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Febre tifoide e paratifoide (ou febre entrica)

1. Conceito
Doena bacteriana aguda, causada pela Salmonella entrica
typhi (enterobacteriaceae), transmitida pela ingesto de gua e
alimento contaminados e de distribuio cosmopolita.
2. Agente
- Salmonella typhi, enterobactericeae. Tambm chamado bacilo de
Eberth.
- Bacilo gram negativo, mvel, no fermentador da lactose, no
produz gs.
- Trs antgenos: O, H e Vi.
3. Epidemiologia
- Distribuio mundial
- Transmisso indireta: via fecal-oral
- reas carentes de saneamento bsico e com baixos nveis de
educao sanitria e ambiental.
- Alimentos conservados sob baixa temperatura no elimina o agente
(congelamento). Inclusive a bactria sobrevive por meses em estado
de congelamento.
- Praticamente, todos os alimentos podem veicular o agente
- Alimentos ingeridos crus, leite, ostras e moluscos, aa (No Par, alto
consumo e baixo controle de qualidade)
- No Brasil: maior prevalncia no Norte e Nordeste.
- Faixa etria mais atingida: 15 e 45 anos. Em situao de epidemia, a
doena frequentemente adquirida no domiclio, deixando as
crianas mais suscetveis ao contgio (menor imunidade).
- Epidemias tem comportamento sazonal, especialmente na regio
amaznica (maior no vero amaznico).
4. Patogenia
- Porta de entrada: via digestiva. A acidez gstrica a primeira
grande barreira.
- Alcana o intestino delgado, provavelmente altura do leo distal,
penetra o epitlio e de desloca Placa de Peyer, onde estimular
processo inflamatrio. Forma-se ento uma linfangite multifocal com
necroses provavelmente decorrentes do processo inflamatrio agudo
em resposta toxina bacterianas (LPS) e citocinas inflamatrias (TNFalfa, IL1, IL6, IFN-gama, dentre outras).
- Quando h acometimento do fgado pela resposta inflamatria:
aumento de AST e ALT, Gama-gt e fosfatase.

- Ganham ducto torcico e caem na corrente sangunea (podem


infectar todo o organismo, mas tendem a preferir rgos reticuloendoteliais e vescula biliar). Quando reinfectam o intestino (semanas
depois da primeira infeco, mecanismo de retorno pela corrente
sangunea), dependendo da intensidade da segunda resposta
inflamatria, podem ocorrer fenmenos hemorrgicos e necrticos, a
exemplo a perfurao intestinal, que seguida de peritonite e
septicemia.
- Causa mais comum de morte na FT: septicemia.
- A salmonella typhi curte a vescula biliar. L a bactria pode se
alojar por muito tempo, caracterizando o estado de portador
assintomtico. Pode evoluir para um quadro de colescitite aguda ou
passar de maneira insidiosa e progressiva, culminando em processo
patolgico crnico da VB (inclusive, cncer!!).
5. Manifestaes clnicas
5.1 Quadro clnico
- Natureza no especfica e variada, e a evoluo pode ocorrer em 4 a
5 semanas.
- Perodo de incubao de 7 a 14 dias (pode variar de 3 a 60 dias).
- Primeira semana: sintomas inespecficos febre de incio subagudo,
insidioso, acompanhado de calafrios, cefaleia, mialgia, artralgia,
astenia, anorexia, mal-estar geral e tosse seca. Pode haver padro
escalonado da febre (aumento gradativo dia a dia). A intensidade e
frequncia da cefaleia, geralmente, acompanham a febre.
- Segunda e terceira semana: sintomas mais exuberantes e graves
febre elevada e contnua (39-40); obstipao intestinal (geralmente
em adultos e idosos) ou diarreia aquosa tipicamente de colorao
esverdeada (mais frequente em crianas); dor abdominal; nuseas ou
vmitos; ictercia e colria podem estar presentes. Obstipao e
diarreia no so obrigatrio para fechar diagnstico.
5.2 Exame fsico
- Palidez cutneo-mucosa
- Mucosas desidratadas
- Alterao do nvel de conscincia (indiferena ao meio-ambiente;
confuso mental, torpor, delrio, letargia ou mesmo coma).
- Leses da mucosa oral (palato e pilares anteriores da boca lceras
de Daguet); aspecto saburroso da lngua.
- Esplenomegalia graus I e II; hepatomegalia
- Abdome doloroso e com meteorismo acentuado
- Relativa bradicardia; dissociao pulso-temperatura (dicrotismo)

