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LA PALABRA MDICA

Para nosotros, los mdicos, la comunicacin es una herramienta y la mayora de lo que


aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la
bonhoma de nuestros pacientes y a la sabidura de quienes han estudiado este tema con
mayor profundidad y rigurosidad.
Autor: Dr. Ernesto Gil Deza Instituto Oncolgico Henry Moore Buenos Aires - Argentina
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Introduccin
Antes de que el desprevenido lector contine con el texto, quiero advertirle sobre mi falta
de calificaciones para desarrollar formalmente ste tema: soy simplemente mdico, no soy
filsofo, ni fillogo, ni psiclogo, es decir que cuanto s proviene fundamentalmente de lo
que hago.
Por lo tanto cunto aqu escribo no debe sino tomarse como la simple opinin de un
prctico, es decir la antigua Doxa griega, si por bondad desean elevarlo a Fronesis les
estar agradecido, pero ciertamente no llega a Epistem y mucho menos a Sofa.
Para nosotros, los mdicos, la comunicacin es una herramienta y la mayora de lo que
aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la
bonhoma de nuestros pacientes y a la sabidura de quienes han estudiado ste tema con
mayor profundidad y rigurosidad. A ellos hemos recurrido cada vez que cometimos un error
o acertamos en el modo de decir alguna cosa.[1-11]
Es tambin un texto parcial y provinciano. Parcial porque es la visin de un solo mdico y
provinciano, porque cada uno habla desde su propia experiencia y con su propia voz. Por lo
tanto es razonable que alguien considere demasiado y otros demasiado poco, lo que aqu se
dice.
La medicina es tanto un saber fundamentado y por tanto impersonal y universal como un
quehacer individualizado, ntimo y nico. Esta doble faz hace que si queremos or la voz de
la medicina debamos siempre escuchar a ms de un mdico, cada uno de nosotros tratamos
de servir a ste noble arte desde nuestras imperfecciones por eso unos seremos ms hbiles
para algo y otros para otra cosa, de poner en comn nuestros saberes y pareceres se
construye una imagen ms completa y fiel.
A lo largo de este ensayo trataremos de mostrar la evolucin los efectos de la palabra
mdica. Es la palabra mdica diferente de los otros decires de la persona? Cmo
podemos estudiarla? Qu caractersticas tiene? De qu manera debemos usarla? Qu es
aprendible o enseable en su uso? Estos son algunas de las preguntas a la que intentaremos
dar respuesta.
Los tpicos que desarrollaremos en este ensayo sern:

1.
2.
3.
4.

La finalidad teraputica en el origen de la palabra primigenia.


La palabra y sus efectos en la salud.
La desvalorizacin de la palabra mdica.
Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del mdico.

1.

Finalidad teraputica de la palabra primigenia

Es indudable que la palabra humana representa una notable ventaja evolutiva [12-15]. Hoy
estamos tan inmersos en el mundo de las comunicaciones y de las palabras que nos parece
mentira que alguna vez no la hayamos tenido. Somos capaces de transmitir tantos bytes
de informacin que nos olvidamos de la finalidad primitiva de la palabra.
Para qu sirvi la primer palabra? Nadie lo sabe y por lo tanto los invitamos a soar
juntos.
Si por un instante nos remitiramos al origen de la humanidad y tratramos de identificar a
nuestros ancestros entre los homnidos de su tiempo seguramente buscaramos a una
comunidad en lugar de un individuo, trataramos de identificar el uso de utensilios pero
probablemente lo ms sorprendente, lo que nos convencera de que estamos ante humanos
es su capacidad parlante.[16-18]
Es altamente probable que el primer signo de humanidad haya sido la capacidad de hablar.
[19] Esta capacidad requiere del aparato fonador y, ms especficamente, ste aparato en
todos los tetrpodos est compuesto esencialmente por tres estructuras: un fuelle pulmonar
para expeler el aire, un tubo traqueal con la capacidad de ocluirlo para que vibre y un
aparato resonador. En las estructuras fsiles es imposibles encontrar restos musculares o
cartilaginosos que nos permitan visualizar el aparato fonador de los primeros homnidos,
pero el dimetro de las estructuras seas por las que salen los nervios que inervarn las
estructuras implicadas nos permiten suponer que desde hace 80.000 aos el aparto fonador
humano tena una capacidad de vocalizacin similar a la del hombre moderno. [20, 21]
Poder emitir sonidos no es lo mismo que la utilizacin de la palabra. La palabra supone
incorporar los sonidos y los silencios, tonos, ritmos, cadencias y capacidad de
simbolizacin, es decir: msica. [22, 23] Los neurobilogos no se ponen de acuerdo en si la
msica precedi a la palabra o la palabra precedi a la msica y all dnde la paleontologa
no encuentra rastros y la neurobiologa no puede dar respuesta es razonable que aparezca la
imaginacin. [15, 24, 25]
Es nuestro convencimiento que la primer palabra fue maternal, cantada y conjural.[26, 27]
All en la noche de los tiempos, cuando la humanidad empezaba a alborear se escuch en el
silencio de la noche el llanto de un nio seguido de un suave arrullo rtmico que tranquiliz
al pequeo y le brind calidez, seguridad y alimento.[28, 29]
Le amamant, le acical y le cant
As se nos hace cuento que naci la primer palabra humana: capaz de calmar, nutrir y
conjurar el miedo, la angustia y el dolor, dar esperanza, fortaleza y consuelo.

