Você está na página 1de 130

UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn

TCNICAS DE GINGIVOPLASTA/
GINGIVECTOMA, APLICACIONES

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE


SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE
CIRUJANO DENTISTA

ANDREA XIMENA CABALLERO RIVASPLATA

LIMA PER

2011

INFORMACIN GENERAL:

MIEMBROS DEL JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTA: Dra. Lola Sueng Navarrete


SECRETARIO: Dr. Alexis Evangelista Alva
ASESORA: Dra. Beatriz Chvez Retegui

FECHA DE SUSTENTACIN: 9 de marzo del 2011


CALIFICATIVO: APROBADO

DEDICATORIA

Dedico la presente investigacin bibliogrfica a mi familia, a quien quiero tanto, ya


que gracias a su amor y consejos crec como ser humano. A mis padres, por toda su
confianza, dedicacin y apoyo para poder superarme da a da como persona y
estudiante. Gracias por haberme inculcado tantos valores, como la responsabilidad y
la perseverancia, para as llegar a ser una buena profesional.

AGRADECIMIENTOS

A mis maestros, quienes me han forjado como una profesional en esta etapa
universitaria. Gracias por su gran paciencia y dedicacin.
A mi ta Silvia Alejandre, por haberme brindado excepcionales consejos y aliento
durante mi formacin universitaria.
Un agradecimiento especial a mi asesora Beatriz Chvez Retegui, por su apoyo
durante la elaboracin de la presente investigacin bibliogrfica.

RESUMEN

La gingivectoma/gingivoplasta es una tcnica quirrgica periodontal resectiva, que


tiene

diversas

aplicaciones;

por

ejemplo,

en

las

hiperplasias

gingivales

medicamentosas, hormonales, inflamatorias y hereditarias, as como, en ciertos casos,


para aumentar la corona clnica y as mejorar la esttica del paciente. Tambin
podemos ver cmo el tratamiento periodontal puede ser un factor coadyuvante en el
tratamiento ortodncico. Asimismo puede usarse en el campo de la prostodoncia y la
operatoria dental, para exponer mrgenes de las preparaciones subgingivales.
Se ha establecido ciertas indicaciones y contraindicaciones, las cuales nos van a
permitir decidir si la gingivectoma es el tratamiento adecuado, o si otros mtodos
quirrgicos resectivos deben ser realizados.
En la actualidad no slo contamos con el mtodo quirrgico convencional, sino
tambin con tcnicas como el lser y la electrociruga, los cuales se estn utilizando
cada vez en mayor proporcin.
Contamos con los apsitos periodontales, cuyo objetivo principal es evitar la infeccin
de la herida post-gingivectoma, cuya cicatrizacin se da por segunda intencin.
Debemos tomar en cuenta muchos aspectos, ser cuidadosos en la eleccin y ejecucin
de la tcnica, para as lograr los mejores resultados a largo plazo.

Palabras clave: Gingivectoma, gingivoplasta, hiperplasia gingival, cicatrizacin de


heridas, apsitos periodontales

NDICE DE ABREVIATURAS

CO2

Dixido de carbono

Nd YAG :

Neodimioitrioaluminio-granate

Er YAG :

Erbio-itrio-aluminio-granate

UCA

Unin cemento - adamantina

NDICE DE FIGURAS

Fig. 1: Ciruga excisional p. 3


Fig. 2: Gingivoplasta con bistur en dientes anterosuperiores .. p. 5
Fig. 3: Procedimiento de papilectoma .. p. 5
Fig. 4: Gingivectoma. Tcnica de incisin recta ... p. 6
Fig. 5: Gingivectoma. Tcnica de incisin festoneada .. p. 6
Fig. 6: Biotipo periodontal fino/delgado .... p. 9
Fig. 7: Biotipo periodontal grueso ...... p. 9
Fig. 8: Espacio biolgico p. 9
Fig. 9: Contraindicacin de gingivectoma: Insuficiente enca adherida ... p. 10
Fig 10: Contraindicacin de gingivectoma: Bolsas infraseas .... p. 11
Fig. 11: Contraindicacin de gingivectoma: Engrosamiento del margen seo .... p. 11
Fig. 12: Contraindicacin de gingivectoma: Ubicacin de nuestra lnea de incisin:
apical a unin mucogingival .. p. 12
Fig. 13: Lnea de incisin por palatino .. p. 12
Fig. 14: Gingivectoma en paladar profundo . p. 13
Fig. 15: Paciente que padeca de gingivitis ulceronecrotizante . p. 14
Fig. 16: Foto inicial del paciente (hiperplasia gingival grave) ... p. 20
Fig. 17: Foto post Terapia fase 1 (desbridamiento y controles) ..... p. 20
Fig. 18: Hiperplasia gingival, pseudobolsa. El chorro de
aire permite separar al diente de la papila hiperplsica . p. 21
Fig. 19 Pseudobolsa ... p. 21

Fig. 20: Infiltracin de anestesia en papilas que van a ser intervenidas .... p. 21
Fig. 21: Medicin de la profundidad de la bolsa ... p. 22
Fig. 22: Pinzas Crane-Kaplan .... p. 23
Fig. 23: Sondaje y medicin de la profundidad de la bolsa ... p. 23
Fig. 24: Marcado del punto ms apical de la bolsa .... p. 23
Fig. 25: Punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa ..... p. 24
Fig. 26: Marcado de puntos sangrantes con pinza Crane-Kaplan .. p. 24
Fig. 27: Marcado correcto e incorrecto de puntos sangrantes y cmo ste afecta
a la incisin ....... p. 25
Fig. 28: Planificacin de la gingivectoma/gingivoplasta .... p. 25
Fig. 29: Bistures de Kirkland ....... p. 26
Fig. 30: Incisin inicial de 45 con bistur de Kirkland .... p. 26
Fig. 31: Incisin inicial con bistur de Kirkland ....... p. 27
Fig. 32: Incisin continua que sigue la lnea de puntos sangrantes ...... p. 27
Fig. 33: Incisin discontinua ..... p. 27
Fig. 34: Incisiones correcta e incorrectas .. p. 28
Fig. 35: Bistur de Orban y tijera para encas .... p. 29
Fig. 36: Incisin interproximal .. p. 29
Fig. 37: Ubicacin de incisiones inicial e interproximal ... p. 29
Fig. 38: Incisin interproximal con bistur de Orban p. 30
Fig. 39: Curetas Gracey .... p. 30
Fig. 40: Remocin del tejido incidido con una azada K13 ....... p. 30
Fig. 41: Remocin de tejido incidido con pinzas quirrgicas ....... p. 30

Fig. 42: Tejido hiperplsico extrado p. 30


Fig. 43: Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa .. p. 32
Fig. 44: Herida de gingivectoma luego de la limpieza dental ......... p. 32
Fig. 45 Lnea roja representa el bisel a realizar, para as eliminar el ngulo formado
por el epitelio gingival sano y la incisin (45) de la gingivectoma ... p. 33
Fig. 46: Recontorneado con bistur de Kirkland .. p. 33
Fig. 47: Recontorneado con tijeras para enca Goldman-Fox .. p. 33
Fig. 48: Apsito sobre la herida ... p. 34
Fig. 49: Limpieza con copa de goma y pasta abrasiva ..... p. 35
Fig. 50: Ejemplo de ciruga combinada .... p. 36
Fig. 51: Electrtomo . p. 37
Fig. 52: Puntas electroquirrgicas .... p. 37
Fig. 53 y 54: Pequeas hendiduras en enca de zona interdental
tras ciruga de colgajo....... p. 38
Fig. 55: Gingivoplasta con electrobistur.... p. 38
Fig. 56: Gingivitis, papilitis ..... p. 39
Fig. 57 Luego de la terapia inicial, permanecieron algunas papilas
hiperplsicas. Se realiz papilectoma con electrobistur .. p. 39
Fig. 58 Enca recuper su forma fisiolgica (post-papilectoma) . p. 39
Fig. 59: Suavizado de los cantos con electrobistur.... p. 39
Fig. 60: Redondeado del borde de la incisin con el extremo
circular del electrtomo.......... p. 39

Fig. 61: El tejido carbonizado superficialmente se raspa con el bistur de


gingivectoma, con lo que se redondea aun ms el canto . p. 40
Fig. 62: Gingivectoma lser . p. 42
Fig. 63: Equipo de lser diodo de escritorio . p. 42
Fig. 64: Paciente presentaba hiperplasia gingival .... p. 43
Fig. 65: Sistema Waterlase .. p. 43
Fig. 66: Anestesia mediante lser .... p. 44
Fig. 67: Ablacin de tejido hiperplsico mediante lser ...... p. 45
Fig. 68: Inmediatamente despus de la remocin del tejido .... p. 45
Fig. 69: 7 das post- gingivectoma lser ..... p. 45
Fig. 70: 1 mes post-gingivectoma lser ...... p. 45
Fig. 71: Sistema Waterlase. Obsrvese el sistema de enfriado .... p. 48
Fig. 72: Agrandamiento gingival grave por Fenitona . p. 50
Fig. 73: Agrandamiento gingival moderado por Nifedipina .... p. 50
Fig. 74: Agrandamiento gingival grave por Ciclosporina A .... p. 51
Fig. 75: Sobrecrecimiento gingival generalizado, asociado
a medicacin con Ciclosporina A ..... p. 52
Fig. 76: Vista post-quirrgica .p. 52
Fig. 77: Vista intraoral (1 mes del post-operatorio) ................ p. 52
Fig. 78: Hiperplasia gingival severa . p. 54
Fig. 79: Paciente post-gingivectoma (hiperplasia gingival severa) . p. 54
Fig. 80: Vista post-operatoria, 1 mes despus .. p. 54
Fig. 81: Vista post-operatoria, 2 aos despus . p. 54

Fig. 82: Gingivectoma practicada en el tratamiento de casos de


agrandamiento gingival por frmacos .. p. 55
Fig. 83: Hiperplasia gingival leve (caracterstica de
la fibromatosis hialina juvenil) p. 56
Fig. 84: Hiperplasia gingival predominante en paladar ... p. 56
Fig. 85: Tejidos gingivales sanos 2 aos post-gingivectoma en nia
de 9 aos con fibromatosis hialina juvenil .. p. 56
Fig. 86: Foto inicial del paciente (periodontitis agresiva
asociada a hiperplasia gingival puberal) .. p. 57
Fig. 87: Paciente post-gingivectoma y post-exodoncias . p. 57
Fig. 88: Gingivitis gestacional severa .. p. 58
Fig. 89: pulis grave a nivel de premolares . p. 58
Fig. 90: Tres meses post-gingivoplasta ... p. 59
Fig. 91: Paciente de 18 aos con gingivitis hiperplsica muy grave p. 61
Fig. 92: Siete aos despus de la conclusin del tratamiento ... p. 61
Figs. 93 y 94: Sustitucin por cierre ortodncico del espacio
luego de la prdida accidental de la pza. 11 en una paciente joven . p. 63
Fig. 95: Se realiz gingivectoma en pza. 12, la cual reemplazara
a la pza. 11 p. 63
Figs. 96 y 97: Paciente luego del tratamiento integral (periodontal,
ortodncico, restaurador y de blanqueamiento) .. p. 64
Fig. 98: Hiperplasia gingival grave asociada a factor local:
aparatologa ortodncica; y posiblemente factor puberal coadyuvante p. 65

Fig. 99: Paciente con hiperplasia fibrosa .... p. 65


Fig. 100: Paciente post-gingivectoma ... p. 65
Fig. 101, 102 y 103: Fotografas intraorales iniciales (Paciente
con apiamiento e hiperplasia gingival) . p. 66
Figs. 104 y 105: Procedimiento de gingivectoma ..... p. 67
Fig. 106: Arco dental inferior inici la etapa de alineamiento y nivelacin .. p. 68
Fig. 107, 108 y 109: Fotos de progreso .. p. 68
Fig. 110 Uso del electrobistur para liberar mrgenes .... p. 69
Fig. 111: Caries subgingival en dientes 21, 22 y 23 ... p. 70
Fig. 112: Gingivectoma con bistur de Orban ... p. 70
Fig. 113: Post-gingivectoma y restauraciones........ p. 71
Fig. 114: Caries cervicales a nivel de pzas. 37 y 38. Caries bajo la corona
de pza. 36 es detectada por medio de un explorador. Enca hiperplsica ... p. 71
Fig. 115: Se retir corona de pza. 36 y restauracin de pza. 37 ..... p. 71
Fig. 116: Preparacin de muones e incisin de gingivectoma ..... p. 72
Fig. 117: Tejido extirpado .. p. 72
Fig. 118: Tejidos gingivales sanos post-gingivectoma. Coronas
a nivel supragingival ... p. 72
Fig. 119 Espacio insuficiente para coronas de metal-porcelana . p. 73
Fig. 120 Gingivectoma a bisel externo .. p. 73
Fig. 121 Ahora puede desgastarse la cara oclusal, para lograr la altura de cada
Mun, sin temor a perder retencin para la futura prtesis ...... p. 73
Fig. 122: Corona en mal estado. Obsrvese coloracin debido

a corrosin del perno ...... p. 74


Fig. 123: Perforacin a nivel vestibular de pza. 128 .. p. 74
Fig. 124: Post-gingivectoma y restauracin de pza. 11 ........ p. 74
Fig. 125: Vista pre-operatoria ........ p. 76
Fig. 126: Gingivectoma mediante lser de diodo .. p. 76
Fig. 127: Post-operatorio (2 semanas) ....... p. 76
Fig. 128: Se retir coronas en mal estado y se retallaron pzas. dentarias .. p. 76
Fig. 129: Restauracin definitiva con adecuados contornos gingivales .... p. 77
Fig. 130: Proporcin ideal de corona clnica (longitud:ancho = 10:8) .. p. 77
Fig. 131: Sonrisa baja .... p. 78
Fig. 132: Sonrisa media ..... p. 78
Fig. 133: Sonrisa alta (en este caso: Sonrisa gingival) ... p. 78
Fig. 134: Clasificacin de la erupcin pasiva alterada .. p. 81
Fig. 135: Paciente que presentaba erupcin pasiva
alterada de mltiples dientes .... p. 82
Fig. 136: Paciente que presentaba erupcin pasiva alterada de pza. 12 ... p. 82
Fig. 137: Paciente con sonrisa gingival y erupcin pasiva alterada,
quien requiri tratamiento de gingivectoma para mejorar esttica .. p. 82
Fig. 138: Paciente presentaba un biotipo gingival fino y sonrisa gingival ... p. 83
Fig. 139: Coronas clnicas mucho ms cortas que las coronas anatmicas .. p. 83
Fig. 140: Post-gingivectoma .... p. 84
Fig. 141: 1 mes post-gingivectoma .. p. 84
Fig. 142: Reconstruccin de caninos y primeras premolares .... p. 84

Fig. 143: Tres aos post-ciruga. Se aprecia estabilidad del tratamiento . p. 84


Fig. 144: Foto inicial de la paciente: desequilibrio ... p. 85
Fig. 145: Tras un anlisis detallado de los dientes, se observ
que aparte del diastema, haba que corregir la relacin entre la
anchura y la longitud p. 85
Fig. 146: Vistas pre y post- gingivectoma .. p. 85
Fig. 147: La preparacin dentaria par alas carillas de porcelana . p. 86
Fig. 148: Dientes con carillas de porcelana . p. 86
Fig. 149: Se logr una agradable esttica gracias a la gingivectoma
y las carillas de porcelana . p. 86
Fig. 150: Paciente con dientes pequeos y pigmentaciones
melnicas en gngiva . p. 87
Fig. 151: Gingivectoma a bisel externo ... p. 88
Fig. 152: Cambios de color y agradable configuracin 2
meses post-ciruga . p. 88
Fig. 153: El diastema se cerr parcialmente con reconstruccin
directa en la misma cita ..... p. 88
Fig. 154: Frulas con gel de Clorhexidina al 1 % .. p. 89
Fig. 155: Paciente con los portamedicamentos (frulas) colocados .. p. 89
Fig. 156: Apsito periodontal p. 92
Fig. 157. La herida de la gingivectoma se sita en la enca adherida ... p. 92
Fig. 158: Curacin de la herida a los 2 das de la gingivectoma .. p. 93
Fig. 159: La herida cubierta se deja a la epitelizacin secundaria .. p. 94

Fig. 160: 1 semana post-intervencin quirrgica ... p. 94


Fig. 161: Formacin de nuevo epitelio de unin .... p. 94
Fig. 162: Post-operatorio varias semanas despus . p. 95
Fig. 163: Tejido totalmente regenerado . p. 95
Fig. 164: Vista pre-operatoria que muestra niveles inferiores
de la enca en los dientes anterosuperiores .... p. 98
Fig. 165: Gingivectoma realizada para nivelar mrgenes gingivales ... p. 98
Fig. 166: Vista post-operatoria revela que tejido migr
a niveles preoperatorios ..... p. 98
Fig. 167: Sondaje periodontal ... p. 98
Fig. 168: Sondaje demuestra los 3 mm. de distancia de la
cresta alveolar al margen gingival ..... p. 99
Fig. 169: Segunda ciruga: Colgajo mucoperistico y osteotoma .... p. 99
Fig. 170: 28 meses despus de la ciruga. Resultado postoperatorio estable ... p. 100
Fig. 171: Polvo de Clorhexidina ... p. 101
Figs. 172 y 173: Apsitos periodontales sin eugenol, en pasta .... p. 102
Fig. 174: PerioBond ..... p. 104
Fig. 175: Apsito de fotocurado ... p. 104
Fig. 176: Barricaid, especialmente indicado en sector anterior .... p. 104
Fig. 177: Cianoacrilatos .... p. 105
Fig. 178: Octyldent y pipeta ..... p. 105
Fig. 179: Tisuacryl .... p. 106

NDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCIN.... p. 1

II. MARCO TERICO

II 1. Definicin p. 2

II 2. Historia p. 5

II 3. Indicaciones y contraindicaciones .. p. 7

II 4. Tcnicas .. p. 19
- T. quirrgica convencional ... p. 19
- T. electroquirrgica ... p. 36
- T. lser ... p. 41
- T. quimioquirrgica ... p. 48

II 5. Aplicaciones p. 49
- Hiperplasia gingival medicamentosa .. p. 49
- Hiperplasia gingival hereditaria/idioptica . p. 55
- Hiperplasia gingival hormonal ... p. 56

- Hiperplasia gingival inflamatoria .. p. 59


- Tratamiento ortodncico ... p. 61
- Ganancia de corona clnica (prostodoncia, operatoria) .. p. 69
- Esttica ... p. 75

II 6. Cuidados post-operatorios .. p. 89

II 7. Cicatrizacin .. p. 92

II 8. Causas ms comunes del fracaso del tratamiento


de gingivectoma .. p. 97

II 9. Apsitos periodontales .. p. 100

III. CONCLUSIONES . p. 107

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..... p. 109

I.

