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CAPTULO

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Sepse e Choque Sptico

Luciano Csar Pontes de Azevedo


Vladimir Ribeiro Pinto Pizzo
Rogrio Zigaib

TPICOS IMPORTANTES
A evoluo dos pacientes com sepse/choque sptico depende
fundamentalmente da identificao precoce do quadro, bem
como da precocidade e da eficcia do tratamento adotado na sala
de emergncia. O tratamento geral da sepse inclui ressuscitao
volmica precoce guiada por metas, antibioticoterapia imediata e
remoo de focos infecciosos. Quando necessrio, o suporte com
drogas vasoativas e inotrpicos deve ser institudo.
Sepse uma das condies associadas a maior morbimortalidade
em UTIs, bem como a custos elevados de tratamento.
A despeito de sua considervel inespecificidade para diagnstico
de sepse, os termos SRIS, sepse, sepse grave e choque sptico
permanecem atuais e teis na classificao das diversas etapas da
doena.
A fisiopatologia do episdio sptico depende da interao entre
clulas inflamatrias do hospedeiro com produtos bacterianos,
com produo de diversos mediadores responsveis pelo
surgimento de disfuno orgnica.
Os critrios diagnsticos para sepse incluem os achados clnicos e
laboratoriais habituais, bem como sinais de disfuno orgnica.
A ausncia de uma caracterstica clnica, bem como de exames
laboratoriais especficos para sepse, tornam mais importante a
suspeita clnica precoce com o objetivo de evitar a progresso da
doena para disfuno de mltiplos rgos.
Estratgias especficas para sepse grave/choque sptico incluem
ressuscitao volmica guiada por PVC e saturao venosa central
(SvcO2) nas seis primeiras horas no pronto-socorro. Outras
medidas, como controle glicmico, corticoterapia (em baixas
doses) e uso de protena C ativada, podem ser teis e melhoram o
prognstico desses pacientes em determinadas situaes.
O prognstico da sepse depende fundamentalmente do nmero
de rgos envolvidos, contudo, mesmo pacientes com
recuperao completa das disfunes orgnicas podem
permanecer limitados em suas atividades dirias.
A mortalidade em pacientes com choque sptico e mais de trs
rgos disfuncionais em torno de 80%.
Pacientes que desenvolvem SARA/LPA devem receber ventilao
mecnica com estratgia protetora: volume corrente baixo (4 a 6
mL/kg) e limitando presses de vias areas (Pplat < 30 cmH2O).

INTRODUO E DEFINIES
Em 1991, uma conferncia de consenso envolvendo especialistas de diversas reas que atuam no tratamento do pa-

ciente sptico realizou uma tentativa de padronizar as


definies destas doenas (Tabela 29.I). A partir de ento, os
termos SRIS (sndrome da resposta inflamatria sistmica) e
sepse passaram a ser incorporados definitivamente no jargo
mdico e os termos prvios vagos septicemia e sndrome
sptica foram abandonados. De acordo com os critrios adotados nessa conferncia, sepse a sndrome da resposta inflamatria sistmica associada a infeco fortemente suspeita ou documentada, ou seja, no h necessidade de culturas
positivas para o diagnstico. Do mesmo modo, choque sptico a sepse na qual h necessidade de uso de vasopressores
aps uma reposio volmica adequada (Tabela 29.I).
A despeito de considervel debate acerca da inespecificidade das definies de SRIS e sepse, esta terminologia persiste
atual e adequada. Uma nova conferncia de consenso realizaTabela 29.I Definies de infeco, SRIS, sepse, sepse grave e
choque sptico
Infeco: Fenmeno microbiano caracterizado por resposta inflamatria
reacional presena de microrganismos ou invaso de tecidos
normalmente estreis queles microrganismos.
SRIS (sndrome da resposta inflamatria sistmica): Resposta
inflamatria generalizada do organismo a diversos agressores, como:
trauma, queimaduras, pancreatite, sepse etc. Dois ou mais dos critrios
abaixo so necessrios para estabelecer o diagnstico:
Temperatura maior que 38,3C ou central menor que 36C.
Frequncia cardaca acima de 90 bpm.
Frequncia respiratria maior que 20 ipm, ou PaCO2 menor que 32
mmHg ou ainda necessidade de ventilao mecnica por um
processo agudo.
Leucocitose maior que 12.000/mm3 ou leucopenia menor que
4.000/mm3 ou ainda presena de mais de 10% de formas imaturas
(bastonetes).
Sepse: Sndrome da resposta inflamatria sistmica relacionada
infeco documentada ou presumida.
Sepse grave: Sepse associada hipoperfuso tecidual, hipotenso ou
disfuno orgnica (cardiovascular, neurolgica, renal, respiratria,
heptica, hematolgica, metablica).
Choque sptico: Sepse com hipotenso e hipoperfuso no responsiva a
volume com necessidade de uso de agentes vasopressores.
Sndrome da disfuno de mltiplos rgos: Presena de funo
orgnica alterada em pacientes gravemente enfermos, nos quais a
homeostase do organismo no pode ser mantida sem interveno.

