30/5/2016

Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,19e>

Captulo360:Hepatitisviralaguda
JulesL.Dienstag

INTRODUCCIN
Lahepatitisviralagudaesunainfeccingeneralizadaqueafectasobretodoalhgado.Casitodosloscasosdehepatitisviralagudason
causadosporunodeestoscincomicroorganismosvirales:virusdelahepatitisA(HAV,hepatitisAvirus),virusdelahepatitisB(HBV,
hepatitisBvirus),virusdelahepatitisC(HCV,hepatitisCvirus),microorganismodeltaasociadoalHBVovirusdelahepatitisD(HDV,
hepatitisDvirus)yvirusdelahepatitisE(HEV,hepatitisEvirus).TodosestosvirusdehepatitishumanasonvirusconRNA,salvoelde
hepatitisB,quetieneDNA,perosereplicaigualqueunretrovirus.Aunquesecaracterizanporsuspropiedadesantignicasymoleculares,
entrminosclnicostodoslosvirusdelahepatitisproducenenfermedadessimilares.stasoscilan,porunaparte,entrelaenfermedad
asintomticaquepasainadvertidaylainfeccinagudafulminanteyletalentodoslostiposy,porotra,entrelasinfeccionespersistentes
subclnicasylahepatopatacrnicaqueprogresaconrapidez,concirrosiseinclusocarcinomahepatocelular,frecuenteenlostipos
transmitidosporvahematolgica(HBV,HCVyHDV).

VIROLOGAYETIOLOGA
HepatitisA
ElvirusdelahepatitisAesunRNAvirussinenvoltura,de27nmyresistentealcalor,cidoyter,queseintegradentrodelgnero
Hepatovirusdelafamiliapicornavirus(fig.3601).Suvirincontienecuatropolipptidosenlacpside,denominadosVP1aVP4,quese
generanporescisinpostraduccionalapartirdelproductopoliprotenicodeungenomade7500nucletidos.Laactividadviralseanulapor
mediodeebullicindurante1min,porcontactoconformaldehdooclorooconradiacinultravioleta.Apesardelavariacinenla
secuenciadenucletidosdehasta20%entrelascepasaisladasdeHAV,yapesardequesereconocencuatrogenotiposqueafectanalos
sereshumanos,todaslascepasdeestevirussonindistinguiblesentrminosinmunitariosypertenecenaunserotipo.LahepatitisAtieneun
periododeincubacinaproximadodecuatrosemanas.Elvirusslosereproduceenelhgado,peroestpresenteenhgado,bilis,hecesy
sangredurantelafasefinaldelperiododeincubacinyenlafasepresintomticaypreictricadelaenfermedad.Apesardelapersistencia
delvirusenelhgado,supasoalasheces,laviremiaylainfecciosidaddisminuyendemanerarpidaunavezquelaictericiasehace
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evidente.ElHAVpuedecultivarseinvitrodemanerareproducible.
SepuedendetectaranticuerposcontraHAV(antiHAV)durantelaenfermedadaguda,cuandoseincrementalaactividaddelas
aminotransferasassricasyanhayvirusenlasheces.EstarespuestaprecozsedebesobretodoalosanticuerposdetipoIgMysemantiene
durantevariosmeses(casitres)y,rarasveces,deseisa12.Sinembargo,durantelaconvalecencialosanticuerposcontraHAVque
predominansondetipoIgG(fig.3602).Portanto,eldiagnsticodehepatitisAdurantelafaseagudadelaenfermedadsebasaenla
demostracindeantiHAVdetipoIgM.Unavezsuperadalaenfermedadaguda,losantiHAVdetipoIgGsedetectanenformaindefiniday
lospacientesconantiHAVsoninmunesalareinfeccin.LaactividaddeanticuerposneutralizantesesparalelaalaaparicindeantiHAVy
laIgGcontraHAVpresenteenlasinmunoglobulinasseencargadelaproteccinquestasconfierencontralainfeccinporHAV.
FIGURA3601.

MicrofotografaselectrnicasdepartculasdevirusdelahepatitisAysuerodeunpacienteconhepatitisB.Izquierda:partculasde
virusdelahepatitisAde27nmpurificadasdelashecesdeunpacienteconhepatitisAagudayagregadaspormediodeanticuerposalvirus
delahepatitisA.Derecha:sueroconcentradodeunpacienteconhepatitisB,quedemuestralosvirionesde42nm,conformastubularesy
partculasesfricasde22nmdeantgenodesuperficiedelahepatitisB.132000.(LahepatitisDsemejaalosvirionesde42nmdela
hepatitisBperoesmspequea,35a37nmlahepatitisEseasemejaalvirusdelahepatitisAperoesunpocomsgrande,de32a34nm
sehavisualizadolahepatitisCcomounapartculade55nm.)

FIGURA3602.

EsquemadelosdatosclnicosydelaboratoriotpicosdelahepatitisviralA(HAV).ALT,alaninaaminotransferasa.

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HepatitisB
ElvirusdelahepatitisBesunDNAvirusconestructuragenmicamuycompactaapesardesutamaopequeo,de3200paresdebases
dispuestosenformacircular,elDNAdelHBVcodificalasntesisdecuatrogruposdeproductosviralesytieneunacomplejaestructura
multiparticulada.ElHBVconsiguesueconomagenmicagraciasaunaestrategiaeficazdecodificacindeprotenasporcuatrogenes
superpuestos:S,C,PyX(fig.3603),comoseexplicarmsadelante.AunqueantesseconsiderabaqueelHBVeraunvirussingular,
ahoraseincluyedentrodeunafamiliadevirusdeanimales,loshepadnavirus(DNAvirushepatotropos)yseclasificacomohepadnavirus
tipo1.Hayvirussimilaresqueinfectanalgunasespeciesdemarmotas,ardillasterrestresyarbreasyalpatodePekn,porcitarslolosms
conocidos.LomismoqueelHBV,todosestosvirusmuestranlastresvariedadesmorfolgicascaractersticas,tienenequivalentesdelos
antgenosdelaenvolturaydelanucleocpsidedelHBV,semultiplicandentrodelhgadoperoestnpresentesfueradel,contienensu
propiaDNApolimerasaendgena,tienengenomasqueenpartesonbicatenariosyenpartemonocatenarios,seasocianahepatitisagudasy
crnicas,ascomoacarcinomahepatocelular,ydisponendeunaestrategiademultiplicacinnicaentrelosDNAvirus,perocaracterstica
delosretrovirus.EnlugardereproducirenformadirectasuDNAapartirdeunaplantilladeDNA,loshepadnavirusdependendeuna
transcripcininversa(efectuadaporlaDNApolimerasa)deunacadenadeDNAdepolaridadnegativaapartirdeunRNApregenmico
intermediario.Despus,laDNApolimerasadependientedeDNAtranscribeunacadenadeDNAdepolaridadpositivadesdelaplantillade
polaridadnegativa,yenelncleodelhepatocitoesacadenapositivaesconvertidaenDNAcircularcerradoporunenlacecovalente.Asu
vez,eseDNAcircularsirvedeplantillaparaelRNAmensajeroyelRNApregenmico.LasprotenasviralessontraducidasporelRNA
mensajeroylasprotenasyelgenomasonempacadosenvirionesysecretadosfueradelhepatocito.AunqueelHBVesdifcildecultivarin
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vitrosegnelprocedimientotradicionalapartirdemuestrasclnicas,sehaconseguidotransfectarvariaslneascelularesconDNAdelvirus
delahepatitisB.Estasclulastransfectadasfavorecenlareproduccininvitrodelviruscompleto,ascomodesusprotenasconstituyentes.
FIGURA3603.

EstructuragenmicacompactadelvirusdelahepatitisB(HBV).Estaestructura,congenessuperpuestos,permitealHBVcodificarla
sntesisdemltiplesprotenas.ElgenScodificalaprotenamayordelaenvoltura,HBsAg.LosgenespreS1ypreS2,situadosen
direccin5delgenS,secombinanconsteparacodificardosprotenasmuygrandes,laprotenaintermedia,productodepreS2+Syla
protenagrande,productodepreS1+preS2+S.ElgendemayortamaoeselP,quecodificalaDNApolimerasa.ElgenCcodificados
protenasdelanucleocpside:HBeAg,unaprotenasolublesecretada(inicioapartirdelareginpreCdelgen)yHBcAg,laprotena
intracelulardelncleo(iniciodespusdepreC).ElgenXcodificalasntesisdeHBxAg,quepuedetransactivarlatranscripcindegenes
viralesycelularessuimportanciaclnicasedesconoce,peropuedecontribuiralacarcinogeniaalunirseap53.

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PROTENASYPARTCULASVIRALES

DelostrestiposdepartculasdelHBV(cuadro3601),lasmsabundantessonlaspartculasde22nm,quepuedenpresentarformaesfrica
odefilamentoslargosantignicamentenodifierendelaprotenasuperficialexternaolaprotenadelaenvolturadelHBV,yseconsidera
querepresentanunexcesodeprotenadelaenvolturaviral.Enunaproporcinensuero100o1000vecesmenorquelasesferasytbulos,
seencuentranunaspartculasmsgrandes(de42nm),esfricas,condobleenvoltura,quesonvirionesntegrosdelHBV(fig.3601).La
protenadelaenvolturaqueseexpresaenlasuperficieexternadelvirinyenlasestructurastubularesyesfricasdemenortamaose
denominaantgenodesuperficiedelahepatitisB(HBsAg,hepatitisBsurfaceantigen).LaconcentracindeHBsAgydepartculasvirales
enlasangrepuedealcanzar500g/mLy10trillonesdepartculas/mL,respectivamente.LaprotenadelaenvolturaoHBsAgeselproducto
delgenSdelvirusdelahepatitisB.
CUADRO3601
Nomenclaturaycaractersticasdelosvirusdehepatitis
Tipode Partcula
Morfologa
hepatitis viral,nm
HAV

27

Icosadrico,sin
envoltura

Genomaa Clasificacin
RNAde
7.5kb,
Hepatovirus
lineal,ss,
+

Antgeno(s) Anticuerpos Observaciones

Excrecintempranaporlasheces
HAV

AntiHAV

Diagnstico:IgMcontraHAV
Infeccinprevia:IgGantiHAV
Virustransmitidoporlasangreestadode
portador
Diagnsticofaseaguda:HBsAg,IgM
contraHBc
Diagnsticofasecrnica:IgGcontra
HBc,HBsAg

Virindedoble
capa(superficiey
ncleo)esfrico
42
HBV

27
22

Ncleoy
nucleocpside
Esfricoy
filamentoso

DNAde
3.2kb
Hepadnavirus
circular,
ss/ds

HBsAg

AntiHBs

HBcAg

AntiHBc

Marcadoresdereplicacin:HBeAg,
DNAdelHBV

HBeAg

AntiHBe

Hgado,linfocitos,otrosrganos

HBcAg

AntiHBc

LanucleocpsidecontieneDNAyDNA
polimerasapresenteenelncleodelos
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representa
materialenexceso
delaenvoltura
viral

HBeAg

AntiHBe

HBsAg

AntiHBs

HBsAgdetectableen>95%delos
pacientesconhepatitisBagudase
observaensuero,lquidoscorporalesy
citoplasmadeloshepatocitoselanti
HBsaparecedespusdelainfeccin:
anticuerpoprotector
Microorganismodetransmisin
sangunea,antesdenominadovirusdela
hepatitisnoA,noB

HCV

HCV

Cercade
Conenvoltura
5080

RNAde
9.4kb,
lineal,ss, Hepacivirus
+

C1003
C33c

AntiHCV

NS5

HDV

HEV

Separecealos
viroidesyalos
HBsAg
virussatlitesde
lasplantas(gnero HDAg
Deltavirus)

3537

RNAde
1.7kb,
circular,
ss,

3234

Icosadricosin
envoltura

RNAde
7.6kb,
lineal,ss, Hepevirus

HEV

Diagnsticofaseaguda:antiHCV
(C33c,C223,NS5),RNAdelHCV
Diagnsticofasecrnica:antiHCV
(C1003,C33c,C223,NS5)yRNAdel
HCVlocalizacincitoplsmicaenlos
hepatocitos

C223

Partculahbrida
conenvolturade
HBsAgycentro
delHDV

hepatocitoselHBcAgnocirculael
HBeAg(soluble,noformapartculas)y
elDNAdelHBVcircula:correlacincon
lainfectividadyconvirionescompletos

AntiHBs
AntiHDV

AntiHEV

VirusRNAdefectuoso,necesitala
funcinauxiliardelHBV
(hepadnavirus)elantgenodelHDVest
presenteenelncleodeloshepatocitos
Diagnstico:antiHDV,RNAdelHDV
coinfeccinHBVHDVIgMantiHBcy
antiHDVsobreinfeccinporHDV:IgG
antiHBcyantiHDV
Microorganismodehepatitisde
transmisinentricararoenEstados
UnidossedetectaenAsia,pases
mediterrneosyCentroamrica
Diagnstico:IgMIgGantiHEV
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(mtodosnosiempredisponibles)virus
enheces,bilis,citoplasmadelos
hepatocitos

ass,monocatenario(singlestrand)ss/ds,parcialmentemonocatenario,parcialmentebicatenario(singlestrand/doublestrand),polaridad

negativa+,polaridadpositiva.
Nota:Vasetextoparaabreviaturas.
LossubdeterminantesdelaenvolturadeHBsAgsonunantgenocomncongruporeactivo,a,quecompartentodaslaspartculasHBsAgy
unodevariosantgenosconespecificidaddesubtipo(doy,wor)yotrasespecificidades.LosvirusdehepatitisBpertenecenporlomenos
aunodeochosubtiposy10genotipos(AJ).Esvariableladistribucingeogrficadegenotiposysubtipos:losgenotiposA(que
correspondenalsubtipoadw)yD(ayw)predominanenEstadosUnidosyenEuropa,entantoquelosgenotiposB(adw)yC(adr)
predominanenAsia.Laevolucinclnicayeldesenlacesonindependientesdelsubtipo,peroelgenotipoBalparecerocasionahepatopata
ycirrosisdeevolucinmenosrpida,yunamenorposibilidaddecarcinomahepatocelular,oretrasoensuaparicin,encomparacinconlos
genotiposCoD.HaymayorposibilidaddequelaspersonasconelgenotipoAeliminenlaviremiacirculanteyalcancenlaseroconversin
deHBeAgyHBsAg,ambasdemaneraespontneayenrespuestaafrmacosantivirales.Adems,lasmutacionesprenuclearesson
favorecidaspordeterminadosgenotipos(vaseadelante).
Endireccin5delgenSseencuentranlosgenespreS(fig.3603),quecodificanlosproductosgnicospreS,entrelosquefiguranlos
receptoresdesuperficiedelHBVparalaalbminasricahumanapolimerizadayparalasprotenasdelamembranahepatoctica.Laregin
preSenrealidadestconstituidapordoscomponentes,preS1ypreS2.Dependiendodedndeseinicieelprocesodetraduccindelgen
puedensintetizarsetresproductosdiferentesdelgenHbsAg.ElproductoprotenicodelgenSeselHbsAg(protenamayor),elproductode
lareginSmslareginadyacentepreS2eslaprotenaintermediayelproductodelasregionespreS1mspreS2msSeslaprotena
grande.Encomparacinconlaspartculaspequeas,esfricasytubularesdelHBV,elvirincompletode42nmcontieneunamayor
proporcindeprotenagrande.DurantelainfeccinporelHBVsepuedendetectartantolasprotenaspreScomosusrespectivos
anticuerpos,yelperiododeantigenemiapreSparececoincidirconlasntesisdeotrosmarcadoresdemultiplicacinviral,comoseexplica
msadelante.Sinembargo,lasprotenaspreStienenescasaimportanciaclnicaynoselesincluyeenlosrepertorioshabitualesdepruebas
serolgicas.
Elvirinintactode42nmcontieneunapartculainternadelanucleocpside,de27nm.Lasntesisdelasprotenasdelanucleocpsidees
codificadaporelgenC.Elantgenoqueseexpresaenlasuperficiedelanucleocpsidesedenominaantgenocentraldelvirusdela
hepatitisB(HBcAg,hepatitisBcoreantigen),cuyoanticuerpocorrespondienteeselantiHBc.UntercerantgenodelHBVeselantgenoe
delvirusdelahepatitisB(HbeAg,hepatitisBeantigen),unaprotenasolubledelanucleocpsidequenoformapartculasyquedifiereen
trminosinmunitariosdelHbcAg,aunquetambinesunproductodelgenC.ElgenCtienedoscodonesiniciadores,unareginprecentraly
unaregincentral(fig.3603).Silatraduccinseiniciaenlareginprecentral,elproductoprotenicoeselHbeAg,quetieneunpptido
sealizadorquelofijaalretculoendoplsmicolisoypermitelasecrecindelantgenoalacirculacin.Silatraduccinseiniciaenla
regincentral,elproductoprotenicoeselHbcAg,quecarecedepptidosealizadorynosesecreta,sinoqueseensambladentrodelas
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partculasdelanucleocpsidequeseunenalRNA,incorporndoloyque,alfinal,contienenelDNAdelHBV.Enlanucleocpsidetambin
seacomodaunaDNApolimerasaquecontrolalamultiplicacinylareparacindelDNAdelHBV.Cuandosecompletaelempaquedentro
delasprotenasvirales,cesalasntesisdecadenadepolaridadpositivaincompletaestehechoexplicalazonadiscontinuamonocatenariay
lasvariacionesenlalongituddeestazona.LaspartculasdelHbcAgpermanecenenelhepatocito,dondeconfacilidadseidentificanpor
mediodetincioneshistoqumicasysonexportadastrassuencapsulamientoporunaenvolturadeHbsAg.Portanto,enelsueronocirculan
partculascentralesdesnudas.Laprotenadelanucleocpsidequessesecreta,elHbeAg,constituyeunmarcadorcualitativoconvenientey
quesedetectaconfacilidaddelareproduccindelHBVydelgradodeinfectividadrelativa.
UnsueroHbsAgpositivoquecontengaHbeAgtienemuchasmsprobabilidadesdesermuyinfecciosoydeacompaarsedelapresenciade
virionesdehepatitisBydeDNAdelHBV,comoseexplicarmsadelante,queunsueroHbeAgnegativooantiHbepositivo.Por
ejemplo,lasembarazadasportadorasdeHbsAgquesonHbeAgpositivastransmitendemaneracasiinvariable(>90%)lainfeccinporel
virusdehepatitisBasushijos,entantoquelasmujeresportadorasdeHbsAgconantiHbelohacenenrarasocasiones(10a15%).
EnlosprimerosmomentosdelaevolucindelahepatitisBagudaapareceHbeAgdemaneratransitoriasudesaparicinauguraunamejora
clnicaylaresolucindelainfeccin.Enunainfeccinaguda,lapersistenciadelHbeAgenelsuerodurante>3mesespuedeindicarque
surgirunainfeccincrnica,entantoquesupresenciadurantelahepatitisBcrnicatiendeavincularseconreproduccinviralactiva,
infectividadylesinhepticainflamatoria(exceptodurantelosprimerosdeceniosdespusdelainfeccinporHBVadquiridaenlaetapa
perinatalvasemsadelante).
ElterceroymsgrandedelosgenesdelHBV,elgenP(fig.3603),codificalasntesisdelaDNApolimerasadelHBVcomoyaseseal,
estaenzimaposeeactividadesdelaDNApolimerasadependientedeDNAydetranscriptasainversadependientedelRNA.Elcuartogenes
elX,quecodificalasntesisdeunaprotenapequeaquenoformapartculas,antgenoxdehepatitisB(HbxAg,hepatitisBxantigen)yque
escapazdetransactivarlatranscripcindegenesviralesycelulares(fig.3603).Enelcitoplasma,elHbxAgefectalaliberacindecalcio
(talvezdelamitocondria),queactivalasvasdetransduccindesealesqueafindecuentasestimulanlatranscripcininversadelHBVy
lareplicacindelDNAdelHBV.EstatransactivacinpuedeintensificarlareplicacindelHBV,locualocasionalaasociacinclnica
observadaentrelaexpresindelHbxAgylosanticuerposcontraesteantgenoenindividuosconhepatitiscrnicagraveycarcinoma
hepatocelular.LaactividadtransactivadorapuedeintensificarlatranscripcinylareplicacindeotrosvirusademsdelHBV,comoelVIH.
LoselementoscelularestransactivadosporXincluyenelgendelinterfernhumanoylosgenesdehistocompatibilidadmayorclaseIes
posiblequetalesefectoscontribuyanalamayorsusceptibilidaddeloshepatocitosinfectadosporHBValaaccindelinfocitosTcitolticos.
LaexpresindeXtambininducelamuertecelularprogramada(apoptosis).Sinembargo,esescasalaimportanciaclnicadelHBxAgylos
estudiosdedeteccinnoformanpartedelaprcticaclnicahabitual.
MARCADORESSEROLGICOSYVIRALES

DespusdequeunapersonaseinfectaconHBV,elprimermarcadorviraldetectableenelsueroenlasprimeras12semanas,porlogeneral
entrelasochoylas12semanas,eselHBsAg(fig.3604).LapresenciadeHbsAgcirculanteprecedealaumentodelaactividadde
aminotransferasassricasyalossntomasclnicospordosaseissemanasysesiguedetectandodurantetodalafaseictricaosintomticade
lahepatitisBagudaeinclusodespus.Enloscasostpicos,elHbsAgdejadedetectarsealcabodeunoodosmesesdelaaparicindela
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ictericiayrarasvecespersiste>6meses.UnavezquedesapareceelHbsAg,sedetectaenelsueroelanticuerpocontraHbsAg(antiHBs),
queapartirdeentoncespersistedemaneraindefinida.DadoqueelHbcAgestenclaustradodentrodeunaenvolturadelHbsAg,nose
detectaconlosmtodoshabitualesenelsuerodelospacientesconinfeccinporelHBV.Porotraparte,elantiHBcesfcildedetectaren
elsueroalcabodeunaadossemanasdelaaparicindelHbsAgysemanasomesesantesdequeexistanconcentracionesdetectablesde
antiHBs.DadoquevaraelmomentodeaparicindeantiHBsdespusdelainfeccinporHBV,enocasioneshayunespaciodevarias
semanasomsentreladesaparicindelHbsAgylaaparicindeantiHBs.Enesteintervalo,elantiHBcpuedeconstituirelnicodato
serolgicodeinfeccinactualorecienteporHBVdehecho,lasangreconantiHBcenausenciadeHbsAgodeantiHBssehaasociadoa
laaparicindehepatitisBportransfusin.Sinembargo,debidoenparteaquelasensibilidaddelosinmunoanlisisparaHbsAgyantiHBs
hamejorado,dichoperiododeintervaloesraroenlaactualidad.Enalgunaspersonas,transcurridosvariosaosdesdelainfeccinporHBV,
elantiHBcpuedepersistirenlasangredurantemstiempoqueelantiHBs.Portanto,ladeteccinaisladadeantiHBcnoindica
necesariamentereproduccinviralactivalamayorpartedelasvecesenquesedetectasloantiHBc,lainfeccinporHBVocurrienun
pasadolejano.Enrarasocasiones,sinembargo,lapresenciaaisladadeantiHBcessignodeunnivelbajodeviremiadehepatitisBenel
queelHbsAgestpordebajodelumbraldedeteccinaveceselantiHBcrepresentaunareaccininmunitariacruzadaopositivafalsa.
ParadistinguirentreinfeccinrecienteyantiguaporHBV,sedeterminaeltipodeinmunoglobulinaqueconstituyeelantiHBc.ElantiHBc
tipoIgM(IgMantiHBc)predominamsomenoslosseisprimerosmesesdespusdeproducidalainfeccinaguda,entantoquelaIgG
antiHBceseltipopredominantedeantiHBctranscurridoesteperiodo.Portanto,lospacientesconhepatitisBactualoreciente,incluidos
losqueestnenlafasedeintervalodeantiHBc,tienenIgMantiHBcenelsuero.EnaquellosindividuosqueserecuperarondehepatitisB
enunpasadolejanoyenlosportadoresdeinfeccincrnicaporHBV,elantiHBcessobretododetipoIgG.Enrarasocasiones(en1al
5%delosenfermosconinfeccinagudaporHBV),laconcentracindeHbsAgresultademasiadobajaparaserdetectadaenestoscasos,la
presenciadeIgMantiHBcsirveparaestablecereldiagnsticodehepatitisBaguda.EnlospocosenfermosconhepatitisBcrnicaenlos
queapareceantiHBcdeformaaisladaporquelaconcentracindeHbsAgestpordebajodelumbraldesensibilidaddelosinmunoanlisis
disponibles(portadoresdebajonivel),elantiHBcesdetipoIgG.Engeneral,enlaspersonasquesehanrecuperadodehepatitisBpersiste
lapositividaddeantiHBsyantiHBcenformaindefinida.
FIGURA3604.

