Fpcps cardiacosLa exploracin fsica es fundamental

para el control prenatal. La ausencia de latidos fetales

puede indicar muerte fetal, cuando no existen factores
que dificulten la auscultacin (obesidad, exceso de
lquido amnitico, etc.). Preguntar en cada consulta
a la madre sobre los movimientos del feto.
Recordemos siempre que de un buen control prenatal
dependen dos vidas humanas.
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana PROYNOM-007-SSA2-2010, Para la atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio, y del recin
nacido:
La unidad de salud debe promover que la embarazada
de bajo riesgo reciba como mnimo cinco consultas
prenatales, iniciando preferentemente en las primeras
12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente
calendario:
1 consulta: en el
semanas;
2 consulta: entre 22
3 consulta: entre 27
4 consulta: entre 33
5 consulta: entre 38

transcurso de las primeras 12

24 semanas;
29 semanas;
35 semanas;
40 semanas.

Por el alto riesgo de la morbilidad y la mortalidad

perinatales, todo embarazo con 40 1/7 o ms
semanas, deber ser trasladada al segundo nivel de
atencin.

La consulta debe estar encaminada a informar a la

embarazada acerca de posibles complicaciones
durante el embarazo parto y puerperio a fin de
asegurar que las mujeres puedan identificar signos y
sntomas de urgencia obsttrica informar sobre los
datos de alarma que requieren atencin inmediata.
Objetivos

Vigilancia del crecimiento y de la vitalidad fetal.

Deteccin de complicaciones y signos de alarma.
Evaluacin de riesgo del embarazo.
Aspectos a considerar para el examen fsico.

Anamnesis.
Edad gestacional.
Factores de riesgo.
Derechos en salud reproductiva.
Desde la primera consulta realizar una exploracin
fsica completa: cabeza, cuello, exploracin tiroidea,
trax (incluyendo mamas) abdomen, genitales; tacto
vaginal y examen con especulo y extremidades.
Debemos obtener datos generales como el peso
habitual, peso ideal, peso actual; talla y el ndice de
masa corporal; tanto la delgadez como la obesidad
extremas al inicio del embarazo se asocian con malos
resultados obsttricos. Respecto a la talla, la
capacidad plvica se reduce cuando es inferior a
1.50m., por lo que su medicin es necesaria para
valorar la posible existencia de una desproporcin
cfalo-plvica a la hora del parto. As mismo los signos
vitales:
presin
arterial,
frecuencia
cardiaca,

frecuencia respiratoria y temperatura.

La Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-2010,
Para la atencin de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, y del recin nacido, menciona:

1.1. En su punto 5.2.1.1.1.3: Se debe realizar una

exploracin fsica completa incluyendo somatometra,
fondo uterino, documentacin de la frecuencia
cardiaca fetal en su caso, y toma de citologa crvicovaginal; en caso de no tener uno actualizado como lo
dispone la Norma Oficial Mexicana sobre cncer
crvico-uterino.

1.2.

En su punto 5.2.1.2.4: Medicin, registro e

interpretacin de peso, talla, presin arterial,
temperatura,
frecuencia
cardiaca,
frecuencia
respiratoria,
crecimiento
de
fondo
uterino,
movimientos del feto y frecuencia cardiaca fetal,
ultrasonido y registro cardiotocogrfico, cuando sea
necesario.

Exploracin obsttrica
Inspeccin del abdomen: forma, volumen, simetra,
estado de la superficie y movimientos fetales que en
ocasiones observamos a travs de la pared abdominal
de la embarazada, con lo que se puede diagnosticar
un feto vivo.

