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POLTICAS

DE PARTICIPAO
E SADE

FUNDAO OSWALDO CRUZ


Presidente

Paulo Gadelha
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO
Diretor

Paulo Csar de Castro Ribeiro


Vice-diretora de Ensino e Informao

Pulea Zaquini Monteiro Lima


Vice-diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnolgico

Marcela Pronko
Vice-diretor de Gesto e Desenvolvimento Tecnolgico

Jos Orbilio de Souza Abreu

Conselho de Poltica Editorial da Escola Politcnica


de Sade Joaquim Venncio

Marco Antonio Carvalho Santos


Bianca Cortes
Felipe Rangel
Gracia Gondim
Grasiele Nespoli
Jos Roberto Franco Reis
Luciana M. da Silva Figueiredo
Mrcia Valria Morosini
Paulo Ganaes
Ramn Pea Castro
Eveline Algebaile
Jos dos Santos Souza
Ftima Siliansky

POLTICAS
DE PARTICIPAO
E SADE
Francini L. Guizardi
Grasiele Nespoli
Maria Luiza Silva Cunha
Felipe Machado
Mrcia Lopes
Organizao

Copyright 2014 da organizao


Todos os direitos desta edio reservados
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fundao Oswaldo Cruz
e Editora Universitria UFPE

Capa

Pedro Fraga
Projeto grfico e diagramao

Marcelo Paixo
Reviso tcnica

Juliana Gagliardi de Arajo


Edio de texto

Lisa Stuart

Catalogao na fonte
Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Biblioteca Emlia Bustamante
G969p

Guizardi, Francini L. (Org.)


Polticas de Participao e Sade/ Organizao de
Francini L. Guizardi; Grasiele Nespoli; Maria Luiza Silva
Cunha; Felipe Machado e Mrcia Lopes. - Rio de Janeiro:
EPSJV; Recife: Editora Universitria - UFPE, 2014.
376 p. : il.

1. Polticas de Sade. 2. Participao Social. 3. Sistema


nico de Sade. 4. Democracia. I. Nespoli, Grasiele. II.
Cunha, Maria Luiza Silva. III. Machado, Felipe IV. Lopes,
Mrcia. V. Ttulo
CDD 362.1068
ISBN: 978-85-98768-79-3 (Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio)
ISBN: 978-85-415-0290-0 (Editora Universitria - UFPE)

SUMRIO
APRESENTAO
POLTICA, ESTADO E SOCIEDADE: TECENDO
QUESTIONAMENTOS E OUTRAS PERSPECTIVAS DE ANLISE
19 Consideraes epistemolgicas sobre democracia,

poder e representao poltica


Francini Lube Guizardi

37 Um ensaio sobre a ideia de reforma sanitria brasileira


Camila Furlanetti Borges, Tatiana Wargas de Faria Baptista,
Ruben Araujo de Mattos
59 Biopolticas da participao na sade:

o SUS e o governo das populaes


Grasiele Nespoli
91 Participao rizomtica: um modo de participao

social no Sistema nico de Sade


Bruna Ceruti Quintanilha, Maristela Dalbello Araujo
111 Participao na sade e internet: notas para o debate
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti, Alfredo de Oliveira Neto

QUESTES METODOLGICAS E INTERCESSES ENTRE


PARTICIPAO E SADE NO ESTUDO DE POLTICAS
PBLICAS
143 Anlise de polticas pblicas e neoinstitucionalismo

histrico: ensaio exploratrio sobre o campo e


algumas reflexes
Adelyne Maria Mendes Pereira
165 A contrarreforma do Estado brasileiro e o desafio

de avanar a participao democrtica na gesto


em sade
Elizabeth Jos Campos, Francini Lube Guizardi

197 Avaliao e polticas pblicas de sade:

reflexes a partir da ateno bsica


Anglica Ferreira Fonseca, Maria Helena Magalhes Mendona
225 Judicirio, participao social e sade:

a faca de dois gumes


Felipe Dutra Asensi

GESTO PARTICIPATIVA NA SADE: ANLISES SOBRE


OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DA POLTICA
251 Poltica nacional de gesto estratgica

e participativa na sade: desenho institucional


e os sentidos da participao

Grasiele Nespoli, Francini Lube Guizardi, Felipe Rangel de Souza


Machado, Maria Luiza Silva Cunha, Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes
277 Dimenses da comunicao e da informao nos

espaos pblicos de participao e controle social


em sade: entre mltiplos discursos e jogos de poder
Marina Maria

305 SUS, gesto participativa e equidade


Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes, Gustavo Corra Matta
323 Avaliao na poltica de sade e participao social
Maria Luiza Silva Cunha, Alusio Gomes da Silva Jnior
349 Ouvidorias no SUS e direito responsivo: avanos

e desafios na garantia de direitos e na construo


de novos direitos
Felipe Rangel de Souza Machado

AUTORES

APRESENTAO
A melhor forma de apresentar este livro definindo-o como
um ponto de passagem, no apenas por ser transitrio, mas porque
representa a materializao de vrios percursos e conversas de uma
rede que vem h alguns anos dialogando sobre a temtica da democracia e da gesto participativa na sade. A rede formalizou-se como
grupo de pesquisa em maio de 2012, com a certificao do Ncleo
de Estudos em Democratizao e Sociabilidades na Sade (Nedss)
pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq).
Quanto elaborao deste livro, preciso mencionar o fundamental apoio da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
(ESPJV/Fiocruz) e da Fundao de Amparo Pesquisa do Rio de
Janeiro (Faperj). O mesmo congrega reflexes realizadas no mbito
de uma pesquisa desenvolvida pelo Nedss na linha de investigao
Polticas de participao na sade.
Nesse sentido, o livro um ponto de passagem tanto porque
resulta de uma trajetria de encontros e reflexes compartilhadas
quanto porque, com certeza, proporcionar outros desdobramentos
e questionamentos. O prprio ttulo representa bem esse movimento.
Inicialmente pensado como Polticas de participao na sade,

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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE

o ttulo foi ao longo do processo de organizao da publicao


gerando alguns estranhamentos que nos fizeram substituir o na
pelo e, como um recurso provocativo: a questo que nos convoca
e nos exige ampliar nossas anlises no , unicamente, a dimenso
da participao que se efetiva na sade, em seu recorte e fronteira
setorial, mas as relaes entre participao e sade, como h muito
evocado pelo lema reformista sade democracia.
Ao recolocar nesse plano o problema que nos rene neste livro
procuramos forjar interrogaes que se, por um lado, esto direcionadas aos desafios postos para a consolidao democrtica dos
mecanismos de participao institudos no Sistema nico de Sade
(SUS), por outro, buscam ampliar as relaes entre participao
e sade para alm das polticas do setor, num esforo de pensar a
conformao do Estado brasileiro, suas instituies e modos de
sociabilidade. importante ressaltar que, de alguma forma, esse
movimento acabou por ser corroborado pelos eventos que ocorreram
recentemente no cenrio poltico brasileiro, com as manifestaes
populares que marcaram os meses de junho e julho de 2013.
Em meio agitao e ampliao do debate sobre a democracia
nas ruas e nas redes sociais, o tema da sade ressurge de variadas
maneiras: como poltica pblica insuficiente e precria, ou seja,
como direito no garantido, mas tambm como luta corporativa
que evidencia as relaes de poder que permeiam e conformam o
trabalho em sade. Alm disso, e com grande vigor, o tema da sade
emerge nos debates sobre o aborto e sobre a autonomia e emancipao feminina. Aparece tambm claramente no polmico projeto
de lei, felizmente derrubado, que visava permitir o tratamento
da homossexualidade, colocando-a novamente no patamar de uma
patologia. E, principalmente, discutido e relatado intensamente
nas redes sociais como experincia de enfrentamento da represso
policial e de seus efeitos violentos nos corpos dos manifestantes.
Tudo isso nos confirma a atualidade e a premncia da interseo

APRESENTAO

entre sade e participao: a radicalizao democrtica demanda


sade, depende da ao dos sujeitos e de seus corpos na relao com
a dinmica estatal, assim como a sade demanda, com urgncia,
a coragem de radicalizar a democracia na gesto de suas polticas
pblicas. O livro tem como norte a interface entre essas duas
dimenses da relao entre participao e sade, e encontra-se dividido em trs partes, o que constituiu, sobretudo, um esforo de sistematizao. As fronteiras entre as unidades temticas funcionam
unicamente como pontos de referncia, sendo intenso o dilogo e
as conexes entre os captulos do livro como um todo. Contudo,
tambm preciso evidenciar um aspecto que nos muito caro:
embora tenha permitido a convergncia de leituras e perspectivas
tericas afins, a coletnea no possui uma abordagem exclusiva,
valorizando antes a possibilidade do dilogo entre diferentes
modos de delimitao e de compreenso conceitual. Procurando ser
coerente com seu objeto, o livro busca ampliar o debate garantindo
a presena de vrios discursos e perspectivas tericas.
A primeira unidade rene textos que problematizam as relaes
entre poltica, Estado e sociedade, com a perspectiva de ampliar o
campo de problemas sobre a participao democrtica e a sade.
No primeiro captulo, Francini Lube Guizardi reflete sobre a conformao do estado de direito na modernidade e os limites da democracia
representativa. O texto trabalha a hiptese da impossibilidade de
reduzir a experincia poltica aos dispositivos institucionais hegemnicos no Estado moderno, os quais se baseiam e reiteram a
separao entre a poltica e as relaes sociais cotidianas.
O segundo texto, de autoria de Camila Furlanetti Borges, Tatiana
Wargas de Faria Baptista e Ruben Araujo de Mattos, problematiza a
ruptura, que vrios discursos enfatizam, do movimento de Reforma
Sanitria em relao s experincias anteriores no campo da sade
pblica brasileira. De forma consistente e inovadora, por meio de
um estudo arqueolgico em documentos do perodo de 1950 a 1980,

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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE

os autores discutem prticas e projetos do referido movimento


reformista, sinalizando que os mesmos reforam dinmicas de medicalizao com as quais o movimento pretendia romper. Ao contrrio
de possuir um carter negativista, a argumentao desenvolvida
convoca o leitor a apropriar-se e a reinventar a histria, a fim de
atualizar os campos de lutas e de resistncias sociais, com todos os
seus riscos.
O terceiro captulo, de Grasiele Nespoli, apresenta um estudo
sistemtico sobre as noes de biopoltica e de governamentalidade elaboradas por Michel Foucault, utilizando-as para debater
o governo das populaes no contexto de construo do Sistema
nico de Sade brasileiro. A partir dessa reflexo, a autora analisa
a implantao de mecanismos de participao social e de gesto
participativa no SUS, apontando para dois elementos pouco valorizados e, contudo, indispensveis participao poltica na atualidade, quais sejam, o desejo e a criao.
Por sua vez, Bruna Ceruti Quintanilha e Maristela Dalbello
Araujo debatem a importncia da participao cotidiana dos
usurios no SUS, propondo o conceito de participao rizomtica, que
enfatiza as resistncias e os movimentos de ruptura das normas e
dinmicas preestabelecidas de organizao dos servios de sade.
Extrapolando a compreenso usual que identifica a participao
aos dispositivos e espaos institudos, as autoras indicam que a
participao rizomtica constitui uma linha de fuga que coloca em
anlise as experincias cotidianas dos sujeitos nas instituies de
sade, na materialidade de suas contradies, tensionamentos e
relaes de poder.
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti e Alfredo de Oliveira Neto,
em captulo intitulado Participao na sade e internet: notas para
o debate, problematizam as questes que a revoluo informacional
aporta aos desafios democrticos no campo da sade. Retomando o
impacto das tecnologias de informao e comunicao nas dinmicas

APRESENTAO

societrias instauradas neste incio de sculo XXI, eles ressaltam a


desconstruo da polarizao emissorreceptor e defendem que
a transformao paradigmtica que com isso se configura, em
particular nos usos da internet, abre novas possibilidades e horizontes
para a mobilizao poltica, intuio em muito confirmada pelos
eventos contemporneos que tomaram as ruas do pas. O texto
apresenta, inclusive, alguns exemplos de mobilizao poltica na sade
que tiveram a internet como uma forma importante de articulao.
A segunda unidade temtica do livro rene estudos de
polticas de sade, com o objetivo de ofertar contribuies metodolgicas e exemplos de pesquisas que trabalharam a interface entre
participao e sade. O primeiro captulo dessa unidade, de Adelyne
Maria Mendes Pereira, desenvolve, por meio de reviso de literatura, aspectos terico-metodolgicos sobre o estudo de polticas
pblicas, dialogando com a polyce analysis e o neoinstitucionalismo
histrico no intuito de propor e discutir uma matriz de anlise para
o estudo da poltica de sade no Brasil.
Em seguida, Elizabeth Jos Campos e Francini Lube Guizardi
abordam os desafios atuais da gesto pblica em sade, resgatando
o movimento de contrarreforma do Estado brasileiro, seus marcos
e caractersticas, e apresentando brevemente os modelos gerenciais
que se tm constitudo como referncia nesse contexto. As autoras
questionam a premissa da superioridade dos modelos privados de
gesto, assim como sua adequao aos desafios enfrentados pelo
SUS, em especial no que diz respeito participao popular e
territorializao de suas polticas.
Anglica Ferreira Fonseca e Maria Helena Magalhes Mendona
retomam, no texto Avaliao e polticas pblicas de sade: reflexes
a partir da ateno bsica, a emergncia histrica e a consolidao
da avaliao de polticas pblicas, destacando suas interfaces com as
concepes gerencialistas que marcaram as reformas administrativas
e o debate sobre o papel de Estado nas dcadas de 1980 e 1990. O resgate

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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE

histrico empreendido, contudo, no reduz as prticas de avaliao s


implicaes conservadoras evidenciadas. Elas buscam, ao contrrio,
refletir sobre seu papel na gesto participativa das polticas de sade,
a partir do levantamento e da anlise das prticas de avaliao em
sade na ateno bsica.
No ltimo texto dessa unidade temtica, Felipe Dutra Asensi
analisa o papel e a atuao das instituies jurdicas na efetivao
do direito sade no Brasil. Destacando as caractersticas da cultura
poltica brasileira, o autor procura discutir o crescente processo de
judicializao na sade, os desafios e tambm os horizontes que ele
conforma em relao aos espaos e dispositivos institucionais de
participao existentes no SUS.
A terceira unidade do livro, trabalha especificamente os
componentes estruturantes da Poltica Nacional de Gesto Estratgica
e Participativa na Sade (ParticipaSUS). A reviso sistemtica da
literatura sobre o tema revelou ao grupo de pesquisa a necessidade de
aprofundar conceitualmente essa discusso, com o intuito de fomentar
a reflexo sobre o que constitui e o que desejamos reconhecer como
uma gesto participativa na sade. Nesse sentido, o primeiro captulo
do tpico, de Grasiele Nespoli, Francini Lube Guizardi, Felipe Rangel
de Souza Machado, Maria Luiza Silva Cunha e Mrcia Cavalcanti
Raposo Lopes apresenta, de modo geral, a conformao e o desenho
da poltica, procurando debater os sentidos que a participao
nela adquire, seus alcances e limites. O segundo texto, de Marina
Maria, apresenta ao leitor a configurao dos espaos e dispositivos
institucionais de participao previstos na legislao brasileira e os
princpios que os orientam. A pesquisa desenvolvida pela autora
teve como foco as questes de comunicao e as formas de mediao
observadas nos espaos pblicos de participao, com a perspectiva
de evidenciar os mltiplos discursos e os jogos de poder que os
conformam. Dessa forma, so discutidas as prticas comunicacionais
e as possibilidades de acesso informao nesses espaos como

APRESENTAO

recursos imprescindveis para a garantia da participao de todos na


gesto da poltica de sade.
O captulo de Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes e Gustavo
Corra Matta problematiza a noo de equidade, seus distintos
sentidos e as expectativas que mobiliza na construo da poltica
de sade no Brasil. Os pesquisadores analisam, em particular, o
modo como esse princpio orienta determinadas aes no mbito
do ParticipaSUS e a teia de relaes que com isso se institui entre
equidade e participao social. Debatem a distribuio dos recursos
de poder entre os agentes que participam dos diferentes espaos
propostos pela poltica, argumentando a favor da necessidade de
constituir um processo poltico baseado no respeito recproco e na
compreenso do direito dos outros em sua especificidade.
Maria Luiza Silva Cunha e Alusio Gomes da Silva Jnior
iniciam o captulo Avaliao na poltica de sade e participao
social analisando a crtica de que a avaliao no SUS tem sido
realizada de forma isolada e, em certo sentido, autnoma. Ao longo
do texto, apresentam concepes e prticas de avaliao participativa, defendendo que para superar as limitaes identificadas
na avaliao em sade fundamental considerar a determinao
poltica e a articulao entre teoria e prtica. Os autores apresentam a
insero da avaliao no ParticipaSUS, discutem a institucionalizao
da avaliao no SUS e seu papel no fortalecimento da participao
social e da gesto compartilhada da poltica de sade.
Por fim, Felipe Rangel de Souza Machado aborda as ouvidorias
como estratgia de participao por dentro da gesto pblica.
O autor trabalhou o tema a partir da noo de direito responsivo,
discutindo a possibilidade das ouvidorias constiturem-se em um
mecanismo para avanar a consolidao de direitos j garantidos
e tambm para a construo de novos direitos. Em sua anlise,
debate o modo pelo qual as ouvidorias atuam como instrumento de
direito responsivo quando extrapolam uma apreenso estritamente

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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE

procedimental e formalista do direito, funcionando como mecanismo


de abertura das instituies sociedade.
Ao concebermos este livro como um ponto de passagem,
esperamos que a produo que ofertamos mobilize e provoque
conversas e reflexes e, principalmente, que seja uma contribuio
para a formulao de novos questionamentos sobre a interface
entre participao e sade e para a construo de sentidos sobre
a democracia. Afinal, muitas vezes os efeitos produzidos por
perguntas relevantes nos permitem ampliar o horizonte do olhar,
ainda que no tenhamos as respostas almejadas, pois essas s so
possveis atravs do dilogo e da construo em rede.
Braslia e Rio de Janeiro, julho de 2013
Francini Lube Guizardi
Grasiele Nespoli
Maria Luiza Silva Cunha
Felipe Rangel de Souza Machado
Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes

POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE | 17

POLTICA, ESTADO E SOCIEDADE:


TECENDO QUESTIONAMENTOS E
OUTRAS PERSPECTIVAS DE ANLISE

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS
SOBRE DEMOCRACIA, PODER E
REPRESENTAO POLTICA
Francini Lube Guizardi

INTRODUO
Procuramos, neste ensaio, delimitar e debater a representao
poltica, questo central ao tema da democracia, principalmente
quando considerados os desafios contemporneos colocados pela
acelerada transformao das relaes sociais no contexto das
ltimas trs dcadas de globalizao. Os impactos desse processo
apresentam-se na disputa em torno de diferentes projetos de reforma do Estado e nas alternativas ensaiadas de construo de novas
possibilidades democrticas, em particular na experincia recente
da Amrica Latina. Dessa forma, pensar a representao poltica em
seus horizontes de sentido como prtica social torna-se um ponto
de partida necessrio para a reflexo acerca do que desejamos
reconhecer como Estado democrtico de direito.
Usualmente, apesar de ser em uma primeira aproximao uma
noo recorrente, a participao traz consigo uma gama diferenciada, e, por vezes, contraditria, de sentidos. Indiscutivelmente,

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FRANCINI LUBE GUIZARDI

o que se impe com maior frequncia sua estreita relao com


o sistema de governo democrtico. A premissa dessa correlao,
embora correta, obscurece uma srie de questes que este trabalho
pretende abordar, e cuja pertinncia depende da possibilidade de
delimitar com preciso as diferenciaes que tais conceitos abarcam.
Embora a estreita ligao entre participao e democracia
remeta experincia da Antiguidade grega, apenas com o constitucionalismo moderno, em meio s revolues burguesas, que a
questo da democracia recolocada no panorama poltico, por meio
da discusso empreendida pelos federalistas. Em contraposio
participao direta dos cidados gregos no governo da plis, a
democracia moderna nasce situada nos marcos da representao,
tendo como caracterstica central o afastamento da populao dos
processos decisrios diretos. Tal concepo advoga a impossibilidade
de organizao de uma democracia direta nas complexas sociedades
modernas, fazendo que, nos limites desse pensamento de inspirao
liberal, a insero poltica seja compreendida justamente como o
direito representao.
A cidadania definida pelos direitos civis e a democracia se reduz a um regime poltico eficaz, baseado na
ideia da cidadania organizada em partidos polticos, e
se manifesta no processo eleitoral de escolha dos representantes, na rotatividade dos governantes e nas solues tcnicas para os problemas econmicos e sociais.
Essa concepo de democracia enfatiza a ideia de representao, ora entendida como delegao de poderes,
ora como governo de poucos sobre muitos, no dizer
de Stuart Mill. (Chau, 2005, p. 23)

Como salienta Cabral Neto (1997), a democracia dos modernos


nasce como uma concepo politicamente discriminatria, pautada
na subordinao da condio de cidadania propriedade privada.
Nas bases desse pensamento que tem em Locke importante fundao, a igualdade natural dos homens afirmada face necessidade de erigir uma ordem civil que assegure o direito propriedade

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

privada. Ou seja, a igualdade pretendida a igualdade formal dos


proprietrios, a qual, juntamente com a definio das regras do jogo
poltico, tem por objetivo garantir a livre competio dos indivduos
(Locke, 1983).
Eis ento que o conceito de povo aparece na modernidade
como uma produo do Estado. Povo entendido como
conjunto de cidados proprietrios (a propriedade o
direito fundamental) que abdicaram de sua liberdade
tendo como compensao a garantia da propriedade.
Sua liberdade, aps ter sido um direito natural absoluto,
torna-se agora um direito pblico (subjetivo), e portanto
o Estado que garante o grau e a medida de liberdade
dos indivduos, til ao funcionamento da mquina estatal e reproduo das relaes de propriedade. (Negri,
2003, p. 143)

Retomar os traos gerais que orientam essa concepo liberal expe que o tema da democracia ressurge, no contexto da
modernidade, desvinculado de qualquer compromisso com a
universalizao de direitos e com a desconcentrao da riqueza e do
poder nas relaes sociais. Claro que no se objeta, com isso, que a
igualdade formal assim afirmada tenha sido passo imprescindvel
para a conquista de uma gama de direitos civis, polticos e sociais.
Do mesmo modo, aponta-se para um conjunto de contradies
que subjazem, muitas vezes de modo no enunciado, no discurso
hegemnico acerca da democracia como sistema de governo e como
valor a ser defendido socialmente. Isso particularmente relevante
quando observamos que a legitimidade desse discurso, atualmente
uma referncia consensual no mundo ocidental, embasa-se numa
perspectiva de justia social que no a fundamenta em absoluto, a
no ser como campo de disputa poltica de sentidos.
Ainda que a tradio de esquerda tenha postulado crticas
e concretizado inmeras lutas em direo construo de uma
democracia social, processo histrico que tem na ampliao dos
direitos e no welfare state a sua mais expressiva configurao institu-

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FRANCINI LUBE GUIZARDI

cional, o questionamento da premissa liberal da participao como


representao poltica permaneceu demasiado tmido, como se
ele fosse, em certa medida, um a priori ao debate. Nesse sentido, foi
historicamente restrito o estranhamento da representao como
dispositivo central, por meio do qual se afirma a igualdade formal
como eixo fundamental do sistema democrtico de governo, a despeito de toda produo real de desigualdade que tem caracterizado
nossas sociedades consideradas democrticas. Cabe, quanto a esse
ponto, colocar a discusso sob o prisma do que Boaventura de Sousa
Santos intitula sociologia das ausncias, dado que muito do que
no existe em nossa sociedade produzido ativamente como no
existente, e por isso a armadilha maior que se nos apresenta reduzir
a realidade ao que existe1 (2006, p. 23; nossa traduo). Quanto a
isso, inevitvel interrogar a produo dessa grande ausncia em
nossos modos de organizao poltica: a pequena visibilidade do que
difere das estratgias hegemnicas (balizadas por mecanismos de
representao) de participao, o que torna primordial a anlise da
produo dessa ausncia e de suas relaes com a organizao do
Estado moderno, posto ser esse o principal dispositivo de normatizao
da ao e insero poltica nas sociedades contemporneas.
A EMERGNCIA DO ESTADO MODERNO COMO ESTADO
DE DIREITOS E OS MECANISMOS DE REPRESENTAO
POLTICA
O Estado como ordem poltica surgiu na Europa de um processo
histrico ocorrido entre o sculo XIII e o incio do sculo XIX,
caracterizado pela progressiva territorializao do comando e pela
monopolizao do poder poltico, que teve na figura do monarca sua
primeira expresso. Erigindo-se como instncia superior sociedade,
o ordenamento poltico estatal legitimou-se atravs da posio de
Que mucho de lo que no existe en nuestra sociedad es producido activamente
como no existente, y por eso la trampa mayor para nosotros es reducir la realidad
a lo que existe.
1

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

distanciamento neutral com base na qual se faria possvel o arbtrio


dos conflitos em prol da instaurao e manuteno da ordem social.
Objetivo til s exigncias de acumulao do nascente capital, o que
aponta para a extenso das mtuas implicaes e determinaes
na emergncia de ambos os fenmenos histricos (Schiera, 1993).
Atributos de mundaneidade (em contraposio pregressa ordem
poltico-religiosa), finalidade e racionalidade passam a caracterizar o
exerccio do poder poltico, responsvel pela
[...] organizao das relaes sociais (poder) atravs de
procedimentos tcnicos preestabelecidos (instituio,
administrao), teis para a preveno e neutralizao
dos casos de conflito e para o alcance dos fins terrenos
que as foras dominadoras na estrutura social reconhecem como prprias e impem como gerais a todo o pas.
(Schiera, 1993, p. 427)

O estado de direito propriamente dito configurou-se a partir


da contestao, por parte de diversos movimentos revolucionrios,
da personificao histrica do poder estatal na figura do monarca.
A contraposio derivada desses embates no resultou realmente
na desmontagem da estrutura absoluta do poder estatal, tampouco
dos seus recursos administrativo-institucionais ou do sentido de
racionalidade e finalidade de suas intervenes. Em verdade, todas
essas caractersticas viriam a ser aperfeioadas e superdimensionadas com a organizao do Estado moderno e afirmadas em
razo de valores que no a referida personificao histrica: valores
apresentados como pertencentes ao indivduo, em virtude do que
esse passa a ocupar o lugar de protagonista direto da vida civil
e poltica (Schiera, 1993, p. 430). Como expuseram Negri e Hardt,
por meio dessas operaes da mquina de soberania, a multido
se transforma, em todos os momentos, numa totalidade ordenada
(2001, p. 105), uma totalidade de indivduos, uma nao.
Assim, o Estado organiza-se como Estado de garantias, ante o
qual a participao poltica, o agir poltico em sua dimenso ontolgica, resolvido como pertinente ao mbito das liberdades indivi-

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FRANCINI LUBE GUIZARDI

duais e o indivduo apresentado como fonte da legitimidade estatal.


Essa trajetria de formalizao apenas foi possvel ao se recorrer a
referncias lgicas e abstratas, portanto externas e inobjetveis: as
normas jurdicas, por meio das quais instituda a igualdade de todos os indivduos perante o Estado. Como salienta Schiera, passa-se
assim da legitimidade legalidade, operao fundada
[...] sobre a liberdade poltica (no apenas privada) e
sobre a igualdade de participao (e no apenas prestatal) dos cidados (no mais sditos) frente ao poder,
mas gerenciado pela burguesia como classe dominante,
com os instrumentos cientficos fornecidos pelo direito
e pela economia na idade triunfal da Revoluo Industrial. (1993, p. 430)

Fundamentado na legalidade desses preceitos, o estado de direito legitima-se com a construo de uma esfera pblica enraizada
na igualdade formal dos indivduos-cidados, igualmente submetidos ao aparelho jurdico estatal. A separao com isso instituda
entre esfera pblica (plano poltico dos direitos) e sociedade privada
passa a exercer-se como baluarte do imperativo da representao
dos interesses individuais (privados) ante a instncia estatal.
A liberdade de participao poltica delimitada nesse contexto
equivale, portanto, liberdade das garantias individuais. O Estado
faz-se externo sociedade, demarcando a moderna fronteira entre
o que seria a sua dimenso social e o que seria o plano poltico de
sua organizao.
Por outra parte, percebe-se facilmente que a igualdade que
essa noo de cidadania pressupe choca-se com a desigualdade
real inerente ao processo de acumulao capitalista que se efetua
como a outra face da formao do Estado moderno. A ambiguidade
presente entre a formalizao legal e a dinmica societria real
materializa-se no fato de que a res publica assim instituda revelase referncia maior aos possuidores de bens: sejam eles terras,
instrumentos de trabalho ou mercadorias (Gerschman, 1995, p. 28).
Como resultante, a representao poltica imposta pela separao

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

formal entre esfera pblica e sociedade privada produz como


efeito indiscutvel a cristalizao de dispositivos de poder que buscam usurpar a potncia ontolgica do agir poltico, fechando-a nas
amarras da diviso social do trabalho. O pblico no o espao
aberto da produo de realidade social, mas espao de sua regulao, de sua conteno, enredado em redes hierrquicas e institucionais de ordenamento social.
Deste modo, o poder constituinte absorvido na mquina pela representao. O carter ilimitado da expresso constituinte limitado em sua gnese, porquanto
submetido s regras e extenso relativa do sufrgio;
no seu funcionamento porquanto submetido s regras
parlamentares; no seu perodo de vigncia, que se mantm funcionalmente delimitado, mais prximo forma
da ditadura clssica do que teoria e s prticas da democracia: em suma, a ideia de poder constituinte juridicamente pr-formada quando se pretendia que ela
formasse o direito, absorvida pela ideia de representao quando se almejava que ela legitimasse tal conceito.
(Negri, 2002, p. 11)

Eis porque a representao tem se construdo como monumento dessa contradio: por confrontar a igualdade formal
desigualdade real, fissura erguida na inacessibilidade de diversos
grupos sociais a res publica (agora sinnimo de esfera estatal) da
construo poltica. O campo da representao ento batizado
como prtica poltica por excelncia, fora maior de expresso
dos poderes do cidado, cujo exerccio poltico fica dessa forma
confinado num territrio prprio e distante de seu fazer cotidiano.
A poltica esvaziada de sua dimenso ontolgica, tornada prtica exclusiva da chamada classe poltica. As demais classes
convertem-se, assim, em meras classes sociais.
Conforme leitura realizada por Negri (2002), a representao
pesa sobre o poder de constituio imanente s relaes sociais pelo
autor conceituado como poder constituinte como uma sobre determinao espacial de sua expresso, ao confinar tal poder s salas e

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corredores estatais, nas assembleias legislativas formais. Por outra


parte, o constitucionalismo pesa-lhe como uma clausura temporal,
pois, embora expresso na vitalidade do processo constitucional, o
poder constituinte torna-se um procedimento extraordinrio, delimitado. um poder restrito a perodos determinados, fora dos quais o
constitucionalismo se exerce como prtica de limitao, de regulao,
como poder constitudo que se torna impermevel s modalidades
singulares do espao e do tempo, como mquina menos disposta ao
exerccio da potncia do que ao controle de suas dinmicas, e fixao
de relaes de fora imutveis (Negri, 2002, p. 444).
Ambos, constitucionalismo e estruturas de representao, concretizam-se como aparatos transcendentais de controle que fazem
do poder a consumao da potncia (Negri, 2002, p. 448). Neles,
o poder de constituio inerente s relaes humanas perde sua
radicalidade de fundamento, tornando-se procedimento contratual,
e deixa de ser temporalidade e espao abertos e extensivos da produo de realidade social, a fim de ser exercido nos limites normalizados de finalidades institudas, convertendo-se em ordem formal.
A dimenso poltica do agir humano, contudo, no se conforma inteiramente ao poder, e com isso a ao humana permanece escape,
desmonte do institudo, movimento da histria: Potncia criadora do
ser, vale dizer, de expresses concretas do real, valores, instituies e
lgicas de ordenao da realidade. O poder constituinte constitui a
sociedade, identificando o social e o poltico em um nexo ontolgico
(Negri, 2002, p. 451). o que se pode constatar, contemporaneamente,
pelo fato de que muitos grupos valendo-se da igualdade jurdica
instituda pelo estado de direito lograram avanar em direo
igualdade real atravs da afirmao de inmeros direitos sociais, o
que nos permite supor que as democracias modernas tm avanado
justamente em decorrncia do espao poltico assegurado pelos
direitos, e no exatamente pela representao (Ribeiro, 2001):
[...] a marca da democracia moderna, permitindo sua
passagem de democracia liberal a democracia social,
encontra-se no fato de que somente as classes e grupos

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

populares e os excludos concebem a exigncia de reivindicar direitos e criar novos direitos. Isso significa,
portanto, que a cidadania se constitui pela e na criao
de espaos sociais de lutas [...] e pela instituio de formas polticas de expresso permanente [...] que criem,
reconheam e garantam direitos. (Chau, 2005, p. 25)

Percebe-se, assim, que o campo da constituio dos direitos se


abre como uma arena pblica em que potencialmente diversos
conflitos podem vir a se colocar, mesmo quando a sua intensidade
tenha sido esvaziada pelos mecanismos institucionais das solues
modernas de insero e participao poltica.
A luta por esses direitos assume com clareza a dimenso poltica
da vida humana, fazendo-a escapar dos caminhos institucionais
aos quais se buscou repetidamente confin-la, tecendo-a como
luta cotidiana. A democracia, com isso, pode desvincular-se de
sua pertinncia estrita s instituies estatais, e assumir-se como
procedimento absoluto da liberdade, como governo absoluto
(Negri, 2002, p. 26). Isso, entretanto, exige-nos o debate sobre os
limites da atividade poltica, especialmente no que diz respeito ao
seu enclausuramento na dinmica da organizao estatal. Com
esse fim, abordaremos a seguir uma anlise das caractersticas das
relaes de poder institudas com a modernidade, utilizando como
referncia conceitos desenvolvidos por Michel Foucault, a fim de
discutir as perspectivas da participao poltica.
APROXIMAES E DISTINES ENTRE A EXPERINCIA
POLTICA E AS CONFIGURAES MODERNAS DE
EXERCCIO DO PODER
A modernidade ocidental em sua dinmica poltica hegemnica
pretendeu fundar a experincia poltica como inscrio da vida no
ordenamento estatal. Isso significa dizer que os dispositivos que se
articulam com o Estado moderno tm a perspectiva de centralizao
e expropriao da potncia ontolgica do agir humano, por meio da

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relao entre poltica, vida e Estado. Contudo, no concordamos com


as posies analticas que assumem essa pretenso inteiramente,
sem a colocar entre parnteses. Ao contrrio, este ensaio pretende
sustentar a hiptese de que a experincia poltica, embora tenha
sido constrangida a assumir determinada expresso sob a gide do
Estado moderno, no pode ser de forma alguma reduzida a seus
mecanismos e efeitos de apropriao e codificao da vida.
Para desenvolver essa hiptese de trabalho, recorremos
produo terica de Michel Foucault, em sua perspectiva de situar as
relaes de poder na sociedade ocidental moderna no como exerccio
repressivo, mas como relao afirmativa. O ponto de partida dessa
anlise seria a percepo de que a emergncia da modernidade se
fez acompanhar de uma transformao nas formas de exerccio do
poder, cuja configurao hegemnica foi calcada em dispositivos e
tecnologias especficas, organizadas progressivamente a partir do
desmoronamento do perodo medieval e absolutista.
Em contraposio ao que Foucault denomina poder soberano,
fundado no arbtrio sobre a morte, na disposio sobre os bens,
riquezas e terras, e exercido na descontinuidade dos antigos sistemas de tributos e na exemplificao propiciada pelo terror dos atos
de suplcio e das condenaes sumrias, articulava-se de modo ao
mesmo tempo difuso e centralizado uma forma de poder voltada no
mais para a morte e sim para a vida. Um poder que, diversamente
do soberano, no se organizou a partir do direito de vida e de morte,
do exerccio de um fazer morrer e deixar viver (Foucault, 2002, p. 286).
Em sua ordenao moderna, o poder ocupa-se no da morte e sim
da vida. Trata-se, nesse sentido, de uma assuno da vida pelo
poder: [...] uma tomada de poder sobre o homem como ser vivo, uma
espcie de estatizao do biolgico (Foucault, 2002, p. 286).
Desarmando a leitura tradicional em cincia poltica, que
procurou confinar o poltico na ordem jurdica e submeter o poder
soberania, fundando-o numa apreenso negativa e repressora,
Foucault mostra em suas anlises histricas como a vida se tornou objeto poltico por excelncia. O autor indica claramente co-

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

mo o poder passa a nutrir-se dela, buscando conduzi-la, geri-la


e maximiz-la, a partir de um exerccio pautado em um mnimo
de dispndio e no mximo de eficcia. Reporta-se, dessa forma,
propriamente a um biopoder, um poder afirmativo que se constri
como gesto e governo da vida, como conduo das condutas dos
outros e de si.
Ao analisar a sua materialidade social, os mecanismos de seu
exerccio, o autor assinala dois principais jogos de efeito do biopoder
que emerge com o perodo moderno. Efeitos que poderamos articular, por um lado, a um eixo totalizante que tem na tecnologia
biopoltica de regulamentao e em sua configurao estatal sua
maior matriz; e, por outro, em um eixo individualizante, denominado
pelo autor como anatomopoltica, imbricado, mediante aparatos
e instituies de disciplina, na constituio do sujeito moderno
(Caliman, 2002). Em sua dimenso de totalizao da vida coletiva, o
biopoder toma como objeto no o homem-corpo, mas o homem-ser
vivo, ou, de modo mais explcito, o homem-espcie. Desse modo,
as tecnologias biopolticas dirigem-se especificamente populao,
aplicao de novos tipos de saber e aparelhos de poder que
permitiram a sua manipulao e uma interveno direta em seus
fenmenos de conjunto. Nessa medida, o biopoder articula-se como
exerccio de uma racionalidade governamental que
[...] se dirige multiplicidade dos homens, no na medida em que eles se resumem em corpos, mas na medida
em que ela forma, ao contrrio, uma massa global, afetada por processos de conjunto que so prprios da vida,
que so processos como o nascimento, a morte, a produo, a doena. [...] Trata-se de um conjunto de processos
como a proporo dos nascimentos e dos bitos, a taxa
de reproduo, a fecundidade de uma populao etc.
So esses processos de natalidade, de mortalidade, de
longevidade que, justamente na segunda metade do sculo XVIII, juntamente com uma poro de problemas
econmicos e polticos [...], constituram, acho eu, os
primeiros objetos de saber e os primeiros alvos de controle dessa biopoltica. (Foucault, 2002, p. 289)

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A partir do final da dcada de 1970, Foucault passa a delimitar


mais precisamente a biopoltica no apenas como um saber focado na
noo de populao, como tambm na consecuo de sua segurana.
Nesse sentido, tratar-se-ia de uma racionalidade de governo, prioritariamente estatal, que tem no exerccio secular do governo
pastoral de cada um e de todos a sua principal configurao. Seria
essa uma racionalidade prpria das estruturas polticas modernas,
erigidas principalmente em torno do Estado, o que no equivale a
uma discusso sobre a estatizao das relaes sociais, mas sobre o
processo de sua governamentalizao.
No que concerne emergncia do sujeito moderno, o poder,
em sua natureza afirmativa e constitutiva, no se exerceria como
represso de atos e fatos, mas como governo das subjetividades,
produo do humano concretizada principalmente atravs dos
dispositivos disciplinares. Mais precisamente eu diria isto: a disciplina tenta reger a multiplicidade dos homens na medida em que
essa multiplicidade pode e deve redundar em corpos individuais
que devem ser vigiados, treinados, utilizados, eventualmente
punidos (Foucault, 2002, p. 289).
Por meio desses dispositivos, delimitam-se as junes entre
saber e poder, forjando a individualizao e a objetivao do sujeito,
principalmente por meio das instituies que, ento, se configuram
de modo difuso por toda a sociedade: fbricas, escolas, hospitais,
hospcios. Os corpos so submetidos a uma srie de instituies e
prticas edificadas sobre a gide da categorizao, do adestramento,
da compartimentalizao e da disciplinarizao dos espaos, do tempo, dos movimentos. Em suma, o sujeito na modernidade submetido
e forjado por tecnologias disciplinares essenciais construo de um
homem organismo, indivduo e funo, medido e julgado em
sua adequao norma, normalidade instaurada.
As referncias de normalidade e de verdade institudas nesse
processo, essenciais na eficcia desses diversos dispositivos, so
negadas enquanto produes histricas e afirmadas como fatos
naturais pelos procedimentos cientficos de que decorrem. Nesse

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

sentido, a conjuno dos diferentes saberes na produo de um


estatuto de normalidades (mdicas, pedaggicas, psicolgicas etc.)
um dos principais alicerces da consolidao do sujeito moderno
(Foucault, 1999). Trata-se, assim, de uma interseo singular entre o saber cientfico e os aparatos de poder caractersticos da modernidade. As disciplinas cientficas, em sua organizao hegemnica
a partir do sculo XIX, foram essenciais constituio da vida como
objeto poltico, marcando nesse processo sua entrada na histria
isto , a entrada dos fenmenos prprios vida da espcie humana na
ordem do saber e do poder (Foucault, 1988, p. 133). Atravs de suas
prticas, esses saberes, balizados por uma pretensa neutralidade
cientfica, foram protagonistas na produo de uma sociedade de
normalizao em que, substituindo a lei, a norma o normal incide
e produz o corpo individual e coletivo.
Desse modo, a modernidade organiza-se com o exerccio de um
poder sobre a vida marcado, por um lado, pela tcnica disciplinar
que, centrada no corpo, produz efeitos individualizantes, manipula
o corpo como foco de foras que preciso tornar teis e dceis ao
mesmo tempo (Foucault, 2002, p. 297); e, por outro lado, pela tecnologia biopoltica, em que os corpos so recolocados nos processos
biolgicos de conjunto (Foucault, 2002, p. 297). Mecanismos de poder
em relao aos quais o saber biomdico ala lugar de indiscutvel
destaque, revelando-se elemento central dos processos por meio
dos quais indivduos e populao emergem como objetos da razo
poltica. Como efeito de sua racionalidade e de suas prticas materiais, no apenas o corpo individual, mas o prprio corpo social
passa a ser pensado e organizado em termos mdicos. Um corpo
suscetvel a distrbios e adoecimentos, marcado por um entendimento
orgnico para o qual a condio poltica da nao inseparvel da
fora e sade de sua populao:
[...] a medicina moderna uma medicina social que tem
por background uma certa tecnologia do corpo social;
que a medicina uma prtica social que somente em
um de seus aspectos individualista e valoriza as rela-

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es mdico-doente. [...] O controle da sociedade pelos


indivduos no se opera simplesmente pela conscincia
ou pela ideologia, mas comea no corpo, com o corpo.
Foi no biolgico, no somtico, no corporal que, antes de
tudo, investiu a sociedade capitalista. O corpo uma
realidade biopoltica. A medicina uma estratgia biopoltica. (Foucault, 1988, p. 80)

Isso, contudo, no significa situar a relao entre vida e poder


estatal como consumao do aprisionamento e sujeio da vida ao
poder, pois no so os corpos o objeto ltimo do poder, e sim as aes,
a conduta humana. Ao colocar a dinmica das relaes de poder
como pertinente ao governo das subjetividades, Foucault a submete
intransigncia da liberdade (Caliman, 2002). Presente em todas as
relaes humanas, o poder se move somente na imanncia de seu
exerccio, condio que o submete liberdade, tornando a resistncia
e o escape imprescindveis sua dinmica. Dessa forma, mais que
fazer da vida objeto poltico, o poder torna-a campo de disputa poltica
por excelncia, dada a impossibilidade de sua total objetivao.
Em outros termos, a consumao da intencionalidade dos
mecanismos de poder edificados no perodo moderno implica a
sua prpria impossibilidade. O absurdo que essa colocao desenha
remete ao fato de que o poder s existe como exerccio, o que o situa
definitivamente no plano da liberdade. O que se pretende indicar
que a relao entre vida e Estado, anteriormente discutida por
meio do conceito de biopoder, tem como solo de possibilidade justamente a liberdade. Nesse sentido, ao redor do problema da deciso
que nasce o poltico (Negri, 2003, p. 238). Compreende-se a partir
da que Arendt (1981) tenha definido a poltica como liberdade, e
justamente essa condio limite da soberania, como bem a definiu
Negri (2003), que expe a falibilidade dos mecanismos de objetivao
da vida, em que pese a sua indiscutvel eficcia, eficcia que, exatamente por isso, apresenta-se entre parnteses, como produo e
governo de subjetividades, mas que, todavia, no pode eliminar sua
dependncia da existncia da prpria relao de poder.

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

POLTICA, PARTICIPAO E REPRESENTAO:


IMPLICAES ONTOLGICAS E PERSPECTIVAS
A anlise de Michel Foucault sobre as relaes de poder
coloca em outro patamar o problema da representao poltica, pois
oferta uma abertura importante para a hiptese trabalhada neste
estudo, que argumenta a impossibilidade de reduo da experincia
poltica aos mecanismos e dispositivos institucionais hegemnicos
no Estado moderno, tendo em vista serem expresso da fratura
biopoltica que diferencia a dimenso poltica da existncia humana e as relaes sociais cotidianas. A perspectiva apresentada a
respeito das relaes de poder neste perodo histrico aporta ao
debate a prerrogativa normativa da vida, com as consequentes
implicaes polticas disso. Inclusive, poderamos compreender que
justamente sua potncia ontolgica que os dispositivos de poder
e os processos de governamentalizao da vida procuraram cercear. Essa anlise, contudo, no pretende advogar a impossibilidade
de constituir o direito a partir dessa prtica normativa a prxis
da qual emerge o plano poltico. O que se pretende salientar o
fato de que a histria poltica do Ocidente teve como solo e horizonte
essa fratura biopoltica fundamental, cujo maior edifcio o Estado
moderno, mesmo quando nomeado como democrtico. Agamben a
vislumbra ao identific-la na distino entre povo e Povo:
[...] a constituio da espcie humana em um corpo poltico passa por uma ciso fundamental, e que, no conceito povo, podemos reconhecer sem dificuldades os
pares categoriais que vimos definir a estrutura poltica
original: vida nua (povo) e existncia poltica (Povo),
excluso e incluso, zoe e bos. O povo carrega, assim,
desde sempre, em si, a fratura biopoltica fundamental.
(2004b, p. 184)

Divergimos do autor, porm, por considerar que entre a intencionalidade do exerccio de poder que institui essa fratura e sua efetivao h a ao humana, em sua impossibilidade de plena objeti-

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vao. De fato, os dispositivos de poder pretendem control-la,


diminuir sua potncia ontolgica ao definir coletivos autorizados ao
seu exerccio e excluir a ao de outros como ilegtima, particularmente
atravs dos mecanismos de representao poltica. Seria essa a fratura
biopoltica essencial, perpetuada no Ocidente atravs do estado de
direito, cuja existncia procura capturar todo o espao de anomia,
lido aqui no como negatividade, mas como vazio de limitaes,
em que a potncia se faz protagonista da histria e no extenso
determinada do poder constitudo, ao afirmar a possibilidade de
constituio de novas e outras normas.
Quando Agamben (2004b) indica haver contemporaneamente
uma indecibilidade entre poltica e vida biolgica, no se deve
vislumbrar nessa assertiva o cenrio de um aprisionamento completo da vida pelo poder. A pergunta a ser feita antes seria se a
construo e premente falibilidade desses mecanismos no decorre da inseparabilidade entre o plano poltico e a vida humana.
No viria dessa impossibilidade de objetivao da ao humana a
necessidade de control-la, inclusive (e como ltimo recurso) como
existncia biolgica? O limite desse controle, entretanto, a prpria
vida humana, o que torna o plano poltico o plano de emergncia
da liberdade. Afinal, segundo a leitura de Heidegger realizada pelo
prprio Agamben, que segue numa direo oposta discusso
empreendida pelo autor:
A vida no tem necessidade de assumir valores externos
a ela para tornar-se poltica. Poltica ela imediatamente
em sua prpria facticidade. [...] o homo sacer, para o qual
em cada ato coloca-se sempre em questo a sua prpria
vida, torna-se Dasein, pelo qual compromete-se, em seu
ser, o seu prprio ser, unidade inseparvel de ser e modos, sujeito e qualidade, vida e mundo. Se na biopoltica
moderna a vida imediatamente poltica, aqui, essa unidade, que tem ela mesma a forma de uma deciso irrevogvel, subtrai-se a toda deciso externa e apresenta-se
como uma coeso indissolvel, na qual impossvel isolar algo como uma vida nua. (2004b, p. 160)

CONSIDERAES EPISTEMOLGICAS SOBRE DEMOCRACIA, PODER E REPRESENTAO POLTICA

A dimenso poltica da existncia humana no concerne,


portanto, contraposio a uma pretensa vida natural e no se
situa num momento exclusivo e delimitado por dispositivos institucionais, como o enfatiza a leitura feita por Negri (2002) sobre o
poder constituinte. Tampouco corresponde inscrio da vida no
ordenamento estatal.
Quanto a isso, pensar a constituio poltica da vida social
apenas no campo dos mecanismos de representao equivale a
objetivar os homens em suas relaes de coexistncia e de produo
de si e do mundo. No que seja desejvel ou necessrio eliminar
tais artefatos polticos, que hoje prevalecem em nossas sociedades.
Interrogamos apenas se os mesmos sero efetivos em expressar o
plano poltico da existncia humana se permanecerem atuando
como fator de segregao entre a poltica e a vida social, o que
remete diretamente s instituies e s relaes de poder que as
organizam e perpetuam. Construir um Estado fundado sobre valores
democrticos implicaria, portanto, novas institucionalidades. As
possibilidades abertas por essa afirmao precisam ser mais bem
pesquisadas, principalmente no que diz respeito aos artifcios e
experincias que as tm ensaiado concretamente, ainda que de modo
muito especfico e local. Afinal, apenas a partir dessa condio,
singular e situada, que podero ser articuladas novas configuraes
sociopolticas, pois de outro modo estaramos ainda no terreno da
recusa da imanncia da poltica nas relaes sociais.
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FRANCINI LUBE GUIZARDI

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UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA


SANITRIA BRASILEIRA
Camila Furlanetti Borges
Tatiana Wargas de Faria Baptista
Ruben Araujo de Mattos

INTRODUO
Uma parte considervel do que se escreveu sobre as polticas
pblicas de sade no Brasil nas ltimas trs dcadas afirma a
necessidade e a inteno de que se consolide a Reforma Sanitria.
Geralmente essas polticas se referem ao movimento de reforma
dos anos 1970, que reconhecido como aquele que se desdobrou na
criao e implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Textos acadmicos tambm tm sido dedicados a avaliar a implantao dessa
reforma e do SUS e a revisar os processos, escolhas e princpios
assumidos. Em ambos os casos, frequentemente esquece-se que
o Brasil experimenta processos de reforma sanitria pelo menos
desde que se tornou uma repblica. O que se poderia qualificar
como novidade nesta Reforma Sanitria mais recente talvez seja o
envolvimento nela de movimentos populares organizados. Nesse
sentido, possvel que a participao social seja uma marca dis-

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CAMILA FURLANETTI BORGES TATIANA WARGAS DE FARIA BAPTISTA RUBEN ARAUJO DE MATTOS

tintiva, mas para que possamos concluir isso preciso recorrer a


pesquisas histricas com recortes temporais que compreendam
os diferentes momentos de reforma, com anlises voltadas para o
entendimento da participao obtida em cada conjuntura polticoinstitucional da trajetria brasileira.
Neste captulo, ensaiamos algumas reflexes sobre a denominada Reforma Sanitria dos anos 1970 1 intentando, ainda que sem
nos aprofundarmos, resgatar seu carter de ruptura em relao
a reformas anteriores. Este texto parte de uma pesquisa de doutorado (Borges, 2012) que realizou uma anlise arqueolgica de
documentos do campo da sade pblica do perodo 1950-1980,2
para, com Foucault, ressituar essa reforma e destruir as veneraes
tradicionais (Foucault, 2007, p. 37).
O estudo arqueolgico empreendido assumiu os discursos do
campo da sade pblica como um saber esse, como nvel mais
elementar que a cincia, condio de possibilidade do conhecimento. Do que se depreende, em primeiro lugar, a negao da
racionalidade cientfica e do seu critrio de verdade como foco; e,
em segundo, o ensejo de um modo de anlise que destaca o carter
histrico do saber por sua capacidade de produzir conhecimento e
positividade (Foucault, 2010a).
A arqueologia incide sobre as formaes discursivas, cuja
unidade elementar o enunciado, com o fim de descrev-las
sistematicamente sem buscar interpretaes, verdadeiros sentidos
ocultos, coerncias e viabilidades, mas investindo na descrio dos
enunciados manifestos, cujas formas especficas acumulam-se no
tempo e revelam regularidades.
Nos documentos analisados no estudo arqueolgico de Borges
(2012), vimos que foram produzidos discursos que encobriam estraPara simplificar a redao, vamos nos referir apenas Reforma Sanitria.
Para a tese, foram tomados, como documentos de anlise, artigos cujos autores se identificassem como sanitaristas, publicados em peridicos que existiram
desde os anos 1950 com a maior extenso de tempo possvel e em peridicos que,
no existindo desde 1950, tenham tido grande circulao e regularidade pelo
menos at 1980. Ao todo foram sete peridicos.
1
2

UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

tgias de poder e de saber que materializaram arranjos de vida da


populao, escolhas, exerccio de autonomia. No h propriamente
uma impossibilidade discursiva.3 As resistncias, poderes e saberes
populares frequentemente esto ausentes na ordem do discurso do
campo da sade, mas no so regularmente negadas. O efeito de
opacidade do protagonismo popular, opacidade de seus modos no
normatizados de controlar as polticas, de fazer circular o exerccio
de governamentalidade, de participar no apenas das etapas da
poltica regulada por instituies, mas tambm fazer emergir as insuficincias da sade pblica ou dos setores econmico-sociais do
Estado no cotidiano dos processos de sade e de adoecimento.
Que no se confunda: a sombra lanada sobre o carter autnomo do povo e no sobre o prprio povo e sua vida, dado que ele
apresentado por seu modo incivilizado, faltoso e derrotado no jogo
poltico. Julga-se a conscincia sanitria do povo ou se atribuem
pretenses e necessidades populao. Manifestam-se enunciados de
distintos interesses, de dilogo poltico, de contendas entre interesses
de igualdade universalizante e de diferenas singularizantes. Mas
h tambm uma desigualdade no exerccio da funo especfica
de sujeito do enunciado, na ocupao desse lugar discursivo, que
uma das formas de violncia tpicas das prticas discursivas em
geral. As relaes discursivas pem em evidncia a heterogeneidade
dos discursos e determinam o feixe de relaes que o discurso deve
efetuar para poder falar de tais ou tais objetos (Foucault, 2010a, p. 51).
E essas relaes definem tanto as possibilidades de enunciao quanto
a delimitao que confere sentido e valor de verdade aos ditos.
Nesse sentido, o que motivou este trabalho de reviso dos
discursos da Reforma Sanitria a desigualdade que se reproduz,
inclusive na distribuio dos enunciados nos mbitos do campo
Pode haver e, sem dvida, sempre h , nas condies de emergncia dos
enunciados, excluses, limites ou lacunas que delineiam seu referencial, validam
uma nica srie de modalidades, cercam e englobam grupos de coexistncia, impedem certas formas de utilizao. Mas no se deve confundir, nem em seu status,
nem em seu efeito, a ausncia caracterstica de uma regularidade enunciativa e as
significaes encobertas pelo que se encontra formulado. (Foucault, 2010a, p. 125)
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da sade, ou seja, a diferena existente no poder de proliferao de


enunciados especficos no caso, os enunciados que materializam
a questo comumente verbalizada como expropriao da sade.
Foi nesse caminho, de explorao dessa desigualdade discursiva,
que encontramos condies para estranhar e recolocar o carter de
ruptura da Reforma Sanitria.
SOBRE O QUE COMUMENTE SE CHAMA
EXPROPRIAO DA SADE
Uma referncia importante na Reforma Sanitria brasileira,
seminal nas discusses sobre expropriao da sade, a obra A
expropriao da sade: nmesis da medicina, de Ivan Illich. Segundo
Illich, todo o conjunto de instituies mdicas, nos seus distintos
nveis, retira do cidado o domnio da salubridade no trabalho e
o lazer, a alimentao e o repouso, a poltica e o meio (1975, p. 44)
e elimina da vida cotidiana a possibilidade de escolhas. Ou seja,
a soma de atos preventivos, diagnsticos e terapias que visam
a doenas [...] reduz necessariamente o nvel global de sade da
sociedade inteira ao reduzir o que constitui justamente a sade de
cada indivduo: a sua autonomia pessoal (1975, p. 15) isso constitui a expropriao da sade, apontada, naquele momento,4 como
manifestao da crise da medicina.
Apesar de se referir diretamente medicina, Ivan Illich atribui o movimento de medicalizao da vida e expropriao da sade
a toda extenso de profisses voltadas para a manuteno dos
corpos e que transformam em paciente qualquer um, mesmo que
no esteja doente. Por esse movimento,
[...] a sade deixou de ser a propriedade natural de que
cada homem presumivelmente dotado at que seja
A expropriao da sade: nmesis da medicina foi originalmente escrito em 1973
e publicado, primeiramente, na Inglaterra em 1974 e, em seguida, na Frana em
1975. A primeira traduo brasileira data de 1975 e foi feita com base na edio
francesa.
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UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

provado que ele est doente. Ela se transformou nesse


sonho inacessvel, nessa promessa sempre longnqua a
que cada um pode pretender em virtude dos princpios
de justia social. (Illich, 1975, p. 73)

O autor analisa a expropriao da sade em termos de autonomia


e heteronomia dos indivduos. Explica que a medicalizao da sociedade, ao mesmo tempo em que produz uma gama de excludos dos
modos de tratamento exigidos, constri o abandono dos mtodos
caseiros e dos hbitos de cuidado entre familiares e vizinhos,
fazendo crer que Curar no mais [...] a atividade do doente e se torna
cada vez mais o ato daquele que se encarrega do paciente (Illich, 1975,
p. 78; grifado no original). E aquele que se encarrega do doente um
profissional que exerce o monoplio da medicina contempornea.
Ou seja, a expropriao da sade um desequilbrio entre as formas
autnoma e heternoma de tratamento, com a profissionalizao e a
especializao dessa forma fazendo subsumir aquela.
A civilizao mdica opera a expropriao da sade ao invadir
e abalar a eficcia da funo higinica das culturas tradicionais,
que baseada no confronto do homem com a dor, na construo de
sentido para a doena pelo homem e pelos seus prximos. Portanto,
trata-se tambm da perda de certa socializao dos processos de
sofrimento que leva individualizao da doena e da cura. E uma
das consequncias disso a impessoalidade nas relaes e no trato
das questes de sade.
Essa impessoalidade j tematizada nos documentos de sade
pblica analisados, sendo enunciada de diferentes formas. s vezes
aparece no apontamento de um deslocamento
casa do paciente consultrio mdico hospital,
que teria alterado a relao entre mdico e paciente, tornando-a
mais formal, mais impessoal e mais fragmentria (Mascarenhas
e Piovesan, 1961, p. 183), relacionando-se a impessoalidade nas
prticas de interveno sobre processos de sade e de adoecimento
com a espacializao dos servios de sade.

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A impessoalidade aparece tambm quando evocado o espao ntimo como proteo em relao ao carter poltico do Estado,
geralmente desqualificado: A experincia mostra que este servio
[de natureza estatal] tende a tornar-se mecnico. Parece que a
proteo da sade do indivduo e o tratamento de suas doenas
so questes muito ntimas para serem confiadas ao mecanicismo
impessoal e compulsrio do Estado (Pascale, 1950, p. 102).
Segundo Ivan Illich, o enfrentamento da impessoalidade das
instituies mdicas, em quaisquer dos seus nveis de atuao, do
corpo corporao , passa por sua desprofissionalizao o que
no implica o desaparecimento dos terapeutas especializados ,
ou seja, pela ruptura do monoplio mdico sobre os atos e saberes.
Tal enfrentamento desmascararia o
[...] mito de que o progresso tcnico exige especializao
constante das tarefas, das manipulaes sempre mais
abstrusas e de uma permanente e crescente demisso
do homem obrigado a se tratar revelia em instituies
impessoais, em vez de depositar sua confiana em si
mesmo e em seus semelhantes. (1975, p. 156-157)

A impessoalidade nas relaes de sade, por essa via, estaria


relacionada supremacia da forma de tratamento heternoma sobre
a autnoma.
Outro modo de enunciar o desequilbrio entre a heteronomia e a
autonomia refere-se discusso sobre o arranjo dos estabelecimentos
de sade como um sistema integrado: A preocupao dos sanitaristas com a integrao dos servios legtima. uma condio
necessria mas no suficiente. A integrao no se d no nvel dos
servios, mas no nvel das relaes que esses servios estabelecem
com a populao no desenvolvimento de uma prtica comum
(Melo, 1976, p. 14). E a denncia da expropriao fica mais evidente
quando se enuncia que a condio necessria e suficiente dessa
integrao s ser dada na prtica com a populao, considerando
seus modos de vida (Melo, 1976, p. 14).

UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

A expropriao da sade enunciada especialmente nas adjacncias entre o tema do planejamento, que funciona como interface
ou mediao entre os setores econmico e social do Estado, e o dilogo poltico. Por exemplo, quando se declara que o consumidor
dos servios de sade apresenta caractersticas distintivas dos consumidores de outros bens, pois: 1) no possui o conhecimento
necessrio para julgar a necessidade que tem de um determinado
servio de sade; 2) no distingue necessidade conceito mais amplo
e varivel, de acordo com o contexto socioeconmico e cultural e com
a percepo dos indivduos e demanda conceito econmico ,
positivando um conflito entre a noo do direito sade e o ponto
de vista econmico; e 3) no faz coincidir necessidades sentidas e
no sentidas (Arajo, 1977, p. 101).
Alm disso, nos documentos que enunciam o conflito entre a
noo do direito sade e a perspectiva econmica, ganha positividade a funo vazia da populao no dilogo poltico. De um
lado, roga-se que fundamental uma participao popular. [...]
chegada a hora de falar o doente sobre o que ele e como quer ser
medicado. A populao agora no s tem o direito, mas o dever de
falar (Novaes, 1977, p. 71). De outro lado, declara-se a expropriao
da sade como uma estratgia poltica: Poltica que substitui a voz
da populao pela sabedoria dos tecnocratas e pelas presses dos
diversos setores empresariais (Centro Brasileiro de Estudos da
Sade, 1980a, p. 11).
Em suma, nos discursos da sade pblica que constam dos
documentos analisados, h um encobrimento que se manifesta, de
um lado, nas estratgias de poder-saber que materializam arranjos
de vida do povo, resistncias, escolhas e exerccio de autonomia; de
outro lado, h uma desigualdade no exerccio da funo de sujeito
do enunciado pelo povo e na rarefao dos enunciados que a denunciam. E essa rarefao no deve ser lida como uma falta de autonomia, mas como um determinado arranjo de foras na disputa poltica. nesse ponto que cessam as contribuies de Illich e avanam
as de Foucault.

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CHEGA DE EXPROPRIAO: PASSEMOS


BIOPOLTICA
Foi fortemente incorporada pelas referncias textuais da
Reforma Sanitria a leitura de Illich de que a medicalizao da vida
produz expropriao ao transformar qualquer indivduo em paciente,
ao profissionalizar e monopolizar a medicina contempornea e ao
produzir, progressivamente, iatrogenia. A isso chamavam crise da
medicina. Foi relativamente encoberta a anlise de Foucault5 de que
a ideia de crise da medicina falaciosa, pois a medicina moderna,
desde que surge no sculo XVIII, apresenta-se iatrognica e atua
como uma autoridade social.
Poder-se-ia dizer que atualmente est surgindo o que,
na realidade, j se vinha preparando desde o sculo
XVIII, quer dizer, no uma teocracia, mas uma somatocracia. [...] justamente o nascimento dessa somatocracia, que desde o comeo viveu em crise, o que me proponho
a analisar. (Foucault, 2010b, p. 171; grifos nossos)

Illich propunha a desmedicalizao da sociedade dizendo que


somente substancial reduo do output global da empresa mdica
poder permitir aos homens o reencontro da autonomia e, atravs
dela, da sade (Illich, 1975, p. 96). Propunha o enfrentamento
s formas heternomas impostas pela medicina contempornea
e um fortalecimento do poder autnomo gerador de sade que
inerente a toda cultura tradicional. Esse fortalecimento passaria
pela recuperao da higiene tradicional, que
[...] constituda prioritariamente de regras para comer,
dormir, amar, divertir-se, cantar, sofrer e morrer. Sem
dvida, a superstio faz parte dessas regras, mas, na
Essa anlise foi feita por Foucault por ocasio da primeira conferncia proferida
em outubro de 1974, no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (IMS/Uerj). At recentemente, essa conferncia havia sido publicada apenas em espanhol, em duas diferentes edies datadas de 1976, e em
francs, no volume 3 de Dits et crits. Somente em 2010 foi publicada em portugus, na revista Verve, volume 18, com traduo de Heliana Conde.
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UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

maioria dos casos, mesmo o ato de exorcismo e magia


consumado neste quadro com uma forma de produo
descentralizada e autnoma. (Illich, 1975, p. 124)

Ao receiturio de Illich, Foucault responde afirmando que no


possvel contrapor medicina qualquer projeto que no seja pautado
no prprio saber mdico. Para Foucault, Ivan Illich e seus seguidores
contrapem, medicina,
[...] uma arte desmedicalizada da sade, a higiene, a alimentao, o ritmo de vida, as condies de trabalho, a
moradia etc. Ora, o que atualmente a higiene seno
uma srie de regras estabelecidas e codificadas por um
saber biolgico e mdico, quando no a prpria autoridade mdica, em sentido estrito, a portadora ou o
centro de elaborao? (Foucault, 2010b, p. 184)

desse modo que Foucault quebra a doura da crena de que


possvel a desmedicalizao e volta a nos lembrar que o campo da
sade animado pela medicina social, cujas caractersticas remontam ao sculo XVIII, quando do surgimento da medicina moderna.
Em certo sentido, a medicina social no existe, porque toda a
medicina j social (Foucault, 2010b, p. 172).
Essa no se restringe a responder s demandas de enfermos e
enfermidades, mas responde sade: a medicina que se dedica a
outros campos que no as doenas e segundo um sistema de relaes que no dirigido pela demanda do doente um velho fenmeno que faz parte das caractersticas fundamentais da medicina
moderna (Foucault, 2010b, p. 183). Ademais, essa medicina se tornou
motivo de interveno do profissional enquanto autoridade social,
com fins de normalizao de largos aspectos da vida, e comea a
no mais ter campo exterior (Foucault, 2010b, p. 183), por j no ser
apropriao apenas de profissionais mdicos, mas por configurar um
saber muito mais amplo.
Se desde o sculo XVIII at os dias de hoje, a medicina dirige-se
tanto ao indivduo quanto populao, enquanto prtica social ela
tambm se configura como uma estratgia biopoltica. Trata-se de

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uma razo de Estado que, desde por volta de fins do sculo XVIII,
debrua-se sobre questes de como ser governado, por quem, at
que ponto, com que fim, por que mtodos (Foucault, 2008a, p. 119),
dirigindo-as aos problemas especficos da populao. E quando
aborda o governo da populao, Foucault faz entender que
[...] aquilo com que o governo se relaciona no , portanto, o territrio, mas uma espcie de complexo
constitudo pelos homens e pelas coisas [...] so os
homens, mas em suas relaes, em seus vnculos, em
suas imbricaes com essas coisas que so as riquezas,
os recursos, os meios de subsistncia [...]. So os homens
em suas relaes com estas outras coisas que so os
costumes, os hbitos, as maneiras de fazer ou de pensar.
(Foucault, 2008a, p. 128)

Mas quais objetivos tem o governo?


