Formato nico de Vinculacin

Tipo de Vinculacin:
Colaborador Solicitante

Codeudor de Colaborador

Tipo de Solicitud:
Canal Corporativo

Cesin Punto de Atencin

Aliado Canal Corporativo

Fecha Diligenciamiento: _______/_______/_________

Apertura Punto(s) de Atencin

Garanta Propia Codeudor con garanta TR

Informacin Persona Natural

Tipo de identificacin:
Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________________________________ C.C. C.E. No. : _____________________________
Edad: ___________
Fecha de Expedicin:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de
Lugar de
Sexo:
Expedicin: ______________________________________ Da _______ Mes_______ Ao _________ Da _______ Mes_______ Ao ___________ Nacimiento:___________________________
F M
Nmero de
Telfono(s): _______________________ Celular:__________________________ E-mail: ____________________________________________________________________________ Personas a cargo? _______
Tipo de residencia:
Propia sin Hipoteca Propia con Hipoteca Arrendada Familiar

Nombre Arrendador
Vivienda: _____________________________________________________________________ Telfono(s): ______________________

Direccin: ___________________________________________________________________________________________ Cd. Postal:_____________

Barrio: ____________________________________

Estrato:_______

Tiempo de residencia:_______________

Ciudad o Municipio: ___________________________ Departamento: ____________________________ Telf. Residencia:_____________________________

Nivel Educativo:
Primaria Bachiller Tcnico Tecnolgico Universitario Posgrado

Es usted una persona pblicamente expuesta? S No

Maneja recursos pblicos? S No Cules? ______________________________________________________________

Situacin Laboral o Econmica:

Empleo Fijo Empleo Temporal Independiente Otros Ocupacin:___________________________ Profesin u Oficio: __________________________

Antigedad empleo
u ocupacin (meses o aos): ___________

Cdigo Act. Econm. Independiente CIIU: _________________ Descripcin Actividad Economica:_______________________________________________________________________________________________

Nombre Empleador:_________________________________________________________________________
Telfono(s):____________________________
Cargo: __________________________________
Estado Civil:
Casado Separado Unin Libre Soltero Nombre Cnyuge: ______________________________________________________________ No. Identificacin Cnyuge: _____________________________
Situacin Laboral o Econmica Cnyuge:
Empleo Fijo Empleo Temporal Independiente Otros Cul? ___________________________
Nombre Empleador Cnyuge: __________________________________________________

Actividad Econmica
Independiente CIIU: __________________

Vr. Ingresos o Salarios $ _________________________

Telfono (s) Cnyuge: ____________________________

Otros Ingresos: Si No Cules? ____________________

Informacin Persona Jurdica

Razn Social: _______________________________________________________________________________________________

Tipo de identificacin:
NIT RUT No.: _______________________________________________

Direccin:________________________________________________________________________________________ Cd. Postal ____________ Ciudad: ___________________Departamento:__________________

Tipo de Empresa:
Telfono(s): ____________________________ E-mail: __________________________________________________________________________
No. Empleados:________ Privada Pblica Mixta
Cdigo Actividad
Descripcin Act. Econmica:_____________________________________________________________________________________________________________________ Econmica CIIU: ___________________
Sector Econmico:
Venta Directa Comercio y Servicios Telecomunicaciones Financiero y Gobierno Microcrdito y Solidaria
Clase de sociedad: Comandita por Acciones Comandita Simple Unipersonal
Ltda. Sin nimo de Lucro Sociedad Annima Sociedad por Acc. Simplific.

Fecha de Constitucin:
Da _______ Mes_______ Ao ________

Tipo de Rgimen IVA: Comn Simplificado

No Responsable Responsable del ICA

Vigencia de la Sociedad:
Da _______ Mes_______ Ao _______

Tipo de Contribuyente: Autoretenedor

Gran Contribuyente Exento Resolucin No.:_________________

Tipo de identificacin:
Nombre Representante Legal: _________________________________________________________________________________
C.C. C.E. Pasaporte No.:___________________________________
Lugar de
Fecha de Expedicin: Da _______ Mes_______ Ao _________ Expedicin:______________________________ E-mail:___________________________________________________________________________
Es usted una persona pblicamente expuesta? S No
Telfono y ext.___________________________ Celular:___________________________
Usted Maneja recursos pblicos? S No Cules? ____________________________________________________
Relacin de Socios o Accionistas. (Relacione cuando su participacin sea mayor a 5% si es Persona Jurdica se deber anexar la composicin accionaria).
Nmero
Nombre
Tipo de identificacin
identificacin

%
Participacin

___________
___________
________________________________________________________________________________________ C.C. C.E. Pasaporte NIT __________________ ___________
________________________________________________________________________________________ C.C. C.E. Pasaporte NIT __________________ ___________

Persona Expuesta
Pblicamente?