Palpacin del abdomen: forma y volumen del tero,

medicino de la altura del fondo uterino, tono y
caractersticas de las contracciones uterinas cuando
estn presentes. la medicin se efecta con una cinta
mtrica desde el borde superior de la sinfisis del pubis
hasta el fondo uterino, siguiendo la curva de la
superficie abdominal (tcnica o regla de McDonald:
altura del fondo uterino en centmetros multiplicado
por 8 y dividido entre 7 igual a la semanas de
gestacin). Aproximadamente a las 20 semanas del
embarazo el fondo uterino se encuentra a nivel de la
cicatriz umbilical.
Mediante las maniobras de Leopold se determinara la
esttica fetal.
Los datos que se obtienen son ms exactos si se
realiza a partir de las 28 a 30 semanas.
Primera maniobra: se palpa suavemente el fondo
uterino con la punta de los dedos de ambas manos.
Determina el polo fetal y la presentacin del feto.
Segunda maniobra: colocando las palmas de las
manos a cada lado del abdomen, en un lado se
percibe una estructura resistente y dura que
corresponde al dorso del feto y del otro lado
ondulaciones que son la pequeas partes. con esta
maniobra determinamos posicin izquierda o derecha
y situacin.
Tercera maniobra: Se intenta abarcar la porcin
inferior de tero por encima del pubis, entre el dedo

pulgar y los dedos restantes

Determinamos la presentacin fetal.

de

la

mano.

Cuarta maniobra: con la punta de las dedos de cada

mano se trata de ejercer presin profunda en
direccin del eje del estrecho superior de la pelvis.
Determinamos el encajamiento fetal.
Auscultacin del abdomen:investigar la vitalidad
fetal. la frecuencia y el ritmo de los latidos cardiacos
fetales nos informan el bienestar fetal o sufrimiento
fetal. la auscultacin del foco fetal es posible despus
del primer trimestre del embarazo, cuando el fondo
uterino ha rebasado la sinfisis del pubis por medio del
sistema Doppler o en los ltimos meses se puede
realizar con el estetoscopio o con el pinard.
Tacto vaginal: Se debe realizar desde la primera
consulta prenatal, para diagnosticar anomalas del
aparato genital o patologas del mismo. se valora
durante el trabajo de parto: posicin, borramiento y
dilatacin del cervix. Con cierto grado de dilatacin se
puede diagnosticar la presentacin, la variedad de
posicin, grado de descenso de la presentacin e
integridad de las membranas. ademas con el examen
vaginal se puede sospechar o diagnosticar una
estenosis de la pelvis o una desproporcin cefaloplvica.
Enfoque de la exploracin fsica por trimestre
Primer trimestre (Semana 1 a semanas 12)
Valoracin del riesgo obsttrico y de los resultados de

las exploraciones complementarias. El principal riesgo

en este periodo es el aborto, vigilar sangrado vaginal.
Exploracin general: con forme a lo mencionado
anteriormente que se debe realizar desde la
primera visita, basado en las guas de practica
clnica y la NOM.
Exploracin obsttrica: siempre realizar tacto
vaginal, presencia de secrecin y caractersticas
del cervix.
Frente a un dolor abdominal y de acuerdo a las
caractersticas presentes en la paciente es importante
descartar embarazo ectpico. Sndrome emetico;
descartar enfermedad trofoblastica gestacional (ETG).
Segundo trimestre (Semana 13 a Semana 28)
Durante este trimestre se recomienda la realizacin de
dos controles en atencin primaria y uno en
especializada. En el supuesto de embarazos de riesgo
2 o 3, estos controles se realizarn en atencin
especializada.
El riesgo en este periodo es el aborto tardo y
debemos descartar una ETG generalmente antes de
las 20 semanas y preeclamsia a partir de las 20
semanas.
Exploracin general: igual que en el primer
trimestre.

Exploracin obsttrica: Altura uterina, permetro

abdominal;
vigilar
un
tero
acorde
con
amenorrea, descartar ETG, FCF y movimientos
fetales, tacto vaginal en bsqueda de alteraciones
genitales, caractersticas del cuello uterino;
descartar incompetencia tsmico-cervical, en base
a los antecedentes de la paciente.
Tercer trimestre (Semana 29 a Semana 40)
Durante este trimestre se recomienda la realizacin de
dos controles en atencin primaria y uno en
especializada. En caso de riesgo 2 o 3, estos controles
se realizarn en atencin especializada. A partir de la
semana 36 se realizarn controles cada dos semanas,
hasta el momento del parto.
Los principales riesgo en este trimestre segn los
antecedentes de la paciente son: preeclamsia
eclampsia,
placenta
previa,
desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta (DPPNI)
Exploracin general: igual que en trimestres
anteriores.
Exploracin obsttrica: permetro abdominal,
altura
uterina,
maniobras
de
Leopold
(presentacin fetal), FCF y movimientos fetales.

Laboratoriales

Esquema de vacunacin

Atencin al Recin nacido

1. Atencin inmediata
El cuidado del recin nacido normal tiene como
objetivo supervisar que el proceso de adaptacin del
recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la
madre a comprender las caractersticas propias de
este perodo y de fenmenos fisiolgicos que no
ocurren en ninguna otra edad.
El cuidado de todo recin nacido comprende al menos
una evaluacin especial en cuatro momentos en el
curso de los primeros das de vida:
la atencin inmediata al nacer,
durante el perodo de transicin (primeras horas
de vida),
al cumplir alrededor de 6 a 24 horas
previo a ser dado de alta con su madre del hospital.
La primera evaluacin y examen del recin nacido
incluye los siguientes aspectos:
Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca
y color. Si estos estn alterados se sigue la pauta de
reanimacin del RN descrita en el Captulo 10.
Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test
mantiene su plena vigencia como expresin de la
buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa
extrauterina.
Descartar malformaciones mayores. Algunas son
emergencias
vitales
que
pueden
presentarse
inmediatamente o en el curso de las primeras horas y

das de vida: atresia de coanas, hernia diafragmtica,

atresia
esofgica,
hipoplasia
pulmonar,
malformaciones renales, disrafias espinales, genitales
ambiguos, e imperforacin anal. La signologa clnica y
el examen fsico orientado junto a ciertos
procedimientos(p. ej. paso de sonda nasogstrica)
permiten descartar las principales malformaciones
que conllevan un riesgo vital mayor, si no son
oportunamente detectadas
Antropometra y primera evaluacin de edad
gestacional- La edad gestacional, el peso y la
adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin
del RN. Para los padres es muy importante que tengan
una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia
de malformaciones y si este tiene un primer examen
normal.
Los

aspectos ms importantes son:

Recepcin del RN en la sala de parto;
Aspiracin de secreciones:
Ligadura y seccin del cordn;
Secado del nio y cuidado de la termorregulacin;
Identificacin del RN;
Antropometra;
Paso de sonda nasogstrica;
Administracin de vitamina K;
Profilaxis ocular;
Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y
Coombs directo.

2. Cuidado de transicin.
Las primeras horas de vida del recin nacido requieren

de una supervisin especial de su temperatura, signos

vitales y condicin clnica general. Este debe
realizarse junto a la madre si el nio no tiene
problemas, cuidando que se mantenga un buen
control de la temperatura. Esto permite mantener y
fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo
especialmente sensible e importante y el inicio precoz
de la lactancia. En el diseo y organizacin de toda
maternidad se debe considerar que se cuenten con las
facilidades para que el cuidado de transicin se
efecte junto a la madre.
Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido
debe quedar en una sala especial con una t de
alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en
cuanto estabilice su temperatura y se consigne
parmetros
vitales
normales.
Esto
ocurre
habitualmente entre la primera y segunda hora de
vida.
Durante las primeras horas de vida se producen los
cambios ms importantes en la adaptacin del RN al
medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia
respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y
actividad motora. Durante los primeros 15 a 30
minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta
180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a
80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin
costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de
mucus y secreciones en la boca. La temperatura
corporal y especialmente la cutnea siempre
desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer
perodo de reactividad (Figura 4.1). En las horas
siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a
mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de

menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El

nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse.
Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay
un segundo perodo de reactividad. El nio est ms
activo y con muy buena respuesta a los estmulos.
Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca,
ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos
intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia
cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con
taquicardia transitoria. El paso de meconio puede
producir taquicardia o bradicardia transitoria. La
aspiracin
nasogstrica,
generalmente
produce
bradicardia.
Estos
perodos
se
alteran
significativamente cuando la madre ha recibido
anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisin
de estas primeras horas requiere el control frecuente
cada hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca,
la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el
color, el tono y la actividad.
-Emisin de orina y expulsin de meconio. Se
debe pesquisar y anotar la emisin de la primera
miccin y la expulsin de meconio y deposiciones.
Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el nio
est en puerperio. El 92% de los recin nacidos, emite
la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un
alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos
deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso
contrario debe sospecharse una anormalidad del rin
o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio,
alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de
vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso
de las 48 h de vida.