Ese canto se hizo lengua y la lengua escritura y as naci la historia, pero esa es otra
historia,
El punto que queremos remarcar es que en esa palabra primigenia, de la que no queda
registro, estamos convencidos de que hay una correlacin esencial entre sonido y
emocin[30, 31]. Mucho antes de comprender significados y sentidos somos capaces de
percibir.
Para percibir alertas y alarmas basta con la emisin de sonidos estridentes y signos
corporales de peligro, pero la palabra debe incorporar el silencio, debe comunicar y por eso
pensamos que la primer palabra fue ntima, pacfica y que su finalidad fue esencialmente
teraputica, lograr que el nimo del oyente captara lo que no se ve, sintiera lo que est
oculto, descansara y confiara en el emisor. Por eso pensamos que fue maternal. Madres son
las primeras imgenes de los dioses [32, 33] y los primeros amuletos, signos que
representan la proteccin, el alimento y la fertilidad. Acaso sera un accidente que
tambin de ellas proviniera la primer palabra?
Esta doble connotacin de la palabra como transmisora de datos, nmeros y relaciones pero
adems como vehculo de emociones an hoy la apreciamos cuando hablamos de
informacin y comunicacin.
Es muy claro que la informacin se refiere a componentes objetivos, dnde cada trmino
tiene un sentido nico, formal e incontrovertible, pero tambin es evidente que la manera de
brindar esa informacin, el uso de metforas, el sentido de las frases, todo aquello que
consideramos no verbal es an ms importantes y forma parte de la comunicacin, es
aquello que el receptor percibe ms all de las palabras.
En el caso de la palabra mdica es importante tratar de rescatar ese componente conjural
primigenio, y ser notablemente conscientes de su doble rol tanto en la comunicacin como
en la informacin entre el mdico y el paciente.
2. La palabra mdica y sus efectos en la salud.
El estudio fisiolgico de la palabra empieza por los efectos que la voz y el tono de voz
materna produce en el recin nacido pero se extienden a todo lo largo de la vida de la
persona, ya que los mantras, la meditacin y el control de la respiracin impactan en la
fisiologa del stress, en el control de la ansiedad, en la reduccin del dolor y en la
disminucin de la presin arterial. [34-37]
En la medicina todo esto se engloba en el estudio del efecto placebo[38]. La palabra es el
primer medicamento y su efecto est relacionado con los efectos psicolgico y
psicofisiolgicos que produce.
Esto demuestra el poder que tiene la palabra cuando es creble y creda. Toda la historia de
la medicina hasta bastante avanzado el siglo XX no es sino el estudio de los placebos y
sobre todo el estudio de la influencia de la relacin mdico paciente como una relacin de
un gran poder teraputico, nadie lo demostr con mayor claridad que Sigmund Freud con el
psicoanlisis.

As la palabra es liberadora, tranquilizadora, fortalecedora, pero tambin es temible y


terrible.[39]
Experimentamos cotidianamente el impacto que la palabra cncer tiene para nuestros
pacientes.
Queremos ser ms explcitos: experimentamos cotidianamente cmo pacientes que tenan
tumores, pero no lo saban, desarrollaban su vida sin inconveniente alguno, mientras que
luego de que el tumor fuera extirpado la palabra cncer los paraliza, atemoriza y genera un
notable impacto en su nimo. Esta evidencia de lo que la informacin hace en la vida de las
personas no es privativa de una sola palabra, los que hemos vivido el nacimiento de la
epidemia del SIDA recordamos el impacto que tres letras y un signo (HIV +) podan tener
en la vida de una persona, muchas veces el futuro que avizoraban era tal que no dudaban en
quitarse la vida.
Queremos resaltar que todo esto se sustenta en la credibilidad que damos a la palabra
mdica, palabra que es inexacta por naturaleza. El origen de la medicina es el de una
ciencia inductiva, por lo tanto necesariamente la generalizacin de sus afirmaciones es
siempre transitoria, de hecho ya en el nacimiento de la medicina como disciplina
precientfica la discusin era si las enfermedades existan o no.
Para los hipocrticos en Cos el objeto de la medicina eran los enfermos, las enfermedades
como tales no existan, en cambio para los Cnidios a 80 km al sur el objeto de la medicina
eran las enfermedades. Esta discusin de vecinos que se remonta veinticinco siglos an no
ha terminado.
Si la historia de la medicina, en su faceta teraputica, es la historia del placebo, es tambin
la historia por mejorar el diagnstico, la comprensin de las enfermedades, un esfuerzo
para dotar de mayor precisin tcnica a sus palabras y una bsqueda de la mayor exactitud
en sus pronsticos.
En cuanto a la definicin tcnica de sus palabras debemos resaltar que aunque la medicina
ha conservado el origen religioso de muchos de sus trminos los ha ido despojando de su
contenido esotrico y los ha ido dotando de contenido cientfico tecnolgico, basta como
ejemplo pensar en le derrotero histrico de dos palabras: epilepsia y cncer.
La palabra epilepsia fue utilizada originalmente por Aristteles, tanto griegos como
romanos la llamaron enfermedad sacra (hieros nosos o morbus sacer) haciendo
referencia a lo abrupto de la cada y los movimientos convulsivos involuntarios, como si
una mano sacudiera la persona de lo alto y lo moviera como una marioneta. An cuando los
propios escritos hipocrticos procuraron desligarla de su connotacin religiosa no fue sino
hasta mucho ms tarde en que pudimos determinar que la causa de la epilepsia es un
trastorno elctrico en el cerebro.
Hoy nadie duda que cuando decimos epilepsia estamos hablando de un problema
neurolgico, diagnosticado mediante el electroencefalograma (EEG) complementado con
tomografa axial computada (TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN) de cerebro y