[...] a populao vai aparecer por excelncia como meta
final do governo, porque, no fundo, qual pode ser a
finalidade deste ltimo? No certamente governar,
mas melhorar a sorte das populaes, aumentar suas
riquezas, sua durao de vida, sua sade. [...] agindo
diretamente sobre ela por meio de campanhas ou tambm, indiretamente, por meio de tcnicas que vo permitir, por exemplo, estimular, sem que as pessoas percebam muito, a taxa de natalidade, ou dirigindo nesta ou
naquela regio, para determinada atividade, os fluxos
de populao. a populao, portanto, muito mais
que o poder do soberano, que aparece como o fim e o
instrumento do governo. (Foucault, 2008a, p. 139-140)

A biopoltica inaugura a populao como problema ao mesmo


tempo poltico, cientfico, biolgico e de poder (Foucault, 1999), e
conforma a arte de governo tpica daquilo que Foucault evoca como
medicina social, que, por seu turno, objeto no apenas do governo
do Estado, mas de governantes e governados. Por isso, no faz sentido
acusar a ausncia de autonomia do povo, pois as normas mdicas,
sendo apropriadas para alm da medicina, conformam um sistema

UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

que operado tambm pelos saberes populares. E, ento, Foucault


sentencia que no h como romper com a medicina:
[...] a medicina no deve ser rechaada nem adotada
enquanto tal; que a medicina faz parte de um sistema
histrico; que ela no uma cincia pura; que faz parte
de um sistema econmico e de um sistema de poder; e
que necessrio trazer luz os vnculos entre a medicina, a economia, o poder e a sociedade para determinar
em que medida possvel retificar ou aplicar o modelo.
(2010b, p. 193)

Portanto, quando destacamos que os discursos analisados


produzem um encobrimento dos modos de vida do povo e das funes enunciativas que acusam uma expropriao, a nica concluso,
a priori, a reafirmao de que esse encobrimento e essa expropriao so apenas expresses diferenciais de fora na circulao
do poder. E a partir dessa afirmao que propomos colocar em
suspenso o carter inaugural da Reforma Sanitria. Nosso objetivo
desmistificar o discurso do campo da sade na sua pretenso
revolucionria, tal como corrente atribuir ao denominado movimento pela Reforma Sanitria dos anos 1970, especialmente por conta do projeto de ampliao de direitos e universalizao da sade
pblica. Trata-se de reconhec-lo, ordinariamente, meramente como
um saber em relao de fora com outros saberes, cuja prtica
discursiva no uma fonte de benevolncia, mas uma guerra poltica.
SE NO REVOLUCIONAMOS, PODEMOS CHEGAR A
ALGUM LUGAR?
Torna-se imperativo reafirmar nossas intenes na guerra
poltica, assumindo que nossos enunciados so o exerccio de
uma autoridade legitimada como medicina social. Nesse sentido,
se qualquer denncia de expropriao da sade e projeto de
desmedicalizao permanecem sendo discursos dessa medicina,
produzir encobrimentos e expropriaes tambm estratgia,

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posicionamento poltico nessa guerra em que a sade figura


como interesse.
E ainda por isso que desnudar encobrimentos e expropriaes
tambm resistir, exercer fora, operar poder: a histria nunca
pode decifrar seno uma guerra que ela prpria faz ou que passa por
ela (Foucault, 1999, p. 206). Os processos de sade e adoecimento
incivilizados, as prticas discursivas dos desautorizados do campo
da sade no rompem com a ordem da medicina social, mas so
outras formas de se colocar em luta.
Se os esforos de Reforma Sanitria de melhoria das condies
de sade, de mudana das prticas, de reorganizao de sistemas de
assistncia sade etc. continuam sendo movimentos de medicalizao da vida, ento devemos agora julg-los como bons ou maus?
No. Porm, ao desnudar o vu salvacionista que o campo da sade
insiste em vestir, possvel desdobrar as reflexes a seguir:
a) Alguns dos investimentos da Reforma Sanitria que costumam ser apresentados como caractersticas revolucionrias so
a universalizao da sade fundamentada na ideia de direito e a
sade sendo referida como um conceito abrangente ou intersetorial.
Naquilo em que pde ser bem-sucedida, a Reforma Sanitria
ampliou o alcance populacional da sade pblica inserindo populaes ento nunca cobertas e incorporou, sob a temtica do direito
sade, um conceito ampliado e a noo de determinao social
da doena. Esse conceito alimenta projetos de interveno social que
so independentes tanto do adoecimento propriamente quanto da
possibilidade de verbalizao de demandas o que tornou possvel,
por exemplo, diversas concepes do que se pode denominar
medicina preventiva. Ora, tais movimentos nada mais so do que
uma reatualizao da medicina social, que, segundo Foucault,
desde o sculo XVIII [...] sempre se ocupou do que no lhe dizia
respeito, isto , de aspectos diferentes dos doentes e das doenas
(Foucault, 2010b, p. 182).
A medicina responde a outro motivo que no a demanda do doente, a qual s acontece em casos bastante limi-

UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

tados. Com frequncia bem maior, a medicina se impe


ao indivduo, doente ou no, como ato de autoridade.
[...] De modo mais geral, pode-se afirmar que a sade se
converteu em um objeto de interveno mdica. Tudo
o que garante a sade do indivduo, seja a salubridade
da gua, as condies da moradia ou o regime urbanstico, hoje um campo de interveno mdica que, consequentemente, j no est vinculado exclusivamente s
doenas. (Foucault, 2010b, p. 180-181)

Lembremos que o campo da sade coletiva, reconhecido como


um movimento prprio, caracterstico da Reforma Sanitria brasileira,
com a qual guarda vinculao orgnica, correntemente reconhecido
por sua emergncia acadmica nos departamentos de medicina
preventiva e social e congneres. um campo que teria se constitudo,
fundamentalmente, a partir de um projeto poltico de transformao
setorial. O espao acadmico teria sido utilizado, basicamente, para a
reproduo de suas propostas polticas de interveno na realidade
sociossanitria (Ribeiro, 1991, p. 16).
O que pretendemos destacar que a sade coletiva apresentase mais como uma estratgia poltica, ou melhor, biopoltica, do que
como uma nova cincia. uma estratgia de medicalizao indefinida
(Foucault, 2010b) que, estreitando o dilogo entre as cincias sociais e
as cincias da sade, contrape-se concepo de sade pblica que
confere ao discurso biolgico o monoplio do saber sobre a sade e
a doena (Ribeiro, 1991; Levcovitz et al., 2003; Birman, 2005). Uma
estratgia que atua na incorporao de profissionais de diferentes
formaes, cujo vnculo com a rea da sade no diretamente
reconhecido: cincias sociais, geografia, histria, jornalismo etc.
Segundo Paim e Almeida Filho, o que caracterstico da sade
coletiva que preocupa-se com a sade pblica enquanto sade do
pblico, sejam indivduos, grupos tnicos, geraes, castas,
classes sociais, populaes. Nada que se refira sade do pblico,
por conseguinte, ser estranho sade coletiva (1998, p. 312; grifos
nossos). Em suma, a sade coletiva, que costuma ser apresentada
por sua emergncia e ruptura com a sade pblica, rompendo com

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o predomnio biologicista, funciona como uma reatualizao da


medicina social.
Esse intervencionismo busca legitimar-se pela noo de direito,
que tem sido canalizada no sentido da ampliao do consumo
fazendo do direito do consumidor uma espcie de modelo desse
campo , o qual, por sua vez, permite uma reapropriao e atualizao dos mesmos mecanismos de desenvolvimento socioeconmico
em que j estava inserido o modelo de ateno sade que se pretendia
romper. Assim, no ponto em que a medicina social insere-se na arena
das disputas econmicas, opera ressignificando o economs e os
termos das relaes mdicopaciente. Isso se d porque o consumidor dos servios de sade tem caractersticas que o distinguem
nitidamente da posio, por exemplo, como consumidor de alimentos, vesturio ou de outros bens de consumo (Arajo, 1977, p. 100):
1) no possui o conhecimento necessrio para julgar a necessidade que tem de um determinado servio de sade [...]. Ou seja,
ocorre exatamente o oposto da aquisio de outros bens ou servios (Arajo, 1977, p. 101); 2) no distingue o que necessidade
e o que demanda (Arajo, 1977, p. 101; grifado no original)
diferena dada pelo fato de que demanda um conceito estritamente econmico e o conceito de necessidade bem mais amplo e
varivel de acordo com o contexto socioeconmico e cultural, de uma
parte, e com o nvel de percepo dos indivduos, de outra (Arajo,
1977, p. 101; grifado no original). Isso positiva um conflito entre a
noo do direito sade a qual tem slida base humanstica e jurdica
e o ponto de vista econmico (Arajo, 1977, p. 101-102; grifado no
original); 3) no faz coincidir necessidades sentidas e no sentidas,
ou seja, necessidades percebidas pelo prprio indivduo em
confronto com aquelas que os tcnicos e especialistas em sade consideram como vlidas ou at mesmo essenciais (Arajo, 1977, p. 102).
Nessa reatualizao dos mecanismos de desenvolvimento
socioeconmico ensejados pela medicina social na Reforma Sanitria brasileira, foi possvel enunciar que a questo do direito sade, quando corretamente enfocada, transforma-se, de um problema
puramente administrativo, ligado s formas de financiamento e

UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

organizao da assistncia mdica, em um problema eminentemente poltico, ligado ao desenvolvimento e justia social (Arajo,
1979, p. 37-38). Desse modo, mesmo operando crticas e propondo
alternativas ao modelo de desenvolvimento econmico sustentado
pela indstria da sade, a Reforma Sanitria brasileira praticava os
mesmos termos daquilo com que dizia romper: no seu movimento de
medicalizao indefinida (Foucault, 2010b) trouxe a economia para o seu
domnio e construiu como um problema seu o fato de que,
[...] de um lado, melhorar as condies de vida (de sade) significa a busca de um aumento de produtividade que compensasse a tendncia da queda da taxa de
mais-valia [...]; de outro, significa a realizao de uma
imagem de justia, qual seja, a igualdade dos direitos
individuais, o consumo no diferenciado de servios.
(Novaes, 1977, p. 73)

No foi de outro modo que a sade pblica brasileira funcionou,


e permanece funcionando, como setor produtivo. Pois na proposta de
universalizao da sade estava embutido o aumento na produo
de insumos, na formao de trabalhadores, no investimento em
estabelecimentos, na inovao tecnolgica etc. Retomando a anlise
de Foucault, temos que a medicina surgiu no final do sculo XVIII
por exigncias econmicas,
[...] porm, o peculiar na situao atual que a medicina
se vinculou aos grandes problemas econmicos atravs
de um aspecto diferente do tradicional. [...] Atualmente,
a medicina encontra a economia por outra via. No simplesmente porque capaz de reproduzir a fora de trabalho, mas porque pode produzir diretamente riqueza, na
medida em que a sade constitui objeto de desejo para
uns e de lucro para outros. (Foucault, 2010b, p. 187-188)

Esse o movimento expansionista mais claro. Porm, h um


movimento de expanso da medicina social pela Reforma Sanitria
brasileira que mais sutil: na expanso de suas funes, a sade pblica assume-se na engrenagem do desenvolvimento socioeconmico
e, a partir do Estado, disputa os espaos da poltica institucional sem

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romper com o modo de fazer poltica, mas, pelo contrrio, declarando


pretenses de blindagem do aparelho ou reificando o mesmo modo
de ao de quaisquer outros grupos de interesse. Como exemplo,
temos enunciados como:
Nas disposies do SNS [Sistema Nacional de Sade]
vamos encontrar uma rea que no representa interesse imediato para os grupos dominantes no Setor Sade
hoje, ou seja, a ateno primria sade. [...] nesta rea
que tm surgido espaos de atuao podendo ser ocupados. (Centro Brasileiro de Estudos da Sade, 1980, p. 17)

E, na ocupao dos mesmos espaos, reafirmam-se as mesmas


vontades polticas s quais declarado o enfrentamento quando so
exercidas por outros grupos que no aqueles mapeados como os da
Reforma Sanitria. o caso, por exemplo, da aposta que se faz em
relao prtica do planejamento em sade, que entendido como
um espao de decises neutras e tcnicas, sbias e antecipadoras
das necessidades populares, tambm reconhecido por seu efeito
poltico de pacificar as relaes de poder e os interesses dos grupos
dominantes (Cordeiro, 1979, p. 42). Efeito que positivado quando
transforma as aspiraes populares em fluxo de informaes
[...] analisadas racionalmente e transformadas em reajustes, que
reatualizam, mas no transformam nem democratizam os sistemas
de sade (Cordeiro, 1979, p. 42). Assim, ao operar, nesse caso, na
pacificao e na manuteno das relaes de fora, o planejamento
torna-se uma estratgia poltica conservadora, um dilema posto para
quaisquer vontades pretensamente revolucionrias. Nada disso
estranho ao liberalismo,6 entendido como a arte de governar o menos
possvel. Nas palavras de Foucault:
O liberalismo, comumente entendido como liberdade econmica e reduo do
Estado, entendido por Foucault de forma diferente. Trata-se de uma razo de
Estado que alimenta prticas que impem certa limitao interna s aes do Estado pela racionalidade da maximizao do controle. nos marcos dessa razo
que a biopoltica operada. A economia poltica e o mercado so instrumentos
de averiguao dessas prticas. Assim entendido, o liberalismo no a gide das
liberdades individuais e ilimitadas, mas uma gesto, de governos e governados,
sobre as liberdades com vistas ao seu regramento econmico-poltico.
6

UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

[...] o que esse novo tipo de racionalidade na arte de


governar, esse novo tipo de clculo que consiste em dizer e em fazer o governo dizer aceito, quero, projeto,
calculo que no se deve mexer em nada disso? Pois
bem, acho que isso que se chama, em linhas gerais,
liberalismo. (Foucault, 2008b, p. 28)

Contudo, se no estranho ao liberalismo, tambm nada disso


pode ser tido como revolucionrio. Em suma, os projetos e estratgias
da Reforma Sanitria brasileira sustentam a mesma boa e velha medicina social, que permanece ligada aos mesmos mecanismos sociais e
econmicos de poder do modelo que dizia romper.
b) Assumir o exerccio da medicina social assumir o
campo da sade pblica como lcus de governo da populao e
por isso, especialmente, lcus de conflitos da vida. A operao da
biopoltica, ao mesmo tempo em que estabelece uma medicina
das populaes, faz funcionar tambm uma medicina das singularidades. Assim, tornam-se objetos da medicina social conflitos
que vo desde as disputas oramentrias dentro e fora do aparelho
de Estado at os conflitos que encontram materialidade singular
no exerccio da clnica.
Ora, se a construo de uma antimedicina uma falsa questo
(Foucault, 2010b), parece-nos coerente pensar que a medicina pode
ser potencializada como uma arena da qual diferentes atores se
apropriam com distintos nveis de operao discursiva, e que a clnica um importante espao de conflito, potente de possibilidades
de inverses nos jogos de fora e de produo discursiva capilar.
Trata-se do espao prprio de lidar com a doena e o sofrimento
e de estabelecer a relao de cuidado. Com todos os rudos que pode
comportar, e comporta por exemplo, a coisificao do paciente por
via de seu diagnstico , a clnica ainda espao privilegiado para
a quebra de suas prprias pretenses cientficas e para a construo
de saberes comuns, principalmente quando
[...] o encontro entre um profissional de sade deixa de
ser visto como o encontro desigual entre algum que
sabe sobre as doenas, seus modos de prevenir e tratar e

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CAMILA FURLANETTI BORGES TATIANA WARGAS DE FARIA BAPTISTA RUBEN ARAUJO DE MATTOS

algum que no sabe, para se tornar um encontro entre


profissionais que sabem algo sobre as doenas, e pessoas
que sabem algo sobre suas vidas e sobre seu sofrimento.
na tentativa de fundir esses horizontes que se produzem relaes emancipatrias. (Mattos, 2008, p. 338)

Por mais que o exerccio da clnica deva ser voltado para um


objetivo comum o da teraputica , ele no se faz isento de negociaes e incertezas e, nesse sentido, espao privilegiado de circulao de poder. na prpria circulao do poder, na capilaridade dos
processos, no seio das relaes, que ocorrem permanentes rupturas
da ordem. Nesse mbito, os prprios discursos, ou melhor, as prticas discursivas, nada mais so do que instrumentos nessa luta
perptua; so o saber exercendo poder, podendo, e de fato sendo,
rotineiramente reafirmado, derrubado, reapropriado, positivado.
Em suma, a Reforma Sanitria brasileira, justificando suas
pretenses revolucionrias a partir de uma dita crise da medicina
no pode por isso ser revolucionria, pois seus prprios projetos
permanecem sendo to medicalizadores como aquilo com o qual
se dizia romper. Logo, no uma ruptura e no deve ser abraada
pelas geraes presentes como algo a ser venerado, mas como algo a
ser tomado para novos usos, novos valores, novas pretenses.
INVENTANDO NOVOS LUGARES
Uma importante influncia no trabalho de Foucault, Nietzsche
sempre tratou como opostos os termos inveno e origem. Afirmava
que a inveno entendida como ruptura e que o conhecimento
inventado. Com isso queria dizer que os saberes no esto inscritos
na natureza humana, mas so resultados de um afrontamento,
de relaes de fora, de relaes polticas (Foucault, 2003a). Logo,
cabe tambm aos estudos histricos assumir sua funo inventiva,
entendendo que
[...] o sentido histrico, tal como Nietzsche o entende,
sabe que perspectivo, e no recusa o sistema de sua
prpria injustia. Ele olha de um determinado ngulo,

UM ENSAIO SOBRE A IDEIA DE REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

com o propsito deliberado de apreciar, de dizer sim ou


no, de seguir todos os traos do veneno, de encontrar o
melhor antdoto. (Foucault, 2007, p. 30)

Segundo Nietzsche, de tempos em tempos o homem precisa


ter a fora [...] para explodir e dissolver um passado, a fim de poder
viver: ele alcana um tal efeito conforme traz o passado para diante
do tribunal, inquirindo-o penosamente e finalmente condenando-o
(2003, p. 29-30). com esse respeito e a responsabilidade de inquirir
o passado que revisamos a Reforma Sanitria, buscando explicitar
determinado efeito de sua no ruptura: quando Foucault nos ajuda
a perceber os limites do projeto de antimedicina, entendemos a
denncia da expropriao da sade como uma movimentao
poltica inserida no jogo da medicina social. E entendemos a prpria
Reforma Sanitria e a sade coletiva como reatualizaes desse
mesmo jogo.
Em outros termos, na medida em que a ordem dos discursos
delimita o valor de verdade dos enunciados, so produzidas desigualdades na sua distribuio, com efeitos como o de rarefao
do tema da expropriao da sade. E foi numa leitura mais atenta
dessa questo que pudemos compreender a impossibilidade de
uma antimedicina, mas tambm pudemos recolocar os termos
das relaes em sade, enfatizando o tema da expropriao como
um momento de circulao e disputa de saber, ou ainda, como a
operao de um modo especfico de participao.
Essa participao necessariamente envolve alguma forma de
medicalizao essa entendida como saberes e normas relacionados
sade e doena de indivduos e populaes , pois a apropriao da
medicina social extrapola os grupos mdicos e de outros profissionais
do campo da sade e faz funcionar modos de vida: biopoltica. E
exatamente nesse ponto que se desmitifica o carter inaugural da
Reforma Sanitria. o que nos permite tanto reconhecer a autonomia
dos indivduos quanto pr em questo a porosidade do campo da
sade pelo dilogo logo, a capacidade de participao social quando
assume sua postura salvacionista de construir conscincia sanitria.

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CAMILA FURLANETTI BORGES TATIANA WARGAS DE FARIA BAPTISTA RUBEN ARAUJO DE MATTOS

De todo modo, ainda que careamos de outros estudos,


parece-nos possvel pensar que a participao popular que se
obteve na Reforma Sanitria, se no foi revolucionria, por no
ter sido desmedicalizada, tambm no deve ser abolida por isso.
Ainda que medicalizada ou incompleta, h que se construir
prticas discursivas que desvelem a concretude dos modos de vida.
E a pergunta mais importante passa a ser como construir inverso
nos jogos de foras das prticas discursivas. Para essa pergunta
no h qualquer resposta previamente factvel que assim no seja
expropriadora. Sabemos o que queremos: relaes de construo
de sade mais participativas e emancipatrias, e sempre mais; mas
como queremos construir isso tarefa que se faz no cotidiano, na
materialidade das relaes que envolvem a medicina como parte
de um sistema econmico e de um sistema de poder (Foucault,
2010b, p. 193).
Por fim, recuperamos o modo como Foucault retoma e supera
as objees que Nietzsche apresentava s modalidades de histria,
em nome da afirmao da vida e do poder de criao:
Os estudos que seguem, assim como outros que anteriormente empreendi, so estudos de histria pelos
campos que tratam e pelas referncias que assumem;
mas no so trabalhos de historiador. [...] [So] um
exerccio filosfico: sua articulao foi a de saber em que
medida o trabalho de pensar sua prpria histria pode
liberar o pensamento daquilo que ele pensa silenciosamente, e permitir-lhe pensar diferentemente. (Foucault, 2003b,
p. 13-14; grifos nossos)

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BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO
NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS
POPULAES
Grasiele Nespoli

Parece-me que um dos fenmenos fundamentais do


sculo XIX foi, o que se poderia denominar a assuno da vida pelo poder: se vocs preferirem, uma
tomada de poder sobre o homem enquanto ser vivo,
uma espcie de estatizao do biolgico ou, pelo menos, uma certa inclinao que conduz ao que se poderia chamar de estatizao do biolgico.
Foucault, 2000

A noo de biopoltica, construda por Michel Foucault no


decorrer dos seus cursos ministrados nos anos 1970, inscreve-se
como uma arte de governar ou, como ele mesmo designou, uma
governamentalidade, uma forma de regulamentao, ou uma estratgia de segurana, que tem a vida como objeto de investimento.
A primeira meno reconhecida do termo foi na conferncia
O nascimento da medicina social, quando Foucault apresentou
a tese de que o controle do capitalismo no operava somente pela
conscincia e ideologia, mas pelo corpo: Foi no biolgico, no somtico, no corporal que, antes de tudo, investiu a sociedade capitalista.

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GRASIELE NESPOLI

O corpo uma realidade biopoltica. A medicina uma estratgia


biopoltica (Foucault, 2001, p. 80).
Ao final do primeiro volume do livro A histria da sexualidade,
Foucault novamente se referiu biopoltica como um mecanismo
indispensvel ao desenvolvimento do capitalismo, que s pode ser
garantido custa da insero controlada dos corpos no aparelho de
produo e por meio de um ajustamento dos fenmenos de populao aos processos econmicos (Foucault, 1985, p. 132). Nesse processo, o homem ocidental se reconhece como espcie viva em um
mundo vivo e o biolgico reflete-se no poltico; o fato de viver no
mais esse sustentculo inacessvel que s emerge de tempos em tempos, no acaso da morte e de sua fatalidade; cai, em parte, no campo do
controle do saber e de interveno do poder (Foucault, 1985, p. 134).
Mas foi nos cursos de 1975-1976 (Em defesa da sociedade),
de 1977-1978 (Segurana, territrio e populao) e de 1978-1979
(Nascimento da biopoltica) que Foucault inaugurou uma anlise
topogrfica1 do poder, como considera Collier, que examina como
as tcnicas e tecnologias de poder existentes so reposicionadas
e recombinadas em diferentes arranjos de governo biopoltico
(2011, p. 246).
reconhecida a importncia dos estudos de Foucault para
pensar as questes de sade pblica e, em especial, a noo de
biopoltica e suas derivaes, que possibilita uma reflexo crtica
acerca das polticas de sade e dos mecanismos de participao
social das populaes na gesto da sade. Nesse sentido, este texto
apresenta, inicialmente, uma reviso de algumas ideias e noes
foucaultianas, especialmente aquelas que refletem a relao entre
1

Para Collier, Foucault no apenas elege o Estado como seu objeto de estudo nesses ltimos
cursos, mas acima de tudo promove uma anlise topolgica do poder que se diferencia
de seus trabalhos anteriores. Collier afirma que a anlise inicial de Foucault sobre a
biopoltica assenta-se em afirmaes surpreendentemente datadas e totalizantes sobre as
formas de poder caractersticas da modernidade. As ltimas conferncias, em contraste,
sugerem o que proponho chamar de uma anlise topolgica do poder (2011, p. 246) que
implica reafirmar o poder como exerccio e como relao, numa perspectiva metodolgica
diferencial, uma vez que Foucault passa a preocupar-se com a maneira pela qual os
espaos so organizados, com as propriedades de conectividade.

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

biopoltica, segurana e populao. Essas noes sero retomadas,


num segundo momento, como suporte para pensar, de forma ainda
primria, a relao entre biopoltica e governo das populaes no
contexto de construo do Sistema nico de Sade brasileiro o
SUS , e de implantao de mecanismos de participao social e de
gesto participativa. Por fim, o texto apresenta uma breve reflexo
sobre dois elementos indispensveis para pensar a participao poltica na atualidade: desejo e criao.
BIOPOLTICA E GOVERNO DA VIDA
H algo essencial de um extremo a outro da obra de
Foucault: ele sempre tratou de formaes histricas
(de curta durao, ou, no final, de longa durao),
mas sempre em relao a ns, hoje. Ele no tinha
necessidade de diz-lo explicitamente em seus
livros, era por demais evidente [...]. As formaes
histricas s o interessavam porque assinalavam de
onde ns samos, o que nos cerca, aquilo com que
estamos em vias de romper e encontrar novas
relaes que nos expressem.
Deleuze, 2008

Foucault no ope histria e atualidade, no descreve a histria


como memria e passado, mas como acontecimento. Inquieto com
aquilo que somos, o filsofo transita em trs faces e toma de assalto a
histria, subtraindo de seu pensamento qualquer tipo de dicotomia
que insiste em dividir as coisas da vida em polos. um pensador
do mltiplo e suas trs faces estabelecem uma passagem entre trs
dimenses do saber, do poder e da produo de subjetividade.
Foucault se preocupa com a poltica da verdade, ou com os
efeitos de saber que so produzidos em nossa sociedade pelas
lutas, os choques, os combates que nela se desenrolam, e pelas tticas de poder que so os elementos dessa luta (2008b, p. 5). Em
seus estudos sobre a arte de governar, por exemplo, ele esclarece
que a compreende como a maneira pensada de governar o melhor

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GRASIELE NESPOLI

possvel e tambm, ao mesmo tempo, a reflexo sobre a melhor


maneira de governar (2008a, p. 4). Foucault define o poder como
luta, afrontamento, combate, guerra; algo que possui uma dimenso
estratgica que permite que ele se exera na disperso, pois num
sistema de diferenas que ele se coloca em funcionamento. O poder
se articula, no discurso, ao saber, e torna-se um dispositivo poltico
de regulao da vida. Por isso, no deve ser apreendido como regra
e proibio, mas como fora, microfsica, positiva que toma forma
nas articulaes entre saberes e prticas e que possui, portanto, uma
dimenso tanto esttica quanto tica, implicadas com a construo
de modos de existncia. Para ele, o poder no substncia, e sim
um conjunto de mecanismos e procedimentos que tem por objetivo
manter justamente o poder (Foucault, 2008b, p. 4).
Na sociedade moderna, o que generaliza o poder no a conscincia universal da lei, mas a trama dos mecanismos de governo
da vida. Nesse sentido, o Estado se organiza e funciona por uma
combinao de tcnicas de individuao e de procedimentos
de totalizao relacionados com a incorporao de diferentes
tecnologias que ele significa nas noes de disciplina, tcnicas de
si, biopoltica, poder pastoral e governamentalidade, que formam,
acima de tudo, modalidades de captura e submisso do corpo s
foras produtivas. O poder opera modulaes que no so sucesses,
mas que, por meio de correlaes de tcnicas e procedimentos,
resultam em dominantes.
Portanto, vocs no tm uma srie na qual os elementos
vo se suceder, os que aparecem fazendo seus predecessores desaparecerem. No h a era do legal, a era do disciplinar, a era da segurana. Vocs no tm mecanismos
de segurana que tomam o lugar dos mecanismos disciplinares, os quais teriam tomado o lugar dos mecanismos jurdico-legais. Na verdade, vocs tem uma srie
de edifcios complexos nos quais o que vai mudar, claro,
so as prprias tcnicas que vo se aperfeioar ou, em
todo caso, se complicar, mas o que vai mudar, principalmente, a dominante ou mais exatamente, o sistema de

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

correlao entre os mecanismos jurdico-legais, os mecanismos disciplinares e os mecanismos de segurana.


(2008b, p. 11)

Foucault mostra como, no final do sculo XVIII, no contexto da


Revoluo Francesa (1789) e da Declarao Universal dos Direitos
Humanos (1790), a sociedade atravessou mudanas que deslocaram
as relaes de poder e fizeram do suplcio2 e da atrocidade atos
vergonhosos que deviam ser reprovados e substitudos por tcnicas
de correo, recuperao e cura (Foucault, 2009). Esse movimento
marca a passagem da sociedade de soberania para a sociedade
disciplinar que tem como principal caracterstica os grandes meios
de confinamento que concentram e distribuem os corpos no espao
e no tempo.
Na modulao disciplinar, o espao e o tempo so foras produtivas que operam por meio do controle das operaes do corpo.
O poder investe na produo de bens e riquezas, exercendo-se
nos corpos, por intermdio da disciplina, uma anatomia poltica
do detalhe (2009, p. 134), fundada na utilidade e na docilidade
dos homens. Uma forma de exerccio de poder que procede,
primeiramente, distribuindo os corpos no espao, encarcerando-os
nas fbricas, conventos, prises, escolas, hospitais, exrcitos. Depois
de encarcerado, torna-se necessrio colocar cada indivduo no seu
lugar, por um quadriculamento que possibilita a organizao
de um espao analtico o qual gera, por sua vez, um espao til
(Foucault, 2009). A disciplina transforma a multido confusa, os
inteis e perigosos em multiplicidades organizadas, em quadros
vivos. Por isso, para Foucault, a constituio de quadros foi um
dos grandes problemas da tecnologia cientfica, poltica e econmica
do sculo XVIII (2009, p. 143). O quadro uma tcnica de podersaber, um instrumento para percorrer e dominar o mltiplo, o
O suplcio era a principal tcnica da sociedade de soberania, a arte de reter a
vida no sofrimento (Foucault, 2009, p. 36), que definia o corpo como um objeto
de representao e a punio como uma cerimnia que estende aos olhos dos
espectadores o horror e a presena fsica do soberano.
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GRASIELE NESPOLI

desordenado, colocando uma regra, uma ordem. A disciplina opera


pelo controle das atividades, do tempo, do relgio, dos detalhes da
rotina; correlaciona o corpo, os gestos e os objetos para garantir um
indivduo bem disciplinado, til e enquadrado.
As instituies modernas ordenadas pelo modelo arquitetnico
do panptico3 so dispositivos de fazer ver, mquinas pticas fundidas em tecnologias de poder que examinam, classificam, punem,
normalizam e regulam os corpos e almas dos loucos, doentes,
delinquentes, crianas e trabalhadores, que se tornam, por certo,
assujeitados. Nesse sentido, a ttica da disciplina situa-se sobre o
eixo que liga o singular e o mltiplo, isto , ao mesmo tempo em que
adestra as multides mveis, fabrica o indivduo dcil e obediente
necessrio produo capitalista. Foi analisando esse duplo
movimento de fabricao do indivduo e da multido que Foucault
tambm viu emergir, no sculo XIX, outra forma de exerccio de
poder, a biopoltica, que se dirige espcie humana,
[...] multiplicidade dos homens, no na medida em
que eles se resumem em corpos, mas na medida em que
ela forma, ao contrrio, uma massa global, afetada por
processos de um conjunto que so prprios da vida, que
so processos como o nascimento, a morte, a produo,
a doena, etc. [...] Depois da antomo-poltica do corpo
humano, instaurada no decorrer do sculo XVIII, vemos aparecer, no fim do mesmo sculo, algo que j no
uma antomo-poltica do corpo humano, mas o que
eu chamaria de uma biopoltica da espcie humana.
(Foucault, 2000, p. 289)

A biopoltica exerce uma regulamentao da vida que se


caracteriza pelo poder contnuo e cientfico de fazer viver ou deixar
morrer. Uma forma de exerccio de poder refletida na transformao
do direito poltico estabelecido pela soberania o direito de fazer
Segundo Foucault (2009), as instituies sociais modernas de confinamento foram constitudas pelo panptico, um modelo arquitetnico desenhado por Jeremy Bentham (1791) que permite ver tudo sem ser visto e que produz um
registro contnuo sobre os corpos dos indivduos.
3

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

morrer ou deixar viver que, para Foucault, gera uma transformao


no no mbito da teoria poltica, mas nos mecanismos e tecnologia
de poder. Assim, a biopoltica opera um controle sobre os fenmenos
coletivos e vai trabalhar, sobretudo, na produo de uma populao
saudvel e utilizar estratgias e mecanismos regulamentadores que
buscaro, de vrias maneiras, fixar um equilbrio, alcanar uma
mdia e otimizar um estado de vida. Trata-se de levar em conta
a vida, os processos biolgicos do homem-espcie e de assegurar
sobre eles no uma disciplina, mas uma regulamentao (Foucault,
2000, p. 294). Dessa forma, a biopoltica, ou o biopoder, age como um
dispositivo de governo, como uma espcie de governamentalidade
que diz respeito maneira correta de dispor as coisas e conduzi-las
a um bem comum, em que as leis servem como tticas de governo,
como regras racionais que so prprias do Estado.
Eu creio que, justamente, uma das mais macias transformaes do direito poltico do sculo XIX consistiu,
no digo exatamente em substituir, mas em completar
esse velho direito de soberania fazer morrer ou deixar
viver com outro direito novo, que no vai apagar o
primeiro, mas vai penetr-lo, perpass-lo, modific-lo, e
que vai ser um direito, ou melhor, um poder exatamente inverso: poder de fazer viver e de deixar morrer.
(Foucault, 2000, p. 287)

A biopoltica emerge como uma forma de poder que se exerce


sobre os fenmenos da vida, o nascimento, a fecundidade, a velhice,
as enfermidades e a morte: so fenmenos coletivos, que s aparecem com seus efeitos econmicos e polticos, que s se tornam
pertinentes no nvel da massa (Foucault, 2000, p. 293). a estatstica,
e no mais a clnica mdica, o saber que sustenta e torna possvel
a biopoltica, com suas previses, estimativas, probabilidades e
medies globais. A biopoltica regula a vida, controlando seus
acidentes, suas eventualidades, suas deficincias, da por diante a
morte, como termo da vida, evidentemente o termo, o limite, a
extremidade do poder (Foucault, 2000, p. 295). E a norma o ele-

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GRASIELE NESPOLI

mento que vai circular entre a disciplina e a regulamentao, que


vai ser aplicada ao corpo individual e ao corpo da populao.
Dizer que o poder, no sculo XIX, tomou posse da vida,
dizer pelo menos que o poder, no sculo XIX, incumbiu-se da vida, dizer que ele conseguiu cobrir toda a
superfcie que se estende do orgnico ao biolgico, do
corpo populao, mediante o jogo duplo das tecnologias da disciplina, de uma parte, e das tecnologias de
regulamentao, de outra. (Foucault, 2000, p. 302)

A norma no corresponde ao sistema legal, embora haja uma


relao entre a lei e a norma, uma normatividade intrnseca lei,
fundadora talvez da lei (Foucault, 2008b, p. 74), mas a normalizao
envolve um conjunto de procedimentos, processos e tcnicas que
visam produzir o normal. Na sociedade de soberania, a arma
por excelncia da lei a morte aos que a transgridem, mas numa
sociedade em que a vida objeto de investimento, o poder se
manifesta por distribuio dos vivos em um domnio de valor e utilidade e a lei funciona cada vez mais como norma (Foucault, 1985,
p. 135). Foucault explica que na modulao disciplinar, por exemplo,
a normalizao procede por decomposio dos indivduos, depois
por classificaes ordenadas por sequncias, definio dos aptos e
no aptos e, a partir da, pela demarcao do que normal e do que
anormal (Foucault, 2008b, p. 75).
Todavia, a normalizao na modulao de segurana opera de
outra forma. Foucault apresenta o exemplo da varola nos sculos
XVIII e XIX, quando j se dispunha de tcnicas de inoculao (1720)
e de vacinao (1800), e de instrumentos estatsticos de registro, que
ressignificam a doena, de algo substancial, slido e reinante, para
uma distribuio de casos numa populao que ser circunscrita
no tempo e no espao (Foucault, 2008b, p. 79). No enfrentamento
da varola, nascem tambm as noes de caso, risco, perigo e crise.
Enquanto a noo de risco se define pela probabilidade, segundo
variveis, de um acontecimento, a de perigo deriva do que mais
arriscado, dos diferenciais do risco, e a de crise fundamenta o

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

naturalismo, a fsica dos acontecimentos, que deve ser regulada


por interveno artificial (Foucault, 2008b, p. 79-81). O propsito da
segurana conhecer a distribuio normal dos casos em relao
aos fatores externos, por idade, regio, cidades, bairros e profisses.
O normal que primeiro, e a norma se deduz dele, ou a partir
desse estudo das normalidades que a norma se fixa e desempenha
um papel operatrio. Logo eu diria que no se trata mais de uma
normao, mas sim, no sentido estrito, de uma normalizao
(Foucault, 2008b, p. 83).
A sociedade de segurana se constitui por uma forma de governo dos acontecimentos, daquilo que os fisiocratas chamavam
natural, fsico, os elementos da realidade. Na modulao de segurana os mecanismos de poder buscam uma anulao e no uma
proibio; trata-se de delimitar o aceitvel para os fenmenos
coletivos. o governo da populao que interessa, quando ela se
constitui como noo e como realidade, como objeto sobre o qual
so dirigidos os mecanismos de poder e como sujeito submetido a
certos comportamentos. Foucault afirma que, at o sculo XVIII, o
problema da populao era colocado numa modalidade negativa:
O que se chamava de populao era essencialmente o contrrio de
populao (Foucault, 2008b, p. 88). Entendia-se por populao o
movimento de repovoar um territrio devastado por uma epidemia,
um desastre ambiental ou uma guerra.
A noo de populao vai se diferenciar da noo de povo4
no contexto da emergncia do cameralismo e do mercantilismo
que, para Foucault, no so tanto doutrinas econmicas quanto
uma nova maneira de colocar os problemas do governo (2008b,
p. 90) que tem a populao como um elemento positivo, como fora
produtiva, tanto para a riqueza quanto para a manuteno do podePara Foucault, o povo se comporta em relao gesto da populao como se
no fizesse parte desse sujeito-objeto coletivo que a populao, como se pusesse
fora dela, e, por conseguinte, ele que, como povo que se recusa a ser populao,
vai desajustar o sistema (2008b, p. 57). O povo rasga o contrato social, torna-se
estrangeiro no seu prprio pas. O povo resiste regulao da populao.
4

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GRASIELE NESPOLI

rio de um Estado. Assim, com os fisiocratas, a populao deixa de


ser uma coleo de sditos de direito, submetidos vontade do
soberano, e vai ser considerada um conjunto de processos que
preciso administrar no que tm de natural e a partir do que tm de
natural (Foucault, 2008b, p. 92).
A populao varia com o clima. Varia com o entorno
material. Varia com a intensidade do comrcio e da
atividade de circulao das riquezas. Varia, claro, de
acordo com as leis a que submetida: por exemplo, os
impostos, as leis sobre o casamento. Varia tambm com
os hbitos das pessoas, por exemplo, a maneira como
se d o dote das filhas, a maneira como se asseguram os
direitos de primogenitura, a maneira como se criam
as crianas, como so ou no confiadas a uma ama. A
populao varia com os valores morais ou religiosos
que so reconhecidos a este ou aquele tipo de conduta: por exemplo, valorizao tico-religiosa do celibato dos padres e dos monges. Ela varia tambm e
principalmente com, claro, o estado dos meios de
subsistncia, e a que encontramos o clebre aforismo
de Mirabeau, que diz que a populao nunca ir variar
alm, e no pode, em caso algum, ir alm dos meios de
subsistncia. (Foucault, 2008b, p. 92)

A populao composta de diferentes indivduos, mas


possui algo invariante, o motor de ao de seu conjunto, o desejo,
que aparece no interior das tcnicas de governo como aquilo por
que todos os indivduos vo agir. Desejo contra o qual no se pode
fazer nada, que pode existir em certos limites e graas a certo
nmero de relacionamentos e conexes e que acaba produzindo
o interesse geral da populao (Foucault, 2008b, p. 95). Os
mecanismos de governo atuam na produo do interesse coletivo
pelo jogo do desejo, da o problema do pensamento econmicopoltico dos fisiocratas no ser mais dizer no, mas saber dizer
sim a esse desejo, o que configura uma filosofia utilitarista das
populaes. Essas tambm so naturalizadas de acordo com a
frequncia dos fenmenos que so variveis segundo suas condi-

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

es: A mortalidade em crianas , em todo caso, sempre maior


que a dos adultos. A mortalidade sempre mais elevada na cidade
do que no campo etc. (Foucault, 2008b, p. 97).
A naturalizao das populaes coloca a espcie humana, e
no mais o gnero humano, entre outros seres vivos. nesse contexto, de ascenso da vida pelo poder, que a biopoltica tem como
elemento fundamental o racismo biolgico, o qual estabelece um
corte entre o que deve viver e o que deve morrer (Foucault, 2000,
p. 304), definindo, por meio da qualificao das raas, quais so boas,
quais so inferiores, quais devem viver, quais podem morrem. O
racismo constitui, assim, uma relao a delimitar que, para alguns
viverem, outros devero morrer, a morte do outro, a morte da raa
ruim, da raa inferior (ou do degenerado, ou do anormal), o que
vai deixar a vida em geral mais sadia; mais sadia e mais pura
(Foucault, 2000, p. 305). Assim, o racismo biolgico, como exerccio
de poder, a condio para o direito de matar.
Alm de sua insero biolgica, a populao , por outra parte,
o que se chama de pblico:
[...] vista do ponto de vista de suas opinies, das suas
maneiras de fazer, dos seus comportamentos, dos seus
hbitos, dos seus temores, dos seus preconceitos, das
suas exigncias, aquilo sobre o que se age por meio da
educao, das campanhas, dos convencimentos. A populao , portanto, tudo o que vai se estender do arraigamento biolgico pela espcie superfcie de contato
oferecida pelo pblico. (Foucault, 2008b, p. 98)

Assim, na sociedade moderna, o governo torna-se mais que a


soberania de um territrio, porque o problema poltico o problema
das populaes, do crescimento demogrfico, da alimentao e das
cidades; graas percepo dos problemas especficos da populao
e graas ao isolamento desse nvel de realidade que se chama economia, que o problema do governo pde enfim ser pensado, refletido e
calculado fora do marco jurdico da soberania (Foucault, 2008b, p. 138).
Nesse sentido, o soberano do territrio tornou-se um arquiteto do

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GRASIELE NESPOLI

espao disciplinar5 e tambm um regulador do meio para assegurar


circulaes, de pessoas, mercadorias e produtos, do ar. Na modulao
da segurana, o problema desfazer os aglomerados, atuar sobre o
que j est constitudo; abrir espaos para novas funes da cidade,
econmicas, administrativas; garantir a higiene, o comrcio,
possibilitar a vigilncia no momento de supresso das muralhas
possibilitar o governo dos acontecimentos (Foucault, 2008b).
A circulao e a regulao so elementos do mercantilismo
assegurados pela doutrina fisiocrata que coloca o princpio de
liberdade (laisser-faire) como fundamental para o governo econmico.
Assim, os mecanismos de mercado devem possibilitar a anlise do
que vai acontecer e do que deve acontecer. E a economia se estende
para toda a lgica da produo, abre-se ao mercado global, figurase como uma economia-poltica e no apenas uma anlise das
riquezas. Essa economia poltica, como cincia e tcnica de governo,
como governamentalidade, tem como alvo a populao e como
mecanismos, dispositivos de segurana.
Por esta palavra, governamentalidade, entendo o conjunto constitudo pelas instituies, os procedimentos,
anlises e reflexes, os clculos e as tticas que permitem exercer essa forma bem especfica, embora muito
complexa, de poder que tem por alvo principal a populao, por principal forma de saber a economia poltica
e por instrumento tcnico essencial os dispositivos de
segurana. Em segundo lugar, por governamentalidade entendo a tendncia, a linha de fora que, em todo
o Ocidente, no parou de conduzir, e desde h muito,
para a preeminncia desse tipo de poder que podemos
chamar de governo sobre todos os outros soberaNa modulao soberana, o Estado deve ser como um edifcio, o territrio deve
compreender suas fundaes. A capital o local central, que deve dar exemplo
dos bons costumes, a sede da academia, o lugar do luxo, de atrao do estrangeiro (Foucault, 2008b, p. 19). Na modulao disciplinar, as cidades se formam,
no a partir do maior que ela, o territrio, mas a partir do menor, de uma figura
geomtrica que o retngulo, um mdulo arquitetnico. o tratamento disciplinar do mltiplo. Na modulao soberana trata-se de capitalizar um territrio, na
modulao disciplinar, trata-se de arquitetar um espao (Foucault, 2008b).
5

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

nia, disciplina e que trouxe, por um lado, o desenvolvimento de toda uma srie de aparelhos especficos de
governo [e, por outro lado], o desenvolvimento de toda
uma srie de saberes. Enfim, por governamentalidade, creio que se deveria entender o processo, ou antes,
o resultado do processo pelo qual o Estado de justia
da Idade Mdia, que nos sculos XV e XVI se tornou
o Estado administrativo, viu-se pouco a pouco govermentalizado. (Foucault, 2008b, p. 143-144)

No processo de governamentalidade, Foucault fala da integrao, por parte do Estado, do poder pastoral, um poder tpico
das instituies crists que assegura a salvao dos indivduos e do
rebanho, explorando as almas e exercendo um saber da conscincia;
ele vela pela salvao de todos, agindo sobre cada elemento em
particular (Foucault, 2006 e 2008b). E, nesse sentido, o Estado surge
como a matriz moderna da individualizao e da salvao, em seus
diversos significados: sade, bem-estar (isto , riqueza suficiente,
padro de vida), segurana, proteo contra acidentes (Foucault,
1995, p. 238). Nesse contexto, a medicina, antes promovida pela
Igreja, estende-se a toda a populao, nas suas diversas formas
sociais, assegurando a existncia do prprio Estado e de seu poder
sobre a populao. O Estado amplia o poder pastoral para todo
o corpo social mediante uma multiplicidade de instituies que
tambm operam por tecnologias de governo que exploram a alma
dos sujeitos, forando-os a falar sobre seus pensamentos ntimos
e secretos. O poder pastoral tambm objetivou um saber sobre o
homem em torno de dois polos: um, globalizador e quantitativo, concernente populao; o outro, analtico, concernente ao
indivduo (Foucault, 1995, p. 238). Deriva desse processo a ideia do
homem poltico como um pastor de um rebanho de seres vivos que
a populao de uma cidade constitui (Foucault, 2008b, p. 189).
Com a noo de governamentalidade ocorre uma inverso:
o governo no um instrumento do Estado antes de ser uma
peripcia do governo (2008b, p. 331). Foucault mostra como, no
decorrer do sculo XVI, a razo do Estado se desenvolveu como

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GRASIELE NESPOLI

uma forma poltica de poder, inserida numa racionalidade e numa


prtica governamental com base em algo que se chama Estado [...]
mas o Estado ser ao mesmo tempo um objeto a construir (2008a,
p. 6). A arte de governar deve fazer o dever-ser do Estado tornar-se
ser (2008a, p. 6); governar segundo o princpio da razo do Estado
, ento, faz-lo existir de forma slida e imbatvel. Diferentemente
da soberania medieval, o governante do Estado, respeitando as leis
divinas, morais, naturais, deve sobretudo assegurar a existncia do
Estado por meio de uma gesto interna organizada pelo que, na poca,
definia-se por polcia, a regulao indefinida do pas de acordo com
o modelo de uma organizao urbana densa (2008a, p. 8). O Estado
e a riqueza do Estado passa a ser o princpio e o objetivo da razo
governamental: o Estado , portanto, o princpio da inteligibilidade
do que , mas tambm o que deve ser (2008b, p. 385).
Nos sculos XVII e XVIII, a resistncia ao Estado foi conduzida por intermdio do direito pblico, das regras do direito,
delimitando-se, assim, a razo do Estado pela razo jurdica isto
, um princpio externo ao Estado limitava o poder do governante
por meio de leis que no podiam ser violadas (Foucault, 2008a). Mas,
em meados do sculo XVIII, emergiu uma razo governamental que
instaurou outro princpio de limitao do Estado, intrnseco a ele,
que vai demarcar o que se deve fazer e o que convm no fazer
(Foucault, 2008a, p. 16). Essa limitao uma regulao interna
ao funcionamento do Estado, na medida em que o governo dos
homens uma prtica que no imposta pelos que governam aos
que so governados, mas uma prtica que fixa a definio e a posio
respectiva dos governados e governantes (Foucault, 2008a, p. 17).
Essa limitao interna ser proveniente da economia poltica que
visa o enriquecimento do Estado, ajustado ao crescimento e
melhoria dos meios de subsistncia das populaes, e manuteno
de um certo equilbrio entre os Estados (Foucault, 2008a, p. 19). A
economia poltica gera uma autolimitao pelo princpio de verdade
estabelecido com o liberalismo, isto , por uma prtica de governo
que institui a questo por que ento seria preciso governar?
(Foucault, 2008a, p. 433).

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

Nesse novo cenrio, aparece a sociedade, em nome da qual se


deve governar. A finalidade do governo ento atender os interesses
da sociedade, minimizando os excessos do Estado, por intermdio da
regulao jurdica, no por um juridismo que lhe seria natural, mas
porque a lei define formas gerais de intervenes que excluem medidas
particulares, individuais, excepcionais, e porque a participao dos
governados na elaborao da lei, num sistema parlamentar, constitui
o sistema mais eficaz de economia governamental (Foucault, 2008a,
p. 436). Dessa forma, a limitao interna da razo do Estado mnimo
utiliza os recursos jurdicos e ocorre em termos de direito, mas no
mais com base em leis que antecedem o governo, agora as que servem
como dispositivo de governo.
A razo governamental liberal precisa tambm da liberdade
como base para o governo, ao passo que tambm se estabeleam
limitaes, controles, coeres, obrigaes apoiadas em ameaas
(Foucault, 2008a, p. 87). A liberdade vai servir de reguladora, portanto tem de ser produzida e organizada. A liberdade algo que se
fabrica a cada instante. O liberalismo no o que aceita a liberdade.
O liberalismo o que se prope a fabric-la a cada instante, suscitla e produzi-la com, bem entendido, todo o conjunto de injunes,
de problemas de custo que essa fabricao levanta (Foucault, 2008a,
p. 88). E, como regulao, o princpio de clculo, a medida da
liberdade a segurana, em nome da proteo do interesse coletivo
contra os interesses individuais e vice-versa.
no contexto dessa nova razo governamental delimitadora
da funo do Estado que a biopoltica se fortalece, integrando
dispositivos jurdicos e disciplinares, mas, sobretudo, criando
dispositivos de segurana. E a sociedade civil, enquanto tecnologia
governamental,6 que vai possibilitar, junto com a ideia de homo
Para Foucault, a sociedade civil sempre foi referida no discurso filosfico, no
discurso poltico tambm, como essa realidade que se impe, que luta e se ergue,
que se insurge e escapa do governo, ou do Estado, ou do aparelho de Estado, ou
da instituio, mas o filsofo adverte que preciso ser muito prudente quanto
ao grau de realidade que se outorga a essa sociedade civil. Ela no um dado
histrico-natural que viria de certo modo servir de pedestal, mas tambm de
6

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oeconomicus,7 o governo da vida. E Foucault conclui, ao final de


Nascimento da biopoltica, que o mundo moderno foi preenchido por
uma srie de racionalidades governamentais que se acavalam, se
apoiam, se contestam, se combatem reciprocamente (2008a, p. 424).
Afinal, a poltica o jogo dessas diferentes artes de governar que
tem em comum, na contemporaneidade, o governo da vida, que desde o sculo XVIII racionalizou
[...] os problemas postos prtica governamental
pelos fenmenos prprios de um conjunto de viventes
constitudos em populao: sade, higiene, natalidade,
longevidade, raas... Sabe-se o lugar crescente que esses
problemas ocuparam desde o sculo XIX e que desafios
polticos e econmicos vm constituindo at hoje.
(Foucault, 2008a, p. 431)

O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES


No final do sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo XX, o estado de So Paulo recebeu importante
corrente de imigrantes italianos e, em menor escala,
de outras nacionalidades. A partir de 1908, iniciou-se
outra grande corrente imigratria, a dos japoneses. Os
imigrantes italianos vieram principalmente para trabalhar na agricultura (caf), substituindo os escravos negros que haviam sido libertados em 1888. Aps alguns
anos de trabalho nas plantaes de caf, os italianos, na
grande maioria, mudaram-se para as cidades. O muniprincpio de oposio ao Estado ou s instituies polticas. A sociedade civil
no uma realidade primeira e imediata. A sociedade civil uma coisa que faz
parte da tecnologia governamental moderna. Dizer que ela faz parte dessa tecnologia no quer dizer que seja o seu produto puro e simples, mas tambm no
quer dizer que no tem realidade (2008a, p. 404).
7
A noo de homem econmico foi generalizada como uma forma de estender
a anlise econmica a uma srie de objetos, de campos de comportamentos ou
condutas, que no eram comportamentos ou condutas de mercado; tentativa, por
exemplo, de aplicar a anlise econmica ao casamento, educao dos filhos,
criminalidade (Foucault, 2008a, p. 366).

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

cpio de So Paulo recebeu muitos desses imigrantes e,


no registro de bito, como ainda atualmente, constava a
nacionalidade do falecido. [...] Verifica-se que [em 1902]
74,6% eram brasileiros (nascidos na capital ou no estado de So Paulo ou em outros estados); 25,2% eram estrangeiros e 0,2% tinham nacionalidade ignorada. Entre
os estrangeiros, predominavam os italianos (62,1%).
interessante observar que ocorreram 16 bitos de africanos e 1 oriental, no tendo sido especificado o pas
de origem. Quanto aos africanos, pode-se especular serem ex-escravos no nascidos no Brasil, mas trazidos da
frica. (Risi Junior e Nogueira, 2002, p. 120)

No Brasil, os problemas da sade da populao foram evidenciados no contexto das grandes epidemias, da excessiva pobreza e
da alta mortalidade derivada das condies de vida nas cidades no
final do sculo XIX e incio do sculo XX. Os fenmenos de vida
e morte passaram a ser uma preocupao para o desenvolvimento
econmico do pas e, assim, a populao, para alm da famlia,8
passou a ser foco de estratgias de sade que exercero sobre ela
uma biopoltica.
Ao longo do sculo XX, no Brasil, as estratgias de sade foram
organizadas por diferentes vias que constituram mecanismos de
governo da vida atuando na regulao dos corpos individuais e
dos processos biolgicos do homem-espcie. Essas vias so a sade
pblica (caracterizada por prticas higienistas e campanhistas),
a medicina previdenciria, a medicina do trabalho e a medicina
liberal (Paim, 2009). A forma de construo da soberania do
Estado brasileiro encontrou nessas vias um dispositivo biopoltico,
difundido por meio de tcnicas e procedimentos, saberes e prticas,
que incidem sobre a vida da populao, normalizando-a segundo
padres que interessam ao desenvolvimento econmico do pas o
8

Quando os fenmenos de vida e morte passaram a ser quantificados e regulados, a


populao aparece como algo irredutvel famlia, que passa para um segundo plano,
deixa de ser modelo para ser segmento, um instrumento de governo. A famlia, em sua
posio estratgica, instncia de medicalizao dos indivduos, permitindo o fortalecimento da tica privada da boa sade (Foucault, 2008b).

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GRASIELE NESPOLI

que s foi possvel graas a hegemonia da racionalidade biomdica


mercadolgica, edificada sobre conhecimentos tcnicos, cientficos
e especializados.
Os efeitos desses mecanismos de governamentalidade indicam como a fragmentao das prticas e o investimento numa racionalidade mdica liberal privatista, de cunho individual e curativista,
favorecem o controle e a medicalizao dos indivduos e, logo, da
populao, corroborando a lgica do capitalismo contemporneo
que investe sobretudo na vida. E o investimento na vida foi tamanho que resultou num aumento de sua expectativa em termos
de idade, correlata a uma mudana, j conhecida, nos padres de
adoecimento e morte, derivada da introduo de novas tecnologias
capazes de tornar a populao mais saudvel, mais forte e produtiva
por mais tempo um ajustamento dos fenmenos populacionais
aos processos econmicos.
Todavia, contra o controle da populao emergiu o movimento
brasileiro de Reforma Sanitria que culminou na constituio do
SUS, em 1988, fundado no princpio da sade como um direito
social de todo cidado. O SUS reconhecido como uma conquista da
sociedade civil contra um governo militar autoritrio e centralizador,
antidemocrtico. O movimento sanitrio denunciou a precariedade
das condies de vida e a manuteno de uma desigualdade social
extrema que avassalava (e ainda avassala) grande parte da populao
brasileira e garantiu, por meio de um processo democrtico, o
debate e a defesa de outro projeto de sade pblica para o Brasil,
que deveria desenvolver outros meios, estratgias e dispositivos de
governo, de conduo e gesto da sade e da vida da populao.9
O SUS se firma sobre princpios e diretrizes que atribuem
significado tico e estratgico sua construo. Dentre os princpios
O movimento da Reforma Sanitria, alm de promover a conquista do SUS
no campo jurdico-legal, fomentou uma rica produo terica que sustentou
outras perspectivas de prticas e mecanismos de gesto, ateno e formao.
Essa produo fundamentou as bases da sade coletiva e as propostas de novos
rearranjos nos dispositivos de gesto do SUS como, por exemplo, a gesto
compartilhada ou a cogesto.
9

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

constitucionais, a universalidade resguarda o valor da sade como


direito garantido pelo Estado por meio do acesso igualitrio e sem
preconceitos ou privilgios aos servios e aes de sade. Das
diretrizes, a descentralizao busca adequar o SUS diversidade
regional de um pas continental como o Brasil, com realidades
econmicas, sociais e sanitrias muito distintas (Paim, 2009, p. 49).
A ateno integral, por sua vez, visa um atendimento ininterrupto
capaz de responder aos problemas de sade das pessoas vistas
em sua complexidade. E a participao comunitria versa pela
democratizao dos processos polticos e de gesto do sistema de
sade brasileiro.
Atualmente, o SUS conforma uma vasta e complexa rede
hierarquizada e regionalizada de servios de sade, pblicos e privados, que funcionam com diferentes lgicas e dispositivos de gesto. Enquanto o sistema de sade suplementar cobre cerca de 41,4
milhes de beneficirios a plano de assistncia mdica, o SUS a
nica possibilidade de ateno para mais de 140 milhes de brasileiros (Paim, 2009, p. 85). Nesse sentido, opera como um dos maiores
sistemas pblicos de sade do mundo e alcana nmeros que indicam
sua capacidade de resposta aos problemas de sade da populao.
O SUS transformou-se no maior projeto pblico de
incluso social em menos de duas dcadas: 110 milhes de pessoas atendidas por agentes comunitrios
de sade em 95% dos municpios e 87 milhes atendidos por 27 mil equipes de sade de famlia. Em 2007:
2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 610 milhes
de consultas, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes
de atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames
laboratoriais, 2,1 milhes de partos, 13,4 milhes de ultrassons, tomografias e ressonncias, 55 milhes de sees de fisioterapia, 23 milhes de aes de vigilncia
sanitria, 150 milhes de vacinas, 12 mil transplantes,
3,1 milhes de cirurgias, 215 mil cirurgias cardacas,
9 milhes de sees de radioquimioterapia, 9,7 milhes
de sees de hemodilise e o controle mais avanado da
Aids no Terceiro Mundo. So nmeros impressionan-

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GRASIELE NESPOLI

tes para a populao atual, em marcante contraste com


aproximadamente metade da populao excluda antes dos anos oitenta, a no ser pequena frao atendida
eventualmente pela caridade das Santas Casas. (Santos,
2008, p. 2.009)

Os avanos do SUS so percebidos pelo crescimento no


nmero de procedimentos realizados, que tambm revelam o
aumento da cobertura dos servios de sade decorrente do processo
de descentralizao e municipalizao e da consequente criao
de outros dispositivos de gesto, como as comisses intergestoras
bipartites e tripartites (atualmente tambm as regionais), os fundos
de sade e os mecanismos de repasse financeiro fundo a fundo, e os
conselhos e as conferncias de sade. Sem dvida, as mudanas nos
mecanismos de gesto foram importantes para a configurao de
espaos de debate, negociao e pactuao de aes e metas relativas
sade da populao. E so significativos os avanos promovidos
pela expanso da ateno bsica, por meio do Programa Sade
da Famlia (PSF), que se apresenta como principal dispositivo de
reverso do modelo hegemnico de ateno e cuidado. De uma
cobertura populacional de apenas 4,4% em 1998, o PSF atingia 37,9%
da populao em 2004 (Paim, 2009, p. 77) e mais da metade da
populao em 2009.10 No que diz respeito s polticas de sade, foram
realizados significativos avanos na confeco de novas normas e
processos, no mbito da gesto, da ateno e da formao. O SUS
atualmente se orienta por um conjunto de polticas de sade11 que
se atravessam e induzem mudanas, respeitando seus princpios e
diretrizes, e resistindo fora liberal da medicina.
No entanto, o SUS um projeto em disputa, sua construo
ainda sofre muitos percalos, pois demanda, para alm de sua
constituio jurdica, novas formas de governamentalidade,
O histrico de cobertura do Programa Sade da Famlia est disponvel em:
http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php. Acesso em: 10 jul. 2014.
11
Merecem destaque as polticas nacionais de Educao Permanente, de Humanizao, de Ateno Bsica, de Promoo da Sade e de Gesto Estratgica e
Participativa.
10

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

diferentes daquelas cunhadas historicamente, que reforam a


gesto da vida em funo do aumento do capital. Sua defesa,
quando coerente com o projeto brasileiro da Reforma Sanitria de
universalizao da sade, caminha contra um projeto neoliberal
de reforma do Estado, que defende polticas sociais residuais
dirigidas parcela pobre da populao, primando pela regulao
do mercado na oferta dos servios de sade. O contexto poltico e
econmico adverso implantao do SUS , como sabemos, um dos
principais obstculos para a garantia da sade como um direito; no
obstante, na contrapartida de seus avanos, houve um crescimento
da chamada sade suplementar e, consequentemente, uma intensificao do modelo biomdico de cuidado e da medicalizao da
vida em toda a esfera social.
As dificuldades de constituio da sade como um direito
so inmeras. Em relao gesto, o SUS sofre com restrio fiscal,
subfinanciamento, permanncia de uma racionalidade normativa
e gerencialista, alta carga burocrtica de trabalho, sucateamento e
privatizao de servios de sade, e precariedade das condies de
trabalho, dentre outros problemas que impedem seu funcionamento
ideal. Esses problemas afetam diretamente a construo de alternativas no campo da ateno sade da populao. Mesmo com
a descentralizao, o SUS, em muitos municpios e regies, opera
de forma fragmentada, com baixa resolubilidade e sem referncias
de servios de mdia e alta complexidade. E a ateno bsica,
com todos os seus elementos (territrio, trabalho em equipe, educao e promoo da sade etc.), no consegue reunir potncia
transformadora na estruturao do novo modelo de ateno preconizado pelos princpios constitucionais (Santos, 2008, p. 2.011).
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) funciona nos moldes de
uma medicina social e centra-se ainda na produo de procedimentos
e no no fortalecimento da participao coletiva na gesto da ateno e do cuidado no contexto dos territrios. O carter altamente
prescritivo da estratgia direciona as aes para a preveno, o
controle e o tratamento de doenas, e no para o enfrentamento

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de seus determinantes, o que materializa um modelo ainda insuficiente de resposta s necessidades de sade da populao. Nesse
sentido, a ESF pode estar atuando como um mecanismo regulatrio
nos territrios, como uma estratgia poltica de extenso da medicalizao dos corpos, uma ttica de quadriculamento (de reas,
microreas e domiclios) que possibilita a disciplina dos indivduos
e o governo da multido. As prticas, muitas vezes, continuam
situadas na ordem mdica e na norma familiar, e os vnculos podem
ser de dominao e no de emancipao, o que expressa a dificuldade
de construo de aes que correspondam ao conceito ampliado
de sade, tal como defendido na VIII Conferncia Nacional de Sade,
em 1986.
Diante de todos esses problemas, um dos maiores entraves,
transversal aos demais, a implantao de dispositivos democrticos de participao social na gesto do SUS, ponto crucial
para a transformao dos mecanismos de governamentalidade.
Mesmo com o reconhecimento da importncia dos conselhos e conferncias de sade como espaos de luta e disputa por um projeto
de sade pblica democrtico, em muitos casos esses espaos
aprisionam a participao poltica na forma de um controle social
institucionalizado. So diversas as dificuldades desses mecanismos
no processo de democratizao da gesto da sade.
Dentre os principais problemas identificados, podemos
destacar a dificuldade em reverter o padro de planejamento e execuo das polticas de sade em direo radicalizao do projeto democrtico. Aspecto pertinente
sua capacidade de determinar a produo de polticas
pblicas a partir das caractersticas locais e regionais e
da experincia dos setores e grupos sociais implicados
[...] tem-se constatado que a participao, principalmente do segmento usurio, tende a ser cerceada na medida
em que a presena quantitativa assegurada com o requisito jurdico da paridade, mesmo quando cumprida, no
significa uma correspondncia direta com a capacidade de interveno. Essa caracterstica recorrente incide
negativamente na eficcia dessa forma de participao,

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

tolhendo-a em um de seus principais propsitos, qual


seja a vocalizao poltica da sociedade civil, particularmente dos grupos populares. (Guizardi, 2009, p. 11-12)

Os limites dos conselhos de sade apontam para a emergncia


de pensar a participao social para alm dos mecanismos de representao que instituem a ao poltica no mbito do Estado, uma
vez que essa forma de ao limita o agir poltico e, assim, o espao
pblico no vivido como territrio aberto produo da realidade
social, mas como espao de regulao, de sua conteno, enredado
em redes hierrquicas e institucionais de ordenamento social
(Guizardi, 2009, p. 15). O funcionamento desses mecanismos por
dentro das mquinas governamentais mostra uma dificuldade de
desterritorializar o domnio do privado que se apresenta de vrias
formas, seja pelos novos dispositivos e modelos de gesto (fundaes
estatais, organizaes sociais etc.), seja pela molecularidade da ao
poltica, por privatizao dos arranjos, apropriao e ocupaes por
interesses de alguns e excluso de outros (Merhy, 2012). Alm disso,
o discurso implicado na liberdade de participao poltica pode equivaler, na prtica, defesa de necessidades e interesses (de grupos ou
indivduos) que no correspondem aos interesses das populaes.
Pode-se dizer que o movimento que deu origem ao SUS,
apesar dos avanos no escopo da institucionalidade dos
direitos sociais, abranda-se sem reverter a lgica de
crescente desigualdade no acesso aos servios de sade.
Universalidade, equidade, integralidade e participao
social, princpios do SUS que denotam forte compromisso tico com o bem comum, seguem como utopias
realizveis, operando entre o possvel-real-medocre e o
real-ideal-concretizvel. (Pires e Demo, 2006, p. 64)

Os avanos, por mais significativos que sejam, ainda no


constituram o SUS utpico (Merhy, 2012) nem o SUS democrtico (Paim, 2009), e tambm no reverteram a situao de sade da
populao brasileira, que continua caracterizada por uma significativa desigualdade no padro de adoecimento e morte. Se pos-

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GRASIELE NESPOLI

svel identificar melhorias significativas na expectativa de vida ao


nascer, com reduo da taxa de mortalidade infantil e de mortalidade
geral por doenas infecciosas, por exemplo, tambm persiste um
cenrio desigual, que define quem deve viver e quem pode morrer.
No contexto nacional, as desigualdades so geogrficas, de classe e
etnia. Vive-se menos no Nordeste do que nas demais regies do pas.
As doenas infecciosas, como esquistossomose, doena de Chagas
e leishmaniose, atingem mais as regies Norte, Nordeste e CentroOeste. Observa-se que a frequncia de qualquer doena aumenta com
a reduo do nvel social e econmico dos grupos sociais. E sabe-se
que a populao negra, alm de possuir demandas relativas a alguma
patologia especfica, apresenta nveis de sade abaixo dos observados
na populao brasileira geral (Barreto e Carmo, 2007, p. 1.787).
Nesse cenrio de pobreza e risco sade, e de uma populao
envelhecida, reaparecem doenas como o clera, a dengue e a tuberculose; e destacam-se como causa de morte as doenas do aparelho
circulatrio, as neoplasias e as causas externas, essas ltimas como
expresso da violncia social em suas mais diversas formas
(Teixeira, 2004, p. 841). A populao brasileira tambm sofre com
outros problemas derivados do modelo de desenvolvimento exploratrio e desigual, como a situao de sade da populao indgena,
de quase meio milho de brasileiros, que vivem em condies precrias que se traduzem entre outras coisas por altas prevalncias
de desnutrio e altas incidncias de tuberculose (Barreto e Carmo,
2007, p. 1.787). Tal cenrio mostra como a vida das pessoas possui
valores diferentes.
Iniciamos o terceiro milnio com 45% da populao dos
estados nordestinos classificada como abaixo da linha
da pobreza (renda familiar per capita de meio salrio mnimo), enquanto nos estados do Sudeste, encontramos
23% da populao nesta situao, e nos estados do Sul,
20,1%. (Marsiglia, Silveira e Carneiro Junior, 2005, p. 72)

Num pas com grande capacidade econmica, onde a fome


ainda constitui uma agenda do governo, a iniquidade nas condies

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

de vida evidente e aparece como um importante indicador do


estado de sade da populao, alcanado pelos mecanismos
de governo da vida. Embora a questo da equidade esteja colocada
na operacionalizao do SUS desde 1990, com base num financiamento mais redistributivo, por exemplo, s recentemente vem
sendo referida na elaborao de polticas de ateno integral a
algumas populaes especficas12 que sofrem historicamente com a
desigualdade social e vivem em situaes de vulnerabilidade. Essas
polticas resultam da luta de movimentos sociais pelo reconhecimento e implantao de medidas que possam reduzir as iniquidades entre os grupos populacionais. So polticas que primam
pela garantia do acesso dessas populaes aos servios de sade
e que apresentam questes especficas, como o problema do racismo que incide sobre a populao negra, o preconceito sobre a
populao de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, e as
particularidades do processo sadedoena constitudo pelo modo
de vida dos povos do campo e da floresta, e pelos quilombolas.
A incluso social de populaes especficas visando equidade no exerccio do direito sade tambm uma das diretrizes da Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa
(ParticipaSUS), que se conjuga com outras, como a valorizao de
diferentes mecanismos de participao popular e controle social,
a afirmao do protagonismo da populao na luta por sade e a
ampliao dos espaos de escuta da sociedade (Brasil, 2009, p. 13).
O enfrentamento das iniquidades deve acontecer, principalmente,
por meio do desenvolvimento de aes de educao em sade
capazes de promover espaos de vocalizao das necessidades e
desejos da populao e a escuta dos profissionais e dos servios
para que o acolhimento e o cuidado tenham significado para ambos (Brasil, 2009, p. 15).
Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas, de 2002; Poltica de
Ateno Integral Populao Negra, criada em 2007; Poltica Nacional de Ateno Integral das Populaes do Campo e da Floresta, 2008; Poltica Nacional de
Ateno Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, 2010.
12

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GRASIELE NESPOLI

No est em questo aqui analisar essas polticas e os mecanismos propostos,13 muito menos diminuir a importncia de todas
as iniciativas que so constitutivas do SUS, mas mostrar que as
populaes so, cada vez mais, alvo do governo e das polticas pblicas de sade, e a participao social se apresenta, nesse contexto,
como um elemento estratgico.
Um avano recente o Mais Sade ou PAC da
Sade, no qual o governo federal assume publicamente
o quadro estimado das necessidades de sade da
populao do pas, assim como as metas, tambm estimadas, das aes de preveno e cura, de promoo da
sade, da gesto do trabalho incluindo a formao,
qualificao e valorizao, da qualificao da gesto do
sistema, da participao social e cooperao internacional.
(Santos, 2008, p. 2.015; grifos nossos)

O que est em questo pensar os limites e possibilidades


do SUS numa outra perspectiva, da governamentalidade, o que
significa refletir se, de fato, o projeto brasileiro de sade pblica
consegue reverter o processo de dominao que atua por meio de
uma biopoltica que mantm um estado timo de sade da populao, sem risco de produo de uma revolta. Tambm significa
pensar os efeitos produzidos pelo conjunto das tecnologias de
governo que permeiam a organizao do SUS e o modo como
colocam a vida no centro das polticas. Porque, at o momento,
a defesa da vida humana, ou at mesmo do bem-estar, no tem
sido utilizada como principal critrio para a definio dos modos
de produo e distribuio de riquezas (Campos, 1999, p. 28) e,
nos planos do SUS, a vida da populao ainda representada em
estatsticas, e traduzida em indicadores e metas.
A Reforma Sanitria no conseguiu forjar mecanismos de
governamentalidade capazes de ressituar a vida da populao
nas polticas de sade, mas nos ensinou como a participao poltica
Para aprofundar a anlise desses mecanismos, sugiro a leitura do captulo
SUS, gesto participativa e equidade.
13

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

fora fundamental para a resistncia e a construo histrica.14


Se quisermos fazer da gesto participativa, tal como definida no
ParticipaSUS, uma estratgia transversal presente no cotidiano
do SUS, devemos estender os mecanismos de participao ao infinito, fazendo-a rizomtica.15 Nesse sentido, preciso pensar a
participao para alm dos mecanismos de representao e radicalizar o processo de democratizao do SUS (Guizardi, 2009),
tornando a governamentalidade porosa ao poltica do povo.
Acima de tudo, preciso escapar dos mecanismos de segurana e
de controle que criam condies para cada um sentir-se atuando e
decidindo no interior das polticas de governo (Passeti, 2005, p. 134)
e, assim, capturam o exerccio da participao que no alcana, por
sua vez, uma ao poltica transformadora da realidade social.
O SUS no pode servir como um dispositivo de segurana
que delimita o aceitvel para os fenmenos de vida e morte. Nem
pode exercer um poder pastoral que assegure, simplesmente, a
salvao dos indivduos. Deve ser, ao contrrio, assumido como
um campo estratgico de governo da vida que precisa reverter,
por meio de suas tecnologias, o biopoder que continua definindo
o limite seguro entre quem pode morrer e quem deve viver. Para
isso, preciso uma alterao geral dos mecanismos de governo e da
racionalidade governamental que faz do Estado uma rede de controle
e normalizao da vida. Alterao que deve ser traduzida no s
por uma reforma dos projetos sociais, mas por uma redefinio dos
modos de produo que tem, como meta, o capital, e no a defesa da
vida. A radicalidade necessria para a constituio da sade como
um direito extrapola a capacidade atual do SUS; um problema
geral, seno global, visto que a biopoltica se produz tambm na
relao entre os Estados.