EsquemadelascaractersticasclnicasydelaboratoriodelahepatitisBaguda.ALT,alaninaaminotransferasa.

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LarelacintemporalentrelaaparicindeantiHBsylaresolucindelainfeccinporHBV,juntoconlaobservacindequelaspersonas
conantiHBsenelsueroestnprotegidascontralareinfeccinporHBV,sugierequeelanticuerpoprotectoreselantiHBs.Portanto,las
estrategiasdeprevencindelainfeccinporHBVsebasanendotaralaspersonasvulnerablesdeantiHBscirculante(vasemsadelante).
Enocasiones,encasi10%delospacientesconhepatitisBcrnicasedetectanantiHBsdebajaafinidadenconcentracionesbajas.Este
anticuerpoestdirigidocontraundeterminantedesubtipodiferentedelquerepresentaelHbsAgdelpacienteseconsideraquesupresencia
reflejaelestmulodeunclonrelacionadodeclulasproductorasdeanticuerpos,perocarecedeimportanciaclnicaynoesunanunciodela
resolucininminentedelahepatitisB.EstosindividuosconHbsAgydichosantiHBsnoneutralizantessedebenclasificarcomoportadores
deunainfeccindeHBVcrnica.
ElotromarcadorserolgicofcilmentedetectabledelainfeccinporHBV,HbeAg,apareceenformasimultneaconHbsAgopoco
despus.Suaparicincoincidedemaneratemporalconlosaltosgradosdereplicacindelvirusyreflejalapresenciadevirionesintactosen
lacirculacinyDNAdeHBVdetectable(conlanotableexcepcindepacientesconmutacionesprenuclearesquenopuedensintetizar
HbeAg[vasemsadelanteVariantesmoleculares]).Durantelosperiodosdemximareplicacintambinseexpresanlasprotenaspre
S1ypreS2,perolosmtodosdedeteccindeestosproductosgnicosnoestndisponiblesdemanerasistemtica.Enlasinfeccionespor
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HBVqueseresuelvenenformaespontnea,elHbeAgdejadedetectarsepocotiempodespusdequeelaumentodelaactividadde
aminotransferasasalcanceelmximoyantesdequedesaparezcaelHbsAgacontinuacinapareceelantiHbe,loquecoincideconun
periododeinfectividadrelativamentemsbajo(fig.3604).DadoquelosmarcadoresdereplicacindelHBVaparecendemanera
transitoriadurantelainfeccinaguda,ladeterminacindeestosmarcadorestienepocautilidadenloscasostpicosdeinfeccinagudapor
HBV.Porelcontrario,losmarcadoresdereplicacinviralofreceninformacinvaliosaenlospacientesconinfeccionesprolongadas.
SisetomacomopuntodepartidaelperfiltpicodemarcadoresdelasinfeccionesagudasporHBV,enlainfeccincrnicaelHbsAg
continadetectndose>6meses,elantiHBcessobretododeltipoIgGyelantiHBsnosedetectaosloenconcentracionesbajas(vase
Datosdelaboratorio)(fig.3605).DuranteelperiodoinicialdelainfeccincrnicaporHBVsepuedeobservarDNAdeHBVtantoenel
suerocomoenlosncleosdeloshepatocitos,dondeestpresenteenformalibreoepismica.Estafasedereplicacinrelativamentealtade
lainfeccinporHBVcorrespondealperiododemayorinfectividadydemximalesinhepticaelHbeAgesunmarcadorcualitativoyel
DNAdelHBVunmarcadorcuantitativodeestafasedereplicacin,durantelacualcirculanlastresformasdeHBV,incluidoslosviriones
ntegros.Coneltiempo,dichafasedereplicacindelainfeccincrnicaporHBVdacabidaaunafaserelativamentesinreplicacin.Esto
ocurreaunavelocidaddecercade10%anualyseacompaadeseroconversindelHbeAgpositivoaantiHbepositivo.Enlamayorparte
deloscasos,estaseroconversincoincideconunaumentoagudoytransitorio,similaraunahepatitisaguda,delaactividaddelas
aminotransferasas,queseatribuyealaeliminacinreguladaporinmunidadcelulardeloshepatocitosinfectadosporelvirus.Enlafasesin
replicacindelainfeccincrnica,sisedetectaelDNAdelHBVenelncleodeloshepatocitos,sueleestarintegradoenelgenomadel
hospedador.Enestafase,slocirculanformasesfricasytubularesdeHBV,peronovirionesntegros,yeldaohepticotiendearemitir.
MuchosdeestospacientesseranclasificadoscomoportadoresasintomticosdeHBV.Enrealidad,lasdesignacionesconreplicacinysin
replicacinsonrelativasaunenlafasesinreplicacin,puededetectarsereplicacindelHBVanivelesdecerca103virionesconsondas
deamplificacinmuysensibles,comolareaccinencadenadepolimerasa(PCR,polymerasechainreaction)pordebajodeesteumbralde
replicacin,lalesinhepticaylainfectividaddelHBVselimitanaungradoinsignificante.Aunas,lasdistincionessonsignificativasen
trminosfisiopatolgicosyclnicos.Enocasiones,lainfeccinsinreplicacinporHBVseconviertedenuevoeninfeccinconreplicacin.
TalesreactivacionesespontneasseacompaandelareexpresindelHbeAgyelDNAdeHBVyenocasionesIgMantiHBc,lomismoque
porexacerbacionesdelalesinheptica.DebidoaquepuedenreapareceraltosttulosdeIgMantiHBcdurantelasexacerbacionesagudas
delahepatitiscrnicaB,nosiempreesfiablebasarseenlaIgMantiHBcporcontraposicinalaIgGantiHBcparadistinguirentrela
infeccinporhepatitisBagudaycrnica,respectivamenteentalescasos,esmuytillaanamnesisdelpacienteparaayudaradistinguir
entrelahepatitisBagudadenovoylaexacerbacinagudadeunainfeccinporhepatitisBcrnica.
FIGURA3605.

EsquemadelascaractersticasdelaboratoriotpicasdelahepatitisviralBcrnica.ElHBeAgyelDNAdelHBVsepuedendetectar
enelsuerodurantelafasedereproduccindelainfeccincrnica,queseacompaadeinfectividadylesinheptica.Laseroconversinde
lafasedereplicacinalafasesinreplicacinseproduceaunavelocidadaproximadade10%alaoyvaprecedidadeunaumentodela
actividaddeALTsimilaraladelahepatitisagudadurantelafasesinreplicacin,lainfectividadyeldaohepticosonlimitados.Enla
hepatitisBcrnica,negativaparaHBeAgyasociadaamutacionesenlareginprecentraldelgenomadelHBV,lahepatitisBcrnicacon
replicacinocurresinquehayaantgenoedehepatitisB(HBeAg).
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VARIANTESMOLECULARES

OcurrenvariacionesentodoelgenomadelHBVylasvariantesdelHBVaisladasencasosclnicosenquenoseexpresanprotenasvirales
tpicassehanatribuidoamutacionesnicasomltiplesdediversaslocacionesgnicas.Porejemplo,sehanidentificadovariantesque
carecendeprotenasdelanucleocpsideodelaenvoltura.HaydostiposdemutacionesdelHBVquehanmerecidounaatencinespecial.
Unadeellasseidentificporprimeravezenlospasesmediterrneos,enpacientesconunainfeccincrnicagraveporHBVyelDNAdel
viruseradetectable,perotenanantiHbeenlugardeHbeAg.SecomprobqueestosindividuosestabaninfectadosporunHBVmutadoque
albergabaunamutacinenlareginpreCquehacaqueelvirusfueraincapazdecodificarlasntesisdeHbeAg.Aunqueseconocenvarios
sitiosdeposiblemutacinenlareginpreC,laregindelgenCnecesariaparaqueseexpreseelHbeAg(vaseantesVirologay
etiologa),lamsfrecuenteenestosenfermosesunasustitucindeunanicabase,GporA,enelnucletido1896delantepenltimo
codndelgenpreC.EstasustitucinoriginaelcambiodecodnTGGparaeltriptfanoporelcodndedetencin(TAG),queimpidela
traduccindelHbeAg.OtramutacinenlareginpromotoracentralimpidequesetranscribalareginquecodificalasntesisdelHbeAgy
dalugaraunfenotiponegativoparaelHbeAg.LospacientesconestasmutacionesenlareginprecentralyquenopuedensecretarHbeAg
tiendenapadecerunahepatopatagravequeprogresaconmsrapidezacirrosistambinpuedenidentificarseenunafasemstardadela
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evolucinnaturaldelahepatitisBcrnica,cuandolaenfermedadestmsavanzada.EnunmismoindividuopuedencoexistirunHBV
tiponaturalconunHBVconmutacionesenlareginprecentralopuedeemergerunHBVmutadodurantelainfeccinporelHBV
normal.Adems,enIsraelyJapnsehanproducidobrotesepidmicosdehepatitisBfulminanteatribuidosaunafuentecomndeinfeccin
porunmutanteprecentral.Sinembargo,enEstadosUnidosyenEuropaoccidentallahepatitisBfulminanteseproduceenpacientes
infectadosporeltiponormaldeHBV,sinquehayamutantesprecentrales,ytantostoscomootrosvirusconmutacionesenotrasregiones
delgenomadelHBVaparecenconciertafrecuenciaenlosenfermosconformasmsleves,tpicasyderesolucinespontneadeinfeccin
porHBV.LahepatitiscrnicanegativaparaHbeAgconmutacionesenlareginprecentralesenlaactualidadlaformadehepatitisBms
frecuenteenpasesdelMediterrneoyEuropa.EnEstadosUnidos,dondeprevaleceelgenotipoAdelHBV(menospropensoalamutacin
G1896A),elHBVmutanteprecentralesmuchomenosfrecuentesinembargo,comoresultadodelainmigracindeAsiayEuropa,la
proporcindeindividuosinfectadosconhepatitisBnegativosparaHbeAghaaumentadoenEstadosUnidosyhoyendarepresentan
alrededorde30a40%delospacientesconhepatitisBcrnica.EscaractersticodelahepatitisBcrnicanegativaparaHbeAglamenor
concentracindeDNAdeHBV(porlogeneral105copias/mL)yunodevariostiposdeactividaddeaminotransferasa(incrementos
persistentes,fluctuacionesperidicasporarribadellmitenormalyfluctuacionesperidicasentreellmitenormalyelalto).
LasegundavariedadimportantedemutantesdelHBVsonlosmutantesdeescape,enlosqueocurrelasustitucindeunsoloaminocido,
argininaporglicina,enlaposicin145deldeterminanteinmunodominantea,compartidoportodoslossubtiposdeHbsAg.Estaalteracin
delHbsAgtienecomoconsecuenciauncambiocrucialenlaconformacin,quedalugaralaprdidadelaactividadneutralizantedelanti
HBs.EstemutanteespecficoHBV/asehaobservadoendossituaciones,deinmunizacinactivaypasiva,enlasquelapresininmunitaria
humoralpuedefavorecerunamodificacinevolutiva(escape)enelvirusenunpequeonmerodereceptoresdevacunadelahepatitisB
queadquierenlainfeccinporHBVapesardelaaparicinpreviadeantiHBsneutralizanteyenreceptoresdeuntrasplantedehgado
infectadoporHBVquefuerontratadosconunapreparacinmuypotentedeantiHBsmonoclonalhumano.Aunqueestasmutacionesnose
hanobservadoconfrecuencia,elqueocurranhacetemerquepuedancomplicarlasestrategiasdevacunacinyeldiagnsticoserolgico.
DiferentestiposdemutacionessurgenduranteeltratamientoantiviraldelahepatitisBcrnicaconanlogosnucleosdicostal
YMDDyotrasmutacionessimilaresenelmotivodepolimerasadeHBVsedescribenenelcaptulo362.
LOCALIZACIONESEXTRAHEPTICAS

LosantgenosdelahepatitisByelDNAdeHBVsehanidentificadofueradelhgado,ensitioscomoganglioslinfticos,mdulasea,
linfocitoscirculantes,bazoypncreas.Aunqueelvirusnopareceasociarsealesinhsticaenningunadeestaslocalizaciones
extrahepticas,sehaaducidosupresenciaenestosreservoriosremotosparaexplicar(peronoesnecesario)larecurrenciadelainfeccin
porHBVdespusdeuntrasplantehepticoortotpico.LaimportanciaclnicadeesteHBVextrahepticoeslimitada.
HepatitisD
Elmicroorganismodelahepatitisdelta,HDV,eselnicomiembrodelgneroDeltavirusesunRNAvirusdefectuosoqueinfectaenforma
simultneaconHBVynecesitalafuncincooperadoradeestevirus(uotrohepadnavirus)parareplicarseyexpresarse.Unpocoms
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pequeoqueelHBV(mide35a37nm),elHDVesunvirussensiblealformolytieneestructurahbrida.Sunucleocpsideexpresael
antgenodeHDV(HDAg),quenomuestraanalogaconningunodelosantgenosdelHBVycontieneelgenomaviral.ElncleodelHDV
estencapsuladodentrodeunaenvolturaexternadelHbsAgquenosediferenciadeldeHBV,salvoporlaproporcindelasprotenas
mayor,intermediaygrandedelHbsAg.ElgenomaesunRNApequeo,deunasolacadena,circular,con1700nucletidosypolaridad
negativaquenoeshomlogoconelDNAdelHBV(salvoporunapequearegindelgendelapolimerasa),peroquetienecaractersticasy
elmodelodecrculogiratoriodereplicacincomnalosgenomasdelosvirussatlitevegetalesolosviroides.ElRNAdeHDVcontiene
muchasreasdecomplementariedadinternaportanto,puedeplegarsesobresmismomediantepareamientodebasesinternasparaformar
unaestructuracilndrica,inusualymuyestablequecontieneunaribozimamuyestablequesedivideyligaasmisma.ElRNAdelHDV
necesitalaRNApolimerasaIIdelhospedadorparareplicarseenelncleodelhepatocito,valasntesisdeRNAdirigidaporRNA,por
transcripcindelRNAgenmicoenunRNAantigenmicocomplementario(cadenapositiva)asuvez,elRNAantigenmicosirvede
plantillaparalasntesisulteriordelRNAgenmico.ElRNAdeHDVslotieneunmarcodelecturaabiertoyelHDAg,unproductodela
cadenaantigenmica,eslanicaprotenaconocidadeHDV.ElHDAgexisteendosformas:unaespeciepequeade195aminocidosque
facilitalareplicacindelRNAdelHDV,yunaespeciegrandede214aminocidosqueparecesuprimirlareplicacin,peroqueesnecesaria
paraelensambledelantgenoenviriones.SehademostradoquelosantgenosdeHDVseunenenformadirectaalaRNApolimerasaIIy
conelloestimulanlatranscripcin.AunqueelapoyofuncionaldelHBVresultaesencialparaqueseoriginenlosvirionescompletosde
hepatitisDyseproduzcaeldaoheptico,lareplicacinintracelulardelRNAdelHDVesposiblesinquehayaHBV.Sehadescritola
existenciadeheterogeneidadgenmicaenmuestrasdeHDV,peronosehasealadoqueestadiversidadgenticatengaalgunas
consecuenciasfisiopatolgicasoclnicas.ElespectroclnicodelahepatitisDeselmismodelosochogenotiposidentificados,deentrelos
quepredominaelgenotipo1.
ElHDVpuedeinfectaraunapersonaenformasimultneaconHBV(coinfeccin)osobreinfectaraunindividuoqueyaestinfectadopor
HBV(sobreinfeccin)cuandolainfeccinporHDVestransmitidaporunindividuoconunsubtipoHbsAgdeterminadoaunreceptor
positivoparaHbsAgquetieneunsubtipodiferente,elHDVasumeelsubtipodeHbsAgdelreceptorynoeldeldonante.DadoqueelHDV
dependeporcompletodelHBV,laduracindelainfeccinporHDVdependedeladuracindelainfeccinporHBV(ynopuede
rebasarla).LareplicacindeHDVtiendeasuprimirladeHBVenconsecuencia,losindividuosconhepatitisDmuestranmenoresniveles
dereplicacindeHBV.ElantgenodelHDVseexpresasobretodoenlosncleosdeloshepatocitosyavecesapareceenelsuero.Durante
lafaseagudadelainfeccinporHDVpredominaelantiHDVdetipoIgMypuedentranscurrir30a40dasentrelaaparicindelos
sntomasyladeteccindeantiHDV.Enlainfeccindecuracinespontnea,elantiHDVestpresenteenttulosbajosydemanera
transitoriararasvecescontinatrasladesaparicindelHBsAgydelantgenodelHDV.EnlainfeccincrnicaporHDV,elantiHDV
circulaenconcentracionesaltasysedetectanantiHDVdetipoIgMeIgG.DurantelareplicacindelHDVsepuedendetectarantgenodel
HDVenelhgadoyRNAdelHDVenelsueroyelhgado.
HepatitisC
ElvirusdehepatitisC,queantesdeseridentificadosedenominabadelahepatitisnoA,noB,esunRNAvirusde9600nucletidos,con
sentidopositivo,monocatenarioylineal,cuyogenomaessemejanteenorganizacinaldelosflavivirusypestiviruselHCVeselnico
integrantedelgneroHepacivirusenlafamiliaFlaviviridae.ElgenomadelHCVcontieneunsolomarcodelecturaabiertodegrantamao
(gen)quecodificaunapoliprotenaviraldeunos3000aminocidos,lacualesdesdobladadespusdelatraduccinparagenerar10
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protenasvirales.Elextremo5delgenomaconsisteenunareginnotraducida(quecontieneunsitiodeentradaenelribosomainterno
[IRES],internalribosomalentrysite)adyacentealosgenesparacuatroprotenasestructurales,laprotenacentraldelanucleocpside,C,y
dosenvolturasglucoprotenicas,E1yE2.Laregin5notraducidayelgencentralseconservanenaltogradoentrelosgenotipos,perolas
protenasdemembranasoncodificadasporlareginhipervariable,quevaradeunacepaaotrayquepermitealvirusevadirlacontencin
inmunitariadelhospedadordirigidaalasenvolturasprotenicasdelvirusquesonaccesibles.Elextremo3delgenomatambinincluyeuna
reginnotraducidaycontienelosgenesdeseisprotenasnoestructurales(NS,nonstructural)NS2,NS3,NS4A,NS4B,NS5AyNS5B.La
p7esunaprotenadelconductoinicoenlamembrana,necesariaparaelensambladoeficazylaliberacindeHCV.Lacistenaproteasa
NS2desdoblaNS3yloseparadeNS2,ylaserinaproteasadeNS34Adesdoblatodaslasprotenasendireccin3apartirdela
poliprotena.EntrelasprotenasNSquesonimportantesenlareplicacinviralestnlaNS3helicasa,laserinaproteasaNS34A,la
fosfoprotenaNS5A,multifuncionalypresenteenlamembrana,queesuncomponenteesencialdelaredmembranosadelareplicacinviral
(juntoconNS4B)ylaRNApolimerasaquedependedeRNANS5V(fig.3606).DebidoaqueHCVnosereplicapormediodeunproducto
intermediariodeRNA,noseincorporaalgenomadelhospedador.HCVtiendeacircularenttulosrelativamentebajosde103107
viriones/mL,porloquesiguesiendodifcilvisualizarlaspartculasviralesde50a80nm.Aunas,lavelocidaddereplicacindeHCVes
muyalta,de1012virionesaldaconunasemividade2.7h.Elchimpancesunanimalmodelotil,perodifcildetratar.Sibiennose
cuentaconunmodeloanimalpequeo,reproducibleyrobusto,sehadocumentadolareplicacindeHCVenunmodelomurino
inmunodeprimidoquecontienetrasplantesdehgadohumanoyenunratnyunaratatransgnicosmodelos.Sibienesdifcillareplicacin
invitro,losrepliconesdelneascelularesderivadasdelcarcinomahepatocelularsustentanlareplicacindeRNAdeHCVntegro,truncado
ogenticamentemanipulado(peronovirionesintactos)sehademostradoquelaspartculasretroviralesdeHCVpseudotipificadase
infecciosasgeneranprotenasfuncionalesdecubierta.En2005sedescribiensistemasdecultivocelularlareplicacincompletadeHCVy
virionesintactosde55nm.LaentradadeHCVenelinteriordelhepatocitosehaceporunreceptorquenoesespecficodehgado(CD81)y
laclaudina1,protenahepatoespecficadeuninfirme.Unalistacadavezmayordeotrosreceptoresdelhospedadoraloscualessefija
HCValpenetrarenlaclulacomprendeocludina,receptoresdelipoprotenadebajadensidad,glucosaminoglucanos,elreceptorB1con
funcinfagocticayelreceptordelfactordecrecimientoepidrmico,entreotros.ElHCV,alprovenirdelmismomecanismodeensamblado
ysecrecindelaslipoprotenasdebajadensidadymuybajadensidad,esunalipoviropartculaysedisimulacomolipoprotena,locual
puedelimitarsuvisibilidadparaelsistemainmunitarioadaptativoyexplicarsufacultaddeevadirlacontencinyeliminacininmunitaria.
Despusdelapenetracindelvirusyeldesprendimientodesucubierta,comienzalatraduccinporpartedeIRESenlamembranadel
retculoendoplsmico,ylapoliprotenaHCVesdesdobladadurantelatraduccinydespusdestaporproteasascelularesdelhospedador,
ascomoproteasasNS23yNS34AdeHCV.EntreloscofactoresdelhospedadorqueparticipanenlareplicacindeHCVestnla
ciclofilinaAqueseligaaNS5Ayoriginacambiosdeconformacinnecesariosparalareplicacinviral,yMiR122microRNA
hepatoespecficodelhospedador.
FIGURA3606.

