Introduccin

El desarrollo tecnolgico y los nuevos conocimientos en todos los mbitos de la ciencia,

han ocurrido a pasos agigantados en el ltimo siglo. La medicina no ha estado alejada de
este avance acelerado. El ansia natural del hombre por saber y la aspiracin de la medicina
de poner a disposicin de las personas todos los recursos para conseguir una salud ptima
y prolongar la vida, hace que muchas veces no se detenga a evaluar qu est haciendo.
El mdico, como cualquier ser humano, es un agente moral, capaz de conocer y actuar
libremente y por lo tanto ser responsable de sus actos. El fin de la medicina es cuidar y
conservar la vida y la salud, bienes humanos bsicos que el mdico en su actuar trata de
proteger.
Cada da nos enfrentamos a situaciones clnicas en las que tenemos dos o ms alternativas
correctas de accin. Debemos decidir cul de stas es la mejor para determinado paciente
y en circunstancias particulares. Muchas veces las competencias tcnicas por s solas no
son suficientes para resolver el conflicto y el problema clnico nos pone en la disyuntiva
de optar entre dos o ms valores morales, es decir estamos frente a un dilema o problema
tico-clnico. La prctica clnica peditrica nos presenta algunas dificultades adicionales
en la toma de decisiones, derivadas por ejemplo de la falta de competencia de nuestros
pacientes.
Es necesario aclarar que cada dilema tico-clnico es nico, referido a un paciente en
particular y debe analizarse en forma individual.
En este captulo se intentar, a travs de ejemplos, mostrar algunos problemas ticos en el
mbito de la pediatra.
CASO 1
Mara tiene 3 aos, sus padres la llevan al servicio de urgencia infantil porque tiene
dificultad para respirar. La mam dice que desde hace dos das tiene fiebre, tos, muchos
ruidos en el pecho y que las flemas la hacen ahogarse. Ella le cuenta al mdico que
Mara tiene una enfermedad neurodegenerativa, que se la diagnosticaron cuando tena 1
ao de vida. Mara ha tenido otros episodios similares, que han podido manejar en casa,
pero esta vez es ms severo.
La nia est febril con apremio respiratorio, plida, con cianosis peri-oral y saturacin de
oxigeno de 87%. Destaca una nia desconectada del medio, con severo retardo del
desarrollo psicomotor e hipertona generalizada. La radiografa de trax muestra
condensacin derecha y el laboratorio es compatible con infeccin bacteriana. En urgencia
se aspiran secreciones y se da oxgeno por mascarilla.
El mdico le dice a los padres de Mara que ya pueden irse a casa, les entrega una receta,
les explica que deben darle antibitico y que pidan hora para kinesioterapia respiratoria en
su consultorio. El mdico agrega que dada la condicin de base de la nia, no es
recomendable hospitalizarla, ya que no tiene posibilidad de sobrevida y que en este caso lo
mejor es que la nia est con su familia hasta el final.

Ante esto, los padres insisten en que no cuentan con los recursos necesarios para manejar
este episodio en su domicilio. Ellos han luchado mucho por ella, conocen muy bien su
enfermedad y tienen clara conciencia de su estado actual; si ste fuera el final de su vida
no quieren verla sufrir, ya han visto que se alivia con poca ayuda. El mdico accede a los
requerimientos de los padres y decide hospitalizarla, pero les dice que por la enfermedad
basal, no se permitir el ingreso de Mara a unidad de cuidados intermedios y/o intensivos,
en caso de requerirlo.
CASO 2
Julio es un nio de 2 aos, sus padres lo llevan al hospital porque est con fiebre. La
madre de Julio, dice que l siempre ha sido sano, que nunca lo ha visto tan decado y que
est muy preocupada. El mdico nota gran compromiso general, irritabilidad y en su
examen fsico destaca rigidez de nuca y explica que es necesario realizar una puncin
lumbar para buscar una meningitis como causa de su estado actual, ya que de ser as es
necesario iniciar tratamiento inmediato.
Los padres de Julio, escuchan toda la informacin, pero no aceptan este procedimiento.
Ellos creen que es de gran riesgo y muy dolorosa, que han escuchado muchas historias y
que no creen que sea necesario realizarla. El padre dice: no quiero que le pinchen la
espalda, yo s que usted puede tratarlo igual. El mdico, despus de un fallido intento de
hacer cambiar la decisin de los padres de Julio, les dice que lamenta no lograr un
entendimiento, pero que realizar la puncin lumbar, porque es su obligacin proteger al
nio, velar por su salud y proteger su vida.