medicado con tratamientos especficos, pero para que eso fuera posible la medicina y sus
palabras tuvieron que recorrer como mnimo estas instancias:
1. Orientar las causas de las enfermedades a la naturaleza (Hipcrates)
2. Entender que el organismo funcionaba como una mquina (Vesalio)
3. Localizar el origen de las afecciones en rganos (Morgagni)
4. Comprender que los procesos biolgicos eran esencialmente bioqumicos y que los
procesos vitales no son esencialmente diferentes de los no vitales (Khler)
5. Demostrar la actividad elctrica en los seres vivos (Walsh), experimentar con la
electricidad en clulas animales (Galvagni - Volta), registrar la actividad elctrica de
clulas vivas tanto en el corazn (Einthoven) como en el cerebro (Caton Berger)
Recin entonces estuvimos en condiciones de dotar a esta palabra de contenido tcnico.
Este mismo camino podramos realizarlo con la palabra cncer. Tambin originada en la
misma poca, usada por Hipcrates haciendo referencia al aspecto de lo que seguramente
sera un cncer escirro de la mama con un cuerpo central y la infiltracin en forma de
apndices como si fuera un cangrejo. Paulo de Egina us tambin la palabra cncer
cangrejo- para connotar la adherencia a los tejidos vecinos que tena esta afeccin. Galeno,
probablemente viendo metstasis de un melanoma, lo atribuy a un desequilibrio del humor
negro, la melancola.
Pero hoy la palabra cncer hace referencia a un tumor diagnosticado a travs de una
biopsia, estudiado mediante tomografa axial computada (TAC), centellograma seo,
resonancia magntica nuclear (RMN) y tomografa de emisinde positrones (PET) por su
capacidad no slo de crecer localmente sino por su capacidad de dar metstasis.
Para que eso fuera posible fue necesario:
1. Contar con un instrumento que nos permita estudiar la intimidad de los tejidos ms all
de nuestra capacidad visual: el microscopio (Leewenhoek)
2. Descubrir que los organismos estn compuesto de clulas (Hooke)
3. Detectar el origen de las enfermedades en alteraciones celulares (Virchow)
4. Postular que las clulas heredan informacin de sus padres (Mendel)
5. Encontrar que la clula posee cido nuclear (Kosler)
6. Demostrar que el material gentico es mutable (Hunt Morgan - Muller)
7. Clarificar la manera en que la clula transmite la informacin (Watson-Crick)
8. Descubrir los oncogenes (Bishop Varmus)
9. Esclarecer el funcionamiento del ciclo celular (Hartwell - Hunt Nurse)
10. Demostrar como la clula evade la apoptosis (Brenner Horvitz- Sulston)
Recin entonces estuvimos en condiciones de dotar de contenido tcnico a la palabra
cncer.Estos dos ejemplos tratan de poner en evidencia el esfuerzo de la medicina en que la
informacin provista sea cada vez ms precisa, es decir que la patognosia (conocimiento de
una enfermedad: etiologa, patogenia, diagnosis, teraputica y prognosis) se refleje en una
nosotaxia (clasificacin de las dolencias) en dnde cada trmino tenga un significado
unvoco y universal. La clasificacin ICDM es un camino taxonmico que busca utilizar
identificadores nicos para las enfermedades humanas.

