REPORTE DE SEGUIMIENTO: Hospital Vicente Corral Moscoso

Producto 2: Agenda de trabajo con los hospitales que recibieron la acreditacin con condicin o que
no se acreditaron, para trabajar los estndares que estn pendientes de implementacin y
acreditacin acorde al tiempo de duracin estipuladas.
La decisin otorgada a su organizacin es Acreditacin Oro con condiciones. Se requiere el seguimiento de
determinados criterios que deben cumplirse dentro de los plazos establecidos para mantener el estado de acreditacin.
Tabla resumen de las condiciones y fechas de sumisin:

Fuente

Condicin

Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio

Control y Prevencin de infecciones (8.2, 12.17, 13.2)

Diagnstico por Imagen (8.6, 11.10, 15.1, 15.2)
Liderazgo (1.4)
Manejo de la Medicacin (21.7)
Preparacin para emergencias y desastres (6.1)
Reprocesamiento y Esterilizacin de Dispositivos Mdicos
Reutilizables (8.1, 11.6)
Sala de Operaciones (9.5, 10.3)
Servicios de cuidado ambulatorio (4.7)
Servicios de Cuidado Quirrgico (8.8)
Servicio de Emergencias (14.7)
Servicios de Laboratorio Biomdico (4.8, 6.1)
Servicios de Laboratorio y Banco de Sangre (21.4)

Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio

Fecha de
sumisin
27 de marzo,
2016

El
reporte
formal a
ACI
se
realizar a travs del portal. En este documento se especifican las acciones planeadas para cumplir con cada una de las
condiciones. ACI mantiene teleconferencias regulares con el hospital para guiar las acciones correctivas y hacer seguimiento
2015/12.v1 Accreditation Canada
International

de las operaciones realizadas. Sin embargo es el Comit de Decision de Acreditacin de ACI quien tiene la responsabilidad de
revisar el reporte de progreso a travs del portal, evaluar el avance y decidir sobre el cumplimiento de la condicin que se
reporta.

Agenda de trabajo de las condiciones que estn pendientes de implementacin y acreditacin acorde al reporte de
evaluacin. Acciones implementadas por el hospital desde la visita de acreditacin hasta el mes de Julio 2015
1. Agenda de trabajo de los estndares y criterios:
Estndares y criterios,27 de marzo, 2016
Liderazgo
1.4 Los lderes de la organizacin desarrollan e
implementan un marco tico para apoyar la prctica
tica.

Acciones propuestas por ACI

CEISH (Comite de tica de Investigacin en seres
humanos)
1 Revisin de la normativa y polticas del marco tico del
Hospital
2 Creacin de procedimientos y procesos para la consulta
Etica
3.Elaboracin de un Plan de socializacin y Capacitacin.
4.Capacitacin y socializacin a todo el personal.
5.Implementacin y Evaluacin

Cuando
Por que
Que

Quien
Como

12 meses- Enero Diciembre del 2015.

Protocolos de Investigacin mal dirigidos a la realidad cientfica y social -Mejorar la calidad de los protocolos de Investigacin y sensibilizar a los equipos de investigacin y
miembros del comit de Biotica.
-Establecer Normas generales de procesos y procedimientos de la prctica tica
Comit de Etica en Investigacin de seres humanos. gerencia
Se adopt la Normativa y procedimientos de aplicacin de la
Aplicando la metodologia de investigacin y principios bioticos. Anlisis de protocolos de investigacin

sobre: Diagnstico de Neourocistisercosis mediante prueba de PCR en lquido cfalo raqudeo ( Abril-Mayo
2015), Citogentica convencional en restos de aborto espontaneo de pacientes atendidos en el HVCM en el
ao 2015 (Junio-Julio 2015). Elaboracin del cronograma de Capacitacin para el ao 2015 ( Abril)
.Capacitacin: Investigacin de la Biotica , teoras ticas, la realidad y la libertad (Junio 2015. Se
beneficiaron 9 integrantes del Cmite CEISH); La Realidad de que es y para que sirve la Biotica. (Junio
2015, dirigida a 7 integrantes del CEISH). Razonamiento tico y Deliberacin ( Julio 2015. Orientada a
integrantes).
Re-evaluacin del protocolo de Investigacin Citogentica convencional en restos de aborto espontaneo de
pacientes atendidos en el HVCM en el ao 2015, aprobndose el protocolo ( Octubre 2015).
Curso de Actualizacin para comits de Etica en Investigacin con seres humanos ( Octubre/ 2015- Inicio).
Evaluacin de artculos Nacionales e Internacionales relacionados con la Biotica y su aplicabilidad local
(Agosto- Octubre 2015).
Capacitaciones realizadas: Componentes del Protocolo en Investigacin (Septiembre) orientado a 9
miembros del comite; Moral, derecho, poltica, justicia y economa dirigido a 9 miembros del comite
(Octubre 2015); La investigacin de la biotica orientado a 9 miembros del comite ( Octubre 2015).
Embrin.Embarazo. Anticoncepcin.Demografa(Noviembre 2015),
Moral, derecho, poltica, justicia y economa (Enero 2016).
La investigacin de la biotica(Enero 2016)
Consentimiento informado y capacidad para decidir ( Enero 2016).
Sexualidad.Reproduccin asistida(Octubre pospuesta para Diciembre), Eugenesia, terapia gnica y
mejoramiento gentico ( Enero- Febrero2016)
Ancianidady trato a los ancianos(Enero- Febrero 2016).
Consulta a Gineco- Obstetricia sobre Manual de Etica.
Liderazgo
1.4 Los lderes de la organizacin desarrollan e
implementan un marco tico para apoyar la prctica
tica.

Acciones propuestas por ACI

CEAS (Comites de tica Asistencial para la salud)
1. Revisin del marco tico del hospital
2. Creacin de procedimientos y procesos para la consulta
tica
3. Elaboracin de un plan de socializacin y capacitacin
4. Capacitacin y socializacin a todo el personal
5. Implementacin y evaluacin

Cuando
Por que
Que
Quien
Como

12 meses . Enero-Diciembre 2015

Necedidad institucional de disponer de un rgano de deliberacin de composicin multidisciplinaria al
servicio de profesionales, usuarios , equipos directivos del Hospital Vicente Corral Moscoso.
Plantear recomendaciones sobre los conflictos ticos que pueden generar en el proceso de atencin
sanitaria que redunden en la mejora de la calidad de la asistencia y en la proteccin de los derechos.
Miembros del comit de tica asistencial para la salud.
Anlisis de aspectos clnicos de casos presentados, identificacin de problemas ticos, identificacin de
aspectos sociales y valores que entran en conflicto en ese problema, identificacin de cursos de accin
posible, deliberacin del curso de accin ptimo, recomendaciones finales, elaboracin de informe final a
ser entregado al consultante, Proposicin a la institucin de directrices de actuacin para situaciones que
con frecuencia o gravedad, generan conflictos ticos en la Unidad de salud.
- Se atendi consulta sobre casos de pacientes con muerte cerebral y que requieren ser intervenidos con
decisiones difciles por respeto a la vida, referido a ventilacin mcanica (anlisis de casos : mes de Junio,
pendiente informe).
- Elaboracin de reglamento interno del CEAS y trmite de aprobacin (Abril, Mayo, Junio 2015).
-Elaboracin de Formulario para Recepcin de dificultades en la atencin de Salud (Julio 2015)
Capacitacin a todo el personal de la Institucin sobre: Prevencin de Conflictos Mdicos Legales en la
atencin en salud . (Julio / 2015, se beneficiaron 96 usuarios entre mdicos, enfermeras ), Comunicacin
con el paciente dirigido a integrantes del comit ( Septiembre / 2015, beneficiarios 6 miembros ).
Revisin de Casos que se presentan al comit: ( Agosto,Septiembre / 2015).
Documentacin aprobada
-Analisis y Sugerencias al Protocolo de atencin a usuarios en el proceso de comprobacin de Filiacin a
pacientes nacidos en el Hospital Vicente Corral Moscoso (Septiembre 2015).
-Aprobacin consentimiento informado a aplicarse en Ginecologia (Septiembre/2015).
-Aprobacin consentimiento para menor de edad o adulto en condicin de discapacidad mental o
Cognitiva. (Sep/2015).
Evaluacin de acciones
-Evaluacin general de actividades realizadas ao 2015 ( Febrero/2016)

Liderazgo
1.4 Los lderes de la organizacin desarrollan e

Acciones propuestas por ACI

(Servicios Mdicos)

implementan un marco tico para apoyar la prctica

tica.