Marco Terico
Estos dos casos tienen algo en comn; se trata de nios que por su condicin de tal no son
competentes y no pueden decidir por s mismos, por esta razn, son los padres quienes
representan el mejor inters del menor. Pero siempre es as?.
Es posible reconocer otros problemas ticos, en relacin a lo adecuado o no de un medio a
emplear (proporcionalidad teraputica) y en relacin a la licitud de limitar o rechazar
dichos medios teraputicos (limitacin de esfuerzo teraputico).
Proporcionalidad y limitacin de esfuerzo teraputico: frente a un nio gravemente
enfermo hay numerosas decisiones que tomar, muchas de ellas netamente tcnicas con
evidencia que las avale. Lograr una decisin adecuada en estos casos no es fcil;
reconocer el derecho de un paciente competente de negarse a aceptar una intervencin
mdica que no le ofrece una razonable probabilidad de mejora parece no generar gran
problema, pero definir la licitud de rechazar un tratamiento que pudiese ser beneficioso,
nos presenta conflicto. El principio tico de respetar y salvaguardar la vida nos impone el
deber moral de cuidar la salud propia y la de los dems, esto involucra el uso de medios
necesarios para lograr ese objetivo, pero cul es el lmite de nuestra obligacin moral
respecto del cuidado de la salud? Cmo decidir qu es lo correcto?

En este sentido el concepto de proporcionalidad teraputica, que ha sido retomado en los

ltimos aos y enunciado como un principio que define la obligacin moral de emplear las
medidas teraputicas que guarden una relacin de debida proporcin entre las diversas
medidas y el resultado teraputico previsible, nos entrega una herramienta de decisin. Se
define como desproporcionado todo medio que no cumple la relacin de proporcin y que
por lo tanto no sera moralmente obligatorio.
Calipari recoge estos conceptos y nos entrega una propuesta de evaluacin que denomina
principio de lo ticamente adecuado en el uso de los medios de conservacin de la vida.
Esta evaluacin debe tener en cuenta factores tanto objetivos como subjetivos y define la
elaboracin del juicio moral como un proceso gradual que refleja la valoracin progresiva
y atenta a muchos elementos, realizada en un ambiente de dilogo constante entre el
paciente y quienes lo asisten. A continuacin, se enumeran los elementos a considerar en
un juicio de proporcionalidad segn este autor. Si el equilibrio entre todos estos aspectos
se logra, entonces la medida es proporcionada y susceptible de aplicar. En el caso
particular de los nios, son de gran importancia las circunstancias relativas a los padres y
la familia.
ELEMENTOS DEL JUICIO DE PROPORCIONALIDAD (Calipari M.)

Disponibilidad concreta o posibilidad plausible de hallar el medio.

Actual posibilidad tcnica de usarlo adecuadamente.

Expectativas razonables de eficacia mdica real.

Eventuales efectos colaterales, perjudiciales para el paciente.

Riesgos previsibles para la salud/vida del paciente eventualmente

implicados en el uso del medio.

Posibilidad actual de recurrir a alternativas teraputicas de igual o mayor

eficacia.

Cuantificacin de los recursos sanitarios necesarios para el empleo del

medio.

Es necesario considerar que un juicio de proporcionalidad se realiza para un paciente en

particular y su conclusin es aplicable slo a esa situacin en particular; no es extrapolable
a otro momento del mismo paciente ni a otros pacientes con la misma patologa.
El juicio de proporcionalidad realizado bajo principios fundamentales, como el respeto a
la dignidad de las personas y la vida, puede ayudarnos a definir la legitimidad moral de la
decisin de rechazar o limitar una medida de conservacin de la vida cuando sta es
desproporcionada, especialmente considerando el nivel actual de recursos de la medicina.

