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SEGUIMENTO

AMBULATORIAL
DO PREMATURO
DE RISCO

Departamento Cientfico de

NEONATOLOGIA

SEGUIMENTO
AMBULATORIAL
DO PREMATURO
DE RISCO
Coordenao e Organizao:

RITA DE CASSIA SILVEIRA

DEPARTAMENTO CIENTFICO DE NEONATOLOGIA

Reservados todos os direitos de publicao


SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Rua Augusta, 1939 sala 53
CEP 01413-000 So Paulo SP Brasil
www.sbp.com.br

Copyright Sociedade Brasileira de Pediatria

S587
Manual seguimento ambulatorial do prematuro de risco / Rita de
Cssia Silveira. 1. ed. Porto Alegre : Sociedade Brasileira de Pediatria.
Departamento Cientfico de Neonatologia, 2012.
1,27 MB ; PDF

Est disponvel online:


http://www.sbp.com.br/pdfs/Seguimento_prematuro_oficial.pdf
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-88520-24-0
Vrios colaboradores.

1. Prematuro. 2. Doenas do Prematuro. 3. Nascimento Prematuro.


4. Sociedade Brasileira de Pediatria. I. Silveira, Rita de Cssia. II. Ttulo.
CDD 618.9201

NLM WS 120

Todos os direitos reservados.


proibida a duplicao ou reproduo deste material, no todo ou em parte,
sob quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na web
e outros), sem permisso expressa dos detentores dos direitos autorais.
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1a edio - 2012

Diretoria
Trinio 2010/2012

PRESIDENTE:
Eduardo da Silva Vaz (RJ)
1 Vice-Presidente:
Fbio Ancona Lopez (SP)
2 Vice-Presidente:
Joel Alves Lamounier (MG)
Secretrio Geral:
Marilene Augusta R. Crispino Santos (RJ)
1 Secretrio:
Sidnei Ferreira (RJ)
2 Secretrio:
Mrcia Garcia Alves Galvo (RJ)
3 Secretrio:
Carlos Eduardo Nery Paes (RS)
Diretoria Financeira:
Maria Marta Regal de Lima Tortori (RJ)
2 Diretora Financeira:
Leda Amar de Aquino (RJ)
3 Diretora Financeira:
Denise Garcia F. Machado e Silva (RJ)
ASSESSORIAS DA PRESIDNCIA:
Assuntos Parlamentares
Dioclcio Campos Jnior (DF)
Sade Ambiental
Eliane Mara Cesrio Pereira (PR)
Polticas Pblicas
Carlos Eduardo Nery Paes (RS)
Polticas Pblicas - Crianas e Adolescentes
com Deficincia
Amira Consuelo de Melo Figueiras (PA)
Acompanhamento da Licena Maternidade
Valdenise Martins Laurindo Calil (SP)
Luciano Borges Santiago (MG)
Maribel Nazar Smith Neves (AP)
Paulo Eduardo de Arajo Imamura (SP)
Assuntos Estratgicos
Ney Marques Fonseca (RN)
Legislao Escolar
Maria de Lourdes Fonseca Vieira (AL)
Apoio s Filiadas
Eliane de Souza (MG)
Maringela Medeiros Barbosa (PB)
Assessoria para Campanhas
Rachel Niskier Sanchez (RJ)
Assuntos da Regio Norte
Consuelo Silva de Oliveira (PA)
Assuntos da Regio Nordeste
Henrique Ferreira Dantas (PE)
Assuntos da Regio Centro-Oeste
Joo Serafim Filho (GO)
Assuntos da Regio Sudeste
Valmin Ramos da Silva (ES)
Assuntos da Regio Sul
Maria Marlene de Souza Pires (SC)

Coordenao de reas de Atuao


ngela Maria Spndola Castro (SP)
Wellington Borges (DF)
Coordenao de Certificao Profissional
Mitsuru Miyaki (PR)
Diretoria de Relaes Internacionais
Fernando Jos de Nbrega (SP)
Repres. International Pediatric Association (IPA)
Dioclcio Campos Jnior (DF)
Repres. Academia Americana Pediatria (AAP)
Ney Marques Fonseca (RN)
Representante do MERCOSUL
Vera Regina Fernandes (SC)
Diretoria de Defesa Profissional
Milton Macedo de Jesus (PR)
Diretoria-Adjunta de Defesa Profissional
Carlindo de Souza Machado S. Filho (RJ)
Coordenao VIGILASUS
Dennis Alexander Burns (DF)
Secretrio: Fernando de Castro Barreiro (BA)
Membros: Corina Maria Nina Batista (AM),
rico Jos Faustini (RS), Euze Mrcio Souza Carvalho (MT),
Jorge Harada (SP), Nympha Carmen Akel Salomo (RR),
Vilma Francisca Hutim Souza (PA), Dioclcio Campos Jnior (DF),
Edson Ferreira Liberal (MG), Marilene Augusta R. Crispino
Santos (RJ), Gil Simes Batista (RJ)
Coordenao de Sade Suplementar
Mario Lavorato da Rocha (MG)
Secretria: Adriana Maria Gurgel Maia (CE)
Membros: Sidnei Ferreira (RJ), Silo Tadeu Cavalcanti (PE),
Paulo Tadeu Falanghe (SP), Joo Batista Salomo (SP),
Gilca de Carvalho Gomes (PB), Regina Lucia Portela Diniz (CE),
Mrio Tironi Jnior (ES), Marcelo Pavese Porto (RS)
Coord. do Programa de Gesto de Consultrio
Jos Paulo Vasconcellos Ferreira (RS)
Maria Nazareth Ramos Silva (RJ)
Mrio Lavorato da Rocha (MG)
Regina Maria Santos Marques (GO)
Mrio Tironi Jnior (ES)
Marcelo Pavese Porto (RS)
Diretoria dos Departamentos Cientficos e
Coordenao de Documentos Cientficos
Dennis Alexander R. Burns (DF)
Diretoria-Adjunta dos Dep. Cientficos
Jos Sabino de Oliveira (MG)
Diretoria de Cursos, Eventos e Promoes
rcio Amaro de Oliveira Filho (RS)
Coordenao de Congressos e Simpsios
Luiz Anderson Lopes (SP)
Coordenao dos CIRAPS
Edmar de Azambuja Salles (MS)
Fernando Antonio de Castro Barreiro (BA)
Coord. Programas de Reanimao Peditrica
Luiz Fernando Loch (RS)
Paulo Roberto Antonacci Carvalho (RS)

DIRETORIAS E COORDENAES

Coord. Programas de Reanimao Neonatal


Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ruth Guinsburg (SP)

Dir. Qualificao e Certificao Profissionais


Maria Marluce Vilela (SP)

Coordenao do Suporte Bsico de Vida


Valria Bezerra Silva (PE)

Coordenao do CEXTEP
Hlcio Villaa Simes (RJ)

Coord. Programa de Atualizao em Nutrologia


Roseli Oselka Saccardo Sarni (SP)

Diretoria de Publicaes
Danilo Blank (RS)
Editor do Jornal de Pediatria
Renato Procianoy (RS)
Editores da Revista SBP Cincia
Joel Alves Lamounier (MG)
Jos Sabino de Oliveira (MG)
Paulo Cesar Pinho Ribeiro (MG)
Editor da Revista Residncia Peditrica
Clemax Couto Sant'Anna (RJ)
Coord. Centro de Informao Cientfica
Prog. de Atualizao Continuada a Distncia:
Rita de Cssia Silveira (RS)
Portal SBP: Eduardo Jaeger (RS)
Coordenao do PRONAP
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira (SP)
Diretoria de Ensino e Pesquisa
Sandra Josefina Ferraz Grisi (SP)
Coordenao de Pesquisa
Mauro Batista de Morais (SP)
Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
Coordenao de Graduao
Virgnia Resende Silva Weffort (MG)
Coordenao-Adjunta de Graduao
Rita de Cssia Silveira (RS)
Coordenao de Ps-Graduao
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Renata Dejtiar Waksman (SP)
Coord. de Residncia e Estgios em Pediatria
Vera Lucia Vilar de Arajo Bezerra (DF)
Coordenao-Adjunta de Residncia e Estgios
Gil Simes Batista (RJ)
Coordenao de Doutrina Peditrica
Luciana Rodrigues Silva (BA)
Coordenao das Ligas dos Estudantes
Izilda das Eiras Tamega (SP)
Diretoria de Benefcios e Previdncia
Ana Maria Ramos (ES)
Diretoria de Patrimnio
Sheila Souza Muniz Tavares (RJ)
Comisso de Sindicncia
Titulares:
ngela Marinho Barreto Fontes (SE)
Aristides Schier da Cruz (PR)
Corina Maria Nina V. Batista (AM)
Silo Tadeu Holanda Cavalcanti (PE)
Teresa Cristina Maia dos Santos (AC)
Suplentes:
Antonio da Silva Macedo (PI)
Cludio de Rezende Arajo (MA)
Hlio Hermenegildo Maus (TO)
Robson Jorge Bezerra (RO)
Rosane Costa Gomes (RN)
Conselho Fiscal
Alberto Cubel Brull Jnior (MS) - Presidente
Gilca de Carvalho Gomes (PB) - Vice-Presidente
Clvis Francisco Constantino (SP) - Secretrio
Academia Brasileira de Pediatria
Fernando Jos de Nbrega (SP) - Presidente
Nubia Mendona (BA) - Vice-Presidente
Julio Dickstein (RJ) - Secretrio-Geral

Manual

SEGUIMENTO AMBULATORIAL
DO PREMATURO DE RISCO
Rita de Cassia Silveira (Coordenao e Organizao)
Colaboradores:

Anniele Medeiros Costa


Aurimery Chermont
Durval Batista Palhares
Joo Borges Fortes Filho
Jos Roberto de Moraes Ramos
Leila Denise Cesrio Pereira
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck
Marina Carvalho de Moraes Barros
Mrio Ccero Falco
Renato Soibelmann Procianoy
Rosangela Garbes
Rubia do Nascimento Fuentefria
Ruth Guinsburg

Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP


Renato Soibelmann Procianoy (Presidente)
Adauto Dutra Moraes Barbosa (Secretrio)
Licia Maria Oliveira Moreira
Rejane Silva Cavalcante
Rita de Cassia Silveira
Maria Fernanda Branco de Almeida
Durval Batista Palhares

NDICE

1. Introduo

Importncia do seguimento ambulatorial do pr-termo .................................................... 1

Renato Procianoy e Rita de Cssia Silveira

Como organizar o seguimento do prematuro .......................................................................... 3

Rita de Cassia Silveira

2. Preparo para a alta da Neonatologia


Critrios para a alta do prematuro ................................................................................................ 8

Leila Denise Cesrio Pereira

Exame fsico do recm-nascido de muito baixo peso na alta ....................................... 10

Leila Denise Cesrio Pereira

Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal ........................................................................ 14

Leila Pereira e Rosangela Garbes

3. Avaliao do crescimento

Crescimento de recm-nascido pr-termo de muito baixo peso


nos primeiros anos de vida ................................................................................................................. 22

Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck

Sinais de alerta para dficit no primeiro ano de vida ........................................................ 25

Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck

Sinais de alerta para doenas crnicas na vida adulta ..................................................... 27

Aurimery Chermont

4. Nutrio aps a alta



Nutrio do pretermo de muito baixo peso:


aspectos gerais e no primeiro ano ................................................................................................ 30

Rita de Cassia Silveira

Nutrio do pneumopata crnico .................................................................................................... 35

Mrio Ccero Falco

5. Avaliao do desenvolvimento

Avaliao do desenvolvimento do prematuro .......................................................................... 40

Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo

Sinais de alerta para atraso do neurodesenvolvimento do prematuro ................... 48

Rita de Cassia Silveira e Rubia do Nascimento Fuentefria

Psicopatologias no prematuro .......................................................................................................... 53

Marina Carvalho de Moraes Barros e Ruth Guinsburg

6. Acompanhamento das morbidades frequentes


Avaliao da Doena Metablica ssea ....................................................................................... 63

Durval Batista Palhares

Avaliao da funo pulmonar .......................................................................................................... 68

Anniele Medeiros Costa e Jos Roberto de Moraes Ramos

Medidas preventivas em Retinopatia da Prematuridade (ROP) ..................................... 73

Joo Borges Fortes Filho

Introduo
NDICE

Importncia do seguimento
ambulatorial do pr-termo
Dr. Renato Soibelmann Procianoy
Presidente do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Membro da Academia Brasileira de Pediatria
Chefe do Servio de Neonatologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)
Professor Titular de Pediatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

Dra. Rita de Cassia Silveira


Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Professora do Departamento de Pediatria da UFRGS
Neonatologista do HCPA
Chefe da Unidade Ambulatrio de Neonatologia do HCPA

A crescente demanda por tecnologia avanada no cuidado ao pr-termo enquanto internado na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal tem garantido maior
sobrevida a este grupo de pacientes. No entanto, a despeito da reduo da mortalidade no perodo neonatal, a incidncia de morbidades crnicas que envolvem dficit
de crescimento e atraso no neurodesenvolvimento entre os sobreviventes no tem
reduzido de forma significativa. Ou seja, a presena de morbidades em nveis variados faz do adequado acompanhamento aps a alta hospitalar uma extenso dos
cuidados empregados na UTI Neonatal. As anormalidades menores do neurodesenvolvimento tm sido observadas de forma crescente nos pases desenvolvidos. E no
Brasil? Dados do nosso meio ainda so escassos. H a necessidade de acompanhar
de forma estruturada estes pacientes, a fim de conhecer o perfil dos recm-nascidos
que sobrevivem a UTI no Brasil e melhor assisti-los, estabelecendo um planejamento
de interveno precoce.

Importncia do seguimento ambulatorial do pr-termo

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

A transposio da realidade assistencial de pases desenvolvidos, como Estados


Unidos, Reino Unido e Canad, para o nosso pas, no factvel na prtica. Precisamos
estabelecer prioridades no acompanhamento aps a alta, definindo as situaes mais
prevalentes em nosso meio e direcionando cuidados em todo Brasil.
O principal objetivo deste Manual de Seguimento fornecer uma abordagem prtica para orientao ao pediatra sobre o seguimento do prematuro de muito baixo peso.
Alm disso, orientar o pediatra a respeito de como organizar o seguimento e atualizar
o pediatra nos diferentes aspectos que envolvem as peculiaridades do seguimento do
prematuro. Uma forma prtica por meio da organizao de condutas padronizadas,
respeitando as caractersticas regionais brasileiras e da consequente sistematizao
dessas condutas aps a alta da Neonatologia.
Este manual foi estruturado em tpicos especficos direcionados ao cuidado e
ateno especficos ao prematuro, especialmente a faixa de peso e idade gestacional
mais vulnervel: pretermos de muito baixo peso. A pretenso no esgotar o tema, e,
sim, abordar os aspectos mais relevantes ao acompanhamento do pr-termo, desde
a alta hospitalar.
Colegas do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP e associados convidados foram responsveis pela cuidadosa elaborao dos tpicos desse manual, com
o intuito de auxiliar no manejo aps a alta das Unidades de Tratamento Intensivo
Neonatais do Brasil.

Importncia do seguimento ambulatorial do pr-termo

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Como organizar
o seguimento do prematuro
Dra. Rita de Cassia Silveira
Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Neonatologista do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)
Chefe da Unidade Ambulatrio de Neonatologia do HCPA

Todo programa de seguimento da criana de alto risco, para ser bem sucedido,
dever ser iniciado durante a internao hospitalar. Os prematuros, especialmente
aqueles de muito baixo peso, seguem essa regra. Protocolos assistenciais na UTI
Neonatal capacitaro e qualificaro o seguimento, e este, por sua vez, responder com
os resultados das prticas adotadas na UTI Neonatal.
A preparao para a alta hospitalar do pr-termo iniciada to logo o recmnascido comea a coordenar suco e deglutio, alimenta-se via oral sem sonda e
controla bem a temperatura corporal, mesmo que ainda no tenha peso suficiente
para ir para casa (veja captulo especfico sobre Orientaes aos pais na alta). um
tempo de orientao multiprofissional junto famlia para que esta compreenda as
necessidades e se prepare para receber o novo componente familiar.
O mdico neonatologista e ou pediatra que acompanha a internao deve ter conhecimento e sensibilidade para prever o melhor momento para iniciar com orientaes sistematizadas referentes alta hospitalar (veja o captulo Exame fsico do
recm-nascido).
Na organizao do seguimento ambulatorial fundamental o trabalho em equipe,
com papis bem estabelecidos e definidos de cada membro da equipe. A coordenao,
em situao ideal, dever ser do neonatologista ou pediatra que j tenha um vnculo
com a famlia e conhea a situao da criana em detalhes enquanto internada na
Neonatologia.
No Quadro a seguir consta a composio desejada de uma equipe de seguimento
aps a alta e suas respectivas funes.

Como organizar o seguimento do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Quadro 1 - Equipe do programa de seguimento


Membro da equipe

Papel na equipe de seguimento

Pediatra/Neonatologista

Ncleo da equipe, coordenao.


Avalia crescimento e triagem do desenvolvimento.
Responsvel pelo manejo de intercorrncias clnicas em geral.

Psicloga infantil

Avaliao formal do neurodesenvolvimento com escalas


diagnsticas.

Triagem dos problemas comportamentais, vnculos e manejo


dessas situaes.
Intervenes de apoio e suporte teraputico das morbidades
psiquitricas frequentes.


Neurologista peditrico

Manejo em longo prazo das neuropatologias, tais como


convulses, paralisia cerebral e distrbios de deglutio.

Oftalmologista e Retinlogo

Follow-up da retinopatia da prematuridade e tratamento.


Avaliao da acuidade visual e triagens, tais como estrabismo,
nistagmo e erros de refrao.
Preveno da cegueira.

Otorrinolaringologista

Manejo da perda auditiva.

Nutricionista clnica

Conselhos sobre aleitamento materno e alimentao


complementar adequada.
Manejo das crianas com falha de crescimento.
Manejo das situaes que requerem dieta especial (ex.:
galactosemia).



Fonoaudiologia

Avaliar potencial auditivo, preveno da perda auditiva,


coordenao da deglutio e auxlio nas dificuldades de
linguagem e fonao.

Enfermagem

Controle dos medicamentos em uso.

Orientao de medidas preventivas de diversas doenas.


Manejo do oxignio domiciliar, sondas entricas e cuidados gerais
de higiene, quando necessrio reforo.

Assistente social

Ajudar a recuperar perdas.


Manejo dos problemas sociais: pobreza extrema, etc.

Fisioterapeuta


Avaliar desenvolvimento motor, tnus e fora muscular.


Planejar apropriada interveno individualizada.
Ensinar aos pais exerccios para fazer em casa.
Orientar com ortopedia: botox, se necessrio.

Terapeuta ocupacional

Programar reabilitaes das crianas com dificuldades.


Interface e dilogo com escolas e pr-escolas.
Definir habilidades que capacitem no contexto social e
profissional futuro.