O captulo Um ensaio sobre a ideia da Reforma Sanitria brasileira traz interessante discusso sobre a fora histrica do movimento de Reforma Sanitria.
15
Sobre a participao rizomtica, ver o captulo Participao rizomtica: um
modo de participao social no Sistema nico de Sade.
14

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GRASIELE NESPOLI

Assim, o enfrentamento das iniquidades e a constituio de


um projeto democrtico e universal de sade depende de um plano
de lutas diferente, que retome a fora do movimento de Reforma
Sanitria e de outras estratgias de governamentalidade, que
consigam deslocar a multido do seu lugar de populao para o lugar
de povo, de quem resiste e se revolta. E, para isso, uma possibilidade
reafirmar a participao poltica pela via do desejo e da criao.
PARTICIPAO POLTICA, DESEJO E CRIAO
A defesa da vida tornou-se um lugar comum. Todos
a invocam, desde os que se ocupam de manipulao
gentica at os que empreendem guerras planetrias.
Alguns vem nas formas de vida existentes e na sua
diversidade um reservatrio infinito de lucro e pesquisa; outros, um patrimnio inalienvel da humanidade. Alguns deploram que a vida tenha sido decomposta e recombinada artificialmente a ponto de seu
conceito mesmo ter sido volatizado; outros celebram
que tal desnaturalizao abre a via, por fim, para
novas formas de ps-humanidade. Esse debate inconcluso o sintoma, talvez, de um paradoxo que est
no cerne da condio contempornea. Por um lado, a
vida tornou-se um capital, seno o capital por excelncia, de que todos e qualquer um dispem, virtualmente, com consequncias polticas a determinar.
Pelbart, 2003

A biopoltica se estendeu sobre toda a superfcie planetria,


a ponto da defesa da vida ter se tornado um lugar comum e algo
paradoxal. Assim tambm no SUS, na sua rede de servios e aes
que pode ser de captura, de um biopoder embrutecedor, que coloca
a vida a servio de poderes tristes (Fuganti, 2009, p. 667), ou de
liberao de novas potncias, de biopotncias, que colocam o poder a
servio da vida. As foras tristes so as que conservam, as que se tornam dominantes em relao s foras de criao, ao mesmo tempo em
que a vida no s conduzida a estados vizinhos de zero, de intensidade zero, como tambm coagida a investi-los (Fuganti, 2009, p. 668).

BIOPOLTICAS DA PARTICIPAO NA SADE: O SUS E O GOVERNO DAS POPULAES

H tempo a razo governamental descobriu que a participao


dos governados na elaborao da lei eficaz para a sua prpria
manuteno, pois gera uma cumplicidade, quando no uma obedincia. O poder inclui. Como ento promover uma participao
poltica capaz de gerar novas formas de governo da vida no
interior da mquina governamental? Como construir outras vias,
outras racionalidades governamentais, capazes de gerir polticas de
participao que tenham a defesa da vida como principal critrio e
objetivo? Como encher a vida de novos sentidos?
A simplicidade da resposta no alcana a pretenso das perguntas. Uma forma seria ativar o biopoder pelo seu avesso, transformando-o em biopotncia, potncia de vida, luta constante pela
defesa da sade como direito que, de fato, de vida. E, para colocar
o poder a favor da vida so necessrios, minimamente, desejo
e criao. O desejo a potncia da capacidade ativa de existir
(Fuganti, 2009, p. 672), e a criao o que torna possvel romper
aquilo que se conserva, portanto exige abandono e autonomia. Porm, o desejo, quando investido pelo capital, serve como limite,
como fora de conservao do estado de vida, dos modos de pensar
e agir no mundo, das verdades, mas quando investido de vontade
de criao pode ser o motor de uma ao poltica emancipatria.
No h participao sem capacidade ativa de existir e sem abertura
para o novo.
Nesse sentido, no mbito da participao social ou dos mecanismos de gesto participativa do SUS, os seres humanos precisam
reinventar-se para no serem cmplices daquilo que supostamente
se combate, e que acabam conservando por exemplo, a racionalidade
liberal, privatista em suas diversas facetas e prticas disciplinares
e normalizadoras. Para isso, precisam produzir outros desejos, o
que no significa produzir novas intenes, mas novas maneiras de
se relacionar, novas formas de sociabilidades e novas singularidades
que escapem ao assujeitamento do prprio desejo e da vida. O assujeitamento o efeito do poder, daquilo que captura e determina a
vida de fora (Fuganti, 2009) e uma das sadas dessa captura a in-

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GRASIELE NESPOLI

veno tica relativa aos valores e aos domnios de constituio do


sujeito, de si e do outro (Foucault, 2006). E na relao com a verdade
que Foucault compreende a construo da subjetividade, pois a
verdade se expressa em prticas discursivas, articula saber e poder,
e est implicada na produo da existncia humana. preciso ento
questionar as verdades.
Ativar nossa existncia sobre o prisma do desejo e da criao
significa formar resistncias e produzir novos sentidos para a vida
humana. Desejo e criao so indispensveis para a renovao dos
homens e da participao poltica na luta pela construo democrtica do direito sade. Isso significa que, para darmos continuidade
Reforma Sanitria, devemos produzir mais vontade de criao
e menos vontade de verdade (ou de poder), para reativar, assim, a
participao poltica, no como um instrumento de governo, mas
como uma forma de governo e de afirmao da vida, e o espao
pblico como uma via de acesso e construo de outros mundos. A
participao deve restituir vida, em sua prerrogativa normativa, o
espao do poltico (Guizardi, 2009, p. 17). S assim a populao ser
povo. S assim podemos afirmar a sade como nossa capacidade de luta.
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PARTICIPAO RIZOMTICA: UM MODO


DE PARTICIPAO SOCIAL
NO SISTEMA NICO DE SADE
Bruna Ceruti Quintanilha
Maristela Dalbello-Araujo

INTRODUO
Neste captulo, ressaltamos a importncia da interferncia
do usurio na gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Essa
ideia est comumente relacionada ao princpio da participao
social, legitimado pela lei n 8.142/1990. Entretanto, percebemos
que os movimentos de participao se manifestam em vrios
espaos. Eles ocorrem no cotidiano do servio de sade, quando
os usurios reclamam, participam da soluo dos problemas ou
oferecem sugestes. Entendemos que essas formas de participao,
que denominamos participao rizomtica, so movimentos de
resistncia, porque engendram processos de ruptura no modo
preestabelecido de organizao. Propomos, ento, elucidar o entendimento sobre esse modo de participao e sua importncia como
produtora de pontos de tenso e questionamentos sobre o que est
institudo como Sistema nico de Sade.

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BRUNA CERUTI QUINTANILHA MARISTELA DALBELLO ARAUJO

A participao social uma das diretrizes mais importantes


para a efetivao do SUS, posto que a sua legitimao foi uma
conquista empreendida pelos movimentos sociais da dcada de
1980 (Dagnino, 2002; Longhi e Canton, 2011; Luz, 2007; Martins
et al., 2008). O marco se faz com a sano da lei n 8.142/1990, que
regulariza o funcionamento dos conselhos e conferncias de sade
(Brasil, 1990). Para Cotta, Cazal e Rodrigues (2009), trata-se da
pedra de toque do SUS que resgata os princpios de universalidade,
integralidade e equidade, e permite a incluso dos usurios nos
processos decisrios para a qualidade dos seus servios.
Nota-se, no entanto, que, por muito tempo, a compreenso do
que seja participao social ficou restrita s caractersticas do controle
social, que supe a fiscalizao, por parte da sociedade civil, das
aes do Estado. Alm disso, os conceitos de controle e participao
so geralmente tidos como sinnimos. Porm, segundo Correa
(2000) e Guizardi et al. (2004), o entendimento sobre participao
social extrapola as aes fiscalizadoras por parte da sociedade.
No h um nico marco terico para a concepo do conceito
de participao social, sendo comum que se relacione a dois grupos
de argumentaes. O primeiro est ligado idade do conceito e o
segundo, novidade que [o] uso recente e recorrente do conceito
encerra (Vianna, Cavalcanti e Cabral, 2009, p.223).
A ideia de participao remete teoria social moderna, que
tem aproximadamente quatro sculos de idade e adota o conceito
participao poltica (Longhi e Canton, 2011; Vianna, Cavalcanti,
Cabral, 2009). No sculo XX, a partir do debate terico e poltico,
ocorre uma substituio do adjetivo poltico pelo adjetivo social;
desde ento, passa-se a utilizar os termos participao poltica e
participao social como sinnimos (Vianna, Cavalcanti e Cabral,
2009, p. 223). Entretanto, as origens dos termos so diferentes.
Enquanto o primeiro remete participao de todos os membros
da plis condio de direito (ou de dever) universal , o segundo
se aplica a segmentos especficos da populao: os pobres, os
excludos, as minorias (Vianna, Cavalcanti e Cabral, 2009, p. 223).

PARTICIPAO RIZOMTICA: UM MODO DE PARTICIPAO SOCIAL NO SISTEMA NICO DE SADE

PARTICIPAO INSTITUDA NO SUS


A participao social no SUS pode ser abordada com base na
concepo de participao poltica, uma vez que o sistema se prope
nico e para todos. Ceccim e Feuerwerker (2004) afirmam que, no
sistema brasileiro de sade, a participao social corresponde ao
dever e ao direito da sociedade de fazer parte do debate e da tomada
de deciso a respeito da formulao, execuo e avaliao da poltica
nacional de sade.
Os conselhos e conferncias de sade so mecanismos institudos de participao social no SUS, nos quais cada esfera do governo conta com instncias colegiadas (Brasil, 1990). Guizardi e
Pinheiro (2006) afirmam que a conquista de tais espaos foi decisiva
para a construo de uma institucionalidade democrtica sem a qual
no se conseguiria efetivar a sade como um direito. Nesse sentido,
ressaltamos que so inegveis os avanos alcanados na construo
do SUS a partir da institucionalizao desses mecanismos (Guizardi
e Pinheiro, 2006; Trad e Esperidio, 2009).
Cortes (2002), entretanto, afirma que tais mecanismos, apesar
de colaborarem para a democracia de representao dos interesses
entre os atores sociais (gestores, trabalhadores e usurios), tm o seu
funcionamento limitado e condicionado pela realidade concreta das
instituies e da cultura poltica dos municpios brasileiros.
A forma de funcionamento dessas instncias varia, ento, de
acordo com as caractersticas do municpio, encontrando-se tanto
locais em que h maior abertura para discusses e participao
efetiva de todos os representantes colegiados quanto outras regies
com disparidades com relao vocalizao dos grupos.
A pesquisa realizada nos conselhos de sade por Guizardi e
Pinheiro (2006) assinalou que os conselheiros no se consideram
aptos a assumir essa funo, principalmente os representantes dos
usurios, que afirmam no participar das discusses e questes
trabalhadas nesse espao. Outra pesquisa detectou que h uma
limitao na eficincia da atuao dos conselheiros, o que gera

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BRUNA CERUTI QUINTANILHA MARISTELA DALBELLO ARAUJO

comportamentos submissos e conformistasem vez de afirmar prticas de cidadania (Cotta, Cazal e Rodrigues, 2009).
Os espaos institudos na forma de conselhos e conferncias
de sade foram criados para garantir a efetivao da participao da
populao na gesto do SUS, por meio da representatividade (Brasil,
1990). Portanto, o usurio o principal ator desses espaos e sem a
sua presena no h participao social efetiva. Todavia, percebemos
que essas instncias no tm conseguido cumprir tal funo. Por
essa razo, alguns autores tm afirmado que a participao social
no deve ficar restrita aos espaos institudos (Brasil, 2005; Costa e
Liono, 2006; Guizardi, 2008; Guizardi, 2009; Guizardi et al., 2004;
Longhi e Canton, 2011; Martins et al., 2008; Brasil, 2009a e 2009b;
Trad e Esperidio, 2009; Soratto, Witt e Faria, 2010).
Nesse mesmo sentido, Guizardi (2008) ressalta que os usurios
no expressam seus desejos e questes apenas nos espaos institudos de participao, o que sinaliza a necessidade e o desafio de se
pensar uma reconfigurao para o que se tem chamado de participao no SUS. Entretanto, valorizar a participao no dia a dia dos
servios no significa a criao de outros fruns institucionalizados
alm dos j existentes, no formato de reunies entre profissionais,
usurios e gestores. De acordo com Guizardi (2009), a cristalizao
desse tipo de prtica, impede a vivncia do espao pblico como um
ambiente aberto produo de realidade social.
Percebemos que os servios so tomados cotidianamente pela
realidade social produzida no territrio nos quais esto inseridos.
Eles so compostos, por exemplo, pelas relaes entre as famlias
que ali moram, por crianas-problema encaminhadas pelas escolas,
pela disputa do comando do trfico de drogas e pela dificuldade de
acesso dos moradores idosos. Essas realidades atravessam todos os
servios da rede de sade e fazem que cada um deles possua um
funcionamento diferente, mesmo que sigam diretrizes idnticas.
Para Dalbello-Araujo (2005), as realidades produzidas pelos
usurios trazem inmeros desconfortos para os servios e produzem diversas interferncias em seu funcionamento, porque sua

PARTICIPAO RIZOMTICA: UM MODO DE PARTICIPAO SOCIAL NO SISTEMA NICO DE SADE

existncia foge regra e sua presena produz tenso, gera conflito e


exige mudanas de posturas. Com isso, afirma que sempre h participao no cotidiano dos servios de sade.
Pesquisas recentes (Faria, 2010; Iglesias, 2009; Quintanilha, 2012;
Quintanilha e Dalbello-Araujo, 2009) mostraram que a populao
comumente cria formas para dificultar que as diligncias do saber
biomdico, veiculado pelos profissionais, passem a controlar o seu
comportamento. Nessas pesquisas, as autoras puderam mapear os
jogos de fora que perpassam as relaes entre usurios e profissionais
no cotidiano dos servios e perceberam que eles se utilizam de
diversos meios para anunciarem o que pensam e o que querem.
De acordo com Iglesias, a populao inventa formas para
impedir que a controlem e assinala: o usurio se afirma como
gestor e inventor de sua prpria vida, baseado em seus interesses
e valores. Isso [...] [resgata] a importncia de tomar os sujeitos como
imprescindveis no processo de produo de sade (2009, p. 122).
Segundo Quintanilha e Dalbello-Araujo (2009), os usurios criam
brechas para se expressarem, mesmo quando no so convidados
a dizer o que sentem ou pensam. Faria (2010) constatou que a
participao social em unidades de sade por vezes se manifesta,
por exemplo, mediante sugestes feitas pelos usurios, convite aos
vizinhos para aes desenvolvidas no servio e formas extremadas
de questionamento da organizao dos servios como as que geram
gritos e confuses. Essas manifestaes dos usurios ocorrem em
diversos espaos que compem o servio de sade, tais como salas
de atendimento, recepo e corredores, e em reunies de grupos.
A tenso de foras gerada nos encontros entre usurios e
profissionais de sade faz emergir movimentos que, de diversas
formas, questionam as regras e as normas estabelecidas nos servios. Em uma pesquisa recente (Quintanilha, 2012), pudemos
observar os referidos movimentos tomando a forma de vrias e
diversificadas estratgias criadas pelos usurios para resolverem os
seus problemas ou para alcanarem o que precisam. Presenciamos
cenas em que os usurios demandaram mais de um profissional

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para alcanarem seus objetivos, e outras em que tenderam a resolver problemas entre si, sem que tenham acionado um profissional
do servio. Houve tambm diversas ocasies em que os usurios
manifestaram seus desejos ou suas opinies por meio de gritos
(Quintanilha, 2012).
Essas formas de manifestao confirmam que o movimento da
vida no combina com prescries e aprisionamentos. Ele extrapola
as normas e cdigos construdos, uma vez que cada encontro do
humano com o mundo que o cerca permeado por imprevistos
que exigem que criemos e nos reinventemos incessantemente. Seria
ingnuo afirmar que os usurios expressam o que pensam sobre o
SUS apenas nos espaos das conferncias e conselhos de sade, ou
seja, em dias e horas predeterminados.
A participao se efetiva tambm em espaos diferentes dos
j institucionalizados e assegurados por lei. A populao provoca
interferncias cotidianas nos servios de sade, e esses movimentos
se materializam e ganham corpo nos mais diferentes formatos. A
resistncia, conforme a descrio de Foucault (2006), manifesta-se
nas maneiras diversas encontradas pela populao para participar
e interferir nos servios de sade, pois esses so movimentos de
reinveno das relaes estabelecidas entre sujeitos que emergem a
partir dos encontros.
Os movimentos de resistncia esto em rota de coliso com a
ordem estabelecida, isto , criam um embate com aquilo que est
normatizado (Foucault, 2006; Oliveira, 2001). Por isso, Foucault (2006)
afirma que o poder e a resistncia coexistem. O autor reconhece que
h formas diferentes de poder, distintas do poder que coage. Para
ele, o poder deve ser compreendido como um conjunto de relaes
de foras que se constituem no mesmo espao em que so exercidas.
Ressalta ainda que, por meio de lutas e afrontamentos, ou seja,
pelos jogos de fora, as relaes so transformadas, reforadas e
invertidas. Assim, os encadeamentos que se estabelecem nos jogos
de fora constituem o poder, que pode ser identificado por meio de
vrias formas: sua cristalizao institucional toma corpo nos apa-

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relhos estatais, na formulao de lei, nas hegemonias sociais


(Foucault, 2006, p. 102-103).
O poder, portanto, no emana de um ponto central, no um
foco nico de onde se originariam outros pontos; ele localizvel na
forma de estados de poder, mas sempre instvel. Ele no uma
instituio e nem uma estrutura; no certa potncia de que alguns
sejam dotados: o nome dado a uma situao estratgica complexa
numa sociedade determinada (Foucault, 2006, p. 103).
Ao afirmar que resistncia e poder coexistem, pressupe-se
que ambos so produzidos no mesmo plano e que um no exterior
ou superior ao outro. As correlaes de poder s existem em funo
dos pontos de resistncia, que representam, nas relaes de poder,
o papel de adversrio, de alvo, de apoio, de salincia (Foucault,
2006, p. 106).
Os pontos de resistncia esto presentes em toda a rede de
poder, logo, o poder difuso e no se concentra em um lugar.
De acordo com Foucault, um ponto de resistncia um lugar da
grande recusa alma da revolta, foco de todas as rebelies, lei pura
do revolucionrio (2006, p. 106). O autor afirma ainda que resistncias se caracterizam, assim, por serem possveis, necessrias,
improvveis, espontneas, selvagens, solitrias, planejadas, arrastadas, violentas, irreconhecveis, prontas ao compromisso, interessadas ou fadadas ao sacrifcio (2006, p. 106).
Entendemos, ento, que os movimentos de resistncia no
podem ser tomados como um subproduto das relaes de poder,
nem como sua marca negativa, como se formassem uma oposio
dominao essencial. Afirmamos que a resistncia possui conformaes dinmicas que emergem nos nomadismos sociais, novos
corpos ps-humanos, redes sociais de autovalorizao, devires
minoritrios, xodo e evacuao de lugares de poder (Pelbart, 2003,
p. 136). Para Foucault, as resistncias
[...] so o outro termo nas relaes de poder; inscrevemse nestas relaes como o interlocutor irredutvel.
Tambm so, portanto, distribudas de modo irregular:

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os pontos, os ns, os focos de resistncia disseminam-se


com mais ou menos densidade no tempo e no espao,
s vezes provocando o levante de grupos ou indivduos
de maneira definitiva, inflamando certos pontos do
corpo, certos momentos da vida, certos tipos de comportamento. Grandes rupturas radicais, divises binrias e macias? s vezes. mais comum, entretanto,
serem pontos de resistncia mveis e transitrios, que
introduzem na sociedade clivagens que se deslocam,
rompem unidades e suscitam reagrupamentos, percorrem os prprios indivduos, recortando-os e os remodelando, tranando neles, em seus corpos e almas, regies
irredutveis. (2006, p. 106)

Dessa forma, entendemos que os movimentos de resistncia


so aqueles que lanam questionamentos sobre os modos das
relaes institudas na sociedade, o que estimula a inveno de
novas formas de se relacionar com o mundo. Portanto, quando os
usurios expressam o que pensam e o que desejam dos servios
de sade, eles esto engendrando movimentos de resistncia. Isso
ocorre, principalmente, no cotidiano dos servios, uma vez que
no encontro entre usurios e profissionais que os jogos de fora
expressam sua tenso. Cada encontro que ocorre no servio de sade
nico e produz experincias nicas, singulares. Da conjugao
dessas foras, que nos compem e nos atravessam, emergem
a inventividade, a criao e a resistncia. Alm disso, o fato de
existir resistncia um sinal de que no houve uma total captura
das foras inventivas da vida. Assim, podemos concordar que a
vida em si uma potncia, que funda e dispara singularidades. E
o agenciamento com essa fora intensiva conduz resistncia,
inveno (Romagnoli et al., 2009, p. 200).
importante lembrar que a capacidade de inveno no
exclusiva de poetas ou artistas, no se prende classe social ou sexo,
nem tampouco ao grau de escolaridade. Por isso mesmo percebida
entre os que circulam nos servios de sade, onde verificamos
que todos so seres de uma inveno produzida na densidade da

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cidade, nas conversas, nos costumes, no lazer, ou seja, em todos os


encontros que ocorrem no cotidiano e que possibilitam a emerso
de novos desejos, crenas e alianas (Pelbart, 2003). Ao entendermos
que resistir criar, inventar, produzir novos modos de existncia e
novas normas para a vida, admitimos que resistir uma faculdade
de ser normativo e entendemos que preciso retirar o r que
limita a ideia de resistncia ao sentido de oposio para passar a
compreend-la como uma forma de existncia (Guizardi, 2008).
Os movimentos de resistncia no se encaixam, ento, em uma
forma predeterminada. Eles culminam das tenses produzidas
pelos jogos de foras que esto presentes nas relaes advindas dos
encontros cotidianos. Assim, no h como afirmar que uma ao
foi fruto de determinada reao, pois ela pode ser o resultado de
um somatrio de foras que passam por um servio e ganham
corpo em um determinado usurio ou em qualquer outra pessoa
que por ali circule. Pelo fato de serem movimentos indefinidos, as
consequncias que resultam dos movimentos de resistncia so
tambm imprevisveis, o que impossibilita que se julgue previamente
se os pontos de resistncias so bons ou ruins em si mesmos.
Ressaltamos que a participao social na sade poder ocorrer
de forma mais ampla se no ficar restrita ideia de fiscalizao.
As complexas demandas sociais reivindicam renovao e criao
de instncias mais dinmicas e menos limitadas para se efetivar a
articulao Estadosociedade (Brasil, 2009b). Com base nisso,
afirmamos que a participao social no SUS ocorre para alm
dos canais de articulao tradicionais, como as conferncias e os
conselhos; ela exercida tambm nas relaes construdas entre
pessoas (usurios, trabalhadores e gestores) cotidianamente nos
servios. A essa forma de participao nomeamos participao
rizomtica (Quintanilha, 2012).
As caractersticas da participao rizomtica se assemelham
ao rizoma, que tem formas muito diversas, desde sua extenso
superficial ramificada em todos os sentidos at suas concrees em
bulbos e tubrculos (Deleuze e Guattari, 1996, p. 15). O rizoma

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um aglomerado de caules no qual no se sabe exatamente o lugar de


origem de cada ramo nem onde ir terminar, visto que os filamentos
se esbarram e se cruzam em diversos pontos, assim como os movimentos de resistncias, cuja culminncia no se sabe precisar.
A participao rizomtica se caracteriza, ento, por no ter
uma forma preestabelecida de existncia ou ocorrncia, podendo
emergir como movimentos de resistncia, nos quais ganha forma,
corpo e pode ser percebida. Nos jogos de foras que podem vir a
somar ou produzir tenso , entre o que se demanda dos servios e o
que eles oferecem, a inventividade emerge. Portanto, a participao
rizomtica relaciona-se, de forma mais prxima, s aes e movimentos empreendidos pelos usurios. importante ressaltar que
essa forma de participao no necessariamente a melhor, mas
a que frequentemente ocorre junto com aquelas institudas nos
conselhos e conferncias de sade.
A participao rizomtica se apresenta, portanto, como uma
linha de fuga em meio ao processo institucionalizado no qual a
participao social est inserida. Ela escapa das regras e normas
impostas de funcionamento do servio de sade. Trata-se de uma
participao molecular em que os nveis so compostos por movimentos e desejos de resciso com a ordem estabelecida e costumam
ser empreendidos pelas minorias e pelos grupos marginais da
sociedade. Esses movimentos, que so fontes de resistncia, tambm
produzem histria e provocam mudanas e transformaes (Guattari
e Rolnik, 1986).
Percebemos que, nos espaos institucionalizados de participao, os usurios geralmente ocupam um lugar marginal o lugar
daqueles que esto fora do centro das decises e tm posturas de
minoria, ainda que, ironicamente, constituam cinquenta por cento
dos membros de sua composio. Certamente isso se deve ao fato de
que, historicamente, os sujeitos e segmentos sociais foram privados
dos processos decisrios, principalmente no que se relaciona
gesto das polticas pblicas (Guizardi, 2008).

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Guizardi (2008) e Trad e Esperidio (2009) afirmam que os


usurios ainda so vistos como demandantes no servio de sade.
Para os autores, o compartilhamento da gesto dos problemas
vivenciados pelas equipes no cotidiano do servio contribuiria
para retir-los dessa posio, ou seja, a de algum que pede e espera
pacientemente que suas necessidades sejam atendidas. Essa forma
de pensar, segundo Guizardi (2008), converte-se em mais uma das
dificuldades que se enfrenta para tornar os servios de sade espaos
verdadeiramente pblicos, nos quais os usurios se reconheam
e sejam reconhecidos como sujeitos de relao, e no como objetos
de intervenes.
A postura de demandante que o usurio assume percebida
tambm em seu silenciamento, isto , no fato de no expressar o que
pensa sobre o servio de sade e de no se implicar em sua gesto
(Quintanilha, 2012). Entendemos que tal movimento pode ocorrer
principalmente por dois motivos: um se relaciona lgica do sistema
representacional e o outro, construo histrica da relao entre
saber e poder, que perpassa usurios e profissionais de sade.
O sistema representacional pressupe que um grupo ter
uma pessoa como porta-voz de seus interesses e que essa pessoa tem o direito de sugerir e decidir aes em nome daqueles
que representa. Vrias associaes, conselhos e organizaes funcionam com essa lgica, inclusive a gesto da Unio, de estados e
municpios brasileiros feita dessa forma. Esse modo de gesto faz
que as pessoas se acostumem a ter sempre outro falando em seu
nome, ou seja, sempre haver algum para lutar pelos desejos dos
outros. Porm, o que se percebe no cotidiano dos servios que a
prtica representacional acomoda no silenciamento aqueles que
no so representantes. Disso resulta que, muitas vezes, os usurios
no expressam nem vocalizam seus desejos em relao ao que est
institudo nesses espaos. Segundo Asensi, a cultura cvica brasileira
marcada muito mais pela passividade da sociedade civil do que
por sua forte atuao na efetivao, construo e garantia de direitos
(2010, p. 23).

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A relao entre saber e poder construda historicamente sob


a lgica de que detm mais poder aqueles que acumularam mais
saber cientfico e acadmico tambm causa o emudecimento dos
usurios. O saber do usurio , evidentemente, distinto do tcnicocientfico difundido nas instituies de ensino; no entanto, deve ser
valorizado, uma vez que representa as vivncias desse usurio e
conta sobre as suas necessidades. Contudo, no jogo de foras entre
usurio e profissionais, o que se percebe que eles ainda detm
um saber que dita o que certo e o que errado. De acordo com
Quintanilha (2012), o que ocorre no cotidiano dos servios a
desvalorizao das experincias adquiridas nas trajetrias de vida
tanto de usurios quanto de profissionais, esquecendo-se que so
saberes to louvveis quanto os encontrados em livros e manuais
tcnicos. Para Santos (2010), os vrios saberes que existem constituem
uma diversidade epistemolgica que sugere o reconhecimento da
existncia de formas de conhecimento plurais. Percebemos, assim,
que o usurio tem um saber que, contudo, no valorizado ou sequer
ouvido. De tanto ter o seu saber desconsiderado, ele se cala perante
o profissional de sade, cerceando, desse modo, seus desejos.
Deve-se ressaltar que o silenciamento do usurio e a no
vocalizao de seus desejos so movimentos que produzem o
seu distanciamento em relao aos servios. Isso porque, cada vez
que ele no diz o que pensa ou no questiona o servio, sente-se,
consequentemente, como se fizesse menos parte do referido contexto
e, dessa forma, no se apropria do lugar de gestor do sistema de sade.
A participao rizomtica tem sido, ento, uma forma que
o usurio encontra de se incluir no processo gestor do servio.
Afinal, quando uma ao do usurio gera incmodo ou refora as
prticas empreendidas, possvel que, de alguma forma, crie-se
um movimento para repens-las. Ao produzir esse efeito, o usurio
interferiu no modo de funcionamento do servio e foi, assim, um
protagonista na sua gesto.
Consideramos que o desejo do usurio em relao ao funcionamento do servio no pode ser moldado apenas na forma de

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polticas e programas governamentais. Suas demandas por servio


muitas vezes no se encaixam no que est ditado nas cartilhas
encaminhadas aos profissionais e naquilo que prescrito como o
correto a ser feito. Assim, conclui-se que a participao rizomtica
uma forma de expresso dos desejos no compreendidos ou no
encaixveis dentro dos protocolos da sade. Afinal, o humano
se define como um ser vivo por ser constitudo de desejo, vida e
pensamento (Czeresnia, 2010).
A partir disso, podemos nos perguntar se a atual configurao
institucional do sistema de sade atende aos desafios impostos pelas polticas democrticas do setor. Algumas polticas de sade e
documentos ministeriais tentam enfrentar esses desafios, propondo
formas de cogesto e de gesto participativa (Brasil, 2005, 2009a
e 2009b). Elas reforam a importncia de espaos coletivos, que
privilegiem as relaes no campo da sade para a construo
de polticas mais eficazes e condizentes com as realidades sociais de
cada populao. O documento Participao social em sade (Brasil,
2006), por exemplo, afirma que os sujeitos sociais precisam ser
concebidos como seres ativos e que suas experincias devem ser
consideradas para a construo do sistema de sade. Isso faria
deles protagonistas no esclarecimento das suas necessidades e
demandas, a partir das realidades sociais e das responsabilidades
coletivas, que considerem e respeitem os valores e modos de vida
que determinam o bem-viver (Brasil, 2006, p. 44).
O documento ParticipaSUS define a gesto participativa como
uma estratgia transversal, presente nos processos cotidianos da
gesto do SUS, que possibilita a formulao e a deliberao pelo
conjunto de atores no processo de controle social (Brasil, 2009b,
p. 15). O conceito apresentado permite uma ampla interpretao
de como pode ser construda e efetivada a gesto participativa.
Em outras palavras, o modo como ela definida no documento
permite entender que ela assume uma srie de formas. Ao ser
caracterizada como estratgia transversal e cotidiana poderamos
afirmar, inclusive, que a participao rizomtica uma das formas

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que a gesto participativa pode assumir. Essa ideia reforada


pela Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do
SUS (PNH), no documento Gesto participativa e cogesto, no qual se
afirma que a participao social deve ser valorizada e incentivada
no dia a dia dos servios do SUS, nos quais a participao tem sido
ampliada gradativamente (Brasil, 2009a, p. 9).
A leitura cuidadosa dos documentos revela que so insuficientes
os mecanismos instrudos pela lei n 8.142/1990 para abarcar todas as
formas de manifestao da participao social, ressaltando a necessidade da criao de estratgias transversais e sugerindo a criao
de novos e mais espaos institudos de participao. Dessa forma, as
manifestaes cotidianas de participao constitudas de energia de
resistncia, que denominamos de participao rizomtica, continuam
sendo desconsideradas como um modo de participao social.
Ressaltamos que os movimentos instituintes de participao
rizomtica poderiam ser ouvidos e acolhidos como uma modalidade
de gesto participativa, no instituda, mas no menos importante,
visto que se constituiria na emergncia dos movimentos rizomticos
de participao. A participao rizomtica emerge no dia a dia, no
funcionamento dos servios; ela reverbera os desejos que escapam
normatizao das polticas e ao que est previsto nas leis, e se constri junto dos movimentos da vida, com dinmica e velocidade
maiores do que as regras criadas e registradas poderiam acompanhar.
Essa ideia compartilhada por Ceclio, que sugere que
tomemos os conflitos do cotidiano do servio como matria-prima
da gesto em sade (2005, p. 510). Para o autor, conflito o que escapa, o que se apresenta, o que denuncia, o que incomoda e invade
a agenda de quem faz a gesto. So os comportamentos observveis que exigem tomadas de providncias: o bate-boca de pacientes
com funcionrios, a disputa de recursos entre unidades diferentes, as reclamaes, ou seja, os rudos.
Nessa mesma linha de raciocnio, defendemos que as formas
de participao rizomtica sejam tomadas como analisadores de
situaes que exigem providncias. Sugerimos que os profissionais
e gestores passem a ser sensveis aos rudos do cotidiano ou que

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organizem dispositivos que lhes permitam tomar os conflitos e as


expreses de participao rizomtica como tema da gesto, buscando
compreender o que esses conflitos esto denunciando. Essa escuta
e a valorizao de seu contedo contribuiro para mudanas substantivas no cotidiano das organizaes, particularmente na relao
dos trabalhadores entre si e com os usurios.
ALGUMAS CONSIDERAES
Entender a participao poltica no SUS no plano do cotidiano
significa lanar o desafio de criar formas alternativas alm de
reinventar as j existentes que correspondam s expectativas ticas
existentes em torno da democratizao social expressa pelo direito
sade (Guizardi, 2009). importante considerar os movimentos
normativos que emergem das relaes produzidas nos servios de
sade, visto que os usurios vocalizam o que desejam em relao ao
SUS de diversas formas. Com isso, a participao no se restringe
aos mecanismos institucionalizados.
Os movimentos, aos quais nos referimos como participao
rizomtica, so amorfos; por isso, muitas vezes no so vistos,
ouvidos ou percebidos pelos profissionais nem pelos gestores dos
servios de sade. Por vezes, esses movimentos emergem de forma
a serem notados por todos, como no caso de gritos e bate-bocas.
Porm, tambm podem se manifestar de formas sutis, nas alianas
formadas entre usurios ou entre usurios e profissionais.
Perceber esses movimentos supe observar as tenses geradas
no servio de sade e seus possveis desdobramentos. Essas tenses
so sentidas a partir do modo pelo qual somos afetados por elas.
Ento, por meio da sintonia fina que passa pelo corpo, pelas
sensaes que temos e pelos afetos que nos tomam que os embates
de foras ganham forma e se tornam inteligveis. As maneiras de
apreend-las no seguem manuais e, no entanto, qualquer um pode
not-las. Para isso preciso estar atento a si mesmo e ao que se
produz a cada encontro e se, ao final dele, resta-nos desejo de ao
ou paralisia.

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tambm nesse jogo de afetaes que se vo delineando os


movimentos de participao rizomtica que emergem nos servios
de sade e que se pode questionar, ento, o que possvel ser feito
a partir da visibilidade produzida por ela. Como lidar com esses
movimentos mutantes que no podem ser previstos, nem devem ser
capturados e transformados em cdigos?
Sugerimos que a participao rizomtica seja percebida,
ouvida e pensada na sua potencialidade. Como um movimento que
vem questionar aquilo que est imposto, em que sua importncia
encontra-se em ser o prprio incmodo, o mal-estar. Ao perceber
a participao rizomtica como ponto de anlise para o que est
acontecendo nos servios de sade, possvel repensar as prticas
institudas. Desse exerccio, possvel retirar pontos de anlise
sobre o que se espera de um sistema pblico de sade, a quem ele
tem servido na forma como vem sendo construdo e o que queremos
fazer dele.
Contudo, ressaltamos que dar visibilidade s formas rizomticas de participao no pressupe a sua institucionalizao, at
porque enclausurar esse tipo de movimento seria tentar capturar a
prpria potncia de vida, uma vez que ele est imerso em jogos de
foras que se constroem no imprevisvel. Lidar com o inesperado,
com potncias do acontecimento, mais um dos desafios impostos
ao cotidiano dos servios de sade.
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110 |

BRUNA CERUTI QUINTANILHA MARISTELA DALBELLO ARAUJO

VIANNA, M. L. T. W.; CAVALCANTI, M. L.; CABRAL, M. P. Participao


em sade: do que estamos falando? Sociologias, Porto Alegre, v. 11, n. 21, p.
218-251, jun. 2009.

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET:


NOTAS PARA O DEBATE
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti
Alfredo de Oliveira Neto

INTRODUO: COMUNICAO, POLTICA E AS NOVAS


TECNOLOGIAS
Nas ltimas duas dcadas, a humanidade assumiu a produo
de um espao transformador no plano da comunicao. Dos primeiros computadores e aparelhos de telefonia celular, ainda sem conexo com a internet e ambos de acesso restrito s camadas mais
ricas da populao, at os aparelhos e computadores financiados
em inmeras prestaes, incluindo acesso internet banda larga,
construiu-se no s um incessante ritmo de inovao tecnolgica,
mas, sobretudo, uma nova forma de receber, interpretar, produzir e
transmitir informaes.
Diferentemente dos anos 1920, quando do incio do rdio, e dos
anos 1960, poca em que se inauguraram as primeiras transmisses
da TV no Brasil, os anos 1990 e, sobretudo, a primeira dcada do
sculo XXI, no foram apenas o palco histrico da agitao ine-

112 |

FELIPE DE OLIVEIRA LOPES CAVALCANTI ALFREDO DE OLIVEIRA NETO

rente a uma incorporao em larga escala de novas tecnologias.1


Pela primeira vez no plano da comunicao de massa as pessoas
deslocaram-se do lugar aparentemente passivo de receptoras da
informao e assumiram um novo lugar na produo e circulao
do conhecimento. E isso completamente novo para a humanidade.
As novas tecnologias de informao e comunicao (NTICs)
computadores, internet, TV por assinatura, telefonia mvel, tecnologias digitais de captao de imagem e som etc. forneceram o
quadro para uma conectividade em rede, de escala global, no que
tem sido chamado de revoluo informacional. No por acaso diferentes autores tm procurado analisar esse processo, destacando o
carter reticular dos processos sociais e o papel do conhecimento na
produo da vida em sociedade, expressos nos conceitos de sociedade em rede, sociedade da informao ou sociedade (ou era) do
conhecimento (Castells, 1999; Organizao das Naes Unidas para
a Educao, a Cincia e a Cultura, 2005; Squirra, 2005). Castells (1999)
enfatiza, no entanto, que no a centralidade de conhecimentos e
informao que individualiza a revoluo da tecnologia da informao, pois as mesmas tiveram papel central tambm na primeira e
na segunda revolues industriais.
O que caracteriza a atual revoluo tecnolgica [...] []
a aplicao desses conhecimentos e dessa informao
para a gerao de conhecimentos e dispositivos de processamento/comunicao da informao, em um ciclo
de realimentao cumulativo entre a inovao e seu
uso. (Castells, 1999, p. 50-51)

Desse modo, o autor destaca o borramento da separao


entre os desenvolvedores das tecnologias e seus usurios medida
que os usurios se apropriam da tecnologia e a redefinem, podendo
assumir o seu controle.
Esse processo remete, na verdade, pelo menos aos idos dos anos 1970. No entanto, destacamos as ltimas duas dcadas porque nesse perodo que se intensificam e difundem socialmente os usos dessas novas tecnologias (Castells, 1999).
1

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

No plano da comunicao, essas caractersticas da revoluo


informacional permitiram a ruptura com o modelo comunicacional
umtodos, no qual a informao transmitida de modo unidirecional por poucos atores sociais detentores dos recursos necessrios
para atingir uma grande massa de expectadores. Com o advento
das NTICs, a comunicao passa a se basear no paradigma de
comunicao todostodos, em que os integrantes das redes de conexo participam do envio, do recebimento e do processamento das
informaes, proporcionando um grau de interatividade impossvel
de se imaginar anteriormente (Castells, 1999, 2009 e 2012; Gomes,
2011; Lvy, 1999 e 2010).
Esse novo paradigma de comunicao tem sido denominado
por Lvy (1999 e 2010) como ps-massivo, enfatizando a liberao
do polo da emisso, ou seja, a ampliao da capacidade da sociedade
de construir enunciados e narrativas individual ou coletivamente.
Esse processo implica a recomposio do papel dos meios de comunicao de massa, caracterizados por um grande nmero de
expectadores recebendo informaes passivamente, geradas por um
pequeno nmero de emissores. A comunicao baseada na internet,
mediada pelo uso de computadores e cada vez mais por dispositivos
mveis decisiva nesse processo, pois seu alcance tem rompido as
barreiras colocadas pela desigualdade socioeconmica. Em que
pesem as diferenas na qualidade e disponibilidade do acesso
internet, a chamada diviso digital entre as diferentes classes e
etnias tem demonstrado um padro de diminuio acelerado em
relao ao acesso a outros bens de consumo, seja nos pases ditos
desenvolvidos ou nos pases em desenvolvimento (Castells, 2003;
Lemos, 2011). Nesse sentido, afirmamos que a humanidade assumiu
a produo de um espao transformador no plano da comunicao,
pois aqui o mais importante no a intensa e acelerada incorporao
tecnolgica recente, mas a apropriao e os usos que homens e
mulheres tm feito desses instrumentos por todo o globo.
Esse processo, do qual consideramos a internet o carro-chefe,
tem alterado diferentes domnios da vida. Podemos citar pelo menos

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FELIPE DE OLIVEIRA LOPES CAVALCANTI ALFREDO DE OLIVEIRA NETO

as mudanas mais bvias, nos planos do conhecimento, da sociabilidade e da poltica. Ainda que essas categorias sejam separveis apenas
do ponto de vista analtico pois tm interfaces e imbricaes complexas , trataremos de maneira mais pormenorizada do campo da
poltica, por causa do objeto de reflexo que este livro prope.
COMUNICAO E POLTICA
O conceito de comunicao objeto de conceituaes diversas,
com autores de diferentes campos se debruando sobre o tema,
inclusive desde o olhar da sade (Arajo e Cardoso, 2007; Cardoso,
2004; Castells, 2009 e 2012; Silveira, 2007). At este momento,
empregamos uma ideia de comunicao sem nos importarmos com
uma conceituao mais adensada. Para prosseguir e expressar o
papel que a comunicao tem na constituio do poltico, cabe esclarecer melhor a forma como a compreendemos e como no seria
possvel, neste captulo, fazer um apanhado dessas concepes,
vamos assumir o conceito de comunicao trabalhado por Castells
(1999, 2009 e 2012).
Castells formula uma definio simples, segundo a qual
a comunicao o processo de compartilhar sentidos atravs
da troca de informaes. [...] A chave da produo de sentido o
processo de comunicao socializada (2012, p. 5), que depende de
um processamento mental condicionado pelo ambiente comunicacional. O novo modelo de comunicao, baseado na troca em
rede, moldado pelos processos de globalizao comunicacional
mundiais, juntamente com a articulao em rede massificada e
difuso de mdias pessoais (Cardoso, 2010, p. 43) e cria as condies
para um novo processo de produo social do sentido. O processo
comunicativo decididamente media a maneira pela qual as relaes
de poder so construdas e desafiadas em todos os domnios da prtica social, incluindo o da prtica poltica (Castells, 2009, p. 4).
Dessa forma, a disposio das relaes de poder na sociedade
e, portanto, o plano do poltico est baseada em como ocorrem

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

essas trocas comunicacionais. O fato que esse novo modelo de


comunicao coloca em cheque a forma tradicional como se d
a disputa sobre os sentidos da poltica, das instituies e aes
humanas, enfim sobre a prpria vida. Isso ocorre, agora, com base
em novas relaes de poder, marcadas no por uma profunda
mudana na distribuio dos meios de produo da comunicao
tradicional, mas pela disponibilidade de meios de produo de novo
tipo, baratos e de fcil acesso, suficientes para que uma multiplicidade
de pessoas se aproprie de e coloque em cena outros discursos, ou
melhor, outros sentidos para a vida. Esse processo permite uma
profunda modificao da configurao das relaes de poder at
ento sobredeterminadas por quem detinha a propriedade dos
meios de comunicao tradicionais. Ainda que o complexo processo
de configurao das relaes de poder v alm dos processos de
comunicao, e a prpria comunicao no se restrinja s disputas
em torno das localizaes e intensidades do poder, tal processo de
configurao reside no controle dos meios de comunicao, sendo
que a alterao desse quadro depende da quebra de tal controle.
Para Castells, a maneira como sentimos e pensamos determina nossa maneira de agir, tanto individual quanto coletivamente
(2009, p. 3). A coero e a capacidade de exerc-la so fontes essenciais
para a manuteno e/ou o reforo das relaes de poder, mas no
prescindem da habilidade de construir consenso ou, ao menos, produzir medo e resignao a respeito da ordem social existente. Como
a batalha fundamental para a definio e a aplicao das normas
da vida cotidiana depende da construo do sentido e da mente
humana, a comunicao torna-se fundamental (Castells, 2009).
O novo modelo comunicacional baseado na troca em rede,
na liberao do polo de emisso de narrativas e no ambiente psmassivo de comunicao desloca de maneira alvissareira as formas
como os sentidos so produzidos em sociedade e, portanto, como
so conformadas as relaes de poder. sob esse aspecto que reside
o poder das redes sociais nos dias de hoje, espaos de autonomia
muito alm do controle de governos e corporaes, as quais mono-

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FELIPE DE OLIVEIRA LOPES CAVALCANTI ALFREDO DE OLIVEIRA NETO

polizaram os canais de comunicao como elemento fundante de


seu poder atravs da histria (Castells, 2012, p. 5).
Exemplos recentes e mais imediatos desse processo so os
stios gratuitos de postagem de imagens e textos como origem e/ou
o principal meio de propagao de vdeos de candidatos a eleies
realizando atividades ilcitas; os vazamentos de documentos oficiais ultrassecretos, como o ocorrido recentemente por meio do
WikiLeaks;2 e, especialmente, a conexo que possibilitou acontecimentos como a Primavera rabe e o movimento Occupy em todo
o mundo, indicando um engajamento poltico diferente das tradicionais organizaes sindicais e partidrias.
Cabe salientar que a iniciativa de produzir militncia em
rede anterior a esses acontecimentos. Segundo Silveira (2010), o
ciberativismo j existia em 1986, com a utilizao de e-mails por um
grupo de ativistas, na rede internacional chamada PeaceNet. Em
1998, j se tinha notcia de grupos semelhantes na Gr-Bretanha,
China, ndia e Mxico. Nesse ltimo pas, o grupo zapatista
Eletronic Disturbance Theater postou, nessa poca, uma srie de
desobedincias civis eletrnicas contra o governo mexicano.
No entanto, o que antes era uma exceo, agora est espraiado em
diversas esferas da sociedade como prtica cada vez mais constitutiva
da prpria vida, pois no s as tecnologias e usos da comunicao
se difundiram, mas tambm a prpria comunicao foi colocada no
cerne dos mecanismos atuais de produo de valor do capitalismo
Portal da internet criado pelo australiano Julian Assange em dezembro de 2006,
sem publicidade ou apoio pblico, que oferece a qualquer usurio a chance de
postar anonimamente, utilizando uma conexo cifrada, textos, udios e vdeos
confidenciais. Em 2007, documentos vazados sobre corrupo influenciaram as
eleies no Qunia. Em janeiro de 2010, o WikiLeaks era movimentado por 1.200
voluntrios internacionais. Em abril de 2010, foi divulgado um vdeo gravado
de dentro da cabine de um helicptero norte-americano no Iraque, mostrando
soldados matando inocentes, inclusive dois jornalistas da agncia Reuters. Em
agosto de 2010, foram vazados 75 mil documentos confidenciais sobre a Guerra
do Afeganisto, parcialmente publicados pelos jornais The New York Times, o britnico The Guardian e a revista alem Der Spiegel, o que atribuiu novas dimenses
ao conflito (Robinson, 2010; Cadwalladr, 2010).
2

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

contemporneo, a ponto de passar a ser denominada capitalismo


cognitivo (Galvo, Silva e Cocco, 2003; Lazzarato e Negri, 2001).
A inflexo em questo diz respeito a uma mudana radical
da fonte do valor apropriado pelo capitalismo, uma vez que as
empresas no investem mais na cadeia produtiva e na explorao
do trabalho no cho da fbrica como fontes primordiais desse
valor. Pelo contrrio, cada vez mais essas funes so terceirizadas e distribudas por um sem-nmero de pequenas empresas
ou empreendedores individuais que passam a arcar com custos e
responsabilidades antes da alada da empresa matriz. Agora, as sedes
das empresas se destinam apenas s atividades mais nobres, isto
, as que esto no cerne da produo do valor, tanto aquelas ligadas
ao campo da gesto, desenvolvimento e customizao de produtos,
quanto, e sobretudo, as ligadas ao marketing, que passa a ser um
objeto de dedicao intensa. O que vendido no apenas mais
uma mercadoria, mas uma experincia, um sentido para a prpria
vida em sociedade do consumidor em potencial, visando atingir
pblicos bem delimitados, com grande potencial de conectar a
proposta da experincia oferecida pela mercadoria com o desejo de
grupos especficos (Lazaratto e Negri, 2001).
Por um lado, esse cenrio leva, praticamente, a uma total ausncia de privacidade (Lvy, 2010), na medida em que os perfis
dos consumidores tornam-se ativos valiosos para as empresas. Por
outro, esse processo abre uma fissura ainda maior no controle sobre a
produo dos sentidos para a vida e a poltica, pois o capitalismo passa
a depender da difuso, circulao e (re)produo desses sentidos,
ainda que de forma pretensamente controlada. s estratgias tradicionais de marketing e propaganda dos veculos de comunicao
de massa somam-se as estratgias de engajar o prprio cidado
consumidor em potencial como um marqueteiro que remixa a
estratgia de comunicao pensada inicialmente, repassando-a com
novas caractersticas s suas redes de relaes. Adicionalmente, os
trabalhadores inscritos na produo dessa nova lgica predominante
no capitalismo cognitivo tm seus afetos, conhecimentos e capacidade

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FELIPE DE OLIVEIRA LOPES CAVALCANTI ALFREDO DE OLIVEIRA NETO

de cooperao mobilizados para a produo do valor, aumentando a


margem a fim de que essa capacidade de cooperao se volte contra a
prpria explorao promovida pelo capital (Hardt e Negri, 2005).
Com base nesse quadro que relaciona comunicao, poltica
e capitalismo, podemos partir para a discusso mais diretamente
relacionada ao objeto deste texto, qual seja, o tema da participao na
sade com foco na anlise do que a internet traz de novas questes
e possibilidades para a mobilizao poltica. Em seguida, traremos
para a cena alguns exemplos de mobilizao poltica que tiveram a
internet como uma forma importante de articulao.
PARTICIPAO NA SADE E INTERNET
A literatura acadmica sobre participao na sade tem, em certa
maneira, arrefecido o carter constituinte dessa prtica fundamental
para a construo da cidadania. A maior parte dos estudos realizados
nas ltimas duas dcadas dedicou-se a compreender e explicitar
as dinmicas correntes na institucionalidade do controle social,
referindo os conselhos de sade como o espao primordial em que
a participao poltica deveria ocorrer. Nesse sentido, priorizaram
questes como a representatividade dos conselheiros e suas entidades, sua capacidade tcnica e argumentativa de interveno na
deliberao sobre as polticas e aes propostas pelos governos,
as relaes entre conselheiros, usurios, trabalhadores e gestores/
prestadores de servios e a eficcia do controle social em interferir
nas dinmicas de governo (Guizardi et al., 2004; Labra e Figueiredo,
2002; Martins et al., 2008; Pinheiro, 1995; Ribeiro, 1997; Ribeiro e
Andrade, 2003; Tatagiba, 2002; Vzquez et al., 2005; Wendhausen,
Barbosa e Borba, 2006; Wendhausen e Caponi, 2002). Essas questes,
entre outras, so de suma importncia para o fortalecimento da
participao poltica na sade, sendo reconhecido que, mesmo
considerando-se as limitaes desses espaos, os conselhos representaram um avano fundamental na produo de uma nova cultura nas relaes entre Estado e sociedade.

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

razovel supor que a concentrao de esforos dessas pesquisas em torno da institucionalidade do controle social tenha relao com a necessidade de se compreender e aprimorar o funcionamento de arranjos de participao de tipo novo, fruto da luta assdua
de militantes da sade que, no bojo da redemocratizao do pas,
buscaram garantir um desenho institucional que contemplasse o
protagonismo dos movimentos sociais na construo das polticas
pblicas. A relevncia dessa nova institucionalidade para o contexto
de ento que, em vrios sentidos, ainda atual foi tamanha que
mereceu o veto do presidente poca, Fernando Collor de Mello.
Com isso, o dispositivo previsto na Constituio de 1988 s foi regulamentado aps um processo de negociaes que redundou numa
segunda lei, a lei n 8.142/1990, aprovada no mesmo ano da Lei
Orgnica da Sade (lei n 8.080/1990). Esses aspectos, em nossa
opinio, justificam por si s o direcionamento que a maioria dos
estudos tomou, na medida em que a criao dos conselhos investiu
de forma significativa o imaginrio social para a produo de uma
sociedade mais justa, democrtica e igualitria. No entanto, igualmente razovel levantar a hiptese de que o direcionamento tomado por essas pesquisas, que se inscrevem na dobra que articula
implicao poltica e produo de conhecimento, tenha produzido
certa cegueira em torno das prticas de participao, prticas essas
que acontecem no cotidiano dos servios de sade, na busca por
cuidado e nas mobilizaes sociais que, mesmo atravessando os
conselhos de sade, no se restringem a eles, nem os tomam como
arena primordial de disputa poltica.
Essas observaes, ao contrrio de diminuirem o papel das
pesquisas sobre o controle social, pretendem conferir relevncia a
outra arena de prticas que precede a existncia das instncias de
controle social tal como as conhecemos hoje, mas que no perdeu
relevncia para a produo social das polticas e aes dos governos.
Cabe notar, ainda, que a questo da participao poltica na sade
se complica ainda mais quando consideramos a abordagem terica
corrente sobre o que tem sido chamado de movimento sanitrio,

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FELIPE DE OLIVEIRA LOPES CAVALCANTI ALFREDO DE OLIVEIRA NETO

a qual coloca lado a lado o sentido da atuao poltica de atores e


grupos sociais to diversos quanto participantes de governos e de
movimentos tipicamente contestatrios. como se a participao de
certos atores do movimento sanitrio em governos conservasse um
lugar de externalidade prpria lgica governamental, consistindo
em uma ocupao estratgica de brechas institucionais por parte de
militantes do movimento sanitrio (Escorel, 1998) que teria ocorrido
nos idos da ditadura, mas que perdurou aps a democratizao
(Campos, 2009; Santos, 2009).
Esse quadro se complica ainda mais com a chegada do Partido
dos Trabalhadores e do presidente Luiz Incio Lula da Silva ao governo federal, na medida em que diversos membros de movimentos
sociais passaram a ocupar cargos relevantes na mquina do Estado
(Paim, 2009). Contudo, no cabe aqui aprofundar essa questo, pois
no o objeto principal deste texto. O ponto relevante para anlise
aqui mostrar como os espaos de participao na internet tendem
a conferir nova relevncia a formas de participao outras que no
as inscritas no registro da institucionalidade do controle social e
que foram esquecidas, ou pelo menos escanteadas, enquanto objeto
de estudo primordial da literatura acadmica sobre participao.
A internet no possui pelo menos ainda espaos institucionalizados de participao/representao. Na sade, o mximo
de institucionalidade que acompanhou o surgimento da internet
no campo da participao foi o aumento do nmero de consultas
pblicas realizadas e a abertura de canais de comunicao por
parte dos governos e dos prprios conselhos de sade. Esses canais,
em tese, aumentariam a possibilidade de contato, contestao,
informao etc. dos cidados com seus representantes (sejam
aqueles dos governos ou das instncias de controle social), mas
vrias pesquisas apontam que so, em geral, apenas figurativos e
em raros casos tornaram-se objeto real de investimento por parte
das instituies. Mais recentemente, vrias dessas instituies vm
criando perfis em redes sociais virtuais, mas acabam por reproduzir a mesma lgica que preside o uso dos meios de comunicao

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

tradicionais (Lvy, 2010). O que interroga diretamente a predominncia dessa lgica unilateral de comunicao a liberao do polo
da emisso, a possibilidade nem sempre considerada de que aes
de militncia em rede ganhem vulto e comecem a ser sentidas nas
dinmicas poltico-institucionais. O discurso oficial que pretende
conferir certo significado s polticas de sade e aes propostas
passa a ser diretamente contestado por outras narrativas nesses
novos espaos pblicos abertos pela internet. Discurso que, em
alguns casos, constrangido a recuar e a produzir novos discursos
que se esquivam do significado originalmente conferido.3

O advento da internet abriu a caixa da imaginao em torno


dos processos democrticos em vrios sentidos, inclusive no de uma
transposio de mecanismos estabelecidos no processo poltico
tradicional para o mundo virtual. A ideia de que seria ou ser possvel realizar votaes e at mesmo eleies atravs da internet
possibilidade, na verdade, j experimentada ainda permeia o
imaginrio como algo no apenas desejvel, mas a ser perseguido.
A hiptese de que um movimento desse tipo ampliaria a capacidade
de os cidados participarem diretamente de decises sobre temas
importantes, por meio de plebiscitos realizados via internet, com
baixo custo e, pelo menos hipoteticamente, grande facilidade de
adeso, uma vez equacionada a diviso digital que, mesmo em
rpido declnio, ainda exclui a maior parte da populao do planeta.
No nos ateremos a discutir potenciais virtudes ou problemas desse
tipo de processo. Neste captulo, vamos nos limitar a concordar com
Lvy (2010), quando afirma que reduzir as possibilidades abertas
pela internet para a democracia a votaes e plebiscitos eletrnicos
seria fazer um rabisco mal desenhado de uma caricatura do que a
internet traz como possibilidade para o campo da participao. Por
mais interessante que seja o voto eletrnico, provavelmente um
3

Voltaremos a esse importante assunto no prximo tpico.

