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APRESENTAO

Hoje esto a trisavs, avs, netos, bisnetos convivendo e


vivendo uma histria mais longa. Se, por um lado, essa
situao permite que as histrias familiares, as situao
vivenciadas sejam transmitidas diretamente por geraes
diferentes, por outro lado exige cuidados, cuidadores e
conhecer o processo de envelhecer, no como sorte de um
outro membro da famlia e de amigos; significa saber o que
fazer, como fazer, o que mudar.

APRESENTAO
Hoje, morrer aos 60, aos 70,
morrer cedo; interromper um
processo de vida que podia
significar alegrias, convivncias,
fazeres, antes no permitidos pelo
trabalho, pela criao dos filhos.
Envelhecer sem significar
sofrimento, envelhecer aprendendo
cuidados novos, posturas de
encarar a vida de frente...

Ns, da Sade, temos um


papel essencial a
desempenhar, para que
envelhecer signifique vida
com qualidade.
Precisamos aprender
como fazer, o que fazer,
como cuidar, como tratar
novas demandas, como
respeitar os idosos em sua
autonomia ou na ausncia
de autonomia.

APRESENTAO
O envelhecer da populao
brasileira novo; significa que
as condies de assistncia
sade, de saneamento bsico,
de controle das doenas
infecto
contagiosas
esto
dando resultados; significa
que o conhecimento, e a
tecnologia
colocam-se
ao
alcance da sociedade.

Aceitamos esse desafio;


preparemo-nos para um
trabalho de qualidade na
Ateno Bsica de Sade.
So Paulo, 21 de Julho de 2004.
Joana Azevedo da Silva
Coordenadora da Ateno Bsica
e PSF

I - Ateno Sade do Idoso

1 - Introduo
O envelhecimento
populacional, que significa
aumento da proporo de idosos
na populao uma realidade;
sendo assim, os servios de
sade, bem como os
profissionais, necessitam
estruturar-se para atender
demanda desta populao.

O conhecimento de
aspectos do processo de
senescncia (modificaes
peculiares do
envelhecimento) e
senilidade (alteraes
decorrentes de processos
mrbidos) fundamental
para a prestao de uma
assistncia nos nveis de
promoo, proteo e
recuperao da sade.

1 - Introduo
Este material tem como
objetivo orientar as aes de
enfermagem na ateno
sade do idoso, apontando
peculiaridades a serem
abordadas, visando um
atendimento diferenciado,
promovendo o mximo da
autonomia e independncia
desta populao.

Considerando-se os
princpios e doutrinas do
Sistema nico de Sade e o
Estatuto do Idoso - Lei
1.741/03, este trabalho vem
colaborar na organizao de
referncia e contra-referncia,
prestando uma assistncia
voltada para a promoo da
sade do idoso, encaminhando
o indivduo para nveis
secundrio e tercirio quando a
indicao for preconizada.

1 - Introduo
Este documento no tem a inteno de abordar todos os
aspectos relativos ao assunto, mas constitui-se como um
norteador importante para a prtica diria da(o) enfermeira(o),
respaldado pela LEP 7498/86 e Resolues do COFEN 195/97 e
271/2002.

2 - Fluxograma de Atendimento ao Idoso

3 - Avaliao Geronto-Geritrica
Realizada de forma sistematizada tem como maior objetivo
desenvolver
um
plano
adequado
de
tratamento,
considerando-se as especificidades relacionadas aos
processos
de
senescncia
(alteraes
orgnicas,
morfolgicas
e
funcionais
que
ocorrem
com
o
envelhecimento) e senilidade (modificaes determinadas
pelas afeces que freqentemente acometem os idosos),
auxiliando na reduo de exposio e fatores de risco de
agravos a sade, visando a manuteno do estado funcional e
cognitivo.

3 - Avaliao Geronto-Geritrica
A Consulta de Enfermagem, realizada pelo enfermeiro dever
basear-se nos instrumentos da Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem como: o Histrico (Entrevista e Exame Fsico),
Levantamento

de

Problemas

e/ou

Diagnstico

de

Enfermagem, Prescrio de Enfermagem e plano de Cuidado


(anexo 1).

4 - Primeira Consulta de Enfermagem


Entrevista

Identificao: Sexo, idade, estado civil (tempo), ocupao


atual (tempo); profisso; escolaridade;

Identificar: o conhecimento sobre sua sade e os fatores


de risco relacionados a agravos sade;

Antecedentes familiares: hipertenso, diabetes, acidente


vascular cerebral, cncer, demncia;

Histria atual e pregressa: queixa principal, doenas,


tratamentos, cirurgias, vcios, quedas, sintomatologia;

4 - Primeira Consulta de Enfermagem

Imunizao;

Uso

de

Medicamentos:

prescritos,

por

conta

prpria,

conhecimentos, dificuldades (econmica, deglutio, memria,


manipulao, outras);

Perfil Fisiolgico: aspectos cardiovasculares e metablicos;


nvel pressrico, colesterol, triglicrides, glicemia de jejum.

Perfil Nutricional: Avaliao de Risco Nutricional (anexo 2);


alimentao: composio, nmero de refeies, quem prepara,
conservao; deglutio, mastigao.

4 - Primeira Consulta de Enfermagem

Aspectos sensoriais: acuidade auditiva, acuidade visual,


exame de fundo de olho; paladar, olfato, tato.

Perfil

psicolgico:

vcios

(lcool,

drogas,

tabaco);

cognio/memria - Escala Mini-mental (anexo 3); sono e


repouso.

Riscos familiares: obesidade, hipertenso, infarto, artrose,


diabetes, cncer.

Perfil scio-cultural: lazer, atividades laborais, ocupao


do
tempo
livre
(freqncia,
tipo,
satisfao);
espiritualidade: crenas, atividades, freqncia; ansiedade,
estresse, depresso - Escala de Depresso de Yesavage
(anexo 4).

4 - Primeira Consulta de Enfermagem

Auto-cuidado: Atividades de vida diria (AVDs anexo 5);


hbitos

de

dificuldades);

higiene

corporal

vesturios

bucal

(freqncia,

(adequao/temperatura

ambiente, elsticos, autonomia).

Perfil de ambiente: tipo de moradia, uso de tapetes,


corrimo,

banheira,

iluminao,

animais

domsticos,

condies de higiene e segurana.

Situao
familiar:
necessidade/disponibilidade de cuidador.

composio,

Sexualidade: parceiro, dificuldades/queixas, sexo seguro.

Hbito intestinal: freqncia, queixas.

5 - Exame Fsico Geral e Especfico


Avaliar

Presso arterial (posies senatda, deitada e em p).

Medidas antropomtricas: peso, altura e estabelecer ndice de


massa corprea.

Cabea:
Fcies: simtricas, cicatrizes, erupes da pele, leses, etc.
Tambm podem sugerir doena renal ou disfuno glandular.
Couro cabeludo: leses, assimetrias, condies de higiene,
etc.
Olhos: acuidade visual, uso de culos, sensibilidade luz,
edema, congesto, lacrimejamento, secura, catarata,
movimentos extra-oculares, queda palpebral, movimentos no
usuais, colorao da esclera, etc.

5 - Exame Fsico Geral e Especfico


Ouvido: acuidade auditiva, cermen, secrees, dor,
prurido, cuidados com o ouvido, etc.
Nariz/narina: desvios, secrees, leses, olfato,
sangramento nasal, sensao de obstruo, dor e
outros sintomas, etc.
Cavidade oral: condies de dentio e/ou prteses,
mucosa, odor respirao, higiene, leses, umidade,
cor, infeces, etc.

Pescoo: presena de ndulos, palpao da glndula


tireide, sopro em cartida; veias jugulares: distenso
(cabeceira em ngulo de 45 graus).

Pele e anexos: colorao, cicatrizes, ictercia, leses;


hidratao: turgor, xerodermia, etc; unhas: onicomicose,
deformidades.

5 - Exame Fsico Geral e Especfico

Trax: forma, expanso simtrica a respirao, cicatrizes,


anormalidades estruturais, etc.
Ausculta cardaca: freqncia, ritmo, pulso apical,
arritmias, sopros, extra-sstoles, etc.
Ausculta pulmonar: freqncia respiratria, ritmo,
expansividade e ressonncia. Qualidade dos sons
respiratrios (estertores, roncos e sibilos).
Mamas/mamilos:
simetria,
massas/ndulos e secrees

presena

de

Abdmen: inspeo: simetria, hrnias, cicatrizes, veiais


dilatadas, salincias, distenses, contraes fortes;
ausculta: rudos hidroareos e sons vasculares;
palpao: massas, pulsaes e rgos (fgado, bao);
percusso: timpnico e/ou macio.

5 - Exame Fsico Geral e Especfico

Aparelho genitourinrio: avaliao da regio escrotal:


simetria dos testculos, dor e massas; avaliao da
prstata: urgncia miccional, disria; avaliao da regio
vulvar e vaginal: inflamaes, presena de secrees,
leses e prolapso; coleta de colpocitologia onctica.

Aparelho msculo-esqueltico (MMSS e MMII): postura,


fora muscular, claudicao, hemiparesias, deformidades,
dor articular; perfuso perifrica: cor e temperatura.

Avaliao Neurolgica: o exame no idoso de extrema


importncia e no deve ser omitido, pois as principais
causas de incapacidade nesta faixa etria se d pelos
distrbios neurolgicos existentes.