Fonte: Personnel required for follow-up program and their individual roles downloaded from www.newbornwhocc.org

Como organizar o seguimento do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

A qualidade do acompanhamento ambulatorial avaliada


pelas taxas de perdas ou falhas s consultas.

necessrio reduzir as perdas. Para garantir uma boa taxa de acompanhamento e manter o interesse das famlias em trazer os ex-prematuros nas consultas, algumas ORIENTAES PRTICAS so fundamentais:
1. A importncia do seguimento deve ser sempre enfatizada aos pais, desde a internao na unidade de tratamento intensivo neonatal e em todas as consultas aps
a alta.
2. Investimento na boa relao mdico-paciente, precocemente. A equipe que
responsvel pelo seguimento deve ser uma referncia para a famlia dentro da UTI
Neonatal, estabelecendo-se vnculos nas reunies em grupos de pais semanalmente.
O vnculo entre a equipe mdica e multidisciplinar com as famlias e/ou cuidadores
do pr-termo fundamental para minimizar as falhas s consultas de follow-up.
3. A manuteno de endereos e telefones de contato atualizados fundamental.
Quando pais ou responsveis pela criana falham consulta, devem ser contatados
por telefone, carta e correio eletrnico. Toda forma de contato disponvel vlida,
inclusive endereo profissional e de vizinhos. Em caso de substituio de pediatra
que acompanha a criana, a famlia deve requisitar uma carta com resumo da
situao a ser encaminhada ao novo profissional.
4. As notcias sobre tpicos de interesse no cuidado da criana: lembrete aos cuidadores para atualizar do carto vacinal da criana, assim como dicas de cuidados
na sazonalidade (doenas do inverno, como gripes e resfriados; e do vero, como
epidemias de dengue, picadas de insetos, etc.) devem ser enviados sistematicamente.
5. O envio de um carto de felicitao pelo aniversrio do paciente, devidamente
assinado por todos profissionais que formam a equipe interdisciplinar, uma forma
de fidelizao ao programa de seguimento.
6. Deve haver uma avaliao abrangente da criana nas consultas, a fim de evitar
deslocamentos em diferentes dias para o cardiologista, neurologista, oftalmologista,
por exemplo.
7. Visitas domiciliares podem ser necessrias nos casos de falhas consecutivas, ou
quando simplesmente no retornam ao ambulatrio aps a alta, ou, ainda, em
situaes de famlia de baixa renda ou nvel socioeconmico.

Como organizar o seguimento do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

No Brasil no h a possibilidade, ao menos em nvel pblico, de um follow-up exclusivo, em paralelo com as supervises de sade da criana realizadas pelo pediatra.
Sendo assim, no setor pblico as consultas de follow-up devem ser to frequentes
quanto os momentos de avaliao na puericultura.
A primeira reviso ambulatorial deve ser organizada no momento da alta, e todas
as demais revises devem ser agendadas logo aps cada reviso de seguimento. As
consultas devem ser organizadas de forma que a criana faa uma avaliao global e
conjunta com a equipe multiprofissional (fonoaudiloga, fisioterapeuta, nutricionista,
psicloga, enfermagem, etc.) e com as diversas especialidades mdicas se for necessrio, evitando retornos repetidos ao centro de referncia no follow-up.

O esquema de consultas recomendado :

Primeira consulta 7 a 10 dias aps a alta.


Revises mensais

at 6 meses de idade corrigida.

Revises bimestrais ou trimestrais

6 meses aos 12 meses de idade corrigida.

Revises trimestrais

13-24 meses.

Revises semestrais

2 a 4 anos de idade cronolgica.

Revises anuais

dos 4 anos at a puberdade.

So excees as situaes que necessitaro antecipar condutas assistenciais, e


nestes casos as consultas devero ser agendadas com maior frequncia. Presena
de baixo ganho ponderal para o esperado, de atraso do desenvolvimento observado
na reviso imediatamente anterior, um potencial de entendimento materno ou do
cuidador correspondente, e as frequentes reinternaes hospitalares, so situaes
onde os retornos devem ser antecipados, pois fundamental monitorar estreitamente
o paciente que utiliza com muita frequncia os servios de sade (emergncias,
hospitais).

Como organizar o seguimento do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

A organizao do programa de seguimento do prematuro pautada no conceito de


que no se trata de uma consulta peditrica habitual. No momento atual, as famlias
e a sociedade como um todo, alm dos profissionais envolvidos na assistncia ao
prematuro, devem lembrar o conceito de que valorizar o investimento em sobrevida
do prematuro implica num pacote de medidas de acompanhamento e superviso de
sade aps a alta da UTI Neonatal.
O melhor acompanhamento do prematuro, de forma supervisionada e interdisciplinar, garantir o investimento em sobrevida anteriormente realizado com esses pacientes nas unidades de tratamento intensivo: menores taxas de re-hospitalizaes,
menor ndice de infeces nos primeiros anos de vida dessas crianas, melhores taxas
de crescimento e neurodesenvolvimento, adequada incluso na escola e potencial de
aprendizado e insero na sociedade na vida adulta.

Referncias
1. Hack M. Consideration of the use of health status, functional outcome, and quality-of-life to
monitor neonatal intensive care practice. Pediatrics. 1999;103:319-28.
2. Committee on Fetus and Newborn. Hospital Discharge of the High-Risk Neonate. American
Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2008;122:1119-26.
3. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark AR, et al. Trends
in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obst Gyn.
2007;196(2):147e1-8.
4. Adams MM, Barfield WD. The future of very preterm infants: learning from the past. JAMA.
2008;299(12):1477-8.
5. Hack M, Flannery DJ, Schluchter M, Cartar L, Borawski E, Klein N. Outcomes in young adulthood
for very-low-birth-weight infants. New Engl J Med. 2002;346:149-57.
6. Guellec I, Lapillonne A, Renolleau S, Charlaluk ML, Roze JC, Marret S, et al; EPIPAGE Study
Group. Neurologic outcomes at school age in very preterm infants born with severe or mild
growth restriction. Pediatrics. 2011;127:e883-91.

Como organizar o seguimento do prematuro

Preparo para a alta da Neonatologia

NDICE

Critrios para a alta do prematuro


Dra. Leila Denise Cesrio Pereira
Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Chefe da UTI Neonatal da Maternidade Carmela Dutra, Florianpolis, SC

A identificao do momento apropriado e seguro para a alta do prematuro essencial para garantir o sucesso da transio entre o hospital e o domiclio e reduzir o
risco de morte e de morbidades.
O critrio baseado no peso mnimo, utilizado durante muitos anos, tem sido abandonado com base em evidncias mostrando que mais importante atingir a estabilidade fisiolgica e assegurar uma assistncia adequada aps a alta.
Sendo assim, o prematuro considerado pronto para a alta quando:

Demonstrar estabilidade fisiolgica.


For constatado que seus pais e/ou cuidadores esto treinados, com
conhecimento e habilidade para aliment-lo, prestar os cuidados bsicos
do dia a dia e de preveno, administrar medicaes e detectar sinais e
sintomas de doenas.
Estiver concludo o plano de alta e tomadas as providncias para
que as necessidades relativas ao cuidado domiciliar e mdico sejam
devidamente atendidas.
Tiver garantido o acesso a seguimento ambulatorial para monitorizao
do crescimento, do desenvolvimento e interveno preventiva e
teraputica.

Criterios para a alta do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

As trs competncias fisiolgicas consideradas essenciais para a alta do prematuro so:

Capacidade para alimentar-se exclusivamente por via oral, sem


apresentar engasgo, cianose ou dispneia, em quantidade suficiente
para garantir um crescimento adequado (mnimo de 20 gramas por dia,
por pelo menos 3 dias consecutivos).
Capacidade de manter temperatura corporal normal, estando vestido
e em bero comum, a uma temperatura ambiente de 20 a 25 C.
Funo cardiorrespiratria estvel e fisiologicamente madura, sem
apneia ou bradicardia por um perodo de 8 dias.

A maioria dos prematuros atinge tais competncias com 36 a 37 semanas de idade


corrigida (IC), mas o controle da respirao, a ponto de permitir uma alta segura, pode
demorar at as 44 semanas de IC. Quanto menor o peso e a idade gestacional ao nascer e quanto maior a gravidade da doena neonatal, maior ser o tempo para atingir
essas competncias fisiolgicas.

Referncias
1. Committee on Fetus and Newborn. Hospital Discharge of the High-RiskNeonate. American
Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2008;122:1119-26.
2. Miyaki M, Sarquis AL, Schmidtke DC, Becker AM. Alta do recm-nascido prematuro, normal e
patolgico. In: Procianoy RS, Leone CR, eds. Programa de Atualizao em Neonatologia (PRORN)
Sociedade Brasileira de Pediatria, Ciclo 5, Mdulo 1. : Porto Alegre: Artmed/Panamericana.
2007; p. 57-101.
3. Brooten D, Kumar S, Brown LP, Butts P, Finkler SA, Bakewell-Sachs S, et al. A randomized
clinical trial of early hospital discharge and home follow-up of very low birth weight infants. N
Engl J Med. 1986;315:934-9.
4. Powell PJ, Powell CV, Hollis S, Robinson MJ. Whenwillmy baby go home? Arch Dis Child.
1992;67:1214-6.
5. Eichenwald EC, Aina A, Stark AR. Apnea frequently persists beyond term gestation in infants
delivered at 24 to 28 weeks. Pediatrics. 1997;100:354-9.
6. Davies DP, Haxby V, Herbert S, McNeish AS. When should preterm babies besent home from
neonatal units? Lancet. 1979;1(8122):914-5.

Criterios para a alta do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Exame fsico do recm-nascido


de muito baixo peso na alta
Dra. Leila Denise Cesrio Pereira
Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Chefe da UTI Neonatal da Maternidade Carmela Dutra, Florianpolis, SC

Existem inmeras publicaes sobre o exame fsico geral e neurolgico do prtermo aps o nascimento, mas uma escassez a respeito de como deve ser realizada a
avaliao clnica do recm-nascido de muito baixo peso (RNMBP) por ocasio da alta
hospitalar.

Um exame fsico completo e detalhado, incluindo o exame neurolgico, no momento


da alta, tem como objetivo avaliar a condio clnica do recm-nascido (RN), identificar
situaes que necessitem monitorizao, tratamento, encaminhamento para programa de interveno precoce ou para ambulatrio de especialidades. Portanto, sua importncia para o planejamento da alta e do seguimento do RNMBP indiscutvel.

Exame fsico geral

Alguns sinais clnicos observados com certa frequncia no RNMBP merecem


ateno.
importante a inspeo cuidadosa de pele e mucosas, em busca de afeces
que exijam tratamento domiciliar, como a conjuntivite, a dermatite de fraldas, a monilase oral e perineal. Leses cicatriciais no so raras, podendo ser decorrentes de
trauma do septo nasal, pelo uso de pronga nasal, representar sequela de necrose da

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Exame fsico do RNMBP na alta

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

pele por extravasamento de solues, ou resultar de cirurgias ocorridas no perodo


neonatal (PCA, ECN). Hemangiomas cavernosos, inexistentes ao nascimento, podem
surgir no primeiro ou segundo ms de vida.
Cerca de 80% dos pr-termos apresentam hrnia umbilical, que em geral fecha
espontaneamente at os dois anos de idade. O diagnstico de hrnia inguinal, tambm
mais frequente nos pr-termos e no sexo masculino, precisa ser feito, j que tem indicao cirrgica e risco de necessitar interveno de emergncia se no for redutvel.
A localizao dos testculos deve ser verificada, pois a distopia testicular acomete
33% dos pr-termos.
A avaliao do padro respiratrio, incluindo frequncia respiratria e presena
de tiragens e retraes, particularmente importante nos portadores de displasia
broncopulmonar.
O exame do quadril, realizado ao nascimento, deve ser repetido na alta, particularmente se a apresentao foi plvica e quando h histria familiar de displasia de
quadril.
Malformaes congnitas maiores e menores, diagnosticadas ao nascimento ou
durante o perodo de internao precisam ser reavaliadas e registradas.
importante verificar peso, permetro ceflico e comprimento no momento da
alta, e, se disponvel, entregar aos pais cpia do grfico de crescimento construdo
durante a internao, de forma que o crescimento possa ser mais bem avaliado nas
consultas de seguimento.
Lembrar que para a avaliao dos dados antropomtricos indispensvel que se
conhea a idade corrigida (IC) no momento da obteno da medida. A partir da IC de
40 semanas (correspondente ao nascimento), a monitorizao do crescimento feita
utilizando as curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS). Apesar
de no serem consideradas ideais, uma vez que foram construdas para o acompanhamento de recm-nascidos de termo, sua escolha justifica-se pela dificuldade em
definir um instrumento apropriado e especfico para a avaliao do crescimento do
RNMBP no follow-up.
A existncia de um checklist referente ao exame fsico til para o registro dos
achados e para garantir que nada seja esquecido.

Exame fsico do RNMBP na alta

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Exame neurolgico

O exame neurolgico do RNMBP na alta deve incluir, pelo menos, a avaliao de


trs aspectos:
1) tnus passivo: postura e medida dos ngulos de extensibilidade (calcanhar-orelha, ngulo poplteo e flexor dorsal do p, sinal do xale e manobra do recuo); 2) tnus
ativo: principalmente de pescoo e tronco; e 3) reflexos primitivos: suco/deglutio, preenso palmar, resposta trao dos membros superiores (MMSS), Moro,
extenso cruzada e marcha reflexa.
Recomenda-se que a avaliao neurolgica seja realizada de forma sistematizada.
O mtodo de Amiel Tison (1968) avalia os trs aspectos descritos acima, simples,
prtico e desenvolvido para aplicao em RN pr-termos e de termo.
Os achados neurolgicos por ocasio da alta do RNMBP dependero de sua IC e dos
agravos ocorridos durante o perodo neonatal. Com IC de 37 semanas espera-se que
o RNMBP saudvel possua atitude flexora, tanto em membros inferiores (MMII) quanto
em MMSS, embora menos intensa que a observada nos recm-nascidos de termo.
Observa-se reao de endireitamento dos MMII, do tronco, e do segmento ceflico. A
posio do mento est acima do nvel acromial e os movimentos de lateralizao ativa
da cabea so frequentes. O ngulo poplteo de 90 e o de flexo dorsal do p, de
10o. A extensibilidade articular semelhante ao RN de termo. Os reflexos primitivos
esto presentes e completos.
Os RNMBP possuem alto risco para anormalidades do desenvolvimento. A finalidade do exame neurolgico, no momento da alta hospitalar, identificar o pr-termo que
necessita de maior vigilncia do seu desenvolvimento e de interveno precoce.
Os principais sinais de alerta, considerados anormais nos RN em idade correspondente ao termo, so: as alteraes de tnus do pescoo, tronco e membros, tais como
hipotonia acentuada de pescoo e tronco, hipertonia extensora de pescoo e tronco e
tnus flexor de MMSS maior que o de MMII; polegares em persistente aduo; assimetrias de tnus e de reflexos em um ou em todos os membros, consideradas significativas se acentuadas e persistentes; reflexo de Moro anormal (ausncia de abduo dos
ombros e aduo e flexo dos braos, estando presente, apenas, a extenso dos braos); movimentos oculares anormais, como nistagmo persistente, movimentos rpidos
de piscar; orientao inadequada aos estmulos visuais e auditivos; e, comportamento
anormal (letargia, irritabilidade, hiperexcitabilidade).

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Exame fsico do RNMBP na alta

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

O valor de anormalidades neurolgicas isoladas no perodo neonatal pequeno,


mas um conjunto de sinais alterados aumenta a capacidade preditiva para futuro
comprometimento neurolgico. Foi demonstrada associao entre a severidade das
alteraes do exame neurolgico do RNMBP na alta e anormalidades motoras com 1
a 5 anos de idade.

As anormalidades detectadas no exame fsico geral e neurolgico devero ser registradas no pronturio mdico e no sumrio de alta. Os pais precisam ser informados
e orientados com clareza quanto ao carter transitrio ou permanente dos achados,
sobre a gravidade, e as providncias a serem tomadas.

Referncias
1. Lissauer T. Physical Examination of the Newborn. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, editors.
Neonatal-Perinatal Medicine Diseases of the Fetus and Infant. 9th ed. St Louis: ElsevierMosby; 2011. p. 485-500.
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3. Amiel-Tison C. Neurological evaluation of the maturity of newborn infants. Arch Dis Child.
1968;43:89-93.
4. Allen MC, Capute AJ. Neonatal neurodevelopment examination as a predictor of neuromotor
outcome in premature infants. Pediatrics. 1989;83:498-506.

Exame fsico do RNMBP na alta

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Orientaes aos pais na alta


da UTI Neonatal
Dra. Leila Denise Cesrio Pereira
Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
Chefe da UTI Neonatal da Maternidade Carmela Dutra, Florianpolis, SC

Dra. Rosangela Garbes


Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Neonatologista responsvel pela UTI Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Ftima
e do Berrio do Hospital Pequeno Prncipe, Curitiba-PR

Orientaes claras e detalhadas so importantes para tranquilizar, dar segurana


aos pais ou cuidadores, prevenir os principais problemas dos dias subsequentes alta
e garantir a continuidade dos cuidados gerais e de sade criana. Recomenda-se que
as principais orientaes sejam fornecidas tambm por escrito, visto que o volume de
informaes grande, alm de receitas, exames laboratoriais e rotina de consultas.
No captulo deste manual, Como organizar o seguimento ambulatorial, encontram-se
algumas informaes fundamentais sobre o preparo para a alta hospitalar, vlidas de
serem lidas.

Cuidados gerais
Quando o pr-termo recebe alta da UTI Neonatal para casa, as mes podem sentirse inseguras ao comparar seus cuidados com aqueles recebidos no ambiente hospitalar. Dois sentimentos ambivalentes esto presentes nesta fase: medo e felicidade.
Finalmente haver a to esperada ida para casa e insero da criana no seio da
famlia, por outro lado, h insegurana e medo de no ser capaz de cuidar do seu filho
nas diversas demandas do ser pr-termo. importante lembr-las que na ocasio da
alta, seu beb j est maior, mais amadurecido e pronto para iniciar uma vida normal
ao lado da sua famlia. Incentivar as mes a realizar tarefas como trocas fraldas, banhos e vestir seu filho ainda na unidade neonatal so medidas que auxiliam no vnculo
e transmitem segurana.

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Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

O banho deve ser em local sem correntes de ar, sabonete neutro, secando a criana
com toalha macia, evitar uso de leos, talco e perfumes. A roupa necessita ser adequada ao clima local, evitando excessos de roupa, e aquecimento em demasia.
Evitar locais fechados e com muita circulao de pessoas. Todas as vacinas recomendadas devem estar atualizadas antes da alta. Dentre os cuidados gerais, ter bom
senso fundamental.

Alimentao
Desde o incio do perodo de permanncia na UTI Neonatal, o estmulo para que o
recm-nascido prematuro receba o leite ordenhado de sua prpria me deve ser uma
prioridade, e tanto a equipe mdica como a de enfermagem orientada para que isto
ocorra de forma natural e confiante.
Aps a alta hospitalar, o aleitamento materno exclusivo deve ser incentivado pelo
mximo de tempo possvel. A introduo de alimentos posteriormente iniciada com a
orientao do pediatra no seguimento (veja captulo correspondente neste manual).
Quando a me necessitar retornar ao trabalho, poder esgotar seu leite para ser oferecido ao recm-nascido neste perodo, o qual poder ser ordenhado manualmente ou
com o auxlio de ordenhas comercialmente disponveis. Toda a informao acerca dos
cuidados com as mamas, estmulo e ambiente tranquilo para amamentar dever ser
reforada antes da alta, para garantia do adequado aleitamento materno. Os prematuros so em geral mais sonolentos, necessitam ser acordados para mamar, o tempo
de mamada varia muito entre eles, sempre observando no ultrapassar quatro horas
de intervalo entre as mesmas.

Preveno de infeces
Os pais precisam saber que os prematuros so imunodeprimidos e, portanto, suscetveis a infeces. Sendo assim, alguns cuidados preventivos so fundamentais, muitos dos quais j descritos: manter o aleitamento materno, evitar ambientes fechados e
aglomerados de pessoas, manter a casa arejada, evitar contato com pessoas doentes

Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

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(principalmente com resfriado ou gripe), lavar as mos antes de tocar na criana e antes de aliment-la, manter a higiene corporal adequada, lavar regularmente utenslios
e roupas da criana e manter o esquema de vacinao em dia (ver abaixo).

Vacinas
Os pais ou cuidadores devem ser informados sobre as vacinas que a criana j recebeu durante a internao. O prematuro deve ser vacinado de acordo com sua idade
cronolgica, seguindo o calendrio oficial, nas mesmas doses e intervalos das crianas
maiores, devendo-se evitar atraso vacinal durante a longa permanncia na UTI.

As particularidades da vacinao do prematuro so apresentadas abaixo:

Recm-nascidos internados na unidade neonatal no devem receber


vacinas com vrus vivo atenuado (BCG, poliomielite oral e rotavrus).
BCG: indicada aps a alta hospitalar, quando a criana atingir 2.000
gramas, pelo menos.
Hepatite B: nos pr-termos com menos de 2.000 gramas recomenda-se
quatro doses (nas primeiras 12 horas de vida, com 1, 2 e 6 meses).
Poliomielite: a vacina Salk (injetvel, com vrus inativado) est indicada em
pr-termos com peso ao nascer inferior a 1.000 g e em crianas que ainda
permaneam internadas por ocasio da idade da vacinao.
DTP acelular: indicada em pr-termos com menos de 32 semanas e em
crianas que ainda permaneam internadas por ocasio da idade da
vacinao.

Rotavrus: indicada aps a alta hospitalar.

Influenza: lembrar que no somente a criana deve ser vacinada, mas


tambm seus familiares e comunicantes domiciliares.

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Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

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Os prematuros em geral, e particularmente aqueles com doena pulmonar crnica,


podem apresentar infeco respiratria grave se infectados pelo vrus sincicial respiratrio (VSR). Os Departamentos Cientficos de Neonatologia, Infectologia e Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria recomendam a administrao de palimizumabe de acordo com as diretrizes publicadas no site da SBP (clique aqui para acessar
o documento da SBP).
Nos estados cujas secretarias estaduais de sade disponibilizam o palivizumabe
deve ser entregue aos pais toda a documentao devidamente preenchida e fornecidas orientaes quanto forma de aquisio, nmero de doses, locais e datas de
aplicao.
Em geral, as vacinas para prematuros e o palivizumabe so disponibilizados pelos
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE).

Preveno da Sndrome da Morte Sbita do Lactente (SMSL)


Prematuridade e baixo peso ao nascer so fatores de risco para a ocorrncia da
SMSL, que consiste no bito inesperado e sem explicao durante o sono, cuja frequncia maior nos primeiros meses de vida. Portanto, os pais devem ser orientados
sobre a importncia de evitar outros fatores de risco que aumentam a chance de
ocorrncia da SMSL. A criana deve dormir em seu prprio bero, prxima dos pais,
de barriga para cima, com a cabea descoberta e os ps prximos da borda inferior do
bero, para evitar que deslize e seja sufocada pelo cobertor. O colcho deve ser firme
e o uso de travesseiros e cobertores volumosos desaconselhado. Os pais devem ser
esclarecidos sobre o efeito protetor da chupeta, usada criteriosamente para dormir,
quando a amamentao ao seio j estiver estabelecida. A exposio ao fumo deve
ser proibida.

Estimulao
Os pais necessitam receber orientaes sobre a possibilidade de seu beb apresentar atrasos no desenvolvimento, por ser prematuro, e da eventual necessidade
de acompanhamento por profissionais especializados em estimulao e correo de
vcios posturais que possam ocorrer. O acompanhamento fisioterpico deve ser mantido durante todo o primeiro ano de vida do prematuro ou mais, se indicado pelo fi-

Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

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sioterapeuta. Em alguns casos, avaliao e acompanhamento com fonoaudiloga pode


ser necessrio (veja formao da equipe ideal do seguimento ambulatorial descrita no
captulo Como organizar o seguimento do prematuro).

Exames complementares na alta


O preparo para a alta dever ser organizado
uma a duas semanas antes da alta de fato.
Os exames necessrios para o seguimento dos recm-nascidos pr-termos podero ser individualizados de acordo a necessidade e grau de imaturidade, porm os
recm-nascidos pr-termos de muito baixo peso devero ser monitorados quanto
anemia, doena metablica ssea, doenas infecciosas e imunoprevenveis.
Dentro da possibilidade de cada centro de Neonatologia, alm da realizao de ultrassonografia cerebral para diagnstico de leucomalcia periventricular, a Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) considerada o padro-ouro de diagnstico do componente difuso da leucomalcia periventricular, sendo preconizada ao termo ou prximo
do termo (entre 37 semanas e 40 semanas de idade ps-concepcional). Como mais
complicado a sua realizao em nvel ambulatorial, nos hospitais que disponibilizam
desse recurso dever ser realizada antes da alta hospitalar, em todo prematuro extremo, independente da clnica apresentada durante a internao neonatal.

Medicamentos
Prximo ao momento da alta preciso avaliar os medicamentos que a criana recebe, manter apenas o necessrio e adequar as doses ao peso atual. Os horrios de
administrao devem ser revistos procurando reduzir a frequncia, quando possvel,
de modo a evitar doses no meio da noite. A receita deve ser clara, legvel e conter a
concentrao, a dose e a frequncia de administrao de cada medicamento. Considerando que alguns medicamentos so de difcil obteno, a receita deve ser entregue
aos pais alguns dias antes da alta para permitir que tenham tempo de providenci-los.
Os pais devem ser encorajados e treinados a ministrar criana toda a prescrio
antes da alta, e esclarecidos sobre a importncia de cada medicamento e sobre como
reconhecer os potenciais sinais de toxicidade.

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Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

As crianas alimentadas exclusivamente ao seio devem receber a seguinte


prescrio na alta hospitalar:
Polivitamnico (soluo oral) contendo vitaminas A, C e D: 12 gotas VO
1x/dia; ou, vitamina A + D, 4 gotas VO 1x/dia, mais vitamina C, 3 gotas
VO 1x/dia (a oferta de vitamina D deve ser de 400 UI/dia).
Sulfato ferroso (soluo oral): a dose profiltica para o RNMBP de 3-4
mg/kg/dia de ferro elementar VO durante o primeiro ano de vida.
Sulfato de zinco (10 mg/ml): 0,5-1 mg/kg/dia VO desde 36 semanas
at 6 meses de idade corrigida.

Caso a criana esteja recebendo frmula enriquecida com ferro, deve-se considerar o aporte fornecido pelo leite e completar com sulfato ferroso at atingir a dose
desejada.
Quando o resultado da triagem para doena metablica ssea for alterado, ser
preciso continuar a suplementao de clcio e fsforo aps a alta, com soluo manipulada. Deve-se garantir o aporte de 200-250 mg/kg/dia de clcio e de 110-125
mg/kg/dia de fsforo, considerando o contedo do leite adicionado ao da soluo de
clcio e fsforo (veja captulo especfico neste manual).
Outros medicamentos podem ser necessrios para a continuidade do tratamento
iniciado durante a internao (anticonvulsivante, corticoide inalatrio, diurticos e digital so exemplos).

Recm-nascidos em situaes especiais


Os prematuros com laringotraqueomalcia grave, ps-operatrio de enterocolite
necrosante com ileostomia, sonda enteral ou gastrostomia para alimentao enteral, oxignio domiciliar entre outros, so situaes que exigiro cuidados domiciliares
especializados. O sistema de home care no Brasil ainda pouco desenvolvido com
relao ao cuidado do prematuro, e cada situao dever ser avaliada individualmente
pela equipe multiprofissional.

Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

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Situaes de risco
Os pais devem ser orientados a reconhecer os principais sinais e sintomas diante
dos quais devero procurar atendimento mdico de urgncia. So eles: hipoatividade,
choro fraco ou gemncia, choro excessivo ou irritabilidade intensa, mudana de colorao da pele (cianose ou palidez), apneia, dificuldade respiratria, suco fraca ou
recusa alimentar, regurgitaes ou vmitos frequentes, distenso abdominal, tremores
ou convulses, hipo ou hipertermia.
importante informar que a criana nascida prematura apresenta maior risco de
reinternao quando comparada aos recm-nascidos a termo saudveis, sendo as
causas mais frequentes: apneia, broncoaspirao, problemas respiratrios, diarreia,
infeco do trato urinrio, perda de peso e anemia grave com necessidade de transfuso de hemoderivados.

Preveno de acidentes durante o transporte


Para o transporte de carro a criana deve ser colocada na cadeira de transporte,
presa pelo cinto de trs pontas. Utiliza-se o cinto do banco traseiro do veculo para
prender a cadeira, que deve ficar posicionada de costas para o painel. No transportar
no colo.
Recomenda-se que antes da alta a criana seja colocada na cadeira de transporte,
com monitorizao por 90 a 120 minutos, a fim de detectar episdios de quedas de
saturao, apneia e bradicardia, onde contraindicado o transporte em cadeira especfica, devendo-se usar car-bed no cho do banco traseiro do veculo. No Brasil, a
traduo mais adequada para car-bed so os populares Moiss, onde a criana fica
completamente deitada em bero com alas.

Sumrio de alta e caderneta de sade


A entrega do sumrio de alta e da caderneta de sade aos pais deve ser acompanhada de explicao sobre a importncia desses dois documentos. O sumrio de
alta contm o histrico completo de internao (condies perinatais, diagnsticos,
principais intercorrncias, resultados de exames complementares, medidas preventivas e teraputicas adotadas), sendo fundamental para o seguimento ambulatorial.

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Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

A caderneta de sade, devidamente preenchida, auxilia no acompanhamento e na


monitorizao da sade, principalmente das imunizaes. Ambos devem acompanhar
a criana em suas visitas aos servios de sade.

Referncias
1. Bernbaum J. Medical care after discharge. In: Avery G, Fletcher MA, Mac Donald MG, eds.
Neonatology Pathophysiology Management of the Newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott,
2005; p.1618-31.
2. Committee on Fetus and Newborn. Hospital Discharge of the High-Risk Neonate. American
Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2008;122:1119-26.
3. American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The
changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies
regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics.
2005;116(5):1245-55.
4. American Academy of Pediatrics, Prevention and the Committee on Fetus and Newborn.
Safe transportation of preterm and low birth weight infants at hospital Discharge. Pediatrics.
2009;123:1424-9.
5. Esposito S, Serra D, Gualtieri L, Cesati L, Principi N. Vaccines and preterm neonates: why, when
and with what. Early Hum Dev. 2009;85:S43-S45.
6. DallAgnola, Beghini L. Post-discharge supplementation of vitamins and minerals for preterm
neonates. Early Hum Dev. 2009;85:S27-S29.
7. Daz-Gmez NM, Domnech E, Barroso F, Castells S, Cortabarria C, Jimnez A. The effect of
zinc supplementation on linear growth, body composition and growth factors in preterm infants.
Pediatrics. 2003;111(5):1002-9.

Orientaes aos pais na alta da UTI Neonatal

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Avaliao do crescimento

NDICE

Crescimento de recm-nascidos pr-termo


de muito baixo peso nos primeiros anos de vida
Dra. Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck
Membro dos Departamentos de Neonatologia da SBP e da SPSP
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Professora Colaboradora Mdica do Departamento de Pediatria da FMUSP
Mdica Encarregada de Setor do Berrio Anexo Maternidade do ICR do Hospital das Clnicas - FMUSP

A avaliao do crescimento dos recm-nascidos (RN), logo aps o nascimento,


um procedimento rotineiro e que envolve a obteno de medidas antropomtricas que
devero ser comparadas com os dados fornecidos por grficos ou tabelas padronizados, de acordo com a idade gestacional e o sexo e apresentados na forma de percentil
ou escore Z. As medidas usualmente utilizadas como ndices de crescimento so:
peso, comprimento e permetro ceflico.
Avaliar o crescimento do recm-nascido pr-termo (RNPT) e especialmente daquele pequeno para sua idade gestacional (PIG), o qual provavelmente sofreu algum retardo do crescimento intrauterino (RCIU), importante para identificar seu prognstico e
crescimento, no sentido de alcanar uma vida saudvel e semelhante aos demais1.
Essa avaliao obtida pela comparao da medida individual, atravs do grfico
respectivo, com a populao, permitindo estabelecer uma avaliao do estado nutricional desse recm-nascido e fornecendo informaes em relao a quantidade e
qualidade do crescimento intrauterino.

essencial identificar os agravos nutricionais que ocorreram


intratero para estabelecer intervenes ps-natais.

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Crescimento de RNPT de muito baixo peso nos primeiros anos de vida

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Apesar da ateno dispensada nutrio logo aps o nascimento dos RNMBP,


especialmente aos mais prematuros e de extremo baixo peso, observa-se que a falha
de crescimento nas primeiras semanas de vida e no momento da alta hospitalar ainda
muito frequente. O estudo do National Institute of Health and Child Development
Research Network2, avaliando uma coorte de RNMBP de 1995-1998, mostrou que
22% dos RN ao nascimento foram classificados como PIG, e com 36 semanas de idade
gestacional corrigida para a prematuridade 97% da coorte estava abaixo do percentil
10 para o peso, configurando uma RCEU. Com os avanos tecnolgicos e melhora expressiva da abordagem nutricional desses pacientes, observando-se um aumento da
velocidade de crescimento nesse grupo de maior risco de agravos nutricionais, ainda
no se conhece a melhor abordagem nutricional que propiciaria um crescimento e desenvolvimento adequados sem aumentar o risco de doenas futuras3,4.

Que curva de referncia utilizar?


O parmetro utilizado para determinar o crescimento ps-natal timo baseia-se na
velocidade de crescimento intrauterino.
Entre 23 a 27 semanas de gestao a velocidade de ganho de peso mdio de
21g/kg/dia (15g/dia), desacelerando para 12 g/kg/dia (33g/dia) entre 35 a 37 semanas.
A mdia da velocidade de crescimento de 23 a 37 semanas de 16 g/kg/d
(25g/d).
Entretanto, o crescimento ps-natal dificilmente ir manter essa velocidade, pois
logo aps o nascimento ocorre perda de peso, mais acentuada quanto menor o peso
de nascimento (PN) e a idade gestacional (IG), podendo chegar a 15% do peso de
nascimento, e a recuperao no ocorre antes de 10 a 21 dias de vida. Portanto,
mesmo que apresente uma acelerao da velocidade de crescimento (catch up) aps
esse perodo, a grande maioria dos RNMBP estar com atraso do crescimento quando
atingirem 40 semanas de idade gestacional, comparados com os recm-nascidos a
termo4.
Vrias curvas de crescimento5-8 tm sido utilizadas para o monitoramento dos
RNPT-MBP, mas nenhuma pode ser considerada ideal. At atingir 40 semanas de IG
corrigida, pode-se utilizar as curvas de crescimento intrauterina, como a de Alexander
et al.5 ou baseada no ps-natal, como de Ehrenkrank et al.6. O importante que cada
servio escolha e utilize uma curva padro para peso, comprimento e permetro cefli-

Crescimento de RNPT de muito baixo peso nos primeiros anos de vida

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

co, de acordo com o sexo e a idade gestacional. Aps 40 semanas de idade gestacional
corrigida (IGc) podem-se utilizar as curvas de referncia da OMS 2006, apresentadas
na forma de escore Z, diferenciadas pelo gnero (meninas/meninos).

Como utiliz-las?
Os RNMBP devem ser monitorados atravs da plotagem semanal, em curva de
crescimento intrauterino, das medidas de peso, comprimento e permetro ceflico a
cada semana de idade gestacional corrigida (IGc), at atingir 40 semanas. A partir
de 40 semanas de IGc, deve-se utilizar a curva padro de crescimento ps-natal,
considerando-a como o ponto zero na nova curva, e continuar utilizando a idade
corrigida para a prematuridade (ICP), ou seja, descontando da idade cronolgica as
semanas que faltaram para a idade gestacional atingir 40 semanas (termo).

EXEMPLO: recm-nascido com 30 semanas de idade gestacional, aos 3


meses de idade cronolgica ter idade corrigida = 40-30 = 10 semanas (2
meses e 15 dias de diferena), 3m-2m 15 dv = 15 dias de idade corrigida
para a prematuridade.

At os 3 anos de idade deve utilizar a ICP, e, posteriormente, utilizar a idade cronolgica.


A avaliao do crescimento deve ser feita atravs de medidas peridicas (mensal
nos primeiros 6 meses, bimensal at 12 meses, quadrimensal at 24 meses, semestral
at 36 meses e, posteriormente, uma vez por ano) de peso, estatura, permetro ceflico a cada retorno, plotado nas curvas de crescimento de referncia da OMS (2006),
de preferncia a curva de escore Z.
Nos primeiros meses de ICP ocorre uma acelerao da velocidade de crescimento
com recuperao inicial do permetro ceflico, seguida do comprimento, e, finalmente, o peso. Alcanado o ponto de estabilidade de crescimento aps a recuperao, a
criana atinge seu canal de crescimento dentro da curva de referncia, e o crescimento prossegue com o padro prprio da criana mantendo-se paralelo aos canais da
referida curva9.

24

Crescimento de RNPT de muito baixo peso nos primeiros anos de vida

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Referncias
1. Silveira RC, Proianoy RS. Crescimento nos primeiros anos de vida de recm-nascido de muito
baixo peso. In: Programa de Atualizao em Neonatologia - PRORN Artmed/Panamericana Editora
Ltda., 2010, v.C7M4, p. 49-86.
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of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through
December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001;107(1):E18.
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8. Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Bendas chart updated with
recente data and a new format. BMC Pediatrics. 2003;3:13. http://www.biomedcentral.com/14712431/3/13.
9. Hack M. Follow-up for high-risk neonates. In: Fanaroff AA, Martin RJ, editors. Neonatal-Perinatal
Medicine. 6th ed. St. Louis: Mosby;1997. p. 952-7.

Sinais de alerta para dficit


no primeiro ano de vida
Dra. Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck
Membro dos Departamentos de Neonatologia da SBP e da SPSP
Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Professora Colaboradora Mdica do Departamento de Pediatria da FMUSP
Mdica Encarregada de Setor do Berrio Anexo Maternidade do ICR do Hospital das Clnicas - FMUSP

Durante o primeiro ano de vida observa-se uma acelerao da velocidade de crescimento de todos os parmetros caracterizado pela mudana do escore Z. O permetro ceflico se destaca nesse perodo, atingindo seu canal de crescimento entre os

Sinais de alerta para dficit no primeiro ano de vida

25

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

escores Z -2 a +2 entre 6 a 12 meses de ICP. Vrios estudos tm relacionado pior


prognstico neurolgico nos casos de crescimento insuficiente ou exagerado do PC
nos primeiros meses de vida, merecendo uma ateno redobrada1,2,3.
No primeiro ano de ICP observa-se uma acelerao do peso e comprimento, mas
sem que consiga atingir escores adequados. importante salientar que a criana poder recuperar o peso e o comprimento mais lentamente, atingindo a normalidade nas
curvas de referncia entre 2 a 3 anos. Geralmente, o comprimento atinge a normalidade ao redor de 2 anos, e o peso com 3 anos de ICP. Os casos de RN extremo baixo
peso (PN < 1.000g) e/ou extremos prematuros (IG < 28 semanas) podem necessitar de
mais tempo para essa recuperao3.
Para avaliar mais adequadamente o crescimento dos RNMBP importante diferenciar os RN adequados para a idade gestacional (AIG) e saudveis, onde estes fenmenos ocorrem dentro dos dois primeiros anos de vida. Entretanto, aproximadamente
15% ainda esto, aos trs anos de idade, com o peso abaixo da mdia. Para os RN
pequenos para a idade gestacional (PIG), a ordem de recuperao dos dados antropomtricos igual a dos AIG. Entretanto, aos 3 anos de idade, 50% deles apresentam
peso menor que a mdia para a idade3.

Sinais de alerta aps o primeiro ano de vida


Os RNMBP cuja curva de crescimento no se aproxima dos escores mnimos da normalidade, apresentando achatamento ou padro descendente, requerem investigao.
Em casos de falha de crescimento pode ser indicado o uso de hormnio de crescimento com o objetivo de atingir uma estatura mais aceita socialmente. Os grupos de
maior risco de evolurem com falha so: os RN com PN < 850 gramas, IG < 28 semanas,
portadores de displasia broncopulmonar, e os PIG.
Em contraste, os RN que apresentam maior catch-up nos primeiros anos, especialmente em relao ao peso, ultrapassando o escore Z estabelecido para o permetro
ceflico e o comprimento, tero maior risco de desenvolver hipertenso arterial, diabetes tipo II e doena cardiovascular na adolescncia ou adulto jovem4. Essas crianas
devem ser vigiadas, atravs das curvas de crescimento, medida de presso arterial e
controles laboratoriais (glicemia, colesterol e triglicrides), iniciando precocemente a
interveno diettica nos casos de desvios nutricionais. Esse cuidado permite prevenir ou minimizar esses riscos.