La implementacin de medidas claramente desproporcionadas, que tienen como nico

objetivo el prolongar la vida a cualquier costo, nos introduce en la figura del
encarnizamiento teraputico.
Consentimiento y competencia: el modelo contemporneo de relacin mdico-paciente
reconoce el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones mdicas que le
afectan; esto se ve reflejado en el consentimiento y participacin informada, donde el
paciente como sujeto moral, racional y autnomo ejerce su capacidad de decidir.
La capacidad de participar en el proceso de toma de decisiones en forma adecuada, se
reconoce como competencia y presupone la existencia de una serie de facultades como la
capacidad para recibir, comprender y procesar la informacin; tomar una decisin y
comunicarla. La competencia de un paciente no es estable en todos los casos y puede ser
afectada parcial o temporalmente, por esto la evaluacin de competencia debe ser un
proceso continuo y en relacin a una decisin especifica.
En los nios estas facultades no existen o estn disminuidas y son los padres quienes
ejercen la autonoma. De esta forma, en el mbito peditrico se debe velar por el respeto a
la autonoma de quienes son competentes y al mismo tiempo proteger a aquellos con
autonoma disminuida.
Cuando la decisin de los padres es potencialmente daina para la salud del nio,
imprudente, negligente o abusiva, el mdico tiene la obligacin tica de velar por el mejor
inters del menor, llegando en algunos casos a solicitar proteccin legal si no logra un
cambio de conducta de los padres.
Debido a lo particular de las decisiones referentes a la salud, para ejercer la representacin
de un tercero es necesario que existan ciertas condiciones: que la voluntad del paciente sea
atendida, que existan garantas de proteccin al individuo no competente y que la
sustitucin del consentimiento no autorice a declinar derechos. Esto ltimo se refiere a que
el representante no puede, en nombre del representado, negarse al uso de una medida
proporcionada o de sostn mnimo como la alimentacin y cuidados bsicos.
En la representacin de los padres, se asume el criterio del Mejor Inters, que consiste
en optar por lo que resulta objetivamente mejor para el paciente y resultara elegible por
cualquier persona juiciosa, en atencin a las circunstancias concretas.
Desde el punto de vista legal, las decisiones de salud no reciben un trato especfico, por lo
que se las asimila a las decisiones patrimoniales, o sea, de patria potestad (ley 19585,
artculo 4). En el Proyecto de Ley de derechos y deberes de las personas en su atencin
de salud, se trata el tema de la toma de decisiones en pacientes incompetentes, indicando
el procedimiento a seguir en caso de menores de edad (menores de 14 aos): la
decisin temporal o definitiva, segn corresponda, deber ser adoptada por quien tenga su
representacin legal, o en su defecto por el apoderado designado para fines vinculados a

su tratamiento y, en ltimo caso, por la persona a cuyo cuidado se encuentre (artculo 16).
En el caso de existir disparidad en las decisiones se podr solicitar la opinin del comit
de tica que corresponda, si la consulta es en relacin a personas menores de edad, el
comit tendr que tener en cuenta el inters superior del menor (artculo 19) y si no se
logra consenso se plantea la opcin de una objecin de conciencia.
Aunque se asume que los padres siempre quieren lo mejor para sus hijos, no hay que
olvidar que la competencia es variable y que puede afectarse transitoriamente por factores
emocionales.

Comentario de los casos

Siempre es recomendable utilizar un modelo de anlisis tico clnico, que por las
caractersticas de este texto no se desarrollar.
Caso 1: en el caso de Mara, el problema no es la decisin tcnica de cual antibitico sea
el ms adecuado. Son otras las preguntas que se generan: es lcito limitar el esfuerzo
teraputico en esta paciente?, hasta dnde llegar con el tratamiento de este enfermo?,
debo emplear cualquier recurso teraputico y a cualquier costo?.
En pacientes con las caractersticas clnicas de Mara, el mdico debe decidir si emplea
todas las herramientas teraputicas disponibles para solucionar la patologa de la nia o si
dadas las caractersticas clnicas, debe restringir las terapias. Sin embargo, como ya
dijimos esta decisin requiere de un juicio de proporcionalidad, que incluye la
participacin del paciente, en este caso representado por sus padres.
En la decisin de una medida proporcionada o no, en estos casos, es de gran importancia
la relacin mdico-paciente, particularmente con su mdico tratante, ya que se trata de
nios con enfermedades de curso crnico y evolucin variable, a veces nica. Por esto
sera recomendable contactar al mdico de cabecera de Mara.
Las enfermedades neuro-degenerativas son de curso crnico progresivo, caracterizadas
por la detencin brusca o lenta en el tiempo del desarrollo psicomotor, asociado a la
regresin de habilidades adquiridas y aparicin de signos y sntomas neurolgicos. La
evolucin natural lleva a la muerte del nio en un periodo muy variable de tiempo. La
mayora de las veces la muerte sobreviene por patologa intercurrente y no por la
enfermedad de base. La mayora de ellos no tiene tratamiento efectivo. Es importante
conocer el curso natural de cada una de ellas y sus caractersticas clnicas, de modo de
identificar claramente en qu etapa se encuentran al momento de nuestra evaluacin.
El hecho de constatar que un nio tiene una enfermedad de caractersticas neurodegenerativas, no lo clasifica automticamente como un enfermo terminal, ni justifica
limitar el esfuerzo teraputico a priori.
Pero qu es un enfermo terminal?. De acuerdo a los criterios reportados por el Grupo de
estudio de tica clnica de la Sociedad Mdica de Santiago, los nios con defectos neuro-