INTRODUCCIN

Existe una gran variedad de tcnicas quirrgicas en periodoncia, entre las


cuales, refirindonos a las tcnicas resectivas, dos son utilizadas
rutinariamente por el dentista de prctica general. Ellas son la ciruga
incisional

(ciruga

por

colgajo)

la

excisional

(gingivoplasta/gingivectoma).

La ciruga excisional es la ms simple y fcil de las tcnicas. El


procedimiento quirrgico no es complicado y los objetivos quirrgicos que
nos proponemos se logran con facilidad.

En la actualidad contamos no slo con el mtodo quirrgico convencional,


sino tambin con otras tcnicas como la ciruga lser y la electrociruga.

Su aplicacin se extiende a diversos campos; por ejemplo, es empleado en


casos de hiperplasia gingival, mejora de la esttica, ganancia de corona
clnica, entre otros.

II. MARCO TERICO

II 1. Definicin:

Dentro de la Clasificacin de la ciruga periodontal, encontramos a la


gingivectoma entre las tcnicas resectivas (Tabla 1):

Tabla 1. Opciones quirrgicas periodontales

OPCIONES QUIRRGICAS

Ciruga reconstructiva

Ciruga resectiva

Gingivectoma (a bisel externo)

Colgajo reposicionado apical

Cua mesial distal

Radectoma-hemiseccin

Colgajo con bisel interno (Widman


Modificado)

Colgajo sin bisel interno (Neuman)

Colgajo con proteccin de papila

Colgajo con reposicin coronal

La ciruga resectiva en aquella donde en el mismo acto quirrgico se elimina la


pared de la bolsa, a diferencia de la tcnica reconstructiva, que crea un ambiente
para que posteriormente se produzca la curacin. 1

El trmino gingivectoma significa reseccin de la enca.

sta consiste

fundamentalmente en eliminar todo el tejido patolgico, es decir, retirar la


pared blanda de la bolsa/pseudobolsa quirrgicamente. Con este procedimiento

adems se puede lograr accesibilidad a la superficie radicular, para as tener mayor


visibilidad y acceso para la eliminacin completa de los clculos y el alisado
minucioso de las races. A sta tambin se le denomina: ciruga excisional (Fig.1).
Actualmente se emplea para el tratamiento de: hiperplasia o crecimiento de la enca
por medicamentos, fibrosis de la misma, bolsas supra-seas y para mejorar el acceso
en tcnicas restauradoras que invaden el espacio sub-gingival. 3,4

Fig 1. Ciruga excisional (1. Antes de la ciruga, 2. Excisin quirrgica, 3.


Cicatrizacin)
(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina;
2003)

Ventajas:
- Tcnica rpida y simple
- Todas las bolsas son eliminadas 3

Desventajas:
-

Procedimiento radical con alto riesgo de exposicin radicular no


deseable, en especial, en la regin anterior existe un riesgo de que
surjan problemas estticos

Aumento de la hipersensibilidad dentinaria 3

Curacin por segunda intencin (epitelio: alrededor de 0.5 mm. al da).

Peligro de dejar el hueso al descubierto.

Prdida de enca adherida

Cuellos dentales al descubierto (sensibilidad, esttica, caries)

Problemas fonticos y estticos en zona de dientes anteriores 5

La gingivoplasta tiene una finalidad diferente. sta consiste en correccin


quirrgica menor de la enca, para modificar su contorno, cuyo objetivo es
recontornear la enca cuando sta ha perdido su forma fisiolgica, en ausencia
de bolsas (Fig. 2). En la gingivoplasta, el tejido es adelgazado interproximalmente
para producir un contorno ms armnico. El procedimiento llevado a cabo
especficamente en las papilas se denomina papilectoma (Fig 3).3,6
La enfermedad gingival y periodontal producen a menudo deformidades en la enca
que interfieren con la excursin normal de los alimentos, acumulan placa y
residuos alimenticios, prolongan y agravan la evolucin de la afeccin. Las fisuras
y crteres gingivales, las papilas interdentarias en meseta causadas por la gingivitis
ulcerativa necrosante y el alargamiento gingival son ejemplos de estas
deformidades.
La gingivoplasta se lleva a cabo con un bistur periodontal o un electrobustur. La
tcnica incluye los procedimientos parecidos a los efectuados en el festoneado de
dentaduras artificiales, es decir, afinado del margen gingival, creacin de un
contorno marginal festoneado, adelgazamiento de la enca adherida y creacin de
surcos interdentarios verticales, as como el modelado de las papilas interdentales
que dejen vas de escape a los alimentos. 2

Fig. 2 Gingivoplasta con bistur

Fig. 3 Procedimiento de papilectoma

en dientes anterosuperiores

mediante electrobistur (Ver. p. 39)

(Aviles P. E-Ortodoncia; 2003)

(Wolf HF, Rateitschak EM. Atlas de


Periodoncia: Salvat; 1991)

La gingivectoma y la gingivoplasta son usualmente realizadas en conjunto 6

II 2. Historia

El abordaje quirrgico como alternativa del raspado subgingival para el tratamiento


de la bolsa ya haba sido reconocido en la ltima parte del siglo XIX, cuando
Robicsek (1884) introdujo la denominada gingivectoma. Ms tarde (1979), la
gingivectoma fue definida por Grant y col. Como la reseccin de la pared de
tejido blando de la bolsa periodontal patolgica. El procedimiento quirrgico, que
procuraba la eliminacin de la bolsa, se combinaba a menudo con el
recontorneado de la enca enferma para restaurar la forma fisiolgica. 7
Robicsek (1884) y ms tarde Zentler (1918) describieron a la gingivectoma del
siguiente modo: en primer trmino se determina la lnea hasta donde debe resecarse
la enca. Con una incisin recta (Robicsek) (Fig. 4) o festoneada (Zentler) (Fig. 5),
primero en la superficie vestibular y despus en la superficie lingual (o palatina) de

cada diente, el tejido enfermo debe ser separado y levantado por medio de un
instrumento en forma de gancho. Luego, el rea se recubrir con algn tipo de
apsito de gasa antibacteriana o se pintar con soluciones desinfectantes. El
resultado obtenido debe incluir la erradicacin de la bolsa periodontal profundizada
y el establecimiento de una zona que se pueda mantener limpia con facilidad.
La gingivectoma (a bisel externo) tal como se emplea hoy en da fue descrita por
Goldman, quien en el ao 1951 defini a la gingivoplasta como la incorporacin
de un bisel externo de 45 destinado a restaurar el contorno gingival fisiolgico. La
gingivoplasta qued incorporada desde aquel entonces al concepto gingivectoma.
7

Fig. 4 Gingivectoma. Tcnica de


incisin recta (Robicsek 1884)

Fig. 5 Gingivectoma. Tcnica de


incisin festoneada (Zentler 1918)

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa


odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

II 3. Indicaciones y contraindicaciones:

a. INDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA:

Bolsas periodontales supraalveolares, slo en lugares de difcil acceso.


Sin embargo, suele ser ms efectivo el colgajo modificado de Widman
en este caso. 5

Hiperplasias gingivales inducidas por medicamentos

Hiperplasias gingivales hereditarias

Hiperplasias gingivales de causa hormonal (pre-puberal, puberal,


gestacional, de la menopausia)

Agrandamiento

inflamatorio

crnico.-

Hiperplasias

gingivales

inflamatorias.-

casos de gingivitis moderada, gingivitis severa,

gingivitis ulcero necrotizante, periodontitis ulceronecrotizante leve, en


los cuales persiste la inflamacin luego de haber realizado la terapia
inicial)

Hiperplasias gingivales idiopticas 3,5,8

En prostodoncia, para exponer el margen de una preparacin


subgingival antes de tomar la impresin. 3

Para exponer una lesin cariosa subgingival, y entonces poder


restaurarla. 9

Alargamiento de coronas, en caso de erupcin pasiva alterada clase IA.

Alargamiento de coronas, slo si se presenta un biotipo periodontal


fino 10
Un factor importante que se debe tener en cuenta es el biotipo
periodontal, para as tener en cuenta las consideraciones pre, peri y
postquirrgicas que de ello se derivan. Existen varias clasificaciones

del periodonto humano. Una de ellas lo divide en dos formas bsicas en


cuanto al grosor: el biotipo periodontal fino (Fig. 6) y el biotipo
periodontal grueso o aplanado (Fig. 7).
El biotipo fino se caracteriza por tener mrgenes gingivales finos y
festoneados, papilas altas y estrechas, hueso fino y festoneado, coronas
largas y cnicas, con puntos de contacto finos y races convexas y
prominentes. El biotipo grueso se caracteriza por tener mrgenes
gingivales gruesos y poco festoneados, coronas cortas y cuadradas con
puntos de contacto anchos, races o contornos radiculares aplanados y
hueso prominente. 10
Desde el punto de vista del espesor del periodonto, existen bsicamente
las 4 posibilidades siguientes (Fombellida, 1999):

1) enca de dimensin normal o gruesa, hueso normal o grueso


2) enca de dimensin normal o gruesa, hueso escaso
3) enca de espesor fino, hueso normal o grueso
4) enca de espesor fino, hueso escaso

El biotipo fino va acompaado de una menor dimensin en sentido


apicocoronal de la unin dentogingival, y una mayor reabsorcin sea
postquirrgica. El biotipo grueso presenta una mayor dimensin en
sentido apicocoronal de la unin dentogingival, y una menor
reabsorcin sea postquirrgica. Por ello, se concluye que cuando se
interviene sobre un biotipo periodontal fino, el clnico debe adoptar una
tcnica ms conservadora que cuando se enfrenta a un biotipo
periodontal grueso. En el caso de un periodonto fino, la violacin del
espacio biolgico en vestibular podr causar una recesin del tejido
blando marginal. En el caso de un periodonto grueso, puede aparecer
una bolsa infrasea y un defecto seo vertical. En el caso de un
periodonto resistente (grueso, fibroso), la respuesta a la invasin del
espacio biolgico puede ser una hiperplasia de la enca. 10

La recesin gingival que se produce luego de una gingivectoma, en


general, es de aprox. 1 mm.

10

Fig. 6 Biotipo periodontal fino

Fig. 7 Biotipo periodontal grueso

(Mallat E. Prtesis fija esttica. Enfoque clnico y multidisciplinario:


Elsevier; 2007)

(Ahmad I. British Dental Journal 2005; 199(4):195-202)

* Para todos los casos ya mencionados, la distancia de la cresta sea a


la enca marginal debe ser mayor a 3 mm., para as no invadir el
espacio biolgico [epitelio de unin + insercin conectiva = 2.04 mm.
aprox (Gargiulo y col; 1961)] al realizar la reseccin de tejido gingival
(detectar mediante sondaje bajo anestesia local).
Esta distancia, segn estudios de Gargiulo y col. (1961), Tristao (1992)
y Stanley (1955) es de aproximadamente 3 mm., y estas medidas son
aplicables clnicamente (Fig. 8) 11.

Fig. 8 Espacio biolgico


(Delgado A, Inarejos P, Herrero M. Avances en
Periodoncia 2001; 13(2):101-8)

10

b. CONTRAINDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA:
Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones
para los procedimientos de tratamientos alternativos. 3

Enca adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir,


cuando se compromete a toda la enca adherida. Si una incisin la
iniciamos apicalmente a la unin mucogingival (Fig. 9), toda la enca
adherida ser removida. El resultado ser que el margen libre de la
enca cicatrizar, consistiendo en mucosa alveolar, la cual podr
fcilmente ser traumatizada y puede ser ms susceptible a alteraciones
periodontales en el futuro. 12,5

Fig. 9 Contraindicacin de gingivectoma: Insuficiente enca adherida


(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria
Potosina; 2003)

Presencia de bolsas infraseas.- Es cuando nuestra excisin no la


podemos llevar hasta el fondo de la bolsa (Fig. 10), porque la base de la
bolsa se encuentra apical al margen seo. 12

11

Fig. 10 Contraindicacin de gingivectoma: Bolsas infraseas


(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal:
Universitaria Potosina; 2003)

Engrosamiento protuberante del margen seo con riesgo de exposicin


quirrgica (Fig. 11). 3

Fig. 11 Contraindicacin de gingivectoma: Engrosamiento


del margen seo
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

Situaciones en las cuales el fondo de la bolsa se encuentra apical


respecto a la unin mucogingival. En este caso, el tejido que circunda
al diente no permite una angulacin apropiada. 12,2

12

La incisin (Fig.12), no puede llevarse a cabo con la angulacin


correcta, porque el fondo del vestbulo no es lo suficientemente
profundo. 12

Fig. 12 Contraindicacin de gingivectoma:


Ubicacin de nuestra lnea de incisin: apical a
unin mucogingival

(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal:


Universitaria Potosina; 2003)

Cuando la incisin puede crear una herida muy extensa en el paladar.

Fig. 13 Lnea de incisin por palatino


(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal:
Universitaria Potosina; 2003)

13

La incisin mostrada (Fig. 13) va a crear una herida muy extensa, que
tendr como resultado un periodo doloroso y una cicatrizacin muy
retardada. 12
Cuando el paladar es profundo, se puede llevar a cabo una
gingivectoma sin problemas (Fig. 14), pero si el paladar es plano, se
producen, debido al corte en bisel, heridas abiertas que ocupan un rea
extensa y curan muy lentamente 5.

Fig. 14 Gingivectoma en paladar profundo


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en
color de Periodoncia:Masson; 2005)

Situaciones donde se requiere remodelado seo o injerto seo, en las


cuales el tratamiento de eleccin sera un colgajo. 13

Distancia de la cresta sea a la enca marginal menor o igual a 3 mm.,


ya que se estara invadiendo el espacio biolgico, y este procedimiento
no permite realizar reseccin sea. La invasin del espacio biolgico
provocar una reaccin inflamatoria como reaccin del organismo para
reestablecer dicho espacio biolgico 11. (Ver Caso en item II 8. Causas
ms comunes del fracaso del tratamiento de gingivectoma).

Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental antes de la ciruga 13

14

c.

INDICACIONES DE LA GINGIVOPLASTA:
La gingivoplasta, la cual es una intervencin limitada de manera regional,
puede estar indicada en los casos de:

Tratamiento del granuloma pigeno maduro, aumentos localizados del


tumor (pulis) del embarazo (Ver p. 58 - 59)

Engrosamiento limitado de manera regional de la enca, sin presencia


de bolsas de profundidad patolgica.

Corregir cicatrizaciones defectuosas post-colgajo (Ver p. 38)

Defectos producidos por enfermedades como la GUN (gingivitis


ulceronecrotizante (Fig. 15). 3

Figs. 15 Paciente que padeca de GUN, la cual fue tratada.


Sin embargo, gngiva permaneci algo abultada e irregular
(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Como un paso adicional durante la gingivectoma: alisado de borde de


incisin para evitar que al cicatrizar se produzca contornos rectos.

Exponer caries subgingivales antes de su restauracin

Previo al tratamiento prostodncico:

Darle forma nueva a la enca en el rea de los futuros pnticos.

Exponer los mrgenes de las preparaciones antes de tomar la


impresin 3

15

d. CONTRAINDICACIONES

DE

LA

GINGIVOPLASTA

(como

procedimiento nico):

Enca fibrosa, engrosada y protuberante generalizada

Bolsas periodontales 3

e. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y PRECAUCIONES para la


ciruga periodontal:

POBRE HIGIENE ORAL


Los pacientes que no puedan realizar una higiene bucal satisfactoria,
deben ser considerados no aptos para ser sometidos a cirugas
periodontales, ya que el control postoperatorio ptimo de la infeccin
es decisivo para el xito del tratamiento. Se debe realizar instruccin de
higiene al paciente, y una vez que est apto, se procede a iniciar la
ciruga periodontal. 4,7

ESTADO SISTMICO COMPROMETIDO

o Enfermedades cardiovasculares severas


La hipertensin arterial no suele ser un obstculo para la
ciruga periodontal. Pueden utilizarse anestsicos locales sin
adrenalina (Mepivacana). En pacientes con angina de pecho,
se recomienda usar una premedicacin con sedantes y un
anestsico local sin adrenalina, igualmente. Los pacientes con
infarto de miocardio no deben ser sometidos a ciruga

16

periodontal dentro de los 6 meses posteriores a su internamiento


a causa del infarto y ms tarde slo podrn ser intervenidos en
cooperacin con el mdico responsable. El tratamiento con
anticoagulantes

implica

una

mayor

propensin

las

hemorragias. La ciruga periodontal debe programarse despus


de la consulta con el mdico del paciente para determinar si est
indicada una modificacin de la terapia con anticoagulantes. La
endocarditis reumtica, las cardiopatas congnitas y los
implantes cardacos/vasculares conllevan el riesgo de
transmisin de bacterias a tejidos del corazn y a los implantes
cardacos durante la bacteremia transitoria posterior a las
maniobras en bolsas periodontales. En los pacientes con estas
afecciones y en aquellos con riesgo de infeccin hematgena de
prtesis articulares, todo procedimiento quirrgico periodontal
debe ser precedido por la prescripcin y administracin de un
antibitico adecuado en dosis altas y colutorios bucales
antispticos (Clorhexidina al 0.2 %). Vale

recalcar que las

tetraciclinas y la eritromicina no son recomendables para la


cobertura profilctica con antibiticos en pacientes con
enfermedades cardiovasculares. 7
o Trastornos hemticos
Si los antecedentes sistmicos incluyen trastornos hemticos,
debe verificarse la naturaleza exacta de stos. Los pacientes con
leucemia aguda, agranulocitosis y linfogranulomatosis no deben
ser sometidos a cirugas periodontales. Las anemias de formas
leves y compensadas no impiden el tratamiento quirrgico. Las
formas ms agudas y descompensadas pueden implicar una
disminucin de la resistencia a la infeccin y mayor propensin
al sangrado. En esos casos, la ciruga periodontal slo podr
ejecutarse despus de la consulta con el mdico del paciente. 7

17

o Trastornos endocrinos
La diabetes mellitus provoca una reduccin de la resistencia
a las infecciones, propensin al retardo de la cicatrizacin de
las heridas y predisposicin a la arteriosclerosis. Los
pacientes bien controlados pueden ser tratados con ciruga
periodontal si adoptan precauciones para no alterar los
regmenes diettico ni insulnico. 7
o Trastornos neurolgicos
Los casos graves de esclerosis mltiple y enfermedad de
Parkinson pueden tornar imposible la ciruga periodontal
ambulatoria. Los pacientes con paresias, deterioro de la
funcin muscular, temblores y reflejos incontrolables
pueden requerir tratamiento bajo anestesia general. 7
o Tendencia anormal a la hemorragia
Por ejemplo, en todos los casos graves de hemofilia, ningn
tratamiento quirrgico puede llevarse a cabo en pacientes con
tratamiento antifibrinoltico (cido tranexmico) y de
cualquier forma debe tenerse un cuidado especial para
mantener el flujo urinario y evitar problemas con un cogulo
renal. Debe buscarse asesora hematolgica antes de realizar
cualquier procedimiento. En casos no tan graves de
hemofilia, la ciruga oral menor puede hacerse si se cubre con
desmopressin (DDAVP). En otros casos se requiere del
reemplazo de un factor de coagulacin.

