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Ibagu, Mayo 30 de 2011

Seor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO (REPARTO)
Ciudad.
Referencia: ACCIN DE TUTELA
Interesado: XXXXXXXXX como agente oficioso de mi
hermana1XXXXXXXXXXX.
Contra: CAFESALUD Y LA SECRETARA DE SALUD DEL TOLIMA.
Yo, XXXXXXXXXXXXXXXX ciudadano colombiano mayor de edad,
identificado con la cdula de ciudadana, cuyo nmero y lugar de expedicin
aparecen con mi firma, actuando en nombre de mi hermana
XXXXXXXXXXXXXXXX identificada con cedula de ciudadana nmero
38364047 de Ibagu, ante usted respetuosamente acudo para promover Accin
de Tutela, de conformidad con el Artculo 86 de la Constitucin Poltica y el
Decreto Reglamentario 2591 de 1991, para que judicialmente se me conceda la
proteccin de los derechos constitucionales fundamentales a la Vida, Artculo
11 C.P; a la Igualdad, Artculo 13 de la C.P., y a la Dignidad Humana, Artculo
1 y SS de la C.P, as mismo el derecho a la Salud, Artculo 49 C.P; y a la
Seguridad Social Artculo 48 C.P, en conexidad con los anteriores, los cuales
considero vulnerados y/o amenazados por la entidad accionada.
Mi peticin se fundamenta en los siguientes hechos y consideraciones.
HECHOS
1. Que mi hermana es paciente con diagnostico de ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE y se encuentra afiliada a la CAFESALUD. Conforme a la
prescripcin mdica ella debe tomar una dosis diaria de 200 ml de cloxapina
100 y levotiroxina 50ml.
2. Se ha solicitado por parte de la paciente, tal como lo dispuso el mdico
tratante, la EPS CAFESALUD el suministro del medicamento cloxapina 100 y
levotiroxina 50ml.
3. La EPS CAFESALUD, no le
medicamentos.

ha autorizado el suministro de tales

Acto como agente oficioso en razn a que mi hermana no est en condiciones de actuar por s misma
dentro de la presente accin ya que es analfabeta adems de su condicin de salud, no conocemos a
nuestro padre y actualmente mi madre se encuentra en la crcel. De este modo yo soy la persona
responsable de mi hermana en la actualidad.

4. Desde el 19 de enero, se han realizado los trmites para la autorizacin del


medicamento. Se solicit la primera autorizacin y fue negada con el
argumento de que no estaba cargado el soporte de afiliacin del rgimen
subsidiado. Se realizaron todos los trmites exigidos y nuevamente se solicit el
medicamento el 5 abril sin obtener su aprobacin. El 11 de marzo se solicit la
ltima autorizacin y an no se ha recibido respuesta.
5. Debido a la falta del medicamento, el 10 de marzo de 2011 la paciente
XXXXXXXXXXXXXXXX, tuvo una crisis y fue hospitalizada semana y media,
afectando de manera significativa su calidad de vida.
6. El medico tratante expres que los medicamentos no se pueden interrumpir
ya que se pone en grave riesgo su estado de salud.
7. El no suministro contino y urgente del medicamento de cloxapina 100 y
levotiroxina 50ml y el no cubrimiento del 100% del mismo, y de toda la
ATENCIN INTEGRAL que se derive de su enfermedad, vulnera su
condicin de salud y por conexidad desmejora su calidad de vida.
6. Para el control y manejo de su enfermedad es necesario garantizar la correcta,
oportuna y continua atencin a la misma, y el suministro de los medicamentos
y tratamientos necesarios segn su estado de salud.
7. Ni la paciente ni su familia, nos encontramos en condiciones econmicas de
sufragar el costo del tratamiento; ni de las dems eventualidades referentes a la
condicin de salud de la misma, pues actualmente me encuentro terminando el
bachillerato sin un trabajo y soy el nico responsable de ella.
8. Solicito al seor juez enviar copia del fallo a la Superintendencia Nacional de
Salud, para su respectiva vigilancia y control, y su eventual sancin.
PRETENSIONES
Con fundamento en los hechos narrados y en las consideraciones expuestas,
respetuosamente solicito al Seor Juez:
COMO MEDIDA PROVISIONAL:
Disponer, segn el Artculo 7 del Decreto 2591 de 1991, que DE MANERA
INMEDIATA y debido a la urgencia de la autorizacin del medicamento; LA
ENTREGA DE LOS MEDICAMENTOS ORDENADOS POR EL MDICO
TRATANTE, para as evitar daos o perjuicios mayores en el paciente o sus
semejantes dada la gravedad de la enfermedad y la necesidad imperiosa de
consumir sin interrupcin, los medicamentos.
DE MANERA DEFINITIVA:

1. Amparar a la Seora XXXXXXXXXXXXXXXX en sus derechos


fundamentales a la SALUD, a la VIDA, a la ASEGURIDAD SOCIAL Y A
LA igualdad.

2. Ordenar tanto a la EPS CAFESALUD como a la SECRETARIA


DEPARTAMENTAL DEL TOLIMA, que se le suministre a MARA
IVONNE GUEVARA PREZ de Manera Urgente el medicamento
cloxapina 100 y levotiroxina 50ml.
3. Ordenar tanto a la EPS CAFESALUD como a la SECRETARIA
DEPARTAMENTAL DEL TOLIMA que cubran el 100% del mismo, y
de toda la ATENCIN INTEGRAL que se derive de su enfermedad, las
pruebas diagnosticas y los dems medicamentos requeridos para el
cubrimiento de la misma, sin tener en cuenta que se encuentren fuera
del POS, dada la falta de recursos econmicos de MARA IVONNE
GUEVARA PREZ para sufragar los costos del copago.
4. Advertir a las entidades accionadas, que por los costos que pueda
incurrir en el cumplimiento de esta tutela, pueden repetir contra el
Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA), en los trminos sealados
en esta tutela, y adems tomar las medidas que sean del caso para
sancionar a la EPS, segn la LEY 972 de 2005.
5. Prevenir a las entidades accionadas, para que en adelante continen
prestndole DE MANERA INTEGRAL la atencin mdica y asistencial
que XXXXXXXXXXXXXXXX requiere para atender su salud y adems, se
le brinden los tratamientos, procedimientos quirrgicos y todo aquello
que sea necesario, segn su estado de salud lo requiera, sin cobro alguno
por concepto de copagos.
MANIFESTACION BAJO JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento manifiesto que no he formulado accin
semejante a la presente fundada en los mismos hechos y pretensiones.
PRUEBAS
Me permito aportar las siguientes fotocopias:
1. Copia de mi Cdula de Ciudadana.
2. Fotocopia de la cdula de
XXXXXXXXXXXXXXXX

ciudadana

de

mi

hermana

3. Copia de afiliacin
4. Historia clnica
5. Copia Orden Mdica.
5. Copia de solicitud de medicamentos
6. Copia Negacin.
7. Copia de hospitalizacin
NOTIFICACIONES
A la EPS RGIMEN SUBSIDIADO CAFESALUD EN:
A LA SECRETARA DE SALUD DEPARTAMENTAL: En el edificio de la
Gobernacin del Tolima.
Yo recibir notificaciones en la Secretaria de su despacho en los telfonos:
XXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXX
Con todo respeto le ruego al Seor juez darle el trmite a dicha peticin.
Atentamente,

XXXXXXXXXXXXXXXX
C.C XXXXXXXXXXXXXXXX de Ibagu