5 - Exame Fsico Geral e Especfico

Para se evitar as freqentes mudanas de posio para


avaliao do idoso, o que poder ser intolervel para
alguns

idosos,

recomendamos

alguns

passos

da

avaliao mais sistematizada:


Idoso sentado: examina-se estado mental, o pescoo,
os nervos cranianos, movimentos, a sensibilidade, os
reflexos profundos.
Idoso em p: avaliar a postura, o equilbrio e a
marcha.
Idoso deitado: avaliar o tono muscular, a fora, a
presena

de

movimentos

anormais,

os

sinais

meningorradiculares (rigidez de nuca, Brudzinski,


Kerning e Lasgue).

5 - Exame Fsico Geral e Especfico

Abaixo citamos alguns aspectos da avaliao neurolgica


considerada significativa no cliente idoso, uma vez que o exame
utilizado o mesmo do cliente adulto.
A) Nvel de conscincia: avaliar a orientao fazendo perguntas
sobre: pessoa: nome prprio, profisso, nomes de pessoas
prximas e sua ocupao; lugar: onde a pessoa est, cidade e
estado; tempo: dia da semana, ms e ano.

5 - Exame Fsico Geral e Especfico


B) Funo motora: verificar o movimento voluntrio de
cada extremidade, atravs de comandos especficos. Por
exemplo: pea pessoas para levantar as sobrancelhas,
franzir a testa, mostrar os dentes, apertar as mos. Para
as

extremidades

inferiores,

solicite

que

faa

levantamento da perna estendida.


C) Resposta pupilar: avaliar tamanho, forma e simetria de
ambas as pupilas. Observar o reflexo direito e o
consensual luz.
D) Reflexos tendinosos profundos: pesquise os reflexos
do bceps, trceps, braquiorradial, patelar, aquileu e
plantar.

5 - Exame Fsico Geral e Especfico


E)

Coordenao:

teste

funo

cerebelar

das

extremidades superiores usando o teste dedo-nariz.


F) Postura e Marcha: solicite para que o cliente caminhe e
observe marcha e postura. Sua avaliao indispensvel
no exame neurolgico.

Vascular

perifrico:

dilatao

venosa,

circulao

colateral, engurgitamento jugular, varizes; pulso pedioso


e

perfuso

temperatura

perifrica:
das

enchimento

extremidades;

capilar,

dor,

cor

claudicao

intermitente, edema, cor, alteraes cutneas (pele fina,


atrfica, lustrosa, queda de plos, colorao acastanhada
no tero inferior das pernas, dermatite, fibrose, lcera).

6 - Avaliao Laboratorial
Exames laboratoriais bsicos devem ser
anualmente, visando-se identificar alteraes:

solicitados

hemoglobina,

colesterol HDL e LDL,

hematrcrito,

triglicrides,

VHS,

clcio,

albumina,

cido rico,

creatinina,

fosfatase alcalina,

potssio,

clearence de cretinina,

glicemia,

TSH,

hemoglobina glicada,

PSA.

colesterol total,

7 - Consulta de Enfermagem
Subsequente

Entrevista direcionada a aspectos de relevncia;

Exame fsico geral e especfico;

Avaliar os cuidados prescritos e resultados obtidos


conjuntamente com o cliente e/ou familiares/cuidadores;

Avaliar resultados de exames e fazer encaminhamentos


necessrios para demais profissionais da equipe de sade.

8 - O que Orientar Durante as Consultas

Hbitos saudveis (evitar fumo, lcool, drogas);

Exames preventivos;

Tratamentos e uso de medicaes prescritas;

Atividade fsica regular

Alimentao saudvel;

Ingesto de lquidos;

Higiene pessoal e vesturio;

Cuidados com pele e anexos;

8 - O que Orientar Durante as Consultas

Cuidados com os ps;

Preveno de quedas/segurana ambiental;

Imunizaes;

Participao em aes de socializao e exerccio da


cidadania;

Recursos comunitrios;

Entre outras.

9 - Tratamento Medicamentoso e No
Medicamentoso
A(o) enfermeira(o), assim como os outros integrantes da equipe de
sade, atuam na sensibilizao do idoso quanto manuteno da
qualidade de vida, bem como da autonomia e independncia,
especialmente durante a fase de envelhecimento.
Portanto o objetivo principal do tratamento no medicamentoso
diminuir a morbidade e mortalidade por meio de modificaes do
estilo de vida, como: reeducao alimentar, estimulao a prtica
de atividades fsicas, dieta hipossdica, hipocalrica, controle
glicmico, entre outras.

9 - Tratamento Medicamentoso e No
Medicamentoso
Alm disso, no tratamento medicamentoso, compete a(o)
enfermeira(o)

transcrio

estabelecidos

em

programas

dos

medicamentos

oficiais

de

sade

que

so

pblica

(tuberculose, hansenase, diabetes, hipertenso, mulher, DST,


entre outros) e em rotina aprovada pela SMS (exemplo:
Protocolos de Enfermagem Portaria SNS.G 1004/03). Sendo que
a transcrio deve ser realizada somente durante a Consulta de
Enfermagem.

10 - Sade Bucal
As condies de sade bucal dos indivduos refletem as
condies de vida, sendo assim as doenas bucais se
diferenciam, dependendo da insero social qual o idoso
pertenceu e/ou pertence. Neste contexto encontramos situaes
diferenciadas,

que

necessitam

ser

bem

avaliadas

encaminhadas ao dentista, conforme a necessidade.

10 - Sade Bucal
Sero relatadas a seguir orientaes, a serem indicadas para os
idosos, considerando-se situaes diferenciadas:

Orientaes Gerais:
Independente da presena dos dentes necessrio limpar:

10 - Sade Bucal
Lngua: A

lngua deve ser higienizada com limpadores de lngua ou

mesmo com gaze enrolada no dedo ou em palito de sorvete, embebida


em soluo para a higiene. Para promover esta limpeza, a gaze deve
ser embebida em soluo 1/2 colher das de ch de bicarbonato em 1/2
copo de gua. No preciso colocar fora, esfrega-se levemente, para
promover a limpeza. A lngua tambm pode ser limpa com escova
dental, com cerdas super macias.

10 - Sade Bucal
Cu da boca, bochechas, gengivas: Tambm devem ser limpos
com a mesma soluo da lngua e com gaze (enrolada no dedo ou
no palito de sorvete).
A) Recomendaes bsicas para pacientes com uso de
prteses
1. O sucesso da prtese depende em grande parte do prprio
paciente, que dever ter fora de vontade e pacincia para
aprender a us-la;

10 - Sade Bucal
2. Para mastigar com a prtese, os movimentos devem ser mais
lentos no sentido de abrir e fechar a boca, no fazendo
movimentos para os lados ou para frente;
3. Usar somente os dentes do fundo na mastigao, para que
no se desloquem s prteses;
4. Retirar as prteses para higiene depois de cada refeio;
5. Na hora da higienizao segurar as prteses com firmeza;
6. Escov-las sobre uma bacia com gua, para evitar que caiam
e quebrem.

10 - Sade Bucal
7. Orientar procurar um dentista em caso de quebra das
prteses, no consert-las em casa.
8. Escovar as prteses do lado de dentro e do lado de fora com
escova dura (escova de unha) com sabo ou pasta dental.
9. Escovar o cu da boca, a lngua e as mucosas internas da
boca, com escova macia.
10. Orientar para que, se possvel dormir sem a prtese para dar
descanso s mucosas.
11. Caso o idoso durma com a prtese, recomenda-se retirar
pelo menos a inferior, principalmente se a pessoa tiver hbito
de apertar os dentes.

10 - Sade Bucal
12. Orientar a procurar um dentista a cada 6 meses para
avaliao das prteses, pois a boca muda suas caractersticas.
13. As prteses duram 5 anos, depois disto os dentes
desgastam e no conseguem mais cortar os alimentos.
14. A prtese tipo ponte deve ser desinfetada uma vez por
semana, colocando-as submersas por 10 minutos na seguinte
soluo:
- Um copo de gua;
- Uma colher de sopa de gua oxigenada (10 volumes); e
- Uma colher de ch de cndida ou alvejante.

10 - Sade Bucal
B) Recomendaes bsicas para pacientes com dentes
1. Posicionar a escova na altura do limite entre dente e gengiva,
com as cerdas direcionadas para a raiz do dente, fazendo
movimentos rotatrios, de pequena amplitude, depois varrer.
2. Este movimento deve ser feito em todos os dentes
(superiores e inferiores) por dentro e por fora.
3. Com uma gaze umedecida (1/2 copo de gua dissolver 1/2
colher de ch de bicarbonato de sdio) passar na superfcie
superior da lngua.

10 - Sade Bucal
C) Uso de Fio Dental
1. Palitos e outros materiais no especficos podem machucar
as gengivas.
2. O fio dental deve ser usado sempre que se tem dentes,
independente de ter dente vizinho ou no.
3. Enrolar aproximadamente 50 cm de fio dental na extremidade
dos dedos mdios.
4. Com o fio esticado passar cuidadosamente entre os dentes,
deslizar sobre uma das superfcies para cima e para baixo,
penetrando ligeiramente dentro da gengiva, para remover a
placa. Lembrar de limpar completamente cada superfcie dental
separadamente.

