FIBRILACIN AURICULAR O FIBRILACIN ATRIAL (FA)

DEFINICIN
Es

una

enfermedad

degenerativa

multifactorial.

Taquiarritmia

supraventricular definida por una activacin auricular desorganizada con

el consecuente deterioro de la funcin mecnica auricular, es decir, las
aurculas fibrilan o tiemblan, lo cual genera un ritmo cardaco rpido e
irregular. La frecuencia cardaca normal para un adulto se encuentra entre
60 y 100 latidos por minuto. Cuando el corazn est en FA, la aurcula
puede latir entre 400 y 700 ciclos por minuto.
En s esta patologa no es peligrosa; sin embargo si no recibe tratamiento
sus efectos secundarios pueden ser potencialmente peligrosos. Cuando las
aurculas fibrilan se disminuye la circulacin de sangre a los ventrculos lo
cual desarrolla el riesgo de desarrollar un cogulo sanguneo. Si uno de
estos cogulos se desplazar, podra generar un ataque cerebral o un
ataque al corazn. Sin tratamiento tambin puede hacer que los
ventrculos latan demasiado rpido. Este trastorno puede debilitar el
msculo cardaco con el tiempo y producir una insuficiencia cardaca.
Electrocardiogrficamente se identifica la desaparicin de ondas P
organizadas, las cuales son suplantadas por oscilaciones rpidas o
fibrilatorias (400 a 700 ciclos), tambin llamadas ondas f, que varan en
amplitud, forma y duracin de ciclo en ciclo y que estn asociadas con una
respuesta ventricular irregular y frecuentemente rpida cuando la
conduccin atrioventricular se encuentra intacta. La respuesta ventricular
depender

de

las

propiedades

electrofisiolgicas

del

nodo

auriculoventricular, el nivel del tono simptico y parasimptico, la

presencia o ausencia de vas de conduccin accesorias y la accin de
algunos frmacos. En presencia de FA la respuesta ventricular puede
parecer regular en los casos de respuestas ventriculares muy rpidas o
muy lentas y ser completamente regular en caso de asociarse a bloqueo
auriculoventricular con ritmos de escape nodal o idioventricular.

Cuando se presenta una taquicardia de QRS ancho con intervalos R-R

irregulares y una respuesta ventricular muy rpida, se debe considerar el
diagnstico de FA.

EPIDEMIOLOGA
Duplica la tasa de muerte, afecta 1 a 2% de la poblacin general y se
espera que aumente en los prximos 50 aos. En pacientes con un evento
vascular cerebral agudo, el monitoreo Holter de 24 horas puede identificar
la arritmia en uno de cada 20 individuos; sin embargo, los enfermos con
esta arritmia pueden permanecer asintomticos y sin diagnosticar (FA
silente, la cual ocasiona accidentes cerebrovasculares criptognicos),
por lo que en varias publicaciones se ha considerado que la prevalencia
real est ms cerca de 2% de la poblacin. Es bien conocido que su
prevalencia aumenta con la edad, que oscila entre <1% en poblacin
menor de 60 aos y >10% en el grupo de 80 aos o ms.
El riesgo de sufrir FA a lo largo de la vida es de aproximadamente 25% en
las personas que han alcanzado la edad de 40 aos. Los varones estn
afectados ms frecuentemente que las mujeres, sin embargo, estas ltimas
tienen mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas.
En Mxico existen datos limitados acerca de la FA; la mayor parte de las
estadsticas provienen del

Instituto Nacional de Cardiologa, donde

representa 27.45% de las consultas de urgencias, 6.3% de la consulta de

clnica de arritmias y 14% de los egresos hospitalarios, dado que el
diagnstico se da por alguna cardiopata asociada como por sndrome
coronario agudo, por descompensacin de insuficiencia cardiaca y
complicaciones tromboemblicas.

FISIOPATOLOGA
Se han descrito dentro tres mecanismos de produccin de la arritmia,
entre

ellos:

Factores

auriculares,

mecanismos

electrofisiolgicos

predisposicin gentica.
FACTORES AURICULARES
Cualquier tipo de cardiopata estructural puede llevar a la remodelacin
lenta y progresiva del tejido auricular. Este proceso inicia con la
proliferacin y diferenciacin de fibroblastos en miofibroblastos, que
aumentan el depsito de tejido conjuntivo y consecuentemente la fibrosis,
lleva

a una disociacin elctrica entre los haces musculares, la

heterogeneidad de la conduccin local y la constitucin de mltiples

circuitos pequeos de reentrada. Una vez que se ha establecido la FA,
sigue un periodo de acortamiento del periodo refractario auricular (debido
a regulacin a la baja de las corrientes de calcio por canales L y regulacin
al alta de las corrientes rectificadoras entrantes de potasio) que da paso al
remodelado elctrico, mismo que contribuye a la estabilizacin de la
arritmia.
Otro trastorno auricular est constituido por la disfuncin mecnica de
sta por consecuencia de la regulacin a la baja de las corrientes de calcio,
3

alteracin en la liberacin de calcio de los depsitos intracelulares y

alteraciones energticas de la miofibrilla.
MECANISMOS ELECTROFISIOLGICOS
En una arritmia existen factores desencadenantes y de mantenimiento que
pueden participar al mismo tiempo. En el incremento del automatismo de
la FA se involucran uno o ms focos automticos con frecuencias de
disparo elevadas, localizados principalmente alrededor o en el interior de
las venas pulmonares.
El mecanismo de reentrada se ha propuesto como parte de la teora de las
mltiples ondas, la cual sostiene que la FA persiste debido a la conduccin
continua de una serie de ondas independientes que se propagan sin orden
aparente por el msculo auricular, dichos frentes de onda interactan
entre s de modo que producen nuevos frentes de onda o colisiones y
fusiones que reducen su nmero, pero al no descender de un nmero
critico son suficientes para mantener la arritmia.
En el ao 2012 se demostraron a travs de imgenes que existen ondas de
propagacin organizada alrededor de un punto especfico de las aurculas,
a esta forma de activacin propagacin se le ha llamado rotores, los
cuales han sido ubicados con mayor frecuencia en las cercanas de las
venas pulmonares superiores, donde existen clulas con capacidad de
activacin sumamente rpida (centro del rotor), rodeadas de clulas con
actividad ms lenta a travs de las cuales se propaga el impulso en forma
circular.
PREDISPOSICIN GENTICA
En los ltimos aos se han identificado numerosos sndromes cardiacos
hereditarios asociados con la FA: Sndrome de QT largo y corto, sndrome
de Brugada, miocardiopata hipertrfica, hipertrofia ventricular izquierda
anormal asociada con mutaciones del gen PRKAG o del gen que codifica al
pptido natriurtico auricular, mutaciones de prdida de funcin en el gen
del canal cardiaco de sodio SCN5A25 o alteracin de la funcin del canal

cardiaco de potasio. Algunos loci genticos que se encuentran prximos a

los genes PITX2 y ZFHX3 se asocian con esta arritmia.

FACTORES DE RIESGO
Ser mayor de 60 aos de edad.
Diabetes.
Problemas cardacos: -Presin arterial alta.
-Enfermedad de las arterias coronarias.
-Ataques al corazn previos.
-Insuficiencia cardaca congestiva.
-Enfermedad cardaca estructural (problemas
valvulares o defectos congnitos).
-Ciruga a corazn abierto previa.
5

-Aleteo auricular sin tratamiento (otro tipo de

ritmo cardaco anormal).
Enfermedad de la tiroides.
Enfermedad pulmonar crnica.
Apnea del sueo.
Abuso de alcohol o estimulantes.
Enfermedad o infeccin graves.
Ansiedad.

DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
PAROXSTICA: Se refiere a una FA que aparece y desaparece por s sola.
Puede durar segundos, minutos, horas o das hasta que el corazn retome
su ritmo normal. Las personas con este tipo por lo general, tienen ms
6

sntomas que otros. Mientras el corazn ingresa y sale de la FA, la

frecuencia del pulso puede cambiar de lenta a rpida y nuevamente a lenta
en perodos cortos de tiempo.
PERSISTENTE: Significa que la FA no se detiene por s sola. Se utilizan
medicamentos

un

tipo

especial

de

descarga

elctrica

(llamada

cardioversin) para ayudar a que el corazn vuelva a su ritmo normal. Si

no se aplica tratamiento, el corazn permanecer fuera de ritmo (>7 das o
larga duracin >1 ao).
PERMANENTE:

Significa

que

la

FA

no

puede

solucionarse.

Los

medicamentos y la descarga elctrica controlada no pueden ayudar a que

el corazn retome su ritmo normal.

La clasificacin de la European Heart Rhythm Association (EHRA), que

proporciona una herramienta clnica simple para evaluar la magnitud de
los sntomas durante la FA y que pueden revertirse o reducirse despus de
la restauracin del ritmo sinusal o con un control eficaz de la frecuencia.

Los sntomas relacionados con la fibrilacin auricular se evalan de

acuerdo con la puntuacin EHRA:

CUADRO CLNICO
Comienza desde episodios muy cortos y raros hacia eventos ms
frecuentes y prolongados. Se ha comprobado que slo una pequea
porcin de pacientes sin enfermedades que favorecen la FA permanecen en
la modalidad paroxstica durante varias dcadas (2 a 3%).

La FA asintomtica es comn, incluso entre pacientes sintomticos, lo que

tiene importantes implicaciones para considerar la continuacin de los
tratamientos dirigidos a prevenir las complicaciones asociadas:
Sentirse demasiado cansado o con falta de energa (el ms comn).
Pulso ms rpido que el normal o que alterna entre rpido y lento.
Falta de aire.
Palpitaciones del corazn (sensacin de que el corazn est agitado, late
con rapidez o que aletea).
Problemas al hacer ejercicio o actividades diarias.
Dolor, presin, opresin o molestia en el pecho.
Mareos, aturdimiento o desmayos.
Mayor necesidad de orinar (ir al bao con ms frecuencia).
*Dependen de la edad, la causa de la FA (enfermedad cardaca, otras
enfermedades) y del grado con que la FA afecta el bombeo del corazn.