26

Sinais de alerta para dficit no primeiro ano de vida

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Referncias
1. Lemons JA, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute
of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through
December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2001;107(1):E18.
2. Rugolo LSS. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J Pediatr (Rio
J). 2005;81(1 Supl):S101-S110.
3. Hack M. Follow-up for high-risk neonates. In: Fanaroff AA, Martin RJ, editors. Neonatal-Perinatal
Medicine. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1997. p. 952-7.
4. Uhing MR, Das UG. Optimizing growthin the preterm infant. Clin Perinatol. 2009;36:16576.

Sinais de alerta para doenas crnicas


na vida adulta
Dra. Aurimery Chermont
Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Par
Neonatologista, Doutora em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria,
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo

A sobrevida de prematuros extremos crescente no mundo todo, porm, 1/3 dos


jovens adultos aos 20 anos ter ao menos um problema crnico, comparado a 1/5 dos
nascidos a termo1,2. Devemos estar atentos aos sinais de alerta no acompanhamento
ps-alta dos prematuros, uma vez que necessrio trabalhar a preveno com a famlia e seu prematuro, devido ao risco de sequelas motoras e neurosensoriais.
Sabe-se que, para cada 100 prematuros com IG 26 semanas, haver trs casos
de paralisia cerebral, um caso de cegueira e de surdez, e quatro casos de retardo
mental. J para cada 100 bebs com peso de nascimento inferior ou menor de 800
gramas, h quase dois casos de paralisia cerebral e de cegueira, um de surdez e cinco
de retardo mental3.

Sinais de alerta para doenas crnicas na vida adulta

27

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Destacam-se algumas situaes crticas que indicam tpicos de alerta; resumidamente apresentados:
Crescimento: meninos de muito baixo peso, sem sequelas neurossensoriais e mesmo nvel socioeconmico aos 20 anos de idade, apresentaram peso e estatura menores e baixo IMC comparado a controles de peso adequado. As meninas possuam
21% de taxas de sobrepeso e 30% de obesidade; com risco elevado para hipertenso,
doena coronariana e morte por doena cardiovascular na vida adulta2,4.
Sndrome metablica: estudos epidemiolgicos tm demonstrado que baixo peso
ao nascimento est associado com o aumento do risco para aterosclerose e doenas
cardiovasculares na vida adulta. A prematuridade est estreitamente relacionada com
mais baixo peso de nascimento. Ainda no est bem definido o real papel da prematuridade neste contexto. Acredita-se que o nascimento prematuro pode trazer como
consequncias para a vida adulta: diabete tipo II, obesidade, hipertenso e doena coronariana, da mesma forma que o j estabelecido para o baixo peso de nascimento5.
Respiratrio: os prematuros aos 18 anos de idade tm menor capacidade funcional residual, menor volume pulmonar. Discute-se a relao de prematuridade e
maiores taxas de asma, rinite alrgica, com taxas de sibilncia recorrentes em at
50% dos ex-prematuros. H evidncias de que crianas displsicas (ex.: prematuros
com histria passada de displasia broncopulmonar) em todas as idades apresentam
grande necessidade de uso de medicao base de inaladores para asma e significante obstruo ao fluxo de ar. Reduo da funo pulmonar no prematuro pode ser
relacionada a alteraes de desenvolvimento alveolar e pobre crescimento pulmonar,
independentemente da severidade da doena inicial e dos efeitos decorrentes das
terapias ventilatrias utilizadas durante a internao neonatal (veja captulo referente
funo pulmonar neste manual).
Intelecto: o percentual QI superior a 85 menor nas crianas prematuras de muito
baixo peso. Se o prematuro recebe alta da UTI Neonatal sem morbidade, apresenta
chance similar de bom desempenho na escola e de ter emprego na vida adulta de um
recm-nascido a termo. Porm, a chance de no completar o ensino mdio nas meninas e nos meninos maior em qualquer faixa de prematuridade. A dificuldade escolar,
especialmente para habilidades matemticas na infncia precoce, um sinal de alerta
para problemas de desempenho no trabalho na vida adulta daquela criana nascida
prematura.
O nvel socioeconmico, em especial a escolaridade materna, fundamental para
o desempenho cognitivo e educacional dos pretermos. O prognstico a longo prazo
determinado cada vez mais por fatores sociodemogrficos5,6.

28

Sinais de alerta para dficit no primeiro ano de vida

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Comportamental: os meninos usam menos drogas, cigarro e lcool, obedecem


mais as leis e as meninas apresentam menor risco para gravidez na adolescncia. No
entanto, possuem tendncia ao sedentarismo, se engajam menos no grupo social, e
requerem maior proteo5.
Personalidade: possuem menos emoes negativas, maior submisso, cautela e cordialidade, e as meninas maior tendncia internalizao e maior ansiedade. Maior frequncia de psicopatia quando so adultos jovens, o que indica aconselhamento, destas
famlias a lidar com o psiquismo destas crianas para prevenir potencial psicopatolgico. O
risco de dficit de ateno e hiperatividade maior nos prematuros abaixo de 1.500 g7.
Os prematuros formam um grupo particular de potencial risco na interao com os
seus pais. Todos os procedimentos a que so submetidos no hospital os afastam dos
primeiros contatos com seus pais, contatos estes essenciais para a formao de vnculo.
O atraso neste contato inicial pode gerar dificuldades nas primeiras relaes de apego e
na formao de vnculos afetivos no futuro. Como os seres humanos so adaptveis e
so possveis vrios caminhos para a construo de ligaes afetivas, estas devem ser
estimuladas desde o princpio na relao pais-beb na UTI Neonatal7,8.

Referncias
1. Hack M, Flannery DJ, Schluchter M, Cartar L, Borawski E, Klein N. Outcomes in young adulthood
for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2002;346(3):149-57.
2. Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Growth of very low birth weight
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3. Saigal S, Stoskopf B, Streiner D, Boyle M, Pinelli J, Paneth N, Goddeeris J. Transition of extremely
low-birth-weight infants from adolescence to young adulthood: comparison with normal birthweight controls. JAMA. 2006;295:667-75.
4. Kajantie E, Hovi P, Rikknen K, Pesonen AK, Heinonen K, Jrvenp AL, Eriksson JG,
Strang-Karlsson S, Andersson S. Young adults with very low birth weight: leaving the parental
home and sexual relationships-Helsinki Study of Very Low Birth Weight Adults. Pediatrics.
2008;122:e6272.
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reproduction, and next-generation preterm birth. JAMA. 2008;26;299:1429-36.
6. Pesonen AK, Rikknen K, Heinonen K, Andersson S, Hovi P, Jrvenp AL, Eriksson JG, Kajantie.
Personality of young adults born prematurely: the Helsinki study of very low birth weight adults.
J Child Psychol Psychiatry. 2008;49:609-17.
7. Hack M, Youngstrom EA, Cartar L, Schluchter M, Taylor HG, Flannery D, Klein N, Borawski E.
Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth weight infants at
age 20 years. Pediatrics. 2004;114:932-40.
8. Ekeus C, Lindstrom K, Lindblad F, Rasmussen F, Hjern A. Preterm birth, Social disadvantage and
cognitive competence in Swedish 18 to 19 Year Old Men. Pediatrics. 2010;125:e67e73.

Sinais de alerta para doenas crnicas na vida adulta

29

Nutrio aps a alta

NDICE

Nutrio do pretermo de muito baixo peso:


aspectos gerais e no primeiro ano
Dra. Rita de Cassia Silveira
Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Neonatologista do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)
Chefe da Unidade Ambulatrio de Neonatologia do HCPA

Sabemos que a maioria dos prematuros experimenta uma situao de dficit nutricional durante a hospitalizao na UTI Neonatal, classicamente conhecida como crescimento extrauterino restrito. Aps a alta da UTI Neonatal, nosso papel determinar
o requerimento nutricional do nosso prematuro, com especial ateno no catch up do
crescimento (veja captulo Avaliao do Crescimento nesse manual)1,2.
As necessidades nutricionais dos prematuros ainda no esto completamente
definidas na literatura, mas se acredita que sejam maiores que as de crianas
nascidas a termo, em funo do objetivo de recuperao de um dficit prvio
no crescimento (catch up). De forma geral, aceito como necessidades bsicas
no primeiro ano de vida a oferta hdrica de 150-200 ml/kg/dia; calrica de 120130 cal/kg/dia; proteica de 2,53,5 g/kg/dia; lipdica de 6,0-8,0 g/kg/dia, e de
carboidratos de 10-14 g/kg/dia.
Para alcanar esta meta nutricional bsica, o prematuro necessita um programa
de orientao alimentar e nutricional padronizado, incluindo rotinas bsicas
e adequando s suas necessidades. O pediatra necessita estar preparado para
orientar a famlia e coordenar a equipe multiprofissional que usualmente acompanha
as crianas muito prematuras3.

30

Nutrio do pretermo de muito baixo peso

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Rotinas para alimentao


O leite materno sempre a primeira escolha na alimentao aps a alta. Contm
altas concentraes de cido docosahexaenoico (DHA), e este est relacionado com
melhor desempenho no neurodesenvolvimento. Alm disso, o leite materno fornece
crescimento harmnico, com ganho de peso adequado nos primeiros anos de vida
(prevenindo a sndrome metablica), possui nucleotdeos, lactoferrina e predominam
bifidobactrias. H evidncias que apontam para um efeito anti-infeccioso da lactoferrina presente no leite humano4.
Devemos ter em mente e reforar junto famlia que a longa permanncia na UTI
Neonatal no impede de amamentar, devendo ser um reforo para a me.
Frmulas lcteas para primeiro (de incio) e segundos semestres (de seguimento);
so alternativas ao aleitamento materno (AM), podendo ser empregadas em conjunto
com AM se for necessrio (aleitamento misto). O volume de 200 ml/kg/dia das frmulas de incio suficiente para oferta proteica e calrica adequadas.
Crianas nascidas prematuras que receberam suplementao de DHA e AA (cido
araquidnico) no primeiro ano de vida, aos 12 meses de idade corrigida apresentavam
mais massa magra e menos massa gorda do que as crianas alimentadas sem esta
suplementao. Este dado refora a importncia de frmulas adicionadas de cidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFAS).
Nos prematuros com ganho de peso subnormal para idade ps-concepcional ou
com displasia broncopulmonar, patologia com necessidade de restrio hdrica, est
indicado suplementar com altas ofertas de protena, minerais e oligoelementos, alm
de LC-PUFAS, pelo menos at 52 semanas de idade corrigida. Como nestes casos
mais graves o aleitamento materno mais difcil, pois a longa permanncia na UTI
Neonatal gera maior nvel de estresse e prejudica o pleno aleitamento materno, a alternativa o uso de frmulas infantis mais concentradas.
Como aumentar a oferta de protena, minerais e oligoelementos e manter a restrio
hdrica? Na prtica, prepara-se uma medida do p em 25 ml de gua fervida, ao invs
dos 30 ml recomendados pelo fabricante, o que resulta em densidade calrica 20%
maior e obtm-se com volume 150 ml/kg/dia a oferta calrica de 120 Kcal/kg/dia.

Nutrio do pretermo de muito baixo peso

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Alimentao complementar no prematuro


O incio da alimentao complementar depende da maturidade neurolgica da criana, razo pela qual emprega-se a idade corrigida como parmetro de deciso, e no a
idade cronolgica da criana.
A Idade corrigida ou ps-concepcional (IC) pode ser determinada, pela seguinte
frmula:

IC = I cronolgica (dv ou sem) - (40 sem - IGP sem)

Exemplificando: nasce um prematuro com idade gestacional de 32 semanas, recebe alta hospitalar com trs meses de vida (doze semanas), sua idade corrigida na alta
ser de 44 semanas ou um ms de IC.
Numa situao de neurodesenvolvimento normal, entre 3 e 4 meses de idade
corrigida, a criana nascida prematura capaz de fazer rolar para 2/3 posterior da
lngua os alimentos semisslidos colocados no 1/3 anterior da lngua. J o reflexo de
mastigao estar presente somente entre 5 e 6 meses; nesta fase a criana capaz
de controlar o reflexo de abrir a boca para dar entrada colher e girar a cabea para
os lados. Portanto, geralmente inicia-se alimentao complementar entre 4 e 6 meses
de idade corrigida e quando a criana adquire pelo menos 5 kg de peso, ou seja, tem
condies de gastar calorias.
A alimentao complementar iniciada aos 6 meses de idade corrigida nas crianas em aleitamento materno exclusivo, j o prematuro que recebe apenas aleitamento
artificial poder iniciar com alimentao complementar mais cedo, com 3 meses de
idade corrigida.

Uso de suplementos: vitaminas, ferro e zinco6


A introduo da suplementao com ferro e vitaminas ACD inicia na internao
neonatal. As vitaminas, com 10 dias de vida, e o ferro entre 15 dias e 2 meses de
vida, quando haveria a queda da saturao dos transportadores plasmticos e da ferritina. O incio depende ainda das condies clnicas para alimentao enteral na UTI
Neonatal.

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Nutrio do pretermo de muito baixo peso

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

A dose mnima de Vitamina D 200 UI/dia (= 1 gota das apresentaes comercialmente disponveis).
A quantidade do ferro ofertada varia com o mais baixo peso ao nascer: nos prematuros acima de 1.500 gramas de peso de nascimento, a partir de 30 dias de vida,
recomenda-se 2 mg/kg/dia durante 1 ano, e 1 mg/kg/dia por mais 1 ano. Naqueles
nascidos entre 1.500 gramas e 1.000 gramas de peso, 3 mg/kg/dia durante 1 ano e
mais 1 mg/kg/dia entre 1 e 2 anos de idade, e aos recm-nascidos com peso inferior
a 1.000 gramas deve ser ofertado 4 mg/kg/dia durante 1 ano, e 1 mg/kg/dia por mais
1 ano.
O zinco oligoelemento fundamental nos processos fisiolgicos que envolvem funo imune, defesa antioxidante e influencia no crescimento e no desenvolvimento de
tal forma que a sua deficincia pode causar dficit de crescimento pndero-estatural.
A suplementao diria com 5 mg de zinco por seis meses melhora significativamente
o crescimento do prematuro.
Como a suplementao de zinco melhora significativamente o desenvolvimento
cognitivo e motor em pacientes prematuros de muito baixo peso, na rotina assistencial
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) iniciamos com sulfato de zinco quando
o recm-nascido atinge as 36 semanas de idade corrigida, e mantemos no ambulatrio
at o sexto ms de idade corrigida. O sulfato de zinco deve ser formulado (10 mg/ml)
e adicionado oferta alimentar.

Dificuldades comportamentais alimentares


So frequentemente observadas no seguimento ambulatorial do prematuro. As dificuldades alimentares do prematuro podem ser consequncias de alguma morbidade
do perodo neonatal, como enterocolite necrosante ou displasia bronco-pulmonar, ou
ainda causada pelo stress de memria decorrente dos mltiplos procedimentos a que
estes recm-nascidos esto sujeitos durante a sua hospitalizao. O uso prolongado
de sonda gstrica tem sido descrito como causa de fobia alimentar no seguimento
ambulatorial aps a alta.
A fobia alimentar pode ocorrer sempre que a criana sofreu alguma experincia
assustadora (engasgo por disfagia, distrbio de deglutioe problemas neurolgicos
so alguns exemplos).

Nutrio do pretermo de muito baixo peso

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

As manifestaes clnicas que auxiliam no diagnstico desta situao so:

Presena de comportamento oral defensivo importante, a criana chora ao


ver o alimento ou a mamadeira, resiste alimentao: chorando, arqueando
o corpo, recusando-se a abrir a boca.
Alterao no processamento sensorial extraoral e intraoral, observado
durante a avaliao fonoaudiolgica.
Disfagia orofarngea com sinais clnicos de aspirao para todas as
consistncias (tanto lquida, quanto pastosa).
Reflexo de nusea muito acentuado, contribuindo para ocorrncia de
vmitos.
Demanda de muito tempo durante as refeies e lanches: em mdia uma
hora/refeio.
Alimentao muito frequente, sendo descrita pela famlia e/ou cuidadores
como de 2 em 2 horas, mesmo ao final do primeiro ano de vida, e inclusive
noite, causando alteraes no padro sono/viglia.

Consideraes finais
indispensvel monitorizar a ingesto calrica e interpretar o ritmo de crescimento
do prematuro, baseando-se em um entendimento mais amplo da histria pregressa
de cada um destes recm-nascidos, conhecendo as morbidades durante sua longa
permanncia na UTI Neonatal, seus problemas no follow-up e suas expectativas de
crescimento no futuro. A adequada orientao alimentar enteral ps-alta, especialmente no primeiro ano de vida, amplia a expectativa de melhor qualidade de vida ao
prematuro, proporcionando crescimento e desenvolvimento saudveis, enquanto processos integrados e contnuos.

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Nutrio do pretermo de muito baixo peso

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Referncias
1. Euser AM, de Witt CC, Finken MJJ, Rijken M, Wit JM. Growth of preterm born children. Horm
Res. 2008;70:319-28.
2. Dusick AM, Poindexter BP, Ehrenkranz RA, Lemons JA. Growth failure in the preterm infant: can
we catch up? Sem Perinatol. 2003;27(4):302-10.
3. Silveira RC, Procianoy RS. Crescimento nos primeiros anos de vida de recm-nascidos de muito
baixo peso. In: Procianoy RS, Leone CR, editores. PRORN. Ciclo 7 - Mdulo 4. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana editora, 2010. p49-86.
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enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicenter, randomized, controlled trial.
Pediatrics. 2008;122:693-700.
5. Sices L, Wilson-Costello D, Minich N, Friedman H, Hack M. Postdischarge growth failure among
extremely low birth weight infants: correlates and consequences. Paediatr Child Health.
2007;12:22-8.
6. Mozaffari-Khosravi H, Shakiba M, Mohamad-Hassan E, Fatehi F. Effects of zinc supplementation
on physical growth in 25-year-old children. Biol Trace Elem Res. 2009;128:11827.