Ahora bien, debemos hacer notar que todo este esfuerzo est orientado exclusivamente a la
informacin mdica, no as a la comunicacin.
La comunicacin en medicina es un arte. Es un quehacer. Durante mucho tiempo se
consider que ste arte era esencialmente un don, que se posea o no. Se perfeccionaba
junto a un maestro, pero lo que natura non da, Salamanca non presta. Hace relativamente
poco ste concepto ha comenzado a cambiar, es cierto que hay personas ms o menos
dotadas para la comunicacin interpersonal en medicina, pero ste es un quehacer
enseable, aprendible y perfectible, como en toda disciplina habr superdotados que
espontnea e intuitivamente podrn comunicarse excepcionalmente bien, pero todos
aquellos que no nacimos favorecidos podemos desarrollar las habilidades requeridas para
una buena comunicacin mdica.
La primer habilidad a desarrollar es la capacidad de escuchar. De permanecer en silencio,
tratando de percibir lo que el paciente relata sobre su dolencia, sus miedos, sus angustias,
cmo sostena el Prof. Carlos Landa: nuestra responsabilidad es informar al paciente sobre
todo cuanto desee conocer acerca de su enfermedad y de su posible suerte.
Es decir que la palabra mdica siempre es una respuesta. Si no hay pregunta por parte del
paciente el mdico debera guardar silencio. De hecho no vamos por la calles sealando las
dolencias de nuestros conciudadanos, cuyas facies, defectos fsicos, alteraciones en la
marcha o en el habla son como un libro abierto ante el mdico y el estudiante de medicina.
Grandes clnicos han hecho diagnsticos asombrosos al pasear en una sala de internacin,
escuchando una conversacin telefnica o viendo una escultura. Sin embargo por muy
importante que esto fuera, lo nico importante es que es lo que el enfermo desea saber.
Numerosos artificios tcnicos nos permiten escudriar el interior del cuerpo del paciente
hasta lmites casi microscpicos, pero ninguno fuera de la palabra nos permite ingresar a la
intimidad de la persona sufriente.
Los efectos de esa palabra formulada por un mdico pueden ser sanadores o devastadores.
Esa palabra, cuando es oportuna y adecuada, es capaz de conjurar los miedos del enfermo,
iluminar la toma de decisiones y calmar las turbulencias del nimo del paciente; pero
cuando es inoportuna o inadecuada tiene efectos diametralmente opuestos.
Veremos algunos de los ejemplos contemporneos de los efectos de la palabra del mdico.
Hemos seleccionado tres textos cuyos autores no podran ser mas dismiles, excepto en su
condicin de enfermos de cncer:
1. En el prlogo del texto "La muerte ntima" de Marie de Hennenzel [40], el ex presidente
de Francia Francois Mitterrand escribe: "Jams olvidar la visita que efectu a la unidad
de asistencia paliativa dnde ella desplegaba entonces su generosa energa. Yo conoca su
trabajo y conversaba de tanto en tanto con ella. De entrada me sorprendi la fuerza, la
dulzura que emanaba de sus palabras. Volv a encontrarlas en los mdicos y en las
enfermeras que me recibieron en su servicio".

Dice ms adelante: " Yo le preguntaba acerca de las fuentes de ese poder de borrar la
angustia, de instaurar la paz, acerca de la profunda transformacin que ella observaba en
ciertos seres en vsperas de su muerte. En el momento de la mayor soledad, con el cuerpo
agotado al borde del infinito, se establece otro tiempo ajeno a la dimensin comn. A veces
en pocos das, con la ayuda de una presencia que permite al dolor y a la desesperacin
expresarse, los enfermos comprenden su vida, se la apropian, extraen de ella la verdad.
Descubren la libertad de adherir a si mismos. Como si, cuando todo se acaba, todo se
desligara finalmente del frrago de penas e ilusiones que impiden pertenecerse a uno
mismo. El misterio de existir y de morir no es dilucidado, pero es vivido plenamente."
As un hombre poderoso, que gobern Francia durante ms de una dcada mientras luchaba
contra un cncer de prstata, muestra que al final de la vida, despojados de todos los
honores, oropeles y jerarquas, "con el cuerpo agotado al borde del infinito" las personas
somos capaces de culminar nuestra vida, volviendo a pertenecernos a nosotros mismos y
que una presencia amable que escuche nuestro dolor y nuestra desesperacin puede ser el
catalizador para ese encuentro ntimo con nuestra mismidad para poder transitar ese
instante con dignidad, es decir con propiedad de nuestro ser.
La falta de esa actitud de escucha es expropiatoria, reemplazamos el odo con la palabra,
indicaciones, medicamentos y mquinas.
Muchos pacientes viven la agona en una doble soledad, la soledad existencial de que
empiezan a transitar una parte de su vida en la que se est slo con uno mismo y adems la
soledad asistencial en la perciben que son cuidados de una manera incomprensible o
incomprendida por los profesionales que lo rodean.
2. En el texto "Ebrio de enfermedad" [41]Anatole Broyard escribe: "El catter me dola, y
el diagnstico de mi caso era ambiguo. Cuando le pregunt a mi onclogo Cunto tiempo
de vida me queda? El dud antes de contestar, le podra decir que usted est en el
vecindario de los aos".
El deseo de deambular en ese vecindario con buena compaa lo llev a buscar en la
literatura acompaantes y rescat algunos textos ficcionales como "La montaa mgica" de
Thomas Mann como un deleite de romanticismo aplicado a la enfermedad, pero
prcticamente ninguno que no sea de ficcin, esto lo llev a escribir este libro estupendo
para mdicos y enfermos.
En el captulo tres "Cuando el paciente examina al mdico", texto que nos parece debera
ser de lectura obligatoria en las escuelas de medicina, Broyard hace una descripcin
formidable de lo que sucede en la prctica. Cuando tuvo un problema de salud busc un
profesional recurriendo esencialmente a la magia, es decir las recomendaciones de sus
pares: "Ser recomendado dota al mdico de un aura, una historia, una sombra de magia" .
Sigue con el escrutinio de la visita, la secretaria, el consultorio, los cuadros, los diplomas,
las vistas de la ciudad, las fotografas. "Su magia pareca buena" concluye Broyard de esta
semiologa inicial del contexto.
Sin embargo esta primera visita no tuvo un final feliz, a poco de ingresar el mdico sufre

una gran desilusin pues lo invita a seguirlo a su consultorio, que era anodino y annimo, lo
cual lo hace ver como un impostor:
"No me gust como me hablaba: me pareci deliberadamente deliberativo, el discurso de
un hombre fijo en una pose, jugando al doctor. No haba signos de un sentimiento trgico
de la vida ni un furioso deseo de oponerse al destino."
Y contina ms adelante: "Elegir un mdico es difcil porque es nuestra primera
confrontacin explcita con nuestra enfermedad. Cun bueno es este hombre? es
simplemente el reverso de Cun mal estoy?"
Luego del examen clnico, el mdico explic sus hallazgos y que era mandatorio
estudiarlo, dice Broyard: "Uno no toma conciencia de que realmente est enfermo hasta
que se lo dice un mdico". Y el diagnstico es impactante : "cuando el mdico me dijo que
estaba enfermo fue como un inmenso electroshock. Me sent galvanizado. Era una nueva
persona. Todos los aspectos triviales de mi ser desparecieron y fui reducido a la esencia.
Comenc a mirar a mi alrededor con nuevos ojos, y la primer cosa que vi fue a mi mdico"
Hasta ese momento, uno cree, sospecha, piensa, deduce, teme, pero no sabe. Cuando el
mdico certifica que uno est enfermo, esa conciencia se abre paso de un modo ineludible.
Tan impactante es este fenmeno que para muchos pacientes con cncer pasa a formar parte
de su ser. Los paciente no slo expresan tengo o tuve cncer sino soy un paciente
oncolgico, soy un canceroso, del mismo modo que en la antigua Judea un leproso en lugar
de tener una enfermedad demostraba su condicin de rprobo.
Qu es lo que uno necesita luego del diagnstico de enfermedad y sobre todo si es un
cncer? Depende de cada uno, en el caso de Broyard que fue uno de los mas eximios
crticos literarios, dice: "Me di cuenta de que yo deseaba un mdico que tuviera magia
tanto como capacidad mdica" y dice ms adelante. "Deseaba un mdico que fuera no slo
talentoso en medicina, sino tambin un poco metafsico. Hay un ser fsico que est
enfermo, pero tambin hay un ser metafsico que est enfermo".
Broyard va ms all y sostiene: "La mecnica del diagnostico es realizado
fundamentalmente, en mi ignorante opinin, por tcnicos. Los tcnicos brindan el material
en bruto. Los mdicos ponen eso en un poema diagnstico. Por lo tanto yo deseo un
mdico con sensibilidad. Esto parece un oxmoron una contradiccin en sus propios
trminos. Un mdico es un hombre de ciencia. Imagine a Chejov, que fue mdico, como su
mdico... Imagine tener a Rabelais, que fue mdico, como su mdico."
Esa aparente contradiccin slo puede ser zanjada por la sensibilidad del mdico: "Para el
mdico tpico, mi enfermedad es un incidente de rutina en sus rondas, mientras que para
m es la crisis de mi vida. Yo me siento mejor, si por lo menos tengo un mdico que percibe
esta incongruencia".
Entendiendo Broyard que el ejercicio de la medicina es didico, y que se pone de
manifiesto en la relacin mdico paciente remarca: "Deseo tambin un mdico que disfrute

de cuidarme. Quiero ser una buena historia para l, darle parte de mi arte en intercambio
con el suyo".
Esta condicin de originalidad que cada paciente tiene debe ser una parte de la semiologa
mdica. Cada paciente es nico, tiene una forma nica de padecer, ha resuelto problemas
vitales con originalidad, cada persona es nica y la medicina, en cada consultorio, le brinda
a cada mdico la oportunidad de conocer a alguien profundamente, despreciar esta
oportunidad es uno de los signos de los tiempos.
3. El tercer texto al que invitamos es "Mortalidad"[42] de Christopher Hitchens, uno de los
mas grandes polemistas de todos los tiempos, irnico, mordaz y sarcstico en su texto se
explaya toda su personalidad.
Luego de describir la sorpresa y los avatares que llevaron al diagnstico de cncer sostiene:
"A la pregunta estpida de "Porqu yo?", el cosmos apenas se molesta en responder "Por
qu no?"
Mas adelante en el libro plantea: "Los ciudadanos de villa tumor sufren el asalto constante
de curaciones y rumores de curaciones."
Este acoso por parte de amigos, conocidos, peridicos y avisos televisivos, en el caso del
cncer, es constante. Tambin en esto los mdicos debemos estar preparados para ayudar a
tomar decisiones a nuestros pacientes. Hitchens describe muy vvidamente la sensacin de
depresin que acontece cuando uno se ha ilusionado con una posibilidad que se frustra: "Al
analizar la melancola que me invadi durante esos penosos siete das, descubr que me
senta engaado y decepcionado. "Mientras no hayas hecho algo por la humanidad escribi el gran educador estadounidense Horace Mann-, debera darte vergenza morir".
Me habra ofrecido encantado como sujeto de experimentacin con nuevos frmacos o
nuevas cirugas, en parte, por supuesto, con la esperanza de salvarme pero tambin
pensando en el principio de Mann".
Luego de perder la voz y mientras estaba recibiendo radioterapia escribi sobre sus
expectativas: "Qu espero? Si no una cura, quiz una remisin. Y qu quiero recuperar?
En la hermossima oposicin de dos de los trminos ms simples del idioma: libertad de
palabra?"
Muchos pacientes a medida que la enfermedad va empeorando y los tratamientos resultan
ineficaces van limitando sus expectativas, de curarse, a vivir ms, a vivir un poco ms, a
vivir un poco mejor a recuperar algo de lo perdido.
Los efectos de los tratamientos antitumorales a veces son devastadores, los padecimientos
de Hitchens nos permiten imaginarnos lo que sufri y le da voz a muchos que no pueden
expresarlo: "Pero recuerdo estar tendido y mirar mi torso desnudo, que estaba cubierto
casi de la garganta al ombligo por una intensa erupcin provocada por la radioterapia.
Era el producto de un mes de bombardeo de protones, que haban quemado todo el cncer
de mis ndulos claviculares y paratraqueales, as como el tumor original del esfago. Eso
me coloca en la rara clase de pacientes que pueden afirmar que han recibido la

