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Seor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO (REPARTO)
Ciudad.
Referencia: ACCIN DE TUTELA
Interesado: XXXXXXXXX como agente oficioso de mi
hermana1XXXXXXXXXXX.
Contra: CAFESALUD Y LA SECRETARA DE SALUD DEL TOLIMA.
Yo, XXXXXXXXXXXXXXXX ciudadano colombiano mayor de edad,
identificado con la cdula de ciudadana, cuyo nmero y lugar de expedicin
aparecen con mi firma, actuando en nombre de mi hermana
XXXXXXXXXXXXXXXX identificada con cedula de ciudadana nmero
38364047 de Ibagu, ante usted respetuosamente acudo para promover Accin
de Tutela, de conformidad con el Artculo 86 de la Constitucin Poltica y el
Decreto Reglamentario 2591 de 1991, para que judicialmente se me conceda la
proteccin de los derechos constitucionales fundamentales a la Vida, Artculo
11 C.P; a la Igualdad, Artculo 13 de la C.P., y a la Dignidad Humana, Artculo
1 y SS de la C.P, as mismo el derecho a la Salud, Artculo 49 C.P; y a la
Seguridad Social Artculo 48 C.P, en conexidad con los anteriores, los cuales
considero vulnerados y/o amenazados por la entidad accionada.
Mi peticin se fundamenta en los siguientes hechos y consideraciones.
HECHOS
1. Que mi hermana es paciente con diagnostico de ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE y se encuentra afiliada a la CAFESALUD. Conforme a la
prescripcin mdica ella debe tomar una dosis diaria de 200 ml de cloxapina
100 y levotiroxina 50ml.
2. Se ha solicitado por parte de la paciente, tal como lo dispuso el mdico
tratante, la EPS CAFESALUD el suministro del medicamento cloxapina 100 y
levotiroxina 50ml.
3. La EPS CAFESALUD, no le
medicamentos.
Acto como agente oficioso en razn a que mi hermana no est en condiciones de actuar por s misma
dentro de la presente accin ya que es analfabeta adems de su condicin de salud, no conocemos a
nuestro padre y actualmente mi madre se encuentra en la crcel. De este modo yo soy la persona
responsable de mi hermana en la actualidad.
ciudadana
de
mi
hermana
3. Copia de afiliacin
4. Historia clnica
5. Copia Orden Mdica.
5. Copia de solicitud de medicamentos
6. Copia Negacin.
7. Copia de hospitalizacin
NOTIFICACIONES
A la EPS RGIMEN SUBSIDIADO CAFESALUD EN:
A LA SECRETARA DE SALUD DEPARTAMENTAL: En el edificio de la
Gobernacin del Tolima.
Yo recibir notificaciones en la Secretaria de su despacho en los telfonos:
XXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXX
Con todo respeto le ruego al Seor juez darle el trmite a dicha peticin.
Atentamente,
XXXXXXXXXXXXXXXX
C.C XXXXXXXXXXXXXXXX de Ibagu