Nutrio no pneumopata crnico


Dr. Mrio Ccero Falco
Doutor em Pediatria pelo Departamento de Pediatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Professor Colaborador da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da FMUSP
Mdico Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivo Neonatal
do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP

O nascimento prematuro sempre uma situao de risco nutricional. Dentre os


diversos rgos, o pulmo particularmente afetado pela deficincia de nutrientes,
no permitindo que o seu amadurecimento ocorra de forma harmnica no ambiente
extrauterino, promovendo alteraes da estrutura pulmonar com reduo do colgeno, de fibras elsticas e de clulas que constituem o aparelho respiratrio, como os
pneumcitos.
A displasia broncopulmonar causa de morbidade pulmonar em longo prazo;
pode evoluir para pneumopatia crnica, sibilncia e pneumonias de repetio, com
mltiplas hospitalizaes e maior risco de morte sbita. As crianas com displasia
broncopulmonar apresentam um consumo 25% maior de oxignio, mesmo em repouso,

Nutrio do pretermo de muito baixo peso

35

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

e isto se traduz em um aumento das exigncias energticas para o seu crescimento,


e estas so agravadas pela dificuldade de alimentao devida insuficincia respiratria. Desta forma, este conjunto de morbidades agrava sobremaneira o dficit nutricional j existente1,2.
A nutrio exerce papel importante em vrios processos relativos displasia broncopulmonar, como o prprio crescimento e desenvolvimento pulmonares, a tolerncia
ao oxignio, a regenerao pulmonar e a susceptibilidade s infeces. Portanto, no
prognstico global desses recm-nascidos, um suporte nutricional adequado se mostra imperioso, no sentido de se enfatizar uma nutrio adequada ao recm-nascido
de muito baixo peso, na tentativa de se exercer uma diminuio na prevalncia desta
afeco ou, mesmo, em atenuar a sua prpria evoluo2.
Levando-se em conta que o recm-nascido com displasia broncopulmonar geralmente apresenta uma doena pulmonar aguda que evolui para a cronificao, o suporte nutricional deve ser bastante amplo, incluindo uma abordagem especfica desde
o nascimento.
Na fase aguda, ainda sem estabilizao, a nutrio parenteral deve ser utilizada
precocemente. A nutrio enteral mnima deve ser empregada assim que possvel,
utilizando-se leite da prpria me, para se promover o trofismo do trato gastrintestinal e evitar a translocao bacteriana.
Ainda na fase aguda da doena pulmonar, porm j com estabilidade cardiocirculatria, a nutrio enteral deve ser incrementada, sempre que possvel com o leite da
prpria me, e a nutrio parenteral diminuda, at a sua suspenso.
Como os recm-nascidos com displasia broncopulmonar tm um gasto energtico
aproximadamente 25% mais elevado, a oferta calrico-energtica tem que ser maior,
entre 140 e 150 kcal/kg/dia.
Para obter uma nutrio enteral com uma dieta de alta densidade energtica til
a introduo de aditivos do leite humano durante toda a internao na UTI Neonatal.

Abordagem nutricional no pneumopata aps a alta hospitalar


O seguimento desses recm-nascidos aps a alta do berrio, do ponto de vista
nutricional, ainda constitui um desafio, havendo vrios protocolos em andamento,
procurando diferentes formulaes e suplementaes dieta a ser oferecida, a fim de
promover um crescimento e desenvolvimento mais adequados. No entanto, ainda no
foram obtidos resultados consistentes o suficiente para uma recomendao objetiva.

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Nutrio no pneumopata crnico

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Uma sobrecarga de carboidratos pode piorar a funo respiratria por aumento do


quociente respiratrio. Para reverter essa situao, o uso de lipdeos como fonte de
energia seria mais fisiolgico no lactente com doena pulmonar, pois no sobrecarregaria a funo respiratria. Entretanto, existem algumas desvantagens no uso de
quantidades maiores de lipdeos em longo prazo. Por este motivo, recomenda-se que
a oferta no ultrapasse 60% do total de calorias.
Lactentes com doena pulmonar crnica tm menores estoques de protenas em
msculos, o que, associado ao fato de terem maior massa de gordura, sugere que
essas crianas venham recebendo cronicamente uma oferta inadequada de protenas
em relao energtica.
O recm-nascido pr-termo costuma apresentar alteraes no metabolismo do
clcio e do fsforo. Na displasia broncopulmonar o risco de alteraes no metabolismo
com depleo de clcio e fsforo aumenta, principalmente na presena de oferta de
diurticos calciricos. Em funo disto, maiores ofertas de clcio e fsforo tm sido
recomendadas1-4.
A alimentao da criana com o leite da prpria me a base da nutrio infantil,
pois, alm dos nutrientes necessrios, o leite humano fornece fatores imunolgicos,
de crescimento, elementos celulares e enzimas, entre outros, que protegem o recmnascido e o lactente contra infeces e regulam suas respostas imunes. No leite
humano destaca-se o papel dos lipdeos como fonte energtica para o crescimento
adequado do lactente. O sistema lipdico do leite materno, responsvel por aproximadamente 50% das calorias, estruturado para o recm-nascido e o lactente. A digesto e absoro do lipdio facilitada pela organizao da gordura, pelo tipo de cido
graxo (cidos palmtico, oleico, linoleico e linolnico), pela composio dos triglicrides
e pela lpase estimulada pelos sais biliares. Assim, o leite humano o alimento de escolha para a criana prematura, no s pela sua capacidade de promover a digesto
absoro das gorduras, como tambm em razo das profundas funes metablicas
atribudas a sua composio ideal de cidos graxos essenciais e poli-insaturados de
cadeia longa, que permitem um timo desenvolvimento neurolgico4,5.
Lactentes portadores de cardiopatias congnitas, displasia broncopulmonar, desnutrio secundria a infeces neonatais e fibrose cstica necessitam de ateno
nutricional individualizada, pois so crianas com risco nutricional iminente, por apresentarem maior taxa metablica basal e menores reservas corpreas.
Os lactentes com pneumopatia crnica necessitam de grandes ofertas de nutrientes para seu crescimento, desenvolvimento e maturao. Estes nutrientes devem prover o crescimento dessas crianas e tambm promover as suas reservas corpreas.

Nutrio no pneumopata crnico

37

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Como no existem evidncias de enteropatias especficas, como por exemplo, aquelas


com perdas de protenas ou m absoro, essas crianas podem apresentar grandes
benefcios com dietas com densidades energticas mais elevadas. O uso de uma dieta
hipercalrica e hiperproteica pode contribuir para que sejam oferecidas quantidades
adequadas de nutrientes por via enteral, respeitando as limitaes de volume, frequente abordagem teraputica necessria para essas crianas3.
As dietas hipercalrica e hiperproteica apresentam alguns diferenciais, pois foram
desenhadas para serem ofertadas a lactentes doentes, menores do que um ano de
idade. Em primeiro lugar destaca-se a alta densidade calrica (1 ml = 1 kcal), Associase a isto a quantidade proteica (2,6 g/100 ml), promovendo tima relao protena/
caloria para a recuperao de lactentes desnutridos. Em relao qualidade proteica,
a relao protena do soro/casena de 60:40, semelhante ao perfil de protenas
do leite humano. Outro fato relevante a osmolalidade da dieta de 350 mOsm/kg,
pois se sabe que estes lactentes geralmente no suportam osmolalidades superiores a 400 mOsm/kg. Em relao ao perfil lipdico, a adio de cido araquidnico
(AA) e docosahexaenico (DHA) tem por objetivo acelerar a sntese de fosfolipdios
das membranas celulares, melhorando o desenvolvimento neurolgico e visual destas
crianas4-6.
A tabela abaixo evidencia de forma comparativa com a fase aguda, as necessidades
nutricionais dos recm-nascidos com doena pulmonar crnica.

Tabela 1 Necessidades nutricionais em recm-nascidos


e lactentes com doena pulmonar crnica (DPC)

Nutriente

Fase aguda

Fase crnica

gua

Energia

Carboidratos

Gorduras

Protenas

Clcio

Vitamina A

Vitamina E

* Especialmente em uso de diurticos calciricos.

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DNPC

Nutrio no pneumopata crnico

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Consideraes finais
A nutrio da criana com pneumopatia crnica no primeiro ano de vida deve ser
individualizada, priorizando o aleitamento materno, e incentivando a sua manuteno.
Na impossibilidade do uso do leite humano (materno ou de banco de leite), as frmulas
hipercalricas e hiperproteicas so as alternativas para serem utilizadas, tambm de
maneira individualizada.

Referncias
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rates for respiratory syncytial virus infection in premature infants born during two
consective seasons. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:874-9.
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respiratory tract infection due to respiratory viruses. Jfetal Neonatal Med. 2003;
13:341-50.

Nutrio no pneumopata crnico

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Avaliao do desenvolvimento

NDICE

Avaliao do desenvolvimento do prematuro


Dra. Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Professora Adjunta do Departamento de Pediatria - Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP
Chefe da Disciplina de Neonatologia

A avaliao do desenvolvimento infantil responsabilidade de todo profissional da


rea de sade e deve ser feita rotineiramente em toda consulta mdica, compreendendo: o exame neurolgico da criana, a valorizao da opinio dos cuidadores, e a
avaliao dos marcos do desenvolvimento1.
Especial ateno deve ser dada ao desenvolvimento nos primeiros anos de vida,
perodo de grandes modificaes e aquisies de habilidades nas diversas reas: motora, linguagem, cognitiva e pessoal-social, quando os desvios da normalidade, os
distrbios e atrasos manifestam-se e precisam ser detectados precocemente para
identificar as crianas que necessitam interveno precoce1.

Fatores de risco e principais problemas no desenvolvimento2,3


Biolgicos: prematuridade, especialmente os recm-nascidos prematuros (RNPT)
de muito baixo peso (< 1.500 g); muito prematuros (< 32 semanas de idade gestacional);
aqueles com morbidades graves no perodo neonatal, como displasia broncopulmonar,
hemorragia peri-intraventricular grave, leucomalcia periventricular; os com restrio
do crescimento intrauterino, e aqueles com permetro ceflico anormal na alta.
Ambientais: baixa condio scio-econmica-cultural e pais usurios de drogas.

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Avaliao do desenvolvimento do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Para os RNPT de risco a avaliao rotineira do desenvolvimento no suficiente;


h necessidade de avaliao sistematizada peridica com testes de triagem do desenvolvimento para identificar crianas com suspeita de atraso que requerem a avaliao
mais especfica do problema, orientao ou interveno precoce, bem como o diagnstico do desenvolvimento por meio de testes especficos.
Os principais problemas no desenvolvimento de RNPT de muito baixo peso so:
Nos primeiros 2 anos: distonias transitrias, menores escores nos testes de desenvolvimento, deficincias sensoriais, atraso na linguagem e paralisia cerebral.
Na idade escolar: pior desempenho acadmico, principalmente em matemtica,
leitura e ortografia; problemas comportamentais, especialmente hiperatividade e dficit de ateno; menor fluncia verbal, deficincia cognitiva e de memria; problemas
motores sutis; maior necessidade de escola especial.

Como avaliar o desenvolvimento do RNPT2,4


Uso da idade corrigida (IC)
Traduz o ajuste da idade cronolgica em funo do grau de prematuridade (subtrair
da idade cronolgica as semanas que faltaram para a idade gestacional atingir 40 semanas). Embora no haja consenso sobre quanto tempo deve ser corrigida a idade do
prematuro, a maioria dos autores utiliza a IC nos primeiros 2 anos de vida.

O qu avaliar e quando
A avaliao do desenvolvimento inicia-se pela histria clnica detalhada do RNPT
visando identificar fatores de risco, estimular e valorizar a opinio dos pais sobre
problemas no desenvolvimento deste filho. Segue-se a realizao de detalhado exame fsico e neurolgico que pode mostrar anormalidades sugestivas de determinada
etiologia, orientando para investigao diagnstica e ou interveno especfica. Entretanto apenas essa avaliao clnica no suficiente para deteco precoce dos
distrbios do desenvolvimento (detecta cerca de 1/3 dos problemas, e geralmente os
mais graves), necessrio o seguimento com avaliaes sistematizadas por meio de
testes de triagem do desenvolvimento, focalizando os aspectos mais relevantes nas
diversas faixas etrias.

Avaliao do desenvolvimento do prematuro

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

O desenvolvimento sensoriomotor o principal aspecto a ser avaliado nos primeiros 2 anos de vida, lembrando que as deficincias sensoriais (visual ou auditiva)
influenciam no desenvolvimento motor.
No primeiro ano as avaliaes devem ser frequentes, com intervalo mdio de 3
meses e especial ateno deve ser dada evoluo motora, com avaliao do tnus,
postura, mobilidade ativa e fora muscular. Anormalidades transitrias na postura,
habilidades motoras grosseira e fina, coordenao, reflexos e principalmente distonias (hiper ou hipotonia) so frequentes e desaparecem no segundo ano de vida.
Aos 9 meses, alm da avaliao das habilidades motoras importante verificar se
o crescimento do permetro ceflico est dentro da normalidade, pois o inadequado
crescimento est associado ao pior prognstico de desenvolvimento. A avaliao da
funo motora grosseira aumenta a capacidade de diagnosticar paralisia cerebral leve
at 2 anos de idade. Persistncia de padres primitivos de tnus, reflexos e postura
no segundo semestre um sinal de alerta, pois pode ser anormalidade transitria ou
manifestao de paralisia cerebral. A acurcia no diagnstico de paralisia cerebral
maior no segundo ano de vida, quando desaparecem as distonias transitrias.
Outro aspecto que precisa ser criteriosamente avaliado nos primeiros anos o desenvolvimento da linguagem, pois quanto menor o peso de nascimento e a idade gestacional, maior a chance de atraso seja nos marcos pr-lingusticos, como reconhecer
objetos e figuras, obedecer a comando verbal e executar atos simples aos 12 meses;
menor vocabulrio e capacidade de formar frases aos 2-3 anos. Ao detectar problema
na linguagem h que se investigar a possibilidade de deficincia auditiva, pois neste
caso a interveno audiolgica precoce pode melhorar o prognstico.
Aos 18-24 meses deve ser feito o diagnstico do desenvolvimento, por meio
de testes especficos; aos 3 anos o diagnstico do desenvolvimento da linguagem
e cognio; aos 4 anos a avaliao do comportamento, alteraes suts e visuomotoras, e a partir de 6 anos de idade deve ser acompanhado o desempenho escolar
da criana.

Quem avalia o desenvolvimento infantil


Dada a multiplicidade de aspectos que precisam ser avaliados, que podem apresentar problemas e requererem interveno especfica precoce, h necessidade de equipe
multiprofissional, coordenada pelo pediatra e com participao de fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, psiclogo e neurologista, entre outros.

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Avaliao do desenvolvimento do prematuro

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Instrumentos de avaliao do desenvolvimento4,5


H duas categorias de testes: de triagem e de diagnstico. Dentre os vrios testes utilizados, nenhum foi desenvolvido especificamente para crianas brasileiras, mas
alguns foram adaptados nossa populao.
Testes de triagem
Para serem vlidos devem ter sensibilidade e especificidade mnimas de 0,7-0,8;
serem confiveis e reprodutveis. O uso seriado aumenta sensibilidade destes testes.
Denver II o teste de triagem mais utilizado, de fcil e rpida execuo (20
minutos). Pode ser aplicado por vrios profissionais da sade, sem necessidade de
treinamento. No foi validado, mas foi adaptado para o Brasil e tem boa reprodutibilidade. Avalia 4 setores do desenvolvimento: motor grosseiro, motor-adaptativo fino,
linguagem, pessoal-social. Pode ser usado na faixa etria de 0 a 6 anos. Permite saber
se o desenvolvimento da criana est dentro da faixa de normalidade e categorizar
o risco no desenvolvimento, mas no tem valor prognstico e no avalia alteraes
qualitativas. Na interpretao dos resultados considera-se: normal quando executa
as atividades previstas, aceitando-se 1 falha/rea; suspeita de atraso se 2 falhas
em 2 reas de atividades realizadas por 75-90% das crianas; atraso quando 2
falhas nas atividades realizadas por mais que 90% das crianas. Nos casos de suspeita
de atraso, reavaliar em 2-3 meses. Se persistirem as alteraes, investigar a causa e
realizar interveno. Uma limitao do teste de Denver II sua baixa sensibilidade em
lactentes < 8 meses.
Outros testes de triagem tm sido utilizados, principalmente por fisioterapeutas e
terapeutas ocupacionais, focalizando o desenvolvimento motor, tais como:
Escala motora infantil Alberta (AIMS): de uso crescente no Brasil, avalia o desenvolvimento motor nos primeiros 18 meses de vida. Baseia-se na observao da
criana em 4 posturas quanto a: tempo de permanncia, atitude antigravitacional e
mudana de posturas. Permite quantificar o desenvolvimento, pois o repertrio de
respostas aumenta com a idade (mas pode gerar resultados duvidosos). Foi adaptado
populao brasileira, tem boa correlao com outros testes, de fcil e rpida realizao (20 minutos), geralmente aplicado por terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta.
til no acompanhamento de lactentes submetidos interveno precoce. Na interpretao dos resultados o escore obtido confrontado em uma escala de percents e
considerado: normal: entre P25-90; suspeito: < P10 aps o 6o ms; alto risco: P10 aos

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4 meses, P5 aos 8 meses. Apresenta maior sensibilidade a partir de 6 meses e melhor


acurcia quando o resultado for P5.
Avaliao dos movimentos generalizados: avalia de forma qualitativa os padres
motores caractersticos dos RNPT e de termo, que se modificam com a idade, por meio
de filmagem dos movimentos espontneos da criana acordada. A avaliao deve ser
feita em 3 momentos, a partir do 3 dia de vida at 20 semanas IC. Tem alta sensibilidade e especificidade, mas requer treinamento, pois se baseia na observao visual.
til para deteco precoce de anormalidades aos 3 meses; nesta idade a ausncia
de movimentos irregulares e a presena de espasmos predizem paralisia cerebral. Limitao: no serve para acompanhamento da criana.
Teste infantil de desempenho motor (TIMP): avalia a postura e movimentos
funcionais caractersticos do 1 trimestre, como: controle de cabea e controle seletivo
dos membros, em vrias posies e com estmulos visuais e auditivos. Aplicado desde
32 semanas de idade gestacional at 4 meses, tem se mostrado til para discriminar
os graus de alteraes.
Avaliao dos movimentos da criana: instrumento usado por terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para avaliar efeito da fisioterapia. No bom mtodo, pois
requer muita habilidade do examinador, demorado e manipula muito a criana.

Testes de diagnstico do desenvolvimento6,7


Escalas Bayley: o instrumento mais utilizado. Avalia vrias habilidades, a aquisio dos marcos de desenvolvimento e identifica reas de atraso ou inadequao em
crianas de 1 at 42 meses, possibilitando o diagnstico precoce de anormalidades
no desenvolvimento.
As escalas Bayley II tm sido as mais usadas na literatura para determinar as taxas
de atraso no desenvolvimento de prematuros e RN de risco. Bayley II compreende
trs escalas: mental, psicomotora e comportamental (esta ltima realiza avaliao
qualitativa e no utilizada). As escalas mental e psicomotora fornecem os ndices de
desenvolvimento mental (MDI) e psicomotor (PDI). MDI avalia o desenvolvimento mental, cognitivo e linguagem, enquanto que PDI avalia o desenvolvimento motor grosseiro
e fino. A aplicao das escalas feita por psiclogo e o tempo depende da idade da
criana: 25-35 minutos se < 15 meses; at 60 minutos se > 15 meses. O escore mdio tanto para o MDI como para o PDI de 10015 (variao 50-150) e com base na
pontuao da criana classifica-se: 115 desempenho acelerado; 85-114 = normal;
70-84 = atraso leve; < 70 = atraso grave.

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Avaliao do desenvolvimento do prematuro

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Uma limitao na Bayley II a natureza ampla das escalas, sendo que MDI baixo
pode ser por atraso nas habilidades de comunicao, cognio ou ambas. Para corrigir
essa limitao foi proposta em 2006 a 3a verso das escalas Bayley, que incorporou um questionrio para pais sobre o comportamento socioemocional e adaptativo
da criana e apresenta escores separados para os domnios: cognio, linguagem
e motor. Assim, pode discriminar melhor problemas especficos do desenvolvimento
norteando para interveno especfica; entretanto os estudos iniciais com o uso desta
verso sugerem que ela pode subestimar o atraso no desenvolvimento, pois os escores obtidos pelos prematuros so prximos aos valores normativos. Recomenda-se
cautela ao interpretar os resultados da Bayley III em crianas de alto risco, na ausncia
de um grupo controle9.
Estudo demonstrou que a avaliao do desenvolvimento de pr-termos de muito
baixo peso pela Bayley-III promove uma estimativa mais adequada da linguagem. Avaliando a comunicao receptiva e expressiva, a escala motora permite uma composio de escore com motricidade fina e ampla9.
Escalas de inteligncia de Wechsler: essa avaliao recomendada na idade
pr-escolar/escolar.

Avaliao da linguagem2,4,8
Atraso na linguagem alm de ser frequente, chegando a acometer mais que 40%
dos RNPT < 1.000 g, associa-se com maior risco de problemas de aprendizagem (<habilidade na leitura e escrita), problemas comportamentais e de ajuste social. Mesmo
os RNPT com desenvolvimento normal tm pior desempenho na linguagem expressiva
(menor complexidade), receptiva (menor entendimento) e prejuzo na memria audiomtrica e verbal, em comparao aos RN de termo. Assim, a avaliao do desenvolvimento da linguagem deve ser um tpico de especial ateno durante o seguimento
do RNPT. A ausncia de verbalizao com um ano de idade e quando a fala confusa
ou diferente de outras crianas constituem motivo de preocupao.
O desenvolvimento da linguagem pode ser avaliado pelos testes de desenvolvimento
global como o Denver II e escalas Bayley e tambm por instrumentos especficos como
Inventrio de MacArthur de Desenvolvimento Comunicativo, PPVT-R (Peabody Picture
Vocabulary Test-Revised) CAT/CLAMS (Cognitive Adaptative Test/Clinical Linguistic
Auditory Milestone Scale) e a escala ELM (Early language milestones).

Avaliao do desenvolvimento do prematuro

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Inventrio de MacArthur compreende dois formulrios: o primeiro designado Palavras e gestos mede a compreenso, produo lexical e uso de gestos em crianas de
8-16 meses. O segundo, Palavras e sentenas, mede a produo lexical de crianas
de 16-30 meses. Esse instrumento foi adaptado e normatizado para a lngua portuguesa.
ELM um teste de triagem rpido ( 10 minutos), que avalia o desenvolvimento
da linguagem e fala na faixa etria de 0 a 36 meses. Tem boa sensibilidade e abrange
as reas auditiva-expressiva, auditiva-receptiva e visual. Os resultados so avaliados
em percents.
CAT/CLAMS aplicado na faixa etria de 3-36 meses, com durao de 15-20
minutos. Avalia a capacidade visual-motora e de resoluo de problemas, bem como
a linguagem expressiva e receptiva, fornecendo um quociente de desenvolvimento.
bastante especfico, mas pouco sensvel.
PPVT-R um teste de mltipla escolha, aplicado em crianas a partir de 3 anos,
que avalia o vocabulrio receptivo, ou seja, o conhecimento das palavras, por meio da
identificao da figura que corresponde palavra falada pelo examinador. O escore
obtido corresponde ao total de respostas corretas.

Em resumo

RNPT < 32 semanas, de muito baixo peso, com restrio do crescimento


intrauterino ou grave morbidade neonatal precisa de acompanhamento
sistematizado do desenvolvimento.
A avaliao do desenvolvimento deve ser iniciada precocemente, realizada de
forma sequencial e sistematizada, por equipe multiprofissional, com adequados
instrumentos de avaliao.
Cabe ao pediatra obter histria clnica completa (identificar fatores de risco);
realizar exame fsico e neurolgico (identificar achados de risco) e acompanhar
o desenvolvimento por meio do teste de triagem de Denver II, que permite
saber se o desenvolvimento da criana est dentro da faixa de normalidade e
se h algum distrbio que necessite investigao/interveno especfica.

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Avaliao do desenvolvimento do prematuro

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O diagnstico de desenvolvimento realizado no 2 ano de vida, por meio das


escalas Bayley, aplicadas por psiclogos.
Nos primeiros dois anos de vida especial ateno deve ser dada ao
desenvolvimento sensoriomotor e da linguagem, que podem ser avaliados
por meio de instrumentos especficos aplicados por outros profissionais da
sade, como: avaliao do desenvolvimento motor pela Escala Motora Infantil
de Alberta, avaliao dos movimentos generalizados e TIMP, aplicados por
fisioterapeutas ou terapeutas ocupacionais. Avaliao do desenvolvimento da
linguagem por meio de testes aplicados por fonoaudilogos, tais como: ELM,
CAT/CLAMS, inventrio de MacCarthur e PPVT-R.
Os distrbios do desenvolvimento do RNPT nos primeiros anos de vida podem
comprometer a qualidade de vida futura, mas a identificao precoce dos
mesmos possibilita medidas de interveno precoce e pode melhorar, em
muito, o prognstico futuro do prematuro.

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Avaliao do desenvolvimento do prematuro

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Sinais de alerta para atraso no


neurodesenvolvimento do prematuro
Dra. Rita de Cassia Silveira
Membro do Departamento Cientfico de Neonatologia da SBP
Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Neonatologista do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA)
Chefe da Unidade Ambulatrio de Neonatologia do HCPA

Fisioterapeuta Rubia do Nascimento Fuentefria


Especializao em Fisioterapia Neurofuncional e em Clnica Interdisciplinar em Estimulao Precoce
Doutoranda em Sade da Criana e do Adolescente - UFRGS

O desenvolvimento motor um processo sequencial que envolve a aquisio de


habilidades motoras progressivamente maiores, ou seja, a evoluo de movimentos
e reflexos primitivos para movimentos voluntrios e controlados. necessrio conhecer cada etapa evolutiva normal da criana a fim de determinar sinais de alerta
para atraso. O foco deve ser nos aspectos evolutivos do primeiro ano de vida, em
funo das mltiplas aquisies neuroevolutivas que caracterizam esta fase da vida.
A deteco no perodo neonatal de leses cerebrais ao ultrassom, como leucomalcia
periventricular e hemorragia peri-intraventricular so importantes preditores de paralisia cerebral (PC) em pr-termos de risco1. No entanto, estudo multicntrico mostrou
que 1/3 das crianas que desenvolvem PC no apresentavam leses cerebrais, e que
pr-termo com ruptura prematura das membranas ovulares (ROPREMA) e do sexo
masculino so fatores de risco independentes para PC2.
O nascimento prematuro desafia o desenvolvimento do controle motor, j que a
criana comea a vida extrauterina com os sistemas motor e sensorial imaturos e
mais vulnerveis. H risco de apresentar pobre comportamento motor e exploratrio,
alm de pouca variabilidade no movimento voluntrio3. Estudos tm mostrado desenvolvimento motor inferior quando comparado ao das crianas nascidas a termo,
mesmo com a correo da idade. Estas diferenas parecem estar relacionadas ao
atraso no desenvolvimento de habilidades motoras nas posies mais verticais, como
sentado e em p, posies estas que exigem maior fora muscular e controle motor
antigravitacional4,5.

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Sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento do prematuro

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Nas consultas de seguimento do pr-termo fundamental definir os sinais de alerta, conforme as aquisies evolutivas, portanto:

De 40 semanas a trs meses de IC


esperado que neste perodo a criana tenha uma atitude postural em assimetria
por influncia do reflexo tnico cervical assimtrico, em flexo dos membros superiores e inferiores devido hipertonia flexora fisiolgica e que seus movimentos sejam
de ordem reflexa.
No entanto, sinais de alerta podem estar presentes e indicar de forma muito precoce alteraes existentes. So eles: pouco interesse aos estmulos visuais e auditivos;
ausncia do reflexo de fuga; mos cerradas e polegar incluso na palma da mo de
forma persistente; exagero da hipertonia flexora dos membros superiores e inferiores,
com muita dificuldade para a movimentao destes segmentos; hipotonia dos membros superiores e inferiores, com ausncia de resistncia durante a movimentao
destes segmentos; cotovelos dirigidos excessivamente para trs na postura sentada
e em prono; e reflexos exacerbados, ausentes ou com respostas assimtricas (por
exemplo, reflexos de Moro e de Preenso Palmar assimtricos).

De quatro a seis meses de IC


Nesta etapa o lactente ex-prematuro dever apresentar controle ceflico e padro de simetria corporal, tnus de tronco presente com reduo da hipertonia dos
membros e incio da hipotonia fisiolgica. Esta evoluo neuromotora permitir a explorao do seu corpo e a movimentao antigravitacional. No entanto, se persistir hipertonia devemos ficar alertas. Alm disso, o prematuro com comprometimento
significativo no brinca e segura os ps aos 5-6 meses de IC, nem rola, passando de
decbito lateral para prono e vice-versa.
Ausncia de lalao fisiolgica e de explorao do ambiente pode ser um sinal
precoce de espectro autista. Ausncia de desenvolvimento do controle flexor completo at o final do sexto ms de IC significa atraso motor. A presena de reflexos
primitivos em geral, aos seis meses, preocupante, assim como a criana que no
interage com o meio social.

Sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento do prematuro

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

A criana deve ser testada na postura prono, observando sua capacidade de apoiarse nos antebraos com controle da cabea e alinhamento ombro-cotovelo. Espera-se
esta aquisio em torno dos 3 aos 4 meses. A dificuldade em elevar a cabea, os
ombros e o tronco superior pode estar refletindo uma inabilidade para vencer a ao
da gravidade, seja por hipotonia cervical e dos msculos dos ombros ou at mesmo
por falta de experincia nesta postura. J a exagerada extenso, observada nos bebs
que se empurram constantemente para trs quando esto em prono e que apresentam os cotovelos excessivamente para trs dos ombros, pode sugerir presena de
hipertonia extensora axial e/ou hipertonia flexora dos membros superiores.
Na posio sentada, a cabea no oscila mais a partir do quarto ms de IC, h esboo de apoio anterior aos cinco meses e os membros superiores apresentam funo
de sustentao corporal. Aos seis meses de IC j tem melhor controle de tronco na
postura sentada, podendo permanecer sentado sem apoio ou com discreto apoio das
mos. A criana tambm deve ser observada com suspenso vertical onde normalmente ocorre ausncia de apoio em membros inferiores, pois no h sustentao de
peso corporal nos membros inferiores antes dos seis meses de IC (perodo de astasiaabasia).
O teste de trao de supino para a postura sentada pode oferecer informaes
importantes quanto ao tnus muscular da coluna cervical e controle da cabea. O ngulo dos adutores, dos poplteos e a manobra do echarpe tambm so relevantes para
comparar membros superiores e inferiores e verificar simetria direita-esquerda nesta
e nas prximas fases do primeiro ano de vida.
Em resumo, os sinais de alerta para atraso no final do segundo trimestre so: controle pobre da cabea, ausncia de fixao ocular na me e nos objetos coloridos e
sonoros, hiperextenso da cabea e tronco (desequilbrio do tnus axial), persistncia
de assimetria (presena frequente do reflexo tnico-cervical assimtrico), hipertonia
de membros superiores e inferiores e pobreza de movimentao voluntria de um
hemicorpo em relao ao outro.

De sete a nove meses de IC


A partir dos sete meses de IC esperado que o beb tenha a capacidade de se
manter sentado sem apoio dos membros superiores, liberando-os para brincar. Esta
aquisio deve ser obtida entre 7 e 9 meses de IC, sendo assim, o controle pobre de
tronco neste perodo pode ser observado por meio da queda do tronco para frente,

50

Sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

sugerindo um quadro de hipotonia axial; ou ainda pela queda para trs, sugerindo desequilbrio do tnus axial e hipertonia dos membros inferiores. As reaes de proteo
dos membros superiores surgem quando a postura sentada adquirida e podem ser
avaliadas deslocando lateralmente e de forma brusca o ombro da criana. A ausncia
ou o retardo na resposta extensora, ou ainda assimetria na resposta direita-esquerda
pode ser sinal de algum dano neurolgico.
Nesta etapa a criana normalmente prefere ficar em posio prono, pois h mais
condio de movimentos, arrastando-se para frente. Aos oito meses de IC h o incio
do engatinhar e com nove meses torna-se mais competente nesta funo, desde que
no tenha atraso motor. Tambm importante observar se o paciente consegue manter parcialmente o peso do corpo sobre seus membros inferiores.
Desta forma, os sinais de alerta para atraso no final do terceiro trimestre so:
controle pobre de tronco (queda exagerada para frente ou para trs), ausncia ou
assimetria de respostas na Reao de Paraquedas (extenso protetora dos membros
superiores), ausncia de respostas na Reao de Landau (combinao de reao de
retificao com reflexos tnicos) e persistncia de reflexos primitivos.

De dez aos doze meses de IC


Nessa fase preocupante a ausncia de interesse na explorao do ambiente,
observada naquela criana com dificuldade de mobilidade e que aceita pouco os estmulos e brincadeiras (no busca brinquedos fora de seu alcance). A ausencia de
linguagem simblica: pa-pa, ma-ma poder significar perda de audio. Na presena
de leucomalcia periventricular, a criana no conseguir sentar-se com membros
inferiores estendidos e alinhados, devido diplegia espstica.
A maturao neurolgica e os estmulos ambientais iro se refletir na capacidade
da criana escalar mveis e pessoas, na aquisio da postura em p com apoio, na
marcha lateral e na marcha independente, a qual se d em mdia aos 13 meses de IC
(com limite de aquisio em torno dos 18 meses de IC), e no aperfeioamento do indicador e do polegar para o uso da pina superior, o qual se espera que acontea antes
dos 12 meses de idade de IC. A maturao do indicador para pina superior depende
muito de estmulos recebidos ao brincar, portanto a ausncia desta frequente em
prematuros, inclusive por aspectos de superproteo familiar ou ainda por dano motor
das funes superiores, caso haja postura aduzida do polegar durante as preenses
voluntrias.

Sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento do prematuro

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Os sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento ao final dos 10-12 meses de IC so: dificuldade para engatinhar ou se deslocar em busca de um brinquedo
que no est ao seu alcance, dificuldade na transferncia de peso para os membros
inferiores quando posicionado em p, presena de um padro reflexo de apoio dos
membros inferiores e de marcha, e ainda marcha em tesoura, muito caracterstica de
neuropatologia grave. Sinais de hipertonia, distonias ou outras alteraes de tnus
podem se tornar mais evidentes nesta fase.
Identificar precocemente os prematuros que esto em risco para o neurodesenvolvimento requer ateno dos profissionais quanto aos sinais de alerta, os quais podem
se manifestar ainda nos primeiros meses de vida. Neste sentido, a avaliao e a interveno podem acontecer precocemente, ou seja, no primeiro ano de vida da criana,
perodo este de maior plasticidade cerebral, aumentando assim as chances de reverter
o quadro e prevenir deficincias.

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Sinais de alerta para atraso no neurodesenvolvimento do prematuro

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Psicopatologias no prematuro
Dra. Marina Carvalho de Moraes Barros
Doutora em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria
Professora Afiliada da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria
da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo

Dra. Ruth Guinsburg


Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal do
Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo

No Brasil, 7,0% dos recm-nascidos so prematuros, sendo 1,3% com muito baixo
peso ao nascer, taxas essas que vm se elevando nos ltimos dez anos. Paralelamente, observa-se um aumento da sobrevida dessas crianas, que passam a representar
uma parcela importante das acompanhadas em servios de puericultura. A criana
nascida prematura, especialmente aquela com peso ao nascer inferior a 1.000 gramas,
de risco para apresentar vrios distrbios do neurodesenvolvimento, entre eles a
paralisia cerebral (12-13%), o dficit cognitivo (17-42%), a deficincia visual (2-13%)
e/ou auditiva (1-6%), problemas esses identificados, em geral, j nos primeiros dois
anos de vida. A partir da idade pr-escolar, escolar e adolescncia, a ateno da equipe multidisciplinar que acompanha estes pacientes deve se voltar para a possibilidade de dificuldades escolares, alteraes comportamentais e distrbios psiquitricos.
Todos esses temas so tratados no presente Manual, mas a nfase desse captulo se
relaciona identificao de possveis distrbios psiquitricos nas clnicas de seguimento de neonatos prematuros.
De maneira geral, os fatores de risco associados s alteraes do desenvolvimento
so aqueles tambm associados complexa gama de distrbios comportamentais e
psicopatolgicos que podem acometer os prematuros. Deve-se lembrar que, na maioria das vezes, diversas variveis abaixo citadas coexistem em uma mesma criana.
Destacam-se, no rol de variveis que contribuem para os transtornos do desenvolvimento do prematuro, em relao aos fatores maternos, o baixo nvel socioeconmico,
a reduzida escolaridade materna, a gestao mltipla, a corioamnionite e as sndromes
hemorrgicas do 3 trimestre de gestao. Em relao s caractersticas neonatais, so
referidas a baixa idade gestacional, o baixo peso ao nascer e o sexo masculino. No tocante s intercorrncias neonatais, vale citar a hemorragia perintraventricular, a leucomalcia periventricular, a doena pulmonar crnica, a sepse, a enterocolite necrosante,
a meningite, a sndrome do desconforto respiratrio, o pneumotrax, a presena de

Psicopatologia no prematuro

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

episdios repetidos de hipotenso e de hipocapnia, alm da presena de estresse e dor


durante a permanncia na unidade de terapia intensiva. Alguns procedimentos e medidas de suporte aos quais os prematuros so submetidos no perodo neonatal tambm
se constituem em fatores associados a alteraes do desenvolvimento, ressaltando-se
o uso ps-natal de corticosteroides e o tempo de ventilao mecnica1.
A pesquisa na rea do desenvolvimento de prematuros vem buscando, com grande intensidade nos ltimos anos, substrato anatmico, em especial com exames de
neuroimagem, para as alteraes encontradas em termos de cognio, comportamento e psicopatologia. Tal pesquisa visa, por um lado, entender as modificaes
da arquitetura do sistema nervoso central que expliquem os achados do seguimento
desse grupo de pacientes e, por outro lado, encontrar marcadores que possibilitem a
identificao precoce e o cuidado especializado daquelas crianas que desenvolvero
as alteraes de desenvolvimento. Entre as leses de substncia branca observadas
no perodo neonatal, destacam-se as alteraes de sinal, as alteraes csticas, a
reduo de volume, o aumento do tamanho dos ventrculos e o afilamento do corpo
caloso. Em relao substncia cinzenta, alm da alterao de sinal, citam-se o aumento do espao subaracnodeo e modificaes na maturao dos giros cerebrais.
Alteraes cerebelares tambm so descritas e vm sendo enfatizadas na literatura
recente, como o menor volume e a hemorragia cerebelar2. No entanto, ressalta-se que
problemas cognitivos e comportamentais tambm esto presentes em prematuros
com exames de neuroimagem normais no perodo neonatal, e que parecem decorrer de
episdios de hemorragia ou de hipxia-isquemia da substncia branca, os quais nem
sempre deixam marcas visveis na neuroimagem. Outras vezes, essas alteraes
neurocomportamentais ocorrem por modificao em eventos de organizao cerebral
ou por leso dos gnglios da base e hipocampo. O glutamato e outros aminocidos
excitotxicos, liberados em situaes de hipxia e isquemia, promovem a leso da camada subcortical, fundamental no processo de organizao cerebral e direcionamento
dos axnios, acarretando disrupo da organizao cerebral. Os mesmos aminocidos
excitotxicos, aliados a mediadores inflamatrios liberados em resposta hipxia,
isquemia, intercorrncias neonatais como sepse, enterocolite necrosante e displasia
broncopulmonar, entre outras, alm da dor e do estresse, lesam os gnglios da base,
sobretudo o corpo estriado, que tem um papel importante na modulao da funo
cortical, levando a alteraes nas funes motoras, cognitivas e comportamentais. Da
mesma forma, pode haver alteraes no hipocampo, que uma regio fundamental
para as funes de memria e aprendizado3.
As dificuldades escolares em recm-nascidos de extremo baixo peso acometem
diferentes domnios do conhecimento. No estudo de seguimento de oito anos de

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Psicopatologia no prematuro

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coorte australiana de recm-nascidos com peso inferior a 1.000 g, estas crianas


foram comparadas s nascidas a termo e avaliadas aos oito anos de idade pela
Weschsler Intelligence Scale for Children (WISC-III) e pela Wide Range Achievement Test
(WRAT-3). Os escolares nascidos pr-termo mostraram menor quociente de inteligncia
e menores escores em leitura, linguagem, escrita, verbalizao e matemtica. Alm
disso, um maior nmero de prematuros necessitou de reforo escolar (39% versus
21%) e havia repetido algum ano escolar (20% versus 7%)4. As dificuldades escolares
presentes nas coorte de prematuros seguidas longitudinalmente contribuem para que
um menor nmero de adultos jovens prematuros conclua o ensino mdio e o ensino
universitrio, e, quando o fazem, isto ocorra mais tardiamente do que os seus pares
nascidos a termo.

