HIPEREMESIS GRAVDICA

INTRODUCCIN
Durante el embarazo normal, el tubo digestivo y sus apndices experimentan cambios
anatmicos, fisiolgicos y funcionales notables. Estas modificaciones, pueden alterar de
forma notoria las manifestaciones clnicas en las que, en condiciones normales, se basa
el diagnstico y el tratamiento de los trastornos digestivos. Un ejemplo son la nusea y el
vmito, que a menudo aparecen en las primeras etapas del embarazo normal. Si estos
sntomas persisten o aparecen ms tarde, pueden atribuirse de modo errneo a cambios
fisiolgicos normales y es posible que no se reconozcan complicaciones importantes del
embarazo o un problema no obsttrico. En otro ejemplo, la mayora de los obstetras, pero
no la mayora de los internistas o los gastroenterlogos, advierte que el dolor epigstrico o
en el hipocondrio derecho puede ser un signo ominoso de preeclampsia grave. Por ltimo,
a medida que evoluciona la gestacin, los sntomas digestivos se vuelven ms difciles de
valorar, y los signos fsicos los encubre con frecuencia el tero de gran tamao, que
desplaza los rganos abdominales, y puede modificar la ubicacin y la intensidad del
dolor y la hipersensibilidad.

Williams obstetricia 23 edicion pag 1049

Modificaciones anatmicas, fisiolgicas y funcionales del tubo digestivo y

apndices durante el embarazo normal:
Conforme avanza el embarazo, el estmago e intestino se desplazan por el tero en
crecimiento. Por consiguiente, los datos fsicos de ciertas enfermedades se alteran. Por
ejemplo, el apndice casi siempre se desplaza hacia arriba y un poco al lado a medida
que crece el tero.
A veces puede llegar al flanco derecho.
Parece que el tiempo de vaciamiento gstrico, estudiado con tcnicas de absorcin de
paracetamol, no cambia entre los trimestres ni en comparacin con las mujeres no
grvidas. Sin embargo, durante el trabajo de parto y sobre todo despus de la
administracin de analgsicos, el tiempo del vaciamiento gstrico puede prolongarse de
manera considerable. Como resultado, un peligro importante de la anestesia general para
el parto es la regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico con alimento o muy cido.
La pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo y la causa ms probable es el
reflujo de secreciones cidas a la parte inferior del esfago. Aunque es probable que el
cambio de posicin del estmago contribuya a su aparicin frecuente, el tono del esfnter
esofgico inferior tambin disminuye. Adems, en las embarazadas las presiones
intraesofgicas son ms bajas y las intragstricas son ms altas. Al mismo tiempo, la
peristalsis esofgica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud.
Las encas pueden volverse hipermicas y blandas durante el embarazo; es posible que
sangren con traumatismos leves, como los causados por el cepillo dental. En ocasiones
se desarrolla una inflamacin focal muy vascularizada de las encas, llamada pulis del
embarazo, pero casi siempre remite en forma espontnea despus del parto. Casi todos
los datos indican que el embarazo no incita la caries dental. Las hemorroides son
bastante frecuentes durante el embarazo. Se deben en gran medida al estreimiento y
presin alta en las venas por debajo del nivel del tero crecido.
- Hgado
A diferencia de algunos animales, no aumenta el tamao heptico durante el embarazo
humano. Sin embargo, el flujo sanguneo heptico se incrementa en forma sustancial, al

