INTRODUCCIN

La fstula perianal es una enfermedad que ha sido descritadesde principios de la historia

mdica y se define comoun conducto de paredes fibrosas infectadas que comunicauna cripta anal
con la piel o con la luz del recto; elorificio localizado en la cripta anal se denomina primarioo
interno, y el cutneo, secundario o externo. Esta patologa es una entidad con una alta incidencia,
la mayora es simple y su tratamientoquirrgico altamente resolutivo. Sin embargo, hay ungrupo
de fstulas con unas caractersticas que lasconvierten en complejas, tanto desde el punto de
vistade su diagnstico como de su tratamiento, se revisa la metodologa de estudio y tratamiento
delas fstula perianal complejas, se analizan los mtodos diagnsticos,entre los que destacan la
utilidad de la anamnesis, la exploracin fsica y las dos principales tcnicas deimagen: La
ecografa endorrectal y la resonancia magntica.(1)
La fstula perianal es una enfermedad comn cuya incidenciaes el doble en varones que
en mujeres. En laactualidad parece fuera de duda que su origen es infeccioso,secundario a la
presencia de un absceso que seorigina en las glndulas anales.El proceso infeccioso puede
utilizar vas de propagacinadicionales aprovechando espacios anatmicos preexistentes,en
especial el espacio interesfinteriano, quepuede funcionar como distribuidor de la infeccin, tanto
en sentido sagital como circular, lo cual da lugar a innumerablesvariables morfolgicas que
definen la complejidadde la Fstula Perianal.
Hay otros factores distintos de la infeccin glandularque generan, por los mismos
mecanismos, una Fstula Perianal. Suincidencia conjunta es inferior al 10%entre ellos hayque
citar la enfermedad de Crohn, la radioterapia, la tuberculosis,los traumatismos, las fisuras, la
iatrogenia, entre otros. No todos los orificios perianales corresponden a Fistula Anal.
Lahidrosadenitis supurativa, los quistes dermoides post-rectales, los hamartomas-teratomas presacros, la duplicacinrectal, el linfogranuloma venreo y la actinomicosis,entre otros procesos de
baja incidencia, deben ser tenidosen cuenta a la hora de estudiar una Fstula Perianal de
caractersticasatpicas, especialmente si es recidivada.

El trayecto entre el espacio interesfinteriano y el orificioexterno es el que habitualmente

define el tipo de fstula.La clasificacin de Parks es en la actualidad la ms utilizadapara
describir los tipos de fstula ms habituales.La fstula perianal es una enfermedad que ha sido
descritadesde principios de la historia mdica y se definecomo un conducto de paredes fibrosas
infectadasque comunica una cripta anal con la piel o con la luzdel recto; el orificio localizado en
la cripta anal se denominaprimario o interno, y el cutneo, secundario oexterno.
El inters del trabajo de investigacin es describir el manejo de las fistulas perianales en
paciente que acuden a la Consulta de Ciruga General, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro
De Macoris, Repblica Dominicana, Enero - Diciembre 2014.

1.1 ANTECEDENTES
1.1.1 Antecedentes Nacionales
Jenny Taveras, Cirilo Daz Mojica, Gemari Snchez y Cols. Realizaron un estudio
sobre el Manejo Quirrgico de Fistula Perianal en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello,
Santo Domingo, Enero 2003 - Diciembre 2006. El 35.1% se correspondi con fstula perianal
transesfinteriana, 27.7% intraesfinteriana y el 18.9% intraesfinteriana, afortunadamente slo el
8.2% result ser complejas. Se encontraron pacientes con abscesos anales concomitantes en el
64%. Dentro de las enfermedades asociadas la ms relevante fue la Hipertrofia Papilar de la
Mucosa Anorrectal en el 14.1%. Las hemorroides en un 12.1% estuvieron presentes, la ulcera
anal en un 8.7%, Colitis Ulcerativa en el 4.7% y estenosis anal apenas un 1.3%. El 32% de los
pacientes presento dolor y picor en la zona del ano. El procedimiento diagnstico se sostuvo en
el 100% es el examen fsico y la historia clnica. El 77.0% se benefici de la
rectosigmoidoscopa, un 56.7% colonoscopa, y en un 22.9% no pudo ser contactado el
procedimiento diagnstico. El procedimiento quirrgico ms utilizado fue la fistulectoma en el
51.3% de los casos, seguido de la fistulotoma en el 34.4% de los casos. El colgajo ms
fistulectoma en un 7.4%, fistulectoma ms esfinteroplasta en un 5.6%, el zetn en 1.3% y el
pegamento no se utiliz en este trabajo. El perodo transquirrgico ms corto fue de una hora en
el 13.5%, dos horas en un 53.4%, tres horas en un 29.0% y un 4.1% slo cuatros horas. En
cuanto a las complicaciones post-operatoria la impactacin fecal estuvo presente en el 12.8% de
los casos, la infeccin se presentaron en un 10.8% a igual que la retencin urinaria. La
incontinencia anal apenas se apreci en el 1.3% de los casos.(7)
Marisabel Ortiz Bautista, Kattereny M. Reyes Buey Cols. Realizaron un estudio sobre
la Frecuencia y Manejo de Enfermedad Hemorroidal y Fstula Perianal en el Hospital Regional
Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macors, Perodo Enero Diciembre 2005. El sexo ms
afectado en la enfermedad hemorroidal fue el femenino con un total de 26 casos para un 46.4%,
tambin en la fstula se observ que el sexo ms afectado fue el femenino con 4 casos para un
7.1%.

En los pacientes con diagnsticos de hemorroides es <20 aos con 10 casos,

constituyendo un 17.8%; siguindole en frecuencia las edades de 56 aos y ms; mientras que la
fstula el grupo de edad ms frecuente es de 41 45 aos, que report 4 casos para un 7.1%. Del
total de casos estudiados en el perodo de 1 ao la superior cantidad de casos lo arroj la zona
3

urbana con 25 casos de hemorroides para un 63% y fstula 6 casos para un 10%. Es importante
destacar que el mtodo para llegar al diagnstico ms utilizado fue el tacto rectal, que se realiz
en 56 casos, constituyendo el 100%. Sin embargo, de esta cantidad al 12.5% de los pacientes se
le realiz fistulografa, y a un 23% se le realiz Sigmoidoscopia. El tratamiento de eleccin para
las hemorroides fue el clnico, el cual se realiz en 41 casos para un 73%; mientras que en la
fstula lo fue el quirrgico en 6 casos para un 10.5%.(11)

1.1.2- Antecedentes Internacionales

Pascual Palmieri, GavostoPigatto y Cols. Realizaron un estudio sobre Tratamiento de
Abscesos y Fistulas Perianales, Hospital Provincial de Rosario, Provincia de Santa F
Argentina, 2009. Se trataron 150 abscesos y 44 fstulas. Se tuvieron en cuenta condiciones
inmunosupresoras, antecedentes quirrgicos y utilizacin de mtodos complementarios de
diagnstico. Procedimientos: Abscesos: drenajes simples y drenajes ms fistulotoma. Fstulas:
fistulotoma con sedal, fistulectoma parcial ms fistulotoma con sedal, y fistulectoma ms
descenso mucoso. Los resultados: En todos los pacientes la etiologa fue inespecfica. De los 150
pacientes que se intervinieron por abscesos, a 120 se les realiz drenaje simple y a 30 drenaje
ms fistulotoma.24 recidivaron. De los 44 casos de fstulas, 6 eran complejas. Tratamiento:
fistulotoma con sedal (30 pacientes), fistulectoma (8 pacientes), fistulectoma parcial ms
fistulotoma con sedal en 10 pacientes, fistulectoma ms descenso mucoso en 2 pacientes. El
50% present antecedente de absceso perianal. En conclusin, los abscesos, el drenaje simple y
fistulotoma primaria presentaron bajo ndice de formacin de fstulas. 50% de los pacientes
tratados por fstula perianal tena antecedente de absceso. En las fstulas el tratamiento de
eleccin fue la fistulotoma con baja tasa de recidiva.(14)
Antonio Albornoz, Yaycira Guillen y Cols. Realizaron un estudio sobre la Utilidad del
Diagnstico de las Fistulas Perianales, Departamento de Ciruga Digestiva del Hospital Clnico
Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2012. De un total de 400 endosonografas, 41 pacientes
(10.25%) fueron estudiados con el diagnstico de fstula perianal, el 57% era masculino mientras
que el otro 43% era femenino. La endosonografa pudo confirmar la presencia de 36 trayectos
(87.81%). El orificio interno del trayecto fistuloso se pudo comprobar a travs de instilacin de
4

agua oxigenada en el orificio fistuloso externo en 18/36 pacientes (50%). En los pacientes en que
fue posible el acceso al protocolo operatorio se corroboraron los hallazgos descritos en la
endosonografa. La endosonografa anal muestra una imagen de alta resolucin del canal anal y
define la anatoma de trayectos fistulosos y su relacin con los esfnteres anales. Frente a una
fstula perianal de difcil identificacin la endosonografa anal es un examen til en el momento
de enfrentar la ciruga.(1)
Lus Chara Guindic, Rosa Martha Osorio Hernndez y Cols. Realizaron un estudio
sobre la Incidencia y el Manejo Quirrgico de la Fistula Perianal, Unidad de Coloproctologa del
Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico, Enero Mayo 2013.Se revisaron
8,816 expedientes clnicos de pacientes que consultaron por primera vez. En 642 pacientes
(7.28%) se diagnostic fstula perianal. Quinientos pacientes (84.03%) correspondieron al sexo
masculino y 95(15.97%) al sexo femenino, con una incidencia anual de119 pacientes .Las
dcadas de presentacin ms frecuentes fueron de 31 a 40 aos con 197 pacientes (33.11%) y de
41 a 50aos con 140 pacientes (23.53%). El habito toxico ms frecuente entre los pacientes fue
el tabaco con un 47% de los casos. El tiempo de evolucin de los sntomas posterior al
drenaje del absceso anal fue de un rango de 25 das a 20aos. Siendo las presentaciones ms
frecuentes de uno a seis meses con 227 pacientes (38.15%) y dos aos o ms con 202 pacientes
(33.95%).El orificio fistuloso secundario fue nico en 529 pacientes (88.52%), en 39 (6.95%)
fueron dos orificios yen 27 (4.53%) tres o ms orificios.(10)
En el mismo estudio de Luis Chara y Cols. La localizacin ms comn de los orificios
fistulosos secundarios fue lateral izquierda en 142 pacientes (22.08%), seguido por la posterior
en 133 (20.68%).La distancia del orificio fistuloso secundario al ano fue de 1.0 a 2.0 cm en 279
pacientes (46.89%), de 2.0 a3.0 cm en 168 (28.23%) y en 148 (24.87%) de 3 o ms cm. El tipo
de fstula con mayor incidencia fue la inters fintrica en 351 pacientes (59%), la ransesfintrica
con149 (25.04%), y la supra esfintrica en 24 (4.03%), en herradura en 22 (3.69%) y en 49
pacientes no fueron clasificadas (8.24%).La tcnica ms empleada fue la fistulectoma en
422pacientes (70.92%), seguida por la fistulotoma en 108(18.15%); en 22 (3.69%), colocacin
de setn de corte; en 10 (1.68%) sedal; en dos (0.33%). Se presentaron complicaciones postoperatorias en 33 pacientes (5.54%); en 10 (30.30%) retencin urinaria; en cuatro (12.12%),
hemorragia, que requiri hemostasis abajo anestesia local en la cama del enfermo.(10)
5

1.2 JUSTIFICACIN Y PROPSITO DE

LA INVESTIGACIN

La importancia del estudio es determinar el manejo de las fistulas perianales en pacientes

que acuden a la consulta de ciruga general en el Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de
Macors, Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014. Es evidente, que la fstulaperianal son
etapas de una misma enfermedad.El absceso es una coleccin purulenta localizada en la regin
perianal y perirrectal que puede drenar su contenido a travs de un orificio situado en la piel
perineal, en el conducto anal o en el recto.La fstula anual es un conducto de paredes fibrosas
infectadas que comunica una cripta anal (el origen del absceso) con la piel o con la luz del recto;
el orificio localizado en la cripta se denomina primario o interno y el cutneo o mucoso,
secundario; en el orificio primario se origina el problema.(5)

La prevalencia de formacin de fstula perianal posterior a es un evento de absceso agudo

es muy variable dependiendo de la serie y se encuentra reportada desde 30 al 90%y generalmente
est relacionado con factores propios del paciente.Se han estudiado factores como el sexo, edad,
tabaquismo, uso de antibiticos peri-operatorios, diabetes, tipo de drenaje, anestsicos utilizados,
tipo de absceso, obesidad, tiempo de evolucin, alcoholismo, hipertensin e incluso la
experiencia del cirujano que realiza el drenaje.

Varias tcnicas han sido desarrolladas para elmanejo quirrgico de la fstula perianal;
entre ellas se encuentran: La fistulotoma, fistulectoma con o sin reparacinde esfnteres,
colocacin de sedal, colocacin de setnde corte o de drenaje, avance de colgajo de mucosa
endorrectaly la aplicacin de fibrina, entre otras. Los objetivosfundamentales del tratamiento de
la fstula perianal soncurarla, preservar la funcin de continencia anal, minimizarlos defectos de
cicatrizacin y ofrecer al pacienteuna recuperacin rpida.

PROPSITO
El propsito de la investigacin es determinar el manejo de las fistulas perianales en
paciente que acuden a la Consulta de Ciruga General, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino,San Pedro
De Macoris, Repblica Dominicana, Enero- Diciembre 2014. Adems, en la investigacin se
aportar informaciones cualitativas y cuantitativas por tratarse de un estudio descriptivo.

1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad perianal constituye un problema de salud pblica, ya que es una patologa

infecciosa caracterizada por la formacin de abscesos, por tal razn, es motivo de consulta
habitual en la prctica coloproctolgica y en los servicios de ciruga general. La causa ms comn
de los abscesos es la infeccin de las glndulas anales pueden presentarse en cualquier momento
de la vida siendo ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada, se originan en las glndulas anales,
de las cuales el 80% se ubican en el plano sub-mucoso.
Cabe destacar que no se encuentran glndulas anales en todos los individuos y por lo tanto
no todas las personas pueden desarrollar fstulas. La variacin en el nmero y profundidad de las
glndulas anales probablemente explica la diferencia en la susceptibilidad de un individuo a la
sepsis anorrectal.(6)
El estndar en el tratamiento de la fstula perianal es la fistulotoma, efectivamente se
reseca menos cantidadde tejido, tanto en amplitud como en profundidady puede disminuir el
riesgo de incontinencia anal porseccin esfinteriana y permite una cicatrizacin msrpida. Estas
ventajas, sin embargo, son ms aparentesque reales, porque la persistencia del tejido infectadoy la
economa en la reseccin representan un tratamientoincompleto con riesgo de reproduccin de la
fstula yla formacin de cicatrices defectuosas, por lo que laindicacin de la fistulotoma,
estlimitada a las fstulas muy profundas, con trayectos curvosy tortuosos rodeados de tejido
fibroso denso y abundante,que hacen difcil la operacin y obligan a practicarresecciones
demasiado extensas.
7

Los factores que pueden influir en la recidiva o en losmalos resultados del tratamiento
quirrgico de una fstulason varios; de ellos tenemos el no identificar el orificiofistuloso primario;
y al no eliminarse, la fstulaqueda sin resolverse. Otros son las fstulas complejascomo las
supraesfintricas, en herradura o los pacientesya operados.
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la fstulaperianal son curarla, preservar la
funcin de continenciaanal, minimizar los defectos de cicatrizacin y ofreceral paciente una
recuperacin rpida.Para conseguir estos objetivos se deben seguir estos principios: Identificar
correctamente

ambos

orificios

fistulosos(primario

secundario),

localizar

identificaradecuadamente el o los trayectos fistulosos, minimizar enlo posible la seccin

quirrgica del aparato esfinteriano,sin que por ello se incremente el riesgo de recurrencia yevitar
deformidades de la piel perianal y del ano.
En vista de lo anterior se plante la siguiente interrogante:
Cul sera el manejo de las fistulas perianales en paciente que acuden a la Consulta de
Ciruga General en el Hospital Dr. Jaime Oliver Pino durante el perodo Enero - Diciembre 2014?

1.4 OBJETIVOS

1.4.1 General:

Determinar el manejo de las fistulas perianales en paciente que acuden a la Consulta de

Ciruga General en el Hospital Dr. Jaime Oliver Pino durante el perodo Enero Diciembre 2014.

1.4.2 Especficos:

Distribuir los casos segn edad de los pacientes diagnosticados con Fstula Perianal.
Identificar el sexo de los pacientes estudiados.
Determinar la ocupacin de los pacientes estudiados.
Identificar los antecedentes personales patolgicos de los pacientes estudiados.
Describir los hbitos txicos de los pacientes estudiados.
Identificar la etiologa de las fistulas perianales.
Clasificar el tipo de Fstula Perianal de los pacientes estudiados segn Goodsall.
Presentar las caractersticas clnicas de los pacientes estudiados.
Identificar los factores de riesgos de las Fstula Perianales los pacientes estudiados.
Describir los mtodos diagnsticos de los pacientes estudiados.
Prescribir el tratamiento de los pacientes diagnosticados con Fstula Perianal.
Identificar las complicaciones de los pacientes diagnosticados con Fstula Perianal.

1.5 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIN

1.5.1 Variable Independiente:

Manejo de las fistulas perianales.

1.5.2 Variable Dependiente:

Pacientes que acuden a la Consulta de Ciruga General.

1.5.3 Variables de Control:

Edad.
Sexo.
Ocupacin.
Antecedentes Personales Patolgicos.
Hbitos Txicos.
Etiologa.
Clasificacin de la Fstula Perianal segn goodsall.
Caractersticas Clnicas.
Factores de Riesgos.
Mtodos Diagnsticos.
Tratamiento de la Fstula Perianal.
Complicaciones.

10

1.5.4- OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES

Variables

Definicin Operacional

Indicadores

Edad

Tiempo desde el nacimiento al

momento del estudio.

Nmero de aos
cumplidos.

Sexo

Condicin biolgica de gnero.

Masculino,
Femenino.

Ocupacin

Actividades cotidianas que se

dedica el individuo o persona.

Antecedentes
Personales
Patolgicos

Son aquellos que ocurrieron hasta

antes del padecimiento actual
de la enfermedad.

Hbitos
Txicos

Sustancias nocivas para la

salud de los pacientes con
Fstula Perianal.

Etiologa

Se refiere al origen de patologa en

estudio.

Amas de Casa,
Comerciantes,
Empleados Pblicos,
Empleados Privados,
Tcnicos,
Estudiantes,
otros.
Hipertensin
Arterial, Diabetes,
Trastornos Hepticos,
Trastornos Digestivos,
Fistulas Perianales
Anteriores,
Otros.
Tabaco,
Caf,
Tisana (Te),
Alcohol,
otros.
Criptoglandular,
enfermedad de crohn,
tuberculosis, carcinoma
rectal, carcinoma anal,
otros.

Escala
Numera
l
Nomina
l
Nomina
l

Nomina
l

Nomina
l
Nomina
l

Fstulas anteriores,
Fstulas posteriores.
Clasificacin de la
Fstula Perianal
segn Goodsall

Tipo de fstula perianal que

presentan los pacientes
estudiados.

Nomina
l
11

Caractersticas
Clnicas

Signos: Cualquier manifestacin

objetivable consecuente a una
enfermedad o alteracin de la salud,
y que se hace evidente en la
biologa del paciente.
Sntomas: Referencia subjetiva que
da un enfermo por la percepcin o
cambio que reconoce comoanmalo,
o causado por un estado patolgico
o enfermedad.

Factores de
Riesgos

Mtodo
Diagnstico

Toda circunstancia o situacin que

aumenta las probabilidades de
una persona de contraer
una enfermedad o cualquier
otro problema de salud.
Procedimiento por el cual se
identifica una enfermedad, entidad
nosolgica o cualquier condicin
de salud-enfermedad.

Dolor en la zona donde

se encuentra el trayecto
fistuloso durante la
defecacin, Irritacin
en la zona anal,
Supuracin, Picores y
escozor en la zona del
ano, fiebre,
otros.
Traumatismos,
Fisuras,
Enfermedad de Crohn,
Diabetes
otros.
Historial Clnico,
Ecografa Endoanal,
Resonancia Magntica,
Fistulografa,
Tomografa Axial
Computarizada,
Colonoscopia
Rectosigmoideoscopia,

Nomina
l

Nomina
l

Nomina
l

otros.

Tratamiento

Complicaciones

Etapa de intervencin sanitaria que

le realiza a un paciente, un
profesional de salud ante una
confirmacin diagnstica para un
determinado problema de salud, con
el objeto de mejorar su condicin.
Enfermedad o lesin que aparece
durante el tratamiento de una
enfermedad previa.

Tratamiento
Farmacoteraputico.
Tratamiento
Quirrgico,
Otros.
Persistencia del
Absceso, Incontinencia
Anal, Hemorragia,
Infeccin Severa de
Partes Blandas,
Creacin de Fstulas
Altas,
otros.

Nomina
l

Nomina
l

12

CAPITULO II
MARCO TERICO

2.1- Anatoma - Fisiologa del Perin y el Conducto Anal

2.1.1- Perin
El

perin

hace

referencia

un

comportamiento

superficial

del

organismo

(compartimiento perineal) limitado por la abertura inferior de la pelvis y separado de la cavidad

plvica por la fascia que cubre la cara inferior del diafragma plvico, formado por los msculos
elevador del ano y coccgeo.
En la posicin anatmica, la superficie del perin (regin perineal) es la regin estrecha
entre las porciones proximales de los muslos. Sin embargo, cuando los miembros inferiores estn
en abduccin, el perin es un rea romboidal que se extiende desde el monte del pubis
anteriormente, las caras mediales (internas) de los muslos lateralmente, y los pliegues glteos y
el extremo superior de la hendidura intergltea posteriormente.Las estructuras osteofibrosas que
forman los lmites del perin (compartimiento perineal) y son:

La snfisis del pubis, anteriormente.

Las ramas isquiopubianas (las ramas pbicas inferiores y las ramas isquiticas

combinadas), anterolateralmente.
Las tuberosidades isquiticas, lateralmente.
Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente.
La parte ms inferior del sacro y el cccix, posteriormente.(13)
Una lnea transversal que une los extremos anteriores de las tuberosidades isquiticas

divide el perin romboidal en dos tringulos, cuyos planos oblicuos se cruzan en la lnea
transversal. El tringulo anal se sita posterior a esta lnea y sus principales estructuras profundas
y superficiales son el conducto anal y su orificio, el ano, situadas centralmente y rodeadas por
13

grasa isquioanal. El tringulo urogenital, es anterior a dicha lnea. A diferencia del tringulo anal,
que es abierto, el tringulo urogenital est cerrado por la membrana perineal, una delgada
lmina de fuerte fascia profunda que se tensa entre los lados derecho e izquierdo del arco del
pubis, cubriendo la porcin anterior de la abertura inferior de la pelvis. As, la membrana
perineal llena el espacio anterior en el diafragma plvico (el hiato urogenital), pero es atravesada
por la uretra, en ambos sexos, y por la vagina en la mujer. La membrana y las ramas
isquiopubianas a las cuales se fija proporcionan un cimiento para los cuerpos erctiles de los
genitales externos, el escroto y el pene en el hombre, y la vulva en la mujer que son las
estructuras superficiales del tringulo.
El punto medio de la lnea que une las tuberosidades isquiticas es el punto central del
perin. Aqu se localiza el cuerpo perineal, que es una masa irregular de tamao y consistencia
variables que contiene fibras colgenas y elsticas, y musculo esqueltico y liso. El cuerpo
perineal se sita profundo a la piel, cubierto por una capa relativamente delgada de tejido
subcutneo, posterior al vestbulo de la vagina o al bulbo del pene, y anterior al ano y el
conducto anal. El cuerpo perineal es el lugar donde convergen y se entrelazan fibras de varios
msculos:

Bulboesponjoso.
Esfnter externo del ano.
Msculos perineales transversos superficiales y profundos.
Haces de msculo liso y voluntario desde el esfnter externo de la uretra, el elevador del
ano y las capas musculares del recto.
Anteriormente, el cuerpo perineal se fusiona con el borde posterior de la embrama

perineal, y superiormente con el tabique rectovesical o rectovaginal.(13)

2.1.2- Fascias y Espacios Perineales del Tringulo Urogenital

Fascias Perineales: La fascia perineal consta de capas superficiales y profundas. El tejido
subcutneo del perin, al igual que el de la pared inferior del abdomen, consta de una capa de
tejido adiposo superficial y una capa membranosa profunda, la fascia perineal (superficial)
(fascia de Colles).

14

En la mujer, la capa adiposa de tejido subcutneo del perin forma la masa de los labios
mayores y el monte del pubis, y se continua, anterior y superiormente, con la capa adiposa del
tejido subcutneo del abdomen (fascia de Camper). En el varn, la capa adiposa es mucho menor
en el tringulo urogenital, y es sustituida por completo en el pene y en el escroto por musculo
liso (dartos). Se contina, entre el pene o el escroto y los muslos, con la capa adiposa del tejido
subcutneo del abdomen. En ambos sexos, la capa adiposa de tejido subcutneo del perin se
contina posteriormente con la almohadilla grasa isquioanal, en la regin anal.
La fascia perineal membranosa no se extiende dentro del tringulo anal, sino que se une
posteriormente al borde posterior de la membrana perineal y el cuerpo perineal. Lateralmente se
une a la fascia lata (fascia profunda) de la parte ms superior de la cara medial del muslo.
Anteriormente, en el hombre, la capa membranosa se contina con la tnica dartos del pene y el
escroto; sin embargo, a cada lado y anterior al escroto, la fascia perineal se contina con la capa
membranosa de tejido subcutneo del abdomen (fascia de Scarpa). En la mujer, la capa
membranosa se dirige superiormente hacia la capa adiposa que constituye los labios mayores, y
se contina con la capa membranosa del tejido subcutneo del abdomen.(13)
La fascia del perin o fascia perineal profunda (fascia de revestimiento o de Gallaudet)
recubre ntimamente los msculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial del
perin. Tambin se fija lateralmente a las ramas isquiopubianas. Anteriormente se fusiona con el
ligamento suspensorio del pene y se contina con la fascia profunda que cubre al msculo
oblicuo externo del abdomen y la vaina del recto. En la mujer, la fascia profunda del perin se
fusiona con el ligamento suspensorio del cltoris y, como en el hombre, con la fascia profunda
del abdomen.

2.1.3- Espacio Perineal Superficial

El espacio perineal superficial o comportamiento superficial del perin es un espacio
potencial entre la capa membranosa del tejido subcutneo y la membrana perineal, limitado
lateralmente por las ramas isquiopubianas.
En el hombre, el espacio perineal superficial contiene:
15

La raz (bulbo y pilares) del pene y los msculos asociados (isquiocavernoso y

bulboesponjoso).
La porcin proximal (bulbar) de la uretra esponjosa.
Los msculos transversos superficiales del perin.
Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios
pudendos.

En la mujer, el espacio perineal superficial contiene:

El cltoris y los msculos asociados (isquiocavernoso).

Los bulbos del vestbulo y el musculo circundante (bulboesponjoso).
Las glndulas vestibulares mayores.
Los msculos transversos superficiales del perin.
Los vasos y nervios relacionados (ramos perineales profundos de los vasos pudendos
internos y los nervios pudendos).(14)

2.1.4- Espacio Perineal Profundo (Bolsa Profunda del Perin)

El espacio perineal profundo o bolsa profunda del perin, est limitado inferiormente por
la membrana perineal, superiormente por la fascia inferior del diafragma plvico y lateralmente
por la porcin inferior de la fascia obturatriz (que cubre el msculo obturador interno).
Comprende los recesos anteriores de las fosas isquioanales, llenos de grasa. El lmite superior en
la regin del hiato urogenital no est diferenciado. En ambos sexos, el espacio perineal profundo
contiene:

Parte de la uretra, centralmente.

La porcin inferior del esfnter externo de la uretra, por encima del centro de la

membrana perineal, rodeando a la uretra.

Las extensiones anteriores de las almohadillas adiposas isquioanales.

En el hombre, el espacio perineal profundo contiene:

La porcin intermedia de la uretra, la ms estrecha de la uretra masculina.

Los msculos transversos profundos del perin, inmediatamente superiores a la
membrana perineal (en su cara superior), que discurren transversalmente a lo largo de su

cara posterior.(13)
Las glndulas bulbouretrales, embebidas en la musculatura profunda del perin.
Las estructuras vasculonerviosas dorsales del pene.
16

En la mujer, el espacio perineal profundo contiene:

La porcin proximal de la uretra.

Una masa de msculo liso en lugar de los msculos transversos profundos del perin en

el borde posterior de la membrana perineal, asociada al cuerpo perineal.

El paquete vasculonervioso dorsal del cltoris.
Tradicionalmente, el espacio perineal profundo se describa como formado por un

diafragma urogenital trilaminar y triangular. Aunque las descripciones clsicas parecen

justificadas cuando nicamente se observa la cara superficial de las estructuras que ocupan el
espacio perineal profundo. El concepto, tanto tiempo mantenido, de un diafragma urogenital
plano, esencialmente bidimensional, es errneo. Segn este concepto, el diafragma urogenital
trilaminar estaba formado por la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital)
inferiormente, una fascia superior del diafragma urogenital superiormente, y los msculos
profundos del perin entre ellas.
El espacio perineal profundo era el espacio entre las dos membranas fasciales, ocupado
por lo que se consideraba que era una capa muscular plana formada por un esfnter uretral,
semejante a un disco, anterior a o dentro de un msculo, tambin bidimensional, orientado
transversalmente: El msculo transverso profundo del perin. Se consideraba que, en el varn,
las glndulas bulbouretrales tambin eran ocupantes del espacio perineal profundo. Slo las
descripciones de la membrana perineal y de los msculos transversos profundos del perin del
varn (con las glndulas embebidas) parecen estar apoyadas por la evidencia, con imgenes
diagnosticas obtenidas en individuos vivos.
Todava hay numerosos textos, atlas e ilustraciones mdicas que siguen el modelo
antiguo, y es probable que los estudiantes encuentren esas imgenes no actualizadas en su
formacin clnica terica y prctica, por lo que deben tener presentes las inexactitudes que
contienen.(15)
En la mujer, el borde posterior de la membrana perineal suele estar ocupado por una masa
de musculo liso en lugar de los msculos transversos profundos del perin. Inmediatamente
17

superior a la mitad posterior de la membrana perineal, el musculo transverso profundo del perin,
plano y semejante a una lmina, cuando est desarrollado (habitualmente slo en el hombre)
proporciona un soporte dinmico a las vsceras plvicas. El esfnter de la uretra no es una
estructura plana, y la nica fascia superior es la fascia del esfnter externo de la uretra. El
concepto contemporneo considera que la fascia inferior del diafragma plvico es el lmite
superior del espacio perineal profundo. En ambas perspectivas, la fuerte membrana perineal es el
lmite inferior (suelo) del espacio perineal profundo. La membrana perineal, con el cuerpo
perineal, es de hecho el soporte pasivo final de las vsceras plvicas.
El esfnter externo de la uretra masculina se parece ms a un tubo o un canal que a un
disco. En el varn, slo parte inferior del msculo forma un revestimiento circular (un verdadero
esfnter) para la porcin intermedia de la uretra, inferior a la prstata. Su parte ms grande,
semejante a un canal, se extiende verticalmente hacia el cuello de la vejiga urinaria como parte
del istmo de la prstata, desplazando el tejido glandular y revistiendo la uretra prosttica slo
anterior y anterolateralmente. Aparentemente, el primordio muscular se establece alrededor de
toda la longitud de la uretra antes del desarrollo de la prstata. Como la prstata se desarrolla a
partir de las glndulas uretrales, el msculo posterior y posterolateral se atrofia, o es desplazado
por la prstata. Aun se debate si esta parte del musculo comprime o dilata la uretra prosttica.
En la mujer el esfnter externo de la uretra es ms propiamente un esfnter urogenital.
Una porcin forma un verdadero esfnter anular alrededor de la uretra, con varias porciones
adicionales que se extienden desde l: Una porcin superior, que se extiende hacia el cuello de la
vejiga; una sub-divisin descrita como una extensin hacia el cuello de la vejiga; una subdivisin descrita como una extensin inferolateral hacia la rama isquitica de cada lado (el
msculo compresor de la uretra); y otra porcin, semejante a una banda, que circunda la vagina y
la uretra (esfnter uretrovaginal). Tanto en el hombre como en la mujer, la musculatura descrita se
orienta perpendicular a la membrana perineal, en lugar de descansar en el plano paralelo a sta.
(13)

2.1.5- Caractersticas del Tringulo Anal

18

A) Fosas Isquioanales:
Las fosas isquioanales situadas a ambos lados del conducto anal son grandes espacios
cuneiformes, tapizados por fascia, entre la piel de la regin anal y el diafragma plvico. El
vrtice de cada fosa se sita superiormente en el punto donde el msculo elevador del ano se
origina en la fascia obturatriz.
Las fosas isquioanales, anchas inferiormente y estrechas superiormente, estn rellenas de
tejido adiposo y conectivo laxo. Las dos fosas isquioanales se comunica a travs del espacio
post-anal profundo sobre el cuerpo o ligamento anococcgeo, una masa fibrosa localizada entre el
conducto anal y el vrtice del cccix. Cada fosa isquioanal est limitada:

Lateralmente, por el isquion y la porcin inferior del obturador interno, cubierto por la

fascia obturatriz.
Medialmente, por el esfnter externo del ano, con una pared medial superior o techo,
inclinada, formada por el elevador del ano cuando desciende para fusionarse con el

esfnter, ambas estructuras rodean el conducto anal.

Posteriormente, por el ligamento sacrotuberoso y el glteo mayor.
Anteriormente, por los cuerpos de ambos pubis, inferiormente al origen del msculo
puborrectal; estas porciones de las fosas, que se extienden hacia el interior del tringulo
urogenital superior a la membrana perineal (y la musculatura de su cara superior) se
conocen como recesos anteriores de las fosas isquioanales.
Las fosas isquioanales estn rellenas de grasa, que forma los cuerpos adiposos de las

fosas isquioanales. Estos cuerpos adiposos sostienen el conducto anal, aunque se desplazan con
facilidad para permitir la expansin de ste durante el paso de las heces. Los cuerpos adiposos
estn atravesados por fuertes bandas fibrosas y varias estructuras vasculonerviosas, que incluyen
los vasos y nervioso antes/rectales inferiores y otros dos nervios cutneos: El ramo perforante de
S2 y S3, y el ramo perineal del nervio S4.(12)

B) El Conducto Pudendo y su Paquete Vasculonervioso:

19

El conducto pudendo (conducto de Alcock) es, esencialmente, una va de paso horizontal

dentro de la fascia obturatriz, que cubre la cara medial del msculo obturador interno y tapiza la
pared lateral de la fosa isquioanal. La arteria y la vena pudendas internas, el nervio pudendo y le
nervio del msculo obturador interno entran en el conducto al nivel de la escotadura citica
menor, inferiormente a la espina citica.
Los vasos pudendos internos aportan y drenan sangre al perin; el nervio pudendo inerva
la mayor parte de este. Cuando la arteria y el nervio entran en el conducto, dan origen a la arteria
y el nervio rectales inferiores, que luego discurren medialmente para irrigar e inervar el esfnter
externo del ano y la piel perianal.
Hacia el extremo distal (anterior) del conducto pudendo, la arteria y el nervio se bifurcan,
dando origen al nervio y la arteria perineales, que se distribuyen fundamentalmente por el
espacio perineal superficial (inferior a la membrana perineal), y a la arteria y el nervio dorsales
del pene o del cltoris, que discurren en el espacio perineal profundo (superior a la membrana
perineal). Cuando estas ltimas estructuras alcanzan el dorso del pene o del cltoris, los nervios
discurren distalmente sobre la cara lateral de la continuacin de la arteria pudenda interna
mientras ambos se dirigen al glande del pene o al glande del cltoris.
El nervio perineal tiene dos ramos: El nervio perineal superficial, que da origen a ramos
(cutneos) escrotales o labiales posteriores, y el nervio perineal profundo, que inerva los
msculos de los espacios perineales superficial y profundo, la piel del vestbulo de la vagina y la
mucosa de la porcin ms inferior de la vagina. El nervio rectal inferior se comunica con los
nervios escrotal o labial posterior y perineal. El nervio dorsal del pene o del cltoris es el
principal nervio sensitivo del rgano masculino o femenino, especialmente del sensible extremo
distal del glande.(11)

2.2- Aspectos Anatmicos del Ano

20

El ano en los humanos est situado en la lnea media del cuerpo, un poco por detrs de
la lnea biisquitica. Se abre en el vrtice posterior del perin (o perineo), un poco por delante
del cccix y en el fondo del surco longitudinal que separa las dos nalgas. El ano es ms anterior y
un poco ms superficial en la mujer que en el hombre.
El ano se encuentra relacionado, por los lados, con el msculo esfnter externo, con las
fosas isquiorrectales y con los elevadores del ano, por detrs con el rafe anococcgeo y con
los fascculos musculares que en l se insertan y por delante con la uretra (en el hombre) o con
la vagina (en la mujer).

2.2.1- Lmites
Hay divergencia de opiniones entre los anatomistas respecto a cules son los lmites
anatmicos del ano, pero en general se consideran los siguientes:
Por Arriba: El lmite es una lnea circular, la lnea anorrectal, lnea dentada o lnea
pectnea, irregularmente sinuosa, que pasa por el borde de las vlvulas semilunares del recto. En
esta lnea se separa el recto de la piel y elendodermo del ectodermo.
Por Debajo: En el perin, el ano est limitado por la lnea anoperineal, difcil de
delimitar, a partir de la cual surge el vello del perin. La zona de perin que rodea a la lnea
anoperineal se llama margen anal.El canal anal es el conducto que se extiende desde la lnea
dentada hasta la lnea anoperineal.(13)

2.2.2- Conformacin
El ano por fuera tiene forma circular cuando est dilatado, cuando pasan las heces o se
introduce un objeto. En reposo tiene forma de hendidura anteroposterior de la que parten de
forma radiada cierto nmero de pliegues, los pliegues radiados del ano, que son pronunciados
con la contraccin del ano y que se borran completamente cuando se dilata el orificio. La piel
que rodea al orificio anal se llama margen del ano, y es un tipo de piel ms delgada, ms
colorada, constantemente hmeda y sin vello. Los pelos aparecen a partir de la lnea anoperineal.

2.2.3- Conducto Anal

21

El conducto anal es la porcin terminal del intestino grueso y del tubo digestivo. Se
extiende desde la cara superior del diafragma plvico hasta el ano. El conducto (con una longitud
de 2.5 3.5 cm) se inicia donde la ampolla rectal se estrecha bruscamente, al nivel del asa en
forma de U formada por el musculo puborrectal. El conducto termina en el ano, la salida al
exterior del tubo digestivo. El conducto anal, rodeado por los esfnteres interno y externo del
ano, desciende posteroinferiormente entre el cuerpo o ligamento anococcgeo y el cuerpo
perineal. El conducto anal est normalmente colapsado, salvo durante el paso de las heces.
Ambos esfnteres deben relajarse antes de que se produzca la defecacin.(14)
El esfnter interno del ano es un esfnter involuntario que rodea los dos tercios superiores
del conducto anal. Es un engrosamiento de la capa muscular circular. Su contraccin (tono) es
estimulada y mantenida por fibras simpticas de los plexos rectal superior (periarterial) e
hipogstrico. Es inhibido por fibras parasimpticas, tanto intrnsecamente en relacin al
peristaltismo como extrnsecamente por fibras que pasan a travs de los nervios esplcnicos.
Este esfnter est contrado tnicamente la mayor parte del tiempo para evitar la salida de
lquido o gases; sin embargo, se relaja (es inhibido) temporalmente en respuesta a la distensin
de la ampolla rectal por heces o gas, lo que requiere la contraccin voluntaria del puborrectal y
del esfnter externo del ano si no se produce la defecacin o la expulsin de los gases. La
ampolla se relaja tras una distensin inicial (cuando se atena el peristaltismo) y el tono regresa
hasta el siguiente movimiento peristltico o hasta que se alcance un umbral de distensin,
momento en que la inhibicin del esfnter es continua hasta que se alivia la distensin.
El esfnter externo del ano es un gran esfnter voluntario que forma una banda ancha a
cada lado de los dos tercios inferiores del conducto anal. Este esfnter est fijado anteriormente al
cuerpo perineal y posteriormente al cccix mediante el ligamento anococcgeo. Se fusiona
superiormente con el msculo puborrectal.
El esfnter externo del ano consta de tres porciones: Subcutnea, superficial y profunda.
Se trata ms bien de zonas que de vientres musculares, y no suelen diferenciarse. El esfnter
externo del ano est inervado, fundamentalmente, por S4 a travs del nervio rectal inferior,
aunque su porcin profunda tambin recibe fibras del nervio para el elevador del ano, en comn
22

con el puborrectal, con el cual se contrae al unsono para mantener la continencia cuando el
esfnter interno est relajado (excepto durante la defecacin).
Internamente, la mitad superior de la mucosa del conducto anal se caracteriza por una
serie de crestas longitudinales denominadas columnas anales. Estas columnas contienen las
ramas terminales de la arteria y la vena rectales superiores. La unin anorrectal, sealada por los
extremos superiores de las columnas anales, es donde el recto se une al conducto anal. En este
punto, la ancha ampolla recta se estrecha bruscamente al atravesar el diafragma de la pelvis.
Los extremos inferiores de estas columnas estn unidos por vlvulas anales. Por encima
de estas vlvulas hay pequeos recesos denominados senos anales. Cuando las heces los
comprimen, los senos anales exudan moco que ayuda en la evacuacin de estas por el conducto
anal.
El lmite inferior de las vlvulas anales, en forma de peine, constituye una lnea irregular,
la lnea pectnea, que seala la unin de la porcin superior del conducto anal (visceral, derivada
del intestino posterior embrionario) y la porcin inferior (somtica, derivada del proctodeo
embrionario).
El conducto anal superior a la lnea pectnea difiere del situado en la parte inferior a sta
en su aporte arterial, inervacin y drenaje venos y linftico. Estas diferencias se deben a los
distintos orgenes embrionarios de las porciones superior e inferior del conducto anal.(16)

2.2.3.1- Irrigacin Arterial del Conducto Anal

La arteria rectal superior irriga la porcin del conducto anal superior a la lnea pectnea.
Las dos arterias rectales inferiores irrigan la porcin del conducto anal inferior a la lnea
pectnea, as como los msculos circundantes y la piel perianal. Las arterias rectales medias
colaboran en el aporte sanguneo al conducto anal formando anastomosis con las arterias rectales
superior e inferiores.

2.2.3.2- Drenaje Venoso y Linftico del Conducto Anal

23

El plexo venoso rectal interno drena en ambas direcciones desde el nivel de la lnea
pectnea. Superior a la lnea pectnea, el plexo venoso rectal interno drena principalmente en la
vena rectal superior (una tributaria de la vena mesentrica inferior) y en el sistema porta
heptico. Inferior a la lnea pectnea, el plexo venoso rectal interno drena en las venas rectales
inferiores (tributarias del sistema de la vena cava), alrededor del margen del esfnter externo del
ano.
Las venas rectales medias (tributarias de las venas iliacas internas) drenan,
principalmente, la capa muscular externa de la ampolla rectal y forman anastomosis con las
venas rectales superiores e inferiores. Adems de las abundantes anastomosis venosas, los plexos
venosos rectales reciben mltiples anastomosis arteriovenosas desde las arterias rectales superior
y media.
La submucosa normal de la unin anorrectal est notablemente engrosada, y al corte tiene
el aspecto de un tejido cavernoso (erctil) debido a la presencia de venas saculares del plexo
venoso rectal interno.
La submucosa vascular est especialmente engrosada en las posiciones lateral izquierda,
anterolateral derecha y posterolateral derecha, formando unas almohadillas anales en el punto de
cierre del conducto anal. Como estas almohadillas contienen plexos de venas saculares que
pueden recibir directamente sangre arterial a travs de mltiples anastomosis arteriovenosas, son
flexibles y dilatables de forma variable, y constituyen una especie de vlvula que contribuye a la
estanqueidad acuosa y gaseosa del conducto anal.(12)
Superior a la lnea pectnea, los vasos linfticos drenan profundamente en los ndulos
linfticos iliacos internos y, a travs de ellos, en los ndulos linfticos iliacos comunes y
lumbares. Inferior a la lnea pectnea, los vasos linfticos drenan en los ndulos linfticos
inguinales superficiales, como la mayor parte del perin.

2.2.4- Inervacin del Conducto Anal

24

La inervacin de la porcin del conducto anal superior a la lnea pectnea es una

inervacin visceral desde el plexo hipogstrico inferior (fibras simpticas, parasimpticas y
aferentes viscerales). Las fibras simpticas mantienen el tono del esfnter interno del ano. Las
fibras parasimpticas inhiben el tono del esfnter interno del ano y provocan contracciones
peristlticas para la defecacin.
La porcin superior del conducto anal, al igual que el recto superior a ella, es inferior a la
lnea de dolor de la pelvis; todas las fibras aferentes viscerales discurren con las fibras
parasimpticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-4. Superior a la lnea
pectnea, el conducto anal slo es sensible al estiramiento, que provoca sensaciones tanto
conscientes como inconscientes (reflejas). Por ejemplo, la distensin de la ampolla rectal inhibe
(relaja) el tono del esfnter interno.
La inervacin del conducto anal inferior a la lnea pectnea es somtica y deriva de los
nervios anales (rectales) inferiores, ramos del nervio pudendo. Por tanto, esta parte del conducto
anal es sensible al dolor, al tacto y a la temperatura. Las fibras eferentes somticas estimulan la
contraccin del esfnter externo del ano.(11)

2.3- Generalidades sobre la Fistula Perianal

Una fstula perianal es una conexin anormal entre la superficie interna del canal anal y
la piel que rodea la regin perianal. La operacin de una fstula es un procedimiento electivo, por
lo general a causa de la incomodidad de un tracto que drena heces.
Las fstulas perianales son un proceso crnico secundario a la presencia deabscesos a este
nivel. Consisten en la comunicacin entre s de dos superficies epitelizadas mediante un trayecto
que puede ser nico o mltiple, cuya identificacin, as como su relacin con el complejo
esfinteriano del ano, es de crucial importancia en el manejo teraputico de estas fstulas.

2.3.1- Contexto Histrico

25

Hipcrates, alrededor del ao 430 a. C., sugirique la enfermedad era causada por las
contusionesocasionadas al cabalgar en las ancas del caballo.Fue la primera persona en sugerir el
uso de setn(del latn seta: cerda). l us una crin de caballo queapret intermitentemente
alrededor del msculo hasta seccionarlo.
El 18 de noviembre de 1686, el Rey Sol de Francia,Luis XIV, fue operado de una fstula
perianal que tenams de 10 aos de evolucin por Flix de Tassy, cirujano de la corte, despus
de haber experimentadodiferentes tcnicas operatorias en mendigos y presosen las crceles de
Pars. Para ello, emple elmtodo Acquapendente con un bistur llamado siringotomo,que,
siendo de borde cncavo, se continacon un estilete que haca las veces de gua; es elahora
llamado Bistur Real.
Esta investigacin puedeser tomada como la primera ciruga que llev unmtodo
cientfico; este hecho revolucion la historiade la medicina y su xito alej definitivamente de la
prctica mdica a los curanderos, charlatanes y barberos.La retribucin econmica al cirujano
por curaral Rey, se considera la ms alta que se haya pagadoen la historia de la medicina; recibi,
en aquella poca: Mil millones de francos viejos, un ttulo nobiliario,un castillo en la regin de
Molineaux y una bonificacincada 18 de noviembre.(10)
Percival Pott (1714-1788), oriundo de Londres, Inglaterra,en su Tratado de fstulas,
hace nfasis enuna mnima seccin, lo que actualmente conocemoscomo fistulotoma.
Frederick Salmon (1796-1868), miembro del ColegioReal de Cirujanos, en 1835 abre una
institucin con el nombre de El hospital para el alivio de los pobres,afectados con fstulas y
otras enfermedades del rectoy despus de dos reubicaciones fue abierto el 25de Abril de 1854,
da de San Marcos, lo que hoy es elHospital St. Marks, en Londres, Inglaterra.
David Henry Goodsall (1843-1906), tambin ingls,desarroll durante su formacin gran
inters en la cirugaanorrectal; contribuy con mltiples artculos ala literatura internacional,
pero se le recuerda especialmentepor el trabajo que realiz en conjunto conW. Ernest Miles, en
un libro titulado Enfermedadesde Ano y Recto, donde Goodsall, en el acpite defstulas,
expone la regla que lleva su nombre, vigentehasta nuestros das.
26

2.3.2- Etiologa
Una fstula perianal se genera de las glndulas anales, localizadas entre las dos capas de
los esfnteres anales y que drenan al canal anal. Si la salida de las glndulas anales resultare
bloqueada, se forma un absceso, el cual, eventualmente, protruye a la superficie de la piel
perianal. El drenaje de los abscesos anorrectales resulta en la curacin de un 50% de los
pacientes. El 50% restante desarrollar una fstula perianal.La fstula, por lo general, se origina
de una cripta infectada, es decir, la apertura interna del absceso y se dirige en direccin opuesta,
la apertura externa de la fstula. A menudo se puede predecir el curso de una fstula por las
caractersticas del absceso que le antecedi.

Si la fstula es sellada y resultase infectada, se acumula pus en su interior, haciendo que

reaparezca un absceso, repitiendo el proceso.La infeccin de las glndulas anales (origen
criptoglandular)es la causa en ms del 95% de los pacientesportadores de un absceso anal, con la
posibilidadde la formacin de una fstula, que se denominainespecfica, a diferencia de las
especficas, que tienenuna etiologa diferente como enfermedad de Crohn,tuberculosis,
carcinoma rectal, carcinoma anal,actinomicosis, entre otras.(15)

2.3.3- Epidemiologa
Incidencia:1/10.000 personas.Existen pocos datos acerca de su prevalencia, aunque
supone entre el 10 % y el30 % de las intervenciones coloproctolgicas.En general afecta a
adultos entre 20 y 60 aos, con predominio del sexomasculino.

2.3.4- Factores de Riesgo

En general, una fstula perianal puede estar originada por la presencia de algn tipo de
herida, una lesin producida durante una ciruga, una infeccin o una inflamacin. La
obstruccin de una glndula es la situacin que ms comnmente se asocia a la formacin de
fstulas. La acumulacin de cualquier lquido en una cavidad corporal favorece la aparicin de
27

infecciones, de modo que si el producto de secrecin de las glndulas anales no encuentra una
va de salida es muy probable que las bacterias entricas (flora bacteriana que se encuentra en el
intestino de los individuos sanos) provoquen en poco tiempo una infeccin. En seguida
comenzar a producirse y acumularse pus, formndose un absceso (lesin muy localizada,
caracterizada por la acumulacin de pus en su interior) que por lo comn terminar drenando en
algn punto del ano.Los abscesos en esta zona pueden formarse tambin por la infeccin de una
fisura anal (pequea ruptura en la mucosa que cubre el ano), o una infeccin transmitida por
contacto sexual.
Se ha observado que entre los factores de riesgo, la presencia de ciertos trastornos
intestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa predisponen a la aparicin de una
fstula perianal.
La enfermedad de Crohn es una patologa intestinal inflamatoria, que normalmente se
localiza en el intestino, pero que tambin puede llegar a afectar zonas tan alejadas como la boca
y el recto. Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa es una enfermedad
inflamatoria que afecta las regiones del colon y del recto; en este caso, la patologa incluye una
lesin tipo lcera.Otras causas de fstula perianal o factores de riesgo son aquellos que favorecen
la aparicin de abscesos, entre ellos: Diabetes, Sexo anal y Un sistema inmunitario debilitado.
Enfermedad de Crohn:Es una enfermedad crnica de origen desconocido, que quizs
tiene un componente autoinmune, en la cual elsistema inmunitario del individuo ataca su propio
intestino produciendo inflamacin. Frecuentemente, la parte afectada es el leon o tramo final
del intestino delgado, aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del tracto
digestivo.
Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener sntomas muy variables. Unos
pocos no sufren casi molestias, otros pocos tienen molestias graves y continuas, y la mayora se
encuentra entre uno y otro extremo, con sntomas que aparecen y desaparecen, mejorando
generalmente con el tratamiento.(14)

28

Dependiendo de dnde est localizada la enfermedad, los sntomas pueden variar. Las
personas con afectacin del intestino delgado, la ms comn, tienen sobre todo diarrea, dolor
abdominal y lo que se llama sntomas generales: debilidad, prdida de peso, falta de apetito. En
el caso de la afectacin del colon, va a predominar la diarrea, a veces con sangre. Es importante
recordar que la enfermedad de Crohn puede afectar al ano, produciendo lesiones de
tipo fstula, absceso olcera, con sus correspondientes molestias.

2.4- Caractersticas Clnicas

Las fstulas anales de por si no tienden a causar dao ni dolor, pero pueden ser irritantes
por razn del drenaje de pus, as como la incomodidad de algunas fstulas de pasar material fecal
por su luz. Adems, los abscesos recurrentes pueden causar cierta morbilidad a corto plazo, como
dolor e infeccin. Una fstula puede causar picazn y un absceso infectado puede causar
enfermedad sistmica.
Produce mnimas molestias; se manifiesta por secrecin purulenta persistente y escasa, que
procede de una elevacin cutnea del tejido inflamatorio ( orificio secundario), a veces dolorosa al tacto,
que puede ser nica o mltiple, situado en cualquiera de los dos cuadrantes perianales , con mayor
frecuencia en los posteriores a distancias variables del ano , algunas tan lejanas como 12 a 13 cm y an
ms. Aproximadamente en la mitad de los casos se encuentra un aumento en el volumen e
hiperpigmentacin de la piel en la regin que rodea el orificio fistuloso, que traducen la presencia de un
absceso que no fue totalmente vaciado. En conjunto el absceso y la fstula siguen una de las siguientes
evoluciones:

a) Supurar cuatro o cinco das, ocluirse el orificio yaparentemente curar. En un tiempo

variable, que puede ser de semanas o meses y aunaos, el absceso reincide, vuelve a
vaciarse ydesaparece nuevamente. Esto puede sucederinnumerables veces.
b) El orificio fistuloso, una vez desaparecido elabsceso, contina supurando durante
semanaso meses, al cabo de los cuales se ocluye. Despusde una temporada de duracin
variable,generalmente prolongada y asintomtica, el absceso vuelve a formarse
c) La fstula persiste, supurando constante y escasamente,por tiempo indefinido, sin
nuevaformacin de absceso.(15)
29

d) La fstula supura constantemente; en un momentodado se cierra por espacio de dos a

tresdas y se inicia la formacin de un nuevo absceso,generalmente pequeo, que se vaca
alos dos o tres das. La fstula contina supurandopor una temporada, se ocluye, se forma
otroabsceso y as sucesivamente.

2.5- Clasificacin de las Fstulas Perianales

La fstula perianal es quizs una de las enfermedadescuyo tratamiento quirrgico
ocasiona ms dificultades alos especialistas, dada la elevada frecuencia, no slo de
lascomplicaciones postoperatorias, sino tambin de lasrecurrencias y el riesgo de incontinencia.
Los sntomashabituales son el dolor y la supuracin, que puede producirsea travs del orificio
externo ubicado en la pielperianal, o junto con la materia fecal cuando ste est cerradoy la
descarga se produce por el orificio interno.
Habitualmente existe el antecedente de un absceso delmargen de ano. Debe considerarse
el diagnstico diferencialcon hidrosadenitis supurativa y seno pilonidal, comoas tambin tenerse
en cuenta que puede ser una forma depresentacin de un cncer de ano o recto inferior, o
estarasociada a una enfermedad inflamatoria intestinal comola enfermedad de Crohn.Se
clasifican habitualmente de la siguiente forma:
1. Interesfinterianas
2. Transesfinterianas
3. Supraesfinterianas
4. Extraesfinterianas
Aunque en muchas clasificaciones se incluyen las fistulassubcutneas, como fue
mencionado ms arriba, elabsceso originario se ubica inicialmente en el espaciointeresfinteriano,
por lo que el trayecto fistuloso siempreinvolucra el esfnter interno. Las fstulas complejas
serntratadas aparte.(11)
1. La fstula interesfinteriana es la ms comnde todas, y representa ms del 60% de los
casos. El trayectodesciende entre ambos esfnteres hasta la piel perianal,y su seccin
habitualmente no involucra esfnter externo.
30

2. Las fstulas transesfinterianas tienen untrayecto que pasa a travs de ambos

esfnteres, y el niveldel trayecto determinar el riesgo de incontinencia y laeventual necesidad de
colocar un sedal. Constituyen alrededor del 25% de las fstulas de margen de ano.
3. Las fstulas supraesfinterianas representan menosdel 5%, se dirigen por el espacio
interesfinteriano hacia laregin supraelevador, all lo atraviesan y se ubican en la
fosaisquiorrectal para llegar a travs de ella a la piel perianal.
4. Las fistulas extraesfinterianas no tienen origenen una cripta, sino que el orificio
interno tiene una ubicacinms alta. Son consecuencia de un traumatismo, unaenfermedad
inflamatoria intestinal u otras causas de sepsispelviana. Constituyen menos del 5% de todas las
fstulas.

2.6- Mtodos Diagnstico

El diagnstico de una fstula perianal ocurre por un examen de la regin perianal, bien en
un ambulatorio o bajo anestesia con un anoscopio. A la inspeccin se puede visualizar la apertura
de la fstula, aunque puede simplemente verse la piel enrojecida o indurada y dolorosa al tacto.
En algunos casos es posible producir supuracin al comprimir el rea afectada. Tambin es
posible explorar la fstula introduciendo un instrumento que permite encontrar ambos extremos
de la fstula.
Exploracin Fsica: La anamnesis y la exploracin fsica, incluida en ocasionesuna
anuscopia, son bsicas para el estudio deuna fstula. El dedo bien entrenado sigue siendo un
instrumentoexcepcionalmente til para el estudio de la Fstula Perianal.Al principio se estudia el
orificio externo y se investiganlos orificios adicionales y las cicatrices de desbridamientoso las
intervenciones previas. A continuacin se palpala induracin subcutnea que desde el orificio
externo sedirige hacia la profundidad del ano.(13)
Esta maniobra es tilno slo para valorar la direccin del trayecto, sino inclusopara
identificar trayectos o induraciones adicionales. Posteriormentese efecta un tacto rectal pata
31

intentar identificarel orificio interno. ste se identifica como un pequeosaliente o depresin

situado habitualmente en la lneadentada en alta correlacin con la tradicional regla deGoodsall.
La anuscopia o rectoscopia pueden ser tilespara confirmar la ubicacin del orificio interno.Por
tacto rectal se intentar, adems, establecer la alturade la fstula, utilizando como referencia
inferior el espaciointeresfinteriano, y el relieve posterior del msculopuborrectal como referencia
superior.
Exploracin Proctolgica: En la inspeccin de la regin anoperineal se puedeapreciar
una abertura externa como una protrusindenominada orificio fistuloso secundario con
salidade material purulento o serosanguinolento. En algunas ocasiones la abertura puede estar
cerradao tan pequea que solamente se puede detectar alrealizar una palpacin alrededor del ano,
que de otromodo pasara inadvertida.Con la palpacin externa se puede identificar eltrayecto
fistuloso; se percibe en forma de cordn pordebajo de la piel, que se extiende del orificio fistuloso secundario hasta la cripta anal correspondiente ode origen.
Excepcionalmente, se puede palpar en la lneaanorrectal una fosa indicativa del orificio
fistuloso primario.A menudo, la cripta de origen queda retradaen un embudo al estirar el tracto
fibroso que conduceal esfnter interno. A esta condicin se le denominasigno de herniacin de
la cripta afectada.Tambin en forma excepcional, al momento depracticar una anuscopia o
rectosigmoidoscopia, sepuede identificar la cripta enferma. Esto se logracuando se observa salida
de material purulento por lacripta.(12)
En general, la exploracin fsica proporciona datos suficientespara tratar de forma
adecuada una Fstula Perianal. Cuando, ajuicio del explorador, es necesaria informacin
adicional,se puede recurrir a las siguientes exploraciones:
Ecografa Endoanal.La ecografa endoanal con sonda giratoria es una exploracin que
ofrece imgenesen tiempo real de alta resolucin, con una distanciafocal de hasta 6 cm en todo el
permetro del recto y delcanal anal, lo cual permite el estudio de la gran mayorade las fstulas.
La instilacin de agua oxigenada a travs del orificioexterno aumenta la precisin para estudiar
el trayecto ylocalizar el orificio interno. La ecografa endoanal permite obtener informacin
sobre seis parmetros:
32

El recorrido del trayecto.

Su localizacin en relacin con la musculatura esfinteriana.
La ubicacin del orificio interno.
La presencia de cavidades intermedias.
La presencia de trayectos secundarios.
La integridad de los esfnteres.
La exploracin es simple, inocua e indolora, aunque elaprendizaje de la tcnica es difcil

y se requiere una considerableexperiencia; por ello, debe ser realizada porpersonal especializado
con un perfecto conocimiento dela anatoma anorrectal y de la fisiopatologa de la Fstula
Perianal, yaque la calidad de la informacin obtenida en tiempo realdepende del explorador,
como ocurre en otros estudiosecogrficos. Por ello, generalmente el especialista que aporta datos
ms tiles es el cirujano habituado al tratamientode las enfermedades anorrectales.
En nuestraopinin, la eficacia para la deteccin de la mayora de estosparmetros se
aproxima al 90%; de ah su utilidadpara la planificacin preoperatoria de la ciruga de la fstula.
Resonancia Magntica.Proporcionainformacin muy exacta de la morfologa de la
Fstula Perianal, especialmente cuando se utiliza una bobina endoanal.Es una exploracin ms
sofisticada y cara que requiereuna infraestructura adecuada y un especialista enradiodiagnstico
con conocimientos profundos de la anatomaanorrectal y de los datos que son de inters para
elcirujano. Es muy til para valorar planos extraesfinterianos,pero diferencia con mayor
dificultad los msculosesfinterianos. Un dato importante es que permite diferenciarel tejido
inflamatorio del fibroso. Es una exploracinde gran eficacia, en especial para estudiar fstulas
extraesfinterianas.(15)
Fistulografa. Ha sido desplazada por la ecografa yla Resonancia Magntica
Probablemente, su empleo se debe restringir en laactualidad a aquellos casos en los que estas dos
exploracionesno aporten datos de utilidad. Indicaciones especialmenteadecuadas son las falsas
fstulas anales, lasentero-cutneas o por fistulizacin de una tumoracin pre-sacra,as como las
fstulas en las que el orificio externoest muy alejado del ano.
La fistulografa es un estudio radiolgico que consiste en el paso dematerial de contraste
hidrosoluble por el orificio fistuloso secundario mediante un pequeo catter con elfin de
33

delinear el trayecto fistuloso; actualmentetiene un valor limitado, pero era una prcticafrecuente
en el pasado. Hay estudios que demostraronsu inexactitud hasta en el 84%. Cada vez se
solicitamenos y slo est indicada cuando se sospechauna fstula con trayecto(s)
extraesfintrico(s).
Tomografa Computarizada. Esta tcnica, especialmentecon introduccin de contraste
por el orificio fistuloso,puede complementar las indicaciones de fistulografa.
Otras Exploraciones.El enema opaco y la fibrocolonoscopiapueden tener indicaciones
en casos especficos.
Exploracin Bajo Anestesia. Con instrumental adecuado(juego de estiletes con
diferentes incurvaciones,separadores anales) y con la instilacin de agua oxigenaday azul de
metileno diluido, puede proporcionar informacintil sobre los trayectos y el orificio interno,
eincluso ser complementada mediante ecografa intraoperatoria.Una vez completado el estudio
de una Fstula Perianal que se suponecompleja, se deberan conocer los siguientes parmetros,
porcentaje de longitud de aparato esfinteriano queabarca el trayecto, nmero de trayectos,
ubicacin de cavidades y abscesos, y la ubicacin del orificio interno.(10)

2.6.1- Estudios de Laboratorio

Los estudios bacteriolgicos de la secrecin purulenta son innecesarios excepto en
etiologa qumica o mictica.
Gabinete: El uso de u estilete como exploracin preoperatorio puede extender la
infeccin. La fistulografa con el propsito de diagnstico y conocer el trayecto de la fstula si el
material de contraste logra pasar con facilidad los trayectos fistulosos, lo podr hacer el estilete
durante la operacin, si por el contrario es introducido a presin puede romper la pared de la
fstula y causar error diagnstico. El ultrasonido endoanal es til para anatoma de fstulas
complejas. La radiologa gastrointestinal rgida y flexible no son necesarias excepto en pacientes
en que se sospeche de enfermedad inflamatoria intestinales quienes se recomienda Colonoscopia
y trnsito intestinal.
34

Criterios Diagnsticos:

Historia de absceso perianal. Drenaje anal o perianal de secrecin purulenta o

intermitente.

Presencia de orificio fistuloso secundario con trayecto fistuloso dirigido hacia la cripta de
origen.

2.7- Manejo de las Fstulas Perianales

El objetivo del tratamiento de una fstula perianal es la prevencin o erradicacin
de sepsis sin comprometer la capacidad de continencia del paciente.
Infecciones:
Algunos pacientes presentan una infeccin activa al reportar una fstula perianal y ello
requiere que la infeccin sea tratada antes de abordar la fstula misma. En casi todos los casos la
infeccin se trata con antibiticos y previniendo la acumulacin de pus, lo que formara un nuevo
absceso. En algunos casos se coloca un dispositivo de hule para mantener la fstula abierta y
drenando.(10)
Opciones Teraputicas:
El tratamiento especfico de una fstula perianal depende de la ubicacin de la misma y
del lado del esfnter anal que se encuentre.Algunas opciones frecuentes incluyen:

Mantener la fstula drenando por medio de setn, aunque ello no cura definitivamente la
aparicin de la fstula.

Apertura de la fstula por medio de una incisin y se permite que cicatrice desde el
extremo interno hasta la piel. Esta opcin no se emplea si la fstula atraviesa por
completo el esfnter anal. En algunos casos puede dejar como secuela problemas

de incontinencia fecal.
Drenaje de la fstula por un setn en casos de que la fstula pasa a travs del msculo del
esfnter anal y a medida que vaya sanando la porcin interna, se va halando el setn

35

permitiendo que poco a poco vaya sanando la apertura. Algunos casos terminan con
incontinencia fecal o de gases.

Inyeccin de fibrina, un mtodo explorado recientemente con variables reportes de

xito. La tcnica implica la inyeccin de una goma biodegradable, la cual, en teora,
cierra la fstula desde el interior hasta el exterior.(15)

2.7.1- Tratamiento Quirrgico

El manejo de las fstulas perianales mediante eldestechamientodel trayecto fistuloso
constituye elmtodo de tratamiento ms utilizado en la actualidad. Lacontroversia entre realizar
fistulotorna o fistulectomapersiste, aunque se ha demostrado que el ndice de recidivases
similar, pero el tiempo de cicatrizacin es ms brevecon la fistulotoma y al lesionar menos fibras
esfinterianasocasiona un menor nmero de incontinencias. Sinembargo, la exresis de una parte
del

trayecto

con

fines

deenviarlo

estudio

histopatolgico,

puede

adquirir

importanciaespecialmente ante la sospecha de enfermedadesinflamatorias como la enfermedad

de Croln.El xito teraputico en las fstulas perianales se evala deacuerdo a tres variables:
recidiva, retardo en la cicatrizacine incontinencia anal postoperatoria. Se ha dicho que el
36

fracasose debe a exceso de temor o exceso de temeridad, porejemplo, en casos en que se

inventa un trayecto medianteel pasaje forzado del estilete, y se secciona esfnter sano,
noinvolucrado en el proceso inflamatorio.(13)
Las operaciones por fstula perianal deben efectuarsecon electrocauterio, dado que un
campo quirrgico completamenteexange y una correcta hemostasia facilitan laidentificacin del
trayecto. El esquema teraputico genrico para distintos tiposde fistula perianal debe ser el
siguiente:
Fstulas supraesfinterianas, transesfinterianas altas yalgunas transesfinterianas
medias o bajas en pacientescon alto riesgo de incontinencia: valorar como primeraopcin un
colgajo endorrectal de avance dejando otrasopciones para situaciones en las que la continencia
nosea ptima. La obliteracin con cola de fibrina puede seruna indicacin inicial si se dan las
circunstancias adecuadas.
Fstulas con trayectos secundarios y cavidades intermedias:Efectuar ciruga
intermedia todas las veces quesea necesario para erradicar la infeccin activa y conseguirunas
condiciones ptimas para el tratamiento definitivo.
Fstulas sin orificio interno:Reseccin del trayecto fistulosoal mximo sin seccionar los
esfnteres. En ocasiones,al traccionar del trayecto se puede observar una pequeadepresin en la
lnea pectnea que corresponde alorificio interno. En caso contrario es aconsejable concluir
la operacin.
Fstulas Recidivadas: El objetivo fundamental es la localizacindel orificio interno.
Junto a ello, es importanteeliminar la infeccin latente con ciruga intermedia. A menudo,la
anatoma normal est distorsionada por la cirugaanterior. El colgajo endorrectal de avance suele
estarindicado aunque haya fracasado previamente, puestoque aporta tejido bien vascularizado a
la zona. Las exploracionescomplementarias como la EEA sern, en estoscasos, imprescindibles.
Fstulas extraesfinterianas. Se deber seleccionarcuidadosamente el tipo de tratamiento
segn el origen dela fstula y en ocasiones se deber recurrir a abordajesabdominales.
37

Fstulas con orificios situados por encima de la lneapectnea. Acostumbran a ser

fstulas iatrgenas o de origenno criptoglandular. Si no es posible la prctica de uncolgajo
endorrectal ser preciso utilizar otros abordajescomo el abdominal. En estas situaciones y en
fstulas extraesfinterianasse ha descrito la utilizacin con xito dela tcnica de Soave.
Fistulectoma: La fistulectoma consiste en la extirpacin completa de la fstula; para
ello se requiere la introduccin de un estilete por el orificio fistuloso secundario, pasndolo con
presin muy leve, que permitael paso fcil del instrumento, hasta su salida por el orificio
primario; en ningn momento debe de ser forzado, para evitar la creacin de trayectos falsos.
Enlos casos en que no se puede identificar el orificio fistuloso primario, se puede instilar
perxido de hidrgenoo leche por el orificio fistuloso secundario para identificar el primario. Se
hace una incisin en la piel,de extremo a extremo de la fstula, siguiendo el trayectofistuloso ya
identificado por el estilete; se profundizael corte con electrobistur, hasta extirpar porcompleto el
trayecto fistuloso y as obtener una piezaque contiene el estilete an en su sitio.(12)
Fistulotoma: La fistulotoma extirpa slo el techo del trayecto fistulosoy deja en su sitio
el fondo. La tcnicaquirrgica es similar a la fistulectoma, pero almomento de incidir la piel, se
profundiza con el electrobisturslo hasta el nivel del estilete y se resecaslo el tejido que incluye
el techo. Algunos cirujanosprefieren retirar el tejido de granulacin de la parteexpuesta de la
fstula, dejando la capa subyacente fibrosay plida. Esto se logra con el bistur, con unacucharilla
cortante o con una legra.
Fistulectoma conreparacin primaria de esfnteres: La seccin completa del aparato
esfinteriano en unafstula supraesfintrica es una conducta muy riesgosa.No obstante de que la
reparacin directa se puederealizar inmediatamente, la posibilidad de dehiscenciaes muy alta.
Para este tipo de fstulas se recomiendaotra tcnica como el avance de colgajo, lautilizacin de
setn en sus diferentes modalidades oel tapn de colgeno biodegradable. En una
fstulatransesfintrica alta o transesfintrica anterior en lamujer, puede ser una buena alternativa.
Tratamiento de una Fstula no Compleja: Fistulotoma. Una vez identificados los
orificios interno y externo seincide el trayecto, la continuidad del revestimientoepitelial confirma
el destechamiento de la totalidad de lafstula. El tejido de granulacin se remueve mediante
38

elcuretaje de la superficie del trayecto. La herida se dejaabierta luego del control de la

hemostasia.
Las fistulas no complejas pueden manejarse en formaambulatoria, con un control semanal
o quincenal paravalorar la progresin del proceso de cicatrizacin.Si es necesaria la seccin de
una gran parte del esfnterexterno, debe considerarse la reparacin primaria delmismo, o, ms
comnmente, la colocacin de un sedal.En fistulas con trayecto ubicado en el hemiano anterioren
pacientes del sexo femenino, debe evitarse la seccindel esfnter externo, dado que en estos casos
inevitablementese producira cierto grado de trastomo en el controlesfinteriano.
Recientemente se ha propuesto la ejecucin de la fistulotomamediante un dispositivo de
tadiofrecuencia, enlugar de la tcnica convencional. Este dispositivo no producecalor, al
contrario del electrobistur, por lo que eldolor postoperatorio y el tiempo de cicatrizacin
sonmenores, con una incidencia de recidivas similar.
Fistulectoma y cierre del orificio interno: El riesgo de incontinencia implcito en las
tcnicas queseccionan el esfnter diversos proctlogos se han inclinadopor efectuar una
fistulectoma y desbridamiento deltrayecto, con o sin el cierre del orificio interno.Esta tcnica
est asociada a un gran nmero de fracasos,por lo que debe seguirse de la colocacin de un
colgajomucoso recubriendo el cierre del orificio interno, con elfin de disminuir las recidivas.
Fstulas de Perianal Complejas: El trmino fstulas perianales complejas involucra una
serie de situaciones en las que, como su nombre lo indica,la resolucin quirrgica es ms difcil,
con un mayorriesgo de recurrencia e incontinencia anal post-operatoria.Puede incluirse entre
estas a las fstulas extraesfinterianasy supraesfinterianas.(11)
Involucra tambin a las fstulas recidivadas que sonaquellas que vuelven a aparecer luego
del adecuadotratamiento de la fstula o absceso primario. Las fstulas complejas propiamente
dicha que son las quetienen un orificio interno en una cripta y varios orificiosexternos que
confluyen a ese interno. Incluyen las fstulasen herradura con orificio interno en hora 6 y
externos en las horas 4-5 y 7-8.
39

Fstulas mltiples, donde hay ms de una fstula con susorificios externo e interno en la
hora correspondientesegn las leyes de Goodsall y Salmon. El tratamiento quirrgico de estas
fstulas tiene elmismo objetivo de la fstula primaria: Abrir todo eltrayecto desde el o los orificios
externos hasta el orificiointerno. Si el o los trayectos involucran esfnter externoser necesario
hacerlo en dos tiempos por medio de la tcnicadel Sedal. Cuando se colocan varios sedales en
fistulasmltiples se aconseja no cortar el esfnter en un solotiempo, sino en varios con 15 das de
intervalo entre unoy otro.
Ms raramente, ante mltiples recidivas, puedeplantearse la necesidad de realizar una
reparacin primariadel esfnter. Sin embargo, esta opcin teraputica,que en ocasiones requiere
de una colostoma defuncionalizantetransitoria, debe quedar en manos de cirujanosespecializados
con amplios conocimientos de la anatomay la fisiologa de los msculos del piso perineal.

2.7.1- Opciones Quirrgicas en el Tratamiento de la FstulaPerianal

Compleja:
Para tratar de forma adecuada una Fstula Perianal es imprescindible: Un correcto
diagnstico preoperatorio con la mximainformacin posible acerca de los trayectos fistulosos,
lascavidades, el orificio interno, as como una valoracin delgrado de continencia del paciente,
especialmente en mujeres.(15)
Suficiente conocimiento de la anatoma y fisiologade la regin anorrectal, as como de la
fisiopatologa y lasvas de propagacin de la Fistula Perianal. Es de gran importancia
conocerbien los diferentes espacios de la regin anorrectal,en donde se localizan los abscesos y
cavidades, y lasdiferentes prolongaciones posibles de los trayectos quepueden interconectar los
espacios, dando lugar a trayectoso abscesos en herradura y trayectos secundarios ciegos.
Experiencia tcnica en diferentes opciones quirrgicasque permitan variar ante cualquier
situacin la estrategiateraputica.Instrumental quirrgico adecuado.En la gran mayora de las
ocasiones, la fstula perianal presenta de forma asociada una infeccin latente en forma
decavidades intermedias o trayectos secundarios. En estoscasos, la estrategia quirrgica ante una
fstula perianal pasa pordos etapas que se describen a continuacin.
40

Ciruga Intermedia: Se utiliza para preparar el terreno ante la intervencinquirrgica

definitiva. Est indicada para eliminar la infeccinlatente mediante desbridamientos y puestas a
plano.Habitualmente se aprovecha esta intervencin para colocarun sedal de drenaje que marca
el orificio interno y eltrayecto principal.
Es fundamental llegar a conocer al mximotoda la morfologa de la fstula a tratar.Tras un
perodo razonable, entre 2 y 3 meses, se valorala prctica de la ciruga definitiva con un nuevo
estudiofsico y ecogrfico, o se repite de nuevo la ciruga intermedia.
Ciruga Definitiva: Una vez erradicada la infeccin activa y localizado elorificio interno,
se efecta la intervencin definitiva. stavariar en funcin de la cantidad de complejo
esfinterianoafectado por la fstula. Como regla general se aceptaque una fstula que afecta a
menos del 30% del esfnteranal externo puede ser tratada mediante puesta a plano,mientras que
en el resto se debera efectuar una intervencinque evite la seccin de los esfnteres.
Las fstulasque afecten a menos del 30% situada en cara anterioren mujeres o en
pacientes ancianos con alto riesgode incontinencia deberan ser tratadas tambin con criterios
conservadores.
En el caso de fstulas situadas en laparte posterior y en varones puede efectuarse una
puestaa plano cuando haya una afeccin algo mayor del30%. Ello es debido al refuerzo que
representa la existenciadel msculo puborrectal en esta zona. En cualquiercaso, no es infrecuente
un grado mnimo variablede incontinencia anal, modificable con el paso del tiempo,tras el
tratamiento quirrgico de las fstulas anales, tantosimples como complejas.

2.7.2- Tcnicas Quirrgicas

Puesta a Plano:Consiste en la apertura longitudinal de la totalidad deltrayecto fistuloso
(fistulotoma). A menudo se asocia conuna marsupializacin de los bordes de la fstula,
intentandoevitar el cierre en falso de la herida.Se aplica habitualmente a todas las fstulas bajas

41

conlas excepciones reseadas con anterioridad. La fistulectomacompleta, como alternativa,

implica una mayor prdidade tejido esfinteriano.
Colgajo Endorrectal de Avance: Es probablemente la tcnica ms utilizada para el
tratamientode las fstulas altas. Es una tcnica antigua,descrita en 1902 por Noble para tratar
fstulas rectovaginalesy aplicada por Eltig 10 aos despus al tratamientode las Fistula Perianal.
Las bases de esta tcnica son la escisintotal o parcial del trayecto fistuloso y del orificiointerno,
y el diseo de un colgajo de mucosa grueso yancho que incluye parte de fibras del esfnter
internopara asegurar su consistencia y vascularizacin, que sedesliza en sentido craneocaudal
hasta recubrir por completola superficie cruenta de la vertiente interna de lafstula.
De esta forma se consigue crear una barreraante la presin generada en el interior del
canal anal,as como aportar tejido bien vascularizado para conseguiruna cicatrizacin definitiva.
Una parte importantedel procedimiento es suturar el defecto muscular creadopor la fistulectoma
para minimizar los efectos de un hipotticofallo del colgajo, y como parece obvio, esta
cirugadebe ser efectuada en ausencia de infeccin activa.
Una ventaja adicional de esta tcnica es que puede serefectuada de nuevo en caso de
recidiva. La principal complicacin tras el colgajo rectal de avance es la infeccin.No es
infrecuente el desprendimiento parcial delcolgajo, lo cual no implica obligatoriamente la recidiva
dela fstula, aunque el fracaso completo de la operacinpuede traducirse, en situaciones
extremas, en una sepsisperineal grave con un fallo total de la reparacin que obliguea una
colostoma de urgencia.(12)
En cualquier caso, la fistulectoma completa, seguidade colgajo de avance rectal de
grosor medio, correctamenteindicada y ejecutada, en ausencia de infeccin activa,la opcin
quirrgica de eleccin para tratar la Fistula Perianal alta, minimizando la incontinencia anal postoperatoria.
Cola de Fibrina: Esta tcnica, descrita hace bastantes aos, resurge enla actualidad con
resultados aceptables. Tras un legradoconcienzudo del trayecto, lavado con H2O2 y sutura, en
42

ocasiones, del orificio interno, se instila cola de fibrina,una combinacin de trombina y

fibringeno, a travs deuna cnula intravenosa que recorrer a ser posible la totalidaddel trayecto
para sellarlo de manera progresiva.(11)
La indicacin adecuada es la fstula con trayecto nico ylargo sin cavidades intermedias,
ausencia de infeccin ycon los orificios interno y externo correctamente identificados.Los
ndices de curacin son muy variables en la bibliografay oscilan entre el 14 y el 85%, aunque el
nmerode casos publicados es todava bajo. sta es una tcnicapara tener en cuenta debido a su
poca agresividad ya que no elimina la posibilidad de utilizar otra tcnica encaso de recidiva.

2.7.3- Tratamiento con Adhesivos Titulares de Fibrina

La inyeccin de adhesivos titulares de fibrina en eltrayecto fistuloso luego de su lavado y
curetaje puede ser utilizada en diversos tipos de fistulas perianales, an lasrecto vaginales,
independientemente de su etiologa,tanto en aquellas de origen criptoglandular como en las
secundarias a enfermedades inflamatorias y tambin laspostquirrgicas.Si bien la tasa de xito
teraputico con esta tcnica esbaja (15 a 30%), la sencillez de su ejecucin y su bajainvasividad
en relacin a los tratamientos quirrgicosconvencionales, la colocan como una opcin
teraputicainicial. Su eficacia sigue en evaluacin, al igual que suspotenciales complicaciones.
Colocacin de Sedal: I.a colocacin de un sedal fue descripta por Hipcratesen el siglo 5
a.c. y sus conceptos siguen aplicndose ennuestros tiempos. El principio involucrado en el uso
delsedal se puede comparar a la seccin de una barra de hielocon una soga o alambre. En teora,
el ajuste progresivo delsedal, permitira que el esfnter se seccione gradualmentemientras el sedal
va pasando, a la vez que se produce lafusin de las fibras en el msculo ya cortado. Sin embargo,
el procedimiento es doloroso y son frecuentes loscasos de incontinencia por seccin temprana
del esfnter,por lo que este mtodo ha sido reemplazado por el uso delsedal a largo plazo. Esta
tcnica, permite el drenaje continuode la fstula y la creacin de una zona de fibrosis enla que las
fibras musculares quedan ancladas, evitando suretraccin cuando, no menos de 4 semanas
despus, selleva al enfermo nuevamente al quirfano para, ahora s,seccionar la masa muscular
involucrada, y destechar porcompleto el trayecto.

43

La necesidad de mantener elsedal colocado representa una desventaja, la recidiva coneste

mtodo es menor al 4%, con un 1% de trastornos en la continencia.Tambin se ha descripto la
colocacin del sedal a largoplazo sin seccin esfinteriana, es decir sin efectuar elsegundo tiempo.
Esta modalidad tiene buenos resultadosen el corto plazo, pero estudios con seguimiento a 5
aoshan mostrado una tasa de recurrencia de hasta el 75%,por lo que no la aconsejamos.
Sedales:

La

utilizacin de

un sedal para

tratar

las

Fstula

Perianal

fue

descritaprobablemente por primera vez por Hipcrates. En laantigedad se utilizaron crines de

caballo que se apretabande manera progresiva para poner a plano de formapaulatina el trayecto
fistuloso. El sedal enlaza el orificiointerno y externo, y se anuda en el exterior. En la
actualidadson varias las opciones de utilizacin de los sedales.(10)
1. Sedal Cortante. Se coloca un sedal, seccionando lapiel con o sin esfinterotoma
interna, y se aprieta progresivamentehasta seccionar de forma muy lenta toda lamusculatura.
Tiene un riesgo no despreciable de afeccinde la continencia a corto o largo plazo.
2. Sedales de Drenaje. Sedal laxo asociado a la puesta a plano del esfnterinterno.
Habitualmente de seda, la intencin es eliminarel origen de la fstula con la destruccin de la
zona criptoglandular,creando de forma concomitante una fibrosisen la zona. La puesta a plano
diferida del trayecto provocaruna menor separacin de los bordes. A pesar deello, las
posibilidades de alteracin de la continencia sonelevadas.
3. Sedal como marcaje para un posterior tratamientodefinitivo de la fstula cuando
hay una infeccin activa enel trayecto fistuloso. Habitualmente se utiliza un filamento de
goma blanda tras una ciruga intermedia o el desbridamientode un absceso perianal cuando el
orificio internoes muy evidente.
Sedal indefinido, indicado en pacientes con enfermedadde Crohn o con continencia muy
precaria en los cualescualquier acto quirrgico puede provocar una incontinenciasevera
definitiva. En estos casos, la colocacinindefinida de un sedal es un tratamiento a valorar
conjuntamentecon

el

paciente.Puesta

plano,

fistulectoma

completa

reconstruccinesfinteriana inmediataFue inicialmente descrita en 1985 con 120 pacientesy

44

buenos resultados. No parece que, debido a sus complicaciones,esta tcnica se haya generalizado
en la actualidad.
Colgajos Cutneos: Tras efectuar una fistulectoma completa, curetaje y elcierre del
orificio interno en el esfnter interno se crea uncolgajo cutneo para reforzar el cierre del orificio
interno,dejando el orificio externo para drenaje. El colgajo puedeser tipo V-Y24 o Isla25. El
ndice de recidivas oscila alrededordel 27% en ambos casos y siempre se puede practicarun
nuevo colgajo en caso de recidiva.
Otras Tcnicas: El abordaje interesfinteriano, la tcnica de Reroutingo la de CoreOutson tcnicas poco utilizadasy con poca difusin en la bibliografa, aunque pueden teneruna
indicacin especfica.Se inicia actualmente la utilizacin de clulas madrepara la cicatrizacin de
fstulas perianal.
Estomas de Proteccin: Nose dispone de evidencias que demuestren las ventajasde
utilizar un estoma para proteger la reparacin delas fstulas anales complejas, dato que coincide
con laexperiencia de los autores. En determinadas ocasiones, ante Fistula Perianal o
multirrecidivadas, parece lgico desconectarel tubo digestivo para evitar el paso de heces por la
zonaoperada con el fin de intentar mejorar las opciones de cicatrizaciny, especialmente, para
minimizar los efectosde una sepsis perianal grave.(10)
Tapn de Colgeno Biodegradable: En la reunin de la Sociedad Americana de
Cirujanosde Colon y Recto en el ao 2004, present en la sesinde pster, la eficacia del tapn
de colgena biodegradablepara el tratamiento de la fstula perianal. En estetrabajo se obtuvo un
65% de xito, y sus conclusionesfueron que es un procedimiento seguro, eficaz,fcil de realizar,
que requiere un mayor nmero depacientes con un seguimiento ms largo.
El tapn de colgeno biodegradable consiste enun dispositivo cnico, que se obtiene de la
sub-mucosadel intestino delgado del cerdo. Una vez colocadoen el trayecto fistuloso, el tapn
acta como armaznbiolgico que facilita la regeneracin tisular bienorganizada y, con ello, la
oclusin y la curacin de lafstula.
45

La colocacin del tapndebe realizarse en el quirfano, bajo anestesiaepidural y en

posicin proctolgica. El primer paso esidentificar el trayecto y el orificio fistuloso primariopor
medio de un estilete maleable; se irriga a presinel trayecto fistuloso con solucin fisiolgica o
conperxido de hidrgeno. Se introduce nuevamente elestilete por el orificio fistuloso secundario
hasta susalida por el orificio fistuloso primario, y se fija ste altapn en su extremo ms delgado
con una sutura deseda 0. Se tracciona el estilete hasta que el tapnbloquee firmemente el trayecto
fistuloso. Se recorta el excedente del tapn en ambos extremosy se cierra el orificio fistuloso
primario con catgutcrmico 0ocicryl 00.

2.8- Complicaciones
Conocer la anatoma perineal y la fisiopatologa de los abscesos y de las fstulas tiene
como objetivo la implementacin de un tratamiento correcto con el fin de erradicar la enfermedad
con el menor nmero de complicaciones.(13)
Persistencia del Absceso: Luego del drenaje de un absceso el paciente puede continuar
con dolor perianal pulstil o continuo, fiebre y alteraciones urinarias. Ante estas circunstancias
debe tenerse en cuenta la posibilidad de persistencia del absceso como resultado de un drenaje
insuficiente o por tratarse de un paciente con condiciones de comorbilidad que no hayan sido
evaluadas previamente al drenaje. La tasa de persistencia puede llegar hasta el 40.6%.
La conducta a adoptarse no debe ser vacilante, debido a que la progresin de la
enfermedad puede llevar a la sepsis y muerte. La investigacin de los espacios perianales
mediante la ecografa endoanal, permitir establecer la persistencia o la progresin del absceso y
as poder determinar la conducta a seguir. Otro mtodo de diagnstico por imgenes a tener en
cuenta es la Resonancia Magntica que como ya se mencion es una alternativa vlida para el
diagnstico.
Se debe examinar al paciente en quirfano, bajo anestesia general o peridural para la
bsqueda de tabiques o colecciones adicionales. Ante la posibilidad de progresin de la
enfermedad, corresponde tomar muestras para cultivo y comenzar el tratamiento con antibiticos
que cubran el espectro bacteriano colnico. Localizada la coleccin debe completarse el drenaje,
romper los eventuales tabiques que puedan existir y lavar con soluciones dejando en la cavidad
46

un tubo o una lmina de drenaje. El paciente permanecer hospitalizado hasta tanto normalice sus
parmetros.
Incontinencia Anal: La incontinencia anal luego del drenaje de un absceso perianal es
una complicacin poco frecuente. Deben tomarse los recaudos necesarios para evitar la lesin
muscular, sin ejecutar maniobras bruscas o cortantes a ciegas, sobre todo cuando el drenaje es
vecino al ano. Asimismo, cuando el absceso es profundo o en herradura el riesgo de dao
esfintrico aumenta. Se presentan entonces dos circunstancias: en primer lugar, que el paciente no
desarrolle una fstula, por lo que el tratamiento a seguir estar dirigido a resolver su incontinencia;
en segundo lugar, que evolucione hacia una fstula y permanezca con incontinencia. Es necesario
entonces determinar el grado de lesin esfintrica mediante una ecografa y evaluar la afectacin
de la funcin a travs de la manometra.
Una vez cumplidos estos pasos, en el primer caso la resolucin de la continencia a travs
de una plstica es la conducta indicada. Ante la presencia de una fstula con incontinencia, podra
tratarse en primer lugar la fstula mediante un descenso mucoso y posteriormente la incontinencia.
La falta de trabajos en la literatura mundial que aborden este tema y la baja frecuencia de esta
complicacin, hace que las conductas expresadas puedan ser discutidas.(15)
Recidiva: La aparicin de una recidiva es relativamente frecuentetras la ciruga con
intencin curativa de la Fstula Perianal, comoatestigua la bibliografa.La recidiva es ms
frecuente tras la ciruga conservadorade esfnteres que despus de grandes puestas aplano con
seccin esfinteriana, y est relacionada con laexperiencia del cirujano.Habitualmente se produce
en las siguientes situaciones:

Valoracin inadecuada del trayecto principal.

Localizacin errnea del orificio interno.
Persistencia de trayectos secundarios.
Sepsis perineal grave.
Falsa Fistula Perianal.

47

El principal problema para tratar una Fistula Perianalrecidivada radicaen la distorsin de

la anatoma normal provocadapor la o las intervenciones quirrgicas previas.El abordaje de la
situacin debe ser similar al de la fstulacompleja primaria, es decir:

Identificar los componentes anatmicos clave de lafstula.

Eliminar la infeccin activa con ciruga intermedia.
Practicar una intervencin quirrgica con pretensincurativa intentando preservar al
mximo la continenciaanal, habitualmente un segundo o tercer colgajo de
avanceendoanal.
Lecho Cruento: En algunas oportunidades puede producirse un retardo en la cicatrizacin

que ser objetivado por la persistencia de tejido de granulacin anmalo, secrecin mucoide o
fribrinoide, al que denominamos lecho cruento. Se manifiesta por prurito, humedad en la regin
perianal, a veces sangrado, dificultad para la higiene y la necesidad de utilizar apsitos.

Puede

limitarsea la piel, al conducto anal en el lugar de la fistulotoma o en ambos sitios

simultneamente.
Hemorragia: El sangrado que puede presentarse luego del drenaje de un absceso o de
una fistulotoma primaria es muy raro y habitualmente es en napa proveniente del

lecho

quirrgico o de los bordes de la herida y menos frecuentemente a alguna arteriola seccionada. La

compresin o la colocacin de un punto es tratamiento suficiente.
Infeccin Severa de Partes Blandas: Se trata de una complicacin muy grave que puede
llevar al paciente a la muerte. Es el resultado del drenaje incompleto de un absceso perianal. La
posibilidad de su aparicin se ve aumentada en pacientes diabticos, neoplsicos,
inmunosuprimidos y obsesos. A partir de la regin perianal la infeccin puede ganar otros
espacios tales como los peri y pelvirrectales, pre-vesical, vaina de los rectos, distribuyndose por
los tejidos blandos.(13)
Luego del drenaje o de la fistulotoma primaria la aparicin de dolor perianal, cambio de
coloracin en la piel que puede tener sectores pardo-grisceos, edema local, presencia de
secrecin no purulenta y crepitacin, acompaados por sntomas sistmicos como fiebre y mal
estado general llevan al diagnstico de esta complicacin.Deben iniciarse medidas en forma
rpida, que consisten en: toma de muestra de secrecin y tejido para cultivo e investigacin del
48

germen, tratamiento con antibiticos de amplio espectro dado la naturaleza polibacteriana de estas
infecciones y amplio drenaje y desbridamiento quirrgico con reseccin del tejido necrtico.
Creacin de Fstulas Altas: Durante el drenaje de un absceso isquiorrectal puede
lesionarse en forma inadvertida el msculo elevador del ano como as tambin la pared del recto
llevando a la formacin de un absceso o una fstula supraelevadora de difcil resolucin.(11)
La incorrecta eleccin de la va de drenaje en el caso de un absceso supraelevador lleva a
la formacin de una fstula supraelevadora. Por esa razn en este caso el drenaje debe llevarse a
cabo a travs de la pared del recto y no desde el margen anal.

49

CAPITULO III
DISEO METODOLGICO
3.1- Tipo de Estudio
Se realizar un estudio retrospectivo y descriptivo con recoleccin de informaciones
sobre el Manejo de las Fstulas Perianales en Paciente que acuden a la Consulta de Ciruga
General, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors, Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

3.2- Localizacin y Tiempo

El Hospital Dr. Jaime Oliver Pino (IDSS), est ubicado en la zona universitaria de la
UCE; con las siguientes limitantes: Al Este se encuentra

el Barrio Kennedy, al Oeste se

encuentra el Barrio Esperanza, al Norte se encuentra la Calle Angelina y al Sur se encuentra la

Ave. Central de San Pedro de Macors. El centro hospitalario imparte el internado rotatorio en el
rea de medicina e imparte el programa de residencia mdica de Medicina Familiar y
Comunitaria.

3.3- Universo
Estar conformada por todos los pacientes asistidos en las consultas de ciruga general del
Hospital Dr. Jaime Oliver Pino durante el perodo Enero Diciembre 2014.

3.4- Muestra
Se seleccionarn a los pacientes diagnosticados con Fstula Perianal asistidos a la
consulta de Ciruga General del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino San Pedro de Macors durante
el perodo Enero Diciembre 2014.

3.5- Unidad de Anlisis

Los expedientes clnicos de los pacientesdiagnosticados con Fstula Perianal atendidos en
la consulta de Ciruga General del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

50

3.6- Criterios de Inclusin

Los pacientes diagnosticados con Fstula Perianal en el perodo del tiempo establecido.
Los pacientes estudiados referidos de otro establecimiento de salud.

3.7- Criterio de Exclusin

Los pacientes que no fueron diagnosticados con Fstula Perianal.

Los pacientes que estn fueran del perodo de estudio.
Los expedientes clnicos incompletos.

3.9- Tcnica y Procedimiento para la Recoleccin de las Informaciones:

Se elaborar un instrumento con todas las variables del estudio y se aplicar a cada uno
de los pacientes diagnosticados con Fstula Perianal asistidos en la consulta de ciruga general en
el Hospital Dr. Jaime Oliver Pino San Pedro de Macors durante el perodo Enero Diciembre
2014.

3.10- Diseo de Instrumento de Recoleccin de la Informacin

Se elaborar un formulario donde se procesarn las informaciones a travs de los
resultados de los formularios aplicados en los pacientes diagnosticados con Fstula Perianal. El
mismo instrumento contendrpreguntas concernientes a las variables descritas en la
investigacin.

3.11- Plan Estadstico de Anlisis de la Informacin

Se proceder a la revisin, clasificacin y tabulacin de la misma, la informacin se
presentarn a travs de cuadros, grficos estadsticos, realizado por programas informticos y
estadsticos para facilitar el anlisis e interpretacin.

3.12- Aspectos Bioticos

A todas las participantes se les instruir y se obtendr el consentimiento informado. Se
seguirn las normas ticas de lugar. La informacin se construir bajo las siguientes normas:

Consentimiento informado por parte del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.
Confidencialidad de los datos obtenidos.
51

3.13 Recursos Humanos

Tendr la participacin de dos (02) estudiantes de la Escuela de Medicina de la
Universidad Central del Este (UCE) y dos asesores docente de la misma universidad.

3.14 Materiales
Hojas rcords del paciente, hojas bond, cartulinas, crayones, lpices, gomas de borrar,
bolgrafos, fotocopias, todos los utensilios de laboratorio, entre otros.

3.15 Financieros
Los recursos econmicos de esta investigacin sern suministrados por los sustentantes
de las mismas.

Materiales

Cantidad

Precio (RD$)

Total (RD$)

Derecho a Tesis
Fotocopias
Papel Bonds
Trabajo de Investigacin
Materiales Miscelneos
Encuadernacin
Imprevistos

2 Estudiantes
159 copias
2 Resma
69 x 3 = 207 Hojas
--6 Tomos
--Total

18,500.00
1.00
215.00
15.00
1,500.00
50.00
---

37,000.00
159.00
430.00
3,105.00
1,500.00
500.00
6,950.00
49,644.00

52

3.16- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

AO 2015
ACTIVIDADE
S
Semanas

Sometimiento
del Tema
Aprobacin
del Tema
Bsqueda de
Informacin
Elaboracin
del
Anteproyecto
Entrega del
Anteproyecto
Presentacin
y Evaluacin
del
Anteproyecto
Anlisis y
Clasificacin
de los Datos
Elaboracin
del
Trabajo Final
Exposicin
del Trabajo
de Grado
Correccin y
Entrega del
Trabajo final

ENERO
1

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO
4

AGOSTO
4

SEPTIEMBR
E
1 2 3 4

OCTUBRE
1

X
X

X
X

Graduacin

Leyenda:
X: Actividades Completadas.

53

__: Actividades no Realizada.

54

CAPITULO IV. PRESENTACIN DE LOS RESULTADOS

4.1 Presentacin De Los Resultados

Tabla No. 1
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Relacin Universo y Muestra

Universo y Muestra
Universo Total
Muestra de Estudio

Frecuencia
15
11

Porcentaje
100%
73.33%

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 1

Despus de haber recolectado y analizado la informacin procedente de los
archivos del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, se obtuvo un total de de 15 casos
diagnosticados con una fistula perianal de los cuales 11 cumplieron con los
criterios de inclusin necesarios para formar parte de la muestra de estudio. La
muestra por ende, comprendi un 73.33% del total de los casos.

Grafico No. 1
55

Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de

ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Relacin Universo y Muestra

Universo y Muestra
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

Universo Total

Muestra de Estudio

Fuente: Tabla No. 1

56

Tabla No. 2
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Edad
40 50 aos
51 60 aos
61 70 aos
71 80 aos
Total

Frecuencia
06
03
01
01
11

Porcentaje
54.55%
27.27%
9.09%
9.09%
100%

Distribucin Segn la Edad

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 2

El grupo etario entre 40-50 aos tuvo una frecuencia de 6 casos para un 54.55%, el
grupo entre 51-60 aos tuvo una frecuencia de 3 casos para un 27.27%, el grupo
comprendido entre las edades de 61-70 aos estuvo presente con 1 caso para un
9.09% al igual que el grupo etario entre 71-80 aos que tambin sostuvo 1 caso
para un 9.09% del total de casos.