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FELIPE DE OLIVEIRA LOPES CAVALCANTI ALFREDO DE OLIVEIRA NETO

aspecto menor da ciberdemocracia, pois o que conta so as formas


emergentes de conversao, de circulao da opinio e de debate.
O voto deve ser a consequncia dessa dinmica (Lvy, 2010, p. 150).
Nesse sentido, retomamos a afirmao anterior sobre o significado da comunicao como meio de produo de sentidos sobre a
vida e seus processos, inclusive os processos polticos que incidem
diretamente na construo do social. Agora, mais do que nunca com
as novas tecnologias da informao e comunicao, em especial a
internet , o ato de comunicar em si um ato de participao, que se
refere ao plano do poltico sempre que o sentido da comunicao
envolve um aspecto da construo da vida em sociedade, especialmente quando coloca em questo os processos decisrios em torno
das polticas pblicas.
Essa radicalidade da participao enquanto ato de expresso
(numa disputa explcita ou no) dos sentidos dos processos polticos que produzem o social desafia os estudos e as prticas de participao a voltar o olhar para um campo no institucionalizado de
prticas polticas. Vale reforar que no se pretende fazer parecer
que tais processos surgiram ou ganharam lugar apenas agora. Eles
sempre estiveram evidentes em todas as lutas sociais: mobilizaes
de rua, ocupaes etc. A questo que a liberao do polo da
emisso permite que esses processos sejam referidos, divulgados e
apropriados de outros pontos de vista que anteriormente no s no
tinham lugar de expresso, como tambm eram abafados ativamente
pelos detentores dos meios de comunicao (Moraes, 2010). Esse
um ponto crucial e que precisa ser enfatizado: a internet em si no
criou nenhum grande processo social, no fez surgir mobilizaes
que nunca haviam ocorrido anteriormente. O que mudou foi a produo de sentidos em torno dos acontecimentos e, desse modo, suas
representaes sociais.
Essas consideraes nos levam necessria afirmao de que,
ainda que denominemos o mundo da internet como virtual, ele
pleno de realidade, isto , no cabe colocar como antinomia do
virtual o real que ocorre nos contatos fsicos, no mediados pela

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

internet ou outros meios eletrnicos. Atualmente, o mundo virtual


faz parte da realidade e interfere diretamente em sua conformao,
no excluindo, mas sim articulando-se aos processos que ocorrem
sem a mediao de meios tecnolgicos.
Tem ganhado espao a crtica do que se chama de militncia
da cadeira, em que as aes se restringem a compartilhar e a escrever mensagens eletrnicas, sem que isso seja acompanhado pela
ida s ruas, pela participao em processos no mediados, os
quais acontecem h muito e que so fundamentais para a militncia
social. No entanto, o que os estudos tm apontado a articulao
entre as mobilizaes virtuais e as mobilizaes em espaos fsicos,
de forma a criar uma dinmica de retroalimentao cujos limites
ainda no se encontram bem estabelecidos (Castells, 2012; Lvy,
2010; Belisrio e Tarin, 2012).
Observar, refletir e interrogar o tema da participao poltica
via internet na sade requer, desse modo, uma anlise que transcenda os espaos institucionalizados de participao e permita
articular as dinmicas sociais que ocorrem h tempos no que concerne mobilizao social da sade com essas outras formas de
comunicao que permitem a produo de novos sentidos e novas
formas de organizao.
QUANDO NOVOS PERSONAGENS ENTRARAM NAS REDES
O ttulo deste tpico remonta ao livro de der Sader (1988),
Quando novos personagens entraram em cena: experincias, falas e lutas dos
trabalhadores da Grande So Paulo. Mantendo-nos longe da pretenso
de igualar este breve texto ao estudo do autor, que adentra em um
abrangente material emprico para analisar novos sujeitos sociais e
suas matrizes discursivas, essa referncia se faz por uma hiptese
de trabalho que ainda precisa ser melhor desenvolvida e deslindada
no que concerne ao campo da sade: o ambiente comunicacional
traado nos tpicos anteriores abriu o espao para a (re)constituio
de sujeitos sociais com uma dupla novidade. Por um lado, sujeitos

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sociais de um novo tipo, desenhando novas matrizes discursivas


e novas formas de atuao, tendo a internet como componente
indispensvel desse processo. De outro, a coexistncia em rede,
no hierarquizada, desses novos sujeitos sociais com instituies
estatais e privadas que h muito so alvo de contestao, mas que
tradicionalmente so inalcanveis e procuraram criar dispositivos
de isolamento de possveis protestos. Nesse sentido, este tpico
apresenta uma prospeco inicial de alguns casos de mobilizaes
e debates com base na internet, conferindo maior relevncia aos
efeitos mais imediatos e visveis dessas mobilizaes, com menor
preocupao em identificar e analisar os sujeitos, traando suas
matrizes discursivas.4
No percurso aqui proposto, sero apresentados e analisados
trs casos exemplares de mobilizao em rede, os quais articularam
as principais redes sociais contemporneas Twitter e Facebook e
blogs de ativistas e que foram reverberados tambm pela grande
mdia. Para documentao e estudo dos casos, coletaram-se materiais
oficiais no publicados e foi realizada a compilao, categorizao e
anlise das postagens nas duas redes virtuais citadas acima, durante
um perodo de quatro meses (dezembro de 2011 a maro de 2012),
alm de referncias de matrias de jornais e stios na internet.
CONTESTANDO A IRRESPONSABILIDADE DA GESTO
O Programa de Valorizao Profissional da Ateno Bsica

O Programa de Valorizao Profissional da Ateno Bsica


(Provab) foi lanado no segundo semestre de 2011 e, naquele momento, representava uma das principais aes apresentadas pelo governo federal para dar conta de um importante problema do Sistema
nico de Sade (SUS): a dificuldade de prover profissionais, sobretudo
A anlise dos atores desse processo, sua constituio (ou no) enquanto
sujeitos coletivos e das matrizes discursivas est sendo desenvolvida por Felipe
Cavalcanti, um dos autores deste texto, em sua pesquisa de doutoramento.
4

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

mdicos, em locais isolados ou periferias de regies metropolitanas


do Brasil.5 Naquele momento, o programa funcionava num esquema
de adeso voluntria de municpios e profissionais, contemplando
trs categorias: enfermeiros, cirurgies-dentistas e mdicos.
Para estimular os mdicos a participarem do programa, foi
formulado um arranjo por meio do qual os profissionais que se integrassem do programa teriam um abono de 10% sobre a nota dos
programas de residncia aps permanecerem trabalhando por um
ano na ateno bsica. O percentual poderia chegar a 20% no caso da
permanncia ser prolongada por mais um ano. Esse dispositivo foi
pactuado com a Comisso Nacional de Residncia Mdica e com as
entidades mdicas, e o acordo para que fosse implantado inclua uma
modalidade de acompanhamento denominada superviso, que, em
alguns aspectos, assemelhava-se preceptoria das residncias mdicas.
Apesar disso, o programa gerou uma reao significativa
da corporao, especialmente agregando candidatos s vagas de
residncia, os quais, por um lado, viam na medida um constrangimento para trabalhar em um ambiente profissional historicamente
desvalorizado e relegado a um segundo plano no imaginrio da
corporao. Afinal, a ateno bsica costuma aparecer no discurso
dos profissionais, dentro e fora das escolas mdicas, como uma
medicina de pobre para pobre. Por outra parte, a esse primeiro
discurso agregou-se outro, que enxergava na medida uma quebra
da meritocracia na seleo para as especialidades mdicas mais
concorridas. A reao, que era maior entre os estudantes das escolas mdicas consideradas de excelncia, circulou amplamente nas
redes. Apareceu em materiais como vdeos por exemplo, aquele
em que estudantes da Universidade de So Paulo (USP) contestam
pessoalmente o ministro da Sade; nas redes sociais por exemplo,
um grupo criado no Facebook intitulado Brasil contra o Provab;
At o presente momento, esto em andamento outras aes, em especial a chamada internacional de mdicos no mbito do Mais Mdicos, um programa do
governo federal que tem como objetivo aumentar o nmero de mdicos por 1.000
habitantes no pas.
5

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e, curiosamente, foi alvo de piada em um material didtico do


principal programa de preparao para provas de residncia mdica: o Medcurso.
A reao mais forte, entretanto, deu-se quando os municpios
que aderiram ao Provab passaram a se recusar a efetivar a contratao
de enfermeiros e cirurgies-dentistas selecionados pelo programa.
O nmero de mdicos que efetivamente procuraram os municpios
para contratao foi bem menor do que o nmero necessrio para
preencher a demanda dos municpios, de forma que, no segundo
semestre de 2012, apenas 383 mdicos haviam sido contratados
de um universo de quase 2.500 que aderiram inicialmente. Ao
constatar que no seriam contemplados com os mdicos necessrios
para preencher as vagas abertas, os municpios se recusaram a contratar os profissionais das outras duas categorias, pois a maioria dos
municpios j possua esses profissionais nas equipes da ateno
bsica. Desse modo, houve um descumprimento dos termos do
compromisso assinado pelos municpios no ato de adeso ao Provab,
no qual se comprometiam a contratar os profissionais selecionados
pelo programa. Os argumentos para tal descumprimento revelam, no mnimo, uma irresponsabilidade da gesto, pois a alegao
corrente era de que no se havia compreendido que a adeso ao
programa, por meio da assinatura do termo de compromisso,
implicava a contratao dos profissionais selecionados e no apenas
dos mdicos.
J a adeso de enfermeiros foi da ordem de quase 16 mil e a
de cirurgies-dentistas, de 2.300. Dentro desse universo, mesmo os
selecionados para contratao ficaram em uma situao delicada,
pois, ao procurarem os municpios para os quais foram selecionados,
tiveram sua contratao negada. Nesse quadro, iniciou-se uma forte
campanha de contestao que se dirigia ao Ministrio da Sade,
rgo propositor do Provab, por meio da abordagem direta dos perfis
institucionais do ministrio nas redes sociais, assim como dos perfis
pessoais dos dirigentes dos departamentos do ministrio ento responsveis pelo programa: o Departamento de Ateno Bsica e o

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

Departamento de Gesto da Educao na Sade. A mobilizao


provocou um constrangimento importante no governo federal, que
se viu obrigado a encontrar uma soluo que contemplasse algum
grau de satisfao dos profissionais enfermeiros e cirurgiesdentistas selecionados. A soluo encontrada para tamponar o
problema foi a remunerao direta desses profissionais pelo
Ministrio da Sade, por meio do pagamento de uma bolsa para
cirurgies-dentistas e enfermeiros no contratados pelos municpios,
que representava um nmero que correspondia a oito vezes o nmero
de mdicos contratados diretamente pelos municpios. Em agosto
de 2012, o nmero de profissionais remunerados por bolsa era de
1.198, enquanto o dos contratados diretamente pelos municpios era
de apenas 126 enfermeiros e 110 cirurgies-dentistas (Brasil, 2012).
Nesse caso, a internet foi o meio pelo qual duas perspectivas
diferentes encontraram uma forma de expressar seus pontos de
vista. De um lado, os mdicos e estudantes de medicina contestavam
o prprio objeto do programa, elaborando um discurso conservador
que colocava a ateno bsica relegada a um lugar menor no SUS,
afirmando-a como uma medicina de pobres para pobres. Por outro
lado, a internet serviu como meio para que a irresponsabilidade
da gesto, que se comprometera com a contratao de um nmero
relevante de profissionais, fosse contestada em uma perspectiva de
reivindicao do que esses profissionais compreendiam como um
direito, dado que a sua seleo deveria ter implicado na sua efetiva
contratao por parte dos municpios.
No momento em que escrevemos este captulo, esto em curso
as inscries para a segunda verso do programa, que, no momento,
contempla apenas a chamada para mdicos, ainda sem perspectiva
de uma nova convocao para as demais categorias profissionais. Tal
diretriz, definida pelo Ministrio da Sade, est sendo contestada por
vrios profissionais dessas categorias, sob a alegao de que o ministrio estaria desconsiderando a valorizao profissional de enfermeiros
e cirurgies-dentistas na ateno bsica, implcita no prprio nome do
programa, ao fazer uma nova verso apenas para mdicos.

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VIGILNCIA CONTRA A HOMOFOBIA


Na preparao para o carnaval de 2012, o Ministrio da
Sade desenvolveu campanhas publicitrias estimulando o uso da
camisinha entre diferentes pblicos. Dentre as peas das campanhas,
destaca-se um vdeo que faz referncia a um casal de gays em uma
boate, insinuando um encontro prvio a uma relao sexual.6 O
mote da campanha era Na empolgao pode rolar de tudo. S no
rola sem camisinha. Tenha sempre a sua. O vdeo, cuja veiculao
era inicialmente prevista para a internet e a TV, foi colocado no
stio virtual do programa de Doenas Sexualmente Transmissveis/
AIDS (DST/Aids) do Ministrio da Sade, sendo retirado do ar
em seguida, por motivos no esclarecidos oficialmente, tendo
circulado poca, porm, inclusive por meio de perfis no Twitter de
deputados da bancada evanglica, que a retirada se deveu presso dos deputados dessa bancada junto da presidente da Repblica
Dilma Roussef. Na viso dos deputados, o vdeo estimulava relaes homoafetivas, o que constitua uma afronta moral e aos bons
costumes. Iniciou-se, ento, um amplo questionamento na internet
sobre o posicionamento do governo ao decidir retirar o vdeo do
stio do Ministrio da Sade, que teve lugar diretamente nos perfis
institucionais e de mandatrios do ministrio, realizado por diversos usurios diferentes durante um perodo de duas semanas. O
vdeo, apesar de retirado da rede, foi copiado por outros usurios
e continuou, portanto, a ser difundido amplamente, como nas
postagens veiculadas por Twitter destacadas abaixo:
Rodrigo Abreu @guigomed: @minsaude assumam a
homofobia enrustida do Planalto e responsabilizem-se
pelas novas infeces da semana q vem. Passar bem.
Rodrigo Abreu @guigomed: @minsaude epidemia no
segmenta! Sou publicitrio. Acho essa ttica de mdia
dirigida uma furada. Abs.
Disponvel em: http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v
=dhlUv9_80V8. Acesso em: 17 fev. 2013.
6

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

Essa foi a resposta do Ministrio da Sade:


Ministrio da Sade @minsaude: @guigomed Ol,
Rodrigo! No iremos nos afastar da sociedade. Como
toda campanha realizada pelo @min-saude, a campanha
de preveno da Aids tambm foi preparada com base
em um plano de comunicao para divulgao. Para
isso, foram elaborados diferentes vdeos, spots de rdio
e peas de folheteria, que sero distribudos de maneira
distinta, para pblicos diferentes.7

Por outra parte, alguns deputados da bancada evanglica comemoravam, tambm nas redes sociais, a retirada do vdeo da rede
como uma vitria da bancada junto presidente Dilma.
@marcofeliciano Presso nossa : Ministrio da Sade
manda tirar vdeo com cena homossexual.8

Embora no seja possvel afirmar categoricamente que o


vdeo chegou ao conhecimento da presidente Dilma ou que foi
retirado como resultado da presso da bancada evanglica, vrios
indcios apontam nesse sentido. Alm das notcias publicadas que
especulavam acerca da participao direta da presidente no episdio,
o desfecho da histria com a no veiculao dos vdeos contrariou o
conceito da campanha divulgado pelo prprio ministrio algum
tempo antes.
Os jovens gays de 15 a 24 anos so o principal foco da
campanha do Ministrio da Sade para o carnaval deste
ano. [...] Os filmes a serem transmitidos pela TV e internet apresentam situaes em que os pblicos-alvo da
campanha homens gays jovens e um casal heterossexual encontram-se prestes a ter relaes sexuais sem
camisinha.9
Conversa, no Twitter, entre o perfil de Rodrigo Abreu (https://twitter.com/
guigomed) e o perfil principal do Ministrio da Sade (https://twitter.com/
minsaude), entre os dias 5 e 7 de fevereiro de 2012.
8
Do perfil do deputado Marco Feliciano no Twitter (https://twitter.com/
marcofeliciano), em 8 de fevereiro de 2012.
9
Reproduzido a partir do texto de Conceio Lemes: Carnaval 2012: o
obscurantismo vence a sade pblica. In: VIOMUNDO: o que voc no v na
mdia. Disponvel em: http://www.viomundo.com.br/denuncias/carnaval-2012o-obscurantismo-vence-a-saude-publica.html. Acesso em: 20 jan. 2013.
7

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Com o caminhar da polmica, o Ministrio da Sade passou


a responder formalmente a todos os questionamentos com uma
nica resposta, que contrariava a nota acima e no dialogava com a
especificidade da abordagem do questionamento a que respondia.
Ministrio da Sade @minsaude: No houve veto. O
Ministrio da Sade elaborou um amplo plano de comunicao para divulgar a campanha de preveno
da Aids durante o Carnaval de 2012. Para isso, foram
produzidos diferentes vdeos, spots de rdio e peas de
folheteria, que sero distribudas de maneira distinta,
para pblicos diferentes. O vdeo postado no portal do
Departamento de DST/AIDS ser utilizado para divulgao em ambientes fechados, como clubes noturnos e
eventos que atraem o pblico-alvo da campanha. Assim
como o vdeo com o cantor Michel Tel foi produzido
apenas para uso nas redes sociais e os spots, para as rdios regionais. O filme que ser veiculado na TV aberta
est em fase final de produo.10

Independentemente da procedncia ou no das afirmaes dos


diversos atores, o fato que se criou um debate em rede sobre a liberdade em torno da sexualidade e da necessidade de o Ministrio da
Sade olhar para as questes de sade pblica (como as vinculadas
ao uso de camisinha) para alm das opes sexuais luta de longa
data, caracterstica dos movimentos sociais em torno da Aids. Por
outra parte, o vdeo, que provavelmente teria uma difuso mais ou
menos limitada aos usurios que acessam a pgina do programa
de DST/Aids do ministrio, acabou ganhando grande visibilidade
na rede, talvez bem maior do que teria se tivesse permanecido
apenas na pgina do ministrio. Outro ponto interessante que esse
caso reala em relao internet a questo da documentao
dos processos polticos. A nota citada acima, em que se previa a
veiculao dos vdeos na internet e na TV, foi retirada do stio do
Ministrio da Sade, mas foi documentada e continua disponvel
por meio do stio Viomundo, em reportagem de Conceio Lemes.
Do perfil do Ministrio da Sade no Twitter. Disponvel em: http://www.
twitlonger.com/show/fq6ld6. Acesso em: 8 fev. 2012.
10

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

Contra a ao dos lobbies em gabinetes e nos jardins secretos


da gesto Mendona (2008), a mobilizao em rede fez irromper
a visibilidade para o que, ao que parece, procurou ser abafado.
A ao de veto e homofobia praticada pela bancada evanglica
acabou por ter efeito contrrio ao que se pretendia, com milhares
de visualizaes do vdeo no Youtube. Essa mobilizao, que provavelmente teria lugar independentemente da internet, ganhou
propores e visibilidade nacionais, inclusive com notcias da celeuma transmitidas pelos veculos de comunicao tradicionais.
MEDIDA PROVISRIA DO NASCITURO: AO EM REDE
PELOS DIREITOS DA MULHER
O caso da medida provisria (MP) n 557, a MP do Nascituro,
remete a um debate anterior, relativo criao da Rede Cegonha no
comeo do governo da presidente Dilma, em 2011. A proposta, que j
estava presente no programa de governo da presidente, apresentado
durante as eleies, foi bombardeada por parte das militantes
do movimento feminista. O questionamento dizia respeito reduo das polticas para a sade da mulher ao binmio maternoinfantil, o que, segundo alegavam os argumentos levantados, estava
implcito na proposta do governo. Para os movimentos feministas,
a Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher (Paism) que teve
sua primeira formulao ainda na dcada de 1980 mais ampla e
j contemplava os aspectos que a Rede Cegonha destacava.11
Entre as aes propostas no mbito da Rede Cegonha, previa-se
um auxlio financeiro s mulheres gestantes para o deslocamento da
residncia maternidade. Em 2012, como forma de operacionalizar
esse componente, foi publicada a medida provisria n 557, que
carregava consigo dois pontos que geraram forte reao por parte
Conforme o texto de Conceio Lemes: Telia Negro: compromissos assumidos pelo
Ministrio da Sade com a Rede Feminista de Sade no so cumpridos. In: VIOMUNDO:
o que voc no v na mdia. Disponvel em: http://www.viomundo.com.br/
entrevistas/telia-negrao-portaria-da-rede-cegonha-deixa-a-desejar.html.
Acesso em: 20 jan. 2013.
11

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dos movimentos. A MP n 557 fazia referncia, em um de seus


artigos, aos direitos do nascituro, isto , ao feto recm-concebido,
em gestao no ventre das mulheres. A medida provisria tambm
previa o cadastramento de todas as gestantes que comeassem o
pr-natal nos servios de sade.
Como uma das pautas histricas do movimento feminista
o direito ao corpo, o direito a escolher ou no o exerccio da maternidade e, inclusive, a descriminalizao do aborto, a referncia aos
direitos do nascituro significava abrir as portas para reforar a
criminalizao do aborto, de modo que a medida provisria foi
apelidada pelos movimentos como MP do Nascituro. Com ela, a
criminalizao do aborto, j prevista no Cdigo Penal, passaria a
ser reforada, pois o feto recm-concebido seria reconhecido, por
uma medida legal, como ser de direitos. O cadastramento das gestantes tambm ofereceria uma base para monitoramento por parte
do Estado de todas as gestantes acompanhadas pelos servios
de sade o que, para as feministas, facilitaria a identificao de
abortos, quebrando a privacidade das mulheres e dando margem
para perseguio e criminalizao ainda maiores.12
Quase imediatamente aps a publicao da MP, o governo se
viu bombardeado por forte contestao em rede, feita pelos movimentos sociais, os quais questionaram diretamente o ministrio e o
prprio ministro durante semanas, acusando o governo de realizar
um profundo retrocesso. Com o volume dos questionamentos, a
pauta chegou com bastante fora ao Conselho Nacional de Sade
(CNS), onde as negociaes levaram a um acordo para a criao
de um grupo de trabalho que elaboraria a minuta de uma nova
verso para a medida provisria (Nublat, 2012). No entanto, antes
mesmo que o CNS pudesse operacionalizar o grupo de trabalho, o
governo publicou uma nova medida provisria em que os direitos
do nascituro foram excludos.
Ver Conceio Lemes: Beatriz Galli: a MP 557 um absurdo; em vez de proteger
gestantes, viola direitos humanos. In: VIOMUNDO: o que voc no v na mdia.
Disponvel em: http://www.viomundo.com.br/denuncias/beatriz-galli-a-mp557-e-um-absurdo-em-vez-de-proteger-as-gestantes-da-morte-evitavel-violaseus-direitos-humanos.html. Acesso em: 24 jul. 2014.
12

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

Seja por reconhecimento de que havia sido um erro incluir


os tais direitos do nascituro na medida provisria,13 seja porque
efetivamente o governo se viu obrigado a faz-lo perante a reao da
sociedade em torno da inscrio de um artigo que significaria um
retrocesso na luta pela descriminalizao do aborto, no se pode
ignorar que a ao em rede dos movimentos feministas teve um
papel importante na mudana de postura do governo.
No entanto, mesmo com a retirada do termo nascituro
da MP, os movimentos continuaram pressionando o governo e o
Congresso Nacional contra a medida, que foi alvo de vrias emendas
parlamentares que ou retomavam o nascituro, ou inscreviam outros
dispositivos considerados como retrocesso pelos movimentos. O fato
que a MP do Nascituro terminou perdendo a validade em maio
de 2012, sem que tivesse sido votada pelo Congresso Nacional.14
CONSIDERAES FINAIS
Os casos expostos acima, longe de esgotarem as vrias mobilizaes ocorridas na internet, constituem uma base a partir da qual
possvel comear a reconhecer melhor o campo da participao
poltica pela internet e identificar os novos sujeitos sociais e suas
matrizes discursivas. A tese de Eder Sader (1988) sobre os novos
sujeitos sociais e suas matrizes discursivas no Brasil merece, a nosso
ver, ser revisitada, atualizada e renovada, agregando outras abordagens tericas e novas contextualizaes. Essa tarefa ainda precisa
ser realizada de maneira consistente e com anlise desse contexto
em que um novo ambiente comunicacional forja relaes de poder
Ver Conceio Lemes: Presidenta Dilma: Erramos, vamos retirar a MP. In:
VIOMUNDO: o que voc no v na mdia. Disponvel em: http://www.viomundo.
com.br/politica/presidenta-dilma-erramos-vamos-retirar-a-mp.html. Acesso em:
10 jan. 2013.
14
O debate em torno da MP encontra-se bem documentado no stio Viomundo,
com uma compilao de notcias de jornais, postagens do Twitter, entrevistas,
etc. Disponvel em: http://www.viomundo.com.br/?s=mp+do+nascituro. Acesso
em: 24. jul. 2014.
13

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de um novo tipo, mais plsticas, e pode se beneficiar de algumas


formulaes que, realizadas no final da dcada de 1980, parecem
adequadas a este novo tempo.
Vejamos a anlise que Chau faz no prefcio da tese de Sader,
sintetizando as caractersticas desse novo sujeito social:
Antes de mais nada, [ novo] porque criado pelos
prprios movimentos sociais populares do perodo:
sua prtica os pe como sujeitos sem que teorias prvias os houvessem constitudo ou designado. Em segundo lugar, porque se trata de um sujeito coletivo e
descentralizado, portanto, despojado das duas marcas
que caracterizam o advento da concepo burguesa da
subjetividade: a individualidade solipsista ou mondica
como centro de onde partem aes livres e responsveis e o sujeito como conscincia individual soberana
de onde irradiam idias e representaes, postas como
objetos dominveis pelo intelecto. O novo sujeito social; so os movimentos sociais populares em cujo interior indivduos, at ento dispersos e privatizados, passam a definir-se, a reconhecer-se mutuamente, a decidir
e agir em conjunto e a redefinir-se a cada efeito resultante das decises e atividades realizadas. Em terceiro
lugar, porque um sujeito que, embora coletivo, no se
apresenta como portador da universalidade definida a
partir de uma organizao determinada que operaria
como centro, vetor e telos das aes sociopolticas e para
a qual no haveria propriamente sujeitos, mas objetos ou
engrenagens da mquina organizadora. (Chau, 1988, p. 10)

Um conceito de sujeito como esse precisa ser apreendido e


desenvolvido, contextualizando sua base para o cenrio atual da
sociedade, como os referenciais adequados sua compreenso.
Enxergamos no conceito de multido de Hardt e Negri (2001 e 2005)
a formulao mais bem acabada em torno dessa questo. E mais
bem acabada exatamente porque no tem a pretenso de dar conta
de todos os arranjos possveis e porque reala a diferena e no a
unidade como a principal virtude desse novo sujeito:

PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

[...] a multido pode ser encarada como uma rede: uma


rede aberta e em expanso na qual todas as diferenas
podem ser expressas livre e igualitariamente, uma rede
que proporciona os meios da convergncia para que
possamos trabalhar e viver em comum. [...] A multido
composta de inmeras diferenas internas que nunca podero ser reduzidas a uma unidade ou identidade nica diferentes culturas, raas, etnias, gneros e
orientaes sexuais; diferentes formas de trabalho; diferentes maneiras de viver; diferentes vises de mundo;
e diferentes desejos. A multido uma multiplicidade
de todas essas diferenas singulares. [...] Na multido,
as diferenas sociais mantm-se diferentes, a multido
multicolorida. Desse modo, o desafio apresentado pelo
conceito de multido consiste em fazer com que uma
multiplicidade social seja capaz de se comunicar e agir
em comum, ao mesmo tempo em que se mantm internamente diferente. (Hardt e Negri, 2005, p. 12-13)

Para o objeto deste texto a participao poltica na internet


as implicaes desse conceito so ntidas, pois a prpria internet constitui o terreno a partir do qual possvel que a participao acontea
dessa forma, como encontro e composio (ou no) das diferenas
no cotidiano da luta poltica.
Como de resto, essa concepo a respeito da participao
poltica na internet no consenso. H autores que, mesmo trabalhando nos marcos de determinada concepo de cidadania,
consideram que a principal contribuio da internet no campo da
participao seria a de abrir espao para que qualquer cidado possa
participar, independentemente de dinmicas coletivas. Assim, essas
dinmicas coletivas seriam, ao menos tendencialmente, contrrias ao interesse geral, na medida em que concorreriam com
o interesse civil propriamente dito, constituindo corporaes
sociais parte ou em conluio com o sistema poltico, [que] buscam
a satisfao do prprio interesse s expensas do interesse pblico,
entendido como o interesse civil (Gomes, 2011, p. 35). A internet
seria, assim, uma inovao adequada participao do cidado

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contemporneo, inscrita numa lgica individualista das novas


formas de sociabilidade, cuja soma de intervenes no campo da
participao redundaria no interesse geral.
No negamos a existncia de coletivos fascistas, ou mesmo o
fato de que certos interesses de minorias eventualmente podem se
sobrepor queles da maioria da sociedade. Porm a dinmica da
luta social no se d pela justaposio de demandas individuais
isoladas, que convergem e forjam algo como um interesse geral, e
nem sempre as demandas de minorias podem ser desconsideradas
enquanto tal, pois so relativas a injustias histricas vide a luta
indgena no Brasil e na Amrica Latina. Elas partem de coletivos
previamente delimitados, com pautas especficas, ou mesmo que se
definem na prpria luta, no encontro de discursos e desejos que,
agora, contam com a internet como dispositivo de encontro das
multiplicidades.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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BELISRIO, A; TARIN, B. (org.). Copyfight, pirataria e cultura livre. Rio de
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PARTICIPAO NA SADE E INTERNET: NOTAS PARA O DEBATE

CARDOSO, J. Comunicao e sade: notas sobre a trajetria histrica e


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CASTELLS, M. A era da informao: economia, sociedade e cultura. So
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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE | 141

QUESTES METODOLGICAS
E INTERCESSES ENTRE
PARTICIPAO E SADE NO
ESTUDO DE POLTICAS PBLICAS

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E


NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO:
ENSAIO EXPLORATRIO SOBRE O CAMPO
E ALGUMAS REFLEXES
Adelyne Maria Mendes Pereira

INTRODUO
Este trabalho visa contribuir para o debate terico-metodolgico
acerca da anlise da poltica de sade no Brasil. Nesse sentido, defende o argumento da convergncia entre os campos de anlise das
polticas pblicas e do neoinstitucionalismo histrico, bem como das
possibilidades de construo de modelos analticos a partir da interrelao entre eles. Tal movimento de convergncia relativamente
recente, datando da dcada de 1970, quando houve uma revalorizao
das variveis institucionais para explicar os resultados das polticas.
Na interface entre os campos, destaca-se o conceito de instituio,
partindo do pressuposto de que elas tm um papel importante na
conformao das aes dos atores e na sustentao das polticas.
Em perspectiva histrica, pode-se afirmar que os estudos
sobre polticas pblicas ganharam maior relevncia nas ltimas

144 |

ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

dcadas, incluindo as discusses sobre instituies, regras e modelos


que conformam sua definio, formulao, legitimao, gesto,
implantao e avaliao. Souza (2007) relaciona esse destaque s
mudanas promovidas pelo movimento de reforma do Estado em
vrios pases, e, em especial, na Amrica Latina. Nesse contexto de
crtica ao tamanho do Estado e ao papel dos governos, so fortes as
presses para que as polticas keynesianas cedam lugar s polticas
restritivas, para que os governos condicionem suas polticas pblicas ao cumprimento do ajuste fiscal e para que as polticas universais sejam substitudas por polticas focalizadas.
A disputa entre os direcionamentos das polticas pblicas
colocou em evidncia a importncia do desenho, implantao e
processo decisrio das mesmas, dando nfase rea. Alm disso, a
carncia de coalizes que enfrentem o desafio de equacionar incluso
social e desenvolvimento econmico abre uma agenda importante
para a comunidade cientfica e os governos. Enfim, como o processo
de definio de polticas pblicas para uma sociedade reflete os
conflitos de interesses e os arranjos feitos nas esferas de poder que
perpassam as instituies do Estado e da sociedade como um todo,
num contexto de restrio, a anlise de polticas pblicas passou a
receber grande ateno em estudos acadmicos e tcnicos.
Este artigo tem como objetivo realizar uma anlise exploratria sobre o estado da arte dos campos acima citados, buscando tecer reflexes sobre suas possveis inter-relaes e destacar
elementos que possam apoiar e/ou estruturar anlises de formulao e implantao da poltica de sade no Brasil. Para atend-lo,
o texto inicialmente apresenta conceitos e definies mais gerais e,
em seguida, traz reflexes mais especficas para a anlise da poltica de sade.

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS: ENTRE CONCEITOS E


OBJETOS
Em termos ontolgicos, a rea de conhecimento denominada
polticas pblicas tem origens diversas nos Estados Unidos e na
Europa.1 Nos Estados Unidos, nasce no mundo acadmico a partir
de estudos sobre a produo dos governos, sem a preocupao de
estabelecer relaes com as bases tericas do papel do Estado. Na
Europa, surge como um desdobramento dos trabalhos baseados
em teorias explicativas sobre o papel do Estado e uma de suas
instituies mais importantes: o governo. A literatura assinala os
Estados Unidos como o primeiro bero da rea, devido natureza
de seus estudos, enfocando diretamente a ao dos governos, em
meados do sculo XX (Frey, 2000; Parsons, 1997). No Brasil, a
rea de polticas pblicas se destaca, principalmente em estudos
setoriais, a partir dos anos 1980 e 1990.
Souza (2006) se refere a Laswell, Simon, Lindblom e Easton
como os grandes pais fundadores da rea de polticas pblicas.
Algumas de suas principais contribuies, de acordo com a autora,
foram a introduo da expresso policy analysis (anlise de poltica
pblica) por Laswell em 1936; a elaborao do conceito de racionalidade limitada dos decisores pblicos (policy makers),2 em 1957, por
Simon; os estudos de 1959 e de 1979 de Lindblom, que questionaram
a nfase no racionalismo de Laswell e Simon, propondo a incluso de
outras variveis (relaes de poder e integrao entre as diferentes
fases do processo decisrio); e o conceito trazido por Easton,
Segundo Frey (2000), nos Estados Unidos, essa vertente de pesquisa da cincia
poltica comeou a se instituir j no incio dos anos 1950, sob o rtulo de Policy
Science, ao passo que, na Europa, a preocupao com determinados campos de
polticas s toma fora a partir do incio dos anos 1970, momento em que, com
a ascenso da socialdemocracia, o planejamento e as polticas setoriais foram
estendidos significativamente.
2
Segundo Souza (2006), para Simon, a limitao dos decisores pblicos est relacionada com informao incompleta ou imperfeita, tempo disponvel para tomada de deciso e interesses dos envolvidos nesse processo. A racionalidade pode
ser maximizada pela criao de estruturas (conjunto de regras e incentivos) que
modelem o comportamento dos atores na direo dos resultados desejados.
1

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

em 1965, de poltica pblica como um sistema, ou seja, uma relao


entre formulao, resultados e o ambiente.3
A literatura apresenta vrias definies para polticas pblicas
(policies), sendo a mais clssica atribuda a Lowi, de 1972, para o qual
poltica pblica uma regra formulada por alguma autoridade
governamental que expressa uma inteno de influenciar, alterar,
regular o comportamento individual ou coletivo atravs do uso de
sanes positivas ou negativas (apud Rezende, 2004, p. 13). As definies possuem nfases variadas de acordo com os campos que as
envolvem, seja a sociologia, a cincia poltica ou a economia.
Segundo Frey (2000), a literatura sobre policy analysis dife-rencia
trs dimenses da poltica. Para ilustrar essas dimenses, tm sido
adotados, na cincia poltica, os conceitos polity, para denominar as
instituies polticas; politics, para os processos polticos; e policy, para
os contedos da poltica. O autor ainda destaca os conceitos de policy
arena e policy cycle, os quais, por constiturem modelos de anlise,
sero abordados na prxima seo.
A anlise de polticas pblicas (policy analysis) divide a opinio
dos estudiosos sobre o tema. Alguns dos crticos chegam a contestar
a cientificidade da policy analysis alegando falta de teorizao. Contudo, Frey (2000) argumenta que essa ausncia explicvel diante
dos objetos da policy analysis: a empiria e a prtica poltica. Em
geral, a anlise de polticas pblicas pode ser compreendida como
um campo de pesquisa social e cientfica aplicada, praticada por
diferentes atores e organizaes com o objetivo de desenhar polticas, programas e aes adotadas pelo Estado.
Em estudo recente, Souza apresenta uma definio ampla, na
qual poltica pblica compreendida como o campo do conhecimento que busca, ao mesmo tempo, colocar o governo em ao e/
ou analisar essa ao (varivel independente) e, quando necessrio,
propor mudanas no rumo ou curso dessas aes (varivel depenConforme Souza (2006), das proposies de Easton deriva a valorizao das
demandas e interesses dos diferentes grupos sobre as polticas pblicas, ou seja,
dos inputs das polticas pblicas.
3

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

dente) (2007, p. 69). Dessa forma, a anlise de polticas pblicas


precisa integrar quatro elementos: a prpria poltica pblica (policy),
a poltica (politics), a sociedade poltica (polity) e as instituies
que regem as decises, os desenhos e a implantao das polticas
pblicas, focalizando seus processos ou resultados.
Diante disso, pode-se afirmar que os principais objetivos da
anlise de polticas pblicas, atualmente, envolvem a identificao
do tipo de problema que a poltica pblica visa corrigir; a chegada
desse problema ao sistema poltico e sociedade poltica; o processo
percorrido nessas duas arenas; e as instituies/regras que iro modelar a deciso e implantao da poltica pblica (Souza, 2007).
Modelos de formulao e anlise de polticas pblicas

Diversos modelos de formulao e anlise de polticas pblicas


foram construidos com o objetivo de entender a ao dos governos,
assim como ampliar e consolidar a rea.4 A seguir, alguns dos
principais modelos sero brevemente apresentados, com base nos
estudos recentes de Frey (2000), Souza (2006 e 2007) e Capella (2007).
Os tipos de polticas pblicas conformam um dos modelos
analticos mais antigos, proposto por Theodor Lowi em estudos de
1964 e 1972. Cunhando a expresso a poltica pblica faz a poltica,
Lowi definiu quatro tipos de polticas pblicas, quais sejam: distributivas, redistributivas, regulatrias e constitutivas (Frey, 2000;
Souza, 2006). Tal tipologia se baseia nos contedos das polticas,
bem como nas especificidades que apresentam quanto aos efeitos
dos processos de implantao e ao modo de resoluo dos conflitos.
Segundo Frey (2000), para se referir aos processos de conflito e de
consenso dentro das diferentes reas das polticas, Lowi introduziu
o conceito de policy arenas. Frey sintetiza com clareza a relao entre
tais tipologias, como se pode observar no trecho a seguir:
Conforme Souza (2006), os estudos de Goodin e Klingermann (1998), Parsons
(1997), Sabatier (1999) e Theodoulou e Cahn (1995) so representativos da discusso sobre modelos analticos em polticas pblicas.
4

| 147

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

Polticas distributivas so caracterizadas por um baixo


grau de conflito dos processos polticos, visto que polticas de carter distributivo s parecem distribuir vantagens e no acarretam custos. Essas policy arenas so
caracterizadas por consenso e indiferena amigvel. [...]
Polticas redistributivas, ao contrrio, so orientadas
para o conflito. O objetivo o desvio e o deslocamento consciente de recursos financeiros, direitos ou outros
valores entre camadas sociais e grupos da sociedade. O
processo poltico que visa a uma redistribuio costuma
ser polarizado e repleto de conflitos. [...]
Polticas regulatrias trabalham com ordens e proibies, decretos e portarias. [...] Custos e benefcios
podem ser distribudos de forma igual e equilibrada
entre os grupos e setores da sociedade, do mesmo modo
como as polticas tambm podem atender a interesses
particulares e restritos. Os processos de conflito, de
consenso e de coalizo podem se modificar conforme a
configurao especfica das polticas.
Polticas constitutivas [...] determinam as regras do jogo
e com isso a estrutura dos processos e conflitos polticos, isto , as condies gerais sob as quais vm sendo
negociadas as polticas distributivas, redistributivas e
regulatrias. (Frey, 2000, p. 223-224)

Outro modelo comumente referido na literatura o incrementalismo, desenvolvido por Lindblom em 1979, Caiden e Wildavsky
em 1980 e Wildavsky em 1992. Segundo Souza (2006), tal modelo
se apoia na premissa de que uma poltica pblica no parte do
zero, mas sim de decises marginais e incrementais nos programas
governamentais. A autora pondera que essa viso perdeu parte do
seu poder com as profundas reformas promovidas pelo ajuste fiscal;
entretanto, preciso reconhecer a fora do modelo, que mantm
estruturas e recursos para polticas que deixaram de estar na agenda
dos governos.
O modelo garbage can (lata de lixo) desenvolvido por Cohen,
March e Olsen em 1972, tambm merece destaque. Conforme Souza
(2007), esse modelo defende que escolhas de polticas pblicas so

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

feitas como se as alternativas estivessem em uma lata de lixo, ou seja,


dependem do leque de solues disponveis aos policy makers durante
o processo decisrio. Para a autora, uma das mais importantes
aplicaes desse modelo foi realizada por John Kingdon, em 1984.
Kingdon combinou elementos dos modelos garbage can e ciclo da
poltica dando origem a outro modelo, denominado multiple streams
(mltiplos fluxos). Esses modelos sero abordados em breve.
O ciclo da poltica pblica (policy cycle) pode ser considerado um
dos modelos mais importantes em anlise de polticas. A literatura
apresenta pequenas diferenas quanto aos estgios constituintes
do ciclo, mas, em geral, as seguintes fases so aceitas: definio da
agenda (agenda setting), identificao de alternativas, avaliao e
seleo das opes, implantao e avaliao. Esse modelo entende
a poltica como um processo dinmico e de aprendizado (Souza,
2007), de modo que cada uma dessas fases abriga outros modelos,
que buscam aprofundar as questes pertinentes a cada um desses
momentos.
O processo de formulao de polticas pblicas envolve as
trs primeiras fases do ciclo. Para a anlise desse processo, particularmente da formao da agenda governamental, Capella (2007)
destaca a importncia de dois modelos principais, o modelo de
mltiplos fluxos e de equilbrio pontuado (punctuated equilibrium). Como
visto anteriormente, o modelo de mltiplos fluxos foi desenvolvido
por John Kingdon em 1984. Sua preocupao est na definio da
agenda, ou seja, no processo por meio do qual algumas questes
entram na agenda enquanto outras so ignoradas. O modelo de
Kingdon prope uma agenda principal (governmental agenda), na
qual esto as questes sob ateno do governo em um determinado
momento, e uma agenda secundria (decision agenda), que rene
questes prontas para se tornarem polticas no momento oportuno,
ou janela de oportunidades (policy windows). Tal modelo est baseado
na dinmica de trs fluxos decisrios independentes que permeiam
toda a organizao, cujo encontro ou convergncia (coupling) em
um momento oportuno promove uma mudana na agenda. Esses

| 149

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

fluxos so: fluxo de problemas (problem stream), fluxo de solues ou


alternativas (policy stream) e fluxo poltico (politics stream).
Cada um desses fluxos influenciado por um conjunto de
variveis que os determinam, como mostra a figura 1. Desse modo,
a ascenso de um problema, uma soluo ou mesmo uma poltica
depende da relao entre essas variveis no interior de cada fluxo
(pois os fluxos so independentes). Contudo, ainda que esse processo
de ascenso ocorra em cada um dos fluxos, uma questo s ter acesso
agenda governamental se houver a convergncia entre os fluxos.
Essa convergncia ocorrer em uma janela de oportunidade
influenciada pelos fluxos de problemas e de poltica, bem como
pela atuao dos empreendedores de polticas (policy entrepreneurs).
Tais empreendedores correspondem aos atores-chave no processo
de negociao, atentos abertura das janelas e capazes de amarrar
os fluxos.

Figura 1. Modelo de mltiplos fluxos de Kingdon.


Fonte: Capella, 2007.

De acordo com Capella (2007), as crticas mais comuns ao


modelo de Kingdon esto relacionadas sua estrutura fluida (ou

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

ausncia de estrutura), que, para alguns, inviabilizaria a previso


de mudanas na agenda. Contudo, a autora adverte que a fluidez
do modelo deriva das caractersticas de garbage can, propondo uma
anlise diferente do determinismo de sistemas fechados. Afirma,
ainda, que h variveis que determinam a dinmica interna de cada
fluxo, gerando certo padro, no totalmente aleatrio.
Outra considerao feita ao modelo de mltiplos fluxos a ausncia da dimenso institucional. Vrios autores valorizam a importncia de condies institucionais prvias que sustentem o acesso
de uma questo agenda. Nesse sentido, Capella (2007) ressalta o
modelo de equilbrio pontuado que, em sua opinio, traz importantes
proposies sobre a formulao da agenda e a dinmica institucional,
complementando o modelo de Kingdon.
Elaborado por Frank Baumgartner e Brian Jones, em 1999,
o modelo de equilbrio pontuado, baseado em noes de biologia e
computao,5 procura explicar os mecanismos que determinam
perodos de mudana e de estabilidade das polticas pblicas por
meio de dois eixos: estruturas institucionais e processo de definio da agenda agenda setting (Capella, 2007). Nesse modelo, a
poltica pblica se caracteriza por longos perodos de estabilidade,
interrompidos por perodos de instabilidade capazes de gerar
mudanas nas polticas anteriores.
Para o modelo de equilbrio pontuado, fundamental a
construo de uma imagem sobre determinada deciso ou poltica
(policy image), pois ela quem determinar sua entrada na agenda.
Conforme Capella:
As policy images so idias que sustentam os arranjos
institucionais, permitindo que o entendimento acerca
da poltica seja comunicado de forma simples e direta
entre os membros de uma comunidade, e contribuindo
para a disseminao das questes, processo fundamental
para a mudana rpida e o acesso de uma questo ao
macrossistema. (2007, p. 112)
Os autores desse modelo se inspiraram na teoria da evoluo, da qual tomaram
emprestado o termo equilbrio pontuado.
5

| 151

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

De modo similar a Kingdon, Baumgartner e Jones acreditam


que questes polticas e sociais no tm acesso automtico ao
macrossistema (ou seja, agenda governamental), pelo contrrio,
necessitam de uma imagem ou um consenso que efetue a ligao
entre o problema e sua provvel soluo (Capella, 2007). Sendo
assim, a construo da policy image considerada um elemento estratgico tanto para a definio de problemas quanto para a seleo de
solues.
Sobre a construo da policy image, Faria (2003) destaca a
importncia das ideias que circulam na arena decisria a respeito
dos problemas e das suas solues, bem como o conhecimento que
se tem sobre os mesmos. Para o autor, embora tais categorias nem
sempre sejam valorizadas na anlise de polticas pblicas, elas so
fundamentais para a formao dos consensos que definem a agenda.
Dando continuidade discusso sobre o ciclo da poltica pblica,
duas outras fases so focos de anlise: implantao e avaliao. Para
Meny e Thoenig (1992), a implantao a fase da poltica pblica
na qual se geram atos e efeitos a partir de um marco normativo
de intenes, textos ou discursos. Sobre a implantao de polticas,
Frey afirma que o interesse da policy analysis nesta fase se refere
particularmente ao fato de que, muitas vezes, os resultados e impactos reais de certas polticas no correspondem aos impactos
projetados na fase da sua formulao (2000, p. 228). Para o autor,
duas abordagens se destacam na anlise dos processos de implantao: uma cujo objetivo principal a anlise da qualidade material
e tcnica de projetos ou programas (2000, p. 228), e outra cuja
anlise direcionada para as estruturas poltico-administrativas e
a atuao dos atores envolvidos (2000, p. 228). No primeiro caso,
estariam as anlises dos contedos dos programas e planos, nas
quais os objetivos pretendidos so comparados aos resultados
obtidos, identificando-se as causas de eventuais problemas de
implantao. No segundo caso, encontram-se os estudos sobre o
processo de implantao propriamente dito, ou seja, a descrio do
como e a explicao do porqu.

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

A literatura sobre implantao geralmente aborda as


vantagens e desvantagens dos enfoques top-down (de cima para
baixo) e bottom-up (de baixo para cima). A distino principal
entre esses enfoques est no locus da deciso poltica: no primeiro
caso, a deciso se d no centro, distante de onde a poltica ser
executada, enquanto no segundo, a deciso tomada no nvel da
execuo da poltica. Apesar de estudos clssicos (Hogwood e
Gunn, 1984) apontarem o enfoque top-down como o mais estruturado para uma anlise das polticas pblicas, estudos contemporneos (Souza, 2003) tm ressaltado a importncia de se explorar
anlises bottom-up.6
A ltima fase do ciclo corresponde avaliao das polticas
pblicas, na qual a anlise foca os impactos efetivos de programas
e projetos j implantados. Segundo Frey, a avaliao objetiva
indaga os dficits de impacto e os efeitos colaterais indesejados,
para poder deduzir consequncias para aes e programas futuros
(2000, p. 228). Hogwood e Gunn (1984), em estudo clssico sobre a
anlise de polticas pblicas, destacam ainda a importncia de que
as atividades compreendidas na execuo sejam especificadas e os
resultados sejam identificados (em um processo de monitoramento
continuado) como precondio para uma avaliao significativa
(e elemento essencial de uma implantao bem-sucedida).
Por fim, outros dois modelos merecem destaque: os modelos
de arenas sociais e gerencialismo pblico. O modelo de arenas sociais v
a poltica pblica como iniciativa dos empreendedores polticos,
de modo que seu foco est nas relaes, vnculos e trocas que eles
Nas palavras da autora: Sem desprezar o uso de modelos top-down de anlise,
as pesquisas passaram a usar, tambm, anlises bottom-up, que partem de trs
premissas: a) analisar a poltica pblica a partir da ao dos seus implementadores, em oposio excessiva concentrao de estudos acerca de governos,
decisores e atores que se encontram na esfera central; b) concentrar a anlise
na natureza do problema que a poltica pblica busca responder; e c) descrever
e analisar as redes de implementao. Modelos de anlise bottom-up podem ser
passveis de crtica quanto sua capacidade explicativa, mas, por no ignorarem
a complexidade de uma poltica, precisam ser mais testados entre ns (Souza,
2003, p. 17).
6

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

estabelecem no processo de formulao da poltica. Uma vez que


um fato se torna um problema quando os decisores ou formuladores
de polticas se convencem (ou so convencidos) disso, tal modelo,
segundo Souza (2006), depende de quatro mecanismos: a divulgao
de indicadores que desnudam a dimenso do problema; a ocorrncia
de eventos, como desastres ou repeties do problema; o feedback, ou
seja, resultados (positivos ou negativos) das polticas que influenciam
seus rumos; e, sobretudo, a atuao dos empreendedores, que
constituem comunidades de especialistas e formam redes sociais
capazes de influenciar o acesso de uma questo agenda.7
O modelo influenciado pelo gerencialismo pblico (public
management) e pelo ajuste fiscal enfatiza eficincia, credibilidade e
delegao das polticas pblicas para instituies com independncia
poltica (Souza, 2007). As consequncias desse modelo podem ser
percebidas nos processos de formulao e implantao das polticas, voltadas para desregulamentao, privatizao e reformas
no sistema social, cada vez mais frequentes na atualidade. Para
enfrentar tais consequncias, esto sendo desenvolvidas iniciativas
de adoo de polticas pblicas de carter participativo, envolvendo
a sociedade civil organizada.
Em um balano final, pode-se afirmar que os diversos
modelos de anlise de polticas pblicas pretendem compreender as
distines entre o que o governo pretende fazer e o que de fato faz.
A anlise de polticas pblicas envolve a formulao, implantao,
execuo e avaliao dessas polticas, abrangendo vrios atores e
nveis de deciso.
NEOINSTITUCIONALISMO E SUA VERTENTE HISTRICA:
ALGUNS CONCEITOS E DEFINIES
A importncia das variveis institucionais para explicar os
resultados das polticas tem sido destacada na literatura desde os
Um estudo mais detalhado sobre o papel das redes sociais encontrado em
Marques, 2007.
7

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

anos 1970, conforme indicam Thelen e Steinmo (1992), Marques


(1997), Immergut (1998) e Hall e Taylor (2003). De acordo com esses
autores, esse movimento est relacionado s crticas a anlises
behavioristas, hegemnicas na academia norte-americana at
a dcada de 1970, por causa dos seus limites na explicao da
diversidade das situaes histricas dos pases centrais em virtude
da reestruturao econmica e institucional qual se submeteram
nos anos 1960 e 1970.
Para Marques, o neoinstitucionalismo pode ser entendido
como a corrente recente das cincias sociais que tem ressaltado,
de maneira enftica, a importncia das instituies para o entendimento dos processos sociais (1997, p. 75). No se configura como
uma corrente terica unificada, uma vez que possui uma ampla
postura terica, na qual a hierarquia dos fatores mais importantes
no estudo de cada caso elencada a posteriori, de acordo com a
conjuntura (Marques, 1997; Hall e Taylor, 2003). Portanto, trata-se do
lugar analtico e metodolgico de estudiosos e tericos de diferentes
reas disciplinares, constituindo uma teoria de mdio alcance,
preocupada em reintroduzir as variveis institucionais nos debates
sobre a poltica e a economia.
Como no se trata de uma corrente de pensamento unitria, o
neoinstitucionalismo rene diferentes escolas. Hall e Taylor (2003)
consideram trs: neoinstitucionalismo histrico, neoinstitucionalismo
da escolha racional e neoinstitucionalismo sociolgico. Marques (1997)
diferencia apenas as duas primeiras correntes, justificando que a terceira fugiria do escopo da anlise pretendida naquele momento. Thelen
e Steinmo (1992) tambm abordam apenas o neoinstitucionalismo
histrico e a escolha racional. Sobre eles, afirmam que, apesar das
grandes diferenas existentes, h uma preocupao com a questo de
como as instituies moldam as estratgias polticas e influenciam os
resultados polticos8 (1992, p. 7; nossa traduo). A seguir, os principais
enfoques dessas correntes sero brevemente apresentados.
[...] a concern with the question of how institutions shape political strategies
and influence political outcomes.
8

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

O neoinstitucionalismo da escolha racional tem origem na teoria


da escolha racional e na economia neoclssica. Segundo Hall e Taylor
(2003), uma das principais caractersticas dessa abordagem a crena
de que os atores se comportam de modo inteiramente utilitrio para
maximizar a satisfao de suas preferncias, valendo-se de clculos
e estratgias. Nessa abordagem, as instituies so fundamentais
para a definio das estratgias dos atores, pois constrangem suas
preferncias, alterando comportamentos autointeressados. Segundo Marques, para os neoinstitucionalistas da escolha racional, as
instituies resolveriam situaes de impasse em interaes estratgicas, reduzindo a ocorrncia de solues subtimas (1997, p. 77),
motivo pelo qual esse enfoque muito utilizado em economia.
O neoinstitucionalismo sociolgico, por sua vez, tem origem na teoria das organizaes, contestando a separao entre as
dimenses social e cultural prticas associadas cultura (Hall
e Taylor, 2003). Para os neoinstitucionalistas sociolgicos, importa
compreender o porqu das organizaes adotarem determinado
conjunto de formas, procedimentos ou smbolos institucionais, com
destaque para a difuso dessas prticas.
Enfim, o neoinstitucionalismo histrico tem origem na sociologia histrica, de inspirao marxista e weberiana (Marques, 1997).
Immergut (1998) ressalta a influncia da sociologia compreensiva
de Weber (em especial, da teoria da dominao poltica) sobre o
mesmo, e destaca sua preocupao em analisar cada caso com base
em seu contexto poltico, social e histrico. Para essa abordagem,
as instituies no so concebidas apenas como mais uma varivel,
ou seja, compreende-se que alm de dar forma s estratgias dos
atores (de forma similar s teses da escolha racional), condicionam
suas preferncias e metas. Nas palavras de Marques, enquanto
para os neoclssicos e neoinstitucionalistas da escolha racional as
preferncias so exgenas ao modelo, para os neoinstitucionalistas
histricos as preferncias so endgenas, sendo construdas social e
politicamente no bojo dos processos sob estudo (1997, p. 78). Ainda
sobre o neoinstitucionalismo histrico, Thelen e Steinmo afirmam

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

que, mediando relaes de cooperao e conflito, as instituies


estruturam as situaes polticas e deixam suas marcas nas consequncias da poltica9 (1992, p. 9; nossa traduo).
O enfoque neoinstitucionalista prope a realizao de anlises no
nvel meso, no qual se situam as instituies que influenciam e recebem
influncia dos atores sociais e polticos. Para o neoinstitucionalismo
histrico, importante que os atores sociais sejam analisados no
contexto institucional e estatal. A abordagem dessa linha, associada
ao campo da anlise de polticas pblicas, pode oferecer elementos
terico-metodolgicos para a anlise da poltica de sade por meio
da valorizao dos aspectos institucionais, histricos, econmicos e
sociais que condicionam seus processos de formulao e implantao.
A prxima seo tratar das possveis inter-relaes entre os campos.
ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E
NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO: INTER-RELAES
ENTRE OS CAMPOS E ELEMENTOS PARA ANLISE DA
POLTICA DE SADE
O neoinstitucionalismo histrico valoriza a anlise dos
atores, seus interesses e aes estratgicas no estudo das polticas
pblicas (Marques, 1997). Nessa discusso, o conceito de instituio
central, uma vez que as instituies tm um papel importante na
conformao das aes dos atores e na sustentao das polticas.
Embora tal conceito seja bastante amplo (motivo de crticas ao
neoinstitucionalismo), pode-se afirmar que as instituies incluem
regras formais, procedimentos consentidos e prticas operacionais
padronizadas que estruturam a relao entre indivduos nas vrias
unidades da poltica e da economia (Hall, 1990 apud Thelen e
Steinmo, 1992).
Tratando da influncia tocquevilliana sobre a literatura neoinstitucionalista, Marques destaca uma relao importante entre as
instituies e a anlise de polticas. Nas palavras do autor:
[...] mediating their relations of cooperation and conflict, institutions structure
political situations and leave their own imprint on political outcomes.
9

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

Segundo esta perspectiva de anlise [tocquevilliana],


as instituies so centrais no estudo da poltica no
apenas pela importncia do Estado como ator e autor
de aes especficas, mas porque ele, assim como as
demais instituies polticas, influenciam diretamente
a cultura poltica, a estratgia dos atores e a produo da
prpria agenda de questes a serem objeto de polticas,
enquadrando a luta poltica atravs das suas instituies.
(Marques, 1997, p. 81)

O neoinstitucionalismo histrico enfatiza a ideia do Estado


como ator, e, assim, o papel e a atuao das instituies e atores
estatais nas anlises do Estado e da sociedade. Cabe destacar que
o papel do Estado est relacionado com o conceito de autonomia
estatal, embora no seja contingente a ele. A autonomia estatal diz
respeito ao insulamento da estrutura estatal, que atua de modo a
influenciar as polticas, ainda que por meio de um papel intelectual
no sentido gramsciano (Marques, 1997).
Alm disso, outras duas ideias podem ser consideradas
centrais na inter-relao entre a anlise de polticas pblicas e o
neoinstitucionalismo histrico. A primeira diz respeito ao reconhecimento de que a ao do Estado (e das suas instituies)
dotada de sentido. Ou seja, influenciada pela relao de foras
que se estabelece entre burocracias estatais, partidos polticos,
grupos de interesses e outras estruturas presentes no interior das
instituies. As consequncias se expressaro no tensionamento da
poltica pblica, acelerando-a ou interrompendo-a.
A segunda remete ideia de que a ao estatal historicamente condicionada, destacando a anlise da trajetria histrica
das instituies e das polticas. Tal ideia tratada por Immergut
(1998) nos termos da lgica contextual da causalidade (contextual
logics of causality) e das contingncias histricas (contingencies of history)
que, uma vez relacionadas organizao das instituies e de sua
estrutura de poder, trazem consequncias para as polticas pblicas.
Para a abordagem neoinstitucionalista histrica, o contexto
histrico de uma instituio ou uma poltica condiciona a definio

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

dos interesses dos atores e a construo de suas relaes de poder.


Tratando das contingncias histricas, importante reconhecer que
a histria marcada por acidentes de oportunidade e circunstncia.
Dessa forma, ressalta-se a relevncia do estudo dos elementos de
ruptura e continuidade presentes na trajetria das instituies e das
polticas pblicas, compreendendo o contexto histrico como um
ambiente marcado por sequncias e contingncias, a fim de identificar
os fatores institucionais ligados a elas.
Hall e Taylor (2003) tambm ressaltam a importncia do conceito
de dependncia da trajetria para os neoinstitucionalistas histricos.
De acordo com esses autores, as instituies constituem elementos
relativamente permanentes do contexto histrico, capazes de manter
tal contexto sob um conjunto de trajetos, dependendo da forma como
se estruturam as capacidades do Estado e as polticas herdadas. Ou
seja, segundo a perspectiva de dependncia da trajetria, as decises
e polticas anteriores condicionam as posteriores (Immergut, 1998;
Pierson, 2004).
Com base no aporte terico-metodolgico da abordagem do
neoinstitucionalismo histrico, sobretudo em suas contribuies
anlise de polticas pblicas, possvel identificar alguns elementos
relevantes para a anlise da poltica de sade. Esse estudo prope
os seguintes:
1) a trajetria histrica das instituies e das polticas, com
destaque para as ideias de temporalidade e sequncia, bem como
para a anlise de continuidades e mudanas;
2) o papel das instituies, considerando suas caractersticas
formais e informais; e
3) o papel dos atores, reconhecendo que sua atuao influencia
e recebe influncia do contexto institucional, marcado por interesses
diversos que se apresentam na disputa entre diferentes ideias/imagens
acerca do objeto da poltica.
A partir desses elementos, algumas consideraes, listadas a
seguir, podem ser tecidas, a fim de embasar a construo de uma
matriz analtica (quadro 1) que sirva para apoiar e/ou estruturar a
anlise da poltica de sade:

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160 |

ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

entendendo as instituies como o conjunto de regras formais


e informais que estrutura a relao entre os atores e os rumos
das polticas, ao mesmo tempo em que recebe influncia desses
mesmos atores por meio da atuao poltica do grupo do qual
fazem parte e das estratgias que estabelecem na defesa de suas
ideias, possvel afirmar que o contexto institucional e poltico
exerce influncia sobre a definio de problemas e solues, ou
seja, sobre a conformao da poltica;
compreendendo que o papel dos atores presentes em instituies
do governo e da sociedade determinante e condicionante do
processo de deciso acerca da poltica pblica, e admitindo que os
diversos atores (e seus grupos) possuem ideias e entendimentos
acerca de uma determinada questo que geralmente no so
coincidentes, pode-se dizer que a arena de deciso da poltica
est permeada por diferentes ideias/imagens acerca da poltica. Ou
seja, existem ideias em disputa no contexto de conformao da
poltica no interior das instituies. Os resultados dessa disputa,
em termos do protagonismo desses atores e das suas ideias,
podero definir os rumos da poltica pblica.

ANLISE DE POLTICAS PBLICAS E NEOINSTITUCIONALISMO HISTRICO

Quadro 1. Matriz de anlise para o estudo da poltica de sade no


Brasil.
Dimenses de
anlise

Definies

Variveis

Dimenso
institucionalformal

Refere-se s regras formais


(marco legal e normativo)
que definem as diretrizes e
o contedo da poltica

Quais so os objetivos da poltica? A


que/quem se destina?
Quais as principais estratgias de
implantao previstas?
Quais os resultados esperados, tendo
em vista os seus objetivos?

Dimenso
polticoinstitucional

Aborda a maneira pela


qual o contexto poltico
e institucional exerce influncia sobre a poltica,
considerando o papel das
instituies, dos atores e
das ideias/imagens da
poltica

Que instituies esto envolvidas no


processo de formulao e implantao
da poltica?
Quais atores (e grupos de interesse)
esto envolvidos no processo de
formulao e implantao da poltica?
Quais ideias/imagens podem ser
identificadas acerca dessa poltica
na arena de deciso do processo de
formulao e implantao? (Concepes
afirmadas pela poltica.)
Quais estratgias so usadas pelas
instituies e seus atores para
influenciar a ascenso dessa questo
agenda poltica?
De que maneira instituies/atores/
imagens determinam ou condicionam
os contedos e os resultados das
polticas ao longo do processo de
implantao? (Papel e estratgias
de atuao.)
Quais arranjos institucionais sustentam
a poltica?

Dimenso
histricoinstitucional

Aborda as influncias da
trajetria histrica das instituies, da temporalidade
e da sequncia das polticas
para a conformao atual
da poltica e do sistema de
sade

Quais elementos de ruptura e


continuidade podem ser identificados
na trajetria da poltica?
Eles so marcados por questes
sequenciais ou contingenciais do
contexto poltico-institucional?

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ADELYNE MARIA MENDES PEREIRA

Partindo do pressuposto de que os resultados das polticas


pblicas so contingentes e dependentes da luta e das estratgias
traadas por diversos atores presentes em instituies do governo
e da sociedade (Marques, 1997),10 uma compreenso aprofundada
sobre a formulao e implantao de tais polticas s possvel a
partir da articulao das estratgias desses atores, ou seja, a partir
da anlise do papel de cada um deles nesses processos e suas interrelaes. Pensando tambm nas contribuies de Immergut (1998),
especialmente acerca da trajetria histrica das instituies e das
polticas, e estabelecendo um paralelo com a histria da poltica de
sade no Brasil, chega-se a uma agenda de pesquisa cujo objeto seria
uma complexa rede de relaes entre rgos estatais gestores e
tcnicos do Sistema nico de Sade (SUS) , prestadores privados
de servios, corporaes pro-fissionais e usurios do SUS, com
influncias a serem analisadas sobre a implantao e os resultados
dessa poltica setorial.
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A CONTRARREFORMA DO ESTADO
BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR
A PARTICIPAO DEMOCRTICA NA
GESTO EM SADE*
Elizabeth Jos Campos
Francini Lube Guizardi

INTRODUO
Este captulo busca refletir sobre os desafios atuais da gesto
pblica em sade a partir da contextualizao do movimento de
contrarreforma do Estado brasileiro e dos modelos de gerenciamento
pblico que tm sido defendidos e adotados nesse processo. Consideramos importante salientar, como ponto de partida, que os modos
de gesto hegemnicos no campo da sade seguem focados no
controle sobre o profissional de sade e sobre as equipes de trabalho, e
*

Este texto parte integrante do projeto de mestrado da autora principal, e orientado pela segunda autora, desenvolvido no Programa de Mestrado Profissional
em Educao Profissional da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da
Fundao Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz) e intitulado O pblico e o privado:
um estudo sobre o gerenciamento local das equipes da sade da famlia no municpio do Rio de Janeiro.

166 |

ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

enfrentam relevante dificuldade em construir aes e modos de gerir


que considerem as particularidades do territrio e as contradies,
conflitos, resistncias e relaes de solidariedade que constituem os
modos de ser locais. Chama-nos ateno, em particular, a permanncia
da nfase no problema individual, que prioriza os servios clnicos
prestados diretamente ao usurio individualizado.
A partir dessas questes, vamos refletir sobre os modos de
gesto em sade ante um cenrio mundializado, que flexibiliza e
restringe de forma acentuada os direitos sociais. Tais aspectos so
potencializados na medida em que preconizada a adoo de modelos gerenciais desenvolvidos pelo setor privado, postulados como
recurso para alcanar um padro de excelncia no setor pblico.
Esse cenrio traz tona para a gesto impasses na considerao de
que a populao pode exercer de fato um papel ativo para pensar e
repensar as questes da sade local.
Nos dias atuais h uma preocupao crescente com o desenvolvimento de instrumentos gerenciais que possibilitem uma gesto eficiente no setor de sade. Podemos observar a presena do antiburocratismo na gesto em sade, um fenmeno que passa a fazer
parte da administrao pblica e das organizaes da sociedade
civil diante das exigncias das agncias e rgos financiadores
internacionais para a transferncia de recursos, sendo postulado
como forma de elevar a capacidade governamental de gerir polticas pblicas. Esse movimento tem ressaltado a importncia da
adoo de instrumentos de gesto com capacidade de monitoramento
e avaliao dos programas prioritrios do governo, baseados em
indicadores qualitativos e quantitativos, com vistas superao da
informalidade burocrtica que tem caracterizado a administrao
pblica, segundo essa perspectiva.
As questes evidenciadas nesse contexto apontam para a necessidade de formar elementos crticos sobre o atual processo de gesto pblica na sade. Para lidar com os desafios e demandas postos
por esse novo arranjo, entendemos que as instituies pblicas
necessitam desenvolver e aperfeioar mecanismos de interpretao

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

da realidade local, com abertura de espaos de participao para


o planejamento de estratgias de ao, com o objetivo central de
aumentar a qualidade dos servios ofertados. A fim de debater essas
questes, faremos um resgate histrico das caractersticas e principais aspectos do movimento de reforma neoliberal do Estado e
sua presena no Brasil a partir da dcada de 1990, apresentando, em
seguida, os modelos de gesto colocados em cena, e os dilemas que
marcam a gesto no campo da sade nesse contexto histrico.
ESTADO LIBERAL E REESTRUTURAO PRODUTIVA:
A PRODUO DE NOVOS CONSENSOS
Com o advento da industrializao e da urbanizao acelerada
no final do sculo XIX, originou-se o padro de acumulao capitalista
denominado fordismo/taylorismo. Caracterizado pela produo em
srie, esse padro estava voltado para o consumo em larga escala,
com clara separao entre o trabalho manual e o intelectual, e
marcado pelo progressivo incremento tecnolgico. Nesse contexto,
o crescimento das indstrias aumentou a massa de trabalhadores
empregados, o que acarretou, por um lado, a submisso de parte
expressiva da populao relao de capital e, por outro, a formao
de um contingente de trabalhadores excedentes, a formao da
conscincia operria e o desenvolvimento de novas lutas sociais.
Segundo Harvey (2000), o que distingue o taylorismo do fordismo
o fato de, na lgica fordista, a produo em massa precisar de
um consumo de massa, o que pressupe uma forma particular de
reproduo da fora de trabalho, uma nova poltica de controle e
gerncia do trabalho, uma nova esttica e uma nova psicologia
enfim, um novo tipo de sociedade democrtica, racionalizada,
modernista e populista. Com isso, foi necessrio conceber um novo
modo de regulao estatal para atender os requisitos da produo
fordista, com polticas econmicas embasadas na teoria keynesiana
formulada pelo ingls John Maynard Keynes contrria ao Estado
liberal e favorvel a um Estado forte e regulador. medida que as

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168 |

ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

relaes de produo sofreram mudanas, as relaes sociais no


mbito do Estado capitalista tenderam a encontrar solues para
os problemas em torno da pobreza e da excluso, articulando um
Estado interventor para fazer frente crescente tenso social.
A doutrina keynesiana estimulou a criao de medidas macroeconmicas que incluam a regulao do mercado, a formao e o
controle de preos, a emisso de moedas, a imposio de condies
contratuais, a distribuio de renda, o investimento pblico e o combate pobreza (Pereira, 2002, p. 32). O Estado passou no somente
a regular com maior veemncia a economia e a sociedade, mas
tambm a intervir nas aes sociais, prover benefcios e servios e
exercer atividades empresariais (Pereira, 2002, p. 30). Nesse processo,
estabeleceu-se, nos Estados Unidos e nos pases da Europa, o Estado
de bem-estar social (welfare state), ou Estado social, aps a Segunda
Guerra Mundial.
A expanso estatal se dava em dois caminhos: na poltica fiscal
e financeira e na poltica social, com a expanso dos direitos sociais
e de cidadania, e a ampliao do conjunto de benefcios, inclusive
os salrios, ampliando, consequentemente, a legislao regulatria.
De acordo com Esping-Andersen (1991), o modelo socialdemocrata
fundamenta as principais hipteses sobre o welfare state, que envolve
a mobilizao de classe no sistema parlamentar, entendendo a via
institucional como um meio para a realizao das ideias socialistas
de igualdade, justia, liberdade e solidariedade. A socialdemocracia
produziu, no contexto do Estado de bem-estar, vrias conquistas para
os trabalhadores, fundamentalmente no que tange proteo social.
Diante do exposto, observa-se que o projeto fordista/keynesiano
e o welfare state so marcas da expanso capitalista do perodo de
1945 a 1970, que se estabeleceu a partir dos pactos polticos assumidos
por grande parcela dos movimentos de trabalhadores assalariados.
Nessa fase, o modelo de administrao pblica hegemnico tinha
como nfase a racionalidade formal nos meios e procedimentos, no
mrito e na hierarquizao, e a avaliao tinha como base o custo
dos programas.