CAPTULO 29 SEPSE E CHOQUE SPTICO

da dez anos aps a conferncia de 1991 reafirmou o uso desses termos, apesar de reconhecer suas diversas limitaes.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Apesar dos recentes avanos no entendimento de sua fisiopatologia e na teraputica, a sepse ainda frequentemente letal, com taxas de mortalidade variando em torno
de 20 a 50%, dependendo da srie examinada. Alm da
grande mortalidade associada a essa condio, a morbidade
e consequentemente os custos do tratamento tambm so
bastante elevados. A tendncia que o nmero de casos de
sepse venha a aumentar nos prximos anos pelo progressivo envelhecimento da populao e melhora na sobrevida de
pacientes imunossuprimidos (como os portadores de SIDA
e neoplasias), o que torna estes indivduos mais sujeitos a
infeces. O uso indiscriminado de antimicrobianos e o
consequente surgimento de resistncia bacteriana a essas
drogas podem tambm contribuir para o aumento.
Os dados epidemiolgicos nacionais confirmam a morbimortalidade elevada da sepse. O estudo BASES (Brasilian
Sepsis Epidemiological Study) identificou entre pacientes
internados em diversas UTIs nacionais taxas de mortalidade de 24,2%, 33,9%, 46,9% e 52,2% para pacientes com
SRIS, sepse, sepse grave e choque sptico, respectivamente.

Fisiopatologia
Embora nos ltimos anos tenham ocorrido avanos
considerveis no conhecimento da fisiopatologia da sepse,
muito ainda permanece por ser esclarecido, na medida em
que a interao microrganismo-hospedeiro extremamente
complexa e o mecanismo fisiopatolgico depende, entre outras coisas, do agente causador e do local da infeco. Em
termos gerais, aps o estmulo infeccioso inicial, a resposta
do organismo se compe da liberao de inmeros mediadores inflamatrios responsveis por muitas das caractersticas clnicas que observamos no indivduo com sepse. Assim sendo, a liberao de citocinas, como IL-1 , IL-6 e
TNF-, associada ao aumento na produo de espcies
reativas de oxignio e xido ntrico (NO), sendo este ltimo
o principal responsvel pela vasoplegia que esses pacientes
apresentam. Por sua vez, a liberao de citocinas responsvel por ativar leuccitos, com seu recrutamento ao local de
infeco, sua adeso ao endotlio, diapedese e liberao nos
tecidos de espcies reativas de oxignio e enzimas como a
elastase neutroflica, que por sua vez causaro leso tecidual,
contribuindo assim para a disfuno de mltiplos rgos. A
ativao de clulas do sistema imune tambm capaz de induzir a ativao da cascata de coagulao com expresso de
fator tecidual e inibio da fibrinlise, com formao de microtrombos em arterolas e capilares, os quais, por obstrurem o fluxo sanguneo, geram hipoxia tecidual e agravam a
disfuno orgnica. Por outro lado, muitos investigadores
acreditam que a sepse, aps ou mesmo durante esse estado
de imunoestimulao, associa-se a um quadro de imunodepresso por liberao conjunta de citocinas anti-inflamatrias, o qual pode ser responsvel pela incidncia aumentada
de novas infeces durante a internao na UTI.

Em termos de microbiologia, qualquer microrganismo


pode provocar sepse ou choque sptico, incluindo bactrias,
vrus, protozorios, fungos e espiroquetas. Atualmente, vem
aumentando a incidncia de sepse fngica e por Gram-positivos. Frequentemente a sepse por Gram-negativo indistinguvel daquela por Gram-positivo, quando avaliada apenas
sob caractersticas clnicas. Contudo, alguns fatores epidemiolgicos, do hospedeiro e clnicos podem aumentar a probabilidade de infeco por um determinado microrganismo.

ACHADOS CLNICOS
Alm dos critrios descritos na definio de sepse, diversos outros achados clnicos podem ser encontrados nos
indivduos spticos. Estes achados, reunidos abaixo e descritos pelos especialistas aps a conferncia de definies de
sepse de 2001, frequentemente so correlacionados com
sinais de disfuno orgnica (Tabela 29.II).
Em termos hemodinmicos, a sepse caracteriza-se inicialmente por uma fase hipodinmica s custas de reduo do
volume intravascular e eventualmente depresso miocrdica.
Aps ressuscitao, tipicamente ocorre evoluo para um
padro hemodinmico de dbito cardaco elevado, reduo
da resistncia vascular sistmica por vasoplegia, bem como
elevao do lactato arterial e reduo da perfuso tecidual,
com alterao do enchimento capilar. A saturao venosa
tipicamente alta e a presena de nions no mensurveis altera o dficit de base na gasometria arterial. importante
salientar que o diagnstico precoce de sepse, principalmente
nas suas formas mais graves, reveste-se de importncia
prognstica, na medida em que, uma vez sendo adiados o
diagnstico e o tratamento, a chance de que haja evoluo
para insuficincia de mltiplos rgos aumenta, o que, em ltima anlise, a grande causadora de bito nesses indivduos.

EXAMES COMPLEMENTARES
Infelizmente, no existe um exame laboratorial especfico para o diagnstico de sepse. Em termos laboratoriais, a
presena de leucopenia, a despeito de ser previamente considerada como indcio de infeco por Gram-negativo,
atualmente mais correlacionada com infeco grave e
imunossupresso, o que confere a esses pacientes um pior
prognstico. Estes indivduos tm ainda frequentemente reduo das contagens plaquetrias, bem como alterao dos
tempos de coagulao, com aumento dos produtos de degradao da fibrina, dmero-D e reduo do fibrinognio, o
que indica a presena de coagulopatia de consumo.
A hiperglicemia achado comum nesses pacientes e
usualmente reflete a ao de hormnios contrarreguladores,
como epinefrina, cortisol e glucagon. Outros achados laboratoriais se correlacionam com as disfunes orgnicas e incluem elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas, elevao
das escrias nitrogenadas, hipoxemia e hipocapnia na gasometria, bem como presena de acidose metablica.
A incidncia de culturas positivas em pacientes spticos
de cerca de 45% das amostras. Apesar disso, todos os pacientes spticos devem ter culturas colhidas imediatamente
aps o diagnstico, pois diversos estudos demonstram que

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PRONTO-SOCORRO

SEO II ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE

Tabela 29.II Critrios diagnsticos para sepse


Infeco documentada ou suspeita e alguns dos seguintes critrios
(1, 2, 3, 4, 5):
1 Variveis gerais
Febre (temperatura central > 38,3C)

zao eletrocardiogrfica e de oximetria de pulso contnuas.


Seu manejo clnico deve, de modo geral, ser norteado pelos
princpios descritos na Tabela 29.III.
Aqueles indivduos em que as metas no so atingidas
com a simples infuso volmica so bons candidatos
monitorizao hemodinmica invasiva.

Hipotermia (temperatura central < 36C)


Frequncia cardaca > 90 bpm
Taquipneia (frequncia respiratria > 20 ipm)
Alterao neurolgica
Edema significativo ou balano hdrico positivo (> 20 mL/kg em 24
horas)
Hiperglicemia (glicemia maior que 120 mg/dL) na ausncia de diabetes
2 Variveis inflamatrias

Volemia
Em linhas gerais a medida inicial sempre a restaurao
da volemia conseguida por expanso do intravascular, feita
atravs de provas de volume, ou seja, infuso rpida de uma
soluo de expanso, que pode ser cristaloide ou coloide.
As provas de volume devem ser pautadas pelos
seguintes princpios (captulo sobre Hipotenso e choque):

Leucocitose (> 12.000/mm3)


Leucopenia (< 4.000/mm3)
Contagem leucocitria normal com mais de 10% de formas imaturas
Nveis plasmticos de protena C-reativa aumentados 2 vezes do normal
Nveis plasmticos de procalcitonina aumentados 2 vezes do normal
3 Variveis hemodinmicas
Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg ou
decrscimo maior que 40 mmHg em adultos)
SvO2 > 70%
ndice cardaco acima de 3,5 L/min/m2

1. Escolha da soluo: basicamente se ser utilizado um

cristaloide (soro fisiolgico).