10 - Sade Bucal
D) Recomendaes Bsicas para Pacientes com uso combinado
de dentes e pontes
1. Orientar o idoso para que retire as pontes aps cada refeio
para serem escovadas.
2. Orientar a escovar os grampos das pontes por dentro.
3. Sem as pontes na boca, orientar a escovar os dentes, as
gengivas, a lngua e as mucosas.
4. Os idosos que possuem pontes fixas devem limpa-las por
baixo com escovas especiais e passadores de fio dental
especiais. Pea orientao ao dentista.
5. As pontes que possuem parte metlica no devem ser
colocadas de molho em cndida ou gua sanitria, pois oxidam.

10 - Sade Bucal
E) Cuidados para evitar leses cancerizveis
Examinar a boca periodicamente, a cada 4 meses, para procurar
possveis leses na lngua (embaixo e dos lados), nas gengivas,
nas bochechas, no pescoo e nos dentes, como:
- Leses brancas que perduram 15 dias;
- Leses enegrecidas;
- Caroos;
- Dentes mudando de posies;
- Leses vermelhas;
- Leses indolores.
Encaminhar para um dentista, toda leso tem cura quando
diagnosticada precocemente.

11 - Alimentao, Nutrio e
Envelhecimento
O envelhecimento um processo normal, fisiolgico. Entretanto
as alteraes que podem ocorrer no organismo em decorrncia
desse processo, juntamente com outras que so patolgicas,
interferem na alimentao e nas necessidades nutricionais do
idoso. As necessidades nutricionais so especficas para cada
pessoa e devem ser avaliadas individualmente.

11 - Alimentao, Nutrio e
Envelhecimento
A composio corporal do indivduo muda com o envelhecimento,
havendo uma diminuio da massa magra e aumento da massa
gordurosa acarretando menores necessidades calricas, o que pode
causar aumento do peso corporal. Este aumento de peso pode
ocorrer em determinada fase e um declnio no peso corporal, tanto
nos homens quanto nas mulheres, ocorrer em torno de 65 a 70
anos.

11 - Alimentao, Nutrio e
Envelhecimento
de suma importncia que o enfermeiro identifique valores que
possam interferir na condio nutricional do indivduo idoso, tais
como: fatores fisiolgicos, metablicos, psicolgicos, sociais e
patolgicos, fazendo-se necessrio um olhar diferenciado na sua
avaliao.

11 - Alimentao, Nutrio e
Envelhecimento
A Escala de Risco Nutricional (anexo 2) um instrumento que poder
ajudar na identificao de indivduos com riscos, indicando as
intervenes cabveis.
Para indivduos que apresentem risco moderado poder-se- melhorar a
qualidade da alimentao atravs de orientaes contidas no anexo 6.
Para

os

indivduos

que

apresentem

alto

risco,

orienta-se

encaminhamento para o nutricionista.

Calculo do IMC :

Peso (Kg)
Altura2 (m)

Adequado para idoso: 22-27

Nutricion Screening Initiative, 1994

12 - Atividade Fsica
Os avanos tecnolgicos dos tempos atuais permitiram uma
vida com relativo conforto para a sociedade (escadas comuns
foram substitudas por escadas rolantes e elevadores e a
caminhada at o mercado da esquina foi substituda por uma
pequena jornada motorizada). Problemas graves e comuns
passaram a fazer parte de nossas vidas com mais freqncia.
Isso tudo devido diminuio de atividades em nosso
cotidiano.

12 - Atividade Fsica
Estudos em gerontologia vm demonstrando que a atividade
fsica junto com a hereditariedade, alimentao adequada e
hbitos de vida apropriados podem melhorar a qualidade de
vida do idoso.
A atividade fsica regular no somente um recurso para
minimizar a degenerao provocada pelo envelhecimento, mas
possibilita o idoso a manter uma qualidade de vida ativa.

12 - Atividade Fsica
A prtica regular de atividade fsica, obedecendo determinados
princpios, conduz a uma srie de adaptaes morfofuncionais
no organismo. Ocorrem em nvel cardiovascular, osteomuscular
esqueltico, pulmonar, endcrino, hematolgico e imunolgico,
determinando a melhora na capacidade funcional e laborativa e
reduo da mortalidade cardiovascular e geral.

12 - Atividade Fsica
Podemos apresentar trs termos freqentemente usados como
sinnimos, mas que possuem significado tcnico distinto:

Atividade

Fsica: pode ser definida como qualquer

movimento corporal produzido pelos msculos esquelticos


que resulta em gasto energtico, no se preocupando com o
nvel desse gasto de energia.

12 - Atividade Fsica
Exerccio Fsico: caracteriza-se como uma atividade em que
h intencionalidade de movimento, sendo uma atividade
planejada, estruturada e repetitiva, tendo como propsito a
manuteno da sade ou a otimizao do condicionamento
fsico ou ainda da aptido fsica. Exemplo: caminhadas
sistemticas de 30 minutos, trs vezes na semana.

12 - Atividade Fsica
Esporte: pressupe a existncia de adversrios e uma maior
organizao, normalmente representada por um conjunto de regras.
Exemplo: ao vermos quem consegue nadar 400 metros em um
menor tempo, teramos uma competio desportiva.

O idoso deve escolher a atividade fsica que mais lhe agrade, at


porque precisa de motivao para freqentar um programa da
atividade fsica. Esse programa deve ser de, no mnimo, 30 minutos
por dia, com intensidade leve ou moderada, se possvel todos os
dias da semana.

12 - Atividade Fsica
Entre as atividades escolhidas devem estar as que envolvem
grandes grupos musculares, como: caminhada, hidroginstica,
danar, esportes em geral, adequado faixa etria (voleibol
adaptado, por exemplo), natao, atividades recreativas, entre
outras.

12 - Atividade Fsica
A atividade fsica escolhida requer vestimenta adequada, e no
pode ser realizada com saias e sapatos com salto. E sim com
roupa e calado adequado.
Quanto roupa deve ser uma malha confortvel, que no seja
muito justa, de preferncia de algodo, pode ser uma camiseta
de algodo e um shorts, ou cala curta, por exemplo. Importante
que seja cmoda, elstica, no aperte, e no atrapalhe, ou
impea o movimento.

12 - Atividade Fsica
O calado d preferncia para uso de tnis com sola de
borracha e macio, que se adapte ao p e d mobilidade ao
tornozelo. Meias limpas e macias, como referncia para algodo
e no nilon (que aprisiona o calor e a umidade, causando
coceira ou irritao).
Devem ser evitados: cintas, elsticos de saias ou calas que
apertem e acessrios como jias, bolsas e cachecis.
De acordo com GEIS (2003) no h horrio especfico do dia em
que se deva, ou se recomende, realizar a atividade. Mas, sim,
evit-la em jejum ou em plena digesto. Caso seja realizada pela
manh, conveniente tomar um desjejum rpido e de fcil
digesto. O mesmo deve ser feito se a atividade for realizada
nas primeiras horas da tarde.

13 - Sexualidade
A crena de que o avanar da idade e o declinar da atividade
sexual

estejam

exoneravelmente

interligados,

tem

sido

responsvel para que no se prestasse ateno suficiente a


uma das atividades mais fortemente associadas qualidade de
vida, como a sexualidade.
Muitas pessoas, na oitava dcada de vida, continuam sendo
sexualmente ativas, e mais da metade dos homens maiores de
90 anos, referem manter o interesse sexual. Mas apenas menos
de 15% deles podem ser considerados sexualmente ativos.

13 - Sexualidade
A sexualidade um fator importante da existncia humana, em
qualquer etapa da vida, sendo assim, esta questo no pode
passar inadvertida, portanto durante a consulta de enfermagem
alguns fatores causadores de disfuno ertil no idoso devem ser
pesquisados:
Transtornos vasculares;
Uso de polifarmcia (responsvel por 25% das disfunes
erteis nesta idade);
Uso de medicamentos com anti-hipertensivos, ansiolticos,
antidepressivos,

antipsicticos,

diurticos,

estrgenos, andrgenos ou anticonvulsivantes;

digoxina,

13 - Sexualidade
Uso de lcool e tabaco;
Transtornos metablicos e endcrinos;
Transtornos neurolgicos.
A(o) enfermeira(o) durante o atendimento ao idoso deve:
Estimular o idoso a relatar questes que podem interferir na
sua vida sexual;
Orientar as alteraes normais que ocorrero em sua
sexualidade;
Orientar sobre a existncia de fatores que podem piorar o
quadro de disfuno;

13 - Sexualidade
Sensibilizar quanto s questes sociais e culturais que
possam interferir na diminuio do desejo sexual;
Sensibilizar o idoso para que evite a auto-cobrana quanto ao
seu desempenho sexual;
Orientar o idoso a realizar o sexo preferencialmente de
manh, quando esta descansado e disposto;
Sensibilizar quanto a automedicao, sempre procurando um
profissional de sade quando necessrio;
Sensibilizar e orientar a utilizao de preservativo.

14 - Imunizaes
A Organizao Mundial de Sade (OMS) preconiza a utilizao
de trs vacinas bsicas na populao idosa: contra a Influenza,
Pneumonia Pneumoccica e Ttano-Difteria, mas devemos
tambm dar ateno s outras vacinas.

*Vacina contra a Influenza:


O vrus da influenza, conhecida como gripe, transmitido por
inalao, atravs de gotculas de saliva suspensa no ar, e
incuba por um perodo de 1 a 4 dias.

