Você está na página 1de 16

QUESTIONRIO DE HISTRIA VITAL

Objetivo deste questionrio:


O objetivo deste questionrio obter um quadro abrangente de
seus antecedentes. No trabalho cientfico, os registros so
necessrios, j que permitem uma conduta mais completa dos
problemas de algum. Completando estes itens o mais completa e
precisamente que voc puder, voc estar facilitando seu programa
teraputico. Pede-se que se responda estas perguntas rotineiras sem
usar o seu atual tempo de consulta.
compreensvel que voc fique preocupado (a) com o que
acontece com a informao sobre voc, porque grande parte dela
altamente pessoal. Os registros de caso so estritamente
confidenciais. Nenhum estranho tem acesso ao seu registro, sem sua
permisso.
Se voc no deseja responder alguma pergunta, simplesmente
escreva No importante.

Data...................
1. Geral
Nome:....................................................................................................
.................................................
Endereo:...............................................................................................
................................................ Telefone:
(dia)...........................................
(noite)................................................................................
Idade:.............................
Ocupao:..............................................................................................
.......
Recomendado (a) por
quem?....................................................................................................
..........
Com quem est vivendo agora? (indique as
pessoas)......................................................................
..........................................................................................................
..................................................
Voc mora em casa, hotel, quarto, apartamento,
etc.?....................................................................

Estado civil: (faa um crculo ao redor da resposta)


solteiro (a); comprometido (a);
casado (a); casado (a) de novo;
separado (a); divorciado (a); vivo (a).
Se casado (a), nome da esposa (ou marido), idade,
ocupao........................................................
..........................................................................................................
.................................................
Religio e atividade:
a) na
infncia:.................................................................................................
........................................
b) como
adulto:....................................................................................................
.................................
2. Clnica
a) Coloque com suas palavras a natureza de seus principais
problemas e sua durao:
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................
b) Faa um breve relato da histria e desenvolvimento de suas
queixas (do incio at agora):
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

..........................................................................................................
..................................................................
c) Na escala abaixo, por favor estime a severidade de seu (s)
problema (s):
levemente incmodo
moderadamente severo
muito severo
extremamente severo
totalmente incapacitante
d) Com quem se consultou previamente sobre seu (s) atual (is)
problema (s)?...................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e) Est tomando algum remdio? Caso sim, qual (is), quanto e
com que resultados?
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
3. Dados pessoais
a) Data de nascimento:...........................
Local:...........................................................................
b) Condio da me durante a gravidez (at onde
sabe):.........................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
c) Sublinhe os seguintes itens que se aplicam sua infncia:
Terrores noturnos; molhar a cama; sonambulismo; chupar
polegar; roer unhas; gagueira; medos; criana feliz; criana
infeliz.
Outros:..............................................................................................
...............................................
d) Saudvel durante a
infncia?............................................................................................
........
Indique
doenas:............................................................................................
.................................

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e) Saudvel durante a
adolescncia?....................................................................................
........
Indique
doenas:............................................................................................
.................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
f) Qual seu peso?...................................... Sua
altura?...............................................................
g) Alguma operao? (por favor, indique-as e d a idade na
poca)......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
h) Algum
acidente?...........................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
i) Indique seus cinco medos principais:
1.
2.
3.
4.
5.
j) Sublinhe os itens abaixo que se aplicam a voc:
Cefalias;
tontura;
desmaios;
palpitaes;
perturbaes
estomacais; sem apetite; perturbaes intestinais; fadiga;
ansiedade; raiva; toma sedativos; insnia; pesadelos; pnico;
alcoolismo; tenso; conflito; tremores; depresso; idias suicidas,
toma drogas; no relaxa; problemas sexuais; alergias; no gosta
de frias e fins de semana; muito ambicioso (a); tmido (a) com as
pessoas; no faz amigos; sentimentos de inferioridade; no toma
decises; no consegue emprego; problemas de memria; ms
condies em casa; problemas financeiros; solido; incapaz de ter
momentos agradveis; suor excessivo; toma aspirina e
analgsicos; dificuldades de concentrao.
Outros: por favor, indique problemas adicionais aqui:

k) Sublinhe qualquer palavra abaixo que se aplique a voc:


Sem valor; intil, um (a) ningum; vida vazia; inadequado
(a); estpido (a); incompetente; ingnuo (a); no faz nada certo;
culpado (a); mau (m); moralmente errado; pensamentos
horrveis; hostil; cheio (a) dio; ansioso (a); agitado (a); covarde;
inseguro (a); pnico; agressivo (a); feio (a); deformado (a); no
atraente; repulsivo (a); deprimido (a); sozinho (a); no amado (a);
no entendido (a); chato (a); inquieto (a); confuso (a); sem
confiana; em conflito; cheio (a) de lamentaes; valioso (a);
simptico (a); inteligente; atraente; confiante; considerado (a).
Outros:
l)
Interesses
atuais,
hobbies
e
atividades:....................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
m)
Como
ocupa
a
maior
parte
de
seu
tempo
livre?..................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
n)
ltimo
grau
de
escolaridade
completou:........................................................................

