DOENAS VALVARES MITRAIS

ESTENOSE MITRAL

Doena reumtica - 99%

o a valva mais acometida - 65% dos casos
o Mais comum sexo feminino 2/3 dos casos
Congnita fuso das comissuras
Endocardite infecciosa inflamao fibrose dos folhetos
Amiloidose e LES
Substncias anorexgenas (fenfen)
Simulam estenose mitral:
o Mixoma atrial (tumor intracardaco) origem no septo inter-atrial
o Trombo atrial esquerdo pedunculado
o Cor triatriatum (membrana com poucas fenestras divide AE)

FISIOPATOLOGIA
OBSTRUO AO ENCHIMENTO DO VE distole dificultada (insuficincia por alta
presso no trio);

Diminuio da pr-carga
o Diminui dbito cardaco vasoconstrio reflexa aumento da ps
carga = FADIGA
Aumento da presso AE aumento presso venosa pulmonar (DISPNEIA)
aumento da presso capilar pulmonar aumento da presso arterial
pulmonar
o Hiperresistncia arterial pulmonar fixa CIANOSE
o Insuficincia cardaca direita HEPATOMEGALIA, EDEMA MMII

DIAGNSTICO
OS SINTOMAS SURGEM QUANDO A REA VALVAR ATINGE 1/3 DO NORMAL

Clnica de Insuficincia cardaca esquerda (mas no h falncia ventrculo)

o Dispneia aos esforos
o Ortopneia
o Dispneia paroxstica noturna
o Hemoptise
o Edema agudo de pulmo
Insuficincia cardaca direita
Rouquido (Sndrome de Ortner)
o Compresso do N. larngeo recorrente E pelo AE
Disfagia compresso do esfago pelo trio esquerdo
Embolia sistmica

EXAME FSICO

Inspeo
o Fascies mitralis
Rubor malar
o Cianose perifrica
Estenose mitral severa

Exame das veias jugulares

Onda a proeminente
Ingurgitamento jugular
ICD

Trax
o Estertores crepitantes em bases
o Edema agudo de pulmo
Precrdio ausculta (paciente em decbito lateral esquerdo)
o B1 hiperfontica (p)
Desaparece com a valva mitral calcificada
o Estalido de abertura da valva mitral
Quanto mais prximo de B2, mais severa a estenose
o Sopro diastlico em ruflar com reforo pr-sistlico audvel no pice
(b)
Mais difcil auscultar
Ausculta no paciente com hipertenso pulmonar
o P2 hiperfontica
o Sopro diastlico de Insuf. Pulmonar (Graham-Steel)
o Sopro sistlico de Insuf. Tricspide (dilatao de cmeras direitas)
Aumenta na inspirao - sinal de Rivero-Carvallo altera
conforme a respirao

Fibrilao atrial:
o 30 50% dos pacientes com estenose mitral fazem FA
o Causa mais comum de descompensao.
Fenmenos tromboemblicos: predileo no primeiro ms da formao do trombo
o Embolia sistmica ocorre em 10 20% pacientes com estenose mitral
o comum com FA associada (frequncia mdia 6% ao ano)
o 1/3 dos eventos trombo emblicos ocorrem no 10 ms de FA e 2/3 no
primeiro ano.
Endocardite infecciosa.

RADIOGRAGIA DE TRAX

Aumento de AE
o PA
o Quarto arco, luxao do brnquio fonte esquerdo, duplo contorno na
borda esq.
Perfil
o Deslocamento posterior do esfago
Aumento de VD
o PA
Aumento da rea cardaca, elevao da ponta do corao
o Perfil
Bordo cardaco toca o esterno em mais de 1/3
Congesto pulmonar
o Linhas B de Kerley
Espessamento dos septos interlobulares
Presso capilar pulmonar > 20 mmHg

COMPLICAES

ELETROCARDIOGRAMA

Sobrecarga atrial esquerda

o Ondas P entalhadas de durao aumentada (> 0,11 sec) P mitrale

Sobrecarga ventricular direita
o Na presena de aumento de VD (hipertenso pulmonar)
Fibrilao atrial
o Complicao frequente

ONDA P MITRALE durao aumentada e entalhe no meio

o atrial

Fibrila

ECOCARDIOGRAMA

O melhor mtodo para o diagnstico e para a quantificao da leso.