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

Nos anos 1970-1980, o monetarismo1 agride o projeto fordista/


keynesiano em dois nveis a desindexao da moeda e a retrao
do Estado no mbito das polticas sociais , assumindo um papel
fundamental como forma de estabilizar o nvel de preos pelo
controle do volume da moeda disponvel e outros meios de pagamento. Essa poltica econmica, que permitiu a obteno de maiores
lucros, foi baseada nas concepes do economista norte-americano
Milton Friedman, defensor da diminuio dos recursos destinados
aos programas sociais.
Instaura-se como referncia, a partir de ento, o modelo toyotista
de produo, com a introduo de um novo padro tecnolgico: a
microeletrnica. A produo passa a ser voltada somente para o necessrio, cortando-se os excedentes. Configura-se, ento, um novo
ordenamento no mundo da produo e do trabalho, que atingiu
diretamente os direitos dos trabalhadores. As conquistas trabalhistas
foram desregulamentadas e flexibilizadas de modo a dotar o capital
com o instrumental necessrio para adequar-se sua nova fase de
subsuno formal do trabalho.
A difuso de novas tecnologias poupadoras de emprego e a
exigncia de mo de obra qualificada, com possibilidade de atuar
em vrias reas do sistema produtivo, tiveram como consequncias
a reduo de investimentos e um novo padro de acumulao denominado por Harvey (1989) acumulao flexvel, o qual gerou uma
regulao estatal fundamentada no projeto ideopoltico neoliberal
que se estabeleceu como resposta crise estrutural do capital.2
Teoria econmica das dcadas de 1970-1980, o monetarismo uma escola de
pensamento econmico, apoiada na teoria quantitativa da moeda, que afirma
que a quantidade total de dinheiro disponvel na economia que determina a
demanda na atividade econmica a curto prazo. Corrente da macroeconomia, o
monetarismo enfatiza a neutralidade monetria a longo prazo e a no neutralidade a curto prazo, a distino entre taxas de juros reais e nominais e o papel dos
agregados monetrios nas anlises.
2
A crise do fordismo/keynesianismo a expresso fenomnica da crise estrutural do capital: 1) a queda na taxa de lucro, tendo em vista o aumento de preo
da fora de trabalho, conquistado durante o perodo ps-1945 pela intensificao
das lutas sociais dos anos 1960, que objetivavam o controle social da produo;
2) o esgotamento do padro de acumulao fordista; 3) a hipertrofia da esfera
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ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

Mendel aponta traos especficos da crise do final dos anos 1960 que
permanecem at hoje, entre os quais vale destacar o ritmo acelerado
das inovaes tecnolgicas, a internacionalizao do capital e a terceirizao. Harvey (1989) considera que a crise no final dos anos
1960 e nos anos 1970 uma manifestao tpica de superacumulao,
caracterizada por capacidade produtiva ociosa, excesso de mercadorias
e de estoques, excedente de capital e grande desemprego.
O corte dos gastos sociais, a focalizao nos grupos de extrema
pobreza e a formulao de critrios de elegibilidade para recebimento
de benefcios sociais tambm contriburam para o aprofundamento
das desigualdades sociais no mundo do trabalho, pondo fim ao ciclo
de crescimento que se mantinha desde a Segunda Guerra Mundial.
Nesse cenrio, o Estado vem abrindo mo de ser provedor social,
enquanto o mercado se ocupa de promover o bem-estar ocupacional,
protegendo apenas quem tem emprego estvel e bem remunerado.
No contexto de redirecionamento do papel do Estado, de conduo das polticas sociais de acordo com a nova ordem econmica
mundial e com o ajuste neoliberal na dcada de 1990, assistimos s
inovaes dos modelos assistenciais no setor de sade. Nos Estados
Unidos, ganha destaque o movimento denominado new labor ou
terceira via, que se apresenta como uma tentativa de humanizar
o capitalismo, atravs do protagonismo da sociedade civil, que
garantiria a economia de mercado com justia social. Busca-se com
ele alterar as relaes Estado/sociedade, de modo a viabilizar uma
agenda de reformas e a ampliao da esfera pblica no estatal, ou
seja, uma nova diviso de responsabilidades entre o Estado e o setor
privado (Lima, 2004).
O discurso sobre o Estado social ou a sociedade de bem-estar
social proposto pela terceira via passa pela produo de um consenso
em torno do projeto hegemnico do Estado mnimo, em um contexto
de estado democrtico de direito que se apresenta como um novo
ordenamento social, uma recriao da ordem capitalista com base forfinanceira e a maior concentrao de capitais, como resultado das fuses entre
empresas monopolistas; e 4) a crise do welfare state, que se consubstancia na
crise fiscal e no incremento acentuado das privatizaes (Antunes, 2000).

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

mal em um conjunto de procedimentos de carter tcnico-jurdico.


nesse caminho que os direitos sociais, com base na universalidade e
na justia social, tm sido reorientados no trato das questes sociais.
Em meio a essa emergncia de novas relaes e configuraes
societrias, surgem no campo da sade dois fenmenos, um associado proposta de competio administrativa managed competition
nos Estados Unidos (Lima, J. C. F., 2010), e outro relacionado
organizao da grande empresa mdica corporativa, ou da indstria
hospitalar de alta capitalizao (Laurell, 1995). Com isso, o capital
financeiro se insere no setor sade, fazendo que a competio e a
flexibilizao sejam afirmadas como mecanismos principais e mais
eficientes para concretizar a universalizao dos direitos. Desde
ento, o Estado tende a reproduzir essa nova ordem econmica,
na qual o mercado regula o desempenho do setor sade com suas
novas formas gerenciais.
Emerge, ento, o debate sobre a ocupao da gesto pblica
pelo setor privado, tendo em vista que essa ocupao apresenta
um papel claramente funcional com relao aos interesses do
capital no processo de reestruturao produtiva. Com isso, tm
sido introduzidos mecanismos de mercado na administrao pblica, com a adoo da gesto privada para fornecimento de bens e
servios relativos a direitos sociais, o que justificado pelo discurso de expectativa da melhoria dos servios para os cidados e de
aumento da eficincia e flexibilizao da gesto. A insero da
gesto privada no fornecimento de bens e servios tem como base
os referidos consensos internacionais, que exigem a parceria com
a comunidade na realizao de aes como modo de garantir a
acessibilidade dos servios de sade e de promover um novo universalismo (Organizao Mundial da Sade, 2000).
A FORMAO NEOLIBERAL DO ESTADO BRASILEIRO
E A GESTO PBLICA
O governo de Fernando Collor de Melo, eleito em 17 de
dezembro de 1989, trouxe ao contexto poltico brasileiro a orien-

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ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

tao neoliberal vigente na poltica internacional, sob a conduo


dos organismos financiadores da dvida externa dos pases em
desenvolvimento. O discurso de Collor emergiu num cenrio marcado pela crise fiscal do Estado e num momento de fortes crticas
mquina estatal, cujos servios foram considerados de baixa qualidade e de alto custo para os cofres pblicos.
Dentre os impactos dessa ideologia na esfera poltica, destacam-se as mudanas no papel do Estado-nao no que diz respeito capacidade de prover um sistema de proteo social que
minimizasse os efeitos do processo de acumulao capitalista. A
discusso girou em torno da distino entre as funes exclusivas e
no exclusivas do Estado, de modo que o processo de reforma atingisse a dimenso adequada garantia da governabilidade.
Foi no governo de Fernando Henrique Cardoso, eleito em 1994
e reeleito em 1998, que se efetivou a poltica neoliberal no Brasil.
Seu primeiro mandato deu continuidade ao processo de refor-ma
monetria na economia brasileira o chamado Plano Real , e avanou na reforma estrutural, pautada na privatizao de vrias estatais
brasileiras, como a Companhia Vale do Rio Doce (empresa do setor
de minerao e siderurgia) e a Telebras (empresa de telecomunicaes), com o argumento de que tal ao provocaria inevitvel
melhoria em alguns servios essenciais.
A contrarreforma do Estado brasileiro, que tem em BresserPereira seu principal intelectual e articulador, foi apresentada em
novembro de 1995 no Plano Diretor da Reforma do Aparelho do
Estado, coordenado pelo Ministrio da Administrao e Reforma
do Estado (Mare). O plano em questo foi diretamente influenciado
pelas recomendaes do Consenso de Washington (1990)3 para os
O Consenso de Washington representou um conjunto de medidas, composto
por dez regras bsicas, formulado em novembro de 1989 por economistas de
instituies financeiras situadas em Washington, D.C., como o Fundo Monetrio
Internacional (FMI), o Banco Mundial e o Departamento do Tesouro dos Estados
Unidos, e fundamentado num texto do economista John Williamson, do International Institute for Economy. Tornou-se a poltica oficial do Fundo Monetrio
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A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

pases latino-americanos, cujas diretrizes enfatizavam a flexibilizao dos mercados nacional e internacional, das relaes de
trabalho, da produo e do investimento financeiro, e o afastamento
do Estado das suas responsabilidades sociais e da regulao social
entre capital e trabalho. A partir desse marco, houve uma redefinio
entre os limites do pblico e do privado e a administrao pblica
brasileira passou a incorporar a perspectiva de um Estado gerencial,
em que, segundo Bresser-Pereira,
[...] a esfera pblica no estatal no se situa no campo
das representaes de interesses da sociedade e sim
como uma forma de propriedade estratgica no capitalismo contemporneo, que regido pelo mercado e pela
vontade individual, invocando o princpio da liberdade
associada ao da propriedade. (1996, p. 41)

O objetivo enunciado nessa contrarreforma era o de contribuir


para a formao de um aparelho de Estado forte e eficiente (Brasil,
1995), compreendendo trs dimenses. A primeira, institucional
legal, voltada para a descentralizao da estrutura organizacional do aparelho do Estado atravs da criao de novos formatos
organizacionais, como as agncias executivas regulatrias. Na dimenso institucional legal encontra-se tambm a proposta das
organizaes sociais, por meio das quais o Estado transfere um
conjunto de responsabilidades sociais para relaes de parceria
pblico-privada.
A segunda a dimenso da gesto, definida pela maior
autonomia nas responsabilidades dos gestores, com a introduo
da gesto por resultados e da competio administrativa por
excelncia, em substituio parcial aos regulamentos rgidos de
superviso que caracterizavam a administrao burocrtica. Essa
forma de administrao tem sido incorporada nos ltimos anos
como elemento fundamental nas agendas das polticas sociais, inseInternacional em 1990, quando passou a ser receitado para promover o ajustamento macroeconmico dos pases em desenvolvimento que passavam por
dificuldades.

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ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

rida de forma sistemtica nos discursos dos gestores pblicos, que


assumem um perfil empresarial focado em respostas mais efetivas
s necessidades do novo estgio do capitalismo.
A terceira a dimenso cultural de mudana de mentalidade,
visando passar da desconfiana generalizada, que caracterizou a
administrao burocrtica, para uma confiana maior, ainda que
limitada, resultante das modificaes introduzidas pela administrao gerencial.
Um dos princpios fundamentais da contrarreforma que o
Estado, embora conservando e, se possvel, ampliando a sua ao
social, s deve executar diretamente as tarefas que lhe seriam consideradas exclusivas, na medida em que envolvem empregos diretos
(Brasil, 1995). Entre as tarefas exclusivas do Estado, devem-se distinguir as tarefas centralizadas, de formulao e controle das polticas
sociais e da lei, a serem executadas por secretarias ou departamentos do Estado, e que podem ser descentralizadas para as agncias
executivas e agncias reguladoras autnomas. Os servios sociais
e cientficos devem ser contratados com organizaes pblicas no
estatais, enquanto os demais podem ser contratados com empresas
privadas (Bresser-Pereira, 1995).
Assim, um aspecto importante da proposta da contrarreforma
para o que se intitula nova gesto pblica que h uma imediata
desvinculao do servio pblico, considerado burocrtico, cujas
funes passariam a ser ofertadas por meio de novas modalidades
de processos de trabalho, de gesto da fora de trabalho e de novas
relaes de trabalho no mbito do setor privado. Ao Estado caberia
o papel de coordenador suplementar, posto que a crise fiscal teria
revelado os limites do excesso de regulao e da rigidez administrativa,
bem como a ineficincia do servio pblico. A nova gesto pblica
proposta tendo por base um discurso sobre a necessidade de
recuperao da governabilidade. Behring (2003) mostra que esse
processo de contrarreforma brasileiro foi conservador e regressivo,
com contedos ideolgicos seguindo argumentos tecnocrticos inspirados nas orientaes das agncias multilaterais.

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

O Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado e a emenda


constitucional da reforma administrativa, tomando como base as
experincias recentes em pases da Organizao para a Cooperao e o
Desenvolvimento Econmico (OCDE), principalmente o Reino Unido,
onde se implantava a segunda grande reforma administrativa da
histria do capitalismo: depois da reforma burocrtica do sculo
passado, a reforma gerencial do final do sculo XX. As novas idias
estavam em plena formao; surgia no Reino Unido uma nova
disciplina, a new public management, que, embora influenciada por
idias neoliberais, de fato no podia ser confundida com as idias da
direita; muitos pases socialdemocratas da Europa estavam envolvidos no processo de reforma e de implantao de novas prticas
administrativas. O Brasil tinha a oportunidade de participar desse
grande movimento de reforma, e constituir o primeiro pas em
desenvolvimento a faz-lo (Bresser-Pereira, 1995, p. 22).
Para Diniz (1999), governabilidade e governance so aspectos
distintos e complementares que configuram o modus operandi estatal.
Governabilidade refere-se s condies sistmicas do exerccio
do poder poltico, j governance uma competncia governativa e
envolve a capacidade da ao estatal na implantao e na consecuo
de metas coletivas, mecanismos e procedimentos para lidar com a
participao e pluralidade da sociedade democrtica.
De acordo com Behring (2003), a contrarreforma do Estado,
alm de utilizar o argumento de lutar contra a ingovernabilidade e
a promessa de instaurar a governance, foi empreendida num clima
democrtico, posto que as classes dominantes no precisaram
empregar a fora para se apropriar de uma parte do excedente social,
considerando-se que a democracia respalda-se no acesso ao poder
poltico e na diviso do mesmo pelas classes dirigentes. Para Behring
(2003), o plano de contrarreforma do Estado brasileiro elaborado
por Bresser-Pereira parte de uma viso unilateral e monocausal da
crise contempornea, metodologicamente incorreta e empobrecida
no discurso que a explica e legitima. Isso porque tem como base
um discurso ilusrio sobre a necessidade de insero passiva e a

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ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

qualquer custo na dinmica internacional. Essa estratgia, contudo,


representou uma escolha poltico-econmica, e no um caminho
natural diante dos imperativos econmicos, o que no permite
caracterizar o processo dos anos 1990 como uma modernizao
conservadora do Estado brasileiro, mas sim como um processo de
contrarreforma, em uma direo destrutiva das conquistas democrticas que culminaram na Carta constitucional de 1988.
TEORIAS E MODELOS DE GESTO QUE NORTEIAM
OS PROCESSOS DE REFORMA ADMINISTRATIVA
E DO ESTADO
Os primeiros governos que propuseram reformas no antigo
modelo administrativo foram o ingls e o americano, a partir da
propagao de um sentimento antiburocrtico que se aliava crena
de que o setor privado possua o modelo ideal de gesto. Os principais
modelos de gesto pblica propostos foram o gerencialismo puro,
o consumerism e a public service orientation. A corrente denominada
gerencialismo puro uma tendncia hegemnica de mudana na
administrao pblica, que vem operando no setor nas duas ltimas
dcadas de modo a influenciar as prticas organizacionais no
sentido de incorporar a lgica concorrencial, com cortes nos custos
e no pessoal, e nfase na produtividade e eficincia.
O consumerism, uma tendncia administrativa que prioriza a
efetividade e qualidade dos servios pblicos, considera os cidados
como clientes e consumidores e incentiva a competio entre as
organizaes pblicas ao dispensar maiores recursos financeiros
para a instituio que atinge o padro de excelncia estipulado por
especialistas.
Outra teoria administrativa se denomina public service orientation; ela requer a criao de uma esfera pblica e o fortalecimento
do poder local baseado na participao dos cidados e em medidas
de equidade, accountability e empowerment. O conceito anglo-saxo de
accountability resume a obrigao de gestores pblicos e tcnicos

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

responsveis pela formulao de polticas pblicas de ampliarem a


visibilidade das aes desempenhadas em seus mltiplos aspectos,
disponibilizando informaes qualificadas sobre os procedimentos
adotados, seus custos, benefcios e resultados para o conjunto de
atores sociais envolvidos. A transparncia das aes do governo
torna-se a principal condio para a garantia de legitimidade no
processo de construo de programas sociais. Ao mesmo tempo,
os agentes pblicos so responsabilizados pelos rumos da poltica
atravs de diferentes arenas de negociao e deliberao.
Segundo documento do Ministrio da Sade (Brasil, 2007), o
conceito de accountability tem sido um fio condutor das reformas administrativas em diversos pases, tendo como caracterstica a nfase na
flexibilizao da administrao e das modalidades de contratao de
funcionrios e a diminuio dos mecanismos de contratualizao
entre governo e instituies pblicas. Isso implica uma profunda mudana nas formas de ao coletiva e gesto pblica, na medida em
que a sociedade assume a responsabilidade pelas decises e executa
as polticas e programas sociais.
Por outra parte, observa-se a expanso da utilizao do termo
empowerment ou empoderamento, que significa a expanso da
liberdade de escolha e da autoconfiana nas dimenses individual
e coletiva. As suas principais estratgias so aes que possibilitem
a ampliao da capacidade de organizao e participao da
comunidade, o acesso informao, o controle e acompanhamento
das decises pblicas e a responsabilidade social. A bibliografia
que aborda o tema informa que o empoderamento est na possibilidade de incorporar novos atores e demandas sociais, e garantir a
interao entre cidados e gestores pblicos no processo de tomada
de deciso.
Temos ainda o enfoque da gerncia social, elaborado por
Bernardo Kliksberg (2003).4 O autor tenta mostrar que necessrio a
Bernardo Kliksberg assessor de diversos organismos internacionais, entre eles
Organizao das Naes Unidas (ONU), Organizao Internacional do Trabalho
(OIT), Organizao dos Estados Americanso (OEA), Banco Interamericano de
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ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

combinao de unidade do desenvolvimento econmico e desenvolvimento social, por meio de uma atuao do Estado marcada por
capacidade elevada de gerncia social, o que ele designa como
Estado social. Essa ideia baseia-se num discurso de pacto social
entre as classes sociais, com a manuteno real de subsuno formal do trabalho ao capital, a partir da solidariedade que visa
harmonia social no contexto do capitalismo financeiro. O foco na
gerncia social postula ser eficiente e privilegiar a participao da
comunidade, descentralizar para os municpios, propiciar a formao de redes intersetoriais com outros autores da sociedade, praticar
a transparncia, gerar informao contnua sobre o social e realizar
o monitoramento e avaliao dos programas. Esses atributos pressupem capacidades, atitudes, orientao e critrios gerenciais muito
particulares, que no colocam em questo, contudo, o processo de
acumulao capitalista contemporneo.
No Brasil, a Constituio de 1988 foi o resultado de mobilizaes e presses exercidas por vrios segmentos da sociedade durante o processo de resistncia e luta contra o regime ditatorial vigente
no perodo anterior. Um significativo avano propiciado por esse
processo foi a formalizao e a definio, na Carta Magna, de
arranjos institucionais, principalmente os conselhos gestores de
polticas pblicas, que visam promover e garantir a participao das
coletividades no processo de gerenciamento pblico, entendendo
essa participao como fundamental consolidao da democracia
brasileira. Essa nova forma de conceber a participao, centrada na
tentativa de elevar a sociedade civil a uma esfera poltica ampliada,
coloca o desafio de articulao e implantao de modelos de gesto coerentes com o desenho universalista e participativo da poltica
social almejada. Ou seja, os avanos normativos alcanados requerem uma nova ordem institucional que ultrapasse a lgica
Desenvolvimento (BID) e Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia
e a Cultura (Unesco). Foi diretor do projeto da Organizao das Naes Unidas para
a Amrica Latina de Modernizao do Estado e Gerncia Social e coordenador do
Instituto Interamericano para o Desenvolvimento Social (Indes/BID).

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

privatista no trato do social, em favor dos interesses da coletividade


e assegurando a igualdade social. Porm, como caminhar nesse
sentido diante do processo de mundializao financeira que destri
o legado das conquistas histricas dos trabalhadores, que focaliza
as polticas sociais pblicas, que requer um Estado mnimo para
o social, deslocando a responsabilidade da justia social para a
iniciativa privada?
Esse cenrio marcado pelo que Coutinho denomina viso
minimalista da democracia, em que a democracia se reduz ao cumprimento de regras formais, que de resto excluem explicitamente
a ideia de soberania popular (2002, p. 19). Cabe ressaltar que a
transio democrtica brasileira foi condicionada principalmente
pelo endividamento externo e interno; isso compe uma tutela
financeira que limita a construo de uma democracia social ou de
massa (Netto, 1996), para a qual fundamental a ampla participao
social, construda na dinmica da relao Estado/sociedade civil.
Esse seria um trao tensionador identificado por Ianni (1982, p. 34)
em sua obra O ciclo da revoluo burguesa. O autor considera que essa
a matriz histrica de nossa cultura e de nossas instituies pblicas,
inclusive no contexto de afirmao dos direitos de cidadania, em
que os governantes, intelectuais e classes representadas no bloco
do poder estabeleceram como parmetro a cidadania tutelada.
Nas caractersticas presentes na gnese da formao da sociedade
brasileira, prevalece historicamente o domnio da lgica clientelista e
da lgica da lucratividade no processo de formulao e implantao
das polticas sociais.
no processo de contrarreforma que emerge a proposta de
que a sociedade civil pode dar conta da reduo das desigualdades
sociais, da ineficincia e ineficcia dos servios pblicos, aparecendo
como um campo de foras que no sofre os influxos culturais e sociais
que determinam e produzem tal cenrio no funcionalismo pblico.
Ao que nos parece, se observarmos a histria brasileira, veremos
que em nossa sociedade as relaes de favor e de dependncia
atravessaram a formao da poltica brasileira desde a Primeira

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ELIZABETH JOS CAMPOS FRANCINI LUBE GUIZARDI

Repblica (1890-1930), com a modernizao pelo alto. O governo


federal projetor do desenvolvimento da sociedade sem que haja a
participao social direta nesse desenvolvimento. Os investimentos
econmicos e decises so pactuados entre as elites, sem a quebra das
oligarquias que constituram uma nova aristocracia, caracterizando
a ausncia de ruptura na mudana de regime e uma consolidao
conservadora da dominao burguesa no Brasil (Fernandes, 2006).
Bravo (2001) considera a democracia representativa uma vitria parcial da sociedade civil, pois a hegemonia da classe dominante
faz as principais decises econmicas serem tomadas de acordo
com os interesses do setor privado. Na perspectiva da soberania
popular, a poltica social no vista como um paliativo e sim como
o aspecto central para o desenvolvimento equilibrado e sadio. Porm, nos marcos da concepo de democracia representativa
vigente, em meio ao contexto de contrarreforma do Estado, h uma
tendncia implantao de estratgias e programas fundados em
noes de vulnerabilidade e riscos sociais, cujo principal propsito
amenizar os efeitos da acumulao capitalista na vida da classe
popular empobrecida, provendo acesso aos servios pblicos
essenciais. Portanto, no se coloca o desafio das polticas universais
e redistributivas, grande impasse da atualidade, mas ressalta-se a
manuteno da ordem diante do capitalismo financeiro, na constante
busca por respostas a sua prpria crise.
DEMOCRACIA E PARTICIPAO NA GESTO DE
POLTICAS SOCIAIS: CONCEPES, DISSENSOS
E PERSPECTIVAS
A teoria neoliberal tem se apropriado da democracia para
dar resposta s contradies do capital financeiro, imprimindo
a estratgia da participao como modo de construo de legitimidade. Assim, diante da nova realidade econmica e poltica, a
participao tem sido incorporada pelas polticas sociais de cunho
neoliberal como forma de consenso e/ou parceria na mediao de

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

conflitos. Nesse sentido, a concepo representativa de democracia


tem sido manejada principalmente como dimenso estratgica para
o Estado neoliberal por conferir legitimidade ao processo decisrio e seus resultados eleitorais. O tema da participao, por sua
vez, est vinculado diretamente ao processo de democratizao
poltica, concebido por vrios autores como um processo histrico
relacionado soberania popular.
No seio dessas contradies, o conceito de esfera pblica
constitui a renovao mais importante na teoria democrtica da
segunda metade do sculo XX, que permite ir mais alm do debate
elitista democrtico e republicano (Avritzer, 2000, p. 78). Tendo
por base esse conceito, vem se desenvolvendo uma concepo
democrtica deliberativa que incorpora os ideais republicanos os
quais, segundo Pereira (2004), representam um projeto de construo de um sistema poltico global centrado na capacidade de
articulao da sociedade civil.
Entendemos que a sociedade no se sustenta fora do Estado,
e muito menos em oposio dicotmica a ele. Ela uma figura do
Estado e modifica a natureza do fenmeno estatal, ou seja, articulase dialeticamente ao e com o Estado. Estamos aqui tratando do
Estado em sentindo amplo, tal como definido por Gramsci, como
sociedade poltica mais sociedade civil, isto , hegemonia escudada
em consenso e coero (Coutinho, 1999).
Jacobi (1992) coloca duas concepes de participao: 1) participao restrita e delimitada; e 2) participao plena, enquanto
ao permeada por uma noo de conflito. No primeiro sentido,
a sociedade civil dispensada de seu protagonismo poltico. O
comando do Estado como intermediador de interesses antigos e
modernos patrocina uma institucionalizao precria do poltico,
afastando-se da democracia e diminuindo a sua capacidade de
processar demandas, tenses e contradies. Na segunda concepo, o processo de participao uma conquista dos grupos dominados na garantia de seus direitos negados historicamente. Nessa perspectiva, mediante a participao poltica que as classes

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populares constroem sua cidadania e lutam pelos seus direitos de


igualdade.
Coutinho (1997) afirma que a diviso da sociedade em classes
constitui limites instransponveis afirmao consequente da democracia, ou seja, s uma sociedade sem classes, uma sociedade
socialista, pode realizar o ideal da plena cidadania e, como tal, da
democracia. Para Gohn:
A participao um processo de vivncia que imprime
sentido e significado a um movimento social, desenvolvendo uma conscincia crtica e gerando uma cultura
poltica nova. A defesa da democracia participativa a
partir dos movimentos sociais como critrio legitimador da prpria democracia e como canal de manifestaes das classes oprimidas uma necessidade do estado
democrtico de direito, bem como uma clara e evidente
forma de desenvolvimento. (2003, p. 30)

Concordamos com essa anlise, que destaca a importncia


desse novo cenrio da sociedade civil, em que o espao pblico passa
a ser ocupado por atores que anteriormente no tinham tal acesso e
sequer tinham o direito de reivindic-lo ante o Estado. relevante
que nesse contexto surjam canais de expresso e atendimento das
demandas populares, as quais podem valer-se desses espaos como
veculos para o controle social das polticas pblicas.
No Brasil, a promulgao da Constituio de 1988 inaugurou
um novo pacto federativo, uma nova institucionalidade democrtica,
ao garantir o direito de participao da comunidade na formulao,
implantao e avaliao das polticas sociais. A partir desse ordenamento jurdico, a participao social na formulao das polticas
universalistas passa a ser um direito constitucional no marco de um
capitalismo financeiro e mundializado.
Porm, os cargos de gestores das polticas sociais e sua equipe
ainda so decididos no jogo poltico partidrio, em compromisso
com quem lhes delegou o poder, de modo que a populao fica
disposio de interesses particularistas, clientelistas e populistas

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

interesses que frequentemente geram descontinuidade de atividades


sociais exitosas, causando a impresso de que em cada gesto uma
nova prtica se far e dando base para a ineficincia e incompetncia
dos servios pblicos, aprofundando o histrico trao assistencialista
e a regresso dos direitos. Nesse contexto, as polticas pblicas que
garantem direitos sociais so deslocadas para a iniciativa privada
ou individual, ao serem impulsionadas por motivaes solidrias
e benemerentes, submetidas ao arbtrio do indivduo isolado. Essas
so as marcas de uma poca associada ao consumo, ao mundo do
dinheiro e do mercado.
Os caminhos de resistncia esto na luta poltica, na prevalncia do debate pblico e na democracia aliada ao direito de participao dos cidados por intermdio dos movimentos sociais, fatores importantes para o desenvolvimento social. Essa seria uma
forma de alcanar uma qualidade de vida melhor e fazer que as
prioridades centrais do Estado se voltassem para as necessidades
humanas, mais do que para as necessidades do mercado.
Considerando essas referncias, podemos afirmar que tivemos
alguma modernizao do aparelho de Estado brasileiro por meio da
qual a estrutura administrativa e a burocracia pblica ganharam
legitimidade, com o uso intensivo de prticas modernas e racionais.
O recente Plano de Acelerao Econmica (PAC) do governo
Luiz Incio Lula da Silva (PAC 2007-2010), cujo objetivo foi a expanso do investimento em infraestrutura, entendido como condio para a acelerao do desenvolvimento sustentvel, teve como
metas: a eliminao dos impasses para o crescimento da economia; o
aumento da produtividade; a busca de superao dos desequilbrios
regionais e das desigualdades sociais; o planejamento estratgico de
mdios e longos prazos; o fortalecimento da regulao e da competitividade; os instrumentos financeiros adequados ao investimento
de longo prazo; as parcerias entre pblico e privado; e a articulao
entre os entes federativos.
De acordo com a nota tcnica n 41, de janeiro de 2007
(Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Socioecon-

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micos, 2007), o PAC revela uma ao governamental planejada


com vistas retomada da capacidade do Estado de orientar o
crescimento econmico do pas, pelo incremento da taxa de investimento pblico e privado em reas consideradas estratgicas.
O principal ponto positivo desse plano a retomada do papel do
Estado como promotor e indutor do crescimento econmico, tanto
na infraestrutura econmica quanto no mbito social. No bloco de
medidas fiscais, foi prevista, a longo prazo, a interveno sobre a
gesto pblica e a governana.
Essas premissas esto concatenadas com a tcnica de regu5
lao que visa promover a universalidade do acesso aos servios
e equipamentos pblicos nas reas de cultura, educao, lazer e
sade. Contudo, a nfase do governo Lula (eleito em 2002 e reeleito
em 2006) na funo do Estado como regulador e fiscalizador dos
servios sociais intensificou a relao entre pblico e privado,
o que sinaliza a manuteno das medidas neoliberais firmadas e
priorizadas no governo de Fernando Henrique Cardoso com os
organismos internacionais, em especial com o Banco Mundial e
o Fundo Monetrio Internacional.
Nesse contexto, a gesto pblica, principalmente no setor de
sade, tem o incremento e a consolidao do interesse privado,
direcionamento legitimado pelo decreto n 11.079 de 30 de dezembro
de 2004, que instituiu normas gerais para licitao e contratao de
parceria entre o setor pblico e o setor privado no mbito da Unio,
Distrito Federal, estados e municpios. Assim, a administrao
pblica exporta para a gesto social os modelos da gesto privada,
com nfase na satisfao do consumidor, no desempenho, na
eficincia e na racionalidade dos gastos. Essa conduo justificada
com o argumento de que necessrio promover uma mudana
radical na qualidade dos servios prestados ao cidado, sendo
defendido que isso se daria mais facilmente com a gesto privada dos
Regulao entendida como um novo modelo de gesto pblica brasileira que
articula a poltica, a economia e o direito num cenrio do desenvolvimento do
capitalismo.
5

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

equipamentos pblicos, de modo a alcanarem um padro de efetividade na proviso dos direitos garantidos constitucionalmente.
Na sade, o carter complementar foi atribudo iniciativa
privada pela Constituio Federal de 1988, que deixou claro em seu
artigo 199 que a iniciativa privada livre para prestar assistncia
sade, mas que a participao do setor privado no Sistema nico de
Sade (SUS) pode ser realizada de forma complementar, mediante
contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncias as
entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. Por sua vez, a Lei
Orgnica da Sade, lei n 8.080/1990, em seu artigo 24, estabeleceu
que o SUS poderia utilizar os servios ofertados pela iniciativa privada quando essa participao complementar se fizesse necessria
em face de situaes de insuficincia da capacidade instalada do
setor pblico, em determinada rea geogrfica, a fim de garantir a
cobertura assistencial populao. Portanto, o motivo original da
participao da iniciativa privada no SUS encontra-se na impossibilidade do poder pblico garantir o atendimento em sade em
algumas regies do pas diante das diversidades e do tamanho do
territrio nacional.
A recente portaria GM/MS n 399/2006 refora esse preceito e
estabelece requisito de planejamento local na efetivao de contratos ou convnios com entidades privadas, como se l no artigo 2:
Quando utilizada toda a capacidade instalada dos servios pblicos
de sade e comprovada e justificada a necessidade por meio de
plano operativo da rede prpria, o gestor poder complementar a
oferta com servios de assistncia sade.
Consideramos importante discutir a possibilidade desse arranjo pblico/privado descaracterizar e comprometer o papel do
Estado na gesto das instituies pblicas executivas, responsveis
pela implantao das polticas sociais universalistas que mobilizaram a populao brasileira na elaborao da Constituio de
1988, ganhando assim a sua legitimidade jurdico-institucional.
Torna-se, ento, necessrio problematizar a natureza do papel do Estado na regulamentao e na implantao da poltica de

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sade, identificando, tambm, o papel das classes sociais e das


foras polticas que se organizam na sociedade civil na defesa de
uma gesto democrtica e participativa, a fim de garantir o acesso
igualitrio e equnime aos servios de sade.
DILEMAS E CONTRADIES ENTRE A GESTO
NO SETOR DA SADE E O DESAFIO DE AVANAR
A PARTICIPAO DEMOCRTICA
A participao popular e a territorialidade vm inovando o
desenho das polticas pblicas com bases legais, principalmente no
setor da sade, implicando na reordenao dos servios e na busca
pela constituio de redes assistenciais. Diversos autores analisam
o territrio e sua apropriao pelo SUS. Mendes (1993), por exemplo,
considera que se desenvolveram duas correntes: uma que v o
territrio como espao fsico, geopoltico, com uma viso topogrfica,
burocrtica; e outra, que entende o territrio-processo como produto
de uma dinmica social na qual se tensionam sujeitos sociais postos
na arena poltica (Mendes, 1993, p. 166). De acordo com Santos (2001),
fundamental o estudo desse espao-territrio utilizado ao longo da
histria com seus sistemas de aes, seus fixos e fluxos.
O autor assinala que as redes de ateno sade ofertadas por
sistemas privados ou pblicos organizados com base na competio
gerenciada (managed competition) em geral prescindem de base
territorial, ao contrrio dos sistemas pblicos articulados pela cooperao gerenciada, que exigem a definio da relao espao/
populao para se desenvolverem com equidade (Mendes, 2007,
p. 16). Para o autor, preciso caminhar em dois sentidos: deve-se
tanto pensar o territrio como um processo, cujo eixo dinamizador
a democratizao da vida social, quanto desenvolver uma forma
gerencial dos servios de sade que se oponha lgica gerencial,
baseada em procedimentos e metas, e que contenha elementos que
gerem acessibilidade universal, o que implica a construo de territrio sanitrio.

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

Para apreender a complexidade desse processo importante


analisar como as questes de sade chegam agenda de gerentes
e gestores, de que forma se processa sua ao, de que maneira se
aplicam as medidas escolhidas e por quais meios esses servios/
aes podem ser avaliados. Isso porque, diante dos pressupostos
gerenciais instrumentais que caracterizam a forma como os modelos
de gesto da iniciativa privada vm orientando a administrao no
setor pblico, consideramos relevante colocar e discutir a indagao
sobre quais so as possibilidades da ao poltica na gesto local, na
medida em que o Estado, de um lado, se utiliza do arcabouo legal
e institucional para modificar prticas em sade e, de outro, cria
procedimentos relativos gesto dos equipamentos pblicos orientados pelo interesse privado no setor.
Quanto a isso, importante lembrar que, a partir da dcada
de 1980, governos neoliberais passaram a utilizar a participao
comunitria em outra direo, como bandeira poltico-ideolgica
na formulao jurdico-legal de polticas sociais, de modo que
dividir responsabilidades com a populao passou a ser visto como
aprofundamento da democracia. Segundo K. R. S. Lima:
Os anos 1980 foram pautados por uma crescente articulao do Fundo Monetrio Internacional (FMI) e do
Banco Mundial (BM) com o objetivo de coordenar e
supervisionar as polticas macroeconmicas dos pases
membros, principalmente daqueles que recorrem ao
Fundo, mas tambm como forma de submeter o financiamento de projetos na rea social a novas condicionalidades. (2010, p. 66)

Para o consultor do Banco Interamericano de Desenvolvimento


(BID) Bernardo Kliksberg, as complexidades sociais e econmicas
mundiais e a estabilizao da democracia social, como forma de
enfrentar a gravssima questo social, so desafios postos para os
gestores pblicos que precisam enfrentar e superar as demandas
existentes (1997, p. 58). Em suma, o contexto de reorientao neoliberal dos Estados ocidentais, analisado anteriormente, coloca-nos o

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desafio de produzir uma gesto democrtica e participativa, com


a criao de dispositivos e arranjos institucionais que efetuem
o aumento da participao popular na tomada de decises, pois,
assim, a esfera restrita que diminui os direitos sociais e polticos
cede progressivamente lugar nova esfera pblica ampliada, com
ampla participao social (Coutinho, 1999, p. 30).
No contexto do autoritrio Estado brasileiro, esse iderio
orientou as bandeiras de luta do movimento da Reforma Sanitria,
muitas das quais foram incorporadas, logo depois, Constituio
Federal de 1988, principalmente na lei n 8.142/1990, que assegura
e regulamenta a participao popular na gesto do SUS, criando os
conselhos e as conferncias de sade. Em relao a essa conquista,
h consenso na literatura sobre participao popular de que a
possibilidade da sociedade civil intervir na gesto pblica representa
um novo padro de interao entre governo e sociedade civil no
Brasil. Bravo (2001), porm, ao destacar que a concepo de Estado
participativo muito recente na histria brasileira, problematiza
sua viabilidade quando se tem uma conjuntura que desmobiliza ou
redireciona a participao popular, com ampla defesa de um Estado
mnimo, como preconizado no projeto neoliberal.
De outra parte, partindo do pressuposto de que a democracia
um processo que devemos conceber como em permanente construo, Coutinho (2003) afirma que a democracia no Brasil somente
se realizar com a incorporao ao processo social, como autnticas
protagonistas, das grandes massas de excludos. Nessa acepo,
a gesto participativa pode ser compreendida como um espao
de intermediao que requer novos mecanismos decisrios com
capacidade para incorporar uma grande pluralidade de atores e
interesses, afinal, a gesto participativa caracteriza-se, no contexto
das teorias administrativas, por valorizar a possibilidade de que
os indivduos decidam sobre a adminsitrao das organizaes
(Maximiano, 2006).
Hoje, apesar de mais de vinte anos de experincia em fruns
participativos na sade, permanece a necessidade de relacionar o

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

cotidiano dos servios com o problema da construo de formas


de gesto participativas, a fim de fortalecer a universalidade e a
integralidade da assistncia sade. Nesse sentido, o tema da gesto participativa vem acompanhando o debate poltico no SUS,
compondo a agenda de polticas pblicas, como a Poltica Nacional
de Gesto Estratgica e Participativa na Sade (ParticipaSUS) e a
Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto em Sade,
na qual se afirma que a participao social no pode estar restrita
s instncias formalizadas. Ela deve ser valorizada e incentivada
nos servios do SUS (Brasil, 2003), de maneira que as instncias
governamentais procurem modificar a forma da gesto pblica,
inserindo diversos segmentos sociais no processo de tomada de
deciso sobre as polticas pblicas.
Um dos grandes conflitos com o qual hoje se defronta o
sistema de sade dar conta do acesso justo com base nas necessidades relativas ao processo sadedoenacuidado. No que diz
respeito a isso, importante lembrar que, como caracterstica principal da evoluo histrica dos modelos assistenciais de sade no
Brasil, prevaleceu o modelo mdico-assistencial privatista, em que
a organizao dos servios se d a partir da livre demanda ou
demanda espontnea:
As preocupaes das instituies de sade restringemse a manter em funcionamento uma dada oferta de
atendimento. a presso espontnea e desordenada
da demanda que condiciona a organizao de recursos
para a oferta. Outras vezes a prpria oferta, distorcida em relao s necessidades de sade, mas coerente
com interesses mercantis, que determinaria o consumo
de servios mdicos. (Paim, 1999, p. 243)

Em direo diversa, a concepo ampliada da sade nos possibilita apreender as demandas como sendo o efeito real de um conjunto
de condies coletivas de expresso ativa e participativa do exerccio
de direitos de cidadania, entre os quais ao trabalho, ao salrio justo, a
participao nas decises e gestes de polticas institucionais (Luz,

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1991, p. 29). Nessa dinmica, as demandas no so apenas reproduo


de necessidades, mas tambm um instrumento de descoberta, interpretao e luta social, que coloca questionamentos e princpios para a
democratizao dos processos institucionais de gesto. Desse modo,
a relao entre gesto e demanda nos remete disputa de interesses e
projetos polticos distintos em um contexto de luta por concretizao
do atendimento, o que confere gesto participativa a complexa e
contraditria tarefa de produzir mediaes, muitas vezes conflituosas,
entre demandas, ofertas e acesso, movimento imprescindvel para a
garantia e a construo social dos direitos de cidadania.
Conforme argumenta Stotz, participao significa democratizao ou participao ampla dos cidados nos processos decisrios
em uma dada sociedade. Representa a consolidao no pensamento
social, de um longo processo histrico (2007, p. 293). Nessa perspectiva, as demandas por aes e servios de sade permitem
compreender o modo de vida local, porque nelas esto diretamente
envolvidos indivduos e coletivos, as formas de planejar e distribuir
recursos de acordo com a realidade do lugar, aspectos a serem observados em relao a uma gesto compartilhada.
Portanto, nesse contexto que o debate sobre a gesto em sade
ganha relevncia, pelo seu aspecto de mediao entre as demandas
de sade das comunidades e grupos sociais e as respostas organizadas
pelo modelo de sade vigente. Nessa direo, Gis (2008, p. 103)
afirma que a sade comunitria prope uma alternativa crtica aos
servios tradicionais e envolve todas as atividades realizadas na e
com a comunidade em nome da sade dos seus moradores. O autor
assinala, ainda, que o profissional de sade deve estar envolvido
diretamente com a comunidade e com a forma de planejamento e
distribuio dos servios de sade, partindo da compreenso de que
o lugar fsico e social a fonte para entender e organizar as aes
e servios necessrios. Nessa perspectiva, o foco em um territrio
especfico uma tentativa de abordar os problemas e necessidades
de sade mediante a compreenso da sade como expresso das
condies objetivas de vida, isto , como resultado das condies

A CONTRARREFORMA DO ESTADO BRASILEIRO E O DESAFIO DE AVANAR A PARTICIPAO DEMOCRTICA...

de habitao, alimentao, emprego, saneamento, educao, renda,


acesso aos servios de sade etc.
Tal compreenso prope reconhecer que a desigualdade e a
diversidade social tm sido aspectos centrais para entender diferenas marcantes na qualidade de vida e nas condies de sade da
populao brasileira. O territrio, em sade, pensado no apenas
como um espao delimitado geograficamente, mas como local em
que as pessoas vivem suas relaes sociais, trabalham e cultivam
suas crenas e cultura, o que traz a necessidade de articulao entre
vrios sujeitos e coletivos para conformar uma rede de sade acessvel e resolutiva, com uma gesto de fato participativa.
A participao nas decises sobre as aes e sobre as demandas
por sade revela a complexidade e a heterogeneidade dessas categorias que, tomadas como referncias conceituais, servem anlise
desenvolvida neste texto e nos ajudam a problematizar a presena
e os efeitos contraditrios que a contrarreforma administrativa tem
imprimido na consolidao do Sistema nico de Sade. No caso, a
insero dos conflitos em torno de demandas por sade, em processos institucionais de gesto participativa, indica ser condio
necessria para a democratizao das polticas de sade, em direo
oposta ao discurso gerencialista que tem norteado as reformas
administrativas e as prticas da gesto pblica.
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SANTOS, M. Por outra globalizao: do pensamento nico conscincia
universal. So Paulo: Record, 2001.
STOTZ, E. N. (org.). Participao popular, educao e sade: teoria e prtica.
Rio de Janeiro: Relume Dumar, 2007.

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS


DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA
ATENO BSICA*
Anglica Ferreira Fonseca
Maria Helena Magalhes Mendona

INTRODUO
No final dos anos 1990, Zulmira Hartz, pesquisadora que se
firmou como um dos nomes mais representativos da avaliao em
sade no Brasil, em meio a um debate bastante notrio, publicou
um texto sobre a institucionalizao da avaliao, no qual afirmava
que no Brasil e na Amrica do Sul, em contraste com a Europa e
os Estados Unidos, a prtica da avaliao, como funo pblica, era
rara (Hartz, 1999). Desde ento, testemunhamos diversos movimentos que tm o pensamento e as prticas de avaliao como eixo. Dois
deles merecem ser destacados: a transio da avaliao da condio
de ferramenta do planejamento para seu reconhecimento como
*

Este texto uma verso modificada do segundo captulo da tese de doutorado


O trabalho do agente comunitrio de sade: implicaes da avaliao e da superviso na
educao em sade, de Anglica Fonseca, defendida na Escola Nacional de Sade
Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), em 2013.

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

campo de conhecimento produtor de tecnologias de gesto e a sua


estabilizao entre as estratgias da administrao pblica.
A partir de seu posicionamento como campo, a avaliao alcanou uma nova dimenso, gerando condies para a organizao das
prticas em reas que tm em comum a discusso sobre o mrito e
a implantao de polticas e de programas. Vedung (2010) afirma a
centralidade da relao avaliao/interveno e destaca algumas vertentes que adquiriam estabilidade no campo: alcance de resultados,
avaliao dos grupos de interesses (stakeholders), avaliao centrada
no cliente/usurio, avaliao profissional, autoavaliao, estudos
randomizados e garantia de qualidade, aos quais acrescentamos a
anlise de implantao (Denis e Champagne, 1997) e a anlise do
modelo lgico (Hartz, 1997; Hartz e Vieira-da-Silva, 2005). Tal relao
no esgota o repertrio de modos pelos quais tm sido sistematizados
conhecimentos e operacionalizados os mtodos e procedimentos de
avaliao. Serve, talvez, para assinalar a dinamicidade de um campo
inteiramente fortalecido no discurso institudo pela esfera da gesto.
Esse carter dinmico lido por Vedung (2010) como ondas
da avaliao, em que cada uma delas deixa camadas de sedimentos
que nunca desaparecem e se fazem presentes nos diversos modos
de construir avaliaes. Nesse sentido, consideramos importante
recuperar caractersticas de alguns movimentos e, evitando uma
historicizao prolongada, focar em caractersticas da avaliao
contempornea que nos parecem ter desdobramentos significativos
sobre a avaliao em sade.
AVALIAO E POLTICAS PBLICAS: PONTUANDO
ELEMENTOS DO CONTEXTO
O sculo XIX foi o perodo que marcou o incio da avaliao na
Europa e nos Estados Unidos. No campo da educao, onde eclodiu
esse movimento, logo se estabeleceu a associao entre a produo
de dados de modo sistemtico e a tomada de decises, visando maior
racionalizao do trabalho (Dubois, Champagne e Bilodeau, 2011) e

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

estabelecendo parmetros para a atuao das instituies estatais.


No mesmo perodo, na sade, a avaliao pautava-se na associao
entre estatstica e epidemiologia, desde ento uma vertente de bastante prestgio na rea.
Seguindo o pensamento de Vedung (2010), entendemos que a
gesto pblica sofreu uma mudana nos processo de legitimao
de suas polticas e programas. Houve um momento em que a aceitao de propostas polticas se estabelecia com base no exame de
coerncia da relao entre propsitos, aes, financiamento e da
retrica de sustentao. Essa conjuno cedeu espao a um processo de legitimao fundamentado na obteno de resultados, disseminando a ideia da gesto orientada por resultados (Vedung, 2010;
Hartz, 2012).
Ao tratar de particularidades da avaliao de polticas pblicas,
Arretche (1998) descreve a avaliao como um tipo de pesquisa que
possibilita estabelecer uma relao de causalidade entre um programa e um resultado, enquanto Faria (2005) admite que so trs as
suas funes bsicas: produzir informao, direcionar alocao de
recursos e legitimar polticas.
Vedung (2010) localiza nos anos 1960 a primeira onda da
avaliao, cujas caractersticas vinculam-se ao arcabouo do planejamento e da programao. A avaliao partiria da definio de uma
situao e de sua caracterizao como problema a partir do qual
se produz um conjunto de indagaes, supondo a possibilidade de
examinar um problema em sua totalidade antes de qualquer interveno e com a finalidade de subsidiar as decises de governo.
Para Miller (2006), cujo livro questiona frontalmente o status
atribudo avaliao no contexto atual, a avaliao repousa sobre
dois paradigmas articulados entre si o do problema-soluo e o da
medida assinalando que a medida remete a um clculo que pode
se efetivar em termos qualitativos ou quantitativos. Os argumentos
de Miller nos levam a reconhecer que a avaliao contm uma
disposio para o empobrecimento do que h de singular em cada
experincia para valorizar a possibilidade de comparao. Viabilizar

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

comparaes e amparar o julgamento ou gerar recomendaes


preferencialmente generalizveis sobre a pertinncia e a qualidade
da execuo de polticas pblicas, finalidades que frequentemente
definem o que a avaliao (Champagne et al., 2011), so aes que
tm se dado mediante a construo de conhecimentos que pretendem ser assimilados como objetivos.
Ao realizar uma anlise bibliogrfica da avaliao na sade,
Stenzel comenta que, embora a definio conceitual de avaliao
enfatize a questo do juzo de valor, a definio operacional,
predominante na literatura, indica que a medida, e no o juzo,
a questo central da avaliao (Stenzel, 1996, p. 21), assinalando um
deslocamento da dimenso subjetiva a favor da preciso pretendida
pela medida.
Nesse aspecto reside uma caracterstica do tipo particular de
conhecimento produzido a partir da avaliao. Esse conhecimento
tem o pleito de ser reconhecido como objetivo, neutro e cientificamente
fundado, o que garantiria uma superioridade ante outros tipos de
saber. frequentemente ocultado, na apresentao de indicadores, o
fato de que a sua definio pressupe uma anlise de valores.
Uma vez assumida como campo de conhecimento, o arcabouo
terico e os conceitos que vo balizar a formulao de indicadores
de avaliao so gerados internamente discusso sobre avaliao
e na interao com a rea/especialidade em que se situa o recorte do
objeto avaliado. Delimitada como campo cientfico, a avaliao se
afasta da vulnerabilidade a qual est submetida quando identificada
como ao do territrio da poltica. Dialogando com as cincias
duras, a avaliao se volta para o refinamento de mtodos de
prestgio cientfico, o que corrobora pens-la como livre de valores
(Guba e Lincoln, 1989).
Do ponto de vista histrico e lgico, os mecanismos de avaliao representam a introduo de elementos racionalizadores
na administrao pblica. No setor sade no Brasil, isso ocorria
de forma difusa nos anos 1930. Barros Barreto e Jos Paranhos
Fontenelle, personagens do processo de estruturao de uma pol-

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

tica fundamentada nos centros de sade, produziram, j em 1935,


instrumentos de avaliao com o propsito de aferir a eficincia,
quantidade e qualidade do trabalho selecionando as atividades
mais importantes e estabelecendo uma pontuao para concretizar
os procedimentos de avaliao (Mello, 2010, p. 136).
A relao entre as formas de controlar o trabalho e gerar eficincia, sustentadas pelas teorias da administrao cientfica do
trabalho de Taylor e Fayol, so elementos que marcam o perodo que,
nos Estados Unidos, vai at os anos 1930. Qualidade organizacional
e produtividade eram tornadas equivalentes e a criao de instrumentos e medidas eram as contribuies mais identificadas com a
avaliao (Dubois, Champagne e Bilodeau, 2011).
No Brasil da dcada de 1930, durante o governo Vargas, movimentos importantes de racionalizao da administrao pblica
levaram criao de instituies com essa influncia e influentes
na sade, valorizando as concepes da administrao cientfica
(Mello, 2010). Em 1938, a criao do Departamento de Administrao
do Servio Pblico (Dasp) tornou-se um marco na histria do planejamento. A interveno do Estado na economia era o tema central
do contexto de difuso do planejamento, que estava centrado no
planejamento econmico. A Comisso Econmica para Amrica
Latina e Caribe (Cepal), criada em 1948, alm de constituir uma
escola de pensamento sobre o desenvolvimento econmico, fortalecia
os mtodos de planificao, tendo como horizonte a industrializao
(Rezende, 2010).
Entretanto, no Brasil, a avaliao no estava inserida, com
destaque, entre as prticas que compunham o planejamento. Assim,
o perodo em que a avaliao recuperada de forma intensa e renovada o dos anos 1990, j influenciados e potencializados pela incorporao das tecnologias de informtica que tiveram grande
impacto na sistematizao de dados. Insistimos em retomar algumas
caractersticas desse contexto histrico para a nossa reflexo, pois
diversas prticas que permeiam o setor da sade hoje tm nele
importantes referncias.

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

Avaliao nos anos 1980 e 1990 e a emergncia das


concepes do gerencialismo

As concepes do gerencialismo (modelo gerencial ou


managerialism ou, ainda, public management) nos remetem diretamente
s reformas administrativas,1 que assumiram o protagonismo da
discusso sobre o papel do Estado em diversos pases da Europa nos
anos 1980 e no Brasil, de forma mais orgnica, nos anos 1990. A
crise que ganhou relevncia a partir dos anos 1970 continha dimenses interdependentes: econmica, social e administrativa (Abrucio,
1997). Nosso foco a dimenso administrativa dessa crise, centrada
na superao do modelo burocrtico weberiano de gesto do Estado
e a partir da qual se fortalece a introduo do modelo gerencial, no
qual a avaliao se destaca.
Entretanto, fazemos a ressalva de que a redefinio das relaes
entre pblico e privado, que determinou uma reduo da ao do
Estado na sustentao de uma rede de proteo social baseada no
modelo do bem-estar social, foi um fenmeno da dimenso social
da crise que se valeu de conceitos clssicos da administrao na avaliao como o da eficcia na relao custo-benefcio (Abrucio, 1997)
para induzir a reduo dos gastos pblicos. Embora a dimenso econmica da reforma perpasse todos os balizadores desse programa
poltico de modificao na estrutura do Estado, no presente texto,
estamos focalizando a dimenso gerencial, por sua relao mais
direta com a avaliao.
interessante registrar que a reconstruo do Estado, expresso frequentemente utilizada em documentos de referncia sobre
esse processo (Brasil, 1995), concebia o Estado como instncia reguUma histria das reformas na administrao pblica no Brasil teria como
marco inicial o governo Vargas, ainda nos anos 1930, passando por eventos
menos expressivos em governos posteriores at que, em 1967, no governo Castelo
Branco, por meio do decreto-lei n 200, formulou-se uma reforma administrativa
significativa, que possibilitou a criao de entidades estatais juridicamente
diversificadas (Martins, 1995). Contudo, no mbito do nosso estudo, enfocaremos
a crise dos anos 1990 em funo da sua vinculao com a expanso das prticas
de avaliao no setor pblico.
1

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

latria, e no de interveno direta. Tal acepo implica a reduo da


oferta de servios diretos, sustentada na premissa da necessidade de
reduo dos gastos pblicos com concomitante reduo dos custos do
Estado (Santos, 1999).
A avaliao tambm deve ser situada entre os mecanismos de
regulao2 que deveriam ser incorporados tanto pelo Estado, quanto
pelas instituies da sociedade civil, no projeto de reforma em pauta,
tendo em vista que a reforma em curso previa a descentralizao
para o setor pblico no estatal da execuo de servios que no envolvem o exerccio de poder do Estado, mas devem ser subsidiados
pelo Estado, como o caso dos servios de educao, sade, cultura
e pesquisa cientfica (Brasil, 1995, p. 12-13).
Assim, esse processo contribuiu para a intensificao da avaliao como atividade do Estado a partir de seu papel regulador,
bem como da avaliao como prtica das organizaes sociais
que executariam servios considerados no exclusivos do Estado
(Simionatto, 2000). Faria (2005, p. 98) contundente ao afirmar que
nos anos 1980 e 1990 a avaliao foi posta a servio da reforma do
Estado. Nesse contexto, em diversos pases a avaliao deixou de
ser um instrumento de programas sociais para ser assumida pelos
ministrios da Fazenda e escritrios de auditoria, guardies tradicionais do oramento, partindo da as indicaes sobre expanso,
limitao ou extino de programas sociais, proporcionando a reduo no gasto pblico (Derlien, 2001, p. 15).
De acordo com Barreto (2005), devemos refletir sobre os limites e
possibilidades da avaliao, sobretudo para a discusso da qualidade,
lembrando que ela se institui com o principal objetivo de cortar custos, com a pretenso de contribuir para a maior eficincia explcita na
Para Costa, Silva e Ribeiro (2000), o carter regulador da avaliao proporcionaria sade pblica uma nova funo, ressignificando seu perfil coercitivo de
atuao. Para Santos e Merhy, a avaliao integra-se regulao, pois essa pode
ser conceituada como a capacidade de intervir nos processos de prestao de
servios, alterando ou orientando a sua execuo. Essa interveno pode ser feita por intermdio de mecanismos indutores, normalizadores, regulamentadores
ou restritores (2006, p. 28).
2

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

expresso work better and cost less, um dos lemas internacionais das
reformas (Rezende, 2002). Desse modo essas prticas so incorporadas
na reforma administrativa no sentido de aumentar a governana,
para utilizarmos os termos caractersticos do diagnstico da crise
(Bresser-Pereira, 1998).
Divergindo de uma posio fatalista segundo a qual a avaliao
estaria, em qualquer contexto, destinada a cumprir o mesmo papel,
achamos prudente pensar sobre esse processo tentando identificar
outros interesses tambm presentes no cenrio. De acordo com
Abrucio (2004), as duas tendncias seguintes, que esto incorporadas
no modelo gerencial, refletiam preocupaes da opinio pblica,
contribuindo para a criao de um ambiente favorvel adoo
desse modelo: o controle dos gastos pblicos e a demanda pela melhor qualidade dos servios. Nesse perodo, encontramos a ideia,
amplamente irradiada no senso comum, de que a burocracia estatal
um entrave ao desenvolvimento da nao por ser um grupo ineficiente que defende os seus prprios interesses valendo-se de prticas clientelistas, contrrias ao interesse pblico. Paralelamente,
consolida-se uma ideologia privatizante, na qual as prticas da
gesto empresarial/privada figuram como modelo a ser difundido.
Esse cenrio se projeta mundialmente nos anos 1980 a partir
da Inglaterra de Margaret Thatcher e dos Estados Unidos de Ronald
Reagan, e, apesar das reformulaes posteriores que diluram os
traos mais radicalmente conservadores do modelo, parece-nos
apropriado consider-lo como a referncia em torno da qual se
edificou a proposta de reforma administrativa no Brasil nos anos
1990, fortemente inspirada na experincia britnica (Santos, 1999;
Brasil, 1995).
A lgica da produtividade, oriunda do setor privado, capitaneava outros eixos do pensamento gerencial que se projetavam como
solues para um contexto de escassez de recursos pblicos. Os
preceitos de agilidade e flexibilidade (em contraponto rigidez e
centralizao), satisfao do consumidor (em contraponto ao atendimento s necessidades sociais) e controle oramentrio, aliados aos

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

mtodos de avaliao de desempenho, foram tornando-se parmetros


para as reformas administrativas (Almeida, 1999). Assim, a avaliao
do desempenho organizacional (performance organizacional) se estabeleceu como prioridade, confirmando a ideia em torno da necessidade de mensurar para gerir (Abrucio, 1997; Rezende, 2002). Segundo anlise de Almeida, a avaliao de desempenho passa a ser o
fundamento sobre o qual as reformas so construdas (1999, p. 266).
Embora esse movimento tenha sido perpetrado tendo como
pano de fundo a ideia de que tais propostas eram fruto de consenso,
existiam crticas, dentre as quais ressaltamos a sobrevalorizao da
eficincia em detrimento da equidade e da efetividade, valores que
deveriam ser caros atividade pblica (Santos, 1999; Abrucio, 1997). A
excluso dessas dimenses reflete a despolitizao do gerencialismo,
que pressupe uma separao entre administrao e poltica, outra
crtica comum ao modelo.
A legitimidade alcanada por essas crticas trouxe a avaliao
da qualidade como uma dimenso crescentemente incorporada
pelo modelo gerencial (Abrucio, 1997), mas cuja expanso teve como
referncia a satisfao do consumidor (consumerparadigm). Entretanto, esse paradigma apresenta-se problemtico para servios como os da sade, que no se inserem dentro da lgica das escolhas
individuais, mas do prprio reconhecimento da cidadania como
componente intrnseco democracia.
Para Almeida, a mudana crucial de paradigma foi na direo de tentar transformar o compromisso governamental de
garantia do direito de acesso aos servios para todos os cidados
em polticas que se baseavam num conceito de demanda expressa
(1996, p. 8). Uma srie de outros problemas identificada na base
dos conceitos que sustentam esse modelo, quando considerados os
propsitos de universalidade, equidade e integralidade das aes de
sade, tais como a competitividade entre servios e instituio de
bnus financeiros como mecanismos de valorizao do trabalhador.
O desenvolvimento da avaliao, enquanto prtica simultaneamente tcnica e poltica, depara-se com essas questes que no

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

esto equacionadas apenas pela insero da dimenso da qualidade nas avaliaes. Evitando confinar a avaliao entre as prticas
conservadoras e incapazes, portanto, de contribuir para a conformao de polticas e prticas sociais alinhadas com um projeto de
sociedade democrtica, propomos analisar as prticas de avaliao
e suas possibilidades de contribuir para a gesto participativa das
polticas de sade.
AVALIAO E GESTO DEMOCRTICA DE POLTICAS
PBLICAS DE SADE: IMPASSES E PERSPECTIVAS
Partindo da recuperao histrica que nos faz pensar sobre a
consolidao da avaliao na agenda das polticas pblicas, chegamos
s seguintes perguntas: como a avaliao, que se estabelece no
contexto de questionamento da relao entre o Estado e a garantia
de proteo social, pode contribuir para o fortalecimento de uma
poltica de carter democrtico? Qual o sentido que vem sendo
construdo para a avaliao em sade no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS)?
Vamos nos concentrar na reflexo sobre dois aspectos articulados, que esto relacionados ao fortalecimento da avaliao e que
so, embora presentes na pauta das reformas neoconservadoras,
elementos cruciais do projeto democrtico da Reforma Sanitria
brasileira: a descentralizao e o controle social.
Um dos sentidos que pode ser atribudo descentralizao,
talvez o mais relevante no mbito da agenda de reforma de Estado
em pauta, diz respeito ao reordenamento das relaes pblicoprivado por meio da transferncia de responsabilidades do Estado
para as instncias privadas nas mais diversas modalidades: associaes comunitrias, organizaes sociais, organizaes no governamentais, empresas privadas (Abrucio, 2004).
Em decorrncia desse processo e em congruncia com a
perspectiva do Estado regulador, a avaliao se prestaria a responder a questo do desempenho. A indagao em torno dessa

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

questo pode ser formulada ora por instncias da sociedade civil


organizada atuando no sentido de verificar o cumprimento das
responsabilidades do Estado ou das entidades responsveis por
cumprir as funes sociais , ora pelo Estado como forma de exercer
o controle sobre as diversas instituies, cujas aes passariam a ser
financiadas com recursos pblicos, ou sobre as instituies estatais.
Porm, outro sentido, que no foi capaz de excluir os desdobramentos anteriormente mencionados, mas que estava radicado no
movimento de redemocratizao do pas, trouxe-nos a descentralizao como mecanismo capaz de configurar novas arenas de deciso
mais participativas (Labra e Figueiredo, 2002), que estimulam a formulao, o monitoramento e a fiscalizao da implantao de polticas, em uma ntida relao com a intensificao do controle social.3
Pensada na referncia com essa orientao, a avaliao em sade
poderia ser inserida no cenrio de produo de modos de trabalho
e de controle das aes, capaz de colocar o SUS em questo na
sociedade e com a sociedade. Mas nos interessa afirmar que a sociedade no um ente abstrato, externo ao ambiente ao qual se dirige
a avaliao. Aprendendo com as crticas dirigidas avaliao como
controle, permeada por autoritarismo, e diante da aposta no carter
democratizador da avaliao, cabe retomar a reflexo de Egon Guba e
Yvonna Lincoln (1998). Os autores, com formao e atuao no campo
da educao e cujos trabalhos tm nfase na pesquisa qualitativa,
so defensores da profissionalizao da avaliao e publicaram em
1989 uma sistematizao sobre a avaliao, em termos de quatro
geraes, que se tornou referncia onipresente na produo nacional4
e internacional.
Um conceito igualmente formulado no mbito das teorias gerenciais para
evocar a discusso sobre a responsabilizao do Estado ante a sociedade o de
accountability, que optamos por no abordar.
4
Em estudo realizado no mbito do doutorado (Fonseca et al., 2012), fizemos
uma anlise bibliogrfica de artigos cientficos sobre a avaliao na ateno bsica, cujos resultados mostraram que Guba e Lincoln (1989) e a proposta de avaliao de quarta gerao so frequentemente referenciados.
3

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

Cruz sistematiza a distino entre as quatro geraes,


sinalizando as seguintes caractersticas de cada uma delas:
[...] primeira (1900-1930), que tem como nfase a construo e a aplicao de instrumentos de medidas para
avaliar os beneficirios de uma interveno; a segunda
(1930-1960), centrada na descrio da interveno, que
marca o surgimento da avaliao de programas; a terceira (1967-1980) apoiada no julgamento de mrito e do valor de uma interveno para ajudar na tomada de decises; e a quarta (1980 atual) que se refere negociao
entre os atores interessados e envolvidos na avaliao.
(Cruz, 2011, p. 182)

A autora registra que um elemento fundamental na diferenciao das geraes de avaliao diz respeito posio do avaliador
podemos acrescentar, aqui, daquele que se coloca no lugar de
produo de conhecimento diante do uso potencial dos resultados
da avaliao, do sentido que dado criao dos parmetros e critrios e, portanto, ao modo como so criados, e da forma como outros
atores so includos ou no no processo avaliativo (Cruz, 2011).
A partir de uma reviso crtica das geraes anteriores, os
autores demarcam ao menos trs defeitos dessas geraes que
merecem um esforo de superao: a tendncia ao gerencialismo, a
incapacidade de compatibilizar a pluralidade de valores5 e a excessiva adeso ao paradigma cientificista (Guba e Lincoln, 1989, p. 31-32).
Na tentativa de superar essas limitaes, os autores elaboraram o que
chamaram de avaliao de quarta gerao, uma proposio sustentada
pelo paradigma construcionista.
As caractersticas do paradigma construcionista trazem implicaes diretas para os estudos avaliativos, conforme propem Guba
e Lincoln. Dessas caractersticas destacamos a rejeio ideia de
Guba e Lincoln (1989, p. 34) se referem dificuldade dos norte-americanos
em reconhecer que no h, em seu interior, homogeneidade. Comentam que o
melting pot ao qual frequentemente se referem para tratar de suas origens tem
mais efeito retrico do que desdobramentos ante o que seria a diversidade de
valores dessa sociedade.
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AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

ser possvel e desejvel estabelecer uma relao entre realidade e


objetividade do conhecimento. Tanto sujeito quanto objeto do conhecimento so construes sociais. Nesse sentido, no existe uma
essncia da realidade, sendo impossvel um conhecimento que represente a realidade. Cabe aos diferentes sujeitos constituir os sentidos
que lhe so mais compreensveis a partir do seu lugar social e de sua
experincia.
A avaliao de quarta gerao estabelece algumas diretrizes para
os estudos do campo. A mais notabilizada e que, em certo grau,
sintetiza alguns elementos anteriores instaurar a perspectiva
de negociao dos vrios sentidos e valores que transbordam do
espao entre avaliao e objeto avaliado, e que podem ser enunciados pelos diversos grupos de interesse. Alm disso, aponta a
hermenutica dialtica como um referencial de anlise sobre o qual
se fundamentaria a proposio de uma avaliao concreta. Nessa
abordagem o conhecimento sempre contextualizado, o que implica
em rgidos limites s ambies de produzir um conhecimento
generalizvel (Guba e Lincoln, 1989).
A despeito do prestgio e da notoriedade alcanados por Guba
e Lincoln a partir da proposio da avaliao de quarta gerao e das
interferncias que esse debate gerou no campo, percebemos que os
mbitos da produo cientfica e da poltica de avaliao em sade
no Brasil, evitam afastar-se de referenciais tradicionais, ainda com
forte carga positivista (Fonseca et al., 2012). O apego a essa filiao
epistemolgica hoje enriquecido pelo que Vedung (2010) nomeia
como onda da evidncia (evidence wave). A pergunta sobre a qual se
fundamenta o movimento da formulao de polticas baseada em
evidncias o que realmente funciona? (Vedung, 2010; McQueen e
Anderson, 2001; Atallah, 2002; Contandriopoulos, 1999).
Embora a ideia de natureza de uma evidncia contenha grau
elevado de plasticidade nas disciplinas que a adotam (McQueen
e Anderson, 2001), no essa a tendncia predominante na sade
(Vedung, 2010). Uma perspectiva mais restrita dos termos em que
se equaciona a questo da evidncia como base d origem a duas

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

consequncias terico-prticas. A primeira traz para a avaliao o


compromisso de produzir um conhecimento suficientemente capaz
de apresentar, com elevado grau de certeza, algo que funcione,
implicando revelar uma associao direta entre interveno, efeitos
e resultados desejveis. A segunda a crena de poder alcanar os
mesmos resultados ao transferir para outros contextos a interveno,
assim convertida em tecnologia poltica com credibilidade cientfica.
Com base em estudos de alguns autores,6 Vedung chama ateno
para a sistematizao de uma hierarquizao entre os desenhos de
estudos avaliativos e sua capacidade de produzir evidncias confiveis. Essa hierarquizao baseada em trs nveis: no primeiro
encontram-se os estudos randomizados, no segundo, os quase experimentais e no ltimo, diversas outras formas, dentre as quais se
destaca a avaliao de processo, estudos formativos, pesquisa-ao e
a pesquisa etnogrfica (Vedung, 2010, p. 273).
A referida hierarquizao demonstra que o campo da avaliao em sade permeado por disputas de projetos, nos quais
subsistem valores ideolgicos sobre o conhecimento, sobre a relao
entre conhecimento, cincia e poltica, sobre os modos de pensar e
operar no campo da sade e sobre os interesses que atores concretos
possam colocar na arena de disputa poltica.
O pressuposto analtico com o qual trabalhamos assume a
avaliao como uma ao que articula diversas atividades e que
conforma realidades. Ns nos afastamos da perspectiva segundo a
qual ela uma atividade que incide sobre outras aes (a realidade)
percepo esta que pode ser reiterada pela ideia de que avaliar
medir e emitir julgamento. Como prtica social, avaliar no um agir
neutro. Estrutura-se a partir de determinadas concepes e contribui para constituir valores de carter geral e especfico no setor
sade, o que ganha fora pelo papel a ela atribudo de direcionar
a formulao tanto de polticas, quanto de aes que atravessam o
cotidiano dos servios.
6

Vedung se apoia em contribuies de Pawson, 2006, p. 49 e Rieper e Hansen, 2007.