que

o)
Habilidades
escolares

foras
e
fraquezas:...........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
p) Voc j foi ameaado (a) ou severamente intimidado
(a)?..................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
q)
Faz
amigos
com
facilidade?.........................................................................................
............
Conservaos?.....................................................................................................
..............................
4. Dados ocupacionais

a)
Que
tipo
de
trabalho
est
fazendo
agora?..............................................................................
..........................................................................................................
.................................................
b)
Tipos
de
emprego
j
ocupados
no
passado?.........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
c) Seu emprego atual o (a) satisfaz? (se no, por que est
insatisfeito (a)?)...........................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
d)
Quanto
voc
ganha?...............................................................................................
...................
Quanto
gasta?................................................................................................
.................................
e)
Ambies:..........................................................................................
.........................................
..........................................................................................................
.................................................
Passadas:...........................................................................................
..........................................................................................................
................................................................................................
Presentes:.........................................................................................
..........................................................................................................
.................................................................................................
5. Informao sexual
a) Atitudes familiares quanto a sexo (por exemplo, houve
educao
sexual
ou
discusso
em
casa?)................................................................................................
..........................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
b) Quando e como obteve seu primeiro conhecimento de
sexo?..........................................

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
c) Quando primeiro tomou conscincia de seus impulsos
sexuais?.......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
d) J experimentou ansiedade ou culpa por causa de sexo ou
masturbao?
Caso
sim,
por
favor
explique:............................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e) Qualquer detalhe relevante sobre sua primeira ou posterior
experincias sexuais:.........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................
f) Sua vida sexual atual satisfatria? (Caso no, por favor
explique)...............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
g) D informaes sobre qualquer relao heterossexual (e/ou
homossexual):..................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
h)

inibido
(a)
sexualmente
de
algum
modo?..........................................................................
..........................................................................................................
.................................................
6. Histria menstrual
Idade
do
primeiro
perodo?............................................................................................
..............
Estava informada ou veio como uma surpresa?
Voc

regular?........................
Durao:......................................................................................

Voc
tem
dor?.........................
Data
do
ltimo
perodo:..........................................................
Seus
perodos
afetam
seu
humor?..............................................................................................
.
7. Histria conjugal
Quanto tempo conheceu seu cnjuge antes de comprometerse?.........................................
H
quanto
tempo
est
casado
(a)?...............................................................................................
Idade
do
marido/esposa...................................................................................
............................
Ocupao
do
marido
ou
esposa...............................................................................................
....
a)
Personalidade
do
marido
ou
esposa
(com
suas
palavras)....................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
b)
Em
que
reas
h
compatibilidade?...............................................................................
...........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
c)
Em
que
reas
h
incompatibilidade?............................................................................
...........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
d) Como se d com seus parentes? (isto inclui irmos e
cunhados)......................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
e)
Quantos
filhos?................................................................................................
..........................
Por
favor,
indique
seu
sexo
e
idade:............................................................................................
..........................................................................................................
.................................................

f)
Algum
filho
apresenta
um
problema
especial?......................................................................
..........................................................................................................
.................................................
g)
Algum
detalhe
importante
sobre
problemas
ou
abortos?...................................................
..........................................................................................................
.................................................
h) Comentrios sobre seu (s) casamento (s) anterior (es) e
detalhes breves:........................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
8. Dados familiares
a)
Pai:....................................................................................................
............................................
Vivo
ou
falecido?............................................................................................
................................
Se
falecido,
sua
idade
quando
morreu........................................................................................
Causa
da
morte?...............................................................................................
..............................
Se
vivo,
idade
atual..................................................................................................
.......................
Ocupao:.........................................................................................
...............................................
Sade:...............................................................................................
................................................
b)
Me...................................................................................................
...........................................
Viva
ou
falecida?............................................................................................
................................
Se
falecida,
sua
idade
na
poca
do
falecimento?........................................................................
Causa
da
morte?...............................................................................................
..............................

Se
viva,
idade
atual..................................................................................................
.......................
Ocupao:.........................................................................................
...............................................
Sade:...............................................................................................
................................................
c)
Irmos:..............................................................................................
...........................................
Nmero
de
irmos:....................................................
Idade:........................................................
Nmero
de
irms:.......................................................
Idade:.......................................................
d)
Relacionamento
com
irmos
e
irms:....................................................................................
1)
Passado:............................................................................................
...........................................
..........................................................................................................
.................................................
2)
Atual:.................................................................................................
..........................................
..........................................................................................................
.................................................
e) D uma descrio da personalidade de seu pai, e da atitude
dele
em
relao
a
voc
(passada
e
atual):................................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
f) D uma descrio da personalidade de sua me e da atitude
dela
em
relao
a
voc
(passada
e
atual):................................................................................................
.............................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
g) De que modo voc era punido (a) pelos seus pais, quando
criana?.................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................