COMPLICACIONES
9

Se encuentra la muerte, el evento vascular cerebral y otros eventos

tromboemblicos, insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones, as como
prdida de la calidad de vida.
La tasa de mortalidad se duplica y solo el tratamiento antitrombtico ha
demostrado reducir las muertes relacionadas con ella.
La FA paroxstica conlleva el mismo riesgo de evento vascular cerebral que
la persistente o permanente los cuales son graves y producen discapacidad
a largo plazo o muerte.
La FA silente no diagnosticada es una causa probable de algunos eventos
vasculares cerebrales criptognicos. En pacientes con enfermedad
reumtica, el riesgo de evento vascular cerebral se incrementa hasta 17
veces comparado con el de individuos de la misma edad y sexo.
Los pacientes hospitalizados debido a esta arritmia representan un tercio
de los ingresos Las hospitalizaciones debidas a FA son causa de un tercio
de todos los ingresos por arritmias cardacas y sus principales causas son
por sndrome

coronario

agudo,

empeoramiento de la insuficiencia

cardiaca, complicaciones tromboemblicas y manejo agudo de la arritmia.

La calidad de vida y la capacidad para el ejercicio estn disminuidas en
estos pacientes.
La insuficiencia cardiaca sintomtica est presente en 30% de los
pacientes con FA y la arritmia se encuentra hasta en 30 a 40% de los
pacientes con insuficiencia cardiaca, dependiendo de la causa subyacente
y la gravedad de la insuficiencia.

10

TRATAMIENTO
Debe de llevarse a cabo una intervencin de tres soportes fundamentales
tomados de la mano, donde si alguno est ausente simplemente no
funciona:
1. LA PREVENCIN DEL TROMBOEMBOLISMO.
Se debe evaluar el riesgo individual para desarrollar tromboembolismo,
para determinar el tratamiento en pacientes con riesgo bajo, intermedio o
alto.
Factores de riesgo para desarrollar tromboembolismo:
-Edad avanzada.
-Enfermedad valvular cardiaca.
-Historia previa de tromboembolismo.
-Insuficiencia cardiaca.
-Sexo femenino.
-Hipertensin arterial.
-Diabetes mellitus.
La anticoagulacin oral con antagonistas de la vitamina K (AVK), tambin
llamados cumarnicos, se asocia con reduccin entre 50 y 80% del riesgo
relativo de evento vascular cerebral en los pacientes con FA.
La manera ms utilizada para determinar el riesgo de tromboembolismo es
la aplicacin de una escala validada en ms de 1700 pacientes conocida
como CHADS2, cuya principal fortaleza es su facilidad de aplicacin, pero
desafortunadamente tiene un valor predictivo moderado: estadstico C =
0.58 para predecir un evento vascular cerebral en la cohorte estudiada.
11

Existe tambin la escala de riesgo CHA2 DS2 -VASc, ms completa y eficaz

para determinar el riesgo (mejor valor predictivo), pero al ser ms extensa,
su aplicacin prctica cotidiana se ve limitada. Ambas clasificaciones
otorgan a cada paciente una puntuacin conforme variables clnicas
similares, con algunas adicionales en la de CHA2 DS2 -VASc.

Riesgo bajo: Pacientes con puntuacin igual a 0, en quienes solo se

recomienda el cido acetilsaliclico o ningn tratamiento.
Riesgo intermedio: Pacientes con puntuacin igual a 1 (sin factores de
riesgo

mayor),

quienes

se

recomienda

cido

acetilsaliclico

anticoagulacin oral (mantener un INR [international normalized ratio]

entre 2.0 y 3.0).
Riesgo elevado o alto: Pacientes con 2 puntos o ms, que deben ser
anticoagulados con cumarnicos (INR entre 2.0 y 3.0), a menos que existan
contraindicaciones para la anticoagulacin oral.

Existen factores que ayudan a disminuir el riesgo de sangrado como un

adecuado nivel de anticoagulacin, el control ptimo de las comorbilidades
12

(presin sistlica <140 mmHg en pacientes con hipertensin arterial

sistmica), evitar el uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos y
alcohol.
Al igual que en la evaluacin del riesgo de tromboembolismo, se
recomienda utilizar la escala de riesgo de sangrado denominada HASBLED en la que se han integrado los factores ms importantes para
determinar el riesgo de un paciente con FA de sangrar. Es til para
ayudarnos a elegir y modular el tratamiento antitrombtico. Si el paciente
tiene puntuacin baja, el riesgo de sangrado tambin lo es. A medida que
la puntuacin es mayor, la posibilidad de sangrado igualmente aumenta, y
debera preferirse las dosis teraputicas menores de los anticoagulantes
orales, as como evitar las terapias mltiples (por ejemplo la asociacin de
AVK con antiagregantes plaquetarios). Un riesgo alto de sangrado
determinado con esta escala o cualquier otra, no debe interpretarse como
un motivo para evitar la prescripcin de la terapia antitrombtica que
corresponda a ese paciente de acuerdo con el nivel de riesgo de
tromboembolismo establecido.