degenerativos, podran catalogarse como enfermos terminales, sin embargo como se

seala antes, el pronstico fatal prximo no es posible de determinar en muchos casos,
especialmente porque la mayora de las veces estamos frente a una intercurrencia mdica.
El mdico ha advertido a los padres de Mara que no se permitir su ingreso a la unidad de
cuidado intensivo (UCI) si ella lo requiere. Con frecuencia esta medida se considera
desproporcionada. En casos como el de Mara, que por su enfermedad de base, su
patologa intercurrente o la sumatoria de ambas, tienen pocas posibilidades de beneficiarse
de terapia intensiva, se debe definir el objetivo teraputico final y en base a ste tomar la
decisin. En general se desalienta el ingreso a UCI de pacientes terminales y con pobre
calidad de vida, quienes se veran ms beneficiados en una unidad de cuidados paliativos.
En vista de estas recomendaciones, Mara podra ver limitada sus posibilidades de ingreso
a una UCI, sin embargo esto depender de la etapa de evolucin de la enfermedad de base
y de la patologa intercurrente a tratar.
Si una vez realizado el juicio de proporcionalidad, se decide restringir el esfuerzo
teraputico, la obligacin moral con el paciente no se acaba con esta decisin.
Eventualmente, si Mara es declarada paciente terminal, el principio de no abandono
obliga a hacerse cargo de sus cuidados paliativos y a acompaar a Mara y su familia en
esta etapa de la enfermedad.
Aunque la valoracin del costo de la implementacin de la medida forma parte de los
elementos a tener en cuenta en el juicio de proporcionalidad, la obligacin de implementar
una medida proporcionada y as resguardar la salud y la vida es prioritario. Por ltimo, es
importante recordar tambin la obligacin de los mdicos tratantes de respetar el proceso
de morir de la persona a su cuidado.
Caso 2: la decisin del mdico de realizar o no la puncin lumbar es tcnica y apoyada
por evidencia mdica indiscutible, pero se enfrenta a la negativa de los padres para
entregar su consentimiento. El mdico debe definir quin ejerce la autonoma del nio,
quin es competente para esto.
El mdico ha entregado la informacin a los padres y es necesario que entiendan que es un
procedimiento de bajo riesgo, que se utilizarn las medidas necesarias para evitar el dolor,
etc. Si es posible, se puede pedir la opinin de otro mdico de turno.
El mdico asume que los padres, sin duda son quienes velarn por los mejores intereses
del menor y por esto intenta lograr un consenso; sin embargo, aunque la obligacin del
mdico es respetar la decisin libre del paciente, representado en este caso por los padres,
tambin tiene la obligacin tica de velar por el derecho de quien no es completamente
competente, en este caso Julio.
El mdico podra recurrir a una orden judicial de proteccin del menor, ya que la decisin
de los padres es potencialmente daina para Julio, pero dada la urgencia de la medida no
tiene tiempo para usar este recurso o acudir a un comit de tica. El mdico parece haber
tomado la decisin correcta.
Esta evaluacin de los padres, en relacin a su competencia para tomar decisiones por
Julio, no debe ser definitiva ni permanente en el tiempo. No hay que olvidar que los

padres estn afectados emocionalmente, lo que temporalmente los puede poner en una
condicin de incompetencia.

Blancon a qui hay mejores ejemplos y soluciones :

Dilemas ticos profesionales :

Caso 1 En Igualdad de Condiciones

1. Los hechos
Harold y Juan Pablo eran los dos mejores atletas que la liga de atletismo tena para
laprueba de los 1500 metros. Su rivalidad era deportiva y la exigencia de cada uno de
ellos porser el mejor era aprovechada por su entrenador y por la liga, en la medida que
ellos estabandispuestos a entrenar ms tiempo y con mayor entrega. Cada entrenamiento
era de mximaexigencia y las condiciones de cada uno de ellos mejoraba
ostensiblemente, al punto que elfuturo que proyectaban era el de estar en unas
Olimpiadas, y este no slo era el sueo de losatletas sino tambin de su entrenador. Ms
all del exigente entrenamiento, Harold, Juan Pabloy el entrenador eran buenos amigos,
los fines de semana compartan asados, idas al ftbol,tardes de cine en sus casas y en la
temporada de poca competencia, como los meses dediciembre y enero, salan de carrete
moderado y cada uno de ellos con su polola. Sinembargo, la situacin de vecindad de
Juan Pablo con su entrenador, hacia que entre elloshubiera mucho ms comunicacin y
confianza, al grado de que Juan Pablo conoca exactamentede la planificacin de los
entrenamientos, pues camino al estadio el entrenador le contaba loque haran. En
cualquier caso, esto no otorgaba ventaja alguna en la pista, pues entrenaban enlas
mismas condiciones, y adems Juan Pablo en el calentamiento siempre le contaba a
Haroldlo que haran en la sesin de entrenamiento.Claramente la comunicacin del
entrenador con Juan Pablo era mucho mejor que conHarold. En este contexto el
entrenador recibi un comunicado de la Federacin de Atletismo, atravs de la liga,
donde deca que por falta de presupuesto, slo podra presentarse con ungrupo reducido
de atletas al Panamericano, preclasificatorio a los Juegos Olmpicos. En detalle,le
sugeran llevar un atleta para cada prueba: uno para 100 mts., otro para 200 mts., otro
parala prueba de los 400 mts. y as en todas las modalidades, incluida la de 1500 mts.,
donde losdos mejores atletas eran adems sus dos mejores amigos.La mayor
comunicacin del entrenador con Juan Pablo lo llev a comentarle primero a llo que la
Federacin haba determinado para el Panamericano, con la intencin de
pedirle,adems, que le ayudara a tomar una decisin o a encontrar la forma de
favorecerlo para quefuera l quien se presentara a las competencias y no Harold. Juan
Pablo le dice a su entrenadorque la decisin es muy fcil, ya que se trataba de llevar a

los atletas a la pista y en una sesinespecial, hacer una eliminatoria para que el mejor de
ellos fuera al campeonato de modo quelas condiciones de cada uno y el desempeo en
la pista determinara quin estaba para elcampeonato. Das despus, el entrenador
program las eliminatorias y, a tres semanas deellas, le sugiri a Juan Pablo, pidindole
mucha prudencia, consumir unos estimulantes paraaumentar su rendimiento y as, en la
pista, ganarse el derecho de ir al torneo que lo clasificaraa los prximos Juegos
Olmpicos. Claramente el entrenador quera tener a Juan Pablo en elPanamericano y no
a Harold, quien se tendra que conformar con competencias locales y demenor
exigencia, poca recompensa para todo su esfuerzo.
2. Temas ticos involucrados: Prudencia,
Igualdad y Respeto
Aunque el entrenador le pidi prudencia a Juan Pablo para el uso de estimulantes,
parano contarle eso a Harold, es fcil notar una actitud imprudente en del entrenador,
quien, por supreferencia hacia Juan Pablo lo llev a hacerle la propuesta ya expuesta,
con la intencin deque ste sacara ventaja en la pista y fuera el mejor. Dicha
imprudencia refleja, por un lado,que el entrenador tiene poca nocin del valor de la
igualdad, ntimamente vinculado con el dela justicia, y, por otro lado, la falta de respeto
hacia Juan Pablo, al creer que l hara cualquiercosa por ganar el puesto a los
Panamericanos. La igualdad debe darse en las condiciones y lasnormas en las que los
atletas compiten, para que las diferencias condicionales sean las quemarquen la
distancia entre el primero y el segundo. Esto no significa que en pos de la igualdadlos
dos atletas deban consumir estimulantes para mejorar su rendimiento, sino que
debencompetir con lo que el entrenamiento les ha entregado, evitando de esta manera
ladependencia a los estimulantes, los que a la postre traen consecuencias irreparables
para susalud. La propuesta de un entrenador para que sus atletas se dopen refleja
egosmo, ya que nopiensa en sus dirigidos sino en l, en su fama o en la posibilidad de
un mejor contrato, lo quelo lleva a usar cualquier mtodo para figurar. El fin no justifica
cualquier medio.
3. Desenlace
Juan Pablo decidi contarle a Harold la propuesta del entrenador para que ste sedopara
y sacara ventaja en la eliminatoria, lo que por supuesto enoj a Harold, al tiempo quele
agradeci a su amigo la lealtad. Dos semanas antes de la eliminatoria, ambos atletas
decidieron hablar con el entrenador para expresarle la decisin que ellos haban
adoptado, la que consista en competir en igualdad de condiciones, dispuestos a luchar
ms por ellos mismos, por su honor, independientemente de los efectos positivos o
negativos que esto reportara al entrenador y a la organizacin deportiva. Le hicieron
entender que por encima del triunfo, que es circunstancial, lo que ms les importa es la
amistad, la que se afianzara entre los atletas y se deteriorara con el entrenador, a
consecuencia de la imprudencia de la propuesta.El da de la eliminatoria, Juan Pablo y
Harold se presentaron en la pista y se desearon mucha suerte, reafirmando de paso el
deseo de que a los Panamericanos fuera el mejor. La suerte corri de parte Juan Pablo,

porque justo cuando los competidores estaban pasando por los 800
metros, Harold sinti un fuerte tirn en los izquiotibiales y tuvo que abandonar la
prueba y olvidarse de la pretensin de ir a los Panamericanos y luego a los Juegos
Olmpicos.La tranquilidad de los competidores por haber hecho lo que corresponda,
contrastabacon el rostro del entrenador quien, a pesar de contar con Juan Pablo para el
Panamericano,sinti que se haba equivocado con ellos y que a la postre la sensacin de
culpa terminara conla confianza y la amistad que tanto le haba costado construir; de
hecho, en el poco tiempo que qued para la preparacin de los atletas para el
Panamericano, Juan Pablo reflej desconfianza en las instrucciones y planificacin de
la prueba. Nada volvi a ser igual, ni conHarold ni con Juan Pablo.
4. Comentario
En el mbito deportivo, la vigencia de un entrenador frente a un club o equipo se da
porlos resultados obtenidos, lo que genera un ambiente de muchas presiones por la
consecucinde los objetivos propuestos. Esto lleva a que muchos de los entrenadores y
tambin muchosatletas hagan cualquier cosa; y su mentalidad instrumental, que no
valora las acciones ms allde los resultados, les puede ir cegando frente a otro tipo de
valoraciones. Una persona basadaen un criterio utilitarista, o sea, para quien el nico
criterio de moralidad son las consecuenciasde las acciones, podr afirmar que en estos
casos lo importante es el mximo nivel que puedanalcanzar para obtener excelentes
resultados, pasando incluso por encima de los principios quela persona pueda sostener y
por lo que efectivamente es beneficioso para ella.
5. Conclusin
Efectivamente el entrenador cometi una imprudencia con Juan Pablo y el resultado
deesta mala accin fue el rompimiento de la amistad y la confianza de sus dirigidos,
pues ellosllegaron a la conclusin de que su entrenador, as como le haba propuesto a
Juan Pablodoparse para ganar las eliminatorias, ms adelante podra proponer lo que
fuera. Unentrenador sin lmites ni principios, con tal de conseguir lo que persigue,
puede terminar siendomuy perjudicial. Definitivamente cuando uno no evala la licitud
de los medios para alcanzar unfin, adems del perjuicio causado, los resultados pueden
terminar siendo muy negativos para laconfianza entre los seres humanos, lo que afecta
toda relacin humana.