igual que el dimetro de la vena porta. El estudio histolgico de las biopsias hepticas,
incluido el examen al microscopio electrnico, no muestra cambios morfolgicos
distintivos en las mujeres con embarazo normal.
Los resultados de algunas pruebas de laboratorio de la funcin heptica se alteran
durante el embarazo normal y algunos se consideraran anormales para pacientes no
embarazadas. La actividad total de la fosfatasa alcalina casi se duplica, pero gran parte
del aumento es atribuible a las isoenzimas de la fosfatasa alcalina placentarias
termoestables. Las concentraciones sricas de aspartato transaminasa (AST, aspartate
transaminase), alanina transaminasa (ALT, alanine transaminase), glutamiltransferasa g
(GGT) y bilirrubina son un poco ms bajas en comparacin con los valores sin embarazo.
La concentracin de albmina srica disminuye durante el embarazo.
Para finales del mismo, el nivel de albmina puede estar cerca de 3.0 g/dl, en
comparacin con cerca de 4.3 g/100 ml en las mujeres no grvidas. Sin embargo, la
albmina total aumenta por el mayor volumen de distribucin a causa del aumento en el
volumen plasmtico. Tambin existe un ligero incremento de los niveles sricos de
globulina. La leucina aminopeptidasa es una enzima heptica proteoltica cuyos niveles
sricos aumentan en caso de hepatopata. Su actividad se eleva mucho en las
embarazadas, pero este aumento se debe a la aparicin de una enzima especfica del
embarazo con especificidades de sustrato distintivas. La aminopeptidasa inducida por el
embarazo tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa, que a veces produce diabetes
inspida transitoria.
- Vescula biliar
Durante el embarazo normal, la contractilidad de la vescula biliar se reduce, lo que
aumenta su volumen residual. Esto puede deberse a que la progesterona afecta la
contraccin vesicular por inhibicin del estmulo al msculo liso mediado por la
colecistocinina, que es el principal regulador de la contraccin vesicular. El vaciamiento
anormal genera estasis que, asociada a un incremento de la saturacin biliar con
colesterol durante el embarazo, contribuye al aumento en la prevalencia de clculos
biliares de colesterol en multparas.
Los efectos de la gestacin en las concentraciones sricas maternas de cidos biliares no
se han descrito por completo, a pesar de la propensin del embarazo, reconocida desde
hace tiempo, a causar colestasis intraheptica y prurito gravdico por la retencin de sales
biliares. La colestasis intraheptica se ha vinculado con niveles circulantes altos de
estrgeno, el cual inhibe el transporte intraductal de cidos biliares. Adems, el aumento
de la progesterona y factores genticos se han asociado a la patogenia.
Williams obstetricia 23 edicion pag 125-126
NUSEAS Y VMITOS DEL EMBARAZO
EMESIS GRAVDICA
Las nuseas y los vmitos son manifestaciones clnicas muy frecuentes que suelen
comenzar al inicio de la gestacin y pueden persistir hasta las semanas 16-18 de
embarazo. Por su frecuencia se pueden llegar a considerar un signo frecuente del
embarazo. Suelen ser ms intensas por las maanas, y disminuyen a lo largo del da. A
menudo se acompaan de aversin a ciertos alimentos. Suelen ser de carcter leve y
mejoran con el transcurso de la gestacin. En la mayor parte de los casos mejoran
espontneamente al finalizar el primer trimestre. Si el cuadro persiste se deben descartar
otras causas.
No se conoce su origen. Desde el punto de vista hormonal se han atribuido al aumento de
los niveles sricos de gonadotropina corinica (hCG ), por su relacin cronolgica con el
inicio y la desaparicin de la emesis; adems, son ms frecuentes en el embarazo

gemelar o en la enfermedad trofoblstica, situaciones en las que los niveles de hCG son
elevados. Las teoras psicolgicas postulan que los factores psicosomticos (trastornos
de somatizacin) junto a una labilidad neurovegetativa (reaccin condicionada) seran las
causas de las nuseas y los vmitos. Por ltimo, la emesis gravdica tambin se ha
relacionado con la seropositividad para Helicobacterpylori.
En la mayora de las ocasiones el cuadro clnico es leve y transitorio, por lo que suele ser
suficiente con tranquilizar a la mujer, eliminar los alimentos que provocan las nuseas,
como las grasas, los picantes y los alimentos con un olor fuerte, distribuir la ingesta en
comidas frecuentes y poco abundantes, consumir alimentos secos y fros, y esperar la
resolucin espontnea del cuadro. Se deben evitar el alcohol y el tabaco. Se aconseja
tomar pequeas cantidades de hidratos de carbono al levantarse, como por ejemplo una
galleta, para eliminar la hipoglucemia matutina de las gestantes. En general, los zumos se
toleran mejor que el agua y los lcteos. Las bebidas isotnicas y los sueros orales son
muy adecuados para la reposicin hidroelectroltica.
Si hay que usar medicamentos, la primera lnea est formada por la combinacin de
piridoxina (vitamina B6) y doxilamina (10 mg de ambas cada 8 horas por va oral)
ajustando la dosis en funcin de la sintomatologa hasta alcanzar una dosis mxima de 70
mg al da; tambin se puede utilizar la metoclopramida (5-10 mg media hora antes de las
principales comidas). Los tres principios activos son seguros durante el embarazo,
aunque su eficacia es variable. Tambin se han utilizado otros frmacos del grupo de las
fenotiazinas (proclorperazina y clorpromazina). El tratamiento precoz de las simples
nuseas y los vmitos es imprescindible, dado que, de no hacerlo, estas pacientes
podran evolucionar hacia una verdadera hiperemesis.