2. EL CONTROL DEL RITMO O EL CONTROL DE LA FRECUENCIA

CARDIACA.
13

El tratamiento enfocado al control de la carga arritmognica debe ser

individualizado con base en las caractersticas clnicas de cada paciente.
Debe de ser enfocado en revertir este estado patolgico y recuperar el ritmo
normal (sinusal), se le denomina estrategia de control del ritmo
cardiaco. Cuando esto no es posible se opta por lograr un estado
fisiolgicamente compatible con la vida diaria, con mnimos sntomas. En
este caso la arritmia no se trata de revertir (persiste el ritmo de FA), pero
se controla la frecuencia ventricular modulando la conduccin a travs del
nodo auriculoventricular, a esto se le llama estrategia de control de la
frecuencia cardiaca.
ESTRATEGIA DEL CONTROL DE LA FRECUENCIA
Este mtodo de control dictamina a la mayora de los antiarrtmicos
con

potencial

de

cardioversin

de

primera

eleccin

tienen

contraindicaciones formales si existe patologa estructural, en especial

deterioro de la funcin ventricular izquierda o hipertrofia ventricular. La
medida de regresar al paciente a ritmo sinusal con terapia elctrica o
farmacolgica en presencia de trombos intracavitarios, podra aumentar el
riesgo de tromboembolismo, en especial el de evento vascular cerebral,
dado que es poco probable que el paciente recin diagnosticado est
anticoagulado previamente, a menos que tenga asociada una valvulopata
o alguna otra condicin que as lo requiera.
El control de la frecuencia debe ser adems utilizado en pacientes quienes
por sus caractersticas hacen muy difcil el mantenimiento del ritmo
sinusal, por ejemplo: los pacientes con dilatacin de cavidades cardiacas,
con enfermedad pulmonar asociada con hipertensin pulmonar o en
pacientes con valvulopata reumtica. Es frecuente, con el paso del tiempo
y al avanzar sus comorbilidades, que los pacientes con una estrategia de
control del ritmo inicialmente exitosa, pasen de una fibrilacin paroxstica
o persistente a una permanente, por lo que se debe cambiar a la estrategia
de control de la frecuencia.
14

La evaluacin de la eficacia del control de la frecuencia se debe realizar

tanto en reposo como en ejercicio; la prueba de caminata de cinco
minutos, el monitoreo Holter o una prueba de esfuerzo son tiles para
evaluar la frecuencia ventricular en actividad. Se ha considerado
tradicionalmente que un control estricto de la frecuencia cardiaca se
obtiene cuando en reposo es <80 latidos por minuto y de 90 a 115
latidos por minuto con ejercicio de moderada intensidad. Sin embargo,
recientemente se ha demostrado que un control laxo de la frecuencia,
definido como una frecuencia ventricular promedio <110 latidos por
minuto en reposo o ejercicio moderado se asocia con desenlaces clnicos
similares que con el control estricto mencionado, con menos efectos
secundarios, por lo que el tratamiento debe ser guiado en todo momento
por el cuadro clnico de cada paciente.
El tratamiento farmacolgico se logra con medicamentos que ejerzan su
accin a nivel del nodo atrioventricular disminuyendo la cantidad de
impulsos atriales que pasan a los ventrculos. Los frmacos de mayor
utilidad para este objetivo son los betabloqueadores, calcioantagonistas,
digoxina y amiodarona). Su uso de stos en combinacin debe hacerse
con precaucin y reservarse para los pacientes que no obtengan buen
resultado con la monoterapia, debido al riesgo de un bloqueo excesivo
sobre el nodo auriculoventricular.
Los betabloqueadores, como el metoprolol o propranolol, son tiles ante
un tono adrenrgico aumentado o en pacientes con cardiopata isqumica;
a largo plazo son eficaces y seguros. Se deben usar con precaucin y en
dosis ascendentes, sobre todo en pacientes con dao cardiaco importante y
fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo baja.
Los antagonistas de los canales de calcio tiles para el control de la
frecuencia son los no dihidropiridnicos (verapamilo y diltiazem). Son el
tratamiento agudo o crnico puesto que pueden utilizarse en su
presentacin intravenosa o por va oral. Deben evitarse en pacientes con
15

insuficiencia cardiaca por su efecto inotrpico negativo. Sus efectos

inotrpicos negativos se potencializan cuando se utilizan en combinacin
con los betabloqueadores, lo que reduce su utilidad.
La digoxina es poco eficaz para reducir la frecuencia cardiaca y su utilidad
se reduce a los pacientes sedentarios porque su efecto se observa sobre
todo en reposo. En combinacin con un betabloqueador es eficaz en
pacientes con insuficiencia cardiaca al poder mejorar sus sntomas, sin
embargo, sus efectos adversos limitan su uso ya que pueden poner en
peligro al paciente debido a sus frecuentes interacciones con otros
frmacos.
La amiodarona es un frmaco eficaz para el control agudo y crnico de la
frecuencia, pero su uso se ve limitado al igual que en el control del ritmo
por la aparicin de efectos adversos graves como fibrosis pulmonar y dao
heptico, que obligan a la suspensin del tratamiento, por lo que solo se
debe utilizar cuando otros frmacos ms seguros han fallado o en los
pacientes que por sus caractersticas (por ejemplo, con dao miocrdico)
no toleren otro tratamiento.
La dronedarona no est indicada en la estrategia de control de la
frecuencia en pacientes con FA permanente, pero es til para reducir la
frecuencia cardiaca en los episodios de recurrencia cuando la estrategia de
control del ritmo sigue siendo la elegida en FA paroxstica y persistente.
El tratamiento invasivo para lograr el control de la frecuencia consiste en
realizar bloqueo completo del nodo auriculoventricular por mediante
ablacin transcatter de esta estructura, y colocacin obligada de un
marcapasos unicameral ventricular derecho con modulacin de frecuencia.
En pacientes con funcin ventricular muy deprimida puede ser necesaria
la estimulacin biventricular. Es un mtodo irreversible, por lo que es
aceptable solo en pacientes con fracaso del tratamiento farmacolgico y en
quienes ha fallado o no aceptan la ablacin del gatillador (asilamiento de
venas pulmonares). Es indispensable continuar con la prevencin del
riesgo tromboemblico.
16