14 - Imunizaes
A vacina produzida para o Brasil atualizada duas vezes ao
ano, de acordo com as caractersticas dos vrus em circulao
no nosso hemisfrio e por isto muito especfica para a
populao de vrus existentes.
As indicaes para a vacina contra a influenza so:
Idade superior a 60 anos;
Portadores de doenas crnicas pulmonares como
enfisema e asma, cardiopatias, diabetes e hipertenso;
Idosos com doenas renais;

14 - Imunizaes
Pessoas com a imunidade deprimida por doenas como
AIDS

ou

que

tomam

medicamentos

que

causam

diminuio da imunidade como quimioterpicos e


tratamento par o cncer.
Pessoas que mantm contato com indivduos que
apresentem risco para complicaes da gripe, como
cuidadores de pacientes idosos, profissionais da rea da
sade e familiares.

14 - Imunizaes
Os efeitos colaterais so leves e tendem a desaparecer em 24 a 48
horas aps a vacinao. As reaes gerias so mialgias, mal estar
geral, cefalia, febre baixa com incio aps 6 horas da vacina e
regredindo no mximo em dois dias. No local da aplicao pode
haver dor, vermelhido, endurao e prurido. Dificilmente h
alergia a vacina.

A nica contra-indicao doena aguda com febre alta.

14 - Imunizaes
importante lembrar que a imunidade s eficaz para o vrus
para o qual a vacina foi produzida, portanto possvel
apresentar sintomas de infeco por outros tipos de vrus que
causam doenas respiratrias. Esta orientao necessria
para que os idosos no deixem de vacinar-se por pensar que
houve falha na vacina.

14 - Imunizaes
*Vacina Pneumoccica:
A Pneumonia Pneumoccica a mais comum na comunidade, e
a transmisso acontece de pessoa a pessoa por inalao.
A via de administrao da vacina anti-pneumoccica
intramuscular ou subcutnea.
A indicao da vacina para todos os indivduos de mais de 60
anos, especialmente os moradores de casa de repouso e asilos,
e com infeces e internaes repetidas, e tambm para os
portadores de diabetes, enfisema, cirrose, insuficincia cardaca
e renal, AIDS, leucemia e alcoolismo.

14 - Imunizaes
Recomenda-se vacinar os indivduos que j tiveram pneumonia
pneumoccica

porque

infeco

natural

no

confere

imunidade.
A eficcia da vacina grande em idosos e em indivduos de
risco maior como no diabtico.
A vacina considerada segura e os efeitos colaterais locais so
dor, vermelhido e edema leve.

14 - Imunizaes
Estas manifestaes podem ocorrer em metade dos vacinados e
desaparecem em 2 dias no mximo. As manifestaes gerais
podem ser febre, cefalias e mal estar. Quadros de alergias so
raros. No h contra-indicaes.

A revacinao deve ser feita de cinco em cinco anos. A vacina


contra influenza pode ser administrada concomitantemente com
a pneumoccica.

14 - Imunizaes
* Vacina contra Difteria e Ttano:
A incidncia de ttano aumenta durante os meses quentes e
apesar do nmero de casos ter diminudo no total, a incidncia
entre as pessoas acima de 65 anos permanece constante,
correspondendo a quase metade dos casos, isto mostra que as
metas preventivas nesta faixa etria ainda no esto sendo
atingidas, alm disto, a doena mais grave nos idosos e a
mortalidade muito alta.

14 - Imunizaes
Todas as pessoas idosas devem completar uma srie de vacina
da difteria combinada com a vacina de ttano. Esta srie
consiste em trs doses do preparado contendo toxide diftrico
e tetnico, sendo as duas primeiras doses com intervalo de um
ms e a terceira dose 6 a 12 meses aps a segunda dose. Aps
o calendrio bsico, a revacinao deve ser feita com uma dose
a cada dez anos.

14 - Imunizaes
A vacina deve ser feita por injeo intramuscular profunda e as
reaes podem ser endurao e vermelhido no local da
aplicao. Reaes gerais como febre e urticria so raras.

A vacinao completa previne a difteria em 85% e o ttano em


95% e reao alrgica aps a primeira dose ou febre alta e
infeco grave seriam as nicas contra-indicaes para a
vacinao.

14 - Imunizaes
AGENTES IMUNIZANTES ATIVOS COMUMENTE UTILIZADOS EM IDOSOS.
Agente
Toxide tetnico
e diftrico para
uso adulto (dT)

Vacina contra
Influenza

Vacina
polissacardea
contra o
pneumococo

Tipo de Preparao
Toxides
bacterianos

Vrus
inativado

Polissacardeos
capsulares
purificados
23-valente

Esquema de Dosagem
IM a cada 10 anos;
usar o aniversrio
de meia-dcada.

Comentrios
Tambm usados
para o tratamento
e preveno do
ttano em feridas

IM /SC anualmente

Usada em pessoas
com >65 anos de
idade em qualquer
idade com doena
crnica

IM /SC dose nica


com um nico reforo
aps cinco anos

Usada em adultos
de risco e pessoas
>65 anos

15 - Desenvolvimento de Trabalho em
Grupo
O idoso durante o decorrer de sua vida, transita por vrios
grupos: famlia, amigos, escola e trabalho tendo a necessidade
de se filiar a um grupo de pessoas que se aproxime de sua
faixa etria. no grupo que o indivduo reconhece valores e
normas, tanto os seus como os dos outros, embora diferente
dos seus ou mesmo opostos.

15 - Desenvolvimento de Trabalho em
Grupo
O idoso por vrias razes acaba perdendo seus contatos sejam
familiares, de trabalho, de lazer ou outros e tornando-se
sozinho. Por isso a importncia de faz-lo participar de novos
grupos e ajud-lo a se enquadrar naqueles que mais lhe
satisfaz.
Os grupos podem ser divididos em diferentes nveis:

15 - Desenvolvimento de Trabalho em
Grupo
A) Interesse fsico: caminhada, Tai Chi Chuan, Lian Gong, alongamento,
etc.

B) Interesse prtico: tric, croch, fuxico, biscuit, culinria, jardinagem,


etc.

C) Interesse artstico: pintura em tecido, pintura em tela, mosaico, etc.


D) Interesse intelectual: palestras sobre assuntos de interesse para
faixa etria, coral, teatro, alfabetizao para adultos, etc.

E) Interesse social: passeios, bailes, bingos, etc.

16 - Visita Domiciliria ao Idoso


A visita domiciliaria faz parte da estratgia da Ateno Sade que
engloba mais do que o simples fornecimento de um tratamento
padronizado, um mtodo aplicado ao idoso que enfatiza sua
autonomia e esfora-se em realar suas habilidades funcionais
dentro de seu prprio ambiente.

16 - Visita Domiciliria ao Idoso


A enfermeira no contexto domicilirio deve trabalhar com o fato da
sua insero no domiclio do cliente devendo, portanto, ficar atento
para cuidar sem invadir e sem possuir, observando os princpios
ticos e legais que sempre nortearam a profisso.
Desta forma para que a visita possa ser realmente efetiva,
necessrio o seu planejamento cuidadoso e sistemtico.

16 - Visita Domiciliria ao Idoso


A visita ao idoso tem como objetivo gerais:
* Acompanhar o idoso e seu familiar, no ambiente em que vivem,
atravs de visita previamente agendada e de preferncia com a
participao de familiares e cuidadores formais ou informais;
* Avaliar o ambiente em que o idoso vive estabelecendo um plano
assistencial voltado recuperao e ao auto-cuidado;
* Promover, proteger e recuperar a sade do idoso, mediante aes
profilticas;

16 - Visita Domiciliria ao Idoso


*

Fornecer as orientaes relativas aos cuidados necessrios, que

sero realizados por pessoa responsvel pelo cuidado do idoso no


contexto domiciliar.
A programao das visitas depender de vrios fatores (o territrio, a
adscrio da clientela, necessidade do cliente, etc.), que podero ser
levantados na primeira visita e/ou decidida em reunio de equipe.
de competncia da equipe definir quais os idosos devero ser
visitados com maior assiduidade pelos profissionais de equipe e qual
freqncia desta visita.

I I - Assistncia de Enfermagem
em Agravos Sade do Idoso

Os diagnsticos de enfermagem contidos neste protocolo so uma


amostra do que poder ser encontrado no Diagnstico de North
American Association (NANDA) e na Classificao Internacional para a
Prtica de Enfermagem (CIPE), para as doenas descritas.

1 - Demncias
O Manual de Diagnstico e Estatstica de Doenas Mentais da
Associao Americana de Psiquiatria (DSM-IV) define demncia
como

uma

sndrome

(causada

por

diversas

doenas)

caracterizada pelo prejuzo de um nvel intelectual previamente


mais alto. O comprometimento envolve memria e pelo menos
mais

uma

outra

rea

cognitiva

(incluindo

linguagem,

orientao, habilidades construtivas, pensamento abstrato,


resoluo

de

problemas

praxis)

deve

ser

severo

suficientemente para interferir no desempenho profissional e


social, ou em ambos, causando prejuzo funcional.

