LIBROENCD1

PROTOCOLOS DE ATENCIN EN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO 2013
Editores
Dra. Dhelma Pelln
Dr. Sergio Martnez
Dra. Judith Toro Merlo
Dr. Pablo Snchez
Dr. Wilmar Briceo
Con el aval de
Sociedad Venezolana de Ciruga
Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela
Sociedad Venezolana de Coloproctologa
Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
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de Sexologa Mdica
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PROTOCOLOS DE ATENCIN EN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO
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Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo W
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Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLOS DE ATENCIN EN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO

EDITORES
Dra. Dhelma Pelln
Dr. Sergio Martnez
Dra. Judith Toro Merlo
Dr. Pablo Snchez
Dr. Wilmar Briceo
Depsito Legal lf63420136102892
ISBN 978-980-415-002-9
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@gmail.com www.ateproca.com
Caracas, Venezuela
10.000 ejemplares, octubre 2013
II
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PRESENTACIN
El conocimiento relacionado con el piso plvico ha experimentado en los ltimos aos lo que podra calificarse como la mayor
revolucin en el mbito de salud de la mujer: este cambio ha sido tanto en el conocimiento y concepto de su anatoma y funcin
como el de su patologa: incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva, incontinencia fecal, prolapso de rganos plvicos, disfuncin
sexual y dolor plvico relacionado con esta patologa.
Los conceptos actuales no se asemejan casi en nada a los mantenidos como axiomas hace 20 aos. Por ello y porque su patologa
afecta a una extensa poblacin femenina, es de especial inters el poner al da los conocimientos que sobre el tema nos ofrece la
reciente investigacin clnica y popularizar para los profesionales los nuevos conceptos, tcnicas de diagnstico y de tratamiento.
Esta puesta al da comprende de manera muy importante la correcta utilizacin de las tcnicas clsicas debidamente validadas.
El tratamiento de las disfunciones del piso plvico est en continuo desarrollo, con una evolucin ascendente dentro de la
ginecologa. El tratamiento conservador, va ganando terreno y solidez como primera opcin teraputica en la patologa del piso
plvico.
El tratamiento quirrgico, clsico o con prtesis, se va unificando en cuanto a las indicaciones y pensamos que ahora, es el
momento de consensuar sin apasionamientos su posicin.
Conocemos sobradamente la existencia de las complicaciones de ambos procedimientos quirrgicos, y ahora debemos avanzar
en el conocimiento y difusin de cmo solucionarlas en la prctica clnica.
De forma muy importante, momentos en que los conocimientos y experiencias personales se intercambian entre los compaeros
que de otro modo se renen difcilmente en nuestra agitada vida diaria.
Tenemos el placer de presentarles esta obra, esperando que sea de gran utilidad para todos
Los Editores
III
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PREFACIO
Que las disfunciones del piso plvico femenino representan una entidad de alta complejidad no es
tema de debate ni en Venezuela, ni ningn pas en el mundo. No existe un mdico practicante que
puede llamarse experto en todas las disfunciones de esta entidad anatmica y funcional. El tratamiento
exitoso de mujeres que padecen de problemas sintomticos uroginecologicos requiere la atencin de
un equipo de mdicos especializados en el tratamiento de los problemas que pueden padecer los varios
rganos incluidos entre el pubis y el sacro. Varios puntos merecen nfasis:
1. Integracin horizontal a nivel anatmico y funcional. Este concepto desafa el concepto tradicional
de especializacin a nivel vertical (compartimiento anterior urologa, compartimiento medio
ginecologa, compartimiento posterior coloproctologa), el cual no permite un enfoque de suficiente
amplitud para poder dar el cuidado comprensivo requerido por estas pacientes. Estas disfunciones requieren una atencin multicompartamental para poder ser efectivamente tratadas.
2. Las disfunciones son tanto anatmicas como funcionales. Siendo la mayora de nosotros cirujanos, estamos acostumbrados a
conceptualizar la va quirrgica como la ms eficaz para cualquier problema mdico. En el piso plvico, existe una interaccin
menos linear entre alteraciones anatmicas y presencia de sntomas o resolucin de tales. Correccin en quirfano del
prolapso vaginal, soporte uretral o defecto esfinteriano puede o no resolver la sensacin de bulto, incontinencia de orina o fecal.
Farmacoterapia, fisioterapia y alteraciones de comportamiento son imprescindibles para poder alcanzar un xito teraputico
para la mayora de estas disfunciones.
3. Consideracin de la funcin sexual. La falta de instrumentos suficientemente robustos para evaluar objetivamente la disfuncin
sexual femenina nos ha puesto en una posicin relativamente dbil en esta rea de gran importancia personal. Tanto la entidad
sintomtica, como su tratamiento, puede resultar en consecuencias sexuales que merecen atencin especializada.
IV
PREFACIO
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
4. Uso de protocolos clnicos. Es el futuro. Las debilidades del arte mdico dan lugar a la importancia del uso de protocolos
estandarizados basados en evidencia objetivamente comprobada para llegar a resultados clnicos uniformes y costos
predecibles. Solamente as se puede llegar a una medicina del piso plvico que sea til de nivel ms avanzado.
Es un honor poder compartir unos conceptos actuales sobre el cuidado de las pacientes que tanto queremos, con mis colegas
venezolanos. Les felicito en la elaboracin de este documento que representa una elevacin de la medicina venezolana a un nivel
de alta sofisticacin. Ms importantemente, les llevar a poder proporcionar cuidado muy eficaz para las mujeres con disfunciones
del piso plvico.
Un saludo afectuoso, y los deseos de xito con estos nuevos protocolos,
G. Willy Davila, MD
Chairman, Department of Gynecology Head, Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery Cleveland Clinic
Florida. Weston, Florida, USA
President, International Urogynecological Association (IUGA)
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PRLOGO
Desde hace tres aos, la Dra. Dhelma Pelln y un grupo de especialistas venezolanos comenzaron
a trabajar en la realizacin de una publicacin con temas de uroginecologa. Esta obra la vemos hoy
cristalizada y se intitula: Protocolos de atencin en uroginecologa y piso plvico la cual con mucho
gusto prologamos.
Hacerlo, es un verdadero compromiso, pues consideramos que se trata de una publicacin de amplia
proyeccin en los aspectos de asistencia y docencia en esta nvel especialidad.
Uno de los derechos ms importantes que tienen las mujeres es el derecho a la atencin y proteccin
de la salud y el derecho a los beneficios del progreso cientfico, que se expresan al ser atendidas por un
profesional suficientemente capacitado para resolver el problema por el cual consultan y que el resultado
de la intervencin mdica les permita disfrutar de una salud sexual y reproductiva plena.
Al revisar el contenido de la obra nos percatamos de que en realidad cumple con los objetivos trazados pues la uroginecologa,
una especialidad relativamente joven, considera que el estudio de los rganos plvicos femeninos no deben ser vistos por segmentos
asignados a diferentes especialistas: urlogos, gineclogos y cirujanos colorrectales, sino que deben ser enfocados de una manera
topogrfica e integral, por un profesional entrenado especficamente en el tratamiento de los problemas inherentes a la vejiga, los
genitales y al recto en su conjunto.
La uroginecologa comienza su desarrollo en la dcada de los 70s a partir de la creacin de diferentes asociaciones entre las cuales
se encuentran: la Asociacin Internacional de Urologa Ginecolgica (IUGA, por sus siglas en ingls), la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS, por sus siglas en ingls) y la Asociacin Americana de Urologa Ginecolgica (AUGS, por sus siglas en ingls),
todas dedicadas al avance de los conocimientos en esa especialidad en todo el mundo mediante la educacin y la promocin de
la investigacin bsica y clnica sobre los trastornos del piso plvico femenino. Estas asociaciones nacieron gracias a la iniciativa
de un grupo de urlogos y gineclogos quienes trabajaron y colaboraron en conjunto para hacer posible su creacin.
VI
PRLOGO
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Desde entonces se reconoce la necesidad de formar recursos humanos especficamente capacitados en esta rea. El primer curso
de uroginecologa se funda en 1978 en la Universidad de California en Irving y luego siguieron en diversos centros de enseanza
en Londres, Mxico y otros pases a nivel mundial.
Venezuela no escapa a este auge y el primer curso, con el nombre de Urologa Femenina, se fund en 1971 en el Servicio de
Urologa del Hospital Universitario de Caracas (HUC) bajo la coordinacin del Dr. Hugo Dvila, y una de las egresadas fue la Dra.
Leslie Snchez quien fund la Consulta de Uroginecologa en el Hosptal Jose Ignacio Baldo (HJIB). En el ao 2005, los Drs. Hugo
Dvila, Luis Nieves y Carlos Sardias deciden retomar el curso de la especialidad en el HUC bajo el nombre de Uroginecologa.
En el ao 2009 bajo la coordinacin de la Dra. Dhelma Pellin y los Drs. Pablo Lpez Herrera, Ricardo Blanch y Jorge Bittar se
logra la creacin de un curso de caracter universitario de la Universidad Central de Venezuela (UCV), con sede en HUC y HJIB
bajo el nombre de Disfuncin y Ciruga Reconstructiva del Piso Plvico dirigido a gineclogos, obstetras, urlogos y cirujanos
generales y cuenta con el reconocimiento internacional de la IUGA.
La Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV), en 2008 cre la Seccin de Uroginecologa y Piso Plvico
coordinada inicialmente por la Dra. Judith Toro Merlo, y sucesivamente por los Drs. Ricardo Blanch y Francisco Loreto. En la
misma, la Dra. Pelln ha tenido una extraordinaria participacin. A travs de la SOGV se logr la afiliacin de los miembros de
esa Seccin a la IUGA por intermedio de los Drs. Willy Dvila y Enrique Ubertazzi.
Los protocolos cuentan con el aval de las siguientes Sociedades Cientficas: Sociedad Venezolana de Ciruga, Sociedad de
Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica, Sociedad Venezolana de Coloproctologa y
Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis.
Adems de la Dra. Pelln, la acompaan como editores los Drs. Sergio Martnez, Judith Toro Merlo, Pablo Snchez y Wilmar
Briceo. Cuenta con 78 autores entre ginecologos, gineco-obstetras, cirujanos, coloproctlogos, urlogos, sexlogos, urogineclogos
y nutricionistas.
La obra se presenta en un disco compacto que contiene 29 protocolos. Cinco de ellos estn dedicados a la incontinencia urinaria
VII
PRLOGO
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
e incluyen, entre otros temas, las diversas modalidades de tratamiento mediante cinchas suburetrales con abordaje transobturatiz,
suprapbico, cinchas mini sling, as como la relacin de la incontinencia urinaria con la vejiga hiperactiva y con las disfunciones
vesico-uretrales.
Tres protocolos estn dedicados al prolapso genital, y abarcan los compartimientos anterior, posterior y apical.
Un protocolo se ocupa de las fstulas, otro del tratamiento intravesical de la vejiga hiperactiva, otro de la urodinamia y otro de
la histerectoma laparoscpica.
Otros temas como las intervenciones obliterantes en el prolapso vaginal, los defectos del piso plvico y laparoscopia y la terapia
hormonal en uroginecologa y piso plvico se incluyeron en protocolos individuales.
Las infecciones urinarias recurrentes y las infecciones vaginales tienen protocolos ad hoc, al igual que el tratamiento nutricional
en ciruga uroginecolgica.
Los ltimos protocolos cubren temas como las disfunciones sexuales femeninas en uroginecologa, el deseo sexual hipoactivo,
vaginismo y dispareunia, la rehabilitacin del piso plvico y la rehabilitacin anorrectal, el sndrome de defecacin obstruida, las
lesiones anorrectales por causas obsttricas, los efectos de la radioterapia en piso plvico, la biotica y consentimiento informado,
la incontinencia fecal, el empleo de pesarios en incontinencia urinaria y prolapso de rganos plvicos y la esttica ginecolgica.
Felicitamos muy cordialmente a la Dra. Pelln, a los editores que la acompaan, as como a los autores que hicieron posible la
creacin de esta obra que ser de mucha utilidad para los especialistas en el rea as como los estudiantes de posgrado.
Dr. Rogelio Prez DGregorio

Expresidente y miembro del Consejo Consultivo
de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela
Coordinador del Comit de Derechos Sexuales y Reproductivosde la FLASOG para los pases andinos
VIII
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
OBJETIVO
El objetivo es el desarrollo e implementacin de un sistema de gestin del conocimiento, basado en una plataforma tecnolgica que
permita estandarizar, mantener y difundir la informacin relevante en el campo de la Ciruga General y Ginecologa y Obstetricia,
en Venezuela con el fin de dotar a los profesionales de una herramienta validada y avalada por la Sociedad Venezolana de Ciruga
(SVC) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV), de mejora continua para sus fines.
Estas Sociedades, como corresponde y segn especifican sus actuales Estatutos, tiene entre otros los siguientes fines: estimular
el progreso cientfico, el promover reformas que contribuyan a mejorar la calidad de la atencin de la salud, defender los intereses
profesionales de sus asociados y emitir opinin o dictamen sobre aspectos deontolgicos, cientficos, profesionales o legales que
afecten a la Especialidad o a los especialistas.
Esto nos ha motivado a generar numerosas iniciativas y proyectos en el mbito de la gestin del conocimiento mdico entre las
que destacan, por su cercana al presente proyecto, la publicacin de los Protocolos Asistenciales y de Procedimientos.
La publicacin de los protocolos ha permitido poner a disposicin de los especialistas ms de protocolos, que abarcan todas
las reas de inters de la especialidad.
Los protocolos han sido adoptados, o utilizados como punto de referencia, por muchos hospitales y profesionales
IX
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
CONTENIDO Y ALCANCE
Los protocolos, pretenden contribuir al buen que hacer profesional de todos especialmente los ms alejados de los grandes
hospitales y clnicas universitarias. Presenta mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en
cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin
individualizada a las pacientes.
No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos, consensos y guas de actuacin clnica ya existentes
en departamentos y servicios hospitalarios.
Teniendo en cuenta todas estas premisas y las necesidades de renovacin/actualizacin de la base de conocimiento en protocolos,
se ha diseado un estndar o estructura comn para dichos protocolos que deber ir acompaado de recomendaciones fundamentadas
en Medicina Basada en la Evidencia o bien en el Consenso del Grupo de Trabajo correspondiente.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
INDICE
PRESENTACIN
Los editores

III
PREFACIO
G. Willy Davila, MD IV

PRLOGO
Dr. Rogelio Prez DGregorio VI

OBJETIVO
IX
CONTENIDO Y ALCANCE
PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Lnder Daz
PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE TRANSOBTURATRIZ
PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Dras. Aracelis Verenzuela, Mireya Gonzlez, Judith Toro Merlo
PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPBICO PARA
EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Carlos A Franco, Angel Milln, Joseph Abitbol, Carmen R Silva
XI
12
18
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Vctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras, Marbella Chapelln, Karol Ramos
PROTOCOLO N 5
FSTULAS
Drs. Alfredo Garca Gonzlez, Karen Mederos, Jos Leonardo Gonzlez
26
30
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Drs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto Rivero Carrano, Gabriela Valentina Lpez Garca,
Alicyoy Constanza Angulo Fermn
PROTOCOLO N 7
VEJIGA HIPERACTIVA. TERAPIA INTRAVESICAL
Drs. Eddy Beatriz Vitto, Vanda Lpez, Joel Landaeta
PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Y DISFUNCIONES
VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Drs. Magdiel Doranis Gonzlez Cordero, Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
Drs. Diego Kopecky, Rita Gaitan, Rodrigo Luis, Andrea Bruzual
PROTOCOLO N 10
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMENTO ANTERIOR
Drs. Alvaro Padilla Gilly, Alicia M Torrealba, Luisa Cota
XII
38
44
51
60
66
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 11
PROLAPSO GENITAL.
RECTOCELE
COMPARTIMIENTO POSTERIOR. ENTEROCELE.
Drs. Patricia Bravo, Carlos Sardia
74
PROTOCOLO N 12
PROLAPSO GENITAL COMPARTIMIENTO APICAL.
VAGINAL
PROLAPSO DE CPULA
Dr. Abrahan Daz Daz
PROTOCOLO N 13
HISTERECTOMA LAPAROSCPICA
Drs. Hugo Navas, Juan Carlos Pons, Jose G Mejas, Naydeli Garca
PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES EN EL PROLAPSO VAGINAL
Drs. Pablo Lpez Herrera, Mara Anglica Dolcet Artahona, Anglica Mara Madail, Jose Antonio Lanz
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA
Drs. Pedro Martnez Poyer, Carla Santiago
PROTOCOLO N 16
TERAPIA HORMONAL EN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO
Dra. Rita Pizzi La Veglia
XIII
81
89
96
102
109
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES
Drs. Mara Eugenia Landaeta, Pablo Galndez
115
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES
Drs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Daz, Luisa Elena Obregn Ynez, Enrique Jos Alvrez-Freites 123
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA UROGINECOLGICA
Dras. Carmen Santaella, Francis Hernndez, Mara Alejandra Prado, Natascha Tapia
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL
HIPOACTIVO, VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya, Gerardo Gimnez-Ramrez, Fernando Torres
PROTOCOLO N21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO
Dra. Aimee Zambrano
139
148
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL
Dr. Csar Louis
132
155
XIV
PROTOCOLOS
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA
Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Caldern, Sergio Martnez
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS
Drs. Leonardo Bustamante Prez, Leonardo A. Bustamante Lpez, Gustavo Valbuena Vera
PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO
Dras. Deborah Adriana Salgado Campos, Macabril Marjubeth
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Drs. Pastor J Galicia-Prez, Ricardo Blanch
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL
Drs. Dina Luzia Gil C, Carlos Torres G, Sergio Martnez
172
177
182
191
PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA Y PROLAPSO
DE RGANOS PLVICOS
Drs. Mara Esther Surez, Edickson Castellano, Jorge Bittar, Dhelma Pelln
PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA
Drs. Jorge E. Gaviria P., Ivonelia Moncada Rodrguez
161
200
206
XV
SOCIEDADES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA DE

VENEZUELA
JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2012-2014
EQUIPO DE TRABAJO
Los profesionales mdicos que participan directamente

en la elaboracin de los contenidos se han estructurado en
coordinadores de los equipos de trabajo cada uno con un
equipo mdico de trabajo que son los encargados de actualizar
o redactar los protocolos.
Presidente: Dr. Alfonso Arias

Vicepresidente: Dr. William Snchez
Secretaria: Dra. Luisa Obregn
Tesorero: Dr. Juan A Prez Wulff
Bibliotecario: Dr. Freddy Gonzalez
Suplentes
Dr. Antonio Villavicenzo
Dr. Gustavo Valbuena

Dr. Carlos Escalona

Dr. Jairo Fuenmayor
SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGA

JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2012 2014
Presidente: Dr. Jess Velzquez Gutirrez
VicePresidente: Dr. Leopoldo Moreno B.
Secreterio General: Dr. Jess Tata Amoldoni
Secretario de Finanzas: Dr. Rafael Badell Madrid
Secretario de Doctrina
y Relaciones Con los Miembros: Dr. Wilman Briceo
Secretario de Postgrados y Hospitales: Dr. Mario Arcia Salazar
Secretario de Organizacin: Dr. Carlos Hartman Otero
SECCIN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO

Coordinador: Dr. Francisco Loreto
Comit de la Seccion
Dr. Ricardo Blanch
Dr. Jorge Gaviria
Dr. Pablo Lpez Herrera
Dr. Angel Millan
Dra. Dhelma Pelln
Dr. Pal Piero
COMIT PISO PLVICO

Coordinadora: Dra. Dhelma Pelln
Secretario: Dr. Sergio Martnez
Vocal: Dr. Pablo Snchez
XVI
SOCIEDADES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
SOCIEDAD VENEZOLANA DE SEXOLOGA

MDICA
JUNTA DIRECTIVA 2012 2014
SOCIEDAD VENEZOLANA DE MENOPAUSIA Y

OSTEOPOROSIS
JUNTA DIRECTIVA PERIODO 2012-2014
Presidente: Dr. Fernando Torres

Vicepresidenta: Dra. Ecjoister Barradas
Secretario: Dr. Ender Boscn
Tesorera: Dra. Luz Jaimes
1er Vocal: Dr. Fernando Bianco
2do vocal: Dr. Rubn Hernndez
3er vocal: Dr. Jess Simoza
Representante de los Miembros
Correspondientes: Dr. Hector Garca
Presidente: Dra. Elizabeth Natale

Vicepresidente: Dra. Mara Cristina de Blanco
Secretario: Dr. David Martin
Secretario publicaciones
y actualizaciones cientficas: Dr. Jos Moreno Isturiz
Tesorero: Dra. Lilia Uzctegui
Vocal: Dr. Diego Martinucci
Vocal: Dr. Luis Mundarain
SOCIEDAD VENEZOLANA DE
COLOPROCTOLOGA
JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2011-2013
Presidente: Dr. Rafael Alfonzo Sotillo
Vice-Presidente: Dr. Isay Moscovitz
Secretario: Dr. Jos Vicente Leccia
Tesorero. Dr. Luis Mejas Gonzlez
Director: Dr. Gerardo Prez Duque
Director: Dr. Peter Pappe
XVII
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

BRAVO FREYTEZ DE CALABRESE, HECTSYS
Mdico Cirujano, UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, UCLA.
Profesora Asistente Ctedra de Anatoma Microscpica, Decanato de Ciencias
de la Salud de la UCLA. Jefe de Seccin Anatoma Microscpica, Dpto. de
Ciencias Morfolgicas, UCLA. Miembro de la Comisin de Currculo del
Decanato de Ciencias de la Salud de la UCLA.
ABITBOL, JOSEPH
Especialista en Urologa. Centro Mdico Docente La Trinidad, email:
jabitbol01@yahoo.es
ALVREZ-FREITES, ENRIQUE JOS
Mdico Cirujano, UCLA. Magister Scientiarum Microbiologa e Inmunologa,
State University of NY. Especialista Obstetricia y Ginecologa y Profesor
colaborador del Postgrado,UCLA. Coordinador Unidad Endocrinologa
Femenina HCUAMP, Barquisimeto. Presidente Seccional Centroccidental
SOGV. Barquisimeto, Lara. E-mail: alvireze@hotmail.com
BRAVO, PATRICIA
Cirujano GeneralColoproctlogo. Coordinadora Docente de la Unidad de
Coloproctologa del HUC. Coordinadora de la Consulta de Colopoctologa
de la Unidad de Uroginecologa y Piso Plvico del HJIB. Universidad Central
de Venezuela email: dracontento@gmail.com unidaddecoloproctologa@
yahoo.es
ANGULO FERMN, ALICYOY CONSTANZA

Obstetricia y ginecologa. Fellow del curso de ampliacin universitario
en Ciruga Ginecolgica Mnimamente Invasiva y Piso Plvico. E-mail:
acaf21@hotmail.com
BRUZUAL, ANDREA
Especialista en Obstetricia y Ginecologa Curso de ampliacin Disfuncin
y Ciruga reconstructiva del piso plvico Hospital General Dr Jose Ignacio
Baldo Universidad Central de Venezuela.
AYALA HUNG, VCTOR MANUEL

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo
E-mail: ayalahungvm@hotmail.com
BUSTAMANTE LPEZ, LEONARDO A

Cirujano General Unidad de Coloproctologa Hospital de Chiquinquir/
Unidad de Coloproctologa Policlnica Dempaire. Maracaibo Estado Zulia.
Email: leonardoabustamante@gmail.com
BITTAR, JORGE
Cirujano General. Jefe Departamenro Quirrgico Hospital General Dr
Jose Ignacio Baldo. Director Curso de Ampliacion Disfincion y Ciruga
reconstructiva del piso plvico universidad Central de Venezuela. E-mail:
jfbittar@yahoo.com
BUSTAMANTE PREZ, LEONARDO

Coloproctlogo, Unidad de Coloproctologa Hospital de Chiquinquir/ Unidad
de Coloproctologa Policlnica Dempaire. Maracaibo Estado Zulia. E-mail:
leonardobustamantep@gmail.com
BLANCH, RICARDO
Especialista en Ciruga y Ginecologa. Profesor Asociado de Ginecologa,
Facultad de Medicina, UCV. Jefe del Departamento de Ginecologa y
Obstetricia del HUC, UCV.
CASTELLANO SEZ, EDICKSON ENRIQUE

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. IVSS Maternidad Santa Ana. Ciruga
Laparoscpica. Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de
Venezuela.Disfuncin y Ciruga Reconstructiva de Piso Plvico. Hospital
General Dr. Jos Ignacio Bald.Universidad Central de Venezuela. E-mail:
edick8@hotmail.com, edicksoncastellanosaez@gmail.com
BOSQUE GOYENECHE, VICENTE ALVARO

Obstetricia y ginecologa. Ginecologa mnimamente invasiva y
uroginecologa. Servicio de obstetricia y ginecologa del Centro Mdico
Docente La Trinidad. Coordinador de curso de ampliacin universitario
sipapos@hotmail.com
XVIII
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

FRANCO, CARLOS
Especialista en Ciruga general y Ginecologa y Obstetricia.
Adjunto post-grado de Ginecologa y Obstetricia Maternidad Concepcin
Palacios Centro Mdico Docente La Trinidad.
CHAPELLN, MARBELLA
GAITAN R, RITA
Especialista en Ciruga general egresada del Hospital Miguel Prez Carreo
Mastologa Oncolgica, Instituto de Oncologa Luis Razetti de Caracas.
Adjunto al Dpto. de Ciruga General, Hospital Militar Cnel. Elbano Paredes
Vivas. Maracay Edo. Aragua. E-mail: ritagaitan@cantv.net
CONTRERAS, SUSAN
Especialista Obstetricia y Ginecologa, Curso de Ampliacion Disfuncin y
Ciruga reconstructiva del piso plvico Hospital Militar Dr Carlos Arvelo.
COTA, LUISA
Especialista en Ginecologa y Esterilidad matrimonial. Docente del post grado
de ginecologa del Hospital Central San Cristbal. San Cristbal, Tachira.
E-mail: luisacotua@hotmail.com
GALICIA, PASTOR
Mdico Cirujano Especialista en Obstetricia y Ginecologa UCLA. Consulta
de Obstetricia y Ginecologa IMCAS Salud Chacao. Miembro Titular
SOGV y Miembro de la Junta Directiva de FUNDASOG. Asesor Mdico
Laboratorios LETIFEM, S.A. e-mail: pastorgalicia@gmail.com
DIAZ, ABRAHAN
Coordinador Fundador Postgrado Obstetricia y Ginecologa. HMNT. UDO.
Maturn. Docente Postgrado Obstetricia y Ginecologa. UDO. Ex Jefe Dpto
Obstetricia y Ginecologa. HMNT. Maturn. E-mail: abrahandiaz575@
hotmail.com
GALNDEZ, PABLO
Gineclogo-Obstetra. Unidad Quirrgica del Oeste. Caracas.
GARCA, ALFREDO
Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Disfuncin y Ciruga Reconstructiva
de Piso Plvico, Hospital Universitario de Caracas, UCV.
DAZ, LINDER
Mdico Cirujano UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecologa ULA. Nivel
3 de SESEGO en Ecografa Ginecobsttrica: Instituto Dexeus (BarcelonaEspaa) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-Espaa).Fellowship en
Ecografa Gineco-oncolgica: Clnica Universidad de Navarra (PamplonaEspaa).
GARCA, NAYDELI
Cirujano General. Instructor por contrato Universidad Central de Venezuela.
Servicio de Ciruga 2 Hospital Universitario de Caracas. Hospital de Clnicas
Caracas. Miembro de la Sociedad Venezolana de Ciruga.
DOLCET ARTAHONA, MARA ANGLICA

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Universidad Central de Venezuela.
Especialista en Disfuncin y Ciruga Reconstructiva del Piso Plvico. Hospital
Militar Dr. Carlos Arvelo. E-mail: angelicadolcet@hotmail.com
GAVIRIA P, JORGE E
Mdico Cirujano Universidad de Los Andes, Especialista en Ginecologa,
Cosmetogineclogo, Docente Servicio de Ginecologa Hospital Universitario
de Caracas. E-mail: drgaviria@gmail.com
FANZUTTO DAZ, EDOARDO

Mdico Cirujano, UCLA. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, UCLA.
Especialista I Adjunto del Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda. Barquisimeto
GIL C, DINA LUZIA

Cirujano General Coloproctlogo. Adjunto al Servicio de Ciruga General
IAHULA Merida. Profesora del Departamento de Ciruga Del IAHULA.
E-mail: dina.luzia@hotmail.com
XIX
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

LANDAETA, MARA EUGENIA
Infectlogo y Microbilogo. Adjunto del Servicio de Infectologa del
Hospital Universitario de Caracas. Jefe de la Ctedra de Microbiologa,
Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCV. E-mail:
mariaeugenialandaeta1@gmail.com maria.landaeta@ucv.ve
GIMNEZ-RAMREZ, GERARDO
Mdico Sexlogo Hospital Clnico Universitario. Servicio de Urologa.
Docente en Sexologa Mdica. E-mail: gjgimenezr@gmail.com.
GONZLEZ, JOSE LEONARDO
Especialista en Ciruga General, Especialista en Urologa Hospital
Universitario de Caracas, UCV. Endourologa y Ciruga Minimamente
Invasiva, Hospital Universitario de Caracas, UCV. Fellowship en Urologa
Oncologica, Universidad de Columbia, Mount Sinai Mdical Center, Miami
Florida. Fellowship en Endourologa, Laparoscpica y Robotica. Muljhibai
Patel Urological Hospital, Kidney Hospital, Nadiad India.
LANZ, JOS ANTONIO

Gineclogo-Obstetra. Disfuncin y ciruga reconstructiva del piso plvico.
Cruz Roja Venezolana. Caracas.
LAPADULA KOLOSOVAS, DOMENICO IGNACIO
Especialista en Ciruga General. Universidad de Oriente. Postgrado de
Urologa. Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de
Venezuela. E-mail: domelapadula@gmail.com
GONZLEZ CORDERO,MAGDIEL DORANIS

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Universidad de Oriente.
Disfuncin y Ciruga Reconstructiva de Piso Plvico. Hospital General Dr. Jos
Ignacio Bald.Universidad Central de Venezuela. E-mail: magdiellapadula@
gmail.com
LPEZ, VANDA
Especialista en Urologa. Curso de Urodinamia Hospital Universitario de
Caracas Servicio de Urologa, Disfunciones miccional y Ciruga Reconstructiva
Pelviana. Coordinadora de la Unidad de Urodinamica y Androloga del Hospital
Universitario de Caracas. Directora del Curso de Ampliacin en Urodinamica
y Androloga por la Universidad Central de Venezuela.
GONZLEZ, MIREYA
Especialista Obstetricia y Ginecologa. Coordinador Docente de Postgrado
Obstetricia y Ginecologa, Maternidad Concepcin Palacios. Universidad
Central de Venezuela. E-mail: mireyagonzalez@gmail.com
LPEZ HERRERA, PABLO

Jefe de Ctedra y del Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de
Caracas, Universidad Central de Venezuela. Especialista en Ginecologa y
Obstetricia. E-mail: pablolh3@hotmail.com
HERNNDEZ, FRANCIS
Licencia en Nutricin y Diettica egresada de la UCV. Nutricionista del
Departamento de Nutricin y Diettica del Hospital Universitario de Caracas.
E-mail: aslen15@hotmail.com
LPEZ GARCA, GABRIELA VALENTINA

Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Disfuncin y Ciruga reconstructiva
del piso plvico Hospital Dr Jose Ignacio Baldo Universidad Central de
Venezuela. Ginecologa mnimamente invasiva y uroginecologa. Centro
Mdico Docente la Trinidad. Mdico adjunto del Servicio de Ginecologa
de la Maternidad Concepcin Palacios. Caracas, Distrito Capital. E-mail:
gabilop20@gmail.com
KOPECKY F, DIEGO D
Especialista en Obstetricia y Ginecologa egresado de la Maternidad
Concepcin Palacios,Urogineclogo egresado del Hospital Dr. Jos Ignacio
Bald. Universidad Central de Venezuela.,Centro Profesional Plaza, Maracay
Edo. Aragua. E-mail: diegokopecky@hotmail.com
LANDAETA, JOEL
Mdico cirujano Universidad de Oriente. Especialista en urologa. Fellow
endourologa Policlnica Metropolitana, Caracas.
LOUIS PREZ, CSAR EDESIO

Especialista en Gastroenterologa. Profesor Universitario, coordinador del
XX
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

UCV. Disfuncin y Ciruga Reconstructiva de Piso Plvico, Hospital Dr. Jos
Ignacio Bald, UCV.
postgrado de gastroenterologa, coordinador del rea de Neurogastroenterologa

de la Ctedra y Servicio de Clnica Gastroenterolgica del Hospital
Universitario de Caracas. Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina.
Universidad Central de Venezuela. Fundador de la Sociedad Latinoamericana
de Neurogastroenterologa y de la Seccin de Neurogastroenterologa de la
Sociedad Venezolana de Gastroenterologa. E-mail: cesarlouismd@gmail.com
MEJAS, JOS GREGORIO

Cirujano General. Clnica Briceo Rossi. Hospital de Clnicas Caracas.
Instructor Invitado del Centro de Entrenamiento Laparoscopia de la
Universidad Central de Venezuela (ICEUCV), cursos de Laparoscopia
Ginecologica. Miembro de la Sociedad Venezolana de Ciruga.
LUIS, RODRIGO
Especialista en Ciruga General egresado del Hospital Rsquez. Urlogo
egresado del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Centro Mdico Cagua,
Maternidad La Floresta e Instituto Policlnico de Turmero. Maracay, Aragua.
E-mail: drrluis@hotmail.com
MILLN, ANGEL
Especialista en Ciruga general y Ginecologa y Obstetricia. Adjunto postgrado de Ginecologa y Obstetricia Maternidad Concepcin Palacios y Mdico
Centro Mdico Docente La Trinidad. email : drangelmillan@gmail.com
MACABRIL, MARJUBETH
MONCADA RODRGUEZ, IVONELIA

Mdico Cirujano-Universidad de los andes Especialista en Ginecologa y
Obstetricia, Universidad Central de Venezuela, Cosmetoginecologa, Clnica
Briceo Rossi. E-mail: ivoneliamoncada21@hotmail.com
MADAIL ALAYN, ANGLICA MARA

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Universidad Central de Venezuela.
Especialista en Disfuncin y Ciruga Reconstructiva del Piso Plvico.
Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. E-mail:
angmadail@hotmail.com
MUJICA, NELSON
Mdico Cirujano UCLA., Especialista en Urologa IDU-UC., Piso Plvico
IDU. E-mail: endourlogo@gmail.com
MARTNEZ, SERGIO
Cirujano General, Especialista en Coloproctologa Docente Curso de
ampliacin Disfuncin y Ciruga Reconstructiva del piso plvico Secretario
Comit Piso elvico Sociedad Venezolana de Ciruga universidade Central de
Venezuela, Unidad de Coloproctologa Centro Mdico Docente la Trinidad.
NAVAS FARFN, HUGO

Cirujano General. Coordinador Acadmico del Instituto de Ciruga
Experimental Universidad Central de Venezuela. Profesor de Laparoscopia
Centro de Entrenamiento Laparoscpico de la UCV. Instituto Clnico La
Florida. Hospital de Clnicas Caracas. Miembro de la Sociedad Venezolana
de Ciruga.
MARTNEZ POYER, PEDRO

Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital de Clnicas Caracas.
Coordinador de la seccin de Endoscopia Ginecolgica de SOGV 2012-2014.
Docente del curso de ampliacin de Uroginecologa del Hospital Jos Ignacio
Bald UCV. Docente Invitado SIAEGI, IECE, ICE-UCV.
OBREGN YNEZ, LUIS ELENA

Mdico Cirujano, UCV. Magister Obstetricia, Ginecologa y Perinatologa
UCV. Profesor Agregado Jefe de Ctedra Obstetricia B UCV. Secretaria
Junta Directiva Nacional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de
Venezuela (SOGV).
MEDEROS, KAREN
Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Hospital Universitario de Caracas,
PADILLA GILLY, ALVARO

Especialista en Ginecologa y Ciruga General, Adjunto al Servicio y al Post
XXI
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

RAMOS, KAROL
Grado de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Central de San Cristbal,

Edo. Tchira. Mdico Policlnica Tchira. Colaborador docente en ULA,
San Cristbal Tchira. E-mail: alpagi@hotmail.com
PANITTI DI FRANCESCO, RODOLFO
Especialista en Ciruga General. Coloproctlogo. Centro Mdico Orinoco.
Mdico Especialista Consulta de Coloproctologa Oncolgico Virgen del Valle
Hospital Ruiz y Pez Ciudad Bolvar Edo Bolvar. E-mail : Rodolfopanitti@
hotmail.com
RIVERO CARRANO, JUAN ALBERTO

Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Ginecologa mnimamente invasiva
y uroginecologa. Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Centro Mdico
Docente La Trinidad. Coordinador de curso de ampliacin universitario
juancho46@gmail.com
PELLN RODRGUEZ, DHELMA ISABEL

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Fellow Uroginecologa y Ciruga
Reconstructiva del Piso Plvico. Jefe Unidad de Uroginecologa y Piso
Plvico Hospital Dr Jos Ignacio Baldo. Coordinador docente Curso de
ampliacin Disfuncin y Ciruga reconstructiva del Piso Plvico Universidad
Central de Venezuela. Director comit Piso Plvico Sociedad Venezolana de
Ciruga Miembro comit Revisor de la revista asociacin nternacional de
uroginecologa. E-mal : :dipr69@gmail.com
SALGADO CAMPOS, DEBORAH ADRIANA

Especialista en Radioterapia Oncolgica egresada del IVSS Hospital Dr.
Domingo Luciani. Adjunto del Servicio de Radioterapia Infantil del
Hospital JM de los Ros, Caracas. Adjunto del Servicio de Radioterapia,
Docente y Miembro del Comit Acadmico del Postgrado de Radioterapia
Oncolgica del Hospital Dr. Domingo Luciani, Caracas. Miembro de la
Sociedad Venezolana de Oncologa
PIZZI LA VEGLIA, RITA

Especialista en Ginecologa Obstetricia HUC-UCV. Especialista en
Reproduccin Humana Hospital Vargas-UCV. Fellow en Endocrinologa
Ginecolgica Universidad de Harvard USA. Coordinadora del Curso
Universitario de Endocrinologa Ginecolgica HUC- UCV. Coordinadora
Seccin de Endocrinologa Ginecolgica SOGV. E-mail :pizzi.rita @gmail.
com
SANTAELLA, CARMEN
Especialista en Nutricin Clnica en Endocrinologa y Metabolismo. Profesor
Instructor PostGrado en Nutricin Clnica, UCV. Coordinador Docente del
Departamento de Nutricin del Hospital Universitario de Caracas. E-mail:
charisantaella@hotmail.com
SANTIAGO, CARLA
Gineclogo Obstetra, Endoscopista ginecolgico, Hospital de Clnicas Caracas
Docente del curso de Ampliacin de Uroginecologa del Hospital Jos Ignacio
Bald. Universidad Central de Venezuela
PONS, JUAN CARLOS

Ginecoobstetra. Hospital de Clnicas Caracas. Instructor Invitado del Centro
de Entrenamiento Laparoscpico de la Universidad Central de Venezuela
(ICEUCV), cursos de Laparoscopia Ginecolgica. Miembro Titular de la
Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela.
SARDIA, CARLOS
Cirujano General Coloproctlogo. Profesor Titular de la UCV. Coordinador
General de la Unidad de Coloproctologa del HUC. Coordinador del Laboratorio
de Fisiologa Anorrectal del HUC. E-mail: unidaddecoloproctologa@yahoo.
es
PRADO, MARA ALEJANDRA

Especialista en Nutricin Clnica, Postgrado Nutricin Clnica UCV.
Nutricionista Clnico Departamento de Nutricin del Hospital Universitario
de Caracas. Colaborador docente Pregrado Escuela de Nutricin UCV. E-mail:
maprado1085@hotmail.com
XXII
AUTORES
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

TORRES, CARLOS.
Cirujano General Coloproctlogo. Adjunto al Servicio de Ciruga General
del Hospital Sor Juana Ines de La Cruz, Merida. E-mail: torrescarlos12@
gmail.com
SILVA, CARMEN
Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Centro Mdico Docente La Trinidad.
E-mail : svcr4885@hotmail.com
SISO CALDERN, LUIS FELIPE
Especialista en Ciruga General. Coloproctlogo. Unidad Gastro Quirrgica
Sucre. Cuman.
TORRES, FERNANDO
Mdico Cirujano Especialista en sexologa Hospital Universitario de Caracas
Servicio de Ginecologa.
SUREZ GARCA, MARA ESTHER

Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Universidad Nacional Autnoma
de Nicaragua. Disfuncin y Ciruga Reconstructiva de Piso Plvico. Hospital
General Dr. Jos Ignacio Bald.Universidad Central de Venezuela. E-mail:
mesuarez23@yahoo.es
VALBUENA VERA, GUSTAVO

Especialista en Obstetricia y Ginecologa,Dr en Ciencias Mdicas,
Hospital Militar de Maracaibo, Universidad del Zulia Departamento de
Obstetricia y Ginecologa. E-mail: gustavovalbuenavera@hotmail.com,
gustavovalbuenavera@yahoo.com
TABARES MOYA, LUIS FERNANDO

Mdico Sexlogo Hospital Dr. Jos Ignacio Baldo (HJIB). Unidad de
Uroginecologa y Docente en Sexologa Mdica en el Curso de Ampliacin
Universitario en Uroginecologa y Piso Plvico. E-mail: lftabares20@gmail.
com
VERENZUELA, ARACELIS
Especialista Ginecologa y Obstetricia. Curso de Ampliacion y Ciruga
reconstructiva del piso plvico. Maternidad Concepcion Palacios. Caracas.
E-mail: acvr14@gmail.com
TAPIA, NATASCHA
Especialista en Nutricin Clnica, Postgrado Nutricin Clnica UCV.
Nutricionista Clnico Departamento de Nutricin del Hospital Universitario
de Caracas. Colaborador docente Postgrado de Nutricin Clnica, UCV.
E-mail: natyale84@hotmail.com
VITTO, EDDY BEATRIZ

Especialista en Urologa Universidad Central de Venezuela Curso de
Urodinamia y Urologa Femenina Policlnica Metropolitana unidad de
disfuncin de piso plvico y urodinamica servicio integral de urologa
policlnica metropolitana.
TORO MERLO, JUDITH

MsSc en Obstetricia y Ginecologa (UCV). Jefe del Departamento de
Obstetricia y Ginecologa y Directora del Curso de Especializacin en
Obstetricia y Ginecologa del Hospital General del Oeste "Dr. Jos Gregorio
Hernndez, UCV. Profesora de Clnica Obsttrica de la Escuela de Medicina
"Luis Razetti". Facultad de medicina UCV. Expresidenta y Coordinadora
de la Seccin de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV.
ZAMBRANO ALVAREZ, AIMEE

Especialista en Ginecologa y Obstetricia UC, Hospital Dr Enrrique
Tejera,Valencia.Vzla, Especializacion en Rehabilitacion de piso plvico
Hospital de clnicas, Buenos Aires Argentina.Miembro de la Sociedad de
Uroginecologa y piso plvico de vzla.Miembro afiliado de la Sociedad de
Ginecologa y Obstetricia de Vzla
Valencia, Carabobo
TORREALBA, ALICIA M.
Magister Scienciarum en Ginecologa y Obstetricia UCV
Fundadora del post Grado de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Central
San Cristbal. San Cristbal, Tachira. E-mail: margatorrealba@gmail.com
ZAMBRANO, BELKYS
Mdico Cirujano ULA. Especialista en Obstetricia y Ginecologa ULA. Nivel
3 de SESEGO en Ecografa Ginecobsttrica: Instituto Dexeus (BarcelonaEspaa) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada-Espaa).
XXIII
Pelln D, Martnez S, Toro Merlo J, Snchez P, Briceo

W, editores. Protocolos de atencin en uroginecologa
y piso plvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.1-11.
PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Lnder Daz
Definicin del problema
Actividades a realizar
La incontinencia urinaria de esfuerzo es causa de consulta

frecuente en uroginecologa y afecta un porcentaje importante
de la poblacin femenina (cercano al 30 % segn ICS). Es
definida por la ICS (International Continent Society) como la
prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que
origina un problema social o de higiene(1).
Esta patologa afecta de forma impactante la calidad de vida
de las mujeres apartndolas de una vida productiva, social y
sexualmente activa(2).
Diagnstico de pacientes con sntomas de incontinencia

urinaria de esfuerzo.
Tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo.
El diagnstico sistemtico de la incontinencia urinaria se
basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen fsico de
la paciente incluyendo la demostracin de la prdida urinaria
durante el esfuerzo y las patologas asociadas (POP), estos
podrn orientar al mdico acerca de los estudios complementarios
obligados y electivos para orientar y clasificar la IUE(3).
Definicin de la poblacin diana

Pacientes que acuden a la consulta de uroginecologa con
sntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta con o
sin prolapso de rgano plvico.
Anamnesis
Es el primer abordaje de la paciente en la consulta y abarca un
buen porcentaje de el diagnstico, debe revisar los antecedentes
familiares, personales, obsttricos y ginecolgicos, se debe
1
PROTOCOLO N 1
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.
Drs. Nelson Mujica, Belkys Zambrano, Linder Daz
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
realizar un interrogatorio dirigido a la IUE que abarque los

hbitos de ingesta de lquidos, estimulantes como caf y t,
adems de tratamientos para patologas personales que pueden
afectar la IUE. A su vez debe incluir preguntas dirigidas
hacia los hbitos miccionales: frecuencia y cantidad de orina,
caractersticas del chorro miccional, la prdida de orina durante
el esfuerzo fsico, tipo de esfuerzo y frecuencia en que este
tipo de prdida se presenta(4). Debemos preguntar como afecta
la calidad de vida de la paciente y apoyarnos en sistemas de
evaluacin de calidad de vida (cuestionarios) validados como
el Kings Health Questionarie (Anexo 1)(5,6) y International
Consultation on Incontinence(ICIQ-IU-SF) (Anexo 2)(6,7).
Es importante preguntar a la paciente si existen sntomas de
urgencia miccional o de vaciamiento (la sensacin de no vaciar
la vejiga completamente, artefactos del chorro miccional como
chorro dbil o en espray. La realizacin de un diario miccional
sirve como apoyo objetivo sobre los hbitos miccionales, ingesta
de lquidos y los episodios de IU durante el da as como el uso
de absorbentes relacionados con esta(1,2).
contrctil del suelo plvico para lo cual podemos apoyarnos

en sistemas como la escala Oxford y sistema P.E.R.F.E.C.T
(Anexo 3)(8,9).
Debemos continuar con la exploracin ginecolgica,
valoracin del trofismo de los tejidos, la presencia de prolapsos
su tipo y estadio, la presencia de cicatrices, masas plvicas y
realizacin de citologa. A su vez debemos realizar la evaluacin
de la movilidad uretral pudindose utilizar pruebas como la
del Qtip y demostrar la prdida de orina durante maniobras de
Valsalva en decbito y de pie(10).
Anlisis de orina
Se debe realizar de forma rutinaria, pretende demostrar la
presencia de infeccin y/o hematuria en dado caso se debe
completar con urocultivo y uretrocistoscopia segn sea el caso(11).
Ecografa
Permite demostrar de forma objetiva la capacidad vesical
y la presencia o no de residuo postmiccional, tambin puede
ser utilizada como herramienta de apoyo para el diagnstico
clnico de prolapsos genitales simultneos a la incontinencia
urinaria(12,13).
Exploracin fsica
Se debe hacer una evaluacin completa donde se realiza
una evaluacin general del estado fsico de la paciente como
talla, peso, clculo del IMC y signos de patologas asociadas
como enfermedad vascular perifrica estado del trofismo de
masa musculares, etc. La exploracin neurolgica nos ayuda a
evaluar el estado neurolgico de los nervios en especial las races
nerviosas sacras para lo cual valoramos la sensibilidad anal, el
reflejo anal y bulbocavernoso, adems de evaluar la capacidad
Estudio urodinmico
El estudio urodinmico es una prueba que permite conocer
en detalle las diferentes fases del proceso de la miccin,
que nos permite conocer los detalles de la fase de llenado y
vaciado vesical, y distinguir si existen patologas asociadas a la
incontinencia urinaria de esfuerzo como contracciones vesicales
2
PROTOCOLO N 1
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
involuntarias. Adems nos permite conocer detalles tcnicos

sobre el punto de presin de prdida (leak point) y conocer
en detalle si estamos en presencia de deficiencia esfinteriana
intrnseca. Es un estudio que se debe reservar para aquellas
pacientes en las que el tratamiento conservador ha fracasado
y sern sometidas a correccin quirrgica(14).
pacientes en la que la opcin quirrgica no es una alternativa

bien sea por alto riesgo quirrgico, porque desean postponer
la fecha de la ciruga o sus sntomas no son lo suficientemente
severos como para considerar la ciruga(15).
Tabaquismo
No existen estudios ramdomizados controlados(ERC) sobre
la relacin del tabaquismo y la IU ni sobre el efecto que
pueda tener el cesar el tabaquismo sobre la IU, sin embargo
existen datos de que el tabaquismo aumenta la severidad de
la IU,-NE 3- (2).
Tratamiento conservador
Intervenciones en el estilo de vida
La informacin sobre la influencia de los cambios de estilos
de vida sobre la incontinencia urinaria (IU) es poca, solo
existen algunos estudios adecuados en este tema, tomamos en
cuenta las medidas sobre las cuales existe cierta informacin
adecuada.
Cafena
No existe ERC, algunos estudios proponen que disminuir el
consumo de cafena puede disminuir los sntomas asociados
a IUE, -GR B- (2).
Reduccin de peso en mujeres con obesidad mrbida

y moderada.
Efectuar cambios en el peso en pacientes con obesidad
mrbida o moderada representa una medida teraputica
de bajo costo y puede ser manejado directamente por la
paciente con simples instrucciones de un terapeuta, este
tipo de medidas tiene poco riesgo de efectos colaterales
y de modificar los efectos de futuros tratamiento. Con un
grado de recomendacin A-GR A-, a pacientes con obesidad
mrbida y moderada la prdida de peso ha demostrado reducir
considerablemente los sntomas de incontinencia urinaria
con la reduccin de aproximadamente 15 puntos del IMC y
se recomienda como una de las principales herramientas en
la terapia conservadora y una opcin importante en aquellas
Ingesta de lquidos
Disminuir la ingesta de lquidos solo debe ser recomendado en
mujeres con ingesta anormalmente alta ya que puede aumentar
las infecciones urinarias, la constipacin o deshidratacin.
-GR C- (2).
Ejercicio fsico
Existe buena informacin de estudios prospectivos que
sugieren que ejercicios de moderadad intensidad disminuyen
la incidencia de IU en mujeres de mediana o avanzada edad
-NE 2-,-GR A-, posiblemente relacionado con el control de
peso de las pacientes, se necesita evidencia que demuestre si
el levantar peso o ejercicios de alto impacto estn relacionados
3
PROTOCOLO N 1
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
con una mayor incidencia de IU y/o POP(2,3).
Reeducacin vesical
Tiene como objetivo corregir hbitos de miccin frecuente,
controlar la urgencia vesical, incrementar la capacidad vesical,
reducir los episodios de incontinencia y restablecer la confianza
del paciente sobre la funcin vesical. No existe evidencia
que demuestre que esquema de entrenamiento vesical es mas
efectivo, sin embargo existe evidencia que es efectivo como
primera lnea de tratamiento en mujeres con IU(GR A),puede ser
tan efectivo como las drogas antimuscarinicas para el tratamiento
de IU(GR B), y algunas pacientes pueden preferirlo ya que evitan
los efectos adversos de la drogas antimuscarinicas-GR B- (2,3).
Terapias fsicas
La integridad y el tono de la musculatura de piso plvico
juegan un papel fundamental en la continencia. El uso de
entrenamiento fsico de piso plvico o rehabilitacin de piso
plvico es una herramienta que debe ser usada en la prevencin
y el tratamiento conservador de la IU (GR A), la informacin
disponible ha demostrado que este es mejor que no ofrecer
tratamiento, placebo o sedentarismo en mujeres con IU
(NE 1). No existe informacin suficiente que determine la
intensidad ni nmero de sesiones diarias adecuadas ni cul es
el comportamiento a largo plazo. Se recomiendan programas
supervisados por profesionales de salud ya que reportan mejores
resultados que los programas autosupervisados -GR A-(2,3).
Dispositivos antiincontinencia: conos vaginales

Fueron diseados como mecanismo para probar la
competencia de la musculatura del piso plvico y fortalecer la
misma. El fundamento del cono vaginal de peso consiste en
introducir el mismo y cuando la paciente sienta la sensacin
de perder el cono en cada desencadena un reflejo de sostn y
contraccin, aumentando progresivamente el peso y tiempo a
sostener para as dar mayor fortaleza la musculatura del piso
plvico. Sin embargo este principio a sido discutido y debatido
durante anos. Adems de esto hay que tomar en cuenta la
tolerancia de las pacientes a portar el cono vaginal y los efectos
colaterales como el sangrado. Los conos vaginales pueden
ser ofrecidos como primera lnea de tratamiento conservador
a aquellas pacientes que estn preparadas para tolerarlos -GR
B- (2,16).
Electroestimulacin
La electroestimulacin puede ser ofrecida como terapia
mnimamente invasiva para el tratamiento de IU. Sin embargo
existe poca informacin acerca de este tipo de tratamiento y los
estudios existentes comparan esta terapia solo con grupos que no
reciben ningn tratamiento. Seis meses de electroestimulacion,
50 Hz dos veces al da en casa puede ser mejor que no dar
ningn tratamiento-GR C- (2,16).
Estimulacin magntica
La estimulacin magntica solo debe ser ofrecida como
parte de trabajos de investigacin ya que no hay informacin
acerca de los beneficios que pueda ofrecer este tratamiento.
(SIN GRADO DE RECOMENDACIN)(2,3).
PROTOCOLO N 1
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Tratamiento mdico
El tratamiento farmacolgico de los sntomas de IU han
pretendido aumentar la presin de cierre uretral mediante el
aumento del tono del msculo liso y estriado uretral, sin embargo
el pobre resultado sobre los sntomas y los efectos colaterales
han limitado mucho su aplicacin clnica. A continuacin los
mdicamentos usados en el tratamiento de la IU su nivel de
evidencia y grado de recomendacin para el tratamiento de
IUE(17).
DROGA

NIVEL DE
EVIDENCIA
Colposuspensin retropbica (BURCH)

Esta tcnica quirrgica ampliamente utilizada y conocida
ha demostrado ser efectiva y con resultados duraderos en el
tiempo demostrado en estudios de largo plazo y buena calidad,
puede ser recomendado como tratamiento efectivo de la IU -GR
A-. Debe ser considerado para mujeres con IU que ameritan
alguna ciruga de abordaje abdominal -GR D-. La tendencia
es a que se sustituya por tcnicas de mismos resultados pero
mnimamente invasiva (cinchas de uretra media)(2,3,18).
Su variante laparoscpica (BURCH LAPAROSCPICO),
no debe ser recomendado como primera opcin quirrgica para
el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, (IUE).GR A-. Este procedimiento debe ser considerado cuando la
paciente amerite algn otro procedimiento laparoscpico -GR
D-, y debe ser realizado por cirujanos con entrenamiento y
experticia especfica -GR D-(2,3,18).
GRADO DE
RECOMENDACIN
Duloxetine 1 B
Imipramine 3 D
Clenbuterol 3 C
Methoxamine 2 D
Estrogen
2 C
Ephedrine
3 D
Norephedrine 3 D
(phenylpropanolamine)
Midodrine
2 D
Cinchas de uretra media libres de tensin

Las tension free vaginal tape (TVT), fueron introducidas en
1986 por Ulstem para cura de incontinencia urinaria de esfuerzo
con el objeto de darle soporte a la uretra media para restaurar
la anatoma y evitar la hipermovilidad de la uretra a nivel del
cuello vesical. Debe ser considerada como primera opcin
quirrgica en pacientes con IUE -GR A-. Existe evidencia que
es ms efectiva que la colposuspensin de BURCH -NE 1 / 2-.
Siendo ms corto el tiempo quirrgico, la estancia hospitalaria
y el tiempo necesario para reincorporarse a las actividades
cotidianas -NE 1-. Los problemas de vaciamiento vesical y
la necesidad de reintervencion por prolapso de rgano plvico
Tratamiento quirrgico
Incontinencia urinaria de esfuerzo
El tratamiento quirrgico de la incontinencia urinaria es
uno de los procedimientos quirrgicos con mayor diversidad
y nmero de tcnicas quirrgicas con diferentes teoras y vas
de abordaje. Ha evolucionado pasando por uso de diferentes
materiales, por esto es nuestro deber nombrar aqu las tcnicas
quirrgicas con mayor grado de recomendacin basados en
estudios de NE 1 y 2.
PROTOCOLO N 1
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
son ms comunes en la colpo suspensin, sin embargo las

perforaciones vesicales son ms comunes en TVT. -NE 1 /2-.
Los resultados del uso de TVT retropbico y transobturatriz
son similares a corto plazo con una tasa de complicaciones
similares. La nica diferencia estadistcamente significativa
fue encontrada por Araco y col. quienes separaron las pacientes
con IUE moderada y severa de las pacientes con IUE leve y
obtuvieron una cura significativamente mayor para las pacientes
a las cuales se le aplic TVT retropbica 100 % vs 66 % (menor
q 0,0001)(2,3,18).
Existe evidencia de nivel 2 y 3 que cuando se realiza cura
de prolapso al mismo tiempo que la cura de IUE el pronstico
del resultado de la ciruga de cura de IUE no se ve afectado,
es recomendable utilizar la misma va de abordaje para la cura
de prolapso e IUE -GR D- (2,3,18).
Tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria de

esfuerzo.
El diagnstico sistemtico de la incontinencia urinaria se
basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen fsico de
la paciente incluyendo la demostracin de la prdida urinaria
durante el esfuerzo y las patologas asociadas (POP). Otros
estudios: anlisis de orina, ecografa, estudio urodinmico.
Tratamiento conservador: Intervenciones en el estilo de
vida, reduccin de peso en mujeres con obesidad mrbida y
moderada, tabaquismo, cafena, ingesta de lquidos, ejercicio
fsico, terapias fsicas, electroestimulacin, estimulacin
magntica, reeducacin vesical, dispositivos antiincontinencia:
conos vaginales.
Tratamiento mdico: Duloxetine, imipramine, clembuterol,
methoxamine, estrgeno, ephedrine, norephedrine (phenylpropanolamine), midodrine.
Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico de la
incontinencia urinaria es uno de los procedimientos quirrgicos
con mayor diversidad y nmero de tcnicas quirrgicas con
diferentes teoras y vas de abordaje, es nuestro deber nombrar
aqu las tcnicas quirrgicas con mayor grado de recomendacin
basados en estudios de nivel 1 y 2: Colposuspensin retropbica
(BURCH) y Cinchas de uretra media libres de tensin.
Con base en la evidencia revisada se recomienda investigar
la incontinencia urinaria de esfuerzo y defecto de piso plvico
asociada a esta, en las pacientes que acuden a las consultas
urolgicas y ginecolgicas, plantearse comenzar por los
mtodos diagnsticos ms sencillos e ir avanzado aquellos
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La incontinencia urinaria de esfuerzo es causa de consulta
frecuente en uroginecologa y afecta un porcentaje cercano al
30 % de la poblacin femenina segn la ICS, que la define como
la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable
que origina un problema social o de higiene.
Poblacin diana: Mujeres que acuden a la consulta de
uroginecologa con sntomas de incontinencia urinaria de
esfuerzo o mixta con o sin prolapso de rgano plvico.
Actividades a realizar.
Diagnstico de pacientes con sntomas de incontinencia
urinaria de esfuerzo.
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de Sexologa Mdica
ms complejos, aplicar tratamiento inicialmente mdico para

luego decidir el mejor momento y condiciones para tratamiento
quirrgico de ser este ultimo necesario; en torno a esto siempre
individualizar a la paciente y llevar a cabo la tcnica quirrgica
de las recomendadas con la que ms experiencia cuenta el
cirujano o en aquellas en las que se recibi entrenamiento. No
se recomienda aplicar otros mtodos diagnsticos y teraputicos
descritos en la literatura y diferentes a los nombrados en esta
revisin en vista de no estar justificados hasta los momentos
con adecuado nivel de evidencia cientfica que permitan su
utilizacin, sin embargo se espera que en los aos por venir
aparezcan estudios que soporten cientficamente los cambios
en las rutas a seguir en el diagnstico y tratamiento de esta
entidad patolgica.
Palabras clave: incontinence, urinary, stress, epidemiology,
diagnostic, Kings Health Questionarie, ICIQ-IU-SF, qtip test,
perfect, ultrasound, treatment, laparoscopy, surgery, urethra,
bladder, sling, procedure, ligament fixation, Kelly, Burch,
Kennedy, prostheses, pubovescial, transurethral, retropubic,
colporrhaphy.
2011;95:101-9.
3. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical treatments for urinary
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cuestionario ICIQ-UIShort Formy el Kings Health Questionnaire

como instrumentos de evaluacin de la incontinencia urinaria en mujeres.
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2012;Report
6.
PROTOCOLO N 1
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

16. Santos PF, Oliveira E, Zanetti MR, Arruba RM, Sartori MG, Girao
11. Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, Fihn SD. Urinary
MJ, et al. Electrical stimulation of the pelvic floor versus vaginal cone
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therapy for the treatment of stress urinary incontinence. Rev Bras Ginecol
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de uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008.p. 23-34.
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13. Nieves L, Gascue A, Iturriza T. Imaginologa en el diagnstico del
Paris: Editions 21;2009.p.631-99.
prolapso genital. En: Nieves L, lvarez J, editores. Primer consenso
18. Smith ARB, Dmochowski R, Hilton P, Rovner E, Nilsson CG, Reid
venezolano de uroginecologa 2008. Caracas: Editorial Ateproca;2008.p.
FM, et al. Surgery for urinary incontinence in women. In: Abrams P,
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Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence. 4th edition. Paris:
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Editions 21;2009.p.1191-1272.
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15. Townsend MK, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. BMI, waist
circumference and incident urinary incontinence in older women. Obesity.
2008;16:881-6.
PROTOCOLO N 1
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de Sexologa Mdica

ANEXO 1
1. Cmo definira su estado de salud?
o Muy bueno
2. Hasta qu punto sus problemas urinarios afectan su vida?
o Bueno
o
En absoluto
o Regular
o Malo
o Un poco
o Muy malo
Moderadamente
Mucho
3. Nos gustara saber cules son sus problemas urinarios y hasta qu punto le afecta. De la lista siguiente elija SOLO AQUELLOS PROBLEMAS que usted tenga en la actualidad. DEJE DE CONTESTAR
los que no corresponden a su caso.