18

RESISTENCIA DISMINUIDA A LAS INFECCIONES:


o Por ejemplo, en pacientes que han recibido transplante de
rgano(s):
En los receptores de transplantes que reciben medicamentos
inmunosupresores, se recomienda administrar profilaxis con
antibiticos (Ej: Penicilina V 2 000 000 UI 1 hora preoperatoria

17

) y luego del tratamiento, recetarles colutorios con

Clorhexidina al 0.2%, ya que stos (inmunosupresores)


aumentan la susceptibilidad a infecciones. Adems, se debe
consultar con el mdico del paciente antes de realizar cualquier
tratamiento periodontal. 7
o Pacientes con mala nutricin

EMBARAZO: 1ER Y 3ER TRIMESTRES.- debido a los efectos


teratgenos que pueden producirse en el feto debido a ciertos
medicamentos (1er semestre), o al riesgo incrementado del aumento en
la presin arterial durante el 3er trimestre de embarazo.

TABAQUISMO
Aunque el hbito de fumar afecta negativamente la cicatrizacin de las
heridas

(Siana

col.

1989),

podra

no

considerarse

una

contraindicacin para el tratamiento quirrgico periodontal. Sin


embargo, el profesional debe estar advertido de que se observa menor
resolucin de la profundidad de la bolsa en el sondeo, y una mejora
menos importante en la insercin clnica en los fumadores que en los
no fumadores. 7,1

19

II 4. Tcnicas

La tcnica de gingivectoma/gingivoplasta se puede realizar mediante bistures,


electrodos, rayos lser o sustancias qumicas. Si bien se podemos mencionar todas
las tcnicas, la tcnica quirrgica es la ms recomendada.
a. Tcnica quirrgica convencional
b. Tcnica electroquirrgica
c. Tcnica lser
d. Tcnica quimioquirrgica 2

a. Tcnica quirrgica convencional:


La gingivectoma quirrgica convencional consta de los siguientes pasos:
* Maniobras previas:
1. Aprestamiento:
o Instrumental:
- Equipo de examen
- Sonda periodontal
- Pinza Crane-Kaplan
- Bistur de Kirkland 15/16
- Bistur de Orban
- Tijeras para enca Goldman-Fox (curvas)
- Esptula para cemento
- Curetas Gracey

20

El afilado impecable de los instrumentos es ms importante que su diseo o su


marca. Los bisturs de gingivectoma deben afilarse antes de cada operacin
(piedra de Arkansas). Esta condicin indispensable slo se puede obviar
cuando se utilizan instrumentos con hojas desechables. 5

o Materiales:
- Apsito periodontal (Cemento quirrgico)
- Vaselina

Tomaremos como ejemplo el caso de un paciente con hiperplasia gingival muy


grave con pseudobolsas de hasta 6 mm. de profundidad (Fig.16), al cual se le
realiz detartraje, y sin embargo, persisti una enca engrosada protuberante y
fibrosa (Figs.17-19). 5

Fig.16 Foto inicial del paciente


(hiperplasia gingival grave)

Fig. 17 Foto post Terapia fase 1


(detartraje y controles)

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color


de Periodoncia:Masson; 2005)

21

Fig. 18 Hiperplasia gingival, pseudo-

Fig. 19 Pseudobolsa

bolsa. El chorro de aire permite separar al diente de la papila hiperplsica

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia:Masson; 2005)

2. Aislamiento extraoral: Con una gasa embebida en alcohol realizar


desinfeccin extraoral del paciente, y luego, proseguir con la
colocacin del campo fenestrado para el paciente.
3. Anestesia local: Troncular o infiltrativa (Fig. 20)

Fig. 20 Infiltracin de anestesia en papilas


que van a ser intervenidas

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia: Masson; 2005)

22

4. Aislamiento intraoral: Con rollos de gasa, retirando as la mucina


salival.

*Pasos propios de la tcnica:

Paso 1: Medicin de la profundidad de la bolsa y marcado de puntos


sangrantes
Despus de lograr una apropiada anestesia local, se mide la profundidad de
la(s) bolsa(s) (Fig. 21), en 6 puntos por cada diente (3 puntos por vestibular,
y 3 por lingual). Se debe tener presente que es una medicin clnica, por lo
tanto, el extremo de la sonda llega hasta las primeras fibras colgenas sanas.
4

Fig. 21 Medicin de la profundidad de la bolsa


(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y
Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004)

Luego, se procede a realizar el marcado de los puntos sangrantes, trasladando


la medida de la bolsa a la superficie externa gingival, midiendo desde el margen gingival y restando 0.5 mm. Este paso se puede realizar con una pinza

23

Crane-Kaplan (Fig. 22) o con una pinza de algodn y una sonda periodontal.

Fig. 22 Pinzas Crane-Kaplan


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

En el caso de utilizar la sonda periodontal, se cambia la sonda de direccin,


colocndola en forma perpendicular a la superficie dentaria y se introduce
en la gngiva (Figs. 23-24). 4

Fig. 23 Sondaje y medicin de la pro

Fig. 24 Marcado del punto ms

fundidad de la bolsa

apical de la bolsa. Sera recomendable usar adems una pinza


de algodn en este caso, para
separar gngiva

(Aviles P. E-Ortodoncia; 2003)

24

Se tendr entonces, 3 puntos sangrantes por vestibular, y 3 por lingual, a la


altura de la base de la(s) bolsa(s) (Fig. 25) . La pinza Crane-Kaplan nos permite realizar un trabajo con gran precisin; sobre todo es muy til cuando la
profundidad de las bolsas es muy variable (Figs. 26-28). 4

Fig. 25 Punto sangrante a la altura de la base de la bolsa (flecha negra).


La sonda indica la incisin (flecha roja) y su trayecto

Fig. 26 Marcado de puntos sangrantes con pinza CraneKaplan. La rama recta de la pinza de medir se introduce
como si fuera una sonda periodontal, hasta el fondo de la
bolsa. Al cerrar la pinza, se marca en el exterior de la enca un punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa.

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia:Masson; 2005)

25

Fig. 27 Marcado correcto e incorrecto de puntos sangrantes y cmo


ste afecta a la incisin
1: Marcado correcto permite incisin biselada en base de la bolsa
2: Marcado incorrecto que ocasiona incisin sobre base de la bolsa
3: Marcado incorrecto que ocasiona incisin con exposicin sea
y posible remocin total de enca adherida
(Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal
Surgery: BC Decker; 2007)

Fig. 28 Planificacin de la gingivectoma/gingivoplasta


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

26

Paso 2: Incisin inicial (a bisel externo)


Es recomendable utilizar un bistur bien afilado, diseado para este tipo de
incisin, como el de Kirkland #15 o #16 (Fig.29). La angulacin de la incisin ser aproximadamente de 45 en relacin al eje mayor del diente (Figs.
30-31). Tambin es posible el uso de un bistur N 12 o N 15. Se debe iniciar la incisin apical a los puntos sangrantes, de tal forma que el bistur
llegue al diente hasta el fondo de la bolsa como nos lo marcan los puntos
sangrantes, es decir, la incisin debe pasar entre el punto sangrante previamente marcado y la cresta sea (Fig. 34). 5 La incisin tendr una mayor inclinacin en la medida en que la pared blanda de la bolsa sea ms gruesa 4.

Fig. 29 Bistures de Kirkland

Fig. 30 Incisin inicial


de 45 con bistur de
Kirkland

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia:


Mdica Panamericana; 2004)
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

27

Fig. 31 Incisin inicial con bistur de Kirkland


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas
en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Se debe presionar firmemente y asegurarse de que la incisin est cortando


hasta la superficie del diente. Luego, se debe mover lateralmente, de tal forma
que incida toda el rea seleccionada para esta ciruga, describiendo un arco
con la punta del bistur. Debe procurarse de que la incisin sea lo ms
limpia posible. Nunca debe realizarse en un solo trazo, debido a las
caractersticas fibrosas de la enca (Figs. 32 33). 4,12

Fig. 32 Incisin continua que sigue

Fig. 33 Incisin discontinua

la lnea de puntos sangrantes

(Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery: BC


Decker; 2007)

28

Fig. 34 Incisiones correcta e incorrectas


1. Correcta incisin biselada sobre el hueso, hacia la base de
la bolsa
2. Incorrecta incisin sin bisel, incisin muy profunda:
exposicin sea
3. Incorrecta incisin, muy superficial: deficiente remocin de
bolsa
4. Incompleta incisin que no llega al diente: tejido
desgarrado, irregular
(Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive
Periodontal Surgery: BC Decker; 2007)

Paso 3: Incisin interproximal


Tiene como finalidad eliminar el ncleo de la papila interproximal, separndolo de la base de tejido conectivo que cubre la cresta sea.4 Se debe evitar
arrancarlo, ya que esto puede ocasionar una curacin ms lenta.

Se debe utilizar un bistur en forma de daga (Ej: bistur de Orban, Sanders,


Back); adems puede utilizarse tijeras para encas (Goldman-Fox) (Fig.35).
Debe seguir la incisin inicial a 45. (Figs. 36-38). 12

29

Fig. 35 Bistur de Orban y tijera

Fig. 36 Incisin interproximal

para encas

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia:


Mdica Panamericana; 2004)
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

Fig. 37 Ubicacin de incisiones inicial e interproximal


Lnea rosada: incisin inicial con el bistur periodontal
Lnea celeste: incisin con bistur interproximal

(Modificado del: Fundamentos de la ciruga periodontal:


Universitaria Potosina; 2003)

30

Fig. 38 Incisin interproximal con bistur de Orban


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

Paso 4: Remocin del tejido incidido


Se debe emplear curetas Gracey (Fig. 39), azadas (Fig. 40) o pinzas
quirrgicas (Fig. 41) para remover todo el tejido incidido (Fig. 42) 12

Fig. 39 Curetas Gracey

Fig. 40 Remocin del tejido incidido


con una azada K13

Fig. 41 Remocin del tejido incidido


con pinzas quirrgicas

Fig. 42 Tejido hiperplsico extrado

31

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia:


Mdica Panamericana; 2004)
(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

El collar ya eliminado, permite el acceso a la superficie radicular para


instrumentarla.4

Paso 5 Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa

El raspado es la instrumentacin cuidadosa de la superficie dentaria, con el


propsito de remover todos los depsitos, calcificados o no, para crear una
superficie biolgicamente limpia y clnicamente suave.
El alisado es la instrumentacin de la superficie radicular con el propsito
no slo de alisarla, sino tambin de eliminar el cemento reblandecido e
infectado, dejndolo libre de endotoxinas para crear una superficie
biolgicamente apta para la curacin de los tejidos periodontales. 4
Incluso con el ms cuidadoso raspado durante el tratamiento inicial, en las
bolsas/pseudobolsas pueden quedar restos de placa y clculo, que ahora se
hacen visibles.
Se debe utilizar instrumentos apropiados para el raspado y alisado radicular,
como las curetas Gracey (Fig. 39), que nos den la seguridad de remover de
las superficies radiculares, todos los clculos y haber alisado las mismas
(Figs. 43-44). sta es la parte ms importante de todo el procedimiento. El
desbridamiento meticuloso de toda la superficie radicular es esencial para
tener xito y crear as una superficie bioaceptable para la enca de nueva
formacin y el epitelio de unin. 5,12

32

Una instrumentacin traumtica en forma indiscriminada puede ocasionar


que la insercin epitelial tome una posicin ms apical despus de haber
cicatrizado los tejidos. 12

Fig. 43 Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa

Fig. 44 Herida de gingivectoma luego de la limpieza dental


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

Paso 6 Recontorneado/Biselado
Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatoma
ms prxima a la enca normal, esto es, biselada y terminada en filo de
cuchillo (Fig. 45).4 Este paso adems permitir una mejora en el control de
la placa. 5

33

Fig. 45 Lnea roja representa el bisel a realizar, para as eliminar el ngulo


formado por el epitelio gingival sano y la incisin (45) de la gingivectoma
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

Se puede utilizar un bistur de Kirkland bien afilado (Fig. 46), as como


tijeras para enca (Goldman-Fox) (Fig. 47), para:
- Acentuar los surcos interproximales
- Recontornear la superficie de nuestra incisin hasta donde se requiera,
a fin de dejar una angulacin de 45
- Remover restos titulares 12
El bistur de Kirkland acta como si con el borde se raspara o desgastara la
enca, para crear una superficie biselada. (Fig. 46).
La tijera para encas Goldman-Fox crea el bisel cortando el grosor de la enca
(Fig. 47). 4

Fig. 46 Recontorneado con

Fig. 47 Recontorneado con tijera

bistur de Kirkland

para encas Goldman-Fox

34

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia:


Mdica Panamericana; 2004)
(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)

(Adems: Ver Item II 4. Tcnica electroquirrgica - p. 39-40)

Paso 7: Colocacin del apsito periodontal


En la mayor parte de los casos, despus de terminar los procedimientos
periodontales quirrgicos, el rea se cubre con un apsito quirrgico.
Moldee el apsito periodontal, haciendo un rollo de un espesor de aprox. 3
4 mm. de dimetro, lo suficientemente largo para cubrir toda el rea de la
herida (en el caso de los apsitos periodontales en pasta). Coloque el apsito
sobre la superficie de la herida y presione interproximalmente con una gasa
hmeda, sostenida entre sus dedos.

12

Elimine el excedente del apsito y

asegrese de que los bordes no estn sobreextendidos en el rea mvil de la


mucosa, ni cercano a las caras oclusales.
Este apsito se deja cubriendo la herida por 7 a 10 das, y segn el juicio del
clnico, se puede reemplazar (Fig.48) 14

Fig. 48 Apsito sobre la herida


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

35

(Ver: importancia y clasificacin de apsitos periodontales en Item II 9. Apsitos


periodontales)

Paso 8: Retiro del apsito y limpieza de dientes (Al cabo de 7 das)


Se efecta una cuidadosa limpieza con una copa de goma y pasta abrasiva
muy fina (Fig. 49). La superficie de la herida se lava con H2O2 y un aerosol
suave. El paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral.

Fig. 49 Limpieza con copa de goma y pasta abrasiva


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia:Masson; 2005)

* Ciruga combinada:
En un mismo campo quirrgico tambin puede estar indicado un procedimiento
quirrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La imposibilidad de
desplazar un colgajo palatino hacia la posicin apical (eliminacin de la bolsa) a
causa de su firme consistencia hace necesaria en ocasiones la combinacin de la
gingivectoma (por la zona lingual) y la realizacin del colgajo (por la zona
vestibular). Tambin es posible practicar una gingivectoma, por ejemplo, por la
zona palatina, de una parte de la bolsa y elevar adicionalmente un colgajo en el
mismo lugar (Fig.50). 15

36

Fig. 50 Ejemplo de ciruga combinada:

A la izquierda: Incisin paramarginal vestibular (incisin a bisel


interno); gingivectoma (a bisel externo) por la zona lingual.
En el centro: Formacin de colgajo por la zona vestibular, pequea osteoplasta (rea rayada) ; por la zona lingual, adicionalmente, formacin de colgajo tras la gingivectoma.
A la derecha: Cierre de la herida con suturas individuales. La herida de gingivectoma de la cara lingual se deja al descubierto
para su epitelizacin secundaria.

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia:Masson; 2005)

b. Tcnica electroquirrgica

La gingivoplasta con electrobistur (electrotoma) consiste en extirpar capas


de enca con el asa del electrtomo (Fig. 51). 16
Esta tcnica tiene la ventaja de permitir un contorneado adecuado del tejido y
controla la hemorragia, debido a la coagulacin inmediata de los pequeos

37

vasos y capilares sanguneos. Por lo tanto, permite un control visual excelente.


Adems, consta de electrodos pequeos, los cuales no necesitan ser afilados. 3,2
En toda remodelacin, el electrodo se activa y se manipula con un movimiento
conciso de rasurado. 2

De preferencia se utilizan electrodos en forma de aguja, romboides, elpticos y


de punta redondeada. Se utiliza una corriente mixta de corte y coagulacin
(Fig.52).3

Fig. 51 Electrtomo

Fig. 52 Puntas electroquirrgicas

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia:Masson; 2005)

Sin embargo, no se puede utilizar en individuos que tienen un marcapaso


cardiaco incompatible o mal protegido. El tratamiento causa un olor
desagradable. Si la punta electroquirrgica toca el hueso, causa un dao
irreparable. Adems, el calor generado por un uso inadecuado provoca daos
en el tejido y prdida del soporte periodontal cuando el electrodo se aplica
cerca del hueso. Si el electrodo toca la raz, se producen quemaduras en reas
del cemento. Entre otras desventajas, tenemos que el tiempo de cicatrizacin es
prolongado, se elimina tejido que podra servir para suturar la herida y permitir
la cicatrizacin por primera intencin, y adems en ciertos casos no se
observan los defectos del hueso alveolar y por lo tanto se pueden pasar por
alto.

38

Esta tcnica est indicada principalmente en la gingivoplasta (Figs. 53-58) y


para el modelado fino (suavizado del canto tras la gingivectoma (Figs. 59-61),
descubrimiento de mrgenes de reconstruccin).
Sin embargo, no es aconsejable para la incisin primaria en una gingivoplasta
amplia, debido al riesgo de lesin de la pulpa, del periostio o del hueso. 5 Es
necesario tener extremo cuidado para no entrar en contacto con la superficie
del diente. 2 Esta tcnica, por su efecto hemosttico, es til para eliminar tejido
edematoso, esponjoso o muy vascularizado. 5

Figs. 53 y 54 Pequeas hendiduras en enca de zona interdental tras


ciruga de colgajo

Fig. 55 Gingivoplasta con electrobistur

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia:Masson; 2005)

39

Fig. 56 Gingivitis, papilitis

Fig. 57 Luego de la terapia inicial,


permanecieron algunas papilas hiperplsicas. Se realiz papilectoma con
electrobistur

Fig. 58 Enca recuper forma fisiolgica


(post- papilectoma)

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia:


Salvat; 1991)

Fig. 59 Suavizado de los cantos con

Fig. 60 Redondeado del borde

electrobistur, tras gingivectoma

de la incisin con el extremo


circular del electrtomo

40

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia:Masson; 2005)

Fig. 61 El tejido carbonizado superficialmente se


raspa con el bistur de gingivectoma, con lo
que se redondea aun ms el canto

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en


color de Periodoncia: Masson; 2005)

Hemostasia
Para la hemostasia, se utiliza el electrodo esfrico. La hemorragia se controla
primero con presin directa (aire, compresas); a continuacin se toca con
suavidad la superficie con una corriente de coagulacin. El procedimiento
electroquirrgico es til para suprimir puntos sangrantes aislados. Las zonas
hemorrgicas localizadas a nivel interproximal se alcanzan con un electrodo
delgado en barra. 2

Recomendaciones de uso del electrobistur:


- La incisin con electrobistur debe ser hecha con unidades de alta frecuencia.
- Se debe procurar utilizar el electrodo ms pequeo.

