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Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento
Informado.
CENTRO SANITARIO
SERVICIO DE
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.
Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.
(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.
001530
CMO SE REALIZA:
La tcnica se realiza en consulta y consiste en la administracin por va intravenosa del colorante,
precisando habitualmente de la instilacin de colirios para la dilatacin de la pupila. La prueba se
realiza con un colorante llamado Fluorescena, aunque tambin puede realizarse con otro llamado
Verde Indocianina (el uso de uno u otro depende de la patologa que se quiera estudiar)
Usted se sentar frente a una cmara y se empezar a inyectar el colorante en una vena del
antebrazo y al llegar al ojo se le van realizando fotografas para observar cmo circula el colorante a
travs de los vasos oculares. Durante el tiempo que dura la prueba ha de mantener la mirada hacia
donde se le vaya indicando, parpadeando lo menos posible.
QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Durante unas horas tendr una coloracin amarillenta. El colorante se elimina por la orina, por lo que
sta se encontrar coloreada durante las primeras 24 horas tras la prueba.
En algunos casos, dependiendo del colorante empleado, se recomienda evitar la exposicin solar el
da de realizacin de la prueba.
EN QU LE BENEFICIAR:
Se trata de una tcnica diagnstica, no de tratamiento.
Conocer exactamente las caractersticas de la enfermedad que padece y conocer el grado de
desarrollo que ha llegado a adquirir la enfermedad en cada caso.
Ello permite en una segunda fase planificar con exactitud el tratamiento que debe aplicarse.
QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervencin no
produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.
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LOS MS FRECUENTES:
A nivel local, las comunes a cualquier inyeccin intravenosa, tales como extravasacin de
colorante y tromboflebitis.
A nivel general pueden presentarse nuseas, mareos, urticaria.
Durante unas 12 horas, aproximadamente, usted tendr un color amarillento de la piel y
mucosas, as como una coloracin ms oscura de la orina.
LOS MS GRAVES:
Extravasacin del colorante: dolor local (puede causar necrosis)
En casos excepcionales se puede producir un shock anafilctico por alergia desconocida
al colorante inyectado.
Reacciones de alergia o intolerancia al colorante graves, como convulsiones, edema de
laringe, etc.
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- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. Tambin
pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su
autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma confidencial.
001530
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.)
CENTRO SANITARIO
SERVICIO DE OFTALMOLOGA
2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes
legales, aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin.
Si el paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave
riesgo, segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)
2.1
DNI / NIE
DNI / NIE
2.2
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA
FECHA
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA
FIRMA
FIRMA
2.3
CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da
, manifiesto que estoy
conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de
autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
001530
___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)
En
de
de
EL/LA PACIENTE
Fdo.:
Fdo.:
CENTRO SANITARIO
SERVICIO DE OFTALMOLOGA
de
de
EL/LA PACIENTE
Fdo.:
Fdo.:
001530
En
a de
de
EL/LA PACIENTE
Fdo.:
Fdo.: