Biotica

Clase 2
tica de la Profesin Mdica
La Medicina es un quehacer tico. Los profesionales sanitarios dirigimos toda
nuestra actividad a tratar seres humanos con intencin de beneficiarles. No
slo equipo especializado en curar enfermedades sino tambin expertos en
humanidad, que debemos saber cmo respetar la dignidad y la integridad
personal del hombre necesitado de ayuda sanitaria.

Principios y reglas que modelan nuestra conducta.

Resultados no indiferentes
Responsabilidad personal de nuestro trabajo.

Para asumir esta responsabilidad no bastan los conocimientos tcnicos ni la

simple intuicin ni las buenas intenciones ni las costumbres de la medicina
local. Para la lex artis 1, concurren elementos de deontologa mdica (los
deberes) y la biotica (enfoque de derechos humanos). La tica mdica es fruto
de un largo proceso histrico.Clsicamente el Juramento hipocrtico (s. V AC) y
tradicin posterior. En el siglo XX: Declaracin universal Derechos Humanos
(1948), y en el mbito mdico, Declaracin de Ginebra (1948) que asume
respeto de la persona y de su dignidad.
Declaracin de Ginebra
La Declaracin de Ginebra es una actualizacin del juramento hipocrtico
propuesto por la Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial realizada
en septiembre de 1948. Toma su nombre de la sede en la que se realiz la
reunin, la ciudad de Ginebra, Suiza. Muchas Facultades de Medicina en el
mundo, tambin UPV, realizan este compromiso de honor al momento de la
titulacin.
En el momento de ser admitido como miembro de la profesin mdica:

Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad,

Otorgar a mis maestros el respeto y gratitud que merecen,
Ejercer mi profesin a conciencia y dignamente,
Velar ante todo por la salud de mi paciente,
Guardar y respetar los secretos confiados a m, incluso despus del
fallecimiento del paciente.
Mantener inclume, por todos los medios a mi alcance, el honor y las
nobles tradiciones de la profesin mdica,

1 Apreciacin sobre si la tarea ejecutada por un profesional es o no correcta o

se ajusta o no a lo que debe hacerse .

Considerar como hermanos y hermanas a mis colegas,

No permitir que consideraciones de afiliacin poltica, clase social,
credo, edad, enfermedad o incapacidad, nacionalidad, origen tnico,
raza, sexo o tendencia sexual se interpongan entre mis deberes y mi
paciente,
Velar con el mximo respeto por la vida humana desde su comienzo,
incluso bajo amenaza, y no emplear mis conocimientos mdicos para
contravenir las leyes humanas,
Hago estas promesas solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.

Deliberacin en Biotica
Mtodo de investigacin moral o anlisis racional de problemas morales
Es la reflexin (a solas o con otros) que nos permite elegir el mejor camino de
accin posible en situacin de incertidumbre.
No se delibera sobre:

Lo que pertenece a naturaleza, necesidad o est sujeto a leyes

inamovibles
Lo que es tenido por cosas y verdades eternas (matemticas, metafsica,
fsica)
Lo que es de una manera y de otra (lluvias)
Lo que depende del azar (hallazgo de un tesoro)

Deliberamos sobre aquello que:

Depende de nosotros y podemos hacer

Tiene resultados inciertos (incertidumbre)
Plantea problemas morales
Es importante; buscamos consejeros (experiencia) porque desconfiamos
de nuestra propia capacidad de discernimiento
Sobre los casos particulares y concretos
Decisiones razonables, no ciertas
Un mismo hecho puede ser objeto de decisiones razonables diferentes y
opuestas
Mtodo problemtico, no dilemtico

La deliberacin requiere Actitudes: Escucha atenta al otro, Esfuerzo de

comprensin de situacin objeto de estudio. Requiere tambin Habilidades:
Anlisis de valores, Argumentacin racional. Tiene como Supuesto filosfico la
Deliberacin prudencial (juiciosa)
Presupuestos bsicos de argumentacin racional: (Habermas)