Un poco
Moderadamente
Mucho
FRECUENCIA: Ir al bao muy a menudo
NOCTURIA: levantarse por la noche para orinar
URGENCIA: Un fuerte deseo de orinar difcil de controlar
INCONTENENCIA POR URGENCIA: Escape de orina asociado a un fuerte deseo de orinar
ENURESIS: Mojar la cama durante la noche
INCONTINENCIA EN EL ACTO SEXUAL: Escape de orina durante el acto sexual (coito)
INFECCIONES FRECUENTES: En las vas urinarias
DOLOR EN LA VEJIGA
DIFICULTAD AL ORINAR
OTRO PROBLEMA URINARIO (ESPECIFIQUE)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
4- A continuacin aparecen algunas actividades que pueden verse afectadas por problemas urinarios.Hasta qu punto le afectan sus problemas urinarios? Nos gustara que contestara a todas las preguntas. Simplemente
marque con una cruz el crculo correspondiente en cada caso

LIMITACIONES EN ACTIVIDADES DIARIAS
Tareas diarias (limpiar, compra...)
Trabajo fuera de casa
LIMITACIONES FSICAS Y SOCIALES
Paseos, deporte, gimnasia...
Capacidad de viajar
Vida social
Visitar amigos
RELACIONES PERSONALES
Relaciones de pareja
Vida sexual
Vida familiar
EMOCIONES
Le hace sentir deprimida?
Le hace sentirse angustiada o nerviosa?
Le hace sentirse mal consigo misma?
SUEO Y ENERGA
Afecta su sueo?
Le hace sentirse agotada o cansada?
5- Con que frecuencia hace o siente alguna de estas cosas?
Utiliza compresas?
Tiene cuidad con el lquido que bebe?
Se cambia de ropa cuando est mojada?
Est preocupada por si huele?
Est incmoda con los dems?
No, en absoluto
Un poco
Moderadamente
Mucho
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
A veces
Nunca
A menudo
Siempre
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
PROTOCOLO N 1
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ANEXO 2
ICIQ-IU-SF

FECHA
1-Por favor escriba la fecha de su nacimiento:
2- Usted es (seale cual):
Mujer
Varn
DA _______
DA _______
MES _______ AO _______

MES _______ AO _______
3- Con que frecuencia pierde orina? (Marque una)

Nunca
o 0

Una vez a la semana o menos
o 1

Dos o tres veces a la semana
o 2

Una vez al da
o 3

Varias veces al da
o 4
Continuamente
o 5
4- Nos gustara saber su impresin acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa.
Cantidad de orina pierde habitualmente (tanto si leva proteccin como si no). (Marque uno)

5- Estos escapes de orina que tiene cuanto afecta su vida diaria?
Por favor marque un crculo en el nmero entre 0 (No afecta nada) y 10 (me afectan mucho)
No se me escapa nada
Muy poca cantidad
Una cantidad moderada
Mucha cantidad
o 0
o 2
o 4
o 6

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada
mucho

Puntuacin de ICI-Q: sume las puntuaciones de las preguntas
3 +4+5= oo
6- Cuando pierde orina? (Seale todo lo que pasa a usted)

Muchas gracias por contestar a estas preguntas
Nunca pierde orina

Pierde orina antes de llegar al WC
Pierde orina cuando tose o estornuda
Pierde cuando duerme
Pierde orina cuando hace esfuerzos fsicos/ejercicio
Pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestido
Pierde orina sin un motivo evidente
Pierde orina de forma continua
10
o
o
o
o
o
o
o
o
PROTOCOLO N 1
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ANEXO 3
TABLA I
EVALUACIN DE LA FUNCIN DE LOS MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO EL ESQUEMA PERFECT (LAYCOK 2002)
POWER (STRENGTH)
FUERZA Una vez se ha comprobado que la mujer sabe como contraer lo MSP, se punta la fuerza de la contraccin
utilizando la escala de Oxfortd modificada (Tabla II):
ENDURANCE
RESISTENCIA
Se mide el el tiempo que la mujer puede mantener la concentracin Mxima, sin perder fuerza.
REPETITIONS
REPETICIONES
Se mide el nmero de repeticiones que puede hacer considerando periodos de descanso entre concentracin
de 4 segundos o ms.
FAST
RPIDAS Despus de un descanso de al menos 1 minuto se mide el nmero de concentraciones rpidas que la mujer
puede hacer seguidas.
EVERY CONTRACTION
TIMED

E
C
T
CADA Es la forma de completar la palabra y expresa que se evala cada contraccin antes de empezar el tratamiento
CONTRACCIN lo que permite planificar un programa de ejercicios individualizado
MEDIDA .
Ejemplo: P E R F

2658
TABLA II

EVALUACIN DE LA CAPACIDAD CONTRCTIL DE MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO LA ESCALA DE OXFORD
MODIFICADA (LAYCOK 2002)
Valoracin de la capacidad contrctil por tacto vaginal

0 ausencia
1 no se percibe
2 contraccin
3 contraccin
4 contraccin
5 contraccin

total de concentracin
contraccin, si
dbil de acortamiento
buena,
buena,
fuerte

cierta tensin
muscular
no permite
permite ligera
permite fuerte

oposicin
oposicin
posicin
11

PROTOCOLO N 2
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO
Dras. Aracelis Verenzuela, Mireya Gonzlez, Judith Toro Merlo
INTRODUCCIN
La incontinencia urinaria es una condicin comn que afecta
a la mayora de las mujeres; el uso del sling uretral y materiales
sintticos para el tratamiento quirrgico de incontinencia urinaria
de esfuerzo ha sufrido numerosas modificaciones desde 1949,
cuando Aldridge insert agujas en la fascia de los rectos como
soporte del cuello vesical(1).
Los cabestrillos mediouretrales sin tensin, tambin conocidos
como cabestrillos mediuretral mnimamente cruento; TVT y
cabestrillos transobturador (TOT) fue introducido por Ulmten
en 1996 y ha ganado gran popularidad en la ltima dcada con
el apoyo a largo plazo de datos prospectivos(2).
Delorme en 2001, describe el procedimiento TOT el
cual involucra la insercin libre de tensin de una cincha
polipropileno a travs de un tnel en un plano horizontal por
debajo de la uretra media entre los dos foramen obturador en
una orientacin fuera dentro (outside in)(1).
La fisiopatologa de los sling mediouretrales para la

incontinencia urinaria de esfuerzo se basa en la teora integral en
el cual explica que la incontinencia urinaria de esfuerzo debe al
dao del soporte de la uretra que es el ligamento pubouretral, este
se debilita a nivel de la pared de la vagina por detrs de la uretra
media y deterioro funcional de la musculatura pubococcigea
adyacente a la uretra(2).
El conocimiento de la relacin entre la anatoma quirrgica
pertinente de la pelvis incluyendo varios msculos, estructuras
neurovasculares y anatoma plvica y perineal adyacente
es crtico para el xito de este procedimiento y as evitar
complicaciones(3).
La cinchas suburetrales TOT son un tipo de cabestrillos
mediouretrales, horizontal (orientacin en hamaca) de
polipropileno que se diseo para disminuir las tasas de
complicaciones del TVT, pues evita el espacio retropbico y
12
PROTOCOLO N 2
TRANSOBTURATRIZ PARA EL TRATAMIENTO DE
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de Sexologa Mdica
as en teora tambin las lesiones vesicales, intestinales y vasos

importantes(3).
El mecanismo de accin de estos sling de debe a(4):
1. La formacin de una hamaca (soporte) bajo la uretra que
permite su compresin y as su oclusin.
2. La restructuracin de los ligamentos pubouretrales a la mitad
de la uretra, que permite el sostn en la zona.
3. Los cambios metablicos e inflamatorios inducidos por
la operacin misma que inducen aumento del colgeno y
refuerzan las propiedades biomecnicas de la aponeurosis
endoplvica que sostiene la uretra.
disfuncin miccional y obstruccin uretral.

No existen datos concluyentes sobre cul sling es el ms
apropiado para la colocacin si de manera inside sobre el outside.
CONTRAINDICACIONES
Son contraindicaciones relativas:
1. Hiperactividad intensa del detrusor.
2. Hipoactividad intensa del detrusor.
3. Volmenes posmiccionales residuales altos que no se deba
a POP avanzados.
4. Necesidad de hacer la maniobra de Valsalva para la miccin.
5. Obstruccin miccional del flujo urinario(5).
No existen datos concluyentes sobre cul es la forma de
colocacin ms apropiada para el sling, si de manera inside
o outside(6-10).
INDICACIONES:
1. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral.
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo con deficiencia esfinteriana.
3. Incontinencia urinaria de esfuerzo con hipermotilidad uretral
con componente de deficiencia esfinteriana.
4. Incontinencia mixta con predominio de esfuerzo.
5. Incontinencia urinaria de esfuerzo recurrente.
TCNICA
1. Bajo anestesia epidural o sedacin endovenosa, con la
paciente en posicin de litotoma y previa colocacin de
sonda de Foley N 16.
2. Se realiza con bistur una incisin vaginal vertical de 1,5 a
2 cm a una distancia de 1 cm por debajo del meato uretral.
La incisin comprende el espesor de pared vaginal. Luego
se hace liberacin de 1,5 cm de tejido paravaginal a ambos
lados, con tijera de Metzembaum, para acomodar el dedo
ndice hacia la rama sea ascendente isquiopbica de ambos
lados (Figura 2.1).
3. Para la introduccin de la aguja al orificio genitofemoral
Un sling TOT puede ser preferido sobre un sling retropbico

en las siguientes situaciones:
1. Obesidad. Reduce el riesgo o dificultad en el paso de las
agujas.
2. Cirugas retropbicas previas o cirugas abdominales
mayores: reduce el riesgo de lesin de un rgano.
3. Ancianas: reduce tericamente el riesgo de disfuncin
miccional.
4. Incontinencia mixta: tericamente reduce el riesgo de
Dras. Aracelis Verenzuela, Mireya Gonzlez
13
PROTOCOLO N 2
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de Sexologa Mdica
se hace penetracin de la piel con la punta del bistur, en

el pliegue de ambos muslos, en un punto coincidente a la
altura del cltoris (lnea imaginaria del cltoris al pliegue del
muslo) (Figuras 2.2 y 2.3).
4. La aguja se coloca en posicin perpendicular al plano cutneo
empujada por el dedo pulgar de la mano introducida en la
vagina. Una vez que la membrana obturatriz ha sido perforada,
Figura 2.1.
Figura 2.4.
Figura 2.2.
Figura 2.3.
Figura 2.5.
14
PROTOCOLO N 2
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de Sexologa Mdica
Con respecto a las caractersticas de la malla usada

originalmente se trata de una cinta o rectngulos de polipropileno
de 3 cm de ancho por 30 cm de largo aproximadamente, que
en la zona central, que ser la suburetral, se hace ms angosta
(11,5 cm). Este esquema bsico fue modificado en 2008(6,9).
EFICACIA:
Las tasas de xito inicialmente son altas y duraderas para
la incontinencia urinaria de esfuerzo pura e incontinencia
mixta; son menores para la incontinencia urinaria de esfuerzo
por deficiencia esfinteriana. Las tasas promedio de curacin
objetiva en un ao son del 90 % para IUE por hipermovilidad
uretral y en 5 a 7 aos es de 85 %.
Las pacientes con asma, obesidad y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, tienen mayor riesgo de fracaso(6,7).
Figura 2.6.
la aguja se orienta horizontalmente de fuera hacia adentro, de

adelante hacia atrs y de arriba hacia abajo en una direccin
de 45 hacia el dedo ndice parauretral y al orificio vaginal;
la punta de la aguja es guiada hacia el exterior por el dedo
ndice, lo que es fundamental para no lesionar la vejiga y la
uretra (Figura 2.4).
5. La extremidad del sling es introducida en la punta de la aguja
y retirada a travs de las estructuras anatmicas de la regin
parauretral exteriorizndose a travs de la incisin cutnea.
El mismo procedimiento se realiza en lado contralateral. El
sling se coloca sin tensin bajo la uretra media y su excedente
en la zona cutnea es cortado (Figura 2.5).
6. Se sutura la incisin vaginal y la de la piel se deja libre. Para
evaluar la tensin del sling se debe tener siempre presente
la premisa de que este es un procedimiento libre de tensin.
Sistemticamente se realiza el llenado vesical con 250 mL
de suero fisiolgico y se solicita a la paciente que realice
maniobras de Valsalva. La tensin adecuada es aquella que
permite la salida de pequeas gotas de orina con la tos (Figura
2.6).
VENTAJAS
Los datos de vigilancia de la evolucin a los 12 meses
muestran tasas similares de curacin objetiva para TOT.
El TOT parece conllevar menos dificultades miccionales que
la TVT.
El TOT parece tener menor tasa de infeccin, perforacin
vesical y erosin, pero tambin una de 3 % de hematoma
del obturador.
El TOT no lleva lesiones intestinales o de nervios distales
No se requiere cistoscopia para TOT
Menor tiempo quirrgico entre 15 y 27 min
Fcil de aprender y ensear(5-7).
15
PROTOCOLO N 2
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
COMPLICACIONES
Perforacin vesical o de la uretra
Erosin vaginal
Disfuncin miccional posoperatorio
Infeccin
Hematoma plvico
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surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand
RECOMENDACIONES
Para la correcta aplicacin de la tcnica se describen algunas
recomendaciones:
1. Cerrar las incisiones cutneas solo si presentan sangrado, lo
cual es poco usual. Cerrar la incisin vaginal, dejar sonda
de Foley durante menos de 24 horas.
2. Los volmenes residuales posmiccionales se revisan por
sondeo intermitente o ultrasonografa vesical, y se da de alta
a la paciente cuando la funcin vesical es adecuada.
3. Algunos autores recomiendan pedir una determinacin de
hemoglobina en el posoperatorio, porque se trata de un
procedimiento ciego con riesgo de hemorragia.
4. Se instruye a las pacientes para que eviten cargar objetos
pesados (ms de 5 kg), y el ejercicio extenuante y que
mantenga reposo plvico y sexual durante 4 a 6 semanas
despus de la operacin. Puede realizar actividades leves
dos semanas despus.
5. Es apropiado el uso de analgsicos orales durante una semana
6. Depende del mdico el uso de antibiticos durante cinco a
siete das posoperatorios.
7. Solicitar urocultivo previo a la intervencin y a los 15 das
posoperatorios(8).
J Urol Nephrol 1995; 29(1):7582.

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16
PROTOCOLO N 2
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

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17

PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE ABORDAJE SUPRAPBICO
PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Origen y concepto de la tcnica de TVT

La tcnica de colocacin del TVT (tension free vaginal
tape), es un procedimiento quirrgico uroginecolgico que tiene
sus inicios en la dcada de los aos 90, cuando los Drs. Ulf
Ulmsten y Peter Papa Petros publican la primera formulacin
de la teora integral, tomando en cuenta que los ligamentos
y los msculos que rodean la uretra eran importantes para el
control de la continencia urinaria. Fue en el ao 1995 cuando
el Dr. Ulmsten introdujo la tcnica a travs de la publicacin
en la revista scandinavia de urologa y nefrologa de un trabajo
titulado: An ambulatory surgical procedure for treatment of
female urinary incontinence(1). La respuesta ante un cuerpo
extrao, se aprovecha de manera positiva para la creacin de un
neoligamento colgeno artificial, por ejemplo el pubouretral en la
uretra media. Desde su publicacin la tcnica caus gran inters
y revolucion el mtodo de tratamiento de la incontinencia
urinaria femenina a una tcnica mnimamente invasiva. A

18 aos de su publicacin la tcnica de TVT es ampliamente
conocida a nivel mundial y se mantuvo por espacio de 10 aos
como el estndar de oro(2,3) siendo la ciruga ms ampliamente
extendida por urlogos y gineclogos hasta la creacin de
la cincha de TOT (transvaginal obturator tape) descrita por
Delorme en el ao 2001(4) que permiti el uso extensivo de la
tcnica por mltiples especialidades quirrgicas. El TVT es
la tcnica original con tasas de curacin a 7 aos de 81,3 %
al 87 % y tasas de curacin en el primer ao de 91 %, a los 3
aos de 86 % y 5 aos, de 84,7 %(1-5). Hoy da esta tcnica se
reserva para tipos ms especficos de incontinencia urinaria
de esfuerzo; adicionalmente necesita del uso de la cistoscopia
intraoperatoria que en la mayora de los casos requiere de la
presencia del especialista en urologa.
18
PROTOCOLO N 3
OPERACIN CON CINCHAS SUBURETRALES DE
ABORDAJE SUPRAPBICO PARA EL TRATAMIENTO
DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
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antes o durante de la ciruga de incontinencia. El ICIQ

(International Consultation on Incontinence Questionnaire) es
un cuestionario autoadministrado que identifica a las personas
con incontinencia de orina y el impacto en la calidad de vida.
Es muy utilizado en la prctica clnica por su sencillez y por
su buena capacidad de investigar tanto la presencia o no del
problema, como la intensidad y la interferencia con la vida
habitual del paciente. Es vlido para hombres y mujeres de
cualquier edad.
Puntuacin del ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las
preguntas 3 + 4 + 5. Se considera diagnstico de IU cualquier
puntuacin superior a cero(29).
El I-Qol es un instrumento de evaluacin especfica que
consta de 22 apartados con cinco posibles respuestas (muchos,
bastantes, regular, un poco o nada). Para su interpretacin,
el resultado se transforma en una escala del 0 al 100 y los
resultados ms altos indican mejor calidad de vida relacionada
con la incontinencia urinaria. Dicho cuestionario se divide en
tres subescalas: limitacin de la actividad o conducta (ocho
preguntas), efecto psicosocial (nueve preguntas) y preocupacin
social (cinco preguntas)(31).
Urocultivo: Debe ser obligatorio por ser la principal causa
de incontinencia y urgencia miccional adems de constituir un
criterio de contraindicacin para la ciruga en caso de infeccin
urinaria activa.
Urodinamia: Es el examen ms importante en el estudio de
las incontinencias urinarias, porque permite la medicin de la
presin vesical durante la fase de llenado y vaciado. Tambin
Indicaciones de su uso
La tcnica de suspensin suburetral se realiza en todas las
mujeres incontinentes con lesin del esfnter uretral o con
incompetencia del cuello vesical, o ambas, con el objetivo de
sustentar la uretra proximal con el uso de la cinta de TVT. Se
ha demostrado(12) que el mecanismo de continencia logrado con
las tcnicas de cabestrillo se debe al aumento de la resistencia
a la salida de flujo urinario, proporcionando soporte a la uretra
proximal que se comprime al aumentar la presin intrabdominal.
El cabestrillo suburetral estabiliza la unin uretrovesical y
ofrece una plataforma para los efectos de compresin durante
los incrementos de la presin abdominal, que pueden requerirse
en las pacientes con funcin esfinteriana deficiente.
Es eficaz en la correccin de la incontinencia de orina de
esfuerzo (IOE)(2-6), incontinencia de orina mixta (IOM)(6-9), y en
los casos con deficiencia intrnseca de esfnter (DIE)(10-11). Se
ha utilizado mayormente en pacientes con presiones de cierre
uretral menores de 40 cm de H2O, incontinencias tipo III y
pacientes con cirugas previas para incontinencias de orina. Se
puede asociar a otros procedimientos quirrgicos ginecolgicos,
durante el mismo acto operatorio(12-22).
Estudios imprescindibles antes de la intervencin
quirrgica
Historia uroginecolgica: Un diario miccional de 3 das y
el examen fsico del rea vaginal y pruebas de provocacin son
necesarios e imprescindibles a la hora de abordar el problema de
incontinencia y para el diagnstico de padecimientos asociados
como el prolapso o sobre cualquier lesin que prele su tratamiento
19
PROTOCOLO N 3
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de Sexologa Mdica
mide el flujo urinario y se mide el residuo post-miccional.

Adems se puede hacer electromiografa del esfnter uretral
externo, lo que nos ayuda a ver la calidad de este. Generalmente
es realizada en pacientes, previamente operadas en las que ha
fallado la ciruga correctiva inicial, en aquellas que no tienen
exclusivamente las incontinencia tipo I y poseen incontinencia
mixta(32,33).
Citoscopa: Es la visin de la cavidad vesical y de la uretra,
mediante instrumentos pticos. En el estudio de la incontinencia
es til para descartar patologas asociadas, por ejemplo, cistitis
crnicas, cncer vesical, etc.
en la lnea media y en forma bilateral a ambos lados de la

parte media de la uretra.
4. Se realizan tres incisiones: Dos pequeas incisiones
suprapbicas transversales de 0,5 a 1 cm de longitud, a
una distancia de 2 a 3 cm de la lnea media bilaterales. Se
realiza una incisin en la pared vaginal anterior con bistur
debajo de la uretra en sentido sagital de 1,5 cm de largo
aproximadamente, a una distancia de 1 cm del meato uretral.
Con tijeras romas se diseca de la pared vaginal a ambos
lados de la uretra media y lograr un pasaje para la cinta
(cabestrillo).
5. Se coloca una gua de catter rgido a travs de la sonda de
Foley (N 18); el cual permite movilizar el cuello vesical,
apartar la uretra y la vejiga contralateralmente a un lado
del paso de la aguja, con la vejiga vaca. Esto minimiza el
riesgo de perforacin uretral o vesical. Se coloca la primera
aguja de acero en el extremo fileteado del introductor que es
enroscado. Cada aguja se angula para favorecer su penetracin
en los tejidos.
6. Se inserta esa aguja en el sector parauretral, atravesando
y perforando el diafragma urogenital (fascia endoplvica)
pasando por el retropubis hasta llegar a la incisin realizada
en la piel suprapbica. El cirujano gua la aguja hacia la
incisin abdominal sin perder contacto con el sector posterior
del pubis y minimizar riesgos de injuria vascular. El dedo
medio o ndice bajo sirve para controlar la fuerza del pasaje
de la punta del introductor sobre el reborde plvico del lado
en cuestin. La palma de la mano colocada en la vagina en
contacto con la parte curva de la aguja. Se perfora la fascia
Tcnica quirrgica
Se utiliza la tcnica original publicada por Ulmsten y descrita
en su trabajo de seguimiento publicado en 1999(2).
1. Previa sedacin endovenosa se coloca la paciente en posicin
de litotoma piernas elevadas 110 grados y bien separadas.
Se cateteriza la vejiga a travs de la uretra, mediante sonda
de Foley N 18, para lograr su evacuacin.
2. Se puede usar anestesia local, mediante inyeccin de la piel
suprapbica, la fascia del msculo recto y el espacio de
Retzius cerca del hueso a ambos lados de la lnea media o
tambin peridural.
3. Se coloca una valva ginecolgica en la pared vaginal posterior
que permita visualizar la pared anterior de la misma. Se
identifica visualmente el cuello vesical mediante traccin
de la sonda de Foley. Se vuelve a utilizar anestesia local
inyectando dentro de la mucosa vaginal y tejido submucoso
20
PROTOCOLO N 3
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
del msculo recto y se palpa a nivel de la icisin de la piel

suprapbico.
7. Se realiza una cistoscopia de control para confirmar la
integridad de la vejiga. La vejiga debe vaciarse despus de
la cistoscopia. Una vez pasada la aguja correctamente debe
ser retirada del introductor y atravesar en forma completa
la incisin en la piel abdominal. Se repite el procedimiento
del lado opuesto utilizando la segunda aguja.
8. Una vez que la cinta est ubicada en forma de U a travs
de la uretra media, con la vejiga parcialmente llena, se
solicita a la paciente que tosa vigorosamente para poner en
evidencia la expulsin de orina y su magnitud y se tira hacia
arriba de las agujas para traer la cinta o banda sin tensin
bajo la parte media de la uretra y se ajusta la cinta hasta
reducir la prdida a gotas o lograr la continencia. Se cortan
ambos extremos de la cinta y tambin las agujas. Se retira
la envoltura de plstico que rodea la cinta. Se recomienda
colocar un instrumento romo (tijera o pinza) entre la uretra
y la cinta mientras se ajusta o lograr el ajuste laxo.
9. Se sutura la incisin vaginal mediante puntos separados con
material reabsorbible. Los extremos abdominales se cortan
bajo de la superficie de la piel sin suturarlos y se sutura la
piel abdominal. No es necesaria la utilizacin de sonda
vesical ni mechado vaginal en el posoperatorio; y se indican
antibiticos en forma profilctica.
intestino y vasos sanguneos, derivadas del paso ciego de la

aguja a travs del espacio retro-pbico(26,27). Las complicaciones
informadas que se pueden asociar a TVT, van entre 0 % y
31 %, en las diferentes series(2,6,7,23-35). Estas publicaciones
incluyen complicaciones intraoperatorias: perforacin vesical
(0 % a 7 %), formacin de hematoma (0 % a 3 %), hemorragia
(0 % a 4 %). Complicaciones del postoperatorio inmediato:
retencin urinaria transitoria (1 % a 23 %). Y complicaciones
en el postoperatorio tardo, como erosin vaginal en relacin a
la cinta (0 % a 7 %). Infeccin del tejido protsico o del tracto
urinario inferior (1 %- 8 %)(2,6,7,23-35). Otras complicaciones
menos frecuentes, segn diferentes autores(33-36) son: fstulas
genitourinarias (0,5 %), erosin de la uretra (0 %-2 %),
periostitis (0,3 %), trombosis de venas plvicas (2 %), lesin
de vasos femorales (1 %), intolerancia al material o rechazo
tisular (2 %)(30).
Calidad de vida, seguimiento y estado actual de la tcnica
Muchos estudios han evaluado la eficacia de las sling con
TVT comparado con los TOT en las mujeres con IUE pero
pocos estudios han evaluado ambas tcnicas asociadas a la
deficiencia intrnseca del esfnter. El anlisis multivariado
de los estudios observacionales no ha demostrado deficiencia
intrnseca del esfnter sea un factor de riesgo independiente
para el fracaso con el uso de TVT(23-32). Sin embargo, Stav
y col.(33) retrospectivamente a 1 225 mujeres que recibieron
un sling mediouretral (955 retropbica, 270 transobturadora)
para la IUE, en el seguimiento demostraron una desviacin
estndar de 1,9 en caso de deficiencia del esfnter como factor
Complicaciones
El TVT es considerado un procedimiento bastante seguro,
con baja frecuencia de complicaciones importantes de vejiga,
21
PROTOCOLO N 3
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de Sexologa Mdica
independiente pero significativo en el riesgo de falla del

procedimiento de TOT(34,35). Goktolga y col. demostraron el
xito del 87 % de TVT a los 6 meses se redujo a 74 % a los
5 aos en pacientes con deficiencia intrnseca del esfnter(35).
Miller y col. encontraron que la cincha transobturatriz tena una
tasa seis veces mayor de fracaso en comparacin con el TVT en
mujeres con baja presin de cierre de la uretra (menos de 40 cm
H20). El hallazgo fue confirmado por Guerette y col.(36) quienes
demostraron que pacientes con IUE y la deficiencia intrnseca
del esfnter obtienen resultados significativamente peores en
comparacin con la cinta transobturadora que con TVT a los
6 meses de seguimiento; incluso la ciruga fue necesaria en el
13 % en el grupo de la cinta transobturadora en comparacin
con el 0 % en el grupo TVT. En el seguimiento a los tres aos
se confirmaron los hallazgos significativos que reportan un
18,3 % de recidiva en el grupo con la cinta transobturadora
vs. el 1,2 % en el grupo TVT de recibir ciruga adicional por
recidiva (P<0,001). Adems, la tasa de fracasos se manifiesta
mucho antes en el grupo de TOT que en el grupo TVT.
Las posibles explicaciones del mayor xito con el TVT parece
estar relacionado con la diferencia en el eje de colocacin del
cabestrillo y la ubicacin ms distal de la cinta transobturadora
como se ve en la ecografa lo que resulta en dobleces durante
el esfuerzo miccional y la maniobra de Valsalva en el grupo de
TOT(37). Existe la posibilidad de que al aplicar mayor tensin
sobre la cinta en el momento de la ciruga puede ser responsable
de la mayor tasa de xito de la TVT. Sin embargo, este hecho
se contrapone con el consejo de que una adecuada tcnica que
incluye el respeto de la tensin libre por parte de los cirujanos

durante la colocacin de las cinchas. Adems, la tasa de
dificultad para el vaciado con la necesidad de aflojamiento de
la cinta o de la seccin de la cincha fue similar en ambos grupos
(TVT 3,6 %, cinta transobturadora 2,4 %)(38). Una mejora
significativa se detect en los dos grupos cuando se racionaliz
la evaluacin subjetiva (cuestionarios sobre calidad de vida y
la puntuacin numrica del xito) dentro de los grupos, no se
detect diferencia objetiva entre los grupos a los 6 meses de
seguimiento. Las puntuaciones del cuestionario de bienestar
urogenital de formato breve y los resultados de la evaluacin
de preguntas sobre IUE a los 3 aos no mostraron ninguna
diferencia significativa entre los grupos. En el grupo de pacientes
que presenta una recidiva posterior al primer procedimiento
de cabestrillo, mejor de manera significativa el cuestionario
de calidad de vida despus de la ciruga correctiva usando
exclusivamente TVT. Estos hallazgos tienen implicaciones para
la importancia de la deficiencia intrnseca del esfnter como un
indicador de mal pronstico para la ciruga de la continencia
y, ha sido confirmada por otros estudios, la importancia y la
relevancia de la evaluacin urodinmica en la funciones uretrales
tales como la presin de cierre uretral y presin de fuga con las
maniobras de Valsalva; para guiar a los mdicos, no solo cundo
realizar la ciruga sino tambin el tipo de ciruga a elegir. Las
limitaciones del estudio consistieron en que el nmero de los
pacientes que se retiraron o se perdieron durante el seguimiento
(desercin) fue mayor en el grupo TVT y constituye un sesgo
para la interpretacin de los resultados. El uso de este en el
22
PROTOCOLO N 3
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
anlisis, la diferencia de tasa de incidencia de 13,4 % (95 %

IC 1,3-25,5 %, P_.03) de ventaja del TVT en relacin al TOT
permite predecir que si se hubiese utilizado solo TVT en todos
los pacientes del estudio; la ciruga por recidiva, se evitara en
uno de cada ocho pacientes(23-38).
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25

PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE
Drs. Vctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras, Marbella Chapelln, Karol Ramos
1. Generalidades
Los mini-sling son cinchas mediouretrales, que se colocan
a travs de una pequea incisin vaginal, evitando el paso
retropbico o transobturador de trcares.
La colocacin de un mini-sling es un procedimiento
mnimamente invasivo, novedoso para manejo de la
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) que emplea una sola
incisin de 2 cm a nivel del tercio medio suburetral para su
insercin y auto-anclaje en el msculo obturador interno y
membrana obturatriz(1), siguiendo el principio de uso de slings
para IUE basado en la teora integral de la continencia de Petros.
Debido a la diseccin de trayectoria corta en el tejido, es de
esperar menos tasas de complicaciones con este procedimiento
como: perforacin vesical, lesiones vasculares, fascitis perineal
y reduccin del dolor post-operatorio en la regin de los
msculos aductores.
El procedimiento se realiza bajo anestesia local por puncin,

de forma ambulatoria, que tarda no ms de 15 minutos, de rpida
recuperacin, y por tanto disminuye los costos de la resolucin
quirrgica de la IUE con tasas de xito del 80 % a ms(1).
El diseo de los mini-slings permite que estos adopten la
misma posicin y que penetren los mismos planos musculares
que el TOT sin extenderse externamente hacia la ingle, y por
tanto podra tener las mismas tasas de curacin que TOT ya
que asemeja su anclaje y fijacin a los mismos planos. Sin
embargo, se hace necesaria una mayor tensin con el uso de
mini-slings en comparacin con TVT y ligeramente mayor
con TOT, tensin que no ha sido claramente definida y por
tanto influye en la eficacia de la tcnica intra e inter-operador
del sistema. Referencia del lomanto, pag 177, autor Albrich,
Nauman)
26
PROTOCOLO N 4
OPERACIN CON CINCHAS MINI SLING PARA EL TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
macroporo, de polipropileno que tienen como nico factor

comn el hecho de que su colocacin requiere solo una incisin,
por este motivo se les ha llamado slings de incisin nica.
Se clasifican segn la estructura a la que se anclan (periostio
del pubis o membrana obturatriz/obturador interno), segn el
mecanismo de anclaje (efecto velcro o con aguja y fijacin
interna) y segn la longitud de la malla.
Solamente hay dos slings de incisin nica disponibles en
el mundo con un buen mecanismo de anclaje donde las anclas
se fijan en mejores estructuras que un msculo atrfico, son los
mini-transobturadores (mini-TOs) La estructura de anclaje es la
membrana obturatriz y las anclas son slidas y han demostrado,
en estudios animales, que no son capaces de ser removidas una
vez que son implantadas sin que la malla sea escindida; por otro
lado, estos diseos pueden ser fcilmente ajustables despus
de su posicionamiento.
A pesar de esto, se reconoce que es necesario la evidencia
cientfica a partir de estudios prospectivos, randomizados, de
largo seguimiento para confirmar la efectividad y seguridad
de estos productos.
Aunque es un procedimiento prometedor, debemos tener claro

que estos no desplazan al uso de TVT con las evidencias que
hay en la actualidad. Constituyen una alternativa a considerar
en casos seleccionados como parte del arsenal teraputico.
2. Definicin de la poblacin
El manejo de la IUE con mini-slings est dirigido a pacientes
con problemas de salud que no permitan fcilmente una ciruga
de mucho tiempo de duracin o una anestesia general, lo cual
es atractivo principalmente para la resolucin quirrgica de la
IUE en ancianos(1).
La International Urogynecology Association (IUGA)
establece que el procedimiento con mini-slings para IUE es
el ideal para todos los casos de incontinencia no complicados,
entendiendo a estos como las incontinencias urinarias con
hipermovilidad uretral y buena calidad de la pared uretral y
los esfnteres uretrales. Se excluyen como candidatas para
este procedimiento a las pacientes con deficiencia esfinteriana
intrnseca (ISD). Idealmente se debe ofrecer a pacientes
jvenes, con prdidas ocasionales con grandes esfuerzos y que
usan pocas mini-toallas para incontinencia al da. (newsletter)
5. Resumen y recomendaciones
3. Actividades a realizar
Las recomendaciones de la International Continence Society
en cuanto a la eleccin de tratamiento para incontinencia urinaria,
propone el algoritmo que reproducimos en la Figura 4.1(6) :
Con el advenimiento de los minislings, la IUGA propone

las siguientes recomendaciones para su uso :
Los minislings son inferiores que los slings mediouretrales
tradicionales en cuanto a eficacia. (NE: 1, GR: A)
La hemorragia, hematomas, dolor plvico, disfunciones
miccionales y urgencia de novo son complicaciones que se
4. Tratamiento
Los mini-slings son un grupo heterogneo de cinchas
Drs. Vctor Manuel Ayala Hung, Susan Contreras,

Marbella Chapelln, Karol Ramos
27
PROTOCOLO N 4
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica


Figura 4.1
Incontinencia urinaria con los esfuerzos,

con urgencia o mixta
Examen fsico abdominal, plvico y perineal,

prueba de la tos, uroanlisis y urocultivo
Estudio urodinmico
Incontinencia urinaria mixta

Incontinencia urinaria
de esfuerzo
Falla manejo conservador

Vejiga hiperactiva
Por 8 a 12 semanas manejo conservador

con
Cambios en el estilo de vida
Ejercicios del piso plvico
28
Ciruga anti-incontinencia
Colposuspensin retropbica
Slings
Mini-slings
Agentes bulking
PROTOCOLO N 4
Sociedad Venezolana
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han reportado en porcentajes equivalentes para minislings

y slings tradicionales. (NE: 1, GR: B)
La perforacin vesical es menos frecuente con los minislings
que con los slings tradicionales. (NE:2, GR: B)
No hay evidencia que soporte el uso de los minislings sobre
los slings tradicionales TOT-TVT (pocos estudios, corto
seguimiento), y su empleo generalizado puede afectar la
calidad de vida de las pacientes, la confianza en el mdico
y aumentar la necesidad de repetir procedimientos antiincontinencia que tienen pobres resultados en comparacin
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29

PROTOCOLO N 5
FSTULAS
Drs. Alfredo Garca Gonzlez, Karen Mederos, Jos Leonardo Gonzlez.
DEFINICIN DEL PROBLEMA

La fstula se define como la comunicacin anormal entre
dos superficies epitelizadas. A nivel mundial se reportan
cada ao cerca de 100 mil casos de fstulas urogenitales o
rectovaginales. Aunque existe un gran subregistro, en los
pases en desarrollo la mayora de las fstulas genitourinarias
son debidas a intervenciones ginecolgicas, mientras que
las fstulas rectovaginales se asocian en un 88 % a trauma
obsttrico. La incidencia de fstulas urogenitales posterior a
histerctoma es de 0,8 %, sin embargo la incidencia aumenta
posterior a histerectomas oncolgicas y radioterapia (1 a 4 %).
Las fstulas rectovaginales, por su parte, se presentan posterior
a 0,1 % de los partos vaginales.
de fstulas incluyen radioterapia plvica, cncer ginecolgico,

endometriosis y procedimientos de reconstruccin del piso
plvico. Existen factores que influyen en una mayor incidencia
de fstulas en pacientes sometidas a histerectoma, entre ellos
se pueden mencionar una pobre calidad de los tejidos como la
observada en pacientes sometidas a radioterapia, al uso crnico
de esteroides, o a cirugas previas; aunque tambin deben
sealarse el trauma directo sobre la vejiga, la sobredistensin
vesical, paso inadvertido de suturas y las lesiones trmicas por
electrobistur no advertidas. El manejo preventivo de estos
factores de riesgo sera la piedra angular en la disminucin de
la incidencia de las fstulas vsicovaginales.
FSTULAS VESICOVAGINALES
Es la comunicacin Anormal entre el epitelio de la vejiga
y el epitelio vaginal, asociada en la mayora de los casos a
intervenciones ginecolgicas o trauma obsttrico. Otras causas
Evaluacin clnica
La clave para el diagnstico es la sospecha. La manifestacin
clnica inicial posterior a una ciruga uroginecolgica o plvica
suele ser la prdida o fuga de orina de forma continua a travs
30
PROTOCOLO N 5
FSTULAS

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
de la vagina, la cual puede hacerse manifiesta inmediatamente

despus de la ciruga, pero lo ms frecuente es que este signo
se haga evidente a los 7 das. La intensidad de la fuga y la
conservacin o no del patrn miccional depender del tamao
del orificio fistuloso. En el postoperatorio inmediato la paciente
puede presentar fiebre, dolor en hipogastrio, leo paraltico,
hematuria y sntomas irritativos del tracto urinario inferior.
El conocimiento de la historia clnica, los diagnsticos
preoperatorios, los hallazgos y procedimientos quirrgicos, la
presencia inadvertida de complicaciones intraoperatorias, la
evolucin y el manejo del postoperatorio pueden influir en la
eleccin del tratamiento. Por ello la evaluacin del paciente
requiere la realizacin del ejercicio clnico de forma minuciosa
y detallada.
Los objetivos que se persiguen con la evaluacin fsica son
constatar que la prdida referida por el paciente corresponda
a orina, adems de corroborar que la fuga no se produce a
travs de la uretra sino a travs de la comunicacin establecida
entre la vagina y la vejiga y finalmente establecer el punto de
localizacin de la fstula.
Al final de la exploracin fsica debe de documentarse lo
siguiente: tamao, localizacin y nmero de orificios y datos
clnicos asociados (eritema, presencia de orina en fondo de
saco vaginal, entre otros).
Para confirmar que la prdida es orina, se puede medir
urea y creatinina en la muestra obtenida de la secrecin, estos
niveles son ms altos en la orina en relacin a los encontrados
en el plasma, por lo cual el valor elevado de urea y creatinina
en comparacin con los valores plasmticos confirmar que el

lquido fugado por vagina corresponde a orina.
Se debe complementar con pruebas de colorantes (azul de
metileno) para lo cual se instila diluido en solucin fisiologa o
agua estril a travs de una sonda de Foley, se coloca packing
vaginal con gasas y la impregnacin de la tincin en el packing
confirmar la presencia de trayecto fistuloso.
Otra prueba consiste en la administracin oral de
fenazopiridina y colocacin de packing vaginal, y buscar la
presencia de coloracin naranja en el packing. Si la prueba de
azul de metileno resulta negativa y la prueba con fenazopiridina
es positiva se debe sospechar la presencia de una fstula ureterovaginal. La visualizacin de la salida del colorante a travs del
orificio en la pared vaginal permite localizar la fstula.
Las pruebas diagnsticas tiles son: cistografa miccional,
uretrocistoscopia ms vaginoscopia, urografa de eliminacin
(para evaluar el tracto urinario superior, ya que en un 10 % de
los casos coexisten con fstula ureterovaginal) y fistulografa.
Las pacientes con fstulas vesicovaginales se deben evaluar
con cistoscopia, lo cual permite localizar el sitio de la fstula,
establecer el tamao y numero, la relacin con los orificios
ureterales y cualquier patologa asociada a la vejiga como un
cuerpo extrao o tumor. La vaginoscopia complementa la
evaluacin mediante la valoracin de las condiciones de la
pared vaginal (inflamacin, induracin, cicatrices previas).
En todas las pacientes con fstula vesicovaginal es necesario
evaluar el tracto urinario superior, ya que en un 10 % de los
casos coexiste con una fstula ureterovaginal.
31
PROTOCOLO N 5
FSTULAS

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Entre los diagnsticos diferenciales se pueden citar

incontinencia disfuncional o anatmica, ectopia uretral,
fstula uterovaginal, drenaje anormal de lquido peritoneal,
comunicacin anormal de trompa de Falopio, infeccin vaginal,
absceso plvico.
El tratamiento quirrgico en la actualidad presenta una tasa

xito que supera el 90 % para la reparacin de las fstulas
vesicovaginales simples. Las fstulas vesicovaginales complejas
y las secundarias a radioterapia suelen tener una tasa de xito
ms baja (66,7 %).
Se afirma que la mejor oportunidad para lograr una reparacin
exitosa de una fstula vesicovaginal se obtiene durante la
operacin inicial, sin embargo, el tiempo en el cual se debe
reparar una fstula vesicovaginal genera controversias.
La reparacin debe ser tan pronto como sea posible para
reducir al mnimo el sufrimiento de la paciente, sin embargo,
el momento ptimo para la reparacin tambin debe tener en
cuenta factores mdicos y quirrgicos. En general se acepta
que las fstulas vesicovaginales secundarias a detencin del
trabajo de parto se deben reparar despus de 3 a 6 semanas,
para permitir una delimitacin mxima de la zona isqumica,
la resolucin del edema y de la reaccin inflamatoria asociada.
En fstulas actnicas se recomienda un perodo ms largo (6 a
12 semanas) ya que estas se asocian a endoarteritis obliterativa
y por consiguiente disminucin de la vascularizacin del
tejido. Se adopt por varios expertos un tiempo de espera
de 3 a 6 meses en las reparaciones suprapbicas de fstulas
vesicovaginales, esto permite reducir la inflamacin y el edema
con la identificacin ms sencilla de los planos tisulares y, por
ende facilita el desarrollo de colgajos, reduce el sangrado y
la tensin sobre las lneas de suturas. No obstante, el cierre
inmediato es factible en fstulas obsttricas y/o en traumatismos
quirrgicos limpios.
Manejo
El objetivo del tratamiento de las fstulas vesicovaginales,
es el cese rpido de la prdida de orina con el retorno de la
funcin urinaria y genital de la mujer.
El impacto fsico y psicolgico de la prdida de orina constante
provocada por la fstula vesicovaginal es en muchas ocasiones
agobiante, debido a la humedad continua, el olor desagradable
y las infecciones vaginales y vesicales con el malestar asociado.
Existen dos grandes modalidades de tratamiento para el
manejo de las fstulas vesicovaginales: 1. Tratamiento mdico
y/o conservador. 2. Tratamiento quirrgico.
El tratamiento mdico y/o conservador consiste en la
colocacin de una sonda uretrovesical de calibre adecuado (1820 Fr) durante 3 a 4 semanas continuas, con la administracin
de un anticolinrgico por el mismo tiempo. Esta modalidad
en pacientes bien seleccionadas (trayectos fistulosos pequeos
< 3-5 mm, evolucin <2 semanas) pudiese brindar un cierre
espontneo de la fstula. Las pacientes con fstulas epitelizadas
pequeas se pueden beneficiar de un tratamiento mnimamente
invasivo caracterizado por la reseccin endoscpica de la capa
epitelial del trayecto fistuloso. El cateterismo tambin se puede
combinar con la electrocoagulacin mnimamente invasiva del
trayecto fistuloso.
32
PROTOCOLO N 5
FSTULAS

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Figura 5.1
Fstula vesicovaginal confirmada sin lesin ureteral
No complicada
(pequea y/o postquirrgica
<3-5 mm de dimetro
Compleja
(grande, postradiacin)
>5 mm de dimetro
Intentar tratamiento conservador:

Catter con cauterizacin o sin ella
Fstula
vesicovaginal
persistente
Evaluar para la
Reparacin tarda
Reparacin
Reparacin
abierta inmediata
xito
Abdominal
Vaginal
33
Transvesical
PROTOCOLO N 5
FSTULAS

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Las fstulas vesicovaginales se pueden reparar por va

abdominal (transvesical) y por va transvaginal. Los dos
abordajes tienen sus beneficios los cuales dependen de las
caractersticas de la fstula (tamao y localizacin). La eleccin
del abordaje va a depender de la fstula y la necesidad de
realizar procedimientos auxiliares, sin embargo, el factor ms
importante es la experiencia del cirujano. En consecuencia, no
hay un mtodo de abordaje de eleccin para todas las fstulas
vesicovaginales, y es la experiencia del cirujano la que determina
la va ptima para su tratamiento quirrgico.
Un principio sostenido para el cierre exitoso de una fstula
vesicovaginal independientemente del abordaje quirrgico,
es la reseccin de todo el tejido cicatrizal y el trayecto de la
fstula. El empleo de colgajos o injertos adyuvantes es crucial
y aceptado con excelentes resultados en tejidos irradiados,
fstulas obsttricas, antecedentes de reparaciones infructuosas
y fstulas con reparaciones dbiles.
Entre las tcnicas por va transvaginal, se encuentra la
tcnica del colgajo vaginal o de colgajo dividido. Este mtodo
fue popularizado por Raz y col. y consiste en un cierre en tres
planos sin emplear colgajo adyuvante y un cierre en cuatros
planos usando colgajos. Esta tcnica se puede llevar a cabo
de forma ambulatoria y es ideal para fstulas vesicovaginales
simples no complicadas. Otra tcnica es la colpocleisis parcial
alta de Latzko, donde se asla el trayecto fistuloso y se elimina
la cubierta epitelial vaginal.
La reparacin de la fstula vesicovaginal por va abdominal
se puede realizar por va intraperitoneal o extraperitoneal, as
como tambin a travs de la vejiga. OConor y col. describieron

la reparacin por va abdominal, donde la vejiga se aborda
extraperitoneal, se moviliza para separarse de la vagina en
direccin caudal del trayecto fistuloso. Tambin se describe el
abordaje suprapbico transvesical, a travs de una cistotoma
vertical con lo cual se circunscribe la fstula y se reseca por
va transvesical.
Los abordajes mnimamentes invasivos (laparoscpico y
robtico) para la reparacin de las fstulas vesicovaginales son
ideales y representan una alternativa a las tcnicas abiertas antes
mencionadas, se reporta menos trauma quirrgico, convalecencia
menor y disminucin de la morbilidad. La complicacin ms
importante de la reparacin de una fstula vesicovaginal es la
recurrencia de la fstula. Cuando se escoge la va transvaginal
tardamente puede ocurrir acortamiento y estenosis vaginal.
FSTULAS RECTOVAGINALES
La fstula rectovaginal es la comunicacin anormal entre
el epitelio rectoanal y el epitelio vaginal, derivada en la
mayora de los casos de trauma obsttrico, o de enfermedad
inflamatoria intestinal, radiacin o proceso infeccioso plvico.
Entre los factores de riesgo asociados al trauma obsttrico se
encuentran: el trabajo de parto prolongado con lesin isqumica
de los tejidos plvicos, lesiones durante la colocacin de
frceps y los desgarros grado 4. Las fstulas rectovaginales
pueden relacionarse con otros procedimientos quirrgicos,
especialmente a histerectomas difciles, escisin de tumores
localizados en la pared anterior del recto, el uso de mallas
o suturas no absorbibles en la reparacin de prolapsos del
34
PROTOCOLO N 5
FSTULAS

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
compartimiento posterior, o hematomas y absceso posteriores

a este tipo de ciruga.
Las fstulas rectovaginales pueden ser altas, cuando se
encuentran proximales al complejo del esfnter anal, o bajas
cuando se encuentran distales a este, tambin llamadas
anovaginales o transesfintricas.
cuando la evaluacin de consultorio es insatisfactoria por dolor

o ansiedad de la paciente o por dificultad de identificacin
de la fstula. Si a pesar de ello no se logra ubicar la fstula
rectovaginal, podra realizarse un vaginograma mediante la
colocacin de un enema de bario.
Manejo
La eleccin del tratamiento depende del tipo de fstula, la
causa de la misma, intentos previos de reparacin y el estatus
del esfnter anal. La reparacin debe realizarse solo en ausencia
de inflamacin. Se ha sugerido el tratamiento conservador en
fstulas pequeas y poco sintomticas, con un porcentaje de
curacin que va del 12 % al 25 %. En estos casos, la adecuada
seleccin de la paciente y una dieta alta en residuos parecieran
ser elementos fundamentales. Cuando la ciruga est indicada
el xito sobreviene tras una diseccin adecuada de los tejidos,
remocin de todo el tejido cicatrizal y del trayecto fistuloso
con realizacin de suturas con material adecuado y libres de
tensin. Se prefieren en este caso las suturas de reabsorcin
tarda. Pudiera ser necesaria una colostoma en pacientes con
fstulas mayores a 2,5 cm, antecedentes de radiacin plvica,
localizacin vaginal alta y ante la presencia de procesos
infecciosos plvicos.
Evaluacin clnica
Las pacientes con fstulas rectovaginales pueden consultar
por salida de materia fecal, gases o descarga mucopurulenta y
ftida por vagina. Tambin pueden ser motivos de consulta el
dolor perineal o inclusive dispareunia. El interrogatorio debe
comenzar con la identificacin de antecedentes obsttricos
y quirrgicos de importancia en relacin al momento de
aparicin de la fstula. Las manifestaciones clnicas de las
fstulas rectovaginales dependen del tamao y localizacin de
las mismas pudiendo ser asintomticas o con paso ocasional
de gases o materia fecal cuando se trata de fstulas pequeas,
o con paso continuo de materia fecal a vagina cuando se trata
de fstulas grandes. La consistencia de las heces tambin juega
un papel importante en este sentido.
El examen fsico puede revelar la presencia de flujo ftido,
materia fecal o pus en la vagina. La abertura de la fstula puede
evidenciarse en la evaluacin con espculo. Con el tacto vaginal
pueden identificarse reas de induracin o hipersensibilidad
en cpula o pared vaginal posterior. Cuando el examen fsico
no revela la ubicacin de la fstula puede colocarse un tapn
de gasas en la vagina e instilar azul de metileno en el recto.
De igual forma, la exploracin bajo anestesia puede ser til
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Existen pocas estadsticas que sustenten la incidencia de
fstulas en los pases en desarrollo. Sin embargo, dado su impacto
en la calidad de vida de las pacientes, constituyen un tema de
especial atencin en uroginecologa. El manejo preventivo
35
PROTOCOLO N 5
FSTULAS

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
sigue siendo el principal aporte que el cirujano puede hacer en

la disminucin de la incidencia de las fstulas rectovaginales y
vesicovaginales. Una vez que la fstula se presenta dos aportes
no menos importantes deben surgir: el diagnstico adecuado y
el tratamiento oportuno y especializado.
Barcelona: Ars mdica. 2004.

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37

PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Drs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto Rivero Carrano, Gabriela Valentina Lpez Garca,
La Sociedad Internacional de la Continencia (ICS) defini el

sndrome de vejiga hiperactiva (SVH) como urgencia urinaria,
usualmente acompaada de un aumento de la frecuencia urinaria
y nocturia con o sin incontinencia urinaria de urgencia, en
ausencia de infeccin urinaria u otra patologa(1). Podemos
definir algunos trminos pertinentes:
1. Urgencia: es la aparicin sbita e intensa de un deseo miccional
difcil de demorar o diferir(1).
2. La incontinencia urinaria de urgencia es(2):
Un sntoma: prdida involuntaria de orina acompaada o
precedida inmediatamente de urgencia.
Un signo: es la evidencia de la prdida involuntaria de orina
por la uretra acompaada o precedida inmediatamente de
urgencia.
Un diagnstico urodinmico: incontinencia relacionada
a contracciones involuntarias del detrusor durante la
urodinamia. Tambin llamado hiperactividad del detrusor
asociado a incontinencia.
3. Frecuencia urinaria incrementada: percepcin de la paciente

de aumento en la frecuencia de micciones durante el da.
Tambin se considera que un nmero de micciones > 8/ da
es sugestivo de aumento de la frecuencia urinaria(3).
4. Nocturia: es la necesidad que presenta la paciente de
despertarse en la noche para orinar una o mas veces. Cada
miccin es precedida o seguida por un perodo de sueo(3).
5. Enuresis nocturna: es la prdida involuntaria de orina durante
el sueo. Se diferencia de la nocturia la cual es un acto
voluntario y consciente(3).
Epidemiologa
En los Estados Unidos, segn el estudio National Overactive
Bladder Evaluation (NOBLE) la prevalencia en mayores de 17
aos es del 16,9 %, la cual se incrementa con la edad, siendo
esta de 4,8 % en mujeres con menos de 25 aos y aumenta a
un 30,9 % en mujeres mayores de 65 aos(4). En otro estudio
epidemiolgico realizado en Europa, se encontr una prevalencia
de 16,6 %, siendo el aumento de la frecuencia el sntoma ms
38
PROTOCOLO N 6
INCONTINENCIA URINARIA
DE URGENCIA Y VEJIGA HIPERACTIVA
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
comn (85 %) seguidos por la urgencia (54 %) y la incontinencia

de urgencia (36 %). Algunos autores sugieren que el 52 % de
las pacientes con sintomatologa han acudido a su mdico y
solo un 16, 7 % reciben tratamiento(5).
frente un cuello vesical incompetente, que al permitir el paso

de orina a la porcin proximal de la uretra, desencadena las
contracciones no inhibidas en el detrusor(9).
2. Procesos obstructivos: conlleva a la denervacin parcial,
hipoxia tisular e irritabilidad de las clulas musculares lisas(10).
3. Cuadros neurolgicos: en pacientes con lesiones
suprapontinas, esclerosis mltiple, hemiplejas, Parkinson,
o lesiones medulares altas; se alteran los mecanismos de
equilibrio del SNC dado por vas glutaminrgicas excitatorias
y dopaminrgicas inhibitorias con un predominio de la va
excitatoria.
4. Procesos inflamatorios vesicales: como las infecciones
urinarias y patologa maligna de vejiga pueden simular
SVH. En los procesos inflamatorios, sustancias como la
prostaglandinas y bradicininas o histamina provocan aumento
de la actividad neuronal y de neuropptidos por la fibras C(11).
5. Dietticas: alimentos de uso cotidiano tales como el caf,
t, picantes, bebidas gaseosas, as como la ingesta de jugos
ctricos actan como irritantes y producen aumento de la
excitabilidad vesical(7,8).
6 . Por vecindad: se ha descrito la presencia de urgencia
miccional, sin que se observen contracciones involuntarias
del detrusor, en enteropatas inflamatorias como la colitis
ulcerosa y el sndrome de Crohn(7).
Fisiopatologa
Los sntomas de vejiga hiperactiva se deben a contracciones
involuntarias del detrusor durante la fase de llenado vesical.
Estas contracciones involuntarias reciben el nombre de detrusor
hiperactivo, las cuales estn mediadas por la acetilcolina que
estimula los receptores muscarnicos ubicados en la vejiga.
Sin embargo el SVH no es sinnimo de detrusor hiperactivo,
debido a que el sndrome de vejiga hiperactiva es un diagnstico
clnico y el detrusor hiperactivo es un diagnstico urodinmico.
Se ha estimado que el 64 % de las pacientes con SVH tienen
un detrusor hiperactivo comprobado por urodinamia y que
el 83 % de la los detrusores hiperactivos tienen sntomas de
vejiga hiperactiva(6). Entre las causas de vejiga hiperactiva se
encuentran:
1. Idioptica: Hay algunas teoras que tratan de dilucidar la
patognesis de la hiperactividad vesical, sin embargo varios
autores coinciden en que la caracterstica en comn de un
detrusor hiperactivo es la denervacin parcial del detrusor,
lo que altera las propiedades del msculo liso y resulta en
un detrusor hipersensible a la acetilcolina. Tambin produce
cambios en la propagacin de la actividad elctrica de las
clulas musculares hacindolas ms irritables(7,8). Otros
autores han postulado que el problema se origina en la uretra
y que estas contracciones se pueden disparar cuando estamos
Drs. Vicente Alvaro Bosque Goyeneche, Juan Alberto

Rivero Carrano, Gabriela Valentina Lpez Garca,
Afectacin de la calidad de vida

La vejiga hiperactiva es una patologa que altera la
personalidad de las personas que la sufren. En el afn por
disminuir los efectos de la VH, muchos pacientes elaboran una
39
PROTOCOLO N 6
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
duracin ideal de un diario miccional no ha sido establecido,

sin embargo se considera que de 2 a 3 das es suficiente(3).
2. Prueba de la toalla en 24 horas: es til en las pacientes con
sospecha de incontinencia la cual no se ha demostrado por
urodinamia. Aproximadamente el 30 de las pacientes con
incontinencia de urgencia tienen estudios de presin-volumen
normales. Tambin permite cuantificar las prdidas que son
difciles de precisar por las pacientes(3).
3. Uroflujometria: es til para descartar otras causas de
disfuncin miccional(3).
4. Cistometra de presin /volumen: se considera la prueba de
oro para diagnosticar SVH demostrando las contracciones
involuntarias del detrusor durante la fase de llenado. Este
estudio tambin ayuda a identificar la incontinencia urinaria
de esfuerzo con un componente de urgencia miccional(3).
serie de estrategias para intentar minimizar sus repercusiones por

lo que son pacientes que evitan salir, se preocupan por ubicar los
lavados en los lugares que visitan, no acuden a lugares que no
conocen, beben poco lquido y evitan las relaciones sexuales(12).
Para evaluar el impacto del SVH con o sin incontinencia de
urgencia, se recomienda la utilizacin de cuestionarios dirigidos
a este tipo de pacientes, entre los ms usados:
1. King's Health Cuestionnaire (KHQ): til para evaluar
cualquier tipo de incontinencia y es el ms recomendado.
Consta de 21 preguntas distribuidas en 8 apartados donde
se evala desde la salud general, abarcando el impacto de la
incontinencia y la presencia de limitaciones personales, fsicas
y sociales hasta la valoracin de los problemas emocionales
y del sueo(12).
2. Cuestionarios de la calidad de vida para la urgencia miccional
(Quality Of Life Questionnaire For Urgent Mictorition)(12).
3. Escala de impacto de la urgencia (Urge Impact Scale URIS24) el cual valora la afectacin psicolgica, el concepto de
la persona sobre s misma y el control personal(12).
4. Cuestionario del efecto de la incontinencia por la urgencia
miccional (Urge Incontinence Impact Questionnarie, UIIQ)
(12)
.
Posibles hallazgos en las pruebas diagnsticas para pacientes con sndrome de

vejiga hiperactiva
Diarios miccionales
Frecuencia incrementada > 8 veces por da
Nocturia

Disminuci n del volumen urinario
Urgencia

Incontinencia asociada a urgencia
Pad test
Uroflujometria
Diagnstico
1. La recoleccin de un diario miccional es muy til en el
diagnstico del sndrome de vejiga hiperactiva, ya que
documenta la frecuencia, la nocturia, y los episodios de
incontinencia precedidos de urgencia. Puede aportar datos
sobre episodios de incontinencia asociados a esfuerzo fsico,
ingesta de lquidos, uso de toallas, y volumen de micciones. La

