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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Manejo en Urgencias de la crisis epiléptica

M. Solera Muñoza, D. Sopelana Garayb, L. Ramírez Relinquea y B. Rodríguez Martína
Servicios de aMedicina Interna y bNeurología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introducción ..........................................................................................................................................................
La crisis epiléptica, especialmente en su forma convulsiva, éste cuando recupera la consciencia. En los siguientes
es uno de los cuadros clínicos que más estresa apartados vamos a tratar de aclarar diversos términos que
habitualmente a un médico, ya que se trata de cuadros aún hoy se confunden en la práctica clínica diaria, así como
aparatosos que pueden ser amenazantes para la vida. a revisar las últimas novedades en cuanto al tratamiento de
Provocan también una gran vivencia de enfermedad la epilepsia.
principalmente en los familiares del paciente, y también en
...........................................................................................................................................................................................

Indicaciones de neuroimagen más frecuentes de epilepsia en función del grupo de edad al

urgente
El punto que más controversia ha creado en la literatura re-
ciente es el de la realización de pruebas de neuroimagen ante
una primera crisis epiléptica, y también las indicaciones para
realizar estas exploraciones en pacientes epilépticos ya cono-
cidos.
En el paciente con una primera crisis epiléptica las indi-
caciones para radiología urgente son1 (fig.1):
1. Aparición de déficit neurológicos no presentes previa-
mente.
2. Alteración persistente del nivel de conciencia, aunque
se demuestre la presencia de intoxicación por fármacos o
drogas.
3. Presencia de fiebre.
4. Traumatismo reciente.
5. Presencia y/o persistencia de cefalea.
6. Historia de proceso neoplásico.
7. Tratamiento anticoagulante.
8. Sospecha de infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) o primera crisis en paciente con
VIH/sida conocido.
La presencia de estos factores nos obliga a la realización
de pruebas de neuroimagen, pero si analizamos las causas más
frecuentes de epilepsia (fig. 2), podemos observar que la apa-
rición de una primera crisis en personas mayores de 25 años
justificaría también la realización de estudios de imagen.
Diagnóstico etiológico
Los datos de incidencia y prevalencia no son útiles en el ma-
nejo en Urgencias, pero sí es útil saber cuáles son las causas
que pertenece el paciente (fig. 2):
Tipo de crisis epiléptica
Para establecer un enfoque terapéutico es imprescindible de-
terminar el tipo de crisis epiléptica que padece el paciente;
aunque está siendo revisada, la clasificación más aceptada si-
gue siendo la publicada por la International League Against
Epilepsy (ILAE) en 1981, recogida en la tabla 1.
Diagnóstico diferencial
Diversas entidades pueden ser confundidas con facilidad con
crisis epilépticas, siendo su enfoque y tratamiento sustancial-
mente diferentes. Los cuadros que causan confusión de for-
ma más habitual son:
Síncope frente a crisis generalizada
En la tabla 2 se muestran los aspectos diferenciales de estos
dos procesos.
Crisis frontales frente a pseudocrisis
Crisis frontales
Se originan en el área motora suplementaria, son de corta
duración, suelen involucrar a las cuatro extremidades, con
movimientos muy descoordinados, y pueden ser difíciles
de diferenciar de las pseudocrisis. El electroencefalograma
(EEG) en este caso mostrará alteraciones durante la crisis,

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Crisis epiléptica

Acceso a servicio de urgencias

Soporte vital:
Asegurar vía aérea
Asegurar ventilación y oxigenación
Conseguir acceso venoso y mantenimiento de la tensión arterial
Monitorizar ECG, TA, saturación de O2

Crisis finalizada antes de 10 minutos Crisis que dura más de 10 minutos

Iniciar estudio de 1.ª crisis epiléptica Iniciar protocolo de estatus epiléptico

Historia clínica, exploración general

y neurológica

¿Presencia de otra patología? Sí Tratamiento específico

Valorar tratamiento profiláctico

No

Evaluar si las crisis son las habituales del paciente

Sí Evaluar cumplimiento terapéutico y niveles sanguíneos si procede
¿Es el paciente un epiléptico conocido?
Evaluar precipitantes
Observación durante 12 horas y alta

