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Artigo traduzido por George Nogueira de Oliveira livre traduo.

george.ndoliveira@gmail.com

EFEITO DE ANESTSICOS VOLTEIS SOBRE A MORTALIDADE E


COMPLICAES PULMONARES PS-OPERATRIAS E OUTRAS
COMPLICAES EM PACIENTES SUBMETIDOS CIRURGIA
Uma reviso sistemtica e meta-anlise
RESUMO
Antecedentes: No se sabe se os anestsicos modernos volteis esto associados com
menos complicaes pulmonares e ps-operatrio e outras complicaes em pacientes
submetidos anestesia geral para a cirurgia.

Mtodos: Uma reviso sistemtica da literatura foi conduzida para ensaios clnicos
aleatorizados preenchendo os seguintes critrios: (1) populao: pacientes adultos
submetidos anestesia geral para a cirurgia; (2) Interveno: pacientes que receberam
sevoflurano, desflurano, isoflurano; (3) Comparao: anestsicos volteis versus anestesia
total IV ou anestsicos volteis; (4) relatrios sobre: (a) mortalidade (resultado primrio) e (b)
complicaes pulmonares ps-operatrias ou outras complicaes; (5) desenho do estudo:
ensaios clnicos randomizados. Os autores reunidos os efeitos do tratamento seguindo a
razo de probabilidade de Peto (OR) mtodos meta-anlise e meta-anlise de rede.

Resultados: Sessenta e oito ensaios clnicos randomizados com 7.104 pacientes foram
retidos para anlise. Em cirurgia cardaca, anestsicos volteis foram associados reduo
da mortalidade (OR = 0,55; 95% IC, 0,35-0,85; P = 0,007), menos complicaes pulmonares
(OR = 0,71; 95% IC, 0,52-,98; P = 0,038), e outras complicaes (OR = 0,74, 95% IC, 0,580,95; P = 0,020). Na cirurgia no cardaca, anestsicos volteis no foram associados com a
reduo da mortalidade (OR = 1,31; 95% IC, 0,83-2,05, P = 0,242) ou menor incidncia de
complicaes pulmonares (OR = 0,67; 95% IC, 0,42-1,05; P = 0,081) e outras complicaes
(OR = 0,70, 95% IC, 0,46-1,05; P = 0,092).

Concluses: Quando comparada com anestesia geral IV, em cirurgia cardaca, mas no em
cirurgia no-cardaca, anestesia geral com anestsicos volteis foi associada com maiores
benefcios nos resultados, incluindo reduo da mortalidade, bem como menor incidncia de
complicaes pulmonares e outras. Mais estudos so necessrios para dar respostas ao
impacto dos anestsicos volteis sobre a evoluo das cirurgias no cardacas.
(Anesthesiology 2016; 124: 00-00)

O que j sabemos sobre este assunto:


O tipo de anestesia tem o potencial de afetar complicaes pulmonares e outras, uma vez
que vrios agentes anestsicos podem conferir proteo ao rgo. Se anestsicos volteis
modernos esto associados com menor mortalidade e complicaes pulmonares psoperatrias e outras complicaes em pacientes submetidos anestesia geral para a cirurgia
algo que permanece desconhecido.

O que este artigo nos diz que novo:


Nesta reviso sistemtica e meta-anlise da literatura realizada para 68 ensaios clnicos
randomizados, incluindo 7.104 pacientes, verificou-se que, quando comparada anestesia
intravenosa total em cirurgia cardaca, mas no em cirurgia no-cardaca, a anestesia geral
com anestsicos volteis foi associada com maiores benefcios nos resultados, incluindo a
reduo da mortalidade, bem como uma menor incidncia de complicaes pulmonares e
outras.

APROXIMADAMENTE 234 milhes de grandes procedimentos cirrgicos so


realizados em todo o mundo a cada ano1, e cerca de 7 milhes de pacientes desenvolvem
complicaes graves que resultam em 1 milho de mortes durante a cirurgia ou internao
hospitalar.1 Mesmo que a mortalidade exclusivamente-anestsica relacionada com 34 por
milho seja extremamente baixa, a mortalidade hospitalar ps-cirrgica situa-se entre 0,5 e
4%.2,3 Ambas complicaes pulmonares e outras complicaes (no pulmonares) contribuem
de forma importante para o aumento da morbidade e mortalidade em pacientes da cirurgia
no ps-operatrio.3-5
O tipo de anestesia tem o potencial de afetar complicaes pulmonares e outras, uma
vez que vrios agentes anestsicos podem conferir proteo ao rgo. Em estudos
experimentais, os anestsicos volteis modernos sevoflurano6, desflurano7 e isoflurano8 tm
mostrado reduzir a quantidade de enfarte do miocrdio. Tal efeito tem sido atribudo a
diferentes mecanismos, incluindo a inibio da transio de permeabilidade em poros
mitocondriais, bem como a ativao de vias de sinalizao complexas nas clulas do
miocrdio.9,10 Em pulmes, anestsicos volteis podem proteger contra a leso pulmonar11 e
atenuar a inflamao.12 No entanto, em contraste com estudos experimentais, os ensaios
clnicos tm demonstrado em relao proteo de rgos por anestsicos volteis,13-15 o
que parece ser restrito a pacientes submetidos cirurgia cardaca.16-18 Pelo que sabemos, os
efeitos protetores dos anestsicos volteis contra complicaes ps-operatrias em uma
populao de pacientes com cirurgias mistas, que consiste em cirurgia cardaca e no
cardaca, no foram abordados at agora.