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

Os principais mecanismos atravs dos quais a avaliao opera


tal positividade so a seleo das prticas implantadas nas diferentes
instncias, que vo se constituir como objetos de avaliao, e a
construo do mtodo a partir do qual esses objetos de avaliao sero
abordados. Ao conferir valor a determinadas prticas e estabelecer a
forma de abord-las por meio de indicadores, a avaliao ir pautar
as aes e os modos de agir e, portanto, o trabalho, tendo isso mais
ou menos impacto, em funo do poder de direcionalidade atribudo
aos resultados da avaliao nos contextos em que ela se desenvolve.
Para alm de orientar a tomada de decises, cabe pensar sobre as
formas pelas quais a avaliao pode ser um dispositivo que direcione
poder a favor dos que esto em avaliao, como prope Springett
(2001), de modo que efetivamente favorea a aprendizagem e que
tenha em seu horizonte a construo de sujeitos mais autnomos.
A INSTITUCIONALIZAO DA AVALIAO
EM SADE NO SUS E AS PRTICAS DE AVALIAO
NA ATENO BSICA
A institucionalizao da avaliao um movimento que
extrapola o contexto nacional e que tem se fortalecido a partir de uma
rede de atores institucionais que inclui, por exemplo, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) e o Banco Mundial. Nos lugares em que foi
incorporada como integrante da poltica pblica tal como acontece
em diversos pases da Unio Europeia, nos Estados Unidos, Canad
e Austrlia (Felisberto, 2009) , variadas estruturas foram concebidas
para dar perenidade formulao e implantao de polticas de
avaliao de uma forma progressivamente profissionalizada.
Contandriopoulos (1999) afirma que, em conjunturas nas quais
a avaliao est institucionalizada, o controle dos mecanismos
de avaliao pe em disputa os principais atores coletivos que
interagem na sade.
O prprio grau de institucionalizao alcanado pela avaliao tornou-se objeto de estudo e, portanto, de debate terico e

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

pesquisa emprica (Varone e Jacob, 2004; Alves, 2010) em que se


avalia em que medida o redirecionamento das etapas de planejamento, execuo, avaliao e interveno, tendo por referncia
conhecimentos provenientes da avaliao, est incorporado rotina
(Contandriopoulos, 2006).
No Brasil, embora o termo institucionalizar tenha diversas
acepes no campo da sade, no que tange a sua relao com a
avaliao e com as polticas de sade Lins e Ceclio (2008) observam
o predomnio de uma perspectiva pragmtica, sendo a institucionalizao da avaliao abordada por meio de seus aspectos operacionais. Esta postura pragmtica implica em uma ideia de
eficcia. Desse modo, podemos incluir no processo poltico dessa
institucionalizao, no interior do aparelho de Estado, os variados
dispositivos que tm como vrtice comum proporcionar as bases
concretas para consolidar a avaliao no SUS e na ateno bsica.
Em 2006, o Pacto da Ateno Bsica (Ministrio da Sade, 2006)
inclua o monitoramento e a avaliao em diversos itens relativos s
competncias das esferas de governo. A expresso institucionalizao
da avaliao j estava presente no texto, assinalando o lugar da
avaliao na poltica de sade. Nesse momento foi particularmente
importante a definio dos indicadores do Pacto da Ateno
Bsica, que se tornou o principal instrumento de monitoramento e
avaliao. Esses indicadores sustentam-se na relao epidemiologiaplanejamento e remetem s cinco reas seguintes: oferta de servios, ateno a grupos especficos, vigilncia epidemiolgica, do
Programa de Agentes Comunitrios de Sade e do Programa de
Sade da Famlia (PSF). De acordo com o Departamento de Ateno
Bsica (DAB), os indicadores sofreram diversas revises, sendo a
mais significativa em 2006.
Contudo, o perodo em que a institucionalizao da avaliao
na ateno bsica tem seu desenvolvimento mais intensificado
remete implantao do Projeto de Expanso e Consolidao da
Sade da Famlia (Proesf). Esse projeto resultado de um acordo de
emprstimo firmado entre o Banco Internacional para Reconstruo

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

e Desenvolvimento (Bird/Banco Mundial) e o governo brasileiro,


e tem como objetivo mais geral expandir o enfoque da ateno
primria em sade, a partir do PSF, para municpios com mais de
100 mil habitantes.
O projeto foi estruturado em trs fases e atualmente est na
segunda. O acordo de emprstimo firmado a cada avaliao da
fase anterior, tendo em vista os indicadores e metas estabelecidos.
Um dos componentes da primeira fase do Proesf,7 o componente
III, destinava-se ao financiamento de aes de fortalecimento do
monitoramento e avaliao e mobilizou recursos da ordem de
US$ 25 milhes (Alves, 2008; Felisberto, 2009). Nesse contexto, um
conjunto de aes de impacto posto em curso. Felisberto (2009)
apresenta um bom inventrio de aes do perodo 2003-2006 ao qual
agregamos outros dispositivos, organizados no quadro 1.
Quadro 1. Aes que marcaram o fortalecimento da avaliao em
sade na ateno primria (1998-2011).

Ano

Ao

Comentrios

1998

Implantao do SIAB em substituio


ao SI PACS.

Fortalece e operacionaliza a ideia de


um sistema de informao para o
acompanhamento e a avaliao de aes
e resultados do PSF.

1998

Definio do Pacto da Ateno


Bsica.

Estabelece os indicadores de
monitoramento e avaliao da ateno
bsica (AB).

1999

Regulamentao do processo de
acompanhamento e de avaliao da
Ateno Bsica quanto aos resultados
alcanados e quanto oferta de servios financiados pelo Piso de Ateno
Bsica (PAB).

Alocao de recursos via PAB, interferindo


nos modos de gesto das secretarias
estaduais e municipais. Induz a
organizao do modelo e a difuso dos
sistemas de informao.

2001

Criao da Coordenao de Acompanhamento e Avaliao (CAA) no


Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade.

Fortalece a institucionalizao na esfera


governamental e assume a gerncia do
pacto de indicadores da AB.

O Proesf estrutura-se por meio de trs componentes: 1) Converso e expanso municipal


do PSF; 2) Desenvolvimento de recursos humanos do PSF; e 3) Monitoramento e avaliao.

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

2003

Reestruturao da CAA no organograma (fortalecimento da Comisso


de Acompanhamento e Avaliao da
Secretaria de Ateno Sade).

Insere-se entre os propsitos de garantir


a sustentabilidade das aes de monitoramento e avaliao. Segue o modelo de funcionamento tripartite expandido a cultura
avaliativa para outros atores do sistema.

2003

Incio da elaborao de uma poltica


de avaliao para a ateno bsica.

O documento, publicado em 2005, foi elaborado durante um perodo de dois anos.

2004

Conass institui um grupo de trabalho


sobre Acompanhamento, Avaliao e
Regulao da AB.

Conass assume a convergncia


dos propsitos apresentados para o
acompanhamento e a avaliao elaborados
pela gesto federal e coloca-se integrado a
esse projeto.

2004/2005

Estudos de linha de base (Proesf


componente III): 168 municpios
brasileiros com populao acima de
100 mil habitantes

A caracterizao do quadro sanitrio e da


organizao dos servios, para traar uma
linha de base para posterior seguimento,
o objetivo principal. Treinamentos de
profissionais em avaliao tambm foram
includos no processo.

2005

Projeto de fortalecimento da capacidade tcnica em monitoramento e


avaliao das Secretarias de Estado
da Sade (Proesf componente III).

Projeto que conta com financiamento do


Banco Mundial e visa expandir o enfoque
da APS a partir do PSF para municpios
com mais de 100 mil habitantes.

2005

Publicao do Documento Avaliao


na Ateno Bsica em Sade: caminhos da institucionalizao.

Formaliza uma poltica de avaliao na


ateno bsica.

2005

Publicao, em conjunto com o MCT,


do edital MCT/CNPq/MS-DAB/
SAS n 049/2005, para a seleo de
estudos de avaliao da ateno
bsica.

Produo de conhecimento cientfico e


articulao dos espaos acadmicos e de
servios, tendo a avaliao como tema.

2005

Avaliao para a Melhoria da Qualidade (Proesf).

Institui uma metodologia de autoavaliao


a ser implantada em diversos nveis:
gestores, coordenadores, unidades de
sade e equipes da ESF, com o propsito
de qualificao da AB via avaliao.

2007

Criao do Grupo de Trabalho de


avaliao da Abrasco.

Confirma a avaliao como campo de


produo de saberes e de articulao
poltica, instituindo um novo espao para
o dilogo acadmico e com outras esferas
da sociedade.

2011

PMAQ Incorpora elementos da


AMQ e amplia a vertente de avaliao com o objetivo final de certificar
equipes da sade da famlia.

Funciona como um modelo de certificao,


com autoavaliao e avaliao externa
baseadas em critrios de diversas
dimenses.

2011

Insero de prticas de avaliao na


poltica de AB vinculada ao repasse
de recursos do PAB varivel.

Estabelece os resultados de avaliao da


PMAQ como mais um mecanismo de
induo de prticas ao associar incentivos
financeiros em funo dos resultados
obtidos.

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

Como intelectual atuante nesse processo, Hartz esclarece que


institucionalizar a avaliao tem o sentido de integr-la em um
sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o seu
comportamento, ou seja, um modelo orientado para a ao ligando,
necessariamente, as atividades analticas s de gesto das intervenes
programticas (2002, p. 419).
O compromisso e o grande esforo empreendido para efetivar
a incorporao da avaliao no tecido poltico da reforma do SUS
deu origem a um conjunto de dispositivos, destacados no quadro 1.
Esses dispositivos foram formalizados atravs de instrumentos
da poltica normativa e repercutem, direta e simultaneamente, em
vrias dimenses, sendo possvel distinguir importantes influncias
quanto a: 1) alocao de recursos financeiros; 2) organizao do modelo assistencial; 3) produo de conhecimento cientfico; 4) modos
de gesto de outras esferas (estaduais e municipais); 5) reviso das
tecnologias de informao e seus usos; 6) composio da estrutura
burocrtica; e 7) articulao interinstitucional.
Nesse percurso da interao entre polticas de reorientao
do SUS pela via da ateno bsica e o fortalecimento da avaliao,
algumas estratgias merecem ser ressaltadas por terem alcanado
as estruturas de gesto descentralizadas, inclusive os servios de
sade. A primeira o Projeto Fortalecimento da Capacidade Tcnica
das Secretarias Estaduais de Sade em Monitoramento e Avaliao.
Em Avaliao na ateno bsica: caminhos da institucionalizao, documento que melhor expressa a sntese da poltica de avaliao
da ateno bsica nesse perodo, o projeto apresentado como
eixo estruturante da poltica e elemento que concretamente visa
construir a viabilidade para a estruturao, na instncia gestora
estadual, da capacidade tcnica em avaliao, dando passos firmes
no caminho da institucionalizao (Brasil, 2005b, p. 15).
O resultado mais tangvel desse processo foi a elaborao de planos estaduais de monitoramento e avaliao, o que colocou em cena
a responsabilidade da esfera estadual na conduo de avaliaes e
estimulou a criao de equipes com condies de efetiv-las. Para a

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

elaborao e implantao desses planos, a estratgia foi a de criao


da Rede de Centros Colaboradores em Avaliao, que envolveu 21
instituies brasileiras de ensino e pesquisa (Alves, 2008; Felisberto,
2008). Esse projeto reitera e operacionaliza o objetivo de introduzir
a avaliao nas prticas de gesto dos diversos nveis, o que
potencializado por duas outras aes: Avaliao para a Melhoria da
Qualidade da Estratgia de Sade da Famlia (AMQ) (Brasil, 2005b)
e, posteriormente, o Programa Nacional da Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ) (Brasil, 2011).8
Existe, nessa proposta, uma alterao da qualidade da relao
entre avaliao, planejamento e gesto no cenrio da interao poltica entre gestor federal e gestores locais. Se anteriormente o gestor
federal, atravs da avaliao e do monitoramento, se atinha aos
indicadores que tratavam diretamente dos resultados de sade e
da contabilizao de procedimentos da clnica e das vigilncias,
remetendo ao que j estava estabilizado pela epidemiologia e pelo
planejamento, a incluso de novas dimenses da avaliao trouxe
novos atores e demandas, novas reflexes e novos critrios e indicadores para essa arena poltica.
Para alguns gestores, a avaliao e a publicizao de seus resultados, combinada com a criao e a utilizao de canais de comunicao
entre gestores e os profissionais da ponta, compreendida como
uma possibilidade de inverso de poder. O entendimento de que
equipes poderiam identificar quais elementos obstruem o alcance
de certas metas e cobrar dos gestores a garantia de condies que
possibilitariam o seu cumprimento, tornando assim mais visvel os
problemas de gesto que repercutem na realizao das atividades.
Reflexes sobre essas experincias e seus efeitos, acompanhadas
das distines entre os nveis micro, meso e macro da avaliao j
circulam no campo da educao h dcadas e tm sido trazidas para
Uma questo de pesquisa que no foi investigada neste trabalho diz respeito
alterao dos termos que enunciam essas polticas. Se na AMQ frontalmente
assumida a centralidade da avaliao, na PMAQ o termo avaliao suprimido,
reforando-se a centralidade da relao acesso e qualidade, e a avaliao situada como uma forma de garantia da qualidade.
8

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

a avaliao em sade (Conill, 2012) frequentemente interligadas ao


debate sobre as redes integradas de sade (Mendes, 2005; Vazquez
et al., 2009). Formular apreenses sobre a institucionalizao da
avaliao e a sua presena no cotidiano das unidades de sade nos
leva a resgatar o questionamento de Lins e Ceclio:
importante ter sempre claro que como processo histrico de
construo social, a instituio sade revelada no modo de produo
em sade, na prtica concreta dos profissionais que atuam em suas
organizaes ou estabelecimentos. Portanto, a institucionalizao
da avaliao em sade deve se propor a construir uma nova prtica,
a provocar uma mudana na prtica do fazer sade atual e no
apenas na prtica de avaliar ou no avaliar (2008, p. 495).
Os autores reiteram o reconhecimento das singularidades e
dinmicas das instituies como algo a ser respeitado pela avaliao
em sade, na medida em que criam modos prprios de alcanar
suas finalidades e nos seus contextos especficos produzem sentidos
para esses modos de agir. Eles localizam esses movimentos como
parte do processo necessrio de transformao das prticas de
sade (Lins e Cecilio, 2008).
COMENTRIOS FINAIS
Diante da dificuldade de sintetizar limites e possibilidades
da avaliao em sade, propomos destacar algumas reflexes que
podem contribuir para nos nortear diante dos movimentos de
criao e implantao de formas de gerir que pretendem impactar
vrias dimenses do sistema de sade.
Especificamente quanto avaliao, pensamos ser til identificar um tronco comum das diversas prticas que marcam o
campo. Escapando de um olhar que enfatize as suas utilidades,
propomos entender a avaliao como um modo de produo de
conhecimento voltado para aplicao, portanto uma tecnologia.
Assim, questes que perpassam a produo de conhecimento merecem ser resgatadas. Parafraseando Minayo, afirmamos que nin-

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ANGLICA FERREIRA FONSECA MARIA HELENA MAGALHES MENDONA

gum desconhece que a produo de conhecimento se insere no


mundo de seu tempo (Minayo, 2002, p. 18).
Esse reconhecimento requer dos sujeitos envolvidos com o
trabalho em sade a companhia permanente de algumas indagaes.
Em primeiro lugar, deve-se questionar que marcas do nosso tempo
geram inflexes significativas sobre a avaliao em sade e suas
caractersticas particulares. Essas marcas necessariamente tm conexes com as formas de legitimao de conhecimento, mas extrapolam
essa dimenso. A histria nos mostra que tambm nos indicam
compreenses sobre o trabalho e sua diviso social e sobre o papel do
Estado, para destacar alguns mencionados ao longo do texto.
Mapear essas marcas nos conduz a outra interrogao: em
que grau as inflexes geradas pela avaliao nos aproximam e
nos afastam provavelmente ambos os movimentos ocorrem de
prticas sintonizadas com os princpios polticos que sustentam
nossa perspectiva sobre o papel social do SUS como sistema voltado
para a populao e tambm como um espao pblico de trabalho de
mais de um milho de cidados?
E ainda, entendendo a avaliao como um processo de produo de tecnologias, devemos enfrentar o fato de que a tenso entre
atender as demandas dos nveis micro, meso e macro, expressa pela
avaliao, no removvel da experincia cotidiana da produo
em sade e, portanto, merece sofrer uma anlise crtica de suas
repercusses neste cotidiano.
Entretanto, esse processo de formulao de indagaes e respostas s alcana um significado favorvel ao posicionamento da avaliao como um dispositivo de fortalecimento de prticas de gesto
emancipadoras, se for capaz de trazer ao debate as compreenses dos
diferentes atores sociais implicados na produo da sade.

AVALIAO E POLTICAS PBLICAS DE SADE: REFLEXES A PARTIR DA ATENO BSICA

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JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E


SADE: A FACA DE DOIS GUMES
Felipe Dutra Asensi

INTRODUO
Tribunais, promotorias, defensorias, e outras instituies jurdicas tm sido frequentemente objeto de estudo de cientistas sociais
e juristas no Brasil. Entre tantos motivos, isso ocorre porque tais
instituies tm recebido maior protagonismo e se apresentam como
oportunidades polticas de reivindicao e efetivao de direitos. A
progressiva constitucionalizao pela qual os direitos sociais passaram a partir da dcada de 1980 no Brasil associada aos desafios de
implantao efetiva por parte do Estado fez que tais direitos fossem
cada vez mais submetidos ao crivo dessas instituies para a obteno
do mandamento de efetivao. A judicializao do direito sade,
mais especificamente, tem versado sobre diversos servios pblicos,
tais como o fornecimento de medicamentos, a disponibilizao de
exames e a cobertura de tratamentos para doenas.
De todo modo, possvel sustentar que, no Brasil, foi
constitudo um modo de sociabilidade em que a centralidade do
Estado influenciou decisivamente a forma por meio da qual os atores

226 |

FELIPE DUTRA ASENSI

sociais concebem o seu direito e o reivindicam. Hoje em dia, isso


pode explicar, por exemplo, a forte judicializao dos direitos, de
um lado, e a crescente participao social em espaos institucionais
estatais, de outro. Do ponto de vista da sade, essa concepo
estadocntrica permite pensar a forte judicializao que ocorreu
no Brasil. Logicamente, isto no quer dizer que essa judicializao
esteja isenta de qualquer vis de classe. Pelo contrrio, em virtude dos
obstculos culturais e socioeconmicos do direito sade, possvel
observar que a judicializao colonizada predominantemente por
um perfil de classe mdia. Portanto, de modo algum possvel
afirmar que a judicializao uma estratgia frequente em todas as
classes sociais, tampouco se expressa da mesma maneira nas diversas regies do Brasil. Da mesma forma e isto ser mais bem trabalhado ao longo do texto , as instituies jurdicas tambm podem
influir, mesmo que indiretamente, na configurao social de conselhos e conferncias de sade como oportunidades polticas
de reivindicao do direito sade.
De fato, a centralidade do Estado no Brasil foi fundamental
para a constituio de uma cultura poltica de reivindicao da sade pelas vias formais estatais, recebendo cada vez maior destaque
o Judicirio. A nfase da sade como um direito constitucional no
Brasil, com o correspondente dever do Estado, permitiu situ-lo
como ator privilegiado na promoo da sade. Inclusive no caso de
eventuais problemas ou desafios de efetivao, houve reforo
utilizao do prprio poder estatal, por meio de instituies jurdicas
e participativas.
Neste artigo, busca-se discutir como o cenrio da efetivao do
direito sade nos dias de hoje passa no somente por uma relao
estanque e episdica entre a sociedade, que figura como demandante, e o Estado, que o responsvel pela poltica (Executivo) ou
por resolver conflitos (Judicirio). De fato, as instituies jurdicas
tm cada vez mais se debruado sobre as questes de sade. Tornase ento fundamental analisar de que forma isso pode repercutir
no modo como os espaos pblicos de participao se organizam e
lutam pelo reconhecimento em sade.

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

igualmente possvel afirmar que a progressiva atuao das


instituies jurdicas em especial o Judicirio pode ser pensada
como uma faca de dois gumes para a participao em conselhos e
conferncias de sade. Por um lado, as instituies jurdicas podem
potencializar e qualificar as deliberaes nos espaos de participao inclusive participando deles , e contribuir para a intensificao do papel desenvolvido por tais espaos. De outro, tais instituies
podem contribuir para o apequenamento ou sufocamento dos
mecanismos participativos. A esse respeito, sero analisados e discutidos dois perigos que emergem da consolidao da democracia
participativa em sade, quando pensamos a crescente atuao das
instituies jurdicas. Por fim, ser discutido como as instituies
jurdicas podem influir positivamente no empoderamento dos
mecanismos participativos em sade no Brasil.
O NOVO HORIZONTE DAS INSTITUIES JURDICAS NA
SADE: O EXEMPLO DO JUDICIRIO
No Brasil, observa-se o fortalecimento da interveno judicial
nos mais diversos domnios da vida social e poltica, inclusive no
mbito da sade. O protagonismo do Judicirio no mbito da sade
tem sido cada vez maior, o que permite alar esse poder como um
dos mais relevantes produtores/efetivadores de polticas pblicas
de sade. Trata-se de um poder que se apresenta ao cidado como
oportunidade poltica.1 Na anlise de Marcos Castro (1997), h
A oportunidade poltica (OP) se define, por um lado, pela conformao objetiva
das condies poltico-institucionais (ponto de vista externo) e, de outro, pela
interpretao dos atores sociais sobre tais condies poltico-institucionais
(ponto de vista interno). Isso influi decisivamente nas estratgias de reivindicao
do direito sade no Brasil. Logicamente, uma das principais fontes de OPs
seno a principal o Estado nacional. Isso porque as estruturas do Estado e as
clivagens polticas criam oportunidades relativamente estveis. A estabilidade
se cristaliza nas regras e restries para acesso a instituies, alm da prpria
capacidade de represso. Portanto, toda e qualquer ao das pessoas em face do
Estado enseja a potencializao das dimenses interna e externa aqui expostas
no sentido de promover a abertura do Estado e das clivagens polticas. No
por acaso que Tarrow (2012) elenca cinco elementos fundamentais que influem
1

| 227

228 |

FELIPE DUTRA ASENSI

trs grandes fatores inter-relacionados que contriburam para a


expanso do Judicirio no pas: 1) a crescente mobilizao social,
canalizada atravs do processo judicial, contra as reformas polticas
que buscaram superar o populismo econmico dos governos
passados; 2) uma performance mais assertiva e ativista dos juzes;
e 3) as mudanas institucionais introduzidas pela Constituio de
1988 (Castro, 1997, p. 242).
Esse conjunto de variveis possibilitou o fortalecimento judicial
e o afastamento de argumentos baseados no minimalismo do ato
de julgar em sade. O prprio constituinte brasileiro estabeleceu a
previso constitucional de que toda e qualquer demanda pode ser
submetida apreciao do Judicirio, o que alou esse poder qualidade de ator privilegiado no processo de resoluo de conflitos e
efetivao de direitos.2 Desse modo, no pas no existe o persistent
neglect of courts (desprezo persistente dos tribunais), que motivo
de fortes crticas em outras regies do mundo (Taylor, 2007, p. 230).
O protagonismo judicial foi significativo a ponto de os tribunais
ampliarem o leque de atores que podem influenciar a implantao
de polticas pblicas, mesmo depois de elas serem aprovadas por
amplas maiorias legislativas3 (Taylor, 2007, p. 234).
decisivamente na transformao das OPs, quais sejam: a abertura do acesso
ao poder; as alianas em transformao; a existncia de aliados influentes; as
clivagens dentro e entre elites; e a probabilidade de represso.
2
A este respeito, vale ressaltar o chamado princpio da inafastabilidade, disposto no artigo 5, XXXV, da Constituio de 1988: a lei no excluir da apreciao
do Poder Judicirio leso ou ameaa a direito.
3
interessante como passam a surgir diversas discusses e pesquisas sobre
o Judicirio na Amrica Latina, com especial enfoque para o Brasil. Diana
Kapiszewski e Matthew Taylor fizeram um inventrio de discusses sobre o
assunto: Situamos a literatura pesquisada neste artigo em trs categorias: uma
que foca as interaes judicirias com outros aspectos do governo; uma segunda
que examina o grau de influncia do Judicirio nos resultados da poltica pblica;
e uma ltima que prov uma anlise classificatria e descritiva dos tribunais e
instituies jurdicas [We place the literature surveyed in this article in three
categories: one that focuses on judiciaries interactions with other branches of
government; a second that examines the degree to which judiciaries affect public
policy outcomes; and a final one that provides classificatory or mainly descriptive
analyses of courts and legal institutions.] (Kapiszewski e Taylor, 2008, p. 743).

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

Basicamente, observa-se no Judicirio brasileiro um boom


de processos judiciais para a efetivao da sade que superou o
quantitativo de 240 mil processos4 somente em 2011. Um exemplo
paradigmtico de julgado foi a deciso de suspenso de tutela antecipada n 175, no Supremo Tribunal Federal, cujo relator foi o ministro
Gilmar Mendes. O caso concreto diz respeito a uma jovem de 21
anos de idade, portadora de uma patologia denominada NiemannPick tipo C. Trata-se de uma doena neurodegenerativa rara que
foi comprovada clinicamente e por meio de exame laboratorial pela
autora. Entre outras implicaes, os autos indicam que a doena causa
uma srie de distrbios neuropsiquitricos, tais como movimentos
involuntrios, ataxia da marcha e dos membros, disartria, limitaes
de progresso escolar e paralisias progressivas. Nos autos tambm
consta que os sintomas da doena teriam se manifestado quando
a autora tinha apenas 5 anos de idade. A ao foi instruda com
protocolos mdicos emitidos pelos profissionais de sade da Rede
Sarah de Hospitais de Reabilitao, em que afirmam que o uso do
medicamento Zavesca poderia aumentar a sobrevida da autora e
possibilitar a melhoria de sua qualidade de vida. Inclusive, h prova
nos autos de que esse seria o nico medicamento capaz de conter o
avano da doena e de aumentar as chances de vida da paciente com
alguma qualidade A famlia da paciente, por causa do alto custo do
tratamento (R$ 52.000,00 por ms), declarou no possuir condies
financeiras, ingressando com ao judicial diante da negativa do
Estado em satisfazer o direito sade da autora. Segundo o relator,
ministro Gilmar Mendes,
[...] o fato que o denominado problema da judicializao do direito sade ganhou tamanha importncia
terica e prtica que envolve no apenas os operadores
do direito, mas tambm os gestores pblicos, os profissionais da rea de sade e a sociedade civil como um
Esse dado foi divulgado pelo Conselho Nacional de Justia (CNJ) em pesquisa
nacional sobre o Judicirio brasileiro em 2011, com a finalidade de monitoramento das aes judiciais em sade. Os dados referentes pesquisa foram
disponibilizados no stio do CNJ.
4

| 229

230 |

FELIPE DUTRA ASENSI

todo. Se, por um lado, a atuao do Poder Judicirio


fundamental para o exerccio efetivo da cidadania, por
outro, as decises judiciais tm significado um forte
ponto de tenso entre os elaboradores e os executores
das polticas pblicas, que se vem compelidos a garantir prestaes de direitos sociais das mais diversas, muitas vezes contrastantes com a poltica estabelecida pelos
governos para a rea de sade e alm das possibilidades
oramentrias. (Mendes, 2010, p. 9)

Esse julgado, entre tantos outros, revela que a interveno judicial na sade pode produzir resultados significativos no processo de
efetivao do direito sade. Inclusive, conforme ressalta o ministro
Gilmar Mendes em seu voto, possvel que os problemas de eficcia
social desse direito devam-se muito mais a questes ligadas
[...] implantao e manuteno das polticas pblicas
de sade j existentes o que implica tambm a composio dos oramentos dos entes da Federao do
que falta de legislao especfica. Em outros termos, o
problema no de inexistncia, mas de execuo (administrativa) das polticas pblicas pelos entes federados.
(Mendes, 2010, p. 17)

Nesse caso concreto, o voto foi no sentido de se deferir o


pedido da autora, entendimento firmado pelo prprio Supremo
Tribunal Federal em outros julgamentos. A legitimidade da atuao
do Judicirio em matria de direito sade no Brasil autoriza
o Poder Judicirio a determinar, inclusive, a priso de gestores
p-blicos quando quaisquer de suas ordens so descumpridas ou
quando h negligncia na observncia dos deveres de probidade
administrativa.
A seguir so apresentados alguns exemplos de outros tantos
casos que envolvem a atuao do Judicirio no deferimento de
tratamentos, medicamentos e exames a cidados brasileiros. Por
exemplo, em julho de 2010,5 Gilberto Giraldelli, juiz da 1 Vara EspeInformao retirada do stio Reprter MT. Disponvel em: http://reportermt.
com.br/ultimas_noticias/noticia/2216. Acesso em: 16 fev. 2013.
5

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

cializada da Fazenda Pblica em Vrzea Grande, do Tribunal de


Justia do Estado do Mato Grosso, determinou a priso do secretrio
de estado de Sade Augusto Amaral. A deciso judicial teve como
fundamento a obrigao do Estado de garantir a internao do
paciente Aristides Pereira dos Santos, de 79 anos, em uma unidade
de terapia intensiva (UTI). O cidado sofria de doenas coronarianas
e estava havia duas semanas esperando pelo tratamento adequado.
A advogada do autor alegou, dentre outros argumentos, o descaso
do setor pblico de sade e a ineficaz efetivao do direito sade.
Em casos mais recentes, tambm observamos uma forte interveno das instituies jurdicas na sade. Em 11 de junho de 2012,6
por exemplo, o governador de So Paulo, Geraldo Alckmin, dirigiuse ao presidente do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo,
Ivan Sartori, para discutir o recorrente deferimento de pedidos de
tratamento de doenas. O foco da conversa tambm se centrou no
tratamento de doenas raras, tais como a hemoglobinria paroxstica noturna (HPN). Segundo o governador, a concesso de medicamentos pela via judicial vinha causando uma despesa de mais
de 700 milhes de reais por ano ao governo paulista. No caso da
HPN, o nico remdio disponvel no mundo o Soliris, e cada
dose do medicamento custa em torno de 11 mil reais. Desse modo,
o custo anual do tratamento de cada paciente no inferior a 800
mil reais, a depender do estgio da doena. Alckmin ainda ressalta
que o Tribunal de Justia de So Paulo (TJSP) tem frequentemente
negado recurso ao estado quando do deferimento da concesso de
medicamentos e tratamentos.
Em 12 de junho de 2012,7 a juza da 1 Vara da Fazenda Pblica
de Natal Patrcia Pereira deferiu o pedido de tutela antecipada determinando que o estado do Rio Grande do Norte e o municpio de
Natal fornecessem, de imediato, o medicamento Myozyme (50 mg), na
Informao retirada do stio Porque no Votar no PSDB. Disponvel em:
http://geraldoalckminpsdb.blogspot.com.br/2012/06/geraldo-alckmin-vaijustica-contra.html. Acesso em: 16 fev. 2013.
7
Informao retirada do stio mbito Jurdico. Disponvel em: http://www.
ambitojuridico.com.br/site/?n_link=visualiza_noticia&id_caderno=20&id_
noticia=84867. Acesso em: 16 fev. 2013.
6

| 231

232 |

FELIPE DUTRA ASENSI

quantidade de 16 ampolas por ms, pelo prazo que fosse necessrio,


a uma paciente portadora de uma doena denominada Pompe. Essa
enfermidade causa fraqueza muscular progressiva, insuficincia respiratria e problemas cardacos, entre outros sintomas, necessitando o
paciente, conforme prescrio mdica, ingerir mensalmente 16 ampolas
do medicamento. O custo do medicamento de R$ 1.657,11 por ampola,
e a autora informou que no tinha condies financeiras de arcar
com as despesas do tratamento. O municpio apresentou declarao
informando que o medicamento Myozime no contemplado pelo
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (Ceaf), bem
como por nenhum outro programa do SUS, de modo que no
seria dever do do mesmo prov-lo. Segundo a deciso da juza, o
dever da administrao de concretizar o direito constitucional
sade no pode ser inviabilizado por entraves burocrticos ou por
qualquer outra justificativa. Segundo seu argumento, que muito
comum nas decises judiciais sobre o tema, a Constituio impe a
obrigatoriedade do Estado de garantir a sade s pessoas, seja por
meio de uma boa e eficiente qualidade do servio de atendimento
ou pela aquisio de medicamentos, quando indispensveis efetiva
garantia da sade de qualquer cidado. Ressalte-se ainda que, para a
hiptese de no cumprimento da medida no prazo de 10 dias, a juza
fixou uma multa diria, a incidir sobre cada ente estatal, no valor
de R$ 500,00, sem prejuzo das medidas civis e penais cabveis aos
secretrios e responsveis pela poltica pblica de sade.
Por outra parte, o Judicirio no isento de desafios internos
para lidar com o cada vez mais intenso volume processual da sade.
Como resultado do boom processual, observa-se uma predominncia de aes judiciais de feio individual nos diversos tribunais
brasileiros, inclusive na seara da sade. O Conselho Nacional de
Justia (CNJ) realiza anualmente uma pesquisa acerca do volume
processual no Judicirio brasileiro, que versa tambm sobre os
desafios da gesto judiciria no pas. Os resultados da anlise so
sintetizados no relatrio denominado Justia em nmeros8 e auxiliam
O relatrio Justia em nmeros conduzido pelo Departamento de Pesquisas
Judicirias do Conselho Nacional de Justia e integrante do Sistema de Estats8

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

na discusso a respeito da forte judicializao brasileira. No caso da


sade, o CNJ sistematizou dados estatsticos a respeito do volume
processual em 2011, e, mais especificamente, solicitou aos tribunais
do pas (estaduais e federais) que informassem o volume processual
que estivesse sob sua responsabilidade. Os dados esto contidos no
quadro 1.
Quadro 1. Volume de demandas em sade por tribunal no Brasil.
Nome
Tribunal da Justia do Acre

Quantidade
de processos
informada

Esfera

Data da insero
dos dados

Estadual

30.08.2010

145

Estadual

04.02.2010

Tribunal da Justia do Amazonas

Estadual

Tribunal da Justia do Amap

76

Estadual

31.08. 2010

Tribunal da Justia da Bahia

781

Estadual

30.08.2010

Tribunal da Justia do Cear

8.344

Estadual

04.04.2011

Tribunal da Justia do Distrito Federal

1.914

Estadual

31.08.2010

Tribunal da Justia do Esprito Santo

Tribunal da Justia de Alagoas

5.181

Estadual

07.07.2010

Tribunal da Justia de Gois

309

Estadual

06.09.2010

Tribunal da Justia do Maranho

66

Estadual

03.09.2010

7.915

Estadual

01.09.2010

357

Estadual

21.02.2011

2.919

Estadual

29.07.2010

19

Estadual

31.08.2010

Tribunal da Justia da Paraba

Estadual

Tribunal da Justia do Paran

2.609

Estadual

30.07.2010

Tribunal da Justia de Minas Gerais


Tribunal da Justia do Mato Grosso do Sul
Tribunal da Justia do Mato Grosso
Tribunal da Justia do Par

Tribunal da Justia de Pernambuco


Tribunal da Justia do Piau
Tribunal da Justia do Rio de Janeiro

Estadual

153

Estadual

18.02.2011

25.234

Estadual

06.09.2010

Tribunal da Justia do Rio Grande do Norte

452

Estadual

31.08.2010

Tribunal da Justia de Rondnia

595

Estadual

02.08.2010

64

Estadual

01.03.2011

113.953

Estadual

28.01.2010

Tribunal da Justia de Roraima


Tribunal da Justia do Rio Grande do Sul

ticas do Poder Judicirio (SIESPJ). Esse sistema envolve a coleta e o tratamento


de dados que permitem analisar os indicadores oramentrios, administrativos
e de litigiosidade da Justia brasileira.

| 233

234 |

FELIPE DUTRA ASENSI

Tribunal da Justia de Santa Catarina

5.395

Estadual

Tribunal da Justia de So Paulo

44.690

Estadual

30.8.2010

189

Estadual

21.03.2011

Tribunal da Justia de Tocantins

56

Estadual

04.02.2010

Tribunal Regional Federal 1 Regio

203

Federal

31.08.2010

Tribunal Regional Federal 2 Regio

6.486

Federal

31.08.2010

Tribunal Regional Federal 3 Regio

4.705

Federal

30.08.2010

Tribunal Regional Federal 4 Regio

8.152

Federal

30.08.2010

Tribunal Regional Federal 5 Regio

11

Federal

30.08.2010

Tribunal da Justia de Sergipe

Total

03.02.2011

240.980

Fonte: Stio do Conselho Nacional de Justia.

Esses dados revelam que, apesar das diversas crticas realizadas


atuao do Judicirio, a cultura poltica brasileira de reivindicao
do direito sade est fortemente centrada na figura do magistrado.
Por essa razo, os mecanismos extrajudiciais apesar de, em alguns
casos, tais como a arbitragem, serem relativamente formais ainda
sofrem uma forte resistncia de utilizao no pas, inclusive em
matria de sade. Como afirma Matthew Taylor, de um lado os
tribunais ativaram uma resoluo pacfica das disputas polticas e
incorporaram os grupos de oposio, tais como os partidos polticos
e organizaes sociais9 e, de outro, a forma pela qual o sistema do
tribunal opera exclui uma grande parcela da cidadania de consumir
a commodity da justia10 (2005, p. 419).
Em 2009, o Supremo Tribunal Federal (STF) realizou uma audincia pblica11 para debater os desafios relacionados efetivao
[...] the courts have enabled peaceful resolution of important policy disputes
and incorporated opposition groups, such as political parties and social organizations.
10
[...] the manner in which the court system operates excludes a large share of
the citizenry from consuming the commodity of justice.
11
Ressalte-se que a possibilidade de utilizao de audincias pblicas no mbito do
STF existe desde a lei n 9.868/1999, que dispe sobre o processo e julgamento da
ao direta de inconstitucionalidade e da ao declaratria de constitucionalidade.
Tambm se observa a mesma possibilidade na lei n 9.882/1999, que dispe sobre
o processo e julgamento da Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental. Em ambas as leis, conferida ao ministro-relator a discricionariedade para a
convocao de uma audincia pblica. Por fim, a previso existente na emenda
9

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

do direito sade no Brasil, sobretudo no que concerne concesso


de medicamentos. O STF recebeu a presena de dezenas de especialistas, entre advogados, defensores pblicos, promotores e procuradores de justia, magistrados, professores, mdicos, tcnicos de
sade, gestores e usurios do Sistema nico de Sade,12 nos dias 27
a 29 de abril e 4 a 7 de maio de 2009.13 Os resultados foram bastante
promissores, servindo como parmetro decisrio de aes presentes
e futuras do Judicirio.
Porm, fundamental ressaltar que o cenrio de participao,
mesmo em instituies jurdicas, como o caso da audincia pblica
aqui referida, pode ter desafios pelo menos de trs tipos: na seleo dos
representantes, na organizao das discusses e na utilizao dos
resultados dos debates argumentativos travados durante a audincia.
Uma anlise cuidadosa a respeito do perfil dos participantes
selecionados para a audincia pblica revela que o cenrio da
participao em sade, mesmo em instituies jurdicas, pode trazer
desafios.14 Uma primeira questo diz respeito distribuio dos
participantes de acordo com os trs entes da federao. Observa-se
que h predominncia significativa da presena da Unio, restando
regimental n 29 ao Regimento Interno do STF, do ano de 2009, ampliou a possibilidade de realizao de uma audincia pblica, a ser convocada pelo presidente do
STF, em qualquer temtica com repercusso geral e interesse pblico.
12
Foram, ao todo, mais de 140 pedidos de participao recebidos pela Presidncia
do STF, mas, por causa da limitao temporal, apenas 53 pessoas participaram
(convidados e inscritos aprovados). Essas pessoas tiveram a oportunidade de expor seus argumentos contrrios ou favorveis. Ressalte-se que foi a audincia
pblica do STF com maior nmero de expositores, considerando o comparecimento nas demais: 11 na referente ADPF 101 (pneus reciclados); 39 na ADPF 54
(fetos anencfalos); 43 na ADPF 186 (cotas raciais nas universidades pblicas); e
30 na ADIN 4.103 (Lei Seca). A audincia pblica de sade tambm foi a que teve
o maior nmero de dias de sesses: foram necessrios seis dias para acomodar
os 53 participantes e contemplar as discusses.
13
Todos os resultados, relatrios e vdeos da audincia pblica podem ser acessados na pgina eletrnica do Supremo Tribunal Federal. Disponvel em: http://
www.stf.jus.br/portal/cms/verTexto.asp?servico=processoAudienciaPublicaSau
de. Acesso em: 6 ago. 2014.
14
Para uma anlise criteriosa a respeito da audincia pblica de sade, ver Ajouz
e Valle, 2012.

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236 |

FELIPE DUTRA ASENSI

aos municpios, por exemplo, a presena de apenas dois participantes.


Isso traz desafios porque, ao municpio, cabe a execuo de polticas
de sade de forma mais recorrente, alm de essa instncia tambm
estar presente de forma mais contnua no cotidiano do processo de
cuidado. Em geral, cabem Unio as tarefas de repartio financeira
do SUS, alm da coordenao e gesto do sistema.
A sade de competncia comum da Unio, dos estados e municpios, segundo o disposto no artigo 23, II, da Constituio de 1988.
Porm observa-se, na audincia pblica, uma forte discrepncia na
distribuio entre entes federados. Sabe-se que, nos processos em
que a sade judicializada, a onerosidade das condenaes maior
para os municpios do que em relao aos demais entes da federao.
Nem todas as cidades brasileiras, por exemplo, possuem uma justia
federal prxima para que se processe a Unio, tornando-se mais
recorrente a utilizao da justia estadual para ingressar com aes
contra o estado e, principalmente, o municpio.
Outra questo que diz respeito representao na audincia
pblica de sade refere-se distribuio da representao territorial,
isto , vinculao regional que cada participante possui. Observase que as regies Norte e Nordeste apresentam sub-representao,
pois contaram com apenas um participante na audincia pblica,
enquanto os demais participantes eram oriundos, predominantemente, das regies Sul e Sudeste. Se o critrio da representao
fosse a relativa carncia nas polticas de sade, as regies Norte e
Nordeste deveriam, inclusive, possuir uma sobrerrepresentao.
Essas regies tm as maiores taxas de mortalidade infantil e sua
populao, as menores expectativas de vida,15 ndices fortemente
relacionados a questes sanitrias.
Outro dado refere-se predominncia dos representantes do
governo no mbito da audincia, sobretudo se comparada com o
nmero de representantes da sociedade civil. Entre os representantes
Esses dados podem ser amplamente visualizados no ndice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS), cuja verso mais atual foi lanada em maro de 2012,
em que se analisam 24 indicadores que avaliam o seu desempenho da sade no
Brasil (Brasil, 2012).
15

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

do governo, observa-se uma predominncia significativa dos tcnicos/


especialistas da rea mdica. No estiveram presentes, por exemplo,
enfermeiros, fisioterapeutas, psiclogos ou assistentes sociais.
Cabe destacar que apenas 5 dos 53 expositores eram usurios
do sistema de sade, ou seja, aqueles que esto sujeitos eficincia
ou ineficincia do SUS. Esses usurios se fizeram presentes,
principalmente, por meio de associaes de defesa do direito
sade, sobretudo das seguintes enfermidades: hipertenso arterial
pulmonar, mucoviscidose, doenas reumticas e mucopolissacaridose. Ainda que o espectro de doenas existentes seja praticamente infindvel, seria interessante discutir se as associaes de
usurios participantes tambm so representativas da sociedade
civil como um todo.
Por fim, tambm interessante ressaltar a ausncia de
representantes do Poder Legislativo, que traz implicaes significativas, na medida em que esse poder tambm possui uma forte
responsabilidade na efetivao do direito sade no Brasil. Portanto,
percebe-se que, mesmo no interior de iniciativas participativas do
Judicirio, como foi a audincia pblica de sade, ainda se notam
desafios representao social.
Em 2010, como resultado da influncia direta da audincia
pblica, o CNJ rgo administrativo destinado ao controle e
transparncia administrativa e processual do Judicirio, mediante
aes de planejamento, coordenao, controle administrativo
e aperfeioamento do servio pblico da prestao da Justia
publicou a recomendao n 31. Considerando o volume processual
de centenas de milhares de processos em sade no Brasil, essa
recomendao teve como objetivo orientar os tribunais na adoo
de medidas que subsidiassem os magistrados para assegurar
maior eficincia na soluo das demandas judiciais envolvendo a
assistncia sade.
A exposio de motivos da recomendao, elaborada por um
grupo de trabalho constitudo no interior do CNJ, elenca a razo de
sua aprovao e publicao:

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FELIPE DUTRA ASENSI

o grande nmero de demandas envolvendo a assistncia


sade em tramitao no Poder Judicirio brasileiro e o
representativo dispndio de recursos pblicos decorrente
desses processos judiciais;
a carncia de informaes clnicas prestadas aos magistrados
a respeito dos problemas de sade enfrentados pelos autores
dessas demandas;
o fato de que os medicamentos e tratamentos utilizados no
Brasil dependem de prvia aprovao pela Anvisa, na forma do
art. 12 da lei n 6.360/76 c/c a lei n 9.782/99, as quais objetivam
garantir a sade dos usurios contra prticas com resultados
ainda no comprovados ou mesmo contra aquelas que possam
ser prejudiciais aos pacientes;
e as reiteradas reivindicaes dos gestores para que sejam
ouvidos antes da concesso de provimentos judiciais de
urgncia e a necessidade de prestigiar sua capacidade gerencial, as polticas pblicas existentes e a organizao do sistema
pblico de sade (Brasil, 2010, p. 1-2).
Por isso, o CNJ disps que os tribunais devem, entre outras
medidas, celebrar convnios que objetivem disponibilizar apoio
tcnico composto por mdicos e farmacuticos para auxili-los
na apreciao das questes clnicas apresentadas pelas partes,
observadas as peculiaridades regionais. Alm disso, determinou
que os magistrados:
procurem instruir as aes, tanto quanto possvel, com
relatrios mdicos, com descrio da doena, inclusive CID,
contendo prescrio de medicamentos, com denominao
genrica ou princpio ativo, produtos, rteses, prteses e
insumos em geral, com posologia exata;
evitem autorizar o fornecimento de medicamentos ainda no
registrados pela Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas
as excees expressamente previstas em lei;

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

ouam, quando possvel, preferencialmente por meio eletrnico, os gestores, antes da apreciao de medidas de urgncia;
incluam a legislao relativa ao direito sanitrio como
matria individualizada no programa de direito administrativo dos respectivos concursos para ingresso na carreira
da magistratura [...] e incorporem o direito sanitrio nos
programas dos cursos de formao, vitaliciamento e aperfeioamento de magistrados;
promovam [...] visitas dos magistrados aos Conselhos
Municipais e Estaduais de Sade, bem como s unidades de
sade pblica ou conveniadas ao SUS, dispensrios de medicamentos e a hospitais habilitados em Oncologia, como Unidade
de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia - Unacon
ou Centro de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia
Cacon (Brasil, 2010, p. 3-4).
O teor da referida recomendao constitui um avano significativo em termos de efetivao do direito sade, pois confirma
o dever do Estado em prestar a assistncia em sade em todos
os nveis de complexidade no Brasil, incluindo-se as dimenses
curativa e preventiva. Apesar disso, dentre os diversos dispositivos
elencados na recomendao, possvel identificar duas bandeiras
fundamentais do movimento sanitrio que no se refletiram
em seu texto: a densificao da participao social e a busca pela
eliminao da hierarquia entre os profissionais de sade. Isso
indica que os desafios da participao tambm se revelam dentro
do prprio Judicirio. A prevalncia do gestor na definio de
quais medicamentos so eficazes ao tratamento, inclusive devendo
ser ouvido previamente pelo magistrado, associada prpria
prevalncia dos mdicos e farmacuticos para a incorporao
dos saberes e prticas clnicas no interior da deciso judicial,
permite afirmar que muito ainda deve ser percorrido pelo Judicirio
brasileiro em matria de participao em sade.

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FELIPE DUTRA ASENSI

Entretanto, em termos de poltica de sade, os resultados da


audincia pblica do STF e da recomendao do CNJ constituem
verdadeiros avanos institucionais do Judicirio. Tradicionalmente,
a sade fora analisada judicialmente como mais um direito social,
sem que necessariamente se considerassem as suas peculiaridades
especficas: a necessidade de celeridade das decises, a relao direta
com o direito vida e a complexidade do que significa tratamento
e preveno so elementos que diferenciam o direito sade dos
demais direitos sociais. O reconhecimento dessa singularidade por
parte do Judicirio representa um dos principais avanos institucionais, a exemplo dos julgados realizados na ltima dcada que
buscaram ampliar cada vez mais a efetividade do direito sade.
Nesse sentido, no cenrio contemporneo, a discusso sobre
a efetivao de direitos e, em especial, do direito sade, tem sido
realizada na rbita da relao entre Estado e sociedade e, pela
outra via, da relao entre instituies jurdicas e sociedade. Os
avanos nessas relaes, no sentido no somente da compreenso
dos principais desafios na efetivao de direitos, mas tambm na
prpria concepo sociojurdica dos limites e possibilidades de sua
realizao, tm sido objeto de reflexo no incio deste sculo por
diversos estudos (Pinheiro, 1996; Machado, 2008; Guizardi, 2009).
Porm, neste cenrio em que as instituies jurdicas e, em
especial, o Judicirio tm recebido cada vez maior destaque na
seara da sade, inclusive com iniciativas participativas em seu
interior, possvel observar algum tipo de perigo ao funcionamento
das instituies participativas tradicionais de sade, como conselhos
e conferncias? Seria possvel pensar que o Judicirio pode ser um
grande fomentador dos conselhos de sade, mas tambm um grande
concorrente como oportunidade poltica dos cidados? Existe algum
tipo de migrao das estratgias de reivindicao do direito sade
dos mecanismos participativos para os mecanismos judiciais? Na
medida em que o Judicirio se fortalece no Brasil e inaugura outros
espaos participativos em seu interior, possvel que se constitua
uma faca de dois gumes. Isso quer dizer que, em vez de fomentar

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

o desenvolvimento de estratgias de mobilizao da sociedade civil


ao demandar seus direitos no cotidiano participativo dos conselhos
e conferncias, talvez a estratgia judicial possa tambm tornarse uma captadora involuntria desses cidados, numa lgica de
litigao predominantemente individual.
A FACA DE DOIS GUMES DA PARTICIPAO
No cenrio atual da efetivao do direito sade, possvel
afirmar que a participao passa por uma faca de dois gumes.
De fato, o protagonismo cada vez mais frequente do Judicirio tem
possibilitado a potencializao do direito sade numa perspectiva
bastante garantista. Porm, quando se observa com cuidado esse
protagonismo, tambm possvel perceber que, eventualmente, os
espaos participativos tradicionais tais como os conselhos e conferncias de sade podem se esvaziar ou perder importncia.
De modo algum se pode afirmar que a judicializao tenha
como efeito o desestmulo participao, mas tambm no possvel
dizer que necessariamente fomente essa participao. Em que
pesem algumas tentativas das instituies jurdicas e do Judicirio
de fomentar os mecanismos participativos como a recomendao
n 31 do CNJ, que sugere aos magistrados uma interlocuo mais
per-manente com os conselhos de sade , o fato que o efeito
reverso tambm pode acontecer.
Os conselhos ou conferncias de sade, assim como o Poder
Judicirio, so oportunidades polticas de reivindicao do direito
sade pelo cidado, e a deciso sobre qual dessas oportunidades
ativar depende de diversas variveis, como conhecimento do
cidado sobre como ativar esses espaos, disponibilidade volitiva e
de recursos para ativ-las, efeito desses espaos na pretenso que se
quer alcanar, rapidez no que se pretende alcanar etc. Desse modo,
possvel ao menos suspeitar que o fortalecimento do Judicirio na
efetivao da sade pode oferecer uma migrao dos cidados para
esse poder, em detrimento dos espaos participativos institucionais

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FELIPE DUTRA ASENSI

em sade. Trata-se de uma faca de dois gumes que se manifesta


como uma correlao positiva ou negativa.
Primeiro gume: a correlao positiva entre Judicirio e
participao em sade

A primeira correlao diz respeito possibilidade de que o


Judicirio produza um impacto positivo na participao dos cidados no cotidiano dos conselhos e conferncias de sade. De fato,
j se observam iniciativas entre as diversas instituies jurdicas,
especialmente o Ministrio Pblico,16 de aproximao, fomento e
parceria com espaos institucionais participativos em sade. Talvez
uma das principais estratgias desenvolvidas pelo Judicirio a
esse respeito tenha sido a audincia pblica relatada neste artigo.
A despeito dos diversos vieses regionais e federativos, a proposta
da audincia pblica foi de reunir em um espao comum diversos
segmentos, inclusive os representantes da sociedade civil.
Outra estratgia que recebe destaque, presente na recomendao n 31 do Conselho Nacional de Justia, a que estabelece a
necessidade dos magistrados de sarem dos gabinetes e buscarem
estabelecer uma relao mais cotidiana e contnua com os espaos
participativos de sade.
A criao pelo CNJ do Frum Nacional do Judicirio para a
Sade tambm foi um passo importante na congregao de diversos
segmentos em um espao comum no qual pudessem expor suas concepes e construir estratgias em conjunto. Os comits estaduais
de sade, tambm criados pelo CNJ, j possuem, da mesma forma,
algumas iniciativas interessantes de aproximao com os espaos
participativos de sade.
Todas essas so iniciativas que, em maior ou menor grau,
podem fomentar e potencializar a atuao dos conselhos e conferncias de sade. Mesmo no possuindo necessariamente uma relao
institucional com tais espaos, as iniciativas desenvolvidas pelo
Judicirio podem: a) incorporar tais espaos em seu interior;
16

Para uma anlise da atuao do Ministrio Pblico na sade, ver Asensi, 2010.

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

b) impactar positivamente o cotidiano desses espaos. Apesar de no


serem estritamente direcionadas aos conselhos e conferncias, tais
iniciativas podem definitivamente contribuir para essas vias.
Apesar disso, a correlao positiva entre Judicirio e participao em sade est muito aqum do que poderia ser. Observa-se
que ainda h poucas iniciativas de magistrados em estabelecer uma
relao perene com os conselhos, alm de outros magistrados que
sequer reconhecem a legitimidade dos conselhos e conferncias em
matria de sade. Porm, com o avano cada vez mais forte da judicializao da sade, um dos efeitos positivos dessa correlao talvez
seja o desenvolvimento de iniciativas cada vez mais orgnicas entre
o Judicirio e os espaos participativos de sade, o que pode contribuir decisivamente para a efetivao do direito sade.
Segundo gume: a correlao negativa entre Judicirio e
participao em sade

O segundo gume diz respeito correlao negativa, isto ,


influncia que a via judicial pode ter na escolha de cada cidado sobre
qual estratgia adotar para efetivar o seu direito sade. Assim como
o Judicirio pode contribuir positivamente e fortalecer os conselhos e
conferncias, a contribuio negativa tambm pode ocorrer.
De fato, o protagonismo do Judicirio pode influir negativamente no funcionamento desses espaos, pois, em vez de o cidado ingressar numa lgica participativa de longo prazo e com foco
na construo da poltica pblica de sade para todos, ele pode
eleger a via judicial para que, por meio de tutelas de urgncia, obtenha a prestao jurisdicional rapidamente para a sua demanda
individual.17 E isso porque, se comparado aos conselhos e conferncias, o Judicirio pode ser visto pelos cidados como uma estratgia mais rpida, menos custosa e que requer menos esforos fsicos
e psicolgicos em matria de sade.
Para uma anlise a respeito da predominncia da litigao individual e imediatista em sade no Brasil, ver Borges e Ug, 2010.
17

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FELIPE DUTRA ASENSI

A respeito dessa correlao negativa, possvel destacar dois


perigos: apequenamento ou sufocamento dos espaos participativos em sade, que resultam do fortalecimento progressivo do
Judicirio. Em primeiro lugar, possvel que haja um deslocamento
das instncias legtimas/participativas de discusso para a esfera
institucional do direito. Isso quer dizer que a lgica de discusso da
sade pode migrar de um referencial societrio, calcado na realidade
dos servios de sade, para um referencial jurdico calcado em
aspectos legais abstratos. Isso pode contribuir para um verdadeiro
desperdcio da experincia (Santos, 2009), isto , a desconsiderao
das especificidades dos atores concretos em suas prticas sociais
cotidianas em prol de uma categorizao jurdica binria que considere perdedores, vencedores, sucumbentes etc. O resultado que
a legitimidade das estratgias de efetivao do direito sade saem
de uma lgica societria para ganhar espao no interior da dinmica
jurdica estatal, que o Poder Judicirio.
Em segundo lugar, possvel destacar o perigo do fortalecimento da dependncia dos cidados dos aparelhos de Estado
para qualquer tipo de iniciativa de efetivao da sade. Apesar de
tambm serem institucionais, os conselhos e conferncias possuem
lgicas de funcionamento com ampla porosidade social, de modo
que os cidados possuem maior fora poltica para fazer valer suas
demandas. No caso do Judicirio, a sua crescente atuao tem
tornado o cidado cada vez mais dependente do aparato estatal para
fazer valer o seu direito, o que pode tornar tmidas as iniciativas
genuinamente societrias de efetivao do direito sade.
Portanto, em meio s contradies e tendncias nas diversas
oportunidades polticas de efetivao do direito sade, observa-se
uma perspectiva de futuro bastante inquietante e aberta a respeito
de como os conselhos e conferncias atuaro. Essa faca de dois
gumes j est prova.

JUDICIRIO, PARTICIPAO SOCIAL E SADE: A FACA DE DOIS GUMES

CONSIDERAES FINAIS
Talvez seja possvel afirmar que sade e direito so dois dos
campos mais politizados do mundo de hoje. As instituies jurdicas
e sanitrias tm sido testemunhas desse processo, que influencia
decisivamente as sociabilidades e a construo social de estratgias
de reivindicao pelos atores sociais. Rodeada de instituies tradicionais e modernas, permeada por lgicas de funcionamento e de
poder as mais distintas e fortemente influenciada pelas diversas
transformaes culturais, sociais e polticas que ocorreram nas ltimas dcadas, a relao entre direito e sade tem recebido destaque
no Brasil.
O protagonismo das instituies jurdicas e, em especial, do
Judicirio no esteve isento de contradies no Brasil. So exemplos
de contradies, por exemplo, os obstculos de acesso justia
e ao direito, que contribuem para uma relativa colonizao da
judicializao da sade, ao menos de forma predominante, por um
determinado perfil socioeconmico. Outro exemplo a discusso
a respeito das consequncias econmicas das decises judiciais.
Exames, tratamentos e medicamentos, principalmente se forem
excepcionais, trazem em seu bojo, quando deferidos judicialmente,
a necessidade de fornecimento sem que haja necessariamente
um planejamento de governo. Independentemente disto ser bom
ou ruim, o fato que a judicializao da sade no Brasil tem
reconfigurado drasticamente as responsabilidades dos poderes para
o estabelecimento de polticas pblicas que atendam aos critrios de
universalidade, integralidade e descentralizao.
O estudo das estratgias de reivindicao do direito sade
enseja uma discusso sobre as interaes sociais que se relacionam
com a cultura poltica de participao dos atores sociais. De fato, tais
interaes podem variar de acordo com as oportunidades polticas
constitudas em cada sociedade. Da parte das instituies jurdicas,
torna-se fundamental estabelecer estratgias efetivas de aproximao
com os conselhos e conferncias de sade, buscando fortalecer a

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FELIPE DUTRA ASENSI

correlao positiva. Da parte das instituies participativas, cabe a


elas aparecerem mais para o cidado e estabelecerem estratgias
concretas para se tornarem grandes oportunidades polticas de
efetivao do direito sade. No possvel afirmar a existncia
de uma apatia poltica da sociedade civil em relao ao Estado e s
polticas de sade. O que se observa, na verdade, uma faca de dois
gumes que se apresenta aos espaos participativos em sade em
meio a uma mirade de estratgias de reivindicao do direito sade.
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GESTO PARTICIPATIVA NA SADE:


ANLISES SOBRE OS ELEMENTOS
CONSTITUTIVOS DA POLTICA

POLTICA NACIONAL DE GESTO


ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA
SADE: DESENHO INSTITUCIONAL E OS
SENTIDOS DA PARTICIPAO
Grasiele Nespoli
Francini Lube Guizardi
Felipe Rangel de Souza Machado
Maria Luiza Silva Cunha
Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes

INTRODUO
A atuao do movimento sanitrio e a presena recorrente de
seus componentes na burocracia estatal so fatores reconhecidos
como determinantes no processo de implantao do Sistema nico
de Sade (SUS) e de suas polticas pblicas. Essa constatao pode ser
ratificada pela atuao decisiva e pela crescente importncia que as
comisses intergestoras adquiriram, com o fortalecimento de atores
polticos como o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade (Conasems). O indcio de concentrao de poder no processo

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GRASIELE NESPOLI FRANCINI GUIZARDI FELIPE RANGEL MARIA LUIZA CUNHA MRCIA LOPES

poltico do SUS por parte da burocracia estatal, em detrimento dos


grupos e movimentos que representam os usurios do sistema, est
em consonncia com dificuldades e obstculos mapeados na literatura sobre controle e participao social no SUS. Como ressalta
Labra, a primazia do estamento poltico-tcnico aponta, todavia,
para importantes indagaes a respeito do controle social que fundamentou a instaurao dos conselhos de sade, visando efetivao,
por parte dos usurios, dessa funo precpua (1999, p. 163).
Em razo da consolidao recente, a partir da dcada de 1980,
das instituies democrticas no Brasil, observamos que a formalizao igualitria assegurada pelo reconhecimento dos direitos
civis e polticos tem se revelado inconsistente, posto que submetida
a um padro de dominao social caracterizado por grandes hiatos
e desigualdades entre as classes populares e os setores mdios e
altos da populao. Como afirma Reis:
Se se encontram formalmente assegurados direitos
civis e polticos [...], o hiato em foco redunda num
disenfranchisement social bsico que fica muito aqum
da carncia dos direitos sociais de Marshall e priva, a
rigor, mesmo dos direitos civis a parcelas substanciais
da populao brasileira, dotadas apenas de uma cidadania de segunda classe (basta atentar, como exemplo,
para o cotidiano das relaes entre o aparato policial
e repressivo do estado e as camadas mais carentes da
populao). (1988, p. 21)

De fato, at a referida transio democrtica, o Brasil configurava-se como uma repblica oligrquica, caracterizada por formas
patrimonialistas, personalistas e elitistas de exerccio de poder, que
inviabilizaram para grande parte da populao brasileira direitos
mnimos de cidadania. A conjuno desses determinantes resultou
na prevalncia histrica de relaes poltico-sociais arcaicas, marcadas pelo signo da submisso e do favor, em que a experincia
poltica significada e vivida como uma concesso fundada em
referncias privatistas e personalistas de poder, no que Sales (1994)
conceitualiza como cidadania concedida.

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

A referncia a esse conceito justifica-se quando analisamos


os efeitos dessa trajetria histrica, suas repercusses e possveis
implicaes no presente, uma vez que as caractersticas do processo
poltico-decisrio no Brasil articulam-se diretamente s principais
instituies polticas de nossa sociedade. Esse quadro permite supor
que foram historicamente demarcadas clivagens entre as condies
institudas de participao poltica, presentes na imensa distncia
entre aqueles que exercem e decidem os termos de sua prtica e
aqueles que a ela so incorporados por extenso e concesso. Poderamos tambm indagar se esse carter privado do exerccio de poder
no incide na formao do Estado brasileiro, afinal, como menciona
Oliveira, o lugar do Estado na formao brasileira foi decisivo na
conformao de um mximo de Estado para o mnimo de esfera
pblica, ou o mximo de aparncia de Estado para o mximo de
privatizao da relao social (1994, p. 43). Um arranjo que leva o
Estado brasileiro, a despeito de suas imensas estruturas, a no se
articular com os diferentes grupos sociais que o constituem.
Na experincia do SUS em particular, os conselhos e conferncias de sade tm enfrentado, de modo geral, inmeros obstculos concretizao das expectativas a eles vinculadas, dentre as
quais se destaca o propsito de reverso do padro de planejamento
e execuo das polticas de sade, em direo radicalizao do
projeto democrtico de participao. Esse aspecto se expressa principalmente na restrita capacidade dos conselhos e conferncias de
determinar a produo das polticas pblicas a partir de caractersticas locais e regionais, assim como a partir da experincia dos
setores e grupos sociais implicados.
Tais questes indicam que no tem sido concretizada a inteno
de tornar os conselhos e conferncias espaos de vocalizao dos
interesses e de construo de estratgias de interveno por grupos e setores usualmente segregados do plano institucional de
deliberao poltica. Embora sejam frequentemente reportadas aos
espaos dos conselhos, as questes e obstculos mapeados no nos
remetem apenas a eles. Ao contrrio, remontam a um amplo leque

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GRASIELE NESPOLI FRANCINI GUIZARDI FELIPE RANGEL MARIA LUIZA CUNHA MRCIA LOPES

de problemas o qual sinaliza que pensar a participao poltica no


SUS significa, hoje, enfrentar desafios como os de reconstruo da
arquitetura institucional dessa participao; resgate do papel poltico
dos conselhos e do carter de mobilizao social das conferncias;
o respeito e a expresso da multiplicidade dos sujeitos polticos; o
reconhecimento de outras formas de organizao e mesmo o debate
sobre a reforma do Estado (Moroni, 2005).
Com base nas dificuldades identificadas, este captulo tem como
objetivo apresentar os desenhos institucionais da Poltica Nacional
de Gesto Estratgica e Participativa na Sade, conhecida como
ParticipaSUS. Para tanto, debateremos os sentidos que a participao
poltica adquiriu no processo de implantao do ParticipaSUS,
considerando, principalmente, os desafios que permeiam a relao
entre representantes do Estado e da sociedade civil organizada nos
fruns de participao.
A Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa
na Sade foi elaborada no mbito da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa, do Ministrio da Sade. Nesse estudo, partimos da
compreenso de que a implantao do ParticipaSUS um processo de
deciso, conflito e negociao poltica que se concretiza em diferentes
contextos institucionais na interface entre Estado e sociedade, mediante a posio e a ao dos atores e grupos sociais implicados.
Assim, procuramos produzir conhecimento sobre a forma como a participao social tem sido reconhecida e formulada no campo
das polticas pblicas de sade, em especial no que diz respeito
efetiva concretizao dos ideais da Reforma Sanitria brasileira,
assentados na relao entre direitos sociais e cidadania; no conceito
ampliado de sade; na compreenso da proteo social como seguridade social; e no projeto poltico de democratizao do Estado e de
nossas relaes sociais.

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

A POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA


E PARTICIPATIVA: TRAJETRIA E DESENHO
INSTITUCIONAL
O ParticipaSUS foi criado no mbito da Secretaria de Gesto
Participativa (SGP), instituda em 2003, inicialmente com dois departamentos: o Departamento de Articulao e Acompanhamento da
Reforma Sanitria e o Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS.
Nesse contexto inicial, as aes da SGP se voltaram para o estmulo e
a organizao de agendas pblicas de sade, com ampliao da participao e dos espaos decisrios, e interao com os processos de
descentralizao, regionalizao e mudanas da cultura de gesto
(Brasil, 2005, p. 1).
A criao da SGP representou a iniciativa de institucionalizao
de uma poltica orientada para o desenvolvimento de processos
participativos, por meio de um conjunto de aes voltadas para o
acompanhamento e avaliao do SUS, por parte de seus usurios.
A configurao da secretaria mostra que, no momento de sua
criao, os esforos do Ministrio da Sade estavam concentrados
em acompanhar a Reforma Sanitria e havia interesse em divulgar
e ampliar boas estratgias no SUS, o SUS que deu certo. Para
garantir o acesso de usurios ao processo de acompanhamento e
avaliao do SUS, a Ouvidoria-Geral foi fortalecida e passou a ter
a responsabilidade de organizar e incentivar a implantao desse
mecanismo de escuta da populao nas trs esferas de governo.
Em 2005, foi lanada a primeira verso do ParticipaSUS, que
reafirmou os pressupostos da Reforma Sanitria e constituiu uma
poltica que orienta as aes de governo na promoo e aperfeioamento da gesto democrtica no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS) (Brasil, 2005, p. 4). Da poltica emana uma srie de aes
a serem desenvolvidas para a insero da populao no controle
social, no que diz respeito tanto proposio das polticas de sade,
por meio das conferncias de sade, quanto ao acompanhamento da
implantao dessas polticas nos processos cotidianos de gesto do

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GRASIELE NESPOLI FRANCINI GUIZARDI FELIPE RANGEL MARIA LUIZA CUNHA MRCIA LOPES

SUS. O ParticipaSUS tambm se preocupa em trazer para a gesto


do sistema as populaes vulnerveis: quilombolas, lsbicas, gays,
bissexuais, transexuais e travestis, populao do campo, moradores
de ruas, povos da floresta. Nesse sentido, o Ministrio da Sade
considera que:
Todas estas iniciativas contribuem efetivamente para a
boa gesto pblica da sade, ampliando o seu comprometimento com a participao popular e a gesto participativa. Trata-se, enfim, da democratizao do Estado
Brasileiro, no campo da sade, adotada como diretriz
para o programa do atual governo. (Brasil, 2005, p. 3)

A primeira verso do ParticipaSUS afirma que os espaos de


escuta dos cidados so fontes de informao privilegiadas para a
gesto do SUS e situa o governo e a sociedade como corresponsveis
pelo controle social, que ainda enfrentava muitas dificuldades, particularmente, na efetiva atuao dos conselhos, que
[...] ainda enfrentam obstculos importantes, dentre
os quais podem ser destacados o no exerccio do seu
carter deliberativo na maior parte dos municpios e
estados; as precrias condies operacionais e de infraestrutura; a falta de regularidade de funcionamento; a
ausncia de outras formas de participao; a falta de
transparncia nas informaes da gesto pblica; a dificuldade e desmobilizao do seu desenvolvimento na
formulao de estratgias e polticas para a construo
do novo modelo de ateno sade; e a baixa representatividade e legitimidade de conselheiros nas relaes
com seus representados. (Brasil, 2005, p. 14)

No ano de 2006, com o decreto n 5.841, de 13 de julho, a Secretaria de Gesto Participativa muda sua estrutura organizacional, assumindo outras funes no inclusas no decreto n 4.726/2003 e incorporando sua designao o termo estratgico como recurso qualificador do conceito de gesto. Sendo assim, transforma o Departamento
de Articulao e Acompanhamento da Reforma Sanitria em Departamento de Apoio Gesto Participativa e cria os departamentos de

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS e o Departamento


Nacional de Auditoria do SUS, mantendo o Departamento de
Ouvidoria-Geral. Com essa reestruturao, a Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa (SGEP) incorporou as aes de auditoria,
ouvidoria, apoio gesto participativa, monitoramento e avaliao
da gesto do SUS. O deslocamento dessas aes para essa secretaria
indica muito mais uma orientao no sentido de fortalecimento da
dimenso estratgica da gesto do que das caractersticas participativas almejadas, uma vez que as novas funes adquiridas no foram
propostas em estreita articulao com as estratgias de consolidao
do controle social e da participao poltica. Assim, as atribuies
incorporadas, no caso a auditoria, o monitoramento e a avaliao do
SUS, revelam-se voltadas para a qualificao dos processos internos
de gesto, no possuindo claras conexes com as aes destinadas
ao fortalecimento dos conselhos e conferncias, com a promoo da
equidade, ou com a consolidao da Ouvidoria Nacional.
Dessa forma, a atuao da SGEP foi ampliada com a incorporao de novos departamentos voltados especificamente para
o aprimoramento tcnico e metodolgico da gesto. Tal deslocamento demonstra fundamentar-se na compreenso de que o tema
da avaliao central ao fortalecimento da gesto participativa no
mbito do SUS, muito embora, como salientado, no tenha sido
explicitada a articulao dessas novas diretrizes polticas com a
ampliao da participao. Ao mesmo passo, nos demais componentes estruturados enfatizada a necessidade de responder s
desigualdades de acesso e participao de populaes e grupos
historicamente excludos na sociedade brasileira. Assim, as aes
integradas dos departamentos incluem o apoio ao controle social, a
educao popular, a mobilizao social, a busca da equidade, o monitoramento e avaliao, a auditoria e a gesto da tica nos servios
pblicos de sade (Brasil, 2007a, p. 6). Nessa conformao, o tema
central do acompanhamento da Reforma Sanitria desloca-se para
o campo da gesto, atravs da transformao do Departamento
de Acompanhamento da Reforma Sanitria em Departamento de

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Apoio Gesto Participativa, anlise que tambm reforada pela


iniciativa de ampliar a auditoria e a avaliao, no mbito do SUS,
nas trs esferas de governo.
Em 2007, o governo federal lanou o programa Mais Sade,
como uma agenda prioritria e estratgica do Ministrio da Sade
que contempla metas e aes a serem seguidas. Dentre seus pilares,
um se dirige gesto do trabalho e ao controle social, e outro, para
a ampliao e melhoria da qualidade do acesso ao SUS.
Com relao ao controle social, a meta apoiar a estruturao dos conselhos estaduais e municipais de Sade em todas as unidades da federao. Paralelamente,
sero implementadas 104 ouvidorias do SUS em todo
pas, incluindo 40 municpios com mais de 100 mil habitantes. Entre as metas do Mais Sade, inclui-se a distribuio da Carta de Direitos dos Usurios da Sade
para instituies de sade, educao e controle social
em 100% dos municpios.1

No que tange qualificao do SUS, o Mais Sade prev a


ampliao da gesto democrtica e participativa como um ganho
para a sociedade brasileira, especialmente quando articulada aos
princpios da universalidade, da integralidade, da descentralizao
e regionalizao da rede de servios e aes de sade. J em relao
participao e ao controle social, reforada, no escopo do
programa, sua importncia sobre todas as instncias e os agentes
que fazem parte do SUS, fortalecendo os laos polticos que garantem
a sustentabilidade das aes em sade (Brasil, 2007b, p. 75).
OS COMPONENTES DO PARTICIPASUS E A QUESTO
DA INTEGRAO ENTRE AS PRTICAS DE GESTO
E DE PARTICIPAO
Em 2009, foi promulgada a segunda edio do ParticipaSUS,
que recuperou uma contextualizao histrica evidenciando a
Informao disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/pacsaude/estrutura1.
php. Acesso em: 10 out. 2012.
1

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

atuao da sociedade brasileira para a construo do SUS, resgatando


uma emenda popular enviada Constituinte, com mais de cem mil
assinaturas, que consagrava a sade como um direito de todos e um
dever do Estado. Com isso, procura evidenciar a importncia da
participao popular na construo das polticas pblicas e, posteriormente, na efetivao do SUS.
Nessa edio, a definio de gesto estratgica e participativa
afirma a participao social como dimenso transversal das aes e
prticas de sade, para alm dos mecanismos institudos pelo SUS,
os conselhos e conferncias.
Gesto participativa uma estratgia transversal, presente nos processos cotidianos da gesto do SUS, que
possibilita a formulao e a deliberao pelo conjunto
de atores no processo de controle social. Requer a adoo de prticas e mecanismos que efetivem a participao dos profissionais de sade e da comunidade. A
gesto estratgica pressupe a ampliao de espaos
pblicos e coletivos para o exerccio do dilogo e da
pactuao das diferenas, de forma a construir um
conhecimento compartilhado sobre sade, preservando
a subjetividade e a singularidade presentes na relao
de cada indivduo e da coletividade, com a dinmica da
vida. (Brasil, 2009a, p. 15)

A natureza das aes previstas na promoo da gesto


estratgica e participativa no apresenta mudanas em relao
edio anterior da poltica, permanecendo descrita como: apoio ao
controle social, educao popular, mobilizao social, busca da
equidade, ao monitoramento e avaliao, ouvidoria, auditoria e
gesto da tica nos servios pblicos de sade (Brasil, 2009a, p. 15).
A novidade, em relao a esses campos de atuao a definio das
responsabilidades de cada setor envolvido na SGEP, resultante do
processo de sua reestruturao. Dessa forma, como um conjunto
de atividades voltadas ao aprimoramento da gesto do SUS, o
ParticipaSUS, na sua segunda verso, organiza-se em torno de
quatro componentes: Gesto Participativa e Controle Social no SUS;

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Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS; Ouvidoria do SUS; e


Auditoria do SUS.
O primeiro componente refora a necessidade de implantar
os conselhos estaduais e municipais de sade, garantindo o carter
deliberativo, fiscalizador e de gesto colegiada dos mesmos, com
composio paritria. Alm dos mecanismos institucionais (conselhos e conferncias), ressalta a importncia de se criarem novos
mecanismos e canais de participao como conselhos gestores,
colegiados, cmaras setoriais, comits tcnicos, grupos de trabalho
etc. , aperfeioar os j existentes como as instncias de pactuao
entre gestores (comisses intergestores bipartites e tripartites) e
promover mecanismos de mobilizao social (articulao com
movimentos populares), processos de educao popular, de educao
em sade e aes intersetoriais. Esse componente tambm reafirma
a importncia da participao popular e do controle social na construo de um novo modelo de ateno sade (Brasil, 2009a, p. 16)
e destaca:
O Pacto pela Sade a reafirmao da importncia da
participao e do controle social nos processos de negociao e pactuao. Alm de analisar e aprovar o Termo
de Compromisso de Gesto (TCG) correspondente a
sua esfera, os conselhos de sade tm um papel relevante na aprovao ou reviso do respectivo plano de
sade, que deve ter coerncia com o TCG. Anualmente,
os conselhos de sade faro, juntamente com os gestores, uma avaliao da execuo dos planos de sade, a
partir do que foi acordado no termo de compromisso.
(Brasil, 2009a, p. 19)

O segundo componente ressalta a importncia do monitoramento e da avaliao para a organizao do SUS, que envolvem um
conjunto de aes voltado para
[...] observao, medio e avaliao contnua de
um processo ou fenmeno. Trata-se de um processo
sistemtico e contnuo de acompanhamento dos indicadores de sade e da execuo das polticas, aes e ser-

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

vios nesta rea visando obteno de informaes em


tempo oportuno para subsidiar a tomada de deciso,
bem como a identificao, soluo e reduo de problemas e a correo de rumos. (Brasil, 2009a, p. 21)

Nesse sentido, foi estruturado o Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS e regulado o monitoramento
do Pacto pela Sade como um processo permanente, orientado pelos
indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compem o
Termo de Compromisso de Gesto.2
O terceiro componente, a ouvidoria, prope a criao de um
Sistema Nacional de Ouvidorias do SUS (SNO-SUS) para atuar de
forma complementar s demais estratgias de gesto participativa.
O ParticipaSUS define que a ouvidoria estabelea um canal direto
de comunicao com a populao por meio de servios telefnicos
gratuitos e permite executar pesquisa de satisfao de usurios e
profissionais. Alm da escuta, deve efetuar o encaminhamento, a
orientao, o acompanhamento da demanda e o retorno ao usurio,
para resolver adequadamente os problemas. A Ouvidoria-Geral, criada em 2003, o rgo central do SNO-SUS.
Por fim, a Auditoria entendida como um instrumento de
gesto para fortalecer o SUS, contribuindo para a alocao e utilizao adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da
ateno sade oferecida aos cidados (Brasil, 2009a, p. 25). Dessa
forma, a Auditoria deve se organizar por meio de um conjunto de
tcnicas que avaliam a gesto pblica, observando a aplicao de
recursos, o desenvolvimento de processos, atividades, desempenho
e resultados. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS
(Denasus) o rgo responsvel pela conduo desse componente.
O Termo de Compromisso de Gesto o instrumento de adeso dos gestores
ao Pacto pela Sade, institudo pela portaria n 399/2006, que, renovado anualmente, substitui os processos anteriores de habilitao e estabelece metas
e compromissos para cada ente federativo. Com o decreto n 7.508/2011,
fica estabelecido o Contrato Organizativo de Ao Pblica de Sade (Coap),
instrumento de acordo e definio de responsabilidades dos entes federativos.
2

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Aps definidos os componentes, o ParticipaSUS apresenta as


aes que devem ser desenvolvidas. A primeira ao a implantao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS),3 com a
promoo da equidade em sade de populaes em condies de
vulnerabilidade e iniquidade, dando nfase ao combate s iniquidades e na ampliao do acesso de populaes especficas aos
servios e aes de sade. A segunda ao remete ao programa
Brasil Quilombola,4 criado em 2004, como uma poltica de Estado
que abrange aes de diferentes setores. Dentre as competncias
do SUS, destaca-se a promoo da equidade na ateno sade da
populao quilombola. A terceira ao refere-se ao aprimoramento
das instncias e processos de participao social no SUS com realizao das conferncias, capacitao dos conselheiros de sade,
criao de redes de cooperao e intercmbio de informao, implantao de conselhos gestores, implantao da ouvidoria do SUS,
entre outras aes.
No que tange gesto da poltica de sade, o documento prev
como ao a implantao de prticas de gesto estratgica com aes
A PNPS, publicada pela portaria n 687 de 30 de maro de 2006, visa promover
a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e risco sade relacionados aos
seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho,
habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais
(Brasil, 2006b, p. 13). E prope que as aes na sade sejam ampliadas, tomando
como objeto os problemas e as necessidades de sade e seus determinantes e
condicionantes; e afirma que o exerccio da cidadania deve ir alm dos modos institucionalizados de controle social, implicando, por meio da criatividade e do
esprito inovador, a criao de mecanismo de mobilizao e participao como os
vrios movimentos e grupos sociais, organizando-se em rede (Brasil, 2006b, p. 8).
4
O programa Brasil Quilombola coordenado pela Subsecretaria de Polticas
para Comunidades Tradicionais, que integra a Secretaria de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (Seppir), rgo da Presidncia da Repblica. O Brasil
Quilombola faz uma breve meno importncia de desenvolver programas
especficos no campo da sade que garantam o bem-estar fsico, psicolgico e
social das populaes quilombolas, alm da importncia de priorizar a implantao, via Programa Sade da Famlia, de aes de preveno, promoo e recuperao da sade de forma integral e contnua. Uma das aes do programa
Brasil Quilombola a ateno sade dessa populao, por meio do desenvolvimento de estratgias de incluso nos servios e aes de sade e saneamento,
com mobilizao popular e controle social (Brasil, 2004a, p. 5).
3

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

de auditoria do SUS e de monitoramento e avaliao da gesto do


SUS. Outra ao prevista a consolidao do processo de Reforma
Sanitria, por meio da realizao de conferncias temticas e
divulgao dos resultados, em parceria com o CNS. O ParticipaSUS
tambm incorpora uma ao voltada para o fortalecimento da
gesto do trabalho no SUS e outra voltada para a qualificao e
humanizao na gesto do SUS (Brasil, 2009a).
As aes enunciadas formam um escopo abrangente, cuja caracterstica maior o fato de remeter a outras polticas e programas,
como a Poltica Nacional de Promoo da Sade, a Poltica Nacional
de Humanizao da Ateno e da Gesto e a Poltica Nacional de
Educao Permanente em Sade. Com isso, procura-se conformar o
carter transversal do ParticipaSUS, sem, no entanto, orientar como
operacionaliz-lo na relao entre os seus diferentes componentes
e as demais polticas mencionadas. Alm disso, tambm no
evidenciada a preocupao na construo de convergncia e articulao entre os componentes, o que possivelmente dificultou a
definio de mecanismos de integrao que poderiam apoiar o alcance dos objetivos globais que orientam a poltica, mantendo, em
certa medida, formas de ao recortadas e fragmentadas dentro de
seu prprio escopo.
Aps o destaque das aes, o texto da poltica apresenta as
atribuies dos entes federados, com a descrio do que compete a
cada agente institucional no cumprimento da poltica, tendo como
base o Pacto pela Sade publicado em 2006. Assim, recupera a funo
de coordenao do ParticipaSUS pela SGEP e estabelece, para as trs
esferas de governo, responsabilidades voltadas para o fortalecimento
do controle social; a promoo da participao de trabalhadores na
gesto das aes de sade e de movimentos sociais nos espaos de controle social com vistas equidade na ateno sade; a regionalizao
solidria e cooperativa; a implantao dos sistemas de auditoria e de
ouvidoria e o desenvolvimento de aes de monitoramento; e a avaliao dos servios e aes de sade (Brasil, 2009a).

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Duas consideraes so pertinentes. A primeira consiste na


confirmao da tendncia de estruturao de caminhos paralelos em
relao s dimenses estratgicas e participativas da gesto, aspecto
que evidenciamos j na leitura da primeira edio da poltica. A
segunda mais sutil e aparentemente perifrica. Embora a poltica
reconhea o papel fundamental da gesto do trabalho para a gesto
participativa na sade, no mapeamos nas indicaes voltadas para
sua implantao, movimento ou iniciativa concreta nessa direo.
Em nossa anlise, o ParticipaSUS apresentou nessa edio duas
faces principais. Uma voltada para o aprimoramento tcnico e
metodolgico da gesto, o que, entretanto, no representou efetivamente uma articulao ou integrao consistente entre os componentes que efetuariam esse direcionamento na poltica. A outra face
encontra-se orientada para o fortalecimento dos conselhos e conferncias, e para a promoo da equidade em relao s populaes
vulnerveis. Essa face responderia pela dimenso diretamente
participativa da poltica, mas tambm em relao a ela no identificamos uma proposta de integrao, seja entre as iniciativas voltadas
para os conselhos de sade e aquelas destinadas s populaes
vulnerveis, seja na aproximao desses dois tipos de ao em relao
aos componentes de qualificao da gesto, como a avaliao e o
monitoramento.
Fomentando a implantao do ParticipaSUS, o Ministrio da
Sade, por meio da portaria n 2.344, define que a transferncia
de recursos financeiros federais,5 inseridos no Componente para
a Qualificao da Gesto do SUS do bloco de Gesto do Sistema,
ser efetuada de forma automtica aos fundos de sade municipais,
O valor repassado mediante a portaria n 2.344 foi de R$ 29.905.500,00, sendo
70% destinados aos municpios e o restante, aos estados e ao Distrito Federal; a
Secretria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (SES/RJ) recebeu R$ 260.000,00,
enquanto seis municpios receberam um total de R$ 1.630.000,00. Tambm em
2009, a portaria n 3.251 de 22 de dezembro acrescenta municpios portaria
n 2.344/2009. No caso do estado do Rio de Janeiro, foram agregados 22 municpios e um repasse no valor total de R$ 580.000,00. Em 2010, as portarias n 3.329 e
n 3.997 repassaram R$ 260.000,00 para a SES/RJ e R$ 95.000,00 para o municpio
de Itabora, respectivamente (Brasil, 2010a e 2010b).
5

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

estaduais e do Distrito Federal, em parcela nica, [...] adotando-se


como critrio a busca da reduo das desigualdades regionais.
Alm disso, define que, para a transferncia dos recursos, caber a
cada ente federado:
I Inserir as aes que sero desenvolvidas, conforme o
artigo 2, no respectivo Plano de Sade e na Programao Anual de Sade; II Apresentar os resultados alcanados com as aes desenvolvidas no Relatrio Anual
de Gesto; e III Enviar cronograma de adeso ao Pacto
pela Sade, quando couber. (Brasil, 2009b)

Com essa portaria, o Ministrio da Sade condiciona o


ParticipaSUS ao Pacto pela Sade, induzindo a pactuao de aes,
o monitoramento e a avaliao descentralizada dos processos de
gesto e de seus resultados.
Em 2011, o decreto n 7.530 aprovou uma nova alterao da
SGEP que somou sua estrutura os departamentos de Informtica
do SUS (DataSUS) e de Articulao Interfederativa (DAI), subtraindo
o Departamento de Monitoramento e Avaliao, que passou a compor
a estrutura da Subsecretaria Executiva do Ministrio da Sade.
Esse rearranjo foi justificado pelo objetivo de estabelecer uma correlao entre os seus cinco componentes [departamentos] na busca
de no s uma integrao, mas principalmente na sinergia da
estruturao dos seus processos tendo em vista a misso a cumprir
e os resultados a alcanar (Brasil, 2011c, p. 5). Ademais, a integrao
do DataSUS e do DAI SGEP agregou outras competncias ao mbito
da poltica. Enquanto o DataSUS age como um centro tecnolgico
de suporte tcnico e normativo para a montagem dos sistemas de
informtica e informao em sade, o DAI
[...] tem a competncia de articular os rgos do Ministrio da Sade na construo de uma agenda estratgica
voltada para o fortalecimento da articulao interfederativa, no aprimoramento do processo de monitoramento e avaliao da gesto estratgica e participativa, no
subsdio aos processos de elaborao, implantao e

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GRASIELE NESPOLI FRANCINI GUIZARDI FELIPE RANGEL MARIA LUIZA CUNHA MRCIA LOPES

implementao de instrumentos e mtodos necessrios


ao fortalecimento do modelo de gesto do SUS, nos trs
nveis de governo. (Brasil, 2011c, p. 10)

Em relao articulao interfederativa, destaca-se tambm


em 2011 a publicao do decreto n 7.508, que regulamenta dispositivos da Lei Orgnica da Sade (lei n 8.080/1990), com vistas ao
aprimoramento do Pacto Federativo de gesto do SUS, no contexto
do Pacto pela Sade que j se apresentou como uma forma de
compartilhar a gesto entre as trs esferas de gesto, introduzindo
negociao consensual, como arranjo interfederativo de definio
de responsabilidades (Brasil, 2011a, p. 6). O decreto reconhece
trs instncias de articulao interfederativa: as Comisses Intergestores Tripartite (CIT), a Comisso Intergestora Bipartite (CIB) e
a Comisso Intergestora Regional (CIR), que visam assegurar um
dilogo permanente e a governabilidade do processo de gesto
do SUS. E define que, nas comisses intergestores, os gestores
pblicos de sade podero ser representados pelo Conselho
Nacional de Secretrios de Sade Conass, pelo Conselho Nacional
de Secretarias Municipais de Sade Conasems e pelo Conselho
Estadual de Secretarias Municipais de Sade Cosems (Brasil,
2011a, p. 5).
Com essa nova conformao, foi consolidado o movimento
que apontamos antes em relao ao deslocamento discursivo
em torno da qualificao estratgica da gesto na poltica. Essa
reorganizao justificada como forma de assegurar, na gesto
cotidiana do SUS, nas trs esferas de governo, o princpio da
participao comunitria: acreditando que possvel radicalizar
na sua efetivao como pr-tica que fortalece o SUS para consolidlo como a maior poltica de incluso social do Brasil e patrimnio
sociocultural e imaterial dos brasileiros, das brasileiras e da
humanidade (Brasil, 2011c, p. 6). Agrega-se, nesse momento, a
gesto interfederativa como fundamental para a pactuao de
aes e metas para qualificao da gesto do SUS, por meio do
Contrato Organizativo da Ao Pblica de Sade (Brasil, 2011a).

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

No esforo de normatizar os critrios de repasse de recursos


para a implantao e o fortalecimento do ParticipaSUS, o Ministrio
da Sade publicou, em dezembro de 2011, a portaria n 2.979, que
define dois campos de incentivo financeiro: um para a implantao
da poltica com foco na promoo da equidade em sade; e outro
para implantao e fortalecimento das Comisses Intergestores
Regionais (CIRs) e do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS).
Essa medida corrobora nossa hiptese analtica a respeito das
dimenses estratgica e participativa que a poltica busca promover
nos processos de gesto do SUS. Isso porque expressa, no plano do
financiamento, a tendncia em constituir processos de interveno
distintos, o que induz a uma baixa integrao e convergncia
entre o componente voltado para a consolidao do controle e da
participao social e as novas funes de qualificao da gesto
incorporadas no ParticipaSUS.
O primeiro campo de incentivo reafirma a participao popular e o controle social na construo de um novo modelo de ateno sade e define como resultados esperados: a realizao de
encontros com gestores, trabalhadores, conselheiros e lideranas de
movimentos sociais; o apoio formao de comits, comisses e/ou
grupos temticos voltados para polticas de promoo da equidade; a
produo de material informativo e educativo; e o apoio mobilizao
social. Para a promoo da equidade, tambm fica estabelecida pela
portaria a importncia de se aperfeioarem os atuais canais de
participao social e de se criarem novos canais de interlocuo entre
usurios e sistema de sade, com adoo de medidas de aferio de
satisfao de usurios e realizao de atividades de qualificao
de ouvidores. Outra orientao a realizao de atividades de
interao entre o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) e o controle
social. Diante dessas definies, a portaria estabelece que, para a
execuo das aes, as secretarias de sade estaduais e do Distrito
Federal devem implantar

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GRASIELE NESPOLI FRANCINI GUIZARDI FELIPE RANGEL MARIA LUIZA CUNHA MRCIA LOPES

[...] instncias colegiadas responsveis pelo acompanhamento da implementao das polticas de promoo da
equidade em sade, tais como: I Comit de Educao
Popular em Sade; II Comit Tcnico de Sade LGBT;
III Comit Tcnico de Sade da Populao Negra;
IV Grupo Terra; e V Comit de Sade da Populao
de Rua. (Brasil, 2011b)

Quanto ao segundo campo de incentivo financeiro, para


implantao e fortalecimento das CIRs e do Sistema de Planejamento
do SUS, ficam definidos como resultados esperados: a implantao
do decreto n 7.508/2011 e do Sistema Carto Nacional de Sade, e o
fortalecimento do SNA para o controle do Coap.
A portaria tambm prev que os recursos podem ser aplicados
na qualificao de gestores e trabalhadores e no apoio ao funcionamento e atuao dos Conselhos de Secretarias Municipais de Sade
(Cosems). Seguindo tais orientaes, as CIBs e o Colegiado de Gesto
da Sade do Distrito Federal devero pactuar as aes a serem
implantadas e a correspondente aplicao dos recursos regulados
nesta portaria (Brasil, 2011b).
As trs metas traadas nesse campo de incentivo financeiro,
bem como as possibilidades reconhecidas de investimento, ocorrem
no escopo de ao apenas dos atores da gesto, representando a
inteno de ampliar a interveno estratgica e a pactuao nessa
esfera. Dessa forma, a articulao com o controle social no colocada em primeiro plano, como era de se esperar, estando subentendida como etapa necessria, dada a normatizao instituda
pelo decreto. Isso, contudo, no significa efetivamente a proviso
de aes e estratgias operacionais para garantir a atuao dessas
instncias em relao aos trs objetivos traados no novo contexto
de consolidao do SUS.

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

CONSIDERAES FINAIS
Observa-se que, em sua trajetria, o ParticipaSUS acompanha
e se altera com outros arranjos polticos, como a constituio
do Pacto pela Sade, do Coap e do PlanejaSUS. Nesse sentido, o
desenvolvimento da poltica acompanhou o esforo de fortalecimento
do processo de descentralizao e de integrao da gesto do SUS,
alinhando assim sua dimenso estratgica. No que diz respeito
ao desenho institucional, o ParticipaSUS ampliou seu campo de
interveno e as estratgias de ao ao longo dos anos de sua implantao pelo Ministrio da Sade. Contudo, preciso refletir sobre as
possibilidades de concretizar uma gesto participativa e estratgica,
orientada para a superao dos obstculos relativos participao
efetiva da sociedade na gesto das polticas pblicas.
A anlise do desenho do ParticipaSUS e das modificaes
observadas em suas diferentes edies, ao longo do perodo 2005 a
2011, evidenciou a consolidao de um deslocamento discursivo relevante. Se inicialmente a poltica se apresentava fundamentalmente
como uma proposta de expanso da participao na gesto e, por
conseguinte, de aprofundamento da Reforma Sanitria, nas edies
posteriores ganhou destaque o componente estratgico, entendido
como aprimoramento tcnico e metodolgico dos processos de
gesto, orientado por critrios como eficincia, efetividade e eficcia.
Assim, reconhecemos que os dois sentidos norteadores da poltica
a participao e a estratgia seguiram percursos em grande
medida paralelos.
Embora a edio de 2009 da poltica traga um claro conceito de
gesto participativa, assentado tanto na noo de transversalidade
quanto em sua articulao e expresso nos processos cotidianos
do sistema, no identificamos no estudo movimentos e aes direcionados operacionalizao desses dois aspectos, o que provavelmente
est associado baixa articulao entre as aes dos departamentos
da SGEP. Supomos que essa caracterstica expresse a profunda fragmentao das estruturas administrativas do Estado brasileiro, pois,

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GRASIELE NESPOLI FRANCINI GUIZARDI FELIPE RANGEL MARIA LUIZA CUNHA MRCIA LOPES

no obstante os esforos formais de integrao, as relaes de poder


e sua configurao institucional seguem cerceadas por essa tradio
e suas heranas.
Essa breve anlise dos textos da poltica nos permitiu levantar
um conjunto de questes sobre os sentidos da participao. Uma
dessas questes a constatao de que o ParticipaSUS no provocou
em sua implantao um debate pblico sobre o que se entende por
participao na sade, ou sobre o processo participativo construdo
na trajetria de consolidao institucional do SUS. Consideramos
tambm fundamental discutir o fato de que a configurao formal
do ParticipaSUS demanda que os movimentos sociais e grupos de
interesse vulnerabilizados estejam previamente organizados, o que
no necessariamente uma caracterstica desses grupos. Talvez esse
seja o maior desafio pretendido pela poltica de participao: incorporar no cenrio institucional grupos tradicionalmente excludos.
Consideramos importante discutir a evidncia observada de
que o foco de investimento da poltica est muito voltado para o
componente tcnico da gesto. Tal caracterstica revela-se complicada, na medida em que no acompanhada de intervenes que
trabalhem a vinculao desses processos administrativos com as
condies necessrias para viabilizar a ampliao da participao
nas polticas de sade no Brasil. Nesse sentido, entendemos que a
construo de uma poltica que tenha por objetivo fomentar relaes
democrticas no sistema de sade, ampliando a participao em
seu processo decisrio, precisa aproximar-se efetivamente do
cotidiano vivido por usurios e trabalhadores, permitindo que o
questionamento das relaes de poder possa ter lugar nos espaos
institucionais em que a poltica se materializa. Essa , em nossa compreenso, uma condio necessria, tanto para a garantia quanto
para a proposio de novos direitos na rea da sade.

POLTICA NACIONAL DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA NA SADE

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sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. Braslia:
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da gesto do SUS, especialmente para a implementao e fortalecimento
do ParticipaSUS com foco na promoo da equidade em sade, e para a
implementao e fortalecimento das Comisses Intergestores Regionais
(CIR) e do Sistema de Planejamento. Braslia: Ministrio da Sade, 2011b.
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/
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DIMENSES DA COMUNICAO E DA
INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS
DE PARTICIPAO E CONTROLE
SOCIAL EM SADE: ENTRE MLTIPLOS
DISCURSOS E JOGOS DE PODER*
Marina Maria

INTRODUO
O presente captulo busca refletir sobre os espaos pblicos
de participao e controle social em sade previstos na legislao
brasileira, do ponto de vista, especificamente, de questes de
comunicao e formas de mediaes observadas nesses contextos.
Antes de nos aprofundarmos em aspectos comunicacionais, faremos
uma breve contextualizao sobre os mecanismos estipulados pelo
arcabouo legal brasileiro para promover a participao social no
Este captulo rene anlises decorrentes da pesquisa para dissertao de mestrado Condies e contradies por direitos sociais e incluso: uma anlise sobre as movimentaes e mediaes de pessoas com deficincia em conferncias
de sade, que desenvolvi no Instituto de Comunicao e Informao Cientfica
e Tecnolgica em Sade, da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), sob a orientao
de Valdir de Castro Oliveira.
*

278 |

MARINA MARIA

Sistema nico de Sade (SUS), no caso, os conselhos e as conferncias


de sade. Em um primeiro momento, ser apresentada uma discusso sobre a implantao e os sentidos da participao no SUS,
destacando-se questes e marcos legais que orientam a consolidao
desses espaos.
Feito esse panorama dos aspectos normativos da participao
em sade previstos na legislao brasileira, as conferncias de sade,
objeto deste estudo, sero caracterizadas como espaos pblicos
de mltiplos discursos e mediaes, com o objetivo de auxiliar na
compreenso das incongruncias e problemticas que decorrem do
jogo de poder e de diferentes interesses evidentes nesses espaos,
observados nas prticas comunicacionais e no acesso informao.
A pluralidade de interesses est diretamente associada diversidade de participantes que ocupam conselhos e conferncias de
sade e, por isso, cabe refletir se o direito comunicao e o acesso
informao so efetivamente assegurados a qualquer pessoa nesses
contextos. Ser que todas as pessoas presentes s conferncias e
conselhos de sade efetivamente conhecem o sentido e a dinmica
de funcionamento dos mesmos e, por conseguinte, conseguem de
fato se expressar? Parte-se da ideia de que participar implica necessariamente ter conhecimento, sendo o acesso informao e a
garantia do direito comunicao imprescindveis para o exerccio
do direito participao nos processos de gesto e formulao de
polticas pblicas de sade. Entretanto, consideramos aqui, com base
em anlise emprica realizada sobre as movimentaes e mediaes
de pessoas com deficincia em conferncias de sade realizadas em
2011,1 a existncia de barreiras de diferentes ordens quando se trata
de assegurar o direito participao, em grande parte associadas a
questes comunicacionais.
Foram analisadas trs conferncias realizadas em 2011, cada uma delas de uma
esfera de governo: a XI Conferncia Municipal de Sade do Rio de Janeiro, realizada entre 23 e 25 de setembro; a VI Conferncia Estadual de Sade do Rio de
Janeiro, que aconteceu entre 24 e 27 de outubro; e, por fim, a XIV Conferncia
Nacional de Sade, realizada entre 30 de novembro e 4 de dezembro em Braslia.
Alm de observados esses encontros, tambm foram analisados os relatrios finais de edies anteriores de cada uma dessas conferncias.
1

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

O objetivo deste captulo, que recorre a estudos desenvolvidos


no campo de comunicao e sade, propor, mais do que uma reflexo sobre os desafios existentes relacionados comunicao, uma
possibilidade de se pensarem prticas comunicacionais baseadas na
equidade e na diversidade, com base nos princpios e propsitos do
SUS. Busca-se, com isso, ampliar o entendimento da participao
para todos nos espaos de formulao, avaliao e monitoramento
de polticas pblicas que efetivamente assegurem o direito sade
a cidados do pas.
A REGULAMENTAO DO SUS E OS SENTIDOS
DA PARTICIPAO
O reconhecimento, pela Constituio Federal de 1988, da sade como um direito cidadania e um dever do Estado foi fruto da
Reforma Sanitria, que, conforme descrevem Vasconcelos e Pasche
(2006), foi um processo poltico que mobilizou a sociedade brasileira
para propor novas polticas e modelos de organizao de sistema,
servios e prticas de sade. Tal mobilizao se deu aps o regime
militar, em um momento de redemocratizao do pas, e teve como
marco poltico a VIII Conferncia Nacional de Sade, da qual
decorreu um entendimento mais amplo sobre o direito sade que
implica garantir educao, informao e participao da populao
na organizao, na gesto e no controle dos servios e aes de
sade (Oliveira, 2004).
A Lei Orgnica da Sade (lei n 8.080/1990) complementou o
arcabouo legal da poltica de sade no pas, apresentando uma
concepo ampliada de sade e estabelecendo a criao de um
arranjo organizacional do Estado brasileiro para dar suporte efetivao dessa poltica, no caso o SUS. De acordo com Vasconcelos e
Pasche (2006, p. 540), o SUS foi institudo com o objetivo de coordenar e integrar as aes de sade das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) para atender, de maneira funcional, s
demandas por ateno sade, formulando e implantando a poltica

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280 |

MARINA MARIA

nacional e sendo responsvel por aes promocionais, preventivas


e assistenciais.
O SUS est assentado em diretrizes organizativas e princpios
doutrinrios em sintonia com os preceitos do bem-estar social e da
racionalidade organizativa (Vasconcelos e Pasche, 2006, p. 531-534).
Comeando pelos princpios doutrinrios, temos a universalidade,
a integralidade e a equidade, de maneira que, conforme adicionam
Vasconcelos e Pasche, o direito informao requisito bsico para
a afirmao da cidadania, podendo ser considerado um princpio
assegurado por lei e outorgado ao cidado usurio o domnio das
informaes sobre sua sade individual e acerca dos riscos e dos
condicionamentos que afetam a sade coletiva (2006, p. 536). Com
relao s diretrizes organizativas, que imprimem racionalidade ao
funcionamento do SUS, destacam-se a descentralizao, regionalizao e hierarquizao dos servios, bem como a participao
comunitria.
De acordo com Pinheiro et al. (2005, p. 47), o setor da sade
no Brasil considerado pioneiro no campo das polticas sociais,
por adotar tais princpios doutrinrios e diretrizes organizativas,
embora os mesmos autores ressaltem que ainda h dificuldades na
materializao do acesso universal aos servios e aes de sade. Ao
se tornar diretriz organizativa do SUS, a participao comunitria,
regulada pela lei n 8.142/1990 e pela prpria Constituio Federal,
traduziu-se na criao das conferncias2 e dos conselhos de sade
nas trs esferas de governo, alm de colegiados de gesto nos
servios de sade, assegurando que atores sociais fizessem parte
desses processos com o objetivo de influenciarem a definio e a
execuo da poltica de sade (Vasconcelos e Pasche, 2006, p. 537).

Vale dizer, no entanto, que as conferncias, por exemplo, j haviam sido iniciadas no governo Vargas, mas como um frum estritamente tcnico (Arajo e
Cardoso, 2007, p. 26).
2

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

Breves reflexes sobre participao no SUS

Ao fazer referncia participao da comunidade, a lei


n 8.142/1990 suscitou um interessante debate sobre o significado
de participao no contexto das polticas de sade. Uma srie de
autores se aprofunda nessa discusso, entre os quais se destacam
as reflexes de Acioli (2005) ao dizer que, embora parea ser um
termo de compreenso fcil, as experincias de participao no SUS
so diversas, indicando distintos significados. Discutindo sentidos
dessa participao, Acioli fala em participao social, dizendo
que no existe uma nica forma de pensar a participao social,
mas muitas (Acioli, 2005, p. 294). Prope, ento, trs concepes
para compreender a participao social no SUS, associadas: 1) integrao de grupos marginalizados, ou seja, da populao ausente
ou com participao limitada nos espaos em que se do os benefcios sociais e as decises da sociedade; 2) ao desenvolvimento
comunitrio, buscando a participao direta de grupos sociais de
carter popular em aes de melhoria das condies de vida; e 3) participao popular, como termo usado em contraposio a outras
expresses de participao social e que se refere expresso poltica
de grupos representativos da sociedade civil.
Para Valla e Stotz (1989), a participao popular envolve a
participao poltica das entidades representativas da sociedade civil,
na perspectiva de interferir ou definir a formulao, execuo, fiscalizao e avaliao das polticas pblicas e servios bsicos da rea
social, como sade, educao, dentre outros (Acioli, 2005, p. 296).
O resgate feito por Valla sobre participao popular mostra que ela
surge para se distinguir de uma outra concepo de sociedade, onde
quem tem estudo e recursos aponta o caminho correto para as classes
populares (Valla, 1998, p. 8), indo tambm alm do movimento
sindical partidrio.
De acordo com Stotz (2009), participao significa, em carter
mais estrito e poltico, a democratizao ou a participao ampla dos cidados nos processos decisrios de uma sociedade. Da

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mesma forma que Valla, Stotz faz um resgate histrico de definies de participao e, no contexto da sade, ressalta que a
participao social decorre das lutas que caracterizaram o perodo
da redemocratizao poltica, em um amplo leque de experincias
e reflexes de profissionais de sade e lideranas populares. O autor
tambm observa o carter limitado da definio de participao
presente na Constituio de 1988, complementada pela lei
n 8.142/1990, nos seguintes termos:
[...] ao se referir s diretrizes de organizao do Sistema nico de Sade (SUS), [a Constituio de 1988]
menciona apenas participao da comunidade que, na
histria do Brasil, faz parte de um iderio de participao
limitada. O enfrentamento dessa limitao do texto constitucional evidencia-se na lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe sobre a participao da
comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SUS
e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. Ao atribuir aos conselhos de sade a funo de atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade,
o texto legal retoma a perspectiva ideolgica da VIII
Conferncia [Nacional de Sade]. (Stotz, 2008, p. 296)

Guizardi, Pinheiro e Machado (2005) tambm observam que,


a partir da Constituio de 1988, tem havido diferentes formas de
qualificar a participao em sade popular, poltica, social e da
comunidade , e que esse aspecto sinaliza compreenses diferenciadas sobre a participao, sobretudo quanto aos objetivos, objetos
e sujeitos da mesma. Ao se aprofundarem nas possibilidades e
desafios da participao no SUS, esses autores destacam que, nas
ltimas dcadas, a participao no SUS tem como objetivo incluir
atores historicamente excludos nos debates em sade:
[...] o princpio da participao social na sade vem exprimindo o objetivo de tornar presentes no processo decisrio vozes que historicamente foram silenciadas,
fazendo emergir os conflitos que as submergiam no

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

jogo de foras que produz a invisibilidade social e a


normalizao daqueles que utilizam os servios. Vozes
que conclamam o direito diferena, a alteridade dos
usurios e a dignidade no atendimento s demandas dos
usurios que buscam os servios de sade. (Guizardi,
Pinheiro e Machado, 2005, p. 226)

Se nos processos decisrios em sade tais autores falam da


participao como forma de tornar presentes vozes silenciadas, as
anlises da pesquisa revelaram que muitas vozes continuam em
silncio em espaos supostamente participativos, em virtude, entre outros fatores, dos processos de comunicao. Tomando como
exemplo as pessoas com deficincia, pode-se dizer que muitas ainda
encontram formas de restrio sua participao, a comear pela
falta de recursos de acessibilidade, tanto de comunicao para
assegurar o acesso informao e a expresso quanto fsica,
que possibilitem sua locomoo, com autonomia e segurana.
Considerando-se o caso de muitas pessoas surdas, que no se
expressam pela fala convencionada pelo senso comum, mas por
suas mos, por meio da lngua brasileira de sinais (libras), nem todas
as conferncias de sade analisadas disponibilizaram intrpretes
para garantir a comunicao. Nesse sentido, como tais autores j
antecipam, o reconhecimento das diferenas e da alteridade de
usurios ainda um desejo, evidenciando um jogo de foras que
produz invisibilidade social e compromete o carter participativo e
democrtico de algumas arenas polticas.
Os conselhos e as conferncias de sade como espaos
pblicos de mltiplos discursos

Como mencionado anteriormente, a participao comunitria


na sade, prevista pela Constituio Federal e regulada pela lei
n 8.142/1990, ocorre em duas instncias colegiadas: as conferncias
e os conselhos de sade, nas trs esferas de governo, e em colegiados
de gesto nos servios de sade (Vasconcelos e Pasche, 2006, p. 537).
Labra lembra que artigos relativos ao financiamento e participao

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tinham sido vetados pelo ento presidente Fernando Collor de Mello


na lei n 8.080/1990, de maneira que a lei n 8.142/1990 resultou da
mobilizao do Movimento Sanitrio e de parlamentares aliados.
De acordo com o artigo 1 dessa legislao:
O SUS contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo
das funes do Poder Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: I a Conferncia de Sade reunir-se-
a cada quatro anos com representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade
nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade; II o Conselho de Sade, rgo colegiado
composto por representantes do governo, prestadores
de servio, profissionais de sade e usurios, atua, em
carter permanente e deliberativo, na formulao de
estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos
econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em
cada esfera de governo. (Apud Figueiredo, 2001, p. 55)

Com isso, representantes do governo, prestadores de servio,


profissionais de sade e usurios ganharam legitimidade para ocupar esses espaos em nome de uma democracia participativa, da
definio e execuo da poltica de sade e do anseio por apresentar
suas demandas. Enquanto os conselhos passaram a ter carter deliberativo, atuando na formulao e no controle da implantao das
polticas do setor, as conferncias acontecem de quatro em quatro
anos, com a representao de segmentos sociais, a fim de avaliar e
propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade.
Antes de avanarmos na compreenso do papel das conferncias no pas, vale recorrer s reflexes de Telles (1999) sobre
direitos sociais, baseadas em Hannah Arendt, dessa vez acerca dos
espaos pblicos. Para Arendt (2010), a histria do mundo moderno
pode ser descrita como a histria da dissoluo do espao pblico,
sendo a sociedade moderna despolitizada e marcada por uma indi-

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

ferena ante as questes pblicas, por conta do individualismo e


dos interesses privados. Ou seja, segundo a autora, essa dissoluo
implicou a perda de um mundo comum, de interlocuo possvel,
por considerar que o espao pblico o espao do aparecimento
e da visibilidade (apud Telles, 1999, p. 40) sendo a visibilidade o
que constri a realidade e que tudo o que vem a pblico pode ser
visto e ouvido por todos, de maneira que ser visto e ouvido por
outros importante pelo fato de que todos veem e ouvem ngulos
diferentes (apud Telles, 1999, p. 40).
Outro aspecto definidor do espao pblico para Arendt o fato
de ser construdo pela ao e pelo discurso vinculados pluralidade
humana, como espao da deliberao conjunta, mediante a qual
as pessoas, na medida em que capazes de ao e opinio, tornamse interessadas e responsveis pelas questes que dizem respeito
ao destino comum. Alm disso, Arendt define o espao pblico
como uma comunidade politicamente organizada, havendo uma
interao poltica mediada pelas leis, leis essas cujo papel delimitar o espao no qual a interao poltica se d e que garante o
direito comum ao e opinio, assegurando-se a todos o direito
participao na vida pblica (apud Telles, 1999, p. 55-59).
Apesar de Arendt indicar uma dissoluo do espao pblico na
modernidade, Telles (1999) ressalta que possvel falar em espaos
pblicos como espaos polticos nos quais os direitos podem ser
pensados como linguagem poltica que articula prticas individuais
e coletivas num espao comum de pertencimento. Nesse sentido,
consideramos aqui as conferncias e os conselhos de sade como
espaos pblicos, visto que so espaos de ao e discurso, de
deliberao conjunta e pluralidade humana.
As anlises da pesquisa evidenciam que as conferncias
de sade, de fato, renem uma pluralidade de atores sociais
atuando em defesa de seus interesses privados, em busca de que
o comparecimento a elas colabore para o acesso a direitos e o reconhecimento de suas necessidades e demandas, em busca de que
seus interesses sejam ouvidos, para que, com isso, suas prticas
comunicacionais ganhem destaque e visibilidade.

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Considerando conselhos e conferncias de sade como


espaos pblicos, vale ressaltar que eles so instncias de deciso
na gesto pblica, e sua composio deve ser paritria, com 50%
da representao assegurada aos usurios e 50%, distribuda entre
trabalhadores da sade, prestadores de servios e gestores. Detalhando mais, os conselhos de sade tm carter permanente, e entre
as suas atribuies esto as de deliberar sobre as prioridades da
poltica de sade em cada mbito de governo; aprovar o plano de
sade e o oramento setorial; acompanhar a execuo da poltica
de sade; avaliar os servios de sade; e fiscalizar a aplicao dos
recursos financeiros.
J as conferncias de sade constituem espaos pblicos de
deliberao coletiva sobre as diretrizes que devem guiar a estruturao e a conduo do SUS, com a participao de diferentes atores e segmentos implicados no processo (Guizardi et al., 2004, p. 15).
Segundo Guizardi et al., a diferena das conferncias em relao aos
conselhos de sade a seguinte:
Enquanto os conselhos de sade tm a funo de formular estratgias e controlar a execuo das polticas,
as conferncias surgem como uma das arenas nas quais
a participao social se antecipa formulao de polticas, pois se volta para desenhar os princpios, diretrizes
e pressupostos que devem orientar todo o processo de
formulao de polticas de sade no perodo seguinte.
(2004, p. 16)

Desse modo, a participao uma marca das conferncias de


sade, que so arenas polticas caracterizadas por diferentes atores
sociais e, por conseguinte, diferentes discursos na reivindicao
por suas demandas especficas, de acordo com o segmento que
representam, e que, de certo modo, tm em comum a defesa do
direito humano sade. Conselhos e conferncias so, ento,
espaos pblicos de circulao de discursos dos conselheiros, em
que, como diz Arendt, quem tem voz visto.

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

Ao mesmo tempo, so espaos com fluxos comunicacionais


e informacionais marcados por jogos de poder, silenciamentos e
disputas de interesse, por visibilidade e por reconhecimento. Desse
modo e com base em Arajo e Cardoso (2005 e 2007) e Oliveira
(2004 e 2007) e Oliveira e Pinheiro (2010), as conferncias so aqui
consideradas arenas polticas marcadas por mltiplos discursos,
nas quais a comunicao assume papel fundamental. Muitos dos
entraves ao reconhecimento e incluso da diversidade de atores e de
suas demandas envolvem os fluxos comunicacionais e informacionais evidentes nesses espaos, sobretudo se considerarmos o poder
simblico presente, que evidencia que no basta ser visto, mas que
tambm preciso ser reconhecido, aspectos aprofundados a seguir.
QUESTES DE COMUNICAO, INFORMAO
E MEDIAES NA PARTICIPAO EM SADE
imprescindvel pensar nos fluxos comunicacionais e informacionais e nas assimetrias e mediaes possveis nos contextos de
defesa do direito sade, sobretudo porque a participao, como
princpio de constituio das polticas pblicas, s se concretiza
quando vozes diversas se apresentam ao dilogo como sujeitos na
construo de sentidos e mundos (Guizardi, Pinheiro e Machado,
2005, p. 235). Sendo assim, a comunicao e a informao so
compreendidas nas polticas pblicas de sade, especificamente
nos processos de reivindicao pelo direito sade, e em espaos
democrticos de participao e controle social.
Embora no seja o enfoque deste captulo, existe outra
dimenso da comunicao na sade, de carter mais instrumental,
que a considera uma ao de divulgao de informao em sade, ou
seja, de transmisso linear de uma mensagem, de um emissor para
um receptor, por meio de campanhas preventivas, informativos e
outros recursos. Como aponta Cardoso (2007), esse vis instrumental
atribui pouca importncia a aspectos fundamentais em qualquer

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prtica comunicativa, como os contextos, as situaes em que a


comunicao acontece, as pessoas reais que dela participam, com
suas histrias de vida, ideias, interesses, preocupaes, disposies
e indisposies. Partimos, ento, da definio proposta pela autora
de que comunicar no apenas passar uma informao, porque
sempre um processo social mais complexo, que envolve relaes
entre pessoas e grupos, identidades, projetos, diferenas de saber e
poder (Cardoso, 2007, p. 50).
Em termos de polticas pblicas, Arajo e Cardoso (2007) consideram que estas s se constituem efetivamente quando saem do
papel, circulam e so apropriadas pela populao a que se destinam,
sendo a comunicao inseparvel desse processo. Nesse sentido, essas
autoras afirmam que a qualidade e a natureza da comunicao so
determinantes na possibilidade de sucesso da poltica em questo,
embora seja possvel adicionar outros fatores para tal sucesso, como
o reconhecimento da diversidade e das especificidades dos cidados.
Assim, para Arajo e Cardoso, a comunicao tem papel estruturante na implantao das polticas pblicas e em outros processos
sociais, constituindo o vetor do poder de fazer ver e fazer crer
(2007, p. 22), ou seja, do poder simblico descrito por Bourdieu, e que
as autoras explicam da seguinte maneira:
[...] quando algum ou um grupo, por determinadas
variveis, consegue que seu ponto de vista sobre um
aspecto da realidade seja mais aceito como verdade do
que outros, ter ampliado suas chances de orientar o investimento pblico no setor, ou seja, influenciar as polticas pblicas. (Arajo e Cardoso, 2007, p. 23)

Pensando os conselhos e as conferncias de sade como


processos sociais que compem as polticas pblicas desse setor,
no qual est envolvida uma multiplicidade de atores e segmentos
representados em defesa de interesses diferentes, um desafio
fazer que um ponto de vista seja aceito como verdade e que, com
isso, se obtenha mais ateno e investimento pblico, influenciando
polticas pblicas. Isso se deve em grande parte ao fato de os fluxos

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

comunicacionais serem marcados por obstculos e, por sua vez,


serem determinantes no funcionamento e na efetivao dos espaos
de controle social e participao em sade.
Reflexes sobre comunicao e informao nos espaos
de participao e controle social em sade

Consideraremos agora anlises sobre obstculos e desafios em


relao ao controle social e participao no SUS do ponto de vista
da comunicao e da informao. Comeamos por Oliveira, que
avalia que tais obstculos contribuem para que espaos com esse
propsito se tornem meras instncias homologatrias das decises
dos gestores e reiterando a verticalidade do poder na rea de sade
em contradio com os princpios democrticos que nortearam a
sua criao (2007, p. 30), perdendo o carter participativo e de interveno da sociedade nas polticas pblicas da sade. Isso porque,
conforme ressalta ao analisar a prtica cotidiana dos conselhos
de sade, h variveis que dificultam o exerccio dos princpios
constitucionais a eles designados, perpassando a comunicao, as
quais sintetiza nas seguintes hipteses:
[...] a) as profundas desigualdades materiais e simblicas da sociedade se reproduzem no interior dos conselhos reiterando a verticalidade do poder e dificultando
a comunicao entre os seus membros e, por consequncia, a prtica do controle pblico; b) sem um melhor entendimento sobre as questes inerentes hiptese a
e, sem entender claramente o impacto que elas tm na
dimenso cognitiva e comunicacional no cotidiano dos
conselhos e respectivos conselheiros, dificilmente conseguiremos entender as razes que travam o funcionamento dos conselhos. (2007, p. 31)

Com isso, possvel identificar que h aspectos que dificultam


a comunicao entre os membros dos conselhos, relacionados s
desigualdades materiais e simblicas da sociedade reproduzidas
nesse contexto, o que se confronta com o iderio participativo e de
controle social. Essa controle social, tambm chamado por Oliveira

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de controle pblico ou accountability,3 refere-se, em sntese,


possibilidade de cobrar publicamente comportamentos geradores
de transparncia.
No entanto, como prtica recente no pas, a efetivao do
controle pblico encontra dificuldades nos conselhos. De um lado,
em consequncia das assimetrias cognitivas que comprometem a
compreenso sobre o que consiste o exerccio do controle social; de
outro, em virtude da existncia de conselheiros em geral, representantes do governo ou do sistema privado, que toleram esses espaos
apenas por serem previstos institucionalmente. De modo geral, h
tambm diferentes nveis de informao dentro dos conselhos e na
sociedade quanto s atribuies que cabem a conselheiros de sade,
o que tambm dificulta o exerccio da participao e do controle
social. Ao mesmo tempo,
[...] o poder e o saber (que inclui conhecimento e
informaes) so faces de uma mesma moeda. Cada vez
mais, o acmulo de fora poltica est relacionado ao
aumento da capacidade de apropriao de conhecimentos e informao, que amplia a capacidade argumentativa em espaos conquistados de participao. (Moraes
et al., 2009, p. 880)

Alm disso, outros entraves esto tambm associados ao que


Guizardi, Pinheiro e Machado (2005) chamam de jogos de fora,
e que, de forma convergente, Oliveira (2007) denomina de jogos de
poder, que, direta ou indiretamente, envolvem a comunicao. Ao
analisar os conselhos, as relaes e as prticas discursivas de seus
membros, Oliveira (2007, p. 34) considera que, como instncia de
Para Oliveira, o controle pblico consiste em um fenmeno poltico que parte
constitutiva do espao poltico onde um ou vrios atores sociais tm a possibilidade de cobrar publicamente de outros (instituies, organizaes empresariais,
autoridades ou das lideranas polticas) comportamentos geradores de transparncia e de adequao de seus atos s expectativas de interesse individual, pblico e/ou coletivo. [...] Significa que autoridades e instituies pblicas podem
ser publicamente interpeladas, questionadas, cobradas, estando, portanto, obrigadas a prestar contas de seus atos diante dos outros atores sociais (2007, p. 32).
3

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

poder, os conselhos tornam-se alvos de disputas poltico-partidrias


e, em muitos casos, so ocupados por militantes partidrios que o
transformam em arena de embate. Por conseguinte, acabam defendendo interesses poltico-partidrios como se fossem sinnimos de
interesse pblico da sade.
O autor tambm aponta para o fato de que os militantes partidrios, mais preparados discursivamente, acabam dominando o
ambiente e fazem calar as vozes dos no militantes ou dos representantes populares no to bem preparados, discursivamente,
principalmente nas cidades do interior onde se situa a maioria dos
conselhos (Oliveira, 2007, p.34).
Em funo disso, outras vozes silenciam. O autor destaca
ainda o que chamou de atrofia comunicacional dentro dos conselhos, quando ocorre a cooptao de um conselheiro usurio ou
trabalhador por um gestor, fato muito comum em municpios do
interior, nos quais predomina a poltica clientelista. Tambm
comum ocorrerem ameaas e retaliaes de conselheiros gestores
em relao aos outros segmentos, estabelecendo relaes de autoritarismo e elitismo que caracterizam a cultura poltica do pas e se
materializam nesses espaos (Guizardi, Pinheiro e Machado, 2005,
p. 233), interferindo nos fluxos comunicacionais dos conselhos como
forma de silenciar qualquer tipo de dissonncia poltica.
Na prtica, conforme descrevem Guizardi, Pinheiro e
Machado (2005, p. 236), se a participao a poltica entendida como
liberdade, alteridade e emancipao, essas assimetrias simblicas e
cognitivas, descritas por Oliveira como caractersticas dos conselhos,
impedem que a convergncia da comunicao e da informao seja
adequadamente direcionada para os princpios ticos e democrticos do controle pblico, ou mesmo como previsto na legislao
do SUS. No se propicia, assim, que a participao seja o dilogo
de vozes diversas (Guizardi, Pinheiro, Machado, 2005), de sujeitos
oriundos de diferentes lugares de interlocuo (Arajo e Cardoso,
2005) na construo de sentidos e mundos. Resulta disso que os
conselhos vivenciam uma situao de permanente incomunicao,

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deixando prevalecer apenas as vozes do poder e relativizando,


assim, a sua importncia como instncia de debate e de deciso
poltica (Oliveira, 2007, p. 38).
Todavia, vale lembrar que h milhares de conselhos de sade
espalhados pelos municpios e estados do pas, com diferentes
experincias de comunicao e informao e que, no necessariamente, condizem com os aspectos aqui destacados. Nesse contexto, o que precisamos entender que os conselhos, e, pode-se
dizer, tambm as conferncias de sade, so espaos discursivos
cujas prticas esto diretamente vinculadas localizao social
dos interlocutores e s suas respectivas competncias culturais,
polticas e simblicas. So, ento, arenas polticas marcadas por
mltiplos discursos, uma diversidade de atores sociais e diferentes
formas de fala, escuta, fluxos comunicacionais e informacionais e de
nveis de saber, que podem tanto reiterar um poder vertical, quanto
proporcionar relaes mais horizontais, democrticas e compromissadas com o interesse coletivo.
Os princpios do SUS para a comunicao no contexto da sade

Ao mesmo tempo em que se reconhecem impasses em conselhos


e conferncias de sade, a comunicao tem papel estruturante para
as polticas pblicas e no se dissocia da noo de direito, conforme
dito anteriormente. Pensada a partir dos princpios do SUS, ganha
outra dimenso no aperfeioamento do sistema pblico de sade e na
participao efetiva das pessoas na construo dessa possibilidade,
o que pode colaborar para uma situao diferente da descrita acima
quanto s prticas comunicacionais nos conselhos de sade.
Nesse sentido, importante pensar a doutrina do SUS como
um possvel eixo balizador da prtica comunicativa, considerandose assim os princpios doutrinrios de universalidade, equidade e
integralidade, e os princpios organizativos de descentralizao,
hierarquizao e participao. Para tanto, com base nas reflexes de
Arajo e Cardoso (2007, p. 62-85), destacamos brevemente, a seguir,

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

a contribuio dos princpios doutrinrios ao entendimento e prtica da comunicao no contexto da sade:


1) Universalidade: conceito fundador do SUS, pelo qual se
considera a sade um direito de todos, o que implica dizer que a
comunicao tambm um direito de todos. Historicamente, no
contexto das instituies de sade, a populao ocupou o lugar
de receptora da comunicao institucional; mais recentemente,
em consequncia das iniciativas de democratizao, a comunicao tem ganhado novas roupagens. possvel identificar
reivindicaes pelo acesso ampliado s informaes para o
exerccio do controle social e s informaes mais usuais,
relacionadas preveno e aos servios de sade pela participao da populao, no apenas como destinatria das
informaes, mas como interlocutora no desenvolvimento de
aes e pela transparncia da gesto. De acordo com Arajo e
Cardoso, apropriar-se de algo tornar este algo prprio e
isto s possvel na medida em que o dispositivo de comunicao adequado aos seus destinatrios (2007, p. 63).
Contudo, medidas que assegurem acessibilidade raramente
so consideradas pelos rgos de sade ou por outros setores.
Com isso, diferentes grupos sociais so discriminados nos
processos de participao, por exemplo, por conta da falta de
acessibilidade fsica e comunicacional nos espaos. Isso refora
a constatao de que o direito comunicao no contexto da
sade est longe de ser para todos ou de reconhecer a polifonia
social evidente no pas, em referncia ao conceito de Mikhail
Bakhtin, citado por Arajo e Cardoso (2007, p. 56).
2) Equidade: esse princpio aponta para as diferenas de
condies de vida e sade e das necessidades das pessoas,
chamando ateno para a importncia de que se trate diferentemente os desiguais, considerando-se que o direito sade
deve atender diversidade. Para a comunicao, esse princpio evoca a importncia de contextualizar cada caso e, com
base na produo social dos sentidos, Arajo e Cardoso (2007)
dizem que a capacidade de comunicar a capacidade de contextualizar. Da o entendimento de que as pessoas se relacionam

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em espaos com um nmero de pr-construdos que, por


conseguinte, trazem relaes de poder, condies de vida, saberes e outros aspectos determinantes para a maneira pela qual
vo participar da comunicao. Os contextos, segundo essas
autoras, esto em constante movimento e transformao, e afetam diretamente o acesso das pessoas s informaes e a sua
apropriao dos produtos comunicacionais. Na prtica, relaes
desiguais e de poder ficam evidentes no s nas instituies,
mas nos espaos de participao em sade, conforme descrito
com base em Oliveira (2007). No h condies iguais para falar
e ser ouvido: so espaos marcados pela centralizao e por
prticas autoritrias. Esse contexto levou as autoras a descreverem que, na comunicao, o no reconhecimento da diversidade
determina posies centrais e outras perifricas.
3) Integralidade: reconhecendo no ser uma tarefa simples a
de pensar a relao entre comunicao e integralidade, Arajo
e Cardoso (2005) destacam, como dimenso importante da
integralidade, a oposio fragmentao e desarticulao
entre os nveis da ateno sade e tambm especializao,
iniciada no processo de formao. Trazida para o contexto comunicacional, a integralidade permite compreender a comunicao como espao de produo social dos sentidos, de circulao e apropriao de bens simblicos (ideias, opinies,
conhecimentos, sentimentos, entre outros), ou seja, um processo que contempla a formao dos sentidos sociais como
um todo. Arajo e Cardoso apresentam como definio para a
comunicao o ato de ativar o circuito produtivo dos sentidos
sociais, e consideram a estratgia de comunicao o modo pelo
qual se ativa algum fragmento desse circuito, em espaos de
negociao que remetem ao mercado simblico.
A perspectiva dos princpios do SUS aplicada comunicao
e informao nos leva a supor que, se tal aplicao ocorresse nas
aes e interaes evidentes nesses espaos participativos, encontraramos fluxos comunicacionais e informacionais que levassem
em considerao a pluralidade de atores, a polifionia social e os
mltiplos discursos, ao contrrio do que foi descrito anteriormente.
O que ocorre, no entanto, que diferentes fatores comprometem a

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

sintonia entre tais princpios e as prticas discursivas, sendo essa


sintonia ainda um grande desafio para o SUS.
Mediaes na sade: quando nem sempre se tem voz

As mediaes tm sido utilizadas como categoria de anlise


para diferentes estudos de comunicao e podem ser oportunas para
se pensar os espaos de participao e controle social em sade e
os seus complexos fluxos comunicacionais e informacionais. Jess
Martn-Barbero, terico precursor do conceito de mediaes no
mbito dos estudos de comunicao na Amrica Latina, inova ao
propor um deslocamento do olhar dos meios de produo para a
maneira como as pessoas se relacionam com esses meios. Enfatizando
o interesse na relao entre as pessoas decorrente do conceito de
mediao, reflexes acerca das mediaes colaboram para a anlise
das conferncias e dos conselhos de sade, na medida em que estamos
falando de espaos marcados por diferentes formas de articulao,
ocupao e relacionamento com o outro e com o contexto.
Segundo Signates (2006, p. 60), Martn-Barbero o autor de
maior influncia nos estudos de recepo realizados na Amrica
Latina e no Brasil no que diz respeito ao entendimento do conceito
de mediaes, retomando uma abordagem aplicada cultura,
embora no tenha trabalhado rigorosamente na sua delimitao conceitual. Com base nele, Signates (2006) destaca que
mediao no significa intermediao, muito menos filtro ou
interveno. Entre as possibilidades de definio, prope a mediao
como discursividade especfica que absorve formas diversas de
apresentao. E, ainda, como prtica social vinculatria de estruturas categoricamente diferenciadas ou prtica cultural que absorve
diferentes discursividades (Signates, 2006, p. 65). Partindo-se
dessas definies, as conferncias de sade, apesar dos impasses de
comunicao e jogos de poder evidentes, podem ser consideradas
espaos de mediaes, levando-se em conta as discursividades diversas das pessoas que delas participam, e as prticas sociais e culturais
que decorrem de suas trajetrias e contextos.

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Signates (2006) tambm menciona a busca de Orozco Gmez


por desenvolver tal marco conceitual, ressaltando que esse autor
prope uma perspectiva da mltipla mediao, considerando que a
mediao se manifesta por meio de aes e do discurso, mas nenhuma
ao singular ou significado particular a constitui como tal (2006,
p. 67). E, mais uma vez, considerando as conferncias e os conselhos
de sade, aes e discursos se evidenciam nesses espaos de diferentes
formas, a fim de que uma variedade de reivindicaes, denncias e
demandas ganhe, de algum modo, visibilidade, a fim de que essas
sejam consideradas nas propostas finais, destinadas a servirem como
diretrizes na formulao de polticas pblicas na rea.
A ideia de alteridade como parte do entendimento sobre a
comunicao enquanto processo multidimensional, em detrimento
do entendimento unidimensional sugerido pelas teorias positivistas
de comunicao, tambm se faz presente em estudos de mediao.
No caso da mdia, a mediao estaria relacionada s mensagens
(textos, imagens, signos) que um veculo pe em circulao e que
so interpretadas e reinterpretadas pelos possveis destinatrios,
de diferentes maneiras, luz de suas prticas sociais e discursivas
prprias ou de seus contextos especficos. No contexto de um estudo
sobre comunicao e informao nos espaos de participao em
sade, as mediaes se evidenciam a partir do que suscitam suas
formas de circulao, da troca de informao, das movimentaes,
discursividades e contextos associados s pessoas participantes
entre conselheiros e delegados.
Retomando autores que discorrem sobre mediaes, Oliveira4
destaca as contribuies de Paulo Freire (1971) em seu estudo sobre
a educao como prtica da comunicao. Segundo Oliveira, Freire
entende que a essncia da comunicao a mediao, e que ela
uma prtica social e cultural atravessada por diferentes ordens de
Algumas das reflexes apresentadas aqui foram resgatadas de notas de aula da
disciplina Sade, mdia e mediaes, ministrada por Valdir de Castro Oliveira,
em 2010, no Programa de Ps-graduao em Informao e Comunicao em
Sade (PPGICS) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), indicando diferentes
perspectivas e contribuies para o entendimento do conceito de mediao.
4

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

poder, principalmente quando se trata de ambientes marcados por


relaes sociais assimtricas, como acontece na sociedade brasileira.
Para Freire, por meio das prticas discursivas que se manifestam
as prticas de poder que delimitam os lugares dos interlocutores
nos atos comunicativos.
Os processos comunicacionais so determinados para construir as teias de significados e de poder na linguagem, valorizando
determinados sentidos e saberes em detrimento de outros, ou
impondo silncios, lacunas, interpretaes e formas de interdio
das prticas discursivas. Com isso, ainda segundo Oliveira, o conceito de mediao no pode ser reduzido a simples instrumento
de transmisso dos fluxos sgnicos. Deve ser visto, em vez disso,
como parte dos atos de poder e funcionando como uma instncia
ordenadora de discursos socialmente autorizados ou competentes,
de forma que a mediao no se faz fora de determinadas relaes de
poder. Portanto, os processos comunicativos so profundamente
ligados ao social em um contexto de conflitos, busca ou reiterao
de valores sociais. Isso significa que o conceito de mediao nos
possibilita compreender melhor as aes dos movimentos sociais,
as aes coletivas e comunitrias e os processos de construo das
identidades sociais com base em suas condies de enunciao.
Considerando-se essa perspectiva da mediao marcada por
diferentes ordens do poder que interferem nas prticas discursivas,
quando tratamos de espaos de participao e de controle social em
sade, possvel observar no apenas processos de comunicao
no necessariamente marcados pelas formas convencionais de circulao de mensagens, movimentaes e de reivindicao por
direitos, mas tambm a presena de pessoas com diferentes nveis
de experincia, interao e conhecimento acerca das normas e dinmicas da gesto participativa, conforme j foi aprofundado. E a
garantia de processos efetivamente participativos e da participao
como um aspecto fundamental para a defesa do direito sade,
nos moldes do que consta na legislao brasileira, est diretamente
relacionada ao reconhecimento dessa diversidade de vivncias e das
especificidades de seus membros.