No
Presencia de déficit neurológico de nueva aparición
Persistencia de la alteración de conciencia
Fiebre
¿Está indicada una prueba Traumatismo reciente
Sí
de neuroimagen urgente? Cefalea persistente acompañante
Historia de neoplasia
Tratamiento anticoagulante
Sospecha de infección VIH/sida
No

Derivación a atención ambulatoria para solicitar

estudio EEG y neuroimagen

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo de actuación ante una primera crisis epiléptica.

ECG: electrocardiograma; TA: tensión arterial; EEG: electroencefalograma; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

pero la gran actividad motora hace difícil su interpreta-
ción.
Pseudocrisis
Debe llamarnos la atención la presencia de actividad moto-
ra incoordinada y violenta, sin automatismos, movimientos
pélvicos de golpeo hacia la cama, emisión de sonidos grotes-
cos, ausencia de incontinencia. No aparecen durante el sue-
ño, tienen aura con más frecuencia, de diversas característi-
cas, y el período post-ictal es más corto y desaparece con
sugestión. Es típico que la crisis sea cada vez más compleja
conforme el paciente aprende de las diversas entrevistas clí-

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URGENCIAS (I)

nicas. El diagnóstico último sólo

puede asegurarse por video-EEG.

Ausencias frente a crisis

parciales complejas

Las diferencias se muestran en la

tabla 3.

Tratamiento
Paciente con primera crisis
epiléptica

La decisión para establecer un tra-

tamiento tras una primera crisis
epiléptica es controvertida. Hay
que tener en cuenta factores psi-
cosociales como el cumplimiento
previsible del control de los facto-
res precipitantes o la pérdida del
Fig. 2. Causas de la epilepsia en función del grupo de edad. permiso de conducción de vehícu-
Fuente: Guía para el tratamiento de la epilepsia de la Sociedad Andaluza de Neurología2. los. La evidencia actual va en con-

TABLA 1 TABLA 2
Tipos de crisis epilépticas. Clasificación de la ILAE 1981 Diagnóstico diferencial entre síncope y crisis epiléptica

1. Crisis parciales Síncope Crisis

a. Crisis parciales simples: comienzo focal, sin pérdida de conciencia Posición En pie Cualquiera
i. Síntomas motores: con/sin marcha jacksoniana, movimientos versivos Inicio Gradual Brusco o con aura
ii. Síntomas sensitivos: somáticos, visuales, auditivos, olfatorios, gustativos y Cortejo vegetativo Habitual Raro
vertiginosos Mordedura Rara Característica
iii. Síntomas autosómicos: intestinales, incontinencia, palpitaciones, palidez, Convulsiones Raras y tardías Habituales
hiperemia, midriasis Incontinencia Rara Habitual
iv. Síntomas psiquiátricos: disfasias, dismnesia (por ejemplo: déjà vu), alteraciones Daño físico Raro Frecuente
cognitivas o afectivas, ilusiones, alucinaciones complejas
Inconsciencia Segundos Minutos
b. Crisis parciales complejas: con pérdida de conciencia y amnesia, afasia y otras
agnosias Recuperación Rápida Lenta
Postcrítico Raro Habitual
i. Crisis parcial simple seguida de pérdida de conciencia
Frecuencia Ocasional Frecuente
ii. Alteración de la conciencia desde el inicio
Precipitantes ambientales Frecuentes Excepcionales
c. Crisis parciales secundariamente generalizadas
i. Parcial simple que evoluciona a generalizada
ii. Parcial compleja que evoluciona a generalizada
iii. Parcial simple que evoluciona a parcial compleja y después a generalizada
TABLA 3
2. Crisis generalizadas: Diagnóstico diferencial entre crisis de ausencia y crisis parcial compleja
a. No convulsivas: Ausencia CPC
i. Ausencias típicas Frecuencia Alta (varias al día) Variable
ii. Ausencias atípicas Duración 5-15 segundos 1-3 minutos
iii. Crisis atónicas Aura No Frecuente
b. Convulsivas: Parpadeo Frecuente Raro
i. Mioclónicas Automatismos Frecuentes Frecuentes
ii. Clónicas Estado postcrítico No Frecuente
iii. Tónicas Activación por hiperventilación Frecuente Raro
EEG Punta-onda generalizada Puntas u ondas agudas
iv. Tónico-clónicas a 3-3,5 ciclos/segundo frontotemporales
v. Atónicas o aquinéticas CPC: crisis parcial compleja; EEG: electroencefalograma.

