ORIGINAL

Evaluacin de dos tcnicas de rehabilitacin tras la prtesis

total de rodilla
E. PAGS, J. IBORRA, E. MORENO, N. JOU y A. CUXART
Seccin Secuelas Osteoarticulares. Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario de Traumatologa y Rehabilitacin.
Vall dHebron Hospitals. Barcelona.

Resumen.Objetivo: Comparar dos tcnicas de rehabilitacin tras la artroplastia total de rodilla: movilizacin pasiva continua (MPC) ms un programa estndar de fisioterapia frente al programa estndar de fisioterapia nicamente.
Pacientes y mtodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de 242 pacientes intervenidos de prtesis total de
rodilla primaria en el perodo comprendido entre 1988 y
1998. Todos fueron trasladados al Servicio de Rehabilitacin
en las primeras 24-48 horas postoperatorias para realizar
tratamiento mdico rehabilitador en rgimen de hospitalizacin. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario
modificado de la British Orthopaedic Association. El anlisis estadstico se ha realizado mediante las pruebas de la Ji al cuadrado, t de Student o U de Mann-Whitney.
Resultados: No hay diferencias significativas entre los dos
grupos en cuanto a la duracin del tiempo de hospitalizacin. A la semana de la intervencin los pacientes del grupo
de MPC presentan una mejor, y estadsticamente significativa, flexin de rodilla (p<0,001), pero esta diferencia desaparece al alta hospitalaria y a los seis meses. No existen diferencias entre los dos grupos estudiados en relacin con
la prdida hemtica, el nmero de complicaciones mdicas
o quirrgicas y el nmero de pacientes que presentaron rigidez de rodilla.
Palabras clave: Prtesis total de rodilla. Movilizacin pasiva continua. Tratamiento rehabilitador postoperatorio.

EVALUATION OF TWO REHABILITATION TECHNIQUES AFTER TOTAL KNEE PROSTHESIS

Summary.Objective: Compare two rehabilitation
techniques after total arthroplasty of the knee: continuous
passive mobilization (CPM) plus a standard program of physiotherapy compared to the standard program of physiotherapy alone.

Trabajo recibido el 13-IX-99. Aceptado el 12-IV-00.

Rehabilitacin (Madr) 2000;34(4):271-275

Patients and methods: A retrospective study of 242 patients operated on for a first total knee prosthesis between the period of 1988 to 1998 was carried out. All were
transferred to the Rehabilitation Service in the first 24-48
hours after the operation to begin medical rehabilitation
treatment as in-patients. The data was collected with the
modified questionnaire of the British Orthopaedic Association.
The statistical analysis was performed with the Chi squared
test, Students T test or Mann-Whitney test.
Results: There are no significant differences between the
two groups in regards to the hospitalization stay duration.
At one week of the operation, the CPM group patients presented statistically significantly better knee flexion
(p<0.001), however this difference had disappeared by discharge and at 6 months. There are no differences between
the two groups studied in relationship to blood loss, the
number of medical or surgical complications and the number of patients who presented knee stiffness.
Key words: Total knee prosthesis. Continuous passive mobilization. Post-operative rehabilitation treatment.

INTRODUCCIN
La utilizacin de sistemas de movilizacin pasiva
continua (MPC) como adyuvantes del plan global de
rehabilitacin de pacientes despus de ciruga de la
rodilla ha crecido rpidamente desde los iniciales experimentos en conejos (1, 2), y su uso se ha universalizado despus de la artroplastia total de rodilla.
Existen datos controvertidos sobre los efectos de la
MPC sobre el balance articular (3, 4), la trombosis venosa profunda, y la embolia pulmonar (5, 6). Estudios
de diferentes autores han observado una menor estancia hospitalaria con la utilizacin de la MPC (7) aunque algunos de ellos refieren asociada una mayor incidencia de complicaciones de la herida (8); sin embargo,
otros trabajos no han sido capaces de reproducir ni la

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disminucin de la estancia ni el aumento de complicaciones (4, 9). La estancia hospitalaria, la trombosis venosa profunda y el aspecto de la herida pueden estar
relacionados con la movilidad articular (3-7). Por todo
ello, la movilizacin precoz tras la artroplastia total de
rodilla puede tener un impacto positivo en estos factores.
El objetivo de este estudio es comparar dos tcnicas
de rehabilitacin tras la artroplastia total de rodilla:
MPC ms un programa estndar de fisioterapia frente
al programa estndar de fisioterapia nicamente.

PACIENTES Y MTODOS
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 242 pacientes intervenidos de prtesis total de rodilla (PTR)
primaria por el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de nuestro hospital en el perodo comprendido entre 1988 y 1998. Posteriormente todos
fueron trasladados al Servicio de Rehabilitacin en las
primeras 24-48 horas postoperatorias para realizar
tratamiento mdico rehabilitador en rgimen de hospitalizacin. Aunque el criterio general de ingreso en
la seccin es el de trasladar todos los pacientes intervenidos de PTR, la limitacin impuesta por el nmero
total de camas disponibles (en total 34) y la necesidad
de ingresar pacientes con otro tipo de patologas nos
obliga en ocasiones a no ingresar a todos los pacientes intervenidos de PTR. Por tanto no todos los pacientes fueron trasladados.
Para la recogida de datos utilizamos el cuestionario modificado de la British Orthopaedic Association (10)
en el que se detallaron las siguientes variables: edad,
sexo, etiologa, tipo de prtesis (diseo), tratamiento
rehabilitador, tiempo de ingreso en la planta de rehabilitacin, media de das, balance articular registrado
en el preoperatorio, a la semana, a las dos semanas, al
alta hospitalaria y a los seis meses, balance muscular
al alta hospitalaria, sangrado postoperatorio y complicaciones.
En todos los casos, la prtesis utilizada fue del tipo
bicondlea por deslizamiento (prtesis total condilar)
cementada con recambio rotuliano. No hay ningn paciente intervenido de prtesis bilateral, ni pacientes en
los que la ciruga fuera una reprtesis.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos dependiendo de s utilizaban o no MPC en su programa
de tratamiento de rehabilitacin. Aunque el criterio
general de utilizacin de MPC en nuestra seccin es
el de utilizarla en todos los pacientes intervenidos de
artroplastia total de rodilla, la limitacin impuesta por
el nmero de aparatos de MPC disponibles hace que
no todos los pacientes que son trasladados a nuestro
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servicio en el postoperatorio inmediato (primeras 2448 horas) puedan utilizarlos, por lo que la seleccin
de los pacientes para cada grupo de tratamiento no es
aleatoria.
En el grupo de MPC el sistema fue utilizado durante
un mnimo de tres horas tres veces al da, siete das a
la semana. La sistemtica utilizada consista en iniciar el
tratamiento con 30 de flexin e ir aumentndolo progresivamente para alcanzar 90. La velocidad del sistema era de 2 por minuto a 140 por minuto por ciclo
y tambin se ajustaba en funcin de la tolerancia al
dolor. A los pacientes se les instrua para que utilizasen
el mximo posible la mquina y para que cuando no
la utilizasen realizaran ejercicios isomtricos de los
msculos extensores y flexores de rodilla. A los cincosiete das del postoperatorio se iniciaba el programa de
fisioterapia en el rea de tratamiento fisioterpico.
En el segundo grupo, se realizaba la pauta estndar
de fisioterapia dos horas al da (en doble sesin diaria), cinco das a la semana. Durante los primeros
cinco a siete das del postoperatorio el tratamiento se
realizaba en la habitacin del paciente y a partir de entonces en el rea de fisioterapia. Se instruy, tambin,
a los pacientes para que realizaran ejercicios de automovilizacin en flexo-extensin de la rodilla y ejercicios isomtricos de la musculatura extensora y flexora de la rodilla.
En ambos grupos desde el tercer da postoperatorio se inici la reeducacin de las actividades de la vida
diaria (AVD), las transferencias y la marcha con carga
parcial progresiva. En todos los pacientes se realiz la
pauta habitual postoperatoria protocolizada en nuestro hospital de profilaxis antibitica, de anticoagulacin y analgesia.
Para la medicin del balance articular utilizamos el
gonimetro segn la tcnica habitual (11) y para el balance muscular la escala de la MCR con cotacin de
cero a cinco (12).
En ambas series cuantificamos el sangrado por los
redones o prdida hemtica en centmetros cbicos
(cc), categorizando esta variable en tres grupos: <500
cc, de 500 a 1000 cc y >1000 cc.
Los criterios para el alta hospitalaria fueron: 1. herida operatoria correcta, definida segn Maloney et al
(8) como la herida que no presenta ninguna complicacin que necesite alterar la rehabilitacin; 2. flexin
activa de la rodilla de al menos 70; 3. capacidad de
marcha con dos bastones por todo tipo de terreno,
incluido subir y bajar escaleras; y 4. ser independiente para las AVD.
Ningn paciente de esta serie sigui realizando tratamiento fisioterpico en rgimen ambulatorio en
nuestro servicio o en cualquier otro despus del alta
hospitalaria.