Obstericia Merlo 6 ed pag 490-491

HIPEREMESIS GRAVDICA: DEFINICIN, INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO

La hiperemesis gravdica se caracteriza por la presencia de nuseas y vmitos
persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impiden la correcta
alimentacin de la gestante (conduce a una intolerancia gstrica absoluta frente a
alimentos slidos y lquidos), ocasionando prdida de peso del 5% o ms y alteraciones
en el equilibrio metablico e hidroelectroltico, pudiendo presentar cetonuria y
deshidratacin (hipovolemia, disminucin del volumen extracelular, hemoconcentracin,
prdida de electrlitos, elevacin de la osmolaridad srica y urinaria, disminucin del
aclaramiento de creatinina) adems de alcalosis por prdida de cido clorhdrico e
hipopotasiemia. La acidosis sobreviene por el ayuno parcial. Generalmente se acompaa
de taquicardia, hipotensin, oliguria, etc. En situaciones graves puede producirse lesin
heptica (necrosis de la porcin central de los lbulos y degeneracin grasa extensa) y
retinitis hemorrgica.
Las nuseas y los vmitos en las fases precoces del embarazo son un fenmeno
extremadamente frecuente, afectan aproximadamente a algo ms de la mitad (40%-60%)
de las gestantes, aunque en un 20% persisten en el segundo y tercer trimestres. En la
mayor parte de los casos se mantiene la hidratacin y la nutricin por medio de un alivio
farmacolgico de los sntomas o con ligeros ajustes en la dieta (comidas frecuentes y
poco copiosas). El 0,25%-0,5% (o hasta en el 2%) sufren una verdadera hiperemesis
gravdica (vmitos incoercibles que impiden una correcta alimentacin, ocasionando una
prdida de peso del 5% o ms), que no responde al tratamiento sintomtico y se
caracteriza por una progresiva deshidratacin. Es ms frecuente en primigestas,
adolescentes, solteras, obesas, no fumadoras y mujeres de raza negra.

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ETIOLOGIA
La etiologa es desconocida, aunque se han implicado varios factores:
-

