HOMBRE DE 44 AOS CON PARESTESIAS LADO IZQUIERDO

Y HEMIANOPSIA HOMNIMA
Eugene Tan, MD; Riviere jazmn Marcelin, MD; y Abinash Virk, MD

Un hombre de 44 aos que haba estado viviendo en las Filipinas como

un misionero el trabajador durante 15 aos recientemente volvi a los
Estados Unidos para una nueva evaluacin mdico. Tres meses antes de
su regreso a los Estados Unidos, que tena 4 episodios transitorios de
parestesias que implican el lado izquierdo de la cara y su brazo izquierdo
y pierna. Una semana despus de la aparicin de estos sntomas, que
experimentaron severa generalizada dolores de cabeza que ms tarde
localizan en el occipital. Los dolores de cabeza se asociaron con
flotadores y brillantes luces brillantes en su campo visual izquierdo. l
tena una historia remota de giardiasis e amebiasis. Haba viajado antes
a Tailandia, Mxico y Taiwn con su familia, quien no haba
experimentado ningn problema de salud.
Los resultados de una prueba de la tuberculina fueron negativos. l no
estaba tomando ninguna medicacin y no lo hizo fumar o consumir
alcohol o drogas. Una revisin de los sistemas fue negativa para la
fiebre, escalofros, debilidad, diplopa, disartria, disfagia, prdida de la
conciencia o prdida del intestino o la vejiga controlar. Los signos vitales
incluyen una temperatura de 36,8 C, presin arterial de 118/78 mmHg,
frecuencia cardiaca de 80 latidos/min, y la frecuencia respiratoria de 16
respiraciones / min. Pruebas de campo visual revel hemianopsia
homnima izquierda. No hay anomalas fueron detectados en los
exmenes del estado mental, nervios craneales, el motor y la funcin
del cerebelo, y la marcha. Los sntomas del paciente sugirieron una
lesin neurolgica.
1. Cul de los siguientes es el ms probable ubicacin de
neurolgica de este paciente lesin?
a. quiasma ptico
b. nervio ptico derecho
c. lbulo occipital derecha
d. lbulo occipital izquierda
e. nervio ptico izquierdo
Hemianopsias homnimas son el resultado de lesiones retroquiasmal;
Por lo tanto, la ptica
nervio no es la localizacin de la lesin. A la derecha lesin del nervio
ptico dara lugar a un derecho prdida de la visin monocular, y un
nervio ptico izquierdo lesin llevara a una visin monocular izquierda
prdida. El centro de procesamiento visual se encuentra en el lbulo
occipital; porque de este paciente hemianopsia homnima est del lado
izquierdo, su lesin neurolgica se localiza en el occipital derecha lbulo.
Una lesin del lbulo occipital izquierdo causara una hemianopsia
homnima derecha. En general, hemianopsia homnima puede ser
causada por numerosas lesiones que afectan a la vas visuales

retroquiasmal. En una retrospectiva 2006 estudio de 904 pacientes con

homnima hemianopsia, la mayora de las lesiones cerebrales localizado
en el lbulo occipital (45%), seguido por las radiaciones pticas (32,2%),
tracto ptico (10,2%), y el cuerpo geniculado lateral (1,3%).
A fin de evaluar sus sntomas, el paciente imgenes de resonancia
magntica se sometieron
(RM) y la angiografa por resonancia magntica de la cabeza con
contraste de gadolinio. Los
Resonancia magntica revel varias lesiones con heterogneamente
hipointensa T2 y atenuada de fluido seal de recuperacin de la
inversin, y la zona moderada edema. Estas lesiones fueron dispersados
en todo el cerebro, incluyendo el lbulo occipital, cuerpo calloso, tlamo
derecho, y el mesencfalo. Las lesiones se produjeron ya que tanto las
lesiones solitarias y en racimos, que varan en tamao desde varios
milmetros a ms de 1 cm. La lesin ms grande estaba en la derecha
regin parieto-occipital, donde substancial la materia blanca edema
vasognico estaba causando una localizada efecto de masa. Tras la
administracin de gadolinio, no haba relativamente intenso realce
nodular de las lesiones.
Otros trabajos en marcha incluy la revisin de una completa recuento
de glbulos de las Filipinas, que incluidos 9% de eosinfilos, pero no hay
otras anomalas. Resultados fueran
negativos para el virus de
inmunodeficiencia humana basado en pruebas anteriores. Hallazgos de
la ecografa de la carotidea bilateral fueran normales.
2. Cul de los siguientes es
neurolgica para de este paciente
recomendaciones?
a. Isquemia
b. Hemorragia
c. desmielinizacin
d. Tumor
e. Infeccin

el

ms

probable

etiologa

En nuestro paciente, una isqumico o hemorrgico accidente

cerebrovascular es poco probable porque es joven y en genera
saludable. Adems, la cartida bilateral ultrasonografa detectado
ningn signo de cerebrovascular enfermedad. Aunque las enfermedades
desmielinizantes tales como son posibles esclerosis mltiple, estas
lesiones
exhiben tpicamente un anillo abierto o incompleto patrn, que no se
observ en este paciente estudios de imagen. Los tumores malignos son
tambin posible; sin embargo, las lesiones metastsicas son
generalmente subcortical, ocurren a la sustancia blanca de la materia
gris unin, y tiene un patrn nodular. Una primaria tumor cerebral tales
como glioblastoma multiforme suele ser muy grande, se encuentra
profundamente en la sustancia blanca, y cruza la lnea media en el
corpus callosum. Nuestro paciente no tena estos hallazgos en las

imgenes. Es posible que una metastsico tumoral podra ser

responsable de su resonancia magntica dispersa lesiones, pero la
aparicin de varios clsteres lesiones seran algo atpica para la
metstasis.
Aunque este paciente no tena ningn conocidas las condiciones de la
inmunidad-comprometedoras, la infeccin es la etiologa ms probable,
especialmente dada su prolongada eosinofilia y la expatriacin a un pas
en desarrollo.
El anlisis del lquido cefalorraqudeo revel 6 en total clulas nucleadas
con 86% de linfocitos (referencia gama, el 60% -70%) y 4% de
eosinfilos (referencia gama, <2% negativo). Fluido cerebroespinal los
niveles de glucosa y protenas fueron normales en 66
mg / dl y 77 mg / dl, respectivamente.
3. Cul de los siguientes es mejor la prxima paso en el manejo
de este paciente?
a. biopsia cerebral estereotctica
b. el tratamiento emprico con pirimetamina y sulfadiazina
c. tomografa computadorizada por emisin de fotn nico
d. tomografa de emisin de positrones
e. RM Perfusin ponderadas
A principios biopsia cerebral estereotctica es la mejor siguiente paso en
el manejo debido a que muchos de las causas potenciales de mejora de
mltiples cerebral. Las lesiones son potencialmente mortal si no se trata.
El tratamiento emprico con pirimetamina y sulfadiazina de la
toxoplasmosis presunta se recomienda slo para pacientes con sida que
tienen mltiples lesiones anillo de mejora, toxoplasma positivos
resultados serolgicos y absoluta recuento de CD4 inferior a 200
clulas / mm.
Tomografa computadorizada por emisin de fotn nico, la tomografa
por emisin de positrones, y RM Perfusin ponderadas son mtodos no
invasivos que tienen un papel limitado en el establecimiento de una
definitiva diagnstico. A pesar de la posible utilidad de no invasiva
proyeccin de imagen, un diagnstico definitivo con el cerebro. La
biopsia es el mejor paso siguiente para obtener una oportuna
diagnstico y excluir un peligro la vida
neoplasia o infeccin. Nuestro paciente fue sometido a biopsia cerebral,
y examen patolgico revel necrotizante inflamacin granulomatosa
asociada con un huevo parsito.
4. Cul de los siguientes es el ms
probable en este paciente?
a. equinococosis
b. la esquistosomiasis
c. la neurocisticercosis
d. toxocariasis
e. la toxoplasmosis

infeccin parasitaria

Los huevos de Echinococcus, Taenia solium (neurocisticercosis)