2. Objetivos: o que se espera alcanar para avaliar a efetivi-

dade do processo, assim como decidir se a prova volmica deve ser continuada ou interrompida (por exemplo:
queda da frequncia cardaca, elevao da presso arterial ou da saturao venosa).
3. Limites: at quando levar a prova sem gerar prejuzos ao
paciente (congesto pulmonar, elevao das presses de
enchimento alm de valores predeterminados).

4 Variveis de disfuno orgnica


Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300)
Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 horas)
Aumento na creatinina maior que 0,5 mg/dL
leo (rudos hidroareos ausentes)
Trombocitopenia (contagens plaquetrias < 100.000/mm3)
Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dL)
Alteraes de coagulao (INR > 1,5 ou TTPa > 60 s)
5 Variveis de perfuso tecidual

Vasopressores
Dopamina e noradrenalina so eficientes na elevao da
presso arterial, em especial se o indivduo est adequadamente ressuscitado do ponto de vista volmico. A dopamina
eleva o dbito cardaco, porm potencialmente mais arritmognica que a noradrenalina. A noradrenalina pode ter
atividade vasopressora mais pronunciada em determinados
indivduos e parece associar-se a um efeito benfico mais

Hiperlactatemia
Reduo do enchimento capilar

a antibioticoterapia precoce e emprica inicialmente seguida por ajuste aps resultado de culturas associa-se a reduo da mortalidade nestes indivduos.
Os exames de imagem so teis no choque sptico para
identificar o local de infeco. Assim, a radiografia de trax
pode demonstrar presena de pneumonia ou sndrome do
desconforto respiratrio agudo. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem ser teis para identificar
o local da infeco e na identificao de novas colees em
pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos prvios e
que estejam evoluindo com novos episdios de sepse.

TRATAMENTO

Princpios gerais
Indivduos em sepse grave e choque sptico devem ser
conduzidos em UTI, ou, numa fase inicial, em unidades de
emergncia adequadas para o seu cuidado, com monitori-

Tabela 29.III Princpios do manejo do choque sptico


Instituio de antibioticoterapia precoce e adequada (idealmente orientada por pesquisas microbiolgicas como culturas e bacterioscopias).
Resoluo de processos instalados, localizados e tratveis por intervenes
mdicas (drenagens de colees, exrese das leses responsveis etc.).
Ressuscitao hemodinmica iniciada prontamente e perseguida
vigorosamente. Medidas de otimizao da perfuso tissular so mais
efetivas se atingidas precocemente.
Monitorizao invasiva de presso arterial preferida, pois permite
medidas mais acuradas e entendimento batimento a batimento dos
processos envolvidos na instabilidade.
As metas de ressuscitao devem ser definidas do ponto de vista
clnico (frequncia cardaca, presso arterial, dbito urinrio, nvel de
conscincia) e laboratorial (nveis de lactato, excesso de base e
saturao venosa de oxignio).
Acesso s presses de enchimento das cmaras cardacas pode ser
obtido atravs da cateterizao venosa central ou utilizao de cateter
de artria pulmonar que pode, ainda, fornecer dados como dbito
cardaco e saturao venosa central mista.
Ressuscitao volmica: deve ser o passo inicial do processo e
orientada por metas.

CAPTULO 29 SEPSE E CHOQUE SPTICO

importante que a dopamina nos indivduos spticos (captulo sobre Hipotenso e choque). Um estudo recente de
grande porte em pacientes com choque de qualquer etiologia demonstrou que, a despeito de no haver diferena em
termos de mortalidade, a utilizao de dopamina para suporte vasopressor nesses pacientes associou-se a uma maior
incidncia de arritmias cardacas, sugerindo assim que a noradrenalina a melhor droga para suporte hemodinmico
de pacientes com choque. Na Tabela 29.IV esto relacionados os medicamentos mais usados no choque sptico, com
os princpios para o uso de cada um deles.