Cuando
Por que
Que

Quien
Como

1. Revisin del marco tico del hospital

2. Creacin de procedimientos y procesos para la consulta
tica
3. Elaboracin de un plan de socializacin y capacitacin
4. Capacitacin y socializacin a todo el personal
5. Implementacin y evaluacin

9 meses . Julio- Diciembre 2015.

No se registra la informacin que el equipo de salud otorga al paciente y familia.
Incorporar estrategias para mejorar Informacin sobre Condicin de Salud del paciente Mejorar la
informacin del estado de salud del paciente de parte del equipo de salud dentro del marco tico.
.
Equipos de Mejora de la Calidad y personal de medicina interna.
Elaboracin del Formulario de informacin, socializar el formulario entre el personal de Medicina Interna.
Monitorear la aplicacin del Formulario, Informe de Evaluacin.
-Capacitaciones Codigo de Etica ( Mayo-Julio 2015- Se beneficiaron 54 usuarios internos: medics
tratantes, mdicos residentes, enfermeras, internos de medicina). Capacitacin al personal de nuevo
ingreso ( Septiembre/ 2015-beneficiarios 32 usuarios internos: mdicos prosgradistas e internos de
medicina).
-Procedimiento y procesos para la Consulta Etica: Flujograma de informacin a familiares de pacientes
Hospitalizados ( 9 de Juliio del 2015).
- Socializacin sobre Flujograma en reuniones de capacitacin ( Julio y Septiembre del 2015).
- Adecuacin del formulario de Auditoria para monitoreo de aplicacin del Flujograma.- Pendiente a
cumplirse en Octubre 28 del 2015.
GINECO-OBSTETRICIA.
Constitucin del Comit de Etica (5 de Febrero del 2016).
Cronograma de Elaboracin , aprobacin, socializacin y seguimiento del Protocolo de }Comisin de Etica
de Gineco-Obstetricia.
Reglamento interno de Etica Asistencial para la salud Servicio de Ginecologia-Obstetricia. (1 al 15 de
febrero del 2016).
Aprobacin y Resolucin de Reglamento Interno ( 16 de Febrero del 2016).
Socializacin del Reglamento a Mdicos tratantes, residentes e internos ( 32 usuarios internos).
MEDICINA INTERNA.
-Revisin del Marco Etico, 22 participantes mdicos tratantes, residentes , enfermeras ( Julio /2015).

-Flujograma para informacin del estado General del Paciente y Directriz anticipada de no resucitar ( Julio /
2015).
-Flujograma para identificacin de pacientes crticos en el servicio de Medicina Interna (Julio/2015).
- Sistema de valoracin de la disfuncin Orgnica SOFA (Julio /2015).
-Informacin a familiares de pacientes en estados critico hospitalizados en el servicio de Medicina Interna
(Julio/2015).
-Elaboracin de Escala de Riesgos y registro de informacin a pacientes y familiares (Julio/ 2015).
-Elaboracin de formulario de Directriz anticipada de no resucitado ( Julio/2015).
-Socializacin de Flujogramas a 90 usuarios internos a mdicos internos, tratantes, enfermeras (Mayo /
2015- Febrero /2016).
-Aplicacin de la Escala de Riesgos y registro de informacin a pacientes y familiares (Julio/2015-Febrero
2016).
-Auditorias de Historias Clnicas ( 30) en el Servicio de Medicina Interna (Julio/ 2015-Febrero 2016).
NEONATOLOGIA.-Desarrollo de protocolo de informacin a padres de nios ingresados al servicio de Neonatologia;
obligaciones y derechos del personal y familiares (Abril 2015).
- Socializacin de protocolo de informacin a padres de nios ingresados al servicio de Neonatologia al
personal del servicio: mdicos tratantes, residentes , enfermeras. (Abril 2015).
-Implementacin y evaluacin de la aplicacin del protocolo (Abril 2015).
- Elaboracin de protocolo de visita de los padres a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(Junio/2015).
-Elaboracin y socializacin de un plan de capacitacin( Junio/2015)
-Monitoreo del protocolo de visista diaria de padres a los Neonatos ( Enero/2016).
-Elaboracin de protocolo para manejo Materno (Enero 2015).
-Capacitacin y socializacin del protocolo Manejo Materno (Marzo 2015).
-Monitoreo del protocolo del Manejo Materno (Enero 2015- Enero/2015).
LABORATORIO
- Elaboracin y revisin de un procedimiento tico propio del departamento, el mismo que nace del
institucional. (Marzo 2015)
- Socializacion del procedimiento en el Departamento.(Marzo 2015).
Control y Prevencin de infecciones
8.2 La organizacin almacena y maneja las sbanas,

Acciones propuestas por ACI

1.Creacion de un equipo de trabajo

provisiones, dispositivos y equipo de manera apropiada,

de modo que los protege de la contaminacin.

Cuando
Por que
Que
Quien
Como

2. Anlisis del flujo de material dentro del hospital.

3. Anlisis de riesgos y establecimiento de plan de mejora.
4. Implementacin
5.Evaluacion.

9 meses
En la organizacin no se cumple con normativa para el manejo de la ropa limpia y usada
Cumplir con procedimientos que disminuya el riesgo de contaminacin en el manejo de ropa limpia y
usada.
Epidemiologa, Personal de Enfermeria, Servicios Generales.

-Elaboracin del Plan de Accin (Abril).

- Requerimiento para la adquisicin de cobertores para proteccin de ropa limpia en el traslado de
lavandera a los servicios (Abril).
-Capacitacin al personal de servicios generales de nuevo ingreso sobre temas de bioseguridad
( Mayo 2015)
- Socializacin de la normas de manejo de ropa usada a 11 lderes de enfermera y a los
miembros de los comits de lavado de manos y IASS. (17 de Junio), total 15 personas.
- Conformacin de la comisin para el manejo de ropa limpia y usada para el Hospital.( Julio 2015).
-Monitoreo al personal de enfermera y servicios generales del uso de cobertores de la proteccin
de ropa limpia y manejo de ropa sucia en los servicios clnico-quirrgicos (Abril, Mayo, Junio, Julio,
Septiembre, Octubre/ 2015, Noviembre /2015, Diciembre/2015, Enero/2016, Febrero/2016).
-Establecimiento de horarios para el traslado de ropa usada ( Julio / 2015, Enero/2016).
-Elaboracin del Manual del manejo de ropa usada por el equipo de trabajo (1era semana de Julioborrador).
-Revisin y Aprobacin del Manual de Manejo de ropa sucia y limpia (Febrero/ 2016).
-Socializacin del procedimiento del manejo de lencera limpia y sucia a las responsables de
Enfermeria de los diversos procesos clnicos y quirugicos. (Febrero/2016).
-Elaboracin y presentacin del proyecto de 2 nuevos ascensores que permita el uso exclusivo del
uso de ropa usada (Mes de Abril- Junio 2015).
-Elaboracin de requerimientos para adquisicin de materiales para el traslado de ropa sucia y
limpia( Noviembre/2015, Enero/ 2016, Febrero /2016.
-Capacitacin a Lideres de Enfermeria sobre Bioseguridad.(Septiembre 2015)

-Capacitacin sobre Bioseguridad a personal de servicios generales (Octubre /2015).

-Monitoreo, supervisin y evaluacin de aplicacin de los procedimientos en bioseguridad ( Abril, Mayo ,
Junio, Julio, Agosto , Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre, / 2015. Enero, Febrero/2016
- Diagrama de recorrido de ropa limpia y sucia ( Octubre 2015)
- Adesentamiento de los coches de transporte de ropa limpia (Enero 2016).
En Medicina Interna:
-Socializacin de normas de Bioseguridad al personl que labora en medicina Interna: mdicos
tratantes, residentes , enfermeras, internas de enfermera y medicina ( 28 de Julio- capacitndose
a 44 personas) .
-Elaboracin e implementacin de planes de contingencia para desinfeccin de reas hospitalarias
( Junio, Julio 2015).
-Elaboracin , socializacin e implementacin del Flujograma para aislamiento de pacientes con
sepas multiresistentes (Julio del 2015).
- Elaboracin , socializacin e implementacin del Flujograma de Manejo de Lenceria contaminada
( Julio del 2015).
-Actualizacin de miembros de equipo para control y prevencin de infecciones por egreso de
personal que conformaban el comit nombrado en el 2014 (29 de Enero/2016).
- Analisis del Flujo Actual de lencera sucia y limpia ( Septiembre 2015).
- Aplicacin del Procedimiento Institucional Manejo de Lenceria Hospitalaria ( Septiembre/2015Febrero /2016).
-Analisis de riesgo y establecimiento del Plan de Mejora dentro del Servicio de Medicina Interna.
( Septiembre 2015).
-Elaboracin de procedimiento de manejo de lencera hospitalaria para el Servicio de Medicina
Interna (Noviembre 2015).
- Aplicacin diaria del Check List control de Bioseguridad (Febrero /2015- Febrero/ 2016).
-Informes mensuales de evaluacin sobre el manejo de lencera (Febrero 2015-Febrero 2016).
En Gineco-Obstetricia.
Plan de accin por el comit de Prevencin de Infecciones ( Julio 2015)
Elaboracin y aplicacin de Encuesta de Conocimientos sobre lavado de manos ( Octubre 2015).

