descender; en la espiracin libera la presin y el rin se debiera "escapar".

Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario
colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando
con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en
el flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado izquierdo del
paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el rin
derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa
lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
Aorta.
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la
regin del epigastrio un latido transmitido de la aorta. En mayores de 50 aos
es importante tener una mayor preocupacin por evaluar su dimetro ya que
con la edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas. Para
evaluar este aspecto se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada
lado de la lnea media, o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin
contar con la contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm
(promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente
con una ecotomografa.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano que se debe
en gran medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del
peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hgado o el bazo, y
empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra
algo que flota en el lquido. Otro signo que ya se mencion ms arriba en la
seccin de la percusin, es el de la onda lquida (signo de la ola) que no es
confiable.
Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado
consisten en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona heptica en
la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca
ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va
acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hgado el sonido se
intensifica.
La prueba del msculo psoas-ilaco se usa en los casos en que existe la
sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna
derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada
sobre el muslo. El signo sera positivo si desencadena dolor en el cuadrante
inferior derecho.
Hernias de la regin nguino-crural.

Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.)

contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a
travs de un anillo u orificio. En la regin nguino-crural se manifiestan por
hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias
inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos
epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el
anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared
posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores). Las
hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena
femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima
del ligamento inguinal y las crurales por debajo de l. Cuando una inguinal
desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia nguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y la
necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal, como
ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la prstata,
favorece su aparicin.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al
caminar o estar de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a
desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones no se logra reducir
totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se
han formado, porque es de gran tamao y "ha perdido el derecho a domicilio" o
porque est atascada o estrangulada. Unahernia atascada es aquella que no se
puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia
estrangulada tiene adems compromiso vascular que puede determinar una
necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que
habitualmente se acompaa de mucho dolor, no se deben efectuar maniobras
para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de
sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las
crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con
lo que pueden producir una obstruccin intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la
hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al
paciente que tosa o efecte una maniobra de Valsalva para hacerla ms
evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posicin el
rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento
y al aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior
del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del
saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el
gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es categrica de la existencia de
una hernia.

Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un

dedo hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la
piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero
podra estar dilatado por la presin que ha ido ejerciendo la hernia,
especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el paciente puja, el
saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia
inguinal directa o indirecta ya que el cirujano tendr la referencias anatmicas
en forma ms confiables al momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente
frente a un cuadro sugerente de una obstruccin intestinal.
El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya
que puede aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: (a) en decbito
lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a
nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la
de ms arriba semiflectada (posicin de Sims); (b) estando el paciente en
decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas; (c)
estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie,
pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una
posicin genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera
sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe
humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras
lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podra ser conveniente disponer de una
linterna para tener una mejor iluminacin. Ante la sospecha de un prolapso
rectal se le solicita al paciente que puje. Tambin podran protruir plipos o
hemorroides internos.
Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo
las 12:00 horas en la lnea media ventral y las 6:00 horas, en la lnea media
dorsal.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando
el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo
enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se
introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mnimo de
molestias. En la introduccin se aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el
examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono

aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se

encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar
tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar
una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el
contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los
hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe
alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la ampolla que sea
sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho
es sensible.
La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de unos 4
cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1
cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie debe
ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesculas
seminales en la parte de ms arriba. En personas mayores de 40 aos la
prstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna
(adenoma prosttico). Si se palpa un ndulo de consistencia ms dura que el
resto de la glndula o de forma irregular debe plantearse la posibilidad de un
cncer.
La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar.
Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro,
sugiere sangre de la parte alta del tubo digestivo; si se acompaa de sangre
fresca, el sangramiento sera bajo; si la deposicin es plida, podra reflejar una
falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A
pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para
detectar sangre oculta en la deposicin (existen unos tarjetones que se
manchan con una muestra de deposicin y luego se agrega un reactivo que
revelar la presencia de sangre si est presente).
Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen.
Inspeccin Auscultac Percusin Palpacin
in
Hgado

Buscar el
lmite
superior e
inferior

Buscar el
borde
inferior. La
proyeccin
heptica
normal es
de 9 cm a

12 cm
Bazo

El rea de
matidez
esplnica
normalmen
te no
sobrepasa
la lnea
axilar
anterior

Tratar de
palpar el
polo inferior
(si es de
tamao
normal,
habitualme
nte en
adultos no
se logra
palpar).
Intentar
posicin de
Schuster.