Dar cabida a todos los intereses

Todos tienen posibilidad de argumentar
Todo ser capaz de comunicarse es un interlocutor vlido
Sobre normas que le afectan, sus intereses deben ser considerados y
defendidos
Condiciones de simetra
Buen manejo, actitud no impositiva
Defender sus opciones con argumentos razonados
Reconocer al otro como interlocutor vlido
Estar abierto a nuevas aportaciones
Interesarse por acuerdo con otros
Simetra, no Coaccin
Participacin de todos los afectados en las decisiones morales
Disposicin personal hacia la bsqueda de acuerdo en la solucin de
cualquier problema, que intenta satisfacer intereses universalizables

Comits de tica Asistencial

Grupos autorizados en el mbito hospitalario que, sobre una base optativa,
asesoran, median, apoyan y hacen recomendaciones sobre los aspectos ticos
de casos presentados ante el comit por personas legtimamente implicadas en
las tomas de decisin clnicas. Se encargan tambin de la formacin tica de
los profesionales del hospital y elaboran protocolos asistenciales en aquellos
casos que por su dificultad o frecuencia de presentacin requieren una poltica
institucional. (D. Gracia)
La deliberacin en comits es una prctica que se ha extendido con la biotica.
En nuestro pas existen Comits de Evaluacin tico- Cientficos que se ocupan
de los aspectos ticos relacionados con la investigacin en seres humanos. As
tambin, varios establecimientos hospitalarios cuentan con Comits
Asistenciales. El desarrollo de los comits es muy heterogneo y se encuentra
en una fase an incipiente.
Los Comits ticos hospitalarios tienen un carcter consultivo. Su composicin
debe ser pluridisciplinaria, pluralista, mixta con relacin a gneros e incorporar
a miembros de la comunidad. Sus decisiones deben ser producto de la
deliberacin y se recomienda seguir la secuencia de pasos antes expuesta.
Es importante, a travs de la enseanza de la biotica, difundir conocimientos,
habilidades y actitudes con el propsito de desarrollar capacidades de analizar
problemas morales teniendo en cuenta los principios, evaluando las
circunstancias particulares y las consecuencias. Se aprende a deliberar
deliberando.
Caractersticas de los CEA:

Representacin de diversos puntos de vista

Interdisciplinariedad
Miembros fijos y consultores; nmero apropiado
Aspectos actitudinales: inters y sensibilizacin en temas ticos;
formacin tica suficiente; tolerancia, respeto y apertura al dilogo;
capacidad para trabajar en equipo; disposicin a la participacin;
habilidades como estudio, anlisis y deliberacin de casos; sentido de
responsabilidad por las consecuencias de sus decisiones; competencia
profesional. Buena voluntad, bsqueda de comunicacin y consenso.
Relacin de simetra
Participacin optativa, voluntaria y no sujeta a remuneracin
Acuerdos que van surgiendo del proceso configuran un discurso comn
consensuado, que dar lugar a la redaccin de recomendaciones o
actas, de carcter provisional, abierto a correcciones posteriores

Problemas que suelen ser consultados a los Comits

Situaciones tico-clnicas con difciles interrogantes, relacionados con el
inicio y el final de la vida, con el cuidado intensivo, el uso de tecnologa de
alto costo, y problemas propios de la atencin ambulatoria

Continuar o no tratamientos en enfermos de mal pronstico

Dar o no de alta a pacientes terminales
Establecer la proporcionalidad de ciertos tratamientos en
circunstancias especiales
Decidir la extensin de las medidas paliativas
Establecer rdenes de no resucitar
Suspender ventilacin mecnica
Cunto y cmo informar al paciente sobre su condicin y pronstico
Cmo y cundo solicitar rganos para trasplantes

Mtodo Deliberativo

de los Comits de tica

El mtodo deliberativo consiste en el anlisis racional y colectivo acerca de

problemas morales. Es un mtodo para la toma de decisiones en forma de
comits. A travs de la reflexin se busca alcanzar decisiones probables o
racionales, un juicio prudencial.
La deliberacin es problemtica, pone nfasis en la deliberacin para la toma
de decisiones. Estas decisiones se toman en condiciones de incertidumbre, ya
que el objeto de la reflexin colectiva son materias cuya resolucin no est
predeterminada. No se delibera sobre lo que es tenido por establecido

La deliberacin del comit se debe realizar de acuerdo a una secuencia de

pasos que, en lo
a) Deliberacin sobre los hechos:
1. Presentacin del caso por parte del mdico responsable del mismo
2. Deliberacin sobre los hechos clnicos del caso para reducir
incertidumbre sobre diagnstico, pronstico y tratamientos posibles
b) Deliberacin sobre los valores
3. Identificacin de los problemas ticos o conflicto de valores Elegir un
problema (dejar los otros para anlisis posterior).
4. Identificar los valores en conflicto en este problema
c) Deliberacin sobre los deberes
5. Qu salidas hay? Cules son los cursos de accin?: Analizamos los
cursos de accin sealando los cursos extremos y los cursos intermedios
6. Identificacin de los cursos ptimos; todo curso menor que el ptimo no
es correcto (la tica no trata de lo bueno sino de lo ptimo). Decisin
Preliminar
d)

Pruebas de consistencia

Prueba de la legalidad
Prueba de la publicidad: qu pasara si el resultado se hace pblico?
podra yo defender pblicamente esto? Si no es as es que el resultado
no es muy prudente, no es ptimo
Prueba de la temporalidad: Si no hay tiempo, cuestionarse: tomara yo
la misma decisin dentro de x horas?
Prueba de la universalidad: sera aceptado por todos los afectados?

E) Elevacin a decisin
recomendacin o juicio moral.

definitiva.Conclusin.

Toma

de

decisiones,

La consecuencia prctica de lo dicho hasta ahora es que inicialmente y tras el

anlisis y deliberacin de los hechos hay que aplicar los principios y luego
evaluar las consecuencias y las circunstancias concretas por si a la vista de las
mismas hubiera que hacer alguna excepcin en los principios.

Jerarquizacin de Principios Bioticos

La no- maleficencia y la justicia se definen como principios de nivel superior,
que representan la bsqueda del bien comn, en que la no-maleficencia apela
a la no-discriminacin en lo biolgico mientras que el principio de justicia lo
hace en lo social. Son principios de obligacin perfecta, que obligan a todos por

igual y, constituyen por tanto, el nivel de mnimos morales para el

funcionamiento de la comunidad humana. Al ser principios de carcter
obligatorio, que pueden ser impuestos como un deber. Representan el tipo de
razonamiento moral de la tica kantiana.
Por otra parte, la beneficencia y la autonoma son principios de nivel inferior,
que representan la bsqueda del bien individual. Son principios de obligacin
imperfecta, que no obligan a todos y constituyen el nivel de mximos morales.
Pueden ser aconsejados pero no impuestos. Cada individuo puede aspirar a la
vida buena mediante sus opciones personales en todos los mbitos. Es un nivel
que podemos caracterizar como correspondiente al razonamiento moral de la
tica aristotlica.
Que la sociedad se d una tica de mnimos y aumente su tica de mximos
Adela Cortina

Caso clnico 1
Varn de 88 aos, diagnosticado de I Renal Crnica en fase terminal, en
programa de hemodilisis permanente desde hace 11 aos. Entre los
antecedentes personales destaca la existencia de varios ACVs previos.
Enfermedad actual.- Desde hace varios meses deterioro de su estado
cognoscitivo, diagnosticndose de demencia senil avanzada, siendo incapaz de
comunicarse y precisando de ayuda para la realizacin de las tareas ms
elementales. Es incapaz de comunicarse. Est con alimentacin por sonda
nasogstrica desde hace 3 aos y presenta cuadros de agitacin psicomotriz
frecuentes, particularmente cuando est en dilisis, lo que ocasiona que en
alguna ocasin se tenga que suspender la misma. En los ltimos meses,
agitacin al salir de su domicilio para ser trasladado al Centro de Hemodilisis,
que han impedido el mismo. Segn la familia en su domicilio el paciente est
tranquilo y se deja manejar bien. Ante la situacin descrita el equipo mdico
cree que debe de suspenderse el tratamiento y plantea a la familia la
posibilidad, negndose sta a la misma. La interlocutora es esencialmente una
hija que es Auxiliar de enfermera.
a) Valoracin de los Hechos. Paciente senil con mal pronstico vital, mala
calidad de vida biolgica (incapacidad para comunicarse, prdida de la
capacidad cognoscitiva, prdida de autonoma para funciones elementales
etc.), con diagnstico y tratamiento correctos y sin otra alternativa teraputica.
El equipo mdico plantea la terminacin del tratamiento dialtico alegando que
es ms perjudicial que beneficioso y que conlleva un alto coste econmico y

priva del acceso al mismo a otros pacientes que estn en espera de plazas
libres.
La familia se niega a la posibilidad mencionada, alegando que a otros
pacientes en situaciones similares se les contina tratando en distintas
dependencias del Hospital
b) Deliberacin sobre los Hechos. Se trata desde el punto de vista cientfico
de un paciente en fase terminal de su enfermedad, no siendo planteable por su
avanzada edad y la situacin clnica de deterioro, junto a la mala calidad
biolgica de vida, otras alternativas teraputicas (trasplante) distintas a la
hemodilisis. En caso de no adoptar ninguna medida de depuracin extra renal
fallecera. Por tanto desde el punto de vista estrictamente tcnico no existen
dudas acerca del diagnstico, pronstico tratamiento.
c) Deliberacin sobre Valores
Problemas ticos.
1) Beneficencia: debido a la mala calidad biolgica de vida del paciente es
difcil discernir si la continuidad de la hemodilisis es beneficente no. Podra
decirse que respecto al valor calidad de vida no lo sera pero s respecto al
valor vida.
2) Autonoma: No sabemos si el paciente haba previamente manifestado algn
tipo de voluntad respecto a cmo le gustara vivir o llegado el caso morir. Su
capacidad decisoria en la actualidad es mnima o prcticamente nula (no
sabemos con seguridad si alterna algn perodo de lucidez), as que habra que
considerar la toma en consideracin de un tercero, que en este caso sera la
familia y particularmente la hija. Inicialmente insisten en continuar con
hemodilisis.
3) No maleficencia: La pregunta sera: de continuar con ella, iramos en contra
del principio de no maleficencia?, ya que la relacin riesgo beneficio es
dudoso que sea hacia este ltimo y adems la seccin de hemodilisis
comporta un dao fsico y psquico al paciente que este parece no desear
segn sus reacciones.
4) Justicia Social.- Las consideraciones en este caso aparte del alto costo del
tratamiento y el escaso beneficio en trminos de calidad biolgica de vida,
habra que pensar en la posibilidad de que haya pacientes que pudieran
beneficiarse ms de la hemodilisis y que en el momento actual no tengan
acceso a la misma por no existir plazas disponibles lo que ira en contra del
principio de igualdad de oportunidades. No obstante tras esta primera lectura
hay que decir que la toma de decisiones desde un punto de vista tico en un
sistema de salud pblica, no puede verse condicionada por el alto coste

econmico de un tratamiento. La valoracin de la futilidad debe de ponderar

riesgo-beneficio y no coste beneficio. Desde este punto de vista se podra
hablar de tratamiento inadecuado pero no ftil. No obstante, habra pacientes
que se podran beneficiar ms de la hemodilisis que el enfermo problema.
d) Toma de decisiones.1. No hacer hemodilisis:
Sera beneficente respecto al valor calidad biolgica de vida e ira en contra del
valor vida. El valor vida no debe de ser considerado absoluto y hay que asumir
la muerte como un hecho natural. No sabemos cmo afecta al principio de
Autonoma ya que no parece existir capacitacin del paciente ni voluntades
anticipadas, aunque ira en contra de la decisin delegada en la hija. Desde el
punto de vista de no maleficencia sera positivo, por cuanto supondra dejar de
hacer un dao. Permitira un uso ms equitativo de los recursos, con el acceso
a la hemodilisis a pacientes que se beneficiaran ms de ella.
Beneficencia
+/-

No
Maleficencia
+

Autonoma

Justicia

2. Hacer hemodilisis.
No beneficente respecto al valor calidad biolgica de vida y beneficente
respecto al valor vida en trminos absolutos. Ira en contra del principio de No
maleficencia, ya que sera ftil desde el punto de vista de la calidad de vida. A
favor del principio de autonoma por respetar la decisin familiar. En contra del
principio de justicia por privar del acceso a otros pacientes que se beneficiaran
ms.
Beneficencia
-

No
Maleficencia
-

Autonoma

Justicia

Conclusin
En este punto se debe reconsiderar ambos cursos de accin, mediante nuevas
reuniones con la familia para intentar llegar al acuerdo de no continuar con
hemodilisis y usar cuidados paliativos para evitar sufrimientos innecesarios.

Caso clnico 2

Paciente de 26 aos. En control frecuente en policlnico de ETS por conductas

de riesgo. En uno de sus exmenes se diagnostica VIH (+), indicndosele el
plan de controles posterior y el eventual inicio de medicamentos antivirales. El
paciente se niega a creer el diagnstico y no se realiza los exmenes
complementarios (recuento CD4). Comienza a faltar a los controles y termina
por abandonar el seguimiento un ao despus de efectuado el diagnstico. 5
aos despus se informa al personal de salud que efectuaba los controles que
el paciente se encuentra hospitalizado en Unidad de Tratamientos Intermedios
por Neumona por Pneumocystis, con compromiso nutricional severo y lesiones
cutneas difusas compatibles con Sarcoma de Kaposi, sin compromiso
neurolgico. Recuento CD4<50. La madre del paciente solicita repetidamente
al personal de salud inicio terapia antiviral, an en contra de la voluntad del
enfermo, quien vuelve a reiterar su negativa a recibir drogas antivirales.
A) Valoracin de los Hechos.En este caso tanto el diagnstico de VIH, como
la conducta a seguir no merece dudas tcnicas. Es en los criterios que buscan
analizar la competencia donde debemos recabar mayores antecedentes. Este
paciente es a primera vista autnomo, cumple con los criterios de
competencia: es capaz de comprender la informacin y de comunicar
decisiones (enseanza media cumplida, trabajo estable como vendedor);
clnicamente no impresionaba que padeciera algn trastorno que impidiera
apreciar la situacin y sus consecuencias o procesar racionalmente la
informacin (realizaba las actividades de la vida diaria en forma normal).

B) Deliberacin sobre los Hechos. Llama la atencin la incapacidad para

asumir su diagnstico de VIH (+) en un paciente que se asume con los
suficientes factores de riesgo como para estar en control regular en policlnico
de ETS (negacin inicial por conmocin relacionado con el diagnstico?,
negacin de algn otro fenmeno relacionado, por ejemplo homosexualidad?).
Es por esto que hubiese sido til contar con una evaluacin psicolgica formal
para evaluar el grado de competencia.
En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que podran
hacernos cuestionable el nivel de autonoma del paciente. Est en Unidad de
Tratamientos Intermedios, con patologas graves, bajo un estrs mental
significativo. Por otro lado la hipoxemia a la que se ve sometido por su
neumona podra explicar alteraciones en el procesamiento de la informacin.
Por ltimo, si bien no tiene alteraciones neurolgicas descritas, no se cuenta
con un examen de la personalidad, que tambin podra verse afectado en un
proceso infeccioso del SNC.

C) Deliberacin sobre los valores. Definicin del dilema tico Este caso,
que se vive frecuentemente, no suele llamar la atencin y la conducta seguida
es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del rechazo de
tratamiento
y abandona el control. Sin embargo, revisndolo con ms
detencin, plantea una serie de dudas ticas en qu condiciones un paciente
puede negarse a recibir un determinado tratamiento?, tiene el equipo de
salud alguna responsabilidad adems de explicar la enfermedad y ofrecer un
tratamiento adecuado?; cuando aparecen las complicaciones y la familia est
en contra de la conducta acordada con el paciente adulto pueden atribuirse el
derecho a tomar estas decisiones?.... en definitiva quin est capacitado para
tomar decisiones?
Identificar los valores en conflicto en este problema. En este caso entran
en conflicto fundamentalmente 2 de los 4 grandes principios fundamentales de
la biotica: Beneficencia y Autonoma. En general, las acciones mdicas
debieran estar orientadas a curar enfermedades, prolongar la sobrevida y/o
mejorar la calidad de vida de las personas, lo que se condice con el principio de
Beneficencia. Por otro lado, se entiende por Autonoma el derecho que tiene
cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles
intervenciones mdicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este
derecho, conocida como competencia. Es difcil determinar esta capacidad, ya
que se puede caer en apreciaciones personales. Es por esto que se ha
intentado establecer criterios objetivos para evaluar la competencia:
Capacidad de comprender y retener la informacin ofrecida, Capacidad de
apreciar la situacin y sus consecuencias, Capacidad de procesar
racionalmente la informacin, Habilidad para comunicar decisiones
El problema est, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su
Autonoma, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone
buscando su beneficencia.

D) Deliberacin sobre los deberes

Alternativas de accin. Si bien el caso se desarrolla en dos momentos
temporales diferentes (el diagnstico y la hospitalizacin, 5 aos despus), los
patrones de conducta son similares: respetar la voluntad del paciente y no
hacer la accin de beneficencia correspondiente, o asumir que no es
competente y buscar la forma de implementar el tratamiento apropiado.
Al momento del diagnstico se podra aceptar su negativa a recibir tratamiento
sin mayores cuestionamientos, o presionarlo de algn modo para que se
someta al programa indicado (ya que se trata de un tratamiento ambulatorio

que exige la colaboracin del paciente). Cuando se presentaron las

complicaciones aparecen ms actores (la familia), por lo que existen ms
alternativas: respetar su voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento;
acceder a las peticiones de la familia y administrar terapia an sin el
consentimiento del paciente (algo realizable en el medio hospitalario); esperar
a que cambie de opinin y acceder en ese momento a dar la terapia.

Propuesta de solucin tica ptima. De acuerdo a lo anteriormente

expuesto, la mejor conducta hubiese sido explorar y tratar en el momento del
diagnstico otros factores que explicasen su negativa a recibir tratamiento
(depresin en relacin a condicin VIH (+), falta de informacin, negacin de
conductas sexuales, presiones familiares y/o sociales, etc.) antes de aceptar su
negativa a la terapia. Si libre de condicionantes, externos o internos, el
paciente desea no someterse a tratamiento, debemos respetar su decisin ya
que esto le proporciona mayor bien (no fsico, sino global).
En la situacin actual, es preciso avanzar en la comunicacin clara de las
consecuencias fatales de negarse al tratamiento, estableciendo las mejores
condiciones para una decisin informada del paciente plenamente competente
1 semanas despus, el paciente cambia de opinin producto de presiones
familiares, y comienza el tratamiento indicado. Las patologas oportunistas
evolucionan satisfactoriamente, siendo dado de alta 1 mes despus.
Actualmente se encuentra en buenas condiciones de salud, recibiendo
triterapia con buena adherencia

Bibliografa para interesados

Miguel Kottow. Introduccin a la biotica. Editorial Universitaria, 1995
Diego Gracia. Fundamentacin y enseanza de la biotica. Bogot: Editorial El
Bho; 1998
Diego Gracia. La deliberacin moral, el mtodo de la tica clnica. Medicina
Clnica 2001

Anexo para interesados

Metodologa tica de Diego Gracia
Paso 1. El sistema de referencia moral

La premisa filosfica: el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y

no precio.
La premisa tica: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y
merecen igual consideracin y respeto.

Paso 2. Los principios ticos

Nivel 1: No-maleficencia y Justicia.

Nivel 2: Autonoma y Beneficencia.

Paso 3. La experiencia moral

Consecuencias objetivas o de nivel 1.

Consecuencias subjetivas o de nivel 2.

Paso 4. La verificacin moral (justificacin)

Contraste el caso con la regla, tal como se encuentra expresada (paso 2)

Compruebe si es posible justificar una excepcin a la regla en ese caso
concreto (paso 3)
Contraste la decisin tomada con el sistema de referencia, tal como se
encuentra expresado en el primer punto (paso 1)

Paso 5. Tome la decisin final.