y
Toxoplasma gondii no se encuentran en el tejido patolgico humana
muestras, y slo las formas larvarias qusticas o qusticas de los
organismos se ven. Por lo tanto, el ms infeccin parasitaria probable
que en nuestro caso es la esquistosomiasis.
En el sistema nervioso central, la esquistosomiosis es el proceso
patolgico predominante a partir de huevos que son transportados a
travs de la circulacin a partir de los gusanos adultos, que puede ser
presentado en la circulacin portal o en otro lugar la circulation. Las
enfermedades infecciosas diferencial diagnstico de una granulomatosa
necrotizante SNC
lesin adquirida en un pas en desarrollo incluye la tuberculosis, micosis,
la sfilis, la equinococosis, esquistosomiasis, la neurocisticercosis,
toxocariasis,
y
toxoplasmosis.4
Con
solamente
inflamacin
granulomatosa y en ausencia de un huevo visualizado, el trabajo de
diagnstico tpicamente incluye QuantiFERON-TB Gold In-Tubo (Cellestis)
o prueba de la tuberculina, microscopa de heces de huevos y parsitos,
y la serologa para sfilis, cisticercosis, la toxoplasmosis, la
esquistosomiasis, y toxocariasis. Todas estas pruebas produjo negativo
resultados en nuestro paciente. Dado el paciente eosinofilia, la
adquisicin de las Filipinas, y la visualizacin de un huevo, el diferencial
diagnstico se limita a etiologas parasitarias. En un nuevo debate con el
patlogo, el huevo caractersticas morfolgicas fueron consistentes con
especies de Schistosoma.
5. Cul de las siguientes es la mejor tratamiento para la
enfermedad de este paciente?
a. albendazol
b. albendazol ms dexametasona
c. el praziquantel
d. el praziquantel ms dexametasona
e. artemeter
Aunque se utiliza para muchas infecciones parasitarias tales
neurocisticercosis, albendazol no es el tratamiento de eleccin para las
especies de Schistosoma.
Aunque su mecanismo
de accin exacto es
desconocido,
pirazinoisoquinolina praziquantel afectan la membrana permeable del
parsito es el medicamento preferido; Adems, porque el paciente tiene
neurolgica dficits debido a la reaccin granulomatosa crnica a los
huevos en el SNC, dexametasona debera ser se administra junto con
praziquantel para proporcionar propiedades y de control antiinflamatorios en edema cerebral. Artemeter es una droga antipaldico
que est siendo investigado como un tratamiento la esquistosomiasis,
pero no se utiliza actualmente en la prctica.
Nuestro paciente recibi 2 dosis de praziquantel, 60 mg / kg, 1 semana
aparte y un curso de 3 semanas de corticosteroide en un rgimen se

estrecha, tanto de los cuales fueron bien toleradas. Tuvo un episodio de

la cefalea transitoria, nuseas y mareos, que se resolvieron. Aunque
nunca se inform crisis tnico-clnicas, que fue inicialmente
levetiracetam dada porque sus parestesias episdicos se cree que
representan las crisis parciales.
Los resultados de la electroencefalografa completado previamente en
las Filipinas fueron los informes, normal, sin embargo, y
electroencefalografa subsiguiente realizado en nuestra institucin
detectado ninguna actividad epileptiforme. Por lo tanto, el levetiracetam
fue prescrito para un curso de 3 meses solamente.
DISCUSIN
Nuestro caso ilustra la importancia de entretenimiento un amplio
diagnstico diferencial en un paciente con sntomas neurolgicos que
tiene una extensa historia de viajes. En el diagnstico diferencial en
general para mltiples lesiones realzadas incluye neoplsicas,
inflamatorias, infecciosas o etiologas. Causas neoplsicas incluyen
glioblastomas, gliomas de bajo grado, los linfomas y las metstasis
cerebrales. Causas inflamatorias incluyen la Sarcoidosis y enfermedades
desmielinizantes tales como esclerosis mltiple. Las causas infecciosas
incluyen
Tuberculoma,
neurocisticercosis,
la
esquistosomiasis,
neurosfilis, absceso pigeno, y hongos granuloma. En severamente
inmunocomprometidos pacientes, incluyendo pacientes con SIDA, el
diferencial El diagnstico tambin incluye la toxoplasmosis, linfoma
primario del SNC, aspergilosis, cryptococcomas, o por candida
abscesses.
A pesar de la neurocisticercosis es una forma ms bien conocida causa
parasitaria
de
potenciador
mltiple
lesiones
cerebrales,
neuroesquistosomiosis tambin es importante considerar. Schistosoma
es un gusano plano (platelmintos) que afecta aproximadamente a 200
millones de personas en todo el mundo. Las 5 especies que afectar a los
seres humanos son S. mansoni, S. haematobium, Schistosoma
japonicum, Schistosoma mekongi, y Schistosoma intercalatum.
De stos, S y S japonicum producen en mekongi en el sudeste de Asia.
Schistosoma japonicum es endmico a China y la Filipinas. Los viajeros
que regresan a partir de estas regiones endmicas deben ser
interrogados sobre nadar o vadear en agua dulce.
No se identific una exposicin especfica de agua dulce por nuestro
paciente. El examen de las heces y orina de huevos y parsitos es
diagnstico en el Evaluacin de la esquistosomiasis. S. japonicum es el
moderadamente de tamao, huevos redondos y la columna vertebral
discreta de hacer el reconocimiento visual ms desafiante; diagnstico
puede basarse ms en el examen serolgico y la informacin colateral
respecto exposicin y location. geogrfica El KatoKatz, tcnica de frotis
grueso es ampliamente utilizado, pero que contiene distintas
sensibilidades en funcin del nmero de muestras de heces y
preparados. Menos del 50% de los pacientes con neuroesquistosomiasis