Rin
derecho

Posible
palpacin
del polo
inferior

Rin
izquierdo

Normalmen
te no se
palpa.

tero
grvido,
gran quiste
ovrico,
globo
vesical

Distensin
del
hemiabdom
en inferior

Aorta

Latido en
epigastrio

Matidez de Se palpa
convexidad una masa
superior
de
convexidad
superior

Podra
haber un
soplo
sistlico

Se palpa un
latido en el
epigastrio.
Intentar
evaluar el
dimetro de
la aorta en
personas
mayores de

50 aos.
Ascitis

Abdomen
protuberant
ey
eventualme
nte con los
flancos
abombados.

Inspecci
n

Sonoridad
o
timpnica
en la
regin
periumbilic
al; matidez
en los
flancos e
hipogastrio
. Matidez
desplazabl
e.

Signo de la
ola. Signo
del
tmpano.

Auscultaci Percusin
n

Palpacin

Colecistitis
aguda

Palpacin
de la
vescula
distendida
o de un
plastrn.
Signo de
Murphy
positivo.

Apendicitis
aguda

Punto de
McBurney
positivo.
Signo de
psoasilaco.
Signo del
rebote
(Blumberg)
si existe
peritonitis.

Pielonefritis
aguda

Puopercusi
n positiva

en fosa
lumbar del
lado
comprometi
do
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: ascitis, bazuqueo,
borborigmo, colecistitis, esplenomegalia, eventracin abdominal, evisceracin
abdominal, gorgoteo, hidronefrosis, leo, meteorismo, esplenomegalia,
neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
Examen de Abdomen

Examen de abdomen

La tcnica del examen de abdomen vara segn las molestias que sufren el
paciente y el proceso patolgico que se investiga.

Examen de eleccin

El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que

las vsceras no estn aumentadas de volumen o en posicin anormal.

Inspeccin

Obsrvese el contorno general de abdomen, la presencia o ausencia de venas

distendidas y los movimientos respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente
retrado e invertido. La eversin umbilical puede ser signo de distensin o
liquido intraabdominal, tiene importancia la presencia, el carcter y la posicin
de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los msculos
rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga
esfuerzo en forma que aumente la tensin intraabdominal.

Auscultacin

La auscultacin sistemtica del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya

que familiariza al examinador con los ruidos peristlticos normales.

Palpacin

Es lo fundamental del examen de abdominal corriente. En primer lugar se

percibir e tono del musculo recto mediante ligera presin de la mano apoyada
de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar cuidadosamente los
cuatros cuadrantes del abdomen.

Si los msculos abdominales presentan resistencia y se sospecha de espasmo

involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el
musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la
boca abierta.
Hgado

De ordinario el hgado no puede palparse, pero en personas delgadas puede

percibirse a nivel del borde costal. Un hgado palpable no es necesariamente
patolgico.

La percusin debe iniciarse en la lnea axilar anterior a nivel aproximadamente

del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota
resonante del pulmn que sustituida por la macicez heptica. Luego se sigue
dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases
intestinales.

Vescula biliar

La vescula biliar normal no puede palparse. Una vescula biliar distendida

puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hgado,
aproximadamente a nivel del borde externo del musculo recto abdominal.

Bazo

Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda

por detrs en el flanco, debajo del borde costal en la lnea axilar media.

La percusin puede ser til. Normalmente la macicez esplnica se extiende en

la lnea axilar media desde la novena a la undcima costillas.

Riones

El rin izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda

comprime el flanco desde atrs, desplazndolo hacia arriba. Es similar a la
maniobra de la palpacin esplnica.

Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria est llena, puede palparse inmediatamente por encima de

la snfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presin
ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.
La palpacin permitir delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar
duda acerca de su naturaleza.

Colon

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas

veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante
inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible.

En el curso de la palpacin el paciente puede experimentar pequeos

espasmos; quiz se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable
desaparezca.

El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta

firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior
de la pelvis.

Reflejos abdominales

El examen sistemtico sigue con la investigacin de los reflejos abdominales.

Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes. La contraccin de
la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la
zona estimulada.

Valoracin de hallazgos anormales

Valoracin de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de lo que parece una masa abdominal

no es un estructura normal.la vejiga distendida, el tero grvido, el borde
resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio sacro y la aorta
tortuosa y dilatada de una hipertensin, todas estas estructuras han sido
consideradas errneamente como tumores abdominales de etiologa diversas.

En pacientes puede palparse el promontorio sacro y considerarse

errneamente un tumor de la lnea abdominal media.

La contraccin voluntaria del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos,

suele producir un tumor epigastrio manifiesto.

Hgado aumentado de volumen

La inspeccin puede revelar el contorno de un hgado hipertrofiado que se

extiende por abdomen superior derecho y epigastrio.

El dato diagnostico caracterstico es el borde palpable. Puede ser romo en caso

de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.

El aumento de volumen del hgado por debajo del borde costal puede
confirmarse por percusin y dibujando con lpiz demogrfico.

Si el hgado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia

en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de excoriaciones caractersticas

del rascado por prurito, de ictericia y de angioma en araa. Estos sntomas

suelen observarse en la pared torcica anterior.

Vescula biliar aumentada de volumen

La vescula biliar aumentada se d volumen se palpa como tumor redondeado

liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera
del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al
respecto. Puede estar ms lejos, en el flanco, o ms cerca, en el epigastrio.

Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpacin es

caracterstica de colecistitis aguda.

Una vescula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de

ictericia obstructiva, es caracterstica de obstruccin maligna de las vas
biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cncer del pncreas la vesicular
biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente cuando se
obstruye el coldoco.

Bazo aumentado de volumen

El nico signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen

puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el
paciente al inspirar, la percusin puede confirmar la presencia de cierta
hipertrofia esplnica.

Rin aumentado de volumen

El polo inferior del rin derecho muchas veces resulta palpable. El rin
izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia
abajo. Un rin aumentado de volumen se identifica por su posicin posterior.

El aumento de volumen de ambos riones har sospechar enfermedad poli

qustica congnita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de
enfermedad neoplasia.

Puede confundirse entre hipertrofia intensa del bazo y un rin netamente

aumentado de volumen. En general. El bazo es rgano anterior, el rin es
posterior, el borde libre del bazo es ms agudo que el del rin, y siempre se
halla en direccin ms hacia abajo.

Abdomen agudo

En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar

cuidadosamente todas las probabilidades.

Inspeccin

Obsrvese la posicin que adopta el paciente. En caso de clicos, no podr

estar acostado y tranquilo; si hay infeccin peritoneal estar inmovil con sus
rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsrvese la expresin de su cara
y la frecuencia respiratoria. Viglese en particular la separacin de los msculos
rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo
visible.

Auscultacin

Hay que conocer los ruidos peristlticos normales. Cuando se sospecha

abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o
ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que hay leo paralitico por irritacin
peritoneal difusa.

Palpacin

Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamacin peritoneal

agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la
zona afectada.
Limitacin de la zona de hipersensibilidad

La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la

colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al
rgano interesado, a menos que haya peritonitis que se est extendiendo.

La palpacin abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los

flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.

Percusin del abdomen

La percusin del abdomen es til para localizar una zona de hipersensibilidad.

Tambin revela una zona de matidez que har sospechar de una masa.

Pruebas especiales

Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presin intensa sobre el

vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio
agudo, y suprimiendo bruscamente tal presin.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una
ligera presin ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay
proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira

hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa
inflamatoria en contacto con el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se

indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presin
intense contra la pared abdominal en la regin de la vescula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la

piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.

Signos diferenciales en el abdomen agudo

Apendicitis aguda.

Inspeccin: en las primeras fases el paciente quizs no parezca muy enfermo.

Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y
prefiere estar acostado y quieto.

Auscultacin: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpacin: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior

derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien
localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.