41

- Las incisiones deben ser hechas en un tiempo que no supere los 7 mm/seg.
- Un periodo de 8 seg. de enfriamiento debe permitirse entre 2 incisiones
sucesivas.
- Cuando se utiliza un electrodo en forma de ansa, este periodo se debe
extender a 15 seg.

17

c. Tcnica lser
Los lsers utilizados con mayor frecuencia en odontologa son el de dixido de
carbono (CO2) y los lsers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El lser de CO2 se
emplea para la escisin de proliferaciones gingivales, aunque la cicatrizacin se
retrasa cuando se compara con la cicatrizacin secundaria a la gingivectoma
con bistur comn (Fig 62). 2
La ciruga con lser de CO2 para el tratamiento periodontal es usualmente
realizado con una potencia entre 5 y 10 W. 18
La ciruga con lser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente
realizado con una energa de 50-350 mJ y una frecuencia de 1-10 Hz. El lser
Nd YAG es utilizado frecuentemente con una potencia de 3-8 W y una
frecuencia de 50 Hz para el tratamiento de gingivectoma. En el caso de realizar
slo una gingivoplasta, el lser NdYAG debe trabajar con una potencia de 4 W
y una frecuencia de 50 Hz.19 (Fig. 63)
Esta tcnica requiere medidas de precaucin para no reflejarlo en las superficies
de los instrumentos, lo que podra lesionar los tejidos contiguos y los ojos del
operador. Es recomendable adems el uso de gafas protectoras por el operador y
el paciente.2,20
En el caso de la gingivectoma, el suministro del rayo se mantiene en leve
contacto con el tejido. Despus de activar el lser, se debe pasar suavemente
sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presin sobre el mismo. Cada
movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se desea eliminar una
papila hiperplsica, se debe aplicar el rayo lser sobre la superficie del punto que

42

se desea preservar. En caso de que el paciente presente dolor, puede aplicarse


anestesia tpica. En el caso de la gingivoplasta, el corte es casi sin sangre, y se
logra una alta precisin. La cicatrizacin es rpida y libre de dolor postoperatorio.19

Fig. 62 Gingivectoma lser


(Parker S. British Dental Journal 2007; 202(5): 247-53)

La gingivectoma lser entonces puede ser particularmente til en pacientes con


terapia anticoagulante o en aquellos que tienen alteraciones hemostticas.
Sin embargo, un corte afilado con el bistur de gingivectoma es ms limpio
que la eliminacin por capas mediante lser. Para el modelado superficial de la
enca (gingivoplasta) y en casos de pequeas intervenciones como la liberacin
de bordes de coronas y cavidades, los bisturs se complementan con lser o
electrociruga. 5
Lagdive SB y col.20 reportaron una serie de casos en los cuales se us lser diodo

Fig. 63 Equipo de lser diodo de escritorio


(Parker S. British Dental Journal 2007; 202(1):21-31)

43

Concluyeron que la gingivoplasta realizada con lser de diodo es una alternativa


de tratamiento segura y efectiva para la correccin del contorno gingival. (Ver
caso clnico en p 76-77)
Esta tcnica es una buena opcin para pacientes peditricos sobre todo, ya que
produce menor discomfort en el momento operatorio y post-operatorio. La gran
ventaja en nios, es que con esta tcnica no se necesita colocacin previa de
anestesia, debido a que el lser tiene un efecto sobre las fibras nerviosas. Entre
otras ventajas tenemos que: permite una mejor precisin que con el bistur, un
corte ms visible, debido a que el lser sella los vasos linfticos y los vasos
sanguneos, adems hay un riesgo reducido de infeccin postoperatoria, ya que
el lser esteriliza el tejido en el momento de corte. 21
Entonces, para entender bien el procedimiento de gingivectoma mediante lser,
as como el uso del mismo para lograr efectos anestsicos, veremos a
continuacin el caso de una nia de 14 aos, quien fue referida por un su
ortodoncista, el cual indic una gingivectoma, ya habindole realizado fase de
higiene y control de placa:
La paciente presentaba hiperplasia gingival (Fig. 64), y adems tena un gran
temor a que se le aplique anestesia. Entonces, se decidi realizar una
gingivectoma lser. Se utiliz el lser Waterlase, el cual cuenta con un sistema
de enfriamiento mediante irrigacin con agua, para as evitar el calentamiento de
los tejidos (Fig. 65). 21

Fig. 64 Paciente presentaba hiperplasia gingival

Fig. 65 Sistema Waterlase

44

(Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. New York State Dental Journal
2009; 75(4):26-9)
(WaterLase. Progressive Family and Cosmetic Dentistry; 2010)

1. Se coloc anestesia tpica en la zona a ser intervenida y luego se utiliz el


lser (10% de aire, 0% de agua) para lograr la suficiente anestesia del tejido. Se
tuvo que ir incrementando la potencia del lser para alcanzar el objetivo (0.25 W
0.75 W). Una vez que el lser alcanza una potencia de 0.75 W, la anestesia es
lograda en la mayora de casos. Esto se realiz a medida que se iba delimitando
la zona a ser incidida, previo sondaje de la zona (Fig. 66).

Fig. 66 Anestesia mediante lser


(Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. New York State Dental
Journal 2009; 75(4):26-9)

2. La anestesia del tejido fue evaluada con un explorador. El paciente neg sentir
alguna molestia.
3. Se increment la potencia del lser (2 W) y adems se activ el sistema de
enfriado (irrigacin con 20% de agua + 20% de aire) para la ablacin del tejido.
El

lser

estaba

listo

para

remover

el tejido, ocasionando un mnimo

sangrado.
4. El tejido hiperplsico fue entonces removido mediante ablacin con lser. Un
control preciso del lser permite un adecuado biselado y contorneado (Fig. 67).
21

45

Fig. 67 Ablacin de tejido hiperplsico mediante lser


(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009;
75(4):26-9)

5. El tejido fue entonces removido con una gasa. Hubo un mnimo sangrado,
entonces, se irrig el tejido, y se realiz hemostasia durante 2 minutos,
ejerciendo presin con una gasa (Fig. 68). 21

Fig. 68 Inmediatamente despus de la remocin del tejido


(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009;
75(4):26-9)

6. El paciente retorn para su control a los 7 das (Fig. 69), y luego al mes de la
intervencin quirrgica (Fig. 70). Sin embargo, observamos en la imagen que el
paciente requiere an de un refuerzo de su higiene oral, para as lograr los
resultados esperados. 21

Fig. 69 7 das post-gingivectoma lser

Fig. 70 1 mes post-gingivectoma lser

46

(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9)

Mavrogiannis M. y col.

22

realizaron un estudio en el 2006, en el cual

comparaban 3 diferentes tcnicas para el tratamiento quirrgico de los pacientes


que presentaban sobrecrecimiento gingival inducido por medicamentos
(Ciclosporina A y un bloqueador de Calcio, como el Nifedipino) en ms del 30
% de zonas de su boca, que afectara al menos a 8 dientes anterosuperiores o
anteroinferiores. Todos los pacientes, haban recibido el transplante al menos 3
meses previos al estudio. Las tcnicas que se compararon entre s, fueron:
gingivectoma a bisel externo y colgajo reposicionado apical (27 pacientes);
gingivectoma a bisel externo y gingivectoma lser (23 pacientes). Se dividi en
dos la boca de cada paciente, es decir, en una mitad del segmento anterior se
aplic una tcnica, mientras que en la otra mitad se aplic la otra tcnica. El
lser utilizado en el estudio fue un lser de diodo (Dentec LD-15), con una
longitud de onda de 810 nm. Se detect una menor recurrencia (a los 6 meses)
en las zonas tratadas con gingivectoma lser que en las zonas tratadas con
gingivectoma convencional o con colgajo reposicionado apical. Los niveles de
placa fueron menores en las zonas tratadas con gingivectoma convencional que
en las zonas tratadas con colgajo (a los 6 meses) o con gingivectoma lser (al
1er, 3er y 6 mes). En contraste, los niveles de sangrado post-quirrgicos, fueron
mayores en las zonas tratadas con gingivectoma convencional que en aquellas
tratadas con colgajo (al 1er y 6 mes) o gingivectoma lser (al 1er, 3er y 6 mes).
Igualmente, las profundidades al sondaje tuvieron una mayor reduccin en las
zonas tratadas con colgajo (al mes) o gingivectoma lser (al 1er, 3er y 6 mes),
que en aquellas tratadas con gingivectoma convencional. Los pacientes
refirieron un mayor dolor post-operatorio en las zonas tratadas con colgajo que
en aquellas tratadas con gingivectoma convencional, lo cual puede deberse al
calor ocasionado por el lser en la gngiva. El dolor en las zonas intervenidas
con gingivectoma lser tambin fue mayor al percibido en las zonas tratadas
con gingivectoma convencional. En general, los pacientes refirieron
preferencia por el tratamiento de gingivectoma lser, la cual se debi

47

posiblemente a un menor discomfort post-operatorio, as como a un menor


tiempo operatorio. 22
El tratamiento con lser en los tejidos blandos orales resulta en una pequea
capa de tejido carbonizado y en la formacin de una capa de colgeno que
protege el tejido subyacente. La actividad mittica empieza desde el tejido
conectivo que ha recibido la gingivectoma lser y por lo tanto se requiere ms
tiempo para que se manifieste el agrandamiento gingival (recidiva), si la
comparamos con la gingivectoma convencional.22
El lser adems puede ser usado para recontornear la enca en el procedimiento
de gingivoplasta.23

Millar BJ y col.23 realizaron un estudio en el cual evaluaban el efecto que


produca la gingivoplasta lser y electroquirrgica sobre el hueso, la pulpa y
la gngiva. Realizaron procedimientos de gingivoplasta en mandbulas de
cerdos, usando 2 aparatos de electrociruga y 3 de lser (1 lser de CO2 y 2 de
diodo). El lser de CO2 provoc un aumento muy pequeo de temperatura en
pulpa o hueso. Sin embargo, el aumento de temperatura en la gngiva fue de 13.5
+- 8.1C con este sistema, es decir fue mucho mayor al provocado con los dems
sistemas.
Esto puede deberse a que el lser CO2 causa una radiacin ms intensa,
absorbida en el agua y tejidos, mientras que el lser de diodo es absorbido
bsicamente por la melanina y la hemoglobina. Por lo tanto, se ha sugerido el
uso de un lser con sistema de enfriado de tejidos mediante irrigacin con agua,
para contrarrestar el efecto trmico del sistema de lser de CO2 (Ej: Waterlase
MD , Fig. 71 ). La literatura manifiesta que el agua (10%) puede ser usada para
disminuir los efectos trmicos del lser.21

48

Fig. 71 Sistema Waterlase. Obsrvese el sistema de enfriado


(irrigacin con agua) tal cual pieza de mano de alta velocidad
(Rodriguez W. The Smiles Centre; 2008)

Sin embargo, encontraron que no hubo un aumento de temperatura clnicamente


significativo en pulpa, hueso o gngiva con ninguno de los sistemas quirrgicos
estudiados.24

d. Tcnica quimioquirrgica
En el pasado se ha descrito varias tcnicas con el empleo de sustancias
qumicas como el paraformaldehdo al 5% o el hidrxido de potasio para
eliminar la enca, pero no se usan en la actualidad, ya que esta tcnica tiene las
siguientes desventajas:

- No se puede regular su profundidad de accin, y, en consecuencia, puede


lesionarse el tejido insertado sano subyacente.
- No es posible llevar a cabo con eficacia el remodelado gingival.
- La epitelizacin y reformacin del epitelio de unin y el reestablecimiento
del sistema de fibras de la cresta alveolar son ms lentas en las heridas gingivales tratadas de manera qumica que las producidas por un bistur. 2

49

II 5. Aplicaciones

Hiperplasia gingival

La hiperplasia gingival es una condicin patolgica benigna en la que aumenta el


volumen del tejido gingival de forma lenta y gradual. Esta condicin puede causar
problemas fonticos, masticatorios, de erupcin y estticos, los cuales afectan
directamente a la autoestima del paciente. Adems, este problema puede dificultar
la higiene oral, lo cual puede contribuir al progreso de la enfermedad periodontal.
La hiperplasia o agrandamiento gingival posee componentes fibrticos, con
abundancia de fibroblastos y fibras colgenas. Este tejido est altamente
vascularizado y caracterizado por la acumulacin de clulas inflamatorias.23 Puede
estar asociada a muchas condiciones, incluyendo: embarazo, pubertad, deficiencia
de Vitamina C,

etc. Se puede clasificar en:

hiperplasia medicamentosa,

inflamatoria, hormonal (puberal,gestacional), hereditaria

e idioptica. El

diagnstico diferencial debe basarse en la historia clnica del paciente, los datos
clnicos y el examen histopatolgico del tejido gingival hiperplsico. 26,27

a. Hiperplasia gingival medicamentosa:


El agrandamiento gingival medicamentoso posee una predisposicin gentica.
Las lesiones son ms pronunciadas en los dientes anteriores, en especial en las
papilas interdentales. El control cuidadoso de la placa no puede prevenir el
agrandamiento gingival, pero puede reducir la extensin y severidad del
mismo. Guarda relacin con la administracin de tres diferentes clases de
frmacos 28 :

Anticonvulsivantes.- por ejemplo, fenitona


- Tratamiento de pacientes epilpticos.

50

- Agrandamiento gingival aproximadamente en 50% de los pacientes. (Fig.


72). 28

Fig. 72 Agrandamiento gingival grave por Fenitona 27


(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa:
Amolca; 2009)

Antihipertensivos (Bloqueadores de los canales de Calcio).- por ejemplo,


Nifedipina, Veparamil, Diltiazem, Dihidropiridina.
- Prescrita con frecuencia a pacientes mayores de 50 aos de edad para
hipertensin, arritmia, o angina de pecho.
- Aproximadamente, 20% de pacientes desarrolla agrandamiento gingival (Fig.
73). 28

Fig. 73 Agrandamiento gingival moderado por Nifedipina


(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa:
Amolca; 2009)

51

Inmunosupresor Ciclosporina A
- Despus de transplante de rganos, o para el tratamiento de enfermedades
autoinmunes.
- 25 a 30 % de pacientes desarrollan agrandamiento gingival. 27
- La terapia combinada con bloqueadores de los canales de Calcio posee
efectos sinrgicos con respecto al agrandamiento gingival. Esta combinacin
se debe a que este medicamento puede producir hipertensin arterial, siendo el
bloqueador de canales de Calcio el medicamento indicado para esta
enfermedad. 29, 2, 30
- Se ha demostrado que la concentracin de Ciclosporina A en el biofilm
dental es mayor que el hallado en sangre y otros tejidos. Por lo tanto, el control
qumico y mecnico del biofilm dental es una parte esencial en el tratamiento
de los pacientes con sobrecrecimiento gingival (Fig. 74). 25

Fig. 74 Agrandamiento gingival grave por Ciclosporina A


(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa:
Amolca; 2009)

Dib SC y col

25

reportaron el caso de un paciente de 9 aos de edad, quien

recibi un transplante renal, por lo cual estuvo bajo terapia inmunosupresora


con Ciclosporina A. Sus molestias fueron: dificultad y dolor a la masticacin,
dificultad para realizar la higiene oral, esttica deficiente debido a que
presentaba un sobrecrecimiento gingival severo en el maxilar superior (Fig.
75) e inferior.

52

Fig. 75 Sobrecrecimiento gingival generalizado,


asociado a medicacin con Ciclosporina A

Se observ adems grandes depsitos de placa bacteriana asociados con


inflamacin gingival y sangrado. Debido al riesgo estomatolgico del paciente,
el tratamiento inicial consisti en: profilaxis, colutorios orales con Gluconato
de Clorhexidina al 0.12 %, as como aplicaciones tpicas de flor fosfato
acidulado al 1.23 %. , instruccin de higiene oral y asesora diettica.
La reduccin quirrgica del tejido gingival hiperplsico incluy a la
gingivectoma a nivel de los sextantes anteriores (Figs. 76-77). 26

Fig. 76 Vista post-quirrgica

Fig. 77 Vista intraoral (1 mes del


post-operatorio) que muestra mejora en tejido gingival

(Dib SC, Daz-Serrano KV, Mussolino A, Bazan D, Faria G.


Journal of Dentistry for Children 2008; 75:313-7)

Luego del procedimiento quirrgico, se le realiz en cada cita instrucciones de


higiene oral para as eliminar considerablemente la placa bacteriana, la cual es

53

considerada

un

factor

agravante

en

casos

de

hiperplasia

gingival

medicamentosa. Adems, el equipo mdico decidi reemplazar la terapia con


Ciclosporina A, por otra con Tacrolima, para as prevenir la recurrencia de
sobrecrecimiento gingival. Sin embargo, no se realiz en esa etapa, debido a
que ese cambio era controversial. La Tacrolima puede causar efectos
secundarios en nios que han recibido previamente terapia con Ciclosporina A.
Por lo tanto, luego de 1 mes, se procedi al cambio de medicamento debido a
que se observ una significante recurrencia de crecimiento gingival, con lo
cual, el sobrecrecimiento disminuy. Luego de aproximadamente 3 meses, se
observ un crecimiento gingival, el cual no necesit de intervencin
quirrgica. El progreso del caso estuvo an bajo observacin.25
El examen de casos de agrandamiento gingival por frmacos revela que los
tejidos proliferados en exceso presentan dos componentes: uno fibroso,
causado por el frmaco, y uno inflamatorio, generado por la placa bacteriana.
Si bien los dos componentes que se presentan en la enca agrandada son
producto de mecanismos patolgicos diferentes, casi siempre se les observa
combinados. 2
Primero, se debe suspender la ingestin del frmaco, o cambiar la
medicacin. Si se intenta algn reemplazo, es importante dejar que pase
un periodo de 6 a 12 meses entre la suspensin del frmaco agresor y la
posible resolucin del agrandamiento gingival antes de tomar la decisin
de instituir el tratamiento quirrgico. 2
Adems, el odontlogo debe poner ms nfasis en el control de placa como
primer paso en el tratamiento.
La gingivectoma tiene la ventaja de la simplicidad y la rapidez, pero presenta
la desventaja de mayor probabilidad de sufrir molestias y hemorragia
postoperatorias. Tambin sacrifica tejido queratinizado y no permite efectuar el
recontorneado seo.