Foi realizada uma reviso sistemtica e meta-anlise de ensaios clnicos


randomizados (ECRs) que compararam anestsicos volteis com anestesia total IV (TIVA)1
sobre o resultado do paciente. Nossa hiptese que, em comparao com TIVA, o uso de
anestsicos volteis durante a anestesia geral est associado reduo da mortalidade e
incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias e outras complicaes em
populaes de pacientes de cirurgia cardaca e no cardaca.
MATERIAIS E MTODOS

Tipo de estudo e de Registro


Foi realizada uma reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados, de acordo
com um protocolo previamente registrado (International Prospective Register of Systematic
Reviews nmero de registro: CRD42014008699). A reviso apresentada foi realizada de
acordo com os itens do relatrio preferido para revises sistemticas e meta-anlises
(PRISMA guidelines).19 Uma lista de verificao PRISMA completa apresentada na tabela
1 de contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.
Identificao de estudos relevantes
Trs bancos de dados (EMBASE, MEDLINE, The Cochrane Central Register of
Controlled Trials [CENTRAL]) foram sistematicamente procurados para estudos relevantes
publicados como artigos de revista desde o incio at 23 de agosto de 2014, sem restrio de
idioma. Arquivos pessoais e listas de referncias de artigos de reviso pertinentes para
ensaios adicionais tambm foram revisados. Cadeias de pesquisa detalhados e listas de
referncia

so

listados

na

tabela

de

contedo

complementar

Digital

1,

http://links.lww.com/ALN/B270.
Critrio de elegibilidade
Foram includos apenas ensaios clnicos randomizados com pacientes submetidos a
intervenes cirrgicas cardacas ou no cardacas. Foram considerados estudos que
investigam os anestsicos volteis modernos (sevoflurano, desflurano, isoflurano) versus
TIVA, com relao mortalidade ou problemas pulmonares ps-operatria ou outras
complicaes.
Os critrios de incluso com relao a "pacientes, interveno, comparao,
resultados, projeto de estudo" (PICOS) criteria20 foram os seguintes: (1) populao: pacientes
adultos (idade superior a 18 anos) submetidos anestesia geral para cirurgias eletivas ou de

TIVA = Total Intravenous Anaesthesia (Anestesia Total Intravenosa)

emergncia tambm; (2) Interveno: pacientes que receberam anestesia com anestsicos
volteis; (3) Comparador: anestsicos volteis vs. TIVA, ou anestsicos volteis individuais
uns contra os outros; (4) Resultados: mortalidade (ponto final primrio), como a mortalidade
mais longa relatado, ou hospitalar ou mortalidade em 30 dias. Os desfechos secundrios
foram de 90 dias, 180 dias, ou mortalidade dentro de 1 ano (de acordo com a definio pelos
autores do artigo original), ou de complicaes pulmonares ps-operatrias21 (hipoxemia,
sndrome da angstia respiratria aguda [ARDS], infiltraes pulmonares, pneumonia ,
derrame pleural, atelectasia, pneumotrax, broncoespasmo, edema cardiorrespiratrio,
aspirao pneumonite; para uma descrio detalhada, ver tabela 3 do contedo
complementar digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270), ou outras complicaes psoperatrias (incluindo eventos cardacos globais, infarto do miocrdio, insuficincia renal
aguda, insuficincia heptica, coagulao intravascular, infeco extrapulmonar, insuficincia
gastrointestinal, coma; para uma descrio detalhada, consulte o quadro 4 do contedo digital
suplementar 1, http://links.lww.com/ALN / B270) ou unidade de terapia intensiva (UTI)
durao da estadia, comprimento de estadia hospitalar (dias) ou dias fora da UTI,
comprimento de estadia hospitalar (dias); (5) Projeto de estudo: RCT. Complicaes
pulmonares ps-operatrias e outras complicaes representaram compsitos colapsados
das respectivas complicaes individuais. Um ensaio foi includo para verificar se os critrios
PICOS previamente definidos em relao populao, a interveno, estudo de comparao,
e, pelo menos, um resultado primrio foi relatada. RCTs publicadas como resumo ou apenas
carta ou dirigidas a xido nitroso foram excludas.
Julgamento de Seleo e Abstrao de Dados
Os artigos relativos a esta reviso foram selecionados pelo exame ttulos, resumos e
texto integral se um ensaio potencialmente relevante foi identificado. Traduzimos relatrio que
no estavam em lngua ingls para o ingls, conforme necessrio. Dois revisores (C.U. e
T.B.), de forma independente e em duplicata, abstraram dados sobre os critrios de incluso
PICOS definidos a priori. Foi feita uma tentativa duplas de entrar em contato com os autores,
a fim de solicitar todas as informaes necessrias no contida em artigos.
Avaliao do Risco de Tendncias e Fora da Evidncia
Risco de tendncia foi avaliada como previamente descrito em detalhe noutro local
pelo nosso grupo.22 Resumidamente, em duplicata e de forma independente, dois revisores
(C.U. e T.B.) avaliaram a qualidade metodolgica da avaliao utilizando a ferramenta do
risco de tendncias recomendada pela Colaborao Cochrane.23 Para cada ensaio, o risco
de tendncias foi relatado como "baixo", "no est claro" ou "alta" nos seguintes domnios:
gerao de sequncia aleatria, encobrimento da alocao, ofuscao de participantes e de
5

pessoal, ofuscao da avaliao de resultados, dados de resultados incompletos, relatrio


seletivo e outros desvios.23 Foi avaliado o item "resultado seletivo de relatrios" como de risco
"no est claro" se o protocolo do estudo no fosse publicado ou registrado anteriormente.
Para cada resultado, ns de forma independente e em duplicata, classificamos a qualidade
global de evidncia (confiana em estimativas de efeito) usando a hierarquizao das
recomendaes, avaliao, desenvolvimento e abordagem de avaliao em que se iniciaram
as experincias como evidncias de alta qualidade, mas pode ser avaliado para baixo por
uma ou mais de cinco categorias de limitaes: risco de tendncias, inconsistncia, no
direcionamento, impreciso, e relatrios de tendncias.24 Finalmente, o risco global de
tendncias para uma prova individual foi categorizado como "baixo" (se o risco de tendncia
fosse baixa em todos domnios), "no est claro" (se o risco de polarizao no estivesse
claro em pelo menos um domnio, sem elevado risco de domnios de tendncia), ou "alto" (se
o risco de tendncias fosse alto em um ou mais domnios). O desacordo foi resolvido por
discusso e consenso.

Sntese de Dados
Para efeito de comparao direta de anestsicos volteis e TIVA, a proporo
agrupada de chances (OR) e 95% de IC de resultados binrios foram calculados utilizando o
mtodo OR como descrito em outros trabalhos.25 Para efeito de comparao direta e indireta
do agente anestsico especfico (sevoflurano vs. desflurano vs isoflurano vs. TIVA), uma rede
de efeitos aleatrios meta-anlise multivariada foi executada.26,27 Estes dados so
apresentados como grfico de redes, grfico de ranking de probabilidade cumulativa e parcela
florestal.28-30 Para UTI e comprimento de estadia no hospital, foram calculados a diferena
mdia (DM) e 95% IC. A descrio detalhada dos mtodos estatsticos considerando metaanlise Peto OR e meta-anlise de redes de efeitos aleatrios multivariada dada no
contedo suplementar Digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271. A heterogeneidade
estatstica foi avaliada pela estatstica I2. Heterogeneidade substancial foi definida
previamente como I2 maior do que 50%, o que diferiu do protocolo previamente publicado
(International

Prospective

Register

of

Systematic

Reviews,

nmero

de

registro:

CRD42014008699), afim de ser ainda mais conservador. Publicaes de tendncias foram


visualmente analisadas utilizando um grfico de funil. Foram tambm utilizados os modelos
de regresso Egger31 para tendncias de publicao. Uma anlise a priori de subgrupo
definido de resultados em procedimentos cirrgicos cardacos e no cardacos foi realizada.
Cirurgia do corao, independentemente do uso de circulao extracorprea, foi includa no
grupo de cirurgia cardaca. A posteriori a anlise originalmente intencionada de uma
populao cirrgica mista que combina as pacientes de cirurgia cardacas e no cardacas

foi descartada por causa da artificialidade de tal populao. Por conseguinte, apenas os
resultados da anlise de subgrupos so relatados.
Todas as anlises foram realizadas utilizando STATA (verso MP 11; Stata Corp LP,
EUA).

RESULTADOS

Identificao do ensaio clnico


A busca resultou em 5.073 publicaes, a partir da qual o fluxograma mostrado na
Figura 1. Vinte e um artigos publicados em idiomas diferentes do Ingls e Alemo foram
traduzidos para o Ingls para avaliar a sua elegibilidade. De 1.076 estudos potencialmente
elegveis, 46 no eram um ECR2, 13 estudos no correspondem aos critrios de populao,
80 tinham um agente comparador anestsica no selecionado (xido nitroso), 24 em
comparavam a anestesia geral anestesia regional e 845 estudos no relataram o resultado
primrio aqui investigado (mortalidade); todos foram excludos. As 68 publicaes restantes
foram retidas e seus dados meta-analisados. Referncias completas dos artigos includos so
apresentados na tabela 5 do Contedo Digital Suplementar 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

Caractersticas do ensaio
As principais caractersticas dos ensaios retidos para meta-anlise so mostrados na
figura

tabela

1.