ESTRATEGIA DE CONTROL DEL RITMO

Para mantener el ritmo sinusal se requiere primariamente el control
ptimo de todos los posibles factores de riesgo cardiovascular clsicos y de
cualquier otra enfermedad subyacente que puedan desencadenar la FA.
Dentro del arsenal farmacolgico existen varios antiarrtmicos que han
mostrado su eficacia para convertir la FA a ritmo sinusal (cardioversin
farmacolgica).
El control del ritmo cardiaco de un paciente con FA que persiste al iniciar
esta estrategia teraputica debe comenzar con la conversin al ritmo
sinusal.
Hay dos estrategias para restaurar el ritmo normal al paciente: la
cardioversin elctrica y la farmacolgica.
La cardioversin elctrica es el mtodo ms eficaz para revertir la FA a
ritmo sinusal. Para realizarla debemos tener una anticoagulacin oral
eficaz durante tres semanas previas, excepto cuando el inicio de la FA
tenga menos de 48 horas y no existan factores de riesgo mayor para
tromboembolismo. Si se dispone del recurso, es recomendable realizar un
ecocardiograma transesofgico en busca de trombos auriculares, lo cuales
contraindican el procedimiento. En general, el rastreo ecocardiogrfico no
es indispensable si se asegur una correcta anticuagulacin con AVK. Una
cardioversin exitosa se define como la terminacin de la FA documentada
por la presencia de ondas P sinusales despus de la aplicacin de la
descarga. Para realizar este procedimiento se requiere apoyo anestsico y
hospitalizacin por lo menos durante tres horas posterior al evento. Es
preciso continuar una anticoagulacin eficaz por lo menos por cuatro
semanas posterior a la cardioversin, periodo que puede prolongarse
indefinidamente

si

as

tromboemblico

(medida

lo

establece

por

la

CHADS2).

determinacin
Es

necesario

del

riesgo

iniciar

el

tratamiento farmacolgico para asegurar el mantenimiento del ritmo

sinusal. La evidencia actual recomienda el uso de desfibriladores externos
17

bifsicos, por su mayor eficacia. La cardioversin elctrica se debe iniciar

con una energa mnima de 200 J en un desfibrilador monofsico o su
equivalente en energa bifsica (tpicamente 100 J). Se puede repetir el
procedimiento si no se logr el xito de la cardioversin, siendo preferible
utilizar la mxima energa del aparato. Se debe tener consideracin
especial en los pacientes con repercusin clnica grave (insuficiencia
cardiaca descompensada, sndrome coronario agudo, sncope, etctera), en
los cuales debe considerarse la cardioversin elctrica inmediata.
Es recomendable realizar un ecocardiograma previo e iniciarse la
anticoagulacin con heparina en los pacientes portadores de sndrome de
preexcitacin como sndrome de Wolff-Parkinson White y fibrilacin
auricular igualmente se recomienda cardioversin elctrica inmediata.
La cardioversin farmacolgica es menos efectiva que la elctrica, y al
igual que la anterior lleva un riesgo elevado de tromboembolismo, por lo
que se requiere anticoagulacin adecuada antes de realizarla. Tiene la
ventaja de no requerir apoyo anestsico, sin embargo, necesita la
supervisin mdica durante y despus de aplicar el frmaco para
identificar episodios proarrtmicos, como arritmia ventricular helicoidal,
parada sinusal o bloqueo atrioventricular.
La propafenona por va oral con una dosis nica de 600 a 750 mg puede
ser de utilidad, pero no debe usarse en pacientes con funcin ventricular
deteriorada y la primera vez que se realice debe ser bajo vigilancia
hospitalaria.
La amiodarona es recomendada en pacientes con FA y cardiopata
estructural, su efectividad es de 80 a 90%. Se utiliza una dosis de carga
de 5 mg/kg de peso durante una hora e infusin de 50 mg/hora;
dependiendo del caso y los sntomas es recomendable iniciar la
administracin oral a las 24 a 72 horas despus de iniciada la va
intravenosa, continuando la impregnacin por esta va y considerar una
dosis de sostn de 200 mg al da (100 mg a 400 mg/da).
18

Otros medicamentos que suelen ser utilizados para la cardioversin

farmacolgica

son

los

betabloqueadores

(sotalol,

metoprolol),

los

calcioantagonistas (diltiazem y verapamilo) y la digoxina usada como

monoterapia no muestran diferencia significativa con el placebo para
recuperar el ritmo sinusal.
Una vez recuperado el ritmo sinusal debe iniciarse un tratamiento a largo
plazo dirigido a evitar nuevos eventos de fibrilacin auricular.
Los pacientes con FA en control del ritmo pueden dividirse en cuatro
grupos principales de acuerdo con la presencia o no de enfermedad
cardiovascular subyacente, para determinar el mejor tratamiento para el
control del ritmo:
1. Con mnima patologa cardiaca o inexistente.
2. Hipertensos.
3. Portadores de cardiopata isqumica.
4. Con insuficiencia cardiaca.
La

existencia

exitosa

del

ritmo

sinusal

trae

consigo

la

mejora

hemodinmica, demostrada por el aumento en la tolerancia al ejercicio y la

reduccin de sntomas, lo que mejora la calidad de vida general.
Por otro lado, la FA limita un remodelado patolgico del miocardio,
inicialmente reversible pero que termina siendo permanente si la FA
persiste. Salvar el ritmo sinusal de forma temprana puede disminuir y en
algunos casos revertir dicha remodelacin.
Hace poco se sustent el beneficio que puede tener la dronedarona
cuando se utiliza para el control del ritmo en FA no permanente, asociado
con reduccin de las hospitalizaciones por causa cardiovascular, la
mortalidad cardiovascular y arrtmica, as como una tendencia a un menor
riesgo de evento vascular cerebral. Se ha convertido en uno de los
frmacos de primera eleccin en pacientes sin cardiopata estructural o
19

con hipertensin arterial o cardiopata isqumica. No est indicada en

pacientes con insuficiencia cardiaca inestable o en clases funcionales III y
IV de la NYHA, puesto que su uso se asocia con una mayor mortalidad.
La amiodarona utilizada para la estrategia del control del ritmo ha
demostrado tener la mayor efectividad, sin embargo, se asocia con
incremento significativo en la aparicin de efectos adversos (especialmente
extracardiacos), que ocasionan el abandono del tratamiento. Por ello, debe
considerarse un frmaco de segunda eleccin, excepto en los pacientes con
FA e insuficiencia cardiaca en los que se considera de primera eleccin.
Otros frmacos (sotalol, propafenona, disopiramida) no han demostrado
ser mejores que amiodarona y requieren un monitoreo estricto del
intervalo QT, ya que pueden incrementar el riesgo de taquicardia
ventricular polimorfa y de muerte secundaria a la proarritmia, en especial
en pacientes con cardiopata estructural (enfermedad coronaria, dao
miocrdico, hipertrofia ventricular izquierda).
Los mtodos invasivos para lograr el control del ritmo incluyen la ciruga
con tcnica de laberinto (Maze) y la ablacin transcatter del gatillador
(aislamiento

de

las

venas

pulmonares).

Su

realizacin

requiere

infraestructura de alta tecnologa y personal calificado.

La ablacin transcatter puede ser una opcin adecuada en los pacientes
difciles al tratamiento farmacolgico de por lo menos un antiarrtmico y
sus combinaciones.
La ciruga con tcnica de Maze es a corazn abierto, con los riesgos que
conlleva este tipo de procedimientos. Su eficacia es alta; los mejores
resultados se obtienen en pacientes sin un gran dao cardiaco e
idealmente se realiza en el mismo tiempo quirrgico de otra ciruga de
corazn, como la ciruga valvular.

20

DESARROLLO

DE

LA

TERAPIA

EN

MXICO

En Mxico la terapia inici en 2013, con el Dr. Juan Ramn Fabregath y el

Dr. Jose Luis Zacaras en el Hospital Angeles de Interlomas, aun usando los
balones de primera generacin; posteriormente en 2014 se multiplicaron los
centros, en diferentes partes de la repblica, ya que tuvieron disponible la
tecnologa necesaria y a la par llegaron a Mxico los balones de 2a
generacin que permiten una ablacin ms homognea y profunda; as
entonces inici el CMN siglo XXI con el Dr. Enrique Martnez y el Dr. Horacio
Rodrguez Pia, La UMAE del IMSS en Lon con el Dr. Susano Lara, el CMN
20 de noviembre (nuestro grupo, iniciando el 27 de marzo 2014) y el hospital
regional de Puebla con el Dr. Ulises Rojel, Dr. Carlos de la Fuente y el Dr.
Arturo Enrquez Silverio. El desarrollo de diferentes centros contino en
2015 y se agregaron Hermosillo con el Dr. Eduardo Ruiz, y Guadalajara con
el Dr. Jorge Gonzlez. Poco a poco irn creciendo los centros y los mdicos
que realizan el procedimiento ya que la tcnica es muy noble, con una curva
de aprendizaje relativamente corta, con complicaciones menores y por lo
menos con el mismo xito que la radiofrecuencia.
(Texto tomado de Cardio Acadamic)

21

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Un ECG es una imagen de la actividad elctrica del corazn. Se le colocan
electrodos adhesivos en el pecho, los brazos y las piernas. Estos electrodos
miden la frecuencia y el ritmo de su corazn. Con frecuencia, se utiliza un
ECG para diagnosticar la FA.
MONITOR HOLTER
Es un ECG porttil. Por lo general, se utiliza durante 24 horas, pero puede
llevarse durante varios das. Se colocan electrodos adhesivos en el pecho y
luego se conectan a una pequea mquina registradora que, generalmente,
se usa alrededor de la cintura. Registra digitalmente la actividad elctrica
del corazn.
ECOCARDIOGRAMA
Utiliza ondas acsticas para obtener imgenes de su corazn. Esta prueba
le permite al mdico comprobar la forma en la cual se mueve el msculo
cardaco y cmo bombea sangre. Podrn realizarle uno de diferentes tipos
de ecocardiogramas.
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Limitar el consumo de alcohol.

No fumar.

Evitar alimentos salados y grasos.

Mantener el estrs bajo control.

Aprender a revisarse el pulso para vigilarlo a diario.

Reducir o renunciar al consumo de lquidos con cafena (caf y t,

por ejemplo).
Una arritmia atendida en forma adecuada ofrece al corazn grandes
posibilidades de seguir latiendo normalmente, y al paciente mejor calidad
de vida por muchos aos.

22

CONCLUSIONES

Es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una

activacin auricular rpida, entre 400 y 700 ciclos por minutos, de
forma desorganizada, con el consecuente deterioro de la funcin
mecnica auricular.

Afecta a 2% de la poblacin, se duplicar en los prximos 50 aos.

Es uno de los tipos ms comunes de arritmia.

Duplica la tasa de muerte, los accidentes cerebrovasculares, los

episodios tromboemblicos en otros sitios, la insuficiencia cardiaca y
las hospitalizaciones.

La fibrilacin auricular aumenta con la edad.

23

Los varones son los ms afectados.

Para confirmar el diagnstico se realiza un electrocardiograma.

Hay tres tipos de FA: Paroxstica, persistente y permanente.

Para reducir los sntomas y las complicaciones, el tratamiento

antitrombtico o anticoagulante y el control del ritmo o de la
frecuencia ventricular y de las cardiopatas concomitantes son
fundamentales.

HISTORIA
La primera descripcin de FA la realizo William Harvey en 1628 que
describi la disociacin entre el latido cardiaco y su percepcin en el pulso.
En 1783 Senac lo relacion a estenosis mitral llamndolo palpitaciones
rebeldes. Posteriormente 1863 Chauveau mediante un esfigmgrafo
(dispositivo de la poca que registraba el pulso grficamente) document
por primera vez de forma grafica el registro de los latidos auriculares.
Posteriormente esta irregularidad de pulso recibi mltiples nombres:
intermitencia del pulso (Laenec), ataxia del pulso ( Bouilland), delirium
cordis ( Nothnagel). James Mackenzie en 1897 describi la ausencia de la
onda A en el pulso yugular en un paciente con fibrilacin auricular.
A principios del siglo XX (1902) el holands Willem Einthoven dio fin al
estudio exclusivamente clnico de la arritmias al inventar el
telecardiograma que consista en la sumersin de las manos del paciente
en frascos con agua con una alta concentracin de cloruro de sodio,
mediante varias guas se conectaba a un galvanmetro que registraba la
actividad elctrica, era el inici del electrocardiograma. Con este
dispositivo se documentaron 26 ritmos de los cuales el de la fibrilacin
auricular lo denomin pulsus inequalis e irregularis. Esa misma dcada,
en 1909 Thomas Lewis describi la ausencia de onda P y las ondas F
24

como hallazgo tpico de esta arritmia. Ms adelantos tecnolgicos como la

creacin de un amplificador de seal en 1928 permitieron que ese mismo
ao Frank Sanborn fabricara el primer electrocardiograma portable.
Mltiples teoras de la formacin de la FA han surgido a los largo de la
historia, el concepto de reentrada auricular fue introducido por Wintenber
en 1906, adems en 1912 Lewis propuso multiples focos de actividad
elctrica auricular como la causa sin embargo ninguna teora tuvo
seguimiento hasta los aos 60s en que se revivi el inters por la teora de
las ondas mltiples y en los aos 70s Allesie demostr las caractersticas
del circuito de reentrada que mantena la arritmia. Mas recientemente en
1998 uno de los grandes avances en el entendimiento de la arritmia lo
realizo Hisaguerre al demostrar que el sitio de inici en la FA paroxstica se
encontraba en sitios de disparo en las venas pulmonares.
Desde entonces se desarrollado un progresivo avance de la tecnologa
incluyendo la creacin de mapeo electroanatomico (CARTO) que ha
permitido lograr tcnicas para ablacin de venas pulmonares mediante
radiofrecuencia con xito creciente, adems mejor control de la
enfermedad
con
antiarritmicos
nuevos,
conocimiento
de
la
trombogenicidad de la enfermedad que desde 1960 se observ la
importancia de la anticoagulacin que ha evolucionado hasta el inters
actual de nuevos anticoagulantes.
La medicina gentica tampoco se ha quedado atrs, se ha descrito
mltiples genes relacionados con la aparicin y mantenimiento de la
arritmia as como polimorfismo relacionados a la respuesta del
tratamiento. A pesar de todos los avances en el entendimiento y
tratamiento de la enfermedad parece que apenas es el inici de una
avalancha de desarrollo tecnolgico que permitir mejorar an ms el
pronstico y tratamiento de esta interesante enfermedad.

25

GLOSARIO
Ablacin. Eliminacin o extirpacin.
Accidente cerebrovascular. Accidente vascular cerebral, apopleja o
ataque cerebral. El suministro de sangre a una parte del cerebro se reduce
o detiene por completo, lo cual produce una lesin en el tejido cerebral.
Aleteo. Contracciones rpidas e ineficaces de una cavidad del corazn. Se
considera que un aleteo es ms coordinado que una fibrilacin.
Aleteo auricular. Tipo de arritmia en la que las cavidades superiores del
corazn (las aurculas) laten muy rpidamente, haciendo que las paredes
de las cavidades inferiores (los ventrculos) latan tambin en forma
ineficiente.
Antiarrtmico. Medicamento que se emplea para tratar a los pacientes con
ritmos cardacos irregulares.
Anticoagulante. Medicamento que impide que la sangre se coagule; un
diluyente de la sangre.
26

Antihipertensivo. Medicamento u otro tratamiento que reduce la presin

arterial.
Arritmia (o disritmia). Ritmo cardaco anormal.
Betabloqueante. Medicamento antihipertensivo que limita la actividad de
la epinefrina, una hormona que aumenta la presin arterial.
Bloqueante

de

los

canales

del

calcio

(o

bloqueante

clcico). Medicamento que reduce la presin arterial al regular la

actividad elctrica del corazn relacionada con el calcio.
Cardioversin. Tcnica que consiste en administrar una descarga elctrica
en el pecho a fin de normalizar un ritmo cardaco irregular.
Cogulo sanguneo. Masa gelatinosa de tejido sanguneo formada por
factores coagulantes en la sangre. Los cogulos detienen el flujo de sangre
de una herida. Los cogulos tambin pueden formarse dentro de una
arteria cuando las paredes de la arteria se daan debido a una
acumulacin aterosclertica, pudiendo causar un ataque cardaco o
cerebral.
Ecocardiografa. Mtodo empleado para estudiar la estructura y el
funcionamiento del corazn mediante el anlisis de ondas sonoras que
rebotan en el corazn y son registradas por un sensor electrnico colocado
sobre el pecho. Una computadora procesa la informacin para producir
una imagen animada en una, dos o tres dimensiones que muestra cmo
funcionan el corazn y las vlvulas cardacas.
Ecocardiografa intravascular. Combinacin de una ecocardiografa y un
procedimiento de cateterizacin cardaca. Se emplea un dispositivo
ecocardiogrfico en miniatura colocado en el extremo de un catter para
generar imgenes dentro del corazn y los vasos sanguneos.
Ecocardiografa transesofgica. Estudio diagnstico que analiza las
ondas sonoras que rebotan en el corazn. Las ondas sonoras se envan por
27

un tubo que se introduce por la boca y se baja por el esfago (el conducto
que transporta el alimento al estmago), que termina cerca del corazn.
Esta tcnica es til para estudiar a los pacientes cuyos corazones y vasos
sanguneos, por diversos motivos, son difciles de evaluar con una
ecocardiografa convencional.
Electrocardiografa

(ECG). Estudio

que

consiste

en

colocar

varios

sensores electrnicos sobre el cuerpo para monitorizar la actividad

elctrica relacionada con el latido cardaco.
Fibrilacin. Contracciones rpidas y no coordinadas de fibras musculares
individuales. La cavidad cardaca afectada no puede contraerse toda al
mismo tiempo y, por consiguiente, no puede bombear sangre o lo hace en
forma ineficiente.
I.N.R.: Ratio Internacional Normalizado y es una expresin del tiempo de
protrombina. Se usa especialmente para el control de pacientes tratados
con

anticoagulantes

orales.

Unifica

los

resultados

del

tiempo

de

protrombina independientemente del laboratorio donde se haya realizado

el anlisis. Para ello, se utiliza una frmula de clculo:

INR = (TP problema / TP del plasma control)ISI

Donde ISI o ndice de sensibilidad internacional es una variable

dependiente del tipo y lote de tromboplastina (reactivo necesario para
analizar el TP) que facilita el fabricante y que compara su respuesta con la
de la tromboplastina de referencia facilitada por la OMS. Cuanto ms se
asemeja la tromboplastina problema a la de la OMS, ms se aproxima el
ISI a un valor de 1.
Espcimen: Plasma (citrato sdico)

28

Valores normales: 0,90 1,15

Pacientes tratados con anticoagulantes orales: 2,00 3,00
Insuficiencia cardaca congestiva. Enfermedad en la que el corazn no
puede bombear toda la sangre que recibe, lo cual produce una
acumulacin de sangre en los vasos sanguneos y una acumulacin de
lquido en los tejidos del organismo, los pulmones inclusive.
Monitor Holter. Dispositivo porttil para registrar los latidos cardacos
durante un espacio de 24 horas o ms.
Ndulo auriculoventricular (AV). Grupo de clulas que se encuentra
entre las dos cavidades superiores del corazn (las aurculas) y las dos
cavidades inferiores (los ventrculos) y regula la corriente elctrica que
pasa a travs de l y llega a los ventrculos.
Ndulo sinusal o sinoauricular (SA). Marcapasos natural del corazn.
El ndulo SA es un grupo de clulas especializadas, ubicado en la parte
superior de la aurcula derecha, que produce los impulsos elctricos que
se propagan por el corazn hasta llegar al msculo ventricular y que
estimulan la contraccin del corazn.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White. Cuando hay una va de conduccin
elctrica de ms que comunica las aurculas (las dos cavidades superiores)
y los ventrculos (las dos cavidades inferiores). Puede causar un ritmo
cardaco rpido.
Taquicardia auricular. Tipo de arritmia que comienza en las cavidades
superiores del corazn (las aurculas) y produce una frecuencia cardaca
muy alta de 160 a 200 latidos por minuto. La frecuencia cardaca en
reposo es normalmente de 60 a 100 latidos por minuto.

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REFERENCIAS

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tratamiento. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (3): 273-284.
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