Cistometria de presin/volumen

40
Incremento de peso mayor a 1.4 gramos

Velocidad de flujo incrementado por altas
presiones miccionales
Hiperactividad del detrusor con o sin
incontinencia.
Primera sensacin, primer deseo y fuerte deseo
miccional con bajos volmenes.
Compliance vesical bajo.
Capacidad mxima cistomtrica baja.
Altas presiones pre-miccionales.
Velocidad de flujo alta con vaciado rpido.
PROTOCOLO N 6
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Manejo conservador de la incontinencia urinaria de urgencia

y sndrome de vejiga hiperactiva
La terapia conductual es la primera lnea de tratamiento,
esto incluye:
1. Educacin del piso plvico: incluye dar informacin
sobre la anatoma normal de piso plvico, sus msculos y
funciones. Los ejercicios del piso plvico pueden contribuir
a inhibir la urgencia al activar los reflejos espinales, tambin
incrementando la fuerza de los msculos(2).
2. Entrenamiento vesical: consiste en instruir a la paciente a
orinar a un mismo intervalo de tiempo tomando en cuenta
el diario miccional con el solo propsito de que la paciente
orine antes de experimentar un episodio de urgencia. El
intervalo se va incrementando por 15 a 30 min a medida que
la paciente logre la continencia. El entrenamiento vesical
debe estar acompaado siempre de tcnicas para inhibir la
urgencia y por lo general se combina con el uso de drogas
anticolinrgicas(13).
3. Manejo de fluidos: la restriccin de fluidos ha sido advocado
en el tratamiento de la IUE y el sndrome de vejiga hiperactiva.
El razonamiento se basa en el hecho de que la menor velocidad
de llenado vesical promueve un compliance ms lento y
por ende presiones mas bajas, lo que evita contracciones
involuntarias del detrusor. Parece razonable entonces
recomendar obtener un diario miccional para aconsejar a
las pacientes la restriccin moderada de lquidos(3).
4. Biofeedback: recomendada como una terapia no invasiva.
Aunque ayuda a mejorar la incontinencia de urgencia, es

mejor al implementarla en conjunto con la rehabilitacin

de piso plvico y el entrenamiento vesical (recomendacin
grado A)(3).
5. Pesarios vaginales: recomendada como una terapia no
invasiva. Estudios pequeos han demostrado mejora frente
a ningn tratamiento (recomendacin grado B)(3).
6. Manejo diettico: sustancias como la cafena, t, jugos
ctricos, bebidas alcohlicas o gaseosas son irritantes vesicales
as como tambin comidas condimentadas o picantes(8).
7. Inhibicin de la urgencia: se debe romper el ciclo de
apresurarse al excusado en respuesta a la urgencia urinaria.
Al presentar urgencia, la paciente debe de mantener la calma,
sentarse si es posible, realizar contracciones de los msculos
del piso plvico, y enfocarse o distraerse en otro asunto hasta
que la urgencia haya cesado(14).
8. Otros cambios conductuales: hay muchos cambios en el estilo
de vida que estn asociados a una mejora de la incontinencia
urinaria en general, entre estas podemos mencionar: evitar
el consumo de cigarrillos (recomendacin grado A),
disminucin de peso (recomendacin grado A), realizar
ejercicios moderados, disminucin del estrs emocional,
usar ropa holgada, tratamiento de alergias, tratamiento del
edema de miembros inferiores, usar ropa interior de algodn
y por ultimo incrementar la actividad sexual(14).
Tratamiento farmacolgico
Las drogas antimuscarnicas son considerados el eje del
tratamiento del SVH. La gran mayora de ellas producen una
serie de efectos secundarios que pueden ser muy molestos, como
41
PROTOCOLO N 6

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
sequedad en la boca, estreimiento y visin borrosa, aspectos

que debemos de valorar antes de indicar su utilizacin. Se han
diseado diferentes presentaciones con el propsito de disminuir
los efectos adversos, siendo la ms efectiva la presentacin
transdrmica. La acetilcolina es el principal neurotransmisor
en las terminaciones nerviosas del msculo liso del detrusor.
Existen 5 subtipos de receptores muscarnicos (M1-M5), siendo
el ms frecuente a nivel vesical el subtipo M2 representando dos
terceras partes de los receptores vesicales y el tercio restante
representado por los receptores M3. Bloqueando estos receptores
podemos reducir la hiperactividad de la vejiga(15).
Nuevos agentes teraputicos continan bajo evaluacin.
Aunque el uso de bloqueadores de canales de calcio (Nivel
de evidencia 2, Grado de recomendacin D) as como drogas
que abren los canales de potasio (Nivel de evidencia 2, Grado
de recomendacin D) mostraron inicialmente resultados
prometedores, ninguno sido comprobado en estudios clnicos.
Actualmente se estudia la utilidad del uso de antagonistas
de prostaglandinas, anlogos de vitamina D y agonistas
adrenrgicos. (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendacin
D)(15).
Drogas antimuscarnicas de accin mixta

Nivel de evidencia I
Grado de recomendacin A
Propiverine

Anti-muscarnico+
bloqueador de canales
de calcio
Drogas antimuscarnicas
Tolterodine IR, LA

Bloqueador no selectivo
de los Rcp. muscarnicos
Trospium

Solifenacina
Bloqueador selectivo de M3 Nivel de evidencia I

Darifenacina
Bloqueador selectivo de M3 Nivel de evidencia I

Fesoterodina

Otro grupo de teraputicos en el tratamiento SVH

Imipramina

Manejo del SVH refractario

Mientras la mayora de los pacientes respondern al
tratamiento conservador y al tratamiento farmacolgico, una
minora presentar sntomas refractarios al tratamiento. Ellos
se podran beneficiar de la terapia intravesical con toxina
botulnica, neuromodulacin o en ltima instancia ciruga(15),
Oxybutinina IR, XL, Anti-muscarnico+

transdrmica
anestsico local
Antidepresivo tricclico
Inhibidor de la recaptacin
de serotonina +
Antimuscarnico
Nivel de evidencia 3
Grado de recomendacin C
Desmopresina
Antidiurtico

Anlogo sinttico de la
vasopresina
Tamsulosin
Antagonista 1 adrenrgico Nivel de evidencia 3

Grado de recomendacin C
Estrgenos locales
42
Trofismo de mucosa vaginal No establecido
PROTOCOLO N 6
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

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43

PROTOCOLO N 7
De acuerdo con la Sociedad Internacional de Continencia

la vejiga hiperactiva (VHA) se define como un sndrome
caracterizado por frecuencia urinaria (ms de 8 micciones en
24 horas) usualmente acompaado de urgencia miccional, con
o sin incontinencia urinaria, en ausencia de patologa local o
factores metablicos que puedan ser responsables de estos
sntomas(1).
En Estados Unidos, de acuerdo con el Programa Nacional
de Vejiga Hiperactiva, existe una prevalencia de la misma de
un 16,9 % en las mujeres y de un 16,05 % en los hombres;
prevalencia que se incrementa con la edad en las mujeres 4,8 %
por debajo de los 25 anos a 30,9 % por encima de los 65 anos(1-4).
Para un mismo grupo de edad, el sexo femenino tiene dos
veces ms riesgo en desarrollar incontinencia urinaria y VHA
que el sexo masculino(1).
Para el diagnstico y manejo de la VHA, se recomiendan
las siguientes pautas:
I.- Evaluacin de primer nivel, la cual puede ser realizada por

cualquier mdico clnico utilizando los procedimientos que
sern descritos en este apartado.
II.- Evaluacin de segundo nivel, la cual le corresponde al
mdico especialista, cuando los sntomas se encuentren
asociados a otras condiciones patolgicas, o estn presentes
en poblaciones especiales (nios o ancianos), refractario al
tratamiento o cuando son de mayor severidad.
III.- Diagnstico diferencial.
I. Evaluacin de primer nivel para vejiga hiperactiva
Al igual que en todo procedimiento clnico, el examen del
paciente con sospecha de VHA, debe comprender:
1. Historia mdica, neurolgica y genitourinaria.
2. Evaluacin de tratamientos anteriores y resultados.
3. Diario miccional y cuestionarios de validacin diagnstica.
4. Examen de orina simple con urocultivo.
44
PROTOCOLO N 7
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
5. Citologa urinaria.
Tabla 7.1.
Condiciones comorbidas
1. Historia mdica, neurolgica y genitourinaria

El interrogatorio debe comprender desde el comienzo de la
enfermedad, descripcin, sntomas resaltantes, antecedentes de
tratamiento mdico general o tratamientos mdicos especficos
para esta condicin, antecedentes de infecciones del sistema
urinario, de neuropatas, de accidentes cerebrovasculares,
de procesos infecciosos, de enfermedades ginecolgicas,
quirrgicos, sobre todo del rea plvica, uroginecolgica y
de la columna vertebral (en cualquiera de sus segmentos),
antecedentes de infeccin de transmisin sexual, de problemas
ortopdicos, condiciones comrbidas (Ver Tabla 7.1),
identificacin de conductas propias o estrategias del paciente
hiperactivo (Ver Tabla 7.2) e identificacin de las causas de
incontinencia urinaria tratables y reversibles (Ver Tabla 7.3).
El creciente nmero de evidencia de terapia intravesical y de
posibles indicaciones para el uso de neurotoxinas botulnicas
(NTBo) en el tracto urinario inferior (TUI) pone de relieve la
urgente necesidad de directrices basadas en la evidencia(1,2).
El uso de neurotoxinas botulnicas (NTBo) en el tracto
urinario inferior (TUI) fue iniciado hace 20 aos atrs con
las inyecciones en el esfnter uretral, con la reduccin de las
presiones vesicales y uretrales para mejorar el vaciamiento
del volumen residual post miccional (VRP). Los ltimos 10
aos, el uso de la neurotoxina botulnica tipo A (NTBoA) ha
revolucionado el tratamiento de sntomas intratables asociados
con la vejiga hiperactiva (VHA)(2,5). El uso de NTBoA tiene
tambin amplio uso en sndromes de dolor plvico, incluyendo el
Diabetes mellitus.
Enfermedad psiquitrica.
Constipacin.
Frmacos: Los medicamentos en la tabla 4 son factores que podran producir
incontinencia, por lo que se deberan eliminar o estar alerta ante la posibilidad

de perdida involuntaria de orina.
Polidipsia.
Obstruccin del tracto urinario de salida

Disfuncin del piso plvico.
Privacin estrogenica
Tabla 7.2
Estrategias del paciente con VHA
1. Limita sus actividades hacia sitios donde existan baos confiables y
expeditos, "mapeo de baos".
2. Reduce su ingesta de lquidos.
3. Evita en lo posible su actividad ntima-sexual.
4. Se coloca paos o paales para incontinencia urinaria.
5. Prefiere 'manejar' su automvil ya que de esa manera podr pararse a

orinar donde quiera.
6. Lleva siempre ropa extra, pantalones, faldas y ropa ntima, adems de

paales en caso de accidentes por incontinencia urinaria
7. Viste usualmente ropas oscuras para ocultar las 'mojadas' por los episodios
de incontinencia urinaria.
8. Escoge siempre sentarse o ubicarse en sitios cercanos a los baos o

sanitarios.
45
PROTOCOLO N 7
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Tabla 7.3.
Tabla 7.4
Causas de incontinencia urinaria tratables y reversibles
Grupos de medicamentos que pueden causar incontinencia
Infeccin urinaria
Infecciones de transmisin sexual
Infecciones ginecolgicas
Medicamentos
Conductual (hbitos de conducta alimentarios, urinarios, sexuales, sociales,
Analgsicos narcticos
congestionantes simpaticomimticos)
Anticonvulsivos (fenitona)
Inhibidores de la enzima de conversin
defecatorios)
O
Obesidad
Movilidad restringida
Trastornos psicoemocionales
Impactacin fecal
Neurolgicos. Deterioro cognitivo
Embarazos
Excesivo gasto urinario
Estados confusionales (delirium)
Edad avanzada
Ciruga(s) previa(s) (uroginecolgicas, intestinales bajas y neuroquirrgicas)
Inflamacin uroginecologica (no infeccin)
Atrofia vaginal, uretral y trigonal (atrofia urogenital por deprivacin
de la angiotensina (IECA)
Antihistamnicos
Prostaglandinas (misoprostol) y
Antiparkinsonianos
Sedantes e hipnticos
Antipsicticos y neurolpticos
(bromocriptina, clonazepam)
Relajantes msculo-esquelticos
(baclofeno)
Bloqueadores alfa-adrenrgicos
(prazosin, terazosin,doxazosin,
Frmacos simpaticolticos (metildopa,
alfuzosin, tamsulozin)
reserpina, guanetidina)
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Vincristina
Bloqueadores de los canales del calcio
Otros: bebidas alcohlicas, caf o

frmacos con cafena
estrognica)
Antidepresivos (litio)
propulsivos (metoclopramida )
M Menopausia
C
Estimulantes alfa-adrenrgicos (des-
Diurticos
46
PROTOCOLO N 7
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Figura 7.1
ALGORITMO DIAGNSTICO DE VEJIGA HIPERACTIVA
SINTOMATOLOGA
(Frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)
EVALUACIN INICIAL
HISTORIA CLNICA + EXAMEN FSICO
CUESTIONARIO DE SNTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
DIARIO MICCIONAL X 3 DAS
UROANLISIS / UROCULTIVO + CITOLOGA URINARIA X 3 DAS
DIAGNSTICO SUGESTIVO DE VHA
TRATAMIENTO MDICO: FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO
XITO DEL TRATAMIENTO
OBSERVACIN
47
PROTOCOLO N 7
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de Sexologa Mdica

Figura 7.2
FRACASO DEL TRATAMIENTO
EVALUACIN ESPECIALIZADA (Segundo nivel)
FLUJO + RESIDUO POSTMICCIONAL

PRESIN/FLUJO (URODINAMICA)
VIDEOURETROCISTOSCOPIA
VIDEO URODINMICA
IMGENES: ECOGRAFIA URINARIA, TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA,
RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA
VHA
OTRA CONDICIN
TRATAMIENTO ESPECFICO
48
PROTOCOLO N 7
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
sndrome de vejiga dolorosa (SVD)(3,15-16). La evidencia clnica

para apoyar este tipo de intervenciones es rpidamente a travs
de estudios de crecimiento, para confirmar su potencial como
una modalidad de tratamiento. NTBoA, sin embargo, sigue
siendo un tratamiento sin evidencia en los trastornos del piso
plvico. El creciente nmero de indicaciones potenciales junto
con una amplia variacin de las dosis inyectadas, las tcnicas
de inyeccin, tratamiento y seguimiento de protocolos deben
destacar la urgente necesidad de guas basadas en evidencia (68,10,11)
. Para ello, se reunieron en consenso(2) con los objetivos de:
a. La evaluacin de la evidencia a favor y consideraciones
clnicas en el uso de la NTBo en el tratamiento de las TUI
y alteraciones del piso plvico,
b. teniendo en cuenta las posibles funciones para la investigacin
futura de la NTBo en el tratamiento de otras condiciones
urolgicas y
c. proponer recomendaciones para el uso de la NTBo en las
reas clnicas relacionadas de inters.
comparacin a la terapia farmacoterapia oral, en pacientes

quienes podran necesitar cateterismo vesical intermitente,
evidenciados en grandes estudios clnicos seguros en el
tratamiento, dosis y tcnica(12,13). No se recomienda el uso de
NTBo en desrdenes de esfnter uretral, desrdenes del piso
plvico y sndrome de vejiga dolorosa (SVD) (sin embargo
existen trabajos en donde reportan inyeccin trigonal 100 U
de NTBoA en 10 sitios, con reinyeccin cada 3 meses previa
evaluacin, donde concluyen que la inyeccin trigonal resulta
seguro en SVD refractaria)(16), sin embargo, la data de estudios
ha sido considerada inconclusa. Estudios comparativos,
controlados con placebo son necesarios en todos los aspectos de
la NTBo en el uso de los TUI y desordenes del piso plvico(2,14,16).
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un nivel de evidencia 2 y grado B de recomendacin para el
uso de NTBoA en los sntomas de la VHA. Varios artculos
de revisin y una revisin Cochrane Library apoyan el uso de
NTBo en adultos en VHA, pero sin embargo hay limitaciones
por el pequeo nmero de estudios aleatorizados controlados.
El ms alto grado de recomendacin de la NTBoA es
en hiperactividad del detrusor neurognica (HDN) y en
hiperactividad del detrusor idioptica refractaria (HDI) en
Giannantoni A, et al. Recomendations on the use of botoulinum toxin in

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50

PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Y DISFUNCIONES
VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Drs. Magdiel Doranis Gonzlez Cordero, Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas
el aspecto fisiopatolgico acompaante como funcin uretral

reducida, obstruccin de salida vesical o hipoactividad del
msculo detrusor. Este tipo de incontinencia se aborda en el
marco de la retencin crnica de orina.
La disfuncin vesico-uretral neurognica describe la funcin
anormal de la vejiga y de la uretra debido a lesiones que afectan
su inervacin dentro del sistema nervioso central o en los nervios
perifricos del tracto urinario inferior.
Nocturia es la queja del individuo de que tiene que levantarse
una o ms veces por la noche para orinar. En un diario miccional
corresponde al nmero de micciones registradas durante la
noche, con cada miccin precedida y seguida de sueo.
El goteo post-miccional es prdida involuntaria de orina justo
despus de terminar de orinar, por lo general luego de dejar el
cuarto de bao o de levantarse del retrete.
La incontinencia urinaria en ancianas tiene particular
importancia por su alta prevalencia en este grupo, en el
1. Definiciones de otros tipos de incontinencia urinaria y

disfunciones vesico-uretrales
La incontinencia urinaria (IU) es un sntoma y se define
como cualquier prdida involuntaria de orina que constituye
un problema social e higinico y que puede demostrarse de
manera objetiva.
La incontinencia urinaria extrauretral se define como la
observacin de fuga de orina por conductos distintos a la uretra,
lo cual puede ser secundario a malformaciones congnitas del
tracto urinario femenino o a la presencia de fstulas genitourinarias.
La Sosiedad Internacional de Continencia (ICS) defini
en1996 la IU por rebosamiento como la prdida involuntaria
de orina que acompaa a la sobredistensin vesical, sin
embargo. actualmente la ICS ya no recomienda el trmino IU
por rebosamiento, porque se considera confuso y carente de
definicin convincente, por lo que al emplearlo se debe precisar
51
PROTOCOLO N 8
OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
Y DISFUNCIONES VESICO-URETRALES EN LA MUJER
Drs. Magdiel Doranis Gonzlez Cordero,
Domenico Ignacio Lapadula Kolosovas
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
que se pueden asociar muchas comorbilidades debilitantes

y/o discapacitantes, y por la asociacin de incontinencia a
patologas neurolgicas. En la Tercera Reunin Internacional
de Continencia se defini a la mujer anciana como aquella
mayor de 65 aos.
Manejo quirrgico de la fstula obsttrica

Valoracin de la historia y
de los sntomas
2. Definicin de la poblacin
Toda mujer con sntomas de IU deber ser evaluada para
descartar otros tipos de IU cuando el diagnstico de IUE o IUU
no se ha establecido.
Valoracin de la clnica
3. Actividades a realizar
Malformaciones Congnitas: Los defectos congnitos se
suelen diagnosticar en la infancia y rara vez llegan al gineclogo.
Entre ellos estn:
Extrofia vesical
Persistencia del seno urogenital
Urter ectpico
Goteo postmiccional: cuando se trata de un sntoma aislado
requiere descartar patologas focales vsico-uretrales como
divertculos, mediante cistouretroscopia. Ms frecuente
es que se asocie a otros sntomas urinarios, como la vejiga
hiperactiva (pudiendo estar relacionado con la aparicin de
una onda postmiccional de contraccin del detrusor) o con
cuadros obstructivos, con residuo postmiccional.
Dignstico
Prdida urinaria constante
Fstula vesicovaginal simple

Sin relacin uretral
Fstula menor de 4 cm
Acceso vaginal aceptable
Fstula simple
Prdida urinaria
constante y/o
incontinencia
Fistula mayor de 4 cm
Relajacin uretral
Urteres intravaginales
Fstula rectovaginal
Acceso vaginal pobre
Reparacin de fstula secundaria
Fstula compleja
Si a la relajacin uretral ms
incontinencia urinaria de esfuerzo
le aadimos un cabrestillo autlogo
Tratamiento
Reparacin de fstula vaginal

primaria con ciruga calificada
Referir a un especialista
en fstula/centro de fstula
Fuente: 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment

of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 2009
52
PROTOCOLO N 8
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

CAUSAS DE RETENCIN URINARIA
Mecnico (anatmico)
Malformaciones congnitas
Vlvulas uretra posterior
Tumores
Prstata y vejiga
Ginecolgico, e.g. leiomiomas
Ej. estreimiento crnico intestinal
Ej. divertculo o quistes uretral
Restricciones
Restriccin uretral
Estenosis del cuello de la vejiga
Clculo
Vejiga o uretra
Prolapso urogenital
Causas neurolgicas
Funcional
Disinergia del esfinter externo del detrusor
E.j. mielopata
Detrusor hipocontrctil:
Lesin del cono medular o de las races espinales

Atrofia mltiple del sistema
Falta autonmica pura
Ciruga plvica radical
Causas no neurolgicas
Falta primaria de la relajacin del esfnter uretral
Sndrome de Fowler
Disfuncional voiding
Respuesta postquirrgica
Medicacin
Drogas anticolinrgicas, opiceos con actividad anticolinrgica
Enfermedad primaria miognica del detrusor
Ej. enfermedad de motoneurona
Fuente: Elneil S. Urinary retention in women and sacral neuromodulation. Int Urogynecol J. 2010;21 (Suppl 2):S475S483.
53
PROTOCOLO N 8
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica


ALGORITMO PARA LA RETENCIN URINARIA CRNICA
UTI Recurrente
disfuncin sin efecto.
Retencin intermitente
Retencin completa
CONSIDERAR PARA
NEUROMODULACIN SACRA
Dar a todos los pacientes los folletos de la
informacin y aconsejarlos acerca de:
- tcnicas alternativas, tales como

cateterizacin intermitente por
ellos mismos
- tcnicas quirrgicas y complicaciones
posibles que pueden o no presentarse
- visitas repetidas al hospital
- necesidad de revisin de la ciruga
Comprobar el flujo rpido

y el residual
Si es anormal
Eliminar el problema estructural

eliminar el problema neurolgico
Eliminar el problema neurolgico
Investigar para el sndrome del Fowler

retencin urinaria No-dolorosa (>1L)
Perfil de la presin uretral (PPU)

Volumen del esfnter uretral por ultrasonido (SV)
Cistometra (CMG)
Evaluacin percutnea
del nervio (PNE), en
pacientes seleccionados
Tratamiento
apropiado
+
SNM
Efectuado
Anormal
PPU el > valor previsto 50% para
la edad
SV> 1,8 cm3
Equvoca
electromiografa
del esfnter
Normal
Considerar otros diagnsticos

o una condicin
Fuente: Elneil S. Urinary retention in women and sacral neuromodulation. Int Urogynecol J. 2010;21 (Suppl 2):S475S483.
54
PROTOCOLO N 8
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

MANEJO DE LOS PACIENTES CON VEJIGA NEUROGNICA
Manejo inicial de los pacientes con vejiga neurognica
Lesin espinal
Lesin cerebral supraportina
suprasacral
(ej: enfermedad de
trauma, esclerosis
Parkinson, esclerosis
mltiple
mltiple
HISTORIA
Lesin de nervios perifricos

(ej: Ciruga radical plvica)
Lesin equina caudal/cono
(Ej: Prolapso de disco
lumbar)
Historia adicional
Diario urinario y puntaje de sntomas
EVALUACIN CLNICA Evalucin del nivel de funcin calidad de vida y guiar el tratamiento
Examen fsico, evaluacin de la sensacin en dermatomas lumbrosacros, tono
anal y contraccin del efntir anal, reflejo anal y bulbocavernoso
Anlisis de orina ms cultivo (si est infectado tratamiento apropiado)
Imgenes del tracto urinario: creatinina srica: si es anormal, manejo especializado
Volumen de residuo postmiccional (VRP) por examen abdominal, opcional ultrasonido
ESTA EVALUACIN DA INFORMACIN BSICA PERO NO

PERMITE DAR UN DIAGNSTICO NEUROLGICO
INCONTINENCIA URINARIA CON
DETRUSOR HIPERACTIVO
DE ESFUERZO CON
ESFNTER
DIAGNSTICO
INSIGNIFICANTE VRP
CON VEJIGA VACA

(SIGNIFICANTE VRP)
CONDUCTUALES
APLICACIONES
DEPENDIENDO DE LA COOPERACIN
Y MOVILIDAD
AUTOCATETERIZACIN
INTERMITENTE CON
O SIN
ANTIMUSCARNICOS
FRACASO
TRATAMIENTO
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES
ANTIMUSCARNICOS
APLICACIONES EXTERNAS
MANEJO ESPECIALIZADO PREFERIBLE

PARA MEJOR TRATAMIENTO
Fuente. Furtado D, Hachul H, Andersen ML, Castro RA, Giro MB, Tufik S.. Nocturia disturbed sleep: a review. Int Urogynecol J. 2012;23:255-267.
55
PROTOCOLO N 8
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE NOCTURIA
Nocturia
Diario
miccional
Poliuria
nocturna
Poliuria
Evaluacin:
historia
examen fsico,
laboratorio
Capacidad
vesical
nocturna baja
Evaluacin:
urodinmica
Piluria
endoscpica
Signos yy sntomas
sintomas de:
Signos
de:
diabetes insuficiencia
enal
diabetes,
insuficienciarrenal,
insuficiencia venos,
insuficiencia
venosa,apnea,
apnea,
del sueo,
sueoobstruccin
del
obstruccin
Signos y sntomas de:

vejiga inflamatoria,
neoplasia y desrdenes
funcionales
Tratamiento
Disfuncin
vesical
Poliuria nocturna,
poliuria
Conservador
Restriccin
hdrica
en la noche:
hora de
diurticos
Farmacolgico
Conservador
Quirrgico
Restriccin
hdrica en la
noche: biofeedback
toxina botulnica,
ejercicio de m
piso plvico
Terapia con hormona

antidiurtica
desmoresina, bumetamida
furosemida, imipramina
Farmacolgico
56
Terapia con
hormona
antidiurtica
agentes
antimuscarnicos
Quirrgico
Correccin del
prolapso
plvico
neuromodulacin
sacra, cistosplastia
PROTOCOLO N 8
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica


MANEJO DE INCONTINENCIA URINARIA EN PERSONAS ANCIANAS
EVALUACIN DE
HISTORIA/SNTOMAS
EVALUACIN CLNICA
DELIRIO, INFECCIN
FARMACUTICA,
FISIOLGICAS,
MOVILIDAD REDUCIDA
CASOS ACTIVOS ENCONTRADOS EN EL ADULTO MAYOR
EVALUACIN, TRATAMIENTO Y RELAVORACIN DE POTENCIALES

CONCIDIONES TRATABLES INCLUYENDO COMORBILIDADES
RELEVANTES Y ADLs.
EVALUAR QoL, APUNTAR Rx, REALIZAR Rx, PREFERIBLEMENTE
CUIDNDOLO.
EXAMEN FSICO QUE INCLUYA COGNICIN, MOVILIDAD Y EXAMEN
RECTAL Y NEUROLGICO.
UROANLISIS.
CONSIDERAR REGISTRO DE FRECUENCIA URINARIA Y HACERLO
ESPECIALMENTE SI PRESENTA NICTURIA
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
DIAGNSTICO
CLNICO
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL , CONSIDERAR
DROGAS ANTIMUSCARNICAS
MANEJO INICIAL
T
PVR
SIGNIFICANTE
TRATAR CONSTIPACIN,
REVISAR LOS MEDICAMENTOS,
CONSIDERAR EL DRENAJE SI
PVR 200-500 cc
EN LA REVALORACIN
IU ASOCIADA CON
DOLOR, HEMATURIA,
SNTOMAS RECURRENTES,
MASAS PLVICAS,
IRRADIACIN PLVICA,
SOSPECHA DE FSTULA,
PROLAPSO MS ALL
DEL HIMEN
INCONTENENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS DE LA MUSCULATURA DEL PISO PLVICO
MEJORA INSUFICIENTE.
REVALORACIN DEL TRATAMIENTO Y
ADICIONAR
Y
COMORBILIDADES ASOCIADAS MS IMPEDIMENTO FUNCIONAL
REVALORACIN Y MANEJO
ACTUAL
SI CONTINA MEJORA INSUFICIENTE Y SNTOMAS SEVEROS

ASOCIADOS ESTN PRESENTES, CONSIDERAR REFERIR A UN
ESPECIALISTA PARA PACIENTES CON COMORBILIDADES
Fuente: 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 2009
57
PROTOCOLO N 8
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
tratamiento de otra manera.

La pruebas de medicin del volumen residual postmiccional
(PVR) es poco prctica en muchos pacientes de cuidado, y
no hay ningn acuerdo general para la definicin de alto
PVR en cualquier poblacin. An, all obliga la experiencia
clnica la utilizacin de la prueba para medir PVR en personas
mayores frgiles con : diabetes mellitus (sobre todo de muchos
aos), retencin previa urinaria o alto PVR; UTIS recurrente;
mdicaciones que perjudiquen el vaciamiento de vejiga (p.ej.,
opiceos); estreimiento severo; urgencia persistente o que
empeora UI a pesar de tratamiento con antimuscarnicos; o
urodinamia previa que muestra hipoactividad del detrusor y/o
la obstruccin de salida de vejiga (GR C).
El tratamiento con antimuscarnicos se debe considerar para
esas personas frgiles con UI que tengan sntomas de OAB,
de UI urgencia, o de UI mezclado, y que se han determinado
los factores del comorbilidad que contribuan (mdicaciones
existentes incluyendo) (GR C). Las drogas se deben comenzar en
la dosificacin posible ms baja (GR C). La oxibutinina IR puede
ser considerada con ventaja adicional para las ancianas frgiles
con OAB, la urgencia UI, o UI mezclada en el cual la terapia
del comportamiento sea factible, con la supervisin cuidadosa
para los efectos nocivos (GR C). Los agentes siguientes no se
deben utilizar en los ancianos frgiles: propantelina (GR B),
imipramina (GR B). Las combinaciones de antimuscarnicos
de la vejiga no deben ser utilizadas (el grado C).
La edad solamente no es una contraindicacin al tratamiento
quirrgico de UI (GR C). La evaluacin urodinmica debe ser
4. Resumen y recomendaciones
El tratamiento para la fstula vesicovaginal es quirrgico
(Grado A). Las fstulas complejas se deben referir un centro
experto en fstula (Grado B).
En principio, la mayora de las fstulas complejas se
pueden tratar por va vaginal, pero la va abdominal se puede
necesitar en algunos casos (ej. procedimientos reconstructivos
concomitantes). El entrenamiento avanzado y las habilidades
quirrgicas son requisitos previos para tratar este tipo de fstula.
Si la uretra y/o mecanismo de cierre uretral est implicado, un
procedimiento con cabestrillo, usando un cabestrillo autlogo,
se debe realizar al mismo tiempo que la correccin de la fstula.
No hay lugar para cabestrillo de materiales sintticos en este
ajuste (Grade B).
Neuromodulacin crnica al nervio S3 con sus indicaciones:
retencin urinaria funcional no neurognica, o retencin urinaria
crnica y disfuncin secundaria para esfnter uretral (sndrome
de Fowler): NE I, GR: A.
De hecho, SNM se ha demostrado para ser la nica terapia
eficaz en mujeres con estas condiciones
El caso activo que se encuentra y protege para UI debera ser
hecho en todas las personas mayores frgiles (GR: A). La historia
debe incluir condiciones de comorbilidad y medicaciones que
podran causar o empeorar UI. El examen fsico debe incluir
el examen rectal para evaluar la impactacin fecal (GR: C),
la evaluacin funcional (la movilidad, la destreza manual, la
capacidad de ir al bao) (GR: A), la prueba de seleccin para
la depresin (GR: B). Se recomienda el anlisis de orina para
todos los pacientes, principalmente buscar hematuria (GR: C);

58
PROTOCOLO N 8
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
hecha antes de considerar el tratamiento quirrgico de UI en

las personas ancianas frgiles (GR B). Los ndices de riesgos
preoperatorio establecidos que se usan estn estratificados (GR
A). Asegurar la nutricin postoperatoria adecuada especialmente
en los pacientes que no pueden tomar la alimentacin oral (GR
C). Los programas para prevenir delirium postoperatorio deben
ser utilizados (GR A) junto con el uso proactivo de medidas
establecidas para diagnosticar el delirium (GR A). Analgesia
postoperatoria controlada se puede utilizar en las personas ms
viejas frgiles con actividad cognitiva intacta (grado B).

5. Bibliografa
1. 4th International Consultation on Incontinence: Evaluation and Treatment
of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence.
2009.
2. Furtado D, Hachul H, Andersen ML, Castro RA, Giro MB, Tufik S.
Nocturia disturbed sleep: a review. Int Urogynecol J. 2012; 23:255267.
3. Elneil S. Urinary retention in women and sacral neuromodulation. Int
Urogynecol J. 2010 21 (Suppl 2):S475S483.
59

PROTOCOLO N 9
URODINAMIA
Drs. Diego Kopecky, Rita Gaitn, Rodrigo Luis, Andrea Bruzual
La urodinamia es un estudio dinmico del transporte,

almacenamiento y evacuacin de la orina por el tracto
urinario. Se compone de diversos tests, que usados
individual o colectivamente, pueden dar informacin del
funcionamiento del tracto urinario bajo. Sus componentes son
la uroflujometra, la cistomanometra, estudios de flujo-presin,
electromiografa, perfil uretral, presin del punto de prdida
(PPP), videourodinmia y urodinmia ambulatoria(1).
Es importante recordar que existe morbilidad secundaria a la
urodinamia y aunque esta morbilidad y as como las molestias
que la urodinamia produce, son muy bajos, y corresponden
principalmente a bacteriuria asintomtica (1,1 %) y disuria
(en un porcentaje levemente mayor)(3), cada manipulacin es
incmoda e invasiva(2).
Las investigaciones deben llevarse a cabo de una manera
segura y cientfica. El investigador es responsable de garantizar
la privacidad y comodidad del paciente. La miccin es un
asunto privado, y a menos que se respete esto, el estudio

urodinmico ser menos que satisfactorio. Se debe seguir el
cuidado apropiado a los aspectos de control de infecciones y
los principios de la esterilidad.
Todos los procedimientos urodinmicos se deben realizar con
una indicacin clara y con una pregunta especfica o preguntas
que puedan ser respondidas por el estudio. El procedimiento
debe realizarse de forma interactiva con el paciente y debe incluir
la observacin continua y cuidadosa de los datos recogidos.
Los artefactos deben ser corregidos a medida que ocurren, ya
que suelen ser difciles de corregir en retrospectiva.
Tanto la tcnica como la terminologa deben ser
estandarizadas. Por supuesto, las tcnicas deben evolucionar,
pero nunca de manera no planificada. Para que otros puedan
comprender e interpretar los resultados de cualquier unidad
de urodinmia, la terminologa estandarizada para describir la
tcnica y los resultados obtenidos es esencial.
60
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Para facilitar esto, la Sociedad Internacional de Continencia

en 1973 cre un comit de normalizacin, que ha elaborado
informes sobre la terminologa del tracto urinario inferior. Los
seis primeros informes se recopilaron en 1988 y ampliamente
reescrito desde 2002 hasta la actualidad. Los temas cubiertos
incluyen:
Procedimientos relativos a la evaluacin de almacenamiento
de la orina.
Procedimientos relativos a la evaluacin de la miccin.
Procedimientos relacionados con las investigaciones
neurolgicas del tracto urinario durante el llenado y de la
miccin.
Una clasificacin de disfuncin del tracto urinario inferior.
Evaluacin del suelo plvico y de prolapso de rganos
plvicos.
La urodinmia ambulatoria.
Estudios de presin-flujo, de resistencia uretral y obstruccin
uretral.
Las buenas prcticas urodinmicas.
Flujometra
Anlisis de una miccin normal a travs de: flujo mximo
(Qmx), flujo medio (Qave), tiempo de miccin y volumen.
En condiciones normales el flujo mximo se establece a los
3-5 segundos y la miccin dura menos de 30 segundos. La
prueba debe realizarse varias veces porque el flujo depende del
volumen. Es relativamente constante en valores de 200 a 500
cc. Por encima de esa cifra la eficiencia del detrusor disminuye.
Existen varios normogramas con los valores normales de la
relacin flujo/volumen, siendo el ms conocido y utilizado el
de Siroky.
Nomograma de Sokory
Qura
(mL/s)
Pico de flujo
+1
25
mean 0
20
-1
15
-2
10
-3
0
Media
-1
-2
-3
5
0
100
200
300
400
500
100
Volumen de vejiga: 104 mL Flujo medio: 6 mL/s Pico de flujo : 17 mL/s
Estas normas se proponen para facilitar la comparacin de los

resultados de los investigadores que usan mtodos urodinmicos.
Se ha recomendado que las publicaciones escritas reconozcan
el uso de estas normas con una nota al pie que dice: Mtodos,
definiciones y las unidades se ajustan a los estndares propuestos
por la Sociedad Internacional de Continencia, excepto cuando
se indique especficamente(3).
Flujo medio
30
200
300
400
500
Volumen (mL)
Se puede matizar ms y fabricar normogramas en los que

se incluya edad y sexo como variables aadidas al flujo y al
volumen(4).
En la mujer el valor normal de Qmx es > 20 cc/segundo.
Es un estudio global de funcin de vaciado. Es la consecuencia
de la contractilidad del detrusor, la resistencia uretral y el
esfuerzo abdominal. Es un test de screening para disfuncin
61
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
de vaciado en mujeres con incontinencia, pero no puede ser

utilizada para diferenciar una obstruccin del cuello vesical de
una hipocontractilidad vesical.
La morfologa de la curva no es lo suficientemente especfica
como para diagnosticar la causa de la disfuncin pero puede
ser til como orientacin.
volumen y la presin se denomina Compliance.

Tcnicamente y en adultos la velocidad de llenado no
debe superar los 50 cc/minuto (flujos > a 100 cc/minuto que
se denominan rpidos, pueden modificar artificialmente la
capacidad vesical y compliance). Solo deben utilizarse como
pruebas de provocacin en pacientes con urgencia-incontinencia
para evidenciar la presencia de contracciones no inhibidas.
Anteriormente, se ha encontrado que la cistometra de gas
con dixido de carbono es poco confiable y no se recomienda
en la actualidad(6).
Durante el llenado la Pdet es baja y constante (la compliance
se mantiene constante y ronda los 12 cc/cm de H2O), se eleva
discretamente (sin sobrepasar los 15-20 cc/cm de H2O) al
alcanzar la capacidad mxima (cuyo valor normal no est
bien determinado pero oscila entre 200 y 450 cc) y no registra
contracciones involuntarias (si se registran, tienen un carcter
patolgico y definen al detrusor hiperactivo).
La cistometra nos permite valorar: la presencia de
contracciones no inhibidas, la sensibilidad vesical, la presin
durante el llenado, la relacin volumen/presin (compliance)
y la capacidad vesical.
La presencia de contracciones no inhibidas en la cistometra
define al detrusor hiperactivo.
Tpicamente el detrusor hiperactivo se expresa clnicamente
como vejiga hiperactiva (urgencia con o sin urgenciaincontinencia usualmente con frecuencia y nicturia) aunque en
un 27 % de los casos se evidencia en pacientes que consultan
pon incontinencia urinaria de esfuerzo pura o incluso en
pacientes asintomticas en las que resulta difcil la valoracin.
Ta s a d e F l u j o
(mL/s)
Ta s a
Mxima de
Flujo
Q max
Ti e m p o
Flujo en el tiempo
Tiempo de mximo flujo
Se estima en un 5 %- 10 % las pacientes con dificultades

de vaciado y en un 30 % se asocia a incontinencia.
En los casos en los que la flujometra est alterada o se
objetiva residuo (en la mujer <25 cc en la anciana <100 cc)
es imprescindible una curva de flujo-presin para descartar la
hipotona del detrusor u obstruccin(5).
Cistometra
Consiste en la medida de la presin del detrusor (Pdet)
durante el llenado con un volumen conocido. La relacin entre
62
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Fase de llenado
Perfil de presin uretral

Se denomina as a la medicin de la presin a lo largo de
la uretra con la vejiga en fase de llenado y que se reproduce
grficamente como un perfil. Se puede realizar en reposo (perfil
uretral normal) o en esfuerzo abdominal (perfil de estrs).
Se realiza con un catter (4-10 Fr) que a 3-5 cm de su extremo,
presenta dos orificios opuestos entre s que miden la presin
uretral al ser infundidos de forma constante con 2 a 10 mL/
minuto. La sonda se desplaza por la uretra a una velocidad
<0,7 cm/segundo y se consigna en un papel.
En la mujer la presin se eleva progresivamente a partir del
cuello vesical, alcanza su presin mxima en la uretra media
(posicin de esfnter externo) y desciende progresivamente
hasta llegar a cero en el meato uretral. Los parmetros que se
miden son: presin mxima uretral (MUP); presin mxima de
cierre uretral (MUCP)(diferencia entre presin uretral mxima
y presin vesical) y longitud funcional de la uretra (zona en la
que la presin uretral excede a la vesical). La presin uretral
mxima est entre 71-79 cm/H2O, descendiendo con la edad
en la mujer.
Sus aplicaciones clnicas son controvertidas, siendo su
indicacin ms precisa la incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina con una fiabilidad diagnstica de 78 %(9).
La urodinmia multicanal utiliza la grabacin simultnea de
la presin total de la vejiga (Pves) y la presin abdominal (Pabd)
por separado. La presin del detrusor (Pdet) es el componente
de la presin intravesical (Pves) creado por ambos activos
(contracciones de la vejiga) y pasiva (elasticidad) las fuerzas
de la pared de la vejiga.
Fase de vaciado
Actividad del detrusor

Actividad del detruso
Normal Normal
Hiperactivo
Hipoactivo

Acontractil (arreflexia)
Sensacin vesical
Normal
Aumentada (hipersensible)
Disminuida (hiposensible)
Ausente
Capacidad vesical
Compliance
Funcin uretral
Normal o incompetente
Funcin uretral
Normal u obstructiva
Por otra parte solo en el 30 % -60 % de las pacientes con vejiga

hiperactiva se evidencia detrusor hiperactivo. En estos casos
debe realizarse lo que se conoce como cistometra de provocacin
que incluye llenado rpido (>100 cc/minuto), tos, movimientos,
maniobras de Valsalva, o mojar las manos (probablemente lo
ms efectivo)(7).
Incluso se pueden utilizar colinrgicos (cloruro de edrofonio
10 mg/EV) objetivndose contracciones en el 78 % de las
pacientes con sintomatologa sugestiva (el 64 % tena estudio
previo normal).
Finalmente, un porcentaje de pacientes intervenidas por
incontinencia urinaria de esfuerzo (2 % -19 %) desarrollan un
detrusor hiperactivo en el postoperatorio sin que los estudios
urodinmicos previos pudieran prever esto(8).
63
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Los estudios de presin-flujo (PFSs) miden la relacin entre

la presin en la vejiga y la tasa de flujo de orina durante el
vaciado de la vejiga. Estos estudios son ideales para diferenciar
entre pacientes con bajo flujo debido a la obstruccin y aquellos
con mala contractilidad de la vejiga. Tambin pueden ayudar
a identificar a los pacientes con obstruccin de alta presin y
las tasas normales flujo(10).
Recomendaciones
Orientar el correcto uso de estos estudios por ser invasivos,
complejos y de alto costo.
Identificar los estudios que realmente cumplan con los
requerimientos mnimos para ser considerados adecuados
para la correcta referencia de las pacientes (estudios
multicanal, bien calibrados, con apego a los estndares
internacionalmente aceptados)
Identificar correctamente a aquellas pacientes que
clnicamente tienen indicacin de realizar los estudios.
Documentar formalmente los hallazgos clnicos y de estos
estudios en las historias para el adecuado seguimiento de las
pacientes.
Conclusiones
Se puede resumir que los estudios urodinmicos son
imprescindibles en las mujeres que consultan por incontinencia:
En el caso de una incontinencia de esfuerzo pura (solo 5%
-10 % de las pacientes refieren la IUE como sntoma nico)
la urodinamia confirma la IUE y debe excluir la presencia
de contracciones no inhibidas del detrusor.
En pacientes con urgencia-incontinencia es imprescindible
una cistometra para evidenciar la presencia de detrusor
hiperactivo y sus caractersticas.
En pacientes con incontinencia urinaria mixta es fundamental
para conocer el componente de incontinencia de esfuerzo y
de detrusor hiperactivo.
Se configura como necesario en pacientes que presentan
elevado residuo postmiccional.
Indicado para determinar la etiologa de la incontinencia
urinaria en aquellos pacientes en los que no funciona el
tratamiento conservador.
Referencias
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Curr Urol Rep 2000; 1(3):217-26.
2. Anders K, Cardozo L, Ashman O, Khullar V. Morbidity after ambulatory
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3. Abrams P. Urodynamics, third edition, Springer London Ltd. 2006.p.1719
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6. Homma Y, Batista J, Bauer S, Griffiths D, Hilton P, Kramer G, et al. In:
64
PROTOCOLO N 9
URODINAMIA

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

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2001;165:1441-5.
65

PROTOCOLO N 10

El prolapso vaginal anterior es una protrusin de la pared
anterior de la vagina y la base de la vejiga producto de la
debilidad del piso plvico, alterando la funcin sexual y urinaria;
concepto preferido por la Sociedad Internacional de Continencia
al trmino de cistocele(1). En la nomenclatura actual se engloba
como un defecto del compartimento anterior.
El principal soporte muscular de los rganos pelvianos son
los msculos coccgeo y elevador del ano, y dentro de este
el papel primordial lo desempea su aponeurosis, con cuatro
condensaciones que forman los ligamentos del suelo plvico:
pubouretrales, uretroplvicos, pubocervicales y cardinalessacrouterinos
El suelo plvico es una lmina de tejido muscular y conectivo
que se extiende desde el hueso pbico hasta el cccix y rodea
a la vagina, el recto, la vejiga y el tero(2).
La etiologa, es multifactorial, ocurre generalmente en
mujeres multparas(3,4) en edad avanzada(5-7), traumatismos, lesin

directa de las paredes y soportes vaginal, EBOP, constipacin(8),
sobrepeso(9), cirugas previas, trastornos congnitos(10), trastornos
del tejido conjuntivo, trabajo ocupacional, hipoestrogenismo
en la perimenopausia.
No se conoce con exactitud, la frecuencia de la disfuncin
del piso plvico. Las publicaciones reportan cifras diferentes
y ello depende de la poblacin estudiada as como los criterios
usados para su diagnstico(11). Sin embargo, en el estudio
Womens Health Intiative (WHI), 41 % de mujeres en edades
50-79 aos mostraron algn grado de prolapso de rganos
plvicos; 34 % tenan cistocele, 19 % rectocele y 14 % prolapso
uterino(12). MacLennan reporto 35,3 % de disfuncin del piso
plvico asociado a IUE(13).
66
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de Sexologa Mdica
1. Evaluacin de la paciente mediante la elaboracin de la
historia clnica.
2. Sintomatologa atribuible al prolapso uterino:
Sntomas vaginales: sensacin o protrusin de masa,
Presin, Peso.
Sntomas urinarios: incontinencia, frecuencia y urgencia,
tenesmo vesical.
Reduccin manual del prolapso o cambios de posicin
necesarios para el vaciamiento vesical.
Sntomas sexuales: dispareunia, perdida de la sensacin
3. Valoracin clnica de los defectos del soporte plvico del
compartimiento anterior y correlaciones anatmicas.
Figura. 11.1. A, Pared vaginal anterior corrugada. B, abombamiento de la pared

vaginal anterior. C, cistocele reducido.
Es de vital importancia la valoracin clnica precisa de los

diferentes defectos del compartimiento anterior, en virtud que
cada tipo de prolapso requiere una tcnica diferente de correccin
quirrgica. Es fundamental, la estandarizacin y descripcin
del prolapso del compartimiento anterior, para comprobar los
datos fsicos y comparar el soporte plvico preoperatorio y
postoperatorio de manera objetiva (Figura 11.1).
Es un problema histrico, que la falta del progreso de estos
conocimientos ha contribuido de manera adversa a identificar
la evolucin natural del prolapso genital y el refinamiento de
las tcnicas quirrgicas para tratarlos. Es por ello que se usa el
sistema estandarizado de cuantificacin del prolapso de rganos
plvicos (POP- Q) aprobado en enero de 1996 por las Sociedad
Americana de Uroginecologa y por la Sociedad de Cirujanos
Gineclogos en marzo del mismo ao(14).
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Figura 10.2. A. Esquema de identificacion de las medidas del POP-Q. B.

Compartimiento anterior.
Figura. 3. El soporte del1/3 medio de la vagina esta dado por la fascia endopelvica.
El soporte de la vagina es otorgado por la fascia pubocervical.
En el estudio de la pared vaginal anterior nos encontramos

con el nivel II de De Lancey que estudia la dinmica de la fascia
Pubocervical. Las claves para este sistema de clasificacin son
puntos definidos de medicin y emplea referencias anatmicas
precisas. El himen es el punto fijo, a partir del cual se citan
todas las mediciones de los seis puntos vaginales. En el caso
del compartimiento anterior, los puntos de medicin en el
canal vaginal se sitan en las paredes anteriores y en la cpula
vaginal. Por delante, los dos puntos de referencia Aa sitio que
est a 3 cms. en relacin proximal con el meato uretral externo
y Ba punto que representa la porcin ms distal o inclinada de
la pared vaginal anterior, el esquema de clasificacin, incluye
las mediciones del hiato genital, cuerpo perineal y la longitud
vaginal total(14).
Las caractersticas clnicas de cada tipo de prolapso del

compartimiento anterior son las siguientes:
Defecto paravaginal
Se presenta por una falta de fijacin de la fascia pubocervical
de sus puntos de insercin en los arcos tendneos, que se
encuentran en el borde inferior de la snfisis pbica y la
espina isquitica; se puede presentar de manera uni o bilateral;
resultando generalmente en un cistocele con descenso lateral
de vagina(15), y generalmente se acompaa de uretrocistocele,
se puede evidenciar por medio de ecografa, cistografa y
resonancia magntica(16).
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PROTOCOLO N 10
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Ciruga: su indicacin est reservada para los prolapsos

sintomticos y severos, su abordaje va a estar signado por
la correlacin clnica y anatmica de los defectos que se
identifiquen durante la exploracin, siendo el objetivo final
alcanzar la desaparicin de los sntomas y la recuperacin
de la calidad de vida, grado de comprobacin cientfica 2 y
grado de recomendacin A(20).
Abordajes quirrgicos
El conocimiento de la ciruga vaginal clsica es lo que permite
establecer las normas para el tratamiento quirrgico de la
disfuncin del piso plvico.
El tratamiento del prolapso depende de la gravedad del mismo
y de sus sntomas, as como de la salud general de la mujer
y de la preferencia y las habilidades del cirujano.
Las opciones disponibles para el tratamiento son conservadoras, mecnicas o quirrgicas. En general, el tratamiento
conservador o mecnico se considera para las mujeres con un
grado leve de prolapso, para aquellas que desean tener ms
hijos y para quienes son de alto riesgo o no desean someterse
a una ciruga.
Los objetivos de la ciruga en el tratamiento del prolapso de
rganos plvicos incluyen:
La restauracin de la anatoma vaginal normal;
La restauracin o el mantenimiento de la funcin vesical
normal;
La restauracin o el mantenimiento de la funcin sexual
normal(24).
Figura. 4. A, Representacin esquemtica del defecto paravaginal. B, vejiga. C,

cuello. A, ano. B, imagen por Resonancia Magntica de defecto de pared vaginal
anterior (lnea negra continua) triangulo vejiga, circulo cuello uterino.
Manejo del prolapso compartimiento anterior

El tratamiento depender de las manifestaciones clnicas de la
paciente, si no causa ninguna sintomatologa puede no tratarse.
Se pueden recomendar otras alternativas teraputicas como:
Terapia con estrgenos: en la menopausia, puede
recomendarse el uso de estrgenos administrados por va
oral, transdrmico o vaginal; ayuda a mantener o fortalecer la
fascia y los msculos, preveniendo que el prolapso aumente,
grado de comprobacin cientfica 2 y grado de recomendacin
C(17-20).
Pesarios: estos se colocan dentro de la vagina para sostener
la mucosa vaginal distendida y descendida, grado de
recomendacin B(20-22).
Ejercicios de los msculos plvicos: estos se aconsejan para
la recuperacin y fortalecimiento del suelo plvico, diseados
por Arnold Kegel, grado de recomendacin A(20,23).
69
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Reparacin abdominal del defecto paravaginal

Procedimiento similar al descrito a la ciruga de Burch,
se realiza la diseccin retro pbica a lo largo de las paredes
laterales de la pelvis, hasta la espina isquitica. El objetivo de
este procedimiento es fijar el surco lateral de la vagina con su
fascia pubocervical, a nivel del arco tendinoso, con puntos en
la regin posterior a la snfisis pbica, desde el borde inferior,
hasta la espina isquitica. Procedimiento que tambin puede
realizarse por laparoscopia(25).
Defectos transversos proximales

En este tipo de defecto la fascia pubocervical pierde su
insercin proximal alrededor del crvix, producindose un
cistocele sin uretrocele, con ngulo uretrovesical conservado.
Defectos transversos distales
Tambin denominados de los ligamentos pubouretrales.
Es el defecto menos frecuente y se caracteriza por protrusin
uretral con pared vaginal anterior intacta. Hay modificacin
del ngulo uretrovesical y presenta IUE.
Reparacion vaginal del defecto paravaginal

Se recomienda este abordaje en pacientes de alto riesgo,
obesas y con prolapso genital severo. Consiste en el mismo
principio de reparacin que la va abdominal. Estas tcnicas
convencionales a pesar del conocimiento anatmico y funcin
del piso pelviano, a largo plazo han tenido bajas tasas de
xito, que varan de 3 % a 59 %. Se sealan varias causas de
recurrencias, entre ellas a factores propias del paciente: mala
calidad de los tejidos, inadecuada cicatrizacin y las condiciones
clnicas que aumentan la presin intra-abdominal(26).
Defecto central
En este tipo de defecto pubocervical pierde su insercin
proximal en la lnea media alrededor del crvix, producindose
un cistocele sin uretrocele, con ngulo uretrovesical conservado.
La pared vaginal pierde la rugosidad normal en este tipo de
defecto, caracterstica que le da el nombre de defecto por
distensin(27).
Defecto transverso
Se presenta por la desinsercin del anillo pericervical,
producindose un defecto voluminoso con permanencia del
cuello vesical en posicin adecuada. Generalmente se producen
problemas de vaciamiento, pero no incontinencia urinaria, en
ocasiones puede acompaarse de defecto lateral.
B C
Fig. 10.5. A. Representacion esquemtica de cistocel por defecto central. B. Corte

sagital de defecto anterior. C. Abombamiento de compartimiento anterior.
70
PROTOCOLO N 10
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de Sexologa Mdica
Tratamiento quirrgico en los prolapsos del compartimiento

anterior
La correccin del prolapso del compartimiento anterior
depende de una adecuada evaluacin previa para seleccionar
la tcnica quirrgica a realizar. Las tendencias quirrgicas
del prolapso genital tienen dos orientaciones teraputicas
principales: reconstruccin y compensacin. La colporrafa
anterior es el procedimiento quirrgico ms comn para la cura
del prolapso anterior, grado de recomendacin A(20,28).
Complicaciones
El manejo con mallas en la ciruga de reparacin del piso
plvico, parece ser un alternativa en la prevencin en la
recurrencia o recada del compartimiento anterior comparada
con el manejo tradicional. La morbilidad de ambas tcnicas es
comparable entre la cuales encontramos: hematomas y sangrado,
infecciones, dolor; dispareunia, dolor plvico crnico y en la
raz del muslo, exteriorizacin de mallas, sntomas irritativos y
obstructivos del tracto urinario inferior, urgencia e imperiosidad
miccional, fascitis necrotizante, injuria vesical, fistula vesicovaginal, lesin de vasos epigstricos, de nervio obturador(28), y
recidiva del prolapso: Sand y col. asignaron al azar pacientes
para ciruga primaria para la reparacin estndar de cistocele
con o sin malla; al ao de seguimiento, 43 % de las pacientes
sin malla y 25 % de las pacientes con malla tuvieron cistoceles
pequeos (P=0,02), grado de comprobacin cientfica 1(29,30).
Indicacin de reparacin de los defectos del compartimiento

anterior con material protsico
Siguiendo la tendencia en el tratamiento de las hernias
abdominales, al usar mallas sintticas o heterlogas en la ciruga
plvica reconstructiva, se le confiere mayor resistencia a los
elementos de sustentacin. Adems de eso, al utilizar estos
materiales, se simplifica la tcnica quirrgica, reduciendo el
tiempo operatorio y evitando procedimientos adicionales, grado
de comprobacin cientfica 1-2 (20,27). Las mallas actualmente
ms usadas y con mayor tasa de xito en nuestro pas varan
segn la casa comercial como se especifica a continuacin:
CASA COMERCIAL
NOMBRE
JOHNSON & JHONSON
Gynecare Prolift
MEDITEC
Nasca (Promedon)
EQUISA (AMS)
Perigee
Resumen y recomendaciones
En el estudio de los defectos del compartimiento anterior
es muy importante, la evaluacin clnica multidisciplinaria;
estandarizacin (POP-Q test) para el diagnostico de los defectos
del piso plvico y la escogencia adecuada de la tcnica quirrgica,
con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad
de vida de la mujer.
Adems de la ciruga tradicional del compartimiento anterior,
han aparecido nuevas tcnicas quirrgicas con material protsico
(mallas), con el propsito de disminuir el porcentaje de recidivas
y aumentar la tasa de xito, a su vez exige un entrenamiento
supervisado con conocimiento amplio de la anatoma del
71
PROTOCOLO N 10
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de Sexologa Mdica

8. Soligo M, Salvatore S, Emmanuel AV, De Ponti E, Zoccatelli M, Cortese
piso plvico, exhaustivo al igual que cualquier otra tcnica

operatoria. En vista de la gran variedad de dispositivos y la
falta de literatura que respalde su uso indiscriminado se hace
necesario el desarrollo de ensayos clnicos adecuados y la
implementacin racional del material protsico, reservndolo
para casos severos con altas probabilidades de recidiva.
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73

PROTOCOLO N 11
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMIENTO POSTERIOR.
ENTEROCELE. RECTOCELE

El prolapso de rganos plvicos (POP) dependiente del
compartimiento posterior incluye varias patologas, siendo el
rectocele y el enterocele el objeto de este captulo. El rectocele
es la protrusin de la pared anterior del recto hacia la pared
posterior de la vagina. El enterocele es una herniacin del saco
peritoneal entre la vagina y el recto que desciende por debajo
de la lnea pubococcgea, en el interior suelen encontrarse
asas intestinales(1). Los prolapsos de rganos plvicos son
frecuentes en la poblacin femenina, presentndose en 50 %
de las que han tenido partos vaginales, y al menos 50 % de
todas las mujeres desarrollaran una forma leve de prolapso
despus del embarazo(2). Sin embargo, no todos los prolapsos
son sintomticos. Muchas veces son un hallazgo en el examen
ginecolgico de rutina. La incidencia de rectocele en pacientes
asintomticas es variable (31 %-80 %)(3). Para el enterocele la
incidencia es menor (aproximadamente un 30 %)(4) adems solo
se puede sospechar al examen fsico, pero es necesario algn

procedimiento de diagnstico (defecografa) para confirmar
que realmente se trata de asas intestinales.

Pacientes que cursen con factores de riesgo como:
embarazos, partos vaginales distcicos, edad avanzada,
menopausia e hipoestrogenismo, factores genticos (trastornos
del colgeno), obesidad (Indice de masa corporal mayor de
30), aumento crnico de la presin intraabdominal, historia
familiar de POP, enfermedades crnicas y msculo-esquelticas
y factores raciales como la raza blanca(5).
Sintomatologa
Este grupo de pacientes con prolapsos del compartimiento
posterior se presentan clnicamente con el sndrome de
evacuacin obstruida, tambin denominado obstruccin
74
PROTOCOLO N 11
PROLAPSO GENITAL. COMPARTIMIENTO
POSTERIOR. ENTEROCELE. RECTOCELE
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de Sexologa Mdica
defecatoria u obstruccin del tracto de salida. Este sndrome

clnicamente se caracteriza por la presencia al momento de la
evacuacin de pujo o esfuerzo evacuatorio, sangrado, dolor,
sensacin de evacuacin incompleta y la necesidad por parte de
la paciente de realizar maniobras digitales ya sea a travs de la
vagina, perineal o incluso anal para poder lograr la evacuacin
del bolo fecal. Habitualmente la frecuencia de evacuaciones no
es menor a dos o tres semanalmente. Si la frecuencia es menos
de una vez por da puede tratarse de la coexistencia de otras
alteraciones como la inercia colnica. Es importante destacar
que estas pacientes pudiendo presentar lesiones neurolgicas
o lesiones esfinterianas (muy comunes en las pacientes con
disfunciones de piso plvico) son portadoras con frecuencia de
hipotona del esfnter anal, solo que tienen muy poca o ninguna
clnica de incontinencia fecal debido al problema de evacuacin
obstruda. En estos casos cursan con incontinencia a flatos y
manchado de ropa interior debido a escape de hece residual en
el rectocele. Tambin la paciente puede cursar con trastornos
en la funcin sexual.
la presencia de un enterocele o sigmoidocele. Posteriormente

se realiza un tacto rectal y se introduce el dedo para valorar el
tamao del rectocele en relacin al introito.
Luego en posicin de Sims o de navaja sevillana (cualquiera
de las dos) realizamos la exploracin anorrectal.
A la inspeccin debemos evaluar simetra del ano, buscar
cicatrices de episiotoma o desgarro, plicomas (muy frecuente
en unin de cuadrantes anteriores en pacientes con antecedentes
obsttricos o rectoceles voluminosos), paquetes hemorroidales,
prolapsos de mucosa rectal, fisuras anales e inclusive la presencia
de lesiones correspondientes a enfermedades de transmisin
sexual como lesiones por por VPH.
Con el tacto rectal evaluamos el tono del esfnter, tanto en
reposo como a la contraccin voluntaria, defectos esfinterianos,
dolor y contraccin paradjica del msculo puborrectal.
La anoscopia permite valorar la mucosa anorrectal, presencia
de paquetes hemorroidales, intususcepcin rectoanal, presencia
de heces en la ampolla as como las caractersticas de las mismas.
Exmenes complementarios
Debemos tomar en cuenta que el sndrome de evacuacin
obstruda puede ser causado por mltiples patologas, tanto
orgnicas (rectocele, prolapso de mucosa rectal, intususcepcin
rectoanal, enterocele, sigmoidocele, lcera rectal solitaria), como
funcionales (ansiedad/depresin, contraccin paradjica del
puborrectal, neuropata del pudendo, hiposensibilidad rectal), la
alta coexistencia de varias alteraciones en una misma paciente
y que muchas de estas alteraciones no son evidentes al examen
fsico(6), obliga a realizar estudios complementarios para tener
Examen fsico
El examen fsico comienza en posicin ginecolgica para
evaluar tanto la pared posterior como la coexistencia de otros
prolapsos. Evaluamos en reposo y luego solicitamos maniobra
de Valsalva, con lo cual se aprecia el abombamiento o protrusin
de la pared posterior. Este prolapso ser ms inferior si se
trata de un anorrectocele (a la altura de la unin anorrectal y
canal anal superior), o puede incluir la parte superior llegando
en algunos casos al punto C (POPQ), sospechando entonces
75
PROTOCOLO N 11
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de Sexologa Mdica
un diagnstico completo y tratar de evitar la recurrencia.

Defecografa
Es un estudio radiolgico el cual consiste en introducir
contraste baritado lquido y semislido en el recto para simular
una evacuacin. Se puede administrar adems contraste oral
para diagnosticar enterocele. La paciente se coloca sentada en
un dispositivo radiolcido que no interfiere con las imgenes y
se toman radiografas en reposo, en pujo, durante la evacuacin y
postevacuatoria. Es el estudio determinante para el diagnstico
de rectocele, sigmoidocele, enterocele e intususcepcin (ver
Figuras 11.1 y 11.2).
Se evala tambin la presencia de contraste residual el cual
indica la repercusin funcional del rectocele. La ecodefecografa,
estudio propuesto recientemente y solo realizable con US
endoanal 3D, permite adems evaluar integridad de la anatoma
esfinteriana.
Podemos adems aumentar el espectro de hallazgos utilizando
contraste en vejiga y vagina y obtendremos entonces una
colpocistodefecografa, la cual se realiza principalmente con
resonancia magntica.
Figura 11.1. Defecografa donde se aprecia rectocele (flechas cortas) y enterocele

(flechas largas)
Manometra anorrectal
Consiste en la evaluacin objetiva y cuantitativa de la
funcin esfinteriana y la capacidad de reservorio rectal(7).
Mide la presin anorrectal de reposo, de contraccin, la zona
de alta presin del esfnter, sensacin rectal, reflejo rectoanal
inhibitorio, distensibilidad del recto y capacidad de mantener la
contraccin voluntaria. Idealmente se le debe realizar a todas
Figura 11.2. Defecografa donde se aprecia enterocele (flechas cortas) y sigmoidocele (flechas largas)
76
PROTOCOLO N 11
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de Sexologa Mdica
las pacientes con problemas de piso plvico, y es indispensable

en aquellas que clnicamente muestran hipotona esfinteriana
o cuando se sospecha de disinergia (contraccin paradjica).
De esta manera inicialmente se mejora la hipotona esfintariana
y/o la disinergia y luego se realiza la correccin quirrgica del
prolapso.
evitar levantar peso excesivo y moderar la actividad fsica

evitando los ejercicios de alto impacto.
Evaluacin psicolgica: estos problemas afectan la calidad
de vida(8) y es frecuente que las pacientes tengan problemas
ansiosos o depresivos, sobre todo cuando hay incontinencia
asociada y/o trastornos de la funcin sexual. Si este aspecto
no es contemplado hay ms probabilidades de que los
resultados del tratamiento no sean satisfactorios.
Rehabilitacin de piso plvico: est indicada en aquellas
pacientes con prolapso que adems cursen con hipotona.
Es un mtodo inocuo y que no interfiere con la utilizacin
de otros tratamientos siendo muy importante la motivacin
de la paciente. La desventaja es que no es cuantificable
el progreso o ejecucin de los ejercicios y no todas las
pacientes obtienen beneficios. Idealmente debe ser dirigida
por un fisioterapeuta entrenado en el rea. (Evidencia II.3Recomendacin B).
Biofeedback (retroalimentacin biolgica): el trmino se
refiere a los procesos de retroalimentacin en que se obtienen
informaciones sobre el funcionamiento de un sistema por
medio de diferentes seales, visuales o auditivas; permite hacer
conscientes funciones que normalmente son inconscientes(7).
Se utiliza en varias reas de la medicina. En este campo en
particular brinda apoyo para el tratamiento de incontinencia
fecal y estreimiento por disinergia del piso plvico o anismo
y se utiliza el manmetro como instrumento de evaluacin de
la progresin. Se realizan sesiones semanales de una hora,
en nmero variable de acuerdo al caso, habitualmente de 4
a 6. Es particularmente importante tratar cualquiera de estas
Tratamiento
Solo se debe tratar a la paciente que refiere sntomas. De lo
contrario la ciruga traer la aparicin de sntomas que no estaban
presentes previamente al alterar el delicado e ntimo equilibrio
que hay entre los compartimientos. Siempre es recomendable
iniciar con el manejo conservador pues si el prolapso no es
muy grande puede mejorar la defecacion con estas medidas
Tratamiento no quirrgico.
Cambios en la dieta: se recomienda el consumo de 20 a 30
g de fibra al da, as como moderar el consumo de harinas
y almidn que tienden a compactar las heces, aumentar el
consumo de verduras crudas y fruta entera (no licuada) con
la finalidad de disminuir la consistencia del bolo fecal y
darle volumen para facilitar la evacuacin. Es importante
un consumo de agua entre 1500 y 2000 cc por da (6 a 8
vasos), pero cuando hay coexistencia de incontinencia urinaria
ser segn la tolerancia de la paciente. Asimismo, se puede
agregar suplementos de fibra en la dieta a base de psyllium
(plantago ovata).
Intervenciones en el estilo de vida: al igual que para las
pacientes con alteraciones de otros compartimientos se debe
77
PROTOCOLO N 11
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
dos condiciones previo a la ciruga pues, la incontinencia

en el postoperatorio generalmente se hace ms manifiesta
al eliminar el elemento obstructivo y en el caso del anismo
persiste el elemento de bloqueo en la salida lo que no permite
alcanzar las expectativas de mejora clnica. (Evidencia
II.2- Recomendacin B).
a. Sensacin de masa o bulto vaginal que requiere de soporte

manual perineal y/o digitacin transvaginal o rectal para
lograr la evacuacin.
b. Demostracin en la defecografa de la retencin de contraste
en el rectocele.
c. Presencia de un gran rectocele (> 4 cm) asociado con una
protrusin de la pared rectal.
Son pocos los estudios publicados con resultados a largo
plazo para el tratamiento de los rectoceles por los abordajes
antes mencionados. La recurrencia temprana de los rectoceles
depende de la no deteccin de defectos del soporte y su no
reparacin y la recurrencia tarda depende del deterioro de los
tejidos por la atrofia que produce la edad avanzada.
Igualmente son pocos los estudios publicados con los
resultados a largo plazo para el tratamiento de los rectoceles
para ambos abordajes quirrgicos en referencia a protrusin
de la pared vaginal, dificultad para la evacuacin, dispareunia
y calidad de vida.
Las complicaciones postoperatorias ms reportadas son:
constipacin 44 % al 69 %, incontinencia 4 % al 11 %,
vaciamiento rectal incompleto 2 % al 20 %, endurecimiento
del septo recto-vaginal, dolor 7 % al 45 %, disfuncin sexual
17 % al 50 %, urgencia defecatoria 25 %, estenosis (TRREMS)
5 % al 9 %, recidivas 7 %, abordaje vaginal 40 %, abordaje
transrectal, erosin por la malla 4 % al 5 %, persistencia de un
rectocele I 10 % (TRREMS).
Rectocele
Existen cuatro tcnicas que se aplican para el tratamiento:
1. Colporrafia posterior
2. Cura de rectocele por va trans-anal
3. Colocacin de malla.
4. Cura por va abdominal
5. Cura mediante engrapado quirrgico transanal (STARR)
La decisin en lo que se refiere a la reparacin quirrgica del
rectocele necesita considerarse cuidadosamente por la dificultad
en establecer que el rectocele es la causa de las quejas de la
paciente, y esta decisin tiene razones adicionales:
a. Veintitres a 70 % de las pacientes no seleccionadas con
rectocele al examen fsico, tienen sntomas de dificultad
para la evacuacin.
b. Un rectocele pequeo es comn en personas sanas.
c. Los resultados de la reparacin del rectocele tienen variados
resultados entre los diversos grupos de pacientes y tcnicas
empleadas para su correccin.
Dado lo anterior se han establecido tres criterios de seleccin
para cualquiera de las cuatro tcnicas anteriormente mencionadas
y que son los siguientes:
78
PROTOCOLO N 11
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Enterocele
El tratamiento quirrgico del enterocele del tipo apical est
indicado en todos los casos de molestias vaginales acentuadas,
con sensacin de prolapso vaginal o peso, o en aquellas pacientes
con diagnstico preciso de dificultad para la evacuacin a travs
del examen fsico y la defecografa.
La correccin quirrgica del enterocele del tipo apical necesita
restaurar el defecto a travs de reintegrar el eje vaginal y la
reconstruccin de la fascia endoplvica y sus compartimientos.
Esta reintegracin y reconstruccin puede ser realizada por va
vaginal, abdominal abierta o laparoscpica, o por la combinacin
de ellas.
Los principales objetivos de la tcnica vaginal es la
suspensin de la vagina a los ligamentos sacroespinosos con
la reduccin del contenido del saco peritoneal y extirpando el
peritoneo redundante, as como la reparacin del defecto de la
fascia endoplvica, completndose con una colporrafia. Las
principales complicaciones son: a) hemorragia; b) dolor en
las regiones glteas, c) lesin del nervio citico, d) lesin del
recto y e) estenosis vagina (Nivel de Evidencia II.3 Nivel de
recomendacin B).
El abordaje abdominal para la suspensin de la cpula
vaginal incluye la fijacin la colposacropexia, donde pueden
ser usadas mallas. Las principales complicaciones son: a)
hemorragia; b) dolor en las regin sacra, c) lesin del recto y
d) complicaciones con la malla como la obstruccin del recto
(Evidencia II.1 Recomendacin B).
Conclusiones y recomendaciones
Los prolapsos del compartimiento posterior se presentan
con frecuencia en la mujer al igual que el resto de los POP. Lo
ms importante es atender estos trastornos en la medida en que
sean sintomticos y con la finalidad de mejorar la calidad de
vida de la paciente. Se debe siempre buscar el diagnstico de
todas las patologas que puedan estar subyacentes. Finalmente
trabajar en equipo permite un mejor abordaje de la paciente,
un diagnstico completo, preparar el tratamiento por etapas y
as lograr los mejores resultados y disminuir las recidivas o la
aparicin de nuevos problemas.
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80

PROTOCOLO N 12
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL
Dr. Abrahan Daz Daz
Definicin
El prolapso apical es el descenso del tero, cuello
(histerectoma sub-total) o de cpula vaginal. Muchos prolapsos
de cpula vaginal se acompaan de enterocele apical donde
las fascias pubocervical y rectovaginal se han separado. El
peritoneo se estira y entra en contacto directo con la mucosa
vaginal creando una verdadera hernia. El epitelio vaginal se
estira desapareciendo los pliegues transversos. Con frecuencia
tambin se asocia con formacin de cistoceles y rectoceles
altos. Se pueden diferenciar por resonancia nuclear magntica
(RNM). Los defectos apicales incluyen al histerocele, prolapso
de cpula vaginal y al enterocele apical. Se estima que el
14 % de mujeres en edad peri y postmenopausia pueden tener
prolapso uterino. De estas quienes han sido histerectomizadas,
aproximadamente el 38 % tendrn algn tipo de prolapso. Se
estima que el 10 % de este grupo etario tendrn prolapso apical
Tener una adecuada suspensin del compartimiento apical o
nivel I, es crtico para el soporte del resto del canal vaginal,
segn los postulados de DeLancey.
Anatoma compartimiento apical

Sostn de nivel I de DeLancey, porcin superior o proximal
de la vagina
El complejo de ligamentos uterosacros y cardinales, los
msculos elevadores del ano y la aponeurosis endoplvica
sostienen los rganos plvicos. Estas estructuras fijan los
rganos a la pelvis sea y forman un complejo orgnico
continuo e interdependiente. Sus inserciones uterinas y cervical
se denominan parametrios y paracolpo. Los ligamentos
uterosacros, se originan en el anillo pericervical y se insertan
en la aponeurosis pre-sacra (S2, S3 y S4). La desinsercin
del complejo de ligamentos uterosacros y cardinales del anillo
pericervical puede ocasionar prolapso del pice, prolapso de
cpula vaginal posthisterectoma, descenso uterino o enterocele.
Muchas tcnicas quirrgicas para prolapso apical se basan
en la utilizacin de una o combinaciones de estas estructuras
anatmicas. Los ligamentos uterosacros son esenciales para
restaurar la cpula vaginal. La creacin de un sitio central de
81
PROTOCOLO N 12
PROLAPSO DE CPULA VAGINAL.
Dr. Abrahan Daz Daz
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
acoplamiento en la cpula vaginal es crucial para asegurar el

soporte vaginal y la integridad de la envoltura fascial anterior
y posterior vaginal.
la severidad y presencia de los diversos defectos con el fin de

poder confirmar o descartar durante el acto quirrgico. Realizar
urodinamia prolapso mayor o igual grado III (consenso SCU
2010) para descartar incontinencia urinaria oculta. Urocultivo
y antibiograma. Urea y creatinina.
En la exploracin general, es importante descartar patologas
que pueden estar relacionadas con sntomas urinarios,
enfermedades respiratorias, neurolgicas, con especial atencin
a nivel lumbo-sacro, patologas colnicas o rectales.
Sntomas y signos
Bulto genital.
Dispareunia.
Sensacin de peso pelviano.
Dolor en posicin de pie.
Frecuencia aumentada urinaria, urgencia urinaria o
defecatoria.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Sntomas de obstruccin urinaria o defecatoria con evacuacin
incompleta y pujos.
Necesidad de reduccin manual del prolapso para evacuar.
Exploracin del prolapso

Con la paciente colocada en posicin de litotoma dorsal o de
dcubito lateral izquierdo, se realiza con maniobra de esfuerzo
y por compartimientos. Para ello sugerimos que se aplique
la valva posterior del espculo primeramente sobre la pared
posterior, as estaremos evaluando la pared vaginal anterior en
reposo y en esfuerzo. Posteriormente haramos la maniobra
contraria para evaluar la pared vaginal posterior. Por ltimo,
observaramos si hay descenso del cuello cervical o la cpula
vaginal, con lo cual valoraramos el soporte apical.
Evaluacin general de la paciente

La cuantificacin del prolapso de rgano plvico (POP-Q), es
un sistema objetivo y estandarizado de clasificacin de prolapso
en 1996 por la Sociedad Internacional de Continencia. Es una
herramienta til para evaluar la extensin del prolapso.
La RNM permite identificar otros compartimientos
prolapsados que pueden estar asociados a prolapso vaginal
apical. La evaluacin preoperatoria incluye una historia clnica
detallada y examen fsico, con particular nfasis en la historia
neurolgica y mdicacin actual. Antecedentes quirrgicos. El
examen plvico incluye la evaluacin sensorial y motor de las
dermatomas S2, S3 y S4. Todos los defectos del piso plvico
sern cuidadosamente evaluados, y debe registrarse en la historia
Clasificacin por sistema POP-Q

El sistema de clasificacin actual para hablar de los defectos
del piso plvico, es el sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
Quantication), el cual es reproducible con un nivel de evidencia.
ESTADIO 0: No hay prolapso. ESTADIO I: El punto que
ms desciende llega hasta menos de 1 cm del himen. En este
caso un prolapso apical estadio I C (al encontrarse el punto C
menor a -1). ESTADIO II: La posicin ms distal del prolapso
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PROTOCOLO N 12
Dr. Abrahan Daz Daz
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
etc.), fisioterapia del piso plvico y pesarios tipo ring y shelf.

Su rol en el manejo apical es incierto y no hay evidencias que
los ejercicios fsicos sean tiles. No obstante la ltima revisin
Cochrane indica que no existen suficientes estudios con nivel
de evidencia grado I de recomendacin A o IB que avalen su
uso rutinario en las pacientes con prolapsos
est entre -1 y +1 corresponde con el prolapso apical II C. Por

encontrarse el punto C aproximadamente a nivel del introito
(entre -1 y + 1). ESTADIO III: Entre + 1 cm protruyendo no
ms de 2 cm menos que la longitud vaginal total. La frmula
es entre +2-(LVT-2), corresponde con PROLAPSO APICAL
GRADO III C. ESTADIO IV: Prolapso genital completo (mayor
a LVT -2 en forma positiva).
Manejo quirrgico de prolapso apical

A. CIRUGA VAGINAL (tcnica reconstructiva)
Culdoplastia McCall
Suspensin sacroespinosa
Suspensin ligamento uterosacro
Suspensin iliococcigea
Malla sacropexia sacrococcigea
IVS Posterior (posterior intravaginal slingplasty)
B. CIRUGA ABDOMINAL (tcnica reconstructiva)
Colposacropexia abdominal (malla polipropileno o mercilene)
Reinsercin de ligamentos uterosacros
C. CIRUGA LAPAROSCOPICA (tcnica reconstructiva)
Colposacropexia (malla polipropileno o mercilene)
Suspensin apical ligamento uterosacro
D. PROCEDIMIENTO CORRECCIN ANTIINCONTINENCIA.
E. CIRUGA OBLITERATIVA VAGINAL
Colpocleisis Le Fort
Colpectoma
Tratamiento del prolapso apical

Objetivos:
El propsito principal en la ciruga en el prolapso apical est
dirigido a la restauracin del soporte apical vaginal, mantener el
calibre, eje y longitud de la vagina, preservar la funcin intestinal,
vesical y sexual. Adems deben considerarse como factores
importantes para decidir la tcnica quirrgica: edad, ndice de
masa corporal, actividad sexual, cirugas anteriores, clasificacin
del prolapso y presencia de incontinencia urinaria oculta. Es
importante para el cirujano comprender las expectativas de la
paciente, debe plantearse las diferentes opciones incluyendo
los riesgos propios del procedimiento y los beneficios que
soporten sus expectativas.
Tipos de tratamiento
Mdico o conservador
Quirrgico
En el tratamiento conservador se incluyen cambios en estilo
de vida y medidas generales (obesidad, estreimiento, cigarrillos,
A. Ciruga vaginal
Se trata de una ciruga reconstructiva en la cual se pueden
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PROTOCOLO N 12
Dr. Abrahan Daz Daz
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de Sexologa Mdica
usar los tejidos nativos cuando el tono y fortaleza de los

msculos del piso plvico estn preservados y hay razonable
fascia endoplvica que garanticen la reparacin de los defectos
especficos del piso plvico. En caso de fascia dbil o msculos
del piso plvico sin fortaleza o reparaciones a repeticin, las
mejores tcnicas para suspender el prolapso apical, tanto va
vaginal o abdominal es usando las mallas. El uso de mallas
de polipropileno fue aprobado por la FDA (2004). A nivel
mundial se han implantados gran cantidad de kits con la meta
de mejorar los resultados principalmente en casos de POP
avanzados y/o recurrentes.
Faltan estudios aleatorizados controlados que nos permitan
comparar las tasas de curacin objetiva y subjetiva entre
tratamiento quirrgico tradicional contra manejo con material
sinttico.
los centmetros prolapsados de la cpula vaginal (POP-Q: TVL

menos punto D), y colocar la sutura con la misma medida en
cada ligamento uterosacro por encima de la cpula. Adems,
durante el cierre de cpula, aproximar los ligamentos cardinal
y uterosacros de cada lado en la lnea media con suturas
individuales en forma de 8. Con esto estamos previniendo la
formacin de enterocele y descenso de la cpula vaginal.
A.2 - Suspensin sacroespinoso
El procedimiento fue descrito por Miyazaki en 1987. La
operacin implica el anclaje del pex vaginal al ligamento
sacroespinoso que yace en la cara posterior del msculo
isquiococcgeo y se extiende por la cara lateral del sacro y el
cccix hacia la espina citica. Se usa sutura no reabsorbible
o de reabsorcin retardada. Se prefiere usar la diseccin de
la va vaginal posterior. Si el procedimiento es unilateral hay
elevadas posibilidades del desarrollo de cistocele o enterocele
del lado opuesto. El plexo neurovascular pudendo se ubica
por fuera del ligamento y su insercin en la espina citica.
Se indica tratamiento preoperatorio con estrognos vaginal y
antibiticos profilcticos. En una paciente con tero y prolapso
de compartimientos mltiples se hace primero la histerectoma
y despus se contina con la suspensin de la cpula. En
una paciente con histerectoma deber abordarse primero el
compartimiento con el prolapso ms grande.
Instrumentos utilizados: el portaagujas y gancho de
Deschamps, el portaaguja en gancho de Miya y el dispositivo
de captura de sutura de Capio.
No es intervencin ideal para mujeres activas sexualmente,
A.1 - Prevencin del prolapso de cpula vaginal

La culdoplastia de McCall, fue descrita por Mc Call en
1957. El principal riesgo es la lesin del urter. Esto obliga
al uso de la cistoscopia con azul de metileno para identificar
los urteres. La culdosplastia de McCall profilctica y la
cistoscopia deben usarse de rutina al momento de practicarse
una histerectoma vaginal, para asegurarse del mantenimiento
del soporte vaginal apical. Se ha utilizado la reinsercin de
los ligamentos terosacros y cardinales a la fascia y mucosa
apical esto es apropiado en casos que se haya realizado una
histerectoma vaginal por defectos de la pared vaginal. En la
culdoplastia de McCall se sugiere utilizar sutura permanente.
En pacientes con prolapso apical, autores recomiendan medir
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PROTOCOLO N 12
Dr. Abrahan Daz Daz
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de Sexologa Mdica
porque ocasiona un eje vaginal menos fisiolgico que la

colposacropexia y una exagerada reversin de la vagina. Se ha
determinado hasta un 18 % la recurrencia: eversin, cistocele
y rectocele.
Se sugiere la reparacin de los defectos de la pared vagina
anterior en el momento de practicar una fijacin sacro-espinosa,
ya que se cree la coexistencia de defecto vaginal anterior con
defecto apical. Se han reconocido riesgo de defunciones
de vaciamiento en el postoperatorio cuando se practica
simultneamente una suspensin sacroespinosa y un sling
suburetral medio.
Esta intervencin es ms apropiada para mujeres postmenopusicas o sin actividad sexual. Entre las complicaciones se
mencionan la hemorragia, lesin al recto a la vejiga. Dolor
severo en regin gltea irradiado a regin posterior del muslo y
a menudo parestesias de la regin perineal, debido a traumas de
los nervios cutneo posterior, pudendo o citico. Se recomienda
como tratamiento reintervencin con liberacin de la sutura y
su reposicin en posicin medial.
pero ciertamente no ofrece otros beneficios sobre la fijacin

sacroespinosa. De all no se recomienda utilizarlo rutinariamente
(RCOG Green-top no 46, October 2007). Se reserva para
pacientes sin actividad fsica significativa y que son candidatas
para procedimiento nico de prolapso de cpula vaginal.
A-4 Suspensin ligamento uterosacro
Es un procedimiento bilateral vaginal llevado a cabo por va
vaginal, abdominal o laparoscopia. Permite anclar la vagina
a travs de la fascia pubo-cervical y la fascia recto-vaginal a
los ligamentos tero-sacros a nivel de las espinas citicas. La
normalizacin del eje vaginal es el hecho ms resaltante de esta
tcnica. El mayor riesgo es la lesin de los urteres, debido a
su proximidad al borde anterior de los ligamentos tero-sacros,
especialmente a nivel del cuello. Se recomienda realizar
cistoscopia de rutina. Otras complicaciones incluyen lesin
intestinal y vesical, infeccin urinaria y transfusin sangunea.
A-5. IVS posterior (posterior intravaginal slingplasty)
Recientemente Petros describe la tcnica de IVS (Posterior
Intravaginal Slingplasty) o infracoccigeal sacropexy, para
reparar prolapsos de cpula vaginal, tcnica que considera
los conceptos descritos por DeLncey. La tcnica descrita por
Petros apunta a reparar los tres niveles que estaran daados y
que condicionan el prolapso de cpula vaginal o procidencia
de tero. La tcnica consiste en fijar una cinta de prolene
a la cpula vaginal en los puntos estimados de insercin de
los ligamentos tero-sacros, cinta cuyos extremos se extraen
bilateralmente por el espacio isquio rectal en direccin a un
Suspensin iliococcgea
La tcnica fue descrita por Sxs and Karram, y comprende la
fijacin de la cpula vaginal prolapsada a la fascia ileococcgea,
justo debajo de la espina citica. Se hace bilateral y tiene
menor tensin que la fijacin sacroespinosa. Es ms fcil que
la suspensin sacroespinosa. En cuanto a complicaciones tales
como sangrado, dolor o presencia cistocele postoperatorio,
no se encontr diferencias con la fijacin sacroespinosa. Hay
menos riesgos de lesin al paquete neurovascular pudendo,
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PROTOCOLO N 12
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punto ubicado a 3 cm por fuera y atrs del ano, en donde se

abandonan libre de tensin. Se ha reportado que el IVS tiene
una eficacia comparable con las otras tcnicas en uso, pero con
menor morbilidad, menos molestias postoperatorias, mnimo
instrumental adicional y tiempo operatorio menor.
han reportado cerca del 2 %-2,7 %. Esto necesita de revisin

o remover la malla. Se manifiesta con dispareunia y secrecin
vaginal dentro los primeros 6 meses. Ms frecuente cuando se
asocia a la histerectoma la sacrocolpopexia.
Esta tcnica se ha reportado con bajos porcentajes de prolapso
recurrente y de dispareunia. Es un procedimiento muy aceptado
por los cirujanos. Las desventajas de la va abdominal incluyen
la mayor posibilidad de lesin a rganos internos, mayor tiempo
quirrgico, mayor estada de hospitalizacin, de all la necesidad
de analizar riesgos y beneficios. Se recomienda preparacin
mecnica intestinal preoperatoria para facilitar movilizacin
del intestino y mejorar la visualizacin del promontorio sacro.
En el postoperatorio dieta sin residuos por los riesgos de
ileoparaltico. La sacrocolpopexia abdominal, claramente con
nivel de evidencia I, est diseada para tratar defectos apicales
y es comnmente realizada utilizando malla sinttica a nivel
vaginal anterior y posterior, mostrando beneficios claros a pesar
del riesgo quirrgico y postoperatorio.
10. Tcnica abdominal

10-1. Sacrocolpopexia
La colposacropexia abdominal es considerada como el
procedimiento estndar de oro para reparar el prolapso de
cpula vaginal y ha demostrado ser un mtodo superior a otras
tcnicas en trminos de restaurar el eje normal de la vagina y
preservacin de la longitud mxima vaginal lo cual es deseable
para una funcin sexual ptima.
Al ser un procedimiento abdominal implica mayor morbilidad
que la va vaginal, de all que est reservado para mujeres
quienes tienen actividad sexual de gran importancia. La meta
del procedimiento es elevar la cpula vaginal con una malla
hasta el promontorio sacro y por la parte anterior sobre la fascia
pubocervical. Es importante antes de colocar la malla identificar
cualquier defecto en pared anterior o posterior de vagina, el cual
debe ser corregido primero. La sutura debe ser permanente,
tipo prolene 2-0. Una vez que se ha colocado la malla en la
pared vaginal se sugiere practicar la culdoplastia de McCall
aproximando los ligamentos utero-sacros a la lnea media. Esto
es importante para evitar el desarrollo posterior de enterocele.
Siempre debe cubrirse la malla con el peritoneo para evitar
erosin de la misma. Se han reportado tasas de cura del 90 %
y otros estudios del 95 %. Erosin de la malla polipropileno se
10-2. Sacrocolpopexia por laparoscopia

En la prctica esta tcnica por laparoscopia sigue los mismos
principios de la tcnica abierta, solo la diferencia est en al
acceso quirrgico. Sin embargo, requiere de cirujanos con
gran habilidad y experiencias. La curva de entrenamiento toma
mucho tiempo de prctica para obtener las cualidades necesarias.
10-3. Suspensin apical a los ligamentos tero-sacros
Se inicia la tcnica identificando la cpula vaginal, y la fascia
pubocervical y rectovaginal facilitado por un manipulador
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PROTOCOLO N 12
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vaginal. Al elevar la cpula con el manipulador se exponen los

tero-sacros, en este momento deben visualizarse los urteres.
Se abre el peritoneo que cubre la cpula para exponer ambas
fascias, pubocervical y rectovaginal. El resto de la intervencin
es similar a la tcnica abierta. Para el acortamiento o reinsercin
de los ligamentos tero-sacros se utiliza sutura monofilamento
con nudos intra o extracorpreos. Siempre hay riesgos de lesin
al urter por lo que debe practicarse cistoscopia de rutina.
Resultados favorables se han publicados sobre el 90 % en
un perodo de 2 aos.
y su traccin al suturar la pared vaginal anterior con la posterior,

esto para prevenir prdida del acodamiento uretral que traera
como consecuencia la aparicin de sntomas de incontinencia
urinaria de novo.
La colpectoma total incluye la denudacin completa de la
vagina mientras la colpocleisis parcial se refiere a la diseccin
de la mucosa vaginal anterior y posterior dejando el sulcus
vaginal lateral indemne para proveer un canal de drenaje en
mujeres con tero presente.
Conclusiones
Dentro del abordaje teraputico del prolapso apical, deben
explorarse todas las opciones desde el punto de vista prctico,
no solo desde la parte mdica sino abordando las expectativas
del paciente y siempre sobre la base del consentimiento
informado que explique detalladamente los riesgos y posibles
complicaciones en cada intervencin. El prolapso de cpula
siempre est asociado con mltiples defectos concomitantes,
por lo que es indispensable el diagnstico preciso de los
defectos y su inmediata correccin. La meta quirrgica para el
prolapso apical incluye la restauracin del eje normal horizontal
vaginal y su profundidad, alivio de los sntomas de presin y
el mantenimiento de una actividad sexual satisfactoria. Esto
minimizar la ocurrencia de cistocele, una frecuente secuela de
la suspensin de la cpula vaginal. La reparacin del prolapso
apical est basado en utilizar tejido nativo o material sinttico.
No hay consenso sobre el mecanismo y manejo del prolapso
apical, pera est aceptado por todos la necesidad de evaluar
correctamente a estos pacientes, involucrndolos en el manejo
Procedimientos obliterativos
La colpocleisis fue descrita por Neugebauer en 1867 y luego
por LeFort en 1877.
La colpocleisis se refiere a la obliteracin del lumen vaginal
por la escisin de la mucosa vaginal y posterior sutura de las
paredes vaginal anterior y posterior.
La colpocleisis muestra baja morbilidad y est indicado
para pacientes con defecto apical avanzado que no desean vida
sexual, mujeres en edad muy avanzada con patologas mdicas
asociadas y alto riesgo quirrgico, a quienes no aplican por
sus condiciones para ciruga reconstructiva plvica extensa.
Se reportan tasas de xitos entre el 90 %-100 % y tasas de
complicacin alrededor del 2 % atribuida generalmente a edad
avanzada. Debe considerarse la posibilidad de practicar una
urodinamia para descartar incontinencia urinaria oculta. Si se
detecta incontinencia urinaria de esfuerzo se recomienda un
sling suburetral durante la colpocleisis.
Debe evitarse el compromiso de la mucosa vaginal suburetral
87
PROTOCOLO N 12
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y acuerdo en el tipo de ciruga ms apropiado para cada caso

en particular. Las mallas han ganado aceptacin, pero no
hay estudios suficientes a largo plazo en trmino de eficacia,
aunque los resultados iniciales son alentadores. Actualmente los
avances han incrementado los conocimientos en neurofisiologa,
neuroanatoma y biofsica del piso plvico, lo cual ayudar a
qu la prevencin y manejo de los defectos del piso plvico
sean ms racional y efectivos en el futuro.
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88

PROTOCOLO N 13
Introduccin
La histerectoma tiene una amplia gama de indicaciones
en patologa ginecolgica tanto benigna como maligna; el
desarrollo y popularizacin de nuevas posibilidades quirrgicas
de mnima invasin, en las que se ha demostrado que pueden
brindar a los pacientes con la misma seguridad y eficiencia de la
histerectoma abdominal convencional, una mejora significativa
en la recuperacin, en trminos de dolor, morbilidad y tiempo
de hospitalizacin, por esta razn la histerectoma vaginal
ha venido ganando terreno frente a la ciruga convencional
abdominal y se viene practicando cada vez ms en el mundo
entero, aunque el 75 % de los operaciones se hacen an por
va abdominal, se ha establecido casi como un dogma que
es condicin necesaria el histerocele para decidir la ciruga
por va vaginal; con el desarrollo de la ciruga endoscpica,
algunas de las limitantes de la histerectoma por va vaginal
pudieron ser superadas, especialmente en los casos de pacientes
sin histerocele, nulparas, con cirugas previas abdominales
(adherencias), en las que se requera la extirpacin de algn

anexo o con patologa asociada como por ej. endometriosis
en el mismo acto operatorio (recomendaciones del Colegio
Americano de Obstetras y Gineclogos en 1995), as vino a
ocupar un espacio la ciruga vaginal asistida por laparoscopia.
Ya en 1984 el Dr Kurt Semm, propuso esta tcnica combinada(1),
pero no fue publicada la realizacin de una histerectoma
vaginal asistida por laparoscpica sino hasta 1989 por el Dr.
Harry Reich(2) quien en 1993 public la primera experiencia
con histerectomas totalmente laparoscpicas.
En Venezuela la primera publicacin sobre histerectoma
vaginal asistida por laparoscopia la hizo en el ao 1996 el Dr. Otto
Rodrguez Armas quien present su experiencia de 85 casos(3)
y luego en el 2005 el Dr. Jess Rojas Mendoza de Valencia,
quien report la experiencia de 400 casos de histerectoma
vaginal asistida por laparoscopia(4), en el 2006 la Dra. Carmen
Surez del Hospital Padre Machado de Caracas, public una
89
PROTOCOLO N 13
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
experiencia de 25 casos de histerectoma laparoscpica total(5)

y en 2011 uno de nosotros, la Dra Naydeli Garca, public su
experiencia con 32 casos de histerectoma laparoscpica total
en Hospital Universitario de Caracas(6).
Muchas publicaciones coinciden en que a toda paciente que
requiera una histerectoma como tratamiento, sea abordada
de preferencia por va vaginal, a menos que tenga alguna
contraindicacin para esta ciruga(7), en ese caso, la asistencia
por laparoscopia, puede en buena parte de los casos solventar
las posibles contraindicaciones, permitiendo adems tratar otras
lesiones abdominales concomitantes, hacer una extirpacin de
anexos mas segura que por va vaginal y garantizar una mejor
hemostasia intraperitoneal. La histerectoma laparoscpica
no debe considerarse como un sustituto de la histerectoma
vaginal, sino de la histerectoma abdominal, ya que en este
caso hay una reduccin significativa del dolor postoperatorio,
una recuperacin mucho ms rpida, menor tiempo de
hospitalizacin promedio, con la misma efectividad y nivel de
complicaciones(8).
para la realizacin de la ciruga laparoscpica, en esta no se

manejan los pedculos vasculares uterinos (Figura 13.1)
Figura 13.1. HVAL. El trazo verde indica los pasos laparoscpicos (se manejan
anexos, redondos, parte superior del ligamento ancho), el prpura la va vaginal
Histerectoma subtotal laparoscpica (HSL)

En esta tcnica se conserva el cuello uterino intacto, se
manejan los pedculos va laparoscpica y luego se morcera
el tero por arriba o por abajo (Figura 13.2)
Clasificacin de las histerectomas laparoscpicas

Dentro de las mltiples clasificaciones, existen dos que son
las ms usadas, la realizada por Reich y Roberts(6,9) que define
cuatro tipos:
Histerectoma laparoscpica (HLA)

La definicin de esta tcnica est dada por el manejo de las
arterias uterinas por va laparoscpica, el resto de la ciruga
(colpotoma, manejo de uterosacro, cierre de cpula vaginal,
etc.) pueden ser tratadas por va vaginal se utiliza el sub ndice A
para diferenciarla de la histerectoma laparoscpica en general.
(Figura 13.3)
Histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (HVAL)

Esta tcnica consiste en el manejo de la patologa anexial por
laparoscopia para culminar con la histerectoma por va vaginal,
esta tcnica genera destreza y mejora la curva de aprendizaje
90
PROTOCOLO N 13
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Histerectoma laparoscpica total (HLT)

En esta tcnica todos los pasos son cumplidos por va
laparoscpica inclusive el cierre de la cpula vaginal, con la
extraccin del tero por vagina (Figura 13.4)
Figura 13.2. HSL. Se manejan los pedculos uterinos por laparoscopia.
Figura 13.4. HTL. Manejo totalmente laparoscpico de todos los pasos de la

histerectoma como muestra el trazo verde.
La segunda clasificacin es la realizada por Munro y Parker(10)

de la Sociedad Americana de Gineclogos, define cuatro tipos:
la tipo I se refiere a lo que sera la HVAL, la tipo II se refiere
a la HLA, la tipo III constituye el manejo parcial de los terosacros y el ligamento cardinal mientras que la tipo IV se refiere
a la histerectoma total por laparoscopia, con cierre de cpula
por esta va.
Como se puede observar todas las clasificaciones son similares
con pequeos cambios en unos y otros.
Figura 13.3. HLA. Trazo verde muestra manejo de uterinas por laparoscopia, manejo
posterior por vagina sealado con prpura.
91
PROTOCOLO N 13
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
severas, por nombrar algunas; esto es debido tambin al

perfeccionamiento del instrumental tanto de agarre, exposicin,
hemostticos y de morceracin, que facilitan la realizacin
de las histerectomas por esta tcnica. En la actualidad las
contraindicaciones son las mismas para cualquier ciruga
laparoscpica, los grandes miomas en cuello, intraligamentarios,
(llamados miomas en herradura), pero inclusive estas
histerectomas pueden siempre asistirse por laparoscopia en
los pasos superiores(6).
Indicaciones
En general para patologa benigna, son las mismas
indicaciones de la histerectoma abdominal abierta, exceptuando
las obsttricas, que por lo general se realizan asociadas a cesreas
de emergencia. En el caso de la patologa neoplsica que
representa el 10 % del total de las indicaciones de histerectomas.
a. LIE de alto grado, Ca in situ de cuello uterino: cuando
no es posible la reseccin satisfactoria por cauterizacin,
criociruga, conizacin de la lesin, pacientes con paridad
completa, edad avanzada.
b. Ca de cuello uterino: los estados IB o IIA se pueden realizar
histerectomas extendidas ms linfadenectoma(12, 13,15,18).
c. Patologa endometrial: Ca de endometrio, hiperplasia
compleja con atipias (HCA), la HCA se considera una lesin
pre maligna y como tal debe ser tratada con histerectoma(6,12).
d. Ca de ovario, trompa de Falopio: como parte del protocolo
de ovario(12,19,20).
e. Enfermedad trofoblstica: si no responde al tratamiento
quimioterpico o si la paciente tiene paridad completa,
sangrado uterino importante(12).
f. Otras enfermedades malignas de vejiga, colon, msculos,
etc., que interesen el tero por contigidad(12,13).
Recomendaciones generales
La sistematizacin del conocimiento basado en el anlisis de
diferentes tcnicas y la experiencia, permite la estandarizacin
del procedimiento de histerectoma laparoscpica total para su
aplicacin general durante el proceso de aprendizaje(21).
Recomendaciones de tipo tcnico
1. Preparacin mecnica del intestino que favorece una pelvis
libre de asas intestinales distendidas adems que disminuye
la concentracin bacteriana del intestino sin seleccionar
grmenes o generar resistencia a los antibiticos..
2. La posicin de litotoma modificada hasta treinta grados que
permite la mejor evaluacin de la pelvis y permite por parte
de la persona que utiliza el manipulador uterino una mejor
exposicin de las estructuras anatmicas para el cirujano
que realiza la ciruga.
3. La utilizacin de pticas de 30 grados para tener una mejor
visualizacin de la cavidad pelviana con respecto a las de 0
grados.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la histerectoma laparoscpica
son cada vez menos, debido al entrenamiento de cirujanos y
gineclogos que pueden realizar con un nivel de seguridad
elevado las histerectomas asociadas a enfermedades cada vez
ms complejas como las patologas oncolgicas, endometriosis
92
PROTOCOLO N 13
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
4. Teniendo en cuenta que las complicaciones informadas con

ms frecuencia son las lesiones de vejiga y urter; se debe
preparar el campo operatorio al separar la vejiga del tero y
alejar el trayecto del urter que se logra gracias al empleo de
un manipulador uterino que es un delineador de los frnices
vaginales y a la vez rectifica los vasos uterinos y aleja el
urter del sitio anatmico donde se realiza la hemostasia y
cauterizacin de los vasos uterinos(22).
5. En relacin con la hemostasia en la diseccin de los pedculos
uterinos en el tercer paso se puede realizar la coagulacin con
energa bipolar tradicional avanzando 0,5 cm por toma; el
empleo de la pinza de energa bipolar modificada que asegura
el sellamiento por lo menos de 1,5 cm, con corte simultneo
ofrece ventajas importantes en el tiempo quirrgico y en el
abordaje de teros grandes.
6. El corte de la cpula se debe iniciar buscando en los fondos
laterales el plano intrafascial entre la arteria uterina y el
tero evitando lesionar las ramas cervicales; luego sobre el
delineador de la cpula vaginal se realiza la colpotoma.
7. Luego de la extraccin vaginal del tero, se realiza el cierre
de la cpula involucrando las fascias para garantizar un
adecuado soporte del piso plvico.
se sistematiza y se logra aplicar con rigor el protocolo de la

ciruga, se estima que la morbilidad es mnima despus de 25
procedimientos o menos(26).
Pruebas actuales sobre la seguridad y eficacia de las tcnicas
laparoscpicas para la histerectoma (incluyendo la histerectoma
vaginal asistida por laparoscopia [HVAL], la histerectoma
laparoscpica [LH], histerectoma laparoscpica supracervical
[LSH] y la histerectoma laparoscpica total [TLH]) parece
adecuada para apoyar su uso, siempre y cuando los arreglos
normales estn en su lugar para la auditora y la clnica.
Los mdicos deben aconsejar a las mujeres que existe un
mayor riesgo de lesin del tracto urinario y de la hemorragia
grave asociada con estos procedimientos, en comparacin con
la ciruga abierta(23,24).
Destrezas laparoscpicas avanzadas se requieren para estos
procedimientos, y los mdicos deben recibir una formacin
especial y tutora. Esto tendra que ser complementado con la
formacin continua a fin de lograr las habilidades necesarias
para la histerectoma laparoscpica total.
La revisin sistemtica y metanlisis y el estudio controlado
no aleatorio de 10 110 mujeres, encontr que la incidencia de
lesiones del tracto urinario fue significativamente mayor entre
las mujeres que se sometieron a procedimientos laparoscpicos
(el tipo no especificado) que los que tuvieron AH (metanlisis:
O 2,61, IC 95 %: 1,22 a 5,60, 10 ECA, n = 1912; no aleatorio de
estudio: 1,1 % vs 0,2 % de lesiones ureterales y el 1,3 % frente
al 0,5 % de lesin de la vejiga, P <0,0001). No hubo diferencia
significativa en la incidencia de lesiones del intestino entre
las tcnicas laparoscpicas y AH en ninguno de los estudios
Curva de aprendizaje y complicaciones

El nmero de complicaciones est directamente relacionado
con la experiencia del cirujano y la curva de aprendizaje
requerida para la tcnica empleada. Se estima que la morbilidad
disminuye dramticamente despus de unos 50 procedimientos
de histerectoma total por laparoscopia. Si la experiencia
93
PROTOCOLO N 13
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
(metanlisis: dos ECA, n = 1066; no aleatorio: n = 8309)(25).
3. Teppa Garran A.Cronologa de las publicaciones sobre laparoscopia en
Conclusiones
La histerectoma laparoscpica es una tcnica que pese a que
se practica en cerca del 10 % de las pacientes a nivel mundial, y
segn el Consenso de la Asociacin Americana de Laparoscopia
Ginecolgica (AAGL) es una tcnica segura, reproducible y
que sus limitantes son los costos operativos y la limitacion en
la formacion de los cirujanos en tcnicas endoscopicas(25,26,28,31).
Es una tcnica que mejora la calidad de vida, el tiempo de
recuperacin y tiempo de hospitalizacin de las pacientes con
respecto a la histerectoma abdominal(8,28,29,30).
Es una tcnica que pese a las limitaciones actuales tiene
un lugar importante en el arsenal teraputico de los cirujanos
mnimos invasivos actuales y futuros.
Con la evidencia disponible al momento de la presente
revisin, la recomendacin con nivel de evidencia y grado de
recomendacin IA, es que la histerectoma laparoscpica es
de eleccin para una histerectoma en vez de la histerectoma
abdominal, esto no es cierto para el caso de la histerectoma
vaginal.
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PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES EN EL PROLAPSO VAGINAL
Drs. Pablo Lpez Herrera, Mara Anglica Dolcet Artahona, Anglica Mara Madail, Jose Antonio Lanz
Introduccin
Los procedimientos reconstructivos son una excelente
opcin para aquellas pacientes que desean conservar la funcin
coital. Sin embargo existen pacientes que cursan con prolapsos
genitales severos que comprometen su salud y su calidad de
vida y quienes no desean preservar la funcin sexual. Para estas
pacientes las tcnicas quirrgicas obliterativas podran ser una
excelente alternativa. Este tipo de cirugas englobadas bajo
el trmino de origen griego colpocleisis el cual se traduce
etimolgicamente como (colpos = vagina, cleisis = cerrar)
vagina cerrada.
Histricamente, antes de la introduccin de estas
intervenciones quirrgicas, el prolapso uterino se haba tratado
sin xito con diversas tcnicas, entre ellas, los pesarios,
ejercicios, instilacin de sustancias causticas etc. A continuacin
las formas iniciales de tratamiento quirrgico consistieron en
estrechamiento introital y amputacin del rea prolapasada(1).
En 1823 Gerardin de Metz, describi por primera vez

la reaproximacin de mucosa vaginal denudada como una
intervencin obliterante. Esta tcnica fue practicada por
Neugebauer en 1867 mediante una sutura de las paredes anterior
y posterior juntas de la vagina, tras extirpar una zona de 6 x 3 cm
de mucosa vaginal en cada segmento. Le Fort populariz esta
intervencin en 1877 y modific la tcnica precedente mediante
la extirpacin de una zona ms estrecha y larga de la mucosa
vaginal y la realizacin de una colpoperineoplastia a los 8 das
postoperatorios. En adelante se publicaron mltiples series de
entre 1881 y 1948 con una tasa de xito del 94 % al 100 %.
Martin en 1898 fue el primero en adicionar la histerectoma
a estos procedimientos, seguido por Edebolhs en 1901 quien
realiza por primera vez una panhisterocolpectoma, con
excelentes resultados(2).
96
PROTOCOLO N 14
INTERVENCIONES OBLITERANTES
EN EL PROLAPSO VAGINAL.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Drs. Pablo Lpez Herrera, Mara Anglica Dolcet Artahona,

Anglica Mara Madail, Jose Antonio Lanz
desean preservar la funcin coital, y presentan riesgo quirrgico

elevado, derivado de las patologas mdicas crnicas de base
que generalmente se observan en pacientes de estos grupos
etarios, las cuales pudieran condicionar complicaciones
anestsicas y quirrgicas, en las que se aconsejan anestesias
de tipo regional y tiempos operatorios reducidos. Sin embargo
algunas pacientes de menor edad y sin vida sexual podran estar
de acuerdo con este tipo de procedimientos. Las cleisis parciales
se realizan con preservacin uterina por lo que es imperativo el
descarte de patologas uterinas en especial aquellas que puedan
progresar a neoplasias, mediante realizacin de colposcopia y
citologa, ecografa transvaginal y biopsia de endometrio en
el preoperatorio(1,2).
Las recomendaciones de la International Continence Society
en cuanto a la eleccin de tratamiento para prolapso de rganos
plvicos, propone el siguiente algoritmo(5).
Definicin
Se definen como cirugas obliterativas a los procedimientos
quirrgicos para el prolapso de rganos plvicos en los que
se realiza el cierre u obliteracin de la vagina ya sea de
manera parcial o total, con colpectoma acompaado o no de
histerectoma(3). Partiendo de ello se describen las siguientes
tcnicas:
Colpocleisis parcial de Le Fort, colpectoma y colpocleisis
total, colpohisterectoma de Rouhier, histerectoma seguida de
colpectoma (tcnica de Percy y Perl) y operacin de Neugebauer
Le Fort (modificacin de Goodall y Power)(4).
Indicaciones
Este tipo de procedimientos se reservan para aquellas
pacientes de edad avanzada entre los 75 y 85 aos de edad,
con prolapsos de rganos plvicos, estadios III - IV que no
Prolapso de rganos plvicos sintomtico
Prolapso genital con o sin otros sntomas plvicos
Evaluacin de sntomas: frecuentes y severidad de sntomas urinarios, ano-rectales, genitales y

sexuales
.
Medicin del volumen residual post-miccional, prueba de esfuerzo, urodinamia, POP-Q, anoscopia
segn individualizacin de cada caso.
Observacin
Entrenamiento de los msculos del piso plvico
Pasarios
Ciruga reconstrutiva
Ciruga obliterativa
97
PROTOCOLO N 14
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Tcnicas
a. Colpocleisis parcial de Le Fort
El procedimiento comienza traccionando el cuello uterino
para evertir la vagina, se coloca una sonda Foley en la vejiga
para identificar el cuello vesical.
Se utiliza un marcador para delimitar las reas donde se va
a denudar el epitelio en las caras anterior y posterior. El rea
debe extenderse 2 cm proximal a la punta del cuello uterino
hasta 4 o 5 cm por debajo del meato uretral externo. Tambin
se debe dibujar una imagen en espejo sobre la cara posterior
del cuello uterino.
Se extirpan las reas antes sealadas mediante diseccin
cortante. La hemostasia debe ser rigurosa.
Se aproximan los bordes de las paredes vaginales anterior
y posterior con puntos separados de material de reabsorcin
tarda. El nudo debe esconderse en tneles cubiertos por
epitelio creados en ambos lados. El tero y el vrtice de la
vagina se reintroducen en forma gradual. Despus de invertir
1. Reseccin de mucosa vaginal por

cuadrantes.
2. Rafia en bolsa
de tabaco.
1. Reseccin mucosa 2. Invaginando el

vaginal
crvix
3. Surcos laterales 4. Rafia de mucosa

vaginal.
Figura 2. Colpocleisis de Le Fort

Tomado de: OBG management. USA, 2012, Vol 24 (2): 30-41.
la vagina, se pueden suturar los mrgenes superior e inferior

del rectngulo. Adems, debido a que no existe un verdadero
soporte en esta reparacin, se debe efectuar una perineorrafia
agresiva para estrechar el introito y evitar recidivas.
En general, alrededor del 90 % de las pacientes siente mejora
de los sntomas y obtiene buenos resultados anatmicos. En
el 2 % al 5 % de las pacientes se puede esperar una ruptura
completa y recurrencia.
b. Colpectoma y colpocleisis
Indicadas en pacientes con prolapso de la cpula posthisterectoma.
Con el fin de desarrollar esta operacin, se reseca toda la
mucosa vaginal de la fascia endopelviana subyacente. Se
coloca una serie de puntos en bolsa de tabaco para reducir el
tejido prolapsado y la fascia endopelviana. Una vez reducido
el prolapso, se efecta una colpoperineoplastia y reforzamiento
del cuerpo perineal(6).
3. Cierre vaginal
Figura 2. Colpocleisis y colpectomia

Tomado de: OBG management. USA, 2012, Vol 24 (2): 30-41.

98
PROTOCOLO N 14
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
c. Colpohisterectoma de Rouhier
Esta tcnica fue descrita por el francs Georges Rouhier
y publicada en 1958. Este procedimiento est indicado en
pacientes que no tienen actividad sexual y en los que no se
desea preservar el tero.
Inicialmente con un marcador o azul de metileno se dibuja un
cuadriltero en la mucosa vaginal anterior que inicia a 3 cm del
meato uretral externo y se extiende hasta el repliegue vesicouterino; de la misma forma se repite el cuadriltero en pared
vaginal posterior extendindose hasta 2 cm del introito vaginal
y se realiza la diseccin de la mucosa vaginal enmarcada. La
hidrodiseccin previa con solucin salina de epitelio vaginal
podra facilitar la exposicin e identificacin del plano para la
reseccin adecuada del mismo. A continuacin se proceder
a la histerectoma vaginal mediante pinzamiento, seccin y
ligadura de ligamento uterosacros, cardinales, anchos, redondos
y uteroovaricos o infundibuloplvicos segn se desee o no la
conservacin de los anexos. Una vez concluida la histerectoma se
realiza la aproximacin de las fascias pubovesical y rectovaginal
de proximal a distal con puntos separados de material de sutura
reabsorbible preferiblemente crmico 0-0. Una vez cerrado
este espacio para evitar el enterocele posterior, se procede a
afrontar el borde vaginal anterior con el posterior mediante
sutura continua con material reabsorbible. Se puede finalizar
con la realizacin de colpoperineoplastia para disminucin del
hiato genital y reforzamiento del cuerpo perineal para evitar las
recidivas, las cuales se estiman solo en 2 % para esta tcnica(7).

1. Reseccin mucosa 2. Diseccin vesical

anterior
5. Histerectomia
vaginal
6. Aproximacion
rectovesical
3. Reseccin mucosa 4. Apertura

posterior
peritoneal
7. Rafia de la mucosa vaginal.
Figura 4. Colpohisterectomia de Rouhier

Tomado de: Pizzolante D. Atlas de tcnica quirrgica ginecolgica.
d. Histerectoma seguida de colpectoma

Esta tcnica fue descrita por Percy y Perl en 1961. Se
realiza primero la histerectoma vaginal. Se emplean suturas
reabsorbibles del nmero 0 para ligar los pedculos de los
ligamentos. La mucosa vaginal se pinza anteriormente, se
tracciona y se diseca la fascia pubovesicocervical con tijeras
de Metzenbaum hasta el meato uretral externo, como en el
abordaje anterior. Entonces la vagina se divide en la lnea media,
los colgajos se sujetan con clamps y se disecan lateralmente
en ambos lados. La mitad posterior de la mucosa vaginal se
99
PROTOCOLO N 14
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
diseca como si la pared posterior estuviese completamente

prolapsada. De no ser as, es ms fcil introducir unas tijeras
a travs de una incisin curva en la comisura posterior, como
en la colpoperineoplastia.
Los colgajos vaginales se resecan circularmente con
tijeras 1-2 cm por encima del introito, un tringulo vaginal se
conserva debajo de la uretra. El perin se cierra y, si existe un
enterocele, se reseca el saco. Los pedculos de los ligamentos
se aproximan en la lnea media y la fascia vesical se pliega
con suturas discontinuas hasta llegar a la uretra. Los cuerpos
de los elevadores se aproximan con suturas discontinuas de
2-0 de material no reabsorbible o de reabsorcin tarda, tan
cranealmente como sea posible. Los cuerpos de los msculos
pubococcgeos son particularmente accesibles en la colpectoma.
Se drena el rea cruenta y se cierra la pared vaginal con suturas
discontinuas por encima del plano de los elevadores.
una segunda capa. Esto crea un septo vaginal transverso justo

por delante del crvix. Es importante disponer este septo cerca
del crvix para no incorporar el cuello vesical. De otra manera,
la cicatriz tarda puede deformar el cuello vesical y producir
incontinencia de estrs secundaria. Despus de esto se realiza
una reparacin anterior y posterior.
Est descrito que posterior a este tipo de cirugas se podra
observar hasta un 25 % de incontinencia urinaria de esfuerzo, esta
podra presentarse como consecuencia de una posicionamiento
anmalo de la uretra y el cuello vesical durante la diseccin
roma y poco cuidadosa de la mucosa vaginal o podra deberse
a una incontinencia urinaria oculta preexistente. Por lo que las
pacientes seleccionadas para procedimientos obliterativos deben
ser evaluadas con prolapso reducido para descartar incontinencia
urinaria oculta e incluso est indicada la cistometra simple o
estudio urodinmico complejo, para descartar la incontinencia
oculta que se puede corregir en el mismo momento quirrgico
mediante procedimientos vaginales con comorbilidad adicional
mnima como los slings suburetrales(8).
Existen pocas publicaciones relacionadas con seguimiento
a largo plazo, que aporten datos en relacin a la efectividad de
estas tcnicas quirrgica en forma anatmica y en relacin a
la calidad de vida. En esta lnea Barber et al.(9) en un estudio
multicntrico prospectivo con un grupo control, determinaron
que a pesar de las alteraciones permanentes en la funcin sexual
y potenciales alteraciones en la auto-imagen, el mejoramiento
en la calidad de vida de las mujeres de 65 aos o ms a quienes
se seleccion para ciruga obliterativa fue similar a la cohorte de
40 mujeres que fueron seleccionadas para ciruga reconstructiva.
e. Operacin de Neugebauer-Le Fort (modificacin de

Goodall y Power)
Se infiltra la pared vaginal anterior con suero salino y
se practica una incisin en forma de raqueta en el tercio
superior de la pared vaginal. La incisin comienza a 1,5 cm,
aproximadamente, del crvix y se estrecha hacia el bulbo uretral.
La mucosa vaginal se tuneliza y se libera con tijeras en el plano
del tejido vesicovaginal. Esto evita sangrados importantes.
En la pared vaginal posterior se procede de la misma manera.
Con el crvix rechazado hacia atrs con una torunda, se
aproximan los bordes congruentes de las incisiones de la pared
vaginal anterior y posterior con suturas reabsorbibles del nmero
0. Las fascias vesicovaginal y rectovaginal se aproximan como

100
PROTOCOLO N 14
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
El Pelvic Floor Disorders Network(10) recientemente complet

una serie grande de seguimiento a un ao de mujeres a las que
se les realiz colpocleisis. Todos los sntomas relacionados con
el prolapso mejoraron significativamente a los 3 y 12 meses,
y el 95 % de las pacientes dijo que estaban muy satisfechas
o satisfechas con los resultados de la ciruga. Estos
investigadores concluyen que la colpocleisis est asociada con
alta satisfaccin por parte del paciente y que es una intervencin
efectiva en la resolucin del prolapso y los sntomas plvicos
relacionados.
2. Wheeler T, Gerten K, Garrys J, Ciruga vaginal obliterante para el

prolapso de organos plvicos. Buenos Aires, 2009, Vol: 36 (3), 637-58.
3. Wheeler T, Richter H, Burgio K, Redden D, Chen C, Goode P, et al.
Regret, satisfaction, and symptom improvement: Analysis of the impact of
partial colpocleisis for the management of severe pelvic organ prolapse.
AJOG. 2005;193:2067-70.
4. Karram M, Evans J. Step by step: Obliterating the vaginal canal to
correct pelvic organ prolapse. OBG management. USA, 2012, Vol 24
(2): 30-41.
5. 4th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the
International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary
Conclusin
Las cirugas obliterativas son una opcin quirrgica
adecuada en aquellas pacientes de edad avanzada con alta
morbilidad preoperatoria y en quienes no tienen funcin vaginal
coital. Existen variaciones desde la colpocleisis parcial/total,
colpectoma parcial/total, colpohisterectoma total. El manejo
de la incontinencia urinaria en estas pacientes constituye un
desafo y algunos autores recomiendan la utilizacin de slings
suburetrales.
Las tasas de xito oscilan entre 91 %- 100 %, y se postula
que: Los procedimientos obliterativos mejoran la calidad de vida
de las pacientes por resolucin de los sntomas relacionados al
prolapso genital con la consecuente satisfaccin de las pacientes
seleccionadas. (NE: 4, GR: D)
Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 2009.

6. Rock, J, Jones H. Te Linde Ginecologa Quirrgica. Tomo II, pag.
1093- 1099, 9a edicin, 2003, editorial mdica panamericana.
7. Tayrac R, Letouzey V, Costa P. Traitement du prolapsus utrin et du
dme vaginal par voie vaginale. 75006 Paris, France Prog Urol, 2009,
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Marban. Quinta edicin. Espaa. 2003. 221-291.
9. Barber M, Paraiso M, Romero A. Quality of life after surgery for genital
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Urogyn J. 2007;18:799-806.
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101

PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA
Drs. Pedro Martnez Poyer, Carla Santiago
La reconstruccin quirrgica del prolapso de rganos plvicos

puede ser abordada por diferentes tcnicas. Muchos gineclogos
prefieren el abordaje vaginal para la reconstruccin del piso
plvico porque se asocia con menor dolor postoperatorio y
estada hospitalaria, as como un retorno ms rpido a sus
actividades diarias, adems de mejor resultado cosmtico.
El abordaje laparoscpico como ciruga mnimamente
invasiva, se ha desarrollado para disminuir la morbilidad
asociada al abordaje abdominal. El objetivo principal de
la ciruga laparoscpica es reproducir la tcnica abierta, sin
comprometer la seguridad y eficacia.
Si se compara la ciruga abdominal con la ciruga laparoscpica
encontramos que esta se asocia con mltiples ventajas, entre
ellas el acortamiento de la estada hospitalaria, disminucin del
dolor postoperatorio, incisiones pequeas, y la reincorporacin
temprana a las actividades diarias.
La laparoscopia debe considerarse solo como un modo de
acceso abdominal y no como un cambio en la tcnica operatoria.
Adems el advenimiento de la ciruga robtica, ha aumentado

el inters en el abordaje mnimamente invasivo para la reparacin
del piso plvico.
Consideraciones preoperatorias
El estudio minucioso de los defectos anatmicos y funcionales
del piso plvico es importante para el diagnstico preciso, y la
programacin de un plan teraputico adecuado.
La Incontinencia urinaria de esfuerzo puede desarrollarse o
empeorar posterior a la reparacin del prolapso.
Hay pacientes que presentan en conjunto, prolapso e
incontinencia urinaria no siendo referida por las mismas, por
vergenza o por ignorancia a que estn relacionadas.
Eleccin del abordaje quirrgico
Definitivamente el xito y la eficiencia de la ciruga
endoscpica depende significativamente de la formacin y
entrenamiento del equipo humano, que mantenga una relacin
102
PROTOCOLO N 15
DEFECTOS DEL PISO PLVICO Y LAPAROSCOPIA.
Drs.Pedro Martnez Poyer, Carla Santiago
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
armoniosa con los distintos accesorios tecnolgicos que

conforman la organizacin de un quirfano para endoscopia.
Es importante hacer notar que el equipo quirrgico
endoscpico ideal, siempre debe ser el mismo y trabajar juntos,
lo cual redunda en mayor rapidez, armona y satisfaccin
general, as como menores porcentajes de complicaciones intra
y postoperatorias.
El abordaje laparoscpico puede ser inapropiado si existe
una historia de mltiples cirugas previas o infecciones plvicas
(peritonitis, enfermedad inflamatoria plvica) sugiriendo
la presencia de adherencias. Otros factores que deben ser
considerados son las patologas asociadas de las pacientes y
abordajes previos para reparaciones de prolapsos. El abordaje
vaginal se prefiere en pacientes mayores, obesas y con riesgos
asociados.
En la preparacin de la paciente debe realizarse un
consentimiento informado donde se especifique el cambio del
abordaje quirrgico intraoperatorio a ciruga abierta o vaginal
en caso de existir alguna eventualidad que imposibilite la
culminacin por laparoscopia.
Se recomienda el uso de una dieta lquida durante las 48 horas
previas a la ciruga, y dieta de lquidos claros y un catrtico 24
horas previas a la ciruga. Este rgimen diettico parece mejorar
la visualizacin del campo operatorio por descompresin de
la pelvis y reduce el riesgo de contaminacin en caso de dao
accidental del intestino.
En el quirfano, se coloca a la paciente en posicin de
litotoma modificada, es decir con un ngulo mayor de 120 entre
el cuerpo y las rodillas para favorecer la rotacin de las pinzas
colocadas a travs de la pared abdominal, se realiza la antisepsia

abdomino-plvica y vaginal, colocando catter intravesical
dejando inflado el baln y conectado a bolsa colectora.
Una sola dosis de antibitico profilctico de amplio espectro
intravenoso debe ser administrado 30 minutos antes de la ciruga,
as como la utilizacin de medias de compresin antiemblicas.
rea quirrgica
Debe ser lo ms amplia posible, en la cual se pueda circular
con la mayor libertad para la ubicacin de los distintos equipos,
as como tambin debera contar con suministros areos tanto
de gases anestsicos como CO2 central, dispositivos de succin
central tanto para anestesia como para la ciruga.
Mesa quirrgica que realice movimientos tanto de
Trendelemburg como Fowler y que cuente con pierneras lo
ms ergonmicas posibles.
Monitor endoscpico de no menos de 20 preferiblemente
de alta resolucin.
Cmara endoscpica de por lo menos tres chips o de
alta definicin para la mejor visualizacin sobre todo de las
estructuras vasculares.
ptica endoscpica con dimetros de 10 o 5 mm con
angulacin de 0 o 30, aunque de mayor dificultad en el
manejo, preferimos las anguladas ya que nos permiten una
mayor visualizacin de los distintos reparos anatmicos sobre
todo en aquellas pacientes con enfermedad severa que deforman
la pelvis.
Insuflador de CO2; preferiblemente electrnico que permita
un volumen de flujo alrededor de 40 litros/minuto, en caso de
103
PROTOCOLO N 15
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
prdida brusca del neumoperitoneo.

Fuente de luz de Xenn; como mnimo de 175 watt, la cual
nos permite una luminosidad semejante a la luz solar, con cable
entre 6-10 mm de grosor, con 3 metros de longitud.
Trcares: utilizamos preferiblemente 4 trcares; uno de 11 mm
central (umbilical), a travs del cual introducimos la ptica y 3
de 5 mm, los cuales estn relacionados con menor incidencias
de eventraciones en los portales, colocamos 2 laterales externos
a trayecto de la arteria epigstrica inferior y uno central, a por
lo menos 8 cm de distancia del trocar umbilical, para la mejor
triangulacin en los movimientos.
Pinzas de diseccin, traccin y tijeras de 5 mm de dimetro,
monopolares y bipolares.
Electrociruga: durante este procedimiento utilizamos
distintos equipos para el corte y coagulacin de los tejidos.
Sutura laparoscpica: la sutura laparoscpica es considerada
por muchos cirujanos el paso ms tedioso y difcil de la ciruga,
y esto ha hecho que se adopten diferentes tcnicas para la
realizacin del anudado endoscpico (anudado extracorpreo;
anudado intracorpreo para tejidos delicados, y suturas
automticas).
Porta agujas laparoscpicos: preferiblemente con mango
ergonmico para evitar la fatiga muscular, de 5 mm de dimetro,
con punta curva para la mejor aprehensin de las agujas en
distintos ngulos.
Suturas: generalmente utilizamos las mismas suturas con
agujas curvas que en laparotoma y los distintos materiales
existentes como cido poligliclico y polipropileno calibre 0
y 2-0.
Procedimientos
La ciruga laparoscpica para rganos plvicos se puede
dividir en anterior, posterior y compartimiento apical, segn
se amerite. Sin embargo en ocasiones, son necesarios diversos
procedimientos por los mltiples defectos que se pueden
presentar en una sola paciente.
Compartimiento anterior
El defecto anterior ms comn, cistocele o prolapso
anterior de la vagina, es debido a un defecto transverso entre
la fascia pubocervical y el soporte vaginal apical (ligamentos
terosacros), la prdida de la unin vaginal lateral a la pared
plvica es llamada defecto paravaginal, y usualmente conlleva
a un cistouretrocele y a una hipermovilidad uretral.
Reparacin paravaginal: la correccin paravaginal del
cistocele o prolapso anterior se realiza al acceder al espacio
de Retzius o espacio retropbico, con la colocacin de puntos
separados de sutura permanente entre el arco tendinoso de
la fascia endoplvica y el defecto de la fascia pubocervical,
comenzando en la espina isquitica hasta llegar al hueso pbico.
Se debe tener precaucin para evadir el paquete vasculo-nervioso
obturador.
La reparacin del defecto paravaginal tambin coloca a
la pared vaginal anterior en su posicin correcta a nivel del
arco tendinoso de la fascia plvica, esto ayuda a minimizar la
sobrecorreccin del cuello de la vejiga con la sutura de Burch,
y solo permite al cuello vesical ser elevado aproximadamente
1 o 2 cms sobre el nivel de base de la vejiga.
Si se realiza un Burch laparoscpico para correccin de
104
PROTOCOLO N 15
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
incontinencia urinaria de esfuerzo, el ltimo punto de sutura

para la correccin paravaginal se coloca a nivel del cuello
vesical(3,14). NE II; Recomendacin B.
No existen estudios donde se documente la equivalencia
entre realizar la reparacin paravaginal por va laparoscpica
o ciruga abierta.
Prolapso uterino mientras que la histerectoma es el
procedimiento tradicional para el prolapso uterino, debe
considerarse la suspensin del tero en aquellos casos de
pacientes que desean fertilidad, y en aquellas que quieren evitar
la extraccin del tero por diferentes motivos.
Sin embargo, no hay evidencias suficientes donde la cura de
prolapso con conservacin uterina tenga tasas de xitos igual o
superior a la cura de prolapso que incluya histerectoma previa.
La suspensin uterina a travs del ligamento tero-sacro se
ha realizado, siendo exitosos; sin embargo no existen estudios
para la evaluacin de dicha tcnica(5). NE II; Recomendacin B.
Cervicosacropexia: es un procedimiento alternativo para
la suspensin uterina que involucra suturar la pared posterior
de la vagina y el cuello uterino al sacro utilizando una malla
sinttica o biolgica(6). NE II; Recomendacin B.
Prolapso de la cpula vaginal: puede ocurrir posterior a la
realizacin de la histerectoma, apareciendo ms frecuentemente
en aquellas mujeres en quienes se realiz una histerectoma
por un prolapso, probablemente por no estar suficientemente
suspendida la cpula vaginal posterior a la ciruga. Existe una
variedad de procedimientos para el tratamiento del prolapso
de la cpula vaginal. Entre los ms comunes se encuentran:
Suspensin de la cpula vaginal con los ligamentos

tero-sacros: no existen estudios que documenten la eficacia
comparando la va laparoscpica o la va vaginal para el abordaje.
Cuando se compara la histerectoma vaginal ms suspensin de
la cpula con la suspensin laparoscpica de la cpula con los
ligamentos uterosacros, se evidenci que este procedimiento
est asociado a un mejor soporte y menor recurrencias(4). NE
II; Recomendacin B.
Colposacropexia: la colposacropexia es una opcin
teraputica cuando se presentan prolapsos de la cpula grado
II IV (POP-Q). En estas pacientes es difcil identificar los
remanentes de los ligamentos tero sacros para realizar la
suspensin.
No se han realizado estudios multicntricos donde se
comparen el abordaje laparoscpico con la tcnica abierta. Sin
embargo, en estudios pequeos no aleatorios, la tasa de curacin
con el abordaje laparoscpica se encuentra en 93 % en 5 aos
de seguimiento(9). NE II; Recomendacin B.
En un estudio retrospectivo se evidenci que el abordaje
laparoscpico para la coplosacropexia present un tiempo
quirrgico ms prolongado, sin embargo disminuy la prdida
sangunea intraoperatoria y la estada intrahospitalaria, en
comparacin con la ciruga abierta. No hubo diferencias en
cuanto a recurrencias(8). NE II; Recomendacin B.
Lo ideal de la ciruga laparoscpica es reproducir los pasos
de la tcnica abierta, con resultados similares mnimamente
invasivos.
La tasa de complicaciones y posteriores intervenciones por
105
PROTOCOLO N 15
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
defectos del piso plvico son similares con ambos abordajes(11).

NE II; Recomendacin B.
Para la realizacin de la colposacropexia por laparoscopia,
se disecan la vejiga y el recto de la cara anterior y posterior de
la vagina respectivamente, una malla sinttica en forma de Y se
sutura a la fascia endopelvica anterior y posterior con una serie
de puntos separados, utilizando material permanente, esta malla
se fija al ligamento pre sacro. Se completa el procedimiento
al invaginar la malla en el retro peritoneo.
gineclogos, ha aumentado el inters en la colposacropexia

y otros procedimientos para la reparacin de prolapsos, que
ameriten sutura endoscpica. Un nmero pequeo de series
han sido publicados demostrando la factibilidad y xito a corto
plazo del abordaje robtico para la colposacropexia.
No se han publicado estudios donde se comparen la ciruga
abierta y la colposacropexia robtica(12,13). NE II; Recomendacin
B.
Complicaciones
Las complicaciones son inherentes a cualquier procedimiento
laparoscpico o de reparacin de prolapsos por s mismos, no
existen complicaciones que sean especficas a la laparoscopia
en la correccin de prolapsos de rganos plvicos. Las lesiones
vasculares e intestinales, son las complicaciones ms comunes
que se presentan durante cualquier procedimiento laparoscpico.
Otras complicaciones potenciales que deben ser tomadas en
cuenta incluyen:
- Lesiones del tracto urinario: el dao a vejiga y urteres
ocurre ms frecuentemente en procedimientos laparoscpicos
reconstructivos, ms que en laparoscopia ginecolgica.
Debido a este riesgo es recomendable realizar cistoscopia
de rutina como parte de estos procedimientos, incluyendo
la interconsulta de inmediato con urlogos para prevenir la
formacin de fstulas o dao renal por obstruccin.
- Retencin urinaria: Aunque ms comnmente asociado con
procedimientos de mallas suburetrales, cualquier ciruga
antiincontinencia (incluyendo colposuspensin de Burch)
o suspensin de cpula pueden provocar una disfuncin
Compartimiento posterior
Enterocele: se refiere a la herniacin del intestino y el
peritoneo parietal en el fondo de saco de Douglas. Esto ocurre
frecuentemente en la cpula, posterior a la histerectoma donde
hubo falla en el reforzamiento de la fascia endoplvica anterior
y posterior, o dehiscencia de la misma, posterior a la reparacin.
Los pasos bsicos para la reparacin laparoscpica del
enterocele son la diseccin de la vejiga y el intestino de la
pared vaginal y fascia endoplvica, reaproximando la fascia
anterior y posterior y realizando una sutura de reforzamiento
en los ngulos de la vagina con plicatura a los ligamentos
tero-sacros. En la tcnica tradicional de la colposacropexia
no se requiere la reparacin adicional del enterocele(15). NE II;
Recomendacin B.
Rectocele: al existir un acceso fcil va vaginal para la
reparacin del defecto de la pared vaginal posterior, no es
necesaria la laparoscopia en estos casos.
Colposacropexia robtica: Como fue mencionado previamente, con el advenimiento de la ciruga robtica para los
106
PROTOCOLO N 15
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
miccional o retencin urinaria.
BIBLIOGRAFA
Cuidados postoperatorios
Los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica del suelo
plvico son ingresados por el servicio de ciruga ambulatoria
y egresados antes de cumplir 24 horas en nuestra institucin.
Se les realiza una prescripcin de analgsicos va oral y el uso
de catrticos suaves hasta la normalizacin del hbito intestinal.
Se le sugiere al paciente evitar la realizacin de esfuerzos
fsicos durante 8 semanas, el retorno a las actividades cotidianas
a las 6 semanas, y manejar es permitido a las 2 semanas mientras
no amerite el uso de analgsicos.
1. Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical
La ciruga laparoscpica en la reconstruccin del suelo plvico
debe reproducir los mismos pasos de la ciruga reconstructiva
abierta. El abordaje laparoscpico ofrece mejor visualizacin
de la pelvis, en comparacin con los abordajes abdominal y
vaginal. Otros beneficios de la laparoscopia incluyen una
importante reduccin del dolor postoperatorio, de la permanencia
intrahospitalaria y el rpido retorno a las actividades cotidianas.
Es necesario una adecuada evaluacin individual de cada
paciente para realizar un ptimo procedimiento quirrgico,
esto es particularmente importante cuando consideramos la
posibilidad de minimizar la incontinencia urinaria de esfuerzo
de Novo, posterior a la ciruga. Adems el cirujano debe
considerar el riesgo individual de la ciruga laparoscpica,
incluyendo cirugas plvicas previas, adherencias, y otras
patologas mdicas asociadas.
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En Manejo laparoscpico del prolapso e
108

PROTOCOLO N 16
TERAPIA HORMONAL EN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO
La repercusin de la deficiencia estrognica en el tracto

urogenital femenino es un tema al cual no se le ha prestado
suficiente atencin, siendo de gran importancia y amerita el
concurso de diferentes especialistas como es el gineclogo, el
urlogo y el sexlogo.
Su importancia radica tanto en la morbilidad que puede
ocasionar como en el impacto en la calidad de vida de la mujer.
La atrofia urogenital es una consecuencia inexorable del
hipoestrogenismo de la mujer durante el climaterio, la cual
puede ser prevenida y tratada.
La atrofia vaginal es uno de los determinantes ms importantes
de la funcin sexual y de la salud urogenital, con un impacto
significativo en la calidad de vida.
En el sistema urogenital existen receptores estrognicos alfa
en el epitelio escamoso uretral, esfnter uretral, tejido conectivo
periuretral y trgono vesical. La presencia de estos receptores
estrognicos en la uretra y el trgono vesical, as como en los
msculos del suelo plvico, indica que estas estructuras urinarias

se encuentran bajo la influencia de los estrgenos(1).
Los sntomas urogenitales, cambios fisiolgicos y cambios
anatmicos relacionados a la deficiencia de estrgenos son2-5:
Vulva
Prdida de la almohadilla adiposa labial
Retraccin y prdida de la definicin de los labios mayores
y menores
Acortamiento del prepucio y exposicin excesiva del cltoris
Susceptibilidad a irritantes qumicos y fsicos, a traumas
mecnicos e infecciones
Prdida del vello pbico
Vagina
Sequedad, humedad insuficiente
Flujo sanguneo disminuido
Dispareunia
109
PROTOCOLO N 16
TERAPIA HORMONAL EN UROGINECOLOGA

Y PISO PLVICO.
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de Sexologa Mdica
Disminucin de la capacidad vesical

Disminucin de la presin mxima de contraccin miccional
del msculo detrusor de la vejiga
Disminucin del umbral de sensibilidad a la distensin de
la vejiga (sensacin primera de urgencia)
Disminucin de la presin de cierre uretral
Disminucin de la perfusin de los plexos venosos
periuretrales
Disminucin del flujo de orina uretral
ndice de maduracin uretral anormal: porcentaje disminuido
de capas celulares superficiales, porcentaje aumentado de
clulas parabasales
Sntomas de disuria, nicturia y urgencia
Incontinencia urinaria
Infecciones urinarias recurrentes
Alteracin en la biosntesis de colgeno en el tejido conjuntivo
periuretral tipo sequedad
Prurito
Sensacin de ardor
Dolor
Prdida de elasticidad
Adelgazamiento del tejido vaginal y alteracin de la
queratinizacin
Defectos en la mucosa incluyendo petequias, microfisuras,
ulceracin e inflamacin
Acortamiento, fibrosis, obliteracin de la cpula vaginal y/o
estrechamiento del introito vaginal
Alisamiento de los fondos de saco, aplanamiento de los
pliegues/rugosidades vaginales
Susceptibilidad a traumas mecnicos
Impacto adverso en la curacin de heridas traumticas y
postoperatorias
ndice de maduracin vaginal anormal: porcentaje disminuido
de capas celulares superficiales, porcentaje aumentado de
clulas parabasales
Contenido de glicgeno disminuido en clulas epiteliales
vaginales
Expulsin de la flora facultativa de la vagina que mantiene
contenidos a los micoorganismos patgenos
Aumento del pH vaginal por sobre 5,0
Leucorrea y/o secrecin anormal
Infiltracin de la submucosa por linfocitos y clulas
plasmticas
Hasta un 50 % de las mujeres desarrollar signos y sntomas

urogenitales en algn momento de su vida postmenopusica;
la incidencia probablemente se sub-reporta, y por lo tanto, se
subestima(2).
Durante el climaterio, los sntomas ms frecuentemente
reportados de atrofia urinaria son3:
Sndrome uretral en el 20 %
Incontinencia urinaria de esfuerzo en el 50 %
Urgencia miccional en el 25 %
Vejiga hiperactiva en el 31 %
Vejiga y uretra
Aumento del residuo vesical post-miccional
110
PROTOCOLO N 16

Y PISO PLVICO.
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de Sexologa Mdica
La Red Latinoamericana de Investigacin en Climaterio

(REDLINC) analiz el ndice de Funcin Sexual Femenina
(FSFI) en 7243 mujeres entre 40-59 aos de edad en 11 pases
latinoamericanos y describi una alta prevalencia de disfuncin
sexual (56,8 %). El FSFI evala diversos dominios de la
funcin sexual: deseo, excitacin, orgasmo, dolor, lubricacin
y satisfaccin. El factor de riesgo ms importante para la
disfuncin sexual en la poblacin estudiada fue la sequedad
vaginal (odds ratio 3,86, intervalo de confianza 95 % 3,374,43)
(20)
. Un estudio en mujeres nativas Movima de Bolivia mostr
que los sntomas asociados con atrofia genital se encontraban
entre las principales quejas de la menopausia: dispareunia
(40 %), prurito genital (40,8 %) y prdida de libido (51 %).
Los bochornos eran prevalentes en un 45 % de las mujeres
estudiadas(2).
En las mujeres latinoamericanas la atrofia vaginal es una
causa importante de sintomatologa menopusica, perjudicando
su funcin sexual y su calidad de vida(2).
Siguiendo los lineamientos del Consenso Venezolano de
Menopausia(6), actualmente la terapia hormonal est indicada
en las siguientes condiciones:
Presencia de sntomas vasomotores.
Tratamiento de la atrofia urogenital.
Prevencin de osteoporosis.
Falla ovrica prematura.
El uso de la estrogenoterapia ha sido evaluado en el
tratamiento de los sntomas del tracto urinario bajo as como en
el tratamiento de la atrofia urogenital, aunque solo recientemente
ha sido objeto de estudios aleatorios, controlados con placebo

y de metanlisis.
La terapia hormonal sistmica (estrgenos solos, estrgenos
+ progestgenos) y la terapia hormonal con estrgenos locales
han demostrado mejora de los sntomas del tracto urinario
inferior en el 50 % al 75 % de los pacientes, siendo ms eficaz
la terapia local. Dosis bajas de estrgenos, han probado ser
beneficiosas en el tratamiento de la atrofia urogenital en la
mujer posmenopusica(3,7).
La revisin sistemtica de Cardozo y col. sobre los
efectos de la terapia estrognica (sistmica o local) en la
sintomatologa sugestiva de vejiga hiperactiva (VHA) en la
mujer posmenopusica mostr en su conjunto una mejora
estadsticamente significativa en todas las variables de
desenlaces: frecuencia diurna (P=0,0011), frecuencia nocturna
(P=0,03), urgencia (P=0,0425), nmero de episodios de
incontinencia (P=0,0002), primera sensacin para orinar
(P=0,0001) y capacidad vesical (P=0,0018). Si bien la terapia
local demostr los mayores beneficios, el tratamiento sistmico
estuvo asociado con mejora significativa en los episodios de
incontinencia y primera sensacin para orinar pero empeor
la frecuencia nocturna(7).
Las terapias estrognicas locales disponibles y las dosis
recomendadas son(6):
I- Estrgenos equinos conjugados (EEC) en la formulacin de
crema vaginal (0,625 mg/g) Premarin.
Dosis inicial: 1 - 2 g/da/3 semanas.
Dosis de mantenimiento: 2 a 3 aplicaciones por semana.
111
PROTOCOLO N 16

Y PISO PLVICO.
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de Sexologa Mdica
Su uso prolongado requiere vigilancia del endometrio.

II- Estriol (Ovestin, Orthogynest)
1-. Estriol (crema vaginal 1 mg/g)
Dosis inicial: 1 aplicacin/da/2 a 3 semanas
Dosis mantenimiento: 1 aplicacin 2 veces por semana
2-. Estriol (vulos vaginales 0,5 mg)
Dosis inicial: 1 vulo/da/2 a 3 semanas
Dosis mantenimiento: 1 vulo 2 veces por semana
3-. Estriol micronizado (vulos vaginales 3,5 mg)
Dosis inicial: 1 vulo/ 2 por semana/2 semanas
Dosis mantenimiento: 1 vulo por semana
III-.Estradiol tableta vaginal (Vagifem):
Dosis inicial 1 tableta OD /2 semanas
Dosis mantenimiento: 1 tableta 2 veces/semana
Pronto disponible en nuestro pas
IV-. Anillo vaginal (Estring, Femring): no disponible en
Venezuela
La incontinencia urinaria es uno de los trastornos
genitourinarios ms limitante para la mujer posmenopusica. El
papel de la estrogenoterapia en esta entidad ha sido controversial.
En este sentido, algunos estudios no aleatorios han sealado
que el tratamiento con estrgenos mejora la incontinencia
urinaria de esfuerzo en, alrededor, 50 % de las pacientes debido
a un efecto directo sobre la mucosa uretral(8-11). Dos estudios
controlados que evaluaron este problema no demostraron efecto
benfico de la estrogenoterapia sistmica.
En relacin con la incontinencia de urgencia ha sido sealado
que esta mejora con el uso de estrgenos. Sin embargo, en el
estudio The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study

(HERS) se demostr un empeoramiento de la incontinencia tanto
de esfuerzo como de urgencia(12). Tambin el estudio de las
enfermeras report un pequeo incremento de la incontinencia
en usuarias de hormonas en relacin a las no usuarias(9).
El estudio Womens Health Initiative (WHI)(13), en relacin
a la incontinencia urinaria, mostr que el uso de estrgenos
solos (EEC) o combinados con acetato de medroxiprogesterona
(AMP) por va oral incrementan el riesgo de incontinencia
urinaria de esfuerzo, y concluyen que los estrgenos con o
sin progestgenos por va oral no deben ser prescritos para
la prevencin o tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo, debiendo resaltarse que el grupo etario fue mayor de
60 aos en el 66 % de las pacientes.
De all que el impacto del tratamiento estrognico en la
incontinencia urinaria en la mujer posmenopusica permanece
confuso y sin resolver.
La posicin de consenso de 2012 de la Sociedad
Norteamericana de Menopausia (NAMS)(14), la posicin de la
Sociedad Internacional de Menopausia (IMS)(2) y la reciente
revisin del estudio WHI(15) en relacin al papel de la terapia
hormonal local en la atrofia urogenital posmenopusica y los
sntomas de vejiga hiperactiva, establecen que todas las terapias
hormonales locales son igualmente efectivas, por tanto, la
eleccin de la misma se basar en la experticia mdica y en la
preferencia de la paciente.
Los estudios han reportado una disminucin del riesgo de
incontinencia urinaria recurrente.
112
PROTOCOLO N 16

Y PISO PLVICO.
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de Sexologa Mdica
La terapia sistmica puede empeorar o provocar la

incontinencia urinaria de estrs, los esquemas de terapia con
estradiol transdrmico a ultra baja dosis no aumentan dicho
riesgo(2,14).
El tiempo de la terapia debe mantenerse mientras sea necesario
para la mejora de los sntomas. En relacin con el uso de
progestgenos, los mismos no estn indicados con el uso de
bajas dosis de terapia estrognica local. De igual manera no
se recomienda la vigilancia endometrial en estas pacientes(2,14).
En las pacientes con neoplasias no hormonodependientes
el manejo de la atrofia urogenital es similar a aquellas sin
historia de cncer. En mujeres con historia de neoplasias
hormonodependientes la decisin de terapia hormonal local
depender de la preferencia de la paciente y el criterio del
onclogo(2,14).
Se ha generado una buena cantidad de datos con
dehidroepiandrosterona (DHEA) intravaginal. Diversos
estudios han reportado mejora de varios parmetros de la
funcin sexual, incluyendo dominios como el deseo sexual(16).
Esperamos estudios de ms largo plazo para confirmar estos
interesantes datos.
En conclusin:
Es imprescindible la evaluacin integral de la mujer
climatrica.
El uso de la terapia hormonal en la mujer con atrofia urogenital
ha sido suficientemente demostrada.
Todas las terapias hormonales locales son igualmente
efectivas, por tanto, la eleccin de la misma se basar en la
experticia mdica y en la preferencia de la paciente.

El papel de la terapia hormonal en el tratamiento de la
incontinencia urinaria de esfuerzo es controversial, sin
embargo la combinacin con agonista alfa adrenrgicos
puede ser beneficiosa
La terapia estrognica local es eficaz como tratamiento
coadyuvante de la vejiga hiperactiva.
Si los estrgenos son inefectivos o no se desea usarlos, los
lubricantes e hidratantes vaginales pueden aliviar los sntomas
causados por sequedad.
Es fundamental que los proveedores de salud se comprometan
en su rutina de atencin a abrir una discusin abierta y
sensible con las mujeres postmenopusicas acerca de su
salud urogenital, para asegurar la deteccin temprana y el
manejo apropiado de la atrofia vaginal sintomtica.
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libido and sexual dysfunction in postmenopausal women. Menopause

2009;16:923-31
114

PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen
una causa muy frecuente de infeccin comunitaria, tras las
infecciones respiratorias y las diarreas, as como la patologa ms
comn del aparato urinario. Asimismo, presentan una elevada
prevalencia dentro del mbito hospitalario, donde constituyen
una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes, as como
una causa comn de hospitalizacin. En el conjunto de las ITU,
la localizacin ms frecuente es la infeccin urinaria baja (80 %
de los casos), siendo la cistitis la ms frecuente. La mayora
de las cistitis tienen lugar en mujeres. En estas, la frecuencia
de ITU es aproximadamente ocho veces la de los hombres(1).
Se estima que un 4 % de mujeres tienen ITU recurrente,
definida por algunos autores como cuatro o ms episodios de
ITU en el curso de un ao(2) y por otros como episodios en los
ltimos 12 meses o 2 en los ltimos 6 meses(3). Afortunadamente,
la inmensa mayora de ITU se consideran no complicadas(4),
entendiendo por tales, aquellas que: 1) no presentan clnica de
ITU alta, como fiebre, escalofros o dolor lumbar; 2) no presentan
alto riesgo de infeccin por microorganismos diferentes a

Escherichia coli o de colonizacin renal (debido, por ejemplo, a
diabetes, embarazo, inmunocompromiso, pielonefritis previas,
duracin de sntomas superior a 7 das o anomalas estructurales
o funcionales del tracto urinario).
La recurrencia puede deberse a una reinfeccin o recada.
En la mayora de los casos se debe a una reinfeccin (95 %)
producida por una bacteria proveniente del exterior de las
vas urinarias, cuyo reservorio es la microbiota intestinal y,
generalmente, se manifiesta despus de dos semanas del inicio
del tratamiento del episodio inicial(5).
Se distinguen tres grupos de pacientes. Estos grupos
corresponden a la ITU recurrente de la mujer joven (sin
antecedentes previos) y que generalmente ocurre algunos das
despus de actividad sexual. Otro grupo est conformado
por las mujeres con ITU desde el climaterio o menopausia.
115
PROTOCOLO N 17
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Finalmente, el tercer grupo queda representado por mujeres de

cualquier edad cuyas ITU se asocian a una alteracin anatmica
o funcional permanente(6).
Los factores de riesgo de ITU ms importantes en mujeres
jvenes son la historia de episodios previos de ITU y la
actividad sexual reciente(7). El riesgo relativo de ITU en las
horas siguientes a una relacin sexual se multiplica por 60(8). El
uso de espermicidas incrementa la posibilidad de ITU, debido
a que alteran la microbiota vaginal habitual.
En las mujeres mayores de 65 aos y en aquellas que viven en
residencias de cuidado, el riesgo de ITU se incrementa con la edad
y la existencia de enfermedades concomitantes, especialmente
aquellas que afectan a la miccin y la higiene genital (por
ejemplo la demencia y otras enfermedades neurolgicas)(9,10).
En estas mujeres, la incidencia de ITU es similar a la de los
varones. La deficiencia de estrgenos asociada a la menopausia
tambin puede constituir un factor de riesgo de ITU.
Se entiende por cistitis con factores predisponentes o
complicada aquella que se presenta en pacientes con anomalas
estructurales o funcionales de las vas urinarias, en los que
requieran cateterizacin permanente del tracto urinario, en
pacientes con anomalas metablicas de base, alteraciones en la
inmunidad o infecciones por microorganismos multirresistentes
o inusuales(11).
Paraclnico:
Examen de orina
Presencia de >10 leucocitos/mm3 por campo microscpico
de inmersin.
Coloracin de Gram de orina no centrifugada: presencia
de 1 o ms bacterias por campo de inmersin (95 % de
posibilidades de obtener un urocultivo positivo con > 105
UFC/mL).
Presencia de cilindros leucocitarios, reaccin de nitritos
positiva, esterasa leucocitaria (sensibilidad 75-96 % y
especificidad 94-98 % en crecimientos >105 UFC/mL) y
hematuria microscpica contribuyen al diagnstico de ITU.
Urocultivo
Muestra del chorro medio (idealmente la primera orina de la
maana), con transporte rpido al laboratorio, de ser mayor
a 30 minutos preferiblemente refrigerada y procesamiento
en el mismo en los primeros 60 minutos luego de su llegada.
No necesariamente requerido para el tratamiento emprico
en mujeres con cistitis no complicada.
Aislamiento de 105 UFC/mL de E. coli u otro uropatogeno
Considerar el aislamiento de 2 bacterias como patgenos
si se encuentra un crecimiento de 103 UFC/mL y ambos
son uropatgenos conocidos, si solo uno lo es, considerarlo
patgeno nico a tratar.
Crecimiento 3 patgenos debe considerarse contaminacin
y es necesario repetir la muestra extremando las normas de
higiene.
Muestra por puncin vesical: crecimiento 102 UFC/mL.
Documentar la presencia de betalactamasas de espectro
Diagnstico(12):
Clnico:
Sntomas asociados a ITU o con criterios microbiolgicos
que definen ITU.
116
PROTOCOLO N 17
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
expandido (BLEE) y presencia de posibles formadores de

biopelculas (biofilms).
Otros estudios
Hemocultivo (ITU complicada).
Reactantes de fase aguda (PCR cuantitativa, fibringeno,
VSG).
Toma sugerida del urocultivo en ITU:
Al iniciar tratamiento (fines epidemiolgicos, opciones en
caso de falla teraputica).
Sospecha ITUs complicada.
Sntomas no caractersticos de ITUs.
Persistencia de sntomas al culminar tratamiento.
Reaparicin de sntomas durante el primer mes posttratamiento.
ITUs recurrente o sospecha de recada o reinfeccin.
Interpretacin clnica de los resultados microbiolgicos, leucocitaria y
sintomatologa
Recuento de Sntomas y/o
crecimiento Leucocituria
(UFC/mL)
Interpretacin
103-5 Presentes
ITU
105
Bacteriuria asintomtica (x 2 urocultivos
Ausentes
>105 UFC/mL, sin sntomas)
103 - 104
Ausentes
Repetir estudio
10 10
Ausentes
Posible contaminacin
10 102
Presentes/Ausentes
ITU (muestra obtenida por puncin
suprapbica)
117
Tratamiento mdico
La eleccin del tratamiento antibitico emprico de las ITU
debe tener en cuenta: la edad de la paciente, el conocimiento
de los microorganismos ms habituales y el patrn local de
resistencia a antibiticos (sobre todo de E. coli). Adems, debe
tenerse en cuenta que el tratamiento sea barato, bien tolerado,
de espectro reducido y de la duracin ms corta posible, para
facilitar el cumplimiento y reducir la aparicin de resistencia.
Escherichia coli es el agente etiolgico responsable de ms
del 90 % de ITU en el medio extrahospitalario, y constituye
el objetivo principal de los tratamientos empricos(13). Los
patrones de resistencia a este microorganismo varan segn la
zona geogrfica y su conocimiento es por tanto necesario para
el tratamiento emprico de las ITU.
Penicilinas, cefalosporinas y quinolonas han demostrado
su eficacia en pautas orales de corta duracin y son bien
tolerados(14,15). En la mayora de ensayos clnicos los regmenes
de 3 das tienen una eficacia comparable al tratamiento de 7
das, con la ventaja de un menor costo y porcentaje de efectos
secundarios. Por este motivo, las pautas tradicionales de 7 das
de duracin deberan reservarse para casos de ITU complicada
o situaciones especiales. Tambin se han realizado ensayos
clnicos con monodosis de quinolonas y betalactmicos, pero
estas son generalmente menos eficaces que las pautas de 3 o
ms das con los mismos antibiticos.
Las quinolonas, administradas en pautas de 3 das de duracin,
han sido objeto de numerosos ensayos clnicos en los cuales
han demostrado tasas muy elevadas de erradicacin de cepas de
E. coli y otras enterobacterias(16). (Evidencia A). No obstante,
PROTOCOLO N 17
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de Sexologa Mdica
la mayora de expertos europeos son partidarios de limitar su

uso en las ITU no complicadas y as frenar la tendencia actual
de resistencia(17).
Los ensayos clnicos con betalactmicos en pautas de 3 das
son ms escasos, en comparacin con los publicados sobre
quinolonas. En la mayora de los estudios, los betalactmicos
presentaron una tasa ligeramente menor de erradicacin
bacteriana y una mayor frecuencia de reinfecciones que la
observada con quinolonas y otros frmacos(16). Se han publicado
buenos resultados teraputicos con amoxicilina-clavulnico y
cefalosporinas de segunda y tercera generacin (cefuroxima,
cefixima y ceftibuten) (Evidencia B). El tratamiento con
determinados betalactmicos, particularmente amoxicilinaclavulnico, ocasiona un cambio importante en la flora intestinal
y vaginal de la mujer, lo cual favorece la aparicin de futuras
ITU, adems de molestias gastrointestinales y candidiasis
vaginal. Debido a su mayor actividad sobre microorganismos
gramnegativos y su elevado costo, las cefalosporinas de tercera
generacin deberan reservarse para episodios graves de ITU.
Una ltima opcin es el uso de nitrofurantona. Tiene la
principal ventaja de presentar una tasa de resistencias a E. coli
muy baja(16), pero tiene los inconvenientes derivados de sus
efectos secundarios digestivos y duracin del tratamiento (7
das). Por esta razn, muchos la consideran una opcin poco
atractiva (tratamiento de segunda lnea)(5,18) (Evidencia C).
La mayora de pautas teraputicas actualmente usadas
para las ITU complicadas son empricas y de eficacia no
suficientemente probada, debido a que los ensayos clnicos sobre
ITU suelen realizarse en pacientes con cistitis no complicadas(19)
(generalmente mujeres en edad frtil). Los ensayos clnicos

publicados en pacientes con cistitis complicada suelen ser de
diseo abierto e incluyen pocos pacientes. Por este motivo, la
eleccin del tratamiento antibitico se basa principalmente en
las recomendaciones de expertos y Conferencias de Consenso
(Evidencia C)(4). En todos los casos es importante la realizacin
de un urocultivo antes e iniciar el tratamiento antibitico
emprico, cuyos resultados orientarn la eleccin antibitica
definitiva.

Bacteriuria asintomtica(12)
No est indicado realizar examen de orina ni tratamiento en
mujeres pre-menopusicas.
Las gestantes deben ser evaluadas por bacteriuria con
urocultivo al menos una vez durante el embarazo, si son
positivos deben ser tratadas por 3 - 7 das con nitrofurantona
o cefalosporinas orales.
Las pacientes diabticas no requieren exmenes de orina, ni
tratamiento, excepto en casos severos.
Las pacientes seniles no requieren valoraciones peridicas
de orina.
En los pacientes parapljicos no se recomienda estudio
rutinario de orina, ni tratamiento.
En pacientes cateterizados con bacteriuria o funguria no se
indican estudios ni tratamiento.
Debe tratarse siempre que se realicen procedimientos
urolgicos invasores diagnsticos y/o teraputicos,
incluyendo las resecciones transuretrales prostticas.
Pacientes inmunocomprometidos: no se recomienda realizar
examen de orina peridico, ni tratar en trasplantados renales
118
PROTOCOLO N 17
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de Sexologa Mdica
o de otros rganos.
Aislamiento de Enterococcus sp. debe ser tratado con
ampicilina o ampicilina/sulbactam.
Proteus sp. siempre debe ser tratado ajustado a patrones del
antibiograma.
frecuencia cuando no se cumple el tratamiento en forma

adecuada(20). La profilaxis antimicrobiana poscoito est avalada
por mltiples estudios y revisiones. Se utilizan los mismos
frmacos y dosis de la profilaxis continua, administradas solo
despus de una relacin sexual. Se sugiere su uso en pacientes
con asociacin temporal de la infeccin con las relaciones
sexuales(21-23). La profilaxis de autoprescripcin, es decir, cuando
la mujer tiene los sntomas e inicia con un tratamiento indicado
por el mdico con los mdicamentos para profilaxis a largo
plazo, se basa en la evidencia de que la mayora de las mujeres
son capaces de diagnosticarse de forma precisa un cuadro de
infeccin por medio de los sntomas (valor predictivo positivo
92 %). No existe evidencia suficiente que pueda sustentar esta
prctica de forma amplia(24).
Est demostrado que la administracin de estrgenos previene
la infeccin de las vas urinarias en las mujeres con atrofia
urogenital(25,26). La aplicacin local favorece la disminucin del
pH vaginal, el aumento en el nmero de lactobacilos vaginales,
y la disminucin de la recurrencia hasta en 90 % de los casos
sin causa identificada27 y de los sntomas irritativos como
urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria(28,29). El estriol y
estradiol vaginal tienen la misma eficacia(25).
El arndano rojo es el fruto de la planta Vaccinium
macrocarpon que puede consumirse como fruta fresca,
concentrado, bebida o como polvo concentrado formulado en
cpsulas o tabletas(30). La actividad inhibitoria de la adherencia
bacteriana del jugo de arndano rojo es a travs de dos
compuestos: la fructosa que interfiere la adhesin del pili tipo 1
(manosa-sensible) y la proantocianidina que inhibe la adhesin
A diferencia de las ITU no complicadas, en muchos casos
el tratamiento antibitico no es suficiente para la curacin del
episodio y son precisas terapias invasivas, incluso ciruga,
para erradicar la infeccin. Por este motivo, es importante el
abordaje diagnstico (laboratorio, tcnicas de imagen, etc.) y
teraputico necesarios para la resolucin del cuadro de ITU,
aparte de los antibiticos.
Prevencin
Las medidas generales para prevenir la recurrencia incluyen:
limitar el uso de espermicidas y de tampn vaginal, aumentar la
ingestin de lquidos, y practicar la miccin poscoito temprana.
Adicionalmente, en la prevencin de la recurrencia se han
planteado las siguientes opciones de tratamiento: profilaxis
antimicrobiana continua a dosis baja, autoprescrita o poscoito.
Terapia de reemplazo estrognico en la mujer posmenopusica.
Ingestin de productos de arndano rojo (cranberry).
Para la profilaxis antimicrobiana continua el rgimen
antibitico ms eficaz en las mujeres tratadas durante seis o
ms meses es la nitrofurantona, comparada con trimetoprimsulfametoxazol y quinolonas. La falla de la profilaxis y
la aparicin de resistencia bacteriana se observan con ms
119
PROTOCOLO N 17
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
del pili P (manosa-resistente)(31,32). Este efecto tambin se ha

demostrado en bacterias resistentes a los antimicrobianos(33,34).
No est claro si la aplicacin vaginal de lactobacilos
reduce la tasa de esta infeccin en las mujeres. Se basa en los
cambios en la microflora vaginal con bacterias uropatgenas
que predisponen a las mujeres a padecer infeccin urinaria(3).
6. En las mujeres con vida sexual activa y sntomas irritativos

recurrentes, con urocultivos negativos y leucocituria, deben
investigarse los grmenes causantes de la uretritis e indicarse
tratamiento a la pareja (Grado de recomendacin D).
7. El tratamiento de la cistitis no complicada debe ser, mnimo,
durante tres das; con menos das solo desaparecen los
sntomas, pero no se eliminan las bacterias por completo,
como s se consigue con el tratamiento prolongado (Grado
de recomendacin B).
8. En Venezuela, los antibiticos de eleccin son betalactmico/
inhibidor de betalactamasas, nitrofurantona, cefalosporinas,
trimetoprim/ sulfametoxazol y quinolonas (ciprofloxacina),
segn los patrones de resistencia locales (Grado de
recomendacin B).
9. Los episodios sintomticos no complicados de las vas
urinarias y confirmados por uroanlisis deben tratarse con
antibiticos de acuerdo con la sensibilidad y resistencia local
(Grado de recomendacin A).
10.La profilaxis a largo plazo se recomienda en pacientes en
quienes no se ha identificado la causa, o bien, mientras se
estudia a la paciente (Grado de recomendacin B).
11.El esquema recomendado es con 50 mg de nitrofurantona
al da en dosis nocturna (Grado de recomendacin B).
12.En las pacientes alrgicas a la nitrofurantona o con
contraindicacin puede indicarse ciprofloxacina a la dosis
de 250 mg al da o trimetoprim/ sulfametoxazol (Grado de
recomendacin D).
13.Despus de identificar la causa vinculada o desencadenante de
la recurrencia o identificacin de la enfermedad asociada, debe
1. En la infeccin primaria, o no complicada de las vas
urinarias, no es indispensable solicitar urocultivo (Grado
de recomendacin B)
2. En caso de recurrencia o reinfeccin debe solicitarse un
urocultivo antes de indicar el tratamiento especfico para la
sensibilidad bacteriana (Grado de recomendacin B).
3. Los estudios de imagen deben reservarse para las pacientes
sin respuesta adecuada y que no reaccionan rpidamente
al tratamiento con antibiticos, y que sufran reinfecciones
frecuentes asociadas con factores de riesgo (Grado de
recomendacin B).
4. La investigacin urolgica o radiolgica solo est justificada
en las mujeres con infeccin recurrente de las vas urinarias
y factores de riesgo. La placa simple de abdomen, el
ultrasonido, la urografa excretora y la cistoscopia son los
principales exmenes para evaluar el aparato urinario (Grado
de recomendacin B).
5. En las mujeres con sntomas urinarios recurrentes y
urocultivos negativos es necesario investigar, con cultivos y
pruebas especiales, qu grmenes causan la uretritis (Grado
de recomendacin C).
120
PROTOCOLO N 17
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
indicarse el tratamiento especfico (Grado de recomendacin C).

14.Cuando el factor asociado o desencadenante es la relacin
sexual, se recomienda una dosis nica de nitrofurantona o
quinolonas y miccin poscoito (Grado de recomendacin C).
15.La aplicacin vaginal de estrgenos puede disminuir los
sntomas asociados con la infeccin urinaria, como: urgencia,
incontinencia y disuria, y reducir el nmero de episodios
(Grado de recomendacin D).
16.La ingestin de jugos y productos derivados del arndano
puede, a largo plazo, disminuir el nmero de episodios de
infeccin urinaria (Grado de recomendacin C).
17.Los lactobacilos vaginales carecen de evidencia suficiente
para recomendarlos como medida de profilaxis en mujeres
con infeccin recurrente de las vas urinarias (Grado de
recomendacin D).
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122

PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES
Drs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Daz, Luisa Elena Obregn Ynez, Enrique Jos Alvrez-Freites
Poblacin diana
Protocolo dirigido a la poblacin femenina independientemente de la edad que acuda a la consulta mdica por sntomas
y signos de infeccin vaginal, asociada o no a defectos del
piso plvico.

Las infecciones vaginales siguen siendo un problema de salud
pblica, por cuanto constituyen el motivo ms comn de consulta
en ginecologa. Las manifestaciones de la enfermedad son
variables y pueden ser simples o manifestarse en forma compleja
con combinaciones de sntomas de diferentes etiologas, a
veces incluso es frecuente su comportamiento asintomtico.
Su prevalencia es alta, mayor que la reportada, solapada
por la automdicacin, el subregistro y el comportamiento
asintomtico frecuente de las mismas(1). Su prevencin,
diagnstico y tratamiento tiene mucha relevancia en el pre y
postoperatorio de intervenciones en uroginecologa.
Se pretende con este protocolo establecer recomendaciones
teraputicas efectivas y apropiadas que sirvan de consenso
para contribuir con el enfoque multidisciplinario necesario
en el manejo oportuno de las pacientes diagnosticadas con
infeccin vaginal.
Proteccin natural de la vagina

Respetando el ecosistema vaginal: El ecosistema vaginal
se refiere al complejo de microorganismos colonizantes que
interactan fisicoqumicamente con factores vaginales propios
del husped, que en condiciones de normalidad mantienen el
equilibrio de la vagina. Realmente se trata un proceso complejo
y engranado en donde la microbiota vaginal en conjunto con los
factores propios del husped y ambientales se conjugan para
crear un microambiente nico regulado a su vez por el sistema
neuroendocrino y el sistema inmunolgico.
La microbiota vaginal (Tabla 18.1), dominada por
123
PROTOCOLO N 18
INFECCIONES VAGINALES.
Drs. Hectsys Bravo Freytez de Calabrese, Edoardo Fanzutto Daz,

Luisa Elena Obregn Ynez, Enrique Jos Alvrez-Freites
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
La proteccin de la mucosa vaginal depende del

reconocimiento especfico entre las estructuras superficiales
de los lactobacilos (adhesinas/ligandinas) y del epitelio
(receptores). Finalmente, la asociacin entre lactobacilos y
el epitelio vaginal da origen a una biopelcula que lo protege
de la colonizacin por microorganimos indeseados(4,5). Este
efecto se ve potenciado por la capacidad de los lactobacilos
vaginales para coagregar con los patgenos potenciales lo
que genera adems un efecto antimicrobiano considerable,
probablemente como consecuencia de que el contacto estrecho
que se establece aumenta la efectividad del cido lctico,
el perxido de hidrgeno, las bacteriocinas y los agentes
tensioactivos generados por los lactobacilos(6,7).
La microbiota vaginal conforma un ecosistema dinmico
que responde a influencias orgnicas y vitales tales como
el moco y pH vaginal, la edad, la influencia hormonal, el
embarazo, la menopausia, las condiciones inmunolgicas,
entre otras. Es por ello que el descenso en los potenciales
de xido/reduccin de los tejidos dado por los factores que
pueden alterar el ecosistema vaginal (fases del ciclo menstrual,
embarazo, anticonceptivos, coito, pareja estable, ducha vaginal,
uso de tampones, uso de medias panty, desodorantes genitales,
antibiticos, antineoplsicos, mdicamentos con accin
hormonal, procedimientos quirrgicos, etc.), intervienen en
la prdida importante de los mecanismos de defensa locales,
circunstancia aprovechada por patgenos oportunistas(8).
Lactobacillus crispatus, L. jensenii y L. gasseri, en conjunto

con la colonizacin preferente por L. acidophilus y /o L.
fermentum, protegen a la mucosa frente al establecimiento
de microorganismos patgenos mediante tres mecanismos
complementarios: a) la adherencia especfica al epitelio, que
bloquea su asentamiento, b) la produccin de compuestos
antimicrobianos y c) la coagregacin con los patgenos, que
potencia su efecto microbiocida(2,3).
Tabla 18.1. Gnero de microorganismos que se encuentran en la vagina de
mujeres sanas
Cocos y basilos grampositivos
anaerobios aerotolerantes
Lactobacillus
Streptococcus
Cocos y basilos grampositivos

Corynebacterium
anaerobios facultativos
Gardnerella
Staphylococcus
(fundamentalmente S. epidermidis)
Bacilos gramnegativos
Escherichia
anaerobios facultativos
Klebsiella
Proteus
Micoplasmas
Mycoplasma (sobre todo M. hominis)
Ureaplasma
Bacilos y cocos grampositivos
Atopobium
anaerobis estrictos
Peptococcus
Peptostreptococcus
Clostridium
Bifidobacterium
Eubacterium
Bacilos gramnegativos
anaerobios estrictos
Bacteroides
Prevotella
Infecciones vaginales
Vaginitis. Se define como un conjunto de circunstancias
124
PROTOCOLO N 18

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
que originan signos y sntomas vulvares y vaginales como

prurito, irritacin, ardor, olor o fetidez y aumento en la descarga
vaginal(9). Segn su etiologa, las vaginitis pueden clasificarse
en dos grandes grupos: infecciosas y las no infecciosas(10,11).
vaginal. Se presenta en mujeres de cualquier edad, los

sntomas ms importantes son: dispareunia, ardor y dolor en
vagina e introito, con aumento del flujo vaginal. Al examen
fsico se aprecia vulva normal, vagina con zonas eritematosas
evidentes y mayor flujo vaginal usualmente amarillo pero
puede ser gris o verdoso(13,14).
Vaginitis no infecciosa
En este grupo estn comprendidas tres grandes etiologas:
Alrgicas. Causada por la exposicin o contacto con
cremas, tampones, productos de higiene ntima o materiales
anticonceptivos. Su sntoma principal es el dolor quemante,
prurito, ardor, eritema e inflamacin del rea afectada, siempre
en relacin con la exposicin al alergeno, la descarga vaginal
es mnima(9).
Atrfica. Causada por hipoestrogenismo, lo cual provoca
adelgazamiento y resequedad de la mucosa vaginal que
conlleva a disuria, dispareunia, sinusorragia leve, flujo
vaginal escaso, ardor y prurito vaginal. Al examen fsico,
se aprecia una vagina seca, plida y con paredes lisas. Esta
se presenta sobre todo en la menopausia, pero tambin se
puede encontrar despus del parto o durante la lactancia,
as como en mujeres que fueron sometidas a ooforectoma
bilateral o que reciben tratamiento hormonal para cncer
de mama, endometriosis, miomatosis o infertilidad. La
radioterapia en el rea plvica o la quimioterapia, as como
el estrs, la depresin o el ejercicio fsico extremo tambin
pueden desencadenar esta patologa(12).
Inflamatoria descamativa. Es una vaginitis inflamatoria
estril, cuyo origen sigue siendo controvertido, aunque
algunos autores lo atribuyen a un desequilibrio de la flora
Vaginitis infecciosas
Es el grupo ms comn y se manifiestan principalmente
en la mujer adulta, siendo poco comn observarlas en nias o
prepberes. Segn el patgeno responsable de la infeccin,
pueden ser clasificadas en tres grupos: las causadas por levaduras
o candidiasis vulvovaginal, las vaginosis bacterianas y las
tricomoniasis(9,11).
Vaginosis bacteriana (Vb)
Es la vaginitis ms frecuente en la mujer en edad reproductiva.
La vaginosis es un sndrome clnico resultado de la sustitucin de
la flora vaginal normal de lactobacilos productores de perxido
de hidrgeno por altas concentraciones de bacterias anaerbicas
(Prevotella sp. y Mobiluncus sp.), Ureaplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis y Micoplasma hominis, condicionando
un cambio complejo en el ecosistema vaginal. Esta condicin
se considera la causa ms frecuente de descarga vaginal y mal
olor. Ms del 50 % pueden ser asintomticas, siendo el sntoma
fundamental la presencia de olor a aminas (olor a pescado),
que se exacerba despus del coito y con la menstruacin. Al
examen fsico frecuentemente no hay inflamacin, con un
flujo escaso o moderado, blanco homogneo o grisceo poco
125
PROTOCOLO N 18

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
viscoso, que recubre suavemente la mucosa vaginal. Esta

patologa predispone a la endometritis, infertilidad, enfermedad
inflamatoria plvica, abortos, parto pretrmino, infecciones
post operatorias y mayor susceptibilidad para adquirir ITS,
inclusive VIH(9,11).
grumosa, no ftida, excepto que exista vaginitis mixta(9-11).