Tabela

do

contedo

complementar

Digital

1,

http://links.lww.com/ALN/B270, mostra informaes detalhadas dos ensaios. Os 68 ensaios


clnicos randomizados meta- analisados incluram dados de 7.104 pacientes publicados entre
1989 e 2014. Sessenta e cinco ensaios clnicos randomizados (6.716 pacientes) compararam
anestsicos volteis (n = 3.506 totais, o sevoflurano n = 1.895, desflurano n = 708, isoflurano
n = 903) com o TIVA (n = 3.210). Quarenta e cinco ensaios clnicos randomizados
inscreveram um total de 4.890 pacientes de cirurgia cardaca dos quais 2.587 receberam
anestsicos volteis (sevoflurano n = 1.077, desflurano n = 673, isoflurano n = 837) e 2.303
receberam TIVA. Pacientes de outros campos cirrgicos diferentes da cirurgia cardaca foram
investigados em 20 ensaios clnicos randomizados, incluindo um total de 1.826 indivduos
alocados para anestsicos volteis em 919 casos (sevoflurano n = 818, desflurano n = 35,
isoflurano n = 66) e TIVA em 907 casos. Trs ensaios (388 pacientes; duas cirurgias
cardacas) compararam anestsicos volteis (sevoflurano n = 177, desflurano n = 58,
isoflurano n = 153) entre si mesmos sem um grupo de controle TIVA32-34 e foram includos
apenas na rede meta-anlise. Informaes detalhadas sobre o nmero de pacientes inscritos

ECR = Estudo Clnico Randomizado.

nos artigos relatando complicaes pulmonares e outros so dadas no contedo suplementar


Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.
Risco de Tendncias
O risco da avaliao de tendncias utilizando a ferramenta Cochrane est resumido
na figura 3. A maioria dos ensaios clnicos randomizados tinham risco claro de tendncias.
Informaes detalhadas sobre o risco de avaliao de tendncias fornecido na tabela 7 de
contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270. O grfico de funil para os
resultados

principais

(fig.

de

contedo

complementar

Digital

2,

http://links.lww.com/ALN/B271) sugerem que no h publicao de tendncia etatisticamente

Arquivos
identificados
atravs do
Embase via Ovid
(n = 701)

Arquivos identificados
atravs do CENTRAL
via Livraria Cochrane
(n = 4.655)

Arquivos
identificados
atravs de
pesquisa manual
(n = 490)

Arquivos depois da remoo de


duplicatas (n = 5.073)

Seleo

Arquivos
identificados
atravs do
Medline via Ovid
(n = 3.381)

Arquivos selecionados
(n = 5.073)

Arquivos excludos
(n = 3.997)

Elegibilidade

Identificao

significativa.

Artigos-texto avaliados
por elegibilidade
(n = 1.076)

Artigos-texto excludos
com razes
Estudo: (n = 46)
Populao: (n = 13)
Comparao: (n= 80)
Interveno: (n = 24)
Resultado: (n = 845)

Includos

Estudos includos na
sntese qualitativa
(n = 68)

Estudos includos na
sntese quantitativa
(meta-anlise)
(n = 68)

Figura 1. Fluxograma. Trs bancos de dados (Excerpta Medica Banco de Dados [EMBASE], Medical anlise
da literatura e Retrieval System on-line [MEDLINE], ea Central Register Cochrane Controlled Trials
[CENTRAL]) foram pesquisados, alm de uma busca manual de artigos elegveis. Ttulos e resumos de 5.073
artigos foram selecionados e 1.076 textos completos avaliados para elegibilidade. Finalmente, os dados de
68 artigos foram includos na sntese de dados qualitativos e quantitativos.

Figura 2. Caractersticas do ensaio. (A) Grfico de rede de todos os estudos includos.


O tamanho do crculo representa o nmero de pacientes, e tamanho da barra
representa o nmero de ensaios. O nmero total de comparaes excede 68 uma
vez que alguns ensaios investigaram mais de dois grupos. (B) Campo cirrgico de
estudos includos. TIVA = anestesia geral IV.

Sntese de Evidncias
Mortalidade. Todos os ensaios relatados incluram tanto a mortalidade hospital,
durante 30 dias, 180 dias e a mortalidade em 1 ano (Fig. 2). Com base em nossa sntese de
evidncias de dados sobre resultados de 4.840 pacientes em 45 ensaios, estimamos que em
comparao com TIVA, anestsicos volteis reduziram a mortalidade global no subgrupo de
cirurgia cardaca (OR = 0,55; 95% IC, 0,35 a 0,85; z = 2,71 ; P = 0,007; I2 = 8,5%; Fig. 4).
Meta-anlise de dados sobre resultados de 1.876 pacientes em 20 ensaios envolvendo
pacientes submetidos a cirurgia no cardaca no mostrou um efeito estatisticamente
significativo de anestsicos volteis em comparao com TIVA na mortalidade total (OR =
1,31; 95% IC, 0,83 a 2,05; z = 1,17 ; P = 0,242; I2 = 0,0%) ou mortalidade hospitalar (OR =
1,16; IC 95%, 0,53-2,51; z = 0,37; P = 0,711;. I2 = 0,0% (fig 5). Meta-anlise de rede entre os
diferentes agentes volteis no mostraram diminuio da mortalidade geral e hospitalar,
independentemente do procedimento cirrgico (Figs. 6 e 7). Os grficos do ranking de
probabilidade cumulativa esto representados na figura 2 do contedo complementar digital
2, http://ligaes.lww.com/ALN/B271.
Complicaes Pulmonares Ps-operatrias. Como representado na figura 8,
anestsicos volteis foram associados com menores complicaes pulmonares psoperatrias em comparao com TIVA em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos
cardacos (OR = 0,71; 95% IC, 0,52 a 0,98; z = 2,07, p = 0,038; I2 = 6,0 %; Fig. 8). Na cirurgia
no cardaca, em comparao com TIVA, anestsicos volteis no foram associados com
menor incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias (OR = 0,67; IC 95%, 0,42 a
1,05; P = 0,081; I2 = 53,5%; Fig. 8). Em comparao com TIVA, nenhum dos nicos
anestsicos volteis reduziu complicaes pulmonares (Figs. 6 e 7).

Tabela 1. Caractersticas dos ensaios.

Autor

Tipo de
Cirurgia

Volteis
(No. de
Pacientes)

TIVA
(No. de
Pacientes)

Tipo de
Voltil

Tipo de
TIVA

Tipo de
Mortalidade

PPC
Gravado

OC
Gravado

10

Tabela 2. Continuao

Autor

Tipo de
Cirurgia

Volteis
(No. de
Pacientes)

TIVA
(No. de
Pacientes)

Tipo de
Voltil

Tipo de
TIVA

Tipo de
Mortalidade

PPC
Gravado

OC
Gravado

Outras complicaes. Em pacientes de cirurgia cardaca, em comparao com AVT,


anestsicos volteis foram associados com a menor incidncia de outras complicaes psoperatrias (OR = 0,75; IC 95%, 0,58 a 0,96; z = 2,26; P = 0,024; I2 = 38,6%; Fig. 8), mas tal
associao no foi observada em cirurgias no cardacas (OR = 0,70; IC de 95%, 0,46-1,05;
z = 1,78, P = 0,075; I2 = 0,0%; a Fig. 9). Essas diferenas foram mais pronunciadas com
desflurano e sevoflurano (fig. 6). Em cirurgias no cardacas, em comparao com a TIVA,
nenhum dos individuais anestsicos volteis reduzida outras complicaes (fig. 7).
Comprimento da estadia em UTI e permanncia hospitalar. A meta-anlise de UTI
e comprimento de estadia hospitalar esto representadas nas figuras de 4 a 7 do contedo
complementar Digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271. Em pacientes de cirurgia cardaca,
anestsicos volteis no foram associados com nenhuma reduo estatisticamente
significativa de UTI e comprimento de estadia hospitalar comparado ao TIVA (MD = -0,09; IC
de 95%, -0,40 a 0,22; z = 0,57; P = 0,57; I2 = 89%; fig 4 do contedo complementar digital 2,
http://links.lww.com/ALN/B271;. MD = 0,86; IC de 95%, -0,84 a 2,55; z = 0,99; P = 0,32; I2 =
34%, figura 6 do contedo complementar digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271;
respectivamente). Em pacientes de cirurgia no cardaca, anestsicos volteis no foram
associados com nenhuma reduo estatisticamente significativa de internao na UTI (MD =
-0,68; IC de 95%, -1,80 a 0,45; z = 1,18; P = 0,24; I2 = 72%, fig 5 do contedo suplementar
digital 2, http://links.lww.com/ALN/B271), mas com o comprimentos da estadia hospitalar
11

reduzido (MD = -0,80; IC de 95%, -1,57 a -0,02; z = 2,02; P = 0,04; I2 = 0%; Fig. 7 do contedo
digital suplementar 2, http://links.lww.com/ALN/B271) em comparao com TIVA.

Figura 3. Risco de avaliao de tendncias. O risco de tendncias foi avaliado utilizando o risco Cochrane de
tendncias tool.23 P = resultado primrio; S = resultado secundrio; pessoal SP = estudo. Referncias: consulte
a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

12

DISCUSSO
Os principais resultados desta reviso sistemtica e meta-anlise foram que a
anestesia geral com anestsicos volteis, em comparao com TIVA, foi associada com a
reduo da mortalidade e menor risco de complicaes pulmonares e outras complicaes
em cirurgias cardacas, mas no em cirurgias no-cardaca.
Pelo nosso conhecimento, esta a primeira reviso sistemtica e meta-anlise
abordando os efeitos dos anestsicos volteis sobre o resultado em diferentes grupos
cirrgicos de pacientes, incluindo 68 ensaios que investigaram 7.104 pacientes no total.
Outros pontos fortes da nossa anlise so o uso de PRISMA guidelines19 e uma pesquisa
bibliogrfica em trs bancos de dados sem restries de linguagem ou de tempo. Alm disso,
incorporamos uma meta-anlise de rede com comparaes diretas e indiretas para avaliar a
contribuio de anestsicos volteis individuais.