3. Atencin del RN en puerperio

Pasado el perodo inmediato de transicin el RN
permanece junto a su madre en puerperio. Este
perodo tiene una gran importancia desde el punto de
vista educativo y preventivo. La madre se encuentra
en una condicin nica para interesarse y captar
conocimientos y contenidos educativos que le
facilitarn el cuidado posterior de su hijo.
Alimentacin natural. Las ventajas insustituibles
que tiene la leche materna son expuestos en el
captulo 14. Este es uno de los momentos para
proporcionarle informacin a la madre respecto a la
lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo
para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con
respecto a problemas frecuentes que se presentan en
el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de
salud durante su estada en Puerperio es decisivo para
una buena lactancia.
Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a
los padres. Hay una serie de hechos normales
propios de este perodo que llaman la atencin de los
padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no
son bien explicados.
Aspecto del meconio y deposiciones de
transicin. Las deposiciones de los primeros das van
cambiando de color, consistencia y frecuencia. El
meconio, que al comienzo es de color caf verdoso
muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf
ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones
adquieren el tpico color amarillo oro de la
alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3 er da es

frecuente que el nio obre cada vez que es colocado

al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones
semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la
madre que esto es normal. La madre primigesta
requiere de especial atencin en estos aspectos.
Color. Y piel . En las primeras 24 h y despus de las
primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan
un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las
manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al
segundo o tercer da aparecen a menudo manchas
eritemato papulares, a las cuales se les ha mal
llamado eritema txico. Este tiene intensidad
variable con una distribucin irregular de preferencia
en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de
las ppulas presentan una pequea pstula en el
centro. El aseo con un jabn neutro disminuye la
intensidad de este eritema. Se diferencia fcilmente
de otras lesiones de la piel de carcter patolgico.
Ictericia. La madre debe saber que este es un
fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora
de los recin nacidos durante los primeros das de
vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos
excepcionales es patolgica. Sin embargo, es tambin
importante que sepa que excepcionalmente la
ictericia puede ser intensa y que las cifras de
bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente
peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es
conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al
alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia
aumente y las extremidades, debe consultar para que
se evale su ictericia y se considere el tratamiento
preventivo con fototerapia (Captulo 7).

Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono

del recin nacido como los movimientos reflejos, son
hechos que no son familiares para la madre
primigesta. Le llama la atencin especialmente el
reflejo de Moro que se produce con muy variados
estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales
en un adulto o nio mayor y es necesario explicrselos
y tranquilizarla.
Efectos hormonales. Hormonas de la madre
relacionadas con la gestacin permanecen circulando
en el recin nacido durante los primeros das y
provocan frecuencia un aumento de tamao mamario.
Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en
que aparece secrecin lctea, que se constata
comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en
las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin.
Son
fenmenos
normales
que
desaparecen
espontneamente.
Evolucin del peso. En los primeros das, es
fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este
es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se
acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del
peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del
7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto,
requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la
necesidad de dar relleno segn la importancia de la
baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los
nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y
los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse
ms en recuperar su peso de nacimiento. Es
importante conocer esta variabilidad para no apurarse

en indicar un relleno.
Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una
gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms
contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das
ste se desprende. La humedad prolonga este
proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta
dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una
potencial puerta de entrada para infecciones, por esto
se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico
local en cada muda. Es normal que en la base del
ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillofibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta
o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer
sospechar de una infeccin. Con frecuencia se
presenta una hernia umbilical que se hace ms
apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran
mayora de los casos sta no requiere tratamiento y
desaparece espontneamente antes de los 4 aos.
Vacunas y screening metablico. Se indica
vacunacin BCG a todo recin nacido y se realiza un
examen de sreening para el hipotiroidismo congnito
y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la
madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el
laboratorio informar al mdico y a la madre.