Diagnstico de las infecciones vaginales
Para el diagnstico debe mantenerse el principio de que la
historia clnica (interrogatorio y examen fsico) siguen siendo de
gran utilidad. Sin embargo, para cada una de estas alteraciones
se han desarrollado mtodos diagnsticos ms especficos.
Vb: El estndar de oro es la coloracin de Gram del frotis
vaginal que evala el perfil microbiano, conocido como criterios
de microscopa (Criterios de Nugent) en el cual se evala el
morfotipo presente (usando un objetivo de 100X, se cuentan
el nmero de bacilos curvos Gram negativos, gardnerellas y
bacteroides, as como de lactobacilos). Este procedimiento es
altamente confiable y sugerido pero tiene la necesidad de personal
capacitado y con experiencia(16,17). El diagnstico de Vb se hace
principalmente bajo criterios clnicos de Amsel: caractersticas
del flujo vaginal, olor a aminas con el KOH, presencia de clulas
clave y pH > 4,5. Otros mtodos diagnsticos como la PCR
ofrece alta sensibilidad y especificidad, que oscilan entre el
89 % y 99 % dependiendo del gnero bacteriano estudiado(17).
Tv: El mtodo diagnstico ms prctico y ampliamente usado,
consiste en la observacin directa bajo el microscopio ptico
de una muestra tomada con hisopo del fondo de saco vaginal,
de endocrvix o incluso orina; se coloca sobre el portaobjetos
con una gota de solucin fisiolgica y en los casos positivos
el parsito se observar desplazndose en el campo evaluado
o parasitando solo o en grupos a las clulas epiteliales, esto
frecuentemente se asocia a un pH vaginal mayor o igual a
4,5(18). Una imagen similar puede observarse tambin cuando
Tricomoniasis (Tv)
Es causada por el protozoario Trichomonas vaginalis, los
sntomas no son especficos, puede presentarse: dolor vaginal,
prurito vulvar, dispareunia y disuria. Al examen fsico se
encuentra una mucosa vaginal hipermica, edematosa, con
petequias cervicales o crvix en fresa. El flujo es ftido,
entre amarillo y verdoso, abundante, fluido y espumoso. Es
considerada una enfermedad de trasmisin sexual, con una alta
tasa de transmisin, el tiempo de incubacin es de 2 a 8 das
y el parsito puede permanecer viable en fmites hasta por 6
horas(9,11,15).
Candidiasis (Cvv)
Es causada en el 80 % por la Candida albicans, seguido de la
C. glabatra, la C. krusei y la C. tropicalis(10). No se considera
una vaginitis de transmisin sexual, se atribuye su presencia
principalmente a un desbalance de la flora vaginal habitual.
Los lactobacilos vaginales, normalmente inhiben la adhesin
de las esporas micticas a la superficie epitelial, por lo que su
disminucin incrementa el riesgo a padecer de esta patologa.
Los sntomas de esta patologa son: prurito, disuria, dispareunia.
Al examen fsico se aprecia eritema, escoriaciones, pequeas
ppulas llamadas lesiones satlites y leucorrea escasa o moderada
126
PROTOCOLO N 18

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
se somete la muestra a la tincin de May Grunwald-Giemsa o

al Gram, el mtodo diagnstico considerado el estndar de oro
es el cultivo del microorganismo, sin embargo es costoso y su
sensibilidad es similar al examen en fresco y a las tinciones(19).
Existen tambin mtodos moleculares para el diagnstico
como la amplificacin del cido nuclico (rARN) mediada por
transcripcin (APTIMA), la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) y los test inmunocromatogrficos basados en la reaccin
antgeno-anticuerpo (OSOM) que han demostrado ser tanto o
ms sensibles que el examen en fresco e igualmente sensibles
que el cultivo del microorganismo, con una sensibilidad y
especificidad que oscilan entre el 88 % y 99 %; con resultados
obtenidos en 10 a 20 minutos(15,20,21). Por la frecuente asociacin
con Chlamydia trachomatis (Ct) y Neisseria gonorrhoeae (Ns),
se recomienda tambin realizar pruebas diagnsticas para estas
bacterias.
Cvv: La vulvovaginitis sintomtica puede ser diagnosticada
rpidamente con la observacin del flujo vaginal en el
microscopio (examen en fresco), sin embargo, este mtodo solo
detecta entre un 40 % a 70 % de las especies de Candida en
comparacin con el cultivo, considerado como estndar de oro.
La observacin del flujo vaginal en una preparacin con KOH,
ofrece mayor sensibilidad para detectar levaduras e hifas en
comparacin con la observacin con solo solucin salina(22). La
medicin del pH vaginal tambin puede ayudar a excluir otras
causas de vulvoginitis como la Tv y la Vb, en las que el pH se
eleva por encima de 4,5; mantenindose en valores normales
o con tendencia a la acidez en las vulvovaginitis mictica. A
pesar de la alta sensibilidad y especificidad de los cultivos,

estos requieren experiencia, equipamiento especial, son de
alto costo y se necesitan varios das para obtener resultados;
queda indicado en los casos en los que la microscopa resulta
negativa pero persiste la sospecha de Cvv y tambin en los
casos de alto riesgo de infeccin por especies no albicans. No
existen diferencias significativas entre la mayora de los medios
de cultivo (agar Sabouraud, Nickerson o Microstix Candida),
sin embargo, el CHROMagar permite la diferenciacin entre
especies ya que posee sustancias cromognicas que reaccionan
de color diferente con cada una de ellas. Los mtodos basados
en la deteccin antignica o serolgicos como la PCR no son
recomendados, bien sea por no ser an confiables (demasiado
sensibles) o por no ser clnicamente prcticos(22). Sin embargo,
algunos avalan la utilidad de la PCR en la determinacin de la
especie causal en las Cvv recurrentes y en personas de mayor
edad(23).
En el ao 2009, se desarroll un mtodo de diagnstico
rpido basado en la inmunocromatografa de un complejo
antgeno-anticuerpo donde el antgeno es un polisacrido de la
pared celular (manano) y el anticuerpo una inmunoglobulina
IgG; una vez lograda la reaccin, los complejos migran a
travs de una tira reactiva, hasta encontrar trampas para los
complejos, las cuales producen una coloracin al reaccionar
inmunolgicamente, cada especie migra hasta una distancia
especfica en la tira, permitiendo su diferenciacin. Este
mtodo permite detectar la presencia de Candida spp. desde una
cantidad de 104 UFC/mL en 30 minutos, con una sensibilidad
127
PROTOCOLO N 18

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
de 80,3 % y una especificidad de 99,3 %, a bajo costo y con

un entrenamiento sencillo(24).
Hay un 30 % de recurrencia, con todos los tratamientos, por

ello se debe hacer seguimiento para detectar reaparicin de
los sntomas, se puede indicar de nuevo tratamientos tpicos
con buenos resultados, o usos prolongados de gel vaginal de
metronidazol dos veces semanales durante 4-6 meses, se han
usado nitroimidazoles orales seguidos de aplicacin vaginal
de cido brico con gel de metronidazol, combinaciones de
metronidazol + fluconazol oral semanal por meses han sido
indicados para recurrencias severas(26).
El uso de probiticos de bacilos cido lcticos vo o iv
ha demostrado una normalizacin de la flora vaginal, con
disminucin de la produccin de citoquinas inflamatorias y
las recurrencias de la Vb(27), pero una revisin de Cochrane
concluye que no hay suficiente evidencia para indicarlos en
el tratamiento, pero que la combinacin con metronidazol y
con estriol tienen resultados prometedores, que necesitan ser
confirmados a futuro(28). Los antispticos y desinfectantes:
bencidamina, ciclohexidina, polihexobencidamina (de uso
frecuente en odontologa) han sido utilizados con iguales
resultados que un tratamiento corto con metronidazol. El uso
de perxido de hidrgeno tiene menos efecto que una dosis
nica de metronidazol(3).
Tv: Nivel de evidencia II A Es considerada una ITS, todas
las infecciones sintomticas o no y sus parejas sexuales deben
ser tratadas.
Mdicamentos recomendados: metronidazol, 2 g o tinidazol
2 g VO dosis nica, alternativa metronidazol 500 mg/12 h x 7
das oral, con efectividad de 95 % - 98 %, un poco mayor para
Tratamiento de las infecciones vaginales

VB: Nivel de evidencia II A. Se deben tratar: a todas
las pacientes sintomticas, embarazadas asintomticas para
disminuir riesgos, asintomticas en preoperatorio de ciruga
plvica y otras asintomticas para disminuir la posibilidad de
contraer CT, NG, HIV y herpes. Las parejas sexuales no se
tratan(1,22).
Tratamientos sugeridos:
Metronidazol: 500 mg /12 h va oral (VO) por 7 das, o gel
0,75 % 5 g/da intravaginal (IV) por 5 das, u vulos 500
mg 2 veces al da por 5 das o una vez por 10 das.
Clindamicina: 300 mg/12 h vo por 7 das, o en crema 2 % /
IV OD por 7 das, u vulos de 100 mg /da por 3 a 7 das.
No se han evidenciado diferencias entre la efectividad de los
dos mdicamentos, ni entre las vas de administracin, pero s
en los efectos secundarios gastrointestinales del metronidazol.
La va vaginal tiene mayor cumplimiento. El consumo de
alcohol debe evitarse durante el tratamiento y las 24 horas
siguientes. La clindamicina en crema y el metronidazol en gel
tienen base de aceite y podran debilitar los condones de ltex
y los diafragmas hasta 5 das despus de su uso(25).
Otros mdicamentos alternativos son tinidazol, nimorazol
o secnidazol 2 g VO una dosis, por 3 das o 1 g/da por 5 das.
Otros esquemas de metronidazol 750 mg/da VO OD por 7 das
y clindamicina una sola dosis iv, su efectividad no ha sido an
demostrada(25,26).
128
PROTOCOLO N 18

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
el tinidazol, nimorazol y secnidazol (97 % a 100 %), con mejor

tolerancia por menos efectos secundarios gastrointestinales(25).
Cvv: Nivel de evidencia II A. En la Cvv aguda no complicada
el tratamiento es un curso nico corto con azoles vaginal u oral
con 80 % a 90 % de efectividad(29), existen varias preparaciones
de efecto rpido: clotrimazol 1 %, miconazol 1 % 5 g/da IV
x 7 das, al 2 % por 3 das. Miconazol, clotrimazol vulos
100 mg x 7 das, 200 mg x 3 das. Miconazol, clotrimazol,
econazol, sertaconazol vulos de 1200, 500 y 150 mg dosis
nica; tioconazol 6,5 %, terconazol 0, 4 % unidosis, han probado
ser ms efectivos que la nistatina 100 000 unidades por 14 das.
El fluconazol 150 mg una dosis y el itraconazol 200 mg dos
dosis son cmodos, efectivos pero tardan ms en eliminar las
molestias vulvares. Los azoles tienen efectos leves de irritacin
local, los orales causan nuseas, cefalea, aumento de las enzimas
hepticas e interacciones con los mdicamentos que siguen la va
metablica del citocromo P450 (antidiabticos, anticoagulantes,
anticonvulsivantes, antibiticos); no es necesario tratar la pareja,
la balanitis es infrecuente y se trata tpicamente(25,26).
En Cvv severa, se indica fluconazol 150 mg/da por 3 das
o azoles tpicos por 7 a 14 das. La recidivante o crnica con
frecuencia se asocia a diabetes no controlada, inmunosupresin
y la presencia de especies no albicans, resistente a los azoles y
se usa nistatina 100 000 unidades IV por 21 das, con aplicacin
local de flucitosina sola o combinada con anfotericina. Estudios
recientes recomiendan asociar al fluconazol los probiticos para
disminuir las recidivas(30).
La microbiota de ocupacin es fundamental en la preservacin
de la salud vaginal. Se reconoce el rol notable de los lactobacilos
en el mantenimiento del pH vaginal entre 3,8 y 4,2 a travs de la
fermentacin del glucgeno para la produccin de cido lctico
por una parte, y por la otra a travs de la elaboracin de perxido
de hidrgeno, bacteriocinas y agentes tensioactivos que en su
conjunto sirven como agentes antimicrobianos. Al existir una
alteracin en los mecanismos de defensa naturales o al verse
alterado el ecosistema vaginal por causas multifactoriales como
antispticos, antibiticos, material protsico, ciruga, entre otras,
ocurre la infeccin por microorganismos indeseables. Siempre
ser importante recomendar: (Recomendaciones C)

Relaciones sexuales con pareja estable.
No utilizar duchas vaginales, geles y agentes antispticos
locales.
No utilizar ropa ajustada al cuerpo, ni ropa interior de nylon
o poliester.
Practicar una tcnica adecuada de higiene vulvo-vaginal.
Corregir anomalas antomo-funcionales asociadas.
Comenzar tratamiento en presencia de signos y sntomas
de infeccin vaginal mientras se espera por la confirmacin
diagnstica
El uso de estrgenos intravaginales durante la posmenopausia
puede prevenir infecciones recurrentes(8).
129
PROTOCOLO N 18

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

2009;4:CD006289.
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PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA UROGINECOLGICA
Dras. Carmen Santaella, Francis Hernndez, Mara Alejandra Prado, Natascha Tapia
quirrgica y las posibles complicaciones postoperatorias que

producen una persistencia del estado catablico(4). Lo anterior
descrito, se debe a que la ciruga, como una agresin, provoca
una serie de reacciones incluyendo la liberacin de las hormonas
del estrs y de los mediadores inflamatorios; lo cual, tiene un
impacto importante en el metabolismo corporal, originando de
esta manera, catabolismo del glucgeno, grasa y protena con
la liberacin de glucosa, cidos grasos libres y aminocidos
hacia la circulacin, de modo que estos sustratos son en parte
desviados para una ptima recuperacin(5).
Por otra parte, es frecuente encontrar prdida de peso en
pacientes con cncer; hasta el 40 % de los pacientes la presentan
dependiendo del sitio y la etapa de enfermedad. El grado de
prdida de peso es de importancia pronstica, debido a que
para cualquier tipo de tumor, la supervivencia es menor en
aquellos pacientes que experimenten una prdida de peso pre
tratamiento. Se ha descrito que la misma es menor en pacientes
Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud cita la desnutricin
como la mayor amenaza para la salud pblica mundial(1), lo
cual es avalado por el Estudio ELAN (Estudio Latinoamericano
de Nutricin), realizado en 12 pases latinoamericanos; entre
ellos Venezuela, en el que se demostr que aproximadamente
50,2 % de la poblacin hospitalizada presenta algn tipo de
desnutricin(2). Esta, juega un papel importante en el incremento
de la morbimortalidad, afectando de forma muy especial a un
grupo especfico, como es el de los pacientes hospitalizados,
donde la incapacidad del consumo de alimentos y la enfermedad
son habituales, denominndose as desnutricin hospitalaria.
De hecho, se reconoce que la misma juega un papel importante
en pacientes quirrgicos y con cncer(3).
Los pacientes quirrgicos, son especialmente propensos
a presentar alteraciones debido a la patologa que motiva
su ingreso, el perodo de ayuno condicionado por la tcnica
132
PROTOCOLO N 19
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN CIRUGA
UROGINECOLGICA .
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de Sexologa Mdica
con pronsticos favorables de linfomas, leucemias, cncer de

mama y sarcomas de tejidos blandos, mientras que linfomas
ms agresivos y cncer de colon y prstata estn asociados con
una prdida de peso aproximada del 50 %(6).
Existe consenso en que la evaluacin nutricional se debe
realizar desde la admisin del paciente y que puede facilitar
la deteccin de pacientes malnutridos y/o con riesgo de
comprometerse durante la hospitalizacin, por lo que se hace
necesario contar con un sistema de evaluacin y vigilancia
nutricional efectivo de fcil aplicacin, que identifique
precozmente a los pacientes con riesgo nutricional que pueda
predecir posteriores complicaciones de la patologa de base.
Esta evaluacin rpida determina el mejor momento de iniciar
el manejo nutricional y qu va de administracin es la ms
adecuada(7).
Evaluacin antropomtrica: Las medidas ms empleadas

en la valoracin del paciente hospitalizado son: talla, peso,
espesor del pliegue subcutneo y circunferencia muscular
del brazo. Tambin es valorado el peso usual, peso ideal,
el ndice de masa corporal (IMC) y el porcentaje de cambio
de peso.
Evaluacin bioqumica: entre los parmetros bioqumicos ms
usados en la evaluacin nutricional se destacan: glucemia,
pruebas de funcionalismo renal, protenas totales, albmina,
globulina, perfil lipdico y electrolitos. Es importante destacar
que la albmina al tener una vida media de 14-20 das es
un indicador de malnutricin o replecin nutricional a largo
plazo y nunca en situaciones agudas.
Valoracin nutricional en el paciente oncolgico
Ya se ha estimado que en los pacientes con cncer, la
incidencia de malnutricin es entre un 40 % y 80 %, cifras
que varan de acuerdo con el tipo de tumor, localizacin, etapa
clnica y tratamiento(8).
Por lo anterior indicado, la evaluacin del estado nutricional
en el paciente oncolgico debe llevarse a cabo desde el inicio o
durante el curso del tratamiento, para lo cual no solo se requiere
un instrumento fcil de aplicar que identifique el dficit o riesgo
nutricional en una etapa temprana, de costo aceptable y que
permita evaluar la eficacia de algn mtodo de intervencin
nutricional. En este sentido, la evaluacin global subjetiva
generada por el paciente (EGS-GP) es una tcnica que valora
el estado de nutricin mediante las siguientes caractersticas:
prdida de peso, consumo diettico, presencia de sntomas
Evaluacin nutricional
El proceso de valoracin nutricional implica dos fases:
deteccin y valoracin; su principal propsito es detectar riesgos
nutricionales y aplicar tcnicas de valoracin especficas para
determinar un plan de accin(7).
La evaluacin nutricional tiene los siguientes componentes:
Historia clnica-nutricional: compuesta principalmente por
antecedentes personales y familiares, hbitos psicobiolgicos,
uso de mdicamentos y la evaluacin de los hbitos
alimentarios, a travs de la realizacin del control de
ingesta, el cual es un registro cuantitativo de los alimentos
y suplementos nutricionales consumidos por el paciente en
el da anterior al monitoreo de la ingesta.
Dras. Carmen Santaella, Francis Hernndez,

Mara Alejandra Prado, Natascha Tapia
133
PROTOCOLO N 19
UROGINECOLGICA .
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de Sexologa Mdica
gastrointestinales, capacidad funcional, estrs metablico, as

como prdida de masa muscular y grasa subcutnea; siendo
una herramienta rpida y confiable que permite identificar
a pacientes con cncer y seleccionarlos para recibir apoyo
nutricional cuando cursan con desnutricin o que corren el
riesgo de desnutrirse.
HISTORIA
A RELLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL PACIENTE
1.Peso:
Consideraciones sobre mi peso actual y sobre la evolucin
de mi peso en las ltimas semanas:
En la actualidad peso alrededor de
kilos
Mido aproximadamente
cm
Hace un mes pesaba alrededor de
kilos
Hace seis meses pesaba alrededor de
kilos
Durante las dos ltimas semanas mi peso:
o ha disminuido (1) o no ha cambiado(0) o ha aumentado (0)
(Ver Tabla 1 en la hoja de instrucciones)
Tratamiento nutricional
Dependiendo del tipo de ciruga o si el paciente presenta
algn tipo de cncer que afecte el rea uro ginecolgica y
de las condiciones clnicas y nutricionales del mismo, una
adecuada intervencin nutricional debe ser prescrita, como dieta,
suplementacin oral, nutricin enteral o nutricin parenteral,
tan pronto como sea posible(9).
Como regla general para el clculo de caloras por peso
corporal se puede usar el peso actual (PA) en pacientes no
obesos, y as determinar el requerimiento calrico total, como
sigue: en pacientes que deambulan: de 30 a 35 cal/kg PA/
da. Y en pacientes encamados: 20 a 25 cal/kg PA/da. Las
recomendaciones de protenas en pacientes que van a ser
sometidos a ciruga mayor son: como mnimo de 1g/kg peso
ideal, e incrementar hasta alcanzar la meta de 1,2 a 2 g/kg de
peso idea(10).
Soporte nutricional
Las guas ESPEN (de sus siglas en Ingls European
Society Parenteral Enteral Nutrition) para Nutricin Enteral
recomiendan:
Iniciar la terapia nutricional si la desnutricin ya existe o si
2. Ingesta: en comparacin con mi estado habitual, calificara a

mi alimentacin durante el ltimo mes de:
sin cambios (0)
mayor de lo habitual (0)
menor de lo habitual (1)
Ahora como:
alimentos normales pero en menor cantidad de lo habitual (1)
pocos alimentos slidos(2)
solamente lquidos (2)
solamente suplementos nutricionales (3)
muy poco (4)
solamente alimentacin pon sonda o intravenosa (0)
(consignar como marcador final la condicin de ms alta puntuacin)

4. Capacidad funcional: en el curso del timo mes calificara mi
actividad, en general, como:
normal y sin limitaciones (0)
no totalmente normal, pero capaz de mantener activo y
llevar a cabo actividades bastante normales (1)
sin ganas de hacer la mayora de las cosas, pero paso menos de
la mitad del da en la cama o sentado/a (2)
capaz de realizar pequeas actividades y paso la mayor parte
del da en la cama o sentado/a (3)
encamado/a, raramente estoy fuera de la cama (3)
(consignar como marcador final la condicin
4
de ms alta puntuacin)
3. Sntomas:he tenido los siguientes problemas que me han

impedido comer lo suficiente durante las ltimas dos semanas
(marcar segn corresponda):
no tengo problemas con la alimentacin (0)
falta de apetito; no tena ganas de comer (3)
nusea(1)
vmitos (3)
estreimiento(1)
diarrea (3)
llagas en la boca(2)
sequedad de boca (1)
los alimentos me saben raro o no me sabeb a nada (1)
problemas al tragar (2)
los olores me desagradan (1)
me siento lleno/a enseguida (1)
dolor, donde? (3)
otros factores**(1)
3
**como:depresin problemas dentales, econmicos
(sumar las puntuaciones correspondientes a cada
uno de los sntomas indicados por el paciente)
Suma de las puntuaciones: 1+2+3+4 =
El resto de este formulario ser completado por su mdico. Gracias

1. Enfermedad y su relacin con los requerimientos nutricionales
Diagnstico principal (especificar)
Estadio de la enfermedad (indicar el estadio si se conoce o el ms prximo a l): I II III IV. Otro:
Edad
6. Demanda metablica
sin estrs metablico
estrs metablico moderado
7. Evaluacin fsica
(Ver Tabla 3 en las instrucciones)
estrs metablico leve

D
estrs metablico elevado

(Ver Tabla 4 en las instrucciones)
Evaluacin Global (VGS A, B o C)

Bien nutrido
Moderadamente o sospechosamente mal nutrido
Severamente mal nutrido
(ver Tabla 5 en la hoja de instrucciones)
Firma:
(Ver Tabla 2 en la hoja de instrucciones)
Puntuacin Numrica Tabla 2 =
Puntuacin numrica total:
A+B+C+D
(ver recomendaciones abajo)

Fecha:
Recomendaciones nutricionales: la valoracin cuantitativa del estado nutricional del paciente sirve para definir en casos se recomienda intervencin nutricional
incluyendo: educacin nutricional del paciente y familiares, manejo de sntomas, intervencin farmacolgica e intervencin nutricional apropiada. Una apropiada
intervencin nutricional requiere un apropiado manejo de los sntomas del paciente.
0-1 No requiere intervencin nutricional en este momento. Volver a valorar durante el tratamiento.
2-3 Paciente y familiares requieren eduacacin nutricional por parte de especialista en nutricin u otro clnico, con intervencin farmacolgica segn los sntomas
recuadro 3) y la analitica del paciente.
4-8 Requiere intervencin de un especialista en nutricin junto con su mdico/onclogo segn los sntomas indicados en recuadro 3.
9 Indica una necesidad crtica de mejorar el manejo de los sntomas del paciente y/o intervencin nutricional/farmacolgica.
FD Ottery, 2000
Figura 1. Valoracin Global Subjetiva general por el paciente
134
PROTOCOLO N 19
UROGINECOLGICA .
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de Sexologa Mdica
se prev que el paciente ser incapaz de comer por ms de

7 das (C).
En el perodo perioperatorio, los pacientes con riesgo
nutricional grave se benefician del soporte nutricional de
10 a 14 das antes de la ciruga mayor, incluso si la ciruga
tiene que ser retrasada (A).
Indicar la nutricin enteral en el perodo preoperatorio
preferiblemente con frmulas inmuno-moduladoras que
contengan (arginina, cidos grasos w 3 y nucletidos,
durante los 5 a 7 das antes de ser sometidos a ciruga mayor,
independientemente de su estado nutricional (A).
En nutricin parenteral estas guas recomiendan:
La nutricin parenteral (NP) suplementaria se recomienda
en pacientes con inadecuado consumo de alimentos y si la
ingesta enteral es menor al 60 % del consumo calrico, si
esta se va a indicar por ms de 10 das (C).
La nutricin parenteral no se recomienda si la ingesta de
nutrientes oral o enteral es adecuada (A).
En el perodo perioperatorio, la NP se recomienda en los
pacientes desnutridos o cuando no la NE no es posible (A)
(11)
.
De acuerdo con la Sociedad Americana de Nutricin Enteral
y Parenteral (ASPEN por sus siglas en ingls) y la Sociedad
Americana de Medicina Crtica (SCCM por sus siglas en ingls),
si un paciente va a ser sometido a ciruga mayor y la NE no es
posible, la NP debe ser proporcionada bajo condiciones muy
especficas:
Si el paciente est desnutrido, la NP debe iniciarse 5-7

das antes de la ciruga y continuar durante el perodo

postoperatorio (B).
La terapia de NP proporcionada con una duracin menor a
5 o 7 das podra no tener ningn efecto beneficioso y por
el contrario puede resultar en un riesgo incrementado para
el paciente, de esta manera la NP solo debe ser iniciada si
se prev que la duracin de la terapia ser por ms de 7 das
(B)(12).
Abordaje nutricional en el perodo peri-operatorio
Es bien conocido que la desnutricin afecta de forma negativa
la evolucin postoperatoria de un paciente, especialmente
en aquellos con cncer que son sometidos a ciruga, siendo
la desnutricin un factor de riesgo independiente para
complicaciones e incremento de la estancia hospitalaria(13).
La importancia del estado nutricional en los pacientes
sometidos a cistectoma radical ha sido resaltada en
varias oportunidades, con reportes de mayor porcentaje
de complicaciones en pacientes con deterioro del estado
nutricional(13).
Guas ERAS y nutricin
El grupo de Recuperacin Mejorada despus de la Ciruga
llamado ERAS (de sus siglas en ingles Enhanced Recovery
Alter Surgery) elabor una revisin sobre los cuidados perioperatorios para un desarrollo ptimo de estos, proporcionando
recomendaciones basadas en la evidencia para as mantener la
funcin fisiolgica y facilitar la recuperacin postoperatoria(14).
Las recomendaciones dadas por el grupo ERAS se resumen en:
135
PROTOCOLO N 19
UROGINECOLGICA .
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de Sexologa Mdica
Evitar largos perodos de ayuno pre-operatorio.

Restablecimiento de la alimentacin por va oral lo antes
posible despus de la ciruga.
Integracin de la nutricin en la gestin global del paciente.
Control metablico, en especial, de la glicemia.
Reduccin de los factores que agravan el estrs relacionado
con el catabolismo o la alteracin de la funcin gastrointestinal.
La movilizacin temprana.
paciente es esencial cuando se inicia la alimentacin.

Los pacientes deben iniciar el consumo de alimentos por va
oral 4 horas despus de la ciruga con lquidos(14).
Se debe indicar suplementacin nutricional tipo frmula
polimrica (estndar o con caractersticas especiales de
acuerdo a las condiciones y comorbilidades del paciente), se
recomiendan aproximadamente 400 cc en 24 horas desde el
da de la ciruga, hasta que se alcance un consumo calrico
normal(14).
Se sugiere continuar con la suplementacin nutricional en
el hogar en aquellos pacientes que presenten deterioro del
estado nutricional(14).
Perodo preoperatorio
El ayuno desde la noche anterior a la ciruga ha sido indicado
para evitar broncoaspiracin posterior a la misma, sin embargo
no existe evidencia que apoye dicha prctica(13). De hecho, el
ayuno preoperatorio incrementa el estrs metablico. Es por
esto que reduciendo el perodo de ayuno preoperatorio se puede
mejorar la insulino resistencia propia del estrs metablico
postciruga, as como disminuir las prdidas proteicas y mejorar
la funcin muscular(13).
Se recomienda actualmente ingerir lquidos claros hasta 2
horas antes de la induccin de la anestesia y un ayuno de
alimentos slidos de 6 horas sin riesgo de complicaciones(13).
Adicionalmente se recomienda administrar una bebida rica
en carbohidratos 2 horas antes de la induccin de la anestesia
lo que atena la insulinorresistencia post-ciruga.
Recomendaciones nutricionales para evitar complicacones

posteriores a intervencin quirrgica por patologa del
piso plvico
El piso pelviano es el conjunto de msculos que da soporte a
los rganos de la pelvis (vejiga urinaria, el tero y los ovarios y
parte del intestino). Las patologas que afectan dichos msculos,
surgen debido al deterioro de los msculos de la pelvis, que le
dan soporte al aparato urogenital y ano-rectal; por lo cual, un
tratamiento oportuno de estas patologas hace que su manejo
sea ms sencillo, sin embargo, si el trastorno es mayor, se indica
la ciruga, que en algunos casos puede ser ambulatoria(15).
Estreimiento
Aunque no existen datos suficientes para apoyar la idea de
que la dieta y la modificacin de estilo de vida pueden mejorar
el estreimiento, es ampliamente aceptado y recomendado por
Perodo postoperatorio
La alimentacin postoperatoria temprana puede disminuir
la respuesta metablica al estrs posterior a la ciruga. La
evaluacin de la funcin gastrointestinal y la tolerancia del

136
PROTOCOLO N 19
UROGINECOLGICA .
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de Sexologa Mdica
los expertos como terapia de primera lnea(16). Por otra parte,

diversos estudios han demostrado que una dieta alta en fibra
(consumo de 20-30 g de fibra al da) incrementa el peso de las
heces y disminuye el tiempo de trnsito en colon(17); por lo cual
se recomienda:
Tomar al da 2 litros de agua (8 vasos de agua).
Consumir al menos 5 raciones diarias de las siguientes frutas
en trozos: fresa, mora, cambur, naranja, tamarindo, ciruelas
pasas, zanahorias, pia, guanbana, higos, zapote.
Utilizar salvado de trigo o afrecho para agregarlo a las
siguientes preparaciones: sopas, jugos, arepas, carne molida
o mechada (no agregar a la leche).
Reemplazar el pan blanco por panes integrales o cereales;
por ejemplo: arroz integral en vez de arroz blanco.
Consumir vegetales de 2-3 veces por semana, evitando
aquellos que produzcan flatos; por ejemplo: coliflor, brcoli,
repollo, cebolla.
Consumir yogurt y/o leche preferiblemente descremada.
Evite consumo de alimentos irritantes: pimienta, comino,
salsas, picantes, embutidos, mostaza y curry.
Evite consumo excesivo de: t, pltano, cambur verde,
chocolate, arroz, zanahoria y azcar refinada.
Es necesario la aplicacin de un sistema de evaluacin y

vigilancia nutricional efectivo para diagnosticar, identificar
y documentar malnutricin en la prctica clnica.
La determinacin de las necesidades de cada paciente deben
ser individualizadas, para ello organismos internacionales
como ESPEN recomiendan determinar el requerimiento
calrico total, en pacientes que deambulan: 30 a 35 cal/
kgPA/da y en pacientes encamados: 20 a 25 cal/kgPA/
da. En cuanto a los requerimientos proteicos de pacientes
sometidos a ciruga mayor de 1g/kg/PI e incrementar hasta
alcanzar la meta de 1,2 a 2 g/kg/PI.
Dentro de las recomendaciones perioperatorias dadas por
las guas ERAS se tiene, evitar largos perodos de ayuno
preoperatorio, restablecer la alimentacin por va oral lo
antes posible, reduccin de los factores que agravan el estrs
relacionado con el catabolismo o la alteracin de la funcin
gastrointestinal y la movilizacin temprana.
Para mejorar la insulino-resistencia propia del estrs
metablico postciruga, se recomienda reducir el perodo
de ayuno, para lograr as, la disminucin de las prdidas
proteicas y mejorar la funcin muscular.
Para evitar complicaciones postoperatorias tras ciruga
del piso plvico, como estreimiento, se recomienda la
modificacin de los hbitos de alimentacin y del estilo de
vida.
Conclusiones
Debido al porcentaje de desnutricin que se registra en
pacientes hospitalizados, por lo cual, la evaluacin nutricional
se debe realizar desde la admisin del paciente facilitando
as la deteccin de la desnutricin y/o riesgo a la misma para
evitar complicaciones postoperatorias.

137
PROTOCOLO N 19
UROGINECOLGICA .
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

REFERENCIAS

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10. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G,
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Taylor B Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Mohamed A, lvarez Hernndez J, coordinadores. Gua de Actuacin:
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Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. Barcelona: Glosa; 2009.
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Gastroenterol. 2011;Suppl B::22B-28B.
138
Can J

PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN UROGINECOLOGA. DESEO
SEXUAL HIPOACTIVO, VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya, Gerardo Gimnez-Ramrez, Fernando Torres
La disfuncin de piso plvico que incluye prolapso de

rganos plvicos e incontinencia urinaria y fecal es bastante
comn y afecta aproximadamente al 50 % de las mujeres con
11 % de las mujeres sometidas a tratamientos quirrgicos
para estas patologas. La funcin sexual puede ser alterada
de manera adversa por estos problemas(1). Dada la creacin
de la Consulta de Sexologa Mdica como integrante de la
Unidad de Uroginecologa del Hospital Dr. Jos Ignacio Baldo
(HJIB), se present la necesidad de elaborar protocolos mdicos
para evaluar la presencia de disfunciones sexuales asociada a
patologas de piso plvico en las pacientes. En su mayora con
edades comprendidas entre 55-75 aos. Objetivo: Elaborar
un protocolo para el tratamiento de las disfunciones sexuales
de las pacientes con patologas de piso plvico en la consulta
de Sexologa Mdica del HJIB. En general, las pacientes con
POP y IU manifiestan: Frustracin por no satisfaccin. Posible
desarrollo de disfuncin sexual individual o de pareja y ansiedad
al desempeo sexual que provoca evitacin al coito.
1. Algoritmo de la Consulta Sexolgica en Uroginecologa.

Ver pgina 140
2. Cuadro de seguimiento de Consulta de Sexologa
Mdica.
Ver Pgina 141.
3. Informacin sexual(2,3)
Relaciones anatmicas entre piso plvico y rganos
intraplvicos de la mujer
Fisiologa de la respuesta sexual femenina
Perodos coitales
Mtodos sustitutivos del coito (Desgenitalizacin del EFS)
Posiciones sexuales
Focalizacin sensorial
Principios bsicos de la sexualidad:
Sentir y no pensar
Dar y recibir
Manejo de la ansiedad (reorganizacin cognitiva). Corregir:
Errores de conceptos (falsas creencias, mitos sexuales)
139
PROTOCOLO N 20
DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS EN
UROGINECOLOGA. DESEO SEXUAL HIPOACTIVO,
VAGINISMO Y DISPAREUNIA.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Drs. Luis Fernando Tabares-Moya,

Gerardo Gimnez-Ramrez, Fernando Torres
1. Algoritmo de la Consulta Sexolgica en Uroginecologa.

Paciente con disfuncin de piso plvico
(Consulta de uroginecologa)
(Consulta de sexologa mdica)
Cuestionarios especficos: PISQ-12 /BOSCARGI /

IFSF/Test de respuesta sexual femenina
Historia clnica sexolgica en uroginecologa /

Reporte de consulta sexologa mdica
Valoracin cuali-cuantitativa
Pacientes con disfuncin sexual
Terapia sexolgica
Asesoramiento sexolgico
Pacientes sin disfuncin sexual
30 das
Indicacin ejercicio de la funcin sexual (EFS) en pareja

30 das
PISQ-12 /Asesoramiento sexolgico
Evaluacin clnica EFS
EFS operativo
EFS no operativo
Terapia sexolgica
140
Asesoramiento clnico de la
relacin de pareja
PROTOCOLO N 20
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

2. Cuadro de seguimiento de Consulta de Sexologa Mdica.

2. Cuadro de seguimiento de Consulta de Sexologa Mdica.
2.1. Primera Consulta (Fase Pre Intervencin)
Si
No
Historia clnica
Evaluacin fsica
Cuestionarios especficos: PISQ-12 / BOSCARGI / IFSF
Identificacin de problemas
Informacin sexual
Manejo de la ansiedad
Tonificacin de piso plvico (Ejercicios de Kegel)
Terapia estrognica (pacientes menopusicas)
2.2 Segunda consulta (30 d.) (Fase post intervencin)
Si
No
Si
No
Evaluacin fsica
Evaluar presencia de ansiedad
Reinicio del ejercicio de la funcin sexual(EFS)
Principios bsicos del EFS
Recomendaciones (lubricantes, auxiliares sexuales)
2.3 Tercera consulta (60 d.) (post intervencin)

Cuestionario Post tratamiento
Evaluacin fsica
Valoracin del ejercicio de la funcin sexual (EFS)

Paraclnicos pertinentes
Consulta especializada
141
PROTOCOLO N 20
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Conducta de evitacin al coito

Jornadas Educativas de IU y Sexualidad Femenina.
objetos, lo cual repercute en el coito vaginal; es persistente y

recurrente, presenta dolor durante el momento de la penetracin
vaginal y puede tener repercusin en la relacin de pareja. La
queja fundamental de las pacientes es sentir dolor quemante,
lacerante al intentarse la penetracin vaginal, lo cual interfiere
con el coito. Estas pacientes disfrutan del pre coito (besos,
caricias, abrazos, contacto oro - genital). Evitan la penetracin
vaginal debido al dolor que les provoca(5).
Manifestaciones clnicas
Aparicin inmediata.
Localizacin a nivel de la vagina.
Dolor de fuerte intensidad.
Cualquier intento de contacto sexual conlleva una respuesta
de miedo generalizado y esfuerzos por impedir la penetracin
(ej., espasmo de los msculos abductores de los muslos).
No se irradia, se mantiene fijo, a nivel de la vagina.
Se acompaa de calor, tensin a nivel de la pelvis y muslos,
sudoracin corporal, taquicardia y elevacin de la tensin
arterial.
Se atena con la separacin del pene de la vagina y se agrava
con el intento progresivo de penetracin.
Periodicidad: se presenta cada vez que hay intento de
penetracin vulvo-vaginal.
De acuerdo al nivel de contraccin hipertnica se describen
distintos grados de severidad(5):
Grado 1 (Leve): Dolor al intentar la penetracin, pero la
permite.
Grado 2 (Moderado): Dolor al intentar la penetracin,
permitindola con dificultad y sufrimiento.
4. Asesoramiento sexolgico(4)
1. Higiene general.
2. Evitar la ingesta de lquidos previo al EFS.
3. Vaciamiento de vejiga y/o recto antes del coito.
4. Uso de lubricantes en gel.
5. Posiciones sexuales adecuadas:
- Poca o ninguna presin de su pareja sobre el abdomen.
- Poca o ninguna fuerza de gravedad sobre la orina de la
vejiga.
- Retorno del rgano prolapsado a su posicin intraplvica
parcial o total.
6- Posiciones sexuales:
- Masculina superior con elevacin plvica
- Lateral con abordaje vaginal posterior
- En 4 puntos
7. Movimientos coitales suaves.
8. Acondicionamiento de la musculatura del piso plvico.
9. Informar a la paciente y a su pareja acerca de la patologa
uroginecolgica y su repercusin sobre su sexualidad.
5. Descripcin de disfunciones sexuales femeninas
5.1. Vaginismo
Definicin
Contraccin o espasmo involuntario de los msculos
pubococcgeos, cierra el tercio externo o entrada de la vagina,
impidiendo la insercin del pene, dedos, espculos u otros

142
PROTOCOLO N 20
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Grado 3 (Severo): Dolor al intentar la penetracin

imposibilitndola.
Diagnstico:
Manifestaciones clnicas(3).
Examen fsico: el ncleo del perineo muy firme y doloroso
al tacto.
Solo puede identificarse con toda certidumbre tras un
cuidadoso examen plvico incluso en aquellas situaciones
en que la historia previa parece sugerir con toda claridad de
tal vaginismo.
VAGINISMO
Adquirida
De toda la vida
Situacional
Generalizada
Historia
- Nunca orgasmo
Etiologa
-Falta de informacin
-Formacin / informacin
inadecuada
-Experiencias traumticas
-Trastornos psiquitricos
-Enfermedad orgnica
Tratamiento
-Psicoeducacin sexual
-Terapia sexual*
-Psicoterapia
Tto psiquitrico
-Especfico de la causa
orgnica
Generalizada
Historia
Contraccin involuntaria de
la musculatura vaginal con
imposibilidad parcial o total
para la penetracin solo en
algunas circunstancias
Etiologa
-Conflitos individuales
-Conflitos de pareja
Tratamiento
Contraccin involuntaria de
la musculatura vaginal con
imposibilidad parcial o total
Para la penetracin en todas
las situaciones
Etiologa
-Psicgena o psiquitrica
-Dispareunia orgnica
-Terapia sexual* y/o pareja

Tratamiento
*Tcnica de relajacin
-Psicoeducacin sexual
*Autoestimulacin (imagen
-Terapia sexual* y/o de paeja
corporal; kegel, fantasias, etc)
-Especfico de la causa orgnica
*Autoestimulacin con orgasmo
*Autoestimulacin e induccin
(p.e. Terapia de reposin
digital y/o dilaradores
hormonal)
*Focalizacin sensorial I,II,III
*Mejorar comunicacin, lucha de
poder, miedo intimidad, etc...
-Tto mdico
Ansioliticos (alprazolam, etc.)
Dilatadores vaginales de distintos
tamaos en distintas posturas
Fuente: Academia Internacional de Sexologa Mdica (AISM). 2005.
Historia
143
Adquirida
Situacional
Historia
Dolor en algunas
siuaciones o con
determinado
compaero/a sexual
Etiologa
-Conflictos de pareja
-Dificultades sexuales
-Conflictos intrapsquicos
-Causa orgnica (raro)
Tratamiento
-Terapia de pareja
-Terapia sexual
-Psicoterapia
-Especfico de la
causa orgnica
PROTOCOLO N 20
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Refieren tener la sensacin de recibir un "golpe de martillo"

en cada movimiento coital.
Localizacin en la regin hipogstrica, es decir, en la zona
ocupada por el tercio interno o proximal de la vagina, cuello
del tero, tero, trompas de Falopio, ovarios y fondo de saco
de Douglas.
Intensidad variable.
La paciente realiza movimiento de retiro hacia fuera de
la zona plvica, tratando de detener el movimiento coital,
posicionando las manos en la pelvis y/o muslos de la pareja
y empujndolo hacia afuera, en ocasiones sita las manos en
el pecho o los pies dependiendo de la posicin y expresando
5.2. Dispareunia
Definicin
Dolor genital persistente o recurrente durante o despus de
la relacin coital que hace que el coito resulte desagradable y
a veces imposible y no se debe a un vaginismo ni a la falta de
lubricacin. Dolor real que afecta la relacin de pareja. La queja
fundamental de las pacientes lo refiere como un dolor profundo
en la zona genital, "me duele aqu adentro", sealndose la
regin hipogstrica. Desplazamiento o prolapso del tero como
antecedentes en la mujer entre otros(6).
Manifestaciones clnicas(6):
Se describe como un dolor seco.
Dispareunia
Dolor o molestia durante el coito
Secundaria
Primaria
Situacional/
Selectiva
Etiologa
Predominantemente psicolgica
Predominantemente orgnica
Hombres:
Malformaciones
Enfermedad del tacto GU.
Parafimosis, fimosis, peyronie,
enfermedades de los testculos
enfermedades cutneas: herpes,
dermatitis,
tumores
traumatismos
ETS
Mujeres:
Malformaciones
Vulvovaginitis, vulvovaginitis atrfica
ETS
Tumores
Endometriosis
Enfermedades de la vejiga o uretritis
Traumatismos y secuelas quirrgicas
Alteraciones trficas
Distoplas
Lubricacin deficiente
Diabetes mellitus
Fuente: Academia Internacional de Sexologa Mdica (AISM). 2005.
144
Trastornos de pareja
Temor de embarazo
Temor al coito
Ansiedad anticipatoria
Transtornos psiquitricos
PROTOCOLO N 20
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
incomodidad como: "ten cuidado que me duele", o te muevas

duro, tan duro", "no tan profundo que me molesta".
Se irradia a hipogastrio, fosas ilacas y zona rectal.
Se atena al retirar el pene y se agrava con las penetraciones
profundas durante el ritmo coital.
Periodicidad: se presenta cada vez que hay actividad coital
donde exista penetraciones profundas.
Diagnstico:
Exploracin fsica es fundamental
Antecedentes comunes:
Educacin ortodoxa
Principios educativos muy rgidos.
Manifestaciones clnicas(7):
Disminucin de fantasas sexuales, y/o motivacin para
ejercer la funcin sexual.
Poca incitacin a la bsqueda as como rechazo o evitacin
al ser buscado.
Genera conflicto en la persona y/o en la pareja.
Afecto por pareja est intacto
Persistente y recurrente.
5.3. Deseo sexual

Definicin
Es la condicin natural o innata del individuo, que induce
a activar, mantener o desactivar actividades propias del sexo.
Dicha condicin al estar siempre presente, puede o no, impulsar
cualquiera de las fases de la funcin sexual(7).
Diagnstico:
Historia clnica
Tiene o no pensamientos fantasas sexuales: espontneos o
provocados.
Necesidad de ejercer la funcin sexual (EFS).
Frecuencia ideal para EFS.
Evaluar estmulos sexuales efectivos anteriores y actuales.
Pensamientos: antes durante y despus del coito.
Desmotivacin o evitacin hacia las relaciones sexuales.
Cambios de imagen corporal.
Relacin de pareja: privacidad, intimidad.
Mdicamentos.
Alteraciones del deseo sexual(7)

Deseo sexual ausente
Deseo sexual hipoactivo
Deseo sexual hiperactivo
Deseo sexual hipoactivo
Definicin
La deficiencia (o ausencia) persistente o recurrente de
fantasas/pensamientos sexuales y/o de deseos de actividad
sexual, o de receptividad, que llega a producir una gran angustia
o problemas interpersonales.

Evaluacin diagnstica.
Perfil hormonal: estradiol, testosterona, PRL.
Cuestionarios evaluacin del deseo sexual.
145
PROTOCOLO N 20
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
6. Instrumento para la recoleccin de los datos:

Historia clnica en Sexologa.
Cuestionario de Prolapso de rgano Plvico Incontinencia
Urinaria Funcin Sexual (PSIQ-12).
Cuestionario BOSCARGI de Sexualidad, para pacientes
uro-ginecolgicos.
ndice Funcin Sexual Femenina (IFSF).
Cuestionarios evaluacin del Deseo Sexual.
Reporte de Consulta Sexologa Mdica.

8. Recomendaciones(8)
En incontinencia de orina durante la actividad sexual:
Fortalecimiento de la musculatura del piso plvico (ejercicios
de Kegel). (3)
Limitar la ingesta de lquido.
Vaciar la vejiga antes del acto sexual.
Uso de estrgenos tpicos en pacientes menopusicas.
En prolapso genital:
Fortalecimiento de la musculatura del piso plvico (ejercicios
de Kegel).
Hbitos higinicos.
Mtodos sustitutivos del coito.
Uso de estrgenos tpicos en pacientes menopusicas.
Posiciones coitales adecuadas (4)
Poca o ninguna presin de su pareja sobre el abdomen.
Poca o ninguna fuerza de gravedad sobre la orina de la vejiga.
Retorno del rgano prolapsado a su posicin intraplvica
parcial o total.
Manejo de pensamientos anticipatorios de ansiedad al
Ejercicio de la Funcin Sexual. (2)
Aplicacin del Cuestionario Funcin Sexual y Prolapso
Vaginal/Incontinencia de Orina (PISQ-12) y de otros
instrumentos validados para evaluar la sexualidad femenina,
tal como el ndice de Funcin Sexual Femenina (IFSF). (9)
7. Conclusiones(8)
Los trastornos del suelo plvico son comunes y pueden tener
un impacto significativo en la calidad de vida del paciente.
La salud sexual es un componente esencial del bienestar
general.
El uso de cuestionarios especficos muestra que la funcin
sexual puede estar adversamente afectada por la disfuncin
de piso plvico.
Los mejores reportes no puede sustituir a la entrevista
mdico-paciente y la recoleccin cuidadosa de la historia
sexual. Los cuestionarios siempre deben ser interpretados
e integrados con la historia de la mujer.
La inclusin y colaboracin de la pareja en el manejo
da la paciente con DPP es de importancia capital. Una
informacin precisa y clara de la patologa, sus implicaciones
y repercusiones, dirigida a la pareja, minimiza el impacto
en la vida sexual.
Referencias
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general practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1988;;296:1300-2.
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PROTOCOLO N 20
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

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(2009). Vol.
147

PROTOCOLO N21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO
Dra. Aimee Zambrano
redundar, en la obtencin de mejores resultados clnicos,

sea cual fuere la modalidad teraputica utilizada (Bourcier
1994,1996). El objetivo primordial de los ejercicios musculares
del piso plvico es fortalecer el grupo muscular pubococcgeo,
lo cual significar un mejor soporte fisiolgico para la vejiga
y para la uretra.
El programa de ejercicios plvicos musculares est
formalmente indicado en mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo (IOE) y pueden disminuir sustancialmente la urgencia
urinaria y prevenir la incontinencia urinaria de urgencia. Se ha
visto su utilidad en pacientes femeninas con mltiples cirugas
para su incontinencia urinaria.
Para poder obtener un refortalecimiento muscular, tenemos los
ejercicios de Kegel (1956), con o sin la ayuda del biofeedback
y los conos vaginales (entrenamiento muscular del piso plvico
con pesas).
El objetivo de estos ejercicios es contraer y fortalecer los
Rehabilitacin muscular plvica (RMPP)

Denominado de muchas maneras, desde que Kegel en
1948, propuso el concepto de la restauracin funcional de los
msculos perineales. Dentro de esas denominaciones tenemos,
terapia fsica para el piso perineal, reeducacin muscular plvica,
entrenamiento del piso plvico, entre otras.
No hay duda de que la falta de tonicidad msculo-fascial,
representa un factor importante y crucial en la aparicin de
trastornos urinarios del tipo incontinencia urinaria, sobre todo
de esfuerzo, as como impide que el factor muscular, ayude en
otros tipos de patologa, como por ejemplo en la hiperactividad
vesical, donde sabemos que es importante para la reeducacin
vesical, contar con un piso perineal adecuadamente fuerte, para
complementar las estrategias del paciente a la hora de tener
una contraccin no inhibida del msculo detrusor (CNI), que
sabemos refleja hiperactividad vesical, por lo cual debemos
dirigir nuestros esfuerzos en mejorar dicha tonicidad, porque
148
PROTOCOLO N 21
REHABILITACIN DEL PISO PLVICO.
Dra. Aimee Zambrano
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
msculos del piso plvico y la musculatura circundante. No nos

olvidemos, que los ejercicios para el piso plvico fueron ideados
por Kegel para restaurar el tono de los msculos perineales,
despus de los partos y tambin para tratar a las mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo, que como sabemos tiene su
causa en el descenso rotacional del cuello vesical y de la uretra
proximal (Brubaker y Kotarimos 1993).
este porcentaje se incrementaba al 91 % de curacin.

En la actualidad el biofeedback ms utilizado es el que usa
electrodos vaginales o anales, porque sabemos que el esfnter
anal externo y el rabdoesfnter urinario, tienen una inervacin
parecida a travs de ramas del nervio pudendo. Ambas
estructuras esfinterianas actan al unsono, por lo que se explica
tos resultados clnicos alentadores en pacientes incontinentes
con estimulacin anal. Estos transductores anales son de gran
utilidad clnica en casos de incontinencia urinaria posterior a
ciruga radical prosttica y en el caso de mujeres donde no se
puedan aplicar los transductores vaginales por presentar vaginas
cortas o estrechas, posteriores a ciruga. Hay un problema
que se presenta en casi todos los pacientes que se someten a
programas de refortalecimiento muscular y es que contraen
grupos musculares no deseados, lo cual no es conveniente y en
ocasiones puede inclusive ser contraproducente, pero para eso
estamos, para ensear y guiar al paciente a contraer y relajar la
musculatura adecuada, sesin a sesin ya en la tercera sesin el
paciente ha aprendido adecuadamente a realizar dicho ejercicio.
Sabemos que cuando un paciente contrae los msculos
abdominales, equivocadamente en lugar de contraer solo
los msculos del piso plvico muscular, se est incrementando
simultneamente la presin intravesical, con lo cual estamos
provocando un retardo en la mejora de los episodios de
incontinencia urinaria que presenta el paciente, que lo lleva
a entraren cuadros de frustracin, depresin y desnimo que
en muchsimas ocasiones lo llevarn al abandono de todo tipo
de terapia. Cuando nuestros pacientes estn realizando estos
ejercicios, debemos recomendarles que se coloquen una mano
Biofeedback
Fue un gineclogo quien en 1948 publica un trabajo de
ejercicios de la musculatura del piso plvico para aumentar
su fortaleza y restaurar su funcionalidad, su nombre era
Andrew Kegel. Para ello us en la dcada de los 40, el primer
perinemetro vaginal para realizar el biofeedback en pacientes
aquejadas de incontinencia urinaria de esfuerzo, y de hecho logr
ya en ese entonces un 90 % de mejora clnica en la reduccin
de los episodios de incontinencia urinaria.
El biofeedback se considera una tcnica de entrenamiento
conductual, que facilita la adquisicin de control sobre
las respuestas fisiolgicas de las cuales nosotros, estamos
usualmente inconscientes y que ayudan a contraer y relajar
determinados grupos musculares (piso plvico, abdomen) y que
ayudan a que se contraiga el grupo muscular adecuado y que
adems podremos cuantificar tanto visual como auditivamente
dicha actividad muscular (Burgio).
Burgio demostr en 1986 que las mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo (IOE), tratadas solamente con ejercicios
de refortalecimiento muscular del piso plvico, mostraban un
55 % de cura, en cambio cuando se utilizaba el biofeedback
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PROTOCOLO N 21
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de Sexologa Mdica
sobre el abdomen para mantener relajada dicha musculatura,

para lo cual se est utilizando el biofeedback abdominal,
dndole al paciente mayor seguridad y mayores posibilidades
de xito. Es indispensable que el paciente respire profunda y
tranquilamente.
No hacer los ejercicios para "salir del paso", porque los peores
resultados los hemos visto en pacientes ansiosos, demasiado
preocupados y con una sintomatologa hiperactiva intensa y
de larga data.
La terapia con biofeedback mejora el control selectivo y
la fortaleza de la musculatura del piso plvico, con lo que se
logran mejores resultados clnicos, adems ensea al paciente
a modificar las respuestas fisiolgicas que actan sobre el
control vesical.
Las ventajas del biofeedback instrumental son, que las
respuestas son individuales para cada paciente, precisas,
fidedignas, e inmediatas.
El aspecto negativo del procedimiento, es que acarrea equipos
costosos y personal entrenado, que consume tiempo y dinero, en
lograr su objetivo, por lo cual, no ha sido un mtodo aplicado
de manera generalizada.
Figura 21.1. Perinemetro.
Sin embargo es til mencionar que el pionero fue Griffiths,

que en el ao 1895, public sus descubrimientos acerca de
la estimulacin del nervio pudendo, produciendo inhibicin
contrctil del msculo detrusor.
Sin embargo la primera utilizacin de la electroestimulacin
del piso plvico muscular (EEPP) para tratamiento de trastornos
urolgicos, fue Caldwell en 1963, quien public el control de
la incompetencia esfinteriana a travs del estmulo elctrico.
Su campo de accin abarca la incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE) en la mujer y en el hombre, los sndromes de
urgencia-frecuencia urinaria tanto en el hombre como en la
mujer, la incontinencia urinaria de urgencia y los sndromes
dolorosos vesicales (Plevnik y col. 1991).
Electroestimulacin
La estimulacin elctrica de los msculos del piso plvico,
o directamente sobre los nervios que inervan dichos msculos,
est utilizndose con xito desde hace ms de 30 aos en el
mundo de la urologa, sobre todo para pacientes afectados de
incontinencia urinaria.
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PROTOCOLO N 21
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de Sexologa Mdica
La estimulacin elctrica es til en la reeducacin

neuromuscular, para facilitar en el paciente el aprendizaje de
cmo contraer un grupo muscular determinado, y para mejorar
la contractilidad de la musculatura estriada. De hecho causa una
contraccin refleja de los msculos parauretrales y periuretrales,
del grupo muscular de los elevadores del ano, del rabdoesfnter y
esfnter anal, siempre y cuando el arco reflejo sacro est intacto,
y una inhibicin refleja del msculo detrusor (relajacin), lo
cual ser de extrema utilidad en caso de hiperactividad vesical.
Todo lo antes mencionado lo producir con la condicin de que
el arco reflejo sacro est sano y funcionando perfectamente.
En la prctica clnica diaria se usan dos tipos de estimulacin
elctrica, una la estimulacin elctrica crnica, la cual se
administra por debajo del umbral de sensibilidad y se usa a
criterio del paciente. La otra es la electroestimulacin funcional
mxima aguda (FES), la cual se caracteriza por tener un estmulo
de la mayor intensidad posible (es decir la mxima intensidad
elctrica tolerada por el paciente sin demostrar dolor), usada de
manera intermitente y usualmente una, tres veces por semana,
por 15 a 20 minutos en cada sesin.
Se trate de un tipo o de otro, la frecuencia elctrica seleccionada
estar basada en el diagnstico clnico del paciente.
Cuando tenemos pacientes con hiperactividad vesical se
utilizan usualmente frecuencias bajas de 12,5 Hz o menos. En
cambio cuando el paciente presenta incontinencia urinaria de
esfuerzo, se utilizan altas frecuencias de 50 Hz o ms. Esto
por supuesto tiene sus variables, porque como sabemos no
son pocas las pacientes que combinan ambas patologas, por
lo cual habra que seguir un esquema mixto de administracin

de electroestimulacin, con excelentes resultados.
Figura 21.1. Electroestimuladores vaginal y rectal.
Protocolos
Generalmente se utilizan los siguientes protocolos: para
pacientes con IUE se utilizan 50 Hz en dos a tres sesiones diarias,
de 15 minutos cada sesin, para pacientes con hiperactividad
vesical se utilizan 12,5 Hz en 2 a 3 sesiones diarias, de 15
minutos cada sesin, para pacientes con IUE ms hiperactividad
vesical se dan 50 Hz dos veces al da.
Todos estos esquemas por un tiempo de 1 mes y se deber
151
PROTOCOLO N 21
Dra. Aimee Zambrano
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de Sexologa Mdica
aclarar al paciente que ser til seguir de por vida este tipo de
sesiones de 1 a 2 veces por semana.
En la prctica diaria el paciente es referido para terapia
de piso plvico, es evaluado y se inician sesiones diarias
de electroestimulacin de 10 min de duracin, seguidas de
biofeedback, de otros 15 min de ejercicios con perineometros
vaginales o anales si el paciente es masculino.
Cmo responde la vejiga a una estimulacin neurolgica

directa?
Para pacientes con hiperactividad vesical, tenemos un efecto
logrado a travs de la estimulacin aferente del nervio pudendo,
que origina una activacin de la inervacin eferente hipogstrica,
e inhibicin de la actividad de los nervios plvicos eferentes.
La vejiga responde de dos maneras, al principio como una
contraccin inicial seguida por una prolongada relajacin, esta
ltima lograda por una fatiga gradual de la respuesta contrctil
de la musculatura lisa vesical, unido a la inhibicin del reflejo
plvico-hipogstrico.
Descripcin del sistema

1. El sistema Confident rene las dos teraputicas no
quirrgicas utilizadas en la actualidad para la rehabilitacin
del piso plvico e incontinencia de orina: biofeedback y
electroestimulacin.
2. El biofeedback es visual y auditivo con el agregado de
animaciones (tipo video juegos) para uso infantil, que hacen
ms ameno el tratamiento. Las seales de entrada pueden
ser del tipo electromiogrficas (sensando actividad elctrica
de los msculos por medio de electrodos de superficie) o
seales de presin por medio de trasductores intracavitarios
(perinemetros). Tambin el sistema cuenta con una entrada
de presin de agua si se quiere retroalimentar la seal de
presin intravesical.
3. El electroestimulador es controlado por software y posee 2
canales independientes totalmente programables. El usuario
puede programar la seal de electroestimulacin a su gusto
configurando formas del pulso, frecuencia, intensidad, etc.
Efectos de la electroestimulacin sobre el piso plvico

muscular
Se cree que la electroestimulacin del piso plvico muscular,
ocasiona en primer lugar el incremento del volumen o masa
muscular del grupo estimulado, en segundo lugar aumenta la
proporcin de fibras musculares de respuesta rpida, por lo que
le da a esta musculatura mayores posibilidades de reaccin y
por ende de mejor funcionalidad ante los sbitos incrementos de
la presin intraabdominal y por ende de la presin intravesical.
Tambin la electroestimulacin aumenta el nmero y la
fortaleza de las fibras musculares de respuesta lenta, asegurando
una presin de cierre uretral pasiva (en reposo) adecuada.
Y como ltimo efecto de la electroestimulacin, se produce un
reclutamiento de fibras del grupo muscular de los elevadores
del ano, ante circunstancias naturales (no provocadas por
estimulacin artificial externa) que provocan la contraccin
de dicha musculatura.
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PROTOCOLO N 21
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de Sexologa Mdica
Usos clnicos de la electroestimulacin (EEPP)

Cuando exista dficit motor y necesitemos desencadenar una
contraccin vesical, a travs de estimulacin neurolgica
directa.
Para inhibir de manera refleja la hiperactividad vesical,
bien sea de etiologa sensorial o motora, y para esto es
indispensable, que el paciente tenga un arco reflejo sacro
(S2-S4), totalmente normal.
Para incrementar el tono esfinteriano y/o fortalecer el grupo
muscular de los elevadores del ano y de los msculos estriados
periuretrales.
Pacientes que presentan hiperactividad vesical, al realizarse
una terapia de electroestimulacin, (EEPP), tendrn
una inhibicin refleja de los nervios plvicos, que por
consecuencia incrementa la capacidad vesical (mejorar
la compliance distensibilidad), y a su vez, la estimulacin
aferente pudenda, activa los nervios eferentes hipogstricos
y a su vez inhibe los nervios eferentes plvicos, para detener
o retardar sustancialmente las contracciones involuntarias
(no inhibidas) del msculo detrusor (Elgamasy y col. 1996).
Pacientes con hiperactividad de origen neurolgico
(hiperreflexia), tienen una peor respuesta vesical a la
electroestimulacin del piso plvico, que los casos con
hiperactividad no neurolgica (Rauud y col. 1996, Ishigada
y col. 1996, 1997).
Es bueno referir que el mayor o menor xito de la EEPP,
estar directamente relacionada con la cantidad de sesiones
recibidas y la perseverancia de las mismas.
Contraindicaciones en el uso de electroestimutacin

En pacientes que tengan alteraciones de la sensibilidad
(nociceptiva y propioceptiva) abdomino-vagino-perneal
(S2-S4), as como ausencia del reflejo sacro.
En pacientes con trastornos severos del ritmo cardaco, y
que estn usando un marcapaso.
En pacientes masculinos o femeninos, en los que utilicemos
transductores rectales, y presentan lesiones anorrectales.
En pacientes femeninas, el estar embarazadas, o buscando
un embarazo.
En pacientes femeninas, en las cuales usemos transductores
vaginales, el presentar lesiones vaginales o episodios
infecciosos vaginales.
En pacientes con graves problemas de aprendizaje del
procedimiento de electroestimulacin.
En pacientes que presenten infeccin urinaria significativa
(ms de 105 UFC/mL).
Antecedentes de episodios de retencin urinaria (aguda o
crnica), que tengan un residuo posmiccional urinario, de
ms de 100 mL (RPM significativo).
En pacientes femeninas, con historia de sangrado
ginecolgico, no dilucidado o en fase de diagnstico y/o
tratamiento.
En pacientes femeninas con una anatoma vaginal
determinada, que impida la retencin del transductor vaginal,
mientras se est usando.
153
PROTOCOLO N 21
Dra. Aimee Zambrano
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Resumen
La causa por la cual no se ha implantado el mtodo de
la electroestimulacin muscular de manera masiva, pudiera
deberse, en primer lugar al desconocimiento de sus grandes
efectos beneficiosos, tanto por parte de la poblacin, como
tambin por parte de los mdicos involucrados en este tipo de
atencin, en segundo lugar, al discomfort de tipo mecnico
ocasionado en el paciente, la enseanza del mtodo al principio
demanda tiempo, tanto para el paciente, como para el terapistas,
este sea gineclogo o cualquier otro especialista que tenga
relacin con la patologa, a la hipermotilidad intestinal, que
pudiera causar, vista en ocasiones con la estimulacin elctrica
por va anal, a la irritacin de las mucosas vaginales o rectales,
producida por los electrodos, la cual es reversible, a los problemas
con la adaptacin anatmica de los electrodos vaginales, por
presentar uretra corta o estrecha por antecedentes quirrgicos,
que hace que el posible deslizamiento del electrodo vaginal,
vuelva al procedimiento mucho ms complicado y doloroso
porque en el introito vaginal, hay mayor densidad de receptores
para el dolor que en el fondo vaginal, aspecto este que se ha
resuelto con la aparicin de electrodos vaginales especiales y
electrodos rectales de configuracin ms larga y delgada.
La credibilidad del mtodo, est en aumento, bien sea por
el nmero creciente de estudios.
La mejora es ms notoria en pacientes jvenes y cuyos
sntomas sean menos severos, as como en aquellas pacientes con
mayor grado de entusiasmo y con instructores ms preparados.
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154

PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL
Dr. Csar Louis
Definicin
La rehabilitacin anorrectal es una tcnica conductual, en
donde la informacin del proceso fisiolgico de la defecacin
(contracciones y relajaciones de los msculos pubo-rectal y
esfnter anal externo y sensibilidad rectal) son convertidos
en una seal visual, auditiva o tctil, derivadas de parmetros
cuantificables usando instrumentos (manometra anoretal, electromiografa) que logran monitorizar la actividad
neuromuscular anorrectal, permitiendo que el paciente aprenda
a controlar o modificar su disfuncin. Para ello se le instruye
al paciente que intente alguna accin en particular y por
retroalimentacin de acuerdo al xito o al fallo de cada intento, el
paciente mejorara su rendimiento, adquiriendo nuevas destrezas
y conocimiento de las funciones de su cuerpo.
orgnicas como estenosis, neoplasias, rectocele, megarrecto y

causas funcionales(1). Las causas funcionales son ms comunes
e incluyen defecacin asinrgica (Ej. Contraccin paradjica
o falla en la relajacin de los msculos del piso plvico y
anales con el esfuerzo defecatorio) y propulsin defecatoria
inadecuada (Ej. Presin de esfuerzo intrarrectal insuficiente
debido a contraccin inadecuada de los msculos de la pared
abdominal durante la defecacin)(2).
La defecacin asinrgica es un proceso neuromuscular
descoordinado porque no hay defectos anatmicos o
neurolgicos, casi siempre hay historia de esfuerzo defecatorio
excesivo(3), y es susceptible de ser corregido al igual que la
propulsin inadecuada con rehabilitacin ano-rectal(4).
Rehabilitacin anorrectal para estreimiento

El estreimiento crnico incluye 3 subtipos: estreimiento
por trnsito lento, sndrome de intestino irritable con predominio
estreimiento y disfuncin del piso plvico. El estreimiento
por disfuncin del piso plvico puede ser debido a causas
Seleccin del paciente

Los pacientes deberan tener el diagnstico de estreimiento
crnico funcional basado en los criterios de Roma III (2,5) (ver
cuadro 1 y 2) y al menos 2 de 3 de las siguientes anormalidades
basadas en pruebas objetivas:
155
PROTOCOLO N 22
REHABILITACIN ANORRECTAL.
Dr. Csar Louis
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de Sexologa Mdica
1. Deterioro del vaciamiento rectal [puede utilizarse prueba de

expulsin del baln, llenndolo con 50 cc de agua y esperando
menos de 60 segundos, especificidad 89 %, valor predictivo
negativo 97 %(6), otras pruebas uso de FECOM(7) (accesorio
plstico, blando, deformable) o defecografa (mezcla de bario
con psyllium)].
2. Contraccin inapropiada o relajacin incompleta (menos
del 20 %) de los msculos del piso plvico con la maniobra
defecatoria. [Puede utilizarse manometra anorrectal
midiendo la presin del canal anal durante la maniobra
defecatoria, otras mtodos serian el uso de electromiografa(8)
o examen rectal digital].
3. Fuerza propulsiva inadecuada durante la defecacin. [Puede
utilizarse manometra anorrectal midiendo la presin en el
baln rectal durante la maniobra defecatoria, otro mtodo
sera la electromiografa].
Cuadro 22.1. Criterios de Roma III para estreimiento crnico funcional
Presencia de 2 o ms de los siguientes criterios*:
a.
Esfuerzo defecatorio en 25 % de las evacuaciones
b.
Heces duras o caprinas en 25 % de las evacuaciones
c.
Sensacin de evacuacin incompleta 25 % de las evacuaciones
d.
Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal durante 25 % de las evacuaciones
e.
Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones (Ej. Evacuacin digital,
Cuadro 2. Escala de Bristol
soporte perin, etc.) en 25 % de las evacuaciones

f.
Menos de 3 evacuaciones por semana
La rehabilitacin anorrectal requiere la participacin activa

de un paciente motivado(9). La motivacin no solo implica que
*Durante los ltimos 3 meses, con el inicio de los sntomas por lo menos 6 meses
156
PROTOCOLO N 22
Dr. Csar Louis
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
el paciente quiera mejorar su estreimiento, sino que tambin

requiere que: 1) Entienda la conexin entre la ausencia de
relajacin del piso plvico cuando hace el esfuerzo defecatorio
y el estreimiento, 2) Creer que es posible aprender con la
rehabilitacin a relajar los msculos del piso plvico para
que la defecacin pueda ocurrir. El paciente debera aceptar
el concepto de que la rehabilitacin es un procedimiento de
autoayuda en donde l tiene que hacer la mayor parte del trabajo.
Por estas razones, la rehabilitacin anorrectal no est indicada
en pacientes con demencia, confundidos o menores de 5 aos.
entonces habra que dedicarle el tiempo necesario para

explicrselos. Hay que mostrarle al paciente el trazo de
su manometra anorrectal o electromiografa durante la
defecacin simulada y compararla con un trazo de un sujeto
normal discutiendo la diferencia entre los trazos.
Entrenamiento del esfuerzo: Se le dice al paciente que cierre
la glotis y contraiga los msculos de la pared abdominal
para incrementar la presin en el recto(10). Esto puede ser
monitorizado por electromiografa recta lo de la pared
abdominal, pero tambin puede hacerse colocando la mano
del examinador en la pared abdominal, para detectar la
contraccin y estimularverbalmente al paciente de su logro.
Entrenamiento de relajacin del piso plvico con la maniobra
defecatoria: Los pacientes miran el trazado en tiempo
real de las presiones del canal anal (por manometra o
electromiografa) y son entrenados por ensayo y error a relajar
los msculos del piso plvico con la maniobra defecatoria(11).
Los pacientes primero pueden practicar disminuyendo la
actividad contrctil observada en electromiografa sin hacer
esfuerzo defecatorio, y una vez logrado este objetivo, los
pacienten hacen la maniobra defecatoria manteniendo la
contraccin lo ms dbil posible. Entonces el esfuerzo
defecatorio es gradualmente incrementado hasta que el sujeto
es capaz de producir un esfuerzo adecuado de expulsin sin
incrementar la presin. Luego cuando logra relajar el piso
plvico, se hacen algunos con visin del monitor y otros sin
visin.
Prctica de la defecacin simulada: La tcnica final de
rehabilitacin consiste en hacer que el paciente practique
Caractersticas del terapista

El terapista debe ser altamente entrenado y motivado para
lograr un resultado satisfactorio. Puede ser mdico, psiclogo,
enfermero. Los terapistas ms efectivos son aquellos que son
capaces de moldear el comportamiento del paciente, reforzando
verbalmente las respuestas aproximadas a las deseadas y
ajustando el nivel de dificultad de acuerdo a la habilidad del
paciente. La buena relacin terapista-paciente es tambin
importante.
Protocolo de rehabilatacion anorrectal para estreimiento
La tcnica de rehabilitacin vara en los diferentes centros.
Recientemente ensayos controlados al azar incluyen los
siguientes pasos:
Educacin del paciente: Hay que explicarle cuidadosamente
al paciente cul es su disfuncin y discutir su relevancia(9).
Algunos pacientes no creen que inconscientemente contraen
los msculos del piso plvico cuando deberan relajarlos,
157
PROTOCOLO N 22
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de Sexologa Mdica
defecando un baln lleno de 50 cc de aire o agua, unido a

un catter, para ello, en el momento de la defecacin se hala
gentilmente el catter hasta defecar el baln. Se le recuerda
al paciente que con la maniobra de defecacin, relaje la
musculatura plvica, aumente la presin intraabdominal, y
se concentre en la sensacin del pasaje del baln. Con la
mejora del paciente el terapista reduce su asistencia.
Entrenamiento sensorial (opcional): Algunos centros realizan
este entrenamiento para disminuir el umbral de la sensacin
de urgencia. La idea es ir reduciendo el volumen de la
distensin rectal para que el paciente aprenda a reconocer
sensaciones dbiles.
anorrectal es un entrenamiento del comportamiento guiado por

instrumentos que utiliza seales visuales en donde el paciente
puede aprender como relajar los msculos del piso plvico. Tres
ensayos han mostrados que la rehabilitacin es mas efectiva
que laxantes o placebo en adultos.
Rehabilitacin anorrectal para incontinencia fecal
La continencia fecal depende de muchas variables entre ellas
la consistencia de las heces, distensibilidad rectal, sensibilidad
rectal, movimientos antiperistlticos en la unin recto-sigmoidea,
msculos del piso plvico, esfnter anal externo e interno y
sistema nervioso central. Todo esto hace que la incontinencia
fecal sea un verdadero reto para abordarlo y tratarlo.
Duracin y nmero de sesiones de rehabilitacin

El nmero de sesiones no ha sido estandarizado, tpicamente
6 sesiones son requeridas. Cada sesin entre 30 a 60 minutos.
Seleccin del paciente

Cuando evaluamos a un individuo con incontinencia fecal, lo
primero es recordar que la incontinencia no es un diagnstico,
es un sntoma reflejando disfuncin anorrectal. Las causas
pueden incluir proctitis por radiacin, desnervacin del piso
plvico, dao obsttrico muscular o del nervio pudendo, trauma,
iatrogenia y anomalas congnitas anorrectales(14).
Eficacia de la rehabilitacin
Ensayos controlados al azar en adultos comparando
rehabilitacin anorrectal con laxantes(12), con drogas relajantes de
msculo estriado(13), con rehabilitacin fingida(10), con placebo(13)
han demostrado superioridad con la rehabilitacin anorrectal.
Entrenamiento neuromuscular
No hay protocolos estandarizados para entrenamiento
neuromuscular. El proceso ha sido definido como un grupo
de procedimientos teraputicos que utilizan instrumentacin
electrnica para medir, procesar y proveer retroalimentacin a
los individuos y a sus terapistas, dando informacin fisiolgica
significativa con propiedades educacionales y reforzamiento
Conclusin
La defecacin asinrgica es un subtipo de estreimiento
crnico en la cual los msculos del piso plvico fallan en relajarse
o se contraen paradjicamente con la maniobra defecatoria o hay
una incapacidad de producir un esfuerzo propulsivo, resultando
en una evacuacin rectal incompleta. La rehabilitacin
158
PROTOCOLO N 22
Dr. Csar Louis
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de Sexologa Mdica
acerca de la actividad neuromuscular y autonmica.