54

Por lo general, se tratan con eficacia mediante la gingivectoma, zonas


pequeas de agrandamiento gingival por frmacos (de hasta 6 dientes), sin
signos de prdida de insercin. 2
Haytac MC y col.

18

realizaron un estudio en el cual combinaban el uso de la

tcnica de gingivectoma convencional (bistur periodontal) con el lser de


CO2, para el tratamiento del sobrecrecimiento gingival inducido por
Ciclosporina A (Fig. 78). Luego de haber realizado la incisin a bisel externo,
el tejido hiperplsico fue removido mediante curetas (Fig. 79). La hemostasia y
el contorneado final fueron realizados mediante el lser de CO2. Concluyeron
que este mtodo tiene la ventaja de un mejor control del sangrado y una mejor
visibilidad durante el procedimiento. Adems, reportaron un menor dolor
postoperatorio y una menor hinchazn (Figs. 80-81).

Fig. 78 Hiperplasia gingival severa

Fig. 79 Paciente post-gingivectoma

Fig. 80 Vista post-operatoria, 1

Fig. 81 Vista post-operatoria, 2 aos

mes despus

despus

(Haytac MC, Ustun Y, Esen E, Ozcelik O: Quintessence International


2007; 38(11):54-9)

55

La incisin de gingivectoma puede no remover todo el tejido hiperplsico


(zona sombreada) y dejar una herida ancha de tejido conectivo expuesto (Fig.
82). 31

Fig. 82

Gingivectoma practicada en el tratamiento de casos de

agrandamiento gingival por frmacos. La lnea punteada representa


la incisin de bisel externa y la zona sombreada corresponde al
al tejido por eliminar.
(Carranza FA. Periodontologa clnica: Mc.Grawn Hill; 2003. p. 800-7)

Adems, existen otros frmacos asociados a la aparicin de hiperplasias


gingivales, tales como la Eritromicina, anticonceptivos, andrgenos y
marihuana. 32

b. Hiperplasia gingival hereditaria/idioptica

El agrandamiento gingival hereditario, as como el idioptico, suele recurrir


luego de su remocin quirrgica, incluso si todos los irritantes han sido
removidos. El agrandamiento puede ser mantenido al mnimo tamao,
mediante una buena higiene del paciente. 31

En las siguientes fotografas vemos el caso de un nia que padeca de una


enfermedad hereditaria extremadamente rara causada por un gen autosmico

56

recesivo (fibromatosis hialina juvenil), la cual est caracterizada por amplios


tumores cutneos, lesiones osteolticas e hiperplasia gingival (Figs. 83-84).
Esta paciente fue sometida al Tx de gingivectoma para eliminar esta
hiperplasia gingival (Fig.85) 33 :

Fig. 83 Hiperplasia gingival leve (ca-

Fig. 84 Hiperplasia gingival

racterstica de la fibromatosis hialina

predominante en paladar

juvenil) en nia de 9 aos

Fig. 85 Tejidos gingivales sanos 2 aos


post-gingivectoma en nia de 9 aos
con fibromatosis hialina juvenil

(Uslu H, Bal N, Guzeldemir E, Pektas ZO. Journal of Oral Pathology


& Medicine 2007; 36: 123-5)

c. Hiperplasia gingival hormonal:

Aunque la hiperplasia gingival hormonal (pre-puberal, puberal, gestacional, de la


menopausia) tiene todas las caractersticas clnicas generalmente asociadas a una

57

inflamacin periodontal crnica, su grado de agrandamiento y su gran tendencia a


recurrir en presencia de escasa placa bacteriana la distingue de esta otra entidad. 33
El agrandamiento gingival puberal es tratado mediante curetaje y control de
placa. Su remocin quirrgica puede ser requerida en casos severos. El problema
con estos pacientes es la recurrencia debido a una pobre higiene oral. 31

Mahajan A y col.34 reportaron un caso poco comn de un paciente de 15 aos de


edad, que presentaba periodontitis agresiva asociada a una hiperplasia gingival
puberal, la cual dificultaba el diagnstico (Fig. 86). Se procedi a realizar una
gingivectoma a bisel externo, junto con la extraccin de los incisivos inferiores
que presentaban movilidad. Se realiz un anlisis histopatolgico del tejido
extirpado, el cual revel un epitelio escamoso hiperplsico estratificado con tejido
fibroso subyacente, lo cual, correlacionado con la edad del paciente confirmaban
el diagnstico de hiperplasia gingival puberal. 6 semanas luego de la intervencin
quirrgica, el caso fue reevaluado, encontrndose bolsas de 8 a 10 mm. Entonces,
la decisin que se tom fue ganar acceso a las lesiones profundas, para lo cual se
recurri al colgajo reposicionado apical y a un tratamiento antibitico basado en
Metronidazol y Amoxicilina. Luego de 1 ao post-tratamiento, se vio una gran
mejora en la salud periodontal del paciente. Las profundidades al sondaje
oscilaban entre 2 y 3 mm. y la salud gingival se encontraba ptima (Fig. 87). 34

Fig. 86 Foto inicial del paciente (pe-

Fig. 87 Paciente post-gingivecto-

riodontitis agresiva asociada a hiper-

ma y post-exodoncias

plasia gingival puberal)


(Mahajan A, Dixit J, Verma U. Quintessence International 2007; 4(4):295-9)

58

La gingivitis gestacional y el pulis del embarazo tambin son entidades de causa


hormonal que se pueden presentar.
El tratamiento de la gingivitis gestacional consiste en la eliminacin de los agentes
irritantes. Las lesiones gingivales durante el embarazo deben ser tratadas tan pronto
como son detectadas. Estas lesiones disminuyen luego del embarazo, pero usualmente,
no desaparecen. En este caso, deben ser removidas quirrgicamente mediante
gingivoplasta, luego del embarazo. Sin embargo, stas deben ser removidas durante el
embarazo, slo si interfieren con la masticacin. 31
Observamos el caso de una paciente de 24 aos de edad que tena 8 meses de
embarazo. Se present refiriendo que morda la enca hinchada de la zona inferior
izquierda de su boca. Se evidenciaba una gingivitis generalizada severa, asociada a
una mala higiene oral, la cual se desarroll durante la ltima mitad del embarazo (Fig.
88). Se observaba un pulis grande tanto en vestibular como en lingual alrededor de
las premolares mandibulares izquierdas. La superficie del pulis se encontraba
ulcerada debido a que los dientes maxilares del paciente ocluan con el tejido durante
el acto masticatorio (Fig. 89). 8

Fig. 88 Gingivitis gestacional severa

Fig. 89 pulis grave a nivel de


premolares

(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Se le realiz entonces durante el embarazo instruccin repetitiva de higiene oral,


motivacin, remocin de placa y clculo y una gingivoplasta a nivel de las pzas. 34 y
35 (Fig. 90). Adems, se sugiri realizar una reevaluacin y ms tratamiento despus
de que termine de amamantar. 8

59

Fig. 90 Tres meses post-gingivoplasta


(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

d. Hiperplasia gingival inflamatoria


Los agrandamientos inflamatorios crnicos, que son blandos y presentan cambios
de color, secundarios casi siempre a edema e infiltracin celular, se tratan con
procedimientos de raspado y alisado radicular, siempre que el tamao del
agrandamiento no impida la eliminacin completa de los depsitos de las
superficies dentales afectadas; caso contrario, se requiere a los procedimientos
quirrgicos. 31
La gingivitis crnica se considera un proceso inmunoinflamatorio que se inicia
como una respuesta solapada, de baja intensidad y a menudo asintomtico, de
duracin prolongada (semanas, meses, aos) que se manifiesta clnicamente por la
prdida de la morfologa gingival.
El tratamiento convencional de esta afeccin incluye: la preparacin inicial del
paciente, la fase correctiva no quirrgica en la que se aplican medicamentos
antispticos indicados para la gingivitis crnica edematosa y fibroedematosa. Esta
ltima no siempre se resuelve con estos procederes, por lo que tenemos que
recurrir a tcnicas quirrgicas (gingivoplasta y gingivectoma) incluidas en la
segunda etapa de la fase correctiva e indicadas tambin en el tratamiento de la
gingivitis crnica fibrosa, con el objetivo de devolver la morfologa gingival. 35

60

Cuando los agrandamientos gingivales inflamatorios crnicos poseen un


componente fibroso notable que no se contrae despus del raspado y alisado
radiculares, o que es de tal tamao que obstaculiza la visin en los depsitos
de las superficies dentarias e impide el acceso a ellas, la eliminacin
quirrgica es el tratamiento de eleccin. 31
Se dispone de 2 tcnicas para este propsito: gingivectoma y ciruga por colgajo.
La seleccin de la tcnica adecuada depende del tamao del agrandamiento y las
caractersticas del tejido. Cuando la enca agrandada sigue blanda y friable
incluso despus del raspado y alisado radiculares, se practica la gingivectoma
a bisel externo para eliminarla, ya que un colgajo requiere tejido firme para
realizar de manera adecuada las incisiones y los dems pasos de la tcnica.
Sin embargo, si la incisin de la gingivectoma elimina toda la enca adherida, con
lo que se provocara un problema mucogingival, est indicada una ciruga por
colgajo. 31
Los agrandamientos gingivales de aspecto tumoral se tratan con gingivectoma de
la siguiente manera: bajo anestesia local se realiza el raspado de las superficies
dentales por debajo de la enca para eliminar clculos y otros residuos. Con bistur
periodontal, se separa la lesin de la mucosa en su base. Si la anomala se extiende
en sentido interproximal, la enca interdentaria se incluye en la incisin para
asegurar la exposicin de los depsitos radiculares irritantes. Una vez eliminada la
lesin, las superficies radiculares se raspan y alisan, y se limpia el rea con agua
tibia. Se aplica un apsito periodontal y se retira una semana despus. 31
Vemos el caso de un paciente de 18 aos de edad, quien padeca de una gingivitis
hiperplsica muy grave (Fig. 91). El tratamiento inicial puso de manifiesto la
dificultad de motivar al joven. Su higiene oral es deficiente, especialmente en las
zonas interdentales del maxilar (apiamiento). A pesar de estas desfavorables
condiciones previas, se pudo lograr un resultado que result aceptable en cuanto a
la ausencia de bolsas y a la morfologa de la enca por medio del tratamiento
inicial

de

la

correccin

(gingivectoma/gingivoplasta). 5

quirrgica

realizada

posteriormente

61

Fig. 91 Paciente de 18 aos con gingivitis hiperplsica muy grave


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

Se estableci intervalos de control cortos durante los primeros aos posteriores al


tratamiento, para reiterar la motivacin y poder mantener el resultado del
tratamiento. El xito del tratamiento motiv al paciente a realizarse tratamiento de
ortodoncia, lo cual, adems de mejorar la esttica y la funcin, permiti una
higiene bucal ms eficaz y por lo tanto, un mejor mantenimiento de la salud
periodontal (Fig. 92). 5

Fig. 92 Siete aos despus de la conclusin del tratamiento


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

c. Tratamiento ortodncico
En ciertos casos, puede ser necesario aumentar la longitud de la corona clnica de
uno o varios dientes durante o despus del tratamiento ortodncico. Si hay una
discrepancia del margen gingival pero el labio del paciente no se mueve hacia

62

arriba ni la expone al sonreir, no es necesario corregirla. En cambio, si la


discrepancia es visible, se puede emplear una de las 4 tcnicas siguientes:
Gingivectoma, Intrusin + restauracin incisal o carilla de porcelana, extrusin +
fibrotoma + corona de porcelana o alargamiento quirrgico de la corona por
colgajo y osteotoma/osteoplasta.

35

La eleccin del tratamiento adecuado

depende de la profundidad del surco vestibular sobre los incisivos centrales. Si el


diente ms corto tiene un fondo de surco ms profundo, la gingivectoma puede
ser apropiada para llevar el margen gingival del diente ms corto hacia apical. Sin
embargo, la ciruga gingival no corrige el problema si las profundidades del fondo
de surco de los incisivos corto y largo son equivalentes. 37
Cada una de estas tcnicas tiene indicaciones especficas. Por ejemplo, la
gingivectoma no est indicada cuando hay riesgo de exposicin radicular, como
cuando se extruye un solo incisivo.
La tcnica de la gingivectoma ha probado ser til para mejorar los resultados de la
ortodoncia, particularmente en casos difciles con incisivos superiores centrales o
laterales ausentes, despus del autotransplante del premolar a una regin anterior,
as como del incisivo lateral al espacio del incisivo central. 36

Aumento de corona clnica post - autotransplante dentario


Se presenta el caso de una paciente joven, la cual perdi el incisivo central
superior derecho (pza. 11) en un accidente. Se procedi a realizar una sustitucin
por cierre ortodncico del espacio desdentado (Figs. 93-94). La altura marginal del
incisivo central nuevo (pza. 12) se corrigi mediante ortodoncia, gingivectoma
y frenectoma local (Fig. 95). Las gingivectomas locales tambin se realizaron en
la primera premolar derecha en la posicin del canino y en el incisivo lateral
izquierdo.

63

Figs. 93 y 94 Sustitucin por cierre ortodncico del espacio


luego de la prdida accidental de la pza. 11 en una paciente joven

Fig. 95

Se realiz gingivectoma en pza. 12, la cual reemplazara

a la pza. 11, con lo cual se logr un adecuado nivel del margen gingival

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa


odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Finalmente, se realiz una carilla de porcelana en la pza. 12, para darle la


anatoma del diente a reemplazar (incisivo central), as como un tratamiento de
blanqueamiento vital en el canino superior derecho, luego de haberle brindado la
anatoma de un incisivo lateral derecho, para lograr finalmente, un resultado
esttico ptimo (Figs. 96-97). 36

64

Figs. 96 y 97 Paciente luego del tratamiento integral (periodontal, ortodncico,


restaurador y de blanqueamiento)
(Lindhe J, Lang, Karring.

Periodontologa clnica e implantologa

odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Hiperplasia gingival en tratamiento ortodncico:

As como las fuerzas logran generar recesin gingival, la acumulacin de placa o


los aditamentos utilizados en el tratamiento de ortodoncia pueden hacer que el
paciente presente hiperplasia gingival o agrandamiento gingival (Fig. 98).
Existen otros factores que ayudan a la perpetuacin de la gingivitis, como la
respiracin oral, los cambios hormonales o la incorrecta colocacin de los
brackets, bandas, aditamentos y los excesos de materiales de adhesin como la
resina, cementos y ionmeros de vidrio. En la actualidad, se ha hecho
modificaciones en los aparatos y materiales utilizados para la terapia ortodncica,
con el fin de reducir todos aquellos espacios difciles de limpiar, dejando expuesta
una superficie dental mayor, lo que facilita la remocin de la placa bacteriana.
An as, las patologas periodontales y gingivales siguen presentes en la mayora
de los pacientes bajo tratamiento ortodncico. 26

Si un paciente periodontalmente afectado requiere tratamiento ortodncico, se


debe someter a una fase higinica previa y, en ocasiones, a una fase quirrgica. Si

65

es necesario, se realiza una fase de mantenimiento antes del tratamiento


ortodncico, que se debe continuar durante ste. 26

Fig. 98 Hiperplasia gingival grave asociada a factor local :


aparatologa ortodncica y posible factor puberal coadyuvante

(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Vemos el caso de un paciente de 15 aos, quien presentaba agrandamiento


gingival inflamatorio asociado a aparatologa ortodncica (Fig. 99). La
consistencia fibrosa no permiti esperar la retraccin que se podra lograr si la
enca fuese blanda y edematosa. La gingivectoma estuvo indicada por ser la enca
fibrosa, presentar pseudobolsas de alrededor de 4 mm. y suficiente enca adherida
(Fig. 100). 4

Fig. 99 Paciente con hiperplasia fibrosa Fig. 100 Paciente post-gingivectoma


(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica
Panamericana; 2004)

66

El agrandamiento gingival dificulta el tratamiento de ortodoncia. Se puede dar


antes del tratamiento por acmulo de placa bacteriana favorecido por el
apiamiento, o durante el tratamiento por irritacin de las bandas y brackets.
(Varela, 2005). 26

Luego de la gingivectoma, las piezas dentales inician un movimiento ms acorde


a lo esperado, sin ninguna mecnica ortodncica, ya que la condicin periodontal
mejora y hace posible una mecnica ortodncica normal. 26

Truque E y col.

26

reportaron el caso de un paciente de 17 aos, con tratamiento

de Ortodoncia en la Clnica de Especialidades Odontolgicas de la Universidad


Latinoamericana de Ciencia y Tecnologa, en el ao 2005. Este caso ilustra cmo
el movimiento dental se ve afectado por la presencia de un agrandamiento
gingival, por lo que es de suma importancia tener una visin multidisciplinaria.
Esto contribuye al logro de cada uno de los objetivos planteados en el tratamiento
de ortodoncia y a la conclusin del caso, en tanto se favorece la salud periodontal.
Clnicamente, el paciente presentaba inflamacin

gingival en el rea

anterosuperior y anteroinferior. Se observaba una hiperplasia gingival en el


cuadrante III, ms que todo a nivel del central, lateral y canino (Figs.101-103).

