ASMA.

EMBARAZO Y ANESTESIA

Dr. Jaime A. Sarros Pimienta *

RESUMEN
Se analizan la Fisiopatologa del
asma y sus implicaciones durante el
embarazo. Se destaca el incremento
tamo en la prevalencia como en la
mortalidad del asma en la ltima dcada
plantendose la necesidad de reconsiderar su manejo, considerando algunos
frmacos relativamente contraindicados
y otros que pueden ser utilizados con
seguridad durante el embarazo.

La anestesia peridural es la tcnica

de eleccin en stas pacientes. Sin
embargo, las complicaciones respiratorias son sensiblemente iguales tanto
con anestesia general como con anestesia regional especialmente cuando logramos niveles peridurales y/o espinales
relativamente altos: T 6-4 (T 8-6: niveles
ptimos para cesrea).
ABSTRACT
An analysis was made of the pathophysiology of asthma and its implications
during pregnancy.
There is an increase both in the
prevalence and mortality rates from

asthma during the last decade indicating

the necessity for reconsideration of its
treatment considering some medicines
contraindicated and others whieh may
be used with complete safety during
pregnancy.
Epidural anesthesia is the recommended technique with pregnant asthmatic patients.
Nevertheless respiratory complications are almost exactly the same with
general anesthesia or regional anasthesia especially when high epidural and/or
spinal levis are used: T6-4 (T8-6 are
optimun for cesarean operations).
El asma ha sido definida como presencia de obstruccin reversible de las
vas respiratorias. Todos los nuevos
delineamientos la definen ahora como
un sndrome caracterizado por sntomas
reversibles y variados, debido a la
obstruccin variable de las vas areas,
hipereactividad de las vas respiratorias
y lo ms importante: inflamacin de las
vas respiratorias. (Primer congreso anual de la Sociedad Respiratoria Europea. Bruselas, Sept. 24 1991).

Anestesilogo, Valledupar, Cesar.

337

Barros, J.A.
Se han publicado guas nacionales
en pases como Inglaterra, Australia,
Nueva Zelanda, Canad y EE.UU., orientadas a modificar el manejo que se tiene
actualmente del asma, debido al incremento en la morbi-mortalidad en la
ltima dcada. En marzo de 1992,
durante la reunin anual de la Academia
Americana de Alergia e Inmunologa,
realizada en Orlando, florida, el panel
aconsej a los mdicos cambiar la
concepcin fisiopatolgica del asma,
considerndola no como un desorden
episdico, broncoespstico sino como
una enfermedad crnica, persistente de
naturaleza inflamatoria. En consecuencia, debe adoptarse un cambio en la
forma de tratamiento.
En la poblacin Norteamericana entre
1980 y . 1 9 8 7 la incidencia del asma
aument en un 2 9 % y su mortalidad en
un:31%(1)-.
El asma complica aproximadamente
el 1% de los embarazos y es difcil
predecir que tanto complicar el embarazo en la paciente asmtica; ya que se
ha reportado mejora en un poco ms
del 25%, empeoramiento en otro tanto y
ningn cambio en un porcentaje similar.

to no difiere significativamente de la de
la paciente no embarazada. (2) (3).
Por lo tanto, debemos lograr un
control ptimo del asma durante el
embarazo.
C A M B I O S EN LA A N A T O M A Y
FISIOLOGA R E S P I R A T O R I A
D U R A N T E EL E M B A R A Z O
El embarazo conlleva a una serie de
cambios fisiolgicos y anatmicos, manifiestos en las vas areas, en los
volmenes pulmonares, en la ventilacin
y en la dinmica misma de la respiracin.
La congestin de las vas areas superiores puede hacer difcil la respiracin
nasal.
Desde los comienzos del embarazo
aumenta progresivamente la frecuencia
respiratoria (FR) hasta en un 15%, y
despus del quinto mes de gestacin el
volumen de reserva respiratoria (VR)
disminuye en 100 a 150 ml; el volumen
residual (VR) en 200 ml y la capacidad
funcional residual (CFR) en 300 a 3 5 0
ml cayendo en un 18%, la capacidad
vital (CV) no cambia y la capacidad
pulmonar total (CPT) puede disminuir
levemente. (5X6X7).

(1) (2)(3)

En las pacientes asmticas embarazadas y bien controladas, rara vez se

manifiestan ataques asmticos en las
ltimas cuatro semanas del embarazo y
son muy raros durante el trabajo de
parto. (4)(1(2(3).
El pico de empeoramiento de los
ataques asmticos suele presentarse
entre las 29 a 36 semanas del embarazo.
(1).

La circulacin fetal usualmente es

hipxica y con la hipoxia sobreagregada
del asma no controlada puede aumentar
la morbi-mortalidad fetal, ser causa de
premadurez y de bajo peso; por lo que el
manejo del asma durante el embarazo
obliga a corregir la hipoxia y su tratamien338

El volumen corriente (Vc) aumenta

hasta en un 40 a 50%, el volumen del
espacio muerto no cambia y la ventilacin alveolar (VA) en el embarazo a
trmino puede aumentar hasta en un
70%. (5)(6).
El volumen de cierre aumenta progresivamente, y su relacin cercana a la
CFR puede explicar la variabilidad en la
Pa02 apreciada durante el embarazom
Se ha determinado un incremento en la
diferencia alvolo-arterial de oxgeno
{A-a DO2) materno(8).
La capacidad de difusin medida por
el mtodo de respiracin nica, aumenta
durante el primer trimestre y luego
declina lentamente hasta las 26 semanas (9).

Asma, Embarazo y Anestesia

En mujeres embarazadas sanas estudiadas con test de ejercicio se observ
aumento del consumo de O2, en la
produccin del CO2 y del volumen
espirado (10).
La resistencia en las vas areas
disminuye probablemente por el efecto

relajante sobre la musculatura lisa

bronquial que ejerce la progesteronac(5).
La paciente embarazada logra una.
alcalosis respiratoria compensada, manteniendo paO2 alrededor de los 100 a
105 mm Hg con paCO2 de 25 a 32 mm
Hg y pH arterial corregido, (a nivel del
mar). (2)(1) (4) (5) (6) (Ver cuadro No. 1).
No.1

CAMBIOS RESPIRATORIOS DURANTE EL EMBARAZO

FR:

15%

VR:

20%

Vc:

40 a 50/o

VRE:

20%

Vent. Minuto

50/o

CFR:

20%

Vent Alv;

70%

Esp. Muerto:
Resist. Pulm. Tot.

No cambia
50%

PATOFISIOLOGIA DEL A S M A
El asma resulta de una compleja
interaccin entre clulas de tipo inflamatorio, mediadores y el tejido de la va
area.
Inicialmente frente a noxas respiratorias se liberan mediadores inflamatorios
a partir de mastocitos, macrfagos y
clulas epiteliales (Histamina, interleukinas, factor de necrosis tisular, etc.).
Estas sustancias causan la migracin
directa y activacin de otras clulas
inflamatorias como eosinfilos y neutrfilos, las cuales producen dao epitelial
con exposicin de terminaciones nerviosas aferentes, lo que provoca una

respuesta generalizada de tipo inflamatorio con edema, gran produccin de

moco, cambios en la funcin mucociliar
y alteracin en el control neural autonmico de las vas areas que produce
broncoconstriccin refleja a travs de
vas colinrgicas. (1)(4(11)(12).
Los estudios de anatoma patolgica
han mostrado infiltrado inflamatorio
celular principalmente eosinoflico en
pacientes con asma. (13). Una consecuencia de sta reaccin inflamatoria,
es el dao epitelial el cual, puede ser
variable como lo muestran los estudios
morfolgicos en pacientes con asma
03).

339

Barros, J.A,

Las vas areas de los pacientes

asmticos muestran una exagerada
respuesta a sustancias colinrgicas, lo
cual sugiere que hay cambios en el
control parasimptico de las vfas areas,
Sin embargo, evidencias recientes
sugieren que estas alteraciones son
solo parcialmente responsables del
broncoespasmo que presentan estos
pacientes. Tambin se han encontrado
hipertrofia de la musculatura lisa, bronquial y obstruccin al flujo areo sin que
sean la causa primaria en la fisiopatologa del asmai

DIAGNOSTICO
" N o todo lo que silba es a s m a " Jackson.
(11)

El diagnstico se fundamenta en una

buena historia clnica y unos paraclnicos que nos permitan confirmar y / o
excluir los diferentes diagnsticos diferenciales.
Actualmente la presencia de una
hiper-respuesta bronquial no especfica
es sine-qua-non de asma, la cual representa el exagerado estrechamiento de
la va area que ocurre en respuesta a la
inhalacin de una variedad de estmulos
farmacolgicos no alergnicos.
La estimacin neumnica ms frecuentemente utilizada es la concentracin de Histamina o Metacolina inhalada
que provoque una disminucin del volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) del 2 0 - 3 5 % en la conductancia.
ESPIROMETRA
- C U R V A FLUJO V O L U M E N
Nos permite valorar la severidad de
la obstruccin y el grado de respuesta
broncodlatadora frente al tratamiento;
lo cual comnmente se mide con el
VEF1 o el flujo espiratorio pico. (PEFR).
340

No se dispone de nomogramas para

pacientes embarazadas, los valores disponibles son con pacientes no grvidas.
Cuadro hemtieo: Deber solicitarse
cuando sospechemos infeccin sobreagregada.
Rx de trax: Estaran relativamente
contraindicados durante el embarazo.
Cumplen bsicamente dos propsitos.
Excluir enfermedades pulmonares concomitantes y permite el diagnstico de
complicaciones como atelectasias, heumomediastino.
En el 5 5 % de pacientes asmticos,
los Rx de trax son normales, y solo en
el 3 7 % muestran hiperdistensin y
atrapamiento de aire. p).
Examen de esputo: El predominio de
eosinfilos en el esputo, es altamente
caracterstico del asma.
Gases arteriales: Son d gran utilidad, especialmente en el asma severa.
La pa02 siempre estar disminuida, por
lo que se le confieren mayor valor a la
paC02 y al pH. (Ver cuadro No.2).
ECG: El embarazo por s solo desva
el corazn a la izquierda y hacia adelante, lo que sumado a la sobrecargahemodinmica a la cual est sometido,
conlleva a una serie de cambios funcionales y electrocardiogrficos como son:
Onda Q, onda T negativa en D III, V1 y
V2, depresin del segmento ST y desviacin del eje a la izquierda. Todos estos
cambios son reversibles durante el
puerperio. (2) (3)(5)(6)
El ECG debe solicitarse en pacientes
asmticas cianticas y en las que cursen
con enfermedades cardiovasculares sobreagregadas. Los cambios ms frecuentes son: Taquiarrtmias, P pulmonar, depresin del segmento ST, inversin de la onda T y bloqueo de rama
derecha. Todas estas alteraciones revierten en horas o das despus de un
tratamiento adecuado, (1) (4)

INTERPRETACIN GASES ARTERIALES EN PACIENTES

ASMTICAS EMBARAZADAS

Ataque Leve: pH: elevado y paC0 2 : bajo

Moderado; pH: normal y paC0 2 : normal
Severo: pH: Bajo y paC0 3 : alto
Cuidados Intensivos: pH 7.35 y paC0 2 > 38 mmHg
{Nivel del mar)
Siempre debemos valorar la gravedad
del ataque asmtico. {Ver Cuadro No.3).

Tratamiento
"El mejor momento para tratar una
crisis asmtica es: dos das antes d e q u e
se presente".

Rackerman y Edwards reportan hospitalizacin en solamente el 2% de 4 4 9

CUADRO No.3
VALORACIN CLNICA DEL ATAQUE ASMTICO
(Fischl y cols.)
Puntaje
Disnea (Grado):

l-ll

lll-IV

Uso Msculos Accesorios

NO

SI

Sibilancias

Escasas

Abundantes
o Ausentes

Pulso paradjico

NO

SI

Frec. Respiratoria

<30

> 30

Frec. Cardaca

<120

>120

PEFR

<100

>100

Interpretacin:

is de cuatro puntos Ataque severo.

Nota: La intolerancia al decbito, la sudoracin, la hipotermia, la dificultad para

articular palabras y la alteracin de la conciencia son indicadores de la gravedad del
ataque asmtico.

Barros, J.A.
pacientes; y los criterios para hospitalizacin an son pobremente definidos
(16).

Fischl y Cols, dan los siguientes

criterios:
VEF1 inicial menor de 0,7 Lt y post
tratamiento menor de 2,1 Lt. PEFR
menos de 100 Lt. y post tratamiento
menor de 3 0 0 Lt.
Otros parmetros importantes son:
pacientes que no responden a dosis
plenas de Beta-2 agonistas y corticoides,
pacientes en falla respiratoria, an
presentando mejora en urgencias; presencia de neumonas, neumotorax, reingreso a urgencias entre las 48 a 72
horas del ltimo egreso. <i7>.
El embarazo mismo modifica muy
poco el tratamiento del asma, cuyos
propsitos son bsicamente iguales.
Aunque es deseable utilizar el menor
nmero posible de medicamentos, deben ser suficientes para lograr una
buena funcin pulmonar y garantizar
una adecuada oxigenacin fetal.
El control no farmacolgico es muy
importante, por lo que debe evitarse la
exposicin al polvo casero, al polen, a
las esporas y en especial al humo de
cigarrillo.
El tratamiento bsico del asma es
inhalatorio con esferoides, Beta-2 agonistas y cromoglicato, sin embargo,
cuando sea necesario debe utilizarse la
va sistmica, ya que el mayor riesgo
fetal lo constituye el asma mal controlada. (2).
Los Beta-2 agonistas y los esteroides
se consideran seguros y no teratogniCOS. (2).

Hay medicamentos con riesgo fetal,

los cuales deben evitarse como los
compuestos yodados, las drogas con
efecto alfa adrenrgico, las vacunas con
virus vivos y antibiticos como las tetra342

ciclinas, sulfas, aminoglicsidos y ciprofloxacina.ns (Ver cuadro No.4).

La paciente asmtica embarazada
que previamente a su embarazo est
recibiendo inmunoterapia con alrgenos
especficos, no tiene contraindicacin
para no continuar con ella, ya que
carecen de efectos teratognicos. Lo
que si se recomienda es estabilizar la
dilucin al comienzo del embarazo para
evitar reacciones anafilcticas, las cuales son raras.
BETA-2 AGONISTAS. Considerados
como la piedra angular y la droga de
primera eleccin en el tratamiento del
asma.
Se unen a los Beta receptores de las
clulas cebadas secretoras y del msculo liso del sistema respiratorio, activando
la adenilciclasa que aumenta la produccin del AMPc el cual permite el a u m e n to del contenido del Ca intracelular;
produciendo finalmente broncodilatacin, estabilizacin de las clulas cebadas disminuyndose la liberacin de
los mediadores qumicos de la anafilxis,
la produccin de moco, aumento del
movimiento ciliar y adems pueden
potenciar el efecto broncodilatador de
los corticoides.
Se inician por va inhalatoria, si se
requiere por va sistmica, debe entonces preferirse la terbutalina antes que
la epinefrina, por presentar menos
efectos colaterales.(1)(2)(11)(16) .
Las dosis:
Terbutalina: 0,25 mgrs. SC c / 2 0
min por 3 dosis,
Albuterol: 0,5 mi en 2,5 ml de SSN
c / 4 horas.
Fenoterol: 1,25 ml en 4 ml de SSN
c / 4 horas.
Metaproterenol: 0,3 ml en 2,5 ml de
SSN c / 4 horas.
Epinefrina: 0,3 ml c / 2 0 minutos por
3 dosis.

Asma, Embarazo y Anestesia

CUADRO No.4
CLASIFICACIN DEL RIESGO FETAL PARA BRONCODILATADORES,
ANTIHISTAMINICOS ANTIINFLAMATORIOS, DE ACUERDO A LA FDA.
BRONCODILATADORES
Albuterol
Metaproterenol
Terbutalina
Teofilina

C
C
B
C

ANTIINFLAMATORIOS
Cromoglicato
Beclometasona
Prednisona
Flunisolide
Triamcinolona

B
C
No determinado
C
D

ANTIHISTAMINICOS
Clorfeniramina
Bronfeniramina
Terfenadine
Astemizol
Tripolidlne

B
C

c
C
B

Clave:
- No riesgo fetal, B No evidencia de riesgo en humanos.

G = No se descarta el riesgo fetal. D = Evridencia positiva de riesgo. X Contraindicado durante el embarazo.

Corticoides
Su uso data desde 1950.
' Su principal efecto antiasmtico radica en su capacidad de inhibir el proceso
inflamatorio, bloqueando la liberacin
del cido araquidnico (AA) a travs del
lipomodulin enzima sintetizada principalmente por neutrfilos y macrfagos por
inhibicin de la fosfolipasa A2.

Bloquean tambin la va de la lipooxigenasa, cuyos productos tienen todos

actividad proinflamatora. {son los nicos agentes antiinflamatorios capaces
de inhibir la va de la lipo-oxigenasa).(3)
(16).

Se ha encontrado que los corticoides

aumentan la respuesta de los receptores
Beta-2 frente a la catecolaminas.
343

Barros, J.A.
A las 24 horas de tratamiento con
corticoides se aumenta la densidad de
receptores Beta tanto en neutrfilos
como en linfocitos.
Prolongan la accin de catecolaminas
endgenas interfiriendo su recaptacin
e inactivacin extraneuronal.
Los corticoides pueden mejorar la
funcin pulmonar en pacientes asmticos, efecto este que empieza a las dos
horas, con pico mximo a las ocho y
luego decrece gradualmente.
Disminuyen la diferencia alvoloarterial de oxgeno y mejoran la relacin
ventilacin-perfusin del paciente asmtico.
Sus dosis:
Hidrocortisona: 4 - 8 m g / k g I V c / 4 - 6
hrs m g / k g IB bolo.
Infusin: 0,5 m g / k g / h r por 24 hrs.
Metilprednisolona: 4 0 - 6 0 m g / k g IV
c / 4 - 6 hrs.
Dosis de Mantenimiento: La mnima
que permita la resolucin de los
sntomas.
Consideraciones
Anestesiolgicas
Todas las pacientes asmticas embarazadas deben recibir valoracin respiratoria preanestsica y algunas incluso
deben ser hospitalizadas previamente
para optimizar su funcin pulmonar.
(VEF-1 PEFR menor del 8 0 % del valor
predicho o de sus ms recientes mejores
valores).
Estas pacientes pueden ser premedicadas con atropina y difenhidramina
solas o en combinacin con droperidol.
Algunos autores consideran a la atropina relativamente contraindicada, pero
se cree que esta observacin es ms
terica que real en un paciente asmtico bien manejado. (15) .
344

La Hidroxicina resulta una buena

alternativa por su triple efecto sedante,
antihistamnico y broncodilatador.
Los narcticos podran utilizarse con
gran cuidado, en especial con la morfina
que en grandes dosis aumenta el tono
vagal central y libera histamina siendo
capaz de producir broncoconstriccin.
El uso de bloqueadores H-2 debe evitarse. (15) (18).
La anestesia regional peridural es la
tcnica de eleccin en la paciente
asmtica embarazada que requiere de
una intervencin quirrgica para la
atencin de su parto.
La anestesia regional evita el broncoespasmo que puede generar la m a n i p u lacin de las vas areas durante la
maniobra de intubacin. Sin embargo,
las complicaciones respiratorias han
sido reportadas en igual porcentaje
(83%) tanto en anestesia general como
en regional cuando los niveles regionales logrados son relativamente altos:
T6-4 (Nivel ptimo para cesrea T7-6).
(15) (18) .

La anestesia general puede ser requerida en cualquier momento para la

paciente asmtica embarazada.
La induccin podemos lograrla con
barbitricos ya que la mayora de autores consideran que el broncoespasmo
que pueden desencadenar, obedece a
dosis insuficientes que generara superficialidad anestsica. Otros consideran
que el tomo de azufre de los tiobarbitricos como el tiamilal y el tiopental es
responsable de la liberacin de histamina relacionada con la administracin de
estos frmacos. Por eso consideran que
los oxibarbitricos como el metohexital
sera mejor en casos de extrema hiperreactividad bronquial, (15).
La dosis para induccin debe ser 4 a
6 m g r s / k g si el paciente tolera los
efectos hemodinmicos de sta.

Asma, Embarazo y Anestesia

El midazolam tambin ha sido utilizado como agente inductor en dosis de 0,2
a 0,4 m g r / k g dependiendo de las condiciones hemodinmicas y de la edad de
la paciente. (19
La ketamina puede ser el agente de
induccin de eleccin en casos de
emergencia en pacientes asmticas sin
patologa cardiaca concomitante, ya
que aumenta la liberacin endgena de
catecolaminas con la consiguiente broncodilatacin. La ketamina no debera
ser utilizado en casos de infeccin
respiratoria alta, por el riesgo de exacerbar la tos que se puede presentar en
estos casos; ni tampoco cuando la
paciente est recibiendo teofilinas, por
la posibilidad de presentar convulsiones. (19)
El enflurane y el soflurane son en
esencia igualmente efectivos para prevenir la broncoconstriccin ; El halotane
cuando la paciente recibe teofilinas
puede desencadenar arritmias ventriculares. Estos anestsicos son capaces de
estimular los receptores beta adrenrgicos causando broncodilatacin. Hirshman y colaboradores sugieren un efecto
directo sobre la musculatura lisa de las
vas areas. (15)
Inmediatamente antes de la intubacin podemos utilizar lidocana IV, en
dosis de 1 a 2 m g / k g para bloquear el
broncoespasmo reflejo.
La lidocana en spray tambin ha
sido utilizada pero puede provocar bron
coespasmo especialmente en casos de
superficialidad anestsica. (14)
Los relajantes musculares ms utilizados son la succinilcolina, el bromuro
de pancuronio y el vecuronium, siendo
ste ltimo la mejor eleccin por su
accin intermedia que permite una
pronta recuperacin.

El uso de neostigmine no es absolutamente contraindicado, siempre y cuando

se bloqueen sus efectos muscarnicos
con atropina o glicopirrolato. (14)(19)
La causa ms frecuente de broncoespasmo durante la ciruga es la superficialidad anestsica, y en ese caso se
deben aumentar la concentracin anestsica y la F02 si las condiciones
hemodinmicas lo permiten. (14)(18)(19)
Se deben descartar estmulos mecnicos, como la obstruccin del tubo
endotraqueal por tapones mucosos y el
estmulo de !a carina con la punta del
tubo y suprimir las maniobras vagales
como la manipulacin de asas intestinales que puedan provocar broncoespasmo.
Si lo anterior no corrige el broncoespasmo, debemos recurrir al control
farmacolgico con broncodilatadores,
pudiendo incluso utilizarse hidrocortisona 4 m g r / k g en dosis de carga seguida
con 3 m g r / k g , c / 6 hrs. (15)
La extubacin deber realizarse una
vez la paciente haya logrado una adecuada respiracin espontnea, con adecuada oxigenacin en la sala de recuperacin.
Pacientes que hayan/ecibido corticoides por ms de dos semanas en los
ltimos seis meses debern recibir
suplencia adrenal perioperatoria.
Agradecimientos
A los doctores: Jaime Arzuaga OrozC(. Alerglogo e Inmunlogo; Rubn
Sierra Deluque, Neumlogo; Gustavo
Felizzola, Mdico Anestesilogo y Alberto Quintero Molina Gineco-Obstreta,
expreso mis sinceros agradecimientos
por sus revisoras crticas para el logro
del presente artculo.

345

Barros, J.A,
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