Cirurgia cardaca
Em pacientes submetidos anestesia geral para cirurgia cardaca, anestsicos
volteis esto associados a menor mortalidade. Estes resultados esto de acordo com uma
meta-anlise anterior neste campo.18 Isso pode resultar a partir da observao de
complicaes ps-operatrias reduzidas com anestsicos volteis em comparao com
TIVA, que so provavelmente relacionadas com propriedades cardioprotetoras desses
agentes. No corao, os anestsicos volteis induzem a vasodilatao coronria,35
promovem a ativao precoce de enzimas de proteo por fosforilao e a translocao de
protenas-chave celulares (fase precoce de pr-condicionamento),6 e resulta em mudanas
de transcrio retardada de protenas protetoras e anti-protetoras (fase final do prcondicionamento).36 Alm disso, os anestsicos volteis podem ter diminudo a inflamao
nos pulmes, atenuando a leso pulmonar induzida por ventilador. Ns no encontramos
quaisquer ensaios clnicos randomizados que abordaram o papel dos anestsicos volteis na
reduo da inflamao pulmonar em cirurgia no torcicas. Em um estudo em pacientes
submetidos anestesia torcica, em comparao com TIVA, sevoflurano e desflurano
reduziram a liberao de citocinas pr-inflamatrias no pulmo ventilado.37 Assim, outros
pesquisadores foram capazes de mostrar uma resposta inflamatria reduzida do pulmo no
ventilado durante a anestesia geral com sevoflurano em comparao para propofol. 38 Esses
resultados esto de acordo com os dados experimentais a partir de modelos de leso
pulmonar, onde o uso de anestsicos volteis reduziu a inflamao pulmona.11,12 Alm da
modulao da resposta inflamatria, anestsicos volteis tambm induzem bronco dilatao,
possivelmente diminuindo o estresse mecnico sobre unidades pulmonares. Descobriu-se
que os anestsicos volteis aliviam broncoespasmo em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica,39 sugerindo um possvel papel para este mecanismo. Alm disso, os
13

efeitos anti-inflamatrios de anestsicos volteis40,41 no esto limitados aos pulmes ou ao


corao, mas tambm afetam outros rgos, incluindo o crebro,42,43 os rins,44,45 e fgado.4649

Alm disso, uma meta-anlise mais recente demonstrou uma reduo da leso renal aguda

e insuficincia renal aps cirurgia cardaca sob anestesia geral com os anestsicos volteis
em comparao com TIVA.50 Tais efeitos podem estar relacionados com alteraes
favorveis nos mecanismos de transcrio mecanismos pro- e anti-protetor, como
demonstrado por sevoflurano.51 O fato de que, em pacientes de cirurgia cardaca, menor
incidncia de complicaes pulmonares e outras complicaes no estavam associadas com
reduo na UTI ou comprimento da estadia hospitalar pode ser devido aos procedimentos
operacionais padro que determinam um perodo mnimo de permanncia para este tipo de
cirurgia.

Cirurgia no cardaca
Em procedimentos de cirurgia no cardaca, em comparao com TIVA, anestsicos
volteis no foram associados reduo da mortalidade. Existem diferentes explicaes
possveis para essa observao. Em primeiro lugar, uma vez que a maioria dos efeitos de
proteo dos anestsicos volteis parecem estar relacionadas com pr-condicionamento
cardaco9,52 e a populao cirrgica na anlise tambm incluiu pacientes menos propensos a
complicaes cardacas, os efeitos benficos podem ter sido diludoas na anlise desta
populao cirrgica. Em segundo lugar, a presena de co-morbidades que influenciam o risco
de morte, por exemplo, cncer, pode ter agido como fatores de confuso. Em terceiro lugar,
a populao investigada pode ter sido mais heterognea do que a populao de cirurgia
cardaca. De fato, estudos retidos para anlise incluram cirurgia torcica, vascular,
abdominal e, provavelmente reduzindo a potncia da meta-anlise para identificar um efeito
sobre a mortalidade. A falta de potencial benefcio de anestsicos volteis na reduo de
complicaes pulmonares e outras complicaes na cirurgia no cardaca possivelmente
devido a uma grande heterogeneidade entre os ensaios. Vale a pena notar que os estudos
de pacientes cirrgicos no cardacos que foram retidos para anlise mostrou uma
associao entre o uso de anestsicos volteis e reduziu o comprimento da estadia
hospitalar, em comparao com TIVA. No entanto, uma vez que apenas alguns estudos
relataram comprimento de estadia hospitalar, a populao de cirurgia no cardaca pode no
ter sido adequadamente representada, e este dado deve ser interpretado com cautela.

14

Mortalidade Geral Cirurgia Cardaca


Ensaio

Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA

OR (IC 95%)

Peso
(%)

Mortalidade Hospitalar Cirurgia Cardaca


Ensaio

Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA

OR (IC 95%)

Peso
(%)

Figura 4. Mortalidade em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite de
inferior a 0,05. (A) Plote de razes da mortalidade para pacientes de cirurgia cardaca, que representam
a mortalidade das mais longas disponveis follow-up. Vinte e quatro ensaios foram excludos devido a
nenhum evento. (B) Plote de razes da mortalidade hospitalar de pacientes de cirurgia cardaca. Vinte e
trs ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos
volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total
de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1,
http://links.lww.com/ALN/B270.

15

Mortalidade Geral Cirurgia Cardaca


Ensaio

Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA

OR (IC 95%)

Peso
(%)

Mortalidade Hospitalar Cirurgia Cardaca


Ensaio

Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA

OR (IC 95%)

Peso
(%)

Figura 5. Mortalidade em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite de
inferior a 0,05. (A) Plote de razes da mortalidade para pacientes de cirurgia cardaca, que representam
a mortalidade das mais longas disponveis follow-up. Vinte e quatro ensaios foram excludos devido a
nenhum evento. (B) Plote de razes da mortalidade hospitalar de pacientes de cirurgia cardaca. Vinte e
trs ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos
volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total
de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1,
http://links.lww.com/ALN/B270.

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Mortalidade Geral Cirurgia No Cardaca


Ensaio

Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA

OR (IC 95%)

Peso
(%)

Mortalidade Hospitalar Cirurgia No Cardaca


Ensaio

Eventos (No.*)
VOL vs. TIVA

OR (IC 95%)

Peso
(%)

Figura 6. Mortalidade em cirurgia no cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%. As anlises
estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A) Plote de raz
da mortalidade para pacientes de cirurgia no cardaca, que representa a mortalidade das mais longas disponveis follow-up.
Treze ensaios foram excludos devido falta de eventos. (B) Plote de raz da mortalidade intra-hospitalar de pacientes de
cirurgia no cardaca. Doze ensaios foram excludos devido a nenhum evento. TIVA = anestesia geral IV; VOL = anestsicos
volteis; volteis = anestsicos volteis. * Eventos foram dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por
paciente. Referncias: Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

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Figura 7. Comparaes indiretas entre anestsicos volteis durante cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds
ratio (mdia) e com IC 95%. As anlises estatsticas foram realizadas utilizando mtodo de rede meta-anlise. (A) Plote de raz
por tratamento da mortalidade total, que representa a mortalidade de mais tempo disponvel seguimento. (B) Plote de raz por
tratamento de mortalidade hospitalar. (C) Plote de raz para o tratamento de complicaes pulmonares ps-operatrias. (D)
Plote de raz para o tratamento de outras complicaes (no pulmonares). DES = desflurano; ISO = isoflurano; SEV = sevoflurano;
AVT = anestesia geral IV.

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Figura 8. Complicaes ps-operatrias em cirurgia cardaca. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%. As
anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A) Plote de
raz das complicaes pulmonares ps-operatrio de pacientes de cirurgia cardaca. Trs ensaios excludos devido falta de
eventos. (B) Plote de raz de outras complicaes (no pulmonares) em pacientes de cirurgia cardaca. Oito estudos foram
excludos devido a nenhum evento. AVT = anestesia geral IV; VOL = anestsicos volteis; volteis = anestsicos volteis. * Os
eventos so dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por paciente. Referncias Consulte a tabela 5 do contedo
complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

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Figura 9. Complicaes ps-operatrias em cirurgias no cardacas. Os valores so apresentados como odds ratio (OR) e IC 95%.
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o mtodo Peto. A significncia estatstica foi aceite inferior a 0,05. (A)
Plote de raz das complicaes pulmonares ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgia no cardaca. Um ensaio foi
excludo devido falta de eventos. (B) Plote de raz de outras complicaes (no pulmonares) de pacientes de cirurgia no
cardaca. Dois ensaios foram excludos devido a nenhum evento. AVT = anestesia geral IV; VOL = anestsicos volteis; volteis
= anestsicos volteis. * Os eventos so dadas como evento por paciente e nmero total de eventos por paciente. Referncias
Consulte a tabela 5 do contedo complementar Digital 1, http://links.lww.com/ALN/B270.

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Possveis implicaes dos resultados


Os resultados desta reviso sistemtica e meta-anlise sugerem que, em pacientes
submetidos cirurgia cardaca, e desde que contraindicao apresentada, anestsicos
volteis devem ser preferidos sobre TIVA como uma estratgia para melhorar o resultado
ps-operatrio. No entanto, deve ser mantido em mente que a cirurgia de revascularizao
miocrdica, sem ou com circulao extracorprea, e cirurgia de revascularizao no
coronariana (por exemplo, cirurgia valvar) foram avaliadas em conjunto, enquanto a maioria
dos pacientes foram submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica.
Em pacientes submetidos a cirurgia no cardaca, anestsicos volteis parecem no
estar associados a um benefcio relevante em comparao com TIVA. No entanto, a
mortalidade aps a cirurgia no cardaca foi relativamente alta (7.2%), sugerindo que
procedimentos de alto risco podem ter sido selecionados, impedindo a extrapolao dos
resultados para cirurgias de baixo e mdio risco.
Dada a importncia da proteo de rgos durante a cirurgia, grandes ensaios clnicos
randomizados que investigam o potencial de anestsicos volteis para reduzir complicaes
pulmonares e outras complicaes tambm em pacientes de cirurgia no cardaca so
extremamente necessrias. Os resultados atuais podem ser valiosos para a estimativa do
tamanho do efeito e clculos do tamanho da amostra na concepo de tais estudos. Tais
ensaios devem ser potencializados para a mortalidade e avaliao de complicaes
pulmonares e outras complicaes sistematicamente. Atualmente, um grande estudo
comparando os efeitos do sevoflurano, desflurano e isoflurano com TIVA em cirurgia cardaca
est sendo executado (clinicaltrials.gov identificador NCT02105610).

Limitaes
A presente reviso sistemtica e meta-anlise tem vrias limitaes. Em primeiro
lugar, a qualidade dos ensaios heterognea, com relativamente grande risco global de
tendncias. Em segundo lugar, a maioria dos estudos era relativamente pequena e ou no
relatou qualquer, ou reportou apenas alguns eventos, o que compromete a generalizao dos
resultados, especialmente nas tendncias no que diz respeito mortalidade. A validade
interna desses ensaios poderia ser comprometida pela subnotificao e a validade externa
pode ser afetada se a populao estudada tem propriedades diferentes em comparao com
a populao em geral. No entanto, fizemos ajustes para o efeito do tamanho relativo aos
ensaios com pequenas amostras e foi utilizado o mtodo Peto OR,25,53 que oferece uma
anlise estatstica mais precisa para eventos raros do que um modelo fixo ou efeitos
aleatrios como proposto por Mantel e Haenszel54 ou DerSimonian e Liard.55 Alm disso, uma
meta-anlise de rede foi realizada, o que inclui todos os ensaios, independentemente do
nmero de eventos. Em terceiro lugar, publicaes dentro de um perodo de tempo de trs
21

dcadas foram includas, e no podemos excluir a possibilidade de que outros fatores


dependentes do tempo, por exemplo, avanos nos cuidados ps-operatrios, tenham
influenciado os resultados. Em quarto lugar, no podemos descartar que a publicao de
tendncias afetou a nossa anlise, uma vez que os resultados negativos so mais propensos
a no serem publicados. Em quinto lugar, complicaes pulmonares e outras complicaes
foram analisadas como resultados compostos colapsados de eventos com diferentes graus
de severidade. Por exemplo, a ARDS e atelectasia foram contadas da mesma forma. Alm
disso, a avaliao e definio dessas complicaes diferiu entre os ensaios retidos na anlise,
aumentando o risco de tendncias. Em sexto lugar, complicaes ps-operatrias ainda so
importantemente influenciadas pelo tipo de cirurgia,3,56,57 que podem sobrecarregar o papel
de agentes anestsicos. No entanto, foi realizada uma anlise separada de cirurgia cardaca
e no cardaca. Alm disso, em cirurgia cardaca, cirurgia de revascularizao miocrdica,
sem ou com circulao extracorprea, e cirurgia de revascularizao no coronariana (por
exemplo, cirurgia valvar) foram avaliadas em conjunto, enquanto a maioria dos pacientes
foram submetidos cirurgia de revascularizao coronria. Assim, a generalizao dos
resultados para todos os tipos de cirurgia cardaca pode ser inadequada. Stimo, as taxas de
mortalidade foram relativamente baixas em cirurgia cardaca, provavelmente devido a
tendncias de amostragem de pequenos ensaios e uso de critrios de incluso estreitos que
deveriam ter resultado na incluso de procedimentos, principalmente de baixo e mdio risco.
Em oitavo lugar, ns no abordamos o uso de opiides, que podem ter efeitos potenciais de
proteo cardaca.58,59
CONCLUSES
Em cirurgias cardacas, mas em no-cardaca, em comparao com TIVA, anestesia
geral com anestsicos volteis foi associada com maiores benefcios nos resultados,
incluindo reduo da mortalidade, bem como menor incidncia de complicaes pulmonares
e outras complicaes. Mais estudos so necessrios para lidar com o impacto dos
anestsicos volteis sobre a evoluo das cirurgias no cardacas.
AGRADECIMENTOS
Os autores expressam sua gratido a Silke Thrun, LIB, Biblioteca do Departamento
de Cirurgia e Anestesiologia e Medicina Intensiva, Hospital Universitrio de Dresden,
Dresden, Alemanha, e Susanne Henninger Abreu, B.Pd., RN, Departamento de
Anestesiologia e Cuidados Intensivos medicina, Hospital Universitrio de Dresden,
Technische Universitt Dresden, Dresden, Alemanha, para fornecer artigos; Roman
Rodionov, M.D., Ph.D., Centro Universitrio de Vascular Medicina e Departamento de
Medicina III, Seo Angiologia do Hospital Universitrio Dresden, Technische Universitt
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Dresden; Martin Bke, Ph.D., Instituto de Etnologia da Universidade de Colnia, Colnia,


Alemanha; Anja Eckardt, M.D., Departamento de Ginecologia e Obstetrcia, OberlausitzKliniken Bautzen, Bautzen, Alemanha; e Lorenzo Ball, M.D., do Departamento de Cincias
Cirrgicas e diagnsticos integrados, IRCCS San Martino IST, Universidade de Gnova,
Gnova, Itlia, para a sua assistncia com traduo artigo. Os autores esto em dbito com
Michael Andreae, M.D., Departamento de Anestesiologia, Montefiore Medical Center, Albert
Einstein College of Medicine, Bronx, Nova York, para a reviso do artigo.

Interesses competitivos
Os autores declaram no haver interesses competitivos.

Correspondncia
Endereo para correspondncia Dr. Gama de Abreu: Departamento de Anestesiologia e
Medicina Intensiva, Grupo de Engenharia Pulmonar do Hospital Universitrio Dresden,
Technische

Universitt

Dresden,

Fetscherstr.

74,

01307

Dresden,

Alemanha.

mgabreu@uniklinikum-dresden.de. Este artigo pode ser acessado para uso pessoal, sem
custo por meio do site do Journal, www.anesthesiology.org.

REFERNCIAS
(Verificar o artigo em sua Verso Original)

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