Manual Pamec 2012 - 2013

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Manual:
PROGRAMA DE AUDITORA
PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE LA ATENCIN
EN SALUD-
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MACROPROCESO: Sistema Integrado de

Gestin
PROCESO: Gestin de Calidad
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Tabla de Contenido
4.
PRESENTACIN ----- 5
5.
MARCO NORMATIVO APLICABLE----- 6
6.
DESCRIPCIN DEL HOSPITAL ----- 8
6.1.
7.
BREVE RESEA HISTRICA----- 8

PLATAFORMA ESTRATGICA----- 8
7.7.
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL. ----11
7.8.
ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL HOSPITAL. ----11
7.9.
MAPA DE PROCESOS.----13
7.10.
MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS----14
8.
SERVICIOS----14
9.
PROGRAMA DE AUDITORIA----19
9.1.
9.2.
OBJETIVO GENERAL------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 19
Objetivos Especficos del PAMEC -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
9.3.
POLITICA DE CALIDAD ----20
9.4.
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ----20
10.
METODOLOGA----22
10.1.1.
11.
11.2.
AUTOEVALUACION ----23
DESCRIPCIN GENERAL DEL PAMEC----29
DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA----30
11.2.1.
MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS----30
11.2.2.
PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS----31
11.2.3.
EJECUCION Y SEGUIMIENTO----32
11.2.4.
RETROALIMENTACIN Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL ----34
11.2.5.
ANEXOS QUE FORMAN PARTE DEL PRESENTE DOCUMENTO.----36
12.
BIBLIOGRAFIA----37

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FICHA TCNICA DEL PROGRAMA

1. OBJETIVO
Orientar la institucin hacia una adecuada manera de implementar el programa de auditora para
el mejoramiento de la calidad y convertirla en una herramienta de gestin, que impacte en el
mejor desempeo del servicio y en la salud de la poblacin.
2. ALCANCE:
El programa de auditora para el mejoramiento de la calidad definir con precisin las acciones a
realizar, con el objeto de efectuar un seguimiento preciso y sistemtico en el ao 2013, que
facilite la priorizacin de procesos y subprocesos en la organizacin, encaminados a la mejora y
la identificacin oportuna de las desviaciones de calidad, permitiendo la construccin de planes
de mejora.
3. JUSTIFICACIN
El Hospital centro Oriente concibe, la estrategia del Sistema Obligatorio de Garanta de la
Calidad, de acuerdo con el Decreto 1011 del 2006, como el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, con respecto a la calidad esperada de la
atencin en salud que reciben los usuarios.
La Auditora como componente del SOGCS es una herramienta diseada para el mejoramiento de
la calidad adoptada por la entidad. En este contexto la auditora se entiende como un proceso
permanente de seguimiento al conjunto de procesos organizacionales y a las oportunidades de
mejora definidas como prioritarias.
El mejoramiento continuo de la calidad debe llevar al Hospital, a pensar ms all de la simple
evaluacin de calidad, debe ser visto como un proceso de autocontrol, basado en el cliente y sus
necesidades; cuyo principal insumo sea la identificacin permanente de los aspectos del proceso
susceptibles de mejoramiento, para poder determinar los ajustes y acciones necesarias que
permitan superar las expectativas de los usuarios.
Para lograr lo anterior, el mejoramiento de los procesos debe convertirse en una cultura
organizacional, soportada en el bienestar de las personas, constante formacin y entrenamiento
y trabajo en equipo, que fomenten el compromiso, el conocimiento y la disciplina.
El PAMEC es la forma a travs de la cual se operativiza el modelo de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y define el sistema de evaluacin del

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cumplimiento de estndares de calidad del Hospital.

El PAMEC adoptado en la institucin es un documento base que ofrece los conceptos e
instrumentos que facilitan la labor de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada frente
a la esperada; de tal forma, que se identifiquen la existencias de brechas de desempeo, para
implementar acciones de mejoramiento, que optimicen la utilizacin de los recursos destinados a
la atencin, mejorar el impacto en la salud de los pacientes, ofrecer al cliente, los servicios que
espera y a los cuales tienen derecho.
Este programa, se document siguiendo los pasos de la ruta crtica para el desarrollo de la
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud (PAMEC) propuestos por el
Ministerio de la Proteccin Social.
Para la implementacin del PAMEC se tomarn como referencia las pautas de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, la normatividad vigente que se relaciona a
continuacin y las guas bsicas para la implementacin.
El propsito de este manual de auditora, para el mejoramiento de la calidad de la atencin en
salud, es el
MODIFICACIONES Y CAMBIOS
VERSIN
ELABORADO
POR
APOYO
01
Luis
Fernando
Pineda vila
Ingrid
Vargas
Amaya
REVISIN
TCNICA
Luis
Fernando
Pineda
vila
APROBADO
POR
MOTIVO DE LA
MODIFICACIN
Mara
Elizabeth
Beltrn
Ortiz
Actualizacin
HOJAS A
FECHA
REEMPLAZAR ACTUALIZACIN
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DOCUMENTOS RELACIONADOS
N
1
2
DOCUMENTO
CDIGO
CONTROL DE ELABORACION
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Elabor:
Apoyo:
Luis Fernando Pineda
Andrs Alberto Martnez Ingrid Vargas Amaya
Revisin Tecnica:
Aprob:
Luis Fernando Pineda
Mara Elizabeth Beltrn

Ortiz
Cargo:
Andrs Alberto Martnez
Cargo:
Cargo:
Cargo:
Medico Auditor
Apoyo Gestin de
Calidad
Medico Auditor
Gerente
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
2013-01-09
2013-01-09
2013-01-09
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Lugar y Tiempo de Archivo: De acuerdo a las Tablas de Retencin Documental del Hospital Centro Oriente E.S.E

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4. PRESENTACIN
El Hospital Centro Oriente II nivel de atencin, es una institucin pblica que tiene como rea de
influencia, las localidades de Santa Fe, Mrtires y Candelaria, presta servicios de salud de I y II nivel
de complejidad; est conformada por una red de servicios integrada por 10 centros estratgicamente
ubicados en las tres localidades de influencia, Siendo nuestra poblacin objeto mayoritariamente la
poblacin de rgimen subsidiado y vinculados.
La poblacin que presenta mayor demanda de servicios se caracteriza por vivir en condiciones de
pobreza y vulnerabilidad, afectada por una problemtica social compleja, debido a carencias y
limitantes en las intervenciones que el Estado puede y alcanza a realizar en estas zonas para
garantizar las oportunidades necesarias que le permitan la realizacin de sus proyectos de vida;
madres cabeza de familia, gestantes adolescentes, nios y nias menores de cinco aos, adultos
mayores y poblacin en general con nivel, socioeconmico y sociocultural bajo; poblacin en situacin
de desplazamiento, de prostitucin y ciudadano de calle, que en la mayora de casos no cuenta con
red de apoyo social o familiar y tiene problemas de accesibilidad a los servicios bsicos que garanticen
una adecuada calidad de vida, siendo en su mayora trabajadores informales y mano de obra no
calificada.
El modelo actual de gerenciar las instituciones de salud, obliga a que se imponga no solamente por el
Estado sino tambin por la misma dinmica del mercado, diversos estndares de gestin que hoy se
denominan de calidad. El Hospital Centro Oriente se ha venido organizando para aplicar e
implementar esta clase de polticas que propicien el logr de su misin institucional; para ello adelanta
el fortalecimiento de sus polticas de calidad, seguridad del paciente y el grupo lder de calidad.
La Gerencia y l Grupo Directivo est comprometido y participa directamente en los procesos de
calidad con el objetivo de liderar y continuar con la implementacin de los Sistemas Integrados de
Gestin, para dar respuesta a las necesidades y mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios y
continuar trabajando para el logro de los objetivos, siempre pensando en la calidad, en el usuario, su
familia y en el mejoramiento continuo de la entidad.

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5. MARCO NORMATIVO APLICABLE

Atendiendo las normas legales generales y la visin que se hace sobre la salud como derecho
fundamental, es oportuno tener en cuenta que la labor adelantada por el Hospital Centro Oriente II
Nivel ESE, adems de estar circunscrita al cumplimiento de las normas relacionadas con la
prestacin de servicios de salud que aplican a todas las IPS, por ser Estado tambin debe cumplir
con las normas relacionadas con Calidad que le aplican a todas las entidades del Estado y que
tienden a garantizar la prestacin del servicios a cargo del estado con calidad y con valores
inherentes a los servidores pblicos. Para tal fin, el equipo del Hospital ha tenido en cuenta los
distintos documentos que desde la Presidencia de la Repblica, el Ministerio de Proteccin Social, la
Secretaria Distrital de Salud y la Funcin Pblica entre otros han publicado para la materializacin de
este objetivo. A continuacin se hace mencin de algunos de stos:
Ley 23 de 1981: Cdigo de tica Mdica en Colombia.