Elaboracin de Encuesta de conocimiento sobre el uso de prendas de proteccin ( Octubre 2015).

Elaboracin de check List sobre el uso de prendas de proteccin ( Octubre 2015).
Matriz del Control Diario de Envio de Equipos a Central de Esterilizacin ( Marzo 2015- Marzo2016).
Informe de control de Egresos por mes de prendas de proteccin ( Octubre del 2015- Enero del
2016)
Monitoreo de cumplimiento de Lavado de Manos ( Octubre, Noviembre y Diciembre 2015)
Informe de Supervisin de Lavado de Manos (Octubre, Noviembre, 2015 y Enero 2016).
Informe de Monitoreo de Esterilizacin de Equipos ( Octubre 2015- Febrero 2016) .
Manejo Ropa contaminada Centro Obstetrico.
Manejo ropa contaminada Obstetricia.
Manejo ropa contaminada Ginecologia.
Informe de Monitoreo de los meses de Octubre 2015 Enero 2016.
NEONATOLOGIA
-Analisis del Flujo de Material: procedimiento manejo de lencera. (Diciembre 2015).
-Elaboracin de cronograma: horarios de traslado de ropa usuada. (Diciembre 2015).
-Elaboracin de Flujograma para manejo de ropa usada y limpia. (Diciembre 2015).
-Aplicacin de normas para limpieza y desinfeccin de areas criticas y semicritica (Febrero 2016).
-Evaluacin de la aplicacin de normas para limpieza y desinfeccin de areas criticas y
semicriticas (Febrero2016).
- Induccin sobre bioseguridad al personal de servicios generales y personal de Neonatologia ( 38
usuarios)- (Junio 2015-Febrero 2016).
-Monitoreo del lavado de manos (Marzo 2015- Enero-2016).
SERVICIO DE EMERGENCIA.
-Cumplimiento de normas de Bioseguridad y (Julio-Febrero del 2015).
-Conformacin del equipo de control de infecciones en el servicio de Emergencia
(Diciembre/2015).
-Informe de cumplimiento de normas de manejo de lencera sucia y limpia, transportacin de
equipos mdicos, manejo de cortopunzantes y desechos especiales.(Febrero 2016).
-Monitoreo de lavado de manos (Julio /2015-Febrero del 2016).
LABORTATORIO BIOMEDICO

_ Aplicacin del procedimiento de lavado de manos y seguimiento al personal. Socializacion y Evaluacin( a

travez de cuestionario)septiembre 2015
_ Elaboracin del procedimiento de EPC para prevencin de infecciones Hospitalarias en abril del 2015,
validado Febrero 2016 comit de infecciones
_Implementacin de la Nube Informtica en tiempo real para comunicacin directa con Epidemiologa para
Vigilancia.en Octubre del 2015, la misma que se actualiza de acuerdo a las necesidades.
PEDIATRIA.
-Conformacin del equipo responsable del manejo de lencera hospitalaria interna (Abril 2015).
-Analisis de material sucio y/o contaminado: elaboracin de flujograma de ropa limpia. (Mayo 2015).
-Planificacion de incorporacin de mejoras en control y prevencin de Infecciones ( Mayo-Julio 2015).
- Socializacin del manejo de lencera sucia y limpia al personal auxiliar de enfermera ( Mayo 2015).
-Traslado de ropa de acuerdo al flujo establecido (Julio 2015).
- Cumplimiento de normativa de uso de ropa limpia y sucia (Noviembre 2015- Marzo/2016).
- Elaboracin, revisin, aprobacin de Protocolo de manejo de lencera Hospitalaria en el servicio de Pediatria
(Noviembre 2015, Marzo
2016).
-Monitoreo y evaluacin (Enero- Marzo 2016).

12.7 La organizacin sigue consistentemente un

proceso documentado para la recuperacin interna del
equipo quirrgico e instrumental mdico cuando hay
cuestionamientos con respecto a su esterilizacin.

Cuando
Por que
Que
Quien

1. Anlisis de la situacin actual y anlisis de riesgos

2. Elaboracin de una poltica y procedimiento para
recuperar el material
3. Aplicacin piloto del procedimiento, anlisis de
resultados
4. Implementacin
5. Evaluacin

6 meses. Julio Diciembre 2015.

No se dispone de un proceso de contro cruzado entre los procesos de central de Esterilizacin y Quirofano
Garantizar el proceso de esterilizacin.
Lideres de Enfermeria de Quirofano y Central de Esterilizacin.

10

Como

Elaborar un procedimiento de seguimiento y control de esterilizacin, registro de control de equipos que no

cumplen la norma, implementacin de correctivos, monitoreo , informes de evaluacin.
-Analisis de la situacin y anlisis de riesgos de la Central de Esterilizacin ( Febrero 2016).
-Elaboracin y validacin de una poltica y procedimiento para recuperar el material (18 de Noviembre
2015- Febrero 2016).
-Implementacin del procedimiento :
a) Socializacin al personal de las acciones incorporadas y por incorporarse ( Diciembre 2015)
b) Aplicacin piloto y anlisis de resultados (Diciembre 2015)
c)Modificacin de registro de equipos esterilizados por lotizacin, control qumico en autoclaves a vapor y
autoclaves a perxido de
Hidrogeno ( Diciembre 2015).
d)Incorporacin de Adhesivos externos en el instrumental quirrgico (Enero 2016).
- Elaboracin y aplicacin de formato para registrar los equipos cuestionados sobre su esterilizacin
( Diciembre /2015)
- Analisis de dos casos presentados para identificar la falla de esterilizacin (Diciembre /2015 y
Enero/2016).
MEDICINA INTERNA

-Analisis de situacin actual y de riesgos ( Enero/ 2016).

-Flujograma Control de Esterilizacin de Equipos (Enero 2016).
-Socializacin del flujograma con mdicos , residentes, enfermeras, internos (47), ( Enero /2016).
- Uso de contenedores hermeticos para transporte de equipos a medicina Interna (Febrero /20142016).
13.2 Todas las reas de reprocesamiento estn fsicamente 1.Revision de los procedimientos relacionados con el servicio
separadas de las reas de cuidado al cliente.
de endoscopia y elaboracin de plan de accin
2. Elaboracin de manual de procedimiento (uso y limpieza)
3. Socializacin
4. Implementacin de los nuevos procedimientos
5. Monitoreo y evaluacin.
Cuando
4 meses. Abril- Diciembre del 2015
Por que
No se dispona de manual de procedimiento para el uso y limpieza de los equipos de endoscopia
Que
Cumplir normas de desinfeccin y evitar infecciones cruzadas.

11

Quien
Como

Responsables, personal de enfermera, medico de Consulta Externa de gastroenterologa.