Hormonales (gonadotropina corinica humana [HCG]), estrgenos, hormonas

tiroideas (pacientes con hiperemesis gravdica pueden presentar un hipertiroidismo
transitorio que suele resolverse antes de la semana 20 y no requiere tratamiento),
dficit de hormona adrenocorticotrpica [ACTH] hipofisaria, progesterona,
andrgenos, hormona del crecimiento, etc.
Genticos
Metablicos
Psicgenos
Sociales (ms frecuente en gestacin no deseada, personalidad inmadura,
histerismo, primparas, mayores de 35 aos, no fumadoras, etc.)
Alrgicos (protena placentaria especfica)
Alteracin del pH gstrico
Infeccin por Helicobacter pylori
Dficit de piridoxina
Alteracin de la actividad elctrica gstrica
Parece que la serotonina puede tener alguna implicacin.
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PATOGNESIS
A pesar de ser una entidad conocida desde hace mucho tiempo, su patognesis sigue
siendo incierta por lo que se han enunciado muchas teoras, como las que se sealan a
continuacin.
a. Factores inmunolgicos. Recientemente, se ha descrito la hipermesis gravdica
como un evento en el que hay una alteracin de la inmunidad celular,
manifestada por el aumento de la concentracin y actividad de la adenosina
cuando se compara con mujeres embarazadas que no presentan esta
patologa. Este aumento de la concentracin y actividad de la adenosina est
mediada por una sobreestimulacin de nervios simpticos, con elevada produccin
de factor de necrosis tumoral alfa, interleukina 6 y norepinefrina.
Otros hallazgos que sealan una aceleracin del sistema inmunolgico son la
mayor activacin de clulas asesinas y clulas T citotxicas en la sangre y la
decidua cuando se comparan con mujeres embarazadas sanas; y el aumento en la
concentracin de ADN fetal de clulas libres en plasma materno, que est tambin
aumentado en embarazadas que presentan trabajo de parto pretrmino,
preeclampsia, acretismo placentario y trisoma fetal 21. A pesar de que
inicialmente se pens que la serotonina podra estar involucrada en este proceso,
estudios que miden sus metabolitos en orina no han demostrado incremento de los
mismos.
b. Factores psicolgicos. La hipermesis gravdica se ha asociado con alteraciones
psicolgicas desde hace ms de un siglo, como se manifiesta por la muerte de
la famosa escritora inglesa Charlotte Bront (1816-1855), que en un principio se
crey se deba a una tuberculosis avanzada, pero que evaluaciones posteriores
llevaron a la conclusin que la verdadera causa de la muerte fue una hipermesis
gravdica secundaria a la neurosis y al rechazo de su embarazo y su feminidad.
Entre 1890 y1950 se le atribua como la principal causa de los vmitos el rechazo
al embarazo bien sea de formaconsciente o inconsciente.
En la actualidad se ha sealado que las mujeres que presentan esta enfermedad
tienen con mayor frecuencia un aumento de ansiedad, estrs y tensin emocional,
as como tambin dependencia, inmadurez, histeria y depresin. Sin embargo, no
se debe atribuir siempre como primera causa los factores psicolgicos porque
puede existir una causa orgnica que explique la sintomatologa y que no sea
descartada.
c. Gonadotrofina corinica humana. La asociacin entre los niveles sricos de
gonadotropinacorinica humana (HCG) y la aparicin o desarrollo de la
hipermesis gravdica (HG) es controversial. Por un lado existen evidencias que
estn a favor como las siguientes:
-

El aumento de la incidencia de HG en mujeres con embarazos molares y

gemelares, en los que los niveles de HCG son ms elevados que en las mujeres
con embarazos simples.
La curva de aparicin, pico de incidencia y resolucin de los vmitos coincide con
la curva de concentracin de HCG en la gestacin.

La elevada concentracin de estradiol en estas pacientes se puede atribuir a los

efectos de la HCG en la esteroidognesis.
Sin embargo, otros estudios, no han demostrado una relacin consistente entre
hiperemesis y niveles de HCG. Adems, no hay datos experimentales
que determinen la influencia de la HCG en la zona quimiorreceptora de disparo del
centro del vmito o su relacin con los vmitos en el coriocarcinoma, en el cual los
niveles sricos de HCG son muy elevados.

d. Hormonas esteroideas sexuales. Los altos niveles de estrgeno y progesterona

del embarazo se han involucrado como probable causa de HG. Entre los posibles
hechos que avalan esta teora se encuentran los siguientes:
-

Los vmitos ocasionados por la administracin de estrgenos exgenos en

hemorragias disfuncionales y por los anticonceptivos orales.
La asociacin de vmitos con enfermedad vesicular por intolerancia a hormonas
esteroideas.
Los vmitos en caso de cuerpo lteo derecho por mayor drenaje venoso directo de
hormonas al sistema portal heptico.
Las mujeres fumadoras que presentan alteracin del metabolismo con formacin
de catecolestrgenos inactivos, tienen una menor incidencia de hiperemesis.
La desaparicin de los vmitos en el segundo trimestre se debe a que el
organismo
se
acostumbra a
esa
elevacin
de
estrgenos
y
progesterona, fenmeno similar al observado despus de varios meses de terapia
anticonceptiva oral. Se ha sealado que el factor inductor de los vmitos no es el
nivel de estrgeno propiamente, sino la cantidad de hormona unida a globulina
sexual.

e. Hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravdica.