OrganizacindelgenomadelvirusdehepatitisCysusprotenasde3000aminocidos(AA).Lostresgenesestructuralesenel
extremo5sesitanenlaregincentral,C,quecodificalanucleocpsideylasregionesdelacubierta,E1yE2,quecodificanlas
glucoprotenasdelacubierta.Laregin5sintraducirylareginCseconservandeunmodonotableentrelosmicroorganismosaislados,
entantoqueeldominioE2delacubiertacontienelareginhipervariable.Enelextremo3seobservansieteregionesnoestructurales(NS):
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p7,protenademembranavecinaalasprotenasestructuralesquealpareceractacomoconductoinicoNS2quecodificaunacistena
proteasaNS3quecodificaunaserinaproteasayunaRNAhelicasaNS4yNS4BNS5A,consuprotenapropiadelamembrana
multifuncional,componenteesencialdelaredmembranosadereplicacinviral,yNS5BquecodificaunaRNApolimerasaquedependede
RNA.Despusdelatraduccindelapoliprotenaensutotalidad,proteasasdelhospedadoryviralesdesdoblanprotenasindividuales.

PormediodesecuenciacindenucletidossehanidentificadoalmenosseisgenotiposdiferentesdelHCVy>50subtipos.Losgenotipos
difierenunodeotroensuhomologadesecuenciaen30%ylossubtiposlohacenencercade20%.Comolasdivergenciasentrelascepas
delHCVpertenecientesaungenotipoounsubtipoyaisladosenunmismohospedadorpuedennosersuficientesparadefinirungenotipo
diferente,estasdiferenciasintragenotpicassedenominancuasiespeciesydifierenensuhomologadesecuenciatansloenunpequeo
porcentaje.LadiversidaddegenotiposycuasiespeciesdelHCV,debidaasutasaaltademutacin,interfiereenunainmunidadhumoral
eficaz.SehademostradolaexistenciadeanticuerposneutralizantescontraelHCV,perosuelenserdebreveduracinynosehaprobado
quelainfeccinporHCVinduzcainmunidadduraderacontralareinfeccinpordiferentesespecmenesviralesoinclusoporelmismo
espcimen.Portanto,traslainfeccinagudaporHCVnoparecequesurjainmunidadheterloganihomloga.AlgunosgenotiposdelHCV
estnpresentesentodoelmundo,entantoqueotrosmuestranunamayorlimitacingeogrfica(vasemsadelanteEpidemiologay
manifestacionesmundiales).Adems,haydiferenciasenlosgenotiposencuantoasucapacidaddereaccinalosantivirales,peronoensu
patogenicidadoevolucinclnica(exceptoelgenotipo3,enelcuallaesteatosishepticaylaevolucinclnicasonmsparecidas).
Losinmunoanlisisdetercerageneracindisponiblesenlaactualidad,queincorporanprotenasdelncleo,NS3yregionesNS5,detectan
anticuerposcontraHCVdurantelainfeccinaguda.ElindicadormssensibledelainfeccinporHCVeslapresenciadeRNAdelHCV,
paraelquesenecesitaamplificacinmolecularpormediodePCRoamplificacinmediadaportranscripcin(TMA,transcriptionmediated
amplification)(fig.3607).ParaestandarizarlacuantificacindeRNAdelHCVenlosanlisisdelaboratorioycomerciales,elRNAdel
HCVseinformaenunidadesinternacionales(UI)pormililitrosedisponedeanlisiscuantitativosconunespectrodinmicoamplioque
permitendetectarRNAdeHCVconunasensibilidaddehasta5UI/mL.ElRNAdeHCVsepuededetectaralcabodepocosdasdehaber
sufridolaexposicinalvirus,muchoantesdequeaparezcaelantiHCV,ytiendeapersistirmientrasdurelainfeccinporHCV.La
utilizacindesondasmolecularessensiblesparaelRNAdeHCVhapuestodemanifiestolaexistenciadelHCVconactividadde
replicacinenloslinfocitosdelasangreperifricadepersonasinfectadassinembargo,igualqueocurreconlapresenciadelHBVenlos
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linfocitos,seignoralatrascendenciaclnicadelainfeccinlinfocticaporelHCV.
FIGURA3607.

EsquemadelosdatosdelaboratoriocaractersticosdelahepatitisCagudaqueprogresahacialacronicidad.ElRNAdelvirusdela
hepatitisC(HCV)eseldatoinicial,queprecedealincrementodelaalaninaaminotransferasa(ALT)yalaaparicindeantgenodeanti
HCV.

HepatitisE
LahepatitisporHEV,queantessedenominabanoA,noB,epidmicaodetransmisinentrica,esunaenfermedadinfecciosatransmitida
porvaentricaquecausahepatitisprimariaconmanifestacionesclnicas,sobretodoenIndia,Asia,fricayCentroamricaenestaszonas
geogrficas,elHEVeslacausamsfrecuentedehepatitisagudaalparecer,33%delapoblacinmundialsehainfectado.Este
microorganismo,quetienecaractersticasepidemiolgicasquesemejanalasdelahepatitisA,esunvirussemejantealHAVde27a34nm,
sinmembrana,conungenomade7200nucletidos,deunasolacadenadeRNAdesentidopositivo.ElHEVtienetresmarcosdelectura
(ORF,openreadingframes)(genes),deloscualeseldemayortamao,ORF1,codificalasntesisdeprotenasnoestructuralesque
intervienenenlareplicacindelvirus.Ungendetamaomediano,ORF2,codificalaprotenadelanucleocpside,laprincipalprotenano
estructural,yelgenmspequeo,ORF3,codificaunaprotenaestructuralcuyafuncinansedesconoce.TodaslascepasdeHEVal
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parecerpertenecenaunsoloserotipo,pesealaheterogeneidadgenmicadehasta25%ylaexistenciadecincogenotipos,deloscualesslo
cuatrosehandetectadoensereshumanoslosgenotipos1y2alparecersonmsvirulentos,entantoquelosgenotipos3y4sonms
atenuadosycontribuyenalasinfeccionesasintomticas.Losreservoriosanimalescontribuyenaperpetuarestevirus,msnotablementelos
cerdos.Sinembargo,noexistehomologagenmicaniantignicaentreHEVyHAVuotrospicornavirus,yHEV,apesardequeseparecea
loscalicivirus,estandiferentedecualquiermicroorganismoconocidoqueposeesupropiaclasificacindentrodeungneropropio,
HepevirusdentrodelafamiliaHepeviridae.Elvirushasidodetectadoenheces,bilisehgadoyesexcretadoenlashecesdurantelaetapa
finaldelperiododeincubacin.EsposibledetectartantoIgMantiHEVduranteloscomienzosdelainfeccinagudaeIgGantiHEV
predominantementedurantelosprimerostresmeses.Enlaactualidadespocaladisponibilidadyconfiabilidaddelosestudios
serolgicos/virolgicosporinfeccindeHEV,peroserealizanenlaboratoriosespecializados(p.ej.,enEstadosUnidos,enlosCentersfor
DiseaseControlandPrevention).

PATOGENIA
Encircunstanciasnormales,nohayconstanciadequeningunodelosvirusdelahepatitisseadirectamentecitopticoparaloshepatocitos.
Losdatosdisponiblessugierenquelasmanifestacionesclnicasylaevolucinquesiguenalalesinhepticaagudapropiadeunahepatitis
viralsondeterminadasporlasrespuestasinmunitariasdelhospedador.Delashepatitisviralessehaestudiadoenformamsampliala
inmunopatognesisdelashepatitisByC.
HepatitisB
EnelcasodelHBV,laexistenciadeportadoresdehepatitisBinactivosconcaractersticashistolgicasyfuncinhepticasnormalessugiere
queelvirusnoesdirectamentecitoptico.Elhechodequepacientescondeficienciasenlainmunocompetenciacelularseanmsproclivesa
permanecerinfectadosenformacrnicaqueaeliminarelvirus,respaldalaimportanciadelasrespuestasinmunitariascelularesenla
patogeniadelalesinhepticasecundariaalHBV.ElmodeloconmayorbaseexperimentalestconstituidoporlinfocitosTcitolticos
sensibilizadosenformaespecficaparareconocerantgenosdelhospedadorydelHBVenlasuperficiedelasclulashepticas.Algunos
datosdelaboratoriohacenpensarquesonprotenasdelanucleocpside(HbcAgytalvez,HbeAg),presentesenlamembranacelularen
mnimascantidades,losantgenosviralesblancoque,juntoconantgenosdelhospedador,inducenaloslinfocitosTcitolticosadestruirlos
hepatocitosinfectadosporelHBV.SehaninvocadodiferenciasenlaintensidaddelarespuestadeloslinfocitosTcitolticosCD8+enel
niveldelinfocitosTCD4+auxiliadoresconespecificidaddeHBVenlaatenuacin,deplecinyagotamientodelinfocitosTespecficosde
virusenlasmutacionesdeescapedeeptopodelinfocitosTviralesquepermitenalvirusevadirlacontencindeloslinfocitosT,yenla
elaboracindelascitocinasantiviralesporloslinfocitosT,paraexplicarlasdiferenciasenlosdesenlacesentrelospacientesquese
recuperantrassufrirunahepatitisagudayaquellosqueprogresanhaciaunahepatitiscrnica,ascomolasexistentesentrelosquesufren
unahepatitisleveylosafectadosporunaformagrave(fulminante)deinfeccinagudaporelvirusdehepatitisB.
SibiendurantelahepatitisBagudaseproduceunaintensareaccindeloslinfocitosTcitolticosqueeliminalasclulashepticas
infectadasporelvirus,enchimpancsinfectadosdemaneraexperimentalsehaobservadoque>90%delDNAdeHBVdesaparecedel
hgadoydelasangreantesdequeseproduzcalainfiltracinmximadelhgadoporloslinfocitosTyantesdequeaparezcanlamayorparte
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delosindiciosbioqumicosehistolgicosdelesinheptica.Estaobservacinsugierequelascitocinasinflamatorias,sinimportarlos
mecanismosantiviralescitopticos,participanenlarespuestainmunitariatempranaalainfeccinporHBVsehademostradoqueeste
efectorepresentalaeliminacindelosproductosintermediosdelareplicacindelHBVdelcitoplasmaydelDNAviralcircular(cerrado
porenlacecovalente)delncleodeloshepatocitosinfectados.Asuvez,larespuestainmunitariainnataalainfeccinporHBVesmediada
engranmedidaporlacitotoxicidaddeloslinfocitoscitolticosnaturales(NK,naturalkiller)activadosporcitocinasinmunodepresoras
(comointerleucinas[IL]10yelfactordecrecimientotransformante[TGF]),sealesreducidasqueprovienendelaexpresindeun
receptorinhibidor(p.ej.,complejodehistocompatibilidadmayor)oincrementodesealesporlaactivacindelaexpresindereceptoresen
loshepatocitosinfectados.Adems,loslinfocitosNKdisminuyenelnmerodelinfocitosCD4+auxiliadores,conlocualdisminuyeel
nmerodelinfocitosCD8+yhayagotamientodelarespuestadelinfocitosTconespecificidaddevirus,contralainfeccinporHBV.Por
ltimo,seconsideraquelasrespuestasdelinfocitosTcitolticosespecficosdeHBVantgenoleucocticohumano(HLA,humanleukocyte
antigen)delsistemainmunitarioadaptativosonlasqueintervienenenlarecuperacindespusdelainfeccinporHBV.
Continaeldebatesobrelaimportanciarelativadelosfactoresviralesydelhospedadorenlapatogeniadelalesinhepticaasociadaal
HBVysuevolucin.Comoyasedijo,lasmutacionesgenticasdelHBVenlareginprecentralsehanvinculadoconlosdesenlacesms
gravesdelainfeccinporHBV(hepatitiscrnicagraveyhepatitisfulminante),loquesugiereque,endeterminadascircunstancias,elgrado
decapacidadpatgenadependedelvirus,nodelhospedador.ElhechodequelainfeccinconcomitanteporHDVyHBVseasocieauna
lesinhepticamsgravequelainfeccinaisladaporelHBVyquelasclulastransfectadasinvitroconelgendelantgenodelHDV
expresenelantgenodelHDVyacontinuacinsufrannecrosisenausenciadecualquierinfluenciainmunitaria,sonargumentosafavorde
unefectoviralsobrelacapacidadpatgena.Delmismomodo,enlospacientessometidosatrasplantehepticoporinfeccincrnicapor
HBVenfaseterminal,avecesseproduceunalesinhepticaqueprogresaconrapidezenelnuevohgado.Estaevolucinclnicaseasocia
aunaspectohistolgicopocohabitualdelnuevohgado,lahepatitiscolestticafibrosanteque,desdeelpuntodevistaultraestructural,
representaunrebosamientocelularporcantidadesabrumadorasdeHbsAg.Estaobservacinsugiereque,bajolainfluenciadelospotentes
frmacosinmunodepresoresnecesariosparaimpedirelrechazodelinjerto,elHBVpuedetenerunefectocitopticodirectosobrelasclulas
delhgado,independientedelsistemainmunitario.
AunquenoseconocetodavaelmecanismoexactodelalesinhepticaenlainfeccinporHBV,losestudiossobrelasprotenasdela
nucleocpsidehanarrojadociertaluzsobrelaprofundatoleranciainmunitariaalHBVenlosniosnacidosdemadresconinfeccincrnica
porHBVcontasaaltadereplicacin(positivasparaHbeAg).EnratonestransgnicosqueexpresanelHbeAg,laexposicinintrauterinaal
HbeAg,queeslosuficientementepequeacomoparacruzarlaplacenta,inducetoleranciaenloslinfocitosTalasdosprotenasdela
nucleocpside.Asuvez,estopuedeexplicarporqu,cuandolainfeccinseproduceaunaedadtantempranadelavida,notienelugarla
eliminacininmunitariayseoriginaunainfeccinlarvadaoindefinida.
EsprecisoestablecerunadistincinimportanteentrelainfeccinporHBVadquiridaalnacimiento,comnenzonasendmicas,comoel
LejanoOriente,ylainfeccinadquiridaenlavidaadulta,comnenOccidente.Lainfeccinenelperiodoneonataltienerelacinconla
adquisicindetoleranciainmunitariaalHBV,lafaltadepresentacindeunahepatitisaguda,peroelestablecimientocasiinvariablede
infeccincrnicaamenudodeporvida.LainfeccinporHBVadquiridaduranteelperiodoneonatalpuedeculminardcadasmstardeen
cirrosisycarcinomahepatocelular(vasemsadelanteComplicacionesysecuelas).Porelcontrario,cuandolainfeccinporHBVse
adquieredurantelaadolescenciaolasprimerasetapasdelavidaadulta,larespuestainmunitariadelhospedadoraloshepatocitosinfectados
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porHBVtiendeaserintensa,unaenfermedadsemejantealahepatitisagudaeslareglaylafaltaderecuperacineslaexcepcin.Despus
delainfeccinadquiridaenlavidaadulta,esraralacronicidadyelriesgodecarcinomahepatocelularesmuybajo.Conbaseenestas
observaciones,algunosexpertosclasificanlainfeccinporHBVenunafaseinmunotolerante,unafaseinmunorreactivayunafase
inactiva.EstaformulacinunpocosimplistanoesaplicabledeltodoaladultotpicoenOccidenteconlahepatitisBagudaqueseresuelve
enformaespontnea,enquiennoocurreunperiododetoleranciainmunitaria.InclusoentreaquellosconinfeccinporHBVadquirida
duranteelperiodoneonatal,enquieneslaintoleranciainmunitariaseestableceenformadefinitiva,losbrotesintermitentesdeactividad
necroinflamatoriahepticapuntualizanelperiododurantelosprimerosdeceniosdevidaenelcuallalesinhepticapareceencontrarse
quiescente(designadaporalgunosautorescomolafaseinmunotolerante).Adems,auncuandoenlosdeceniosulterioressurjalesin
hepticaclnicamentemanifiestayfibrosisprogresiva(lallamadafaseinmunorreactivaodeinmunotolerancia),siguesiendoimportanteel
gradodetoleranciainmunitariaalHBV.Conmsexactitud,enlospacientesconinfeccinporHBVadquiridadurantelafaseneonatal,hay
unequilibriodinmicoentrelatoleranciaylaintolerancia,cuyodesenlacedeterminalaexpresinclnicadelainfeccincrnica.Las
personasinfectadasenelperiodoneonataltiendenatenerunnivelrelativamentemayordetoleranciainmunitariadurantelosprimeros
deceniosdeedadyunnivelmsbajo(aunqueraravezausente)detoleranciaendeceniosdeedadmsavanzada.
HepatitisC
LasinmunorreaccionescelularesylaelaboracinporloslinfocitosTdecitocinasantiviralescontribuyenacontenerlainfeccinyla
patogeniadelalesinhepticaasociadaalahepatitisC.ElhechodequeHCVtengatantaeficienciaparaevadirtalesmecanismos
inmunitariosesunademostracindesucapacidadtanevolucionadaparatransgredirlasrespuestasinmunitariasdelhospedadory
perturbarlasenmltiplesniveles.DespusdelaexposicinaHCV,lasclulasdeloshospedadoresidentificanlosmotivosdeproductos
virales(receptoresdereconocimientosdepatrones)quediferencianalvirusdeelementosautgenos,conlocualsepuedenelaborar
interferonesyotrascitocinasqueactivanlasrespuestasinmunitariasinnatayadaptativa.EnlospacientesconhepatitisCcrnicaseha
demostradolapresenciaintrahepticadelinfocitosTcitolticosrestringidosalHLAdeclaseIdirigidoscontralosantgenosdela
nucleocpside,laenvolturaylaprotenaviralnoestructural.Sinembargo,estasrespuestasdeloslinfocitosTcitolticosespecficascontra
elvirusnoguardanrelacinconelgradodelesinhepticaoconlarecuperacin.Aunas,hasurgidounconsensoquerespaldala
participacin,enlapatogeniadelalesindehgadovinculadaconHCV,deloslinfocitosTcooperadoresCD4+activadosporvirus,quea
travsdelascitocinasqueelaboranestimulanaloslinfocitosTcitotxicosCD8+especficosdeHCV.Estasrespuestasalparecersonms
fuertes(mayorennmero,msdiversasenespecificidaddeantgenosvirales,msefectivasentrminosfuncionalesymsduraderas)en
sujetosqueserecuperandeHCVqueenquienestieneninfeccincrnica.Comofactoresquecontribuyenalainfeccincrnicaestnun
defectoenlaproliferacindeCD4+queoriginalacontraccinrpidadelasrespuestasadichoslinfocitos,mutacionesenloseptopos
viralesdirigidosalinfocitosTCD8+quepermitenqueHCVescapealosmecanismosinmunitariosdeeliminacinyelincrementode
receptoresdeinhibidoresenlinfocitosTagotadosyfuncionalmentedeficientes.Sehadirigidolaatencinalainmunidadadaptativa,perose
hademostradoquelasprotenasdeHCVinterfierenenlainmunidadinnataalbloquearlasrespuestasdeinterferntipo1einhibirla
sealizacindelinterfernylasmolculasefectorasenlacascadadesealesdeesteltimo.SehanvinculadoalgunosalelosdeHLAconla
hepatitisCderesolucinespontnea,ydeelloselmsconvincenteeselhaplotipoCCenelgenIL28Bquecodificaelinterfern3,
componentedeunadefensaantiviralinmunitariainnata.ElvnculoconIL28BestodavamspotentecuandosecombinaconDQD1*03:01
claseIIdeHLA.ElvnculoentrelospolimorfismosquenodependendeCCIL28ByelhechodenoeliminarlainfeccinporHCVseha
explicadoporunavariantedecambiodelmarcodelecturadelcromosoma19q13.13,enelsentido5deIL28B,elpolimorfismoGque
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creaunORFenelnuevogendeinterfern(IFN4)vinculadoconunamenorcapacidaddeeliminacindeHCV.Otrofactorquecontribuye
alimitarlainfeccinporHCVsonloslinfocitosNKdelsistemainmunitarioinnatoqueactancuandohaysubexpresindelasmolculas
claseIdeHLAindispensablesparaquelainmunidadadaptativacumplasatisfactoriamentesufuncin.LacitotoxicidaddelinfocitosNK
perifricoseintrahepticosesdisfuncionalenlainfeccinporHCVpersistente.Ademsdelacomplejidaddelarespuestainmunitaria,seha
demostradoqueelcentrodeHCV,NS4ByNS5Bsuprimenlavadelfactornuclearinmunorregulador(NF)B,conlocualdisminuyenlas
protenasantiapoptticasyconelloseintensificalavulnerabilidadalamuertecelularmediadaporelfactordenecrosistumoral(TNF).Se
hademostradoquelaspersonasconhepatitisCyalelosdesfavorablesIL280B(noCCvinculadascondisminucindemecanismosde
eliminacindeHCV)muestrandepresindelafuncininmunitariadelinfocitosNK/innata.Esimportantesealarqueelsurgimientodeuna
diversidadimportantedecuasiespeciesviralesylavariacinenlasecuenciadeHCVpermitenalvirusevadirlosintentosdelhospedadorde
contenerlainfeccinporHCVmediantemecanismosinmunitarioshumoralesycelulares.
Porltimo,sehainvocadolareactividadcruzadaentrelosantgenosvirales(HCVNS3yNS5A)ylosautoantgenosdelhospedador
(citocromoP4502D6)paraexplicarlarelacinentrelahepatitisCyunsubgrupodepacientesconhepatitisautoinmunitariayanticuerposal
antgenomicrosmicohepatorrenal(LKM,liverkidneymicrosomal)(antiLKM)(cap.362).

MANIFESTACIONESEXTRAHEPTICAS
LalesinhsticamediadaporinmunocomplejosparecetenerunefectopatgenoenlasmanifestacionesextrahepticasdelahepatitisB
aguda.ElsndromeocasionalprodrmicosimilaralaenfermedaddelsueroobservadoenlahepatitisBagudaalparecerdependedel
almacenamientodeinmunocomplejoscirculantesdelHBsAgantiHBsenlasparedesdevasossanguneosdelostejidos,locualactivael
sistemadecomplementoydisminuyesusvaloressricos.
LospacientesconhepatitisBcrnicapuedensufrirotrasenfermedadesporinmunocomplejos.Avecessedetectaunaglomerulonefritiscon
sndromenefrticoenlamembranabasalglomerularsehanhalladodepsitosdeHBsAg,inmunoglobulinasyC3.Aunquelavasculitis
generalizada(poliarteritisnudosa)ocurreenmuchomenosde1%delosenfermosconinfeccinporelHBV,de20a30%delosindividuos
conpoliarteritisnudosatienenHBsAgenelsuero(cap.385).Enestospacientessehacomprobadoquelasarteriolasafectadasdemedianoy
pequeotamaoscontienenHBsAg,inmunoglobulinasycomponentesdelcomplemento.Otramanifestacinextrahepticadelahepatitis
viral,lacrioglobulinemiamixtaesencial(EMC,essentialmixedcryoglobulinemia),alprincipioseconsiderasociadaalahepatitisB.Este
trastornosecaracterizaentrminosclnicosporartritisyvasculitiscutnea(prpurapalpable)yserolgicamenteporlapresenciade
inmunocomplejoscirculantescapacesdeprecipitarenfro,quecontienenmsdeuntipodeinmunoglobulina(caps.338y385).Muchos
sujetosconelsndrometienenhepatopatacrnica,peroespocoelvnculoconlainfeccinporHBVenlugardeello,unaproporcin
importantemuestrainfeccincrnicaporHCV,concomplejosinmunitarioscirculantesquecontienenRNAdeHCV.Otramanifestacin
extrahepticaidentificadadelahepatitisCcrnicaesglomerulonefritisporinmunocomplejos.

ANATOMAPATOLGICA
Laslesionesmorfolgicastpicasdetodoslostiposdehepatitisviralsonsimilaresyconsisteneninfiltradopanlobulillardeclulas
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mononucleares,necrosisdehepatocitos,hiperplasiadelasclulasdeKupfferygradosvariablesdecolestasis.Hayregeneracinde
hepatocitos,queseponedemanifiestopornumerosasfigurasdemitosis,clulasmultinucleadasyformacinderosetasopseudoacinos.
Elinfiltradomononuclearestconstituidosobretodoporlinfocitospequeos,aunqueenocasionesseobservanclulasplasmticasy
eosinfilos.Lalesincelularhepticaconsisteendegeneracinynecrosisdeloshepatocitos,colapsoscelulares,abombamientodelas
clulasydegeneracinacidfiladeloshepatocitos(queformanlosdenominadoscuerposdeCouncilman).EnlainfeccincrnicaporHBV,
peronoenlaaguda,puedenobservarsehepatocitosgrandesconcitoplasmadeaspectosimilaralvidrioesmeriladosehacomprobadoque
estasclulascontienenHBsAgyselespuedeidentificarhistoqumicamenteconorcenaofucsinaaldehdica.Enlahepatitisviralno
complicada,lareddereticulinaestconservada.
EnlahepatitisC,lalesinhistolgicadestacaamenudoporlaescasapresenciadeinflamacin,elmarcadoincrementodelaactivacinde
lasclulasdelrevestimientosinusoidal,laexistenciadecmuloslinfoidesydegrasa(frecuenteenelgenotipo3yligadoalaumentode
fibrosis)yaveces,porlesionesdelosconductosbiliarescuyasclulasepitelialesparecenestarapiladassininterrupcindelamembrana
basal.EnlahepatitisDavecessedetectaesteatosismicrovesicular.UndatohistolgicofrecuenteenlahepatitisEeslapresenciade
colestasisimportante.TambinsehadescritounavariantecolestsicadehepatitisAagudaqueseresuelvedemaneramuylenta.
Enalgunospacientesconhepatitisagudaseobservaunalesinhistolgicamsgrave,lanecrosishepticaenpuentes,tambindenominada
necrosissubagudaoconfluenteohepatitisdeinterfase.Laformacindepuentesentreloslbulossedebealadesaparicindeamplios
gruposdeclulashepticas,concolapsodelareddereticulina.Demaneracaracterstica,elpuenteestformadoporretculocondensado,
detritosinflamatoriosyclulashepticasendegeneracinyuneentresespaciosportalesadyacentes,espaciosportalesconvenas
centrolobulillaresoestasvenasens.Sehaconsideradoqueestalesintienesignificadopronsticomuchosdelospacientesenlosquese
describiporprimeravezsiguieronunaevolucinsubagudaqueterminenlamuertealcabodeunassemanasomesesconunahepatitis
crnicagraveoenunacirrosis.Sinembargo,nosehapodidoconfirmarlaasociacinentrelanecrosisenpuentesyunpronsticosombro
enlospacientesconhepatitisaguda.Portanto,aunquelapresenciadeestalesinenlospacientesconhepatitiscrnicaposeeimportancia
pronstica(cap.362),sudemostracindurantelahepatitisagudatienemenossignificadoyyanoserealizanbiopsiashepticasenforma
sistemticaparaidentificarestalesinenlospacientesconhepatitisaguda.Enlanecrosishepticamasiva(hepatitisfulminante,atrofia
agudaamarilla),eldatomsllamativoenlanecropsiaeslapresenciadeunhgadopequeo,retradoyblando.Elestudiohistolgicopone
demanifiestonecrosismasivaydesaparicindehepatocitosenlamayorpartedeloslobulillos,concolapsoamplioycondensacindelared
dereticulina.Sisenecesitacorroboracinhistolgicaeneltratamientodelahepatitisfulminanteomuygrave,sedebeobtenertejidopara
biopsiaporlavatransyugularguiadaconangiografa,quesepuedellevaracaboinclusoenpresenciadealgunacoagulopatagrave.
PormediodeestudiosinmunohistoqumicosydemicroscopiaelectrnicasehanlocalizadoHBsAgenelcitoplasmaylamembrana
plasmticadehepatocitosinfectados.Porelcontrario,elHBcAgpredominaenelncleo,peroenocasionessehanidentificadocantidades
pequeasenelcitoplasmayenlamembranacelular.ElantgenodeHDVselocalizaenelncleodelhepatocito,entantoquelosantgenos
deHAV,HCVyHEVsedetectanenelcitoplasma.

EPIDEMIOLOGAYMANIFESTACIONESMUNDIALES
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Antesdequesedispusieradepruebasserolgicasparalaidentificacindelosvirusdelahepatitis,todosloscasosdehepatitis
viralseetiquetabancomohepatitissricaoinfecciosa.Sinembargo,losmecanismosdetransmisinsesuperponenyladiferenciacin
claraentrelosdistintostiposdehepatitisviralnopuedebasarsesloenlascaractersticasclnicasoepidemiolgicas(cuadro3602).La
formamsseguradedistinguirentrelosdistintostiposdehepatitisviralsebasaenlosanlisisserolgicosespecficos.
CUADRO3602
Manifestacionesclnicasyepidemiolgicasdelashepatitisvirales
Caractersticas
Incubacin
(das)
Comienzo
Edadms
frecuente
Transmisin
Fecaloral
Percutnea
Perinatal
Sexual
Clnica
Gravedad
Fulminante

HAV
1545,
media30
Agudo
Nios,
adultos
jvenes

HBV

HCV

HDV

30180,media6090

15160,media50

30180,media6090 1460,media40

+++

Agudo
Adultosjvenes(2040aos)
casosespordicos:ancianos
(>60aos)

+++

Infrecuente +++

+++

+++

+++

++

++

Leve
0.1%

No
Progresina
lacronicidad
No
Estadode
portador

Gradualoagudo
Gradual
Gradualoagudo
Adultosjvenes(vasexualy
Cualquieredad,pero
Cualquieredad(como
percutnea),niosdehasta
msfrecuenteenadultos elHBV)
34aos

HEV

No

Avecesgrave
0.11%

Avecesgrave
Moderada
0.1%

Ocasional(110%)(90%en
Frecuente(85%)
recinnacidos)
0.130%c
+(infeccinneonatal)

1.53.2%
+

520%b
Frecuented
Variableg

Leve
12%e
Nof
No
No
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Cncer

Excelente

Pronstico
Profilaxia

Empeoraconlaedadyla
debilidad

Reservado

Agudo,favorable

Bueno

Crnico,adverso

Ig,vacuna
HBIG,vacunarecombinante No
inactivada

VacunadelHBV
(ningunaen
portadoresdeHBV)

Vacuna

Interfern
Lamivudina
Adefovir
Tratamiento

No

Interfernpegilado
Entecavir

Interfernpegiladoms
ribavirina,telaprevir,
Interfernpegilado Noh
boceprevir

Telbivudina
Tenofovir
aSobretodoconinfeccinsimultneaporVIHyconviremiaaltaenelcasoinicialelriesgoesdealrededorde5%.
bHasta5%enlacoinfeccinagudaHBV/HDVhasta20%enlasobreinfeccinporHDVdelainfeccincrnicaporHBV.
cVaramuchoendistintaszonasdelmundoyensubpoblacionesdentrodecadapasvaseeltexto.
dEnlacoinfeccinagudaHBV/HDV,lafrecuenciadecronicidadeslamismaqueparaHBVenlasobreinfeccinporHDVlacronicidades

constante.
e1020%enembarazadas.
fExceptocomoseobservaenpersonasconinmunodepresinquerecibenaloinjertodehgadouotroshospedadoresinmunodeprimidos.
gEscomnenpasesdelMediterrneo,raraenEstadosUnidosyEuropaOccidental.
hInformesocasionalesyestudiosretrospectivossugierenqueelinterfernpegiladoylaribavirinaolacombinacindeambossoneficaces
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paratratarlahepatitiscrnicaEobservadaenpersonasconinmunodepresin.
Abreviatura:HBIG,concentradoinmunoglobulnicodehepatitisB.Vasetextoparaabreviaturas.
HepatitisA
Estemicroorganismosetransmitecasienformaexclusivaporlavafecaloral.LadiseminacindelHAVdeunapersonaaotraaumenta
conlamalahigienepersonalyelhacinamiento,ysehandetectadobrotesepidmicos,ascomocasosindividuales,cuyoorigentieneque
verconalimentos,agua,leche,frambuesasyfresascongeladas,cebollinosimportadosdeMxicoymariscos.Tambinesfrecuentela
diseminacinintrafamiliareintrainstitucional.LasprimerasobservacionesepidemiolgicassugirieronquelahepatitisAsemanifiestams
alfinaldelotooyacomienzosdelinvierno.Enlaszonastempladassehanregistradobrotesepidmicoscadacincoa20aos,amedida
queemergannuevossegmentosdepoblacinnoinmunesinembargo,enlospasesdesarrolladoslaincidenciadelahepatitistipoAest
disminuyendo,quizcomoconsecuenciadelamejoradelascondicionessanitarias,yyanoseobservaesteesquemacclico.Noseha
identificadounestadodeportadordeHAVdespusdelahepatitisagudalaperpetuacindelvirusenlanaturalezadepende,alparecer,dela
infeccinsubclnicanoepidmicaynomanifiestaodelacontaminacinvinculadaconreservoriosambientales.
Enlapoblacingeneral,laprevalenciadelantiHAV,unmarcadorexcelentedeinfeccinpreviaporHAV,seincrementaconlaedadyel
estadosocioeconmicobajo.Enladcadade1970sedetectabanindiciosserolgicosdeinfeccinpreviaporHAVencercade40%dela
poblacinurbanadeEstadosUnidossinquelamayoradeestossujetosrecordarahaberpadecidounahepatitissintomtica.Sinembargo,en
lasdcadassiguienteslaprevalenciadeantiHAVhaidodisminuyendoenEstadosUnidos.Enpasesenvasdedesarrollo,laexposicin,la
infeccinylaconsiguienteinmunidadsoncasiuniversalesenlainfancia.Conformedisminuyeenlospasesdesarrolladoslafrecuenciade
infeccionessubclnicasenlainfancia,emergeunacohortedeadultospredispuestos.LahepatitisAtiendeasermssintomticaenlos
adultosportanto,yparadjicamente,amedidaquedisminuyelafrecuenciadelainfeccinporHAV,lasenfermedadesclnicamente
evidenteseinclusogravescausadasporlaumentanenlapoblacinadultapredispuesta.Elviajeareasendmicasconstituyeunafuente
habitualdeinfeccinenadultosdezonasnoendmicas.OtrosfocosepidemiolgicosdeinfeccinporHAVidentificadosenfechams
recientesonlasguarderas,lasunidadesdecuidadosintensivosneonatales,losvaronesquetienenrelacionessexualesconvariosvarones,
losadictosadrogasporvaintravenosaycontactosmuycercanosnovacunadosdeniosdeadopcininternacionalrecinllegados,delos
cualesmuchosprovienendepasesconungradointermediooaltodeendemicidaddehepatitisA.AunquelahepatitisAsecontagiararas
vecesporlasangre,sehanidentificadovariosbrotesenreceptoresdeconcentradosdefactoresdecoagulacin.EnEstadosUnidos,la
introduccindelosprogramasdevacunacincontralahepatitisAenlosniosqueradicanenestadosconaltafrecuencia,hanlogradouna
reduccin>70%enlaincidenciaanualdenuevasinfeccionesporvirusdelahepatitisAyhamodificadolaprevalenciadenuevas
infeccionesdesdenioshastaadultosjvenes.EnlaNationalHealthandNutritionExaminationSurvey(NHANES)laprevalenciadeanti
HAVenlapoblacinestadounidensefuede35%,querepresent(encomparacinconlosdatosdelaencuestade1988/1994),una
frecuenciaestabledeinfeccineinmunidadnaturalenadultos>19aosdeedad,perounincrementoenlainmunidadinducidaporvacuna
enelcasodeniosdeseisa19aos.
HepatitisB
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SesabedesdehacemuchotiempoquelavapercutneaesunadelasmsimportantesenlatransmisindehepatitisB,perola
denominacinanticuadadehepatitissricanoesexactaparaelespectroepidemiolgicodelainfeccinporHBVquehoyseconoce.
Comosever,granpartedelashepatitistransmitidasportransfusinsanguneanosoncausadasporelHBVadems,encercadedos
terciosdelospacientesconhepatitisagudatipoBnohayantecedentesdeningunaexposicinpercutneaidentificable.Enlaactualidadse
aceptaquemuchoscasosdehepatitistipoBsedebenaformasmenosevidentesdetransmisinnopercutneaopercutneaencubierta.Seha
detectadoHbsAgencasitodosloslquidoscorporalesdelaspersonasinfectadasyalmenosalgunosdeestoslquidoscorporales(en
especialsemenysaliva)sehanreveladoinfecciosos,aunquemenosqueelsuero,cuandoseadministranporvapercutneaonopercutnea
aanimalesdeexperimentacin.EntrelasvasnopercutneasdetransmisindelHBVsehademostradoquelaoralesunarutadecontagio
potencialperoineficaz.Porotraparte,lasdosvasnopercutneascuyoimpactoseconsideramsimportantesonelcontactontimo(en
especialsiessexual)ylatransmisinperinatal.
Enelfricasubsaharianaseconsideraqueelcontactocercanoentrelosniospequeosesunfactoresencialquecontribuyeal
mantenimientodelafrecuenciadehepatitisBenlapoblacin.LatransmisinperinatalocurreenniosnacidosdemadresconhepatitisB
crnicao(raro)demadresquepadecenhepatitisBagudaduranteeltercertrimestredelembarazooenelpuerperioinmediato.La
transmisinperinatalesraraenEstadosUnidosyenEuropaoccidental,peromuyfrecuenteenelLejanoOrienteyenlospasesen
desarrollo,dondesuponelaprincipalformadeperpetuacindelHBV.Aunquenoseconoceelmodoexactoenqueseproducela
transmisinperinatalyapesardequecercade10%delasinfeccionespuedeserdeadquisicinintrauterina,losdatosepidemiolgicos
sugierenquelamayorpartedelasinfeccionessepresentaenelmomentodelpartoynoguardarelacinconlalactanciamaterna.La
probabilidaddetransmisinperinataldelHBVdependedelapresenciadeHbeAg:90%delasmadrespositivasparaHbeAgtransmitela
infeccinasushijos,adiferenciadeslo10a15%delasmadresantiHbepositivas.Encasitodosloscasos,lainfeccinagudaenelrecin
nacidoesasintomtica,peroesmuyprobablequeelnioconservelainfeccincrnica.
Hay>350a400millonesdeportadoresdeHbsAgenelmundo,queconstituyenelprincipalreservoriodehepatitisBenlaespeciehumana.
LapresenciadeHbsAgensueroespocofrecuente(0.1a0.5%)enlaspoblacionesnormalesdeEstadosUnidosydeEuropaoccidentalsin
embargo,enelLejanoOrienteyenalgunospasestropicalessehaobservadounaprevalenciade5a20%,lomismoqueenlaspersonascon
sndromedeDown,lepralepromatosa,leucemias,enfermedaddeHodgkinopoliarteritisnudosa,pacientesconnefropatascrnicasen
tratamientoconhemodilisisydrogadictosqueutilizanagujas.
OtrosgruposcontasasaltasdeinfeccinporelHBVsoncnyugesdepersonasconinfeccinaguda,personaspromiscuas(enespeciallos
varonesquetienenrelacionessexualesconvarones),profesionalesdedicadosalaatencindelasaludqueestnexpuestosasangre,
personasqueprecisantransfusionesrepetidas,enespecialdeconcentradosobtenidosdedonacionesmltiples(p.ej.,hemoflicos),personas
quetrabajanoresidenencentrosparapacientescondeficienciasdeldesarrollo,presidiariosy,enmenormedida,familiaresdelospacientes
coninfeccincrnica.Enlosdonantesaltruistasdesangre,laprevalenciadeantiHBs,quereflejainfeccinpreviaporelHBV,oscilaentre
5y10%,peroestatasaesmsaltaenestratosdenivelsocioeconmicobajo,enancianosyenpersonas(incluidaslasmencionadasantes)
queestnexpuestasahemoderivados.Graciasaladeteccinsistemticadelvirusenlasangrededonantesqueestansensible,elriesgode
adquiririnfeccinporHBVatravsdeunatransfusinsanguneaesdeunoen230000.
Laprevalenciadelainfeccin,susmodosdetransmisinylaconductahumanacooperanpararegularpatronesepidemiolgicos,distintos
encadaregingeogrfica,delainfeccinporHBV.EnelLejanoOrienteyenfrica,lahepatitisBesunaenfermedadderecinnacidosy 26/51

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encadaregingeogrfica,delainfeccinporHBV.EnelLejanoOrienteyenfrica,lahepatitisBesunaenfermedadderecinnacidosy
niospequeosqueseperpetapormediodeunciclodetransmisinmaternoneonatal.EnEstadosUnidosyenEuropaoccidental,la
hepatitisBes,enesencia,unaenfermedaddelaadolescenciaydelasprimerasetapasdelavidaadulta,periodosdelavidaenquesuelenser
msfrecuentesloscontactossexualesylaexposicinpercutnearecreacionalolaboral.Sinembargo,enciertamedidaestadicotomaentre
regionesgeogrficasconprevalenciaaltayconprevalenciabajasehareducidoalmnimoporlamigracinprocedentedezonasconalta
prevalenciaaotrasconprevalenciabaja.LaintroduccindelavacunacontrahepatitisBaprincipiosdeladcadade1980ylaadopcinde
polticasdevacunacinuniversalenlainfanciaenmuchospaseshapropiciadoundescensodrsticocercanoa90%enlaincidenciade
nuevasinfeccionesporHBVenesospases,ademsdeprevenirlasterriblesconsecuenciasdelainfeccincrnica,comoelcarcinoma
hepatocelular.LaspoblacionesygruposenlosqueserecomiendaladeteccindelainfeccinporHBVseenumeranenelcuadro3603.
CUADRO3603
PoblacionesdealtoriesgoparalasqueserecomiendaladeteccinsistemticadelainfeccinporHBV
Personasnacidasenpasesoregionesconprevalenciaalta(8%)eintermedia(2%)deinfeccinporHBV,incluidosinmigrantesynios
adoptados,ascomopersonasnacidasenEstadosUnidosquenosevacunaronenlalactanciaycuyospadresinmigraronderegionescon
HBVendmica
ContactosdomsticosysexualesdepersonasconhepatitisB
LactantesnacidosdemadrespositivasparaHBsAg
Personasquehayanusadodrogasinyectadas
Personasconmltiplescontactossexualesoantecedentedeenfermedaddetransmisinsexual
Varonesquetienenrelacionessexualesconvarones
Internosdeinstitucionescorreccionales
Personasconcifrasaltasdealaninaaminotransferasaodeaspartatoaminotransferasa
Donantesdesangre,plasma,rganos,tejidosysemen
PacientesconinfeccinporHCVoVIH
Pacientesconhemodilisis
Embarazadas
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Personasquesonfuentedesangreolquidoscorporalesquepodranconstituirunaindicacinparaprofilaxiadespusdeexposicin(p.ej.,
pinchazodeaguja,exposicindemucosas,violacinsexual)
Personasquenecesitantratamientoinmunodepresorocitotxico(inclusolaadministracindefrmacoscontraelfactordenecrosis
tumoralportrastornosreumatolgicosoenfermedadintestinalinflamatoria)
HepatitisD
LainfeccinporHDVtienedistribucinmundial,peroexistendospatronesepidemiolgicos.Enlospasesmediterrneos(fricadelnorte,
EuropadelsuryOrienteMedio),lainfeccinporHDVesendmicaenlossujetosconhepatitisBysetransmitesobretodoporrutasno
percutneas,enespecialelcontactopersonalntimo.Enzonasnoendmicas,comoEstadosUnidosynortedeEuropa,lainfeccinpor
HDVestrestringidaapersonasconexposicinfrecuenteasangreyhemoderivados,enparticulardrogadictosyhemoflicos.Lainfeccin
porHDVpuedeserintroducidaenunapoblacinpordrogadictosoporemigracindesdezonasendmicasaotrasquenoloson.Portanto,
losmovimientosmigratoriosylasconductashumanasquefacilitanelcontactopercutneointervienendemodoimportanteenla
introduccinypropagacindelainfeccinporHDV.Aveces,laepidemiologamigratoriadelahepatitisDseponedemanifiestoatravs
debrotesexplosivosdehepatitisgrave,comolosquehanocurridoenpueblosremotosdeSudamricaoenalgunasciudadesdeEstados
Unidos.Alalarga,estosbrotesdehepatitisD(yaseanencoinfeccinconhepatitisBagudaoporsobreinfeccindesujetosyainfectados
porHBV)puedendesdibujarloslmitesentrezonasendmicasynoendmicas.Aescalamundialseobservaundecrementoenlafrecuencia
deinfeccinporHDValfinaldeladcadade1990.InclusoenItalia,reaendmicadeestaformadehepatitis,lasmedidasdesaludpblica
introducidasparadesterrarlainfeccinporHBVoriginaronenladcadade1990undescensode1.5%/aoenlaprevalenciadeinfeccin
porvirusdehepatitisD.Aunas,lafrecuenciadelainfeccinporHDVenlaprimeradcadadelsigloxxnohadescendidopordebajode
losnivelesalcanzadosduranteladcadade1990elreservoriosehamantenidoporlossobrevivientesinfectadosdurantelasdcadasde
1970y1980yporlaspersonasquehanmigradoenfecharecientedepasestodavaendmicosapasesmenosendmicos.
HepatitisC
LabsquedasistemticadeHbsAgendonantesdesangreylaeliminacindelasdonacionesretribuidasdesangreaprincipiosdeladcada
de1970redujolafrecuenciadelashepatitissecundariasatransfusiones,peronolaselimin.Duranteesadcada,laprobabilidaddeadquirir
hepatitistrasrecibirsangreprocedentededonantesaltruistasanalizadaparaidentificarHbsAgeradecasi10%porpaciente(hasta0.9%por
unidadtransfundida)90a95%deestoscasosseclasificabacomohepatitisnoA,noBconbaseencriteriosdeexclusinserolgicadelas
hepatitisAyB.Enlospacientesqueprecisabantransfusindederivadosobtenidosdemltiplesdonaciones,comoconcentradosdefactores
decoagulacin,elriesgoeraanmayor,dehasta20a30porciento.
Duranteladcadade1980,laautoexclusinvoluntariacomodonantesdesangredelaspersonasconfactoresderiesgoparaelsidayla
introduccindelanlisisdeantiVIHenlosdonantesredujoanmslaprobabilidaddesufrirunahepatitissecundariaatransfusinhasta
lmites<5%.Afinalesdeladcadade1980ycomienzosdelade1990,laaplicacin,primerodemarcadoresindirectosdehepatitisnoAno
B(aminotransferasadealanina[ALT,alanineaminotransferase]yantiHBc,queidentificandonantesdesangreconmayorprobabilidadde
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transmitirlahepatitisnoAnoBalosreceptores)ydespus,cuandosedescubrielHCV,delosinmunoanlisisdeprimerageneracinpara
elantiHCV,redujoanmslafrecuenciadehepatitisportransfusiones.Unanlisisprospectivodelahepatitissecundariaatransfusiones
realizadoentre1986y1990pusodemanifiestoquelaincidenciadehepatitisasociadaatransfusinenunhospitaluniversitariourbano
habadescendidodeunatasainicialde3.8%porpaciente(0.45%porunidadtransfundida)hasta1.5%porpaciente(0.19%porunidad)tras
introducirlosmarcadoresindirectosya0.6%porpaciente(0.03%porunidad)traslaaparicindelosanlisisparaelantiHCVdeprimera
generacin.LaintroduccindelosanlisisantiHCVdesegundageneracinredujolafrecuenciadehepatitisCrelacionadacon
transfusionesanivelescasiimperceptibles,unoen100000yestoslogrossecomplementaronconlaaplicacindepruebasdePCR
automatizadasensangredonadaparadeterminarRNAdeHCV,locualhatradoconsigounadisminucindelriesgodelainfeccincon
HCVportransfusionesaunoen2.3millonesdetransfusiones.
Ademsdecontagiarseporlastransfusiones,lahepatitisCpuedetransmitirseporotrasvaspercutneas,comoelusodedrogasporva
intravenosa.Porotraparte,estevirustambinsecontraeporexposicinlaboralalasangreylaprobabilidadderesultarinfectadoaumenta
enlasunidadesdehemodilisis.AunquelafrecuenciadehepatitisCsecundariaatransfusindisminuygraciasalcontroldelosdonantes
desangre,lafrecuenciamundialdelahepatitisCpermaneciestablehastacomienzosdeladcadade1990,momentoapartirdelcualla
frecuenciaglobaldisminuy80%,paralelamentealadisminucindelnmerodecasosnuevosentrelosadictosadrogasporva
intravenosa.LuegodelaeliminacindelasunidadesdeplasmapositivasparaantiHCVdelamezcladesangrededonaciones,sehan
producidoalgunoscasosespordicosdehepatitisCenreceptoresdepreparadosdeinmunoglobulinas(Ig)parausointravenoso,aunqueno
intramuscular.
LosdatosserolgicosdeinfeccinporHCVsepresentanen90%delospacientesconunantecedentedehepatitisrelacionadacon
transfusiones(casitodasocurrieronantesde1992,cuandoseintrodujeronlosanlisisparadeteccindeHCVdesegundageneracin)en
loshemoflicosyotrospacientestratadosconfactoresdelacoagulacinenlosusuariosdedrogasintravenosasen60a70%delos
pacientesconhepatitisnoA,noBespordicasquecarecendefactoresderiesgoidentificablesen0.5%delosdonantesdesangre
voluntarios,ysegnlaencuestamsrecienterealizadaenEstadosUnidosentre1999y2002,en1.6%delapoblacingeneralenEstados
Unidos,loquesetraduceen4.1millonesdepersonas(3.2millonesconviremia),deloscualeslamayoradesconocequetienelainfeccin.
Anms,lasencuestaspoblacionalesdeesetiponoincluyengruposdealtoriesgo,comopersonasenlacrcelyusuariosactivosdedrogas
inyectables,locualdenotaquelaprevalenciarealestodavamayor.EnmuchospasesseobtienenfrecuenciasdeinfeccinporHCV
similaresysesabequeentodoelmundohay170millonesdepersonasinfectadas,peroenalgunospasescomoEgiptohayprevalenciasde
infeccinpordichovirusextraordinariamentealtas,pasenelcual>20%delapoblacin(incluso50%enpersonasquenacieronantesde
1960)enalgunasciudadesestinfectada.LagranfrecuenciaobservadaenEgiptoesatribuiblealequipocontaminadoutilizadodurante
procedimientosmdicosyprcticasdeinyeccinriesgosasenlasdcadasde1950a1980(duranteunacampaaparaerradicarla
esquistosomosiscontrtaroemticointravenoso).EnEstadosUnidos,losestadounidensesderazanegraylosdeorigenmexicanotienen
mayoresfrecuenciasdeinfeccinporHCVqueloscaucsicos.Entre1988y1994,losvaronesadultosde30a40aosdeedadtenanla
mayorprevalenciadeinfeccinporHCV,peroenunaencuestarealizadaentre1999y2002,elintervalodeedadconincidenciamximase
habamodificadoalosde40a49aos.UnaumentoenlamortalidadporhepatitisChaidoenparaleloaestatendenciatemporalaument
desde1995,sobretodoenelgrupode45a65aosdeedad.Poreso,peseaunareduccinde80%enlasnuevasinfeccionesporHCV
duranteladcadade1990,laprevalenciadelainfeccinporHCVenlapoblacinfuemantenidaporunacohorteenvejecidaquehaba
adquiridosusinfecciones30o40aosantes,durantelasdcadasde1960y1970,comoresultadopredominantedelaautoinoculacincon
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drogas.AmedidaquedisminuylamortalidadporlainfeccinporVIHdespusde1999,lamortalidadajustadaalaedadcausadapor
infeccionesporHCVrebaslasdelainfeccinporVIHen2007>70%delosfallecimientosvinculadosconHCVocurrieronenlacohorte
depersonasnacidasentre1945y1965,periododeaugedelanatalidad.Encomparacinconlaprevalenciade1.6%deinfeccinporHCV
delapoblacinengeneral,laprevalenciaenlacohortenacidaentre1945y1965fuede3.2%,querepresent75%detodaslaspersonas
infectadas.Enconsecuencia,enelao2012enEstadosUnidos,losCentersforDiseaseandControlPreventionrecomendaronsometera
pruebassistemticasparadetectarhepatitisCatodapersonanacidaentre1945y1965sinvaloracindelriesgo,recomendacinquehasido
rentableyqueseesperaquepermitaidentificar800000personasinfectadas.Comosecuentacontratamientoantiviralmuyeficaz,estos
estudiosdedeteccinpodranprevenir200000casosdecirrosisy47000casosdecarcinomahepatocelulareimpedir120000muertespor
hepatitis.
LahepatitisCcompone40%delashepatopatascrnicas,eslaindicacinmsfrecuenteparatrasplantedehgadoyseestimaqueesla
causade8000a10000fallecimientosalaoenEstadosUnidos.LadistribucindelosgenotiposdeHCVvaraenlasdiferentespartesdel
mundo.Entodoelmundo,elgenotipo1eselmscomn.EnEstadosUnidos,elgenotipo1contribuyecon70%delasinfeccionespor
HCV,entantoquelosgenotipos2y3contribuyena30%restanteentrelosestadounidensesderazanegra,lafrecuenciadelgenotipo1es
anmsalta,esdecir,de90%.Elgenotipo4predominaenEgiptoelgenotipo5estubicadoenSudfricaelgenotipo6enHongKong,y
elgenotipo7enfricaCentral.LamayoradelosdonantesasintomticosdesangrequeresultanteneranticuerposcontraHCVycercade
20a30%deloscasosnotificadosdehepatitisCagudanocorrespondenaalgngruporeconocidoderiesgosinembargo,muchosdonantes
desangreconesascaractersticasrecordaronhaberseguidocomportamientosderiesgocuandoselesinterrogdemaneracuidadosa.
Porserunainfeccintransmitidaporlasangre,elHCVsepuedetransmitirtambinporvasexualyperinatalsinembargo,ambosmodos
detransmisinsonineficacesenelcasodelahepatitisC.Aunquede10a15%delospacientesconhepatitisCagudarefierenunposible
contagiosexual,lamayorpartedelosestudiosnohanpodidodemostrarlatransmisinsexualdeestemicroorganismo.Laposibilidadde
transmisinsexualyperinatalsehaestimadoencercade5%,peroenestudiosprospectivospareceserslode1%entrelasparejassexuales
demongamos,tasasmuypordebajodelasqueseobservanenlasinfeccionesporVIHyHBV.Adems,latransmisinsexualpareceestar
limitadaasubgruposcomolaspersonasconmltiplesparejassexualesyconenfermedadesdetransmisinsexual.Lalactanciamaternano
incrementaelriesgodeinfeccinporHCVentreunamadreinfectadaysuhijo.Lainfeccindelostrabajadoressocialesnoesmuchoms
altaqueladelapoblacingeneralsinembargo,estostrabajadorestienenmsprobabilidadesdeadquirirlainfeccinporpunciones
accidentalesconagujaslaeficaciadeestavaesalrededorde3%.Lainfeccindeloscontactosdomsticosdelpacientetambinesrara.
Ademsdelaspersonasnacidasentre1945y1965,enelcuadro3604seincluyenotrosgruposconunamayorfrecuenciadeinfeccinpor
HCV.EnpersonasconinmunodepresinposiblementenosedetectennivelesdeanticuerposcontraHCVyeldiagnsticopuedeexigir
pruebasdeRNAdeHCV.LoscasosagudosnuevosdehepatitisCsonraros,peroloscasosdiagnosticadosenfecharecientesonfrecuentes
enpersonasporlodemsnormalesquetuvieronunlapsobrevedeexperimentacincondrogasinyectadas,comosesealenprrafos
anteriores,30a40aosantes.Loscasosdeesetipopasaroninadvertidosduranteaoshastaquesepudieronidentificargraciasaestudiosde
deteccinsistemticaparaexmenesmdicoshabituales,solicitudesdeseguroointentosdedonacindesangre.Apesardequeenforma
globalhacontinuadoladisminucindelaincidenciaanualdenuevasinfeccionesporHCV,latasadenuevasinfeccioneshaaumentadoa
partirde2002enunanuevacohortedeusuariosjvenesdedrogasinyectables,de15a24aos(queabarcaronmsde66%detodoslos
casosagudos)quienes,adiferenciadelosmiembrosdeantiguascohortes,nohanaprendidoatomarprecaucionesparaevitarinfecciones
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hematgenas.
CUADRO3604
PoblacionesdealtoriesgoparalasqueserecomiendaladeteccinsistemticadelainfeccinporHCV
Personasnacidasentre1945y1965
Personasquehanusadodrogasinyectadas
PacientesinfectadosconVIH
Hemoflicostratadosconconcentradosdefactordecoagulacinantesde1987
Pacientesquehantenidohemodilisisportiempoprolongado
Personasconaumentoinexplicabledelaconcentracindeaminotransferasa
Personasquerecibierontransfusinotrasplanteantesdejuliode1992
ReceptoresdesangreurganosdeundonantepositivoparahepatitisC
NiosnacidosdemujeresconhepatitisC
Personaldesalud,deseguridadpblicaodeurgenciasmdicasdespusdeunalesinporagujaoexposicinmucosaasangrecontaminada
conHCV
ParejassexualesdepacientesconhepatitisC
HepatitisE
Estetipodehepatitis,identificadaenIndia,Asia,frica,OrienteMedioyCentroamrica,separecealahepatitisAensumecanismode
diseminacinenteral.Loscasosquesedetectanenformahabitualseproducenporcontaminacindelsuministrodeagua,comoocurretras
laslluviasmonznicas,perotambinocurrencasosespordicosaislados.UndatoepidemiolgicoquediferenciaalHEVdeotros
microorganismosdetransmisinentricaeslabajafrecuenciadelatransmisininterpersonaldesdelossujetosinfectadosalosqueestnen
contactocercanoconellos.Grandesbrotesdetransmisinhdricaenreasendmicashansidovinculadosconlosgenotipos1y2yse
observanenpoblacionesquesoninmunesaHAV,predominanenadultosjvenesyexplicanprevalenciasdeanticuerposde30a80%.En
zonasnoendmicasdelmundo,comoEstadosUnidos,esmuyraralahepatitisEagudaconmanifestacionesclnicas,segnlosdatosdela
encuestaNHANESde19881994realizadaporelPublicHealthServicedeEstadosUnidos,ylaprevalenciadeantiHEVfuede21%,lo
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cualreflejinfeccionessubclnicas,einfeccinporgenotipos3y4,predominantementeenvarones>60aosdeedad.Enreasno
endmicas,HEVapenassiexplicatodosloscasosdehepatitisespordicasinembargo,enEstadosUnidossehandetectadocasos
importadosdereasendmicas.LosdatosrefuerzanlaposibilidaddeunreservoriozoonticodeHEVpredominantementeencerdos,que
pudieraexplicargranpartedelasinfeccionessubclnicasenreasnoendmicas.

MANIFESTACIONESCLNICASYDELABORATORIO
Sntomasysignos
Lahepatitisviralagudaaparecetrasunperiododeincubacinquevaraconelviruscausal.Porlogeneralelperiododeincubacindela
hepatitisAoscilaentre15y45das(mediadecuatrosemanas),eldelashepatitisByDentre30y180das(mediadeochoa12semanas),
eldelahepatitisCentre15y160das(mediadesietesemanas)yeldelahepatitisEentre14y60das(mediadecincoaseissemanas).Los
sntomasprodrmicosdelahepatitisviralagudasongeneralesybastantevariables.Lossntomasqueindicanafectacingeneral,como
anorexia,nusea,vmito,fatiga,malestar,artralgias,mialgias,cefalea,fotofobia,faringitis,tosycoriza,puedenprecederenunaados
semanasalaaparicindelaictericia.Lanuseayelvmito,ascomolaanorexia,confrecuenciaseacompaandealteracionesdelolfatoy
elgusto.Lafiebrebaja,deentre38y39C,esmsfrecuenteenlashepatitisAyEqueenlasformasBoC,salvocuandolahepatitisBva
precedidadeunsndromesimilaralaenfermedaddelsueroenrarasocasioneslossntomasgeneralesseacompaandefiebrede39.5a
40C.Elpacientepuedeobservarorinaoscurayhecesdelcolordelaarcillaunoacincodasantesdequeaparezcaclnicamentelaictericia.
Alaparecerlaictericiaclnicasuelendisminuirlossntomasgeneralesprodrmicos,aunquealgunospacientesexperimentanunaligera
prdidadepeso(de2.5a5kg)quesemantienedurantetodalafaseictrica.Elhgadoestagrandado,esdolorosoypuedenexistirdolory
molestiasenelcuadrantesuperiorderecho.Enrarasocasiones,lospacientespresentancolestasisquesugieraunaobstruccinbiliar
extraheptica.De10a20%delospacientesconhepatitisviralpresentaesplenomegaliayadenopatascervicales.Tambinenocasiones
pococomunesdurantelafaseictricaaparecenalgunastelangiectasiasquedesaparecendurantelaconvalecencia.Durantelafasede
recuperacinlossntomasgeneralesceden,peroansuelenpersistirunahepatomegalialeveyciertasalteracionesenlabioqumica
heptica.Laduracindelafaseposictricaesvariable,entredosy12semanasyengeneralesmayorenlashepatitisByCagudas.Esde
esperarlarecuperacinclnicaybioqumicacompletaunoadosmesesdespusdetodosloscasosdehepatitisAyE,ydetresacuatro
mesesdespusdeliniciodelaictericiaen75%deloscasosderesolucinespontnea,nocomplicados,dehepatitisByC(enadultossanos,
lahepatitisBagudacedeenformaespontneaen95a99%deloscasos,entantoquelahepatitisClohacesloencercade15%).Enlos
restantesseretrasalarecuperacinbioqumica.Unaproporcinsustancialdepacientesconhepatitisviralnuncaexperimentaictericia.
LainfeccinporHDVpuedeocurrirenpresenciadeinfeccinagudaocrnicaporHBVladuracindelainfeccinporelHBVdetermina
laduracindelainfeccinporelHDV.CuandolasinfeccionesagudasporHBVyHDVseestablecenenformasimultnea,las
manifestacionesclnicasybioqumicaspuedennodiferirdelasdelainfeccinporHBVaislada,aunqueenocasionessonmsgraves.Al
contrariodeloqueocurreenlospacientesconinfeccinagudaporHBV,lospacientesconinfeccincrnicaporHBVpuedenmantenerde
maneraindefinidalareplicacindelHDV,comocuandosurgelainfeccinagudaporHBVenpresenciadeunainfeccinagudaporHBV
sinresolverymsamenudocuandosesobreaadehepatitisDagudaaunahepatitisBcrnicaprimaria.Enestoscasos,lasobreinfeccin
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porHDVsepareceaunaexacerbacinclnicaoaunepisodiosimilaraunahepatitisviralagudaenunsujetoqueyaestinfectadoenforma
crnicaconHBV.LasobreinfeccinconHDVdeunpacienteconhepatitisBcrnicasueleinducirdeterioroclnico(vasemsadelante).
LosepisodiosclnicossimilaresaunahepatitisagudaenlaspersonasconhepatitisBcrnicanoslosedebenasobreinfeccionesporotros
microorganismoscausantesdehepatitis,sinoquepuedenacompaarlaseroconversinespontneadelHbeAgaantiHbeoserconsecuencia
deunareactivacinespontnea,esdecir,delretrocesodesdeunainfeccinsinreplicacinaotraconreplicacin.Estasreactivaciones
puedenocurrirtambinenlospacientessometidosainmunodepresinconfinesteraputicosencasodeinfeccincrnicaporHBVcuando
seinterrumpelaadministracindelosfrmacoscitotxicos/inmunodepresoresenestoscasos,seconsideraquelarestauracindela
competenciainmunitariapermiteelrestablecimientodelacitlisisreguladaporclulasdeloshepatocitosinfectadosporHBV,queantes
estabainhibida.EnocasioneslasexacerbacionesclnicasagudasdehepatitisBcrnicarepresentanlaaparicindeunmutanteprecentral
(vaseantesVirologayetiologa)ylaevolucinulteriordeestosenfermospuedecaracterizarseporexacerbacionesperidicas.La
quimioterapiaconcitotxicospuedereactivartambinlahepatitisCcrnica,ylaadministracindeproductoscontraTNFpuedereactivar
losvirusdehepatitisByC.
Datosdelaboratorio
Lasaminotransferasassricasaspartatoaminotransferasa(AST,aspartateaminotransferase)yalaninaaminotransferasa(ALT)(llamadas
antestransaminasasricaglutmicaoxalactica[SGOT,serumglutamicoxaloacetictransaminase]ytransaminasasricaglutmica
pirvica[SGPT,serumglutamicpyruvictransaminase])muestranunincrementovariabledurantelafaseprodrmicadelahepatitisviral
agudaqueprecedealaumentodelaconcentracindebilirrubina(figs.3602y3604).Sinembargo,elincrementodeestasenzimasno
guardarelacinconelgradodelesinhepatoctica.Lamximaelevacinoscilaentre400y4000UIomsestasconcentracionessuelen
alcanzarsecuandoelenfermopresentaictericiaclnicamenteevidenteydisminuyendemaneraprogresivadurantelafasederecuperacinde
lahepatitisaguda.Eldiagnsticodehepatitisanictricasebasaenlasmanifestacionesclnicasyenelaumentodelasaminotransferasas.
Laictericiasueleapreciarseenlaesclerticaoenlapielcuandolaconcentracinsricadebilirrubinaes>43mol/L(2.5mg/100mL).
Cuandoapareceictericia,lohabitualesquelaconcentracindebilirrubinaseincrementehastalmitesquefluctanentre85y340mol/L
(5a20mg/100mL).Labilirrubinasricapuedeseguiraumentandoapesardequeseinicieundescensodelasconcentracionesde
aminotransferasassricas.Enlamayorpartedeloscasoslabilirrubinatotalserepartedemaneraequitativaentrelasfraccionesconjugaday
noconjugada.Lasconcentracionesdebilirrubina>340mol/L(20mg/100mL)quepersistendurantelargotiempoenelcursodela
enfermedadsuelenasociarseaformasgravesdesta.Sinembargo,enalgunosenfermosconanemiahemolticasubyacente,comolos
afectadosdedficitdeglucosa6fosfatodeshidrogenasaodedrepanocitosis,esfrecuentequesedetectenconcentracionesaltasde
bilirrubinasrica,debidoalahemlisissobreaadida.Enestospacientessehanobservadoconcentracionesdebilirrubina>513mol/L(30
mg/100mL),quenoimplicannecesariamenteunpronsticodesfavorable.
Laneutropeniaylalinfopeniasontransitoriasyvanseguidasdelinfocitosisrelativa.Durantelafaseagudasonfrecuentesloslinfocitos
atpicos(entre2y20%).Enlospacientesconhepatitisviralagudaesimportantedeterminareltiempodeprotrombina(PT,prothrombin
time),porqueunaumentopuedeponerdemanifiestountrastornogravedelafuncindesntesis,queasuvezindicalaexistenciadeuna
necrosishepatocelularextensaeimplicaunpronsticopeor.AvecespuededetectarseunaumentodelPTconsloligerosaumentosdelas
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concentracionessricasdeaminotransferasasydebilirrubina.Lanuseayelvmitoprolongado,laingestininsuficientedecarbohidratosy
lasreservasinsuficientesdeglucgenohepticosonfactoresquepuedencontribuiralahipoglucemiaqueseobservaenalgunospacientes
conhepatitisviralgrave.Lafosfatasaalcalinasricapuedesernormaloestarslounpocoalta,entantoqueenlahepatitisviralagudano
complicadaesraroquedesciendalaalbminasrica.Enalgunosindividuossehaobservadoesteatorrealeveytransitoria,ascomo
hematuriamicroscpicaleveyproteinuriamnima.
Durantelahepatitisviralagudaesfrecuenteundifusoyligeroaumentodelaglobulina.Durantelafaseagudadelahepatitis,lasIgGe
IgMsricasestnaumentadasenalrededordelatercerapartedelospacientes,aunqueelincrementodeIgMesmscaractersticodela
hepatitisAaguda.Duranteelperiodoagudodelahepatitisviralpuedendetectarseanticuerposcontraelmsculolisoycontraotros
elementoscelularesyavecessecompruebanttulosbajosdefactorreumatoide,anticuerposantinuclearesyanticuerpoheterfilo.Enlas
hepatitisCyDpuedenapareceranticuerposcontralosmicrosomashepticosyrenales(antiLKM,antibodiestoliverkidneymicrosomes)
sinembargo,laclasedeanticuerposantiLKMesdiferenteencadatipodehepatitisyenamboscasostambindifieredelosquesedetectan
enlahepatitiscrnicaautoinmunitariatipo2(cap.362).Losautoanticuerposdelahepatitisviralsoninespecficosypuedenaparecerenel
cursodeotrasenfermedadesviralesygenerales.Porelcontrario,losanticuerposespecficosdevirus,queaparecendurantelainfeccinpor
virusdehepatitisodespusdesta,sonmarcadoresserolgicosconutilidaddiagnstica.
Comoyasedijo,enlaactualidadsedisponedepruebasserolgicasquepermitenestablecereldiagnsticodehepatitisA,B,DyC,peroen
laprcticaclnicahabitualnosedisponedepruebasparadetectarelHAVenhecesoensuero.Portanto,eldiagnsticodehepatitistipoAse
basaenlaidentificacindeIgMdelantiHAVdurantelafaseagudadelaenfermedad(fig.3602).Enesteanlisis,elfactorreumatoide
puedeoriginarfalsospositivos.
SepuedediagnosticarunainfeccinporHBVsisedetectaHbsAgenelsuero.Enrarasocasiones,laconcentracindeHbsAgesdemasiado
bajaparaserdetectadadurantelainfeccinagudaporHBV,inclusoconlaactualgeneracindeinmunoanlisisdealtasensibilidad.Enestos
casos,eldiagnsticopuedeestablecerseporlapresenciadeIgMdelantiHBc.
ElttulodelHbsAgtienepocarelacinconlagravedadclnicadelaenfermedad.Esms,puedehaberunarelacininversaentrela
concentracinsricadeHbsAgyelgradodelesinhepatocelular.Porejemplo,losttulossonmsaltosenpacientesinmunodeprimidos,
msbajosenlahepatopatacrnica(aunquemsaltosenlasformaslevesdehepatitiscrnicaqueenlasgraves)ymuybajosenlahepatitis
agudafulminante.Estasobservacionessugierenque,enlahepatitisB,elgradodelesinhepatocelularylaevolucinclnicaguardanquiz
msrelacinconlasvariacionesenlarespuestainmunitariadelpacientefrentealHBVqueconlacantidaddeHbsAgcirculante.Sin
embargo,enlaspersonasconbuenarespuestainmunitariaexisteunacorrelacinentrelosmarcadoresdereplicacindelHBVylalesin
heptica(vasemsadelante).
OtromarcadorserolgicoquepuedeservaliosoenlosindividuosconhepatitisBeselHbeAg,queencuentrasuprincipalutilidadclnica
comoindicadordelgradodeinfectividad.ComoelHbeAgestpresentedemodoconstantedurantelafasetempranadelahepatitisBaguda,
sudeterminacinestindicadasobretodoenelseguimientodelainfeccincrnica.
EnlospacientesconantigenemiadesuperficiedelHBVdeduracindesconocida(p.ej.,donantesdesangreenlosquesedetecta
positividadparaHbsAg),ladeterminacindelaIgMdelantiHBcpuedeayudaradiferenciarentreunainfeccinagudaoreciente(IgMdel
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antiHBcpositiva)ounainfeccincrnicaporHBV(IgMdelantiHBcnegativa,IgGdelantiHBcpositiva).Enlospacientesconttulos
altosdefactorreumatoidepuedehaberfalsapositividadparaIgMdelantiHBc.TambinpuedehaberreexpresindeIgMdelantiHBc
durantelareactivacinagudadehepatitisBcrnica.
EnlospacientesconhepatitisBagudaesrarodetectarantiHBsenpresenciadeHbsAg,perode10a20%delaspersonasconinfeccin
crnicaporHBVpuedetenerconcentracionesbajasdeantiHBs.Esteanticuerponoestdirigidocontraeldeterminanteacomndegrupo,
sinocontraeldeterminantedesubtipoheterotpico(p.ej.,HbsAgdelsubtipoadconantiHBsdelsubtipoy).Encasitodosloscasoseste
espectroserolgiconopuedeatribuirseainfeccinpordossubtiposdiferentesdelHBVylapresenciadeesteanticuerponopuede
interpretarsecomounanunciodeladepuracininminentedelHbsAg.Cuandosedetectaesteanticuerpo,supresenciacarecedeimportancia
clnicaconocida(vaseantesVirologayetiologa).
TraslainmunizacinconlavacunadelahepatitisB,queestcompuestasloporHbsAg,elnicomarcadorserolgicoqueapareceesel
antiHBs.Elcuadro3605muestraunresumendelospatronesserolgicosquesuelenencontrarseenrelacinconlahepatitisBysus
interpretaciones.YasedisponedemtodosparadetectarDNAdelHBVenelhgadoyenelsuero.AligualqueelHbeAg,elDNAdelHBV
esunindicadordereplicacindelHBV,perolosanlisisdeDNAdelHBVsonmssensiblesycuantitativos.Losanlisisdehibridacinde
primerageneracinparaDNAdelHBVtuvieronunasensibilidadde105a106viriones/mL,unumbralrelativopordebajodelcualla
infectividadylalesinhepticasonlimitadasyporlogeneralnoesdetectableHbeAg.Enlaactualidad,losanlisisdeDNAdelHBVse
hanmodificadodesdelahibridacininsensiblehastalosanlisisdeamplificacin,porejemplo,elanlisisbasadoenlaPCR,quepermite
detectarunmnimode10o100viriones/mLentrelosanlisisdePCRdisponiblesenelcomercio,losmstilessonaquellosconuna
sensibilidadmsalta(5a10UI/mL)yelintervalodinmicomsgrande(100a109UI/mL).Conelaumentodelasensibilidad,losanlisis
deamplificacinsiguensiendopositivosmuypordebajodelosnivelesdeinfectividadylesinheptica.Estosmarcadoresayudanal
seguimientodelareplicacindelHBVenlospacientesconhepatitisBcrnicaquerecibenquimioterapiaantiviral(cap.362).Exceptoen
losprimerosdeceniosdelavidadespusdeunainfeccinporHBVadquiridaenfaseperinatal(vaseprrafosanteriores),enadultoscon
buenafuncininmunitariayhepatitiscrnicaB,hayunacorrelacingeneralentreelniveldereplicacindeHBV,talcomosereflejaporel
niveldeDNAdeHBVsricoyelgradodelesinheptica.HayunparalelismoentrelosttulosaltosdeDNAdelHBV,laexpresin
marcadadeantgenosviralesylaactividadnecroinflamatoriaenelhgado,salvoqueunainmunodepresininterfieraenlasrespuestasdelos
linfocitosTcitolticosfrentealasclulasinfectadasporelvirusladisminucindelareplicacindelHBVconfrmacosantiviralestiendea
asociarseaunamejoradelahistologaheptica.EnlospacientesconhepatitisBcrnica,laconcentracinaltadeDNAdelHBVaumentael
riesgodecirrosis,descompensacinhepticaycarcinomahepatocelular(vasemsadelanteComplicacionesysecuelas).
CUADRO3605
CaractersticasserolgicasmsfrecuentesdelainfeccinporhepatitisB
HBsAg AntiHBs AntiHBc HBeAg AntiHBe Interpretacin
+
+

IgM
IgG

+
+

HepatitisBagudadealtainfectividada
HepatitisBcrnicadealtainfectividad
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1.HepatitisBagudatardaocrnicadebajainfectividad

IgG

+/

+/

IgM

+/

+/

IgG

+/

IgG

+/

2.HepatitisBenelpasadoremoto
RecuperacindehepatitisB
1.InmunizacinconHBsAg(despusdevacunacin)

2.HepatitisBenelpasadoremoto(?)

2.HepatitisBsinelantgenoHBeAg(mutanteprecentral)(crnicaoraravezaguda)
1.HBsAgdeunsubtipoyantiHBsheterotpica(comn)
2.ProcesodeseroconversindeHBsAgaantiHBs(rara)
1.HepatitisBaguda
2.VentanaantiHBc
1.PortadordebajoniveldehepatitisB

3.Resultadopositivofalso
aIgMcontraHBcpuedereaparecerdurantelareactivacinagudadelahepatitisBcrnica.

Nota:Vasetextoparaabreviaturas.
EnpacientesconhepatitisCesfrecuenteelaumentointermitentedelasaminotransferasas.Sepuedeestablecerundiagnsticoserolgico
especficodehepatitisCsisedemuestralapresenciadeantiHCVenelsuero.Siseutilizaninmunoanlisisdesegundaotercera
generacin,sepuededetectarantiHCVenlahepatitisCagudayadurantelafaseinicialdeaumentodelaactividaddelasaminotransferasas
ycontinasiendodetectabledespusdelarecuperacin(infrecuente)delainfeccincrnicayduranteella(comn).Lafaltade
especificidadpuedeocasionarconfusinenlosinmunoanlisisparaantiHCV,sobretodoenpersonasconunabajaprobabilidadde
infeccinprevia,comosonlosdonantesdesangrevoluntariosoenpersonasconfactorreumatoideenlacirculacin,quepuedeunirsede
maneranoespecficaalosreactivosdelanlisisenestascircunstanciassepuedeutilizaranlisisparaRNAdeHCVelcualpermitir
distinguirentrelasdeterminacionespositivasverdaderasylaspositivasfalsasdeantiHCV.steeselanlisismssensibleparadetectaruna
infeccinporHCVyconstituyelanormaparaestablecerundiagnsticodehepatitisC.ElRNAdelHCVpuededetectarseyaantesdeque
seproduzcaelaumentodelaactividaddelasaminotransferasasydelaaparicindelantiHCVenlospacientesconhepatitisCaguda.
Adems,enlosindividuosconhepatitisCcrnica(inclusoenalgunaspersonasconpruebasdefuncinhepticanormal,esdecir,en
portadoresasintomticos)elRNAdelHCVsiguedetectndoseportiempoindefinido,enlamayorpartedelasocasionesdemodocontinuo
yenotrasdemodointermitente.EnlapequeaminoradepacientesconhepatitisCcarentesdeantiHCV,eldiagnsticopuedebasarseen
ladeteccindeRNAdelHCV.Sitodosestosanlisissonnegativosyelpacientepresentahepatitistrasunaexposicinpercutneaasangre
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ohemoderivados,sedebesospechareldiagnsticodehepatitisoriginadaporotromicroorganismoannoidentificado.
ParadetectarelRNAdelHCVsenecesitantcnicasdeamplificacinhoyendasedisponededos.UnaeselanlisisdelDNA
complementariodecadenaramificada(bDNA,branchedchaincomplementaryDNA),enelqueseamplificalasealdedeteccin(una
enzimadetectablecolorimtricamenteunidaaunasondadeDNAcomplementario).Laotratcnicaconsisteenlaamplificacindel
segmentoenestudio,esdecir,lasntesisdemltiplescopiasdelgenomaviralconPCRoamplificacinmediadaportranscripcin(TMA),
enelcualelRNAviralestranscritoenformainversaenDNAcomplementario,paraseramplificadoenciclosrepetidosdesntesisdeDNA.
AmbossepuedenusarcomoanlisiscuantitativosycomounamedidadelacargaviralrelativaPCRyTMA,conunasensibilidadde10
a102UI/mL,sonmssensiblesqueelbDNA,conunasensibilidadde103UI/mLsedisponedeanlisisconunampliointervalodinmico
(10a107UI/mL).LadeterminacindelvalordelRNAdelHCVnoconstituyeunmarcadorfiabledelagravedaddelaenfermedadnidel
pronstico,peroayudaaanticiparlacapacidadderespuestarelativaalosantivirales.Lomismoesvlidoparalacuantificacindelgenotipo
delHCV(cap.362).
AlgunospacientesconhepatitisCtienenantiHBcaisladoensangre,algoqueponedemanifiestolafrecuenciaconquedeterminados
gruposdepoblacinestnexpuestosadiversosmicroorganismosproductoresdehepatitisytransmitidosporlasangre.Enestoscasos,el
antiHBcescasisiempredeltipoIgGysueleindicarunainfeccinporHBVocurridaenunpasadoremoto(DNAdeHBVindetectable)
estorarasvecesconstituyeunainfeccinactualporHBVconunnivelbajodeviremia.
LaexistenciadeinfeccinporHDVpuedeestablecersesisedemuestraenelhgadoelantgenodelHDVo,loqueesmsprctico,la
seroconversindelantiHDV(aumentodelttulooaparicindenovodeantiHDV).ElantgenodelHDVcirculante,tambindiagnstico
deinfeccinaguda,sloesdetectable,siacaso,duranteunbreveperiodo.DadoqueelantiHDVdejadedetectarseunavezquedesaparece
elHBsAg,esdifcilestablecerundiagnsticoserolgicoretrospectivodeinfeccinagudaderesolucinespontneasimultneaporHBVy
HDV.EldiagnsticooportunodelainfeccinagudasepuedeobstaculizarporelretrasoenlaaparicindeantiHDV,quequizseadehasta
30o40das.
CuandounpacienteconhepatitisagudatieneHBsAgyantiHDVenelsuero,ladeterminacindeltipodeantiHBcayudaaestablecerla
relacinentrelasinfeccionesporHBVyHDV.AunquelaIgMantiHBcnopermitedistinguirdemaneraabsolutaentrelainfeccinaguda
porHBVylacrnica,supresenciaesunindicadorconfiabledeinfeccinreciente,ysuausencia,deinfeccinenunpasadoremoto.Enla
infeccinagudasimultneaporHBVyHDVsedetectarIgMdelantiHBc,entantoqueenlainfeccinagudaporHDVsobreaadidaa
infeccincrnicaporHBV,elantiHBcserdeltipoIgG.LosanlisisparadetectarRNAdelHDVayudanaestablecersiexistereplicacin
activadelHDVylainfectividadrelativa.
Laevolucinserolgica/virolgicadelosepisodiosdurantelahepatitisCagudaesporcompletoanlogaalaobservadaenlahepatitisA
aguda,condispersinbrevedevirusporlashecesyviremia,yunarespuestatempranadeIgMdelantiHEV,quepredominamsomenos
enlosprimerostresmeses,peroqueterminadespusdeunatemporadalargaenquesedetectaIgGdelantiHEV.Enelcomerciosedispone
demtodosdiagnsticosdeconfiabilidaddiversaparaidentificarhepatitisC,peroseutilizandemanerahabitualmsbienfueradeEstados
Unidos.Enestepas,losCentersforDiseaseControlandPreventionrealizanlosmtodosserolgicos/virolgicosdiagnsticos,ascomo
otroslaboratoriosespecializados.
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Muypocasvecessenecesitaoestindicadalabiopsiahepticaenlahepatitisviralaguda,salvocuandohaydudasdiagnsticasodatos
clnicosqueindiquenhepatitiscrnica.
Paravalorarlahepatitisviralagudasepuedeaplicarunalgoritmodiagnstico.Unpacienteconhepatitisagudadebesometerseacuatro
pruebasserolgicas:HbsAg,IgMantiHAV,IgMantiHBcyantiHCV(cuadro3606).LapresenciadeHbsAg,conosinIgMantiHBc,
indicainfeccinporHBV.SihayIgMantiHBc,lainfeccinporHBVesaguda.SinoexisteIgMantiHBc,lainfeccinporHBVse
consideracrnica.SepuedeestablecereldiagnsticodehepatitisBagudaenausenciadeHbsAgsisedetectaIgMantiHBc.Eldiagnstico
dehepatitisAagudasebasaenlapresenciadeIgMantiHAV.SilaIgMantiHAVcoexisteconHbsAg,puedeestablecerseeldiagnsticode
infeccinsimultneaporHAVyHBV.SisedetectaIgMdelantiHBc(conosinHbsAg),elpacientepadecedemanerasimultneahepatitis
AyBagudas,entantoquesinosedetectaIgMantiHBc,elpacientepadeceunahepatitisAagudasobreaadidaaunainfeccincrnica
porHBV.SisedetectayseconfirmalapresenciadeantiHCVhaybasesparadiagnosticarunahepatitisCaguda.Enocasiones,para
establecereldiagnsticoesnecesariodeterminarelRNAdelHCVorepetirlosanlisisdeantiHCVdurantelaenfermedad.Laausenciade
cualquiermarcadorserolgicoapoyaeldiagnsticodehepatitisnoA,noB,noCsielcontextoepidemiolgicoeseladecuado.
CUADRO3606
Estudiodiagnsticosimplificadoenpacientesconhepatitisaguda
Anlisisserolgicosenelsuerodelpaciente
HBsAg IgMantiHAV IgMantiHBc antiHCV Interpretacindiagnstica
+

HepatitisBaguda
+

HepatitisBcrnica
+
+

HepatitisAagudasuperpuestaahepatitisBcrnica
+
+
+

HepatitisAyBagudas

HepatitisAaguda

+
+

HepatitisAyBagudas(HBsAgpordebajodelumbraldedeteccin)

HepatitisBaguda(HBsAgpordebajodelumbraldedeteccin)

+
HepatitisCaguda
Nota:Vasetextoparaabreviaturas.
Enlospacientesconhepatitiscrnica,losanlisisinicialesdebenserHbsAgyantiHCV.LapresenciadeantiHCVapoyayla
determinacindelRNAdelHCVconfirmaeldiagnsticodehepatitisCcrnica.SiseestableceundiagnsticoserolgicodehepatitisB
crnica,paravalorarelgradodeinfectividadestindicadorealizaranlisisdeHbeAgyantiHbe.LadeterminacindeDNAdelHBVen
estospacientesconstituyeunmtodomssensibleycuantitativodevalorarlareplicacinviralyresulta,portanto,muytilduranteel
tratamientoantiviral(cap.362).EnpacientesconhepatitisBcrnica,sinHbeAgyactividadnormaldeaminotransferasa,amenudose
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necesitananlisisseriadosparadistinguirentrelaportacininactivaylahepatitisBcrnicanegativaparaHbeAgconactividadviraly
necroinflamatoriafluctuante.EnlosindividuosconhepatitisB,ladeterminacindeantiHDVparecetilenlassiguientescircunstancias:
casosgravesyfulminantes,casoscrnicosgraves,casosdeexacerbacinsimilaraunahepatitisagudaenlospacientesconhepatitisB
crnica,personasconexposicionespercutneasfrecuentesypersonasquevivenenzonasdondelainfeccinporHDVesendmica.

PRONSTICO
CasitodoslospacientesantessanosconhepatitisAserecuperanporcompletosinningunasecuelaclnica.Delmismomodo,enlahepatitis
Baguda,de95a99%delospacientessigueunaevolucinfavorableyserecuperanporcompleto.Noobstante,haydeterminadas
manifestacionesclnicasydatosdelaboratorioqueanuncianunaevolucinmscomplicadayprolongada.Lospacientesancianosycon
enfermedadessubyacentesgravespuedenseguirunaevolucinprolongadaytienenmsprobabilidadesdesufrirunahepatitisgrave.Las
manifestacionesclnicasinicialesdeascitisyedemaperifricoosntomasdeencefalopatahepticasugierenunmalpronstico.Adems,la
prolongacindelPT,laconcentracinbajadealbminasrica,lahipoglucemiaotasasmuyaltasdebilirrubina,sugierenafectacin
hepatocelulargrave.Lospacientesconestascaractersticasclnicasydelaboratorionecesitanhospitalizacininmediata.Lamortalidaden
lashepatitisAyBesmuybaja(cercade0.1%),peroaumentaenpacientesancianosoconenfermedadesdebilitantessubyacentes.Latasa
demortalidadenindividuosconhepatitisBagudacuyasituacinclnicaexigesuingresoesde1%.LahepatitisCesmenosgravedurantela
faseagudaquelahepatitisBylaposibilidaddequeseaanictricaesmayorlamortalidadesinfrecuente,perosedesconocesutasaexacta.
EnepidemiasdehepatitisEtransmitidasatravsdelaguaenIndiayenelrestodeAsia,latasademortalidadesde1a2%yhastade10a
20%enembarazadas.ComofactoresquecontribuyenalahepatitisEfulminanteenpasesendmicosestnloscasosdehepatitisCaguda
quesesobreaadenaalgunahepatopatacrnicaprimaria(hepatopataagudasobreformacrnica).
LospacientesconhepatitisByDagudassimultneasnopresentannecesariamenteunamayortasademortalidadquelosafectadosslopor
hepatitisBagudasinembargo,envariosbrotesepidmicosrecientesdeinfeccinagudasimultneaporHBVyHDVendrogadictos,la
tasademortalidadhasidodecercade5%deltotaldecasos.EnloscasosdesobreinfeccinporHDVenunapersonaconhepatitisB
crnica,laprobabilidaddesufrirunahepatitisfulminanteydemoriraumentaengradoconsiderable.Aunquelatasademortalidaddela
hepatitisDnosehadefinidoconexactitud,enbrotesepidmicosdesobreinfeccingraveporHDVdepoblacionesconcretascontasaalta
deportadoresdehepatitisB,latasademortalidades>20%.

COMPLICACIONESYSECUELAS
UnapequeaproporcindepacientesconhepatitisAsufreunarecadadelahepatitisalcabodesemanasomesesdelarecuperacin
evidentedelahepatitisaguda.Lasrecadassecaracterizanporrecurrenciadelossntomas,incrementodelasaminotransferasas,en
ocasionesictericiayeliminacinfecaldelHAV.OtraformapocohabitualdehepatitisAeslahepatitiscolestsica,caracterizadapor
ictericiacolestsicaprolongadayprurito.Enrarasocasioneslasalteracionesenlosresultadosdelaspruebashepticaspersistendurante
muchosmeses,incluso>1aoperoaunqueseproduzcanestascomplicaciones,lahepatitisAesunaenfermedadqueseresuelveenforma
espontneaynoprogresaahepatopatacrnica.DurantelafaseprodrmicadelahepatitisBaguda,apareceen5a10%delosindividuosun
sndromesimilaralaenfermedaddelsueroquesecaracterizaporartralgiasoartritis,erupcin,angioedemay,enrarasocasiones,hematuria
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yproteinuria.Estesndromeseproduceantesdequesurjaclnicamentelaictericiayconciertafrecuenciasediagnosticademaneraerrnea
comoenfermedadesreumatolgicas.Eldiagnsticoseestablececonlaconcentracindeaminotransferasassricas,quecasisiempreestn
altas,yelHbsAgenelsuero.Comoyasedijo,laEMCesuntrastornoporinmunocomplejosquecomplicalahepatitisCcrnicayesparte
delespectrodelasenfermedadeslinfoproliferativasporlinfocitosB,queenrarassituacionesevolucionanhastatransformarseenlinfomade
linfocitosB(cap.134).TambinsehaconcedidoatencinalosvnculosentrelahepatitisCylostrastornoscutneoscomolaporfiria
cutneatardayelliquenplano.Sedesconocesiexistealgnmecanismodetalesvnculos.Porltimo,conrespectoaladependenciade
HCVdelasecrecindelipoprotenaylasvasdeensamble,ydelasinteraccionesdeHCVconelmetabolismodelaglucosa,lainfeccin
porHCVpodracomplicarseconesteatosisheptica,hipercolesterolemia,resistenciaalainsulina(yotrasmanifestacionesdelsndrome
metablico)ydiabetesmellitustipo2.Tantolaesteatosishepticacomolaresistenciaalainsulinaparecenacelerarlafibrosishepticay
disminuirlacapacidadderespuestaaltratamientoantiviral(cap.362).
Lacomplicacinmstemibledelahepatitisviraleslahepatitisfulminante(necrosismasivadelhgado),queporfortunaesrara.Seobserva
demanerapredominanteenlashepatitisB,DyE,peroalgunoscasosfulminantesrarosdehepatitisAocurrenmsamenudoenancianosy
enpersonasconalgunahepatopatacrnicasubyacente,queincluye,segnalgunosinformes,hepatitisByCcrnicas.LahepatitisB
comprende>50%deloscasosdehepatitisfulminanteyunaproporcinconsiderabledeellosestvinculadaconlainfeccinporHDV,y
otroscasos,conlahepatitisCcrnicasubyacente.LahepatitisfulminanteesraraenlahepatitisC,perocomoyasedijocomplica1a2%de
todosloscasosdehepatitisEyhasta20%deloscasosenembarazadas.Lospacientessuelenpresentarsignosysntomastempranosde
encefalopatahepticaquepuededesembocarencomaprofundo.ElhgadosueleserpequeoyelPTestmuyaumentado.Lacombinacin
dedecrementorpidodeltamaodelhgado,aumentomuyrpidodelaconcentracindebilirrubinayprolongacinmarcadadelPT,incluso
condecrementodelaconcentracindeaminotransferasas,juntoconsignosclnicosdeconfusin,desorientacin,somnolencia,ascitisy
edema,indicaqueelpacientesufreinsuficienciahepticaconencefalopata.Esfrecuenteeledemacerebral.Losepisodiosterminales
habitualessoncompresindeltroncodelencfalo,hemorragiadetubodigestivo,septicemia,insuficienciarespiratoria,colapso
cardiovasculareinsuficienciarenal.Lamortalidadesmuyalta(>80%enindividuosencomaprofundo),perolosenfermosquesobreviven
puedenexperimentarunarecuperacinbioqumicaehistolgicacompletas.Siselocalizaatiempounhgadodedonante,eltrasplante
hepticopuedesalvarlavidaalosenfermosconhepatitisfulminante(cap.368).
EsmuyimportantedocumentarladesaparicindelHbsAgdespusdelarecuperacinclnicaaparentedeunahepatitisBaguda.Antesde
quesedispusierademtodosdelaboratorioadecuadosparadistinguirentrehepatitisagudayexacerbacionesagudasdeunahepatitisB
crnica(reactivacionesespontneas),losdatosdisponiblessugeranquealrededorde10%delospacientesmantenalapositividaddel
HbsAgdurante>6mesesdesdeelcomienzoclnicamenteevidentedeunahepatitisBaguda.Enlamitaddeestaspersonas,enlosaos
siguientessecomprobabaladesaparicindelantgenodelacirculacin,peroelotro5%seguasiendoHbsAgpositivodeformacrnica.
ObservacionesmsrecientessugierenquelatasarealdeinfeccincrnicaposterioraunahepatitisBagudaclnicamentemanifiestaesde
1%enadultosjvenes,normalesyconbuenarespuestainmunitaria.Esposiblequelasestimacionesmsaltasdeanteshayanestado
sesgadasporlainclusininadvertidadecasosdeexacerbacinagudaenpacientesconinfeccincrnicaestosindividuosconpositividad
crnicaparaHbsAgantesdesufrirlaexacerbacinrarasvecesexperimentantrasellalaseroconversinalanegatividaddelHbsAg.Sin
importarsilatasadecronicidadesde10o1%,estospacientestienenantiHBcenelsueroelantiHBspuedenodetectarseodetectarse
sloenttulosbajosdirigidoscontraelsubtipoantignicodeespecificidadopuesta(vaseantesDatosdelaboratorio).Estosindividuos
pueden1)serportadoresasintomticos2)presentarunahepatitiscrnicaleve,o3)padecerunahepatitismoderadaagrave,conosin
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cirrosis.LaprobabilidaddeconvertirseenportadordeHbsAgdespusdehabersufridounainfeccinagudaporHBVesmuyaltaenrecin
nacidos,personasconsndromedeDown,pacientesenhemodilisiscrnicaysujetosinmunodeprimidos,incluidoslosinfectadosporVIH.
LahepatitiscrnicaesunacomplicacintardaimportantedelahepatitisBagudaquesepresentaenunapequeaproporcindelos
pacientesconafectacinaguda,peroqueesmscomnenquienespresentaninfeccincrnicasinhaberexperimentadounaenfermedad
aguda,comosueleocurrirdespusdeunainfeccinneonatalodeunainfeccinenunhospedadorinmunodeprimido(cap.362).Losdatos
clnicosydelaboratorioquesiguensugierenlaprogresindeunahepatitisagudahaciaunahepatitiscrnica:1)ausenciaderesolucin
completadesntomasclnicoscomoanorexia,prdidadepesoyfatiga,ascomopersistenciadehepatomegalia2)presenciadenecrosisen
puentesomultilobulillarenlabiopsiaheptica,loquecoincideconunahepatitisprolongadaygrave3)ausenciadenormalizacin
completadeaminotransferasas,bilirrubinayglobulinasenelsueroenlosseisa12mesesquesiguenalaenfermedadaguda,y4)presencia
mantenidadeHbeAgpor>3mesesydeHbsAgdurante>6mesesdespusdeiniciadalahepatitisaguda.
SibienlahepatitisDagudanoaumentalaprobabilidaddecronicidaddeunahepatitisBagudasimultnea,lahepatitisDpuedeincrementar
lagravedaddelahepatitisBcrnica.LasobreinfeccinporhepatitisDpuedetransformarunahepatitisBcrnicaasintomticaoleveenuna
hepatitiscrnicagraveyprogresivaycirrosistambinpuedeacelerarlaevolucindelahepatitisBcrnica.Algunassobreinfeccionespor
HDVenpacientesconhepatitisBcrnicaoriginanhepatitisfulminante.Comosedefinienestudioslongitudinalesde>30aos,lastasas
anualesdecirrosisycarcinomahepatocelularensujetosconhepatitisDcrnicasonde4y2.8%,respectivamente.Aunquelasinfecciones
porHDVyHBVseasocianahepatopatagrave,enalgunoscasossloproducenunahepatitisleveeinclusounestadodeportador
asintomtico,ylaenfermedadpuedevolversepocoactivadespusdelosprimerosaosdelainfeccin.
DespusdeinfeccinagudaporHCV,laposibilidaddequepersistaenlaformadeinfeccincrnicavade85a90%.Muchospacientescon
hepatitisCcrnicanotienensntomas,peropuedesurgircirrosishastaen20%luegode10a20aosdelaenfermedadagudaenalgunas
seriesdecasossenotificcirrosisinclusoen50%delosenfermosdehepatitisCcrnica.Apesardequeestaltimaformadelaenfermedad
componealmenos40%deloscasosdehepatopatacrnicaydeenfermosaquienesserealizauntrasplantedehgadoporhepatopata
terminalenEstadosUnidosyEuropa,enlamayoradelosenfermosdehepatitisCcrnicalascifrasdemorbilidadymortalidadson
limitadasenlosprimeros20aosdehabercomenzadolainfeccin.Esposiblequeenlaprogresindeestahepatitisinfluyangenotiposdela
hepatitisC,fechadecontagio,duracindelainfeccin,inmunodepresin,consumoexcesivodebebidasalcohlicascomotrastorno
coexistente,otrasinfeccionesporvirusdehepatitisycoinfeccinporVIH.Dehecho,ensujetosconinfeccinporVIH(cap.226)se
identificanconfrecuenciacadavezmayorcasosdehepatitisByCcrnicasdeevolucinrpida.Encambio,niHAVniHEVoriginan
hepatopatacrnica.Sinembargo,sehanobservadocasosdehepatitisEcrnicaenpersonasconinmunodepresinquerecibenrganosen
trasplante,enlasquerecibenquimioterapiaconcitotxicosyenindividuosconinfeccinporVIH.
Algunascomplicacionesrarasdelahepatitisviralsonpancreatitis,miocarditis,neumonaatpica,anemiaaplsica,mielitistransversay
neuropataperifrica.LaspersonasconhepatitisBcrnica,enparticularaquellasqueadquirieronlainfeccindurantelosprimerosaosde
vidayenespecialquienessonportadoresdeHbeAgyaltasconcentracionesdeDNAdeHBV,tienenunriesgoaltodepadecercarcinoma
hepatocelular.ElriesgodecarcinomahepatocelulartambinseincrementaenlospacientesconhepatitisCcrnica,casidemanera
exclusivaenindividuosconcirrosisycasisiempredespusdealmenosvariasdcadas,engeneraltres,despusdelcomienzodela
enfermedad(cap.111).Enlosnios,lahepatitisBcursaenrarasocasionescomounahepatitisanictricaconunaerupcinpapulosano
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pruriginosaencara,nalgasyextremidades,juntoconlinfadenopata(acrodermatitispapulardelainfanciaosndromedeGianottiCrosti).
Rarasveceslahepatitisautoinmunitaria(cap.362)esdesencadenadaporunataquedehepatitisagudaquecedeenformaespontnea,como
sucededespusdeunahepatitisA,ByCagudas.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Ciertasenfermedadesvirales,comolamononucleosisinfecciosaolasdebidasacitomegalovirus,herpessimpleyviruscoxsackie,ascomo
latoxoplasmosis,puedencompartirdeterminadascaractersticasclnicasconlahepatitisviralyoriginarunincrementodelas
aminotransferasassricasy,conmenorfrecuencia,delaconcentracindebilirrubinasrica.Anlisiscomoladeterminacindeanticuerpos
heterfilosylaspruebasserolgicasparaidentificarestosmicroorganismospuedensertileseneldiagnsticodiferencialsilas
determinacionesdeHbsAg,antiHBc,IgMantiHAVyantiHCVsonnegativas.Casitodaslasinfeccionesviralesgeneralespueden
produciraumentosdelasaminotransferasasotrascausasrarasdelesinhepticaqueseconfundenconhepatitisviralsonlasinfecciones
porLeptospira,Candida,Brucella,MycobacteriayPneumocystis.Esmuyimportanteobtenerconcuidadolosantecedentesdelos
medicamentosadministradosalpaciente,puestoquemuchosfrmacosyalgunosanestsicospuedenproducirhepatitisagudaocolestasis
(cap.361).Lamismaimportanciatienenlosantecedentesinexplicablesdeepisodiosrepetidosdehepatitisaguda,quedebenalertaral
mdicosobrelaposibilidaddequeeltrastornosubyacenteseaunahepatitiscrnica.Tambinesnecesariotenerpresentelahepatitis
alcohlica,aunquelasconcentracionesdeaminotransferasassricasnosuelenestartanaltasyseobservanotrosestigmasdealcoholismo.
Lapresenciaenlabiopsiahepticadeinfiltracingrasa,reaccininflamatorianeutrfilayhialinaalcohlicasondatosqueapoyanun
origenalcohlicodelalesinhepticamsqueviral.Dadoquelahepatitisagudapuedemanifestarsecondolorenelcuadrantesuperior
derecho,nusea,vmito,fiebreeictericia,esfrecuenteconfundirlaconcolecistitisaguda,coledocolitiasisocolangitisascendente.Los
pacientesconhepatitisagudatoleranmallacirugay,portanto,esimportanteexcluirestediagnstico,yencasospococlaros,puedeser
necesariorealizarunabiopsiahepticapercutneaantesdelalaparotoma.Enlospacientesancianos,lahepatitisviralconmuchafrecuencia
sediagnosticacomoictericiaobstructivasecundariaacoledocolitiasisoacarcinomadelpncreas.Dadoquelahepatitisagudaenelanciano
puedeserbastantegraveyquelamortalidadoperatoriaesalta,esnecesariorealizarunestudioexhaustivoqueincluyaanlisisbioqumicos,
estudiosradiogrficosdelrbolbiliareinclusounabiopsiahepticaparaexcluirunahepatopataparenquimatosaprimaria.Otrasituacin
clnicaquepuedesimularunahepatitisagudaeslainsuficienciaventricularderechaconcongestinhepticapasivaolossndromesde
hipoperfusin,comoelqueacompaaachoque,hipotensingraveoinsuficienciaventricularizquierda.Enestaampliavariedadde
trastornoshayqueincluirtambintodosaquellosqueinterfierenenelretornovenosoalcorazn,comoelmixomaauricularderecho,la
pericarditisconstrictiva,laobstruccindelasvenassuprahepticas(sndromedeBuddChiari)olaenfermedadvenooclusiva.Las
manifestacionesclnicassuelendiferenciarestostrastornosvascularesdelahepatitisviral.Duranteelembarazopuedenconfundirseconla
hepatitisviralelhgadograsoagudodelembarazo,lacolestasisdelembarazo,laeclampsiayelsndromeHELLP(hemlisis,alteracinde
losanlisishepticos[elevatedlivertests]ydescenso[low]delasplaquetas).Enmuyrarasocasiones,lostumoresconmetstasishepticas
puedensimularunahepatitisviralagudaeinclusofulminante.Enocasionesseconfundenconlahepatitisviralagudatrastornosgenticoso
metablicosdelhgado(comolaenfermedaddeWilsonoladeficienciadeantitripsina1)ytambinelhgadograsonoalcohlico.
TRATAMIENTO:HEPATITISVIRALAGUDA
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EnlahepatitisB,cercade99%delosadultosantessanosquepresentanuncuadroclnicoevidentedehepatitisagudaserecuperapor
completoportanto,espocoprobablequeeltratamientoantiviralmejorelastasasderecuperacinynoesnecesarioadministrarlo.Encasos
rarosdehepatitisBagudagrave,sehaintentadoconxitoeltratamientoconunanlogonucleosdicoenlasdosisoralesusadasparatratar
lahepatitisBcrnica(cap.362).Sibiennosehanrealizadoestudiosclnicosparadocumentarlaeficaciadeestemtodo,lamayoradelos
expertosrecomiendainstaurartratamientoantiviralconunanlogonucleosdico(entecavirotenofovir,quesonlosfrmacosmspotentesy
conmenorprobabilidaddegenerarresistencia)contralahepatitisBagudaygrave,peronoconlaformaleveamoderada.Eltratamiento
debecontinuarhastaquehayantranscurridotresmesesdelaseroconversindeHBsAg,oseismesesdelaseroconversindeHBeAg.
EnloscasostpicosdehepatitisCaguda,larecuperacinesraraylaevolucinahepatitiscrnicaeslanormalosmetaanlisisdepequeos
estudiosclnicossugierenqueeltratamientoconinterfern(tresmillonesdeunidadesporvasubcutneatresvecesporsemana)es
beneficioso,puesreduceenformaconsiderablelatasadecronicidadalinducirrespuestasmantenidasen30a70%delospacientes.Enun
estudiomulticntricode44sujetosconhepatitisCsintomticaagudaenAlemania,laadministracinintensivadeinterfern(cinco
millonesdeunidadesporvasubcutneatodoslosdasdurantecuatrosemanas,paraseguirconlamismadosistresvecesporsemana,otras
20semanas)enunpromediodetresmesesdespusdelainfeccin,produjounatasaderespuestavirolgicasostenidade98%.Sibiense
recomiendatratarlahepatitisCaguda,todavanosedeterminaladuracindeltratamientonielmomentoparainiciarlo.Muchosexpertos
optanporelrgimende24semanas(comenzandodosatresmesesdespusdelinicio)deinterfernpegiladodelargaaccinmselanlogo
nucleosdicoribavirina,aunqueelbeneficiodeagregarribavirinanosehademostrado(vanselasdosisenelcap.362).Laspersonascon
ictericiaylasmujerestienenmsprobabilidadesderecuperarsedelahepatitisCaguda,yahoraquesehandefinidomarcadoresgenticos
queserelacionanconlarecuperacinespontnea(haplotipoCCIL280B)yconlapersistencia(haplotiposquenopertenecenaCC),estos
mtodosgenticospermitenvalorarlanecesidadinmediatadetratarlahepatitisCaguda(mantenermuchasexigenciasparatratarapersonas
conCCymuypocasexigenciasparalaintervencintempranacongenotiposquenocorrespondenaCC).Eltratamientoantiviralbasadoen
inhibidoresdeproteasa,contelapreviroboceprevir,queenEstadosUnidoshasidoaprobadoparatratarlahepatitisCgenotipo1(cap.362)
nohasidoaprobadoparatratarlahepatitisCaguda.Adems,antelagraneficaciadelosfrmacosbasadoseninterfernpegiladocontrala
hepatitisCaguda,esmuyprobablequelaadicindeuninhibidordeproteasaincrementeloscostosylosefectossecundariossinmejorarla
eficacia.Sinembargo,cuandodespusde2014todoslosregmenesantiviralesoralesdebajaresistenciayduracinbrevesustituyanla
normadeatencinactual,lasnuevasestrategiasseaplicarnalahepatitisCaguda,yexistelaposibilidad(entantoseobtienenlos
resultadosdelosestudiosclnicos)dequepuedaninclusiveadministrarseinmediatamentedespusdelaexposicin(p.ej.,laboral)para
evitarlainfeccinyelcomienzodelahepatitis.Antelanotabledisminucinenlosltimos20aosdelafrecuenciadehepatitisCaguda,
sonescasaslasoportunidadesparaidentificarytrataralaspersonascondichaformadehepatitis,salvoenusuariosdedrogasinyectablesy
personaldeatencindelasaludquetuvopinchazosconagujascontaminadasconvirusdehepatitisC.Despusdeestosaccidenteslaborales
secomenzareltratamientocuandopormediodelacuantificacinseriadadeincrementosdeALTylapresenciadeRNAdeHCVse
identifiquehepatitisCaguda(elriesgosloesdecercade3%).
Apartedeestasconsideracionesteraputicasespecficas,engranpartedeloscasosdehepatitisviralagudatpicanosuelesernecesario
ningntratamientoespecfico.Aunquelasformasclnicasgravesexigenhospitalizacin,lamayoradelospacientesnonecesitaatencin
hospitalaria.Elreposoencamaestrictoyprolongadonoesesencialparalarecuperacintotal,peromuchosindividuosmejoranconuna
restriccindelaactividadfsica.Esdeseablequeladietaseahipercalricaydadoquemuchospacientessientennuseaalfinaldelda,el
aportecalricoprincipalsetoleramejorporlamaana.Lanutricinintravenosaesnecesariaenlafaseagudasielpacientesufrevmito
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persistenteynopuedealimentarsedemaneraadecuadaporvaoral.Hayqueevitarlosfrmacosquecausanefectossecundarioscomo
colestasisyaquellosquesonmetabolizadosporelhgado.Sisurgepruritointensoestillacolestiramina,resinaquesecuestrasalesbiliares.
Eltratamientoconglucocorticoidesnoesdeutilidadenlahepatitisviralaguda,nisiquieraenloscasosgravesqueseacompaande
necrosisenpuentes,ypuedesernocivoeinclusoaumentarelriesgodecronicidad(p.ej.,paralahepatitisBaguda).
Casinuncaesnecesarioelaislamientofsicodelospacientesconhepatitisenunahabitacinybaoindividual,salvoenaquelloscasosde
hepatitisAoEconincontinenciafecalodehepatitisB(conosinhepatitisDconcomitante)oCconhemorragiaprofusaynocontrolada.
DebidoaquelamayoradelospacienteshospitalizadosconhepatitisAnoexcretaelHAVporlashecesolohaceenmuypequeacantidad,
laposibilidaddequetransmitanelHAVdurantesuhospitalizacinesbaja.Portanto,lasincmodasprecaucionesenteralesyanose
recomiendan.DebenutilizarseguantesparamanejarloscmodosolamateriafecaldelospacientesconhepatitisA,peroestasprecauciones
nodifierendelasqueserecomiendanentodoslosindividuoshospitalizados.EnlospacientesconhepatitisByChayquehacerhincapien
lasprecaucionesconlasangre(esdecir,usarguantesparaevitarelcontactodirectoconsangreyotroslquidoscorporales).Noson
necesariaslasprecaucionesenterales.Nuncaestdemsinsistirenlaimportanciademedidashiginicassencillas,comolavarselasmanos.
Lasprecaucionesqueseadoptancontodoslospacientesdebenaplicarsealosquetienenhepatitisviral.Lospacienteshospitalizadosdeben
serdadosdealtacuandosehayaproducidounamejoraclnicaapreciable,acompaadadeundescensosignificativodelascifrasde
aminotransferasasydebilirrubinasricasylanormalizacindelPT.Unaumentolevedelasaminotransferasasnocontraindicaqueel
pacientereanudedemaneragradualsuactividadnormal.
Enlahepatitisfulminante,elobjetivodeltratamientoesmanteneralpacienteconvidamedianteelcontroldelequilibriohidroelectroltico,
elapoyocirculatorioyrespiratorio,elcontroldelahemorragia,lacorreccindelahipoglucemiayeltratamientodeotrascomplicaciones
delestadodecoma,enlaesperanzadequeseproduzcalaregeneracinylarecuperacindelhgado.Sedeberestringirelconsumode
protenasyadministrarlactulosaoneomicina.Losestudioscongrupotestigohandemostradoqueeltratamientoconglucocorticoidesnoes
eficaz.Asimismo,laexsanguinotransfusin,plasmafresis,circulacincruzada,perfusincruzadadehgadoporcino,hemoperfusinylos
dispositivosdeasistenciahepticaextracorporales,nohandemostradomejorarlastasasdesobrevidasinembargo,loscuidadosintensivos
minuciososcomolaantibioticoterapiaprofilcticarepresentanunfactorqueparecemejorarla.Serecurrealtrasplantehepticoortotpico
cadavezconmsfrecuencia,ylosresultadossonexcelentesenpacientesconhepatitisfulminante(cap.368).