tendr huevos en la orina o stool. Nuestro paciente tenido resultados

negativos en 3 diferentes muestras de heces.
Los estudios serolgicos tambin son valiosas y incluir anticuerpos por
inmunofluorescencia indirecta pruebas, ensayos de hemaglutinacin
indirecta, y ensayos de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA)
utilizando diferentes antgenos, como en bruto o purificada antgeno
gusano adulto, antgeno de huevo soluble y antgeno cercarias
preparations.La combinacin de ELISA y ensayo de hemaglutinacin
indirecta tiene 90% de sensibilidad y especificidad del 93%; sin embargo
resultados negativos en serolgica y el examen microscpico no se
descarta Anticuerpo schistosomiasis. Pruebas no distinguen entre el
pasado yinfeccin actual. anticuerpos esquistosomicidas puede ser
persistentemente positivo para una extendida tiempo, incluso despus
tratamiento.3 Otra importante consideracin es que puede haber
serolgica reactividad cruzada entre los diferentes schistosomas
especies e incluso con otras especies de parsitos tales como Trichinella
spiralis. Las pruebas realizadas por ELISA realizado en los Centros de
Control y la Prevencin de Enfermedades fue positiva para tanto S y S
japonicum haematobium. como este caso ilustrado, con ms pruebas de
neuroimagen. El anlisis del lquido cefalorraqudeo, y la biopsia se
requiere para hacer un diagnstico definitivo.
Existen especies de Schistosoma en el agua fresca como larvas que
nadan libremente llama cercarias, que pueden penetrar la piel humana
intacta. El parsito entra en la circulacin, alcanza el sistema portal, y
madura en gusanos adultos, que ponen huevos en las vnulas
mesentricas del intestino y son verter en el stool.Sin embargo, si estn
atrapados en el intestino pared, S japonicum huevos pueden entrar en el
sistema porta-mesentrica y embolizar SNC a travs de la vena
pulmonar previamente desarrollado, anastomosis portopulmonares, o la
epidural, vertebral Batson, plexo venoso, que conecta el sistema venoso
portal y inferior vena cava a la mdula espinal y venas cerebrales.
Una vez en el sistema nervioso central, los huevos se vuelven rodeado
por la inflamacin granulomatosa, que daa tejido nervioso adyacente y
produce una efecto masivo. Este proceso se explica de nuestro paciente
presentacin clnica de neuroschistosomiasis. La esquistosomiasis tiene
mltiples manifestaciones clnicas.
En la fase de colocacin de preeegg, los infectados individuo suele ser
asintomtica, pero puede tener sntomas constitucionales o un tipo
urticaria transitoria erupcin en el lugar de la penetracin percutnea
por cercarias. En la fase de colocacin de posteegg, el paciente
puede presentarse con una hipersensibilidad sistmica aguda reaccin,
incluyendo fiebre, fatiga, mialgia, linfadenopata, eosinofilia, tos, o
diarrea, una condicin denominada sndrome de Katayama.
En la fase crnica de la esquistosomiasis, la presentacin ms frecuente
es intestinal inflamacin, que puede manifestarse como diarrea y dolor
abdominal. La forma intestinal heptica los resultados de la
embolizacin de los huevos hasta el hgado, hepatomegalia, causando
la forma ms comn de neuroesquistosomiosis es la esquistosomiosis de