Ley 100 de 1993: Sistema General de seguridad Social Integral.
Ley 872 del 2003 por el cual se crea el Sistema de gestin de la calidad de la rama ejecutiva
del poder pblico y en otras entidades prestadoras de servicios aplicando el NTCGP 10002004.
Ley 1122 del 2007: Por el cual se hacen modificaciones en el Sistema de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones.
Ley 1438 por la cual se modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Decreto 2676 de 2000: Por el cual se reglamenta la gestin integral de los residuos
hospitalarios y similares.
Decreto 1599 de 2005, por el cual se adopta el Modelo Estndar de Control Interno, para el
Estado Colombiano.
Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la
Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus
resoluciones reglamentarias. en este decreto se establece que la Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el concepto de Auditora Mdica a
que se refiere el artculo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o
sustituyan. Segn el Decreto 1011 de 2006, la auditora para el mejoramiento de la calidad de
la atencin de salud implica: 1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de
procesos definidos, 2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la
cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas; 3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir
las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.

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Resoluciones.
Resolucin 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones.
Resolucin 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se
adoptan otras disposiciones, Para efecto que el ente acreditador evale el nivel de calidad en la
atencin alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios, se adoptan los manuales de estndares contenidos en el
anexo tcnico No. 1.
Resolucin 1446 de 2006, por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se
adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin
en Salud, se establecen las condiciones y procedimientos para disponer de la informacin que
permita: Realizar el seguimiento y evaluacin de la gestin de la calidad de la atencin en salud en
el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.
Resolucin 2181 de 2008, Por la cual se expide la Gua Aplicativa del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud de carcter Pblico.
Res 1995 de 1999, Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica.
Acuerdo 122 del 2004, por el cual se adopta en Bogot el SGC de la Ley 872 del 2003.
Norma tcnica de Calidad en la Gestin pblica (NTCGP) 1000 DE 2004.
Circular nica 049 de 2008, Instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la
oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestacin de los servicios de
salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Circular conjunta 018 del 2006, de compatibilidad al SGC y el MECI en las entidades u organismos
distritales.

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6.
6.1.
DESCRIPCIN DEL HOSPITAL
Breve Resea Histrica
El Hospital Centro Oriente II Nivel - Empresa Social del Estado, nace jurdicamente el da 6 de
octubre, a raz de la fusin de los Hospitales Empresas Sociales del Estado Guavio II Nivel, Samper
Mendoza I Nivel, Perseverancia I Nivel y Unidad Bsica de Atencin la Candelaria I Nivel, a travs del
Acuerdo No. 11 del 11 de Julio de 2000, del Concejo de Bogot.
La imperiosa necesidad de reorganizar la prestacin de los servicios de salud dentro del Distrito
Capital, bajo unos principios bsicos de competencia leal, complementariedad, eficiencia en el manejo
y uso de recursos humanos, fsicos y financieros, dieron lugar al proceso de fusin de los hospitales
de Bogot. El fin ltimo de dicho ejercicio era el de generar principios bsicos de viabilidad financiera
y tcnica a las instituciones pblicas de salud, dentro del marco de la prestacin de los servicios en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La toma de decisin frente a la fusin de una parte de los Hospitales que componan la red de Centro
Oriente, estuvo argumentada por estudios tcnicos y administrativos, sobre el comportamiento de la
oferta y la demanda, el mercado de los prestadores en la red, la productividad, produccin y
rendimientos de cada una de las instituciones fusionadas. El soporte brindado por la Secretara
Distrital de Salud y el Servicio Civil Distrital fueron el apalancamiento tcnico para la definicin final.
7. PLATAFORMA ESTRATGICA
7.1.
MISION
Somos una empresa social del estado prestadora de servicios de salud de primer y segundo nivel de
complejidad, integrante de la red Hospitalaria Centro Oriente Del Distrito Capital, reconocida por sus
servicios humanizados e integrales que aportan a la solucin de las necesidades de la poblacin
asignada y contribuyen al mejoramiento de los determinantes sociales en salud, apoyada en un
recurso humano idneo y comprometido en lo social, procesos y tecnologa de punta que viene
generando legitimidad y corresponsabilidad en nuestros usuarios tanto internos como externos.
7.2.
VISION
En el 2016 El Hospital Centro Oriente ser reconocido por su alto grado de compromiso social en la
prestacin de servicios de salud, generador de respuestas integrales a las necesidades sociales y
experiencia en el abordaje amigable y diferencial de las poblaciones especiales del distrito capital,
generador de conocimiento e investigacin con niveles superiores de calidad y respetuoso del medio
ambiente.
En los ltimos tiempos los hospitales pblicos del distrito han estado sometidos a cuestionamientos

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debido al continuo dficit financiero que presentan y a presuntas irregularidades y conductas poco
transparentes en algunos de ellos.
7.3.
PRINCIPIOS RECTORES
Por ello la actual administracin ha definido tres principios rectores que deben guiar la actuacin de la
ESE Centro Oriente:
Legitimidad: Entendida como el ejercicio del poder que es percibido como ajustado y por tanto
obedecido sin necesidad de coaccin. En ese sentido se pretende que la existencia de la ESE Centro
Oriente se justifique no en funcin exclusivamente de su origen legal, si no en funcin de la misin
que desempea.
Humanizacin: Hace referencia a que la atencin de los usuarios debe realizarse en el contexto de
la tica y los valores, de este modo se pretende atender al paciente y suplir sus necesidades a nivel
fsico, emocional, intelectual y social.
Corresponsabilidad: Entendida como la responsabilidad compartida que deben tener usuarios,
comunidad y colaboradores en el cumplimiento de la misin que se ha propuesto la ESE Centro
Oriente.
7.4.
OBJETIVOS ESTRATGICOS
1. Lograr la sostenibilidad financiera del hospital Centro Oriente.

2. Implementar el sistema integrado de gestin de Calidad.
3. Garantizar la legitimidad del hospital a travs del cumplimiento de su objeto social y el
fortalecimiento de la participacin social.
4. Implementar un proceso institucional de gestin del conocimiento y memoria institucional.
5. Generar respuesta en salud acorde a las necesidades sociales de la comunidad.
7.5.
PRINCIPIOS CORPORATIVOS
Son normas, ideas y pautas fundamentales que rigen el pensamiento o la conducta de los
integrantes de un grupo humano, definen la conducta en el ejercicio de una profesin, disciplina o una
actividad. Para nuestro caso, hacen referencia a la conducta de los Servidores Pblicos en el ejercicio
de sus funciones, las actuaciones de todos los servidores y servidoras del hospital sern orientadas
por los siguientes principios:
Transparencia: Las condiciones de prestacin de los servicios, la relacin de la ESE Hospital Centro
Oriente II nivel con los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la
definicin de polticas debern ser pblicas, claras y visibles.
Comunicacin Sinrgica: Es la prctica de comunicacin, compenetracin y organizacin entre los

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funcionarios del hospital en el desarrollo de sus actividades.

Trabajo en Equipo: Armona, responsabilidad, organizacin y cooperacin entre cada una de las
personas de la ESE aceptando las ideas con las cuales se identifica o no; forjando as el sentido de
pertenencia.
Autocontrol: Es la capacidad que ostenta cada servidor pblico para controlar su trabajo, detectar
desviaciones y efectuar correctivos para el adecuado cumplimiento de los resultados que se esperan
en el ejercicio de su funcin, de tal manera que la ejecucin de los procesos, actividades y/o tareas
bajo su responsabilidad, se desarrollen con fundamento en los principios establecidos en la
Constitucin Poltica de Colombia.
Participacin Social: Usuarios y comunidad en general, en ejercicio de la ciudadana activa,
intervienen en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de la institucin y del sistema en
conjunto.
Empata por lo Social: Inteligencia interpersonal de los funcionarios de la ESE para percibir en un
contexto comn lo que cualquier otro individuo puede sentir.
7.6.
VALORES
Valor es todo aquello que tiene coherencia entre el verdadero bien al que tiende el ser humano y sus
creencias y relaciones. El valor construye, dinamiza, normaliza, dignifica y orienta el comportamiento
del ser humano consigo mismo y en su relacin con los otros y con la naturaleza.
Los valores en el Hospital Centro Oriente consignan el inters general que nos mueve como
servidores pblicos para ejercer una verdadera tica de la responsabilidad, nuestro deber ser frente
a la prestacin de los servicios de salud a la poblacin ms pobre y vulnerable del Distrito Capital.
Compromiso: Los funcionarios del hospital se caracterizan por su responsabilidad con las funciones
diarias que adquieren con profesionalismo y dirigindose al cumplimiento de la misin de la ESE.
Coherencia: Cada persona de la ESE es consciente de la importancia de tener un actuar congruente
con las polticas implementadas en el Hospital.
Respeto: Es el reconocimiento positivo de intereses y sentimientos del otro, valorando los derechos,
condicin y circunstancias de las personas.
Tolerancia: Cada integrante de la ESE Hospital Centro Oriente se caracteriza por reconocer en el
otro (Usuario o compaero) a una persona y procura integrarse en un ambiente de sana convivencia
y dialogo.
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Puntualidad: El equipo humano del Hospital acta con disposicin permanente hacia los usuarios
comprometindose con un servicio oportuno en tiempo y calidad.
7.7.
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL.
La conformacin de la estructura organizacional del Hospital Centro Oriente II Nivel ESE se estableci
mediante Acuerdo No. 004 de 2 de octubre de 2000, el cual se modifico con el Acuerdo 12 del 29 de
Julio de 2012.
7.8.
ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL HOSPITAL.
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Alguna de las funciones bsicas de cada uno de estos niveles son las siguientes:
Junta Directiva: Expedir, adicionar y reformar el Estatuto del Hospital; discutir y aprobar los planes de
desarrollo; analizar y aprobar el proyecto de presupuesto.
Gerencia: Dirigir y supervisar la organizacin y su funcionamiento en general, en el contexto de las
polticas de los entes distritales y nacionales respectivos: dirigir la gestin necesaria para lograr el
desarrollo del hospital, de acuerdo con los planes y programas establecidos.
Oficina Asesora de Gestin Pblica y Autocontrol: Asesorar a la Gerencia en la formulacin y aplicacin
del Sistema de Control Interno y Sistema de Garanta de la Calidad.
Oficina Asesora de Participacin Social y Atencin al Usuario: Asesorar a la Gerencia en la formulacin
y aplicacin de las polticas de Participacin Social, Atencin al Usuario y Atencin de Quejas y
Reclamos.
Subgerencia Administrativa y Financiera: Asesorar a la Gerencia en la formulacin y desarrollo de
polticas, estrategias, planes y programas en materia de planificacin, distribucin, administracin y
desarrollo del talento humano, recursos tecnolgicos, fsicos, financieros, informticos, servicios
generales, archivo y correspondencia e investigaciones disciplinarias.
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Subgerencia de Servicios de Salud: Asesorar a la Gerencia en la determinacin e implantacin de

polticas, estrategias, planes y programas en materia de planificacin, distribucin y desarrollo de los
servicios de salud.
Oficina Asesora Jurdica: Asesorar en materia jurdica a la Gerencia en la formulacin, ejecucin y
control de las polticas y planes generales; asesorar a la Gerencia, y representar a la entidad en las
controversias prejudiciales y judiciales donde sea parte interesada el Hospital.
Oficina Asesora de Planeacin: Planear, evaluar y controlar la ejecucin de sistemas de informacin;
elaborar los estudios de factibilidad y viabilidad del desarrollo de los componentes o mdulos del
sistema de informacin.
7.9.
MAPA DE PROCESOS.
Teniendo en cuenta todo direccionamiento estratgico se replanteo el mapa de procesos del hospital
el cual fue discutido y aprobado por el grupo directivo del hospital, actualmente cuenta con 6 macro
procesos y 11 procesos, que a su vez se desplegaran en subprocesos.
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7.10.
MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS
Otro de los avances es el Modelo de operacin por procesos que se ilustra en la figura, el mapa de
procesos se construyo participativamente y se ajusta a los grupos de estndares de Acreditacin.
Despus de realizar modificaciones y mejoramientos continuos, se logr conciliar este mapa de
procesos, que se divide en macro procesos y procesos.
As mismo, se encuentran documentadas las caracterizaciones de los diferentes procesos, a travs de
un modelo que permite visualizar los controles, entradas, salidas y el ciclo PHVA. Lo que ha permitido
clarificar controles, indicadores, interaccin, procedimientos y objetivo de los procesos.
El esquema de mapa de procesos permite integrar los elementos de control que se derivan del Modelo
Estndar de Control Interno (MECI 1000:2005), con los requerimientos especficos de los estndares
de Acreditacin. Se puede resumir de la siguiente forma:
7.10.1.
Procedimientos
El hospital para el desarrollo de sus actividades cuenta con procedimientos en cada uno de sus
procesos donde se evidencia el ciclo PHVA, as mismo se incluye dentro de estos los riesgos
inherentes y sus puntos de control.
7.10.2.
Indicadores
Dentro del mejoramiento continuo, se revisan y se actualizan los indicadores para cada uno de los
procesos del Hospital, donde se tiene establecido una ficha tcnica de indicadores con su respectivo
anlisis de posibles desviaciones.
Para algunos procesos del Hospital, se tiene contemplado indicadores de eficiencia, eficacia e impacto.
7.10.3.
Manual de Procedimientos
Los Procesos y Procedimientos conforman uno de los elementos principales del Sistema de Gestin de
Calidad y es la base fundamental de la Red Documental de nuestra entidad, por lo cual, deben ser
plasmados en manuales prcticos que sirvan como mecanismo de consulta permanente, por parte de
todo el Recurso Humano del Hospital, permitindoles un mayor desarrollo en la bsqueda del
Autocontrol.
8. SERVICIOS
El Hospital Centro Oriente II Nivel ESE, es la nica institucin del Estado, que presta servicios de
primero y segundo nivel, en las localidades tercera (Santa Fe), catorce (Mrtires) y diecisiete
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(Candelaria), propende por la salud colectiva, plantea, coordina, administra, controla y evala las
acciones de Salud Pblica, mediante la realizacin de acciones de promocin de la salud y deteccin
de la enfermedad, ejecutadas dentro del Plan Obligatorio de Salud POS, del Plan de Intervenciones
Colectivas y proyectos complementarios a travs de de la Unidad Ejecutiva Local.
El Hospital Centro Oriente II Nivel ESE, cuenta con diez Sedes Asistenciales de atencin y una UBA
MOVIL, lo que facilita el acceso de la poblacin a los servicios de salud. A continuacin se detallan
cada una:
SEDE ASISTENCIAL
CRUCES
DIRECCION
CALLE 6 No 5-07 ESTE.
JORGE ELIECER GAITAN.
CRA. 4 A ESTE No. 5-20
CANDELARIA
CRA 3 No. 15-33.
LACHES
LAFAYETTE
TRV. 9 No. 9-00

CRA. 18 A No. 3-27
LOURDES
PERSEVERANCIA
Centro Comunitario Lourdes,

CRA 2 No. 3-00
CRA 5 No. 33 A -45.
RICAURTE
CRA 18 No 8-99.
SAMPR MENDOZA
CRA. 23 No. 22A-26.
SANTA ROSA DE LIMA
CALLE 1D No 7-13 ESTE.
COBERTURA (Barrios)
Cruces, San Bernardo, Beln, Santa Brbara.
Fbrica de Loza y el Cartucho.
Guavio, La Pea, Guadalupe, Monserrate,
Vereda Ftima y Chorro Padilla, Egipto,
Mirador y Cartagena y como la nica sede de
II Nivel, apoyo los dems centros del Hospital
y del Distrito Capital.
Germania, Concordia, Las Aguas y Centro
Administrativo.
Laches, El Roco, El Dorado y El Consuelo
Eduardo Santos, Veraguas, El Progreso, El
Vergel y Santa Isabel.
Lourdes, Ramrez y Girardot
Perseverancia, La Merced San Martn, San
Diego, Parque Central Bavaria, Torres del
Parque, La Macarena, Bosque Izquierdo, La
Paz, Las Nieves y Veracruz.
Ricaurte, La Pepita, La Sabana, El Listn,
Voto Nacional, La Estanzuela y San Victorino,
Paloquemao, Samper Mendoza,
Panamericano, Usatama, Colseguros, Santa
Fe y La Favorita
Santa Rosa de Lima, San Dionisio y Vitelma.
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8.1.
SERVICIOS DE ATENCION INTEGRAL
8.1.1. PROMOCION Y PREVENCION

1. Atencin al recin nacido
2. Lactancia Materna
3. Crecimiento y desarrollo al menor de 10 aos
4. Atencin al joven de 10 a 29 aos
5. Vacunacin
6. Planificacin familiar
7. Atencin en Salud Oral
8. Agudeza Visual
9. Atencin al adulto mayor
10. Atencin integral a la Gestante
11. Citologa vaginal y examen de seno
12. Asesoras VIH
8.1.2. CONSULTA EXTERNA
1. Consulta de Medicina general.
2. Consulta de obstetricia.
3. Consulta de Pediatra.
4. Consulta de Medicina Interna
5. Consulta de Ciruga General
6. Consulta Anestesiologa
7. Consulta Nutricin.
8. Procedimientos Ambulatorios de Ciruga General.
9. Consulta Externa Odontologa General y Urgencias Odontolgicas
10. Endodoncia.
11. Higiene Oral
12. Salud Mental: Consulta Psicologa, Consulta Psiquiatra, Terapia Ocupacional y Trabajo
Social.
13. Centro de atencin Mvil a la Drogodependencia.
14. Consulta de Enfermera
15. Consulta de Optometra
16. Atencin al Usuario
8.1.3. SERVICIO DE URGENCIAS
1.
2.
3.
4.
Consulta mdica de urgencias

Observacin de urgencias
Sala ERA
Sala de Procedimiento
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8.1.4. HOSPITALIZACIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hospitalizacin Peditrica
Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico
Centro de Salud Sexual y Reproductiva Amigable Para las Mujeres.
Hospitalizacin Medicina Interna
Atencin integral del parto de Bajo Riesgo.
Ciruga General.
Ortopedia y Traumatologa
Hospitalizacin de paciente crnico no ventilado.
Servicio de transporte ambulatorio bsico
8.1.5. SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ecografa Obsttrica
Radiologa Bsica
Laboratorio Clnico
Toma de Muestras
Rayos X Periapical
Electrocardiograma
Farmacia Hospitalaria y Ambulatoria.
Trabajo Social
8.1.6. SERVICIO DE ATENCION AL MEDIO AMBIENTE:

1. Visitas de inspeccin, vigilancia y control a establecimientos al publico
2. Actividades Educativas (charlas en manejo de agua potable, seguridad qumica y uso
racional de medicamentos)
3. Cursos de manipulacin de alimentos: en 2 modalidades informes: Oficina SAMA
4. Control a la inocuidad alimentaria a travs de toma de muestras de alimentos y bebidas
5. Seguimiento a la calidad del agua potable (Verificacin de instalaciones, pruebas insitu,
condiciones de almacenamiento).
6. Vigilancia y prevencin de la rabia (educacin de prevencin de la rabia, recoleccin
canina, vacunacin canina y felina)
7. programa esterilizacin canina y felina, seguimiento de accidente por agresin animal,
control de vectores plaga en dos modalidades, charlas y asesoras gratuitas)
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8.1.7. UNIDAD DE SALUD PBLICA.

8.1.7.1.
Proceso de planificacin y gestin de la salud pblica en territorios.

Proceso respuesta a las necesidades en el territorio.
Proceso de servicios de salud colectiva
8.1.7.2.
COORDINACION LOCAL
Coordinacin Local de la Gestin.

Gestin de Programas en Salud Pblica.
8.1.7.5.
TERRITORIOS
Equipo de Respuesta Inicial.

Equipo de Respuesta Complementaria
8.1.7.4.
OBJETIVOS
Planificar las acciones de salud pblica en el territorio a partir del Reconocimiento y anlisis
crtico de las realidades sociales que inciden en la salud de la poblacin.
Desarrollar procesos de gestin integral de la salud pblica en el territorio en el marco del
modelo de atencin en salud.
Disear e implementar respuestas individuales y colectivas de carcter promocional, de
prevencin, proteccin especfica y de vigilancia en salud pblica, con participacin de
actores del sector salud y de otros sectores de la administracin distrital a fin de mejorar
las condiciones de vida y salud de las personas en sus territorios sociales.
8.1.7.3.
PROCESOS
VIGILANCIA EN SALUD PBLICA.
consolidacin de la red en VSP.

Sistematizacin de la informacin en VSP.
Anlisis de la situacin de salud y gestin del conocimiento.
Urgencias y Emergencias.
Otras Intervenciones Individuales y Colectivas.
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8.1.7.6.
VIGILANCIA SANITARIA.
Lnea Alimentos Sanos y Seguros.

Lnea Agua Potable y Saneamiento Bsico.
Lnea Medicamentos Seguros.
Eventos Transmisibles de Origen Zoontico.
Lnea Seguridad Qumica
9. PROGRAMA DE AUDITORIA
9.1.
OBJETIVO GENERAL
Mejorar la calidad en la prestacin de servicios de salud a los usuarios y su familia, mediante

estrategias de mejoramiento continuo y sostenido, desarrollando procesos de auditora, que permitan
comparar la calidad observada frente a la calidad esperada, logrando la satisfaccin de nuestros
usuarios
9.2.
Objetivos Especficos del PAMEC
Buscar resultados que favorezcan a los usuarios y sus familias, logrando el ptimo equilibrio
entre la satisfaccin de las necesidades de los usuarios y la optimizacin de los recursos
destinados para la atencin.
Disminuir las quejas y reclamos interpuestas por los usuarios y sus familias, relacionadas con
los atributos de la calidad, logrando as que ellos perciban el mejoramiento contino y se logre
su fidelizacin a la institucin.
Convertirse en un instrumento de evaluacin y monitoreo permanente, que contribuya a

garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento continuo, para las oportunidades
de mejora priorizadas, definidas por la organizacin.
Comparar la calidad observada, con la calidad deseada, a fin de identificar las desviaciones y
emitir conclusiones y recomendaciones, que impacten en los estndares de calidad y que
llevan a mejorar la salud de los usuarios a un costo razonable.
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9.3.
POLITICA DE CALIDAD
Para el Hospital Centro Oriente II Nivel ESE la razn de ser son los usuarios, con quienes estamos
comprometidos integralmente en la prestacin de servicios; reconociendo en cada uno de ellos a un
ser nico, merecedor de respeto, generando procesos para mejorar su calidad de vida a travs de
acciones y servicios amables, oportunos, competentes y con altos estndares
tcnico- cientficos,
procurando minimizar los riesgos y suministrando informacin clara y veraz, ofreciendo la tecnologa
adecuada para beneficio propio y de su comunidad, en armona con el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Como parte de este Sistema, es nuestro compromiso el manejo equitativo, tico y eficiente de los
recursos disponibles; mediante el trabajo en equipos interdisciplinarios, facilitando la comunicacin, el
dialogo constructivo y la toma oportuna de decisiones justas en un ambiente de confianza, con un
horizonte de largo plazo, para beneficio de todas y de todos.
9.4.
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
El Hospital Centro Oriente II Nivel ESE, centra la atencin del paciente dentro de un entorno seguro
minimizando, eliminando o transfiriendo el riesgo de ocurrencia de eventos adversos, para lo cual
cuenta con personas idneas e implementa estrategias de seguridad, que garantizan el mejoramiento
continuo y la consolidacin de la cultura organizacional de la seguridad del paciente; el Hospital
Centro Oriente II Nivel ESE considera la seguridad del paciente como una expresin y vivencia
fundamental de la calidad del proceso de atencin, por lo cual promueve la cultura de seguridad en
sus servidores, pacientes y familias y desarrolla acciones de identificacin, prevencin y gestin de
riesgos relacionados con el proceso de atencin medico-asistencial.
9.5.
Conformacin del Comit de Calidad:
Este comit se encuentra conformado desde abril 10 del 2002 se rene cada dos meses y en l se han
desarrollado capacitaciones y talleres para los integrantes. Temas tratados: principios y enfoques de
la norma NTCGP 1000:2004, revisin y anlisis de cada uno de los captulos de la NTCGP 1000:2004,
aclaracin de conceptos, etc. Adems de presentar informes y adelantos obtenidos por la Institucin,
desarrollar y ejecutar procesos de supervisin y evaluacin de la calidad del servicio prestado y
disear planes institucionales de mejoramiento de la calidad de los servicios en coordinacin con las
diferentes reas, hacer seguimiento y retroalimentacin.
Capacitaciones en ULG de las sedes, al personal asistencial sobre el Sistema Obligatorio de Garanta
de Calidad (con nfasis en Sistema nico de Habilitacin y PAMEC), Sistema de Gestin de Calidad
(NTCGP 1000:2004, Modelo Estndar de Control Interno (MECI 1000:2005) y socializacin del mapa
de procesos. Se diseo y se hizo entrega del material para hacer despliegue del SOGC, SGC y MECI, a
los lderes, personal asistencial y unidades funcionales de la Institucin.
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La primera propuesta de documento PAMEC, tuvo sus inicios en el 2007, en donde se establece el
documento y el cronograma de trabajo, se establece el plan de sensibilizacin y capacitacin dirigido
por un grupo de funcionarios de la institucin, sin embargo no se logra establecer la primera
autoevaluacin completa de estndares de acreditacin.
Para el ao 2008 se lleva a cabo el segundo documento PAMEC, se lleva a cabo la conformacin de
los grupos de evaluacin de estndares y se realiza el ejercicio de autoevaluacin de los 25
estndares del Proceso de atencin al cliente asistencial- hospitalarios, identificndose las fortalezas y
oportunidades de mejora, se lleva a cabo la priorizacin de procesos por factores claves de xito, el
PAMEC hasta esa fecha estaba lidera por la Oficina de Gestin pblica y Autocontrol.
Para la vigencia 2009 se conforma en el rea de Planeacin un grupo de personas que apoyan el
proceso de calidad y se propone a la Gerencia la conformacin del Grupo de Planeacin y liderazgo y
los equipos para realizar la respectiva autoevaluacin de cada uno de los Estndares de Acreditacin.
Estando en ese proceso, se invita al hospital a participar en el Programa de Asesora y Asistencia
Tcnica a IPS para el fortalecimiento de la gestin de calidad de la atencin en salud, por parte de la
Secretara Distrital de Salud, el cual inicia el 24 de mayo y culmina el 27 de agosto.
Como objetivo general el programa impartido busca promover y fortalecer el desarrollo del Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad del SGSSS en IPS pblicas y privadas, mediante la asesora y
asistencia tcnica para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y el Sistema nico de
Acreditacin.
9.6.
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES DE ACREDITACION Y MECI 1000:2005
DESCRIPCIN DE LOS NIVELES DE AUDITORIA

9.6.1. Nivel de Autocontrol
Cada miembro de la entidad deber estar, motivado y asesorado tcnicamente, para planear,
ejecutar, verificar y plantear ajustes a los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean
realizados de acuerdo con la calidad esperada; fortaleciendo y desarrollando su capacidad de
autogestin y autocontrol. Este nivel se encuentra centrado en la gestin individual del desempeo
para el desarrollo de cada proceso, su cumplimiento es responsabilidad del que ejecuta el proceso.
9.6.2. Nivel de Auditora Interna
Consiste en la evaluacin sistemtica realizada en el interior de la institucin, por una instancia interna
ajena al proceso que ser objeto de auditora; su propsito es contribuir a que la institucin adquiera
la cultura del autocontrol. En primera instancia ser realizado por los responsables o coordinadores de
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cada rea, lderes de proceso, gestin de calidad y por el grupo de Gestin pblica y autocontrol. La
Auditora Interna acta sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que promueve y facilita,
entre otras, las siguientes acciones:
El anlisis de aquellas causas que de no corregirse no permiten el logro de los resultados

esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.
La implementacin de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado.
El acompaamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de
los mismos.
La auditora interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados exclusivamente
en la supervisin o inspeccin, cuyo propsito fundamental es la bsqueda de culpables para
sancionar porque estos modelos generalmente conducen a un falso autocontrol, caracterizado
por la simulacin de calidad durante las inspecciones.
9.6.3. Nivel Auditora Externa

Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la Institucin. Para el caso del
Hospital, esta auditora es llevada a cabo por las EPS-S con los cuales se tienen contrato de prestacin
de servicios, Fondo Financiero Distrital de Salud y otros pagadores, en los cuales con una mirada
externa, se identifican oportunidades de mejora y se establecen planes de mejoramiento, su propsito
es verificar los procesos de auditora interna y autocontrol.
10. METODOLOGA
En el Hospital Centro Oriente se formula y desarrolla el PAMEC teniendo en cuenta los pasos de la
ruta critica descritos en las pautas y guas indicativas del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
RUTA CRTICA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN
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10.1.1. AUTOEVALUACION
La autoevaluacin se establecer, a partir del diagnstico situacional, frente a estndares de calidad,
que para el caso del Hospital Centro Oriente, sern los estndares definidos en el Sistema nico de
Acreditacin.
Para ello se conform el Grupo de Planeacin y Liderazgo integrado por: La Gerencia, las
subgerencias (Administrativa y financiera, servicios de salud), lderes del grupo de estndares y grupo
de Planeacin y se estableci la conformacin de los grupos de evaluacin de estndares mediante
la Resolucin 157 del 27 de julio del 2009.
Para el ao 2010 en el mes de junio se realizo ajuste a los integrantes del grupo lder de acreditacin
y los grupos de estndares, teniendo en cuenta que se presentaban nuevos integrantes y se deba
activar el proceso de diagnostico y apertura de ciclos de mejoramiento, bajo este esquema el hospital
desarrollo dos evaluaciones y dos ciclos de mejoramiento, lo que lo llevo a cerrar el segundo ciclo en
el mes de noviembre de 2011, con una calificacin cuantitativa de 1.4 promedio.
Para el ao 2012, ante el cambio de administracin y cambio de la normatividad vigente, nuevamente
se evidencia la necesidad de activar el proceso, recomponer los grupos segn los grupos de
estndares de la resolucin 123, e involucrar nuevas personas al grupo de planeacin y liderazgo y a
los grupos de evaluacin de cada uno de los estndares, por lo cual se reviso la resolucin 157 y se
actualizo con la resolucin 310 de agosto 21 de 2012, quedando los grupos conformados de la
siguiente manera.
Equipo Lder de Acreditacin
Gerente
Subgerente de Servicios de Salud.
Subgerente Administrativo y Financiero
Jefe de Atencin al Usuario y Participacin Social.
Asesor de Planeacin.
Lderes de grupo de estndares
Secretarios Tcnicos de grupo de estndares.
Lder del proceso del SIG
Funciones del Equipo Lder de Acreditacin.
Articularse con el nivel central

Articular los equipos de autoevaluacin
Asegurarse de que existe comunicacin entre el grupo de planeacin y los diferentes equipos.
Decidir el tiempo de duracin del periodo de la autoevaluacin
Definir la forma de aproximacin y la estrategia para realizar la autoevaluacin.
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Seleccionar los equipos para la autoevaluacin

Concertar el cronograma de trabajo con los equipos de autoevaluacin
Garantizar la estandarizacin del procedimiento de autoevaluacin
Realizar monitoreo permanente al trabajo de los equipos
Programar las reuniones
Responder a las recomendaciones de las evaluaciones pasadas
Gestionar la disponibilidad de recursos para apoyar la implementacin del Sistema nico de
Acreditacin.
Programar en Coordinacin con la Gerencia del Hospital actividades de capacitacin
pertinentes a la implementacin, mantenimiento y evaluacin de Sistemas de Gestin.
Conformacin del Equipo de Evaluacin de Estndares, conformados de la siguiente manera:

GRUPO DE
ESTNDARES
GERENCIA
Gerente
DIRECCIONAMIENTO
Gerente
Asesor
Planeacin
GERENCIA
DEL
TALENTO HUMANO
Jefe
de
Talento
Humano
Profesional de
Talento Humano
GERENCIA
DEL
AMBIENTE FISICO
Subgerente
administrativ
o
y
financiero
Jefe
Recursos
Fsicos
de
GERENCIA DE
INFORMACION
Profesional
especializad
o sistema de
informacin
Referente
Estadstica
de
Subgerente
Servicios de
Salud
Lder de sede
Perseverancia
CLIENTE
ASISTENCIAL
LDER
LA
SECRETARIO
TCNICO
Asesor
de
Planeacin
de
PARTICIPANTES
Gerente
Miembros del Comit Directivo
Representante de la gerencia en Acreditacin
Miembros de la Junta Directiva.
Gerente
Miembros del Comit Directivo
Profesional Talento Humano
Auxiliar Administrativo Talento Humano
Profesional Presupuesto
Asesor Jurdico
Mdico general, Odontlogo, Enfermera PYP
Ingeniero Ambiental
Referente de seguridad del paciente
Responsable de salud ocupacional
Servicios generales
Asesor de Planeacin
Lideres grupo de estndares
Profesional de estadstica
Profesional de Promocin y prevencin
Trabajadora social
Responsable de comunicaciones
Lider de la Sede Asistencial Jorge Eliecer Gaitn
Profesional de Promocin y prevencin
Jefe Oficina de Atencin al Usuario y participacin social
Lderes de Sede Ambulatorias
Lder Plan de Intervenciones Colectivas
Referente Facturacin
Referente de epidemiologa
Referente SIRC
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GERENCIA DE
TECNOLOGIA
LA
Referente
Recursos
Fsicos
Ingeniero
Biomdico
GESTION
CALIDAD
DE
Lider SIG
Mdico Auditor
Mdico Asistencial de Consulta Externa

Qumico Farmacutico, Instrumentadora Quirrgica,
Mdico Especialista
Lider Laboratorio Clnico,
Trabajadora Social, Enfermera de PYP, Auxiliar
Enfermera Asistencial.
Referente de seguridad del paciente
Responsable de mantenimiento, Ingeniero Biomdico
Odontlogo, Laboratorio, medico
Auditor Medico,
Enfermera Auditora
Profesional Administrativo
de
Los resultados de la autoevaluacin, se consignarn teniendo en cuenta la lnea de base de la

institucin, las fortalezas y las oportunidades de mejora. A partir de la identificacin de las
oportunidades de mejora en la autoevaluacin del grupo de estndares, se establecern las
oportunidades de mejora a priorizar.
A la aplicacin de la resolucin 123, que realizo cambio de fondo en los grupos de estndares y paso
de 302 estndares a 154, se realizo y desarrollo cronograma de autoevaluacin a la luz de esta
norma y con los nuevos integrantes de los grupos de acreditacin, con el lineamiento del Ministerio,
se hizo capacitacin inicial a los grupos y uno a uno se realizo la autoevaluacin cualitativa es decir
se identificaron las fortalezas y las oportunidades de mejora y posteriormente la evaluacin
cuantitativa teniendo como base la HOJA RADAR con cada una de sus variables en lo relacionado
con EL ENFOQUE, LA IMPLEMENTACION Y EL RESULTADO, obteniendo un calificacin promedio
1.12
Al finalizar la primera autoevaluacin con la resolucin 123 de 2012, desde el punto de vista
cualitativo se obtuvo un total de 349 oportunidades de mejora, a las que se le aplico la matriz de
priorizacin sugerida por el Ministerio de Proteccin Social, RIESGO, COSTO, VOLUMEN quedando
priorizadas 124 que fueron incluidas dentro de este ciclo de mejoramiento continuo que finalizara el
31 de diciembre de 2013. Por cada uno de los estndares detallamos a continuacin la evaluacin
cuantitativa y cualitativa.
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Estndar
N de Estndares
Calificacin
Atencin Cliente Asistencial
74
1,29
156
28
Direccionamiento
13
1,04
27
12
Gerencia del Ambiente Fsico
11
1,12
37
19
Gerencia de la Informacin
14
1,04
28
14
Gerencia del Talento Humano
16
1,11
29
13
Gerencia
15
1,15
30
16
Mejoramiento de la calidad
1,22
15
Gestin de Tecnologa
10
1,0
27
16
TOTAL
158
1.12
349
124
PROCESO
Direccionamiento y Gerencia
Planeacin y Mercadeo
Gerencia Participativa y de Atencin al Usuario
Gerencia del Talento Humano
Atencin Individual
Atencin Colectiva
Autoridad Sanitaria
Accesibilidad a los Servicios
Gestin del Ambiente Fsico
Gestin de Recursos Financieros
Gestin Jurdica
Evaluacin y Asesora
Gestin del Conocimiento
Sistemas Integrados
Oportunidades de mejora Priorizadas
Oportunidades de Mejora
Relacionadas
17
60
28
45
64
3
0
9
54
10
6
5
2
45
%
5%
17%
8%
13%
18%
1%
0%
3%
16%
3%
2%
1%
1%
13%
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MACRO
PROCESO
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
PROCESO
Misional
Todos los procesos
Derechos y Deberes.
Misional
Todos los procesos
Misional
Atencin Individual
Misional
Atencin Individual
Misional
Atencin Individual.
Estratgico
Planeacin
Mercadeo
Seguridad
del
Paciente.
Acceso
de
los
Pacientes
a
los
Servicios de Salud.
Historia
clnica
y
registros asistenciales.
Adherencia a Guas de
manejo.
Programa de Gerencia
de la Informacin.
Estratgico
Gerencia del Talento

Humano
Programa de Induccin
y Re induccin.
Apoyo
Gestin de Ambiente
Fsico
Infraestructura Segura
Apoyo
Gestin de Ambiente
Fsico - Gestin de la
tecnologa
Equipos y Dispositivos
Mdicos Seguros
Evaluacin
Asesora
Sistemas
Integrados
Gestin
de
Mapa de Riesgos
FACTOR CRTICO DE EXITO

Actualizar la Declaracin de Derechos y deberes,
implementar estrategias de socializacin, evaluar el
grado de conocimiento de los colaboradores y el
grado de conocimiento de los usuarios
Gestin adecuada el evento adverso, informes y
seguimientos a las causas
Estandarizacin, de tiempos de espera, medicin,
anlisis e informe final.
Mejoramiento de la Calidad Formal y de contenido de
la Historia Clnica
Guas de manejo actualizadas, socializadas,
implementadas y evaluado el grado de adherencia.
El hospital debe tener un programa de Gerencia de la
Informacin, con base en las necesidades
identificadas, como producto final del programa debe
generar Tableros de Control.
Programa de Induccin y re induccin elaborado,
implementado y evaluado.
Protocolo de Entrenamiento en puesto de trabajo por
cada uno de los perfiles, elaborado, implementado y
evaluado
Plan de intervencin de la infraestructura de las
sedes asistenciales, desarrollo y evaluacin de su
cumplimiento.
Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de la
infraestructura del Hospital.
Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de
equipos mdicos del Hospital.
Gestionar los riesgos establecidos en el Mapa de
Riesgo, construido con base en los procesos y
procedimientos.
Integrar los sistemas de gestin, en la operacin
normal del Hospital.
Los planes de mejoramiento deben involucrar cada uno de los factores crticos de xito a los
cuales se les debe generar metas, acciones de mejora, que sern objeto de seguimiento por
el equipo de gestin de calidad.
Para desarrollar el mejoramiento continuo, desde el punto de vista de PAMEC, todos los procesos
desarrollados deben estar enmarcados dentro del ciclo PHVA, y se tendr en cuenta el instructivo y
la programacin de Auditorias para el ao 2012 y 2013.
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10.1.2. DETERMINACION DE FACTORES CRITICOS DE XITO
MACRO
PROCESO
PROCESO
OPORTUNIDAD
MEJORA
Misional
Todos los procesos
Derechos y Deberes.
Misional
Todos los procesos
Misional
Atencin Individual
Misional
Atencin Individual
Misional
Atencin Individual.
Estratgico
Planeacin
Mercadeo
Seguridad
del
Paciente.
Acceso
de
los
Pacientes
a
los
Servicios de Salud.
Historia
clnica
y
registros asistenciales.
Adherencia a Guas de
manejo.
Programa de Gerencia
de la Informacin.
Estratgico
Gerencia del Talento

Humano
Programa de Induccin
y Re induccin.
Apoyo
Gestin de Ambiente
Fsico
Infraestructura Segura
Apoyo
Gestin de Ambiente
Fsico - Gestin de la
tecnologa
Equipos y Dispositivos
Mdicos Seguros
Evaluacin
Asesora
Sistemas
Integrados
Gestin
de
Mapa de Riesgos
DE
FACTOR CRTICO DE EXITO
Actualizar la Declaracin de Derechos y deberes,

implementar estrategias de socializacin, evaluar el
grado de conocimiento de los colaboradores y el
grado de conocimiento de los usuarios
Gestin adecuada el evento adverso, informes y
seguimientos a las causas
Estandarizacin, de tiempos de espera, medicin,
anlisis e informe final.
Mejoramiento de la Calidad Formal y de contenido de
la Historia Clnica
Guas de manejo actualizadas, socializadas,
implementadas y evaluado el grado de adherencia.
El hospital debe tener un programa de Gerencia de la
Informacin, con base en las necesidades
identificadas, como producto final del programa debe
generar Tableros de Control.
Programa de Induccin y re induccin elaborado,
implementado y evaluado.
Protocolo de Entrenamiento en puesto de trabajo por
cada uno de los perfiles, elaborado, implementado y
evaluado
Plan de intervencin de la infraestructura de las
sedes asistenciales, desarrollo y evaluacin de su
cumplimiento.
Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de la
infraestructura del Hospital.
Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de
equipos mdicos del Hospital.
Gestionar los riesgos establecidos en el Mapa de
Riesgo, construido con base en los procesos y
procedimientos.
Integrar los sistemas de gestin, en la operacin
normal del Hospital.
Para desarrollar el mejoramiento continuo, desde el punto de vista de PAMEC, todos los procesos
desarrollados deben estar enmarcados dentro del ciclo PHVA, y se tendr en cuenta el instructivo y
la programacin de Auditorias para el ao 2012 y 2013.
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Los planes de mejoramiento deben involucrar cada uno de los factores crticos de xito a los cuales
se les debe generar metas, acciones de mejora, que sern objeto de seguimiento por el equipo de
gestin de calidad.
11. DESCRIPCIN GENERAL DEL PAMEC

GRAFICO DEL CICLO P.H.V.A.:
11.1. DESCRIPCIN DE CADA FASE

Utilizando el ciclo DEMING (Planear, Hacer, Verificar y Actuar) la institucin realizar acciones de
Planeacin, dentro de los cuales se encuentran acciones preventivas que sern tomadas como el
referente de calidad tales como: Procesos, polticas, modelos, programas, identificacin de
necesidades y expectativas de los usuarios, normas internas y externas y guas de manejo.
Las acciones del Hacer, comprendern la implementacin de los procesos, desarrollo de programas y
la ejecucin de planes y proyectos, los cules harn parte de las actividades cotidianas del proceso
de atencin.
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En el Verificar se encontrarn las acciones de seguimiento, que son los mecanismos y estrategias de
evaluacin y anlisis, mediante los cuales se aplican los referenciales de calidad, para determinar el
grado de conformidad de la institucin con respecto a tales parmetros. Estas acciones incluyen las
instancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas del desempeo y se definen
las tareas a realizar para corregir las desviaciones detectadas, las cuales sern el sistema nervioso del
programa de auditora.
En el Actuar se encontrarn las acciones coyunturales como el diseo, aprobacin y ejecucin de
planes de mejoramiento y las correcciones que la institucin puede y debe generar y aplicar luego de
finalizado el proceso de verificacin.
En sntesis el PAMEC del Hospital Centro Oriente, actuar en paralelo a lo largo de los cuatro
componentes del modelo en forma sistemtica y ser promotor del mejoramiento hacia niveles
nuevos y superiores de calidad.
11.2.
DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
Teniendo en cuenta que se utilizaran los estndares del sistema nico de acreditacin como base
para la autoevaluacin y que la intencionalidad es la de orientar el proceso de mejoramiento continuo
haca los niveles superiores de calidad y adherencia de los usuarios; dichos estndares se convierten
en la calidad esperada en trminos cuantitativos de los procesos de la organizacin.
Para cada una de las oportunidades de mejora seleccionadas como prioritarias, despus de aplicar la
matriz de riesgo costo volumen y que para el caso del hospital se tomaron 124, cuyo resultado fue
igual o superior a 64, se debe realizar anlisis e involucrar dentro del ciclo de mejoramiento soportado
en el Plan, que debe ser elaborado y apoyado en su desarrollo por el grupo de planeacin y liderazgo
y el grupo de evaluacin del estndar, quedando como responsable de su consolidacin y
seguimiento el lder de cada grupo, en este plan de mejoramiento se establecer la meta a la cual se
quiere llegar en el presente ciclo, lo que debe corresponder a la calidad esperada, sin perder de vista
que debemos llegar a la acreditacin como reconocimiento a la prestacin de servicios con niveles
superiores de calidad.
11.2.1. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud como estrategia de
mejoramiento contino, pretende identificar oportunamente las desviaciones de los estndares, que si
no son corregidas de forma inmediata y efectiva no lograran los resultados esperados en calidad.
Para realizar esta medicin se desarrollaron los procedimientos y el instructivo general de auditora
que involucra paso a paso un verdadero proceso de auditora enmarcado dentro del ciclo PHVA.
Para lograr todo lo anterior se determino y estandarizo los siguientes documentos:
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Plan de Auditoria.
Estandarizacin de la medicin.
Instrumentos de Auditoria.
Informe Final de Auditoria
Plan de Mejoramiento.
En la medida que se adelante un correcto proceso de auditora, la organizacin contar con una
informacin veraz que le permitir formarse un juicio y de la misma manera emitir un concepto
diagnstico, que a su vez posibilitar la deteccin de las fallas en los distintos servicios,
mantenindose en una dinmica de mejoramiento continuo.
Para lo cual la institucin llevar a cabo la actualizacin de las fichas tcnicas de los indicadores y por
lo tanto la actualizacin del manual de indicadores conformando as los indicadores de Monitoreo
interno; as mismo se incorporaran al manual los indicadores del Monitoreo del Sistema
(normativos como trazadores) y los de Monitoreo Externo (va contractual pactado con pagadores),
los cuales sern asignados segn corresponda, a cada proceso establecido como prioritario.
De otra parte se llevar a cabo los procedimientos de auditora operativa (Revisin documental,
Inspeccin y/o verificacin ocular y anlisis de datos entre otros).
11.2.2. PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS

La entidad formular planes de mejoramiento para cada grupo de estndares para lo cual se usara el
formato de Plan de mejoramiento Institucional, que no solo contempla las metas si que de igual
manera determina las acciones que hay que realizar para el cumplimiento de la meta. Hay que tener
en cuenta que existen unos temas que por ser transversales a varios grupos de estndares, se
podrn proponer planes de mejoramientos nicos y transversales.
Los temas transversales son:
1.
2.
3.
4.
Deberes y Derechos
Seguridad del paciente
Gestin de comentarios de los usuarios
Planes de mejoramiento
Para la formulacin de planes de mejoramiento, se incluir el anlisis de causa raz a travs de la

herramienta gerencial denominada, diagrama de rbol, el cual ser aplicado por los grupos de
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autoevaluacin de estndares y lderes de los procesos responsables de emprender las acciones de

mejoramiento.
Partiendo del enfoque por qu? Por qu?, los cinco porqus, se refieren a los cinco niveles de
respuesta recomendadas a la pregunta de por qu y para generar alternativas de solucin e
identificar las acciones de mejora se utilizara la metodologa 5w1h.
11.2.3. EJECUCION Y SEGUIMIENTO
Ajuste De Procesos Y Subprocesos Centrados En El Cliente
Actualmente y de acuerdo a las exigencias de la poltica de calidad, se viene trabajando por
procesos estructurados a travs de la definicin de macro procesos, procesos y subprocesos,
llevndose a cabo la actualizacin de los mismos, partiendo de la premisa de que todos los procesos
son prioritarios para la institucin y requieren de ajustes para que respondan a la dinmica de las
exigencias de los estndares de acreditacin.
La organizacin realizar la revisin y actualizacin de todos sus procesos para enfocarlos a la
satisfaccin de las necesidades y expectativas de sus clientes, metodologa que se encuentra
documentada en el Manual de calidad con base en el concepto de estandarizacin avanzada que
garantiza que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes caractersticas.
Entradas claramente definidas