h) D uma descrio da atmosfera de sua casa (ou seja, a casa em


que voc cresceu. Mencione o estado de compatibilidade entre
seus pais e entre os pais e os filhos).............
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
i)
Voc
confiava
em
seus
pais?..................................................................................................
...
j)
Seus
pais
entendiam
voc?.................................................................................................
.......
k) Basicamente, voc se sentia amado (a) e respeitado (a) por seus
pais?.............................
..........................................................................................................
.................................................
Se voc teve um padrasto (madrasta), d sua idade quando o pai
(me)
se
casou
de
novo:..................................................................................................
..............................................
l)
Resuma
seu
treinamento
religioso:..........................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
m) Se no foi educado (a) por seus pais, quem o (a) educou, e
entre que anos?.................
..........................................................................................................
.................................................
n) Algum (pais, parentes, amigos) interferiu em seu casamento,
profisso, etc.?..............
..........................................................................................................
.................................................
o) Quem foram as pessoas mais importantes em sua
vida?....................................................
..........................................................................................................
.................................................

p) Algum membro de sua famlia sofre de alcoolismo, epilepsia ou


alguma
coisa
que
pode
ser
considerada
distrbio
mental?..................................................................................
..........................................................................................................
.................................................
q) H algum outro membro da famlia sobre quem a informao
sobre
doena,
etc.,
parece
importante?.......................................................................................
..................................
..........................................................................................................
.................................................
r) Conte alguma experincia de medo ou angstia no
mencionada previamente:.............
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
s)
Indique
os
benefcios
que
espera
da
terapia:.........................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
t) Indique situaes que o (a) deixam calmo (a) ou relaxado
(a):............................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
u) J perdeu o controle (por exemplo, gritando, agredindo)? Caso
sim, descreva:..........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
v) Por favor, acrescente qualquer informao no dada, que possa
ajudar
seu
terapeuta
a
compreender
e
ajudar
voc:..................................................................................................
.....
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
9. Auto-descrio (por favor, complete o seguinte):
a)
Sou
uma
pessoa
que....................................................................................................
..............

b)
Toda
minha
vida....................................................................................................
....................
c)
Quando
eu
era
criana..............................................................................................
................
d)
Uma
das
coisas
que
me
orgulho
...........................................................................................
e)
Uma
das
coisas
que
no
consigo
esquecer
..........................................................................
..........................................................................................................
.................................................
f) Uma das coisas de que me sinto culpado (a)
......................................................................
..........................................................................................................
.................................................
g) Um dos modos pelos quais as pessoas me machucam
.....................................................
..........................................................................................................
.................................................
h) Se eu no tivesse que me preocupar com minha
imagem...................................................
..........................................................................................................
.................................................
i)
Mame
sempre
foi......................................................................................................
................
j)
O
que
eu
precisava
de
mame
foi..........................................................................

no

tive

k)
Papai
sempre
foi......................................................................................................
..................
l)
O
que
eu
queria
de
meu
pai
e
foi..............................................................................

no

tive

m) Se eu no tivesse medo de ser eu mesmo (a),


eu.................................................................
..........................................................................................................
.................................................

n)
Uma
das
coisas
que
me
d
...........................................................................................

raiva

o) O que preciso e nunca recebi de uma mulher (homem)


..................................................
..........................................................................................................
.................................................
p)
O
ruim
de
crescer
........................................................................................................
...........
q) Uma das maneiras de me ajudar, mas que no fao,
........................................................
..........................................................................................................
.................................................
10. a) O que h em seu comportamento presente que voc
gostaria de mudar?.......................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
b) Que sentimentos voc gostaria de alterar (por exemplo,
aumentar ou diminuir?)..............
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
c) Que sensaes so particularmente:
1)
agradveis
para
voc?.................................................................................................
...............
..........................................................................................................
.................................................
2)
desagradveis
para
voc?.................................................................................................
.........
..........................................................................................................
.................................................
d)
Descreva
uma
imagem
de
fantasia
muito
agradvel:...........................................................
..........................................................................................................
.................................................
e)
Descreva
uma
imagem
de
fantasia
muito
desagradvel:......................................................
..........................................................................................................
.................................................

f) O que voc considera como sendo suas idias ou pensamentos


mais irracionais?.........
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................
g) Descreva qualquer relacionamento interpessoal que lhe d:
1)
alegria:..............................................................................................
............................................
..........................................................................................................
.................................................
2)
pesar:................................................................................................
............................................
..........................................................................................................
.................................................
h) Que caractersticas pessoais voc acha que o terapeuta ideal
deve possuir?....................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
i) Como voc descreveria as interaes do terapeuta ideal com
seus clientes?....................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
j) O que voc acha que a terapia far para voc e quanto tempo
acha que deve durar?.....
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
k) Em poucas palavras, o que voc acha que
terapia?...........................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..................................................................................................
11. Com o espao restante, d um quadro verbal de voc, tal como
seria descrito (a):
a)
por
voc
mesmo
(a)......................................................................................................
.............

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
b)
por
seu
(sua)
esposo
(a)......................................................................................................
......
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
c)
por
seu
(sua)
melhor
amigo
(a)................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
d)
por
algum
que
no
gosta
de
voc..........................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................
Obrigado!