________________________________________________________________________________________ C.C. C.E. Pasaporte NIT _________________

S No

________________________________________________________________________________________ C.C. C.E. Pasaporte NIT _________________

S No
S No
S No

Recomendaciones Comerciales
Banco: _____________________________________

No. Cuenta:_____________________________________

Telfono:_____________________________________

Ciudad:______________________

Banco: _____________________________________

No. Cuenta:_____________________________________

Telfono:_____________________________________

Ciudad:______________________

Compaa:__________________________________

Contacto:_______________________________________

Direccin: ____________________________________

Telfono: ____________________

Compaa:__________________________________

Contacto:_______________________________________

Direccin: ____________________________________

Telfono: ____________________

Informacin Financiera Persona Jurdica

Ingresos Mensuales
(Ventas):

$ _________________________________

Otros Ingresos S No Cul? _____________________________________________________________________________

Egresos Mensuales:

$ _________________________________

Total Activos: $ _______________________________________

Cant. de Operaciones Mensuales: _________________ Vr. Promedio Operacin: $ _______________________

Versin 4

Privada Confidencial

Total Pasivos: $ ____________________________________

Dinero Mensual Movilizado $ _________________________ Cant. Clientes Mensuales ________

GC.F.04

Informacin Financiera Persona Natural

A. Bienes Races
Descripcin

Direccin

______________________________

______________________________________ ________________

__________________________ _____________________________

________________________

______________________________

______________________________________ ________________

__________________________ _____________________________

________________________

B. Vehculos
Descripcin

Marca

Modelo

Pignorado a:

Vr. Comercial

_______________________________

______________________________________ ________________

________________________

___________________________

________________________

_______________________________

______________________________________ ________________

________________________

___________________________

________________________

Ciudad

Matricula Inmobiliaria

Placa

Hipotecado a:

Vr. Comercial

C. Otros activos
Descripcin______________________________________________________________________________________________________________________

Vr. Comercial: ______________________________

Descripcin______________________________________________________________________________________________________________________

Vr. Comercial: ______________________________

Saldo Obligaciones Actuales

Ingresos Mensuales

Gastos Mensuales

Bancos

$ _________________________ Sueldos

$ _________________________ Arriendo o Cuota Hipotecaria

$ _________________________

Corporaciones

$ _________________________ Otros ingresos (demostrables)

$ _________________________ Deducciones Nomina

$ _________________________

Cupo Total Tarjeta de crdito

$ _________________________ Promedio Contraprestacin

$ _________________________ Cuota otros crditos

$ _________________________

Otras obligaciones

$ _________________________ Ingresos Cnyugue

$ _________________________ Otros gastos diferentes a manutencin

$ _________________________

D. Total Obligaciones
Total Activos

$ _________________________ Total Ingresos Mensuales

Total Pasivos
$ _________________________ (Sumar total obligaciones D)

$ _________________________ Total Gastos Manuales

Total Patrimonio
$ _________________________ (Activo Pasivo)

$ _________________________

(Sumar Valores A + B+C)

$ _________________________

AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES
CENTRALES DE RIESGO. Autorizo expresa y ampliamente a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para que en forma permanente y en cualquier momento y con fines estadsticos y de informacin comercial, realice el reporte, divulgacin, procesamiento,
consulta de informacin relacionada con mi nivel de endeudamiento y trayectoria comercial, incluyendo el surgimiento, modificacin, incumplimiento y extincin de obligaciones contradas con anterioridad y/o posterioridad a este documento y en especial, a
la existencia de deudas vencidas sin cancelar, a la utilizacin indebida de los servicios financieros, lo cual podr realizar con la Asociacin Bancaria, Datacrdito, Covinoc, CIFIN o cualquier fuente o central de informacin legalmente autorizada nacional o
extranjera o multilateral que administre o maneje bases de datos bajo premisas iguales o similares a las colombianas, o cualquier otra entidad financiera de Colombia o del exterior o de carcter multilateral o de su legtimo tenedor. Exonero de toda
responsabilidad a EFECTIVO LTDA. y/o CIRCULANTE y a las entidades propietarias de los archivos en que se registre esta informacin, de los perjuicios que yo pueda sufrir a consecuencia de los registros. ACTUALIZACIN DE INFORMACIN: Desde el
momento de mi vinculacin con EFECTIVO LTDA. Me obligo y me comprometo con actualizar por lo menos una vez al ao, cualquier cambio de direccin y/o actividad econmica, suministrando los soportes documentales respectivos. DECLARACIN DE
INFORMACIN: Para los fines previstos en el artculo 83 de la Constitucin Poltica de Colombia, declaro bajo la gravedad del juramento que los conceptos, cantidades y dems datos consignados en el presente formulario son correctos y son fiel expresin
de la verdad. Me obligo a entregar informacin veraz y verificable. Autorizo a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para inhabilitar y dar por terminado unilateralmente el producto o servicio, en el evento de que la informacin aqu suministrada sea errnea,
falsa o inexacta o que no sea posible su confirmacin por motivos ajenos a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA.. CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud y no dar explicacin ni responder al
solicitante en caso de rechazo. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS: Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de fuente de fondos a CIRCULANTE y/o
EFECTIVO LTDA.: Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas a tales
actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas y que los fondos as como los recursos destinados para el desarrollo de mi actividad comercial provienen de:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autorizo a cancelar los productos y/o servicios que mantenga en EFECTIVO LTDA. y/o CIRCULANTE, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por
informacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violacin del mismo.

Nombre:_______________________________________________________________
C.C. o C.E.:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Firma

Huella

Documentos solicitados para vinculacin

Documentos Requeridos
(Persona Natural PN / Persona Jurdica PJ)
Fotocopia Registro nico Tributario - RUT (Legible)
Certificado de Cmara de Comercio original no mayor a 90 das de expedicin
Certificado de Cmara de Comercio original no mayor a 30 das de expedicin
Original del Certificado de libertad y tradicin no mayor a 60 das
Copia del ltimo impuesto predial del bien presentado
Fotocopia Legible cdula ampliada al 150 % (Para PJ aplica para el representante legal).
Certificado firmado por el Representante Legal y Contador o Revisor Fiscal, especificando la composicin accionaria.
(Aplica slo cuando sta informacin no aparezca en Cmara y Comercio)
Relacin de accionistas con participacin igual o superior al 5%. Cuando dentro de los accionistas, existan a su vez personas jurdicas, detallar los accionistas con
participacin igual o superior al 5% que detalle nombre, cedula y participacin.
Certificado de la composicin Accionaria. (Aplica slo cuando sta informacin no aparezca en el Cert. de Cmara y Comercio).
Balance General y Estado de resultados del ltimo periodo fiscal firmado por Contador Pblico Titulado y Solicitante y Fotocopia legible de tarjeta profesional del
contador que certifica los estados.
Empleado: Certificacin Laboral y 3 ltimos desprendibles de nmina o Certificado de Ingresos y Retenciones del ao anterior.
Independiente: Balance General y Estado de resultados del ltimo periodo fiscal firmado por Contador Pblico Titulado y Solicitante o Certificacin de ingresos
firmada por contador pblico titulado y extractos bancarios de los ltimos 3 meses (Si Aplica) o Declaracin de Renta del ao inmediatamente anterior.
Estados Financieros comparativos de los 2 ltimos aos con sus respectivas notas, para prospectos de clientes PEPS con actividades vulnerables a LAFT.
Fotocopia legible de Tarjeta profesional del Contador que certifica los Estados Financieros. Solo si es cliente PEPS con actividades vulnerables
M-AJI-F-3 Modelo de Poder Persona Natural / M-AJI-F-5 Modelo de Poder Persona Jurdica (Si Aplica)
Paz y Salvo Original (Si Aplica, de acuerdo con consulta en centrales de riesgo)
3 Fotos a Color del Establecimiento Comercial (1 Fachada y 2 Internas).
Certificacin Bancaria con fecha de expedicin no superior a una semana
Declaracin de renta o de ingresos y patrimonio, segn sea el caso, del ltimo periodo gravable.

Garanta
Propia
Colaborador
PN
PJ
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Puntos de Atencin
Garanta
Colaborador Sin
con codeudor
Historial de Crdito
Colaborador Codeudor Colaborador Codeudor
PN
PJ
PN
PN
PJ
PN
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
-

X
X
X
X
X
X
-

X
X
X
X
X
X
-

X
X
X
X
X
X
-

X
-

X
X
X
X
X
X
-

X
X
X
X
X
X
-

X
-

USO EXCLUSIVO CIRCULANTE Y/O EFECTIVO LTDA.

Yo _____________________________________________________________________dejo constancia que todos los datos aqu relacionados fueron verificados el da
resultado de la verificacin y confirmacin es satisfactoria, Si No , por qu?:

______/______/_________

y el

Regional:
Fecha Radicacin Regional

_____/______/________
Fecha Radicacin DG

_____/_______/________

Versin 4

Firma Facilitador Regional

Nombre Facilitador Regional

Firma Facilitador
Nombre Facilitador

Privada Confidencial

Firma Analista Sr.

Nombre Analista

GC.F.04