Cncer Vesical

Epidemiologa
El cncer de vejiga es el segundo cncer ms frecuente del tracto genitourinario. Es ms
frecuente en el hombre que en la mujer (2,7:1) y la edad promedio de presentacin es de 65
aos.
Al momento del diagnstico, aproximadamente el 85% de estos tumores estn confinados
a la vejiga y 15% ya estn diseminados.

Etiologa y Patogenia:
Varios factores etiopatognicos han sido identificados en esta neoplasia, como el tabaco,
que sera responsable del 50% de los tumores en el hombre y del 30% en las mujeres. As
tambin, la exposicin a ciertos agentes qumicos, pinturas, tinturas, cuero y goma han sido
relacionados con el cncer de vejiga.
Se mencionan tambin el uso de ciclofosfamida y el trauma fsico crnico al urotelio,
inducido por infeccin, instrumentacin y clculos.
Alteraciones genticas son frecuentes en este tumor. La prdida del brazo largo del
cromosoma 9 (9q) ocurre en prcticamente todos los cnceres vesicales, por lo cual este es
un evento precoz en el desarrollo de este tumor. Cambios tardos seran prdida de material
gentico en el brazo corto de los cromosomas 11 y 17 (11p y 17p), eventos que han sido
relacionados con la progresin del tumor. El gen p53 se ubica en el brazo corto del
cromosoma 17 (17p), cuya mutacin es frecuente en tumores vesicales.

Etapificacin
La clasificacin ms usada, actualmente, es la propuesta por la Union Internationale Contra
le Cancer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC), que utilizan el
sistema TNM.
Clasificacin TNM (1997)
Tumor primario (T):
TX: Tumor primario no puede ser evaluado.
T0: Sin evidencia de tumor primario.
Ta: Carcinoma papilar no invasor (compromete slo mucosa).
Tis: Carcinoma in situ: tumor plano.
T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial.
T2: Tumor invade msculo (detrusor)

T2a: Tumor invade mitad superficial de msculo.

T2b: Tumor invade mitad profunda de msculo.
T3: Tumor invade tejido perivesical
T3a: Microscpicamente.
T3b: Macroscpicamente (masa extravesical).
T4: Tumor invade tejidos u rganos adyacentes.
T4a: Tumor invade prstata, tero o vagina.
T4b: Tumor invade pared pelviana o abdominal.
Ganglios linfticos regionales (N):
NX: No se pueden evaluar los ganglios regionales.
N0: Sin metstasis a ganglios regionales.
N1: Metstasis a un solo ganglio de 2 cm o menos.
N2: Metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm, o mltiples ganglios, ninguno mayor de 5
cm de dimetro mayor.
N3: Metstasis a ganglio mayor de 5 cm.
Metstasis a distancia (M):
MX: No es posible evaluar metstasis.
M0: Sin metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.
Agrupamiento por etapas:
Etapa 0a: Ta N0 M0
Etapa 0is: Tis N0 M0
Etapa I: T1 N0 M0
Etapa II: T2a N0 M0
T2b N0 M0
Etapa III:
T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0
Etapa IV: T4b N0 M0
Cualquier T N1 M0
Cualquier T N2 M0
Cualquier T N3 M0
Cualquier T cualquier N M1Al comparar la etapificacin clnica (examen fsico y estudio
por imgenes) con la etapificacin patolgica (pieza operatoria), se aprecia una diferencia
significativa, siendo la subetapificacin clnica muy frecuente, la cual puede llegar a un
50%.

Histopatologa
1. Papiloma:
- Tumor papilar, constitudo por clulas epiteliales que cubren tronco fibrovascular. Son
raros; menos del 2% de los tumores vesicales.
-16% pueden progresar un cncer de mayor grado.
2. Carcinoma de clulas transicionales:
- 90% de los cnceres de vejiga.
- Habitualmente, lesin papilar, que crece hacia el interior de la vejiga
- Carcinoma in situ (CIS): lesin plana, multifocal, que habitualmente acompaa a un
tumor papilar. Su evolucin es muy variable, pero su tendencia es a recurrir y progresar
(invasin).
3. Carcinoma epidermoide o escamoso:
- 5-10% de los cnceres vesicales.
- Generalmente asociado a infeccin crnica, clculo vesical, uso de sonda a permanencia,
infeccin por Schistosoma hematobium.
- Invasin es frecuente al momento del diagnstico.
4. Adenocarcinoma:
- Menos del 2% de cnceres de vejiga.
- Pueden originarse en el piso de la vejiga o en el techo (derivados del uraco).
- Invasin de la muscular es frecuente.
- Sobrevida menor de 40% a 5 aos, a pesar de tratamiento agresivo.