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TABLA 1. Distribucin por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fisioterapia estndar) de edad, sexo, etiologa y procedimiento
quirrgico.
Grupo MPC
(N=180)
Media de edad
(aos)
68,2 (7,1)
Sexo
Varn
47 (26,1%)
Mujer
133 (73,8%)
Etiologa
Artrosis
171 (95%)
Artritis reumatoide 9 (5%)
Tipo prtesis
Diseo
LCP (*) conservado
(estndar)
93 (51,6%)
LCP (*) sacrificado
y sustituido
(estabilizada
87 (48,3%)
posterior)
Estancia hospitalaria
en rehabilitacin
19,9 (8,2)

Grupo fisioterapia
estndar
(N=62)

0,02

10 (16,1%)
52 (83,8%)

NS (**)

60 (96,7%)
2 (3,2%)

NS (**)

0,01

17 (27,4%)

19,2 (8)

Grupo MPC
(N=180)

70,5 (5,1)

45 (72,5%)

TABLA 2. Distribucin por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fisioterapia estndar) de media de das MPC, hospitalizacin
postoperatoria, balance articular, balance muscular, sangrado
por redones y complicaciones.

NS (**)

(*) LCP Ligamento cruzado posterior; (**) NS p no significativa.

Recogemos las complicaciones mdicas y quirrgicas en el postoperatorio inmediato y las quirrgicas a

los seis meses de seguimiento.
El anlisis de los datos se ha realizado mediante el
paquete de programas estadsticos BMDP (University
of California Press Berkeley, CA. 1985). En una primera fase se describen los datos: las variables cuantitativas mediante la media y la desviacin estndar si
siguen una distribucin normal y con la mediana y el
rango en caso contrario. Las variables cualitativas mediante el porcentaje de distribucin de cada una de las
categoras. El estudio de la asociacin de las variables
cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la Ji
al cuadrado. La comparacin de las medias se ha realizado mediante las pruebas t de Student o U de MannWhitney segn la variable siguiese o no una distribucin
normal. El nivel de significacin estadstica aceptado ha
sido p<0,05.

Media das MPC 7,8 (3,6)

Balance articular
Preoperatorio
Flexin
104 (14,2)
Extensin
5,6 (7)
1. semana
postoperatoria
Flexin
80,8 (16,6)
Extensin
7,3 (7,7)
2. semana
postoperatoria
Flexin
93,2 (12,2)
Extensin
5,9 (6,4)
Alta hospitalaria
Flexin
97,3 (9,1)
Extensin
5,2 (6)
6. mes
postoperatorio
Flexin
104,3 (12,4)
Extensin
3,4 (5,2)
Balance muscular
Alta hospitalaria
Cudriceps
3,1 (0,4)
Flexores
3,2 (0,4)
Sangrado redones
(cc)
< 500
31 (17,2%)
500-1000
94 (52,2%)
> 1000
55 (30,5%)
Complicaciones
inmediatas Mdicas
No
155 (86,1%)
S
25 (13,8%)
Quirrgicas
No
154 (85,5%)
S
26 (14,4%)
Complicaciones
6 meses
No
172 (95,5%)
S
8 (4,4%)

Grupo fisioterapia
estndar
(N=62)

105,5 (16,1)
5,1 (6,5)

NS
NS

69,4 (18,7)
8,8 (8)

p<0,001
NS

90,6 (13,1)
6,9 (6,5)

NS
NS

97,1 (9,7)
6,1 (6,3)

NS
NS

103 (14,6)
4,6 (6,5)

NS
NS

3,1 (0,4)
3,2 (0,4)

NS
NS

14 (22,5%)
35 (56,4%)
13 (20,9%)

NS

50 (80,6%)
12 (19,3%)

NS

52 (83,8%)
10 (16,3%)

NS

59 (95,1%)
3 (4,8%)

NS

RESULTADOS

NS=p no significativa.

Los resultados estn resumidos en las tablas 1, 2 y 3.

No hay diferencias significativas entre los dos grupos en
cuanto a la duracin del tiempo de hospitalizacin.
A la semana de la intervencin los pacientes del
grupo de MPC presentan una mejor, y estadstica-

mente significativa, flexin de rodilla. Esta diferencia

desaparece al alta hospitalaria y a los seis meses.
No existen diferencias con relacin a la prdida hemtica por los redones entre los dos grupos.

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TABLA 3. Distribucin por grupos (Grupo MPC vs. Grupo

fisioterapia estndar) de complicaciones tromboemblicas y
complicaciones relacionadas con la herida operatoria.