Figs.101,102 y 103 Fotografas intraorales iniciales


Paciente con apiamiento e hiperplasia gingival

67

(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005 [citado 26


Ene 2011]; 2: 33-46)

Se inici el tratamiento con la colocacin de un aparato expansor (Hyrax) para


eliminar la mordida cruzada posterior, un arco lingual para evitar la
retroinclinacin de los incisivos inferiores (por la discrepancia tan severa que
requiere de extracciones inferiores) y la colocacin de brackets. Cuando se
termin la activacin del aparato de Hyrax, se realiz las extracciones de las
primeras premolares superiores e inferiores, y se dej el aparato expansor como
retenedor. Luego, se coloc un plano de mordida anterior y el aparato ortodncico
fijo inferior. Se inici la secuencia de arcos para lograr el alineado y nivelado. Se
produjo continuos desprendimientos de brackets, deficiencia de adhesin y poca
colaboracin del paciente. Despus de un periodo de infructuosos controles, se
refiri al paciente al Servicio de Periodoncia, ya que la inflamacin gingival en las
piezas anteroinferiores no se disminuy con instrucciones de higiene oral (IHO)
aplicadas y tratamientos auxiliares como enjuagatorios bucales y profilaxis.
Entonces, los especialistas decidieron realizar el tratamiento quirrgico
(gingivectoma a bisel externo) por diagnstico de hiperplasia gingival asociada a
pubertad, con predominio de placa bacteriana (Figs. 104-105). 26

Figs. 104 y 105 Procedimiento de gingivectoma

(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005 [citado


26 Ene 2011]; 2: 33-46)
Inmediatamente, se coloc un arco de 0.014 de Nitinol en el arco dental inferior,
excepto en el incisivo central derecho, as como en el incisivo central, lateral y
canino izquierdos, con el fin de dar ms tiempo para la recuperacin del

68

periodonto. Luego de 2 meses de la intervencin periodontal, el arco dental


inferior inici la etapa de alineamiento y nivelacin (Fig. 106). Llama la atencin
que lo que se haba tratado de hacer en varias sesiones, tard un lapso corto luego
de la ciruga (Figs. 107, 108 y 109). 26

Fig. 106 Arco dental inferior inici la etapa de


alineamiento y nivelacin (luego de 2 meses)

(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005


[citado 26 Ene 2011]; 2: 33-46)

Figs. 107, 108 y 109 Fotos de progreso

(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005


[citado 26 Ene 2011]; 2: 33-46)

69

f. Ganancia de corona clnica (prostodoncia y operatoria: exposicin de


mrgenes de tallados y preparaciones)

Por motivos profilcticos, los mrgenes de las obturaciones y coronas deben tener
un carcter supragingival, siempre que resulte estticamente viable. Adems, la
exactitud en la preparacin y en la toma de impresiones resulta realmente difcil en
la zona subgingival, y el dique de goma necesario en muchas de las obturaciones
realizadas puede colocarse de forma ms fcil y segura cuando el lmite de la
preparacin se sita en la regin supragingival. Se realiza con el bistur;
pudindose complementar con electrociruga o lser. Adems, puede realizarse
una especie de mini gingivectoma nicamente con electrobistur, sin embargo
no es lo recomendable, debido a los riesgos ya mencionados. (Fig. 110) 4,16

Figs. 110 Uso del electrobistur para liberar mrgenes


(Riethe P. Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento
conservador:Salvat; 1990)

Orkin y col. (1989) indicaron que los tejidos gingivales tienden a sangrar 2,42
veces ms frecuentemente con mrgenes subgingivales, y tambin tienen una
periodicidad de recesin gingival 2,65 veces mayor que las preparaciones con
mrgenes supragingivales. Waerhaug (1983) y Gorzo (1979) mostraron que haba
un aumento del ndice de placa en las restauraciones sobreextendidas. Lang (1983)
tambin demostr que existan unos cambios especficos en la microflora, en las
restauraciones sobreextendidas. 10

70

Por lo general, en estos casos se realiza el colgajo desplazado apicalmente. Sin


embargo, la gingivectoma se puede usar en el caso de que se presenten
pseudobolsas debido a una enca que se encuentre hiperplsica y por lo tanto,
dificulte la preparacin dentaria, con el objetivo de corregir el trayecto y exponer
los mrgenes de la preparacin para obturaciones y coronas, as como tambin en
el caso de lesiones cariosas o perforaciones, siempre teniendo en cuenta las
indicaciones para este procedimiento quirrgico. Al mismo tiempo, esta
intervencin permite prolongar las coronas clnicas. 16

Restauracin de lesiones cariosas subgingivales


Se presenta el caso de un paciente que presentaba lesiones cariosas a nivel
subgingival, las cuales se expusieron mediante gingivectoma vestibular y palatina
(Fig. 111). Si esta intervencin se realiza de forma precisa, apenas aparecen
problemas estticos ms adelante. La paciente presentaba gingivitis leve por
encima de las lesiones cariosas en los dientes 21 y 22. La enca se extirp en este
caso, con bistur papilar (Fig. 112). La electrociruga o el lser tambin son
adecuados para estas intervenciones. Con una hemorragia mnima y utilizando el
dique de goma, las obturaciones se pueden efectuar en la misma sesin (Fig.113). 5

Fig. 111 Caries subgingival en dientes

Fig. 112 Gingivectoma con bistur de

21, 22 y 23

Orban

71

Fig. 113 Post- gingivectoma y restauraciones


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en
color de Periodoncia: Masson; 2005)

Liberacin de mrgenes
Observamos a continuacin el caso de una paciente de 37 aos, quien presentaba
caries cervicales a nivel de pzas. 37 y 38; as como caries bajo la corona de la pza.
36 (furcacin afectada) (Figs. 114-115). Presentaba adems pseudobolsas de hasta
6 mm. Se planific entonces una gingivectoma para liberar los mrgenes de
reconstruccin y permitir adems prolongar las coronas clnicas. Pza. 38 deba ser
extrada debido a que presentaba necrosis pulpar. 37

Fig. 114 Caries cervicales a nivel de

Fig. 115 Se retir corona de pza.

pzas. 37 y 38. Caries bajo la corona

36 y restauracin de pza. 37.

de pza. 36 es detectada por medio de

Los bordes de la preparacin se

un explorador. Enca se muestra hi-

situaban a 2 mm. por debajo de

perplsica.

la enca. Obsrvese papilas prominentes por vestibular y lingual

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991)

72

Las lesiones cariosas se eliminaron mediante la preparacin de los muones (Fig.


116). Se realiz luego una gingivectoma para desprender la enca hiperplsica
vestibular y lingual (Fig. 117). 37

Fig. 116 Preparacin de muones

Fig. 117 Tejido extirpado

e incisin de gingivectoma
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia:
Salvat; 1991.)

Obsrvese las coronas supragingivales (Fig. 118). Despus de la curacin de la


herida, los lmites de la preparacin de la pza. 37 se aproximan al margen gingival,
y los de la 36, se alejan. La entrada de la furcacin queda libre y se debe limpiar
cuidadosamente por el paciente, debido al riesgo de que se forme una lesin cariosa en esa zona. Puede realizarse un retallado para perfeccionar los lmites de
la preparacin segn la nueva posicin del margen gingival. 37

Fig. 118 Tejidos gingivales sanos post-gingivectoma.


Coronas a nivel supragingival.
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia:
Salvat; 1991.)

73

Sin embargo, se decidi realizar el tratamiento definitivo a los 3 meses,


aproximadamente, para controlar la respuesta pulpar de la pza. 37, debido a la
exposicin de la entrada de la furcacin. 37
En el caso que veremos a continuacin, hubo necesidad de exponer ms la corona
clnica, ya que no se contaba con suficiente espacio oclusal para metal y porcelana
(Fig. 119). La enca se encontraba hiperplsica, por lo cual no se dud en elegir la
gingivectoma a bisel externo como mtodo de aumento de corona clnica (Figs.
120 - 121) Esto adems estaba avalado por el hecho de presentar pseudobolsas. 17

Fig. 119 Espacio insuficiente para

Fig. 120 Gingivectoma a bisel

coronas de metal porcelana

externo

Fig. 121

Ahora puede desgastarse

la cara oclusal, para lograr la altura


de cada mun, sin temor a perder
retencin para la futura prtesis

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia:


Mdica Panamericana; 2004)

74

Perforaciones
Observemos el caso de un paciente varn de 30 aos, quien presentaba una corona
y un perno en mal estado a nivel de la pza. 11 (Fig. 122). Se procedi a retirar la
corona y el perno en mal estado, encontrndose una perforacin subgingival (a 2
mm.) en la zona vestibular de la pza. 11 (Fig. 123). Adems, presentaba una
pseudobolsa en ese mismo diente. Se procedi entonces

a realizar una

gingivectoma a bisel externo en dicha pza; exponiendo as la perforacin


vestibular, para luego de la cicatrizacin de la herida, proceder a restaurar dicha
pieza dentaria. Se observa que adems se logr nivelar el margen gingival al
mismo nivel de su antmero, mejorando a la vez la esttica del paciente, para lo
cual tambin se tuvo que restaurar la pza. 21 a nivel incisal (Fig. 124). 37

Fig. 122 Corona en mal estado.

Fig. 123 Perforacin a nivel vestibular

Obsrvese coloracin debido a

de pza. 128

corrosin del perno

Fig. 124 Post-gingivectoma y restauracin de pza. 11

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia:


Salvat; 1991.)

75

Un punto importante que debemos tomar en cuenta es el tiempo necesario que


debemos esperar para conseguir una arquitectura gingival estable, necesaria antes
de cualquier restauracin. Este factor vara notablemente de unos autores a otros.
Como norma, se puede establecer las siguientes guas aplicables en gingivectoma
10

:
Si se ha realizado una gingivectoma en zona posterior, con margen
supragingival, se recomienda esperar de 5 a 6 semanas.

Si se ha realizado una gingivectoma en zona posterior, con margen


yuxtagingival o intracrevicular , se recomienda esperar de 7 a 8 semanas.

Si se ha realizado una gingivectoma en zona esttica, con margen


yuxtagingival o intracrevicular, se recomienda esperar de 8 a 10 semanas en un
biotipo periodontal grueso, y un mnimo de 10 a 12 semanas en un biotipo
periodontal fino. 10

g.

Esttica

En cuanto a la esttica, podemos mencionar los siguientes casos: la nivelacin del


margen gingival de un diente anterior (Ej: incisivo central) que se encuentre a un
nivel ms coronal que su antmero, debindose posiblemente a una corona
provisional mal adaptada que haya provocado una migracin del tejido, as como
en el caso del auto-transplante dentario, por ejemplo, el caso de un incisivo lateral
que vaya a reemplazar a un central, caso que se menciona en el Item II 5 f
Tratamiento ortodncico). Tambin podemos mencionar a las sonrisas
gingivales, (mltiples dientes involucrados), as como a la gingivoplasta, ya que
sta consiste en devolverle su forma fisiolgica a la enca, lo cual adems va a
mejorar la esttica de la misma. (Ver fotografas de casos sobre gingivoplasta en
Item II 4 Tcnicas. Tcnica electroquirrgica p.38-39. Generalmente sta es la
tcnica utilizada para dicho procedimiento).

76

Alargamiento coronario para nivelar margen gingival


Vemos el caso de una paciente de 24 aos que acudi a la consulta debido a que
presentaba coronas clnicas cortas a nivel de pzas. 11 y 12, as como contornos
gingivales irregulares, a comparacin de las pzas. 21 y 22 (Fig. 125). Dichas
piezas presentaban una profundidad al sondaje de ms de 2 mm.; adems, el
paciente le tena mucho temor al bistur. Entonces, se plane una gingivectoma
con lser diodo (Fig. 126). Debido a que est tcnica no requiere infiltracin de
anestesia, slo se utiliz anestesia tpica (Lidocana en spray). La ablacin de
lser empez desde la base de los puntos sangrantes, previamente marcados. Los
restos de tejido fueron removidos con una gasa estril humedecida con solucin
salina. La gingivoplasta fue realizada en la papila interdental y la enca marginal
para crear un contorno fisiolgico, mediante cambios en la angulacin de la
punta. Se obtuvo buenos resultados gracias al tratamiento de gingivectoma.
Entonces, se pudo restaurar dichas piezas dentarias (Figs. 127-129). 20

Fig. 125 Vista pre-operatoria

Fig. 126 Gingivectoma mediante


lser de diodo

Fig. 127 Post-operatorio (2 semanas)

Fig. 128 Se retir coronas en mal


estado y se retall piezas dentarias

77

Fig. 129 Restauracin definitiva con


adecuados contornos gingivales
(Lagdive SB, Lagdive SS, Marawar PP, Bhandari AJ, Darekar A,
Saraf V: Journal of Oral Laser Applications 2010; 10:53-7)

Sonrisa gingival

Si la exposicin gingival excesiva se debe a la longitud insuficiente de las coronas


clnicas, est indicado realizar un procedimiento de alargamiento coronario que
reduzca la cantidad de enca expuesta, lo que a la vez alterar favorablemente la
configuracin y la forma de los dientes anteriores. Para seleccionar el abordaje
teraputico correcto para alargar las coronas, tambin debe incluirse un anlisis
personalizado respecto a las relaciones entre la corona, la raz y el hueso alveolar,
as como de la proporcin dentaria (longitud : ancho) (Fig. 130). 38

Fig. 130 Proporcin ideal de corona clnica (longitud : ancho = 10:8)


(Dibart S. Practical Advanced Periodontal Surgery: Blackwell
Munksgaard 2007)

Para el alargamiento de la corona en el sector anterosuperior, es importante


considerar la relacin de la lnea labial superior con los dientes y encas expuestas,

78

la relacin entre la lnea de la sonrisa y la posicin de los bordes incisales de los


dientes anterosuperiores, la relacin entre los dientes y la enca expuesta desde el
punto de vista esttico. 39
Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable,
la lnea de la sonrisa es, sin lugar a dudas, uno de los ms importantes y puede ser
definida como una lnea hipottica trazada a lo largo de los bordes incisales de los
dientes anterosuperiores, que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del
borde interno del labio inferior. La lnea del labio superior en una sonrisa
moderada no debe exponer el tejido gingival ms de 3 mm. Considerando una
sonrisa media (Fig. 132), la cual es la ideal, los cenit gingivales de los incisivos
centrales y caninos superiores deben tocar el borde del bermelln del labio
superior. 40
Tenemos entonces 3 tipos de sonrisa: La sonrisa baja, en la cual en la sonrisa
mxima, el paciente slo muestra el tercio incisal (y puede mostrar parte del
medio) de los dientes (Fig. 131); en la media, el paciente muestra los dientes y la
enca interproximal (Fig. 132); mientras que en la alta, el paciente muestra los
dientes y el rea gingival (Fig. 133). Cuando sta mayor de 3 mm, tenemos una
"Sonrisa Gingival", la cual puede requerir correccin, dependiendo de los deseos
estticos del paciente. 41

Fig. 131 Sonrisa baja

Fig. 132 Sonrisa media

Fig. 133 Sonrisa alta


(en este caso: sonrisa
gingival)

(Henriques PG. Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal:


Amolca; 2006)

Es prioritario un diagnstico rpido de la etiologa de la sonrisa gingival (Ver


tabla 2), para as poder definir el plan de tratamiento adecuado. Un error en esta
etapa

podra

causar

resultados

insatisfactorios

complicaciones graves, como la exposicin radicular. 40

en

algunos

casos,

79

Con el fin de evaluar el nivel seo, es importante realizar sondajes y luego, un


estudio comparativo de stos con las radiografas. A pesar de las limitaciones de
las radiografas, stas ayudarn a determinar si la osteotoma es necesaria o no.
En el caso de que sta fuera necesaria, una gingivectoma estara contraindicada.
40

En el siguiente cuadro podemos observar las diferentes decisiones de tratamiento


segn el diagnstico al que est asociada la sonrisa gingival:

Tabla 2. Sonrisa gingival: Diagnstico y tratamiento

80

(Modificado del: Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal:


Amolca; 2006)

La erupcin Pasiva es una condicin normal en la cual el margen gingival migra


apicalmente hacia la UCA luego de que el diente ha erupcionado completamente. Se
le denomina erupcin pasiva alterada a la situacin en la cual el margen gingival no
migra hacia el nivel de la UCA o cerca de sta. Entonces, dado que los tejidos
gingivales estn en una posicin coronal con respecto a la UCA, los dientes aparentan
ser pequeos y cuadrados.

42

La presencia de retardo en la erupcin pasiva puede

implicar la esttica del paciente, y en ciertos casos, una alteracin en la salud de los
tejidos blandos. Algunos de estos pacientes presentan surcos gingivales ms
profundos de lo normal (pseudobolsas) en los que la placa bacteriana puede ser ms
difcil de eliminar. 43

Para poder diagnosticar la erupcin pasiva alterada, la punta de una sonda exploradora
se coloca debajo del margen gingival, con la intencin de localizar la UCA. Si se
puede localizar o sentir la UCA, la corona clnica corta puede deberse a una
variacin normal en la longitud, a un desgaste del borde incisal o a una combinacin
de ambos. Sin embargo, si no se puede localizar la UCA, presumiblemente, estar
cubierta por el aparato de insercin, y se establecer un diagnstico de erupcin
pasiva alterada. 10

La condicin fisiolgica de la erupcin pasiva puede continuar incluso en la tercera


dcada de vida; por lo tanto, el diagnstico de esta condicin debe realizarse de
acuerdo a la edad. 42

El tratamiento de la erupcin pasiva alterada consiste, primordialmente, en las


tcnicas de alargamiento coronario. Para decidir la tcnica quirrgica especfica, debe
realizarse un correcto diagnstico clnico y determinar a qu tipo de la clasificacin de
Coslet (1977) pertenece el caso en cuestin (Tablas 2 y 3, Fig. 134). 10

81

Tabla 3. Clasificacin de la erupcin pasiva alterada, segn Coslet (1977)

(Mallat E. Prtesis fija esttica. Enfoque clnico y


multidisciplinario: Elsevier; 2007)

Fig. 134 Clasificacin de la erupcin pasiva alterada


(Fernandez R, Arias J, Simonneau G. RCOE 2005;10(3):289-302)

El tratamiento de gingivectoma, segn nos muestra la literatura, puede estar indicado


si se presenta una erupcin pasiva alterada tipo 1A (Fig. 134), ya que sta nos va a
permitir realizar el bisel externo de 45.

42

Esta condicin puede involucrar a mltiples dientes (Fig. 135), as como tambin a
dientes aislados (Fig. 136). 42,44

82

Fig. 135 Paciente que presentaba erupcin

Fig. 136 Paciente que presentaba

pasiva alterada de mltiples dientes

erupcin pasiva alterada de pza. 12

(Silberberg N, Smidt A. Quintessence International 2009; 40(10):809-18)


(Ahmad I; Brit Dent Jour 2005; 199(4):195-202).