A travs de disponibilidad de procedimientos de uso y limpieza de los equipos, socializacin e
implementacin .
-Revisin del manual de procedimientos de uso y limpieza de equipos de gastroenterologa ( Fecha validacin
16 Octubre del 2015).
- Socializacin del manejo de limpieza y esterilizacin de los equipos ( 10 de Septiembre 2015- Se socializa a
77 personas)
- Implementacin de normativa para procedimiento seguro ( pedido firmado por el especialista,
consentimiento informado, aplicacin
Del Check List , Registro permanente de limpieza y desinfeccin de equipos).(Abril- Octubre / 2015)
-Monitoreo e informe de evaluacin ( Junio a Octubre 2015 ).
-Implementacin de los nuevos procedimientos:
-Formulario para la preparacin del exmen de Colonoscopa. (Diciembre 2015)
- Implementacin del Formulario ( Noviembre del 2016).
-Elaboracin de protocolos de Colonoscopia y Rectoscopia. ( Diciembre 2015)
- Se han elaborados protocolos de Colposcopia, Rectoscopia, Broncoscopia, cistostomia y cistoscopia con el
respectivo consentimiento informado ( Noviembre 2015). Es necesario la aprobacin por parte del CEISH
( FEBRERO 2016 ) PENDIENTE .
- Monitoreo y evaluacin de procedimientos Broncoscopia, gastroenterologa, ginecologa, urologa . ( Enero
Febrero 2016).
- Elaboracin y aprobacin de un manual de procedimientos de limpieza, lavado, desinfeccin de equipos y
esterilizacin de accesorios endoscpicos (Octubre/2014- Marzo/2015).
-Socializacin del Manual de procedimientos de limpieza, lavado, desinfeccin de equipos y esterilizacin de
accesorios endoscpicos, asisten (80 personas).

Diagnstico por Imagen

8.6 Todas las reas de reprocesamiento de diagnsticos
por imagen estn separadas fsicamente de las reas de
servicio a los clientes.

Acciones propuestas por ACI

1. Reunin de equipo anlisis de las acciones a tomar,
designacin de responsables y establecimiento de fecha de
cumplimiento
2. Elaboracin de una poltica y protocolo para el retiro de
material
3. Implementacin de ciclos rpidos de mejora y evaluacin

12

4. Aprobacin de la poltica y capacitacin

5. Monitoreo y evaluacin regular
Cuando: 2016
Por que: Para separar ambientes de reprocesamiento de imgenes de reas de servicio a clientes.
Que: Garantizar seguridad en el proceso de atencin.
Quien: Infraestructura y responsable de Imagenologa del HVCM.
Como: Efectuar consultoria para anteproyecto, proyecto estructural y contratacin Pblica.
-Conformacin de equipo para elaboracin de procedimiento de materiales ( Agosto 2015).
-Capacitacin al personal sobre temas espcificos a Imagenologia ( Febrero- Diciembre 2015).
-Procedimiento para el manejo de materiales e insumos mdicos en el servicio de Imagenologia (Octubre 2015).
-Adescentamiento del rea de recuperacin reanimacin, cambio de piso e incorporacin de equipos. (Abril- Octubre 2015 ).
-Informe tcnico para estudios de adecuacin del servicio de Imagenologa para implementar los equipos de
resonancia magntica, angiografa y Densitometra (Enero 2016)
-Se ha realizado un anteproyecto de modificacin del plano y re-estructuracin fsica de Imagenologia (Febrero 2016).
1. Revisin de las necesidades de capacitacin
11.10 Cuando medicaciones tales como medios de
contraste, sedantes y frmacos radioactivos son
2.Desarrollo de un plan de capacitacin
administrados al cliente, el equipo se asegura de que tiene 3. Seleccin de centros, cursos externos o internos para realizar la
capacitacin.
acceso inmediato a personal entrenado para manejar
emergencias mdicas (ej. entrenamiento en resucitacin 4. Capacitacin y evaluacin
cardiopulmonar RCP), un carro de paro, y equipo de oxgeno5.Monitoreo para confirmar que la capacitacin se actualiza
regularmente
Cuando: 9 meses . Abril a Diciembre 2015.
Por que: Entrenamiento de personal
Que: Atencin oportuna y calificada frente a casos emergentes o complicaciones.
Quien: Responsable del Servicio, Docencia e Investigacin.
Como:
-Curso de Proteccin radiolgica (Marzo, Octubre /2015)
- Capacitaciones efectuadas RCP (19 de mayo) y Manejo y colocacin de Desfibrilador ( junio de 2015). Video
conferencia y prctica en equipos. -Gestin de equipos e insumos. Se prioriz adquisicn de coches de paro en
equipamiento de hospital.

13

15.1 El equipo tiene un programa de seguridad manejado 1. Reunin de equipo anlisis de las acciones a tomar,
por un oficial experto en seguridad, un comit de seguridaddesignacin de responsables y establecimiento de acciones,
o ambos.
fechas de cumplimiento
2. Designacin de un oficial o comit de seguridad
3. Anlisis de riesgos y procesos de seguridad del servicio
4. Elaboracin de un manual y aprobacin del mismo
5. Socializacion e implementacion
Cuando: 9 meses. Abril - Diciembre del 2015.
Por que: No est legalizado el oficial de seguridad en el servicio.
Que: Garantizar Seguridad Radiolgica.
Quien: Subsecretara de Control y Aplicaciones Nucleares avaliza al oficial se seguridad nombrado por Gerencia.
Como: mediante certificacin.
-Gerencia nombro al Oficial de Seguridad Radiolgica al Dr. Jos Moscoso Correa, quien es avalizado, por la SCAN, se tramita
licencia, mediante un curso de Seguridad Radiolgica (Agosto 2015).
-Renovacin de Licencia anual que otorga el SCAN para el funcionamiento de Imagenologia (Octubre 2015).-Licencia oficial de Seguridad ( Noviembre /2015).
15.2 El equipo tiene un manual de seguridad adaptado para1. Reunin de equipo y anlisis de las acciones a tomar,
los servicios diagnsticos de imagen.
designacin de responsables para desarrollar de manual de
seguridad
2. Anlisis de riesgos y procesos de seguridad del servicio
3. Desarrollo de manual en consultacin con el comit de
seguridad
4. Elaboracin del manual y aprobacin del mismo
5. Socializacion e implementacion
Cuando: 9 meses. Abril a Diciembre del 2015.
Por que: No se dispone de manual de seguridad.
Que: Elaborar e implementar manual de seguridad
Quien: Coordinador y Talento humano del servicio.
Como: Participacin en la elaboracin del documento del talento humano del servicio y posterior validacin por
Gerencia.

14

Se delega al Oficial de Seguridad la elaboracin de Manual con plazo hasta octubre, para socializacin en Noviembre, y
conformacin del Comit de Seguridad.
-Elaboracin, aprobacin y validacin de Manual de Seguridad (Febrero-Marzo del 2016).

Manejo de la Medicacin
21.7 La organizacin revela sobre los eventos adversos
de las drogas a los clientes implicados y sus familias, en
forma oportuna.

Acciones propuestas por ACI

Creacin de un grupo de trabajo.
Analisis de polticas de divulgacin nacional e internacional.
Elaboracin de una poltica y procedimiento.
Capacitacin e implementacin.
Evaluacin

Cuando: 9 meses. Abril-Diciembre 2015

Por que: No se dispone de un sistema de reporte de evento adverso en el manejo de medicacin y dispositivos
mdicos
Que: Implementar un sistema de reporte de eventos adversos dentro del servicio farmaceutico.
Quien: Subcomite de Gestin de Calidad , personal Bioquimico.
Como -Analisis evento adverso, falla teraputica al Medicamento Oxitcina, aplicacin de tarjetas amarilla,

solicitud al ARCSA de verificacin de caractersticas fsico qumicas microbiolgicas y concentracin de

principio activo, cumpliendo el medicamento con las caractersticas detalladas en su registro sanitario y as
evitar ocurrencia de nuevos eventos de este tipo, cabe indicar que los resultados se comunicaron a los
servicios hospitalarios donde se usa este medicamento ( 29 de Mayo /2015).
-Frente al Quasi evento de un error de medicacin, se restringe el acceso de medicamentos y se capacita
al personal bioqumico y auxiliar de Farmacia en el manejo de medicamentos Antihemoflicos.(1 de Junio
2015).
Ante el anlisis de la medicacin Octride inyectable y su administracin por via venosa utilizada por algunos
mdicos tratantes y residentes de medicina interna, se enva consulta a la Agencia Nacional de regulacin,
Control y Vigilancia Sanitaria, si puede ser administrada por via venosa cuando su registro sanitario declara
via subcutanea, siendo el resultado de sta, se siga las recomendaciones descritas en la ficha tcnica o
inserto de medicamento. A fin de evitar desarrollar efectos secundarios que puedan poner en riesgo la salud
del paciente se procede a ponermedicamento bajo cuarentena ( Junio 2015 ) y se retira del stock de los
medicamentos esenciales ( Septiembre del 2015).
Ante la notificacin de sospecha de Falla Terapeutica del medicamento Bromuro de Rocuronio ( relajante
muscular) y al no producir relajacin adecuada por su corto periodo de duracin, se solicit a la Agencia