extremadamente avanzada pericia que slo puede encontrarse en el estelar cdigo postal
del MD Anderson Cancer Center en Houston. Decir que la erupcin dola sera absurdo.
La lucha era transmitir lo que dola por dentro. Estuve tumbado das y das, intentando en
vano posponer el momento en que tendra que tragar. Cada vez que tragaba, una infernal
marea de dolor me suba por la garganta y culminaba en lo que pareca la coz de una mula
en la parte baja de mi espalda. Me pregunt si por dentro las cosas estaban tan rojas e
inflamadas como por fuera. Y despus tuve un espontneo pensamiento de rebelda: si me
lo hubieran dicho antes habra optado por el tratamiento? Hubo varios momentos en
los que , mientras me sacuda, me retorca, jadeaba y maldeca, lo dud seriamente."
Dice ms adelante: "Tecleo esto justo despus de recibir una inyeccin para reducir el
dolor de mis brazos, manos y dedos. El principal efecto secundario de este dolor es el
entumecimiento de las extremidades, que me llena de un miedo no irracional a perder la
capacidad de escribir"
Tan severa e ntimamente le haban afectado los tratamientos que dice "siento que mi
personalidad e identidad se disuelven mientras contemplo las manos muertas y la prdida
de las correas de transmisin qeu me conectan con la escritura y el pensamiento."
Tres personas de una extraordinaria sensibilidad nos han prestado sus voces para que
podamos ver el impacto de una palabra mdica amorosa en Miterrand, el anhelo de una
palabra mdica potica en Broyard y las flaquezas y limitaciones de una palabra mdica
ante Hitchens.
3. La desvalorizacin de la palabra mdica.
Hoy vivimos una crisis de confianza en la relacin mdico-paciente, la enorme
responsabilidad de ello est en los mdicos y la mejor evidencia de sta desconfianza est
en la desvalorizacin de la palabra mdica.
Hasta no hace mucho tiempo el diagnstico mdico era incuestionable y el pronstico
mdico tenia una gran tasa de aciertos, claro la mayora de los diagnsticos no se revisaban
y la mayora de los pacientes acudan en estados tan graves y avanzados que el pronstico
era infausto.
Probablemente que algo de eso debe ser verdad, como dice el poeta, pero es bueno ver
cmo sucedi. Durante mucho tiempo, exactamente hasta el siglo XIX las discusiones entre
los mdicos eran discusiones basadas en opiniones, tanto es as que convivan en pacficos
o violentos interludios prcticas mdicas basadas en opiniones (Homopatas, Alpatas,
Psquicos, Iatroqumicos, Mesmerista, Hipnotizadores, etc). [43]
A principios del Siglo XIX Corvisart [44] comenz a contrastar los hallazgos clnicos con
los resultados de las autopsias, que realizaban los propios clnicos. En las grandes rondas
los clnicos escuchaban las historias clnicas y en los ateneos se exponan los diagnsticos
clnicos y los hallazgos de las autopsias. Este mtodo de enseanza a la Francesa puso a la
medicina gala al tope de la medicina del mundo.