Delimitacin de cada procedimiento
Productos y subproductos claramente identificados
Autocontrol
La estandarizacin y actualizacin de procesos, pretende aumentar la probabilidad de obtener

resultados previsibles y as mejorar la satisfaccin y expectativas del cliente.
Para su desarrollo, se tendr como punto de partida el estudio de necesidades y expectativas de los
usuarios, en cada uno de los procesos priorizados y terminaran en la estandarizacin de los procesos
y procedimientos. Para identificar la cadena proveedor cliente, se realizar la caracterizacin de los
procesos, la cual estar descrita en el Manual de procesos y procedimientos.
Para El Hospital Centro Oriente es fundamental llevar a cabo un proceso que tiene en cuenta los
procedimientos definidos, los cuales deben ser diseados y actualizados, tomando como base las
necesidades de los distintos agentes que intervienen en el mismo y para el que existen mecanismos,
para prevenir el error e introducirle mejoras. La definicin de calidad se planifica pensando en las
necesidades y expectativas del usuario, liderada por todos los funcionarios que trabajan en la entidad
en bsqueda del mejoramiento continuo y ser controlada sobre la base de los estndares de
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acreditacin, partiendo del principio de que los errores o fallas en la calidad no se castigan sino que
se previenen.
Tipos De Acciones De Auditoria
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad define que la auditora para el mejoramiento de la
calidad se lleva a travs de tres tipos de acciones:
Acciones Preventivas
Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios
definidos por la ESE, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin
de los usuarios, para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tendrn como
propsito establecer de manera explcita los criterios de calidad deseada.
Acciones de Seguimiento
Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditora que deben realizar las personas
y la organizacin, durante la prestacin de sus servicios, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad; sern la base para el actuar del autocontrol y de las auditoras
internas.
Dentro de esta categora se incluyen todas las actividades de control que se realizan para valorar la
ejecucin de los procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeo. Estas
acciones sern realizadas tanto por el personal que interviene en los procesos (Autocontrol) como
por el grupo de auditora interna.
Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identificarn brechas de desempeo
sobre las cuales la organizacin formula planes de mejoramiento. Una de las herramientas
fundamentales para hacer seguimiento a los procesos priorizados, sern los indicadores del Sistema
de Gestin de Calidad de la Institucin, para lo cual se elaborar el tablero de mando integral,
herramienta que permitir hacer seguimiento a cada proceso.
Acciones Coyunturales
Conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditora que deben realizar las personas
y la organizacin retrospectivamente, para alertar informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atencin en salud y facilitar la orientacin a la solucin inmediata
de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia.
Eventos Adversos
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Se identificarn los eventos adversos ms frecuentes en los procesos priorizados, haciendo la

caracterizacin y clasificacin para definir su intervencin y as mitigar y/o eliminar su impacto para el
usuario y la institucin.
11.2.4. RETROALIMENTACIN Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Estrategia De Despliegue
El Hospital Centro Oriente establece tres lineamientos bsicos que permiten orientar los esfuerzos de
la organizacin en la implementacin del programa.
Esta estrategia comprende cuatro fases a saber:
Preparacin
Capacitacin
Acompaamiento
Monitoreo y evaluacin.
Preparacin
En esta fase, se pretende identificar en cada rea de trabajo del Hospital un lder, quienes sern los
responsables del buen desarrollo del programa.
Una vez identificados estos funcionarios, se elaborar un cronograma de capacitacin, no solo para
los lderes identificados, sino para todos los funcionarios de la Institucin, y en especial para los
protagonistas principales de los procesos prioritarios.
Capacitacin
Para la buena divulgacin del PAMEC en el Hospital, se pretende realizar una serie de charlas
programadas dentro del Plan de Capacitacin Institucional, en las cuales se dar a conocer los
objetivos del programa, los diferentes componentes del mismo y las actividades que se pretenden
desarrollar para evaluar e implementar las mejoras en los diferentes procesos prioritarios de la
Institucin.
Las charlas de capacitacin se dirigirn a varios grupos as:
Capacitacin a todo el personal
Capacitacin a los lderes identificados en cada rea de trabajo del Hospital
Capacitacin a los protagonistas de los procesos prioritarios
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Una vez realizada la charla programada, se realizar una evaluacin para determinar el grado de
comprensin del tema por parte de los participantes, de esta forma se aclararn las dudas que
puedan presentarse en torno al desarrollo del PAMEC. Adicionalmente se incluir la presentacin del
PAMEC en los procesos de talento humano como son; Induccin, reinduccin, actualizacin y
adiestramiento en el cargo.
Acompaamiento
Esta tarea tienen como propsito garantizar la resolucin oportuna de los problemas que pudieron
presentarse como consecuencia de los cambios en los procesos prioritarios, de manera que se
refuerce la aplicacin del nuevo modelo y se evite el retroceso de la organizacin hacia las posibles
actitudes que estaban implantadas antes.
La Gerencia a travs de su equipo de calidad, sern los encargados de conducir el proceso de
acompaamiento, con el fin de resolver las dudas que se presenten en el desarrollo de la accin
anterior.
Aqu, cada miembro del grupo de calidad del Hospital, estar en las reas donde se desarrollen los
procesos y procedimientos prioritarios para dar la asesora necesaria a los protagonistas sobre el
buen desarrollo de las actividades.
Monitoreo y evaluacin
El propsito de estas acciones es constatar, la realizacin de todas las tareas previstas en los
anteriores componentes, y retroalimentar el proceso durante la marcha, de manera que se puedan
introducir ajustes y correctivos oportunos. Por esta razn se considera que el monitoreo corre en
paralelo con las dems actividades del proceso de despliegue.
Para cumplir con el propsito fundamental del monitoreo, el equipo de calidad debe establecer
comunicacin permanente con el personal involucrado, en cada una de las etapas del proceso de
despliegue, de manera que se puedan concertar y aplicar los ajustes necesarios durante la marcha.
En el desarrollo de esta fase de despliegue, cada miembro del grupo de calidad de la Institucin debe
realizar informes peridicos los cuales se evaluarn frecuentemente con los dems integrantes del
Comit de calidad en reuniones previamente programadas.
Es necesario que en esta fase de despliegue del PAMEC, el grupo de calidad desarrolle un
documento, como informe final del despliegue donde se den a conocer las fallas, dificultades en la
implementacin del programa y las recomendaciones pertinentes con el fin de realizar los ajustes
necesarios.
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11.2.5. ANEXOS QUE FORMAN PARTE DEL PRESENTE DOCUMENTO.

1. Programacin Mensual de Procesos de Auditoria para el ao 2013.
2. Tercera Autoevaluacin de estndares de acreditacin realizado con base en la resolucin
123 del 26 de enero de 2012.
3. Identificacin y Priorizacin de Oportunidades de Mejora.
4. Planes de Mejoramiento para cada grupo de estndares de acreditacin.
5. Cronograma de seguimientos a planes de mejoramiento con enfoque de acreditacin.
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12. BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL: Decreto 1011 del 03 de abril del 2006 Sistema
Obligatorio de garanta de la calidad en salud.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL: Pautas de auditora para el mejoramiento de la calidad
en atencin en salud 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL: Guas bsicas para la implementacin de las pautas de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud versin 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Anexo tcnico No 2 de la Resolucin 1043 de 2006 la
cual establece el Plan de Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud
PAMEC.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL: Resolucin 1445 de 2006, estndares de acreditacin,
Resolucin 1446 del 2006, Indicadores del Sistema de Informacin para la calidad.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL: Resolucin 123 de 2012, que modifico el articulo 2 de
la resolucin 1445 de 2006.
CONTROL DE CAMBIOS O MODIFICACIONES.
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HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

MARCO NORMATIVO APLICABLE----- 6

DESCRIPCIN DEL HOSPITAL ----- 8

BREVE RESEA HISTRICA----- 8

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL. ----11

ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL HOSPITAL. ----11

MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS----14

POLITICA DE CALIDAD ----20

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ----20

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS----30

PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS----31

RETROALIMENTACIN Y APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL ----34

ANEXOS QUE FORMAN PARTE DEL PRESENTE DOCUMENTO.----36

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

FICHA TCNICA DEL PROGRAMA

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

cumplimiento de estndares de calidad del Hospital.

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

Luis Fernando Pineda

Andrs Alberto Martnez Ingrid Vargas Amaya

Luis Fernando Pineda

Mara Elizabeth Beltrn

Andrs Alberto Martnez

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

5. MARCO NORMATIVO APLICABLE

Ley 23 de 1981: Cdigo de tica Mdica en Colombia.

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

DESCRIPCIN DEL HOSPITAL

Breve Resea Histrica

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

1. Lograr la sostenibilidad financiera del hospital Centro Oriente.

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

funcionarios del hospital en el desarrollo de sus actividades.

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL.

ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL HOSPITAL.

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

Subgerencia de Servicios de Salud: Asesorar a la Gerencia en la determinacin e implantacin de

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS

HOSPITAL CENTRO ORIENTE II NIVEL

MACROPROCESO: Sistema Integrado de

JORGE ELIECER GAITAN.

CRA. 4 A ESTE No. 5-20

CRA 3 No. 15-33.

TRV. 9 No. 9-00