Ressuscitao volmica precoce guiada por metas


Esta estratgia baseia-se num protocolo de conduo
inicial de doentes com sepse grave e choque sptico ressuscitados nas primeiras 6 horas (golden hours), ainda na sala de
emergncia. Neste estudo, o tratamento era guiado pela
presso venosa central (PVC), presso arterial mdia (PAM),
dbito urinrio nos dois grupos com a adio da saturao
venosa central (SvcO2) no grupo-interveno. A varivelobjetivo do grupo-interveno era uma SvcO2 acima de
70%. Esta monitorizao s possvel com a obteno de
um acesso venoso profundo (no caso um cateter venoso
central com um sensor que monitorizava, em tempo real, a
porcentagem de hemoglobina saturada por oxignio naquela posio). Com base nas variveis hemodinmicas acima
eram tomadas medidas teraputicas com o intuito de otimizar a oferta de oxignio aos tecidos baseado no conceito de
adequao oferta/consumo de oxignio estimando uma taxa
de extrao de oxignio (SaO2-SvcO2/SaO2) em torno de 25 a
30%. Estas estratgias eram perseguidas atravs de adequao volmica (estimada pela PVC presso de enchimento
do trio direito), presso arterial mdia (estimativa de pres-

so de perfuso orgnica) e hematcrito, lanando-se mo,


portanto, de medidas como expanso volmica, induo de
vasoconstrio ou vasodilatao, transfuses sanguneas ou
uso de inotrpicos (dobutamina) para atingir cada um destes objetivos, norteados por um objetivo final comum, qual
seja, o de obter SvcO2 acima de 70%.
A primeira estratgia teraputica do estudo em questo
era a ressuscitao volmica com solues cristaloides com
estimativa de 30 mL/kg de peso e limitadas a valores de PVC
entre 8 e 12 cmH2O ou sinais de sobrecarga volmica. Uma
vez atingidos tais valores, a prxima etapa era a
manuteno de uma PAM adequada, a qual seria estabilizada com drogas vasopressoras (dopamina ou norepinefrina
em doses crescentes) se abaixo de 65 mmHg ou reduzida artificialmente com vasodilatadores (nitroglicerina ou nitroprussiato) se acima de 90 mmHg.
A etapa seguinte de ajuste da oferta/consumo de oxignio do estudo era a obteno ou manuteno de um hematcrito acima de 30% atravs da oferta de concentrados de
hemcias aos pacientes at que fossem atingidos estes valores. Uma vez que no houvesse indicao de transfuso ou
o valor de SvcO2 ainda no tivesse sido alcanado utilizavase dobutamina em infuso contnua em doses crescentes
com incrementos de 2,5 g/kg/min a cada 30 minutos at a
obteno da estratgia-alvo. A oferta abundante de oxignio, bem como eventual intubao orotraqueal e paralisao com o intuito de diminuir a demanda de oxignio, tambm faziam parte do protocolo.
Um dos dados mais interessantes deste estudo a ausncia de necessidade de determinao do valor nmero do
dbito cardaco (dado extrapolado do conceito de extrao,
que avalia a adequao DO2 e VO2) para adequao da
reposio volmica. Em relao anlise dos resultados, observou-se que o grupo interveno recebeu uma quantidade

Tabela 29.IV Medicamentos mais utilizados no choque sptico e princpios para uso
Medicamentos

Dose

Diluio

Ao

Noradrenalina

0,05-2,0 g/kg/min

1 amp = 4 mg/4 mL
4 amp + 250 mL (SG 5%)
conc. 60 g/mL

Atua em receptores adrenrgicos (principalmente 1 e 1). Aumenta


consistentemente a presso arterial, parece promover melhora sobre a
perfuso esplncnica. Quando comparada dopamina, causa menos
taquicardia e menos alteraes endcrinas.

Dopamina

5-20 g/kg/min

1 amp = 50 mg/mL
5 amp + 200 mL (SG 5%)
conc. 1.000 g/mL

Atua em receptores adrenrgicos e dopaminrgicos (da seus efeitos


neuroendcrinos). Quando comparada noradrenalina aumenta menos
consistentemente a presso arterial, causa taquicardia e taquiarritmias e o
uso deve ser limitado em pacientes taquicrdicos.

Adrenalina

0,005-0,1 g/kg/min

1 amp = 1 mg/1 mL
2 amp + 250 mL
conc. 8 g/mL

Atua em receptores adrenrgicos. Est indicada em estados de choque


refratrio. O uso de adrenalina pode estar associado ao aparecimento de
febre, diminuio de fluxo esplncnico e hiperlactatemia.

Dobutamina

2-30 g/kg/min

1 amp = 250 mg/20 mL


4 amp + 170 mL (SG 5%)
conc. 4.000 g/mL

Atua predominantemente em receptores adrenrgicos 1 e 2, atua em


diversas condies clnicas, funciona como inotrpico, aumenta a perfuso
perifrica. Aumenta a frequncia cardaca e o consumo miocrdico de
oxignio, o que limita o uso em pacientes com insuficincia coronariana.

Nitroglicerina

0,05-5 g/kg/min

1 amp = 50 mg/10 mL
1 amp + 240 mL (SG 5%)
conc. 200 g/mL

Nitroprussiato

0,25-10 g/kg/min

1 amp + 50 mg/2 mL
1 amp + 248 mL (SG 5%)
conc. 200 g/mL

Os vasodilatadores esto indicados para pacientes com PAM > 90 mmHg


em vigncia de quadro sptico, tm a vantagem de incio de ao rpida e
meia-vida curta quando suspensos. O nitroprussiato um vasodilatador
balanceado arterial e venoso, enquanto a nitroglicerina
predominantemente venosa.

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PRONTO-SOCORRO

SEO II ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE

de volume muito semelhante do grupo controle no total


das primeiras 72 horas de tratamento, com a diferena que o
volume nas primeiras 6 horas foi muito maior no grupo interveno, ressaltando assim a importncia da precocidade
da reposio volmica. Outro dado interessante a porcentagem de uso de dobutamina ainda na sala de emergncias do
grupo interveno, 13,7% contra 0,8% no grupo controle.
Quanto aos resultados, os indivduos ressuscitados precocemente com reposio volmica guiada pela saturao
venosa obtiveram uma correo mais rpida dos parmetros
de perfuso tecidual (lactato e excesso de base), reduo dos
escores de disfuno orgnica e, mais importante, reduo
de mortalidade aos 28 dias e hospitalar quando comparados
aos pacientes do grupo controle, provavelmente s custas de
diminuio da incidncia de disfunes orgnicas.
Mais recentemente, outros estudos ofereceram alternativas ressuscitao volmica guiada por saturao venosa
de oxignio. Um estudo em pacientes spticos realizado em
2010 demonstrou que a ressuscitao hemodinmica baseada no clareamento do lactato em 10% nas primeiras 6 horas
era equivalente reanimao utilizando a SvcO2 como referncia. Em outro estudo em pacientes hiperlactatmicos na
UTI (no somente spticos), o clareamento de lactato em
20% reduziu a incidncia de disfunes orgnicas. Assim, o
lactato tambm pode ser usado como objetivo da ressuscitao volmica em pacientes spticos com hiperperfuso.

Controle de glicemia
Embora seja conhecida h algum tempo a relao entre
taxas elevadas de glicemia e mortalidade em UTI, os ltimos trabalhos com pacientes com complicaes predominantemente clnicas no demonstraram reduo de mortalidade quando comparados com pacientes com controle
estrito (80-110 mg/dL). Parece haver menor tempo de internao em pacientes com controle estrito que necessitam
de internao prolongada.
Do ponto de vista prtico o protocolo de insulina regular humana diludo em soro fisiolgico em infuso contnua deve ser ajustado de acordo com a glicemia capilar
visando manter os nveis entre 80 e 150 mg/dL. Esses nveis
tambm parecem ser eficientes em diminuir a ocorrncia de
hipoglicemias associadas ao controle glicmico.

Uso de corticosteroides em baixas doses


Foi realizado um estudo multicntrico, prospectivo,
aleatorizado, duplo-cego, placebo-controlado no qual foi
administrada dose de 50 mg de hidrocortisona endovenosa
a cada 6 horas em associao com 50 g/dia de fludrocortisona ou placebo por 7 dias aos pacientes com critrios de
choque sptico em 19 centros franceses aps coleta de cortisol basal e teste de estimulao com ACTH.
Da anlise dos dados observou-se que 77% dos pacientes apresentavam insuficincia adrenal relativa, ou seja,
no apresentavam elevao dos valores do cortisol em
nveis adequados aps administrao do ACTH. Em especial neste grupo, foi observada diminuio do nmero de

dias de uso de drogas vasoativas, assim como de mortalidade, em comparao com os pacientes que no receberam
corticosteroides exgenos. importante salientar que nesse
estudo o uso de corticosteroides no foi associado a efeitos
colaterais graves como aparecimento de novas infeces ou
sangramento gastrintestinal.
Estudos recentes no conseguiram reproduzir trabalhos
prvios com administrao de corticosteroides em baixas
doses em pacientes com choque sptico.
A recomendao atual a administrao de corticosteroides (hidrocortisona 50 mg 6/6h) para pacientes com
choque sptico, com necessidade crescente de doses de vasopressores.

Protena C ativada humana recombinante


(drotrecogina )
Dados de estudos experimentais constataram que a administrao de protena C ativada previne o surgimento de
sndromes spticas e dados em humanos demonstraram a
diminuio do nvel srico dos produtos de degradao da
fibrina e aparente controle dos processos inflamatrios associados aos quadros spticos com o seu uso. Essa substncia apresenta atividade anti-inflamatria bloqueando a
adeso de leuccitos ao endotlio e sua posterior passagem
para os tecidos antitrombtica inibindo a cascata da coagulao ao nvel dos fatores Va e VIIIa , e ainda efeito
pr-fibrinoltico bloqueando a ativao dos inibidores da
fibrinlise: ativador do plasminognio tipo I e inibidor da
fibrinlise ativado por trombina. Neste contexto foi conduzido um estudo aleatorizado, prospectivo, multicntrico,
duplo-cego, placebo-controlado com a administrao da
protena C humana ativada recombinante em pacientes
com sepse grave de incio recente (dentro das primeiras 24
horas da definio da disfuno orgnica) contra placebo
por 96 horas. A droga do estudo foi administrada em bomba de infuso contnua numa velocidade de 24 g/kg/hora
e interrompida por uma hora antes de procedimentos percutneos, sendo reiniciada uma hora aps nestes casos ou a
partir de 12 horas aps procedimentos cirrgicos.
Estudou-se mortalidade nos 28 primeiros dias, assim
como o perfil de segurana da droga, sendo observada melhora da mortalidade no grupo tratado, em especial naqueles indivduos mais graves APACHE II acima de 24 independentemente dos nveis sricos de protena C e uma
incidncia de sangramentos graves que trariam risco de
morte relativamente baixa. Do ponto de vista prtico, as
grandes limitaes ao uso desta medicao so seus potenciais efeitos adversos, em especial os sangramentos, assim
como a relativa baixa disponibilidade em nosso meio, bem
como seu elevado custo.

Outras estratgias possivelmente teis


Neste tpico vale a pena comentar o uso de mtodos de
substituio renal em especial a hemofiltrao com altos
fluxos , cujo papel na remoo de determinadas citocinas
potencialmente deletrias parece ser favorvel em determinados casos, em especial se iniciada precocemente. No en-

CAPTULO 29 SEPSE E CHOQUE SPTICO

tanto, pelas dificuldades e questes especficas inerentes aos


mtodos preo, necessidade de acesso venoso especfico,
entre outros dificilmente haver estudo bem controlado
que teste a hiptese de benefcio desta, motivo pelo qual, at
o momento, estratgia considerada de resgate em casos
mais graves.
O uso de substncias que interfiram com o metabolismo do xido ntrico no tem trazido resultados alentadores, contudo, dados experimentais e monitorizao de
biomicroscopia in vivo chamam a ateno para o uso de nitroglicerina, por exemplo, como doador de NO para recrutamento capilar no nvel da microcirculao com a
abertura de um novo paradigma para o entendimento e a
monitorizao da adequao oferta/demanda de oxignio
nos estados de choque circulatrio.

LEITURA ADICIONAL
1. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Lactate clearance vs. central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized
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Algoritmo 29.1 Terapia precoce guiada por objetivos

O2 suplementar
IOT e ventilao mecnica
CVC e cateter arterial

Sedao, paralisia
(se IOT) ou ambos

PVC

< 8 mmHg

Bolus 500 mL
cristaloide em 30 min

< 65 mmHg
ou > 90 mmHg

Drogas vasoativas

8-12 mmHg
PAM
65 e 90
SvcO2
70%
No

Objetivos
atingidos?

< 70%

Inotrpicos

70%
Sim

Admisso hospitalar

PVC = presso venosa central; PAM = presso arterial mdia; SvO2 = saturao venosa de
oxignio, Ht = hematcrito. (Modificado de Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345(19): 1368-77.)

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