Para la ejecucin de la tcnica, previa al marcado de los puntos sangrantes, una vez
anestesiada la zona a intervenir (de forma infiltrativa), se va recorriendo el surco
gingival presionando con la sonda periodontal hasta localizar la depresin existente a
nivel de la unin amelocementaria. Estas mediciones nos permiten determinar la
cantidad de enca que ser necesario eliminar. 43

El siguiente paciente presentaba una lnea de la sonrisa muy elevada. Pese a la


longitud normal de los labios, al sonreir se muestran mucho ms de 3 mm. de enca.
Los dientes demasiado cortos se desvan de las proporciones habituales. Al sondaje, se
detect pseudobolsas carentes de inflamacin, a causa de una erupcin pasiva
alterada tipo 1A (Fig 137). Slo a peticin del paciente, se decidi realizar entonces
un alargamiento vestibular de las coronas mediante gingivectoma. 9

Fig. 137 Paciente con sonrisa gingival y erupcin pasiva alterada,


quien requera tratamiento de gingivectoma para mejorar esttica

83

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:


Masson; 2005)

Sin embargo, en la experiencia clnica, estos pacientes presentan pequeas


variaciones de la distancia UCA-hueso a lo largo de un mismo diente y de un
diente a otro, por lo cual se presenta el riesgo de presentar resultados estticos no
muy predecibles. Por este motivo, es ms recomendable la ciruga a colgajo, la
cual permitir corregir la anatoma sea. 42

En el caso de que el paciente requiera un alargamiento de corona y presente una


pseudobolsa, existiendo adems una adecuada enca adherida, y un margen seo
de niveles adecuados, tambin est indicada la gingivectoma/gingivoplasta. En
algunas ocasiones, la pseudobolsa tiende particularmente a recurrir, especialmente si
el diente se encuentra en una mala posicin. 9

Se presenta a continuacin el caso de un paciente que requera de tratamiento de


gingivectoma, debido a que presentaba una sonrisa gingival (Figs. 138-141). Adems,
se reconstruy los caninos para reemplazar a los incisivos laterales ausentes (Fig.
142), logrndose as una esttica agradable (Fig. 143) 38 :

Fig. 138 Paciente presentaba un biotipo


gingival fino y sonrisa gingival

Fig. 139 Coronas clnicas mucho ms


cortas que las coronas anatmicas

84

Fig. 140 Post-gingivectoma

Fig. 141 1 mes post-gingivectoma

Fig. 142 Reconstruccin de caninos

Fig. 143 Tres aos post-ciruga. Se

y primeras premolares

aprecia estabilidad del tratamiento.

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa


odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

En el siguiente caso, vemos a una paciente en la cual se dese lograr una armona
entre dientes, enca y labios; ya que se observaba un desequilibrio entre los mismos
(Fig. 144). Paciente acudi debido a diastema entre incisivos centrales, sin prestar
importancia inicialmente a este aspecto tan importante que mencionamos (Fig. 145).
Se le realiz el tratamiento de gingivectoma, debido a que el escaln entre incisivos
centrales y lateral era armnico, por lo cual el alargamiento coronario deba
realizarse a expensas de la enca. Para ello, dado que la anchura de los incisivos
centrales deba corresponder al 80% de su longitud, fue fcil definir la longitud ideal
de los dientes anteriores (Fig. 146). 45

85

Fig. 144 Foto inicial de la paciente: desequilibrio

Fig. 145 Tras un anlisis detallado de los dientes, se observ que aparte del
diastema, haba que corregir la relacin entre la anchura y la longitud.

Fig.146 Vistas pre y post-gingivectoma

(Bruguera A, Kina S: Savia editorial 2010; 3:4-5)

86

Luego de la gingivectoma, se tall los dientes anteriores para la colocacin de


carillas, cerrando as el diastema interincisal, con lo cual se alcanz el resultado
esttico deseado (Figs. 147-149). 45

Fig. 147 La preparacin dentaria para las


carillas de porcelana.

Fig. 148 Dientes con carillas de porcelana

Fig. 149 Se logr una agradable esttica gracias


a la gingivectoma y las carillas de porcelana

(Bruguera A, Kina S: Savia editorial 2010; 3:4-5)

87

La cantidad de exposicin dental y gingival durante una sonrisa depende de varios


factores, tales como: grado de contraccin de los msculos de expresin, nivel del
tejido blando, forma y desgaste de los dientes. 41

Tambin se deber evaluar el grado y el patrn de pigmentacin del tejido gingival,


adems del deseo del paciente de mantener la pigmentacin existente o disminuirla.
La incisin a bisel externo que se utiliza a menudo en una gingivectoma, elimina la
pigmentacin y produce tejido gingival rosado desde el comienzo de la cicatrizacin.
38

Vemos el siguiente caso de una paciente a quien le disgustaban sus dientes


anteriores pequeos y el diastema presente (Fig. 150). El sondaje y las radiografas
indicaban que los tejidos gingivales estaban cubriendo el tercio cervical de las
coronas. La cresta sea era delgada y tena una relacin normal con la UCA. La
paciente prefera encas rosadas, de ser posible. 38

Fig. 150 Paciente con dientes pequeos


y pigmentaciones melnicas en gngiva

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa


odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Se realiz entonces una gingivectoma a bisel externo (Fig. 151), en la cual no slo se
aument el tamao de corona clnica, sino tambin se elimin las pigmentaciones que
le disgustaban a la paciente (Figs. 152-153). 38

88

Fig. 151 Gingivectoma a bisel externo

Fig. 152 Cambios de color y agradable


configuracin 2 meses post-ciruga

Fig. 153 El diastema se cerr parcialmente


con reconstruccin directa en esa misma cita.
Se observa una mejora notable de la esttica

(Lindhe J, Lang, Karring.

Periodontologa clnica e implantologa

odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Por lo tanto, una gingivectoma con bisel externo no debe terminarse en la lnea media
en los pacientes que tienen tejido gingival pigmentado, sino que debe extenderse a
travs de la lnea media hasta llegar al rea premolar, para evitar una discordancia
de color con la zona esttica de los dientes anteriores (detalle no tomado en cuenta en
caso previamente observado Ver fig. 153). El cambio de color puede ser
permanente o la pigmentacin puede retornar con lentitud en el trmino de un ao o
ms. Este dato debe ser informado al paciente. 38

89

II 7. Cuidados post operatorios

El paciente debe realizar enjuagues bucales para evitar la infeccin postoperatoria, 2


veces al da con solucin de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %, hasta que sea posible
realizar las medidas normales de higiene oral. 3
Otra opcin disponible son las frulas con gel de Clorhexidina, sobre todo para los
pacientes que son incapaces de efectuar una limpieza mecnica de los dientes debido
al dolor. Consiste en un sistema de 2 frulas que son llenadas con gel de Clorhexidina
al 1 %, y deben ser utilizadas cada noche durante treinta minutos (Figs. 154-155). De
este modo se logra evitar la formacin de placa y, por consiguiente, disminuir la
probabilidad de recidiva. 5

Fig. 154 Frulas con gel de Clorhexidina al 1 %

Fig. 155 Paciente con los portamedicamentos (frulas) colocados

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color


de Periodoncia: Masson; 2005)

90

El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Se debe explicar al


paciente la funcin del apsito. Adems, se le debe dar instrucciones por escrito, que
describan las acciones y medidas necesarias:

No juegue con la lengua sobre el apsito para evitar su remocin.

No use objetos que puedan remover el apsito.

En caso de cada accidental del apsito en los primeros 3 das, debe


acudir a su dentista a la brevedad posible para su reposicin.

Tomar analgsicos c/ 6 horas.

No ctricos.

No fume.

No ingiera bebidas alcohlicas.

Realice el cepillado normal, excepto en la zona operada.

Colocar hielo externo en la zona operada durante 5 minutos y


descansar 10 minutos, por un lapso de 2 a 6 horas.

1er control:

El apsito quirrgico es retirado despus de 1 semana.

- Al sustraer el apsito, luego de una gingivectoma, es comn encontrar que la


superficie cortada se cubre con una red friable de epitelio nuevo, la cual no
debe tocarse. Si no se eliminaron por completo los clculos, persisten las
protuberancias rojas esfricas del tejido de granulacin. El tejido de
granulacin se retira con una cureta y se exponen los clculos para eliminarlos
y alisar la raz. La remocin de tejido de granulacin sin eliminacin de los
clculos propicia la recidiva. Se debe limpiar la zona con una gasa embebida en

91

agua oxigenada y luego se debe retirar el cemento. A continuacin, se debe


irrigar con agua destilada o suero.
- Por lo general, se vuelve a aplicar un apsito quirrgico, es decir, en el caso
de que la epitelizacin y reparacin sea lenta o se presente dolor debido a la
larga duracin de la ciruga.
2 control: A los 14 das, se retira el apsito y se limpia la zona intervenida
con solucin acuosa de Clorhexidina. En esa misma cita se puede realizar un
pulido de los dientes, as como topicaciones con flor gel neutro.

3,46

3er control: A los 21 das, se debe realizar un control de placa bacteriana con
sustancia reveladora, realizando el respectivo sondaje de la zona.

En general, el paciente debe evitar exigencias corporales, as como una


excesiva exposicin al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. El apsito
periodontal debe ser removido, como ya se ha mencionado, a los 7-10 das
despus de la intervencin. A partir de all, un cuidadoso cepillado puede ser
iniciado.
En la primera semana puede presentarse de forma ocasional hemorragia, dolor,
sensibilidad, hinchazn o sensacin de debilidad. En el caso de que el paciente
presente hemorragia, se debe retirar el cemento y localizar el punto sangrante.
Luego, se anestesia y se raspa la zona; puede que haya restos de clculos o
tejido que no haya sido adecuadamente limpiado; entonces, se lava y se hace
compresin; a continuacin, se coloca nuevamente el cemento quirrgico. En
caso de que el paciente presente dolor, el cual puede ser debido a que el
cemento se coloc muy sobreextendido o porque se ha producido una
infeccin, se debe retirar el cemento y corregir la causa. Se aplica nuevamente
el cemento quirrgico y es probable la indicacin de un antibitico. La
hinchazn en algunos casos es un signo propio de la ciruga. La sensacin de
debilidad se puede presentar 24 horas luego de la ciruga, como una reaccin
general a la bacteremia transitoria.

92

Despus de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la


subsecuente maduracin de los tejidos, se prevea un repetido control de la
curacin por varios meses: el rea de la ciruga debe ser observada cada 4
semanas, limpiada profesionalmente, y se debe monitorear el control de placa
llevado a cabo por el paciente. 47

II 7. Cicatrizacin
a. Cicatrizacin luego de la gingivectoma quirrgica convencional
La respuesta inicial es la formacin de un cogulo superficial protector; el
tejido subyacente se inflama de manera aguda, con algo de necrosis. Luego, el
cogulo es reemplazado por tejido de granulacin. Por lo general, la
cicatrizacin secundaria de heridas requiere de un apsito quirrgico (Figs.
156-157). 3

Fig. 156 Apsito periodontal

Fig. 157 La herida de gingivectoma se

(Garca J. Atlas de Tcnicas

localiza en la enca adherida (flecha ne-

Quirrgicas en Periodoncia;

gra : lnea mucogingival). Entre el ap-

2008)

sito (azul) y la herida se observa un cogulo de sangre muy delgado. (Wolf HF,
Rateitschak EM, Rateitschak KH.

Atlas

a color de Periodoncia: Masson; 2005)

93

Por regla general, un apsito periodontal se mantiene durante 7-10 das (sin
cambiarlo). Si la epitelizacin es lenta, suele colocarse otro apsito durante
varios das, tras el control de la herida. 5
Despus de 12 a 24 horas, las clulas epiteliales en los mrgenes de la herida
comienzan a migrar sobre el tejido de granulacin y lo separan de la capa
superficial contaminada en el cogulo.
A las 24 horas hay un aumento de las clulas del tejido conectivo,
principalmente angioblastos, justo por debajo de la capa superficial de
inflamacin y necrosis; al tercer da, fibroblastos jvenes se localizan en el
rea 3. (A los 2 das de la gingivectoma: Ver Fig. 158)

Fig. 158 Curacin de la herida a los 2 das de la gingivectoma


1. El tejido de granulacin (PMN, fibroblastos y yemas
vasculares) se dirige desde la superficie de incisin hacia el
cogulo.
2. Las clulas epiteliales proliferan desde la capa basal del
epitelio oral
3. Cogulo
(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

94

La actividad epitelial en los mrgenes alcanza su mximo en 24 - 36 horas.

El tejido de granulacin, muy vascular, crece en sentido coronal y crea un


nuevo margen gingival libre y surco (Fig. 159). 3

Fig. 159 La herida cubierta se deja a la epitelizacin 2aria;


de modo que se forma un nuevo epitelio de unin (Fig, 161)
y un sulcus con una profundidad al sondaje menor.

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia: Masson; 2005)

Fig.160 1 semana post-gingivectoma

Fig. 161 El tejido de granulacin madura


hacia tejido conjuntivo normal, revestido
do de una fina capa epitelial. Sobre la superficie del diente (de la raz) empieza a
formarse el nuevo epitelio de unin (1 semana post-gingivectoma)

(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)

95

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:


Masson; 2005)

Los capilares derivados de los vasos sanguneos del ligamento periodontal


migran hacia el tejido de granulacin y en 2 semanas se conectan con los vasos
gingivales. La epitelizacin inicia a partir de los bordes de la incisin. Por lo
tanto, las reas interdentales epitelizan al ltimo, por ejemplo, en 10 a 14
das.

Las nuevas clulas epiteliales surgen de las capas basales y espinosa profunda
del epitelio del borde de la herida, migran sobre sta, encima de la capa de
fibrina que ms adelante se reabsorbe y es reemplazada por un lecho de tejido
conectivo. Las clulas se fijan al sustrato con hemidesmosomas y una lmina
basal nueva.

La epitelizacin de la superficie se completa por lo general

despus de 5 a 14 das.
Durante las primeras 4 semanas despus de la gingivectoma, la
queratinizacin es menor que antes de la ciruga. La reparacin completa del
tejido conectivo se realiza en 7 semanas (Figs. 162-163). La reparacin
epitelial total demora aproximadamente 1 mes. Sin embargo, el tiempo total
de cicatrizacin depende de la superficie de corte y la interferencia de la
irritacin local y la infeccin. 4

Fig. 162 Postoperatorio varias semanas

Fig. 163 Tejido completamente

despus: enca carente de inflamacin,

regenerado: sulcus poco profun-

morfologa fisiolgica

do, epitelio de unin nuevo, corto


y diferenciado sobre la sup. dental

96

(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

b. Cicatrizacin luego de la gingivoplasta electroquirrgica/gingivectoma lser

Algunos investigadores han informado que no existe diferencia relevante entre


la

cicatrizacin

gingival

despus

de

la

reseccin

con

medios

electroquirrgicos, y la lograda luego de la tcnica quirrgica convencional


(mediante bistures periodontales), sin embargo, otros observaron un retraso en
la cicatrizacin, mayor reduccin de la altura gingival y mayor lesin sea
despus de la tcnica electroquirrgica.
Hay poca diferencia entre los resultados obtenidos despus de la reseccin
gingival superficial con instrumentos electroquirrgicos y los obtenidos con
bistures periodontales. 2
Algunos estudios han reportado que los grupos tratados mediante gingivectoma
lser tienen un periodo de cicatrizacin ms rpido, con una reduccin mayor
en la profundidad de las bolsas,

en comparacin con las otras tcnicas.

Esto puede deberse a una mayor produccin de colgeno en el tratamiento con


lser, conllevando a un mejor remodelado del tejido conectivo.

Ozcelik O y col.

49

21

realizaron un estudio piloto en el ao 2008, en el cual

probaron la eficacia del uso de lser de baja intensidad (lser diodo de 588 nm)
para optimizar el proceso de cicatrizacin de la gngiva luego de haber recibido
tratamiento de gingivectoma/gingivoplasta, en pacientes que presentaban
hiperplasia gingival. A pesar de las limitaciones de este estudio, concluyeron
que la terapia con lser de baja intensidad puede mejorar la epitelizacin y la
curacin de las heridas post-gingivectoma/gingivoplasta.

97

II 8. Causas ms comunes del fracaso del tratamiento de gingivectoma

1. Seleccin incorrecta de casos


2. Marcado incorrecto de puntos sangrantes (Ver Fig. 27)
3. Incisin sobre una papila
4. Eliminacin incompleta de la bolsa
5. Eliminacin incompleta de tejido de granulacin
6. Falla en la remocin de placa y clculo
7. Biselado insuficiente de la incisin (Ver Fig. 34)
8. Falla en la eliminacin o en el control de factores predisponentes
9. Espacios interdentales inaccesibles
10. Prdida de cemento quirrgico
11. Falla en la indicacin de elementos auxiliares de higiene o en la
colaboracin del paciente 4

Robbins JW 48 report el caso de una mujer de 26 aos de edad, quien presentaba


el margen gingival 1 mm. ms hacia coronal a nivel del incisivo central superior
derecho, con respecto a su antmero (Fig. 164).
Esta paciente no fue evaluada correctamente, y se procedi a realizar la
gingivectoma, en la cual se removi 1 mm. de enca marginal del incisivo
superior derecho (Fig. 165).

98

Fig. 164 Vista preoperatoria que

Fig. 165 Gingivectoma realizada

muestra niveles inferiores de la

para nivelar mrgenes gingivales

enca en la pza. 11, con respecto


a su antmero (pza. 21).

(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

La paciente fue citada para su control a las 2 semanas, en el cual se observ que
el tejido haba migrado a su posicin preoperatoria (Fig. 166). Por lo tanto, se
realiz una evaluacin ms completa. Se midi la distancia de la cresta alveolar
al margen gingival, siendo sta de 3 mm. (Figs. 167 y 168). Es decir, el
tratamiento de gingivectoma en realidad no estaba indicado en este caso. 49

Fig. 166 Vista post-operatoria revela

Fig. 167 Sondaje periodontal

que tejido migr a niveles preoperatorios


(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

99

Fig. 168 Sondaje demuestra los


3 mm. de distancia de la cresta
alveolar al margen gingival

(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

Por lo tanto, se procedi a realizar un colgajo mucoperistico, removindose 1


mm. de tejido gingival y adems se realiz una reseccin sea de 1 mm. (Fig.
169). Finalmente, para darle un adecuado contorno, se realiz el procedimiento
de gingivoplasta. El tejido san en la correcta posicin y se mantuvo estable
(Fig. 170). 49

Fig. 169 Segunda ciruga: Colgajo


mucoperistico y osteotoma

(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

100

Fig. 170 28 meses despus de la ciruga


Se muestra un resultado postoperatorio
estable
(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

II 9. Apsitos periodontales:

* LOS APSITOS PERIODONTALES SE UTILIZAN PRINCIPALMENTE


PARA:
- Proteger la herida en el postoperatorio, evitando as el traumatismo de su
superficie durante la masticacin y facilitando la cicatrizacin.
- Obtener y mantener una adaptacin estrecha de los colgajos mucosos sobre el
hueso subyacente (en especial, en el colgajo de reposicin apical).
- Comodidad del paciente. Protege contra el dolor originado por el contacto de la
herida con la lengua o alimentos durante la masticacin. 45
- Adems, durante la fase inicial de la cicatrizacin, los apsitos periodontales
pueden prevenir el sangrado postoperatorio, y si estn correctamente aplicados
en el segmento operado (sobre todo en direccin interproximal), impedir la
formacin excesiva de tejido de granulacin. 7
- Reduccin de la probabilidad de infeccin 45

101

* Los apsitos por s solos no impiden la colonizacin de la herida por la placa. Si se


les aade un desinfectante (por ejemplo, polvo de Clorhexidina) se evita casi por
completo la formacin de placa bajo el apsito (Fig. 171). 5

Fig. 171 Polvo de Clorhexidina


(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de
Periodoncia: Masson; 2005)

CLASIFICACIN DE LOS APSITOS PERIODONTALES:

Segn su composicin:

a. CON EUGENOL:

- Ventajas: se adhiere a la superficie dentaria, posee efecto hemosttico


(gracias al cido tnico que se encuentra en su composicin), puede tener
aceleradores como el acetato de zinc, para mejorar el tiempo de trabajo. 50

- Desventajas: forma una superficie rugosa, la cual favorece la formacin de


placa bacteriana; adopta una consistencia dura, la cual dificulta su remocin de
zonas muy pequeas; incapacidad de adherirse a superficies mucosas; sabor
desagradable; posibles reacciones alrgicas (enrojecimiento, dolor quemante);
pueden presentar sustancias txicas como el asbesto y el c. tnico. 50
- Por lo tanto, no son recomendables

102

- Ej: Quirucem, Wards Wondrpak, etc.

b. SIN EUGENOL:

- Son los ms utilizados y recomendados en la actualidad


- A base de: xido metlico y cidos grasos.