15

Nacional de Regulacin Control y Vigilancia Sanitaria la verificacin de ese producto y control Nivel 2
( confirmacin del principio activo y efectividad) la respuesta es que la entidad mencionada realiz el
muestreo y se encuestra pendiente informe, sin embargo se procedi con la cuarentena del lote de
medicamento que presento esta irregularidad. (21 de Agosto del 2015).
Se confirma Falla teraputica por presentarse resultados falsos positivos con pruebas de Casette de VIH,
dispositivo ingresa a cuarentena hasta respuesta del Ministerio de Salud Pblica, proceso Direccin de
Medicamentos y Dispositivos Mdicos, Zona 6 y
la Agencia Nacional de Regulacin Control y Vigilancia Sanitaria ( 13 de Agosto del 2015)
-Seguimiento a prescripciones: validacin, dispensacin, verificacin de acta entrega recepcin de los
medicamentos en pacientes hospitalizados actividad realizada entre personal de enfermera y personal
bioqumico farmacutico (23 de Mayo del 2015).
-Revisin de actividades de los profesionales farmacuticos, actualizacin de indicadores de trabajo de
acuerdo al Manual de gestin y Suministro de Medicamentos para cumplimiento de registro de eventos
adversos.
-Capacitacin sobre reacciones adversas a medicamentos al equipo de salud, capacitndose a 165 usuarios
internos.(8, 20,29 Mayo /2015
-Registro de todo evento adverso (10) que se suscitaron ( Marzo- Septiembre 2015).
-Monitoreo de Planes de accin correctivos (10) (Marzo- Septiembre 2015).
-Informes mensuales de resultados (6) ( Marzo- Septiembre) .
-Capacitacin permanente al personal de Salud (mdicos, enfermeras, farmacuticos) sobre evento
advereso , uso de abreviaturas peligrosas, medicamentos de alto riesgo. ( 28 de Julio- 50 personas), Sistema
de garanta de la Calidad ( equipo farmacutico) (25 de Septiembre 2015- 25 farmaceuticas).
-Errores ( 15) en la prescripcin mdica que incluyen anomalas en formas farmacuticas, dosificacin, no
concentracin. Estos problemas relacionados con la prescricin mdica son detectados por el personal
farmacutico, quienes al validar la receta mdica versus la prescripcin mdica detectan el error y solicitan
de manera inmediata al profesional mdico la correccin respectiva , evitando de esta manera
sobredosificacin, subdosificacin; se efectua seguimiento por parte del personal de farmacia y Jefe de

16

Servicios , cumpliendo acciones como capacitaciones a residentes, internos, entrega de listado de stocks,
coordinacin con el J ( Noviembre y Diciembre 2015).
-Noficaciones de errores (3) de Kardex por parte del personal de enfermera en : vas de administracin,
medicamentos no prescritos, estos problemas relacionados con medicamentos son detectados por el
personal farmacutico, quienes al momento de la entrega de medicamentos al personal de enfermera y
realizando comparacin con el Kardex , se detectan estas inconformidades, solicitan la correccin inmediata,
evitando de esta manera administracin inadecuado de medicamentos, siendo necesario dentro de las
medidas correctivas la unificacin de la entrega de turnos del personal de enfermera ( enfermeras y
auxiliares). (Enero 2016)
-Error de Prescripcin Mdica (5).(Enero 2016)
- Error en la prescripcin mdica (2) (Febrero 2016).

Anlisis de eventos Adversos ( 2): Paciente recibe medicamentos antirretrovirales , se presenta en

Farmacia con receta prescrita para otro paciente, al confimar identificacin, se obtiene respuesta
afirmativa, por lo que se entrega medicamento, paciente regresa a domicilio y verifica que los
medicamentos tiene otra presentacin diferente a la que se suministra, se acerca a Farmacia Institucional y
presenta su inconformidad, verificndose datos del paciente versus prescripcin, siendo sta equivocada.
(Mayo y Agosto 2015) Plan de accin: Se aplica la normativa que todo paciente presente cedula de
Identidad, previa entrega de medicacin segn Registro Oficial 496 de 2011 , se inicia con informacin
directa a usuarios del programa Nacional VIH. ( Mayo, Junio, Julio) ; cumplimiento de entrega de medicacin
con presentacin de cdula ( Agosto, Septiembre y Octubre 2015). Elaboracin de procedimiento de
medicamentos antirretrovirales ( Noviembre). Se socializ con mdicos y farmacuticas responsables del
programa ( Diciembre).
Atencin Farmaceutica:
- Levantamiento de informacin sobre los canales de comunicacin adecuados con el cliente ( usuario
interno, usuario externos) (Octubre) lo que permiti conocer las deficiencias del servicio farmacutico en la
atencin y su mejora.

17

- Analisis de deficiencias en el sistema de gestin de medicamentos lo que permiti detectar las falencias e
incorporar correctivos en la dosificacin de medicamentos: hora de toma, dosis, duracin del tratamiento;
problemas relacionados con medicamentos como interacciones, reacciones adversas, contraindicaciones;
identificacin clara de las formas farmacuticas que debe administrarse el paciente. ( Octubre, Noviembre,
Diciembre/ 2015, Enero 2016).
- 564 Registros de informacin suministrada al paciente sobre posibles eventos adversos, interacciones, vas de
administracin, horario de toma de la medicacin, de manera mensual se registran el nmero de intervenciones
farmacuticas relacionadas con la informacin sobre los eventos adversos de las drogas a los clientes implicados y
sus familias, en forma oportuna.

Preparacin para emergencias y desastres

6.1 La organizacin lleva a cabo una evaluacin
integral de los riesgos.

Acciones propuestas por ACI

1. Reunin de equipo, designacin de responsables y
establecimiento de acciones y fechas de cumplimiento.
2.Revision de los riesgos identificados en el plan de
emergencia
3.Analisis y evaluacin completa de riesgos .
4.Revision del plan de Emergencia e inclusin de los nuevos
componentes
5.Socializacion

Cuando: Enero 2015 Enero 2016

Por que: Falta de dignstico certero de los riesgos del Hospital Vicente Corral Moscoso, Falta de capacitacin al
personal a cerca de los riesgos de desastres tanto naturales, como provocados por el hombre, No existe en las
diferentes reas del Hospital brigadas de seguridad
Que: Mejorar los sistemas de Salud ante desastres naturales y antropicos. /Determinar los indices de seguridad de la
Infraestructura./ Actualizar los mapas de riesgo intra-hospitalario/ Elaborar el plan de contingencia para emergencias
radiolgicas/Capacitar periodicamente sobre el plan de contingencias institucional
Quien: Dr. Pablo Bolaos, Dr. Fernando Figueroa, Dr. Alberto Martinez, Ing. Marina Valencia, Ing. Marco Quito.
Como: Conformacin de la comisin de emergencias y desastres / reunion intra e inter institucional con organismos de

18

socorro / reunines con instituciones de salud y GAD del cantn Cuenca. /reunin con representantes de la universidad
del Azuay de la Facultad de Ingenieria/ Asistencia a curso de Hospitales Seguros en la Universidad del Azuay.
-Reunin inter-institucional sobre Planificacin y anlisis de vulnerabilidad de Riesgos del HVCM y coordinacin intra y
extra institucional ante desastres naturles provocados por el hombre a nivel inter y extrahospitalario, participan
Bomberos, secretaria de riesgos Zonal, comit de Gestin de Riesgos del GAP, Municipio de Cuenca, Consejo de
seguridad Ciudadana de Cuenca, Comit de Seguridad de la UDA, programa de Hospitales Seguros, Hospital Vicente
Corral Moscoso). ( Junio 2015).
-Levantamiento de la Infraestructura para ver la vulnerabilidad del Hospital ( Septiembre 2015).
-Capacitacin: Generalidades de los Siniestros ( Septiembre/2015.- Se capacitaron 77 personas)
-Evaluacin de Riesgos, Amenazas y Vulnerabilidad en Quirofano ( Julio 2015).
- Levantamiento de informacin de recursos para el Plan de Emergencias y Desastres: identificacin de extintores,
lmparas de emergencia, pulsantes, hallazgos de riesgos en instalaciones: bodegas, zonas de descanso de auxiliares
de enfermera, enfermeras y mdicos ( Octubre/ 2015).
-Analisis y Evaluacin completa de riesgos, elaboracin de mapas de riesgo por piso del Hospital Vicente Corral
Moscoso ( Diciembre del 2015- Enero 2016)
-Elaboracin de Plantilla de Pictogramas de Seguridad y Salud Ocupacional utilizados en el Hospital Vicente Corral
Moscoso (Febrero 2016).
- Revision del plan de Emergencia e inclusin de los nuevos componentes (Enero- Febrero del 2016 )
- Socializacin del Plan de Emergencia a 277 usuarios internos ( Febrero 2016).
-Reuniones del Comit de Emergencia y desastres ( Octubre 2015- Noviembre 2015).
-Acciones correctivas en puestos de trabajo: Identificacin de riesgos en puestos de trabajo(Noviembre 2015- Febrero
2016).
SERVICIOS DE LABORATORIO BIOMEDICO (CLNICO Y ANATOMIA)
-Elaboracin de Procedimiento contra incendios en el Departamento (octubre del 2015). PENDIENTE APROBACIN DEL
COMIT EMERGENCIA Y DESASTRES.
Asistencia a capacitaciones Institucionales
Reprocesamiento y Esterilizacin de Dispositivos
Mdicos Reutilizables
8.1 El equipo no reprocesa o esteriliza dispositivos de
uso nico en las instalaciones.