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MANEJO EN URGENCIAS DE LA CRISIS EPILÉPTICA

TABLA 4 dosificación que facilitan el cum-

Elección de fármaco antiepiléptico en función del tipo de crisis
plimiento.
Tipo de crisis FAE de elección Tratamiento alternativo Evitar... 7. Perfil farmacocinético: los
Crisis parciales FAE más recientes tienen mejor
Parcial simple, parcial compleja, Ácido valproico Clobazam perfil de interacciones que los anti-
crisis secundariamente generalizada guos, por ejemplo levetiracetam,
Lamotrigina Oxcarbacepina
Carbamacepina Tiagabina vigabatrina, topiramato, mientras
Levetiracetam Topiramato que los más antiguos como valpro-
Crisis generalizadas
ato, fenitoína y carbamacepina pre-
Crisis de ausencia Acido valproico Topiramato Fenitoína
sentan más interacciones.
Etosuximida Levetiracetam Carbamacepina
8. Osteopenia: a tener en cuen-
Lamotrigina Clobazam Vigabatrina ta en mujeres post-menopáusicas y
Clonazepam pacientes añosos, podría verse em-
Lamotrigina peorada por carbamacepina, fenito-
Crisis mioclónicas Levetiracetam Clonazepam Carbamacepina ína, pentobarbital y valproico.
Ácido valproico Zonisamida Fenitoína 9. Somnolencia: fenobarbital,
Lamotrigina Topiramato Gabapentina carbamacepina, difenilhidantoína,
Vigabatrina valproico, benzodiacepinas.
Crisis tónico-clónicas Ácido valproico Oxcarbacepina
Topiramato Fenitoína
Lamotrigina Carbamacepina
Levetiracetam
Elección del fármaco
Fuente: Guía para el tratamiento de la epilepsia de la Sociedad Andaluza de Neurología2. Guía de epilepsia de la Sociedad
antiepiléptico en
Catalana de Neurología3. situaciones especiales