El hipertiroidismo transitorio durante el embarazo es una entidad autolimitada que
se presenta con mayor frecuencia en mujeres de baja estatura, que tienen
antecedentes de hiperemesis gravdica y cuyo diagnstico se hace con base en
los siguientes cuatro criterios:
1. Pruebas de funcin tiroidea anormales, con supresin de TSH, tiroxina libre (T4)
aumentada y, con menor frecuencia, triyodotironina (T3) tambin elevada.
2. Ausencia de hipertiroidismo y de signos hipermetablicos antes de la concepcin,
lo que la diferencia de la enfermedad de Graves de primera aparicin en el
embarazo.
3. Ausencia de signos fsicos de hipertiroidismo.
4. Ttulos de anticuerpos antimicrosomales antitiroideos y de anticuerpos contra
receptores de TSH negativos.
La primera vez que se seala una relacin entre hipertiroidismo bioqumico e HG
en mujeres con embarazos simples fue en 1982 y la posible etiologa de esta
asociacin est en la homologa estructural de las molculas de HCG y de
hormona tiroestimulante (TSH), que explica la reactividad cruzada de la HCG con
los receptores de TSH. Sin embargo, no se ha dilucidado si la intensidad de las

nuseas y vmitos se correlaciona con la mayor concentracin de HCG o con el

alto grado de bioactividad tirotrpica de la misma, en especial la estructura asialo
de la HCG.
No se ha aclarado si el hipertiroidismo en s ocasiona los vmitos, porque pueden
persistir despus de resuelto el hipertiroidismo transitorio y se han descrito vmitos
intensos en pacientes hipotiroideas, por lo cual no se justifica la
teraputica antitiroidea.
f.

Helicobacter pylori. La infeccin por esta bacteria se localiza en la superficie del

epitelio gstrico y representa una de las causas ms frecuentes de gastritis y
lcera
pptica.
La determinacin
srica
de
anticuerpos
IgA
e
IgG contra Helicobacter pylori ha sido de utilidad para establecer el diagnstico de
la infeccin como posible causa de la HG, debido a su inocuidad, buena
sensiblidad, a que se ha sealado una prevalencia mayor del 80 % en mujeres
con HG y a la mejora de los vmitos con la administracin de eritromicina oral en
estas pacientes. Sin embargo, todava persiste la duda si la infeccin sola puede
ocasionar el aumento de los vmitos en las mujeres embarazadas o acta como
un cofactor para el desarrollo de la misma.

g. Insuficiencia adrenocortical relativa secundaria a deficiencia de ACTH. Una vieja

hiptesis, que ha cobrado auge, es que la HG es resultado de una insuficiencia
adrenocortical temporal, con sntomas similares al sndrome de Addison, por una
incapacidad del eje hipotlamo-hipfisis suprarrenal para responder a las
elevadas demandas de produccin de hormonas esteroideas en el embarazo
temprano.
h. Otras. Se han estudiado tambin factores alrgicos y actividad elctrica anormal
del estmago, pero no han sido concluyentes.