Un paciente motivado y un terapeuta calificado trabajan juntos
con una meta comn: Que el paciente desarrolle un control
voluntario mayor sobre el proceso fisiolgico. Especficamente
en pacientes con incontinencia fecal es mejorar el umbral de
sensacin rectal, mejorar la fuerza del esfnter anal y coordinar
la contraccin del piso plvico con la distensin rectal.
El entrenamiento neuromuscular para incontinencia fecal
requiere muchos componentes. El candidato ideal debera tener
una sensacin rectal intacta y la habilidad de generar algn nivel
de contraccin esfinteriana. El paciente debera estar motivado
y capaz de entender los principios de la rehabilitacin y capaz
de contraer el piso plvico. La rehabilitacin no es de ayuda
en pacientes con desnervacin completa del piso plvico o
en pacientes con capacidad rectal disminuida (Ej. Proctitis o
protectoma previa)(14).
Conclusin
Los objetivos de la rehabilitacin anorrectal en la incontinencia
fecal son mejorar el umbral de sensacin rectal y la coordinacin
de la contraccin del piso plvico con la distensin rectal. El
candidato ideal debe estar altamente motivado, capaz de entender
el procedieminto, capaz de contraer la musculatura del piso
plvico en algn grado, y tener intacta la sensacin rectal. La
rehabilitacin anorrectal o el entrenamiento neuromuscular ha
emergido como la terapia viable no invasiva en el algoritmo
del manejo de la incontinencia fecal.
Los resultados a corto y largo plazo de rehabilitacin
anorrectal en pacientes con incontinencia fecal son variados. No
hay mtodos estandarizados, lo que crea una mezcla heterognea
de resultados clnicos(15,16), conclusiones y recomendaciones.
El tema comn en estos reportes es que la rehabilitacin
anorrectal es bien tolerada, no invasiva y puede proporcionar
mejora clnica a una proporcin de pacientes motivados, sobre
todo en aquellos en que ha fallado la terapia conservadora con
modificaciones de la dieta, agentes formadores de bolo fecal
y antidiarreicos.
REFERENCIAS
Intrumentos de entrenamiento neuromuscular

Los dos instrumentos utilizados ms comunes para
grabar y proporcionar la retroalimentacin al paciente son la
electromiografa y la manometra anorrectal.
Ventajas y desventajas del entrenamiento neuromuscular
La principal ventaja es que es una terapia efectiva, no
invasiva en pacientes con sensacin rectal intacta y algn grado
de contraccin esfinteriana. No hay consecuencias mdicas o
fsicas en el caso de que falle la terapia. La desventaja es la
duracin de la terapia (puede tomar 6 meses o ms).
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160

PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA
Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Caldern, Sergio Martnez
Sndrome de defecacin obstruida (SDO)

Es una condicin patolgica debida a una variedad de causas,
que se caracteriza por una expulsin deteriorada del bolo fecal
al defecar(1).
Los sntomas incluyen sensacin de evacuacin incompleta
con o sin dolor, tenesmo rectal, asistencia manual con insercin
del dedo dentro de la vagina y/o canal anal, necesidad de usos
de enemas y laxantes, prolapso hemorroidal, disconfort perineal
al estar de pie, incontinencia fecal(1).
Su patogenia se resume en la Tabla 23.1, siendo la principal
causa funcional el anismo, y las mecnicas ms relevantes
el rectocele, intususcepcin, hernias del fondo de saco de
Douglas (enterocele, sigmoidocele), sndrome de descenso
perineal, sndrome ulcera rectal solitaria. La patognesis del
SDO es todava materia de debate y controversia. Dos causas
principales son reconocidas. Excesivo esfuerzo durante la
defecacin con la consecuente neuropata de traccin con
subsecuente piso plvico debilitado y descenso perineal. Una

nueva teora propuesta por Longo (XIV Simposio Colorectal,
Ft Lauderdale), basado en estudios anatmicos e histolgicos
en cadveres, encontr capacidad total incrementada en la
ampolla rectal y adelgazamiento y/o desaparicin de la capa
muscular en la pared rectal anterior(1).
Espectro clnico y manifestaciones del SDO
Anismo
Descrito inicialmente por Wasserman en 1964 en cuatro
pacientes portadores del sndrome de evacuacin obstruida, es
un cuadro clnico caracterizado por estreimiento progresivo,
dolor perianal, sensacin de obstruccin al defecar y/o tenesmo
con perodos de alternancia de exacerbacin y mejora de los
sntomas(2).
Actualmente puede ser definido como dificultad en el
vaciamiento del recto, durante el esfuerzo evacuatorio sin que
161
PROTOCOLO N 23
SNDROME DE DEFECACIN OBSTRUIDA.
Drs. Rodolfo Panitti Di Francesco, Luis Felipe Siso Caldern

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de Sexologa Mdica
expulsin de el baln intrarrectal.

La electromiografa de los msculos del suelo plvico es
el mtodo que evidencia de forma directa la contraccin de
fibras musculares durante el esfuerzo evacuatorio, a travs del
aumento de la actividad elctrica, siendo el examen de eleccin
para confirmar el anismo(5).
La manometra es un examen muy utilizado en el estudio
del estreimiento, en donde los hallazgos frecuentemente
encontrados en el anismo seran: valores de presin media de
reposo elevados disminuyendo el diferencial con relacin a
presin de contraccin voluntaria, reflejo rectoanal inhibitorio
presente y el aumento de presin intra rectal en una defecacin
estimulada por un baln intra rectal, asociado a una elevacin
de la presin en el canal anal(6).
En la videodefecografa los hallazgos ms consistentes con
el anismo es la disminucin del ngulo anorrectal durante
la defecacin, demostrado principalmente por la accin del
msculo puborrectal, as como elevacin del suelo plvico con
la consecuente retencin o evacuacin lenta e incompleta de la
pasta baritada (contraste radiolgico)(7).
En el ultrasonido endoanal tridimensional dinmico se utiliza
un ngulo formado por la confluencia de una trazada paralela al
borde interno del msculo puborrectal con otra lnea vertical,
longitudinal al eje del canal anal. Ese ngulo es calculado en
reposo y en el esfuerzo evacuatorio. El hallazgo en el anismo
es la reduccin del ngulo en el esfuerzo evacuatorio, debido
a la contraccin paradoxal de los msculos anales estriados
durante el esfuerzo evacuatorio(8).
Tabla 23.1. Patogenia del sndrome de defecacin obstruida
Mecanismos
Causas comunes
Mecnica
Intususcepcin, Prolapso, Enterocele
Funcional
Inhibicin ineficiente de EAI: Hirschsprung, Chagas
Disipacin vector fuerza

Ineficiente relajacin
de los esfnteres:
Llenado rectal defectuoso
Rectocele, Sndrome Descenso Perineal, Procidencia
Anismo
Mega recto
exista obstruccin mecnica. Este sndrome tambin ha sido

nombrado como disinergia del suelo plvico, sndrome del
puborrectal, sndrome de contraccin paradjica del puborrectal
o sndrome de espasmo del suelo plvico(3).
La fisiopatologa de la obstruccin puede ser causada por
una relajacin deficiente del msculo liso (msculo esfnter
anal interno) o debido a una descoordinacin de los msculos
estriados relacionados con el mecanismo de la defecacin
(msculos esfnter anal externo y puborrectal); resultando en
un aumento del gradiente de depresin entre el recto y el canal
anal que impide la evacuacin, as como el desarrollo lento de
una percepcin alterada de la musculatura plvica(4).
Entonces estos podrn ser estudiados con: electromiografa
de los msculos del suelo plvico, manometra anorrectal,
defecografa, resonancia magntica nuclear, ultrasonido
anorrectal dinmico, tiempo de trnsito colnico y el test de
162
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
magntica dinmica, ha ganado inters para la evaluacin de

las anormalidades del piso plvico. En un reciente estudio
multicntrico prospectivo comparando ecodefecografa y
defecografa convencional, ambas tcnicas demostraron
similares hallazgos(12).
La resonancia magntica nuclear con secuencia rpida de

imgenes, permite no solo la visualizacin del vaciamiento de
la ampolla rectal como en una defecografa, sino tambin el
registro del compartimiento del suelo plvico y de los rganos
plvicos y/o abdominales durante la defecacin y su relacin con
el recto. La investigacin debe ser completa, pues disturbios
distintos como evacuacin obstruida e inercia colnica pueden
estar presentes en un mismo paciente(9).
Rectocele
Es la herniacin de la pared rectal a travs de un defecto
en el septum recto vaginal posterior. Pero en ocasiones puede
estar localizado en la pared posterior rectal, referido como una
hernia perineal posterior, basado en que la protuberancia es un
defecto a travs del msculo puborrectal. Puede estar presente
en el 70 % de pacientes asintomticos, su condicin anormal
es documentada durante la defecacin. Clnicamente segn su
grado se clasifican en tipo 1: abultamiento en vagina superior,
tipo II: extendido al introito vaginal, Tipo III: extendidos ms
all del introito. La cinedefecografa convencional permite
clasificarlos segn tamao (pequeo menor 2 cm, medio 2-4
cm, grande mayor de 4 cm)(1,10).
Las nuevas herramientas diagnsticas de esta condicin
incluyen la endosonografa o ecodefecografa anorrectal
dinmica 3-DE. Regadas y col. refieren que los pacientes con
rectocele presentan en la ecografa, un esfnter anal externo
(EAE) ms corto, una zona de defecto (gap) ms larga a nivel
del septo rectovaginal, e igualmente un esfnter anal interno
(EAI) ms corto y menos grueso(1,11) Figura 23.1. La resonancia
Figura 23.1.
Enteroceles y sigmoidoceles
La porcin de la cavidad plvica conocida como cul de sac o
saco de Douglas puede eventualmente extenderse caudalmente
entre el recto y la vagina en varios grados y alcanzar el
perin. En tal sentido, intestino delgado (enterocele), epipln
(peritoneocele) o un asa elongada de sigmoides (sigmoidocele)
pueden extenderse profundo en el fondo de saco rectovaginal(10).
Los enteroceles pueden ser primarios relacionados a:
multiparidad, longevidad, obesidad, constipacin, incremento
de la presin intraabdominal; o secundarios a procedimientos
163
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
ginecolgicos (histerectoma vaginal). La incidencia de los

enteroceles posterior a este tipo de procedimiento vara de un
6 % a un 25 %.
Los sigmoidoceles por su parte pueden ser un hallazgo
incidental en la defecografa. Ekberg y col. en 83 pacientes
encontraron sigmoidocele como nico hallazgo en solo 5
pacientes. Otro estudio buscando la verdadera incidencia y
significancia clnica demostraron 24 casos (5,2 %) en un total
de 463 defecografas(10).
Su clasificacin va a depender basado en el grado de descenso
de la porcin ms baja del sigmoides en relacin a unos
reparos anatmicos: pubis, coxis, isquin. La clasificacin por
defecografa incluye: Primer grado: el asa es intrapelvica sin
superar la lnea pubococcgea (LPC). Segundo grado: el asa
supera la (LPC) pero por encima de la isquiococcgea (LIC).
Tercer grado. Supera la LIC(10) (Figura 23.2.)
Sndrome de descenso perineal (DP)

Fue descrito inicialmente por Parks y col. en 1966(1),
caracterizado por un descenso del plano muscular en reposo
o en el esfuerzo evacuatorio, permaneciendo el orificio anal
debajo del plano de referencia como es el de las tuberosidades
isquiticas.
Los msculos del aparato esfinteriano se tornan flcidos, con
reduccin o desaparicin completa del ngulo anorrectal y con
consecuente acortamiento del canal anal. El cuadro clnico se
caracteriza principalmente por la disquesia progresiva asociado
a tenesmo y prolapso mucoso y/o incontinencia fecal en los
casos ms avanzados. El tacto rectal demuestra hipotona y
reduccin de la longitud del canal anal. La cinedefecografa
es una herramienta diagnstica idnea: se considera un DP fijo
cuando en reposo la distancia que va la lnea pubococcgea y
el ngulo formado entre el eje del canal anal y la pared rectal
posterior es mayor de 4 cm y un PD dinmico se considera
cuando con el mximo esfuerzo evacuatorio este valor excede
en ms de 3 cm el valor del de reposo(10).
Intususcepcin
La intususcepcin intrarrectal y rectoanal representan la
fase inicial de un prolapso rectal. Es difcil de diagnosticar
durante la cinedefecografa aunque representa un mero hallazgo
defecogrfico de SDO. Criterios clnicos de importancia
incluyen la presencia de pliegues oblicuos o transversos, mayor
de 3 mm de espesor formados por la invaginacin de la pared
rectal causando obstruccion defecatoria. Grados severos estn
asociados a lcera rectal(10).
Figura 23.2
Las imgenes por resonancia magntica plvica dinmica,

son las de eleccin, ya que permiten una diferenciacin, entre
peritoneocele, enterocele, sigmoidocele, sin necesidad de llenar
intestino con contraste radiopaco como el bario(1).
164
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
La toxina botulnica como teraputica fue propuesta para

relajar el puborrectal y reduccin de los sntomas en el anismo.
La toxina es inyectada bilateralmente en el puborrectal. Las
dosis de txina botulnica son variables en las diferentes series
publicadas, as como la duracin del efecto teraputico.
Hablando de rectocele, la presencia de sntomas de evacuacin
obstruida no es indicacin absoluta para el tratamiento quirrgico.
Inicialmente se debe hacer una correccin diettica, aumentando
la concentracin de fibras y lquidos, asociar laxantes solo si
es necesario. Se menciona mejora de la constipacin en un
30 % de los pacientes con SDO producido por intususcepcin.
Cuando el tratamiento clnico es ineficaz ocurren y se asocian
rectoceles grandes e intususcepcin voluminosa(11).
El manejo quirrgico del rectocele fue del dominio
del gineclogo. Ya en pocas ms recientes los cirujanos
colorrectales con el advenimiento de nuevas tcnicas de
imgenes han desarrollado tcnicas novedosas de tratamiento.
Abordaje transvaginal (preferido por gineclogos), la
colporrafia posterior es la tcnica de correccin tradicional donde
se busca corregir el rectocele en conjunto con una perineoplastia
para corregir el perin y el hiato genital amplio.
Muchas publicaciones reportan ms del 75 % de mejoria
de los hallazgos anatmicos, sin embargo en ms de un
15 % presentan dispareuria posterior a colporrafia con o sin
plicatura de los elevadores. Kahn y Stanton reportaron 24 %
de rectocele recurrente (media 42-5 meses); Miellgren en un
estudio prospectivo encontr hasta un 20 % de recurrencia.
Weber y col. encontraron dispareunia en 25 % de las mujeres
Sndrome lcera rectal solitaria

Caracterizada por una trada de descarga rectal mucosa
o sangre, lcera rectal baja benigna en la pared anterior, y
desorden de la defecacin. Est relacionada a una etiologa
traumtica por excesivo pujo. Los hallazgos a la defecografa
pueden mostrar intususcepcin o estar relacionados a anismo,
as como falta de relajacin esfinterinaa, aumento del ngulo
anorrectal, y descenso perineal(10).
Tratamiento
No es objeto de este captulo hacer una exposicin detallada
de las tcnicas quirrgicas aplicadas a cada entidad, ya que
escapan del objetivo de este protocolo. Por otro lado es
importante recalcar que muchas entidades clnicas coexisten
en un paciente y en ocasiones hay que combinar modalidades
teraputicas.
El objetivo del tratamiento del anismo es la obtencin del
relajamiento de los msculos de los esfinteres anales durante
la defecacin(9).
El biofeedback es un procedimiento donde el enfermo
puede visualizar, a travs de un monitor el comportamiento
voluntario del aparato esfinteriano, por medio de una evaluacin
manomtrica con baln intrarrectal o a travs de una evaluacin
electromiogrfica.
La dilatacin anal, como el uso de dilatadores de dimetros
crecientes, entre 20 mm hasta 27 mm, efectuando diariamente,
y por un perodo de 10 minutos cada dilatador, comenzando
por el de menor dimetro y progresivamente hasta el de mayor
dimetro, mostr mejora de la sintomatologa en el anismo.
165
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
El uso de mallas sintticas: TIPO I - II- III o IV tienen una buena

tasa de xito, pero complicaciones como erosin de la malla
hacia la vagina y dispareunia por contraccin de la malla van
en un rango de 1 % a 20 %(11,13).
Materiales autlogos y prtesis biolgicas presentan menos
complicaciones, pero dispareuria en un rango de 1 % al 10 %.
Pocos estudios prospectivos comparativos se han reportado con
el uso de estos materiales. Sand en una serie de 132 mujeres
sometidas a curas de rectocele estandar o reforzamiento con
malla de poliglactin 910, no encontr diferencias en las tasas de
recurrencias en ambos grupos. El uso de prtesis biolgicas en
la reparacin vaginal posterior no es superior al uso de tejidos
nativos(13).
En estudios ms recientes no existen criterios uniformes con
respecto al tipo de paciente, el tipo de malla a usar y el abordaje
quirrgico. La reparacin del rectocele usando mallas necesita
futuros estudios prospectivos para determinar cual es la mejor
malla para reforzar el septum y determinar la equivalencia o
superioridad sobre las tendencias tradicionales(13).
Abordaje transanal (Block 1986): consiste en la excisin
de la mucosa en la pared anterior del canal anal superior y
recto inferior con una plicatura transversa o longitudinal de la
capa muscular. A pesar de una tasa de xito de hasta un 70 %,
tiene la desventaja de no coregir la intususcepcin rectoanal
concomitante con rectocele voluminosos(11,13).
Otras series reportan tasas que van desde 30 % - 90 % de
xito y otras manifiestan evacuaciones insatisfactoria en un
10 % a 30 %, tasa general de complicaciones por encima de
un 9 % que incluyen sangrado, infeccin y deshicencia de la
posterior a colporrafia(11).
Abordaje transperineal: Incisin transversa entre el ano y
el introito vaginal, disecando el espacio rectovaginal entre el
esfnter anal externo y pared posterior de la vagina, llegando
hasta el lmite superior del rectocele aproximando los bordes
o se usa una malla que se fija a la fascia o al msculo. La
Incidencia de dispareuria y constipacin Postoperatoria puede
ser hasta de un 88 %(11) (Figura 23.3).
Figura 23.3
Muchos cirujanos dedicados a la reconstruccin plvica, han
reportado el reforzamiento del prolapso con prtesis sintticas y
biolgicas tanto en el abordaje transperineal como transvaginal.
166
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
sutura y fistula rectovaginal; resultados a largo plazo sugieren

disminucin del uso de la tcnica(13).
Abordaje transanal con autosuturadoras: novedosos
procedimientos con el uso de engrapadoras han sido descritas
con el advenimiento de estos dispositivos para la correccin del
prolapso mucoso y hemorroidario. En tal sentido se describe:
STARR (Stapled Transanal Rectal Resection): fue descrita
en el ao 2001 y la tcnica original involucra el uso de
un doble engrapado usando dos autosuturadoras PPH-01
Stapler (Ethicon Endosurgery Europe), para realizar una
reseccin circunferencial de grosor total (Figura 23.4).
Sus complicaciones tempranas incluyen sangrado (5 %),
dolor, retencin urinaria (7 %), deshicencia de sutura (3 %),
sepsis (4 %). Las complicaciones tardas son urgencia
defecatoria (2 %), incontinencia fecal (1,8 %), estenosis
(0,6 %), dispareunia (0,1 %) y fistula rectovaginal. Datos
recientes y publicaciones son meramente limitadas a series
personales y estudios multicntricos. Las comparaciones
son difciles debido a la variaciones en cuanto a seleccin de
pacientes, tcnica operatoria y cortos plazos de seguimiento.
Tres estudios multicentricos de Espaa, Italia y Francia, han
reportado reduccin significante de la contispacin con una
tasa de xito general de un 80 % y una morbilidad asociada
que va de un 15 % a 36 %. Se requieren estudios adicionales
para ayudar a determinar el papel de STARR en el tratamiento
del SDO(13).
TRANSTAR: con la introduccin de la engrapadora contour
30 (Ethicon Endosurgery), se introduce esta tcnica quirrgica
Figura 23.4
siguiendo los mismos parmetros que con la tcnica de
STARR (Figura 23.5). Sus complicaciones son similares
aunque se dispone de menos informacin. Dado lo reciente
de la tcnica, sus publicaciones son ms limitadas y se
refieren a series personales. A pesar de eso pareciera ser una
tcnica segura con similares resultados al STARR (8 % de
efectividad y 9 % de complicaciones)(13).
167
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
la base y el excedente con electro bistur, c) mucosectoma

con engrapadora circular (Figuras 23.6 y 23.7). Para la
evaluacin de la tcnica fue realizado un estudio prospectivo
multicntrico, entre agosto de 2004 y octubre de 2006, que
Figura 23.5
TRREMS (Procedure Transanal Repair of Rectocele and Full
Rectal Mucosectomy with One Circular Stapler): Regadas y
col. en el ao 2005 describen la tcnica original: a) referencia
de la base y el vrtice del rectocele, realizando una sutura
en guardia griega que incluye mucosa, submucosa y las
capas musculares de la unin anorrectal; b) reseccin de
Figura 23.6
168
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
(30) (Autosuture, New Haven, USA). Todos los pacientes

examinados con estudios de extensin (cinedefecografia y
manometra) y seguimiento de 21 meses el tiempo promedio
en quirfano fue 42 minutos la tasa de complicacin fue de
13,3 % y la escala de contispacin de Wexner se redujo de
16 a 4 (P 0,0001). Esta tcnica segn sus autores tiene la
ventaja de tratar el rectocele mediante reseccin manual y
practicar una mucosectoma y anopexia(13).
En el caso de los enteroceles el tratamiento est indicado
en todos los casos en que se encuentren sntomas de SDO, al
examen clnico y a la defecografa. Esto conlleva restaurar la
anatoma normal del eje vaginal, y la integridad de la fascia
endoplvica y sus compartimientos.
Tcnica vaginal: fijacin de la cpula vaginal a los ligamentos
sacroespinosos.
Tcnica abdominal: incluye suspensin de la cpula, la
fijacin uterosacra o la colpopexia sacra con o sin malla por
va convencional y laparoscpica(11).
El manejo quirrgico del sigmoidocele est correlacionado
con las manifestaciones clnicas de evacuacin obstruida y
su clasificacin por grados segn la redundancia del asa de
sigmoides. En tal sentido pacientes con sigmoidoceles de tercer
grado tratados mediante reseccin colnica con o sin rectopexia,
obtuvieron una mejor respuesta clnica comparativamente a
aquellos que se manejaron en forma conservadora(14,16).
La rectopexia est recomendada en la intususcepcin asociado
a lcera rectal con sangrado pero no solo para aquellos casos
con sntomas de SDO. Con la rectopexia de Wells se observ
mejora de los hallazgos defecogrficos en un 92 %, pero la
Figura 23.6
incluyo 14 cirujanos de 11 diferentes pases e instituciones
(9 brasileas, 1 de Portugal y otra de Venezuela). Setenta y
cinco pacientes femeninas edad promedio 49,6 aos (rango
30-70) con sntomas de SDO dado por rectocele asociado
a prolapso de mucosa o intususcepcin fueron sometidas a
TRREMS usando una engrapadora EEA 34 mm (45) o 31 mm
169
PROTOCOLO N 23

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de Sexologa Mdica
resolucin total de los sntomas era raro. Otro estudio evaluando

la rectopexia para el tratamiento de la intususcepcin resolvi el
70 % de los sntomas. El procedimiento de Ripstein (rectopexia
con malla) resolvi en un 20 % la totalidad de los sntomas
parcialmente un 32 % y no mejora en un 48 %. La rectopexia
de Ivalon (malla de alcohol polivinlico) no report respuesta
adecuada alguna en pacientes con SDO(16).
El manejo de la lcera rectal solitaria es problemtico. La
dieta alta en fibras puede mejorar los sntomas en muchos
pacientes. El uso de enemas de hidrocortisona e incluso con
sucralfato, ayudan en algunos casos a la disminucin de los
sntomas. En la experiencia de la Cleveland Clinic, sntomas
intratables pueden conducir a una ciruga en 60 % de los
pacientes, con mejora clnica en 2/3 partes de los mismos. No
existe un procedimiento quirrgico ptimo pero la rectopexia,
e incluso escisin local estn indicados. En muy raros casos
de sangrado masivo se practica colostoma(10,15).
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between electromyography and anal manometry of the external anal
Resumen
El SDO incluye mltiples entidades y segn sea el caso
requiere un adecuado enfoque diagnstico, para un adecuado
tratamiento. El buen manejo de las novedosas tcnicas de imagen
son de especial ayuda para incluso definir la tcnica quirrgica
ms idnea a la hora de tomar una decisin teraputica.
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171

PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS
Drs. Leonardo Bustamante Prez, Leonardo A. Bustamante Lpez, Gustavo Valbuena Vera

Las lesiones anorrectales de origen obsttrico, son cada
vez mejor identificadas, tanto por el mejor y ms especfico
diagnstico que se realiza, y/o por la mayor atencin a este
problema por parte de mdicos y pacientes. Una de las principales
consecuencias de estas lesiones al aparato esfinteriano anal es
la incontinencia fecal.
La incontinencia fecal es una afeccin ms frecuente de lo
sospechada y la prevalencia exacta no es muy bien conocida.
Es causante de un estigma social y personal que significa una
carga insoportable para el paciente y puede producirse por un
amplio abanico de enfermedades.
En las mujeres, la causa ms frecuente de incontinencia fecal
es el trauma obsttrico, tras este hasta el 44 % de las purperas
puede presentar un grado variable de disfuncin esfinteriana y un
tercio de estas tendr un grado variable de incontinencia fecal.
El traumatismo obsttrico representa tambin la causa ms
comn de indicacin quirrgica de la incontinencia fecal, en

nuestro medio y en el mundo, segn la literatura internacional.
El esfnter anal interno (EAI), formado por msculo liso,
presenta una contraccin tnica permanente que asegura un
cierre del canal anal en reposo. Habitualmente, su lesin
provoca una incontinencia fecal pasiva, sin que el paciente tenga
sensacin alguna de defecacin inminente. El esfnter anal
externo (EAE) es un conjunto complejo de msculos estriados,
que aumenta de forma refleja y voluntaria la presin anal cuando
se elevan las presiones intrabdominales o intrarrectales. Su
lesin habitualmente se traduce en una incontinencia fecal de
urgencia, donde el paciente no puede impedir la defecacin
cuando percibe la inminencia.
Clsicamente, la presencia de incontinencia fecal con lesiones
esfinterianas, sobre todo de origen obsttrico en la mujer, era
una indicacin indiscutible de reparacin anterior del esfnter.
172
PROTOCOLO N 24
LESIONES ANORRECTALES POR CAUSAS OBSTTRICAS.
Drs. Leonardo Bustamante Prez, Leonardo A. Bustamante Lpez,

Gustavo Valbuena Vera
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Esta intervencin se puede realizar de forma inmediata tras la

lesin esfinteriana, o tarda en pacientes con lesiones antiguas
y que acuden a consulta del especialista.
En este protocolo, hacemos referencia a las lesiones de
aparicin tarda del aparato esfinteriano, su valoracin,
diagnstico y posterior reparacin mdica o quirrgica.
se conseguirn datos de real importancia al momento de tomar

decisiones en beneficio de la paciente, las maniobra de solicitar
a la paciente que contraiga su ano, nos da una real, aunque
subjetiva idea del tipo de lesin del esfnter anal.
Se realiza mejor con la paciente acostada de lado y con los
miembros inferiores encogidos sobre el abdomen.
En la inspeccin esttica, debemos reconocer cicatrices
anteriores de cirugas previas o de la episiorrafia, adems
de lesiones drmicas, excoriaciones, condilomas, orificios
fistulosos o cualquier grado patologa hemorroidaria.
En cuanto a la impresin dinmica se debe observar el cierre
del canal anal y la protrusin de alguna tumoracin, previa
solicitud de maniobra de Valsalva a la paciente.
El examen digital anorrectal debe hacerse con suavidad y
dilatando con paciencia el orificio anal; este examen ofrece
informacin sobre el tono anal, la contraccin del ano y la
longitud del canal anal, y realizando luego la correlacin con
los hallazgos de la manometra anorrectal.
Durante el tacto tambin se pueden palpar los muones
esfinterianos seccionados e incluso sentir la presencia de una
masa perineal que indicar la existencia de prolapso rectal o
rectocele.
Se debe explorar el reflejo anal que provoca la contraccin
del esfnter anal cuando se estimula la piel perianal.
Se valorar, tambin, el tono anal, la movilidad voluntaria
del suelo pelviano y la sensacin de tacto en las reas perineal
y perianal.
Para el diagnstico de este tipo de lesiones, es sumamente
importante la anamnesis, exploracin fsica y los exmenes
complementarios. El interrogatorio a la paciente debe incluir
los antecedentes del tipo de parto y las posibles distocias en
cada uno de ellos, episiotoma, antecedente de desgarro perineal,
uso de frceps y peso excesivo del nio en el nacimiento.
La coincidencia entre incontinencia fecal y urinaria es muy
frecuente, por eso debemos interrogar acerca de ambas. El
comienzo y la duracin de la incontinencia, los factores que la
han desencadenado y las causas a las que el paciente atribuye
su padecimiento son datos que debemos recoger.
Adems debe hacerse particular nfasis en el grado de
incontinencia fecal, la frecuencia de ella y la afectacin de
las actividades del quehacer diario de la paciente son datos
importantsimos a recabar. Para ello es recomendable la
utilizacin de instrumentos de medicin siendo quizs la ms
utilizada, la Escala de Incontinencia Fecal de Cleveland Clinic
Florida.
Exploracin fsica
En cuanto al examen fsico, resalta el tacto rectal, en donde
173
PROTOCOLO N 24

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
anal interno.
2. Canal anal medio, en el cual las fibras estriadas se han
convertido en el esfnter anal externo, que forma un crculo
en todo este canal y la musculatura lisa, que tambin es
circular, que corresponde al esfnter anal interno.
3. Canal anal inferior. En este canal solo observamos la parte
subcutnea del esfnter anal externo, ya que el esfnter anal
interno ha desaparecido en el canal anal medio.
La musculatura estriada se caracteriza por una densidad
ecognica mixta. La musculatura lisa se presenta como un
crculo hipoecognico total, es decir, sin ninguna sombra
ecogrfica. Los desgarros del esfnter anal externo se observan
como imagen hipoecognica y homognea correspondiente a la
cicatriz producida por el desgarro del tejido muscular estriado.
Un esfnter anal interno interrumpido es percibido por la prdida
de continuidad del anillo hipoecognico y por el engrosamiento
de la parte restante.
Exploraciones complementarias
El diagnstico paraclnico, se lleva a cabo a travs de varias
herramientas, entre las cuales se encuentran la ecografa
endoanal, la manometra anorrectal y la electromiografa. La
defecografa ya sea en su realizacin convencional o mediante
ultrasonido 3D, tcnica recientemente introducida, es otra
prueba que pudiera ser utilizada segn la paciente evaluada,
para el estudio para de la incontinencia fecal. La correlacin
entre las diversas pruebas es muy buena. Sobre todo los
hallazgos manomtricos se correlacionan significativamente con
los defectos esfinterianos anales visualizados en la ecografa
endoanal. Lo mismo sucede entre la ecografa endoanal y la
electromiografa.
Ecografa endoanal
La ecografa endoanal es la exploracin de preferencia en
el estudio de la incontinencia fecal para identificar lesiones
musculares esfinterianas. Se realiza con el paciente en posicin
de decbito lateral izquierdo con las piernas encogidas sobre
la pared abdominal. El transductor ecogrfico que se utiliza
es una sonda transanal que permite la visualizacin en 360
del anorrecto con frecuencias de 5, 7 y 10 MHz. La distancia
focal vara desde 5 hasta 45 mm. El transductor est cubierto
por un capuchn de plstico traslucido.
El canal anal tiene 3 niveles, que de la zona proximal a la
distal son:
1. Canal anal superior que presenta las fibras estriadas del
msculo puborrectal y las fibras musculares lisas que forman
la transicin entre la musculatura lisa rectal y el esfnter
Electromiografa
Es el estudio del funcionamiento de los msculos y los
nervios de la zona pelviana tanto en la vertiente motora como
en la sensitiva. Estos exmenes electrofisiolgicos son los
siguientes:
1. Exmenes que valoran el sistema motor (electromiografa,
potenciales de unidad motores [PUM] y latencia terminal
motora del nervio pudendo [LTMNP]). Este ltimo es el
ms usado actualmente para determinar la funcin del nervio
pudendo
2. Mtodos que evalan los reflejos (anal y bulbocavernoso):
174
PROTOCOLO N 24

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
se trata de recoger la actividad elctrica de unos reflejos que

ya se han explorado clnicamente.
3. Exmenes que evalan el sistema sensorial (termotest y
electrotest).
4. Exmenes que valoran el sistema nervioso autnomo
(simptico y parasimptico).
consistencia de las heces y cuando la deposicin es normal, se

debe reducir la fibra. En cuanto a los agentes antidiarreicos,
cabe mencionar la loperamida, que aumenta el tiempo de trnsito
intestinal disminuyendo la frecuencia de defecaciones.
Ejercicios musculares perineales y biofeedback
Estos ejercicios fueron descritos por Kegel en 1950 y
realizados a intervalos regulares, alivian la incontinencia.
El biofeedback es un mtodo de enseanza y entrenamiento
que intenta lograr un control sobre las funciones corporales.
Utiliza diversos instrumentos elctricos o de presin para mostrar
al paciente los resultados de dicha enseanza. Es muy til para
mejorar tanto el dao sensitivo como el motor en la pelvis.
La efectividad de este tratamiento parece depender ms de
la mejora en la sensacin rectal que del fortalecimiento de los
esfnteres. La cuidadosa seleccin de estos pacientes es muy
importante.
Manometra
Es una tcnica de estudio de las presiones producidas por
el recto y los esfnteres anales. Es un mtodo objetivo para
valorar las presiones de ambos esfnteres, la distensibilidad
rectal, la sensacin anorrectal y la integridad del reflejo rectoanal
inhibitorio (RAIR).
La manometra rectoanal es muy usada en el estudio
de la incontinencia fecal. Tambin se realiza antes de los
procedimientos que podran daar la continencia como casos
de anastomosis colnicas bajas, reservorios ileoanales o
intervenciones sobre fstulas perianales.
Tratamiento mdico
Al mencionar el tratamiento mdico, lo primero que debemos
corregir es cualquier enfermedad gastrointestinal que pueda
llevar a la incontinencia fecal. Los pacientes con autntica
incontinencia fecal pueden beneficiarse tanto de los consejos
dietticos como de los agentes constipantes.
La necesidad de tomar o no suplementos de fibra en la
dieta depende del tipo de las deposiciones. En general, con
deposiciones sueltas o lquidas, la fibra es beneficiosa combinada
con menor agua de lo habitual de manera de aumentar la
Esfinteroplastia y puboplastia
Los mtodos de reparacin esfinteriana son fundamentalmente
la sutura directa de los esfnteres daados, la superposicin
esfinteriana y la reparacin pelviana, y anexar la puboplastia
para reforzar el aparato esfinteriano daado.
La reparacin esfinteriana est indicada cuando existe una
solucin de continuidad muscular generalmente debida a
traumatismo obsttrico, accidental o quirrgico.
175
PROTOCOLO N 24

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
BIBLIOGRAFA
Plantilla para estudio de Lesiones anales de origen obsttrico

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176
Curr Treat Options Gastroenterol.

PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO

La radioterapia oncolgica es la especialidad mdica
que se encarga de utilizar las radiaciones ionizantes para el
tratamiento de neoplasias. Su objetivo consiste en irradiar lo ms
homogneamente posible el volumen tumoral a tratar y preservar
la estructura y funcin de los tejidos sanos prximos. Sin
embargo, el tratamiento radiante puede ocasionar modificaciones
en tejidos adyacentes que se manifiestan en una gran variedad
de efectos y entidades clnicas.
La irradiacin plvica en la mujer est indicada como
tratamiento curativo o paliativo en cncer ginecolgico, cncer
de vas urinarias inferiores, cncer anorrectal y metstasis
seas plvicas. El cncer de cuello uterino, segn las cifras
estadsticas del ao 2005, fue la segunda causa de muerte por
cncer en nuestro pas, al representar el 17,77 % de todas las
muertes registradas por tal enfermedad en ese ao. Para el ao
2007, la incidencia estimada fue de 3685 nuevos casos, con
1602 muertes.
Cuando una paciente recibe tratamiento radiante en la pelvis,

el dao biolgico por irradiacin se debe a productos resultantes
de la ionizacin originada en las clulas irradiadas lo cual
conlleva a la muerte celular por lesin del ADN. Las clulas
neoplsicas son altamente radiosensibles y su destino es la muerte
celular, sin embargo los tejidos normales pueden sufrir lesiones
estromales y un efecto directo crnico de agotamiento de las
clulas parenquimatosas, a lo que se suman lesiones fsicas o
efectos teraputicos secundarios y el envejecimiento. En las
vas urinarias inferiores pueden presentarse complicaciones
como cistitis actnica e incontinencia urinaria; en la vagina
aparece la vaginitis actnica, la sinequia vaginal y dispareunia,
mientras que en la esfera anorrectal podemos encontrar rectitis
actnica, rectorragias y tenesmo rectal.
Efectos de la radioterapia en los tejidos
La radioterapia oncolgica es una disciplina clnica y
177
PROTOCOLO N 25
EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA EN PISO PLVICO.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
cientfica dedicada al manejo de pacientes con cncer (y otras

enfermedades) con radiaciones ionizantes (sola o combinada
con otras modalidades), as como a la investigacin de las bases
fsicas y biolgicas de la radioterapia y al adiestramiento de
profesionales en este campo.
El objetivo de la radioterapia es administrar la dosis precisa
de irradiacin a un volumen definido de tumor con un mnimo
dao al tejido circundante. Los resultados son la erradicacin
del tumor, aumento de la calidad de vida, aumento de la
supervivencia, y permitir una efectiva paliacin o prevencin
de los sntomas del cncer, incluyendo dolor, restauracin
luminal visceral, integridad sea y preservacin de la funcin
de los rganos con la mnima morbilidad.
En la actualidad la radioterapia tiene el segundo lugar, despus
de la ciruga, como elemento fundamental en la teraputica
antineoplsica. Poco ms de 44 % de los pacientes se someter
en algn momento a teraputica por radiaciones ionizantes con
intento curativo y ms del 80 % con intencin paliativa.
Las lesiones a nivel celular se producen por reacciones
qumicas que ocurren entre macromolculas de importancia
biolgica. Las clulas vivientes estn constituidas por 70 %
de agua. Por tanto, los productos radiolticos producidos en el
agua son numerosos y las reacciones qumicas juegan un papel
importante en la produccin del dao biolgico.
A pesar de que la irradiacin puede producir alteraciones en
diversas molculas, se cree que los efectos citotxicos de la
misma son debidos bsicamente al dao producido en el ADN.
El dao por radiacin a otras molculas biolgicas tambin
puede contribuir al dao celular primario. Aunque la muerte

celular es el resultado del dao al ADN nuclear, las lesiones
por irradiacin en la membrana celular, en las mitocondrias y
otros componentes citoplasmticos contribuyen a retardos en
la progresin y cambios fenotpicos en las clulas irradiadas.
La respuesta de los tejidos normales a la radiacin, usualmente
refleja los efectos de la misma sobre la viabilidad celular. El
dao tardo por irradiacin a los tejidos normales refleja lesiones
del estroma y un efecto directo crnico de agotamiento de la
poblacin de clulas parenquimatosas. Las lesiones inducidas
en vasos sanguneos de pequeo calibre, se inician con una
reaccin inflamatoria precoz y, a la larga, pueden llegar a fibrosis
o cicatrizacin, la cual, finalmente, puede traer: engrosamiento
de la pared vascular, reemplazo de fibras musculares arteriales
por tejido conjuntivo, estenosis, oclusin de la luz vascular y
aparicin de fibrosis intersticial. Los cambios observados en el
estroma no son especficos y se suman a los inducidos por otros
procesos patolgicos, lesiones fsicas o efectos secundarios de
otras teraputicas y el envejecimiento.
Cronolgicamente, los efectos de la irradiacin son agudos
(en los primeros 6 meses) y subagudos o tardos (despus de
los 6 meses).
Complicaciones agudas
La funcin reproductora no se mantiene luego de la irradiacin
plvica, se produce obliteracin del canal cervical y en algunas
ocasiones hematmetra. Los efectos de la radioterapia en la
funcin sexual y en la vagina han sido pobremente documentados.
Algunos estudios preliminares sugieren que las mujeres que
178
PROTOCOLO N 25
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
han sido tratadas por cncer cervical o de endometrio tienden a

sufrir acortamiento de la vagina durante el primer ao despus
del tratamiento radiante. Los niveles disminuidos de estrgenos
resultantes de los efectos de la radioterapia sobre la funcin
ovrica pueden contribuir con estos cambios vaginales. Estos
cambios estn asociados con una tendencia en la mujer a
disminuir su actividad y satisfaccin sexual. Sin embargo, las
causas especficas de estos trastornos de la funcin sexual no
estn bien establecidas. Puede haber edema y congestin de
la mucosa vaginal. La erosin superficial aparece en el primer
mes. Estos cambios pueden progresar con los aos si no hay
soporte con terapia estrognica o si la mujer es sexualmente
inactiva. Puede haber adems vaginitis actnica, candidiasis,
sangrado vaginal, dispareunia y sinequia vaginal.
Las complicaciones agudas gastrointestinales de la irradiacin
plvica incluyen diarrea que puede ser severa, en estos casos
es importante descartar la infeccin por Clostridium difficile.
Puede haber dolor abdominal, meteorismo, molestia rectal y
ocasionalmente, sangrado rectal, el cual puede ser causado
por enteroproctitis transitoria. Adems, puede haber dolor
abdominal severo que no cede con mdicacin, hematemesis
o melena, obstruccin aguda y perforacin.
Los sntomas genitourinarios, secundarios a cistouretritis
actnica son disuria, aumento de la frecuencia urinaria y nicturia,
espasmo vesical con dolor plvico, hematuria microscpica o
macroscpica con o sin expulsin de cogulos, obstruccin
vesical, ulceracin y necrosis. Las infecciones urinarias pueden
ocurrir con frecuencia.
El eritema discreto, la descamacin seca, la depilacin y

la disminucin de la sudoracin pueden ocurrir en el rea
perineal o la regin intergltea, que evolucionan a eritema
intenso doloroso y descamacin hmeda en parches, edema,
ulceracin, hemorragia y necrosis. Es frecuente la aparicin
de candidiasis en el rea perineal e intergltea.
Complicaciones tardas
Las complicaciones tardas de la irradiacin estn
ntimamente relacionadas con la dosis total administrada a los
rganos plvicos.
La incidencia de las complicaciones tardas es aproximadamente
de 1 % a 2 % fistulas rectovaginales o vesicovaginales, y 3 %
a 5 % proctitis o cistitis para estadios I IIA y de 10 a 15 %
para estadios IIB IIIB.
El dao al tracto gastrointestinal se produce dentro de los 2
primeros aos despus de la radioterapia. Las complicaciones
del tracto urinario se ven con mayor frecuencia 3 a 4 aos luego
del tratamiento.
A nivel de la vejiga se produce atrofia epitelial, telangectasias
menores con hematuria microscpica que evolucionan a
telangiectasias generalizadas con hematuria macroscpica
intermitente y petequias. Tambin puede presentarse aumento
marcado de la frecuencia urinaria, disuria, necrosis, contractura
vesical con disminucin de la capacidad vesical (<100 cc), y
cistitis hemorrgica severa.
A los 20 aos, la constriccin ureteral fue observada en 2,5 %
de 1784 pacientes con cncer de cuello uterino en estadio IB
tratadas con irradiacin, y 5 de estas pacientes tuvieron como
179
PROTOCOLO N 25
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
complicacin fistula vesicovaginal.

Se ha reportado 26 % de sntomas urinarios severos (urgencia,
incontinencia y frecuencia) en pacientes tratadas solo con
radioterapia.
El riesgo de hematuria severa ha sido reportado en el 1,4 %
de los pacientes a los 10 aos y en el 2,3 % a los 20 aos.
La estenosis vaginal est asociada con dispareunia en 31 %
de las pacientes con cncer de cuello uterino y en el 44 % con
carcinoma de endometrio.
Puede aparecer clico abdominal, diarrea, aumento del
nmero de evacuaciones, discreto sangrado o secreciones
mucosas rectales, obstruccin, hemorragias, necrosis,
perforacin y fistula.
En la piel se observa atrofia discreta y cambios en la
pigmentacin, prdida parcial o total del pelo, telangectasias
y ulceracin.
En el tejido subcutneo induracin por fibrosis y prdida de
la grasa subcutnea con prdida del tejido de sostn.
con una mezcla 1 a 5 de perxido de hidrgeno y agua. Estas

duchas pueden continuarse semanalmente solo si la mucositis se
ha resuelto. Es recomendable que la mujer mantenga relaciones
sexuales con su pareja incluso durante el tratamiento radiante
o que utilice un dilatador vaginal o penes de silicona varias
veces al da para prevenir la estenosis vaginal.
El uso de esteroides tpicos de alta potencia ha resultado
efectivo en el tratamiento de la radiodermitis, y se recomienda
el cuidado de la piel del rea intergltea y perineal con xido de
zinc. La candidiasis debe ser tratada de forma local y sistmica
para garantizar su resolucin.
El tratamiento de la diarrea incluye la dieta de proteccin
gastrointestinal, el uso de loperamida y restauradores de la flora
intestinal. El dolor abdominal responde a los antiespasmdicos
frecuentemente. La proctitis y la molestia rectal pueden ser
tratados con supositorios a base de esteroides. Los enemas con
aceite de hgado de bacalao son efectivos.
Los antiespasmdicos mejoran la sintomatologa urinaria
como la disuria ocasionada por la cistouretritis. En las
infecciones del tracto urinario se debe determinar, por medio
de cultivos el agente patgeno para as instaurar la terapia
adecuada. Las vejigas de baja capacidad deben acompaarse
de reentrenamiento miccional. La urgencia se tratar de forma
multimodal con ajustes en la dieta, en la ingesta de lquidos y
con medicacin sintomtica. El prolapso de rganos plvicos
y la incontinencia urinaria de esfuerzo pueden beneficiarse con
el uso de pesarios vaginales.
Finalmente, no se recomienda el manejo quirrgico de
Muchos de los cambios producidos por las radiaciones
ionizantes en la pelvis femenina son irreversibles. Por lo
tanto, no existe un tratamiento curativo para la mayora de
estas complicaciones. Es importante entonces establecer la
teraputica adecuada para mejorar la sintomatologa derivada
del tratamiento radiante.
La ulceracin superficial de la vagina responde al uso de
estrgenos tpicos o intravaginales. El manejo de la vaginitis
actnica incluye duchas vaginales diarias o tres veces a la semana
180
PROTOCOLO N 25
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
las disfunciones de piso plvico en pacientes oncolgicas

postirradiadas, por el riesgo de metstasis ganglionares y recadas
locorregionales y a distancia. De igual forma, los cambios que
produce la radioterapia en el piso plvico dificultan el abordaje
quirrgico adecuado y la cicatrizacin.
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181

PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Resumen
La tica mdica permanece como matriz rectora y a la vez
parte principal de la biotica; su creciente inters va de la mano
con los ms recientes desarrollos en el campo de la medicina,
los cuales han sido portentosos en el rea de la ginecologa,
en especial en lo referente al estudio del piso plvico, pero
surge una interrogante: es suficiente la cantidad y calidad de
la informacin, que en trminos de tica, llega hasta mdicos y
pacientes?, de all que se perfilen sin duda alguna dos elementos
que, aun discurriendo paralelos, se encuentran sumamente
interconectados: los derechos del paciente y los deberes del
mdico. En las siguientes lneas se tratarn aspectos relacionados
con la relacin mdico-paciente, en especial, la importancia
del consentimiento informado; de igual manera, se valorar la
formacin de los profesionales de la salud en los postgrados
y sub-especialidades ligadas a la uroginecologa, as como la
relacin entre mdicos e industria farmacutica, todo ello visto
desde el enfoque principialista de la biotica, ofreciendo al final

las recomendaciones correspondientes.
Introduccin
La tica mdica permanece como matriz rectora y a la vez
parte principal de la biotica. As se deduce de la definicin de
biotica de la Encyclopaedia of Bioethics: estudio sistemtico
de la conducta humana en el mbito de las ciencias de la vida
y de la salud, analizada a la luz de los valores y principios
morales"(1).
En 1979, los bioeticistas T. L. Beauchamp y J. F. Childress,
definieron los cuatro principios de la biotica: autonoma, no
maleficencia, beneficencia y justicia. En un primer momento
definieron que estos principios son prima facie, esto es, que
vinculan siempre que no colisionen entre ellos, en cuyo caso
habr que dar prioridad a uno u otro(2).
182
PROTOCOLO N 26
BIOTICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
El inters por los temas de biotica ha ido aumentando

sustancialmente a partir de los ms recientes desarrollos en el
campo de la medicina; si bien este hecho, debe ser motivo de
satisfaccin, surge una interrogante: es suficiente la cantidad y
calidad de la informacin, que en trminos de tica, llega hasta
cada uno de nosotros (mdicos y pacientes), como para que
incida efectivamente sobre el tejido moral que parece agobiar
a nuestra conciencia personal?
En palabras de De Vecchi (2007), la variada multitud de
formas de comunicacin social sin duda contribuye a aumentar,
de alguna manera, la sensibilidad en torno a estos temas, pero
a menudo tambin parece alentar una especie de delegacin
y evasin de las propias responsabilidades. As mismo, las
universidades y dems casas de estudios superiores, contribuyen
en gran medida en la calidad de la informacin que reciben
quienes se entrenan formalmente para desempearse como
mdicos y posteriormente, como especialistas en los diferentes
campos de las ciencias mdicas(3).
Sin embargo, cabe preguntarse si las casas de estudio
superiores del pas, ofrecen formacin en biotica y valores a
sus estudiantes, con el mismo empeo con el cual los forman en
relacin a los ltimos avances de su especialidad. Lo anterior,
perfila sin duda alguna dos aspectos que, aun discurriendo
paralelos, se encuentran sumamente interconectados: los
derechos del paciente y los deberes del mdico.
En especfica referencia al mdico tratante de los problemas
de piso plvico, los aspectos ticos de su ejercicio clnico,
confrontan una serie de dilemas, entre los cuales pueden citarse:
Quin y cundo debe tratarlos? Qu y cmo deben tratarse?

Qu debe saber la paciente del tratamiento propuesto? Deben
usarse las mallas para todo? Siente el mdico algn tipo de
presin por parte de la industria de equipos mdicos y productos
farmacuticos? Reconoce el mdico los resultados nacionales
con honestidad y publica las complicaciones? Estos y otros
aspectos de carcter tico y mdico-legal, sern discutidos a
continuacin.
Aspectos bsicos de la relacin mdico paciente
En el devenir del ejercicio profesional del mdico, se ha
hecho necesario el seguimiento de normas y procedimientos,
los cuales le permiten optimizar conductas y minimizar riesgos,
trayendo consigo resultados que se traducen en una mejor
calidad de vida para las pacientes, estrechando al mismo tiempo
el vnculo entre ellos; esto implica el reconocimiento de los
Derechos del Paciente y de los Deberes del Mdico.
Derechos del paciente
Segn Aguiar Guevara (2001), todo paciente tiene derecho a:
1. Recibir atencin mdica y de salud sin discriminacin alguna
fundamentada en raza, credo, sexo, religin, nacionalidad,
etc., ofrecida por personal profesional mdico, idneo,
capacitado y actualizado dentro de los criterios cientficos
prevalecientes.
2. Un consentimiento legtimamente declarado. Para ello el
mdico se encuentra en la obligacin de informar a su paciente,
de una forma oportuna y veraz, en trminos comprensibles
para su desarrollo, de todo lo relativo a su padecimiento, las
183
PROTOCOLO N 26
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
alternativas diagnsticas o teraputicas y los riesgos.