PROFILAXIA
Yaquelasposibilidadesteraputicasenlahepatitisviralagudasonlimitadasydadoqueeltratamientoantiviraldelahepatitisviralcrnica
escomplicado,costosoynoresultaeficazentodoslosenfermos(cap.362),elnfasissecentraenlaprevencinmedianteinmunizacin.El
planteamientodelaprofilaxiaesdiferenteparacadatipodehepatitisviral.Enelpasado,lainmunoprofilaxiasebasabasloenla
inmunizacinpasivaconpreparacionesdeglobulinasquecontenananticuerposyquehabansidosometidasapurificacinpormediode
fraccionamientoconetanolenfroapartirdelplasmadecentenaresdedonantesnormales.Enlaactualidad,lainmunizacinactivacon
vacunascontralashepatitisAyBeselmtodopreferidodeprevencin.
HepatitisA
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Sedisponedeinmunizacinpasivaconinmunoglobulina(Ig)ydeinmunizacinactivaconunavacunadevirusmuertos.Todaslas
preparacionesdeIgcontienenunaconcentracinsuficientedeantiHAVparaserprotectoras.Cuandoseadministraantesdelaexposicino
durantelafaseinicialdelperiododeincubacin,laIgprevienelahepatitisAclnicamentemanifiesta.Paralaprofilaxiaposexposicinde
contactoscercanos(enelhogar,laactividadsexualoeninstituciones)depersonasconhepatitisA,serecomiendaadministrar0.02mL/kglo
antesposibledespusdelaexposicinesteprocedereseficazhastadossemanasdespusdelaexposicin.Noesnecesarioestableceruna
profilaxiaparaloscontactosocasionales(oficina,fbrica,colegiouhospital),enlamayoradelosancianos,queprobablementesern
inmunes,nienlosportadoresconocidosdeantiHAVensuero.Enguarderasinfantiles,ladeteccindecasosdehepatitisAenlosnioso
elpersonaldebeestimularlaaplicacindeinmunoprofilaxiaenlaguarderayenlosfamiliaresdelosnios.Cuandosedetectalamayor
partedelosbrotesepidmicosdehepatitisAquetienenunmismoorigen,elperiododeincubacinsueleestardemasiadoavanzadoparaque
laIgseaeficazsinembargo,laprofilaxiapuedereducirlafrecuenciadecasossecundarios.Enlaspersonasqueviajanazonastropicales,
pasesendesarrollooaotraszonasquenoformanpartedelasrutastursticashabituales,antesdequesedispusieradeunavacunase
recomendabalaprofilaxiaconIg.Cuandoelviajeduraba<3meses,seadministraban0.02mL/kgparaviajesmslargos,ocuandola
residenciaseencontrabaenestaszonas,serecomendabaunadosisde0.06mL/kgcadacuatroaseismeses.Laadministracindeglobulina
derivadadeplasmaesinocuatodosloslotescontemporneosdeIgsesometenaprocedimientosdeinactivacinviralynodebentener
RNAdeHCV,segnloindiquenlosmtodosdePCR.LaadministracinintramusculardellotedeIgnosehaacompaadodetransmisin
deHBV,HCVniVIH.
Sehacomprobadoqueunavacunainactivadaconformol,obtenidadeunacepadelHAVatenuadaencultivodetejidos,esinocua,
inmungenayeficazparaprevenirlahepatitisA.Estaprobadosuempleoenpersonasdealmenosunaodeedadyparececonferir
proteccinadecuadaalcabodecuatrosemanasdelaprimeradosis.Sipuedeadministrarsealmenoscuatrosemanasantesdequesevayaa
producirunaposibleexposicin,comounviajeaunazonaendmica,lavacunacontralahepatitisAconstituyeelmtododeeleccinpara
lainmunoprofilaxiapreexposicin.Sielviajeesmsinminente,debeadministrarseIg(0.02mL/kg)enunsitiodeinyeccindistinto,junto
conlaprimeradosisdevacuna.Dadoquelavacunaproporcionaunaproteccinmuyduradera(puedenmantenerseconcentraciones
protectorasdeantiHAVhasta20aosdespusdelavacunacin),laspersonasenriesgopermanente(p.ej.,queviajenconfrecuenciaa
reasendmicasoqueresidanenellasduranteperiodosprolongados)debenvacunarselavacunaeliminalanecesidaddeadministrar
inyeccionesrepetidasdeIg.Pocodespusdesuintroduccin,lavacunadelahepatitisAserecomendabaenlosniosquevivanen
comunidadesconunaaltafrecuenciadeinfeccinporHAVen1999,estarecomendacinseamplieincluyatodoslosniosquevivan
enestados,pasesycomunidadescontasasaltasdeinfeccinporHAV.Yadesde2006,elAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices
delPublicHealthServicedeEstadosUnidosrecomendabalavacunacinsistemticaparalahepatitisAentodoslosnios.Otrospacientes
elegiblespararecibirlavacunadelahepatitisAsonpersonalmilitar,poblacionesconbrotesepidmicoscclicosdehepatitisA(p.ej.,los
nativosdeAlaska),empleadosdeguarderasinfantiles,cuidadoresdeprimates,trabajadoresdelaboratorioexpuestosalahepatitisAoa
muestrasdeheces,niosdecomunidadescongranfrecuenciadehepatitisAypacientesconhepatopatacrnica.Debidoalriesgoaltode
hepatitisAfulminante(observadaenalgunasexperiencias,peronoconfirmadaenotras)entrelospacientesconhepatitisCcrnica,estas
personassonelegiblesparavacunacincontralahepatitisA,aligualqueaquellasconhepatitisBcrnica.Tambindebenvacunarseotras
poblacionesconriesgoaltoconocidodehepatitisA,comolosvaronesquetienenrelacionessexualesconvarones,losconsumidoresde
drogasinyectadas,laspersonascontrastornosdelacoagulacinquenecesitanadministracinfrecuentedeconcentradosdefactoresde
coagulacinlosindividuosqueviajandeEstadosUnidosapasesconnivelendmicointermediooaltodehepatitisAprofilaxiaposteriora
laexposicinparacontactosdepacientesconhepatitisA,ypersonasquevivenenlamismacasa,ascomootroscontactoscercanosde
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niosadoptadosprovenientesdepasesenlosquelahepatitisAtieneuncarcterendmicoaltoomoderado.Lasrecomendacionesdedosis
yfrecuenciadifierenparalasdosvacunasaprobadas(cuadro3607)todaslasinyeccionessonintramusculares.Hayinformesdequela
vacunacontrahepatitisAeseficazparaprevenirloscasossecundariosdehepatitisAagudaenunamismafamiliayenguarderasinfantiles,
profilaxia.Envistadequeconlavacunaseobtieneproteccindelargaduracinyesmssencilladeusar,en2006elImmunization
PracticesAdvisoryCommitteedelPublicHealthServicedeEstadosUnidos,sepronunciafavordelusodelavacunacontrahepatitisAen
vezdeIGparalaprofilaxiadespusdeexposicindepersonassanasdedosa40aosdevidaenelcasodepersonasdemenoredadode
mayoredad,enpacientesconinmunodepresinysujetosconhepatopatacrnica,secontinuarelusodeinmunoglobulinaconcentrada
(IG).EnEstadosUnidos,lamortalidadinformadaporhepatitisAdisminuyalavezqueseredujolaincidenciaanualdeinfeccionesnuevas
porlavacunacincontrahepatitisA.
CUADRO3607
CalendariodevacunacincontrahepatitisA
Edadenaos Nm.dedosis Dosis

Calendarioenmeses

HAVRIX(GlaxoSmithKline)a
118

720ELUb(0.5mL) 0,612

19

1440ELU(1mL)

0,612

VAQTA(Merck)
118
2

25unidades(0.5mL) 0,618

19

50unidades(1mL)

0,618

aUnacombinacindeestavacunadehepatitisAylavacunadelahepatitisB,TWINRIX,estindicadaparalaproteccinsimultnea

contraestosdosvirusenlosadultos(edad18aos).Cadadosisde1.0mLcontiene720ELUdevacunadelahepatitisAy20gde
vacunadelahepatitisB.Estasdosissonrecomendadasenlosmesescero,unoyseis.
bUnidadesdeenzimoinmunoanlisis

Abreviatura:ELU(enzymelinkedimmunoassayunits),unidadesdeenzimoinmunoanlisis.
HepatitisB
Hasta1982,laprevencindelahepatitisBconsistaenlainmunoprofilaxiapasiva,yafueraconIgordinaria,quetenaunbajocontenidode
antiHBs,oconinmunoglobulinadelahepatitisB(HBIG,hepatitisBimmunoglobulin),conttuloaltodeantiHBs.Nuncaseha
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demostrado,ysiguesiendocuestionable,laeficaciadelaIgordinariasehapuestoinclusoendudalaeficaciadelaHBIG,demostradaen
variosensayosclnicos,ysucontribucinparecelimitarseareducirlafrecuenciadelaenfermedadclnica,noaprevenirlainfeccin.La
primeravacunaparalainmunizacinactiva,queaparecien1982,seobtuvoapartirdepartculasesfricasde22nmpurificadasno
infecciosasdeHBsAg,extradasdelplasmadeportadoressanosdeHBsAg.En1987,lavacunaobtenidadelplasmafuesustituidaporuna
vacunaobtenidaporingenieragenticaapartirdeunalevadurarecombinante.EstaltimavacunaestformadaporpartculasdeHBsAgno
glucosiladas,peroporlodemsindistinguiblesdelHBsAgnaturalenEstadosUnidoshaydosvacunasrecombinantesautorizadas.Las
recomendacionesactualesparasuempleoprofilcticopuedendividirseenfuncindequeseapliquenantesodespusdelaexposicin.
LaprofilaxiacontralahepatitisBpreviaalaexposicinensituacionesdeexposicinfrecuente(profesionalesdedicadosalaatencindela
saludqueestnenriesgodecontactoconsangrepolicaspreventivospacientesypersonaldeunidadesdehemodilisispersonasqueviven
otrabajaneninstitucionesdedicadasalaatencindeminusvlidosusuariosdedrogasinyectadaspresosconlargascondenasdereclusin
personasconmltiplesparejassexualesoquetienenenfermedadesdetransmisinsexualvaronesquetienenrelacionessexualescon
varonesenfermosque,comoloshemoflicos,necesitantratamientoprolongadoconcantidadesaltasdehemoderivadoscontactos
domsticosysexualesdepersonasconinfeccincrnicaconHBVpersonasquevivenenzonasendmicasoqueviajanconfrecuenciaa
stasniosmenoresde18aosquenohayansidovacunados,yniosnovacunadosnativosdeAlaskaodelasislasdelPacficooque
convivanconinmigrantesdelaprimerageneracinprocedentesdepasesendmicospersonasnacidasenpasesconprevalencia2%de
infeccinporHVBindividuosconhepatopatacrnicasujetos<60aosdeedadcondiabetesmellitus[losquetengan60aos,a
discrecindelmdico]individuosconnefropataterminalpersonasconinfeccinporVIH),serecomiendantresinyeccionesIM(enel
deltoides,noenelglteo)devacunacontralahepatitisBenlosmesescero,unoyseis(enelcuadro3608seresumenotrosprogramas
opcionales).Elembarazonosuponeunacontraindicacinpararecibirlavacuna.EnzonaspocoendmicasparaHBV,comoEstados
Unidos,nosehademostradoquelaestrategiadevacunaralaspersonaspertenecientesagruposdealtoriesgoseaeficaz,apesardequese
disponedevacunascontralahepatitisBsegurasyeficaces.LaincidenciadenuevoscasosdehepatitisBcontinaaumentandoenEstados
Unidosdespusdelaintroduccindelasvacunas<10%delaspersonasincluidasenlosgruposdealtoriesgohansidovacunadasrealmente
ycercade30%delaspersonasquecontraehepatitisBagudaespordicanoperteneceaningngrupodealtoriesgo.Portanto,parainfluir
sobrelafrecuenciadelainfeccinporHBVenunazonapocoendmica,comoEstadosUnidos,seaconsejalavacunacinuniversalenla
infancia.Enlosniosnovacunadosnacidosdespusdelaimplantacindelavacunacinuniversalenlalactancia,seaconsejavacunaral
comienzodelaadolescencia,alos11o12aosdeedadestarecomendacinsehaextendidoyahoraseincluyenatodoslosniosno
vacunadosentrelosceroy19aos.EnreasenqueeshiperendmicoelHBV,comoAsia,lavacunacinuniversaldelosnioshaoriginado
unadisminucinnotable(10a15aos)enelndicedehepatitisBysuscomplicaciones,incluidocarcinomahepatocelular.
CUADRO3608
EsquemasdevacunacincontralahepatitisBantesdelaexposicin
Edadenaos

Nmerodedosis Dosis

RECOMBIVAXHB(Merck)a
3
Lactantes,nios(<110aos)

Esquema,meses

5g(0.5mL) 0,12,46
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Lactantes,nios(<110aos)

3o4

5g(0.5mL) 0,12,46

Adolescentes(1119aos)

5g(0.5mL) 02,14,46o0,12,24o0,1,2,12

Adultos(20aos)

10g(1mL)

0,46(edad1115)

Pacientesenhemodilisisb

10g(1mL)

02,14,46

<20aos

5g(0.5mL) 0,1,6

20aos

40g(4mL)

ENGERIXB(GlaxoSmithKline)c
Lactantes,nios(<110aos)
3o4
Adolescentes(1019aos)
3o4
Adultos(20aos)
3o4
b
Pacientesenhemodilisis
4
<20aos
4
20aos

0,1,6

10g(0.5mL) 0,12,46o0,1,2,12
10g(0.5mL) 0,12,46o0,12,24o0,1,2,12
20g(1mL)

02,14,46o0,1,2,12

10g(0.5mL) 0,1,2,6
40g(2mL)

0,1,2,6

aEstelaboratoriofabricaunacombinacinautorizadadevacunadelahepatitisByvacunacontraHaemophilusinfluenzaetipoBy

Neisseriameningitidis,Comvax,parautilizarseenlactantesyniospequeos.Debeconsultarseenelinstructivodelproductoladosisyel
esquema.
bEstegrupotambinincluyeotraspersonasconinmunodepresin.
cEstelaboratoriofabricadosvacunasdelahepatitisBcombinada:1)Twinrix,vacunadelahepatitisBrecombinantemsvacunadela

hepatitisAinactivada,queestindicadaparalaproteccinsimultneacontraestosdosvirusenlosadultos(edad18aos).Cadadosisde
1.0mLcontiene720ELUdevacunadelahepatitisAy20gdevacunadelahepatitisB.Estasdosisserecomiendanenlosmesescero,
unoyseis.2)Pediatrix,vacunadelahepatitisBrecombinantemsdifteriaytoxoidetetnico,tosferinaypoliovirusinactivado,est
indicadaparautilizarseenlactantesyniospequeos.Debeconsultarseenelinstructivodelproductodosisyesquemas.
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HaydosvacunasrecombinantescontralahepatitisBquesonsemejantes.Unadeellascontiene10gdeHBsAg(RecombivaxHB)yla
otra,20gdeHBsAg(EngerixB).Lasdosisrecomendadasdecadainyeccindifierenentreambospreparados(cuadro3608).Tambinse
disponedecombinacionesdevacunadelahepatitisBconotrasvacunasinfantiles(cuadro3608).
EnlaspersonasnovacunadasqueseexponenalHBVserecomiendaprofilaxiadespusdelaexposicinconunacombinacindeHBIG
(paraobtenerenformarpidattulosaltosdeantiHBscirculante)ydevacunacontralahepatitisB(paraconseguirunainmunidadduradera
yaprovecharlaposibleeficaciadelavacunaparaatenuarlaenfermedadclnicasiseadministratraselcontagio).Enelcasodela
exposicinperinataldeniosnacidosdemadresHBsAgpositivassedebeadministrarporvaIMunasoladosisde0.5mLdeHBIGenel
musloinmediatamentedespusdelnacimiento,seguidadeunciclocompletocontresinyeccionesdevacunarecombinantecontrala
hepatitisB(vanseantesenestecaptulolasdosis),laprimeradelascualesseadministrardentrodelasprimeras12hdevida.Enlas
personasquehayansufridounainoculacinpercutneadirectaounaexposicintransmucosaasangreolquidoscorporalespositivospara
HBsAg(p.ej.,puncionesaccidentalesconaguja,otrasinoculacionesatravsdeunamucosaoingestin),seadministrarloantesposible
unadosisnicaintramuscularde0.06mL/kgdeHBIG,seguidadeunciclocompletodevacunacincontralahepatitisBqueseiniciar
antesdequetranscurraunasemana.EnlaspersonasquehayansufridounaexposicinporcontactosexualconunenfermoconhepatitisB
aguda,debeadministrarseunasoladosisporvaIMde0.06mL/kgdeHBIGantesdequehayanpasado14dasdesdelaexposicin,
seguidadeunciclocompletodevacunacin.CuandoserecomiendaaplicarHBIGyvacunacontralahepatitisB,puedenadministrarseal
mismotiempo,peroendistintositio.EsrecomendablebuscarantiHBsenadultosdespusdeunciclodevacunacin,paracorroborarque
poseeninmunidad,perodadoqueescasiunnimeenlactanteslainmunogenicidadalavacunadehepatitisB,noserecomiendabuscaranti
HBsdespusdelavacunacinennios.
NosesabecuntoduraexactamentelaproteccindelavacunacontralahepatitisBsinembargo,alrededorde80o90%delossujetoscon
buenarespuestainmunitariaquehansidovacunadosconservatasasprotectorasdeantiHBsdurantealmenoscincoaos,yde60a80%
durante10aos,ysehacorroboradoquelosanticuerposprotectorespersistenalmenos20aosdespusdelavacunacinenlalactancia.
Despus,inclusosidejadedetectarseelantiHBs,persistelaproteccincontralahepatitisBclnicamentemanifiesta,contralaantigenemia
desuperficiedelahepatitisBycontralainfeccincrnicaporHBV.Enlaactualidadnoserecomiendaadministrardeformasistemtica
dosisderefuerzo,salvoenlaspersonasinmunodeprimidasenlasquenosedetecteantiHBsoenaquellasconbuenarespuestainmunitaria
quesiganexpuestasaposiblesinoculacionesconmaterialHBsAgpositivotrasladesaparicindeantiHBs.Enconcreto,enelcasodelos
pacientesenhemodilisisserecomiendaladeterminacinanualdeantiHBstraslavacunacinseaconsejaadministrardosisderefuerzo
cuandolaconcentracindeantiHBsdesciende<10mUI/mL.Comoyasedijo,parapersonasexpuestasalriesgodesufrirhepatitisAyB,
secuentaconunavacunacombinadaquecontiene720UdeenzimoinmunoanlisisdeHAVinactivaday20gdeHBsAgobtenidopor
bioingeniera(seaplicaenlosmesescero,unoyseis).
HepatitisD
LainfeccinporhepatitisDpuedeprevenirsesisevacunacontralahepatitisBalaspersonaspredispuestas.Nohayunsoloproducto
disponiblepararealizarinmunoprofilaxiadelasobreinfeccinporHDVenlosportadoresdeHBsAgenestoscasosserecomiendaevitar
lasexposicionespercutneasyrestringirloscontactosntimosconpersonasquepadezcanlainfeccinporHDV.
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HepatitisC
SehacomprobadoquelaIgnoprevienedemaneraeficazlahepatitisCyyanoserecomiendasuusoenlaprofilaxiaposteriorala
exposicinencasosdeexposicinperinatal,porpuncinoporvasexual.Sibiensehaobtenidounprototipodevacunaqueinduce
anticuerposcontralasprotenasdelaenvolturadelHCV,actualmenteenlaprcticanoesfactibleutilizarningunavacunacincontrala
hepatitisC.Laheterogeneidadviralmarcadaporelgenotipoylascuasiespecies,ascomolaceleridadconqueestevirusevadelos
anticuerposneutralizantesaconsecuenciadelarapidezdesusmutaciones,hacenqueestevirusconstituyaunobjetivodifcilparaconseguir
lainmunoprofilaxiaconunavacuna.SehalogradoprevenirlahepatitisCasociadaatransfusinpormediodeunaseriedemedidas
aplicadasalolargodeltiempo:exclusindelosdonantesquevendensusangreyutilizacindelsuministroproporcionadopordonantes
voluntariosestudiosistemticodelasangredonadaconmarcadoressustitutos,comolaALT(queyanoserecomienda)yelantiHBc,que
sonmarcadoresqueidentificanunsegmentodelapoblacindedonantesconunriesgoaltodesufririnfeccionesdetransmisinsangunea
exclusindedonantespertenecientesagruposdealtoriesgodesidayaplicacindepruebasdedeteccindeantiVIHyanlisiscadavez
mssensiblesparadetectarinfeccionesporHCV.
Enausenciadeinmunizacinactivaopasiva,laprevencindelahepatitisCsebasaencambiosdeconductayprecaucionesquedeben
seguirseparalimitarlaexposicinapersonasinfectadas.Lasrecomendacionesemitidasparaidentificaralospacientesconhepatitis
clnicamenteasintomticacomoelegiblespararecibirtratamientomdicoofrecenelbeneficiosecundariodequepermitenidentificaralas
personascuyoscontactospodranestarenriesgodeinfectarse.Seharecomendadounprogramaparaidentificaralaspersonasquefueron
transfundidasantesde1992consangrededonantesenlosquedespussedetecthepatitisC.Adems,serecomiendalapruebadeanti
HCVparapersonasquenacieronentre1945y1965,cualquieraquehayarecibidounatransfusinsanguneaounrganotrasplantadoantes
delaintroduccindelaspruebasdedeteccindesegundageneracinen1992,losquealgunavezconsumierondrogasinyectadas(uotras
drogasilegalesporvasnoinyectadas),lospacientescondilisiscrnica,laspersonascontrastornosdecoagulacinquerecibieronfactores
decoagulacinpreparadosantesde1987conhemoderivadosmezclados,personasconconcentracionesaltasdeaminotransferasa,
trabajadoresdelasaludexpuestosasangrepositivaparaHCVoagujascontaminadas,receptoresdesangreurganosdeundonantepositivo
parahepatitisC,sujetosinfectadosconVIH,personaldesaludyseguridadpblicadespusdepuncinconagujauotraexposicinno
percutneaamaterialinfectadoconHCV,parejassexualesdepacientesconhepatitisCyniosnacidosdemujerespositivasparaHCV
(cuadro3604).
Enelcasodelasparejassexualesmongamasyestables,latransmisinsexualdelahepatitisCespocoprobableynoserecomiendan
mtodospreventivosdebarrera.Enlaspersonasconmltiplesparejassexualesoconenfermedadesdetransmisinsexual,elriesgode
adquirirlahepatitisCesmayor,porloqueserecomiendaelusodemtodosdebarrera(preservativosdeltex).UnapersonaconhepatitisC
nodebecompartirconsusparejassexualesylosmiembrosdesufamiliainstrumentoscomonavajasdeafeitar,cepillosdedientesy
cortaas.NoserecomiendanprecaucionesespecialesenelcasodelosniosnacidosdemadresconhepatitisCynoesnecesariorestringir
lalactanciamaterna.
HepatitisE
AnnoseconfirmasilaIGprevienelahepatitisE.Secreunavacunadelgenotipo1recombinantesegurayeficaz,queprotegetambin
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contraotrosgenotiposyestdisponibleenregionesendmicas,peronoenEstadosUnidos.
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McGrawHill
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