Permite:
o O clculo da rea valvar
o A medida do AE, VD, AD,VE
o A estimativa do gradiente AE/VE
o A estimativa da Presso em Artria Pulmonar
o A avaliao do aparelho subvalvar (cordoalhas e msculos papilares)

Imagem: AE aumentado; orifcio estreito; grande grau de calcificao do

folheto;

CATETERISMO CARDACO

No realizado de rotina
o Geralmente apenas quando se necessita de cinecoronariografia properatria
Permite:
o Determinao da rea mitral
o Determinao do gradiente transmitral
o Determinao do grau de hipertenso pulmonar
o Medida da presso capilar pulmonar

Evoluo lenta (> 20 anos)

Crnica
o Fibrilao atrial
Causa piora aguda dos sintomas
Predispe a embolias
Exige anticoagulao

EVOLUO DA ESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO CLNICO

Profilaxia de novos surtos de FR

o Pen G Benzatina 1.200.000U IM de 21 em 21 dias at a idade adulta.
Profilaxia de endocardite infecciosa
Antibitico prvio a procedimentos que causem bacteremia

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

1. Diurticos (congesto)

2. Beta-bloqueadores: controle da FC (melhora esvaziamento atrial,

aumenta o tempo diastlico)

3. Antagonistas de clcio: Verapamil ou diltiazem quando no se pode

usar beta-bloqueador.

TRATAMENTO DEFINITIVO: valvotomia percutnea com cateter-balo

INDICAES

Estenose mitral sintomtica

Classe funcional > II (NYHA)

rea valvar <1,5 cm2 (moderada grave)
Pouco comprometimento do aparelho
subvalvar
Eco-score Block Wilkins < 8
Particularmente til em gestantes

VALVOTOMIA MITRAL COM CATETER-BALO

Insucesso 1 a 15%
Mortalidade 0 a 2%
Mortalidade EM severa 2 a 10%
Re-estenose 40% em 7 anos

valvar

CONTRAINDICAES

Fibrilao atrial (relativa)

Calcificao acentuada do anel mitral
Espessamento importante do aparelho subvalvar

Calcificao importante da valva

Trombo no trio ou em apndice atrial esquerdo
Insuficincia mitral severa.

TRATAMENTO CIRRGICO

Comissurotomia mitral
o Abordagem cirrgica preferencial (porque preserva a vlvula)
Troca valvar
o Prtese biolgica pacientes mais idosos (degenerao mais lenta)
o Prtese mecnica pacientes jovens anticoagular para o resto da
vida

INSUFICINCIA MITRAL

Classificao Etiolgica

Insuficincia Mitral PRIMRIA:

Doena reumtica.
Degenerao mixomatosa (PVM) no veda adequadamente
Endocardite infecciosa.
Ruptura espontnea das cordas tendneas.
Doena vascular colagenosa.

Insuficincia Mitral FUNCIONAL (folheto normal, mas estruturas de

suporte esto com problema)

Doena arterial coronariana infarto inferior

Cardiomiopatia hipertrfica.
Cardiomiopatia dilatada.
Dilatao
atrial
esquerda.

FI
SIOPATO
LOGIA

Sobrecarga
(gradual)
de
volume
CRNICA das

cmaras esquerdas: hipertrofia / dilatao do VE e dilatao do AE

pacientes podem ser compensados clinicamente (deu tempo de adaptar)
o Presso AE aumentadas;
o Presso veias pulmonares aumentadas;
o Presso capilares pulmonares aumentadas.
Sobrecarga AGUDA de volume nas cmaras esquerdas, ocorre dilatao
abrupta do AE e VE;
o Presso diastlica do VE aumentadas >> Presso AE aumentada >>
Presso arterial pulmonar aumentada >> congesto pulmonar e at
baixo dbito cardaco choque cardiognico e edema agudo de pulmo
o No d tempo para o corao remodelar transmite para o pulmo

Assintomticos por dcadas.

Sintomas de ICE: fadiga, dispneia de esforo e Ortopneia, palpitao podem
ser queixas proeminentes, fraqueza, exausto, perda de peso e at mesmo
caquexia
Insuficincia cardaca direita (quando cronifica), com congesto heptica
dolorosa, edema maleolar, distenso de veias do pescoo, ascite, e
regurgitao tricspide
Angina

EXAME FSICO

Ictus cordis: deslocado, hipercintico, contnuo e forte

Palpao:
o Frmito sistlico no pice cardaco
o VE hiperdinmico com pulso sistlico brusco
o Com hipertenso pulmonar acentuada, pode ser palpada a impulso
ventricular direita e o fechamento da valva pulmonar
Ausculta:
o Em geral B1 est ausente, hipofontica ou englobada no sopro sistlico
o Insuficincia mitral grave: desdobramento amplo da segunda bulha e
uma terceira bulha (B3) de baixa frequncia
o Sopro sistlico, grau III ou IV de intensidade e holossstolico, mais
caracterstico de insuficincia mitral grave
o O sopro sistlico irradia-se para a axila e para a base do corao no
caso de cordoalhas tendneas rotas

QUADRO CLNICO

EXAMES COMPLEMENTARES

ECG: Evidncia de crescimento do AE e VE; crescimento AD com HP extrema;

raramente hipertrofia biventricular; ritmo sinusal ou FA
Radiologia: AE e VE aumentados; redistribuio venosa pulmonar e edema
pulmonar geralmente no curso da doena
Ecocardiograma: AE aumentado; VE hiperdinmico; calcificao anular;
dilatao do VE; deteco e estimativa da regurgitao mitral
Cateterismo cardaco: Detectar e avaliar a gravidade da I.M. e de qualquer
valvopatia associada, bem como a cinecoronariografia em pacientes acima de
35 anos.

D1 e aVF sobrecarga

trios aumentados
coanda vai at o fundo)

Refluxo para dentro do trio (efeito

TRATAMENTO

Pacientes sintomticos: indicao de tratamento cirrgico se FEVE > 30%. Se

< 30% devem premanecer em tratamento clnico;
Pacientes assintomticos: se houver queda da FEVE para < 60 e aumento do
DSF do VE > 45mm tem indicao cirrgica. Sem esses critrios devem
permanecer em acompanhamento clnico.

TRATAMENTO CIRRGICO

A plastia mitral (reconstruo valvar) deve ser empreendida sempre que

factvel;
Se no vivel tecnicamente, deve-se proceder a traca valvar por prtese
biolgica ou mecnica.

PVM uma situao de alterao mecnica em que um de seus folhetos, ou

ambos, se deslocam exageradamente para cima e para trs durante a sstole
ventricular, ultrapassando o plano do anel valvar. Com isso, no h coaptao
e ocorre regurgitao para o trio esquerdo.
Resulta de mecanismos patolgicos de uma ou mais pores do aparato
mitral, folhetos, cordas tendneas msculos papilares ou nulo valvar.

PROLAPSO VALVAR MITRAL

PREVALNCIA

Valvopatia mais frequente nos EUA :5-10% (1)

Estudos de Framingham (EUA): 3491 pacientes - 2,4% com PVM
Feminino / masculino = 2:1 (2)

PVM ETIOLOGIA

Alteraes estruturais (PVM primrio):

Degenerao mixomatosa
Cspides e cordas mais elsticas e mais frgeis
Doena autossmica dominante
Associada a outras doenas do tecido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos)
Prolapso de outras valvas

DEGENERAO MIXOMATOSA

Quantidades aumentadas de estroma de constituio mixide.

Degenerao do colgeno na regio central das cordas tendneas.
Degenerao mixomatosa do nulo.

PVM ETIOLOGIA

Alteraes funcionais (PVM secundrio):

No h degenerao valvar, a anormalidade dinmica.

Alterao da geometria do VE
CIA
Insuficincia artica severa
Cspides
de
tamanho
desproporcionalmente maiores que o da
cavidade do VE (mulheres jovens)
Coronariopatia - disfuno de msculo
papilar
Doenas reumatolgicas e cardiomiopatias

SNDROME DO PROLAPSO DA VALVA

MITRAL

Doena cujos sintomas resultam de distrbios neuroendcrinos ou

autonmicos em pacientes com alterao da dinmica da valva mitral.
Sndrome generalizada, causada pela expresso gnica inadequada do
colgeno, no apenas na valva mitral, mas tambm no miocrdio, ossos e
tecido nervoso.
A maioria dos pacientes com PVM no apresentam sinal algum, poucos
apresentam a variedade de sintomas que caracterizam a sndrome.
Os sintomas da sndrome podem estar presentes em outras entidades clnicas.
O abaulamento sistlico da valva mitral no implica em se ter a sndrome do
prolapso da valva mitral.

Fadiga, dor precordial, dispnia, palpitaes

Ansiedade ou pnico, disautonomia simptico parassimptica
Sncope, pr-sncope

SINAIS E SINTOMAS

Exame fsico geral:

Aparncia astnica, cifoescoliose dorsal, pectus excavatum ou carinatum

Retificao da coluna dorsal, diminuio do dimetro anteroposterior do trax
Palato em ogiva, hrnia hiatal, hipermotilidade articular

CRITRIOS DIAGNSTICOS

Critrios maiores

Ausculta
o Estalido meso ou telessistlico e sopro telessistlico no pice
Ecocardiograma bidimensional
o Acentuado deslocamento superior dos folhetos mitrais acima do plano
superior do anel (>2mm) OU
o Moderado deslocamento dos folhetos com ruptura da cordoalha,
dilatao do nulo, regurgitao mitral
Ausculta + ecocardiograma: deslocamento superior do folheto com:

o
o

Estalido telessistlico ou sopro no pice

Sopro tele ou holossistlico no pice

Critrios Menores

Ausculta
o B1 hiperfontica com sopro holoapical
Ecocardiograma bidimensional
o
Discreto deslocamento superior do folheto mitral posterior acima do
plano superior do anel
o Deslocamento moderado superior de ambos os folhetos
Ecocardiograma
o Histria de deslocamento superior dos folhetos com:
Sinais de amaurose fugaz no paciente jovem
Parentes de 1 grau de pacientes com critrios maiores

1 ou mais critrios maiores: estabelece (m) o diagnstico

A presena de critrios menores deve levantar a suspeita da doena, mas
sozinhos no estabelecem o diagnstico.

Alterao da repolarizao ventricular, particularmente

inferiores
Arritmias (TPSV feixes anmalos)
Alongamento e maior disperso do intervalo QT
Depresso do segmento ST durante teste ergomtrico

nas

derivaes

TRATAMENTO

Assintomticos: nenhum tratamento especfico

o Afastar-se de estimulantes (cafena, tabaco...)
o Profilaxia para endocardite bacteriana (ver critrios)
Pacientes com antecedentes de sncope / palpitaes: pode-se usar o holter
24h para descartar arritmias supra ou ventriculares significantes
Com sopro: acompanhamento clnico com maior frequncia

ELETROCARDIOGRAMA

Betabloqueadores:

Warfarnicos :

Empricos, aliviam os sintomas de

palpitaes e precordialgia

Indicaes especficas (presena de

FA)
AAS 80 325 mg:
Indicaes especficas (AIT/AVC)

COMPLICAES

AIT, amaurose fugax, embolizao p/

retina
Acidente isqumico cerebral pouco
comum
Arritmias
Morte sbita risco discretamente
aumentado

Progresso da Insuficincia Mitral -

cirurgia
Ruptura de Cordas Tendneas insuf.
Mitral severa

Endocardite Infecciosa

CONCLUSO:

O prolapso da valva mitral:

Causa sndrome do pnico

algo extremamente comum, sem

potencial de morbimortalidade
uma valvopatia comum, causadora
de
dor
torcica
atpica
mais
comumente em mulheres
S

diagnosticada
pelo
ecocardiograma