- Ventajas: Color agradable y sabor neutral; flexibilidad, la cual facilita su


remocin de zonas muy pequeas; ausencia de sustancias txicas (eugenol,
asbesto).

- Desventajas: Incapacidad de adherirse a la mucosa, desprendimiento


prematuro del apsito si no es colocado firmemente a nivel interproximal,
mnima capacidad de adhesin a tejidos dentarios debido a su suave
consistencia, ausencia de elementos hemostticos (el cido tnico es un
elemento hemosttico presente en los apsitos con eugenol, sin embargo es
una sustancia txica, por lo cual su presencia se considera ms una
desventaja que una ventaja). 50

- Segn su presentacin:

Pastas (base y catalizador): Perio-Care, Peripac, Coe-Pak, PerioBond, etc. (Figs. 172-173)

Figs. 172 y 173 Apsitos periodontales sin eugenol, en pasta

103

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:


Masson; 2005)
(Proclinic. CoePak; 2010)

El cemento quirrgico PerioBond es uno de los apsitos ms utilizados en la


actualidad para las heridas post-gingivectoma.

Composicin del Periobond:


BASE: cido graso, resinas naturales y sintticas, hidrocarburo saturado,
timol, cera natural y esencia.
CATALIZADOR: leo natural, xido de zinc, hidrocarburo saturado, timol,
pigmento inorgnico y esencia. 51

Modo de uso: (Ej: Periobond - Fig. 174):

1. Usar medidas iguales de las pastas base y catalizador.


2. Mezclar con una esptula por 30 a 45 segundos, hasta obtener una
pasta uniforme de coloracin rosada.
3. En el caso de desear una mezcla ms consistente, se puede agregar
una pequea cantidad de xido de zinc.
4. Despus de mezclar las 2 pastas, esperar 2 3 minutos.
5. Confeccionar un rollo con la masa. Para evitar las adherencias en los
dedos, lubricarlos con vaselina lquida. 51

El apsito se mantiene mecnicamente por una unin a travs de los espacios


interdentarios, juntndose las porciones linguales y faciales del apsito. 51

104

Fig. 174 PerioBond


(Dentsply. PerioBond; 2010)
Sigusch BW y col.52 realizaron un estudio en el cual evaluaron la eficacia
de un apsito periodontal sin eugenol (Vocopac). Comprobaron que este
tipo de apsito tiene un efecto positivo en los resultados a largo plazo en
el tratamiento periodontal. Adems, demostraron que la remocin del
apsito luego de 7-8 das permite lograr mejores resultados que los que
se alcanzaran si ste se retirara antes de ese lapso.

Fotopolimerizable (en jeringa): Por ejemplo, Barricaid (Fig. 175), el


cual es un material a base de resina fotopolimerizable que se mantiene
elstico. Su punta acodada facilita la aplicacin del apsito. Por motivos
estticos, Barricaid est especialmente indicado en la regin de los
dientes anteriores, ya que es semitransparente (Fig. 176).

Fig. 175 Apsito de fotocurado

Fig. 176 Barricaid, especialmente indicado en sector anterior

105

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia: Masson; 2005)

c. CIANOCRILATOS:

- Las heridas pequeas, como las que se producen en el borde de una cavidad o
de una corona descubierta por una gingivectoma, pueden cubrirse con
adhesivo tisular, compuesto por cianoacrilatos (aplicacin con pipeta, pincel,
sonda de plstico, etc.) 5
- Los cianoacrilatos, con diferentes velocidades de fraguado, son de uso
universal.
- Ej: Histoacryl, Bucrylat, Octyldent, Tisuacryl, etc. (Figs. 177-178)

El Tisuacryl tiene la propiedad de adherirse al tejido vivo y permite sellar


heridas recientes. 34

Fig. 177 Cianoacrilatos

Fig. 178 Octyldent


y pipeta

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de


Periodoncia: Masson; 2005)

lvarez D y col.34

realizaron un estudio que comparaba la eficacia del

Tisuacryl (Fig. 179) con la del Quirucem, encontrando que la proteccin de la


herida quirrgica gingival resulta mejor con el Tisuacryl que con el Quirucem,
justificada por las propiedades bacteriostticas y bactericidas que posee el
cianoacrilato de butilo, as como el sellado hermtico que brinda, lo cual impide

106

la comunicacin de la herida con el medio bucal, manteniendo la ausencia de la


placa dentobacteriana en la misma, al permitir la autolimpieza de la zona por los
movimientos de los labios, lengua y carrillos, as como por el cepillado con
cerdas blandas a partir del segundo da de operado, adems de poseer una
superficie ms lisa que la del cemento quirrgico, no reteniendo partculas de
alimentos sobre l.
El Tisuacryl es utilizado para el selle de heridas quirrgicas o traumticas
recientes, no mayores de 3 cm. de largo, sin aplicar sutura, motivo por el cual
tambin podra estar indicado para las heridas post-gingivectoma. Este material
fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos preclnicos, entre los cuales
se puede mencionar: prueba de irritacin drmica, implantacin, toxicidad oral
aguda, irritacin a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad,
genotoxicidad in vitro, irritabilidad drmica, solubilidad y esterilidad. El
resultado de esta evaluacin permiti que el material recibiera la autorizacin
sanitaria para su uso en humanos, en la aplicacin cutnea. 53

Fig. 179 Tisuacryl


(Implantal LTDA. Tisuacryl; 2007)

107

III. CONCLUSIONES

La gingivectoma es una tcnica excisional sencilla que se puede aplicar en


diferentes reas, siempre y cuando se cumplan con las indicaciones y que no
est indicado otro procedimiento quirrgico alternativo a ste.

Contamos con ms tcnicas de gingivectoma, (Ej: tcnica lser) Sin embargo,


la tcnica quirrgica convencional es la ms recomendada.

La

gingivectoma

est

indicada

en

casos

de

hiperplasia

gingival

medicamentosa, inflamatoria, hormonal (puberal, gestacional), hereditaria o


idioptica); durante tratamientos ortodncicos; en ciertos casos para ganancia
de corona clnica; as como para mejorar la esttica en el caso de las sonrisas
gingivales.
-

En el caso de las sonrisas gingivales, slo est indicada en el caso de contar


con la presencia de una pseudobolsa y dientes pequeos que le desagraden al
paciente; cumplindose adems con las indicaciones establecidas para el
procedimiento de gingivectoma.

La supresin de la hiperplasia gingival mediante gingivectoma durante el


tratamiento ortodncico, va a permitir que se produzca una mecnica
ortodncica normal.

La gingivoplasta es una tcnica que se puede usar sola o como complemento


de la gingivectoma, cuyo objetivo es devolverle a la enca su forma
fisiolgica.

La tcnica electroquirrgica est indicada en el caso de querer realizar una


gingivoplasta. Su mayor ventaja es su efecto hemosttico. Sin embargo, hay
que tener precaucin en su uso.

Contamos con la tcnica lser, siendo el lser de CO2 y los lsers de diodo (Ej:
NdYAG, ErYAG), los ms utilizados. Tiene la gran ventaja de esterilizar el
tejido en el momento de corte. Adems, puede ser utilizado para recontornear
la enca en el procedimiento de gingivoplasta.

108

El uso de un apsito periodontal es recomendable luego del procedimiento


quirrgico, ya que va a ayudar, sobre todo, a evitar infecciones postquirrgicas.

Los apsitos ms usados y recomendados son aquellos que no contienen


eugenol en su composicin, y su presentacin es en pasta, como el Perio-Bond.

El tiempo total de cicatrizacin depende de la superficie de corte y la


interferencia de la irritacin local y la infeccin (aprox: 7 semanas).

Se debe procurar realizar la tcnica con la mayor precisin, as como contar


con instrumentos correctamente afilados, para obtener los resultados ms
ptimos.

109

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Rossi, Cuniberti. Ciruga periodontal. Generalidades. En: Rossi, Cuniberti. Atlas de


Odontologa Restauradora y Periodoncia. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2004.
p. 481-5.
2. Carranza FA, Newman, Takei H. Tcnica de Gingivectoma. En: Carranza FA.
Periodontologa clnica. 9 edicin. Mxico D.F.: McGraw Hill; 2003. p. 794-9.
3. Mueller HP. Gingivectoma. Gingivoplasta. En: Mueller HP. Periodontologa.
Mxico D.F.: Manual Moderno; 2006. p. 190-8.
4. Rossi, Cuniberti. Gingivectoma. En:

Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa

Restauradora y Periodoncia. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2004. p. 433-57.


5. Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Gingivectoma y gingivoplasta. En:
Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Odontologa.
Periodoncia. 3 edicin. Barcelona: Masson; 2005. p. 367-80.
6. Cohen ES. Gingivectomy and Gingivoplasty. En: Cohen ES. Atlas of Cosmetic and
Reconstructive Periodontal Surgery. 3rd edition. Ontario: BC Decker; 2007. p. 39-44.
7. Lindhe J, Lang, Karring. Ciruga periodontal. Procedimientos de acceso. En:
Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5
edicin. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2009. p. 784-813.
8. Wolf HF, Hassell TM. Entidades infecciosas y diagnstico. En: Wolf HF, Hassell
TM. Atlas a Color de Periodontologa. Caracas: Amolca; 2009. p. 77-94.
9. Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Prtesis periodontal. Medidas
adicionales, esttica. En: Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color
de Odontologa. Periodoncia. 3 edicin. Barcelona: Masson; 2005. p. 489-510.
10. Mallat E. Periodoncia y ciruga restauradora. En: Mallat E. Prtesis fija esttica.
Enfoque clnico y multidisciplinario. Madrid: Elsevier; 2007. p. 34-43

110

11. Novaes A. Aumento de corona clnica. En: Novaes A. Ciruga periodontal con
finalidad protsica. Sao Paulo: Amolca; 2001. p. 6-33.
12. Zermeo JA. Tipos de cirugas. En: Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga
periodontal. Potos: Universitaria Potosina; 2003. p. 27-35.
13. Burgos T, Palomino DM, Daz A. Gingivectoma a bisel externo. Duazary
2008;5(2):125-8.
14. Rossi, Cuniberti. Esttica en odontologa restauradora y periodoncia. En: Rossi,
Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia. Buenos Aires: Mdica
Panamericana; 2004. p. 237-59.
15. Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Tratamiento resectivo. Reposicin
apical de colgajo. Eliminacin de bolsas. En: Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak
KH. Atlas en color de Odontologa. Periodoncia. 3 edicin. Barcelona: Masson; 2005.
p. 355-66.
16. Riethe P. Preparacin de dientes endodonciados. En: Riethe P. Atlas de profilaxis
de la caries y tratamiento conservador. Barcelona: Salvat; 1990. p. 218-30.
17. Rossi, Cuniberti. Ciruga periodontal con finalidad protsica. En:

Rossi,

Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia. Buenos Aires: Mdica


Panamericana; 2004. p. 261-310.
18. Haytac MC, Ustun Y, Esen E, Ozcelik O. Combined treatment approach of
gingivectomy and CO2 laser for cyclosporine-induced gingival overgrowth. Quint Int
2007;38(11):54-9.
19. Fotona lser. Tecnologa lser: Teora y aplicaciones [programa de ordenador].
Versin 6.0. Florida: Latinmed; 1997.
20. Lagdive SB, Lagdive SS, Marawar PP, Bhandari AJ, Darekar A, Saraf V. Surgical
Lengthening of the Clinical Tooth Crown by Using Semiconductor Diode Laser: A
Case Series. J Oral Laser Applications 2010; 10:53-7.
21. Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. Laser Gingivectomy for Pediatrics. A
case report. NJSDJ 2009;75(4):26-9.

111

22. Mavrogiannis M, Ellis JS, Seymour RA, Thomason JM. The efficacy of three
different surgical techniques in the management of drug-induced gingival overgrowth.
J Clin Periodontol 2006; 33:677-82.
23. Mavrogiannis M, Thomason JM, Seymour RA. The management of drug-induced
gingival overgrowth. C Clin Periodontol 2006; 33:434-9.
24. Millar BJ, Louca C, Davies BR. Effect of Electrosurgery and Laser Gingivoplasty
on the Temperature of Pulp, Bone and Gingivae In vitro. Quint Int 2006; 6(4):259-63.
25. Dib SC, Daz-Serrano KV, Mussolino A, Bazan D, Faria G. Gingival Overgrowth
in a renal transplant recipient using Cyclosporine A. J Dent Child 2008; 75:313-7.
26. Truque E, Porras BE. Hiperplasia gingival y tratamiento ortodncico. Caso
clnico. iDental [Seriada en lnea] 2005 [citado 26 Ene 2011]; 2: 33-46. Disponible en:
URL: http://www.ulacit.ac.cr/Revista/idental2/ID05.pdf
27. Guiducci RC, Viera MLS, De Oliveira M, Chaves M, Lourenco AH, Junior ET.
Tratamiento de la hiperplasia gingival en una escuela odontolgica de Brasil.
Conceptos generales, diagnstico y tratamiento. Int. J. Odontostomat 2009; 3(1):5560.
28. Mueller HP. Clasificacin de las enfermedades periodontales. En: Mueller HP.
Periodontologa. Mxico D.F. : Manual Moderno; 2006. p. 81.
29. Wolf HF, Hassell TM. Alteraciones Patolgicas Orales de la Gingiva y el
Periodonto. En: Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa. Caracas:
Amolca; 2009. p. 119-38.
30. Bueno LA. Agrandamientos gingivales medicamentosos. Av Odontoestomatol
2001; 17:335-44.
31. Camargo PM, Carranza FA. Tratamiento del agrandamiento gingival. En:
Carranza FA. Periodontologa clnica. 9 edicin. Mxico D.F.: Mc.Graw Hill; 2003.
p. 800-7.
32. Jurez RP. Agrandamiento gingival inducido por la ingesta de testosterona. Acta
odontol venez 2002; 40(1):36-38.

112

33. Uslu H, Bal N, Guzeldemir E, Pektas ZO. Three siblings with juvenile hyaline
fibromatosis. Case report. J Oral Pathol Med 2007; 36: 123-5.
34. Mahajan A, Dixit J, Verma U. An intriguing case of gingival enlargement
associated with generalized aggressive periodontitis. Quint Int 2007; 4(4):295-9.
35. lvarez D, Cruz R, Caballero D. Empleo del Tisuacryl en la proteccin de heridas
quirrgicas gingivales. Rev Med Electrn [Seriada en lnea] 2009 [citado 1 Feb 2011];
31(4).

Disponible

en:

URL:

http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/

ano%202009/vol4%202009/tema01.htm
36. Lindhe J, Lang, Karring. Ortodoncia y periodoncia. En: Lindhe J, Lang, Karring.
Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5 edicin. Buenos Aires:
Mdica Panamericana; 2009. p. 1275-6.
37. Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Ciruga. En: Wolf HF, Rateitschak
EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia. 2 edicin. Barcelona: Salvat; 1991. p.
286-288.
38. Lindhe J, Lang, Karring. Tratamiento reconstructivo. En: Lindhe J, Lang, Karring.
Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5 edicin. Buenos Aires:
Mdica Panamericana; 2009. p. 997-1021.
39. Sato N. Alargamiento de corona en la ciruga periodontal. En: Sato N. Ciruga
Periodontal. Atlas clnico. Yuzawa: Quintessence; 2002. p. 33-43.
40. Henriques PG. Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Esttico-funcional de
la Corona Clnica. En: Henriques PG. Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica
Periodontal. Caracas: Amolca; 2006. p. 196-209.
41. Henriques PG. Conceptos generales de esttica en Periodoncia. En: Henriques PG.
Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal. Caracas: Amolca; 2006. p. 3-7.
42.

Fernandez

R,

Arias

J,

Simonneau

G.

Erupcin

pasiva

alterada:

Repercusiones en la esttica dentofacial. RCOE 2005;10(3):289-302.


43. Silberberg N, Smidt A. Excessive gingival display Etiology, diagnosis, and
treatment modalities. Quint Int 2009; 40(10): 809-18.

113

44. Zermeo JA. Tcnica quirrgica para alargamiento de corona. En: Zermeo JA.
Fundamentos de la ciruga periodontal. Potos: Universitaria Potosina; 2003. p. 77-86.
45. Bruguera A, Kina S. Esttica en equilibrio. Savia editorial 2010; 3: 4-5.
46. Carranza F, Newman, Takei H. Principios generales de la ciruga periodontal. En:
Carranza FA. Periodontologa clnica. 9 edicin. Mxico D.F.: McGraw Hill; 2003. p.
769-81.
47. Wolf HF, Hassell TM. Terapia Fase 2. Fase correctiva. En: Wolf HF, Hassell TM.
Atlas a Color de Periodontologa. Caracas: Amolca; 2009. p. 295-302.
48. Ozcelik O, Haytac MC, Kunin A, Seydaoglu G. Improved wound healing by lowlevel laser irradiation after gingivectomy operations: a controlled clinical pilot study. J
Clin Periodontol 2008; 35: 2504.
49. Robbins JW. Esthetic gingival recontouring A plea for honesty. Quint Int 2000;
31:553-6.
50. Harpenau LA. Periodontal Dressings. En: Harpenau LA. Critical Decisions in
Periodontology. Hamilton: BC Decker; 2003. p.280-1.
51. PerioBond. Instrucciones de uso. Revisado el 10 de marzo del 2011. Disponible
en: URL: http://www.dentsplyargentina.com.ar/Periobond%20Instrucciones.pdf
52. Sigusch BW y col. Periodontal dressing (Vocopac) influences outcomes in a twostep treatment procedure. J Clin Periodontol 2005; 32:401-5.
53. Rodrguez OL, De la Caridad M, Gutirrez R, vila F. Sntesis de heridas
bucofaciales con aplicacin de Tisuacryl. Rev Cubana Estomatol [Seriada en lnea]
2003

[citado

10

Mar

2011];

40.

Disponible

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475072003000100003&lng=es.

en:

URL: