CONGRESO ECUATORIANO DE

ESPECIALIDADES CLNICAS Y QUIRRGICAS

APLICADAS A LA PRCTICA GENERAL

MANEJO DEL NODULO

TIROIDEO
Dra. Gabriela Jimnez Encalada

Ndulo Tiroideo

Lesin discreta de la
glndula tiroidea que es
imagenolgicamente
distinta del parnquima
tiroideo adyacente

Epidemiologa
Los ndulos tiroideos son comunes

Palpacin: 3-7%. Un 20-40% de pacientes

con ndulo palpable, tienen ms por
ecografa.

Por ecografa: 20-76% de la poblacin

general.

Por autopsia: 50%.

Pueden ser solitarios o mltiples, funcionales

o no.

Gran variedad en tamao e histologa.

La prevalencia aumenta
linealmente con la edad, exposicin
a radiacin y deficiencia de Iodo

Clnica
La mayoria son asintomticos y
eutiroideos
Palpacin rutinaria de cuello
Ndulos
Autodescubrimiento
Palpables

EPID
E
Incidentalomas
MIAsolicitados por una causa
En TAC, RMN, y FDG-PET
En doppler de arterias cartidas 9,4 - 27%

extratiroidea. Aproximadamente el 1-2% de los

pacientes sometidos a FDG-PET tienen ndulos
incidentales (mas alto riesgo de ser malignos, 33%)

Epidemiologa

IMPORTANCIA
CLNICA
Posibilidad de dar sntomas compresivos (infrecuente) o
disfuncin tiroidea

5-15%

Posibilidad de que sea cncer tiroideo

En las ltimas dcadas la epidemiologa del carcinoma tiroideo ha

cambiado.
El conocimiento sobre la patologa es cada vez mayor.
La aplicacin de los criterios de riesgo y evaluacin de los
pacientes ha permitido conocer la evolucin en los diferentes
estadios /riesgos.

Etiologa de los ndulos tiroideos

Anamnesis y

Ecografa

Puncin

Examen Fsico

Tiroidea y
Cervical

Tiroidea

Evaluacin Clnica

Laboratorio

Anamnesis y Examen Fsico

Edad: 14 70 aos.
Historia Personal o familiar de
enfermedad tiroidea o cncer.
Antecedentes de exposicin a
radiacin en cabeza y cuello.
Historia de crecimiento del ndulo.
Dolor cervical anterior
Disfona, disfagia o disnea
Sntomas de hipo/hipertiroidismo
Uso de drogas o suplementos que
contenga Yodo.

Importante: la mayora de los

ndulos son asintomticos y
benignos , pero la ausencia de
sntomas no descarta la
malignidad

Anamnesis y Examen Fsico

Tamao y consistencia tiroidea.

Localizacin, consistencia,
tamao y nmero de ndulos.
Sensibilidad o dolor a la
palpacin.
Adenopatas cervicales.
El riesgo de cncer no es
substancialmente diferente en
el bocio multinodular con
respecto a un ndulo nico

Laboratorio
TSH

SE RECOMIENDA DOSAR TSH SERICA EN LA

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE CON NODULO
TIROIDEO
NORMAL
ALTA

Completar con T4L y AcTPO

BAJA

Dosar T4L y T3
Centellograma

Tiroglobuli No se recomienda de
na
rutina
Calcitonin
a

CMT es aprox el 5% de los canceres tiroideos

La prevalencia de CMT en ndulos tiroideos
es del 0.4-1.4%

Ecografa: Qu informacin nos aporta?

o Hallazgos de ndulos incidentales.
o Caractersticas ecogrficas asociadas con riesgo
de malignidad.
o Evaluacin de los ganglios cervicales como parte
del examen de rutina en ecografa de tiroides.
o El uso de ECO correlaciona con el incremento en el
rango de incidencia de cncer de tiroides.

Ecografa: a quin realizar?

No esta indicada
como mtodo de
screening
poblacional.

No est indicada
en pacientes con
palpacin normal
y con bajo riesgo
de cncer de
tiroides

Ndulo palpable.
Crecimiento nodular.
Consistencia firme o ptrea.
Adenopata cervical.
Ndulo fijo.
Palpacin normal con alto riesgo de cncer de tiroides:
Historia de radiacin en cabeza y cuello
Historia familiar de carcinoma medular o papilar de
tiroides, NEM2.
Menor de 14 o mayor de 70 aos.
Sexo Masculino.
Disfona persistente, disfagia o disnea

ECOGRAFIA:
Evaluacin ecogrfica para todos los ndulos
palpables o sospechados:
1) Parenquima tiroideo (homogneo o heterogneo) y tamao
glandular.
2) Ndulos Tiroideos:
Tamao en 3 dimensiones
Localizacin en la tiroides
Caractersticas ecogrficas:
o Composicin
o Ecogenicidad
o Mrgenes
o Presencia y tipo de calcificaciones
o Forma
o Vascularizacin
3) Ganglios cervicales compartimentos central y lateral.

AACE/ACE/AME 2016
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LOS NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS Y
MALIGNOS
Caractersticas ecogrficas de un ndulo benigno
Apariencia isoecoica espongiforme (agregacin de mltiples componentes microqusticos 50% del

volumen nodular).
Quiste simple con bordes finos y regulares.

Ndulos principalmente qusticos que contienen coloide (espacios hiperecoicos con signo de cola de

cometa).
Calcificaciones en cscara de huevo regulares en la periferia del ndulo.

Caractersticas ecogrficas de un ndulo maligno

Carcinoma Papilar
Ndulo hipoecoico slido, que puede contener focos hiperecoicos sin refuerzo posterior

(microcalcificaciones).
Ndulo hipoecoico slido con vascularizacin intranodular y ausencia de halo perifrico.

Ndulo ms ancho que alto.

Ndulo hipoecoico con bordes espiculados o lobulados.

Masa hipoecoica con borde calcificado roto que se extiende al tejido circundante.

Carcinoma Folicular
Ndulo homogneo isoecoico o levemente hipoecoico con vascularizacin intranodular y mrgenes

bien definidos.
Caractersticas ecogrficas indeterminadas
Ndulo hiperecoico e isoecoico con halo hipoecoico.

Ndulo ligeramente hipoecoico con bordes regulares.

ATA: Patrn Ecogrfico de Riesgo de Malignidad en Ndulos Tiroideos

ALTA
SOSPECHA
70-90%
SOSPECHA
INTERMEDIA
10-20 %
BAJA
SOSPECHA
5-10 %
MUY BAJA
SOSPECHA
<3 %
BENIGNO
<1 %

R
I
E
S
G
O
M
A
L
I
G
N
I
D
A
D

Ndulos Tiroideos:
Patrn de alta sospecha (70-90%)

Hipoecoico, Microcalcificaciones
Hipoecoico, mrgenes irregulares.
Mrgenes irregulares.
que ancho

Hipoecoico, mrgenes irregulares.

irregulares, ganglios

Hipoecoico, mrgenes irregulares.

(Microlobulados).

Hipoecoico, calcificacin perifrica

+ alto

Mrgenes

Ndulos Tiroideos:
Patrn intermedio de sospecha (10-20%)

Hipoecoico, Slido con Mrgenes Irregulares

Ndulos Tiroideos:
Patrn de baja sospecha (5-10%)

Hiperecoico, Slido con Mrgenes Regulares.

Mrgenes Regulares

Isoecoico, Slido con

Parcialmente qusticos con reas slidas ecognicas

Ndulos Tiroideos:
Patrn de muy baja sospecha (< 3%)

Espongiforme

Parcialmente qusticos sin caractersticas sospechosas con

algunas reas slidas

Ndulos Tiroideos:
Patrn Ecogrfico de Benignidad (<1%)

Quiste Puro

Patrn Ecogrfico y sugerencia de lmites para la PAAF:

PATRN
ECOGRFICO

RIESGO DE
MALIGNIDAD
ESTIMADO

CONSIDERAR
BIOPSIA

FUERZA DE LA
RECOMENDACIN

CALIDAD DE LA
EVIDENCIA

Alta Sospecha

>70-90 %

> 1 cm

FUERTE

MODERADA

> 1 cm

FUERTE

BAJA

DBIL

BAJA

Sospecha
Intermedia
10-20 %
Modifica
el cutoffs:

o Presencia de factores de riesgo.

5-10 %
> 1,5 cm
o Hallazgo de adenopatas sospechosas.

Presencia
Baja Sospecha

Muy Baja Sospecha

<3%

> 2 cm

DBIL

MODERADA

Benigno

<1%

No PAAF

FUERTE

BAJA

FUERTE

MODERADA

La PBAF no es recomendada para los ndulos que no cumplen con los

criterios arriba mencionados, incluyendo todos los ndulos menores de 1
cm.

Ndulos Tiroideos:
BOCIO MULTINODULAR
Cuando existen mltiples ndulos >1 cm la decisin de
PBAF debe basarse en las caractersticas ecogrficas.
RECOMENDACION FUERTE, CALIDAD EVIDENCIA
MODERADA.
Si el patrn ecogrfico de todos los ndulos es de muy
baja o baja sospecha como la probabilidad de
malignidad es baja es razonable punzar aquellos >2 cm
y observar el resto.

Puncin Aspiracin Aguja Fina

(PAAF)
CONSIDERACIONES CITOLOGICAS E HISTOLOGICAS
Cul es el rol de la PAAF, la interpretacin citolgica en los
pacientes con ndulos tiroideos?
RECOMENDACION Nro. 9 ATA 2015:
El reporte del diagnstico citolgico de la PBAF debe realizarse
mediante el
sistema de Bethesda para citologa tiroidea.
RECOMENDACION FUERTE, CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA

15%

70%

INDETERMID
ADA
10%

5%

Puncin Aspiracin Aguja Fina

Seguimiento de Ndulos con Citologa Benigna:

NUEVO
La PAAF bajo ECO tiene muy bajo falsos negativos
por lo que la probabilidad de perder un diagnstico de
malignidad por las caractersticas ecogrficas es
menor comparado con el crecimiento nodular como
criterio de riesgo de malignidad.
El seguimiento de los ndulos con citologa benigna
debe ser determinado por la estratificacin de riesgo
basada en el patrn ecogrfico.

Seguimiento de Ndulos con Citologa Benigna:

NUEVO
Patrn Ecogrfico

Fuerza de la
Evidencia

Calidad de la
Evidencia

Alta Sospecha

Repetir ECO y PAAF en 12

meses

FUERTE

MODERADA

Sospecha
Intermedia/Baja

Repetir ECO en 12-24

meses si crece repetir
PAAF o continuar
observacin

DBIL

BAJA

Muy baja Sospecha

Repetir ECO debe ser

luego de 24 meses.

NO HAY
RECOMENDACION

INSUFICIENTE

FUERTE

MODERADA

Si la 2da PAAF muestra citologa benigna el

seguimiento con ECO no est indicado.

Seguimiento de Ndulos que no fueron punzados:

NUEVO

Existen ndulos que por criterio ecogrfico no cumplen criterio

para PAAF en la primer evaluacin ecogrfica.
La estrategia de seguimiento debera basarse en el patrn
ecogrfico.

Seguimiento de Ndulos que no fueron punzados

Patrn Ecogrfico

Fuerza de la Evidencia

Calidad de la Evidencia

Alta Sospecha

Repetir ECO cada 6 -12 meses.

DBIL

BAJA

Sospecha Intermedia/Baja

Repetir ECO en 12-24 meses.

DBIL

BAJA

Muy baja Sospecha

La utilidad y el intervalo de
repetir la ECO para el riesgo de
malignidad no es conocido. Si
repetimos ECO debe ser luego
de 24 meses.

NO HAY
RECOMENDACION

INSUFICIENTE

DEBIL

BAJA

En ndulos menores de 5 mm sin alta sospecha ecogrfica no

requiere seguimiento rutinario con ECO y si se realiza debe
ser luego de los 24 meses

Rol del tratamiento mdico

Los datos en poblacin iodosuficiente sugieren
que solo el 17-25% de los ndulos tiroideos
disminuir >50% de tamao con el
tratamiento con levotiroxina por lo que en
reas iodosuficientes NO SE RECOMIENDA