Complicaciones
Tromboemblicas
No
S
Complicaciones
de la Herida
operatoria
No
S

Grupo MPC
(N=180)

Grupo fisioterapia
estndar
(N=62)

172 (95,5%)
8 (4,4%)

57 (91,9%)
5 (8%)

NS

166 (92,2%)
14 (7,7%)

54 (87,1%)
8 (12,9%)

NS

En cuanto al nmero de complicaciones mdicas o

quirrgicas no existen diferencias estadsticamente
significativas entre ambos grupos, pero si se analizan
por separado la frecuencia de complicaciones mdicas
del tipo trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar y de las complicaciones quirrgicas relacionadas con la herida operatoria, observamos que
stas son menos frecuentes en el grupo de MPC, aunque esta diferencia sigue siendo no significativa estadsticamente. No existen, tampoco, diferencias en
cuanto al nmero de pacientes que presentaron rigidez de rodilla.
DISCUSIN
La obtencin de una adecuada funcin despus de
una artroplastia total de rodilla depende en gran manera de una tcnica quirrgica correcta y de un adecuado plan de rehabilitacin.
El tiempo y la duracin del tratamiento mediante el
sistema de MPC son bastante variables (3, 4, 6, 8, 13).
Basso y Knapp (14) no encontraron diferencias entre
distintos grupos cuando el sistema de MPC se utilizaba un mnimo de cinco horas frente a un grupo que
lo usaba 20 horas diarias. Cuando el sistema de MPC
es utilizado el mximo tiempo tolerado por el paciente la media de su utilizacin a partir del tercer da
del postoperatorio es de 10 horas diarias (5, 15). Por
razones prcticas actividades relacionadas con la
hostelera (tiempo de las comidas, realizacin de las
camas) y estudios complementarios encontramos
muy difcil la utilizacin continua del MPC, por lo que
en nuestro medio parece lgico utilizarla de forma intermitente un mnimo de tres horas tres veces al da.
El criterio de retirada del sistema MPC es la consecucin de los 90 de flexin pasiva de rodilla, y en
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nuestro trabajo se produjo, como en el estudio de

McInnes et al (15), en el sptimo da postoperatorio.
El grupo de pacientes que utiliz MPC presentaba un
mejor balance articular en flexin a la semana del postoperatorio, estadsticamente significativo, que el grupo
que realiz slo tratamiento fisioterpico estndar. Este
hecho, aunque transitorio, tiene una connotacin funcional, ya que alcanzar de forma ms rpida un mejor
balance articular facilita la movilidad y mejora las AVD
y las transferencias. A pesar de todo, y como en diferentes estudios prospectivos aleatorizados (4, 5, 7, 15,
16), la utilizacin de la MPC al ser comparada con la
utilizacin de una pauta estndar de fisioterapia no demostr en nuestro estudio un efecto favorable significativo en la reduccin de la estancia hospitalaria, ni mejor la movilidad articular al alta hospitalaria ni a los seis
meses. No existen diferencias en cuanto a la prdida
hemtica entre los dos grupos de tratamiento.
Como en el trabajo de Vince et al (16) la prevalencia de trombosis venosa y de tromboembolismo es
menor en el grupo que utiliza MPC, aunque sta no
sea estadsticamente significativa. No se comprob,
como en los trabajos de Goletz y Henry (17) y de Maloney et al (8), un aumento de complicaciones relacionadas con la curacin de la herida operatoria sino
todo lo contrario, en los pacientes que utilizaron MPC
se demostr una mejor apariencia de la herida probablemente en relacin con la ley de Wolff (18).
Existen limitaciones en la interpretacin de los resultados de este estudio. Como en otros estudios retrospectivos (6, 17) en los que se comprueba una ms
rpida mejora de la movilidad articular con la utilizacin de sistemas de MPC, los criterios de seleccin
de los pacientes pueden ser factores de confusin. El
criterio general de utilizacin de MPC en nuestra seccin es el de utilizarla en todos los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, pero la limitacin
impuesta por el nmero de aparatos disponibles hace
que algunos pacientes no puedan utilizarlos y ello ha
supuesto en este trabajo una diferencia en el tamao
muestral de ambos grupos. Este hecho no nos ha permitido realizar un estudio multivariable para determinar si factores o variables estadsticamente significativos (edad y tipo de prtesis) entre ambos grupos son
responsables de los resultados. Sin embargo, en el estudio aleatorizado a ciego simple y con estudio multivariable de McInnes et al (15), estas mismas variables
son diferentes estadsticamente entre ambos grupos y
no estn relacionadas con los resultados.
En conclusin, en este trabajo se observa una consecucin ms rpida de los 90 de flexin de rodilla
con la MPC, pero sta no afecta ni al tiempo de estancia hospitalaria ni a las complicaciones mdicas o a
las relacionadas con la ciruga.

PAGS, E., ET AL.EVALUACIN DE DOS TCNICAS DE REHABILITACIN TRAS LA PRTESIS TOTAL DE RODILLA

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Correspondencia:
Esther Pags Bolbar
Seccin Secuelas Osteoarticulares
Servicio de Rehabilitacin
Hospital Universitario de Traumatologa y Rehabilitacin
Vall dHebron Hospitals
P Vall dHebron n. 119-129
08035 Barcelona
E-mail: epages@cs.vhebron.es