1 - Demncias
A causa mais comum de demncia a Doena de Alzheimer,
responsvel por 50-60% de todos os casos, e sua prevalncia
duplica a cada cinco anos aps os 60 anos de idade.
SINAIS SUGESTIVOS DE DEMNCIA
possvel que o paciente tenha demncia, se apresentar dois ou
mais dos sinais listados a seguir:
Perda de memria;
Dificuldade na execuo de tarefas familiares;
Problemas com a linguagem;
Desorientao no tempo e no espao;
Pobreza ou declnio de julgamento;
Problemas com o pensamento abstrato;

1 - Demncias
Perda de de objetos, ou colocao de objetos em locais
inapropriados;
Mudanas no humor e comportamento;
Mudanas na personalidade;
Perda de iniciativa.
Caso seja confirmada a possibilidade de demncia, atravs de
entrevista com a famlia ou cuidador mais prximo,
necessrio que este idoso seja encaminhado para avaliao
mdica especializada.
Diagnstico de Enfermagem
Comunicao verbal prejudicada;
Alterao no processo de pensamento;
Memria prejudicada;
Distrbio no padro de sono;
Alterao na eliminao urinria;
Presena de confuso.

1 - Demncias
TRATAMENTO FARMACOLGICO

Alguns tipos de demncia so reversveis, da a importncia de


se excluir causas potencialmente tratveis, como por exemplo,
dficits

nutricionais,

associada
secundrias

metablicos,

quadros
a

doenas

estruturais do SNC.

depressivos.
vasculares,

pseudodemncia,

Outras

podem

infeces

ser

leses

1 - Demncias
A doena de Alzheimer no tem cura, atualmente, o tratamento
farmacolgico especfico consiste na indicao de drogas
inibidores da acetilcolinesterase que lentificam a progresso da
doenas, estabilizando seu curso por um tempo maior. Vrios
estudos tm demonstrado que a medicao pode, em alguns
casos, melhorar a funo e o comportamento.

1 - Demncias
Os sintomas no cognitivos, como as alteraes de humor e
comportamento, que podem estar presentes no curso da
doena so, quando necessrio, controlados atravs do uso de
antidepressivos e antipsicticos atpicos

Este tratamento medicamentoso disponibilizado em alguns


Centros de Referncia, onde o idoso avaliado por uma equipe
especializada.

1 - Demncias
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Trata-se de um suporte que pode ser oferecido por equipe
multidisciplinar que tem sido extremamente valorizado pela
comunidade cientfica mundial.

O impacto da demncia, do ponto de vista pessoal e social na


estrutura familiar geram profundas sobrecargas ao cuidador
direto, como por exemplo, a sobrecarga objetiva, caracterizada
pelo alto nvel de estresse emocional vivenciada por estas
famlias.

1 - Demncias
Por se tratar de doenas progressivas, que em suas fases mais
tardias, levam a nveis importantes de dependncia cognitiva e
funcional, a assistncia no farmacolgica deve englobar
aspectos biopsicossociais, e trabalhar com enfoque preventivo
no que diz respeito co-morbidades, bem como, o controle de
outras doenas que coexistem com a sndrome demencial.

1 - Demncias
Alguns instrumentos de avaliao so fundamentais para nortear
as aes sistematizadas de enfermagem, alm disso, permitem, e
facilitam a prtica.
O MEM - mini-exame do estado mental (anexo 3) possibilita um
brve

rastreio

do

comprometimento

cognitivo,

permitindo

orientaes quanto as adequado estmulo s funes que ainda


se encontram preservadas.
O ndice de Katz (anexo 5) avalia as dependncias par atividades
de vida diria - AVDs que envolvem o auto cuidado, oferecendo
um bom parmetro para as intervenes de enfermagem neste
nvel de comprometimento.

2 - Incontinncia Urinria
Incontinncia Urinria a incapacidade de controlar a eliminao da
urina da bexiga. Vale lembrar que no se trata de uma doena, mas
sim de um sintoma.
Em adultos hgidos a bexiga tem a capacidade de reter um volume de
250 a 400ml. Quando esse volume atingido, o reflexo da mico faz
com que a bexiga se contraia.
Nos idosos, a capacidade da bexiga diminui, assim como o tnus
muscular. Isso faz com que haja uma maior dificuldade de retardar a
mico.

2 - Incontinncia Urinria
Se, alm disso, houver tambm fraqueza do esfncter uretral, ou uso de
certos medicamentos com ao relaxante da musculatura lisa do
esfncter (como por exemplo, os betabloqueadores), podem ocorrer
episdios de incontinncia urinria.
So vrias as causas da incontinncia urinria e elas variam de acordo
com o gnero, as mais freqentes so:
Instabilidade do msculo detrusor (camada muscular da bexiga)
Fraqueza do assoalho plvico
Hiperplasia prosttica benigna
Infeco urinria
Impactao fecal

2 - Incontinncia Urinria
Neuropatia diabtica
Doena neurognica adquirida
Cistocele
Retocele
Prolapso uterino
Estenose uretral
Seqelas ps-operatrias (leso de esfncter, obstruo da
via de sada da urina)
Alteraes cognitivas
Os efeitos psicolgicos da incontinncia urinria podem levar o
idoso a isolar-se socialmente, a sentir-se constrangido e at a um
quadro de depresso.

2 - Incontinncia Urinria
Pode tambm ocasionar erupes cutneas na regio do
perneo, lceras de decbito e tambm fraturas conseqentes
quedas.
Erroneamente a incontinncia urinria considerada uma
conseqncia normal do envelhecimento, mas em muitos
casos ela reversvel. Por isso, importante identificar as
causas e instituir alguma modalidade de tratamento.
O tratamento da incontinncia urinria inclui estratgias
comportamentais,

uso

procedimentos cirrgicos.

de

medicamentos

tambm

2 - Incontinncia Urinria
Diagnstico de Enfermagem
Alterao da eliminao urinria;
Dficit no auto cuidado: uso do vaso sanitrio;
Incontinncia urinria presente;
Distrbio na Auto-Estima.

2 - Incontinncia Urinria
CUIDADOS

DE

ENFERMAGEM

AO

PACIENTE

IDOSO

COM

INCONTINNCIA URINRIA
A incontinncia urinria pode restringir a independncia do idoso, assim
como comprometer sua aceitao social e convvio familiar. Por isso, na
assistncia ao paciente idoso incontinente, fundamental a cooperao
do mesmo e o envolvimento dos familiares nas medidas a serem
implementadas:
Manter uma rotina de atividades para o idoso, como caminhadas,
exerccios

leves,

contatos

sociais

com

outras

pessoas

programas de terapia ocupacional, evitando assim deix-lo


confinado em casa.

2 - Incontinncia Urinria
Estimular

higiene

corporal

manter

idoso

adequadamente vestido, e no em trajes de dormir, pois


assim ele melhora a auto estima e se sente estimulado a
manter a continncia urinria.

Dar oportunidades freqentes ao idoso para urinar (a cada


2 ou 3 horas), levando-o ao banheiro ou colocando sua
disposio e em locais prximos, dispositivos coletores de
urina como comadres e papagaios.

2 - Incontinncia Urinria
Facilitar a locomoo do idoso at o banheiro, eliminando
escadas, moblias em excesso no trajeto, retirando tapetes,
colocando barras e corrimos e melhorando a iluminao,
para assim diminuir o tempo para chegar at l e diminuir
o risco de quedas tambm. Dependendo da condio do
idoso, pode-se propor a elevao da altura do vaso
sanitrio.

2 - Incontinncia Urinria
Uma grande parte dos idosos com incontinncia urinria pode
ser condicionada a controlar a mico atravs do treinamento
sistemtico do hbito. Para isso necessria a ingesto dirias
de 2000ml de lquidos a intervalos regulares, diminuindo o
consumo antes do anoitecer para minimizar a ocorrncia de
nictria.

Estimular o idoso a urinar inicialmente a cada 30 minutos,


aumentando gradativamente esse intervalo, at chegar a um
perodo de 2 a 3 horas entre as mices.

2 - Incontinncia Urinria
Durante a noite, pode-se utilizar um despertador para lembrar o
idoso a hora de urinar. Pode ser necessrio estimular a mico
com massagens sobre a bexiga (presso na regio suprapbica) ou orientando o idoso a molhar as mos, abrir a
torneira da pia para ouvir o barulho da gua e usar a postura
normal para urinar: homens em p e mulheres sentadas no
vaso sanitrio.

Existem tambm os Exerccios de Kegel que so usados para


promover a continncia. Eles so indicados para fortalecer os
msculos do assoalho plvico.

2 - Incontinncia Urinria
A tcnica consiste em contrair esses msculos de 6 a 10 vezes
por 5 a 10 segundos. Essas contraes e relaxamentos so
feitos 4 a 6 vezes ao dia. Se possvel, o idoso deve realizar at
20 contraes em cada sesso.

Os cuidados de higiene com o perneo devem ser constantes e


devem ser realizados aps cada episdio de incontinncia. O(a)
enfermeiro(a) deve orientar ao cuidador que durante a higiene
do idoso, o mesmo deve estar atento ocorrncia de hiperemia
ou descamao na regio perineal, que podem indicar a
presena de dermatites ou lceras de decbito.

2 - Incontinncia Urinria
O uso de fraldas deve ser evitado, pois o seu efeito psicolgico
negativo acarreta uma regresso do quadro de incontinncia.
Deve-se monitorar qualquer sinal indicador de infeco urinria,
uma vez que a incontinncia pode ser causada ou agravada por
quadros de infeco na urina.
O(A) enfermeiro(a) deve orientar os familiares para observar a
ocorrncia de calafrios, febre, disria, mico freqente, urina
turva, dores nas costas e sensibilidade na regio supra-pbica e
informar a equipe que acompanha o idoso

2 - Incontinncia Urinria
O uso de cateteres vesicais no est indicado, pois estes so uma porta de
entrada para microorganismos no trato urinrio.
Os medicamentos usados pelo idoso devem ser avaliados, uma vez que
certas medicaes podem afetar a eliminao urinria, como por exemplo,
os diurticos, sedativos e agentes anticolinrgicos.
Interromper ou reduzir as dosagens de certas drogas, a critrio mdico
pode ajudar a amenizar a incontinncia.
Por fim, o(a) enfermeiro(a) deve incentivar o idoso a conversar sobre os
problemas da incontinncia, e encoraj-lo a procurar tratamento especfico.