Acciones propuestas por ACI

1. Reunin de equipo, designacin de responsables y
establecimiento de acciones y fechas de cumplimiento.
2.Identificacion de material de uso nico, anlisis de recursos
3.Establecimiento de poltica y procedimientos para el descarte del
material de uso nico.

19

4.Implementacion
5.Monitoreo y evaluacin.

Cuando : En nueve meses. Abril a Diciembre del 2015.

Por que : No se disponia de protocolo por lo que se esterilizaba todo dispositivo mdico de re-uso.
Que: Cumplir requisitos para garantizar la seguridad del dispositivo mdico que beneficie al usuario.
Quien: Personal que labora en la Central de Esterilizacin.
Como: Aplicacin de la normativa por el personal de Esterilizacin. Registros de Elaboracin del procedimiento y
validacin
-Elaboracin del procedimiento de re-esterilizacin de dispositivos mdicos de re-uso hasta por tres ocasiones y
validacin por la Comisin de Prevencin de Infecciones ( Mayo y Junio 2015).
-Aplicacin del Procedimiento de re-esterilizacin de acuerdo al listado de dispositivos mdico reutililizables ( Julio
2015).
-Monitoreo y evaluacin de cumplimiento segn reporte de equipos esterilizados a Gas. (Abril, Mayo, Junio, Julio ,
Agosto, Septiembre, Octubre 2015).
-Actualizacin del procedimiento de uso y reuso de los dispositivos mdicos por la Nueva responsable de Enfermeria
(profesional asignada por Jubilacin de la profesional anterior) del proceso de esterilizacin (Noviembre del 2015.)
-Presentacin del procedimiento de uso y reuso de los dispositivos mdicos por la Responsable de Enfermeria
(asignada)del proceso de esterilizacin al Comit de Prevencin de Infecciones (Noviembre del 2015).
-Elaboracin y de nuevo Listado de Insumos y dispositivos por la Responsable de enfermera (asignada).
(Noviembre/2015).
- Socializacin de reprocesamiento y esterilizacin y dispositivos de uso nico a lideres de enfermera y personal de la
Central de esterilizacin ( Diciembre/2015).
-Registro o reporte de equipos esterilizados (Diciembre 2015- Marzo 2016).
-Registro de control de equipos re esterilizados y descartables ( Octubre 2015 Diciembre 2015).
-Elaboracin de poltica de uso y reuso de los dispositivos mdicos. (Noviembre 2015).
-Validacin y Aprobacin de poltica de uso y reuso de los dispositivos mdicos. (Febrero 2016).
- Informe de evaluacin diario y mensual de esterilizacin de equipos ( Mayo, Junio, Julio , Agosto, Septiembre ,
Octubre, Noviembre, Dici2015, Enero, Febrero 2016).
- Informe de evaluacion anual con Perxido de Hidrogeno (Enero-Diciembre 2015) PENDIENTE.
11.6 El equipo sigue un procedimiento establecido para

1. Reunin de equipo anlisis de las acciones a tomar,

designacin de responsables y establecimiento de fecha de

20

recuperar los artculos que pueden haber sido

comprometidos.

cumplimiento
2.Identificacion de material de uso nico, anlisis de recursos
3.Establecimiento de poltica y procedimientos para el descarte
del material de uso unico
4.Implementacion
5.Monitoreo y evaluacin.

Cuando 6 meses Julio a Diciembre de 2015

Por que : No existe un registro adecuado de control de la esterilizacin por autoclave.
Que: Controlar que se aplique las normas de esterilizacin por autoclave.
Quien: Lider de Enfermeria, personal encargado de esterilizar.
Como: Actualizar el formulario de control de registro diario de los equipos esterilizados, Monitoreo de equipos
esterilizados y l llenado correcto del formulario, Informes de evaluacin. Lotizacin de equipos por autoclave.
ESTANDAR SIMILAR AL 12.7 DEL PROCESO DE CONTROL DE INFECCIONES ( Segn consulta realizada a
Tcnicos de ACI ) desarrollado e incluido en este proceso

Sala de Operaciones
9.5 El equipo manipula en forma apropiada en el
quirfano la ropa sucia, el material infeccioso y los
desperdicios peligrosos.

Acciones propuestas por ACI

1. El equipo analiza la situacin actual detallando el

manejo del material: la recoleccin, almacenamiento,
transporte y desecho.
2. El equipo decide las acciones a tomar, designa a los
responsables y se establecen fechas de cumplimiento.
3. Elaboracin de manuales y procedimientos
4. Socializacin e implementacin.
5.Monitoreo y Evaluacin.

Cuando: 8 meses. Mayo a Diciembre 2015.

Por que: Existe Inadecuado espacios fsicos para: almacenamiento de ropa usada y lavabo de instrumental. E

21

incumplimiento del personal en la aplicacin de normas de bioseguridad.

Que: Evitar la contaminacin del rea de quirfano.
Quien: Mdico y Enfermera Responsables del servicio.

Como:
-Gestin para reubicacin de rea de lavado de instrumental contaminado. (Junio /15).
-Seguimiento a gestin de la Reubicacin del lavabo ( 26 de Octubre/2015).
-Socializar al personal sobre la importancia de la reubicacin del lavabo para evitar posible contaminacin de
equipos estriles (junio/15).
- Diagnstico Situacional del Area de Quirofano en el manejo de desechos biolgicos, ropa e instrumental
quirrgico. Limitaciones la infraestructura no presta las garantas necesarias, ( Julio /2015).
-Elaboracin del Plan de Accin ( Octubre 2015)
Desarrollo del Taller : Manipulacin en forma apropiada de la ropa sucia , el material infeccioso y desechos
peligrosos ( Septiembre 2015) - Asisten 25 usuarios internos entre enfermeras, anestesilogos, servicios
administrativos).
- Socializacin sobre la correcta recoleccin, almacenamiento, transporte de desechos. Asistentes 26
personas: personal de enfermera, mdicos y personal y servicios administrativos ( Septiembre 2015).
-Desarrollo de Manuales y procedimientos - borrador.- (Septiembre / 2015).
- Revisin del manual de procedimientos ( Noviembre / 2015).
-Aprobacin del manual de procedimientos ( Febrero /2016)
- Elaboracin de matriz para el Monitoreo y evaluacin para la manipulacin en forma apropiada de ropa
sucia, material infeccioso y desechos peligrosos. ( Octubre 2015).
- Monitoreo y evaluacin de la manipulacin en forma apropiada de ropa sucia, material infeccioso, y
desperdicios peligrosos ( Noviembre/ 2015, Diciembre, Enero 2016).
- Control de quirfanos contaminados y desinfeccin terminal . (Abril, Mayo, Junio, Julio, Agosto, Septiembre,
Octubre, Noviembre, Diciembre/ 2015, Enero, Febrero 2016). ( Registros Manuales ).
-Elaboracin de matriz virtual de control de quirfanos contaminados y desinfeccin ( Noviembre / 2015 ).
Informe mensual de evaluacin (Diciembre/ 2015, Enero /2016 ).
10.3 Los miembros del equipo toman las precauciones

1. Revision de la estructura de la sala de operaciones y

22

apropiadas para reducir los riesgos de incendio asociados evaluacin de riesgos.

con el equipamiento quirrgico especializado e instrumental
2.Anlisis de las acciones a tomar, designacin de responsables
mdico.
y establecimiento de fecha de cumplimiento.

3.Establecimiento de procesos y medidas correctivas

4. Socializacion e implementacin
5. Monitoreo y evaluacin
Cuando: 6 meses . Julio Diciembre 2015
Por que: No se cuenta con un programa de prenvencin de incendios.
Que: Prevenir incendios y proteger la vida de los usuarios internos y externos dentro de la Sala de Operaciones.
Quien : Responsable del Centro Quirurgico y equipo de mejora de calidad de quirofano.
Como:
-Coordinacin con el Comit de Emergencias y desastres y Cuerpo de Bomberos de Cuenca para

Planificacin, ejecucin y evaluacin de un taller sobre incendios (Julio 2015).

-Revisin de la Estructura de la sala de operaciones y evaluacin de riesgos.- Planos del rea (Julio/2015).
-Levantamiento del diagnstico de riesgos de incendios en el centro quirrgico ( Julio /2015)
-Elaboracin y aplicacin del Plan de Accin, prevencin de riesgos de incendios (2015-2016).
-Capacitar al personal mdico y de Enfermeria sobre Prevencin de incendios, beneficindose 38 personas ).
( Septiembre y Octubre 2015).
-Elaboracin y aprobacin del Manual de procedimientos para la prevencin de control de incendios en sala
de operaciones . (Febrero 2016).
-Monitoreo y evaluacin sobre control y prevencin de incendios (Noviembre ,Diciembre/2015, Enero,
Febrero 2016).
Servicios de cuidado ambulatorio
Acciones propuestas por ACI
4.7 Los nuevos miembros del equipo son capacitados en
el manejo de la violencia en el sitio de trabajo, de modo
que puedan proteger al personal y a los proveedores de
servicio de comportamientos violentos o agresivos.

1. Elaboracion de una poltica de prevencin de la

violencia.
2. Elaboracin de la sesin de capacitacin
3. Elaboracin de un cronograma de capacitacin

23

4. Inclusin de esta poltica en el programa de induccin

5. Evaluacin de la capacitacin.
Cuando: 3 meses. Julio- Septiembre del 2015.
Por que: Falta de protocolo
Que: Elaboracin de Protocolo y capacitaciones
Quien: Dr. Pedro Cordero. Dr. Roberto Tapia especialistas en psiquiatra.
Como: Socializacin posterior a todo el personal que trabaja en servicios ambulatorios.
- Conformacin del equipo de Psicologia Laboral para la elaboracin de una poltica de Prevencin de la Violencia
( 29 de Octubre 2015)
Integraran : Psicologa Laboral, Trabajadora Social Laboral, Psicologa Clnica, Enferemera de Consulta Externa, Mdico
Salud Ocupacional.
-Elaboracin y aprobacin de una poltica de Prevencin de la violencia. (Diciembre 2015- Febrero/2016)
-Capacitacin sobre manejo de la violencia en el sitio de trabajo a personal de enfermera, mdicos, bioqumicas,
servicios generales( 39)- ( Agosto 2015).
- Aplicacin de formulario de Pre-test a usuarios internos asistentes a la capacitacin ( 26 de Agosto/ 2015)-Elaboracin de un cronograma de Capacitacin (Febrero- Abril del 2016).
- Inclusin de la poltica de Prevencin de la violencia en el programa de induccin orientado a personal nuevo
ingreso. (Febrero 2016).
-Aplicacin de post-test a enfermeras, mdicos, servicios generales . (45 usuarios internos)

Servicios de Cuidado Quirrgico

8.8 El equipo respeta los derechos de privacidad y
confidencialidad del cliente, restringiendo el acceso a su
informacin mdica y mantenindola segura,
proveyendo a los clientes de espacio fsico para asearse,

Acciones propuestas por ACI

1. Reunin de equipo anlisis de la situacin actual, acciones a
tomar, designacin de responsables y establecimiento de fecha de
cumplimiento.
2. Elaboracin de una poltica y procesos relacionados con la
privacidad del paciente a nivel de informacin medica y espacio.

24

baarse e interactuar con los proveedores, con su familia

y visitantes

3. Socializacion de las iniciativas de mejora

4. Implementacin
5. Monitoreo y evaluacin regular

Cuando : 7 meses.Junio Diciembre 2015.

Por que: Los cuartos de hospitalizacin es compartido por varios pacientes, limitando su privacidad. Las Historias
Clinicas estn dispersas en los ambiente de atencin a los usuarios.
Que : Respetar los derechos de privacidad de los pacientes
Quien: Subcomite de gestin de Calidad, personal mdico y de enfermera.
Como: Requerimiento de mamparas para colocacin en los ambientes de hospitalizacin.
Utilizacin de cuarto de tratamiento para realizar procedimientos especiales que requieren privacidad.
Custodiar las historias clnicas en la estacin de Enfermera
-Designacin de responsable del desarrollo del estndar condicionado del proceso de Cirugia (Junio 2015).
-En ciertos procedimientos como catter venoso central, curaciones que requieren de privacidad, se utilizara el
cuarto de procedimientos. ( Junio Octubre 2015 ).
- Las Historias Clnicas son custodiadas por personal de enfermera , existiendo restricciones para personal que no
pertenece al Servicio. ( Julio Marzo 2016 ).
-Plan Operativo de mejora de Calidad ( Julio 2015 Febrero 2016).
-Requerimiento de mamparas y cubculos ( Octubre 2015)
- Reemplazo de los miembros del equipo y socializacin de las iniciativas de mejora ( debido a renuncias de personal
de enfermera) Febrero 2016.
-Elaboracin de una poltica y procesos relacionados con la privacidad, monitoreo y evaluacin (Noviembre 2015).
-Aprobacin y validacin del protocolo ( Marzo 2016).
-Monitoreo y Evaluacin (Septiembre Octubre/ 2015, Febrero/ 2016).
Servicio de Emergencias
14.7 El equipo indaga, monitorea e investiga tasas de
eventos centinela, accidentes fallidos y eventos
adversos.

Acciones propuestas por ACI

1. El equipo establece un proceso de revisin de
eventos.
2. El proceso es aprobado por el comit de calidad.
3. El equipo analiza los eventos y determina acciones
correctivas.
4. El equipo implementa los procesos de mejora.
5. El equipo analiza tendencias y evala el proceso
implementado.

25

Cuando : 9 meses. Abril a Marzo del 2016.

Por que: En el rea de Emergencia no todos los profesionales de salud, reportan eventos adversos, eventos centinela
y accidentes fallidos .
Que: Implementar correctivos que disminuyan la ocurrencia de eventos adversos.
Quien: Equipo de Mejora de Calidad: Dr. Pablo Bolaos, Lcda. Fanny Cantos, BQF Silvia Lopez, Dra. Veronica
Delgado,Lcda. Rosa Sarmiento, Lcda. Fanny Yumbla.
Como: - Capacitar al equipo de salud que brinda atencin al usuario externo.
- Aplicar la normativa establecida para reporte de evento adversos.
- Monitorear el cumplimiento de la normativa frente a eventos adversos.
- Evaluacin de resultados.
-Conformacin del comit de Eventos Adversos ( Mayo 2015).
-Elaboracin del reglamento para Actuacin del equipo de mejora frente al anlisis de eventos Adversos (Junio /2015).
-Validacin del reglamento para Actuacin del equipo de mejora frente al anlisis de eventos Adversos (Enero/2016).
-Aprobacin y Resolucin del reglamento para Actuacin del equipo de mejora frente al anlisis de eventos Adverso
(Febrero 2016)
- Capacitacin al personal de enfermera sobre Aplicacin del Procedimiento a seguir ante eventos Adversos ( Agosto
2015.- 40 enfermeras.) .
- Analisis de eventos adversos e incorporacin de acciones correctivas ( Mayo 2015. Febrero 2016 ).
Caso : Ordoes Bermeo Miguel Alberto ( Mayo 2015)
Caso : NN Arpi ( femenino) (Agosto 20125).
Caso : Tama Guartazaca Luz Hermelinda ( Septiembre 2015 )
Caso : Ortiz Machuca Juan Carlos ( Septiembre 2015)
Caso : Cantos Verdugo Espinoza Julio Emerito (Octubre 2015).
Caso : Bustamante Lara Brayan Israel ( Diciembre 2015)
Caso: Ortega Ramos Elviara (Diciembre 2015)
Caso: Manuel Jesus Molleturo (Enero 2016).
Caso: Sanchez Jimenez Andrea Victoria por catter venoso central (Enero 15/ 2016).
Caso: Sanchez Jimenez Andrea Victoria por hipotermia (Enero18/2016).
Caso: Jos Antonio Toapante Pizarro (Enero 2016).
Caso: Molina Cabrera Jose Maria (Febrero 2016).
- Emisin de informe de Evaluacin sobre los procesos implementados, en el anlisis de eventos adversos. (Febrero
2016)

26

Servicios de Laboratorio Biomdico (clnico &

anatoma)
4.8 Si los exmenes que son realizados fuera del
laboratorio, siguen los mismos procesos y
procedimientos, como aquellos utilizados dentro del
laboratorio.

Acciones propuestas por ACI

1. Revisin de los procesos actuales y elaboracin de la
lista de exmenes efectuaos fuera del laboratorio.
2. Anlisis y desarrollo de un proceso de acuerdo a las
mejores practicas
3. Implementacin de ciclos rpidos de mejora y
evaluacin
4. Aprobacin de la poltica y capacitacin
5. Monitoreo y evaluacin regular

Cuando: 8 meses. Mayo y Diciembre / 2015

Por que: No existe control de los exmenes realizados fuera de laboratorio
Que : Garantizar que los exmenes realizados fuera de Laboratorio cumplan estndares de calidad.l
Quien Dr. Edmundo Cabrera, Dra. Sandra Sempertegui.
Como :
- Diagnostico acerca de que exmenes se realizan fuera del laboratorio: gases sanguneos en Neonatologa, glucosa en
Clnica / UCI/ Ciruga/ Emergencia y Hematocrito en Neonatologa. (Mayo /2015).
- Acercamiento con proveedores de Glucmetros para Control de Calidad ( Mayo/ 2015).
-Coordinacin con Apoyo Diagnostico, Gerencia para que se emita disposicin para la realizacin de control de
equipos establecidos fuera del Laboratorio y de aquellos que se adquieran a futuro ( Junio/ 2015).
-Se emite insisto en memorando MSP-ADT-HVCM-DPSA-2015-0459-M de fecha 11 de Septiembre a Direccin
Asistencial para que se socialice la Disposicin Gerencial en el sentido del Control de Exmenes que se realizan fuera
de Laboratorio.
-Se coordinar con Aux de Diagnstico, Laboratorio , Farmacia , Compras Pblicas y Gerencia reunin para ir
delimitando Ficha Trminos de Referencia para la adquisicin de equipos y tiras para Glicemias ( Marzo /2016).
-Se realizar reuniones con Jefes departamentales para aplicacin de Procedimientos de control de los exmenes
(Abril 2016).PENDIENTE
- Se realizar el proceso en el portal de compras pblicas. (Abril 2016 ). PENDIENTE
-Establecer procedimientos para el manejo de equipos, monitoreo e informes. ( Mayo 2016) PENDIENTE.

27

6.1 La organizacin ha definido aquellas situaciones en las 1. Revisin de los procesos actuales y elaboracin de
cuales los exmenes y los anlisis pueden realizarse fuera la lista de exmenes efectuados fuera del laboratorio.
del laboratorio.

2. Anlisis y desarrollo de un proceso de acuerdo a las

mejores practicas.
3. Implementacin de ciclos rpidos de mejora y
evaluacin
4. Aprobacin de la poltica y capacitacin .
5. Monitoreo y evaluacin regular
Cuando : 2 meses, Julio- Agosto/2015
Por que: Contar con laboratorios definidos para remitir exmenes que no se realizan en este laboratorio.
Que : Cumplir con la normativa de derivacin de exmenes
Quien : Dra. Sandra Sempertegui. Responsable de Laboratorio
Como : Reunin de coordinacin con funcionarios de Red pblica .
-Se dispone de listado de exmenes para derivacin fuera del Laboratorio en concordancia con lo dispuesto en la Red
NALAC ( Red Nacional de Laboratorios Clnicos) ( Junio 2015.) .
-Registro de Exmenes enviados a laboratorios externos ( Abril- Octubre 2015).
-Se efectua en la Coordinacin Zonal 6 reunin con el Departamento de Gobernanza de la Salud, proceso RPIS y
autoridades del HVCM con el objeto de plantear , definicin de Laboratorios externos para derivacin de muestras y
poder establecer enlaces vinculantes con los mismos en funcin de Calidad. (Junio 2015),
-Vincular la normativa Nacional del RPIS a los procesos de laboratorio relacionados a derivacin de muestras.
( Diciembre 2015).
-Procedimiento sobre envio , transporte , recepcin de muestras a Laboratorios Externos de acuerdo a normativa del
MSP y recepcin de resultados. En base al RPIS y al INSPI.
-Socializar la normativa Nacional del RPIS al personal de Laboratorio. (Diciembre 2015).
-Monitoreo y evaluacin de cumplimiento de Normativa Nacional del RPIS ( Enero 2016 )
- Entrega de Informacin de los Laboratorios por parte del RPIS para referencia de cmo han sido acreditados (ABRIL
2016). PENDIENTE.
Servicios de Laboratorio y Banco de Sangre (Lab

Acciones propuestas por ACI

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clnico & anatoma)

21.4 El programa de seguridad incluye un manual de
seguridad que est disponible para el personal todo el
tiempo.

1. Reunin de equipo anlisis de la situacin de

seguridad del servicio, designacin de responsables y
establecimiento de acciones, fechas de cumplimiento
2. Designacin de un oficial o comit de seguridad
3. Anlisis de riesgos y procesos de seguridad del
laboratorio
4. Elaboracin de un manual y aprobacin del mismo
5. Capacitacin y monitoreo

Cuando: 9 meses. Mayo Diciembre / 2015

Por que No se cuenta con Manual de Seguridad y programa de aplicacin del manual
Que : Capacitar , aplicacar y controlar cumplimiento de normas de bioseguridad a todo el personal de laboratorio
Quien
Dra. Sara Criollo / Dra. Sandra Sempertegui. / Dr. Edmundo Cabrera
Como :
-Designacin del equipo de anlisis de la situacin de Seguridad del Servicio ( Marzo 2015).
-Elaboracin del manual borrador de Bioseguridad por reas de conocimiento : Bioqumica, Bacteriologa, Uro anlisis,
Hematologa, Inmunologa, Coprologia, Hemostacia, Esterilizacin, Flebotoma. ( Mayo / 2015).
- Aprobacin y validacin del manual de Bioseguridad (Junio 2015).
- Elaboracin de formulario de check List para monitoreo de cumplimiento de normas de bioseguridad (Mayo 2015).
- Gestin sobre reconocimiento y evaluacin de riesgos inherentes a los sitios de trabajo ( Septiembre del 2015 ).
-Se Integr el Comit Interno de Seguridad del Departamento. (Enero 2016).

Elaborador por:
Dra. Rocio Palacios T.
RESPONSABLE CALIDAD DE GESTION
Visto Bueno.

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Dr. Osca Chango.

GERENTE DEL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO.
Cuenca, 30 Octubre del 2015.

30

05-04-2015
- Falta de Entrenamiento de personal de Imagenologa en Resucitacin Cardio Pulmonar
- Falta de equipo de coche de paro dotado y disponible en el rea.
Atencin oportuna y calificada frente a casos emergentes o complicaciones.
Responsable del Servicio, Docencia e Investigacin
- Se Elabor y ejecut el plan de capacitacin y entrenamiento del personal de Imagenologa en RCP. 12 de junio de 2015.
-Se realiz Curso de REANIMACION CARDIOPULMONAR RCP, El da 19 de mayo/2015, asisten 19 funcionarios Lcda.(o) tecnlogos de Rayos X, y
mdicos residentes, dictada por el Dr. Alberto Martnez Emergencilogo del Hospital.
- Capacitaciones en Manejo y colocacin de Desfibrilador ( junio de 2015). Video conferencia y prctica en equipos. 19 profesionales entrenados.
- Se dot de equipos, medicamentos, materiales e insumos para la sala de Reanimacin.
- Se adquiri un coche de paro especfico para el rea de Imagenologa. Noviembre de 2015
- Se certific por parte del Hospital a personal profesional entrenado en RCP, el mismo que tiene vigencia 6 meses.
- La sostenibilidad se garantiza con el entrenamiento y reentrenamiento en RCP a personal anterior y nuevo. Mantenimiento preventivo y correctivo del
equipo de coche de paro y supervisin permanente de stocks y caducidad de medicamentos e insumos

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