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CLINICA
Cursa con nuseas intensas y vmitos a lo largo de todo el da pero de predominio
matinal (inicialmente mucobiliosos y luego alimentarios, sin esfuerzo, que pueden estar
desencadenados por olores fuertes como tabaco, aceite, perfume, etc., visualizacin de
determinadas comidas, ingestin de ciertos alimentos y drogas), epigastralgias, sialorrea
y, en ocasiones, hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica. Puede
aparecer erosin de los labios, lengua seca y con grietas, encas enrojecidas y con llagas,
faringe seca, roja y con petequias. El aliento suele ser ftido o con olor a frutas. A medida
que se agrava el cuadro aparece prdida de peso y signos de deshidratacin (palidez y
sequedad de mucosas, signo del pliegue, disminucin de la tugencia de la piel, ojos
hundidos, falta de sudoracin axilar, hipotensin ortosttica, taquicardia, aparece cetosis
por
inanicin
(aliento
cetnico),
oliguria
[menos
de
400
cc/24
h]).
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COMPLICACIONES
El vmito puede ser prolongado, frecuente y grave. Las concentraciones plasmticas de
cinc estn elevadas, las de cobre reducidas y las de magnesio estables. Los hallazgos
preliminares sealan que un tercio de las mujeres con hiperemesis
tiene un
electroencefalograma (EEG) anormal. Si los vmitos persisten en el tiempo pueden
aparecer signos adicionales de deterioro, como son ictericia y fiebre y, de continuar el
proceso, neuritis perifrica, encefalopata de Wernicke-Korsakoff por dficit de vitamina B
(tiamina) y, por ltimo, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo, coma, y muerte.
En el cuadro 49-2 se ofrece una lista de complicaciones potencialmente letales. Se
observan diversos grados de insuficiencia renal aguda por deshidratacin y varias
mujeres han recibido atencin por alteraciones notables de la funcin renal. El ejemplo
extremo, que describieron Hill et al. (2002), es el de una mujer que necesit cinco das de
dilisis cuando su concentracin srica de creatinina aument a 10.7 mg/dl.
Las complicaciones letales de las arcadas continuas son desgarro de Mallory-Weiss,
como el que se muestra en la figura 49-1. Otras son desgarro esofgico, neumotrax y
neumomediastino.
Se han comunicado por lo menos dos deficiencias graves de vitamina con la hiperemesis
en el embarazo. La encefalopata de Wernicke o deficiencia de tiamina no es infrecuente.
Chiossi et al. (2006) analizaron 49 casos y comunicaron que slo la mitad tena la trada
consistente en confusin, signos oculares y ataxia. Por lo general hay datos en las
imgenes por resonancia magntica. Se han descrito por lo menos tres defunciones
maternas y las secuelas de largo plazo son frecuentes e incluyen ceguera, convulsiones y
coma (Selitsky et al., 2006). Se ha comunicado la deficiencia de vitamina K como causa
de coagulopata materna y hemorragia intracraneal fetal.

Williams obstetricia 23 edicion pag 1051

DIAGNOSTICO
El diagnstico ofrece un primer planteamiento: constatar si los vmitos tienen una causa
gravdica o no. Por lo tanto el primer paso es establecer el diagnstico de gestacin y, una
vez realizado, diferenciar entre una emesis simple del embarazo y una hiperemesis
gravdica.
Mediante una buena anamnesis, una exploracin fsica cuidadosa y una analtica bsica,
podremos llegar al diagnstico correcto en la mayora de los casos. As, es tambin muy
importante el diagnstico diferencial con patologas propias del embarazo que producen

vmitos u otras enfermedades que, sin tener nada que ver con la gestacin, cursan de
igual modo con nuseas y vmitos (tabla 1).

Las pruebas complementarias que nos pueden ayudar son:

1. Pruebas de laboratorio: BH, qumica sangunea, hemograma (hemoconcentracin),
pruebas de coagulacin, ionograma (hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia), protenas
totales (hipoproteinemia), pruebas de funcin heptica y pancretica, equilibrio cido-base
(alcalosis metablica) y anlisis de orina (cetonuria, elevacin de la osmolaridad,
disminucin del volumen urinario y del aclaramiento de creatinina).
Es de mal pronstico encontrar un aumento en las cifras de nitrgeno ureico, creatinina,
cido rico, urea, transaminasas y osmolaridad srica; as como la disminucin de forma
importante de la reserva alcalina, el sodio y el potasio. En casos graves se debera
solicitar la colaboracin del nefrlogo.
2. Otras: en funcin de la gravedad del cuadro y ante la posibilidad de aparicin de
complicaciones (derivadas de las alteraciones hidroelectrolticas) o ante dudas para
efectuar un correcto diagnstico diferencial, se pueden pedir otras pruebas
complementarias como -HCG seriada (en casos de gestaciones muy incipientes o
dudas diagnsticas), ecografa obsttrica (para valoracin de la vitalidad fetal, nmero de
embriones, descartar enfermedad trofoblstica10, etc.), urocultivo (para realizar el
diagnstico diferencial con una infeccin urinaria), ecografa hepatobiliar (por la
posibilidad de afectacin heptica, en los casos ms graves, o para hacer diagnstico
diferencial con enfermedades hepticas), hormonas tiroideas (para hacer diagnstico
diferencial con un posible hipertiroidismo), fondo de ojo (diagnstico diferencial con una
hipertensin intracraneal) y electrocardiograma (cuando la sintomatologa y las
alteraciones hidroelectrolticas lo requieran), gases arteriales, serologa para H. pylori