Alteraes comportamentais e doenas psiquitricas


De forma similar e paralela s dificuldades escolares, problemas de comportamento
tm sido relatados com frequncia mais elevada no acompanhamento de prematuros,
quando tais crianas so comparadas s nascidas a termo. Na coorte de nascidos
prematuros dos Pases Baixos, os problemas comportamentais e emocionais foram
1,6 (IC95% 1,2-2,2) vezes mais frequentes nas crianas de muito baixo peso ao nascer, avaliadas aos cinco anos de idade, comparadas s nascidas a termo. Dentre as
alteraes comportamentais mais citadas, destacam-se os comportamentos de somatizao, o dficit de ateno e hiperatividade, a ansiedade e as dificuldades de
socializao, alm de problemas de internalizao e externalizao5. Em uma coorte
de adolescentes nascidos prematuros com idade gestacional inferior a 26 semanas, no
Reino Unido e Irlanda, avaliados aos 11 anos de idade e comparados a adolescentes
nascidos a termo, observou-se que os primeiros tiveram risco trs vezes maior (22%
vs. 9%; OR 3,1 e IC95% 1,6-6,0%) de apresentar distrbios psiquitricos. O Transtorno
de Dficit de Ateno e Hiperatividade foi 4,4 (IC95%: 1,5-13,4) mais frequente, estando presente em 12% dos ex-prematuros. J os distrbios emocionais acometeram
9,0% dos adolescentes prematuros, sendo 4,5 (IC 95% 1,3-15,8) vezes mais prevalentes do que nos pares nascidos a termo. A Sndrome do Espectro Autista foi observada
em 5,4% das crianas prematuras e em nenhuma das nascidas a termo. Os distrbios
psiquitricos foram 3,5 vezes mais frequentes nas crianas com dficit cognitivo6. Aos
14 anos, os distrbios psiquitricos continuam a ter uma prevalncia maior nos adolescentes nascidos prematuros. Indredavik et al. observaram uma chance 4,3 (IC95%
1,5-12,0) maior de doenas psiquitricas em adolescentes nascidos com muito baixo
peso, comparados aos nascidos a termo7. Recentemente, em uma metanlise que

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incluiu 14 estudos e 4.125 crianas nascidas com idade gestacional inferior a 33


semanas e/ou peso menor que 1.500 gramas, comparadas a 3.197 nascidas a termo,
os prematuros, avaliados entre cinco e 18 anos, apresentaram desempenho inferior
em matemtica, leitura e verbalizao. Entre sete e 18 anos, foram mais frequentes
os problemas de dficit de ateno. No domnio da funo executiva, os prematuros,
avaliados na infncia, adolescncia e quando adultos jovens, apresentaram menor
fluncia verbal, dificuldades de memria e de desempenho cognitivo8.

Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade


O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) o distrbio psiquitrico mais frequente nas crianas de muito baixo peso ao nascer, acometendo 16% a
19% dessa populao, com uma prevalncia 2 a 3 vezes maior do que nos nascidos
a termo, havendo predomnio do dficit de ateno, em relao hiperatividade. Naqueles pacientes pr-termo com peso ao nascer inferior a 1.000 gramas, o distrbio
quatro vezes mais frequente do que nos nascidos a termo. Os sintomas de TDHA
associam-se diminuio do volume de substncia branca e afilamento do corpo caloso, com comprometimento das conexes entre os hemisfrios cerebrais9.
O TDAH acomete pessoas de todas as idades, sendo mais comumente diagnosticado antes dos sete anos. Aproximadamente 65% das crianas com este diagnstico
continuam a apresentar os sintomas de TDAH na idade adulta. O diagnstico de TDAH
baseado nas diretrizes do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
quarta edio (DSM-IV-TR) e pode ser dividido em trs categorias: predomnio de desateno, hiperatividade-impulsividade ou o tipo combinado. O DSM-IV-TR lista nove
sintomas para cada uma das formas, desateno ou hiperatividade-impulsividade e,
para fazer o diagnstico, a criana precisa apresentar seis dos nove sintomas, com
comprometimento de suas atividades na escola e em casa e interferncia na socializao. Alm disso, os sintomas devem estar presentes por pelo menos seis meses
(alguns deles, antes dos sete anos de idade) e no podem ser explicados por outros
distrbios psiquitricos. Os sintomas a serem pesquisados para o diagnstico da condio esto listados no Quadro 1.
O diagnstico do TDAH realizado por meio da avaliao do paciente, alm de
entrevistas com os pais ou cuidadores e professores. Os testes psicolgicos no so
essenciais, mas podem auxiliar caso haja dficit de aprendizado. As comorbidades
psiquitricas devem ser investigadas, uma vez que elas podem coexistir com quadros
de TDAH. Embora o tratamento farmacolgico seja o de eleio, sua conjuno com

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terapias comportamentais associadas a treinamento dos pais e professores apresenta


melhores resultados.
O tratamento farmacolgico da TDAH baseia-se em sua neurofisiopatologia. O crtex pr-frontal, juntamente com as suas conexes, incluindo o corpo estriado, o tlamo e o cerebelo so as reas responsveis pela funo comportamental e cognitiva,
sendo a dopamina e a noradrenalina os dois principais neurotransmissores. As drogas
utilizadas para tratamento do TDAH potencializam a transmisso das catecolaminas
no crtex pr-frontal e incluem a anfetamina e o metilfenidato. As duas drogas tm
eficcia semelhante, com boa resposta em 65% a 75% dos casos. Como principais
efeitos colaterais citam-se a diminuio do apetite e a insnia, podendo haver tambm
alteraes afetivas e do humor10.
Nos servios de seguimento de recm-nascidos prematuros muito importante que
a anamnese de escolares e adolescentes seja dirigida aos aspectos comportamentais,
que podem levantar a suspeita de TDAH. Uma vez feita a suspeita, a avaliao conjunta do neurologista e/ou psiquiatra infantil importante para a conduo adequada do
paciente, com a oferta, sempre que necessria, de abordagem multiprofissional, que
orientar a famlia a acolher e superar as dificuldades relacionadas ao desenvolvimento da criana e do adolescente.

Desordens do Espectro Autista


As Desordens do Espectro Autista (ASD) tambm so mais frequentes nos nascidos pr-termo, sendo apontadas em 3,6% daqueles com extremo baixo peso ao nascer, aos 8 anos de idade11 e, em 8%, aos 11 anos6. Embora as ASD tenham um carter
gentico, na criana prematura se associam a dficit cognitivo, menor quociente de
inteligncia, menor permetro ceflico, alteraes ultrassonografia de crnio, reduo do volume cerebral de substncia branca, aumento do tamanho dos ventrculos e
hemorragia cerebelar9,12,13. As ASD tambm se associam displasia broncopulmonar,
provavelmente, devido s dificuldades relacionadas oxigenao durante o perodo
neonatal11. As ASD incluem o autismo, a Sndrome de Asperger e os transtornos noinvasivos do desenvolvimento no especificados, sendo seu diagnstico efetuado segundo as diretrizes do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quarta
edio (DSM-IV-TR). O Quadro 2 resume os critrios diagnsticos para o autismo.
Alm da dificuldade na interao social, dos distrbios de linguagem e dos comportamentos estereotipados e repetitivos, outras caractersticas das ASD incluem as
disfunes sensoriais, o dficit cognitivo e, mais recentemente descreve-se tambm

Psicopatologia no prematuro

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a hipotonia e o dficit motor fino e grosseiro. A macrocefalia est presente em 20%


das crianas.
As ASD so doenas de herana gentica envolvendo diversos genes, mas fatores
ambientais podem modular sua expresso fenotpica. Em termos neuropatolgicos, os
estudos mostram alteraes no crescimento e na organizao cerebral, tais como o
menor nmero de clulas de Purkinje no cerebelo, a maturao anormal do sistema
lmbico e alteraes no crtex frontal e temporal.
Devido grande frequncia das ASD, que acometem seis a sete a cada 1.000
crianas, a suspeita diagnstica deve ser feita pelo pediatra. Dar a devida ateno s
observaes dos pais, avaliar o desenvolvimento da criana e identificar os fatores
de risco auxiliam a pensar na possibilidade desse diagnstico. importante ressaltar
que, quanto mais precoce as ASD forem identificadas e as crianas tratadas por meio
de programas de interveno, melhores sero os resultados. A Academia Americana
de Pediatria recomenda que as crianas sejam triadas para as ASD com ferramentas
especficas, com nove, 18, 24 e 30 meses. Na consulta peditrica, investigar quatro
itens: presena de sintomas das ASD em irmos (item 1), existncia de preocupaes
quanto ao comportamento e desenvolvimento da criana, referidas pelos pais (item
2), cuidadores (item 3) ou pelo prprio pediatra (item 4). Se dois ou mais desses itens
forem positivos, o paciente deve ser encaminhado para avaliaes mais abrangentes
com especialistas em neuropediatria e psiquiatria infantil, avaliao auditiva e de linguagem, indicando-se programas de interveno. Se apenas um dos itens for positivo
e a criana tiver menos de 18 meses de idade, o pediatra deve encaminhar o paciente
para a aplicao de testes especficos para o diagnstico das ASD; no caso de crianas com mais de 18 meses, procede-se tambm a avaliao da linguagem. Se estas
avaliaes forem positivas, adota-se a conduta descrita anteriormente e, em caso negativo, uma nova avaliao pelo pediatra deve ser agendada em 30 dias. Se nenhum
dos quatro itens for positivo e a criana tiver entre 18 e 24 meses de idade, deve-se
tambm aplicar os testes de triagem para o diagnstico das ASD. Em sendo positivo,
adota-se a conduta referida acima e, em caso negativo, a criana deve ser avaliada
nas consultas de rotina.
O diagnstico definitivo das ASD deve ser firmado por profissionais especializados
nesta doena, como o neurologista infantil, o pediatra especialista em desenvolvimento infantil ou o psiquiatra. Avaliaes complementares realizadas por fonoaudilogos,
terapeutas ocupacionais e psiclogos podem auxiliar no diagnstico. To logo a criana tenha a hiptese diagnstica de ASD, ela deve ser encaminhada a programas de
interveno precoce14.

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Quadro 1 Sintomas do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade

DESATENO
Frequentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em
atividades escolares, de trabalho ou outras.
Com frequncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas.
Com frequncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra.
Com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas
domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou
incapacidade de compreender instrues).
Com frequncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
Com frequncia evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforo
mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa).
Com frequncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por exemplo,
brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais).
facilmente distrado por estmulos alheios tarefa.
Com frequncia apresenta esquecimento em atividades dirias.

HIPERATIVIDADE E IMPULSIVIDADE
Frequentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira.
Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se
espera que permanea sentado.
Frequentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado.
Com frequncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em
atividades de lazer.
Est frequentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor.
Frequentemente fala em demasia.
Frequentemente d respostas precipitadas, antes de as perguntas terem sido
completadas.
Com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez.
Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intrometese em conversas ou brincadeiras).

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Quadro 2 Critrios diagnsticos do Autismo

1. Presena de seis ou mais itens, dos listados abaixo, sendo pelo


menos dois relativos dificuldade de interao social e um
dificuldade de comunicao e comportamentos estereotipados e
repetitivos.
Dificuldade na interao social:
Dificuldade no uso de comportamentos no-verbais, tais como olho-no-olho,
expresso facial, posturas corporais e gestos de interao social.
Dificuldade em estabelecer relacionamento com seus pares, apropriado ao
nvel de desenvolvimento.
Falta de vontade em compartilhar prazeres, interesses ou realizaes, com
outras pessoas.
Falta de reciprocidade social ou emocional.

Dificuldades de comunicao:
Atraso ou ausncia de desenvolvimento da linguagem falada, no
acompanhada de uma tentativa de compensar atravs de modos alternativos,
como gestos ou mmicas.
Em indivduos com fala adequada, dificuldade em iniciar ou manter uma
conversa com os outros.
Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica.
No participao em jogos tipo faz de conta ou de imitao social,
apropriados ao nvel de desenvolvimento.

Comportamentos estereotipados e repetitivos:


Preocupao abrangendo um ou mais padres de interesse, anormais em
intensidade ou foco.
Adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos, no
funcionais.
Comportamentos motores estereotipados e repetitivos.
Preocupao persistente com partes de objetos.

2. Atraso ou presena de alteraes em pelo menos uma das seguintes


reas, com incio antes dos trs anos de idade: interao social,
comunicao ou jogos simblicos ou imaginativos.
3. Alteraes no explicadas pela Sndrome de Rett ou por transtornos
desintegrativos da infncia.

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Distrbios emocionais
Os distrbios emocionais tambm so mais frequentes no seguimento de pacientes
pr-termo, embora os achados no sejam consistentes entre os vrios estudos. Em
prematuros extremos nascidos nos Estados Unidos, avaliados aos 8 anos de idade,
os problemas de ansiedade e depresso foram duas a trs vezes mais prevalentes
do que nas crianas nascidas a termo, porm, sem significncia estatstica11. Mais recentemente, em um estudo que avaliou adolescentes por volta de 11 anos de idade,
nascidos na Inglaterra, os distrbios emocionais foram 4,6 vezes mais frequentes em
prematuros do que nos nascidos a termo (9% versus 2%)6. Alguns estudos mostram
que esses distrbios permanecem at a fase de adulto jovem, sobretudo no sexo feminino e naqueles que apresentaram restrio de crescimento intra-tero15. Metanlise dos estudos relacionados a distrbios comportamentais em longo prazo de recmnascidos com idade gestacional inferior a 33 semanas e/ou peso ao nascer menor do
que 1.500 g indica que tais pacientes, avaliados entre 5-22 anos, apresentam dficits
no desempenho acadmico, problemas de ateno, comportamentos internalizantes
(ansiedade e depresso) e de funo executiva (flexibilidade cognitiva e planejamento). Todos esses achados se correlacionam fortemente com a imaturidade ao nascer, o
que se associa disrupo do desenvolvimento cortical e da conectividade cerebral8.
Por outro lado, comportamentos de risco, como o consumo de drogas lcitas e ilcitas e atos delinquentes tm sido menos observados em adultos jovens prematuros,
comparados queles nascidos a termo, provavelmente por um conjunto de fatores que
incluem a famlia e o adolescente. A famlia de prematuros tende a ser mais protetora e
exercer maior monitorizao sobre as atividades exercidas pelos adolescentes. De maneira simultnea, as diversas coortes de acompanhamento de prematuros indicam que
esses pacientes, de maneira geral, so mais tmidos, cautelosos e menos sociveis16.

Concluso
Alm dos distrbios psiquitricos serem mais frequentes em crianas nascidas prematuras, deve-se enfatizar que na maioria dos casos, eles esto associados a outras
morbidades, particularmente o dficit cognitivo. Os distrbios mais frequentes so o
Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, principalmente na forma de falta
de ateno, ansiedade e as Desordens do Espectro Autista. Ressalta-se a importncia
do diagnstico precoce dessas doenas para permitir o incio do tratamento. A suspeita diagnstica deve ser realizada pelo pediatra, mediante informaes oriundas dos

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pais, cuidadores e/ou professores, alm da avaliao da criana. Diante de qualquer


suspeita, a criana deve ser encaminhada para avaliaes mais amplas por profissionais com experincia no diagnstico e manejo individual e familiar de portadores de
distrbios comportamentais. Quanto mais precoce forem iniciados os programas de
interveno, melhor ser o prognstico em termos de desenvolvimento global e insero familiar, escolar, social e econmica dos pacientes.

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62

Psicopatologia no prematuro

Acompanhamento das
morbidades frequentes

NDICE

Avaliao da Doena Metablica ssea


Dr. Durval Batista Palhares
Membro do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Professor Titular de Pediatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande/MS
Neonatologista. Orientador do Programa de Ps-Graduao, Mestrado e Doutorado
com as linhas de pesquisas: Nutrio Neonatal e Infeco Neonatal

A Doena Metablica ssea da prematuridade deve-se ao contedo mineral sseo


diminudo que ocorre principalmente como um resultado da falta de ingesto adequada de clcio e fsforo na vida extrauterina. O maior acrscimo fetal de clcio (Ca++)
e fsforo (P) ocorre durante o ltimo trimestre de gravidez, como consequncia, a
criana prematura quando no suplementada com quantidades adequadas de clcio,
fsforo e vitamina D, pode desenvolver osteopenia e/ou raquitismo.
A incidncia em criana de muito baixo peso aproximadamente de 30%, principalmente naquelas menores de 30 semanas de idade gestacional e peso menor que
1.250g1.
Sendo a etiologia multifatorial, alguns fatores predisponentes devem ser citados:
prematuridade extrema, ventilao mecnica prolongada, uso de diurticos e corticosteroides, nutrio parenteral prolongada, ictercia colesttica e alimentao enteral
com baixo teor mineral.
Dentre as manifestaes clnicas, sintomas iniciais manifestam-se entre a 6
e 12 semanas de vida ps-natal em crianas menores de 28 semanas de idade
gestacional1,2.

Avaliao da Doena Metablica ssea

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Fisiopatologia
A homeostase do clcio, fsforo e magnsio fundamental para a matrix estrutural
do osso. Clcio e fsforo representam os maiores constituintes inorgnicos do osso. A
maior parte da quantidade de clcio (99%) e de fsforo (80%) encontra-se nos micro
cristais de apatita do osso. Apenas 1% do clcio total do corpo est no fluido extracelular do corpo e tecidos moles. A homeostase do clcio e fsforo est em funo
de hormnios, vitamina D, da dieta e da absoro intestinal, acrscimo no esqueleto e
reabsoro e excreo urinria3.
O paratormnio (PTH) responde frente ao nvel baixo de clcio ionizado, regulando
o metabolismo e homeostase mineral ssea pela sua ao em clulas-alvo nos ossos
e rins. O PTH estimula a reabsoro de clcio e excreo de fsforo na reabsoro
renal de clcio e osso, ainda capaz de ativar a sntese de calcitriol renal atravs da
estimulao de 25 (OH) D3 atividades-1-alfa-hidroxilase. Em sua forma ativa, 1, 25
(OH) 2 vitamina D, estimula a reabsoro renal de clcio e fsforo. A sntese de calcitriol inibida por elevados nveis sricos de clcio e fsforo. Sendo assim, as aes
combinadas de PTH e calcitriol mantm a concentrao adequada de clcio nos fluidos extracelular. Um tero do clcio urinrio proveniente da dieta, e os restantes das
reservas do corpo, principalmente do osso4.
O perodo de maior desenvolvimento esqueltico durante a vida intrauterina e,
especificamente, durante o ltimo trimestre. O processo de mineralizao determinada pela sntese da matriz orgnica ssea pelos osteoblastos (osteoide) no qual os
sais de clcio e fosfato esto depositados. Esse processo aumenta exponencialmente
entre 24 e 37 semanas de gestao, atingindo os 80% de acrscimo mineral no terceiro trimestre. O acmulo fetal de clcio e fosfato durante os ltimos trs meses de
gestao de cerca de 20 g e 10 g, respectivamente, o que representa taxa de acreo de 100-120 mg/kg/dia de clcio e de 50-65 mg/kg/dia de fosfato ou teor bem
maior, dependendo a idade gestacional fetal5.
O leite humano o ideal na alimentao enteral do pr-termo, entretanto, apresenta quantidades inadequadas de clcio, fsforo, zinco e outros nutrientes para alimentao do recm-nascido de muito baixo peso ao nascimento, havendo necessidade de
usar aditivos para aumentar o valor calrico, proteico e minerais, principalmente de
clcio e fsforo6.
A investigao laboratorial da DMO dever ser iniciada na UTI Neonatal, utilizando marcadores bioqumicos no soro e urina:

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1. Fosfatase alcalina (FA), fsforo e clcio:


FA aumenta em todos recm-nascidos nas primeiras 2-3 semanas e,
aps, aumenta quando o suplemento mineral insuficiente. A FA no
prematuro pode aumentar devido a crescimento acelerado ou devido ao
suplemento insuficiente de mineral5. Valores entre 400 e 800 UI podem
comumente ser encontrados em recm-nascidos que se encontram
em crescimento rpido, mas frente a valores acima de 800 UI deve-se
suspeitar de osteopenia, como tambm se o fsforo srico estiver
abaixo de 3,5 mg/dl. O clcio srico habitualmente est normal.

2. Testes sricos complementares:


1,25 Hidroxi-Vitamina D est aumentado e 25-Hidroxivitamina D est
diminudo quando o paciente apresenta osteopenia da prematuridade8.
O PTH na osteopenia da prematuridade est normal ou elevado.

3. Anlise urinria:
Concentrao baixa de clcio e fsforo na urina sugere baixa ingesto.
Isso ocorre principalmente devido a um aumento da reabsoro tubular de
fosfato consequente baixa ingesto na dieta, e pelo aumento do PTH,
que estimula a reabsoro de clcio4. Recm-nascido muito prematuro
perde muito mais fsforo na urina do que recm-nascido de termo.

Na investigao radiolgica:
RX simples: osteopenia por ser detectada por meio de um RX simples, mostrando
ossos finos, fraturas ou fraturas em fase de consolidao; porm para que sejam
observadas essas alteraes radiolgicas, h necessidade de pelos 20 a 40% da diminuio da mineralizao7. A investigao aos 6 meses de idade corrigida deve ser
realizada em prematuros que tenham apresentado suspeita clnica na UTI Neonatal,
com marcadores bioqumicos e sricos alterados.
DEXA: atualmente o padro-ouro para medir massa ssea em adultos e correlaciona com risco de fratura9, apesar de ter sido realizado em crianas, mas seu uso tem
sido limitado. A realizao em prematuros tem sido validado7. DEXA sensvel na mudana do contedo mineral sseo e densidade, e pode predizer riscos de fraturas .
Ultrassom quantitativo: oferece medidas que esto relacionadas com a densidade
e estrutura ssea. um mtodo simples, no invasivo e relativamente de baixo custo.

Avaliao da Doena Metablica ssea

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A tbia uma boa regio para este exame e h referncias para crianas de termo e
pr-termo11. Deve ser repetido aos 6 meses de idade corrigida no seguimento ambulatorial.

Tratamento
A ingesta oral de clcio recomendada varia entre 140-160 mg/100 Kcal (American Academy of Pediatrics) e 70-140 mg/Kg/dia por 100 Kcal (European Society of
Paediatric Gastroenterology and Nutrition (Espgan). Atualmente, podemos usar as recomendaes: clcio: 100-160 mg/Kg/dia e fsforo: 95-108 mg/Kg/dia por 100
Kgcal. Nenhuma frmula de seguimento, nem leite materno fornece quantidade
teraputica; portanto, clcio e fsforo devem ser adicionados dieta.
Tratamento profiltico:
Nos recm-nascidos abaixo de 1.500 gramas de peso de nascimento, iniciar com
nutrio parenteral total nos casos em que no h condies de alimentao enteral.
Fornecer 40 mg/Kg de clcio (4 ml/Kg de gluconato de clcio a 10%) e 50 mg/Kg de
fsforo (0,5 ml/Kg de fosfato cido de potssio). A melhor relao clcio/ fsforo para
mineralizao ssea 1.7:1.
Assim que as condies clnicas do paciente permitirem, iniciar com a alimentao
enteral, preferentemente com leite humano, inicialmente com a enteral mnima e aumentar paulatinamente o volume. Quando atingir pelo menos 100 ml/Kg/dia, adicionar
o suplemento FM85 (Nestl), na proporo de 1 grama/20 ml de leite humano. D-se
preferncia pelo leite da prpria me, caso seja possvel. A suplementao de clcio e
fsforo dever ser realizada at a criana completar 40 semanas de idade gestacional
corrigida.
Considerar o contedo de clcio do leite humano de 24 mg% e de fsforo 14 mg%.
O FM 85 contm 51 mg de Clcio/5g do p, e 34 mg de fsforo/5g do p. Assim, o
leite humano de banco suplementado com FM85 contm aproximadamente 75 mg de
clcio e 48 mg de fsforo.
Caso haja necessidade de prescrever um total de 140 mg/Kg de clcio e 100 mg/Kg
de fsforo para um pr-termo, deve-se descontar o contedo do leite humano suplementado, isto , 75 mg de clcio/Kg e 48 mg/Kg de fsforo.
Na situao em que o recm-nascido pr-termo est com uma frmula especfica,
como por exemplo o Pre NAN, que contm 70 mg% de clcio e 46 mg% de fsforo,

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como o fosfato triclcico xarope a 12,9%, cada 1 ml contm 50 mg de clcio e 25mg


de fsforo. No clculo da quantidade de clcio e fsforo a ser administrada a um prematuro deve ser descontado o contedo do leite humano suplementado ou da frmula
do pr-termo. O fosfato triclcico deve ser oferecido a cada 6 horas.
Vitamina D:
A absoro do clcio depende do estado da vitamina D, da solubilidade dos sais de
clcio, da qualidade e quantidade da ingesta de gorduras. As exigncias de vitamina D
so influenciadas pelo contedo ao nascimento, que depende da durao da gestao
e do status da vitamina D materna4. A vitamina D participa na absoro do clcio em
nvel intestinal e renal. A suplementao de 400 UI de vitamina D deve ser suficiente;
observar o contedo no multivitamnico. Terapia com anticonvulsivante tem sido associada com metabolismo aumentado da vitamina D.
Controle do clcio, fsforo e fosfatase alcalina:
Durante nutrio parenteral, analisar semanalmente. Durante leite humano com
suplemento ou frmula de pr-termo, a cada 15 dias. Perodo s alimentando ao seio
ou frmula de criana de termo, fazer controle a cada 3 meses e at 1 ano de idade
corrigida.

Referncias
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Avaliao da Doena Metablica ssea

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Avaliao da funo pulmonar


Dra. Anniele Medeiros Costa
Doutoranda em Pesquisa Clnica Aplicada Sade da Criana e da Mulher FIOCRUZ
Fisioterapeuta do Laboratrio de Funo Pulmonar Neonatal do Instituto Fernandes Figueira

Dr. Jos Roberto de Moraes Ramos


Doutor em Sade da Criana e da Mulher - FIOCRUZ
Secretrio Geral da SOPERJ - Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro
Chefe do Laboratrio de Funo Pulmonar Neonatal do Neonatal do Instituto Fernandes Figueira

O rpido progresso das cincias bsicas tem permitido novas abordagens diagnsticas e teraputicas no manejo da doena respiratria neonatal, como por exemplo, o
uso rotineiro da corticoterapia antenatal, a administrao de surfactante exgeno e as
novas estratgias ventilatrias. A avaliao da funo pulmonar em recm-nascidos
e lactentes tambm tem se desenvolvido bastante nos ltimos anos. Com os novos
equipamentos possvel medir a mecnica respiratria beira do leito, otimizando o
manejo da doena pulmonar no incio da vida. Estudos utilizando diversas tcnicas,
inclusive tcnicas no invasivas, como a compresso torcica rpida a partir de volumes elevados, tm contribudo de forma significativa para um melhor entendimento do
processo de crescimento e desenvolvimento dos pulmes e das vias areas.
As evidncias cientficas mais recentes demonstram que os valores de mecnica
pulmonar so diretamente proporcionais idade gestacional e, que nascer antes do
tempo previsto pode ocasionar alteraes pulmonares importantes, mesmo que o prematuro no apresente doena respiratria significativa. Recm-nascidos prematuros
possuem alvolos em menor nmero, e compensam o volume corrente aumentando
seu tamanho. No entanto, quando mensuramos os valores de fluxo expiratrio forado
podemos observar valores menores que o esperado. Alm disso, sua via area possui
menor calibre e os bronquolos so de menor dimetro o que, associado ao fato de
possurem sistema imunolgico menos desenvolvido com menor quantidade de anticorpos maternos recebidos atravs da placenta, os tornam mais vulnerveis e com
elevado risco de morbidade respiratria (Tabela 1).
Quando estes bebs prematuros apresentam sepse, persistncia do canal arterial
ou doenas respiratrias significativas que necessitem de terapias agressivas, como

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Avaliao da funo pulmonar

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Tabela 1 Crianas com risco elevado de morbidade respiratria

Prematuro

Aparelho respiratrio incompleto


Ausncia de anticorpos maternos

Doena pulmonar crnica


Atividade deficiente dos brnquios


Capacidade pulmonar reduzida

Cardiopatias congnitas

Circulao pulmonar deficiente


Hipertenso pulmonar
Fluxo sanguneo pulmonar aumentado

Doenas neuromusculares

Diminuio da capacidade dos msculos


respiratrios

Imunodeficientes

Diminuio das defesas


Baixa capacidade para eliminar o vrus

ventilao mecnica e oxigenioterapia, estas leses referentes ao desenvolvimento


pulmonar tornam-se ainda mais evidentes. Estas alteraes do sistema respiratrio
adquiridas no perodo neonatal parecem ser permanentes e os dados atuais sugerem
que pelo menos at os dois anos de vida estes bebs no conseguem fazer o catch
up de sua funo pulmonar tal como se observa na recuperao de seu peso, estatura
e permetro ceflico. Nos casos descritos de maior gravidade relacionados Displasia
Broncopulmonar (DBP) grave, essas repercusses podem ultrapassar a adolescncia e
atingir a fase adulta.
O aumento expressivo das taxas de sobrevida de prematuros menores que 1.500g
tem contribudo para o aumento do atendimento de egressos de UTI Neonatal com
diagnstico de DBP em nossos ambulatrios de seguimento Neonatal, com consequente aumento da populao de risco para doenas respiratrias.
Os estudos realizados no seguimento de recm-nascidos prematuros demonstram
que, alm da idade gestacional e histria de atopia familiar, a reduo da funo pulmonar tem forte associao com a sibilncia, sugerindo que as anormalidades sejam
realmente nas pequenas vias areas.
Alm disso, dados de necropsia em lactentes com DBP sugerem pouca leso inflamatria e fibrose, no entanto, existe forte evidncia de comprometimento no desen-

Avaliao da funo pulmonar

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volvimento alveolar destes bebs. Os dados de Baraldi (2010) confirmam que estas
alteraes podem estar presentes at a idade adulta caracterizada pela diminuio do
volume expiratrio forado em 1 segundo - FEV1 (Figura 1).

Figura 1 Seguimento da funo pulmonar

FEV1 = volume expiratrio forado em 1 segundo.

Atualmente alguns centros no Pas possuem como rotina o acompanhamento da


funo pulmonar de egressos de UTI Neonatal, seja atravs da obteno de medidas
de complacncia e resistncia do pulmo e do sistema respiratrio (Figura 2), ou atravs da compresso torcica rpida a partir de volumes elevados (Figura 3). Os dados
obtidos podem ajudar a equipe do ambulatrio de seguimento na compreenso do
comportamento do pulmo e da via area destes bebs, auxiliando na conduo mais
adequada de seu tratamento, assim como atuar com mais eficincia na preveno de
complicaes graves decorrentes de infeces virais que ocorrem, obedecendo a sazonalidade intrnseca de cada Estado de nosso Pas. Os exames que utilizam a tcnica
de regresso linear na coleta de dados para complacncia e resistncia do pulmo
obtido pelo uso do cateter de presso esofagiana geralmente podem ser realizados em
bebs com peso at prximo de 9 quilos. Os exames que utilizam a tcnica de compresso torcica estendem a informao sobre a funo pulmonar dos prematuros
egressos de UTI at cerca de 2 anos.

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Avaliao da funo pulmonar

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Tabela 2 Principais aplicaes clnicas das provas funcionais


em recm-nascidos e lactentes

Avaliar a mecnica ventilatria nas fases aguda e crnica


Avaliar movimentos da caixa torcica, principalmente em doenas
neuromusculares
Verificar a eficcia de uma interveno teraputica, como broncodilatadores,
diurticos e corticoides
Avaliar a reatividade de vias areas
Avaliar padres de ventilao alveolar
Auxiliar na interveno teraputica e no desmame das medicaes em uso
Avaliar a resoluo de uma doena pulmonar aguda
Avaliar relao do fluxo e volume pulmonar com refluxo gastresofgico
Acompanhar a evoluo de doenas pulmonares, principalmente a DBP*
Auxiliar no prognstico da doena pulmonar crnica
*

DBP = displasia broncopulmonar.

Figura 2 Coleta dos dados de funo pulmonar em prematuro

Avaliao da funo pulmonar

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Figura 3 Coleta de dados atravs de compresso torcica

Referncias
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Avaliao da funo pulmonar

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Medidas preventivas em
Retinopatia da Prematuridade (ROP)
Dr. Joo Borges Fortes Filho
Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Doutor e ps-doutorando em Oftalmologia pela Universidade Federal de So Paulo
Chefe do Setor de Retinopatia da Prematuridade do Servio de Oftalmologia
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

A retinopatia da prematuridade (ROP) uma doena ocular retiniana vasoproliferativa que ocorre em recm-nascidos pr-termos de muito baixo peso ao nascimento.
A ROP uma das maiores causas de cegueira infantil nos pases desenvolvidos e que
apresentam baixa taxa de mortalidade entre nascidos prematuros. Nos anos mais recentes, devido maior oferta de hospitais habilitados ao atendimento de gestantes de
risco e pela melhora na qualidade assistencial prestada ao paciente nascido prematuro, houve um grande aumento na sobrevivncia entre nascidos prematuros de muito
e de extremo baixo peso, tambm, nos pases de economia em desenvolvimento. Esse
fato tem repercutido com um grande aumento na incidncia da ROP nos vrios pases
da America Latina, sia e, tambm, no Leste Europeu1.
O surgimento da ROP ocorre pela interrupo do processo natural de formao dos
vasos da retina em funo do nascimento prematuro. A doena est relacionada com
o fator de crescimento do endotlio vascular (VEGF), mediado pelo oxignio, e com o
fator de crescimento insulnico-I (IGF-I), no mediado pelo oxignio. Aps o nascimento prematuro, o oxignio suplementar a que o beb submetido gera uma situao de
hiperxia retiniana que causa vaso-constrio e obliterao vascular retiniana perifrica. Essa condio conduz interrupo definitiva do processo de formao natural
dos vasos da retina (interrupo da angiognese). O uso do oxignio durante um
perodo de tempo prolongado causar superproduo do fator VEGF que estimular
uma neovascularizao indesejada na retina perifrica isqumica com o surgimento
das demais complicaes da doena2.

Medidas preventivas em ROP

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

A ROP, em sua evoluo natural, poder levar cegueira irreversvel se no diagnosticada ou tratada oportunamente3.
Os programas de triagem oftalmolgica para a deteco da ROP, com exames de
fundo de olho sistematicamente realizados nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) nos pacientes no grupo de risco para o surgimento da ROP, so a melhor
possibilidade de se diagnosticar a doena para o tratamento adequado, quando necessrio.
Os critrios de incluso de pacientes nos programas de triagem variam entre
diferentes pases e so baseados no peso de nascimento (PN) e na idade gestacional
(IG). No Brasil ficou estabelecido que os exames para a deteco precoce da ROP seriam realizados em todos os nascidos prematuros com PN de 1.500 gramas ou menos
e/ou com IG igual ou menor do que 32 semanas ao nascimento. O exame oftalmolgico
inicial deve ser realizado entre a 4a e a 6a semana de vida utilizando-se dilatao das
pupilas. Poderiam, ainda, vir a serem includos nas triagens todos os bebs com maior
PN ou com maior IG que estivessem em risco de vir a desenvolver a ROP em funo
de suas condies clnicas, quando solicitado pelo neonatologista responsvel4.
A eficincia de um programa de triagem oftalmolgica para a deteco e para o
tratamento precoce da ROP em pacientes pr-termos exige a criao de rotinas nas
UTIN e a plena integrao entre oftalmologistas, neonatologistas e a equipe de enfermagem. Isto gera otimizao no tempo despendido durante os atendimentos, pouca
interferncia deste exame nas demais atividades da unidade neonatal, e menor risco
aos pacientes5.
No dia dos exames oftalmolgicos necessrio que os profissionais da UTIN
identifiquem ao oftalmologista quais os bebs que devero ser examinados e quais
seus fatores de risco para o surgimento da ROP: presena de displasia bronco-pulmonar, necessidade de oxigenioterapia em CPAP ou em ventilao mecnica, presena de
septicemia, necessidade de transfuses sanguneas, uso de surfactante, indometacina
e outras drogas.
Existe relao direta entre o uso do oxignio com a ROP6. O desenvolvimento de
aparelhos que permitiram a monitorizao transcutnea do oxignio no s mostrou o
alto grau de flutuao nos nveis de oxignio oferecidos ao prematuro, como tambm
permitiu a possibilidade de se estudar se o controle contnuo de PaO2 pode reduzir
a incidncia de ROP7. A Academia Americana de Pediatria recomenda atualmente a
manuteno de PaO2 entre 45-80 mmHg8.
Quanto aos limites de saturao de oxignio ideal para recm-nascidos prematuros,
foram estabelecidos nos grandes centros, guidelines para o controle da concentrao

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Medidas preventivas em ROP

SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

de oxignio fornecida: prematuros com IG maior do que 32 semanas, manter saturao de oxignio entre 85-95%; recm-nascidos com IG inferior ou igual a 32 semanas,
manter saturao de oxignio entre 85-93%7,8.
O paciente nascido prematuro est mais sujeito aos efeitos da toxicidade do oxignio, pois, no meio intratero, vive sob baixa tenso de oxignio (aproximadamente de
22 a 24 mmHg). Aps o nascimento, ocorre um aumento dramtico nas concentraes
de oxignio. Com o incio do metabolismo aerbico a relativa hiperxia pode aumentar
a produo de VEFG. A administrao de oxignio suplementar pode levar a uma hiperxia sustentada onde os nveis elevados de VEFG estimulam a neovascularizao
da retina que pode resultar em fibrose e descolamento de retina. Repetidos ciclos de
hipxiahiperxia favorecem a progresso da ROP. O uso restrito de oxignio reduz o
risco relativo da ocorrncia da ROP9.
A triagem neonatal para deteco da ROP com exames de FO realizados por OBI
sob dilatao das pupilas quando realizado inicialmente entre a 4a e a 6a semana de
vida em todos os nascidos pr-termo com PN 1.500 g e/ou IG 32 semanas a
melhor possibilidade de controlar a doena naqueles com chances de desenvolver as
complicaes irreversveis da ROP.
A colaborao eficiente entre neonatologistas, oftalmologistas e equipes de enfermagem muito est contribuindo para diminuir a incidncia da ROP em quase todos os
pases com qualidade de atendimento perinatal10. O papel do profissional de enfermagem, desde o agendamento dos pacientes por ocasio do nascimento, sua presena
durante todo desenrolar dos exames de cada pr-termo e junto aos familiares nas
recomendaes sobre a continuao do acompanhamento oftalmolgico aps a alta
da unidade neonatal fundamental para o sucesso na preveno da cegueira pela
ROP11. O papel principal nesse esforo do neonatologista que deve garantir o melhor
tratamento possvel para o conjunto dos fatores de risco que cada paciente, individualmente, apresente durante o perodo ps-natal e a implementao de padres do
uso e do monitoramento sobre a oxigenoterapia em sua UTIN. O controle adequado
dos fatores de risco e um rgido controle sobre a oxigenoterapia, alm dos programas
de triagem neonatal para a deteco e para o tratamento precoce da ROP, muito tm
contribudo para a diminuio da cegueira infantil pela ROP em todo o mundo e em
nosso pas5.

Medidas preventivas em ROP

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SBP / Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco

Referncias
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Medidas preventivas em ROP

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