Variante de la apendicitis aguda

Apendicitis s retro cecal

Apendicitis pelviana

Apendicitis iliaca

Apendicitis con ciego no descendido

Colecistitis aguda

Inspeccin: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto

que puede sospechar neumona. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a
que la vescula aumentada de volumen y con inflamacin aguda al respirar
entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.
La ligera distencin del abdomen suele ser signo precoz y no depende de
peritonitis

Auscultacin: prcticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen

silencioso suele ser signo tardo e indica perforacin de la vescula.

Palpacin: en la primera etapa de la enfermedad, la palpacin con un dedo

localizara el dolor a nivel de la vescula biliar. No hay rigidez, pero en mucho
casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para
excluir el espasmo muscular verdadero.

Ulcera gstrica o duodenal perforada.

Los signos fsicos varan segn la etapa de la enfermedad. El paciente tiene

color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro
esternal intenso. Es comn la hipertensin, pero la frecuencia del pulso
generalmente no es mayor de 100.

El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo ms tarde o si

el dolor se alivio con medicacin.

Hay que insistir en ciertos puntos como signo de perforacin anterior libre de
una ulcera gstrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retraccin del
epigastrio por contraccin de los rectos abdominales y del diafragma suele
observarse en persona delgada.

Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido

En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del

intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequea que no se produce
contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El colon y el epipln actan como
barrera y dirigen el lquido hacia la fosa iliaca derecha.

El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de

dolor que se extiende por el epigastrio.

Perforacin posterior de ulcera duodenal

Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el pncreas o la

tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar
una pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda

En las enfermedades pancreticas los datos abdominales pueden ser mnimos

o incluso nulo, dada la posicin protegida del pncreas detrs del estomago,
colon y epipln gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene
aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra
tensin dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.

Diverticulitis aguda

La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la

apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos
aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor ms
difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de
la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante
inferior izquierdo o en la pelvis.

Oclusin vascular mesentrica

La oclusin de los vasos mesentricos, venosos o arteriales, se caracteriza por

contraste notable entre la gravedad de los sntomas y lo mismo de los signos
abdominales. El sndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e
intenso acompaado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como
vomito, diarrea o alteracin de la funcin intestinal. Los signos fsicos en el
abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda.

El curso de la enfermedad depende de la extensin y localizacin de la

oclusin.

Aneurisma disecante de la aorta

La lesin subyacente es una degeneracin de la media con rotura inicial de la

intima de la aorta cerca de la vlvula aorticas, o en la aorta descendente cerca
de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensin
notable.

El comienzo es repentino con dolor angustioso en trax o epigastrio. Es comn

que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen.

La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a

menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia vscera o
la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa
pulstil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y
hemorragia, establecen el diagnostico.

Obstruccin simple del intestino delgado

Los signos dependen de la causa y localizacin del proceso.

La inspeccin demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de

clicos. A veces puede observarse una onda peristltica si la pared abdominal
es delgada y flccida. La auscultacin revelara el peristaltismo rtmico clsico
que va aumentando a medida que el paciente sufre el clico. Cuando el dolor
cede, el peristaltismo tambin desaparece.

La palpacin puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo
importante pero no obligado.
Obstruccin con estrangulacin del intestino delgado.

El cuadro clnico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguneo del

intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rpido y

lleno. A veces hay onda intermitente de clico, pero entre las crisis del dolor el
paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante en el abdomen;
puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda, especialmente en
oclusiones arteriales. El aumento caracterstico del peristaltismo cesa cuando
se inicia la gangrena.

Signos de obstruccin del colon

La obstruccin del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e

invaginacin o vlvulo.

Invaginacin

Suele producirse en nios, pero se observa tambin en adultos, sobre todo en

caso de tumor benigno que da lugar a la invaginacin. El dolor casi siempre es
intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y
queda inmvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al
sincope y colapso.

Palpacin es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se

encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, segn la fase de la
enfermedad.

Obstruccin aguda por carcinoma de colon

El carcinoma produce en ocasiones obstruccin clica aguda y brusca. Los

datos fsicos incluyen distencin de todo el abdomen, timpanismo a la
percusin, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristlticos, y
gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.

Vlvulo

El vlvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensin intensa,

y produce distenciones abdominales mas rpida e intensa. El colon derecho
retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la lnea media y el colon
izquierdo hasta la parte derecha.

Signo de peritonitis

Inspeccin

El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las

alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o
un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.

El paciente peritonitico esta acostado, inmvil, de preferencia en decbito

lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura
abdominal.

La observacin del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve

escafoideo y retrado, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende
del espasmo de los msculos recto y de la limitacin de movimiento del
diafragma.

Palpacin

El grado de rigidez muscular vara. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal

est incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez ser de
madera, sin ceder para nada en la presin intensa.
Percusin

Siempre ser cuidadosa y delicada, pues quiz permita limitar una masa
imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.

Auscultacin

El abdomen se vuelve rpidamente silencioso.

Estenosis pilrica por hipertrofia congnita

Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es ms

comn en los varones. El sntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva
ms de unos dias de duracin, el nio se deshidrata y tiene aspecto de
pequeo viejo. Si ha habido mucha prdida de peso pueden verse ondas
peristlticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del
abdomen est llena, la baja, hundida. El tumor pilrico se halla en el cuadrante
superior derecho, por debajo del borde heptico y se percibe sobre todo
cuando el nio mama.

Invaginacin

Se produce tpicamente en nios regordetes sanos de menos de dos aos de

edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de clicos, el paciente
descansa y parece hallarse en perfecto estado.
A medida que la lesin progresa, el nio cada vez esta mas postrado. La masa
se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis clicas. El
tumor caracterstico en salchicha, no suele aparecer hasta que el punto que
avanza alcanza el colon transverso.

Divertculo de meckel

Esta anomala puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstruccin

intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequea
cantidad de exudacin que sale por el ombligo si el divertculo todava est
unido a l.

Obstruccin congnita de duodeno e intestino delgado

El dato clnico mas importante es el vomito. La distensin abdominal

depender del nivel en que se halla la obstruccin.

Anomala del sistema biliar

El dato mas notable es la ictericia. El abdomen est lleno por el aumento de

volumen del hgado y la acumulacin de lquido asctico; la baza quizs sea
palpable.

Duplicidad del tubo digestivo

Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando sntomas de hemorragia u

obstruccin.

Plipos rectales

En los nios pequeos los plipos rectales son fciles de palpar con el dedo
menique, casi siempre estn unidos a la pared posterior o posterolateral.

Onfalitis

La infeccin del ombligo del nio pequeo quizs solo produzca edema,
enrojecimiento, ligero dolor y exudacin serosa. Ejerciendo presin cuidadosa
por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus.
Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte
alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos
aponeurticos o los linfticos.

Trastorno patologicos del ombligo

Quiste del cordn umbilical

Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton a cualquier nivel del cordn

Persistencia del uraco

Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de

la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi siempre es fcil de
descubrir.

Onfalocele

Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de

una hernia de vsceras abdominales en la base del cordn umbilical; el saco
que as se produce es una estructura delgada y transparente, formada
solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amnitica por
fuera.

Hernia umbilical

Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el nio hace

esfuerzos.

Hernia congnita del diafragma

Los signos clnicos de hernia congnita del diafragma puede ser de aparato
respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente.

Hernia intraabdominal

Puede producirse por defecto congnitos en cualquier parte del mesenterio,

especialmente a nivel del leon terminal. Aberturas similares aparecen a veces
en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz.

Hernia inguinal

En los nios, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del

mismo en el adulto. En los nios la hernia inguinal casi siempre es de tipo
congnito indirecto.

Antes de tocar el nio hay que proceder a una inspeccin cuidadosa. Si es

bastante mayor, esta deber efectuarse estando de pie. El diagnostica se

establece por el aspecto y al aparicin y desaparicin de la hinchazn al toser,

llorar o hacer esfuerzo.

Hidrocele

En el nio, la hidrocele es redondeada o alargada, qustico y bien blando. Se

deja atravesar por la luz y rodea al testculo, estar a nivel del cordn
espermtico o el conducto de nuck.
Testculo no descendido

La inspeccin demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor

que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazn en el
conducto inguinal indica la posicin del testculo, que quiz se perciba
inmediatamente por fuera del anillo externo o en el mismo conducto.