- http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articuloemesis-e-hiperemesis-gravidica-13051084#elsevierItemBibliografias
En la hipermesis gravdica existe aumento del hematocrito, urea y densidad osmolar
srica. En orina aparece cetonuria, aumento de la osmolaridad y descenso del
aclaramiento de creatinina, con la aparicin en los casos graves de insuficiencia renal
aguda de origen prerrenal. La alteracin electroltica se traduce en alcalosis metablica,
hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia.

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S004877322006000300008&script=sci_arttext

TRATAMIENTO
Las nuseas y los vmitos simples (emesis) no requieren, en principio, la derivacin de la
gestante al especialista, salvo que no cedan o empeoren. Por ello, diferenciamos dos
situaciones:
Formas leves o moderadas (tratamiento ambulatorio)
Se debe comenzar, tras un correcto diagnstico diferencial, con unos consejos higinicodietticos: reposo, fraccionamiento de alimentos con comidas pequeas y frecuentes,
postura corporal, dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas, mejor alimentos
slidos y fros (evitar en lo posible los lquidos y los alimentos calientes), evitar
condimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol, drogas y olores o alimentos
desencadenantes (alimentos fritos y grasientos). Es muy importante tranquilizar a la
paciente, explicndole que es un trastorno benigno y que suele cesar espontneamente a
partir de la semana 12 de gestacin. Asimismo puede ser necesario un apoyo psicolgico.

Cuando las medidas anteriores no sean suficientes y para evitar la progresin del cuadro,
se
aconseja
tratamiento
farmacolgico
con
uno
de
los
siguientes
medicamentos: succinato de doxilamina (generalmente dos comprimidos al acostarse y
uno al levantarse) o diciclomina (uno o dos comprimidos antes de las comidas); es
conveniente asociar suplementos vitamnicos con piridoxina y tiamina. Si persiste el
cuadro se puede pautar: metoclopramida, 5-10 mg antes de cada comida
osulpiride (accin antiemtica, que acta directamente sobre el centro del vmito y
sedante) una o dos cpsulas antes de cada comida. En casos ms graves, se puede
optar por administrar otros frmacos que parecen detener con rapidez los vmitos en la
embarazada: omeprazol (categora C de la Food and Drug Administration [FDA], 20
mg/da), ondansetrn (categora B de la FDA, 8-32 mg/da).
Habitualmente una emesis simple suele responder a las medidas higinico-dietticas,
apoyo psicolgico y tratamiento simple farmacolgico; si no cede a pesar del mismo, se
debe derivar al especialista.
Formas graves o hiperemesis gravdica (tratamiento hospitalario)
Se debe realizar el ingreso hospitalario en la Unidad de Medicina Materno-Fetal con
aislamiento de la paciente en habitacin oscura, prohibicin de visitas, reposo absoluto,
dieta absoluta y evitar todo tipo de estmulos externos. Al ingreso se debe realizar control
de constantes, peso, valoracin del estado nutricional, aspecto del vmito, analtica de
sangre y orina (hemograma, pruebas de funcin heptica y pancretica, ionograma,
reserva alcalina, glucemia, nitrgeno ureico [BUN], iones y cuerpos cetnicos en orina),
ecografa y todas las pruebas complementarias que se consideren necesarias, segn
casos. Control posterior de constantes por turno y valoracin de peso, diuresis o
iomograma cada 24 h, mientras exista descompensacin.
El tratamiento de la deshidratacin, alteraciones metablicas y electrolticas se lleva a
cabo mediante: dieta absoluta, sueroterapia (2.000-3000 cc/24 h segn estado clnico y
peso de la paciente, alternando soluciones electrolticas isotnicas y glucosadas al 10%;
intentar conseguir diuresis de 1.000 cc/24 h o superiores) y reposicin de electrlitos en
funcin del ionograma (sodio: utilizar suero salino hipertnico si los niveles de sodio estn
por debajo de 115 mEq/l o mediante la administracin de 60-150 mEq de ClNa/24 h; evitar
la reposicin rpida y excesiva para no provocar lesin neurolgica; potasio: se puede
utilizar ClK y aspartato potsico, la dosis depende de los valores analticos, pero sin pasar
de 100-200 mEq/24 h.; calcio: iniciar tratamiento cuando el calcio plasmtico sea inferior a
8,5 mg/dl, con preparados de gluconato clcico 10% [0,2-0,3 mEq/da] y cloruro clcico
10%, no mezclar con otras soluciones; magnesio: se administra sulfato de magnesio al
15% [0,35-0,45 mEq]3 cuando el magnesio srico sea inferior a 1,4 mEq/l; fsforo: con
cifras menores de 1 mg/dl, administrar fosfato monosdico intravenoso, 2,5-5 mg/kg
diluido en 500 cc de suero glucosado; cloro:60-150 mEq de ClNa/24 h).
Se deben corregir las alteraciones del equilibrio cido-base para evitar afecciones
neurolgicas; asimismo, se administrarn vitaminas B6 (100 mg/da), B1 (100 mg/da) y C
(1 g/da).
Los requerimientos nutricionales se distribuirn de la siguiente forma: energticos (35-45
cal/kg/da segn estrs medio o intenso), glucosa (mnimo de 100-150 g para conseguir

