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Los objetivos del tratamiento a corto plazo son: limitar la extensin del trombo, evitar la
embolizacin y la recurrencia precoz. A largo plazo, se trata de evitar la recurrencia tarda y las
complicaciones de la TVP. Para que el tratamiento ambulatorio de la ETV sea eficaz y
seguro,
SELECCIN DE PACIENTES
An no existen estudios concluyentes para recomendar como prctica habitual el tratamiento
domiciliario de estos pacientes, pero puede plantearse esta posibilidad en la mayora de los
casos de TVP, sobre todo en aqullos con riesgo bajo de complicaciones (primer episodio,
TVP distal o femoropopltea, ausencia de trombofilias o de comorbilidad, etc.) o en los que
presentan expectativa de
vida
muy corta
(terminales,
evolucionadas, etc.) y en las TEP leves sin compromiso hemodinmico. Hay que tener en
cuenta el riesgo hemorrgico del paciente antes del comienzo del tratamiento y otra serie de
condiciones para poder realizar un buen tratamiento extra Hospitalario
NDICE DE RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTE AMBULATORIO DE WELLS ET AL.
65 aos
Proceso
Puntuacin
1
Ictus previo
Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo bajo
3 puntos
1 2 puntos
0 puntos
CONTRAINDICACIONES
Segn la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, se debe realizar un tratamiento
hospitalario cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
1. Razones mdicas.
Mal estado clnico general relacionado con su problema bsico que aconseje su
ingreso.
Enfermedad de base que requiera por s misma hospitalizacin.
Alto riesgo de sangrado.
Dolor que precise narcticos intravenosos.
Jvenes menores de 18 aos. Insuficiencia renal crnica
la
(acumulacin
coagulacin,
horas
Historia de ETV dentro de los 6 meses anteriores (segn otros autores hasta los
2 aos)
Enfermedades hipercoagulantes o enfermedades autoinmunes.
Traumatismo grave reciente
4. Educacin sanitaria:
a)
Ensear
por enfermera
el mtodo
de la
autoinyeccin.
b) Proporcionar al paciente informacin escrita y audiovisual.
c) Proporcionar al paciente un telfono permanente de contacto
d)
ninguno deylos
anteriores. de medios:
5. Accesibilidad
disponibilidad
a) Existencia de un servicio de enfermera a domicilio.
b) Sistema prctico para la administracin de la heparina, anticoagulantes orales, su
monitorizacin
y control,
y tratamiento
de
las
complicaciones hemorrgicas
recurrencias.
solapemos
hasta
que
disminuyan eficazmente los niveles de protrombina (factor II) y esto ocurre, como
mnimo, a los 4-5 das. La rapidez con la que se alcanza el efecto antitrombtico no
depende de la utilizacin de grandes dosis de anticoagulante oral, por lo que no est
justificado dar dosis de carga al inicio. Adems, podra disminuir peligrosamente los
1A). Se recomienda realizar los ajustes de dosis en funcin de la dosis total semanal
aumentando o disminuyendo entre un 5-20% de la misma, refle- jndose los cambios
en 2-3 das.
3. Mantenimiento. Se trata de una profilaxis secundaria. La necesidad de mantener
el
etc.).
polimedica- dos,
dificultad
mantener
siempre
un INR de
controles
hematolgicos, cncer,
estar en funcin de
2,5
(rango:
2-3).
varios
factores,
En pacientes con
*Dosis para el primer mes; **peso del paciente (kg) x 0.00875 ml/kg = volumen (ml) a administrar
subcutneamente. ***Para ciruga ortopdica: Dosis ajustada a peso (70Kg: 0.4ml x 3 das y 0.6ml a
partir 4 da).
permitida. Debe
informarse
a las
pacientes
bajo
heparinas no
fraccionadas con
de
aparicin embolia
deben ser
derivados a hospital.
5. Cncer.
Se recomienda iniciar con HBPM y continuar 3-6 meses. Caso de no
poder tratar con HBPM, se acepta instaurar terapia con cumarnicos
para conseguir INR=2-3. La profilaxis indefinida
casos de cncer activo (metstasis o quimioterapia)
se considerar en
indicado en
de
hasta el muslo durante 1-2 aos tras el episodio de TVP (evidencia 1A) y
tratamiento con frmacos venotnicos (rutsidos) (evidencia 2B)
Las heparinas son la estrategia teraputica de eleccin para los pacientes con
TVP. Sin embargo, en los casos que cursan con isquemia venosa, que
generalmente, aparecen en las oclusiones ms proximales venas ilaca y cava
inferior, no han demostrado su efectividad en todas las ocasiones. En estas
situaciones
el
nico
tratamiento
eficaz
es
restablecer
rpidamente
la
permeabilidad venosa del eje del miembro, lo que difcilmente se puede conseguir
por otro procedimiento que no sea la trombectoma venosa.
La trombectoma venosa, est indicada en casos agudos de: TVP de los miembros
inferiores que cursan con isquemia venosa del miembro o compromisos graves de
retorno (flegmasia cerulea dolens) y algunas flegmasias alba dolens. TVP de los
miembros inferiores por obstruccin iliofemoral y/o cava en pacientes jvenes En
los casos de TVP en embarazadas, a pesar de tratarse de enfermas jvenes, no
se realizar trombectoma salvo cuando exista una isquemia venosa.
La realizacin de fstula arteriovenosa adicional al terminar la trombectoma se
practicar: En los pacientes jvenes en los que se realice trombectoma venosa y
que padezcan una trombofilia, no ligando la fstula en estos casos, salvo que
aparezcan signos y sntomas de alteraciones hemodinmicas generales o de
sobrecarga local. En cualquier indicacin de trombectoma venosa sobre pacientes
en los que exista contraindicacin formal de anticoagulacin y especialmente en
los jvenes.
En pacientes jvenes, en los que est indicada la trombectoma venosa pero no
tengan trombofilia, la fstula arteriovenosa se instaurar, pero podr ligarse al cabo
de 3-12 meses, segn la tolerancia clnica. Para unos autores la fase aguda de la
enfermedad no debe superar los 8 das, para otros incluso no ms de 3. De
cualquier forma, debe realizarse una evaluacin ecogrfica previa del trombo que
siempre ser ms exacta que la valoracin cl- nica de su antigedad. En el
supuesto de ser una trombosis crnica, ser prcticamente imposible conseguir su
evacuacin completa, lo que puede abocar a una retrombosis en un elevado
porcentaje de casos. Algunas veces no se consigue repermeabilizar el trayecto
venoso ocluido. En estas situaciones se puede realizar un puente cruzado con
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
A pesar del tratamiento anticoagulante entre el 7 y el 20 % de los casos de
trombosis venosa hacen una embolia pulmonar y, sin un tratamiento, apropiado el
25 % de los pacientes que han sufrido una embolia pulmonar tendrn una recidiva.
Con el fin de evitar nuevas embolias se han desarrollado sistemas de interrupcin
de la vena cava inferior. La ligadura de de la vena cava inferior est abandonada,
salvo circunstancias excepcionales como las embolias spticas.
Existen tcnicas de interrupcin externa de la cava y otros endoluminales. El
sistema externo corresponde al clip de plstico de Adams-De Weese dentado, de
4 canales, colocado en forma quirrgica ya sea por va transperitoneal o por va
retroperitoneal. El clip es fijado alrededor de la vena cava por debajo de las venas
renales.