tra de iniciar un tratamiento ante una primera crisis que no
cumpla los factores de riesgo de recurrencia, ya que aunque
el tratamiento disminuye el porcentaje de recurrencia, no
modifica el curso de la enfermedad, mientras que sí está re-
conocida la presencia de efectos secundarios3.
El porcentaje habitual de recurrencia es del 30-50% de
los casos3. Los factores que indican el inicio del tratamiento
ante una sola crisis son:
1. Presencia de alteración estructural del sistema nervio-
so central.
2. Presencia de alteraciones en el EEG.
3. Antecedentes familiares de epilepsia con reconocido
carácter hereditario.
En la tabla 4 pretendemos ofrecer una guía para la elec-
ción de un primer fármaco antiepiléptico (FAE) en un indi-
viduo adulto. De entre las opciones que se ofrecen, debemos
individualizar el FAE elegido en función del tipo de crisis, el
cumplimiento terapéutico que podamos intuir en nuestro
paciente y los condicionantes especiales en función de la pre-
sencia de comorbilidad y los potenciales efectos secundarios.
Los efectos secundarios de los FAE son múltiples y varia-
dos. Al elegir un primer FAE debemos tenerlos en cuenta, ya
que pueden suponer el abandono del tratamiento por parte
del paciente o la falta de eficacia del mismo.
1. Aumento de peso: valproico, gabapentina-pregabali-
na, vigabatrina, benzodiacepinas.
2. Disminución de peso: topiramato, felbamato, zonisa-
mida.
3. Hirsutismo: valproato, fenitoína.
4. Hiperplasia gingival: fenitoína, valproato.
5. Disfunción sexual: carbamacepina, fenitoína, primido-
na, benzodiacepinas, gabapentina, pregabalina, topiramato.
6. Presentación: valproato, levetiracetam, oxcarbacepi-
na, lamotrigina, topiramato tienen formas de presentación y
La aparición de otras comorbilidades en el paciente puede
dar lugar a conflictos en el tratamiento de una epilepsia pre-
viamente controlada. Cuando se trata de elegir un primer
FAE debemos tener en cuenta la presencia de:
Hepatopatía
Podemos usar vigabatrina, gabapentina y topiramato. Hay
que usar con precaución la lamotrigina y la tiagabina, y está
contraindicado el ácido valproico.
Nefropatía
Podemos usar valproico y tiagabina, y con precaución la vi-
gabatrina, gabapentina y lamotrigina.
Hemodiálisis
Necesitan suplemento post-diálisis la gabapentina, viga-
batrina, fenobarbital, levetiracetam, topiramato y etosuximi-
da. Son poco dializables la lamotrigina y el valproico y no dia-
lizables la fenitoína, carbamacepina, tiagabina y clonacepam.
Cardiopatía
Podemos usar valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina
y tiagabina, y con precaución la fenitoína y la carbamacepina.
Porfiria
Podemos usar la vigabatrina y la gabapentina, usar con pre-
caución el clonacepam y diacepam, y están contraindicados
la carbamacepina, valproico, fenobarbital, fenitoína, lamotri-
gina, tiagabina y primidona.
Toma de anticonceptivos
No interaccionan valproato, levetiracetam, vigabatrina, ga-
bapentina, pregabalina, zonisamida,tiagabina y lamotrigina.
Interaccionan disminuyendo la eficacia de los anticoncepti-