balance de nitrgeno positivo; velocidad de infusin menor a 5 mg/kg/min), lpidos (1-2,5

g/kg/da) y protenas (0,8-2 g/kg/da).
El
arsenal
farmacolgico
se
basa
en
administrar
un
antiemtico,
habitualmente metoclopramida (10 mg/8 h, diluidos en la sueroterapia), un ansioltico,
generalmente diazepn11 (2-10 mg intramuscular o intravenoso, si la paciente presenta
agitacin psicomotriz) y vitaminas (B1, B6 y C, a las dosis previamente comentadas); en
los casos rebeldes al tratamiento expuesto puede ser necesaria la administracin
de sulpiride (10-30 mg/da), omeprazol (20 mg/da), ondasetrn (8-32 mg/da), corticoides
(cuando han fracasado otros tratamientos), prometazina (categora C de la FDA)
odifenhidramina (categora C de la FDA).
En situaciones graves puede ser necesaria la nutricin artifical enteral o parenteral
(perifrica o central).
Como tratamientos alternativos podemos emplear psicoterapia, acupuntura, terapia
conductual, hipnoterapia y estimulacin elctrica del sistema vestibular.
Iniciar la dieta oral y retirar la sueroterapia de forma gradual cuando mejore la clnica (al
menos 48 horas sin vmitos), los controles analticos se normalicen y cese la prdida de
peso. Administrar dieta lquida y luego pastosa o blanda (se puede iniciar la ingestin con
alimentos fros en pequeas cantidades), suspender la sueroterapia y continuar con
metoclopramida oral, a dosis de 10 mg, antes de las comidas. Si contina asintomtica,
se inicia dieta normal y se contina con el antiemtico oral, metoclopramida en dosis de
un comprimido antes de las comidas. Recomendar consejos higinico-dietticos y
antiemticos por va oral al alta as como seguir sus controles peridicos habituales.
No se debe precipitar el alta hospitalaria; las recidivas sern ms frecuentes cuando la
paciente abandona la clnica en condiciones poco satisfactorias. Es importante observar
cmo se encuentra la gestante durante las horas de visita familiar.
PRONOSTICO
1. Materno: es un proceso autolimitado, con baja morbimortalidad, pero puede repetirse
en gestaciones posteriores. En casos intratables o si aparecen complicaciones como
retinitis hemorrgica podra plantearse la finalizacin de la gestacin.
2. Fetal: en ocasiones ligero aumento de crecimiento intrauterino retardado (CIR) y
prematuridad, pero sin consecuencias perinatales graves. En algunas series se ha
sealado discreto aumento de malformaciones del sistema nervioso central (SNC), piel y
riesgo de cncer testicular en pacientes de sexo masculino cuyas madres presentaron
hiperemesis en la gestacin

http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-emesis-ehiperemesis-gravidica-13051084#elsevierItemBibliografias