Grafico No. 2
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
Distribucin Segn la Edad

57

71-80; 9%
61-70; 9%

40-50; 55%
51-60; 27%

Fuente: Tabla No. 2

58

Tabla No. 3
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,

Sexo
Masculino
Femenino
Total

Frecuencia
10
01
11

Porcentaje
90.91%
9.09%
100%

Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn El Sexo

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 3

Segn los datos encontrados, el sexo masculino predomin con una frecuencia de
10 casos para un 90.91%, versus el sexo femenino que estuvo presente en 1 caso,
para un 9.09% del total.

Grafico No. 3

59

Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de

ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn el Sexo

Sexo

Femenino

9.09%

Masculino

90.91%

Fuente: Tabla No. 3

60

Tabla No. 4
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,

Ocupacin
Empleado Privado
Empleado Pblico
Comerciante
Ama de Casa
Tcnico
Pensionado
Total

Frecuencia
04
02
02
01
01
01
11

Porcentaje
36.37%
18.18%
18.18%
9.09%
9.09%
9.09%
100%

Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn La Ocupacin

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 4
De acuerdo a los archivos, la ocupacin de empleado privado prevaleci con una
frecuencia de 4 casos para un 36.37%, la de empleado pblico figur con 2 casos
para un 18.18%, la de comerciante por igual estuvo presentes en 2 casos para un
18.18% de la muestra. La ocupacin de ama de casa estuvo presente en 1 archivo
para un 9.09%, tcnico a su vez estuvo presente en 1 caso, para otro 9.09%, y por
ltimo se encontr 1 paciente pensionado para un 9.09% del total.

Grafico No. 4
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn la Ocupacin

61

Otros; 9% Ama de Casa; 9%

Tecnico; 9%
Comerciante; 18%

Empleado Privado; 36%

Empleado Publico; 18%

Fuente: Tabla No. 4

62

Tabla No. 5
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,

Antecedentes Patolgicos
Hipertensin Arterial
Diabetes
Trastornos Digestivos
Trastornos Hepticos
Fistulas Perianales Anteriores
Total

Frecuencia
06
04
02
01
01

Porcentaje
54.55%
36.36%
18.18%
9.09%
9.09%

Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn Los Antecedentes Patolgicos Personales

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 5
De acuerdo a los archivos, el antecedente patolgico personal ms frecuente fue el
de hipertensin arterial con una frecuencia de 6 pacientes, para un 54.55% de los
casos, seguido por diabetes con 4 casos para un 36.36%, trastornos digestivos se
les suma con 2 casos para un 18.18%. El trastorno heptico estuvo presente en 1
archivo para un 9.09%, al igual que las fistulas perianales anteriores que tambin
hizo acto de presencia en 1 archivo para un 9.09%, as completando el total.

Grafico No. 5
\\

Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de

ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
Distribucin Segn Los Antecedentes Personales Patolgicos
63

Antecedentes
Antecedentes
54.55%

36.36%

9.09%

18.18%
9.09%

Fuente: Tabla No. 5

64

Tabla No. 6
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,

Hbitos Txicos
Caf
Alcohol
Tisana (Te)
Tabaco
Total

Frecuencia
10
08
06
03

Porcentaje
90.91%
72.73%
54.55%
27.27%

Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn Los Hbitos Txicos

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 6

De acuerdo a los archivos, el habito toxico ms comn fue el caf, presente en 10
casos para un 90.91% de los mismos, seguido por el alcohol con una frecuencia de
8, para un 72.73%. El tisana (t), estuvo presente en 6 casos para un 54.55% y para
completar, el tabaco apareci en 3 archivos, para un 27.27% de la muestra
estudiada.

Grafico No. 6

65

Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de

ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn Los Hbitos Txicos

Habitos Toxicos
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
Porcentaje

50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

Tabaco

Caf

Tisana (Te)

Alcohol

Fuente: Tabla No. 6

66

Tabla No. 7
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,

Etiologa
Criptoglandular
Enfermedad de Crohn
Carcinoma rectal
Total

Frecuencia
09
01
01
11

Porcentaje
81.82%
9.09%
9.09%
100%

Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn La Etiologa

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 7

Dentro de los datos encontrados, la etiologa ms frecuente para las fistulas
perianales fue la criptoglandular con una frecuencia de 9 casos para un 81.82% de
la muestra de estudio. A esto le sigue la enfermedad de crohn con 1 caso para un
9.09%, finalizando con el carcinoma rectal tambin presente en 1 caso para un
9.09% de la muestra estudiada.

Grafico No. 7

67

Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de

ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
Distribucin Segn La Etiologa

Etiologia

Carcinoma Rectal; 9%
Enfermedad de Crohn; 9%

Criptoglandular; 82%

Fuente: Tabla No. 7

68

Tabla No. 8
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Clasificacin
Fistulas Anteriores
Fistulas Posteriores
Total

Frecuencia
10
01
11

Porcentaje
90.91%
9.09%
100%

Distribucin Segn La Clasificacin de la Fistula Perianal Segn Goodsall

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 8

Segn los datos encontrados, y de acuerdo a la clasificacin de Goodsall para las
fistulas perianales, 10 de los casos encontrados presentaban un fistula anterior para
un 90.91%, mientras que 1 caso present una fistula posterior para un 9.09% de los
casos.

Grafico No. 8
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
69

Distribucin Segn La Clasificacin de la Fistula Perianal Segn Goodsall

Clasificacion

Fistulas Posteriores

9.09%

Clasificacion

Fistulas Anteriores

0.00%

90.91%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00% 100.00%

Fuente: Tabla No. 8

70

Tabla No. 9
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de

Caractersticas Clnica
Dolor en la zona donde se encuentra
el trayecto fistuloso durante la
defecacin
Irritacin en la zona anal
Supuracin
Picores y Escozor en la zona del ano
Fiebre
Total

Frecuencia
11

Porcentaje
100%

11
09
07
01

100%
81.82%
63.64%
9.09%

ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
Distribucin Segn Las Caractersticas Clnica
Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.
Anlisis Tabla No. 9
De acuerdo a los archivos, la caracterstica clnica ms predominante fue el dolor
en la zona donde se encuentra el trayecto fistuloso durante la defecacin con 11
casos para un 100%. La irritacin en la zona anal tambin estuvo presente en los 11
casos para otro 100%. La supuracin a su vez, prevaleci en 9 casos para un
81.82%, los picores y escozor en la zona de ano, se encontr en 7 casos para un
63.64% de los mismos, mientras que la fiebre se pudo visualizar en 1 expediente
para un 9.09% de la muestra estudiada.

Grafico No. 9
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
71

Distribucin Segn Las Caractersticas Clnica

Caracteristicas Clinicas
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Fuente: Tabla No. 9

72

Tabla No. 10
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,

Factores de Riesgo
Diabetes
Fisuras
Traumatismos
Enfermedad de Crohn
Hemorroides
Total

Frecuencia
04
03
02
01
01
11

Porcentaje
36.37%
27.27%
18.18%
9.09%
9.09%
100%

Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn Factores de Riesgo

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 10

Segn los datos encontrados el factor de riesgo ms frecuente es la diabetes con 4
casos para un 36.37%, seguido por la fisuras con 3 casos para un 27.27%, los
traumatismos le siguen con 2 casos para un 18.18% de la muestra. La enfermedad
de crohn y las hemorroides ambas estuvieron presentes en 1 caso para un 9.09%
respectivamente.

Grafico No. 10
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

73

Distribucin Segn Factores de Riesgo

Hemorroides; 9%
Traumatismos; 18%

Diabetes; 36%
Fisuras; 27%

Enfermedad de Crohn; 9%

Fuente: Tabla No. 10

Tabla No. 11
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
74

Distribucin Segn Los Mtodos Diagnstico

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Mtodos Diagnsticos
Historia Clnica
Rectosigmoideoscopia
Colonoscopia
Fistulografa
Total

Frecuencia
11
09
05
03

Porcentaje
100%
81.82%
45.45%
27.27%

Anlisis Tabla No. 11

De acuerdo a los archivos, el mtodo diagnostico mas prevalente es la historia
clnica la cual fue til en los 11 casos para un 100% de la muestra. A esta cifra le
sigue la rectosigmoideoscopia con 9 casos para un 81.82%, la colonoscopia estuvo
presente en 5 casos para un 45.45% y por ltimo la fistulografa se encontr en 3
de los archivos para un 27.27% de la muestra.

Grafico No. 11
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
Distribucin Segn Los Mtodos Diagnstico

75

Metodos Diagnosticos
100.00%
100%
90%
81.82%

80%
70%
60%
50%

45.45%

40%
30%

Metodos Diagnosticos

27.27%

20%
10%
0%

Fuente: Tabla No. 11

76

Tabla No. 12
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,

Tratamientos
Fistulectomia
Antibioterapia
Analgesia
Total

Frecuencia
11
11
11

Porcentaje
100%
100%
100%

Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.

Distribucin Segn Los Tratamientos

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Anlisis Tabla No. 12

De acuerdo a los archivos existen 3 formas de tratamiento dominantes para esta
patologa. La fistulectomia, la antibioterapia y la analgesia los cuales se
encontraron en los 11 archivos para un 100% respectivamente de la muestra.

Grafico No. 12
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
77

Distribucin Segn Los Tratamientos

Tratamientos
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fistulectomia
Antibioterapia
Analgesia

Fuente: Tabla No. 12

Tabla No. 13
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
78

Distribucin Segn Las Complicaciones

Fuente: Departamento de estadstica del Hospital Dr. Jaime Oliver Pino.

Complicaciones
Incontinencia Anal
Infeccin de la heridas quirrgicas
Ninguna
Total

Frecuencia
01
01
09

Porcentaje
9.09%
9.09%
81.82%

Anlisis Tabla No. 13

Segn los datos encontrados la mayora de los pacientes no tuvieron complicacin
alguna, lo cual se reflejo en 9 de los casos para un 81.82% de los mismos. Las
complicaciones que si se evidenciaron fueron la incontinencia anal en 1 caso para
un 9.09% y la infeccin de las heridas quirrgicas la cual tambin se evidenci en
1 caso para otro 9.09% de la muestra de estudio.

Tabla No. 13
Manejo de las Fistulas Perianales en pacientes que acuden a la consulta de
ciruga general, Hospital Dr. Jaime Oliver Pino, San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014.
Distribucin Segn Las Complicaciones

79

Complicaciones

Incontinencia Anal; 9%
Infeccion de las Heridas Quirurgicas; 9%

Ninguna; 82%

Fuente: Tabla No. 13

4.2 DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Este trabajo investigativo fue un estudio descriptivo con recoleccin de informacin

retrospectiva sobre el Manejo de las Fstulas Perianales en pacientes que acudieron a la consulta
de ciruga general en el Hospital Dr. Jaime Oliver Pino en la ciudad de San Pedro de Macors,
Repblica Dominicana, en el periodo de Enero - Diciembre 2014.

80

Con relacin al universo y muestra de estudio, se obtuvo un total de de 15 casos

diagnosticados con una fistula perianal de los cuales 11 archivos se encontraron completos, as
cumpliendo con los criterios de inclusin necesarios para formar parte de la muestra de estudio.
La muestra por ende, comprendi un 73.33% del total de los casos.
Con relacin a la variable correspondiente a la edad, se encontr que el grupo etario entre
40-50 aos tuvo una frecuencia de 6 casos para un 54.55%, el grupo entre 51-60 aos tuvo una
frecuencia de 3 casos para un 27.27%, el grupo comprendido entre las edades de 61-70 aos
estuvo presente con 1 caso para un 9.09% al igual que el grupo etario entre 71-80 aos que
tambin sostuvo 1 caso para un 9.09% del total de casos. Estos resultados se relacionan a los
encontrados por Lus Chara Guindic, Rosa Martha Osorio Hernndez y Cols.

(10)

, los cuales

realizaron un estudio sobre la incidencia y el manejo quirrgico de la Fistula Perianal en la

unidad de Coloproctologa del Servicio de Gastroenterologa del Hospital General de Mxico,
Enero Mayo 2013. Estos autores encontraron que las fistulas perianales eran ms frecuentes en
las edades de 31 a 40 aos representados con un 33.11% y de 41 a 50aos con 23.53%. Ambos
estudios entonces muestran una mayor incidencia de fistulas perianales en lo que son la cuarta y
quinta dcada de vida.
Segn los datos encontrados, el sexo masculino predomin con una frecuencia de 10
casos para un 90.91%, versus el sexo femenino que estuvo presente en 1 caso, para un 9.09% del
total. Estos resultados se relacionan con el estudio de Antonio Albornoz, Yaycira Guillen y
Cols (1) los cuales realizaron un estudio sobre la utilidad del diagnstico de las Fistulas Perianales
en el departamento de ciruga digestiva del Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de
Chile en el 2012. Estos autores encontraron un total de 400 pacientes para su muestra de estudio,
de los cuales el 57% era masculino mientras que el otro 43% era femenino, mostrando al igual
que nosotros, una mayor incidencia de las fistulas perianales en los masculinos.
Con relacin a la ocupacin de los pacientes,

la ocupacin de empleado privado

prevaleci con una frecuencia de 4 casos para un 36.37%, la de empleado pblico figur con 2
casos para un 18.18%, la de comerciante por igual estuvo presentes en 2 casos para un 18.18%
de la muestra. La ocupacin de ama de casa estuvo presente en 1 archivo para un 9.09%, tcnico
a su vez estuvo presente en 1 caso, para otro 9.09%, y por ltimo se encontr 1 paciente
pensionado para un 9.09% del total. La ocupacin mas afectada por ende fue la de empleado
privado con una ligera ventaja sobre los empleados pblicos.

81

De acuerdo a los archivos, el antecedente patolgico personal ms frecuente fue el de

hipertensin arterial con una frecuencia de 6 pacientes, para un 54.55% de los casos, seguido por
diabetes con 4 casos para un 36.36%, trastornos digestivos se les suma con 2 casos para un
18.18%. El trastorno heptico estuvo presente en 1 archivo para un 9.09%, al igual que las
fistulas perianales anteriores que tambin hizo acto de presencia en 1 archivo para un 9.09%, as
completando el total. Esto est en desacuerdo con la investigacin de Pascual Palmieri,
GavostoPigatto y Cols.(14) quienes realizaron un estudio sobre el tratamiento de abscesos y
fistulas perianales en el Hospital Provincial de Rosario, Provincia de Santa F en Argentina
(2009). Estos autores encontraron que el 50% de sus pacientes tratados por una fistula perianal,
tena antecedentes de un absceso perianal anterior. Esto se contrasta con nuestro estudio porque
el antecedente de fistula perianal estuvo presente solo en 1 de los pacientes para un 9.09% de
nuestra muestra de estudio.
Segn los archivos consultados, el habito toxico ms comn fue el caf, presente en 10
casos para un 90.91%, seguido por el alcohol con una frecuencia de 8, para un 72.73%. El tisana
(t), estuvo presente en 6 casos para un 54.55% y para completar, el tabaco apareci en 3
archivos, para un 27.27% de la muestra estudiada. El tabaco tambin estuvo presente en el
estudio realizado por Lus Chara Guindic, Rosa Martha Osorio Hernndez y Cols.,
mencionado anteriormente, donde el 47% de sus pacientes tenan antecedentes de haber
consumido tabaco. Estos resultados indican que el tabaco pueda tener cierta relacin con la
incidencia de las fistulas perianales y sera til una futura investigacin.
De acuerdo a los datos encontrados, la etiologa ms frecuente para las fistulas perianales
fue la criptoglandular con una frecuencia de 9 casos para un 81.82% de la muestra de estudio. A
esto le sigue la enfermedad de crohn con 1 caso para un 9.09%, finalizando con el carcinoma
rectal tambin presente en 1 caso para un 9.09% de la muestra estudiada. Con relacin a la
clasificacin de Goodsall para las fistulas perianales, 10 de los casos encontrados presentaban un
fistula anterior para un 90.91%, mientras que 1 caso present una fistula posterior para un 9.09%
de los mismos. La etiologa de esta enfermedad es variada, ya que como vimos en el estudio de
Pascual Palmieri, GavostoPigatto y Cols., mencionado anteriormente, donde la etiologa fue
inespecfica. Esta patologa puede tener un advenimiento inesperado haciendo difcil determinar
su etiologa.
Segn los datos estudiados, la caracterstica clnica ms predominante fue el dolor en la
zona donde se encuentra el trayecto fistuloso durante la defecacin con 11 casos para un 100%.
82

La irritacin en la zona anal tambin estuvo presente en los 11 casos para otro 100%. La
supuracin a su vez, prevaleci en 9 casos para un 81.82%, los picores y escozor en la zona de
ano, se encontr en 7 casos para un 63.64% de los mismos, mientras que la fiebre se pudo
visualizar en 1 expediente para un 9.09% de la muestra estudiada. Estos resultados se relacionan
con los de Jenny Taveras, Cirilo Daz Mojica, Gemari Snchez y Cols., quienes realizaron un
estudio sobre el manejo quirrgico de las fistulas perianales en el Hospital Dr. Francisco
Moscoso Puello, Santo Domingo, Enero 2003 - Diciembre 2006. En su estudio estos autores
encontraron que el 32% de sus pacientes presentaron dolor y picor en la zona del ano, teniendo
una relacin con nuestros resultados; donde el dolor estuvo presente en un 100% de la muestra y
el picor en un 63.64% de la misma.
De acuerdo a los datos encontrados el factor de riesgo ms frecuente fue la diabetes con 4
casos para un 36.37%, seguido por la fisuras con 3 casos para un 27.27%, los traumatismos le
siguen con 2 casos para un 18.18% de la muestra. La enfermedad de crohn y las hemorroides
ambas estuvieron presentes en 1 caso para un 9.09% respectivamente. El estudio realizado por
Jenny Taveras, Cirilo Daz Mojica, Gemari Snchez y Cols., mencionado anteriormente,
tambin hace mencin de la hemorroides, teniendo estas una presencia en un 12.1% de su
muestra de estudio. Esto nos indica que existe cierta relacin entre las hemorroides y las fistulas
perianales.
Con relacin a los mtodos diagnosticos, el mtodo diagnostico mas prevalente es la
historia clnica la cual fue til en los 11 casos para un 100% de la muestra. A esta cifra le sigue la
rectosigmoideoscopia con 9 casos para un 81.82%, la colonoscopia estuvo presente en 5 casos
para un 45.45% y por ltimo la fistulografa se encontr en 3 de los archivos para un 27.27% de
la muestra. El estudio de Jenny Taveras, Cirilo Daz Mojica, Gemari Snchez y Cols., quienes
realizaron un estudio sobre el manejo quirrgico de las fistulas perianales en el Hospital Dr.
Francisco Moscoso Puello, Santo Domingo, Enero 2003 -

Diciembre 2006, tambin hace

mencin de varios mtodos diagnsticos. En su estudio estos autores nos hablan sobre en el
examen fsico y la historia clnica empleados en un 100%, lo cual concuerda con los resultados
de nuestro estudio. Los autores de este estudio tambin aaden que el 77.0% de sus pacientes se
benefici de la rectosigmoidoscop y un 56.7% colonoscopa. Estos 2 mtodos diagnsticos
tambin tuvieron una relevancia importante dentro de nuestro estudio como se puede apreciar en
los resultados.