Los
clips
externos
evitan
la
presencia
de
cuerpos
extraos
PROFILAXIS DE LA ETV
La justificacin para la prevencin del tromboembolismo venoso est basada
en
la naturaleza clnicamente
silenciosa
de
la enfermedad, su elevada
ortopdicos, no ha
ocurrido
as
con
el grupo
de
pacientes
sometidos a otro tipo de ciruga y mucho menos con pacientes que padecen
una enfermedad mdica, cuando diferentes estudios han demostrado que hasta
el 75% de las muertes hospitalarias por TEP se producen en pacientes no
quirrgicos y que la incidencia de TVP en pacientes mdicos es de hasta un
30%.
En algunas circunstancias, el riesgo de ETV en pacientes hospitalizados no
desaparece con el alta y la profilaxis debe mantenerse en su domicilio hasta que
desaparezca aqul, pero en otras ocasiones el riesgo de ETV aparece aun
7) Neoplasias.
8) Uso de anticonceptivos orales.
La anticoagulacin profilctica ofrece a estos enfermos una proteccin significativa
contra el tromboembolismo venoso.
Es necesario respetar las contraindicaciones, para evitar las complicaciones
hemorrgicas en estos pacientes. Ellas comprenden la lcera pptica activa, el
traumatismo intracraneal o visceral, una ditesis hemorrgica, hemorragia
gastrointestinal, hipertensin grave y hemoptisis o hematuria macroscpica.
La heparina a dosis bajas ha merecido amplia atencin en la prevencin del
embolismo pulmonar postoperatorio mortal.
El esquema habitual de dosificacin ha consistido en una dosis de ataque de
5.000 U por va subcutnea dos horas antes de la operacin, seguida de 5.000 U
cada 8 o 12 horas por la misma va hasta que el paciente pase a ser ambulatorio
por completo.
La heparina a dosis baja estimula la actividad de la antitrombina III sin causar
modificaciones de las pruebas de coagulacin, o con modificaciones mnimas de
ellas. Sin embargo, las complicaciones hemorrgicas y de la herida pueden ser
ms frecuentes en estos pacientes.
La heparina de bajo peso molecular, de reciente aparicin, es una nueva opcin.
Esta presenta una mayor actividad antitrombtica y una menor actividad
anticoagulante otorgadas por su mayor actividad anti factor Xa y menor actividad
anti factor IIa. Adems, respeta la funcin y numeracin plaquetaria y posee una
vida media circulatoria ms larga que las heparinas estndar.
Una de estas heparinas es la enoxaparina, la cual se administra por va
subcutnea en una dosis diaria de 20 o 40 mg, dependiendo del riesgo de
trombosis venosa profunda, por un perodo de 7 a 10 das, comenzando entre 2 y
12 horas antes de la intervencin. Este tipo de profilaxis aparece como muy
prometedor, como lo avala la literatura (55).
El dextrano de bajo peso molecular parece que altera la funcin del factor VIII,
perturbando as la adhesividad plaquetaria y la estabilidad del trombo (51). Una
forma de usarlo es en solucin al 10 %, comienza con un bolo intravenoso de 100
ml en el pabelln y continuando a un ritmo de 20 ml por hora, hasta que el
paciente se hace ambulatorio.
La aspirina inhibe la funcin de las pIaquetas y slo se ha demostrado eficaz en la
profilaxis del tromboembolismo en los varones con sustitucin total de cadera. An
es necesario establecer su papel en el tratamiento profilctico de los restantes
enfermos.
En el transcurso de las operaciones es necesario prestar atencin a la diseccin y
manipulacin de las venas. Deben evitarse las ligaduras de las grandes venas, las
que deben repararse en forma adecuada, y debe procurarse no comprimir la cava
u otras grandes venas en forma prolongada.
BIBLIOGRAFA
Titus JM, Moise MA, Bena J, Lyden SP, and Clair DG. Iliofemoral stenting for
venous occlusive disease . J Vasc Surg 2011;53:706-12
Meng Qing-you, Li Xiao-qiang, Qian Ai-min, Sang Hong-fei, Rong Jian-jie and Zhu
Li-wei. Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome Chinese
Medical Journal 2011;124:3281-4