- Rosolas tficas (exantema maculopapular de 3-5 mm no trax e


abdome, com durao transitria de 2 a 3 dias acmulos de bacilos
na derme) aparecem na segunda semana
- Linfadenopatia cervical
- Hemorragia, perfurao intestinal, encefalopatia pesquisadas a
partir da terceira semana.
- Sinais de hemorragia: taquicardia, hipotenso, palidez cutnea
acentuada, melena, hematcrito e at mesmo choque.
- Perfurao: costuma ocorrer no leo distal. Sinais so dor sbita na
fossa ilaca direita, hipotermia, palidez, sudorese fria e hipotenso.
Sinais de irritao (Blumberg positivo), distenso abdominal,
diminuio dos rudos hidroareos e rigidez da parede podem
aparecer.
- Dependendo do agente, pode haver acometimento das meninges,
pulmo, complicao digestiva, hepatite tfica (hepatomegalia
dolorosa e ictercia associada hipertransaminasemia), ruptura de
bao, proteinria, hematria e at falncia renal; endocardite,
osteomielite, artrite; furnculos e abcessos cutneos; miosite, otite
mdia, miocardite, prostatite, ulcerao vulvar.
- Salmonelose septicmica prolongada: forma clnica prolongada
associada forma crnica hepatoesplnica da esquistossomose
mansnica, que se traduz como febre de longa durao, diarreia, dor
abdominal, aparecimento de petquias em membros inferiores,
emagrecimento e presena de viscermegalia associada palpao
abdominal.
- Pode haver recidiva (devido ao alojamento da bactria em alguns
stios, como VB e gnglios mesentricos).
- Cerca de 1 a 5% das pessoas com febre tifoide podem se tornar
portadores crnicos assintomticos eliminando o bacilo na urina ou
nas fezes por mais de um ano.
- Mulheres e portadores de doenas da rvore biliar so mais
suscetveis a se tornarem portadores crnicos.
6. Exames complementares
a) Provas especficas
- Isolamento por cultivo: hemocultura, coprocultura, urocultura,
mielocultura. Hemocultura primeira escolha, pois d diagnstico de
certeza. Coprocultura precisa de critrios clnicos e epidemiolgicos
(existncia do portador assintomtico). Mielocultura o melhor teste,
mas invasivo, raramente utilizado, assim como a urocultura.
Devem ser solicitados independente do tempo de doena. SEMPRE
PEDIR HEMOCULTURA E COPROCULTURA.
- Pesquisa PCR (alto custo, rede privada apenas)

- Reao de Widal: teste sorolgico antgeno-anticorpo. Contudo, a


falta de padronizao da tcnica pode levar a erros graves de
interpretao, comprometendo o diagnstico.
b) Provas inespecficas
- Hemograma: tende a ser encontrada leucopenia.
7. Diagnstico diferencial

8. Tratamento
a) Doente
- Droga de escolha: Cloranfenicol por 15 dias (Inicia o
tratamento e persiste at depois que a febre passa, at quando o
bacilo deixa de ser eliminado, podendo variar de 15 a 21 dias).
Alternativas:
Ampicilina,
Sulfametoxazol,
Amoxacilina,
Ciprofloxacino, Ofloxacino e Ceftriaxona.
- Se no tiver cloranfenicol e tiver uma criana em estado grave pode
ser usado Ceftriaxona. A quinolonas so proscritas em pacientes
peditricos, fazendo usa de sulfametoxazol, da ceftriaxona.
- No adulto geralmente se opta pelo tratamento oral com
Ciprofloxacino 500mg 12/12h. Pode ser feita por via endovenosa.
b) Portador: ampicilina ou amoxacilina por 4 a 6 semanas.
b.1 Cura - Para o portador que manipulador de alimentos e fez as 7
coproculturas e deu resultado positivo deve-se tratar de novo com
ampicilina por 4 a 6 semanas. Se acabou o tratamento com ampicilina
e ainda tem resultado positivo nas 7 coproculturas deve-se realizar 3
coproculturas com o intervalo de 30 dias, pois j se trata de um
portador crnico. Se positivo tratar novamente de preferncia com
uma quinolona.

OBS.: Cloranfenicol e ampicilina apesar da efetividade tem uma


penetrao baixa no tecido intestinal, havendo menor chance de
paciente crnico no tratamento desde o incio com a quinolona.
- Controle dos surtos da doena: Sistema de abastecimento de gua,
uso de cloro no tratamento da gua, manter presso positiva,
cuidados com pontos de rachaduras na tubulao, anlise
bacteriolgica peridica, proteo sanitria dos sistemas individuais
(poos, cisternas), descontaminao peridica (a cada 6 meses) de
caixas dgua de prdios, cuidado com eliminao de dejetos, uso
correto de fossas.
b.2 ) Controle
- Coletar coprocultura 7 dias aps o tratamento para salmonela.
- Para o No-manipulador de alimentos: necessita de 3 amostras
negativas com intervalo de 24 horas.
- Para o manipulador de alimentos: necessita de mais cuidados
porque pode haver a eliminao intermitente da salmonela, devendo
ter 7 amostras negativas por 7 dias consecutivos.
- Portador Crnico: mesmo esquema para o manipulador de alimentos
(7 amostras negativas no intervalo de 24h).
9. Profilaxia
- Controle de cura a todos os doentes.
- Acesso a servios dignos de esgoto
- Acesso a atendimento de sade
- Estabelecer controle rigoroso sobre os manipuladores de alimento
- Educao sanitria populao
- Vigilncia epidemiolgica: identificar e notificar os casos para nvel
central.
10. Vacina
- Baixo poder imunognico
- Proteo tem curta durao
- Recomendada apenas em situaes especiais de deslocamento para
reas de maior perigo.