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URGENCIAS (I)
vos orales (ACO), el fenobarbital, la fenitoína, la carbamace-
pina y el topiramato.
Embarazo
Debe evitarse el uso de FAE teratógenos y el ácido valproico.
Los teratógenos conocidos son además el fenobarbital, la pri-
midona, la fenitoína y la carbamacepina. Debe optimizarse el
tratamiento unos 6 meses antes del embarazo, buscar la dosis
mínima eficaz, y añadir a los controles habituales determina-
ciones de alfa-fetoproteína y vitamina K. Sobre el tema de la
lactancia, los niveles que recibirá el niño son unas 9 veces me-
nores que los que ha recibido a través de la placenta. Está in-
dicada la lactancia para posibilitar una retirada progresiva del
FAE para el niño, pero hay que vigilar los FAE que puedan
producir sedación (fenobarbital y benzodiacepinas).
Profilaxis de crisis epilépticas en situaciones
especiales
Aunque la evidencia actual sobre todos los fármacos antiepi-
lépticos dice que ninguno de ellos es antiepileptógeno, de-
terminadas situaciones hacen conveniente iniciar un trata-
miento profiláctico con el fin de que las crisis no aparezcan
o compliquen un determinado cuadro clínico. Estas situacio-
nes especiales son3:
Intervenciones neuroquirúrgicas
El tratamiento con fenitoína reduce el riesgo de crisis en la
primera semana de la intervención, pero no modifica el ries-
go de epilepsia a largo plazo.
Crisis postraumática
Al igual que en el caso de la cirugía, la carbamacepina y la fe-
nitoína han demostrado eficacia para prevenir crisis en las
dos primeras semanas postraumatismo, pero no modifican la
evolución a largo plazo.
Tumores o metástasis cerebrales
Actualmente no se recomienda tratamiento.
Infartos cerebrales
La incidencia acumulada tras un ictus es del 19% a los
6 años, con una incidencia de 3-5% en las dos primeras
semanas tras la fase aguda, pero ningún fármaco se ha de-
mostrado eficaz en su profilaxis.
Manejo y tratamiento del estatus
epiléptico5
Se define como estatus epiléptico a una crisis epiléptica úni-
ca de duración superior a 30 minutos, o bien a una serie de
crisis epilépticas entre las cuales no se recupera el estado
de conciencia.
Esta es la definición clásica, pero actualmente se sabe que
los fenómenos fisiopatológicos que perpetúan una crisis epi-
léptica y la convierten en estatus aparecen a los 5 minutos,
por lo que ante cualquier crisis que dure más de 5-10 minu-
5650 Medicine. 2007;9(87):5646-5652
tos debe ponerse en marcha el protocolo de tratamiento del
estatus.
Su incidencia es de 18,3 casos por cada 100.000 habitantes,
afectando más a menores de 1 año y mayores de 60, y la mor-
talidad global es del 23%3. Pueden ser convulsivos y no con-
vulsivos, y constituyen una situación amenazante para la vida.
El enfoque inicial del paciente pasa en primer lugar por
su estabilización hemodinámica (fig. 3):
1. Control de la vía aérea y ventilación, La hipoxia es
causa de estatus, y los daños cerebrales dependen en gran
medida de la hipoperfusión cerebral. La intubación, si es ne-
cesaria, debe posponerse hasta que ceda la fase tónico-clóni-
ca, si es preciso con sedoanalgesia con benzodiacepinas o
anestésicos.
2. Asegurar acceso venoso y control de la tensión arte-
rial. El curso natural del estatus es producir hipertensión du-
rante los primeros 30-45 minutos, pero posteriormente pue-
de aparecer hipotensión severa que puede comprometer la
perfusión cerebral.
3. Monitorizar electrocardiograma (ECG), tensión arte-
rial y saturación de oxígeno.
4. Si está accesible, es conveniente monitorización del
EEG.
5. Obtener gasometría arterial y bioquímica.
6. Tratamiento de soporte. Evitar la sobrehidratación
(el estatus predispone al edema cerebral), control estricto de
electrolitos.
7. Tratamiento específico. Se debe acabar cuanto antes
con las alteraciones motoras y electroencefalográficas. La
duración del estatus se correlaciona directamente con la apa-
rición de secuelas. La elección del primer fármaco depende
de la situación clínica; en un comienzo en forma de estatus
están indicadas las benzodiacepinas, mientras que si es un pa-
ciente con epilepsia previamente controlada están indicados
los FAE de larga duración.
Benzodiacepinas
El diacepam continúa siendo una buena opción, sobre todo
por la mayor disponibilidad en centros hospitalarios, pero
actualmente existe suficiente evidencia como para poder usar
otras benzodiacepinas con mejor perfil farmacocinético
como el loracepam o el clonacepam. No son recomendables
como tratamiento a largo plazo, para lo cual utilizaremos
FAE de larga duración.
Diacepam: 0,2 mg/kg intraveonosos (máximo 20 mg) a
5 mg por minuto.
Loracepam: 0,1-0,15 mg/kg intravenosos en bolo lento
(1-2 minutos), pudiendo repetir una vez a los cinco minutos.
Fenitoína
La dosis de carga de 20 mg/kg a un ritmo de 50 mg por mi-
nuto es un tratamiento eficaz para detener el estatus. En pa-
cientes con cardiopatía asociada debemos monitorizar la ten-
sión arterial y el ECG. Es además una buena opción cuando
las benzodiacepinas han fallado.
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Crisis comicial que supera los 5 minutos Diacepam rectal: 15-20 mg