la mdula espinal, que se puede presentar con paraplejia aguda. Ms

debidos a S mansoni, esquistosomiosis mdula espinal por lo general se
presenta con radiculopata, paraparesia, parestesia, vejiga o el intestino
disfuncin, o la esquistosomiasis Cerebral impotence. Ocurre en 3% a
4% de los individuos con infection por S. japonicum. En enceflica
seudotumoral esquistosomiasis, tumoral schistosomal lesiones en el
cerebro causan aumento intracraneal presin y comnmente presentes
con una constelacin de sntomas que incluyen dolor de cabeza, motor
dficit, alteraciones visuales, convulsiones, modificadas estado mental,
vrtigo, deterioro sensorial, trastornos del habla, vmito o ataxia. El
segunda forma de esquistosomiasis cerebral es aguda encefalopata por
esquistosomiasis. Despus de 3 semanas de manifestaciones sistmicas,
encefalopata por esquistosomiasis aguda presenta con dolor de cabeza,
alteracin del en el estado mental, convulsiones, alteraciones
sensoriales, debilidad focal, ataxia, visin borrosa, y el habla
disturbances. Dos semanas despus del tratamiento con praziquantel y
corticosteroides, la paciente inform de resolucin de sus sntomas. El
resultado de mdicos terapia con praziquantel y corticosteroides por lo
general es buena; el uso de esta terapia, un 60% a 90% tasa de curacin
despus de una sola dosis puede ser tpica, con la mayora de los
pacientes la recuperacin neurolgica. Los sntomas se resuelven por
completo si los pacientes se trata a tiempo, y el seguimiento de la RM
unos pocos meses despus del tratamiento revela sustancial mejora de
las lesiones. Un consenso tiene no se ha alcanzado en el tratamiento
mdico ptimo y el seguimiento de neuroesquistosomiosis.
Debido a que los anticuerpos permanecen esquistosomicidas positiva,
incluso despus del tratamiento, no hay ninguna utilidad en la
realizacin de estudios serolgicos de seguimiento. Ah tambin hay
evidencia de que las imgenes de seguimiento cerebro es til poco
despus de tratamiento. Tratamiento quirrgico
normalmente se
reserva para los pacientes con una
la expansin de la lesin
intracraneal con efecto de masa, mala respuesta al praziquantel, la
aparicin de edema cerebral, obstruccin de la cefalorraqudeo
circulacin de fluido, hernia cerebral, y exclusin de los gliomas y otros
enfermedades cerebrales.
Aunque la mayora de los pacientes se recuperan rpidamente y
completamente, la epilepsia es el ms comn secuela de
neuroesquistosomiasis. Anticonvulsivos, a menudo son necesarios, pero
la duracin del tratamiento es desconocido. Anticonvulsivos prolongados
el tratamiento suele ser innecesario, pero algunos casos de epilepsia
pueden ser mdicamente refractaria y requieren quirrgico. Aunque
algunos
estudios
han
encontrado
que
los
nios
con
neuroesquistosomiosis
tienen
menor
rendimiento
escolar
en
comparacin con los nios no infectados, hay muchos factores de
confusin como el estatus socioeconmico, la nutricin, y el tipo de test
cognitivo. No es conocido si la disfuncin cognitiva se encuentra en
adultos con neuroesquistosomiosis.

Despus de la mejora en su neurolgica sntomas, la paciente decidi

volver a Filipinas para continuar con su misin trabajo. Antes de la
salida, se le aconsej tomar precauciones con los alimentos y el agua y
evitar caminar descalzo.