Desde mediados del siglo XIX la medicina alemana consider que no deba ser el cirujano
ni el clnico el que realizara las autopsias sino un mdico especialista: un antomo patlogo
y Virchow[45] es su mas destacado campen. Esto catapult el mtodo de enseanza de la
medicina alemana como el ms destacado, uno de sus estudiantes fue el mismsimo Willam
Osler [46] y fue el modelo que el informe Flexner [47, 48] consider como el mejor para
las Universidades norteamericanas y de all para todo el mundo. An hoy leemos
semanalmente en el New England Journal of Medicine el ateneo del Hospital General de
Massachussets basado en este modelo.
Queremos hacer notar que la presencia del patlogo tuvo en la medicina una funcin
certificante de la verdad mdica, por primera vez en la historia de la medicina la palabra
mdica poda ser cuestionada por otro mdico, que sin ver el paciente poda dilucidar
mediante el estudio de las vsceras la verdadera causa de muerte del paciente y hacer
patente el error mdico. Esto tuvo dos efectos inmediatos: a) se terminaron las discusiones
por opiniones porque toda opinin se contrastaba con la biopsia y b) se relegaron al olvido
o a la marginalidad a muchos charlatanes por ignorantes o mentirosos.
A fines del siglo XIX con la evidencia de las alteraciones bioqumicas como causa o efectos
de las enfermedades y el medio interno de Claude Bernard[49] apareci en la medicina un
mundo ms all de los sentidos, indetectable por la clnica evidenciable en el laboratorio.
Cuando en 1905 Roentgen [50], descubridor de los rayos x, toma la primer radiografa de
la historia, la mano de su esposa, y se la mostr, la pobre se desmay pues vio
anticipadamente la muerte. A partir de all las predicciones mdicas empezaron a fallar, las
imgenes mostraban afecciones cuya historia natural difera de la clnica clsica. Los
brillantes diagnsticos de un clnico como Laennec y los hallazgos de autopsia de Virchow,
eran ahora observables en los vivos, pero en estadios menores, anteriores, y en algunos
casos incipientes.
A partir de ese momento la palabra mdica tuvo dos desafos los estudios complementarios,
que podan o no ser coherentes con la clnica y los resultados de la patologa que ponan el
sello de definitivo a cualquier diagnstico clnico, de laboratorio o imagenolgico.
A partir de la dcada del treinta en el siglo XX y culminando a fines del Siglo XX con el
desciframiento del genoma humano [51, 52], la genmica (estudio de los genes en el
ADN), la transcriptmica (estudio del ARN mensajero), la protenica (estudio de las
protenas) , la kinmica (estudio de las kinasas y fosfatasas) , la exmica (estudio del
fragmento transcribible del ADN), la epigenmica [53](estudio de la modulacin de la
expresin de los genes, fundamentalmente silencindolos con metilos). As escudriando
la intimidad de la informacin gentica y su modo de expresarse los bilogos han
transformado el universo mdico, del diagnstico explicito en la clnica, subclnico en las
imgenes o el laboratorio al diagnstico predictivo por la gentica. No tienes nada, pero
tienes la posibilidad y tendrs, con mayor o menor certidumbre una determinada
enfermedad.
Desde fines del siglo XX el impacto de la promocin comercial de frmacos [54] o
tecnologa mdica ha influido tanto en la vida de las personas que se ha generado el trmino
"medicalizacin de la cultura" [55]para expresar de qu manera entendemos hoy al hombre

sano como un " enfermo insuficientemente estudiado"[56, 57]. De tal manera que el mdico
es visto como un mal necesario, como un mero intermediario, responsable, de indicar el
estudio gentico, de laboratorio o de imgenes que permita evidenciar un diagnstico para
poder dotar al enfermo del frmaco sanador. Esto adems potenciado por los medios de
comunicacin masivos e internet.
A esto se suma desde principios del siglo XXI de la medicina desiderativa en la cual
satisfacer los deseos de un paciente forma parte del quehacer mdico [58, 59]. Esto que
naci como un desidertum tico para situaciones teraputicas graves como un cncer o la
reanimacin de un paciente en terapia intensiva, dnde la participacin del paciente o la
familia es crucial en las "decisiones compartidas", se ha extendido al tratamiento de la
fertilidad, la identificacin sexual, la esttica corporal, la obesidad o la simple ortodoncia.
Hoy satisfacer los deseos del paciente forma parte esencial de la prctica mdica.
Todo lo anterior busca poner en perspectiva cmo de una palabra mdica, nica y muchas
veces tirnica hemos pasado a que la voz del simple mdico sea una ms de las voces en la
medicina, compitiendo con la del patlogo, el bioqumico , el imagenlogo, el genetista, el
marketing, los deseos de los pacientes y hasta la misma internet (que sin dudas es el mdico
ms alejado del paciente y a su vez la segunda opinin ms consultada en el mundo).
Frente a eso que puede hacer un mdico?
4. Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del mdico.
Hoy, ms que nunca, debemos hacer el esfuerzo de recordar que toda la medicina sirve slo
para que la gente viva ms o viva mejor o, si es posible, ambas cosas y que la medicina se
ejerce cuando una persona que cree saber aliviar se encuentra con otra persona que cree
necesitar el alivio.[60, 61]
Es as en la intimidad de cada consultorio, en el dilogo al lado de la cama de cada
enfermo, es all dnde las voces inhumanas se silencian: el patlogo se reduce al informe,
el laboratorio a un nmero, la genmica a un jeroglfico, la imagen a una placa, el
marketing a un aviso televisivo, internet a un galimatas de informacin de diferente calidad
y validez.
Es en ese encuentro entre dos personas, desde el deseo genuino de ayudar por parte del
mdico y la necesidad de ser ayudado por parte del paciente, dnde surge la magia de la
amistad y se establece la relacin mdico-paciente.
Es all en ese mismo instante en que el mdico est rodeado de Hipcrates y su capacidad
de observar, de Galeno y su capacidad de razonar, de Vesalio y su capacidad de explicar, de
Morgagni y su capacidad de asociar, de Laennec y su capacidad de escuchar, de Osler y su
capacidad de decir.
All, en esa intimidad, la medicina se explaya al servicio del doliente. As el clnico es
puente y barrera entre la abrumadora maquinaria mdica y la delicada persona del enfermo.