3 - Hipertenso Arterial
Dentre as doenas que acometem os idosos a Hipertenso
Arterial a mais freqente, acometendo 60 a 70% desta
populao. No idoso a progressiva deposio de clcio, maior
deposio de colgeno e menores quantidades de elastina nas
camadas das artrias contribuem para menor distensibilidade e
maior rigidez das artrias e em conseqncia aumento da
resistncia vascular perifrica, levando a hipertenso arterial.

3 - Hipertenso Arterial
Alm disso existem situaes que promovem a ativao do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, implicando na maior
reteno de sdio e gua, alm de promoverem a constrio do
leito arterial vascular. Tambm no se deve esquecer das
alteraes genticas, distrbios metablicos e o prprio
acometimento
hipertensivo.

endotelial

que

podem

gerar

um

quadro

3 - Hipertenso Arterial
Muitos idosos normotensos durante a vida adulta, devido as alteraes
vasculares que se instalam de maneira lenta e insidiosa podem tornar-se
hipertensos sem apresentar nenhum sinal clnico clssico, como
cefalias, escotomas visuais, tontura e zumbidos.

O(A)

enfermeiro(a)

deve

estar

atento

tambm

utilizao

de

medicamentos como anorexgenos, antiinflamatrios no hormonais ou


esterides, descongestionantes nasais e antidepressivos tricclicos, que
podem vir a interferir nos valores pressricos.

3 - Hipertenso Arterial
No idoso o quadro de Pseudo-hipertenso um fenmeno comum,
que ocorre na presena de processos artrio-esclerticos severos,
onde nem a insuflao do manguito consegue colabar a artria radial.
Neste caso poder ser utilizado a Manobra de Osler.

A Manobra de Osler consiste na inflao do manguito no brao at o


desaparecimento do pulso radial; se a artria for palpvel aps esse
procedimento, o cliente deve ser considerado Osler positivo.

3 - Hipertenso Arterial
O objetivo do tratamento do idoso hipertenso a reduo da presso
arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg (segundo as IV Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso).

No idoso o tratamento no medicamentoso de extrema importncia


para o controle da hipertenso, e dever ser sempre frisado em todas
as consultas. A terapia medicamentosa quando necessria deve ser
introduzida

cautelosamente

iniciando

com

baixa

dosagem.

tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia do dficit


cognitivo.

3 - Hipertenso Arterial
O tratamento no medicamentoso consiste nas mudanas no
estilo de vida:
Evitar o excesso de peso;
Limitar o consumo de lcool;
Parar de fumar;
Reduo de ingesto de sal;
Consumir alimentos ricos em potssio, magnsio e
clcio (so encontrados nas frutas, vegetais e derivados
do leite);
Reduo do consumo de gordura saturada;
Aumento da atividade fsica.

3 - Hipertenso Arterial
Diagnstico de Enfermagem:

Perfuso tissular prejudicada relacionada com reduo


de troca gasosa.
Perfuso

tissular

prejudicada

relacionada

com

distrbios da troca celular.


Hipertenso presente.
Risco para hipertenso.
Nutrio alterada: ingesto acima do que o corpo
necessita.

4 - Hipotenso Postural ou Ortosttica


Atinge cerca de 6 a 33% dos idosos, est associada geralmente a
queixas de tontura ou instabilidade, viso borrada e peso nas
pernas ao levantar de repente.
Considera-se hipotenso postural a queda de 20mmHg ou masi
da presso sistlica e/ou a queda de 10mmHg ou mais da
presso diastlica aps 2 minutos de mudana de decbito
clinosttico para ortosttico.
O uso crnico de medicao antihipertensiva pode exacerbar a
hipotenso postural e levar a quedas, por isso a necessidade de
ateno a estes casos.

4 - Hipotenso Postural ou Ortosttica


Diagnstico de Enfermagem:

Perfuso

tissular

prejudicada

relacionada

distrbios da troca celular.


Hipotenso presente.
Risco para hipotenso.
Controle ineficaz do regime teraputico.

com

5 - Diabetes
Na populao adulta espera-se encontrar uma prevalncia de
13% de pessoas portadoras de diabetes. Com o avano da
idade encontramos um aumentos desta prevalncia podendo
chegar a 19% na faixa etria acima dos 60 anos, sendo maiores
entre as mulheres, obesos e aqueles com histria familiar de
diabetes. Cerca de 90% dos idosos que so portadores de
diabetes possuem a diabetes tipo II.

5 - Diabetes
A sintomatologia do portador de diabete idoso em geral de
pequena intensidade, predominando sintomas menores como
prurido

vulvar,

infeces

repetidas,

fraqueza

em

grupos

musculares, confuso mental, delirium e incontinncia urinria.


Cerca de 50% dos idosos desconhecem a sua condio de
portador de diabetes. Por este motivo recomenda-se que todo
idoso seja rastreado, a fim de ser levantados sinais de
depresso, distrbio cognitivo, incontinncia urinria, queda e
dor persistente que no apresente causa aparente, mas que possa
ter ligaes com esta doena.

5 - Diabetes
A hiperglicemia no idoso no deve ser considerada como uma
condio normal, sendo assim fundamental o seu controle a
fim de evitar leses macro e micro-vasculares, que podero
piorar com a idade.
Neste

caso

os

objetivos

de

compensao

devem

ser

individualizados e adaptados pessoalmente, de acordo com as


caractersticas de cada um e o seu potencial de risco para
hipoglicemia, que no idoso pode estar aumentado.

5 - Diabetes
Na elaborao de um programa teraputico racional de longo
prazo para um idoso diabtico, deve-se levar em considerao
os seguintes aspectos:
A expectativa de vida remanescente;
A presena de complicaes do diabetes;
A

presena

de

co-morbidades

de

distrbios

neuropsiquitricos;
Desejo e capacidade do idoso de aderir ao lano
proposto.

5 - Diabetes
O controle do diabetes no idoso fundamental e pode ser
alcanado atravs:
Educao alimentar para o indivduo e sua famlia;
Orientao da prtica de exerccios fsicos regulares
adaptados as suas condies;
Adeso medicamentosa oral ou insulinoterapia;
Preveno, avaliao e tratamento das complicaes.

5 - Diabetes
No idoso portador de diabetes as intervenes dietticas com o
objetivo de reduo de peso devem ser o modo inicial do
tratamento. No caso da atividade fsica, deve ser indicado a
realizao de caminhada e natao.
Para portadores de diabetes com complicaes micro
vasculares com pequena melhora das leses ou doenas
associadas
ao
diabetes
como
as
cardiovasculares,
cerebrovasculares, neuropsiquitricas, assim como aqueles
que demonstram incapacidade de seguir as orientaes
prescritas, orienta-se que o controle da glicemia de jejum seja
menor que 140mg/dl e uma glicemia ps prandial entre 200 e
220mg/dl.

5 - Diabetes
Para idosos que no apresentam as caractersticas citadas
anteriomente se recomenda manter uma glicemia de jejum
entre 100 e 120mg/dl e um nvel de ps-prandial de 180mg/dl ou
menor e um valor de hemoglobina glicada dentro de 1% do
limite superior do mtodo utilizado.
Diagnstico de Enfermagem:
Nutrio alterada: ingesto acima do que o corpo
necessita.
Distrbio da auto-estima.
Risco para prejuzo da integridade da pele dos ps.
Dficit de conhecimento.

6 - Osteoporose
Definida como um distrbio osteometablico de origem
multifatorial, caracterizado por diminuio da massa ssea e
deteriorizao da microarqitetura do tecido sseo, sem
alteraes significativas da proporo entre matriz mineral e
no mineral.
A perda progressiva da massa ssea e a deteriorizao do
tecido esqueltico favorecem a porosidade ssea tornando-os
quebradios e frgeis, o que acarretar um maior risco de
fratura, sendo que as mais comuns so as fraturas do quadril,
vertebral e punho.

6 - Osteoporose
As fraturas comprometem, muita vezes, a capacidade funcional
da pessoa idosa aumentando a mortalidade, a morbidade e
complicaes.

As conseqncias das fraturas nos idosos, freqentemente so


acompanhadas por: trauma psicolgico, perda da autoconfiana,

diminuio

complicaes

das

circulatrias,

isolamento social e imobilidade.

atividades,
pulmonares,

aumento

das

ostearticulares,

6 - Osteoporose
Os fatores de risco para osteoporose consistem em:
Mulheres ps-menopausa (80% dos casos), brancas ou
asiticas, baixas, magras e com antecedentes familiares
positivos;
Tabagismo;
Excesso de lcool ou cafena;
Sedentarismo.

6 - Osteoporose
Levando

em

considerao

estas

condies,

se

torna

fundamental a atividade fsica, visto que, tal situao favorece a


deposio de clcio nos ossos, em contraposio inatividade
gerar a reabsoro da massa ssea.

*Sinais e Sintomas
Vrios graus de quedas;
Desconforto ou dor na regio dorsal;
Nenhum sintoma, somente descoberto com a fratura.

6 - Osteoporose
*Diagnsticos de Enfermagem
Dor: relacionada fratura de compresso;
Alterao na nutrio: menos que o corpo necessita;
Ansiedade;
Risco para prejuzo da integridade da pele;
Controle ineficaz do regime teraputico.

6 - Osteoporose
*Preveno
Garantir o pico de massa ssea at os 30 anos;
Dieta rica em clcio;
Suplementao de clcio;
Vitamina D para garantir a absoro de clcio a nvel
intestinal e sseo;
Exerccios fsicos;
Prevenir quedas;
Reposio hormonal;
Ateno a grupo de risco;
Programas de divulgao de medidas de preveno;
No fumar;
Limitar a ingesta de bebida alcolica.

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Esta populao, muitas vezes, submete-se a diferentes tratamentos,
com diferentes profissionais, o que pode acarretar dificuldades para
administrar todos os tratamentos medicamentosos.

A definio do termo adeso medicamentosa, segundo Stewort e


Caranasos (1989), a magnitude com que o comportamento de
um indivduo (como tomada de medicamentos, obedincia e
dietas ou mudanas de estilo de vida) coincide com o
aconselhamento mdico ou de sade.

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Alm de se considerar o efeito da idade na absoro,
distribuio, metabolismo e eliminao das drogas, faz-se
necessrio prestar assistncia holstica ao idoso, encarando-o
como um indivduo que se encontra em uma fase que
apresenta

peculiaridades

prprias

do

processo

de

envelhecimento.

Vrios fatores influenciam a no adeso ao tratamento


medicamentoso, sendo que podemos assim classific-los:

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


* Fatores Tcnicos: apresentao de drogas, dificuldade de
deglutio, quantidade diria consumida, tipo de medicao, sabor
da medicao.

* Fatores Biolgicos: alteraes funcionais e orgnicas que


condicionam

comprometimento

metabolismo

excreo

de

da

absoro,

distribuio,

medicamentos,

acarretando

manifestaes colaterais txicas e idiossincrsicas.

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


* Fatores Predominantemente Psicolgicos: depresso, negao
ou medo da doena, auto-estima diminuda, idias de suicdio,
necessidade de sofrimento/autopunio, relao mdico-paciente.

* Fatores Predominantemente Sociais: dificuldade econmica,


conselhos de terceiros, baixa percepo do custo-benefcio da
teraputica, suspenso da medicao para ingesto de bebidas
alcolicas, interrupo do tratamento antes do retorno subseqente.

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


* Fatores Mistos: esquecimento, desconhecimento da doena e do
tratamento, nmero de servios utilizados pelo paciente, nvel
educacional e cultural do paciente, automedicao..
O diagnstico da no adeso nem sempre imediato, podendo-se
utilizar alguns recursos::
questionamentos diretos;
contagem de comprimidos;
freqncia de requisio de receitas;
controle srico das drogas (menos compatvel com a nossa
realidade).

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Deve-se lembrar tambm que o trabalho de adeso ao
tratamento nos remete, muitas vezes, a conscientizar o
paciente quanto necessidade de deixar de tomar drogas, as
quais

fazem

uso

indiscriminado,

acarretando

desnecessrio e riscos de efeitos colaterais.

custo

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Mtodos para Promoo da Adeso Medicamentosa
Participao da Equipe Interprofissional
Na abordagem do idoso para promoo da adeso medicamentosa,
o profissional precisa ter conscincia de que a persistncia ser a
grande aliada.
Aps os encaminhamentos para outros profissionais, o ponto-chave
da assistncia interprofissioonal a discusso de caso.

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


extremamente importante a participao de todos os
profissionais que compem a equipe, esta poder ter um papel
de relevncia no atendimento aos freqentes e mltiplos
problemas que afligem o idoso, e a abordagem quanto
adeso medicamentosa no foge regra.
preciso que se entenda que a interprofissionalidade no se
restringe a encaminhamentos do doente de um profissional a
outro, mas sim de uma maior aproximao entre seus diversos
componentes.

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


O ponto crucial a discusso do problema do cliente, atravs
do qual pode-se nortear a assistncia e saber o quanto a
equipe poder colaborar ou estar limitada, conforma a
problemtica do doente.

Simplificao de Esquema Teraputico


Alm das normas para teraputica medicamentosa j referida,
sero citadas algumas sugestes que podero influenciar
positivamente na promoo da adeso medicamentosa, tais
como:

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Dar preferncia por doses nicas;
Procurar evitar prescries em dias alternados, que podem
causar equvocos, os idosos podem confundir os dias que
tomam ou no o medicamento. Quando este tipo de
prescrio for inevitvel, pode-se utilizar um calendrio para
orientao, assinalando-se os dias de uso da medicao;
Dedicar maior tempo nas consultas para as instrues que
se fizerem necessrias, as quais devem ser claras, objetivas
e em menor nmero possvel;

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Analisar as prescries anteriores, pois muitas vezes no
h referncias quanto necessidade de continuidade ou
suspenso de medicaes, as quais continuam sendo
tomadas indiscriminadamente;
Providenciar, sempre que possvel, o fornecimento de
medicamento suficiente at o retorno consulta, sendo
fundamental estar atento a quantidade que dever ser
consumida no perodo, respeitando o prazo de validade
das receitas, que no municpio de So Paulo de trs
meses;

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Envolver todos os profissionais que possam colaborar,
procurando

sempre

disponveis,
mdicos,

trabalhar

fazendo-se

auxiliares

de

com

os

recursos

encaminhamentos
enfermagem,

para

psiclogos,

educadores, etc.
Desenvolvimento e estmulo para participao em
atividades de grupos educativos para promoo da
adeso;

7 - Adeso ao Tratamento Medicamentoso


Esclarecer as orientaes,
utilizando-se sistemas de
lembranas:
com transcrio para
esquemas com
horrios;
painis e/ou colagens
de comprimidos, para
facilitar a
identificao para
idosos analfabetos;
colocao da
medicao em local
visvel;
utilizar cartazes ou
desenhos;
associar o uso de
medicamentos s
rotinas dirias;
utilizar despertador;
envolver familiares;

separar diariamente
as medicaes a serem
utilizadas, mantendo-as
em invlucro original
para no mudar a
estabilidade;
fazer
acompanhamento
sistematizado, tanto em
consultas mdicas,
como em consultas de
enfermagem,
preferencialmente
sincronizadas.

8 - Violncia
A violncia contra o idoso no um fenmeno novo.
Entretanto, apenas nas ltimas duas dcadas que esta
questo comeou a despertar o interesse, reconhecendo que a
pessoa idosa tambm vtima das diversas violncias
presentes na nossa sociedade.
Muito mais freqente do que se pensa, a violncia contra o
idoso manifesta-se de forma velada e subnotificada. As
diversas manifestaes da violncia ou maus tratos contra as
pessoas maiores de 60 anos expressam-se tambm nas
tradicionais formas de discriminao, principalmente na forma
cultural existente de que os idosos so velhos e descartveis
e, portanto, representam um peso social para sociedade.

8 - Violncia
O

resultado

desta

forma

equivocada

de

compreender

envelhecimento resulta na desconsiderao por parte do Estado,


da famlia, da sociedade e tambm de muitos profissionais da
sade o fato de os idosos so tambm vtimas da violncia.
Na SMS, o Projeto Prioritrio Resgate Cidado tem desenvolvido
aes para o enfrentamento da violncia como questo de sade
pblica e, portanto, estabelecido mecanismos de interveno e
ao em todas Coordenadorias de Sade.
A violncia contra os idosos considerada qualquer ato nico ou
repetitivo,

ou

omisso

que

ocorra

em

qualquer

relao

supostamente de confiana, que cause dano ou incmodo a


pessoa idosa.

8 - Violncia
A violncia pode se manifestar das seguintes formas:
- Fsica: podem ser atos nicos, repetitivos ou situao
prolongada. Estas ltimas incluem qualquer restrio ou
confinamento imprprio que provoque dor ou leses corporais.
As conseqncias deste tipo incluem manifestaes fsicas e
sociais visveis, como uma diminuio da mobilidade, confuso
ou outras alteraes de comportamento.

8 - Violncia
- Psicolgica: agresses verbais crnicas, incluindo palavras
depreciativas que possam desrespeitar a identidade, dignidade
e autoestima. Falta de respeito intimidade; falta de respeito
aos desejos, negao do acesso a amizades, desateno a
necessidades sociais e de sade. Manifestaes: medo,
dificuldade para decidir, apatia, isolamento e depresso.
- Financeira/Patrimonial: uso ilegal e indevido, apropriao
indbita da propriedade e dos bens financeiros, falsificao de
documentos jurdicos, negao do direito de acesso e controle
dos bens, administrao indevida do carto do segurado do
INSS.

8 - Violncia
- Abandono/Negligncia: falta de ateno para atender as
necessidades da pessoa idosa. Exemplos: no provimento de
alimentos adequados, roupa limpa, lugar seguro para morar,
ausncia de ateno sade e higiene pessoal, privao de
contatos sociais; no prover recursos auxiliares quando necessrio;
no supervisionar as necessidades de forma a impedir danos
fsicos.
- Sexual: todo contato sexual sem o consentimento, incluindo o
estupro e atentado ao pudor. Ocorre principalmente quando a vtima
no pode estabelecer contato e incapaz de se proteger.

8 - Violncia
- Autonegligncia: aquela violncia que ameaa a sua prpria
sade ou segurana e se manifesta com a recusa ou o fracasso de
prover a si mesmo um cuidado adequado.

- Medicamentosa: administrao dos medicamentos por


familiares, cuidadores e at mesmo profissionais, de forma indevida,
aumentando ou diminuindo ou excluindo medicamentos prescritos.

8 - Violncia
Pesquisas realizadas indicam que as mulheres, acima de 75
anos, que apresentam dependncia fsica e com dficit
cognitivo ou com alterao do sono, incontinncia urinria,
dificuldade de locomoo e que necessitam da ajuda de outras
pessoas para desenvolver as atividades de vida diria (AVD)
so as principais vtimas da violncia. Quanto mais velho e
mais dependente, maior ser a possibilidade de um idoso ou
idosa de ser vtima da violncia.

8 - Violncia
Por outro lado, o agressor sempre um membro da famlia da
vtima. Os filhos e filhas representam mais de 50% dos agressores,
em seguida so os genros, noras e netos. Geralmente os
agressores moram no mesmo espao fsico da vtima e apresentam
em muitos casos, problemas de transtorno mental, so alccolistas
ou dependentes de drogas. Prevalece ainda o isolamento social dos
familiares e dos idosos. Esta uma questo muito importante, pois
o idoso vtima da violncia tem muita dificuldade em denunciar a
violncia sofrida, pois ele tem medo de denunciar seu prprio filho.

8 - Violncia
O papel do profissional de sade muito importante e amplo, mas
destacamos alguns cuidados necessrios na interveno:
A

habilidade

na

deteco

de

maus

tratos

requer

treinamento, educao e ateno para o problema, sem os


quais situaes bvias de abuso podem no ser detectadas;
Os profissionais devem estar cientes da possibilidade da
violncia ou atribuir culpa a algum fornecer suporte a
famlia do paciente, para que possa prover os cuidados de
maneira adequada;

8 - Violncia
Decidir quando e de que maneira intervir nos casos de
violncia em idosos muito difcil para a equipe que assiste
ao mesmo, no apenas pela pobreza de conhecimento
acumulado referente s causas e fatores de risco, mas
tambm porque questes ticas e legais devem ser
consideradas na deciso;
As vtimas quando cognitivamente competentes, tm o
direito de determinar o curso da interveno, inclusive
podendo optar por permanecerem em situaes de risco;

8 - Violncia
Profissionais de sade devem deixar de lado seus
preconceitos, tornando-se mais alertas para o problema;
A abordagem na violncia contra o idoso requer uma equipe
multidisciplinar onde todos os membros da equipe tm
importncia na compreenso e interveno necessria;
Os esforos devem ser concentrados para manter, dentro do
possvel,

idoso

no

ambiente

domiciliar.

institucionalizao deve ser considerada como alternativa e


no como fim;

8 - Violncia
O atendimento deve ir alm das evidncias fsicas,
observando os sinais e sintomas presentes;
No caso de suspeitas, realizar visitas domiciliares para
recolher maiores informaes;
Investir no cuidado ao idoso em todos os nveis de ateno
do setor de sade.
A Lei Municipal n 13.642 de 8 de Setembro de 2003 dispe sobre
notificao dos casos de violncia contra o idoso, responsabilizando
os mdicos e demis agentes de sade, que em virtude de seu ofcio
percebam indcios da ocorrncia de violncia ou maus tratos contra
os idosos, devero notificar o fato na Ficha de Notificao de
Vilncia Suspeita ou Confirmada (anexo 9)

8 - Violncia
So instrumentos legais que pretendem garantir a incluso da
violncia contra o idoso no s nas estatsticas, mas, sobretudo,
enfrentar um problema antigo e que ainda no mereceu a
considerao da sociedade e dos profissionais de sade.

Segundo Minayo, preciso que os profissionais, tanto os dedicados


ateno primria como os do setor de emergncia se preparem
cada vez melhor para a leitura da violncia nos sinais deixados
pelas leses e traumas que chegam aos servios ou levam a bito.

I I I- Anexos

Anexo 1
Modelo de Ficha
para Consulta de
Enfermagem

Anexo 1
Modelo de Ficha para
Consulta de
Enfermagem

Anexo 2 - Escala de Risco Nutricional


(adaptado por Cantera; Domingos, 1998)

Anexo 3
Mini Exame
do Estado Mental

Anexo 4
Escala de
Avaliao
de Depresso
Geritrica de
Yesavage

Anexo 5 - ndice de Katz


(Usar para avaliao do grau de independncia nas atividades da vida
diria)

Independente significa sem superviso, orientao ou ajuda de uma


outra pessoa, com as excees indicadas abaixo. Baseia-se no
estado atual e no na capacidade de realiz-las.
A. Independente em todas as funes.
B. Independente em todas as funes, exceto em uma delas.
C. Independente em todas as funes, exceto na higiene e em mais
outra.
D. Independente em todas as funes, exceto na higiene, no
vesturio e em mais outra.
E. Independente em todas as funes, exceto na higiene, no
vesturio, no uso do vaso sanitrio e em mais outra.
F. Independente em todas as funes, exceto na higiene, no
vesturio, no uso do vaso sanitrio, na mobilizao e em mais outra.
G. Dependente nas seis funes.
OUTRAS. Dependente em pelo menos, duas funes, mas no
classificvel como C, D, E ou F.

Anexo 5 - ndice de Katz


(Usar para avaliao do grau de independncia nas atividades da vida
diria)

HIGIENE
No recebe ajuda
Recebe ajuda na lavagem de apenas parte do corpo (ex.
dorso ou pernas)
Recebe ajuda na lavagem de mais de uma parte do
corpo, ou ajuda para entrar ou sair do banheiro.
VESTURIO
Pega a roupa e veste-se completamente sem ajuda
Sem ajuda, exceto para amarrar os cordes dos sapatos
Recebe ajuda para pegar a roupa, ou para se vestir, ou
permanece parcialmente vestido.

Anexo 5 - ndice de Katz


(Usar para avaliao do grau de independncia nas atividades da vida
diria)

USO DO VASO SANITRIO


Utiliza o vaso sanitrio, limpa-se e veste-se sem ajuda (pode
usar bengala, andador ou cadeira de rodas). Pode usar
bacia ou urinol durante a noite, despejando-a pela manh.
Recebe ajuda para ir ao banheiro, limpar-se, vestir-se,
ou no uso noturno do urinol.
No vai ao vaso sanitrio.
MOBILIZAO
Entra e sai da cama. Senta-se e levanta-se sem ajuda (pode
usar bengala ou andador).
Entra e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira
com ajuda.
No levanta da cama.

Anexo 5 - ndice de Katz


(Usar para avaliao do grau de independncia nas atividades da vida
diria)

CONTINNCIA
Controlam completamente ambos os esfncteres.
Incontinncia ocasional.
Necessita de superviso. Usa sonda vesical ou
incontinente.
ALIMENTAO
Sem ajuda
Ajuda para cortar a carne ou passar a manteiga no po
Recebe ajuda para se alimentar parcial ou
completamente, com sondas ou lquidos endovenosos.
RESULTADO
Independente
Dependente

Anexo 6 - Recomendaes Gerais para


uma Dieta Saudvel
Fracionar a alimentao em vrias refeies por dia com pequenos
volumes (5 a 6 refeies);
Incluir na alimentao dirias: frutas, verduras e legumes que so ricos
em vitaminas, minerais e fibras. Alimentos integrais tambm so
importantes;
Preferir alimentos naturais aos industrializados;
Evitar frituras. Dar preferncia aos alimentos cozidos, assados, refogados
ou grelhados;
Evitar consumo dos seguintes alimentos: doces em geral, sorvetes,
chocolates, refrigerantes, balas e salgadinhos;
Evitar o consumo de gorduras saturadas como bacon, torresmo,
manteiga, creme de leite, dend, coco, gema de ovo, banha, etc;
Ingerir de 1 a 2 litros de lquidos por dia: gua, sucos naturais sem
acar, gua de coco;
Dar preferncia ao consumo de carnes com baixo teor de gorduras como
patinho, lagarto, coxo duro e outras. Ao consumir aves tirar a pele antes
de prepara-las;

Anexo 6 - Recomendaes Gerais para


uma Dieta Saudvel
Evitar o consumo de embutidos como salame, mortadela, presunto,
salsicha, lingia que so ricos em sdio e gordura saturada;
Dar preferncia ao leite desnatado ou semi-desnatado;
Dar preferncia aos queijos brancos frescos e ricota ao invs dos queijos
amarelos ou curados;
Diminuir o consumo de sal para 6g por dia (uma colher de ch), no caso
de idosos no hipertensos;
Usar temperos naturais como limo, alho, cebola, salsa, cebolinha, louro,
etc;
No ingerir bebidas alcolicas;
No fumar;
Praticar regularmente uma atividade fsica para ajudar no controle do
peso e lhe proporcionar melhor qualidade da vida;
No fazer dietas milagrosas. Procurar sempre orientao do mdico e
da nutricionista.

Anexo 7
Formulrio para
Avaliao da
Adeso ao Tratamento
Medicamentoso

Anexo 7 - Formulrio para Avaliao da Adeso ao


Tratamento Medicamentoso

Anexo 8
Formulrio para
Acompanhamento
de Avaliao
Gerontolgica

Anexo 9
Ficha de
Notificao
de Violncia

IV- Bibliografia

IV- Bibliografia