Acceso a servicio de urgencias

Soporte vital: Diacepam: 0,2 mg/kg a 5 mg/min

Asegurar vía aérea Loracepam: 0,1-0,5 mg/kg i.v. en bolo lento (1-2 minutos),
Asegurar ventilación y oxigenación pudiendo repetir una vez a los cinco minutos
Conseguir acceso venoso y mantenimiento
de la tensión arterial
10’ Monitorizar ECG, TA, saturación de O2

Fenitoína: 20 mg/kg i.v. a 5 mg/min

Fosfenitoína: 20 mg/kg i.v. a 5 mg/min
Valoración inicial de factores precipitantes
potencialmente tratables Valproico: 15-25 mg/kg i.v.
a 3-6 mg/min

Fenitoína: 7-10 mg/kg i.v. a 50 mg/min

20’ Fosfenitoína: 7-10 mg/kg i.v. a 150 mg/min

Acceso a unidad de críticos

Sedación intravenosa con midazolam Fenobarbital: 20 mg/kg i.v. a 60 mg/min

frente propofol más midazolam Se puede repetir dosis de 10 mg/kg a 60 mg/min

Considerar otras opciones:

Topiramato: 150-750 mg por SNG
Anestésicos inhalados
30’ Ketamina

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3. Algoritmo terapéutico del estatus epiléptico.

ECG: electrocardiograma; TA: tensión arterial; SNG: sonda nasogástrica.

Fenobarbital nativa a la fenitoína si ésta falla. Se utiliza una perfusión de

Se administran 20 mg/kg en perfusión, a una velocidad de
50-75 mg por minuto. Hay que vigilar la aparición de apnea
y de hipotensión. Ésta se suele solucionar disminuyendo la
velocidad de perfusión.
Ácido valproico
El uso del valproico en el estatus es relativamente reciente.
Ha demostrado ser eficaz en estatus refractario a benzodia-
cepinas, especialmente en pacientes previamente tratados
con él, y en algunos trabajos se establece incluso como alter-
15- 25 mg/kg a una velocidad de 3-6 mg/kg por minuto. Su
principal ventaja es que tiene un mejor perfil de seguridad
que las benzodiacepinas y los barbitúricos.
Estatus epiléptico refractario
Cuando la combinación de benzodiacepinas con fenitoína y
fenobarbital en dosis óptimas no es efectiva, está indicado el
traslado a una Unidad de Cuidados Intensivos para induc-
ción de sedoanalgesia con barbitúricos, midazolam y/o pro-
pofol, precisando en este caso de intubación y monitoriza-
ción intensiva.

Medicine. 2007;9(87):5646-5652 5651

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URGENCIAS (I)

Hay que tener en cuenta que las benzodiacepinas pueden

atenuar el componente tónico-clónico del estatus sin eliminar-
Bibliografía
lo completamente, por lo que si una vez terminadas las convul- • Importante •• Muy importante
siones el paciente persiste en estado post-ictal o con bajo nivel
de conciencia hemos de proseguir el tratamiento. En estos ca- ✔ Metaanálisis
sos se hace imprescindible la realización de un EEG. ✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔
1. Neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure. Green-
berg. Neurology. 1996;47(1):26-32.
✔
2. Guía terapéutica en epilepsia de la Sociedad Andaluza de Epilepsia 2005.
Rev Neurol 2005; 40:563,619,683,743.
✔
3. Arroyo S, et al. El tratamiento de las epilepsias. Guía terapéutica de la So-
ciedad Catalana de Neurología. Sociedad Catalana de Neurología (SCN)
2003.
✔
4. •• Asconapé J, Tratado de Epilepsia. Mcgraw-Hill/Interamerica-
na de España 2003.
✔
5. Epilepsy emergencies: The firs seizure and status epilepticus. Willmore.
Neurology. 1998;51(5) Supl4:S34-8.

5652 Medicine. 2007;9(87):5646-5652