Clnica
a) Sntomas y signos:
- Hematuria: 85-90%.
Habitualmente silenciosa e intermitente.
- Sntomas irritativos: urgencia, polaquiuria y disuria pueden estar presentes, aunque no
son frecuentes (ms frecuente en CIS).
- Sntomas derivados de enfermedad metastsica o localmente avanzada.
- Ocasionalmente, masa palpable en examen bimanual bajo anestesia.
b) Laboratorio:
- Hematuria
- Citologa urinaria:Requiere de patlogo entrenado.Sensible en tumor de alto grado,
infiltrantres (hasta 80% de sensibilidad). Tumor superficial y de bajo grado pueden no ser
diagnosticado (sensibilidad no mayor de 60%).
- Marcadores biolgicos:Una amplia gama de marcadores tumorales han sido
desarrollados, con el objeto de obtener un diagnstico rpido y sencillo, sin mayor
invasin. As, tenemos por ejemplo: BTA-Statt, NMP-22, hemostick, actividad telomrica,
etc. Este ltimo parecera ser el ms sensible y especfico, sin embargo, su efectividad en

clnica est an por comprobarse.

c) Estudio por imgenes:Tumores vesicales pueden detectarse por varios mtodos
radiolgicos.
- Pielografa de eliminacin:Constituye el mtodo ms usado en el estudio de
hematuria.En la vejiga se reconocen por un defecto de llenamiento en el lumen vesical y,
en tumores infiltrantes, por fijacin y/o aplanamiento de la pared vesical, con o sin
crecimiento intravesical.
Permite, adems, la evaluacin del tracto urinario superior.
- Ecotomografa vesical:Lesin proliferante hacia el lumen vesical.Baja sensibilidad en
tumores pequeos
.- TAC y resonancia nuclear magntica (MRI):Precisin diagnstica entre 40- 85% para
TAC y 50 - 90% para MRI.
- MRI sera superior a TAC.
Ninguno de estos mtodos sera capaz de distinguir entre Ta y T1, o entre T2a y T3b.
Principal ventaja: seran capaces de distinguir entre enfermedad confinada a vejiga y
enfermedad extravesical.
- Cistoscopia y reseccin transuretral (RTU) de la lesin:
Permiten el diagnstico y etapificacin inicial: una vez sospechado el diagnstico por su
estudio por imgenes, se procede a RTU de la lesin.
Se realiza bajo anestesia. Los objetivos de la RTU son:
Obtener diagnstico histolgico y el grado de diferenciacin.
Determinar la profundidad de la lesin (invasin).
Reseccin completa del tumor cuando es posible.

Historia Natural de la Enfermedad:

Al momento del diagnstico: 50-70%: superficiales (Tis-Ta)
28%: T1 25% : T2 en adelante (invasores)15% metstasis regional o a distancia. La gran
mayora de los pacientes metastsicos fallecen antes de 2 aos.
Estos tumores tienden a recurrir en forma muy frecuente (70-80%), y en franca menor
proporcin a progresar (hacerse invasores o desarrollar metstasis). Tanto la recurrencia

como la progresin dependen estrechamente del grado de diferenciacin del tumor (G), del
grado de profundidad (T), del tamao de la lesin y de la multicentricidad.
El compromiso ganglionar depende, entre otros factores, de la profundidad del tumor,
siendo bajo (5%) en los superficiales y pudiendo llegar hasta 35-64% en tumores
extravesicales (T3-T4).
La progresin tumoral aparece en menos del 6% de los tumores que comprometen slo la
mucosa (Ta), pero puede llegar a un 45% en los T1 (submucosa), especialmente los de alto
grado.

Tratamiento
El tratamiento depende del estadio de la enfermedad (profundidad y grado de
diferenciacin).
1) Tis: Reseccin transuretral (RTU) completa (en lo posible) + BCG intravesical.
2) Ta: bajo grado (GI), nico, no recurrente: RTU completa + observacin.
3) Ta: alto grado, mltiple o recurrente:
RTU + BCG o quimioterapia intravesical.
4) T1: RTU + BCG o quimioterapia intravesical.
5) T2 T4: Cistectoma radical.
Quimioterapia (QMT) neoadyuvante + cistectoma radical.
Cistectoma radical + QMT adyuvante.
QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT).
6) N(+) o M(+): QMT, con o sin ciruga o RDT selectivas.

Agentes Intravesicales
El principal objetivo de este tratamiento es reducir el alto porcentaje de recurrencia de
estos tumores. Tambin sera til para eliminar tumor residual, despus de una RTU
incompleta.
Existe controversia en cuanto a la utilidad de esta terapia para disminuir la progresin de la
enfermedad.
Los agentes ms usados son:
- Mitomicina C
- Thiotepa
- Doxorrubicina (Adriamicina)

- BCG
BCG es, hasta el momento, el agente ms eficaz en la disminucin de la recurrencia y en el
tratamiento del tumor residual. Tambin es la droga de eleccin en el tratamiento del
carcinoma in situ (Cis).
El uso de BCG post RTU disminuye la recurrencia a un 11-27%, versus 70 -80% con RTU
sola.
Los esquemas y dosis de BCG son variados, sin embargo, una fase de induccin con una
instilacin semanal por 6 semanas, ms un esquema de mantencin de 1 2 aos (ya sea
mensual o refuerzos peridicos), es lo ms utilizado. Nuestro esquema propuesto consiste
en una instilacin semanal por 6 semanas, seguido por refuerzos de una instilacin semanal
por 3 semanas a los 3, 6 y 12 meses.

Cistectoma Radical
Indicada en tumores infiltrantes que comprometen la pared vesical (T2a y T2b) o la
atraviesan (T3).
En pacientes con tumores que invaden la submucosa (T1), de alto grado, multifocales o
que recurren precozmente, a pesar de uso de terapia intravesical, debe considerarse la
ciruga radical, dada la alta probabilidad de progresin de la enfermedad.
Para pacientes con tumores localmente avanzados (T4) se plantea terapia neoadyuvante,
generalmente con QMT, y luego la cistectoma radical, si las condiciones del paciente lo
permiten y no hay evidencias de diseminacin de la enfermedad.

Radioterapia
RDT externa (5.000-7.000 cGy) ha sido utilizada como alternativa a la ciruga radical. Los
resultados, sin embargo, son peores que con la ciruga. Adems, el ndice de recurrencias
puede llegar a 33-68% y ms del 15% puede sufrir de complicaciones derivadas de la
radiacin (rectales, intestinales, vesicales).

Quimioterapia
Aproximadamente un 15% de los pacientes ya tienen enfermedad diseminada al momento
del diagnstico y un 30-40% de los pacientes con cistectoma radical desarrollan
metstasis.
Estos pacientes con enfermedad metastsica, as como aquellos con tumores extravesicales
(T3-T4) y/o con ganglios positivos (N+), se benefician de QMT sistmica, especialmente
de QMT combinada. Distintos esquemas han sido utilizados, siendo los ms frecuentes:

- MVAC (Metotrexate, Vinblastina, Adriamicina y Ciclosfosfamida)

- CMV (Ciclofosfamida, Metotrexate, Vinblastina)
- CISCA (Cisplatino, Ciclofosfamida, Adriamicina)
Las respuestas a la QMT van desde un 13% a un 35%; sin embargo, la sobrevida media es
de alrededor de 1 ao y la sobrevida mantenida no alcanza ms all de un 20-25%.

Terapia Combinada
Recientemente se han diseado esquemas de tratamiento que pretenden conservar la vejiga
en tumores invasores. Estos combinan una RTU lo ms completa posible, seguida de QMT
+ RDT concomitantemente o en forma alternada. En casos altamente seleccionados hasta
un 58% de los pacientes se mantienen sin enfermedad detectable; aunque los estudios an
no permiten considerar esta alternativa como una terapia factible para la mayora de los
enfermos con tumores infiltrantes.

Pronstico
Tumor superficial: excelente sobrevida: 78-81% sobrevida global a 5 aos (no cncer
especfico):
T2 : 65-82% a 5 aos (series recientes)
T3 : 37-61% a 5 aos (series recientes)
T4 : 25% a 5 aos
Ganglios (+): 15-35% a 5 aos, con ciruga radical ms linfadenectoma.
Recurrencia pelviana: 10-20% postciruga; 50-70% con RTU o QMT sola o combinada.

Seguimiento
Despus de RTU (con o sin BCG):- Cistoscopia (idealmente, ms citologa urinaria
obtenida por lavado vesical):
Cada 3 meses los primeros 2 aos
Cada 6 meses desde los 2 a los 5 aos
Anual, en adelante
- Radiografa de trax:
1 vez al ao en tumores superficiales
- Pielografa de eliminacin:
1 vez al ao por los primeros 5 aos

Postcistectoma radical:
- Radiografa de trax:
Cada 3 4 meses en los primeros 2 aos
- Exmenes de funcin renal:
A los 3, 6 y 12 meses; luego, anual
- TAC abdomen y pelvis:
1 vez al ao por 3 aos
El uso de pielografa intravenosa en el seguimiento de pacientes con cncer vesical es
controversial, ya que la frecuencia de tumores de urotelio alto, en el seguimiento de
stos, es baja (2-4%).