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Doenas orificiais

Hemorroidas

Hemorroidas/Plexo hemorroidrio: conjunto de artrias na submucosa


retal que se comunicam entre si, sustentado pelo msculo corrugador
do nus (atravessa o esfncter anal interno, mantendo o plexo
hemorroidrio no lugar)
Fatores como envelhecimento, esforo evacuatrio e dficit de
colgeno tornam o msculo frouxo --> hemorroidas ficam
ingurgitadas e tendem a sangrar
Rara antes dos 20 anos, pico aos 45 anos; cerca de 5% da populao
sintomtica
Fatores de risco: constipao, esforo evacuatrio, gravidez,
predisposio hereditria
Classificao conforme anatomia:
o Plexo hemorroidrio superior/Hemorroidas internas: originam-se
acima da linha pectnea/denteada e esto localizadas na
camada submucosa. Esse plexo drena cranialmente para o
sistema porta pela veia retal superior So subclassificadas em
graus I a IV
Grau I: paciente com ingurgitamento e sangramentos,
mas sem prolapso
Grau II: prolapso durante o esforo evacuatrio (com ou
sem sangramento), mas que retorna espontaneamente
para o interior do canal anal
Grau III: hemorroidas apresentam prolapso (com ou sem
sangramento) e requerem reduo manual
Grau IV: hemorroidas sempre exteriorizadas (com ou sem
sangramento)
o Plexo hemorroidrio inferior/Hemorroidas externas: localizam-se
abaixo da linha pectnea, e so subcutneas. O plexo drena
para a circulao venosa sistmica pelas veias retais inferiores.
Hemorroidas externas podem ser plicomas, mariscos ou
hemorroidas cutneas.
o Hemorroidas mistas: + comuns
Mamilos hemorroidrios: dilataes venosas preenchidas por sangue
que se esvaziam no momento evacuatrio para facilitar a passagem
do coc. Esto presentes em indivduos de qualquer sexo e de
qualquer idade, assintomticos; portanto, s so considerados
doena quando forem sintomticos.
Tratamento:
o Tratamento no cirrgico: indicado para pacientes com
sintomatologia espordica e discreta, sem repercusses srias

na sua rotina diria (graus I e II) aumento da ingesto de


fibras e lquidos;
Obs.: gestantes (sobretudo no 3 trimestre), que tm piora dos
sintomas durante a gravidez, devem ter tto conservador.
Cardiopatas, DPOC, cirrticos CHILD C, coagulopatas = manejo
conservador tambm.
o Tratamento cirrgico procedimentos:
Ligadura elstica: fixao de mucosa e submucosa em
planos + profundos para impedir o prolapso. Indicado
principalmente para graus I, II e III.
Escleroterapia: injeta-se substncia esclerosante logo
acima do boto hemorroidrio, na submucosa. Indicada
principalmente hemorroidas de grau I muito sangrantes e
algumas de grau II
Hemorroidectomia: nico capaz de erradicar o tecido
hemorroidrio. pode ser aberta (rara) ou fechada.
Indicada para hemorroidas graus III e IV com sintomas
severos e refratrios a tto clnico; mistas; encarceradas;
ou que no podem ser submetidas ligadura.
Hemorroidas externas raramente precisam de tratamento
cirrgico. Principal complicao estenose anal!

Crise hemorroidria = hemorroidas estranguladas. Tratamento


conservador antiinflamatorios, compressas com acetato de
chumbo. Mamilos necrosados no devem ser reduzidos, pois so
porta de entrada para infeces tto cirrgico.

Fissura anal

Corresponde a uma lcera linear situada no canal abaixo da linha


pectnea, geralmente localizada na linha mdia posterior

Etiopatogenia: trauma no canal anal por fezes endurecidas e


volumosas, e a dificuldade evacuatria frequente auxilia na
perpetuao da leso. Outras causas: alteraes inflamatrias do
canal anal relacionadas a processos de diarreia, cirurgia anal prvia,
parto vaginal, trauma perineal, hipertonia esfincteriana, EAE
Aguda: at 8 semanas
Quadro clnico:
o Dor rasgante durante e aps evacuar, paciente refere precisar
realizar grande esforo para evacuar. Muitas vezes fica
segurando por medo da dor vai doer mais e causar maior
trauma na prxima evacuao
o Sangramento vivo, pouco volumoso e autolimitado (frequente,
mas no obrigatrio)
o Prurido, constipao, queixas urinrias (disria, reteno
urinria) e sexuais (dispaurenia) podem estar presentes.
Formas crnicas: plicoma sentinela, papila hipertrfica, visualizao
das fibras do esfncter anal interno no fundo da leso
Diagnstico: anamnese + exame fsico (inspeo). Toque retal:
doloroso e com esfncter hipertnico.
Obs.: se houver apresentao atpica retossigmoidoscopia para
excluir Chron, RC, hidradenite supurativa ou CA.
Diagnstico: + inspeo.
Tratamento clnico: diminuir o tnus anal
o Dieta rica em fibras, aumento da ingesto de lquidos,
o Isossorbida (aumenta a produo de NO relaxamento do
msculo anal melhora a circulao cicatrizao mais
rpida), bloqueadores de canais de clcio (nifedipina)
o Banhos de assento com gua morna
o Pomadas anestsicas (xilocana tpica)
Tratamento cirrgico: reservado aos casos de falha ou
inaceitabilidade do tto clnico esfincterotomia lateral interna
(principal complicao: incontinncia fecal)

Fstula e abscesso anal


Abscesso
90% dos abscessos tem origem na obstruo de um ducto das
glndulas anais (desembocam na linha pectnea em criptas = origem
criptoglandular) estase proliferao de bactrias abscesso;
10% secundrio a Chron, RCU, TB ou neoplasia
+ comum em homens, ocorrem principalmente na 3-4 dcadas
Classificao quanto localizao:
o Perianais: + comuns
o Isquiorretais

o Interesfincterianos
o Supra-elevadores
o Submucosos
Quadro clnico:
o Dor perianal para deambular, sentar e evacuar
o Febre, calafrios
o Disria, reteno urinria, dificuldade para iniciar diurese,
tenesmo (sobretudo nos interesfincterianos)
Diagnstico: anamnese + exame fsico
o Inspeo: abaulamento perianal doloroso, rubor, calor e
hiperemia locais
o Abscessos altos e interesfincterianos USS, TC ou RM
Tratamento: drenagem cirrgica do abscesso para no ocorrer sepse
peritoneal.
Fstula
Corresponde comunicao anormal entre o epitlio intestinal (canal
anal ou reto) com o meio externo
Quadro clnico: drenagem de secreo seropurulenta com odor ftido,
prurido, umidade anal. Inspeo: orifcios extensos prximos ao nus;
palpao: sente-se um cordo (= trajeto da fistula)
Fistulografia: quanto mais longe do anus, maior a chance de
comprometimento do esfncter e maior a chance de incontinncia
Tratamento cirrgico sempre fistulotomia (abertura do trajeto e
curetagem do tecido de granulao) e fistulectomia (exciso
completa do orifcio externo, trajeto e orifcio interno pouco
realizada) principal complicao da cirurgia incontinncia fecal
Fstula anal complexa (p. ex., mulheres multparas): cirurgia de 2
tempos sedenho (seton). Alternativa: cola de fibrina, correo por
retalho.