Puente para permitir que llegue al enfermo todo cuanto necesita saber y barrera para
impedir que sea avasallado, desollado, torturado por quienes, sabindolo o no, en lugar de
curarle le enferman .[62]
Por lo tanto lo primero que debe hacer el mdico es revalorizar su rol, su persona y su
servicio. Todo enfermo sabe cundo se encuentra con un mdico genuino, y sabe, entonces,
que ha encontrado un tesoro.
Lo ms importante a cuidar por parte del mdico es su palabra. Recuperar su voz es saber
escuchar antes de hablar.
El mdico debe saber que todo se puede decir, pero no de cualquier manera ni en cualquier
momento.
El mdico debe hablar con honestidad, diciendo de verdad lo que piensa, pero sabiendo
que no siempre debe hablar.
El mdico debe hablar sintiendo lo que dice, pues es el primero en conocer el impacto de lo
que va a decir.
Cuidar al otro es prepararlo para una verdad infausta o difcil.
El mdico debe hablar de un modo comprensible.
Hay ms de treinta mil palabras que usamos los mdicos y que nuestros pacientes no
conocen. La experiencia indica que cuanto digamos sea dicho, como sostena el Prof. Landa
de un modo "prudente, personalizado y amistoso".
Nosotros, en el instituto, no estamos en condiciones de indicar lo que se debe hacer pero
por lo menos podemos mostrar lo que nos sirve para poder asistir en el consultorio de
oncologa.
a) Descubrir la originalidad de la persona que tiene enfrente. Cada ser humano es
absolutamente original desde su gentica hasta su historia, desde su afectividad hasta su
cultura, desde su manera de decir hasta su manera de escuchar.
b) Descubrir en el enfermar de su paciente su vulnerabilidad, las limitaciones que impone
la enfermedad, los padecimientos, el sufrimiento y los temores ante la muerte. Descubrir
que comparte muchos de ellos pero otros son slo de su paciente o la manera de expresarlos
son nicas.
c) Descubrir las maneras de sanar en sus pacientes, de que manera se recupera y vuelve a
apropiarse de su vida, como restaura su dominio, como se libera de las limitaciones, como
aprende de la experiencia como supera el trance. No hay maestro ms experto que un
paciente.

d) Descubrir la multidmensionalidad de la relacin mdico-paciente: la dimensin


cientfica con el intercambio de conocimientos; la dimensin artstica con el intercambio de
gestos y maneras; la dimensin mgica con el encuentro y el descubrimiento; la dimensin
moral con la posibilidad de agradecimiento, perdn, reconciliacin y legado; la dimensin
humana con la jerarquizacin del aqu y el ahora, pero sobre todo con la humanizacin que
logran los pacientes en nosotros. Sus voces son la expresin ms profunda de humanidad.
e) Resignificar la dimensin teraputica de la relacin mdico paciente supone ejercitar al
menos los siguientes puntos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Disfrutar con alegra de la oportunidad de ser mdicos. (Preparacin)


Respetar la persona enferma. (Ver y escuchar)
Descubrir al otro.(Conocer y disfrutar)
Estudiar el cuerpo del otro(Observar y sentir)
Investigar las estructuras y funciones corporales. (Evaluar)
Explicar los hallazgos (Desplegar)
Explicar las dudas (Aclarar)
Explicar las alternativas y efectos de los tratamientos (justificar)
Prescribir: actividades, dietas, medicamentos y soluciones (participar)
Dejar abiertos canales de consultas y resoluciones de problemas (anticipar)

f) Tratar a la palabra como si fuera un medicamento: si los que practicamos la medicina, y


esto vale para todo el equipo de salud, somos conscientes del impacto que tiene nuestra
palabra en la vida de una persona, debemos tratarla con el mismo cuidado y respeto con que
tratamos un medicamento.
A nadie se le ocurrira administrar un medicamento a alguien que no lo necesite, pero
muchas veces hablamos sin necesidad.
A nadie se le ocurrira indicar un medicamento sin saber sus efectos beneficiosos o
deletreos, pero muchas veces administramos nuestra palabra irresponsablemente.
A nadie se le ocurrira administrar un medicamento a dosis txicas pero muchas veces
administramos una dosis de verdad que es intolerable.
A nadie se le ocurrira administrar un medicamento que est contraindicado pero muchas
veces decimos verdades inconvenientes a personas a las que no deberamos decirles eso.
A nadie se le ocurrira administrar un medicamento sin respetar los intervalos entre dosis,
pero muchas veces decimos la verdad sin respetar los momentos y los tiempos del paciente.
A nadie se le ocurrira administrar medicamentos txicos sin administrar coadyuvantes que
alivien el padecimiento generado, pero muchas veces administramos nuestra palabra sin
tener presentes a familiares u otros miembros del equipo de salud que pueden ayudar a
tolerar mejor el impacto emocional.

Decimos esto porque estamos convencidos de que la razn por la cual administramos a
menudo tan mal nuestra palabra se debe a que no somos conscientes de que la palabra es un
acto, que consuela o agrede, cobija o lastima, acaricia o golpea, alivia o produce
sufrimiento, cura o enferma, y en algunos casos mata.
5. Conclusiones
Este ensayo ha tratado de fundamentar el origen teraputico de la palabra humana; de
mostrar las vicisitudes polismicas de la historia de las palabras mdicas; los desafos que
tiene en la actualidad esa palabra, para, finalmente, volver a la intimidad de la consulta, al
encuentro entre dos personas como el lugar de expresin y el mbito de accin de esa
palabra, que primero debe ser escucha y luego gesto teraputico para que no sea nociva. Si
es nociva no es mdica en el ms profundo sentido del trmino.