83

De acuerdo a los archivos existen 3 formas de tratamiento dominantes para esta patologa.
La fistulectomia, la antibioterapia y la analgesia las cuales se encontraron en los 11 archivos para
un 100% de la muestra respectivamente. En su estudio Marisabel Ortiz Bautista, Kattereny M.
Reyes Buey Cols., quienes realizaron un estudio sobre la frecuencia y manejo de la enfermedad
hemorroidal y la fstula perianal en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de
Macors, Perodo Enero Diciembre 2005, encontraron que al 10.5% de sus pacientes se les
practico un manejo quirrgico. En el estudio realizado por Jenny Taveras, Cirilo Daz Mojica,
Gemari Snchez y Cols., a su vez, el procedimiento quirrgico ms utilizado fue la
fistulectoma en el 51.3% de los casos, seguido de la fistulotoma en el 34.4% de los casos. El
colgajo ms fistulectoma en un 7.4%, fistulectoma ms esfinteroplasta en un 5.6%, y el zetn
en 1.3%. Podemos entonces ver la importancia de la fistulectomia tanto en nuestro estudio como
en los antecedentes consultados.
Con relacin a las complicaciones, la mayora de los pacientes no tuvieron complicacin
alguna, lo cual se reflejo en 9 de los casos para un 81.82% de los mismos. Las complicaciones
que si se evidenciaron fueron la incontinencia anal en 1 caso para un 9.09% y la infeccin de las
heridas quirrgicas la cual tambin se evidenci en 1 caso para otro 9.09% de la muestra de
estudio. Estos resultados se relacionan con los de Lus Chara Guindic, Rosa Martha Osorio
Hernndez y Cols., quienes investigaron la incidencia y el manejo quirrgico de la fistula
perianal en la Unidad de Coloproctologa del servicio de gastroenterologa del Hospital General
de Mxico, Enero Mayo 2013, donde las complicaciones fueron mnimas. Estos autores
concluyeron que de sus 642 pacientes de estudio, se presentaron complicaciones post-operatorias
en 33 pacientes (5.54%); en 10 (30.30%) retencin urinaria; y en cuatro (12.12%), hemorragia.

4.3 CONCLUSIN
Luego de haber realizado la recoleccin de datos y posterior a su profundo anlisis, discusin,
tabulacin y comparacin con numerables estudios realizados tanto en Repblica Dominicana as
como tambin a nivel internacional ; nos fue posible concluir con los siguientes resultados:

Con relacin al universo y muestra de estudio, se obtuvo un total de de 15 casos

diagnosticados con una fistula perianal de los cuales 11 cumplieron con los criterios de
84

inclusin necesarios para formar parte de la muestra de estudio. La muestra por ende,

comprendi un 73.33% del total de los casos.

Con relacin a la variable correspondiente a la edad, se encontr que el grupo etario entre
40-50 aos tuvo una frecuencia de 6 casos para un 54.55%, el grupo entre 51-60 aos
tuvo una frecuencia de 3 casos para un 27.27%, el grupo comprendido entre las edades de
61-70 aos estuvo presente con 1 caso para un 9.09% al igual que el grupo etario entre

71-80 aos que tambin sostuvo 1 caso para un 9.09% del total de casos.
Segn los datos encontrados, el sexo masculino predomin con una frecuencia de 10
casos para un 90.91%, versus el sexo femenino que estuvo presente en 1 caso, para un

9.09% del total.

Con relacin a la ocupacin de los pacientes,

la ocupacin de empleado privado

prevaleci con una frecuencia de 4 casos para un 36.37%, la de empleado pblico figur
con 2 casos para un 18.18%, la de comerciante por igual estuvo presentes en 2 casos para
un 18.18% de la muestra. La ocupacin de ama de casa estuvo presente en 1 archivo para
un 9.09%, tcnico a su vez estuvo presente en 1 caso, para otro 9.09%, y por ltimo se

encontr 1 paciente pensionado para un 9.09% del total.

De acuerdo a los archivos, el antecedente patolgico personal ms frecuente fue el de
hipertensin arterial con una frecuencia de 6 pacientes, para un 54.55% de los casos,
seguido por diabetes con 4 casos para un 36.36%, trastornos digestivos se les suma con 2
casos para un 18.18%. El trastorno heptico estuvo presente en 1 archivo para un 9.09%,
al igual que las fistulas perianales anteriores que tambin hizo acto de presencia en 1

archivo para un 9.09%, as completando el total.

Segn los archivos consultados, el habito toxico ms comn fue el caf, presente en 10
casos para un 90.91% , seguido por el alcohol con una frecuencia de 8, para un 72.73%.
El tisana (t), estuvo presente en 6 casos para un 54.55% y para completar, el tabaco

apareci en 3 archivos, para un 27.27% de la muestra estudiada.

De acuerdo a los datos encontrados, la etiologa ms frecuente para las fistulas perianales
fue la criptoglandular con una frecuencia de 9 casos para un 81.82% de la muestra de
estudio. A esto le sigue la enfermedad de crohn con 1 caso para un 9.09%, finalizando
con el carcinoma rectal tambin presente en 1 caso para un 9.09% de la muestra

estudiada.
Con relacin a la clasificacin de Goodsall para las fistulas perianales, 10 de los casos
encontrados presentaban un fistula anterior para un 90.91%, mientras que 1 caso present
una fistula posterior para un 9.09% de los mismos.
85

Segn los datos estudiados, la caracterstica clnica ms predominante fue el dolor en la

zona donde se encuentra el trayecto fistuloso durante la defecacin con 11 casos para un
100%. La irritacin en la zona anal tambin estuvo presente en los 11 casos para otro
100%. La supuracin a su vez, prevaleci en 9 casos para un 81.82%, los picores y
escozor en la zona de ano, se encontr en 7 casos para un 63.64% de los mismos,
mientras que la fiebre se pudo visualizar en 1 expediente para un 9.09% de la muestra

estudiada.
De acuerdo a los datos encontrados el factor de riesgo ms frecuente fue la diabetes con 4
casos para un 36.37%, seguido por la fisuras con 3 casos para un 27.27%, los
traumatismos le siguen con 2 casos para un 18.18% de la muestra. La enfermedad de
crohn y las hemorroides ambas estuvieron presentes en 1 caso para un 9.09%

respectivamente.
Con relacin a los mtodos diagnosticos, el mtodo diagnostico mas prevalente es la
historia clnica la cual fue til en los 11 casos para un 100% de la muestra. A esta cifra le
sigue la rectosigmoideoscopia con 9 casos para un 81.82%, la colonoscopia estuvo
presente en 5 casos para un 45.45% y por ltimo la fistulografa se encontr en 3 de los
archivos para un 27.27% de la muestra.

De acuerdo a los archivos existen 3 formas de tratamiento dominantes para esta

patologa. La fistulectomia, la antibioterapia y la analgesia las cuales se encontraron en

los 11 archivos para un 100% de la muestra respectivamente.

Con relacin a las complicaciones, la mayora de los pacientes no tuvieron complicacin
alguna, lo cual se reflejo en 9 de los casos para un 81.82% de los mismos. Las
complicaciones que si se evidenciaron fueron la incontinencia anal en 1 caso para un
9.09% y la infeccin de las heridas quirrgicas la cual tambin se evidenci en 1 caso
para otro 9.09% de la muestra de estudio.

Esta investigacin tuvo por objetivo el estudiar el manejo de las fistulas perianales en pacientes
que acudieron a la consulta de ciruga general en el Hospital Dr. Jaime Oliver Pino de San Pedro
De Macors, Repblica Dominicana, Enero Diciembre 2014. Cada uno de los objetivos fue
investigado y desglosado para llegar a una conclusin sobre el tema arrojando informacin til
para la comunidad mdica y para la continuacin de los estudios de esta ndole. Como se ilustra

86

en estas pginas, este tema es de gran importancia en la actualidad, y sera interesante ver como
el manejo de las fistulas perianales evoluciona en el futuro.

87

Recomendaciones
Despus de haber concluido con la investigacin y discutido sus resultados, quisiramos
recomendar lo siguiente para poder aportar a la disminucin de las fistulas perianales en la
poblacin especificada por el tema de estudio:

Recomendar al gobierno Dominicano instaurar medidas de concientizacin al pueblo en

general sobre lo que son las fistulas perianales y los factores de riesgo que pueden
conllevar a las mismas, para as disminuir su incidencia.
Recomendar al Hospital Dr. Jaime Oliver Pino mejorar su departamento de estadsticas
para as facilitar los trabajos de investigacin.
Recomendar a la comunidad mdica Dominicana que se sigan investigando nuevas
modalidades para prevenir y tratar las fistulas perianales.
Recomendar a la comunidad medica la temprana deteccin y tratamiento de las
infecciones criptoglandulares para as disminuir las incidencias de las fistulas perianales.
Recomendarle a la poblacin en general que se adhiera a un estilo de vida que incluya
una dieta balanceada, y el acudir a sus citas medicas con regularidad.

XI.- BIBLIOGRAFAS

88

1) Antonio Albornoz, Yaycira Guillen y Cols. Utilidad del Diagnstico de las Fistulas
Perianales, Departamento de Ciruga Digestiva del Hospital Clnico Pontificia
Universidad Catlica de Chile, 2012.
2) Da Silva JH. Manual de coloproctologa. Zeppeln Editorial;2010. p. 185-193.
3) Graciano A. Diagnstico y tratamiento de las afeccionesanales benignas. Relato oficial al
LXXV CongresoArgentino de Ciruga. Rev Argent Cirug Nmero extraordinario2004:
53-54.
4) Guerrero V, Prez J, Ramn J, Belmonte C. Incidencia defstulas anorrectales en
pacientes con abscesos tratadosquirrgicamente y con antibiticos de manera
rutinaria.Ciruga General 2006; 28: 28-32.
5) Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ava. Edicin, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, 2014.
6) Herand, Abcarian. Fstula Anal. 13ava. Edicin, Editorial Springer Publisher Works, New
York, EE.UU, 2014.
7) Jenny Taveras, Cirilo Daz Mojica, Gemari Snchez y Cols. Manejo Quirrgico de Fistula
Perianal en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello, Santo Domingo, Enero 2003 Diciembre 2006.
8) Le Vay, David. Anatoma y Fisiologa Humana. 2da. Edicin, Editorial Paids Tribo,
Madrid Espaa, 2011.
9) Lpez-Ros F. Enfermedades anorrectales, diagnstico ytratamiento. Harcourt Brace SA,
Espaa. 2009; 9: 73-174,26: 406-416.
10) Lus Chara Guindic, Rosa Martha Osorio Hernndez y Cols. Incidencia y el Manejo
Quirrgico de la Fistula Perianal, Unidad de Coloproctologa del Servicio de
Gastroenterologa del Hospital General de Mxico, Enero Mayo 2013.
11) Marisabel Ortiz Bautista, Kattereny M. Reyes Buey Cols. Frecuencia y Manejo de
Enfermedad Hemorroidal y Fstula Perianal en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa,
San Pedro de Macors, Perodo Enero Diciembre 2005.
12) Melo I, Vivas J, Franco R, Pinto H, Estanga N. Ecofistulografacomo herramienta
diagnstica en el tratamientode la fstula perianal. 2009: 62 (3).
89

13) Moore,

Keith

L;

Dalley,

Arthur F; Agur, Anne M.R. Anatoma

con Orientacin Clnica. 6ta.

Edicin, Editorial Lippincott Williams

& Wilkins, EE.UU. 2010.

14) Pascual Palmieri, GavostoPigatto y Cols. Tratamiento de Abscesos y Fistulas Perianales,
Hospital Provincial de Rosario, Provincia de Santa F Argentina, 2009.
15) Santoro G, Di-Falco G. Enfermedades anorrectales benignas.AMOLCA 2008: 29-57.
16) Sardias C. Proctologa para cirujanos. Disinlimed, C.A.2002; 5: 76.
17) Schwartz, Leopordo. Principios de Ciruga. 9na. Edicin, Editorial Mc Graw Hill
Interamericana, Mxico, 2009.
18) Sentovich SM. Tratamiento Quirrgico: Fistula Perianal.Dis Colon Rectum 2003; 46:
498-502.
19) Singer M, Cintron J, Nelson R et al. Tratamiento con Sellador de Fibrina: Fstula
Perianal, Manejo de las Complicaciones. Dis Colon Rectum 2005; 48: 799-808.
20) Sleisenger, Feldman. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas. 7ma. Edicin,
Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires Argentina, 2009.
21) Townsend, Courtney M. Tratado de Ciruga. 18ava. Edicin, Editorial Sabiston,
Pennsylvania, EE.UU., 2010.

REPBLICA DOMINICANA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ESTE (UCE)

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
MANEJO DE LAS FISTULAS PERIANALES EN PACIENTE QUE ACUDEN A LA
CONSULTA DE CIRUGA GENERAL, HOSPITAL DR. JAIME OLIVER PINO, SAN
PEDRO DE MACORIS, REPBLICA DOMINICANA, ENERO - DICIEMBRE 2014
Form.:_____________
Nombres y Apellidos:_________________________________________________________
90

I.- Datos Personales:

1.1- Edad:____________
1.2- Sexo: Masculino____ Femenino_____
1.3- Ocupacin: Amas de Casa___ Comerciantes____ Empleados Pblicos_____
Empleados Privados_____ Operarios____ Tcnicos_____ Estudiantes____
II.- Datos Clnicos:
2.1- Antecedentes Personales Patolgicos:
a) Hipertensin Arterial___
b) Diabetes_____
c) Trastornos Hepticos___
d) Trastornos Digestivos___
e) Fstulas Perianales Anteriores___
f) Otros___

2.2- Hbitos Txicos:

a) Tabaco____
b) Caf___
c) Tisana (Te)____
d) Alcohol___
e) Otros___
2.3- Etiologia
a) Criptoglandular____
b) Enfermedad de Crohn___
c) Tuberculosis___
d) Carcinoma Rectal___
e) Carcinoma Anal___
f) otros___
91

2.4- Clasificacin de la Fstula Perianal segn Goodsall:

a) Anteriores ___
b) Posteriores___
e) Otros___
2.5- Caractersticas Clnicas:
a) Dolor en la zona donde se encuentra el trayecto fistuloso durante la defecacin___
b) Irritacin en la zona anal___
b) Supuracin ___
d) Picores y escozor en la zona del ano____
e) Fiebre____
f) Otros___
2.6- Factores de Riesgos:
a) Traumatismos___
b) Fisuras____
c) Enfermedad de Crohn___
d) Otros___

2.7- Mtodo Diagnstico:

a) Historial Clnico___
b) Ecografa Endoanal___
c) Resonancia Magntica___
d) Fistulografa____
e) Tomografa Axial Computarizada____
f) Colonoscopia ___
g) Rectosigmoideoscopia ___
h) Otros Mtodos____

92

2.8- Tratamiento:_____________________________________________________________
2.9- Complicaciones:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

persistencia del absceso____

incontinencia anal____
hemorragia____
infeccin de la herida quirrgica____
creacin de fistulas altas____
otros____

Observaciones:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

93