3. Conocer la identidad del profesional que se encarga de su
atencin mdica.
4. Una historia clnica elaborada por el o los mdicos a su cargo
y, si lo solicita, un resumen certificado de la misma, en el cual
se mencionen los aspectos de importancia relacionados a su
motivo de consulta, ingreso, procedimientos diagnsticos y
teraputicos, evolucin, causa y estado de egreso.
5. Que se respete su dignidad, privacidad y confidencialidad.
6. Una segunda opinin mdica.
7. Que se respete su derecho de propiedad sobre los exmenes
paraclnicos que se haya realizado a su costo; por tanto, el
mdico est en la obligacin de, previa copia y certificacin
en su propia historia clnica del paciente, devolverle a este
todos los exmenes.
8. La confidencialidad de todo lo conocido por el mdico con
motivo de su atencin profesional, aun despus de fallecido
el paciente.
9. Aliviar su sufrimiento y dolor, debiendo el mdico mantenerse
al da en los procedimientos teraputicos tendientes al alivio
y control del dolor.
10. La autonoma y libre autodeterminacin. Este principio
involucra el derecho a la eleccin del mdico y la institucin; a
no ser sometido a procedimientos diagnsticos o teraputicos
sin su consentimiento y el derecho a negarse a medidas
extraordinarias de prolongacin de vida(4).
Deberes del mdico

Tal y como reza el Cdigo Civil Venezolano, en su
artculo segundo, la ignorancia de la Ley no excusa de su
cumplimiento(5); en este orden de ideas, Blanco Guevara (2009),
afirma que el desconocimiento de pautas ticas no exonera
al mdico de la responsabilidad disciplinaria, ya que puede
afectar la dignidad del ejercicio profesional; tal aseveracin
se ampara en un estado de necesidad, en el cumplimiento del
deber y en el legtimo ejercicio de un derecho del ser humano,
autoridad o cargo(6).
Como quiera que se vea, la conducta del mdico, gineclogo,
urlogo o urogineclogo en este caso, debe estar regida por la
probidad, es decir, su actuacin debe sustentarse en la rectitud,
la honradez y la bondad, que lo lleva a ser ntegro en sus
actuaciones, es decir, un mdico probo, recordando siempre que
las infracciones cometidas por el mdico son acciones contrarias
a su Cdigo de Deontologa(7), a su tica y al Derecho mismo,
y como tal, no estn exentas de penalizacin.
En este orden de ideas, en la Ley del Ejercicio de la Medicina,
artculo 25, puede leerse que sin perjuicio de lo que establezcan
las disposiciones legales vigentes, los profesionales que ejerzan
la medicina estn obligados a(2):
Respetar la voluntad del paciente o de sus representantes
manifestada por escrito, cuando este decida no someterse
al tratamiento y hospitalizacin que se le hubiere indicado.
Esta circunstancia deja a salvo la responsabilidad del mdico.
Sin embargo, la voluntad del paciente no podr prevalecer en
casos en que estn interesados la salud y el orden pblicos
184
PROTOCOLO N 26
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
conforme a la ley.
Actuar en forma acorde con las circunstancias y los
conocimientos cientficos que posean en los casos de pacientes
en estado de inconsciencia y de urgencias mdicas que puedan
constituir evidente peligro para la vida de estos (8).
clsica de la biotica contempla la consideracin de cuatro

principios: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonoma.
Este ltimo se define como la obligacin de respetar los
valores y opciones personales de cada individuo en aquellas
decisiones bsicas que le ataen. Presupone incluso el derecho
a equivocarse al hacer una eleccin y constituye el fundamento
para la regla del consentimiento libre e informado en el que
se asume al paciente como una persona libre de decidir sobre
su propio bien y que este no le puede ser impuesto en contra
de su voluntad por medio de la fuerza o aprovechndose de su
ignorancia(9).
En este orden de ideas, el consentimiento informado presupone
un derecho del paciente y un deber del mdico, reflejado en
diversos cuerpos legales, a saber: Constitucin de la Repblica
Bolivariana de Venezuela(10), Ley del Ejercicio de la Medicina(8),
Cdigo Penal(11), Cdigo de Deontologa Mdica(7), entre otros,
por lo que una vez aprobado por la Comisin de Biotica de la
institucin prestadora de salud donde habr de aplicarse, es de
obligatorio cumplimiento para cada uno de los procedimientos
teraputicos (mdicos o quirrgicos) indicados al paciente.
En anexo, puede apreciarse un modelo de consentimiento
informado.
Factores que afectan la relacin mdico paciente

Una adecuada relacin puede afectarse por:
1. La ruptura de la relacin por actitudes poco discrecionales
entre las partes.
2. La imposicin despiadada e insolente de determinadas lneas
teraputicas en detrimento de otras.
3. La falta de reciprocidad en el intercambio de actividades.
4. La carencia de elementales normas de cortesa entre las
partes.
5. La solicitud de ensayo y prescripcin de nuevas drogas
sin la debida informacin cientfica, solo como simple
extravagancia para aumentar las ventas.
6. Incumplimiento entre las partes de los acuerdos logrados
para el desarrollo de Investigaciones o de actividades
complementarias.
Todos estos factores favorecen que tanto el mdico como la
industria farmacutica adopten posturas antitticas o negativas
contraviniendo la Ley de Ejercicio de la Medicina, El Cdigo
de Deontologa Mdica, la Moral Mdica, los Estatutos y
Reglamentos de la Sociedades Cientficas.
Aspectos relacionados con el entrenamiento (formacin

de postgrado y sub-especialidades)
Ostergard (2007), seala la importancia de destacar que
desde 1979, con la creacin de la Sociedad Americana de
Uroginecologa (AUGS por sus siglas en ingls), se viene
recomendando el intercambio de conocimientos entre las sub-
Consentimiento informado
Tal y como fue mencionado lneas arriba, la formulacin
185
PROTOCOLO N 26
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
especialidades: urlogos, gineclogos y cirujanos generales;

vale decir, en este caso, entrenamiento especfico en el manejo
quirrgico del piso plvico femenino y de la disfuncin
miccional(12).
Es por ello, que diversas sociedades cientficas que hacen
vida en el pas, a saber: la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa
de Venezuela (SOGV), la Sociedad Venezolana de Ciruga
(SVC), la Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica (SVSM)
y la Sociedad Venezolana de Urologa (SVU), entre otras,
han manteniendo el concepto multidisciplinario y promovido
desde hace cerca de 10 aos dichos entrenamientos, mediante
la realizacin de talleres y jornadas, solos o en conjunto.
Cabe sealar que la Red de Sociedades Cientficas Mdicas
Venezolanas, establece el trmino recertificacin, el cual se
entiende como: el resultado de un acto mediante el cual la
Sociedad Cientfica de la Especialidad debidamente acreditada,
aplicando criterios preestablecidos, asegura a travs de un
proceso de evaluacin, que un profesional mdico previamente
certificado como especialista, mantiene actualizado sus
conocimientos y habilidades y ha desarrollado sus competencias
dentro del marco tico y cientfico adecuado con el proceso del
saber y del hacer propio de la especialidad en un perodo de
tiempo determinado(13).
Asimismo, el citado ente, agrega en su propuesta de
documento, Reglamento de Certificacin y Recertificacin
de Mdicos Especialistas, en su artculo 8, lo siguiente: El
organismo encargado de regir este proceso ser la Comisin
Nacional de Certificacin y Recertificacin (CONACEREC), que
ser autnoma e integrada por representantes de los siguientes

entes: Ministerio con competencia en Salud, Universidades
Nacionales, Academia Nacional de Medicina, Federacin
Mdica Venezolana, Red de Sociedades Cientficas Mdicas
Venezolana, Ministerio de Educacin Superior, Ministerio de
Ciencia y Tecnologa y la Organizacin Panamericana de la
Salud como ente asesor(13).
Sobre la base de esta premisa y en el entendido de que es el
mdico, la persona que tiene la propiedad y el poder de entregar
al paciente los beneficios del acto mdico-quirrgico en cuestin,
este debe tener los conocimientos bsicos sobre el procedimiento,
incluyendo las propiedades del material protsico a utilizar y
el porcentaje de xito y de efectos adversos de los mismos(14).
Igualmente, conocer las publicaciones estadsticas sobre ello
en el ltimo ao, todo lo cual pudiese ser usado eventualmente
como "soporte por parte del mdico en caso de acciones
legales(15) y adherirse rigurosamente a los preceptos ticos que
envuelven una investigacin, asegurando el bienestar de los
sujetos de investigacin y garantizando la calidad al estudio y
a aquellos que de l se vayan a beneficiar(16).
Aspectos ticos entre el mdico y la industria
Una adecuada relacin mdico-industria debe basarse en
el respeto mutuo, en la consideracin, justicia y equidad en la
presentacin de los productos, en el fomento del conocimiento
cientfico, en el reporte de los conocimientos obtenidos y en el
adecuado intercambio de informacin y bibliografa(17).
186
PROTOCOLO N 26
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
Posturas negativas y antiticas de la relacin mdicosindustria

1. Ejercer presin sobre los mdicos para que prescriban o
indiquen determinados productos, llegando el extremo de
enviar peridicamente mensajes por telfonos celulares o
por Internet.
2. Tratan de satisfacer al mdico con ofrendas y lisonjas para
que estos prescriban determinado mdicamento o producto.
3. En algunas farmacias o casas comerciales o producto se
ofrecen comisiones financieras para que los vendedores
cambien el frmaco o producto prescrito por el mdico y
vendan el que ellos mercadean.
4. Publicidad desmedida dirigida a los pacientes sobre
algunos productos farmacuticos o mdicos incitando a la
automedicacin.
5. Imposicin a los mdicos de lneas farmacolgicas o
quirrgicas desprestigiando a otras de su competencia.
6. Incumplimiento a los mdicos de servicios ofrecidos.
7. Auditan farmacias o casas comerciales para cuantificar y
evaluar a los mdicos que prescriben sus productos.
8. No tienen criterios de evaluacin aplicable a los mdicos que
envan a eventos cientficos. Parece que el nico parmetro
que predomina para realizar la seleccin es la intencionalidad
de atraer al mdico y crear en l sentimientos de afinidad
para que prescriba sus productos. Otros son seleccionados
porque son los que ms prescriben un determinado frmaco o
producto. No se valoriza la capacidad de estudio, la formacin
docente ni la capacidad de investigacin del mdico.
Conclusiones
Aunque la tica de la medicina y la tica de los negocios
presentan naturales divergencias, ambas son legtimas
y potencialmente capaces de generar una plataforma de
colaboracin con una sana dosis de altruismo por parte de ambas
partes, que redunde en beneficios dirigidos a la formacin del
cuerpo mdico y a un mejor cuidado de los pacientes(18).
Con frecuencia se culpa exclusivamente a la industria
farmacutica por los incentivos perversos con los que trabaja,
pero el comportamiento de los mdicos constituye gran parte
del problema, siendo los primeros llamados a resolver esta
crisis; as pues, la responsabilidad moral ltima, siempre ser
de los mdicos(18).
Planteadas todas estas consideraciones y analizada esta
problemtica, el mdico debe reflexionar, tomar conciencia y
conocer la relacin tica que debe existir entre l y la industria
y no prestarse para ser utilizado como tonto til. En palabras
de Blanco Guevara (2009), el mdico no debe engolosinarse
con ofrecimientos o lisonjas para satisfacer su ego mdico,
pues posteriormente surgirn insatisfacciones y frustraciones
indeseables que lo llevan a adoptar posturas de revancha al
no cumplirse las expectativas esperadas. As pues, el mdico
no debe casarse con determinado producto, siendo que ello
violenta cdigos de conducta, moral y tica, en tanto con su
ejercicio profesional est en la obligacin de respetar la voluntad
del paciente cuando se requiera un determinado tratamiento (6).
Aquel que se sienta amenazado o chantajeado debe adoptar
una conducta valiente, no ceder a la intimidacin y nunca
entregarse a los brazos de la industria por halagos. De igual
187
PROTOCOLO N 26
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
manera, no debe dejarse abatir por el escepticismo ni por la no

complacencia. En fin, su relacin con la industria debe ser de
altura y siempre con orgullo muy elevado(6).
Recomendaciones
Consagrar la vigencia del concepto de manejo multidisciplinario
en la patologa plvica femenina y la disfuncin miccional.
Insistir en la capacitacin y entrenamiento especfico de
aquellos especialistas (urlogos, gineclogos, cirujanos
generales) que deseen incursionar en el manejo quirrgico de
patologas de piso plvico femenino y disfuncin miccional,
lo cual deber ser siempre avalado por la sociedad cientfica
respectiva (recertificacin).
Elaborar y protocolizar los consentimientos informados para
los diferentes procedimientos teraputicos.
Es importante resaltar que la tica y la evidencia clnica
van muy interconectadas, en tal sentido, el especialista
involucrado (urlogo, gineclogo o cirujano general), debe
ser cauteloso y ser vigilante de las innovaciones en materiales,
insumos y equipos en general aportados por la industria
biomdica; conociendo a fondo las ltimas comunicaciones
serias y sus resultados en los ltimos aos, a fin de poder
informar al paciente el porcentaje de xitos y fracasos, en
aras de tomar la mejor decisin en beneficio del paciente.
Mantenerse vigilantes y proceder de acuerdo a lo establecido
en el ordenamiento jurdico presente: Constitucin de la
Repblica Bolivariana de Venezuela, Ley Orgnica de
Salud, Cdigo Civil, Cdigo Penal, Ley del Ejercicio de
188
la Medicina, Cdigo de Deontologa Mdica de la FMV, y

dems cdigos, normas y reglamentos relacionados con la
especialidad.
Exigir siempre informacin veraz y basada en evidencias.
Debe ser requisito estatutario, para estudios aleatorizados,
que estos sean registrados prospectivamente.
Declaracin amplia y honesta de conflicto de intereses a la
hora de una presentacin cientfica.
Debe ser requerimiento legal para la industria que se reporten
de inmediato los efectos adversos severos de sus productos.
Nuevos productos requieren de nivel de evidencia adecuado
antes de serle otorgada su licencia.
Deben ser revisadas las relaciones entre investigadores
clnicos e industria.
Debe ser declarado cualquier conflicto de intereses, en quienes
participen como conferencistas en eventos de las sociedades
cientficas.
Debe definirse los criterios de autor para efectos de
presentacin de comunicaciones en jornadas y congresos o
publicacin en revistas cientficas.
Las sociedades cientficas deben reservarse el derecho de
evaluar los contenidos cientficos y el impacto educativo de
los materiales promocionales relacionados con los productos
que patrocinan eventos.
PROTOCOLO N 26
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

11. Asamblea Nacional. Cdigo Penal. Gaceta Oficial de las Repblica
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12. Ostergard DR. Lessons from the past: directions for the future. Int
Urogynecol J. 2007;18: 591-598.
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y Recertificacin de Mdicos Especialistas [Proyecto]. Disponible en
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safety/102008-surgicalmesh. html (Consulta: Abril 29, 2011)
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Cdigo de Deontologa Mdica
direction forward or backwards? [Editorial]. Int Urogynecol J. 2002;13:1-
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conflicto de intereses con el marketing farmacutico. Medwave, Ao
Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana
XII, No. 6, Julio 2012. Open Access, Creative Commons. Disponible
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FDA Public Health
en: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2012.06.5443
189
PROTOCOLO N 26
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Fecha:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Pgina:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1 de 2
DECLARACIN DEL CONSENTIMIENTO

Consentimiento del paciente
Yo,................................................................ luego de haber recibido la informacin contenida en el presente
documento y habiemdo comprendido el significado del procedimiento propuesto, sus beneficios y riesgos
inherentes, as como las alternativas teraputicas disponibles, y luego de haber recibido respuesta a todas
mis preguntas, he tomado la decisin de manera libre y voluntaria de dar mi consentimiento para que sea
aplicado el procedimiento/tratamiento arriba indicada.
Asimismo declaro haber tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista con el/la Dr(a) de nombre
.............................................................
I. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO
II. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Nombres y apellidos del Paciente:
Pgina: 2 de 2
C.I.:
El presente documento es para ofrecer al paciente y/o su familia, informacin acerca del procedimiento y/o tratamiento
recomendado, alternativas teraputicas (si las hubiese), as como sus riesgos y posibles complicaciones de manera que
pueda tomar decisin informada acerca de la realizacin del procedimiento o tratamiento propuesto por su mdico
Consentimiento del familiar o persona autorizada
III. CONDICIN GENERAL DEL PACIENTE:
Yo,........................................................................... en calidad de representante legal, familiar del paciente

arriba indicado (seale con un crculo la opcin que corresponda), luego de haber recibido la informacin
contenida en el presente documento y habiendo comprendido el significado del pocedimiento propuesto, sus
beneficios y riesgos inheretes, as como las alternativas teraputicas disponibles, y luego de haber recibido
para que le sea aplicado el procecimiento/tratamiento arriba indicadoi.
Asimismo declaro haber tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista con el/la Dr(a) de nombre
.............................................................
IV. EN QU CONSISTE EL PROCEDIMIENTO O/TRATAMIENTO Y CUL ES SU PROPSITO
Para ser llenado por el paciente

C.I.:
Firma:
Fecha:
Nombre del testigo:
C.I.:
Firma:
Fecha:
V. RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO

Adicionalmente a los riesgos que existe en cualquier tipo de procedimiento, tales como acumulacin de secrecin en los pulmones que
pudieran causar infeccin en las vas respiratorias, desprendimiento de cogulos de las venas profundas de las piernas, problemas
circulatorios que pudieran afectar rganos como el corazn, el cerebro, riones, entre otros, transfusin sangunea durante la realizacin
del procedimiento, complicaciones durante o despus de la operacin que podra causar la muerte: en caso particular dada su condicin
mdica y el tipo de procedimiento/tratamiento requerido, existen los siguientes riesgos:
Para ser llenado por el representante legal/familiar

C.I.:
Firma:
Fecha:
Nombre del mdico:
C.I.:
Firma:
Fecha:
DENEGACIN/RENOVACIN DEL CONSENTIMIENTO
VIII. POSIBLES SITUACIONES QUE PUDIERAN PRESENTARSE EN EL POSTOPERATORIO
Yo,........................................................................... en calidad de representante legal, familiar del paciente

arriba indicado (seale con un crculo la opcin que corresponda), despus de haber sido informado de la
naturaleza y riesgo del procedimienro propuesto, manifiesto de forma libre y consciente de mi DENEGACIN/.
REVOCACIN (seleccione con un crculo la opcin segn el caso) para su realizacin, hacindome responsable
de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin, las cuales me han sido informadas por un profesional calificado. Asimismo, eximo al equipo mdico involucrado, al hospital, sus directivos, personal auxiliar
y dems empleados, de toda responsabilidad por las consecuencias de no consentir la realizacin del procedimiento/tratamiento propuesto.
Para ser llenado por el representante legal/familiar
Para ser llenado por el paciente
C.I.:
C.I.:
Firma:
Fecha:
Firma:
Fecha:
Nombre del testigo:
Nombre del mdico:
C.I.:
C.I.:
Firma:
Fecha:
Firma:
Fecha:
IX. CONSECUENCIAS PROBABLES DE NO REALIZARSE EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO
He provisto traduccin al paciente o persona autorizada arriba indicada, sobre la informacin contenida en este documento y lo explicado
por el profesional calificado responsable del paciente, y certifico que puedo leer y hanbar el idioma.................................. de manera fluida,
por lo que confirmo que la traduccin provista fue precisa y que la persona arriba indicada comprendi y tuvo la oportunidad de hacer
preguntas relacionadas al mismo, las cuales fueron respondidas. Asimismo comprendo que los asuntos aqu tratados son confidenciales y
acuerdo mantener la confidencialidad de cualquier informacin relativa al paciente arriba indicado
Si ocurriera algo durante el procedimiento que pudiese poner su vida en peligro inminente, se har lo necesario para corregirlo
VI. POSIBLES ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
VII. EXPECTATIVAS DE CUMPLIR CON EL OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO
PARA USO DEL INTRPRETE
Direccin:
Nombre del intrprete:

C.I.:
Fecha:
190
Firma:

piso plvico. Caracas: Editorial Ateproca; 2013.p.191-199 .
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL
Drs. Dina Luzia Gil C, Carlos Torres G, Sergio Martnez

La incontinencia fecal (IF) o anal constituye un importante
problema mdico social, que debido a su gran complejidad
y su percepcin como tab hace difcil estimar la verdadera
frecuencia de la enfermedad. La definicin de incontinencia
anal es la incapacidad de mantener un control voluntario de
la evacuacin del contenido intestinal ya sea fecal o gaseoso
para un momento y lugar adecuado. Como factores de riesgos
independientes y significativos se describen la edad avanzada,
el sexo femenino, comorbilidades asociadas y las limitaciones
fsicas. Las mujeres, debido a traumatismos obsttricos,
tienen una tasa de tres a cinco veces mayor a los hombres. La
continencia fecal depende de la integracin de varios factores
anatomofisiolgicos: 1- La integridad de los esfnteres. 2- La
capacidad de compliance del reservorio (recto) 3-Sistema
nervioso perifrico y central, 4-Consistencia de las heces, y
5- la velocidad del trnsito intestinal.
Etiopatogenia: Las causas son muy diversas, y en algunos

pacientes puede ser multifactoriales (Ver Tabla 27.1).
El parto vaginal ha sido ampliamente reconocido como una
causa muy frecuente de IF (1). Esta lesin puede involucrar
tanto al esfnter anal externo como al esfnter anal interno.
Igualmente, el estiramiento o la compresin del nervio pudendo
y el dao de la musculatura del elevador del ano, juegan un rol
importante. Oberwalder y col. (2) reportan que la probabilidad
de incontinencia fecal despus del parto debido a un defecto
del esfnter fue (76,8 %-82,8 %).
Clnicamente hay tres tipos de incontinencia fecal:
Incontinencia pasiva: prdida involuntaria o inconsciente
de heces sin ningn conocimiento sin alteracin del reflejo
rectoanal con o sin disfuncin del esfnter.
Incontinencia de urgencia: es la incapacidad para controlar
o impedir los movimientos intestinales a pesar de mantener
191
PROTOCOLO N 27
INCONTINENCIA FECAL.
Drs. Dina Luzia Gil C, Carlos Torres G

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

Tabla 27.1
ALTERACIONES ANATMICAS DE LOS ESFNTERES
DEFECTO ANATMICO MUSCULAR
DENERVACIN MUSCULAR
Obsttrico (30 %-40 %), La ms frecuente sigue a partos laboriosos, fetos grandes,
uso de frceps, episiotomas y corresponde a la lesin combinada de ambos esfnteres
e incluso lesin muscular y nerviosa
Neuropata pudenda:
-Sndrome del perin descendido
-Multiparidad de partos complejos
-Esfuerzo defecatorio excesivo
-Prolapso de mltiples rganos.
Lesiones iatrgenicas (20 %30 %) Ciruga anal (hemorroidectoma, esfinterotoma

lateral interna, fistulectoma, dilatacin anal)
Neuropata pudenda secundaria:

-Traumatismo medulares o de cola de caballo
-Neuropata diabtica
-Mielomeningocele
Traumatismos anal (15 %-20 %) abuso sexual, empalamientos, accidentes.

Congnitas: atresia anorrectal, espina bfida, ano imperforado
Fibrosis actnica
Miscelneas:
-Edad avanzada
-Prolapso rectal
Infiltracin tumoral
Inflamatorias
CON INTEGRIDAD ANATMICA Y FUNCIONAL DE LOS ESFNTERES

Alteracin de la consistencia de las heces:
-Sndrome de intestino irritable
-Enfermedad inflamatoria intestinal
-Diarrea infecciosa o por abuso de laxantes, mala absorcin intestinal
Alteracin de la distensibilidad rectal:

-Reseccin rectal baja, anastomosis coloanal, ileoanal. Enfermedad inflamatoria
intestinal
- Rectitis actnica, Isquemia rectal
- Enf. del colgeno: esclerodermias, amiloidosis
-Tumores extrinsecos
Alteracin de la sensacin rectal

-Causas neurolgicas: demencia, ACV, tabes dorsal, esclerosis mltiple,
-Traumatismos y tumores del SNC
-Incontinencia por rebosamiento; impactacin fecal, encopresis, drogas
psicotrpicas.
Otras: Fistula rectovaginal, fistula rectal amplias
Fuente:De Miguel Velasco y J.V. Roig Vila. Incontinencia anal. Capitulo 57 Ciruga AEC (3)
192
PROTOCOLO N 27

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
un intento activo para retener ese contenido. Existe una

alteracin en la funcin del esfnter y en la capacidad rectal
para retener las heces.
Escurrimiento de materia fecal: es el escape de materia
fecal que ocurre frecuentemente despus de la evacuacin,
con continencia y evacuacin normal. Esta condicin es
frecuentemente debida a una evacuacin incompleta de heces
o a que la sensacin est alterada en el recto. La funcin del
esfnter y del nervio pudendo est intacta (4).
Florida publicaron un score que permite valorar la severidad de

la incontinencia en un rango del 0 al 20 y que evala el impacto
de la IF en la vida social del paciente, lo cual es primordial.
Tabla 27.2.
Tabla 27.2
CLASIFICACIN DE WEXNER: PUNTUACION DE SEVERIDAD
DE LA INCONTINENCIA
TIPO DE
FRECUENCIA
INCONTINENCIA

Nunca
Rara
A veces Habitual- Siempre

vez
mente
Diagnstico
Para el diagnstico de (IF) amerita un exhaustivo examen
clnico de la paciente. Los motivos ms frecuentes de consulta
son urgencia para evacuar, prurito (el cual es causado por el
ensuciamiento o escurrimiento fecal). Se debe investigar los
antecedentes obsttricos, quirrgicos, traumticos del paciente,
as como, enfermedades coexistentes como la diabetes mellitus,
irradiacin plvica, historia de incontinencia urinaria. Hay
que diferenciar, en la anamnesis, la incontinencia de urgencia
(prdida de heces a pesar de querer parar la defecacin) y que
revela una lesin del esfnter externo, ensuciamiento (prdida
de heces sin conciencia) debido a una lesin del esfnter
interno. El escurrimiento despus de la defecacin y refleja
vaciamiento rectal incompleto debido a problemas estructurales,
anales o rectales (como son las hemorroides o prolapso rectal).
Es importante preguntar sobre el ritmo de las evacuaciones,
las caractersticas de las heces el tiempo de aparicin de los
sntomas, determinar si los episodios de incontinencia son a
gases, heces lquidas o slidas. Jorge y Wexner de la Cleveland
Slidos
Lquidos
Gas
Uso de apsitos
Alteracin del estilo
de vida social
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Nunca:0; Rara vez: menos de 1 vez/

mes
0: continencia perfecta
A veces: ms de 1 por mes y menos de

1 por semana
1-5: Incontinencia leve
Habitualmente: ms de 1 por semana y

menos de 1 por da
6-10: incontinencia moderada

11-15: incontinencia grave
Siempre: ms de 1 por da
16-19: incontinencia severa

20 : incontinencia completa
Fuente: Jorge y Wexner (1993)
193
PROTOCOLO N 27

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
casi del 100 %, es de preferencia en el estudio de la incontinencia.

Se utiliza un trasductor rotatorio de 360 de 10 MHZ se
introduce en el conducto anal y se retira lentamente mientras
se obtienen imgenes sectoriales de los esfnteres a nivel alto,
medio, bajo. Permite demostrar la integridad de los esfnteres
anales, demuestra secciones esfinterianas, adelgazamiento del
espesor del esfnter, separacin de los cabos de los esfnteres. El
90 % de las anormalidades del esfnter por traumas obsttricos
son demostradas por el ultrasonido endorrectal, por lo que
es primordial su empleo en mujeres con incontinencia fecal.
Adems es til en la valoracin postoperatoria de la integridad
de la reparacin. Recientemente, han sido introducidos equipos
con transductores y programas que permiten ver el canal anal
en 3D.
Examen fsico
Se debe inspeccionar la piel perianal diferenciar entre
el ensuciamiento perineal por falta de higiene o prolapso
hemorroidal, observar cambios debidos a incontinencia crnica
como maceracin, eritema, moniliasis, presencia de cicatrices o
deformidades, descenso exagerado del piso con la maniobra del
pujo. Apertura anal a la traccin suave. Al tacto rectal hay que
evaluar el tono en reposo, en contraccin y con la tos (signos
indirectos de neuropata pudenda), el grosor simtrico de la
masa muscular, la deteccin de masa muscular. La respuesta
del esfnter a la contraccin y relajacin voluntaria durante el
tacto rectal. Tacto bidigital: (vaginal y anal) grosor del tabique
recto vaginal.
Investigaciones del laboratorio anorrectal e imgenes
Estudio electrofisiolgico
Es el estudio del funcionamiento de los msculos y los nervios
de la zona pelviana tanto en la capacidad motora como en la
sensitiva. Aquellos examenes que valoran el sistema motor
(electromiografa, potenciales de unidad motores [PUM] y
latencia terminal motora del nervio pudendo [LTMNP]) son los
ms empleados. La latencia terminal motora del nervio pudendo
se realiza con un electrodo descartable (electrodo de Saint
Marks) que se coloca en el dedo ndice y se introduce a travs
del recto apoyndose en la espina citica estimulando el nervio
pudendo, este estudio permite distinguir si la incontinencia es
debida a lesin del nervio pudendo. La latencia terminal est
alterada en el 60 % de los pacientes con incontinencia, sobre todo
en descenso perineal patolgico. Es un resultado controvertido,
Manometra anorrectal
Proporciona informacin til con respecto a la funcin anorrectal. Es un mtodo objetivo para valorar las presiones de
ambos esfnteres en contraccin o en reposo, la distensibilidad
rectal, la sensacin anorrectal y la integridad del reflejo rectoanal
inhibitorio (RAIR). Su utilidad es permitir medir el impacto
de la injuria sobre la funcin esfinteriana y tambin se emplea
para evaluar la respuesta al tratamiento con biofeedback. Pehl y
col. (5), demostraron en sus estudios una excelente sensibilidad,
especificidad moderada, y una precisin convincente que
justifica su uso en la rutina clnica.
Ecografa endoanal
Es un mtodo no invasivo, con especificidad y sensibilidad
194
PROTOCOLO N 27

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de Sexologa Mdica
pero puede constituir un instrumento de valor predictivo en la

reparacin esfintrica de mujeres con incontinencia de causa
obsttrica. En las esfinteroplastias, la tasa de xito decrece
del 90 % hasta un 50 % si existe algn grado de neuropata
pudenda (6).
Videodefecografa
Se emplea como complemento y debe ser relacionada con
otros estudios. Permite evaluar los siguientes parmetros de la
regin anorrectal en forma dinmica. A) medicin del ngulo
anorrectal. B) descenso del piso plvico, C) existencia de
prolapso interno o intususcepcin de la mucosa, rectocele (7).
Resonancia magntica dinmica
Es una tcnica de imagen no invasiva y bien tolerada.
Utilizada para el diagnstico de enfermedades del piso plvico.
Brief y col. (8) afirman que permite visualizar todas las capas del
esfnter anal y no requiere preparacin, tambin demuestra con
exactitud entre el 90 % y 95 % de los defectos del esfnter anal,
fallas en cicatrizacin. La desventaja es la baja disponibilidad.
3. S upositorios y enemas: se emplea en pacientes con

vaciamiento rectal incompleto. Si hay impactacin fecal hay
que emplear de forma rutinaria enemas de glicerina asociados
con uso de fibra y abundantes liquidos, para readaptacin
del recto.
4. Tapn anal: es un dispositivo intranal. Se fija dentro del
recto distal ocluyendo el conducto anal a modo de tapn,
pero es muy poco tolerado. Puede ser til en lesiones de
tipo neurologicas
5. Otros. Se describe el empleo de antidepresivos tipo
amitriptilina o de fenilefrina tpica, que parecen mejorar
la sensacin anal y aumentar el tono del esfnter anal, estos
estudios son en series muy pequeas.
Ejercicos de Kegel
Descritos por Kegel en 1950 y deben realizarse 10 veces al
da. Estos ejercicios, realizados a intervalos regulares, alivian
la incontinencia
Biofeedback
Es una modalidad teraputica que consiste en incrementar la
percepcin de la distencin rectal y optimizar la contraccin de
los esfnteres en forma voluntaria, mejora la coordinacin entre
sensacin y contraccin. Este tratamiento se usa en pacientes
en quienes han fallado las medidas higinicas, aquellos que
permanecen incontinentes a pesar del tratamiento quirrgico,
o pacientes con trauma obsttrico. Existen dispositivos de uso
ambulatorios que facilita continuar el tratamiento en casa.
Radiofrecuencia o procedimiento de Secca
Se basa en la liberacin de energa de radiofrecuencia en el
canal anal a una temperatura controlada, mediante un dispositivo
Tratamiento
1. Modificaciones dietticas: Uso de fibra que tiene como
objetivo aumentar la consistencia de las heces muy blandas
o diarreas.
2. Agentes constipadores: Loperamida, fosfato de codena,
atropina. El ms empleado es la loperamida la cual reduce
el peso de las heces, la motilidad del intestino delgado y
aumenta levemente el tono del esfnter anal interno, adems
que tiene menos efectos colaterales.
195
PROTOCOLO N 27

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de Sexologa Mdica
especial, esto genera una contraccin del colgeno y una

cicatrizacin con acortamiento y endurecimiento de las fibras
musculares. Se realiza de forma ambulatoria. Aunque no est
claramente establecido el mecanismo de accin, la accin de
la radiofrecuencia se aplica en el esfnter interno a travs de la
mucosa en los cuatro cuadrantes y a diferentes niveles, con un
total de 16 a 20 aplicaciones durante todo el procedimiento.
Los resultados se han observado incluso seis meses despus
de la terapia con disminucin de las escalas de severidad de
la incontinencia.
Esfinteroplastia (overlapping): Est indicada cuando existe

lesin anterior esfinteriana debido en mayor parte a lesiones
por causa obsttrica. Se realiza la incisin arciforme perianal
anterior, liberacin de los tejidos hasta identificar y los cabos del
esfnter se mantiene el tejido fibroso cicatrizal en los extremos
para mayor solidez de la reparacin, se realiza el solapamiento
de los cabos con sutura no reabsorbible fina o de reabsorcin
lenta, de preferencia monofilamento. No se debe disecar en
exceso los cabos lateralmente para evitar la denervacin de los
mismos. La esfinteroplastia ofrece buenos resultados en un
75 %-90 % de los pacientes, con mejora en las escalas de vida,
en los primeros 12 meses. Sin embargo, revisiones recientes
con seguimientos a ms de 5 aos muestran deterioro de la
continencia, con una disminucin incluso el 50 % (10).
Colpoperineorrafia posterior: utilizada en casos de desgarro
postparto de cuarto grado, con prdida total del tabique vaginal
que involucra hasta un defecto del 90 %. Consiste en la diseccin
del ano y la vagina disecando el recto hasta encontrar ambos
cabos de los msculos incluso los elevadores y aproximarlos
suturndolos desde la profundidad hasta la superficie sin tensin,
restaurar el tabique recto vaginal y el perin anterior.
Reparacin postanal: Este procedimiento se emplea en
los pacientes con IF y prolapso rectal, sndrome de perin
descendente y el sndrome de denervacin del suelo plvico.
No est indicada en defectos del esfnter por trauma o lesin
obsttrica. Su uso ha disminuido dado lo pobres resultados
obtenidos.
Su objetivo es la mejora de la calidad de vida del paciente.
Debe ser individualizado segn la patologa y el nivel del
paciente. Halverson y Hull (9) afirman que en el 80 % de los
pacientes con lesin obsttrica, est indicada la reparacin
anterior del esfnter anal externo (esfinteroplastia). Si la
incontinencia es producida por un traumatismo, se indica la
reparacin quirrgica. Cuando la incontinencia est asociada
con prolapso rectal, debe primero repararse quirrgicamente el
prolapso. Ms del 50 % de los pacientes incontinentes mejoran
despus de reparar el prolapso.
Reparacin esfinteriana
Se realiza en pacientes donde existe dao esfinteriano y el
remanente muscular conserve la capacidad de contraccin.
Esfinterorrafa o aposicin cabo a cabo: se realiza una
incisin curva sobre la zona del defecto, alejada del margen anal,
disecando en profundidad hasta identificar los cabos separados
por tejido cicatrizal y afrontndolos con puntos de sutura.
196
PROTOCOLO N 27

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de Sexologa Mdica
Procedimientos de neoesfnteres con material autlogo

Graciloplastia dinmica. Consiste en disecar el msculo
gracilis de su insercin de la tibia a travs de una incisin en
la cara interna del muslo y a travs de incisiones arciformes
bilaterales perianal se rodea el ano con l, fijndolo a la
tuberosidad isquitica. En la graciloplastia dinmica se
implantan electrodos y un generador de impulsos que suministra
contraccin sostenida de los gracilis (11). La tasa de xito vara
de 40 % a 80 %, sin embargo, la tasa de complicaciones es alta
y puede llegar al 50 %. Las indicaciones para graciloplastia
dinmica incluyen incontinencia fecal grave con defectos
extensos del esfnter de que no pueden ser reparados, un fallo en
la reparacin del esfnter. La morbilidad del procedimiento, lo
engorroso de la activacin del msculo gracillis y el alto costo
han hecho disminuir su aplicacin a nivel mundial.
Procedimiento de neoesfnteres con material artificial
Esfnter intestinal artificial (ABS). Este procedimiento
se implanta de un dispositivo de silicona con mango inflable
que rodea al ano, conectado a una bomba con un sistema de
activacin. El manguito se infla para crear constantemente
un esfnter continente. Las indicaciones de esfnter intestinal
artificial incluyen a pacientes con incontinencia severa y los
que no son susceptibles de tratamiento estndar o este fracasara
(12). El esfnter artificial se asocia con altas tasas de efectos
adversos, las ms importantes son la infeccin y la erosin de la
piel y tejido adyacentes al mango inflable. Las complicaciones
varan de 20 % a 100 % y muchos de estos pacientes requieren
extraccin del implante secundaria a la infeccin o la erosin
(13)
Estimulacin sacra (sns) o neuromodulacin de races

sacras
Actualmente es una de las tcnicas ms prometedoras para el
tratamiento de la incontinencia fecal. Es mnimamente invasiva
y con bajas t asas de complicaciones, entre el 5 % al 26 %. Est
indicada en pacientes con complejo esfinteriano conservado e
incontinencia fecal por lesin neurolgica. En quirfano bajo
anestesia local el paciente se coloca en posicin de decbito
prono y de manera percutnea se inserta los electrodos en las
races sacras S3 o de S2-S4, verificando su correcta colocacin
bajo control radiolgico y por prueba de sensibilidad a la
estimulacin elctrica con la contraccin del ano y del suelo
plvico. Los electrodos iniciales son temporales durante un
perodo de prueba de 3 semanas para establecer si el paciente
tiene mejora de la incontinencia. La mejora se evidencia con
una disminucin del 50 % de los sntomas. Si hay una mejora,
un estimulador y el electrodo permanente se implantan. Estos
dispositivos pueden permanecer en el lugar durante una media
de 8 aos. Varios estudios han demostrado 80 % de mejora en
la incontinencia durante el seguimiento tanto en los sntomas y
las puntuaciones en las escalas de calidad de vida. Un estudio
ms reciente de Wexner et al (2010) analiz una poblacin
amplia para evaluar la eficacia y seguridad del SNS. En 120
pacientes que reunieron los requisitos para la colocacin de
electrodos permanentes, el 40 % tena una continencia perfecta
durante los 12 meses de seguimiento, y otro 30 % tena ms de
un 75 % de mejora de sntomas. La tasa de xito en el nmero
de episodios de incontinencia fue del 85 % a los 12 meses y
2 aos, 87 % a los 3 aos. Tambin demostraron que incluso
197
PROTOCOLO N 27

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de Sexologa Mdica
los pacientes con defectos del esfnter se beneficiaron del SNS.

Derivaciones fecal completa
La colostoma o ileostoma puede considerarse cuando
hay un fracaso completo de los procedimientos anteriores y
la incontinencia es severa. Las indicaciones de colostoma
o ileostoma incluyen incontinencia neurognica severa, la
denervacin completa del piso plvico, trauma perianal severo,
IF inducida por radiacin, o aquellos pacientes que estn
incapacitados fsica o mentalmente.
Nuevos procedimientos
Incluyen la inyeccin de agentes de carga o volumen
en el complejo del esfnter para el aumento con diferentes
biomateriales (silicona, tefln) o bioproductos autgenos, tales
como colgeno, o mioblastos, para aumentar el crecimiento
muscular y la funcin celular sin el riesgo de infeccin o
rechazo de material extrao. Los estudios muestran resultados
prometedores con mejora de los sntomas de IF entre 25 %
a 55 % y bajas tasas de complicaciones. Pero los estudios a
largo plazo vuelven a mostrar disminucin de esta mejora.
Estn indicados sobre todo en incontinencia por disfuncin
del esfnter anal interno posterior a esfinterotomas y
hemorroidectomas. En una revisin Cochrane, Maeda et al.
(15) evaluaron un total de 176 pacientes tratados en diversos
pases con agentes de relleno inyectables: hidrogel reticulado
con poliacrilamida, porcino drmica de colgeno, elastmero de
polidimetilsiloxano, silicona biomaterial y perlas revestidas de
carbono. Desafortunadamente no fueron capaces de demostrar
la efectividad significativa de la inyeccin perianal de agentes
de carga debido al limitado nmero de ensayos y debilidades
metodolgicas. Por otra parte, con un seguimiento limitado

de doce meses solo se demostr un beneficio a corto plazo,
independientemente del material utilizado. La infiltracin del
agente de carga bajo gua de ultrasonido, fue ms eficaz en
comparacin con la orientacin digital.
REFERENCIAS
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College of Gastroenterology Practice Parameters Committee. Am J
Gastroenterology. 2004;99:1585-1604.
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incidence of obstetric anal sphincter damage. Br J Sur. 2003;90:1333-7.
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Ciruga AEC,2da. Edicin 2009.p.585-592.
4. Rao SS, Azpiroz F, Diamant N, Enck P, Tougas G, Wald A. Minimum
standards of anorectal manometry.
Neurogastroenterol Motil.
2002;14:553559.
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incontinence. Digestion. 2012;86:78-85.
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physiology and rectal cancer. Washington, DC. May 1, 1999. Dis Colon
Rectum. 2001;44:915-919.
8. Brief et al. (2009) FALTA
9. Halverson AL, Hull TL. Long-term outcome of overlapping anal sphincter
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PROTOCOLO N 27

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

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HISTORIA PARA REGISTRO DE INCONTINENCIA

EN PACIENTES FEMENINAS
10. Hayden DM, Weiss EG. Fecal Incontinence: Etiology, evaluation, and
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N Nombre y Apellido:____________________________________________
Edad: __________________, C.I. _________________________
Enfermedades :
11. Baeten CG, Geerdes BP, Adang EM, Heineman E, Konsten J, Engel GL,
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12. Corman ML. In Anal incontinence editor. Colon and Rectal Surgery.
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13. Wexner SD, Jin HY, Weiss EG, Nogueras JJ, Li VK. Factors associated
with failure of the artificial bowel sphincter: a study of over 50 cases
EN INVESTIGACIN
Biofeedback
Graciloplastia dinmica

Esfinteroplastia
Esfnter anal artificial
Implante de biomateriales o
bioesferas
Radiofrecuencia
from Cleveland Clinic Florida. Dis Colon Rectum. 2009;52:1550-1557.

14. Wexner et al (2010) FALTA
Reparacin postanal de Parks
Antecedentes:
Partos vaginales: ______________, Aplicacin de frceps:_________________
Peso fetal mayor: _____________, Otras complicaciones____________________
Cirugas anales: ___________________________________________________
Fecha de aparicin de los sntomas:___________________________________
Sntomas: _______________________________________________________
Puntuacin segn escala de Wexner: __________________________________
Examen fsico: ___________________________________________________
15. Maeda Y, Lauberg S, Norton C. Perianal injectable bulking agents as

treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2010 May 12;(5):CD007959.
BIBLIOGRAFA ADICIONAL
Inspeccin perin
Briel JW, Zimmerman DD, Stoker J, Rociu E, Lamris JS, Mooi WJ.
Tacto rectal:
Relationship between sphincter morphology on endoanal MRI and
Manometra anal:
histopathological aspects of the external anal sphincter. Int J Colorectal
Latencia del nervio pudendo
Dis. 2000;15: 87-90.
Ecografa endoanal:
Efron JE. The SECCA procedure: a new therapy for treatment of fecal
Defecoresonancia:
incontinence. Surg Technol Int. 2004;13:107-10.
Diagnostico de posible etiologa:
Ruiz D, Pinto RA, Efron JE, Wexner SD. Does the radiofrequency procedure
Tratamiento mdico:
for fecal incontinence improve quality of life and incontinence at 1-year
Tratamiento quirrgico:
follow-up? Dis Colon Rectum 2010;53(7):1041-1046
PROCEDIMIENTOS MUY POCO

EMPLEADOS
EMPLEADOS
ACTUALMENTE ACTUALMENTE
Control ecogrfico postciruga / Puntuacin escala Wexner postciruga:

199

PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA Y PROLAPSO
DE RGANOS PLVICOS
Diario miccional.
Valoracin de la percepcin e impacto de la incontinencia
sobre la calidad de vida de la paciente mediante el uso de
cuestionarios tales como el ICIQ-SF.
Examen fsico con examen neuro-urolgico bsico
(sensibilidad y reflejos perineales).
Prueba de esfuerzo (con vejiga moderadamente llena se le
indica a la paciente que tosa, para tratar de poner en evidencia
la incontinencia urinaria de esfuerzo).
Otras pruebas diagnsticas: anlisis de orina y estudio del
residuo post-miccional.
1. Definicin de pesario
Dispositivo que insertado en la vagina, otorga soporte a los
rganos plvicos reposicionndolos y aliviando los sntomas
de prolapso genital, incontinencia urinaria o ambas(1).
1. Pesarios para incontinencia urinaria
a) Definicin de la poblacin:
Son tiles en pacientes que pueden estar planificando
embarazarse o no son capaces de cumplir con las restricciones
postoperatorias debido a sus responsabilidades laborales
o maternales; o que presentan situaciones comrbidas que
aumentan sus riesgos perioperatorios(1,2).
Otras tcnicas diagnsticas recomendables, tales como

la evaluacin analtica de la funcin renal, las pruebas de
imagen (como la ecografa), la uretrocistoscopia y los mtodos
urodinmicos son parte de la asistencia especializada y han de
practicarse en situaciones concretas.
b) Actividades a realizar(3)
Historia clnica, con especial referencia a las medidas que
utiliza la paciente como control de su incontinencia.
200
PROTOCOLO N 28
EMPLEO DE PESARIOS EN INCONTINENCIA URINARIA
Y PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS.
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
c) Tratamiento
El uso de pesarios para incontinencia urinaria forma parte
del tratamiento conservador sugerido por la International
Continence Society (ICS). La ventaja fundamental de este
tipo de tratamientos es que generalmente son de bajo costo,
carecen de efectos secundarios importantes y no interfieren
con los resultados de tratamientos posteriores(4).
Para la incontinencia urinaria de esfuerzo se utiliza el anillo
para incontinencia, este pesario restablece la continencia al
estabilizar la base de la vejiga permitiendo la transmisin
de la presin apropiada a la uretra y un aumento activo de la
resistencia de la uretra mediante unaumento significativo en la
funcin del largo de la uretra y presin de cierre.
Aproximadamente la mitad de las mujeres a las que se les

ha colocado correctamente un pesario seguirn usndolo a
largo plazo, tal como lo describe Friedman y col. en 2010
quienes evidenciaron el uso por ms de un ao asociado a una
edad mayor a 72 aos. En la biblioteca Cochrane se recopil
y analiz 6 seis ensayos que incluan un total de 286 mujeres.
Dos ensayos pequeos compararon un dispositivo mecnico
con ningn tratamiento y, aunque sugirieron que el uso de un
dispositivo mecnico podra ser mejor que ningn tratamiento,
las pruebas no fueron concluyentes. Cinco ensayos compararon
un dispositivo mecnico con otro. No fue posible la sntesis
cuantitativa de los datos a partir de estos ensayos porque en
cada ensayo se compararon dispositivos mecnicos diferentes
y se utilizaron medidasde resultado distintas(5-7).
Figura 28.1. Pesario de anillo para incontinencia
Figura 28.2. Pesario de anillo para incontinencia variados

Pesario de anillo con soporte y
prominencia
Prolapso uterovaginal I-II
e incontinencia urinaria de
esfuerzo
Tomado de: Donnelly M, et al. Vaginal pessaries for the management of stressand
mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2004;15:3027
Pesario Gehrung con prominencia

Cistoceles y rectoceles, con/sin
prolapso uterino e incontinencia
urinaria de esfuerz
Pesario de Hodge con

prominencia
Cistoceles en mujeres
con ngulo subpbico
estrecho e incontinencia
urinaria de esfuerzo
Tomado de: Donnelly M, et al. Vaginal pessaries for the management of stressand
mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2004;15:3027
201
PROTOCOLO N 28
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
d) Resumen y recomendaciones
El uso de pesarios para tratamiento de incontinencia urinaria
de esfuerzo cobra importancia cuando la paciente no desea una
ciruga o cuando se le considera no apta para la misma. El
Cochrane Incontinence Group reporta 6 estudios, de los cuales
se extraen las siguientes recomendaciones(6):
Los pesarios para tratamiento de incontinencia urinaria de
esfuerzo deben ofrecerse a las mujeres como una opcin de
bajo costo y poco riesgo (NE 2, GR B).
Llevar a cabo estudios controlados que permitan comparar
los pesarios para incontinencia urinaria con otras formas de
tratamiento (NE: IV, GR: E).
Figura 28.3. Actividades a realizar
Evaluacin clnica
2. Pesarios para prolapso genital

a) Definicin de la poblacin
Pueden ser usados como una medida transitoria para las
mujeres que desean completar su paridad o en aquellas que
estn en el perodo de espera de la resolucin quirrgica. Se
indican como una medida permanente en las mujeres que no
son candidatas para una ciruga por alto riesgo quirrgico(8).
Evaluacin de sntomas: frecuencia y severidad de

sntomas urinarios, ano-rectales, genitales y
sexuales.
Medicin de volumen residual post-miccional,
prueba de esfuerzo, urodinamia, POP-Q,
anoscopia segn individualizacin de cada caso.
Diagnstico
b) Actividades a realizar
Ver Figura 28.3
Manejo
c) Tratamiento
Los pesarios son una opcin para el manejo de POP ya que
proveen soporte a la relajacin de las estructuras plvicas dentro
de la vagina. Existen varios tipos y tamaos de pesarios, los
modernos incluyen (9):
Prolapso de rganos plvicos sintomtico
Historia
202
Prolapso genital con o sin otros sntomas plvicos

Entrenamiento de los msculos del piso plvico
Pesarios
Ciruga reconstructiva
Ciruga obliterativa
PROTOCOLO N 28
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Pesarios de soporte
Pesario de anillo
Prolapso uterovaginal I-II.
Los pesarios son fabricados de una diversidad de materiales

incluyendo caucho, plstico claro, plstico suave con refuerzos
metlicos y silicona.
Aunque los pesarios han sido utilizados en el manejo de POP
por muchos aos, su eficacia como tratamiento en esta patologa
es desconocida y no hay criterios definidos para su seleccin y/o
remocin en cada paciente. Se asocian a serias complicaciones
a largo plazo cuando no se evalan rutinariamente que incluyen
erosin a rganos vecinos y desarrollo de fstulas vesico y
rectovaginales, e incluso el enmascaramiento y diagnstico
tardo de lesiones pre-malignas y malignas de vagina y crvix (10).
La educacin del paciente, el tratamiento con estrgenos locales
y los controles rutinarios de seguimiento son de importancia
en la prevencin de estas complicaciones (11).
La mayora de evidencia sobre uso de pesarios proviene de
reportes de casos que describen las complicaciones secundarias
al uso de estos dispositivos (NE: 4) y de revisin de artculos
que aportan consejos sobre su uso basados en la experiencia
clnica (NE: 5). Hay dos estudios recientemente publicados
que evalan la aplicacin de pesarios en el manejo de POP:
i) Cundiff en el 2007 (12) publica un estudio multicntrico,
aleatorizado, controlado en el que compara el pesario de
anillo con soporte y el pesario de Gellhorn para el tratamiento
del POP sintomtico estadio II o ms. El estudio demostr
mejoras estadsticamente significativa en los puntajes de los
cuestionarios de calidad de vida (PFDI- Pelvic Floor Distress
Inventory y PFIQ-Pelvic Floor Impact Questionnaire) con el
uso de ambos tipo de pesarios, sin embargo con el pesario de
(Figura 28.4)*
Pesario Gehrung
Cistoceles y rectoceles,
con/sin prolapso uterino
Pesario de Hodge
Cistoceles en mujeres con
ngulo subpbico estrecho
Pesarios que ocupan espacio (Figura 28.5)*

Pesario de cubo
Prolapso uterovaginal III
Pesario de dona
Prolapso uterovaginal III
Pesario de Hellhorn
Prolapso uterovaginal III +
defecto de soporte perineal
*Tomado de: Shah S, Sultan A, Thakar R.The history and evolution of pessaries for
pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J.2006;17: 1705
203
PROTOCOLO N 28
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de Sexologa Mdica
Gellhorn hubo mayor mejora en el impacto de los sntoma

asociados a POP (p=0,29).
ii) Fernando en el 2006 (13) reporta la efectividad de los pesarios
en el alivio de los sntomas asociados al POP a partir de un
estudio prospectivo con 203 pacientes de una Unidad de
Uroginecologa. El pesario de anillo fue la primera opcin
de pesario indicado en los estadios II (100 %) y III (71 %) de
POP, y de Gellhorn en los estadios IV (64 %). Los factores
asociados a la falla en la retencin de los pesarios son la paridad
y antecedente de histerectoma en un anlisis de regresin
logstica multivariado; el sitio y estadio de prolapso no son
factores que afectan. El 48 % de las pacientes tuvo mejora
significativa en todos los sntomas asociados al prolapso y
en muchos sntomas urinarios, intestinales y sexuales.
Se necesitan RCTs bien diseados que estudien los efectos

del uso de toda la variedad de pesarios en el tratamiento de
POP, sus indicaciones, reemplazo, cuidados y beneficios
teraputicos.
Se requieren estudios que comparen la efectividad de los
pesarios con la ciruga, cul es ms costosa y con mayor
morbilidad.
Probablemente las mujeres escogen a los pesarios como
opcin teraputica porque la ciruga se les ofrece despus
de un perodo de uso de pesario. (GR: D)
d) Resumen y Recomendaciones
Los pesarios son comnmente usados en la prctica actual
para tratamiento de POP sintomtico, sin embargo no hay
evidencia que soporte la recomendacin de su uso. Aunque
los pesarios son baratos y las complicaciones son raras no
hay consenso en algunos aspectos como: indicaciones de los
diferentes tipos de pesarios, intervalos de reemplazo, cuidados
de seguimiento y tratamiento de las complicaciones. Asimismo
hay muy poca investigacin sobre los beneficios teraputicos
del uso de pesarios a largo plazo. Por lo que se determinan las
siguientes recomendaciones(14):
Tanto el pesario de Gellhorn como el anillo con soporte
mejoran los sntomas asociados a POP y disminuyen su
impacto en la calidad de vida (GR: B)
American College of Obstetricians and Gynecologists. 2012;119:852-60.
3. Referencias
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PROTOCOLO N 28
Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica

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205

PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA
diseo genital lser, creadas y registradas por David Matlock,

M.D., del Instituto de Rejuvenecimiento Vaginal Lser de Los
ngeles, para contribuir en la oferta de cirugas reparadoras
del piso plvico con lo cual mejora la intimidad de la paciente.
Durante algunos aos el servicio de salud basado en estas
tcnicas se consider como un lujo que solo podan permitirse
pocas pacientes. Sin embargo, el progreso resulta a veces
indetenible y hoy da estamos viendo como las exigencias del
pblico han llevado a diversas asociaciones y sociedades a la
aceptacin de esta importante rama de la medicina.
Hallazgos como los de los doctores David Matlock, pionero
de la ciruga plstica genital femenina, y Marco Pelosi II,
Director del Centro Mdico Pelosi en Bayonne, Nueva Jersey,
Presidente y Fundador del la Sociedad Internacional de
Cosmetoginecologa desde el 2006 y con ms de 165 artculos
publicados y aportaciones a varios libros de texto han dado a
esta disciplina un carcter cientfico y bases ticas para apuntalar
Definicin e historia
La cosmetoginecologa, es la rama hbrida, de la ginecologa
con la medicina esttica, comprometida con la produccin de
conocimiento cientfico y la bsqueda de alternativas teraputicas
y quirrgicas dirigidas a la bsqueda de la restauracin de los
aspectos fisiolgicos comprometidos por diversas noxas, la
apariencia deseada de los genitales femeninos y la mejora de
la funcin sexual: por ende, en el incremento en la calidad de
vida de la mujer.
Esta rea del conocimiento, impulsada por los nuevos
descubrimientos de la medicina y la tecnologa, que ha venido
creciendo desde hace ms de una dcada se ha visto favorecida
con la introduccin de la tecnologa lser en las cirugas
convencionales para prolapsos e incontinencia, tecnologa esta
que ha representado ventajas ostensibles al reducir el tiempo
quirrgico, el sangrado y las complicaciones. Han surgido
tambin las tcnicas de rejuvenecimiento vaginal lser, y de
206
PROTOCOLO N 29
ESTTICA GINECOLGICA.

Sociedad Venezolana
de Sexologa Mdica
a la mejora de la calidad de vida de la mujer.

En nuestro pas, la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de
Venezuela, en su Seccin de Uroginecologa y Piso Plvico, le
ha dado un espacio a la Cosmetoginecologa para que demuestre
su carcter cientfico y su alcance teraputico en las pacientes.
Atencin mdica a las siguientes noxas:
Patologas de los folculos, tales como foliculitis, foliculosis
y furunculosis, cuyo tratamiento ms adecuado sera la
eliminacin definitiva del vello, o en todo caso la erradicacin
de las bacterias que colonizan el folculo piloso.
Hiperpigmentacin vulvar: Patologa muy comn, que afecta
a gran de la poblacin femenina, con predominio en pacientes
con fototipos III hacia arriba de la escala de Fitzpatrick. En
estos casos se combinan procedimientos que disminuyan la
produccin de melanina y mediante la eliminacin de las
capas superficiales del epitelio.
Variaciones anatmicas de los labios menores (ninfas),
pueden ocurrir desde el nacimiento. Se pueden presentar
asimetras o hipertrofias de los mismos o de sus porciones
hacia el capuchn o la base del cltoris.
Disminucin del cojinete de grasa de los labios mayores, por
dietas, traumatismos, o hipoestrogenismo, que los muestra
como unas bolsas colgantes vacas (cauchos espichados).
Tambin el exceso de grasa de esa zona y del monte de Venus
representa una molestia para muchas mujeres.
Problemas de disminucin de la sensacin sexual como
consecuencia del paso de la edad o de los partos por
distencin de los tejidos de la vagina, por introitos amplios
o por resequedad vaginal con la menopausia.
Poblacin diana
Esta disciplina ofrece su diagnstico, orientacin, consejo
y tratamiento a:
Toda mujer que haya alcanzado su edad reproductiva, la cual
marca la etapa de produccin del estrgeno, factor importante
para el desarrollo del mecanismo de defensa vaginal, basado
en la acidez vaginal; en esta etapa la funcin sexual es
percibida como un elemento de gran trascendencia para la
vida de la mujer por lo cual su atencin es muy necesaria.
Las nias o adolecentes que presentan patologas asociadas
a hiperadrogenismo por inmadurez del eje hipotlamo
hipfisis ovario, o por variaciones anatmicas antiestticas
o no funcionales.
A pacientes que en edad medias refieren variaciones en su
funcin sexual posterior a partos, o modificaciones en la
pigmentacin genital por abuso de sustancias y mtodos
depilatorios, sin contar el descuido de la piel de los genitales
que acarrean consecuencias pigmentarias por procesos
inflamatorios.
A pacientes de la tercera edad que acuden por problemas
fisiolgicos de la continencia y del sostn del piso plvico
que acarrean molestias o dispareunia, solucionables por
mtodos clsicos.
Tratamientos
En enfermedades de los vellos tales como foliculitis,
foliculosis y furunculosis se usa fotodepilacin lser, dada en
207
PROTOCOLO N 29

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de Sexologa Mdica
sesiones mensuales cuyo nmero puede variar pero generalmente

est entre seis a ocho sesiones. Los lser ms usados son
neodimio, diodo y alejandrita. La luz pulsada intensa de uso
mdico (IPL) no es un lser pero es una terapia lumnica que
ayuda en el caso de vellos claros. Es importante no tomar
sol antes o despus de los tratamientos, hidratar la zona y
no usar cremas depilatorias. La terapia con lser neodimio
persigue destruir, mediante calor, el microorganismo que est
colonizando el folculo. Se recomiendan dos o tres sesiones,
con intervalos entre ellas de quince a treinta das; debe tenerse
los mismo cuidado que cualquier otra terapia lser en piel. Es
de utilidad el uso de multivawes (luces LEDs), gracias al efecto
fotomodulador de la luz roja el cual acta inhibiendo el proceso
inflamatorio, estas terapias deben hacerse como mnimo dos
veces cada semana por un perodo variable entre cuatro a seis
semanas, en funcin de respuesta de la paciente.
En hiperpigmentacin vulvar, se usan los peelings qumicos.
Al eliminar las capas ms superficiales de la piel se promueve
el recambio celular rpido de modo que en 21 das debe existir
una nueva base de epitelio, el cual mediante la accin de los
qumicos sobre las capas mas superficiales se reseca y se cae,
generndose exfoliacin y una reaccin consecutiva sobre los
fibloblastos lo cual mejora el tono de la piel. Este recambio
de piel mejora la coloracin por el poco tiempo de produccin
de melanina. Estas terapias se realizan quincenalmente. Los
peelings ms usados en el rea genital, se realizan mediante la
utilizacin de cidos tales como: el saliclico, el gliclico o el
mandlico, y se combina con sinergistas como el cido kjico
e hidroquinona para disminuir la produccin de melanina.

El empleo de cremas despigmentantes est indicado a veces.
Usando diariamente cremas con inhibidores de la tirosinasa,
como la vitamina C, hidroquinona o el cido kojico, podemos
disminuir en un tiempo moderado la hiperpigmentacion de
la zona tratada. El procedimiento con Resurfacing Lser, se
basa en la misma teora de los peelings qumicos, solo que este
procedimiento es el peeling mecnico, mediante vaporizacin de
las capas ms superficiales de la piel. Esta modalidad de terapia
lser permite mejorar el color y el tono de la piel, por recambio
celular. Los procedimientos deben hacerse mensualmente
segn la necesidad o el grado de pigmentacin de la paciente.
Debe prepararse la piel antes con cremas despigmentantes para
potenciar el efecto del lser. Los cuidados posteriores son los
mismos que en otros procedimientos. En relacin con el uso
de luz pulsada intensa (IPL), luz del espectro visible que puede
graduar su onda mediante el uso de filtros para variar su target o
profundidad, la misma representa una buena opcin para tratar
los vellos claros. Las sesiones son mensuales.
En la reduccin de las asimetras e hipertrofia de las ninfas,
se usan las ninfoplastias lser, de las cuales la ms popular es la
tcnica de exresis simple del borde. El cirujano debe practicar
la tcnica que le parezca ms cmoda y en la cual tenga ms
experiencia. El uso del lser ha sido recomendado ya que
disminuye la frecuencia de las complicaciones, el sangrado y
el tiempo quirrgico. Esta tcnica debe hacerse en quirfano
bajo anestesia.
En la hipotrofia de labios mayores, se usan los rellenos
208
PROTOCOLO N 29

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de Sexologa Mdica
con implantes naturales: colgeno o cido hialurnico. Estas

soluciones son de duracin intermedia entre 4 a 12 meses, y los
volmenes son pequeos. El alto costo de esta tcnica la hace
poco popular. La lipotransferencia es la mejor opcin en estos
casos, para ello, usando la propia grasa de la paciente, se trasladan
sus clulas grasas desde donde existen en exceso hasta los labios
mayores, para producir el relleno. El resultado definitivo se
observa a los 3 meses y siempre existe una reabsorcin de 20 %
a 30 %. Para aquellas pacientes que no desean el relleno, se
puede usar la tcnica de desepitelizacin de Choi, descrita por
primera vez en el 2000 por el Dr. Choi, la cual permite, bajo
anestesia local, regional o general, hacer la escisin de la piel
sobrante en forma de ojiva y extraer el epitelio.
En la lipodistrofia en rea genital y monte de venus, se
emplea la liposuccin, tcnica simple de extraccin de grasa.
El lipolser consiste en la lisis por calor de los adipocitos.
Debe hacerse una liposuccin de este aceite resultante. La
radiofrecuencia tripolar, cambios en los polos de los electrodos,
hace que los electrones y los protones de la piel se muevan
generando temperaturas que alcanzan los 40 grados centgrados
a nivel de piel. Esto permite que se liberen las protenas de
shock trmico, se degrade la grasa, y haya un recambio celular
en el epitelio. Como resultado una piel ms tersa, tensa y con
menos adipocitos.
En el introitos amplio, el sndrome de relajacin vaginal
se realiza la ampliacin del punto G, mediante la colocacin
de cido hialurnico o transferencia de grasa, a dicho punto,
descrito por el Dr. Grfenberg en la cara anterior del canal
vaginal, a tres centmetros del exterior de la vagina entre el

hueso del pubis y el cuello del tero, zona del punto AA del
POPQ. Tiene una vida media de 8 a 10 meses.
Colpoperineoplastias las tcnicas clsicas, sin el uso de
la unin de los elevadores del ano, pero con reforzamiento
de ncleo perineal. Preferiblemente usar PDS para unir los
msculos transversos superficiales y vulvocavernosos. Si
la paciente necesita colporrafia posterior, hacer esto en dos
tiempos, primero el prolapso y luego el ncleo del perin. No
sobre corregir para evitar dispareunias.
Se recomienda el uso del lser para disecar mejor los planos
y por los beneficios ya descritos.
Tensado vaginal lser. El uso del modo fraccional y la sobre
posicin de pulsos hacen que se genere suficiente temperatura
para reorganizar las fibras colgenas y reticulares de la fascias
endo plvicas que rodean la vagina, sin daar la superficie de
la mucosa vaginal, y creando protenas de shock trmico que
crearn procolgeno tipo I y III, para finalmente dar origen a
colgeno reparador tipo II y aumentar le tensegridad vaginal.
Son sesiones mensuales y el tratamiento consiste en 2 sesiones.
Se recomienda sesiones de mantenimiento cada 6 meses.
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Drs. Alfredo Garca Gonzlez, Karen Mederos, Jos Leonardo Gonzlez

Drs. Diego Kopecky, Rita Gaitan, Rodrigo Luis, Andrea Bruzual

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COMPARTIMIENTO POSTERIOR. ENTEROCELE.

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Drs. Dina Luzia Gil C, Carlos Torres G, Sergio Martnez

Drs. Jorge E. Gaviria P., Ivonelia Moncada Rodrguez

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SOCIEDAD VENEZOLANA DE CIRUGA

SECCIN UROGINECOLOGA Y PISO PLVICO

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ANGULO FERMN, ALICYOY CONSTANZA

AYALA HUNG, VCTOR MANUEL

BUSTAMANTE LPEZ, LEONARDO A

BUSTAMANTE PREZ, LEONARDO

CASTELLANO SEZ, EDICKSON ENRIQUE

BOSQUE GOYENECHE, VICENTE ALVARO

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