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MARINA MARIA

Como exemplo, h atores que no apresentam os seus discursos por vozes, do mesmo modo que no interagem e acessam outros
enunciados pela escuta expressam-se por suas mos, smbolos,
cadeiras, bengalas e corpos , ou no usam imagens, informativos
e panfletos impressos em tinta para disseminar contedos sobre os
movimentos que representam ou para reivindicar apoio na defesa
de seus direitos, ou, ainda, que so silenciados geralmente pela
falta de recursos mnimos que assegurem seu acesso informao,
seu direito comunicao e participao, porque no so sequer
lembrados como sujeitos de direito participao, entre outros
tantos direitos.
Esse aspecto fica evidente quando analisamos os vdeos de
divulgao de informao e convocao para que os conselheiros
de todo o pas participassem da XIV Conferncia Nacional de Sade,
disponveis no stio do Conselho Nacional de Sade.5 No caso do
vdeo de pronunciamento do ministro da Sade Alexandre Padilha,
anunciando a realizao do encontro, h apenas a disponibilizao
de legendas em portugus. Em outro vdeo, o mesmo ministro e
a coordenadora-geral dessa conferncia, a conselheira nacional
de Sade Jurema Werneck, falam sobre a importncia das etapas
municipais e estaduais para a conferncia e convidam todos os
brasileiros a participarem do evento. Nesse caso, no entanto, nem
ao menos a legenda em portugus disponibilizada e, alm disso,
Jurema Werneck enuncia em seu discurso uma srie de identidades
convocadas a participar do processo, como reproduzido a seguir:
Voc do campo, da cidade, das florestas, das guas, quilombolas, mulheres e homens negros, brancos, ciganos,
indgenas, lsbicas, gays, transexuais e travestis, brasileiras e brasileiros, sejam todas e todos bem-vindos na
XIV Conferncia Nacional de Sade (CNS). A XIV CNS
um marco na histria das lutas pela sade pblica no
pas. [...] Nesse momento, voc tem a oportunidade de
contribuir com a sade da sua cidade, do seu estado, do
seu pas. Participando ativamente do processo da XIV
5

Ver: http://conselho.saude.gov.br. Acesso em: 16 jan. 2013.

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

CNS, voc ajuda a melhorar o Sistema nico de Sade;


a fortalecer o SUS e a garantir que ele continue sendo
uma poltica pblica acessvel a todas e todos, cumprindo um direito que seu, garantido pela Constituio. Lutar pela sua sade, a sade de todas e todos,
exercitar a democracia participativa e permitir que as
riquezas produzidas por brasileiras e brasileiros sejam
devolvidas na forma de uma poltica pblica de todos e
para todos, com qualidade e no tempo necessrio. Para
colaborar com a sua participao, preparamos um documento para orientar os debates e as suas reflexes.
Ele est disponvel na internet e nos conselhos de sade.
Conhea esse documento, dialogue sobre as questes
que ele traz. [...] No perca esta oportunidade. Todas e
todos usam o SUS e podem utiliz-lo e defend-lo cada
vez mais. [...] Ns do Conselho Nacional de Sade desejamos a voc sucesso nas etapas municipais e estaduais
e, em dezembro, aguardamos voc na etapa nacional da
XIV Conferncia Nacional de Sade.6

No entanto, como possvel observar no trecho transcrito acima, entre as mltiplas identidades descritas, no se fala em pessoas
com deficincia, e menos ainda so asseguradas medidas para que
essas pessoas acessem tal contedo. Vale dizer que h infinitas
possibilidades de segmentos populacionais e movimentos sociais
identitrios que poderiam ser mencionados. E, de certo modo, a
ausncia de citao de determinados grupos aponta para o no
reconhecimento desses atores e, por conseguinte, de suas formas
de mediaes, ainda que, na prtica, tenha sido identificada na XIV
Conferncia Nacional de Sade uma grande mobilizao por parte
da comisso organizadora no sentido de assegurar a participao de
pessoas com deficincia, por exemplo.
A anlise dos processos comunicacionais e das prticas discursivas dessas pessoas nas diferentes atividades que as conferncias
de sade observadas ofereceram, alm da forma pela qual os espaos
se organizaram para receb-las e da maneira pela qual os participantes
6

Ver: http://conselho.saude.gov.br.Acesso em: 16 jan. 2013.

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sem deficincia as perceberam, mostra que, embora a pluralidade


evidente nesses espaos em geral seja proclamada por gestores e
participantes como um valor, o reconhecimento da alteridade dos
indivduos e suas demandas ainda uma reivindicao.
CONSIDERAES FINAIS
Tentamos, neste captulo, colaborar com reflexes sobre o entendimento das conferncias e conselhos de sade como espaos de
mltiplos discursos, jogos de poder e mediaes, nos quais as prticas comunicacionais e informacionais dos atores sociais envolvidos
ganham papel estratgico no reconhecimento e na reivindicao de
direitos. Para tanto, destacamos anlises originadas em minha pesquisa
de mestrado e de autores de diferentes campos comunicao, sade
coletiva e comunicao e sade, por exemplo , evidenciando impasses
nessas arenas polticas que comprometem uma gesto efetivamente
participativa e que passam, necessariamente, por questes de comunicao e acesso informao.
Ainda que esses impasses sejam notados nessas arenas polticas,
o fato que a pluralidade humana da qual fala Arendt (2010) se
faz presente nesses contextos, representada por diferentes setores
e movimentos sociais e identitrios que na verdade evidenciam
participaes no plural. A diversidade de segmentos possibilita a
apresentao e a identificao de interesses privados e demandas
de sade, de acordo com os grupos identitrios que ocupam esses
espaos. Se, por um lado, essa pluralidade tem o potencial de enriquecer o debate poltico e contribuir para a formulao de polticas
pblicas de sade mais amplas, que, ao mesmo tempo, levem em
considerao especificidades dos cidados; por outro, as disputas
que decorrem da discrepncia no nvel de informao e no exerccio
do direito comunicao tm resultado em processos participativos
ainda excludentes, marcados por invisibilidades e silenciamentos.
Com isso, observa-se que algumas reivindicaes obtm maior
circulao e visibilidade nesses espaos de participao, sendo

DIMENSES DA COMUNICAO E DA INFORMAO NOS ESPAOS PBLICOS ...

incorporadas e priorizadas nos relatrios finais de conferncias de


sade, ao passo que outras, menos vistas ou associadas a segmentos
populacionais de menor representao ou conhecimento das dinmicas polticas dessas arenas, so desconsideradas.
Embora seja um assunto relevante, no cabe, neste momento,
problematizar se a presena de propostas em relatrios finais de
conferncias de sade acarreta, de fato, o seu uso como referncias
para a formulao e a implantao de polticas pblicas nesse setor.
O que vale ressaltar que nem todas as pessoas presentes conseguem
efetivamente exercer o seu direito participao ou o poder simblico
de serem vistas e, consequentemente, lembradas. Por essa razo, o
resgate dos princpios do SUS se faz oportuno na tentativa de assegurar,
sobretudo, a equidade nesses processos de gesto participativa. A
anlise sobre a participao de pessoas com deficincia em conferncias de sade realizadas em 2011 uma prova disso e de que uma
srie de contradies caracteriza esses espaos participativos de avaliao e formulao das diretrizes de sade.
Assim, espaos que deveriam assegurar a participao para
qualquer cidado no so plenamente para todos, nas perspectivas
da integralidade, da universalidade e da equidade que prope o
SUS, a comear pelo no reconhecimento da multiplicidade de
discursividades, prticas comunicacionais e nveis de informao
sobre parmetros da gesto participativa.
Espaos de participao que reconheam a alteridade na defesa
do direito sade devem garantir a equidade de oportunidades e de
formas de participao, reconhecendo a importncia de promover
o acesso informao e o direito comunicao, de acordo com a
diversidade de cidados presentes. Os fluxos comunicacionais marcados pela pluralidade de interesses privados e discursividades no
podem, nesse sentido, comprometer o reconhecimento da diversidade como um valor, mas devem ser apresentados com o fim
maior de garantir, de forma universal, o direito humano sade.

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MARINA MARIA

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SUS, GESTO PARTICIPATIVA


E EQUIDADE
Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes
Gustavo Corra Matta

INTRODUO
Conformado legalmente pela Constituio de 1988, o desenho
do Sistema nico de Sade (SUS) fruto de um longo processo de
lutas sociais no contexto de resistncia ditadura em nosso pas,
e, evidentemente, carrega consigo as bandeiras de transformao
social que sustentavam os movimentos da poca. Como nos aponta
Baptista:
O SUS foi pea-chave no processo de luta e construo
do modelo protetor brasileiro. Com a sua instituio, o
Estado assumiu a sade como um direito de todos e um
dever do Estado, assegurado mediante polticas sociais
e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e uma poltica setorial de sade capaz
de garantir o acesso universal e igualitrio s aes e
servios para promoo, proteo e recuperao da sade da populao [...]. (2007, p. 51)

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MRCIA CAVALCANTI RAPOSO LOPES GUSTAVO CORRA MATTA

O projeto desse sistema de sade tem como valores os princpios


de universalidade, equidade e integralidade e se organiza seguindo
as diretrizes de descentralizao, regionalizao, hierarquizao
e participao social. Esses princpios e diretrizes, indicados na
Constituio e nos documentos e legislaes relativas sade, constituem o fundamento filosfico e organizacional do sistema e
definem as bases para a construo das polticas de sade.
Propostos a partir de ideais e concepes datadas historicamente,
os princpios e diretrizes do SUS, no entanto, tm sentidos difusos
e permitem grande polissemia. As variadas conjunturas por que
passou o pas durante esses mais de 25 anos desde que a Constituio
foi aprovada, tendo passado por diferentes gestes governamentais,
bem como as prticas e concepes de profissionais e usurios no
interior dos servios de sade, vo configurando e reconfigurando
seus significados e, consequentemente as expectativas em relao
construo da ateno em sade no Brasil.
Este texto pretende trazer alguns elementos para problematizar
a noo de equidade e a concepo de participao social que vm
sendo construdas no interior do SUS nos ltimos anos, tomando
como analisador algumas aes propostas pela Poltica Nacional
de Gesto Estratgica e Participativa no SUS (ParticipaSUS). Para
tanto, iniciamos introduzindo uma breve discusso sobre a noo
de equidade e os diferentes sentidos que ela pode tomar. Em
seguida, problematizamos o aparecimento desse conceito nas aes
propostas pelo ParticipaSUS, analisando a teia de relaes que se
institui entre equidade e participao social no SUS.
ANALISANDO O PRINCPIO DE EQUIDADE
Diferentemente dos princpios de universalidade e integralidade,
que se constituram em bandeiras do movimento brasileiro de Reforma
Sanitria, a noo de equidade no aparece nos textos fundacionais
do SUS e s algum tempo depois surge como norteador das polticas
de sade em documentos e textos acadmicos (Escorel, 2001).

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

Como aponta Matta (2007), o momento histrico da institucionalizao do SUS, marcado pelo processo de luta pela redemocratizao do pas, atravessado pela efetivao das noes de
igualdade e cidadania para toda a populao brasileira. Assim, tambm no campo da sade esses conceitos apareciam como fundamentais, no ficando to explcita a discusso da ideia de equidade
tal como apareceu na dcada de 1990.
O princpio da equidade surge, justamente, no espao das
diferenas. Sua discusso levaria a reconhecer a pluralidade da
condio humana, com a consequente diversidade das suas necessidades, e a atentar para as iniquidades das condies sociais, planejando polticas e aes para reduzi-las. A ideia de equidade, portanto,
complexifica a noo de igualdade, comprometendo-se com a
mxima: a cada um segundo a sua necessidade. Nesse sentido:
A preocupao da equidade, no que se refere sade
e ao projeto de sociedade que o SUS expressa, coloca o
problema da distribuio de recursos, insumos e servios [...]. O problema da equidade e igualdade est em
estabelecer um juzo de valor para eleger critrios de
distribuio, classificando pessoas ou populaes e estabelecendo modos de distino. (Matta, 2007, p. 69-70)

Como se pode perceber, a questo da equidade est historicamente relacionada noo de justia. Justia social e individual
entre os membros de uma sociedade que, de alguma forma, vivem
sobre a necessidade de construo de direitos e regras comuns.
Segundo Rawls (1997), a cooperao entre sujeitos e grupos sociais
gera no apenas uma identidade de interesses, mas tambm, ao
mesmo tempo, conflitos. Identidade de interesses, uma vez que a
vida em sociedade possibilitaria uma vida melhor para todos em
vez de cada indivduo viver a partir de seus prprios meios. J o
conflito se instala socialmente no momento da distribuio dos
recursos gerados pela colaborao mtua e pela participao de
cada um no processo de produo.

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MRCIA CAVALCANTI RAPOSO LOPES GUSTAVO CORRA MATTA

Podemos encontrar elementos dessa gesto das necessidades


e da justia pela equidade em Rousseau e Hobbes, alm da crtica
iniquidade produzida pelo capital e pelos diferentes interesses das
classes sociais em Marx. A discusso da noo de equidade e seus
sentidos vai ganhando densidade, complexidade e especificidades
que ultrapassam a questo da distribuio de recursos, voltando-se
para a distribuio de poder e o reconhecimento de necessidades e
diferenas, como nos casos dos debates sobre as questes de gnero,
etnias e ambiente. justamente no espao das diferenas que surge
a necessidade de classific-las, mensur-las e regul-las.
Nesse ponto, Michel Foucault (2008) nos ajuda a problematizar
essa discusso. Seguindo as trilhas abertas pelo autor em seus estudos
sobre biopoltica e governamentalidade, as sociedades modernas
no so apenas um espao de reproduo e disciplinarizao, mas
de produo de poderes, por meio da normalizao dos indivduos e
das populaes. Ou seja, os modos ou as estratgias de governo so
dispositivos para circulao e produo de formas de normalizao
e disciplinarizao dos sujeitos, bem como de produo de resistncias e disputas. Os procedimentos, anlises, clculos e tticas
so elementos centrais do governo das populaes, tendo como
prtica discursiva exemplar a economia poltica. nesse enquadre
que a questo da equidade se tornaria uma preocupao estatal e,
consequentemente, dos governos e dos sujeitos sobre os modos de
distribuio e conservao das riquezas e do poder.
Ainda por outro vis de anlise, preciso ressaltar que alguns
autores apontam as orientaes do Banco Mundial para as polticas
sociais nos anos 1990 como importantes disparadoras das discusses
em torno do conceito de equidade em relao s polticas sociais,
identificando essa noo com propostas de polticas compensatrias
das desigualdades acirradas com a difuso da lgica neoliberal na
dcada anterior. Sobre o assunto, dizem Rizzotto e Bortoloto:
Por meio de polticas sociais, o Estado deveria assumir
o desafio de corrigir as desigualdades existentes, sem

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

realizar qualquer ruptura com princpios liberais clssicos, como a garantia de propriedade. A equidade, nessa
perspectiva, contribuiria para a reproduo ampliada
da nova ordem do capitalismo, uma vez que o conceito
se pauta em uma concepo de justia cujo princpio se
refere ao acesso aos mnimos sociais, a fim de garantir
a sobrevivncia e a reproduo da fora de trabalho nas
novas condies de flexibilizao, precarizao e desregulamentao. (2011, p. 794)

Seguindo essa lgica, sem colocar em questo de maneira


mais ampla o funcionamento social ou a destinao dos recursos
pblicos, a insero da noo de equidade na construo de
polticas de sade tende a assumir como inevitvel e, portanto,
desejvel, o desenvolvimento de programas focalizados de sade
que representem ganhos com a extenso do acesso a populaes
desfavorecidas (Stotz e Arajo, 2004).
Esse movimento se institucionaliza mais recentemente com a
publicao do relatrio sobre o desenvolvimento mundial de 2006
do Banco Mundial, que enfatiza, em seu subttulo, problemas da
equidade e desenvolvimento (Banco Mundial, 2005). O relatrio est
dividido em trs partes. Na primeira, h um esforo em evidenciar
as iniquidades dentro dos pases e entre pases, por meio de uma
estratgia de quantificao da desigualdade, numa operao de
construo de indicadores e de comparao transnacional dos
mesmos. Na segunda, so discutidos os efeitos da ausncia de equidade em mercados chamados imperfeitos e suas repercusses
sobre a desigualdade de oportunidades e sobre as instituies. E
finalmente, na terceira e ltima parte, o relatrio d clara nfase
necessidade de investimento nas pessoas, em seu empoderamento,
mediante polticas especficas para a primeira infncia, aumento
da escolaridade e melhor distribuio das terras e consequente na
reduo da pobreza. O relatrio concluiu que a iniquidade leva ao
desequilbrio poltico e econmico dos pases, sendo necessria
uma maior neutralidade dos mercados para dar oportunidade

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MRCIA CAVALCANTI RAPOSO LOPES GUSTAVO CORRA MATTA

aos pases em desenvolvimento de participarem da economia global, reduzindo, assim, as instabilidades na circulao do capital
internacional. Nesse sentido, de acordo com o relatrio, a equidade
pea-chave para o desenvolvimento social e econmico global.
A equidade definida em termos de dois princpios bsicos. O primeiro o princpio de oportunidades iguais:
as conquistas na vida de uma pessoa devem ser determinadas principalmente por seus talentos e esforos,
e no por circunstncias predeterminadas como etnia,
gnero, histriasocial ou familiar ou ainda pas de nascimento. O segundo princpio a preveno de privao
de resultados, especialmente em sade, educao e nveis de consumo. (Banco Mundial, 2005, p. vii)

O governo das iniquidades proposto globalmente pelo Banco


Mundial parece indicar um processo de normalizao das populaes e dos sujeitos por meio de polticas inclusivas e focais, e no,
necessariamente, identificando as causas da desigualdade estrutural entre pases e em cada pas. Os sujeitos necessitariam de
acesso s oportunidades que os mercados imperfeitos impediram,
como sade, educao e terra. A perspectiva transcultural adotada
pelo relatrio impede o reconhecimento da complexidade e da
diversidade das iniquidades presentes em cada pas e no mundo.
A noo de equidade, entretanto, merece um olhar mais
cuidadoso, posto que a forma como interpretada e incorporada
s polticas pode produzir diferentes relaes com as populaes
desfavorecidas e desenhos diversos de polticas sociais e, mais
especificamente, de ateno sade dirigida a elas.
Vale ressaltar que a noo de equidade pode se acoplar tambm
a outras lgicas e produzir efeitos distintos. Como nos chama ateno
Campos, o sentido e o significado do termo equidade se modificam
conforme o sistema de valores, a concepo de organizao social e
mesmo de desenvolvimento econmico e social a que cada discurso
se refere (2006, p. 26), o que implica a necessidade de se colocar em
tela o princpio de equidade no SUS e como ele vem sendo utilizado

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

na configurao das politicas de sade e das prticas no interior do


sistema de sade brasileiro.
Deve-se observar, ainda, que a questo da equidade no pode
ser simplificada e identificada apenas com um critrio tcnico de
priorizao de segmentos populacionais em decorrncia de dados
epidemiolgicos ou de distribuio de renda. preciso incorporar
questo a sua dimenso poltica e problematizar as estratgias na
formulao de polticas e prioridades em sade (Matta, 2007). Para
alm de reconhecer a iniquidade do sistema de sade e da distribuio da riqueza no Brasil, o princpio da equidade deve trazer o
desafio da construo de estratgias que reflitam a participao e a
emancipao cvica e social, expressas no texto constitucional e na
luta histrica pelo direito sade no pas (Matta, 2007, p. 70).
Em outras palavras, pensar e agir sob a orientao do princpio
da equidade requer o envolvimento dos sujeitos e grupos sociais na
formulao, implantao e avaliao das polticas e aes de sade,
a fim de que elas reflitam as necessidades e sentidos produzidos
por esses sujeitos e o processo de negociao com os demais atores
institucionais. Esse processo requer um desenvolvimento poltico e
social que expresse a participao e o respeito s diferenas como
valores presentes no cotidiano e nas diversas esferas da vida pblica.
De outra forma, os modos e estratgias de participao equnime da
sociedade na formulao de polticas sero dispositivos para legitimar prticas de governo ainda hegemnicas e normalizadoras, uma
vez que termina cabendo ao Estado e aos governos reconhecerem
quais grupos so representativos ou minoritrios, quais so os critrios de classificao, distribuio e as formas de participao social.
POLTICA DE GESTO ESTRATGICA E PARTICIPATIVA
E O PRINCPIO DE EQUIDADE
Na contramo da lgica neoliberal que vinha se espraiando
na Europa e nos Estados Unidos, os direitos conquistados com a
Constituio de 1988 foram rapidamente contestados. A nova

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ordem econmica se difundiu rapidamente no Brasil com a eleio


de Fernando Collor de Mello presidncia da Repblica em 1990 e
muitas das propostas constitucionais foram, gradativamente, atravessadas por um novo nexo que, embora se sustente na bandeira
da democracia, constitui-se com bases neoliberais e enfraquece os
movimentos sociais.
A eleio de Luiz Incio Lula da Silva, do Partido dos Trabalhadores (PT), no final de 2002, trouxe consigo a esperana de grande
parte dos brasileiros de construir um governo a partir de outra
lgica, pautado pelo compromisso com a incluso e a participao
social. No campo da sade, esse processo ficou evidente na reformulao implantada no interior do Ministrio da Sade (MS),
abrindo espaos de troca e negociao com movimentos sociais e
dando discusso da gesto participativa um lugar diferenciado,
com a criao da Secretaria de Gesto Participativa, em junho de
2003, cuja competncia principal era:
Coordenar a poltica e propor estratgias e mecanismos
de fortalecimento da gesto democrtica no SUS, considerando a articulao do Ministrio, com os diversos
setores governamentais e no governamentais relacionados com os condicionantes e determinantes da sade
e a utilizao da informao de interesse da rea pela
sociedade. (Brasil, 2003)

Nessa secretaria, foi elaborada a Poltica Nacional de Gesto


Participativa, que, aps ter uma verso preliminar divulgada no
fim de 2004, foi foco de debates em diferentes fruns e passou por
uma reformulao, sendo oficialmente publicada apenas em 2007.
Acompanhando a reestruturao da prpria secretaria, que se reorganizou internamente e teve seu nome alterado para Secretaria de
Gesto Estratgica e Participativa (SGEP), no segundo semestre de
2006 a nova verso da poltica j traz o nome de Poltica Nacional de
Gesto Estratgica e Participativa.
O documento final apresenta como objetivo da poltica a orientao das aes de governo para a promoo e o aperfeioamento

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

da gesto social e democrtica das polticas pblicas no mbito do


SUS e traz a busca da equidade como uma das atividades prprias
da gesto estratgica e participativa, definindo-a da seguinte forma:
[...] um conjunto de atividades voltadas ao aprimoramento da gesto do SUS, visando a maior eficcia, eficincia e efetividade, por meio de aes que incluem o
apoio ao controle social, educao popular, mobilizao social, busca da equidade, ao monitoramento e
avaliao, ouvidoria, auditoria e gesto da tica
nos servios pblicos de sade. (Brasil, 2009, p. 15)

Deve-se ressaltar tambm que, das cinco aes definidas como


prioritrias pela poltica, duas esto diretamente ligadas noo de
equidade. A primeira a Poltica de Promoo da Equidade em Sade
de Populaes em Condies de Vulnerabilidade e Iniquidade, que
est em consonncia com o trabalho que o Ministrio da Sade vinha
propondo desde 2004, visando o enfrentamento das iniquidades em
sade a partir da criao de comits de promoo da equidade.1
A segunda, que na realidade est inserida na primeira, envolve a
promoo da equidade na ateno sade da populao quilombola
e no estabelecimento do recorte racial na poltica da sade, no que
se refere organizao e ao desenvolvimento institucional e suas
variantes. Assim, como nos aponta Lessa:
A partir do ParticipaSUS, em 2007, a SGEP fica oficialmente responsvel por desenvolver aes de combate
s iniquidades em sade que atingem diferentes grupos sociais, como as populaes negra, do campo e da
floresta, GLBTT gays, lsbicas, bissexuais, transexuais,
transgneros e, em situao de rua, ciganas, entre outras. (Lessa, 2010, p. 62)

Esses comits, que envolvem a participao de setores governamentais e de representantes de movimentos sociais e do mundo acadmico, foram criados como
resultado de demandas de grupos da sociedade civil organizada e pela constatao da falta de acesso sade de alguns grupos sociais em situao de grande
vulnerabilidade.
1

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As aes visando construo da equidade ficam, dessa forma, integradas proposta da gesto estratgica e participativa e
se constituem, como toda a poltica, num grande desafio que envolve a constituio de novas prticas polticas no s no interior
do ministrio e dos servios de sade, mas tambm para alm
deles, difundindo-se para a organizao da sociedade civil e pelos
processos de controle social.
Em uma anlise sobre a poltica, Lessa nos indica algumas das
questes que se colocam para o seu desenvolvimento:
[...] a consolidao da poltica participativa proposta no
documento analisado exige que a Secretaria tenha uma
estrutura organizacional e logstica para lhe possibilite
[sic] estimular o desenvolvimento de aes intersetoriais dentro do prprio Ministrio/outros rgos governamentais e no dilogo com a sociedade. Outra questo
a escolha dos interlocutores da Secretaria responsveis
por mobilizar tanto os setores governamentais quanto
da sociedade civil, pois os mesmos devem possuir capacidade de dilogo e grande comprometimento com
o processo tico-democrtico. Alm disso, o respeito
autonomia e s demandas dos movimentos sociais
deve ser um processo contnuo e ininterrupto que estabelece uma necessria repartio de poder decisrio
nos processos de negociao e pactuao, lembrando
que o controle social em sade prev que a sociedade
defina, acompanhe e avalie as aes governamentais.
(Lessa, 2010, p. 64)

Seja como for, um conjunto de aes desenvolvido e/ou estimulado pela SGEP/MS e passa a configurar concepes de gesto
participativa e equidade e a constituir um conjunto de relaes que
as interligam.
Tomando como norte a questo da desigualdade no Brasil,
a noo de equidade, no que diz respeito gesto, organizao e
funcionamento do SUS, aparece relacionada, principalmente, a dois
pontos: a) a distribuio de recursos entre as diferentes regies do
pas, considerando no s o nmero de habitantes, mas tambm a

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

disparidade da oferta de servios em sade e das demandas de cada


local; e b) a desigualdade do acesso e a especificidade das necessidades de diferentes grupos populacionais, em especial aqueles que
se encontram em situao social vulnervel. Entretanto, como nos
lembra Paim (2006), no existem critrios puramente objetivos possveis que nos permitam definir as polticas mais adequadas para a
construo da equidade. Critrios e indicadores tanto financeiros
quanto epidemiolgicos so apenas bases argumentativas para um
processo poltico de pactuao a partir de interesses e necessidades
distintos de cada lugar e, sobretudo, das pessoas e grupos-alvo de tais
polticas. Assim, como afirmamos anteriormente, pensar o desenho
das polticas de sade e, portanto, do SUS com base no princpio
de equidade envolve, obrigatoriamente, colocar em cena diferentes
necessidades e sistemas de valores e crenas e, evidentemente,
assumir como fundamental a construo de espaos pblicos de
troca e negociao de prioridades.
Nesse sentido, acreditamos que equidade e participao se
entrecruzam e que se pode pensar em inserir as polticas recmconstrudas ou ainda por construir que tm como alvo a reduo
das iniquidades em sade em nosso pas como uma das aes
propostas pelo ParticipaSUS.
importante neste ponto, entretanto, entendermos que esse
entrecruzamento pode ser construdo de vrias formas. Assim como
a equidade, a noo de participao tambm pode ser compreendida
com base em diferentes olhares, favorecendo, em diferentes nveis,
ou mesmo no favorecendo a escuta singularidade, a superao
das desigualdades ou a construo coletiva da ateno em sade.
PROBLEMATIZANDO O DESENHO DA POLTICA
No h dvida da importncia de se instituirem mecanismos
que favoream a construo da participao e da equidade no SUS
e, nesse sentido, a proposio de uma poltica como o ParticipaSUS
pode, certamente, constituir um movimento interessante. Entre-

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tanto, como discutimos acima, preciso cuidado com a forma como


se materializam esses movimentos.
Inicialmente importante notar que no h no documento
nenhuma definio ou sentido privilegiado de equidade. So
apresentados diversos usos ao longo do texto, tais como igualdade
de acesso, como princpio do SUS, relao entre entes federativos,
entre outros.
A ideia de abrir novos canais de escuta/participao/troca
da populao e, em especial, dos grupos em condies de vulnerabilidade sem dvida nenhuma abre espao para o conhecimento
de demandas e especificidades que nunca apareciam ou eram
consideradas relevantes. Entretanto, a forma como esses espaos se
constroem precisa ser problematizada.
Se analisarmos a portaria n 2.979/2011, que institui o incentivo
financeiro para implantao e fortalecimento do ParticipaSUS, com
foco na promoo da equidade, vemos que as aes fomentadas
pelo financiamento investem na aproximao de lideranas e
movimentos sociais dos espaos de execuo e acompanhamento
das polticas de promoo de equidade no nvel estadual, conforme
mostrado a seguir:
a) realizao de encontros com gestores, trabalhadores
da sade, conselheiros de sade e lideranas sociais que
atuam nos movimentos de mulheres, negros(as), quilombolas, do campo e floresta, populao de rua, juventude e lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais
(LGBT) e ciganos sobre gesto participativa, controle
social e polticas de promoo da equidade em sade;
b) apoio formao de comits, comisses e ou grupos
temticos nas Secretarias de Sade que versem sobre a
coordenao e a execuo das polticas de promoo de
equidade em sade;
c) produo de material informativo e educativo sobre
as polticas de promoo de equidade em sade;
d) apoio formao de espaos de deliberao, como
fruns e comisses, entre os conselhos municipais e estadual de Sade para a articulao do controle social e

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

formao de conselheiros de sade sobre gesto participativa, controle social e polticas de promoo de equidade em sade;
e) apoio mobilizao social e aos movimentos que
apoiem a promoo da equidade em sade. (Ministrio
da Sade, 2011)

Alm disso, a portaria ainda incentiva a ampliao do que


chama de canais de interlocuo entre usurios e sistemas de sade,
propondo as seguintes aes: a) adoo de medidas de aferio
de satisfao dos usurios do SUS; b) realizao de atividades de
qualificao de ouvidores (Ministrio da Sade, 2011). Fazendo
uma anlise mais criteriosa do primeiro bloco de aes propostas,
fcil perceber como, embora favoream claramente a construo
de espaos de encontro e troca para acompanhamento da poltica,
as aes propostas no envolvem espaos deliberativos e carregam
consigo as dificuldades inerentes aos processos democrticos.
Nesse sentido, alm de problematizar a efetiva possibilidade
de interveno desses espaos na construo de polticas ou no
direcionamento de recursos financeiros para aes efetivas na
ponta do sistema de sade, preciso discutir a prpria organizao
e o funcionamento de tais espaos. As diferenas de formao,
de acesso informao e de insero no aparelho do Estado dos
diferentes integrantes dos encontros propostos nos fazem pensar
se a promoo de encontros e a institucionalizao de comits
e comisses garante a realizao de processos de participao.
As possibilidades de compreenso e participao dos processos
decisrios so iguais para gestores e lderes de movimentos sociais
e os nveis de informao e formao garantem possibilidades de
interveno e discusso semelhantes?
Seguindo a discusso, deve-se observar que a definio das
lideranas e dos movimentos sociais participantes, e a prpria organizao dos grupos para difuso e debate dos processos discutidos
nos espaos forjados pela poltica com suas bases, tambm constituem
problemas para que essas aes promovam a gesto participativa.

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Alm disso, a criao desses espaos coloca em questo


os espaos institudos de participao popular no SUS, como os
conselhos e conferncias, ao apresent-los como frgeis na efetividade e na eficcia de suas atuaes (Brasil, 2009, p. 6). Nesse
sentido, a questo fundamental que se coloca por que os conselhos
tm sido inquos e ineficazes para a participao popular no SUS?
As duas ltimas aes voltadas para o aumento da interface
com os usurios do SUS, que tm carter um pouco diferente,
tambm precisam ser qualificadas. Levantar a satisfao dos usurios e investir no funcionamento de ouvidorias so aes que, embora importantes, apenas resvalam numa proposta de efetiva participao da populao no direcionamento das polticas de sade.
Ser que esses processos favorecem o fortalecimento das populaes
vulnerveis em sua possibilidade de intervir com relao garantia
e especificidade do atendimento de suas necessidades de sade?
Essa questo torna-se ainda mais premente quando percebemos
que a maior parte das vulnerabilidades das populaes em questo
diz respeito a questes, como a desigualdade estrutural prpria
da nossa organizao social, que precisam ser colocadas em tela.
Como nos mostra Campos:
A prtica da equidade dependeria de um elevado grau
de democracia, de distribuio das cotas de poder, do
controle social do exerccio desse poder descentralizado
de maneira a se evitar abusos e, paradoxalmente, tambm de um elevado grau de autonomia dos agentes sociais que praticam os julgamentos e instituem os tratamentos, sem o que no poderiam operar conforme cada
situao singular. (Campos, 2006, p. 25)

Evidentemente, esse processo no simples e no se conquista


apenas com a criao de espaos de escuta das populaes vulnerveis, ainda que possamos reconhecer alguns mritos nesse processo.

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

CONSIDERAES FINAIS
As relaes entre equidade e participao social apresentamse como um debate oportuno e atual, no que diz respeito tanto
consolidao e ao desenvolvimento das instituies democrticas
no Brasil quanto participao popular no SUS. Nesse sentido, duas
dimenses de um mesmo problema parecem se colocar. Podemos
identificar uma delas como a iniquidade estrutural da sociedade brasileira, com distribuio desigual de recursos, poder e,
consequentemente, cidadania. Outra diz respeito ao reconhecimento
das demandas de grupos e populaes nos processos de participao
popular no SUS e possibilidade de se tornarem visveis na agenda
governamental.
Esses problemas nos remetem s estratgias e processos de
governamentalidade empreendidos pelo Estado para avaliar, gerir
e instituir polticas sobre sujeitos e populaes sob a rubrica de
polticas participativas. Participao parece no se dar por decretos
ou portarias. Participao no pode, ou no deve ser uma concesso
do Estado no processo poltico. A estatizao da participao social
parece ser a domesticao dos desejos, das revoltas, dos anseios, das
populaes e sujeitos sociais que, inscritos e reconhecidos em sua
cidadania regulada, constituem comisses, conselhos e conferncias
que se apresentam frgeis na efetividade e na eficcia de suas
atuaes (Brasil, 2009, p.11).
Na realidade, como nos mostra Coelho (2012), a participao
social institucionalizada envolve diferentes problemas que precisam
ser analisados criteriosamente. preciso ressaltar que nem sempre
a participao prevista na legislao significa a garantia de participao no cotidiano do sistema. A representao popular em
espaos deliberativos no implica, necessariamente, a construo
do controle social dos servios de sade. Alm disso, importante
observar que as experincias coletivas so muito importantes para
a formao dos sujeitos, sendo a obrigatoriedade institucional da
participao menos efetiva e, muitas vezes, mais sujeita manipulao se comparada participao socialmente construda.

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Como afirma a autora a partir de suas leituras de Oliveira


(1996) e Valla (1998): A participao popular pode servir simplesmente como uma forma de legitimar a poltica de Estado diante da
populao. uma distoro da participao e serve para adequar
o discurso participativo s antigas formas de exercer o poder
(Coelho, 2012, p. 147).
Esse processo parece refletir a forma de atuao do Ministrio
da Sade que, historicamente, tem induzido financeiramente polticas e aes de sade em diversas reas, concentrando poder e
recursos, e, principalmente, tornando inquas as relaes com os
demais entes federativos e com a instituio mxima de participao popular no SUS, que a Conferncia Nacional de Sade
(Machado, 2007).
preciso colocar em questo a distribuio das cotas de poder
dos agentes que participam dos diferentes espaos propostos pela
poltica e, fundamentalmente, entender que necessrio propiciar
um processo poltico que favorea a constituio de sujeitos mais
autnomos e capazes de anlises crticas e interveno, no s
sobre a poltica em si, mas sobre os processos sociais e sanitrios de
uma maneira mais geral. Na realidade, o manejo da equidade nessa
acepo implica a convivncia com a noo de sujeito e o reconhecimento da variedade das situaes existenciais e histricas
(Campos, 2006, p. 25). Reside a o aspecto utpico da equidade: o
movimento de constituio de uma sociabilidade na qual as pessoas
estejam propensas a respeitar-se e a respeitar o direito dos outros
em sua especificidade. Nas palavras de Campos:
A busca da equidade dever ser permanente, considerando sempre as mltiplas dimenses do conceito. Um
trabalho permanente de engenharia poltica, da arte da
gesto e de sabedoria sanitria. Um projeto somente
sustentvel em um contexto scio-histrico em que a
vida das pessoas seja o bem mais valioso, entre todos.
Um projeto a ser sustentado para alm das evidncias
concretas de cada poca, um projeto enganchado na teimosia, bem humana, de que a vida pode sempre melhorar, ainda que nem sempre isso seja uma evidncia
palpvel. (Campos, 2006, p. 32)

SUS, GESTO PARTICIPATIVA E EQUIDADE

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MRCIA CAVALCANTI RAPOSO LOPES GUSTAVO CORRA MATTA

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AVALIAO NA POLTICA DE SADE


E PARTICIPAO SOCIAL
Maria Luiza Silva Cunha
Alusio Gomes da Silva Jnior

INTRODUO
A partir dos anos 1990, passou a ser crescente o interesse em
avaliao em sade no Brasil. Tal fato se relaciona ampliao das
polticas pblicas sociais, a partir da Constituio Federal de 1988.
No mbito dessa ampliao, insere-se a poltica de sade instituda
com o Sistema nico de Sade (SUS). O advento do SUS em nosso
pas ampliou a importncia econmica e poltica do setor da sade
e despertou o interesse pela avaliao de suas polticas e programas
(Furtado e Laperrire, 2011).
Para Figueiredo e Tanaka (1996), em que pese criao do SUS,
os obstculos observados em sua implantao levam constatao
de que os direitos de cidadania previstos no mesmo so dependentes de mudanas estruturais mais amplas na sociedade. Para os
autores, nessa mesma perspectiva, a avaliao em sade, ao refletir
a poltica hegemnica vigente, tem sido feita de maneira isolada,
aparentemente autnoma e determinada por opes cujo recorte pre-

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

tende realar seu enfoque metodolgico (Figueiredo e Tanaka, 1996,


p. 100). Nesse sentido, deixa de ser capaz de influir no processo de
tomada de deciso e de favorecer o alcance do modelo de ateno
sade previsto no SUS. Superar tais limitaes da avaliao em sade
pressupe considerar a determinao poltica e a articulao entre
teoria e prtica nesse campo.
nessa direo que se tem produzido ao longo do tempo um
conjunto de mudanas terico-conceituais no campo da avaliao
em sade, advindas da progressiva incorporao de saberes das
cincias sociais, da economia, da pesquisa clnica e epidemiolgica
e do direito, assim como de transformaes de ordem poltica e
metodolgica. Nesse percurso histrico da avaliao, diferentes
etapas foram identificadas, possibilitando que caractersticas fossem
destacadas em cada uma delas, configurando o que Guba e Lincoln
(1989) denominaram de geraes de avaliao (Cruz, 2011).
No presente captulo, procuramos refletir sobre algumas concepes e prticas da avaliao de polticas e programas em sade, em
especial as participativas, buscando identificar aspectos que merecem
reflexo no que diz respeito promoo da participao social e
melhor adequao de suas estratgias de fortalecimento do SUS.
AVALIAO PARTICIPATIVA: CONCEPES E PRTICAS
NA SADE
A literatura aponta que existem diferentes definies de
avaliao, no existindo consenso entre os autores. Uma definio,
entretanto, com grande aceitao a que toma avaliao como o ato
de julgar o valor ou mrito de alguma coisa (Scriven, 1967 apud
Worthen, Sanders e Fitzpatrick, 2004, p. 35). Outra definio introduz a perspectiva da adoo de critrios ao entender avaliao como
identificao, esclarecimento e aplicao de critrios defensveis
para determinar o valor (ou mrito), a qualidade, a utilidade, a eficcia ou a importncia do objeto avaliado em relao a esses critrios (Worthen, Sanders e Fitzpatrick, 2004, p. 35).

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

Entende-se que a segunda definio amplia a primeira ao incorporar os critrios como parte da avaliao. A identificao, o esclarecimento e a aplicao dos mesmos, entretanto, no se do de forma
neutra, e os resultados da avaliao podem ser muito diferentes em
decorrncia dos critrios ou indicadores utilizados. Nesse sentido, so
colocadas as seguintes perguntas: a quem cabe decidir sobre a seleo
dos critrios? Em que medida os critrios selecionados respondem
aos interesses e s perguntas do conjunto ou de uma parcela dos
envolvidos? As informaes resultantes da aplicao dos critrios
favorecem a tomada de deciso de forma participativa?
Em grande medida essas questes nortearam abordagens
pragmticas da avaliao, tomadas como favorecedora da participao
dos envolvidos e da maior utilizao dos seus resultados (Weiss e
Stake apud Dubois, Champagne e Bilodeau, 2011). Essa perspectiva,
entretanto, no est presente na origem da avaliao, sendo mais
recente no processo contnuo de evoluo dos seus mtodos e
abordagens. Destacam-se, no trecho abaixo, elementos desse percurso
histrico da avaliao.
Ao longo da histria da avaliao, o processo de produo de conhecimentos se inscreve em um modelo
positivista que depende de especialistas que dominemos mtodos cientficos. At os anos 1990, as prticas dominantes, em avaliao, haviam procurado
aplicar engenharia social as tcnicas da engenharia
tecnolgica, mesmo que estas se revelassem cada vez
menos apropriadas para apreender a complexidade dos
problemas sociais. Em 1989, dois autores, Guba e Lincoln,
publicam, com grande sucesso, Fourth Generation
Evaluation, que apresenta uma nova abordagem da
avaliao. As certezas e o ideal de verdades subjacentes
ao mtodo cientfico positivista do lugar s dvidas.
Guba e Lincoln insistem sobre a relatividade dos princpios em que repousa a avaliao e sobrea natureza
contextal e negociada de seus resultados. (Dubois,
Champagne e Bilodeau, 2011, p. 35-36)

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

De forma distinta das geraes previamente existentes de


avaliao, cuja centralidade a mensurao, a descrio e o julgamento de valor, a perspectiva da avaliao de quarta gerao prev a
incorporao de elementos humanos, polticos, sociais, culturais e
contextuais, para alm da cincia, em que a principal dinmica a
negociao (Guba e Lincoln, 2011).
No contexto da dcada de 1990, algumas transformaes
sociais contriburam de forma significativa para o surgimento das
novas prticas de avaliao. A primeira diz respeito s maiores possibilidades de interao e intercmbio entre atores sociais, ampliadas
exponencialmente pelo advento da internet. Em segundo lugar,
destaca-se o processo de mundializao das trocas e a emergncia de
problemas sociais que demandam respostas globais e uma prtica
internacionalizada de avaliao. Em terceiro, est a necessidade de
adequao de recursos escassos ao atendimento de necessidades
sociais crescentes e complexas, levando a que o papel da avaliao
seja mais importante na definio de prioridades e da viabilidade
de programas em sua eficincia e eficcia (Dubois, Champagne e
Bilodeau, 2011).
Guba e Lincoln (2011), ao proporem a avaliao de quarta gerao,
partem de uma crtica s trs primeiras geraes de avaliao,
a qual est centrada, principalmente, em trs aspectos, que sero
apresentados resumidamente a seguir.
O primeiro se refere tendncia ao gerencialismo, que envolve
a relao estabelecida entre administradores (patrocinadores ou
clientes que contratam ou financiam a avaliao e gestores) e o
avaliador. por meio dessa relao que se estabelece um acordo
de avaliao no qual o avaliador se reporta ao administrador
tanto para a delimitao do objeto quanto para a divulgao dos
resultados da mesma. Tal relao, raramente contestada, gera consequncias, como o fato de o administrador ficar fora da avaliao,
que leva impossibilidade de questionamento de seus mtodos
administrativos e de ser responsabilizado pelo que o objeto de avaliao produz. Tal relao frequentemente se caracteriza por ser

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

enfraquecedora (privadora de poder) e injusta, na medida em que cabe


unilateralmente ao administrador a definio das perguntas a serem
respondidas pela avaliao, a forma de coleta e de interpretao das
informaes e decidir quem ter acesso aos seus resultados, podendo haver ou no o acordo do avaliador nesse processo. A centralizao da avaliao no administrador priva os grupos de interesse
(stakeholders) de poder, impossibilitando os mesmos de participar na
formulao de perguntas, de terem as suas interpretaes levadas
em considerao e de acessarem os resultados da avaliao. Nesse
sentido, o processo de avaliao injusto ao privar os grupos de
interesse de obterem informaes necessrias efetivao de sua
participao e ao exerccio de seus direitos e, com isso, de terem
as suas recomendaes consideradas e de compartilharem o poder.
O segundo aspecto envolve a incapacidade de acomodar o pluralismo
de valores presente na concepo de que a sociedade compartilha
valores e de que existe uma concordncia sobre os mesmos. No
final dos anos 1960, o pluralismo de valores ficou evidente a partir
das rivalidades tradicionais entre partidos polticos e de conflitos de
vrias ordens de gnero, de etnias e at mesmo de geraes , que
se deram de forma simultnea terceira gerao da avaliao. Se,
por um lado, a atribuio de valor sempre esteve associada avaliao, a constatao da existncia de valores diferentes na sociedade
no foi suficiente para uma mudana significativa na forma
de conduo da avaliao, que buscou respaldo na objetividade do
mtodo cientfico e na sua pretensa iseno de valores.
A preponderncia da abordagem positivista e a adoo de
mtodos prprios das cincias fsicas pelos cientistas sociais, expressada pelo comprometimento exagerado com o paradigma cientfico, foram consideradas o terceiro ponto de imperfeio das geraes
de avaliao anteriores apontado pelos autores. Ao utilizarem o
paradigma cientfico, os avaliadores pretendiam evidenciar a realidade de forma objetiva, neutra, descritiva e isenta de valor. Em consequncia, problemas como a descontextualizao; a exagerada
dependncia em relao mensurao, abordagem quantitativa

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

e anlise com base em instrumentos matemticos e estatsticos; o


carter inexorvel dos resultados, legitimados pela cincia e tomados
como expresso da verdade; a aceitao acrtica da cincia, tomada
como nica forma legtima de conhecimento; e a iseno do avaliador
de qualquer responsabilidade moral por suas aes, em decorrncia
do pressuposto de que a cincia isenta de valores e de que o avaliador
apenas o seu mensageiro, fizeram-se presentes, mas no foram
enfrentados pelas trs primeiras geraes de avaliao.
A abordagem da avaliao proposta por Guba e Lincoln se
expande, e outras perspectivas so formuladas. Destaca-se a a
avaliao habilitante de Fetterman (1994), a avaliao democrtica
e participativa de Cousins e Earl (1995) e de Maguire (1987) e a
avaliao colaborativa de OSullivan (2004) (Dubois, Champagne
e Bilodeau, 2011, p. 36). Em comum, esses trabalhos partem do
pressuposto de que os pontos de vista dos atores sociais envolvidos
devem ser levados em conta. Os parmetros e fronteiras da avaliao,
igualmente, no so mais predeterminados, mas elaborados atravs
de um processo que pressupe interao e negociao entre os
diferentes atores e grupos envolvidos. Dessa forma, superam a perspectiva tecnicista e a ideia de que a avaliao, ao envolver todos os
participantes da ao social, inclusive os grupos marginalizados
e pouco favorecidos da sociedade, restringe-se aos especialistas.
Ao avaliador cabe, predominantemente, o papel de moderador,
que prevalece sobre suas funes de tcnico, de juiz e de descritor
(Dubois, Champagne e Bilodeau, 2011).
Para Guba e Lincoln (2011), na avaliao de quarta gerao, o
papel do avaliador mais amplo do que o do tcnico que coleta
informaes, pois os avaliadores devem ser parceiros subjetivos
dos grupos de interesse na criao factual dos dados (2011, p. 54)
e orquestradores do processo de negociao, e em ltima anlise
justamente essa a essncia da avaliao (2011, p. 16).
A centralidade na negociao dessa abordagem parte, assim,
da compreenso de que diferentes valores esto presentes nos
diversos grupamentos humanos que fazem parte da situao e

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

que os mesmos devem ser considerados, chamando ateno para a


dimenso humana e tica da participao. Nas palavras dos autores:
A avaliao de quarta gerao sustenta que, na medida
em que a avaliao envolva seres humanos (como clientes, grupos de interesse, fontes de informao e inmeras outras entidades), responsabilidade do avaliador
interagir com esses seres humanos de uma maneira que
respeite sua dignidade, sua integridade e sua privacidade. evidente que os avaliadores convencionais tm
sido criteriosos com relao tica; os cnones referentes ao consentimento totalmente informado, aos danos,
ao engano e privacidade/confidencialidade so bem
compreendidos e na maioria das vezes respeitados.
Entretanto, o pleno significado da frase respeitar sua
dignidade, sua integridade e sua privacidade no se
restringe nem um pouco a esses amparos convencionais. Esse significado eleva-se ao nvel do envolvimento
totalmente participativo, em que os grupos de interesse
e outras pessoas que venham participar da avaliao
so acolhidos como parceiros equitativos em todos os
aspectos do projeto, da implantao, da interpretao e
da ao que resulta da avaliao isto , eles recebem
uma medida exata de paridade e controle poltico. (Guba e
Lincoln, 2011, p. 17)

Para os autores, a paridade envolve no apenas o poder compartido, mas tambm a possibilidade de compartilhamento, entre os
participantes, de suas construes (que so atribuies de sentido
s situaes nas quais se encontram, moldadas pelos seus valores).
Envolve, ainda, a possibilidade de que as mesmas se tornem uma
construo conjunta comum, baseada no consenso e mais bem fundamentada e esclarecida, o que possibilita outro tipo de paridade, alm
da paridade poltica: a paridade conceitual. Em comum, inscrevem-se
na perspectiva que considera os participantes como seres humanos,
sujeitos de direito, e no como objetos de estudo e de experimentao
(Guba e Lincoln, 2011).
A adoo de tais pressupostos e o entendimento da realidade
como uma construo social que no possui existncia objetiva e

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

independente do observador levou os autores elaborao de uma


metodologia centrada no paradigma construtivista, em oposio
metodologia baseada no positivismo cientfico. Denominada
metodologia construtivista, caracteriza-se pela interao entre o avaliador e interessados, a partir da qual o produto da avaliao criado,
sendo entendido como uma agenda de negociao das reivindicaes,
preocupaes e questes que no foram resolvidas nas trocas
hermenuticas dialticas (Guba e Lincoln, 2011, p. 20).
Para os fins deste trabalho, considera-se relevante a reflexo
sobre prticas avaliativas que possam incorporar a participao e
os valores de diferentes grupos de interesse e no apenas envolver
os administradores e tcnicos especialistas em avaliao. Nesse
sentido, cumpre destacar uma experincia prtica de utilizao do
referencial terico-metodolgico da avaliao de quarta gerao. Trata-se
da descrio do percurso metodolgico da pesquisa que objetivou
avaliar qualitativamente servios de sade mental da regio Sul
do Brasil, desenvolvida no perodo de 2005 a 2007 (Kantorski et al.,
2011). A referida pesquisa foi realizada a partir do estudo de caso de
cinco centros de ateno psicossocial (CAPs) I e II, selecionados em
uma primeira etapa da pesquisa, na qual foi realizado um estudo
quantitativo de abordagem epidemiolgica. Fatores como tempo de
funcionamento, experincia do servio e disponibilidade dos grupos
de interesse em aderirem proposta tambm foram considerados.
Os autores descrevem que a entrada no campo envolveu
contato inicial com a equipe do servio para a discusso da proposta
da pesquisa e a definio de sua incluso no processo avaliativo. A
etapa seguinte foi destinada organizao da avaliao com base na
observao do campo e da construo de uma relao de confiana
com os diferentes integrantes dos servios. Foram includos na
pesquisa, como grupos de interesse, os usurios, os familiares e
a equipe, com os quais se desenvolveram construes conjuntas
com base no referencial do crculo hermenutico-dialtico. Nesse
processo, as questes iniciais norteadoras das entrevistas foram
desdobradas em outras questes que incorporaram as preocupaes

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

dos grupos. Posteriormente, a totalidade das informaes produzidas


foi apresentada aos grupos para que tivessem a possibilidade
de modific-las ou afirmar a sua credibilidade. Do processo que
envolveu a negociao emergiram eixos temticos em cada grupo
de interesse.
A pesquisa se desdobrou em outras etapas e envolveu, igualmente, a formao dos integrantes da pesquisa. A apresentao
sinttica das fases iniciais no presente artigo teve o intuito de acentuar as preocupaes da pesquisa, com a incorporao de outros
grupos de interesse e a viabilidade de sua realizao em nosso meio.
A incluso dos usurios, familiares e trabalhadores de sade
merece destaque no apenas nas prticas avaliativas, mas na gesto
como um todo, na medida em que tradicionalmente a mesma
tomada como atributo exclusivo dos gestores, esses entendidos como
ocupantes dos cargos dirigentes. Reverter esse cenrio na perspectiva
da cogesto e da participao democrtica o desafio a ser enfrentado
tambm pela avaliao em sade. Desafio que tem na explicitao
dos valores do conjunto de participantes, no compartilhamento
de informaes, na autonomia, no empoderamento e na maior
capacidade de defesa de direitos, uma importante dimenso tica.
As abordagens de avaliao participativa se coadunam aos
preceitos do SUS ao considerarem a participao como exerccio
de cidadania e adotarem a concepo de que a avaliao no
uma atividade apenas tcnica, mas tambm prtica e sobretudo
emancipatria. Ela deve propiciar ao conjunto dos atores melhor
compreenso das condies nas quais a interveno realizada e a
participao ativa em seu aperfeioamento (Dubois, Champagne e
Bilodeau, 2011, p. 37).
Tal perspectiva emancipatria foi tomada como central em uma
abordagem mais recente da avaliao. Em artigo publicado em 2003,
Baron e Monnier partem da seguinte questo: alm de patrocinadores,
participantes e beneficirios da poltica pblica, a sociedade civil
pode participar de seu processo de avaliao? Denominada de
avaliao emancipatria ou de quinta gerao, tal abordagem envolve a

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

combinao de geraes de avaliao anteriores, mas vai alm delas


por seu desejo explcito de capacitar os participantes atravs do
processo de avaliao. Incorpora a sociedade civil em todas as etapas
da avaliao, que envolve a definio do contedo, a realizao e a
produo dos resultados finais. Tem como foco a melhoria das polticas pblicas e a maior compreenso, por parte dos grupos sociais,
dos problemas envolvidos em tais polticas, favorecendo a busca de
transformao dos mesmos a seu favor (Hartz, 2008).
Segundo Baron e Monnier (2003), na avaliao de quinta gerao
uma fase de treinamento substancial oferecida aos participantes
antes e nas demais fases da avaliao. Nessa abordagem, a capacitao
significa o acesso, por parte de diferentes grupos, s informaes e
conhecimentos e a consequente ampliao de seu poder. Baseia-se,
predominantemente, em metodologias qualitativas, podendo utilizar desenhos, fotos, diagramas, entre outros, que favoream a
assimilao por parte de alguns grupos.
As transformaes histricas nas formas de conceber e concretizar a avaliao em sade se inserem em um contexto de preocupao crescente com as polticas pblicas e com a maneira de produzir
a gesto em sade. Estudos recentes demonstram, entretanto, que a
institucionalizao da avaliao em sade ainda um desafio a ser
alcanado em nosso meio, apesar da sua relevncia para a sade
coletiva (Pinheiro, Silva Jnior e Mattos, 2008).
Para Contandriopoulos (2006), a capacidade de institucionalizao da avaliao como instrumento de aperfeioamento do
sistema de sade envolve no apenas a produo de informaes
voltadas tomada de deciso de forma racional, mas o fato de que
as mesmas possam ajudar a melhorar o desempenho do SUS. Para
tanto, faz-se necessrio agregar ao critrio da eficincia o princpio
da equidade de acesso aos servios e o respeito s liberdades individuais. Na perspectiva desse autor, o papel da avaliao entendido
para alm de um guia racional de escolhas das instncias decisrias,
mas como uma forma de exerccio democrtico, uma oportunidade
de aprendizagem por parte de diferentes atores. Passaria, assim, de

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

instrumento de poder de um grupo restrito para um instrumento


de liberao do conjunto de atores. O autor aponta que na prtica,
no entanto, ainda no se dispe da liderana, das competncias, dos
mtodos e dos meios necessrios para institucionalizar este tipo de
avaliao (Contandriopoulos, 2006, p. 210). Ao mobilizar diferentes
atores, interesses em conflito e um conjunto de direitos individuais
e coletivos, a avaliao em sade aponta para a necessidade de uma
reflexo sobre alguns de seus aspectos. Para a realizao da mesma partiremos da anlise da Poltica Nacional de Gesto Estratgica
e Participativa no SUS (ParticipaSUS).
CONCEPES DE AVALIAO E O PARTICIPASUS
A participao social no SUS foi concebida atravs da
Constituio Federal e da lei n 8.142/1990, alcanando avanos significativos na institucionalizao das conferncias e dos conselhos de
sade como instncias de controle social. Apesar dessa realidade
favorvel, que resultou na instalao, na atualidade, de conselhos
de sade na totalidade dos municpios do Brasil e na qual as conferncias de sade renem um conjunto expressivo da sociedade em
torno da formulao da poltica de sade, os desafios colocados para
a participao e a defesa do direito sade em sua radicalidade,
levaram a que a participao fosse pensada de forma articulada
gesto atravs do ParticipaSUS. O surgimento do ParticipaSUS traz
em seu bojo a compreenso da importncia e necessidade de um
conjunto de medidas orientadoras das aes de governo voltadas
promoo e qualificao da gesto democrtica do Sistema nico de
Sade.
Aprovado pelo Ministrio da Sade no ano de 2007, mediante
a portaria n 3.027, o ParticipaSUS foi lanado spelo Ministrio da
Sade em 2009, em documento elaborado pela Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa (SGEP). Em sua introduo, o referido
documento resgata historicamente as bases da constituio do SUS,
destacando em seu carter inovador os princpios de universalidade

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

de acesso, integralidade, equidade, descentralizao e a ampliao


decisiva da participao da sociedade na discusso, na formulao
e no controle da poltica pblica de sade (Brasil, 2009a, p. 8). No
trecho destacado a seguir possvel apreender que a participao da
sociedade envolve diferentes fases da poltica, concepo retomada
mais adiante no documento, ao apresentar a articulao entre a
participao social e a gesto em sade.
Para a consolidao do SUS, a formulao da poltica
de sade deve emergir dos espaos onde acontece a
aproximao entre a construo da gesto descentralizada, o desenvolvimento da ateno integral sade
e o fortalecimento da participao popular, com poder
deliberativo.
Formular e deliberar juntos significa um avano para o
controle social e este o efetivo desafio apresentado
gesto participativa, que requer a adoo de prticas
e mecanismos inovadores que efetivem a participao
popular. (Brasil, 2009a, p. 9-10)

Dessa forma, a participao efetiva no SUS compreendida


como algo que se d pela capacidade de formulao e deliberao
da poltica de sade, tendo por base os processos cotidianos do SUS,
desenvolvidos no espao local em que so produzidas as prticas e
servios de ateno integral sade. Tal participao, que envolve
no apenas o controle da poltica, est prevista por meio da gesto
estratgica e participativa.
Entre as prticas e os mecanismos assumidos como componentes
do ParticipaSUS esto a gesto participativa e o controle social no
SUS, a ouvidoria, a auditoria e o monitoramento e a avaliao da
gesto do SUS. Os mesmos serviram de base para a conformao institucional assumida pela SGEP, que passou a contar com quatro
departamentos: Departamento de Apoio Gesto Participativa,
Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS,
Departamento Nacional de Auditoria do SUS e Departamento de
Ouvidoria-Geral do SUS.

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

Ao considerar a reflexo que toma como base o texto do documento do ParticipaSUS, parte-se da premissa de que a forma de
conceber o monitoramento e a avaliao da gesto do SUS tem correspondncia e impactos nos mecanismos, prticas e atores envolvidos
em direo efetivao do controle social a partir da gesto participativa, como pretendido na poltica.
O documento do ParticipaSUS identifica a necessidade de ampliao da divulgao das prestaes de contas e dos relatrios de
gesto, favorecendo o acesso e a transparncia no SUS (Brasil, 2009a,
p. 10). Atravs de sua leitura, pode-se deduzir que o monitoramento
e avaliao so tomados como funes gestoras pelas quais se prev
a ampliao da capacidade de participao da sociedade no SUS.
No que se refere responsabilidade pela realizao do monitoramento e da avaliao da gesto do SUS, o ParticipaSUS no explicita
a participao dos diferentes atores sociais em seu processo. A perspectiva apresentada que a participao ser fomentada a partir da
disseminao dos seus resultados, como pode ser verificado no trecho
da Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS:
O acesso aos resultados do processo de monitoramento e avaliao constitui-se em poderoso instrumento de
democratizao da informao sobre objetivos, metas e
resultados alcanados pelos rgos de sade, ao tornar
pblicas e transparentes as avaliaes realizadas, favorecendo o empoderamento e a mobilizao social, que
se refletem em fomento da participao e do controle de
aes e servios prestados pelo SUS, na busca da equidade e da qualidade em sade. (Brasil, 2009a, p. 21)

Por um lado, consta no documento que o monitoramento pode


ser entendido como um sistema que permite observao, medio e
avaliao contnua de um processo ou fenmeno e de um processo
sistemtico e contnuo de acompanhamento dos indicadores de sade
e da execuo das polticas, aes e servios nessa rea visando
obteno de informaes em tempo oportuno para subsidiar a tomada
de deciso, bem como a identificao, soluo e reduo de problemas

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

e correo de rumos (Brasil, 2009a, p. 21), a partir de uma definio


explcita. Por outro lado, o documento apresenta a concepo de avaliao de forma implcita e, em grande medida, identificada com indicadores de sade.
O tema dos indicadores de sade o primeiro a ser abordado
no componente, no sentido de serem considerados no apenas
os indicadores tradicionais das aes e dos servios, mas que os
mesmos devem ser articulados com indicadores da desigualdade e
iniquidade, de determinantes da sade, de aes intersetoriais, culturais, ambientais e de participao social, entre outros, tendo em
vista a complexidade que envolve o processo de construo de um
modelo de ateno voltado para a qualidade de vida.
No que concerne aos indicadores de sade, destaca-se, ainda, no
documento a referncia preparao da revista Painel de indicadores do
SUS como uma das primeiras tarefas assumidas pelo Departamento
de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS (Demags). Elaborado e editado pela SGEP do Ministrio da Sade, em parceria com a
Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), o Painel de indicadores
do SUS constituiu uma srie editorial com nmeros dedicados a
temas especficos e outros panormicos do SUS.
O primeiro nmero da revista foi publicado em agosto de 2006.
Em seu editorial definida como um instrumento de informao
para o empoderamento, especialmente destinado aos conselheiros
de sade, entidades e movimentos da sociedade civil, visando sistematizar e disseminar informaes sobre questes relevantes ao
sistema (Brasil, 2006, p. 5). Cumpre notar que a primeira edio foi
constituda por temas que compem o Pacto pela Sade e projetos
prioritrios pactuados junto aos conselhos de sade e s comisses
intergestoras, segundo consta em seu editorial.
A formulao acima indica a nfase dada na sistematizao e
disseminao de informaes a serem destinadas aos conselheiros,
entidades e movimentos da sociedade civil. A no explicitao de
em que medida os mesmos participam diretamente na escolha
dos temas/informaes a serem produzidas pode estar associada

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

compreenso da necessidade da existncia de especialistas em


avaliao, questo que correntemente encontramos na literatura sobre o tema, ou mesmo concepo de avaliao adotada.
Cabe destacar que a viabilizao do componente de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS, pelo Demags, previu a
construo de espaos/canais de discusso e dilogo, nos quais possam convergir esforos de produo de dados e informaes, de
modo a permitir uma viso integrada no que concerne aos aspectos/
dimenses da gesto a serem monitoradas e avaliadas (Brasil, 2009b,
p. 2-3). Para tal, foi desenvolvido um processo de cooperao entre
o Demags/SGEP/MS e o GT de Avaliao da Associao Brasileira
de Sade Coletiva (Abrasco), em que as demais secretarias do Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais (Conasems) e o Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass), foram tomados
como parceiros estratgicos. Entre os objetivos dessa cooperao,
encontra-se o de apoiar o desenvolvimento metodolgico na
perspectiva de ampliar a capacidade tcnica das equipes gestores,
em M&A [monitoramento e avaliao] voltados para a gesto
(Brasil, 2009b, p. 3).
Identifica-se no ParticipaSUS uma forte orientao em
direo institucionalizao, integrao e articulao das aes de
monitoramento e avaliao da gesto do SUS. Em relao ao Pacto
pela Sade, prev no componente de Monitoramento e Avaliao
da Gesto do SUS, aes articuladas entre as diferentes reas
do Ministrio da Sade para sua regulamentao e monitoramento.
No sentido de desenvolver um processo permanente de monitoramento dos objetivos, metas, responsabilidades e cronograma
presentes nos Termos de Compromisso de Gesto (TCG), buscavase desencadear aes de apoio para a qualificao do processo de
gesto do SUS. A concepo norteadora do monitoramento e da
avaliao no TCG pode ser verificada em trecho do Caderno Demags
2009: subsdios para o encontro temtico, destacado abaixo:

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

Ao construir o TCG, o gestor identifica potencialidades


e fragilidades de sua gesto, sendo necessrio, para a
sua qualificao, o desenvolvimento de um processo
permanente de acompanhamento dos cronogramas pactuados, para as situaes identificadas como frgeis, e
que guardam relao com a no realizao satisfatria das
responsabilidades definidas em cada um dos sete eixos do
Pacto de Gesto, alm de desenvolvimento de aes para
realizao plena de cada responsabilidade, estas aes
devem ser previstas nas Programaes Anuais de Aes
de cada esfera de governo. Na Poltica ParticipaSUS
Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa as aes relativas aos seus quatro componentes [...]
tem uma relao direta com algumas responsabilidades
de gesto postas no TCG e que so objeto de monitoramento e avaliao pelo Demags. (Brasil, 2009b, p. 11-12)

O trecho reproduzido acima permite compreender o papel


assumido pelo Ministrio da Sade. O documento do ParticipaSUS
menciona as diferentes atribuies e responsabilidades referentes
ao monitoramento e avaliao entre as esferas de governo presentes no Pacto pela Sade, apontando para a necessidade de articulao entre as mesmas. Finalizando, o ParticipaSUS identifica a
necessidade de implantao, em todas as unidades federadas,
de mecanismos pactuados de monitoramento e avaliao no sentido de responsabilizao dos estados e municpios visando ao
fortalecimento da capacidade de gesto pblica da sade.
Pelo exposto, possvel verificar que o ParticipaSUS visa
fortalecer a institucionalizao do monitoramento e avaliao como
funes gestoras do SUS nas diferentes esferas de governo, pretendendo alcanar, atravs da qualificao e transparncia da gesto
pblica, a ampliao da capacidade de participao popular.
No que se refere concepo de avaliao presente no
ParticipaSUS, pode-se inferir que entendida como um julgamento,
que tem por base a medio e aferio, a ser realizado a partir da
aplicao de instrumentos e estratgias pelas equipes gestoras com
o objetivo de produzir e disseminar informaes sobre a eficcia,
eficincia e efetividade da gesto do SUS.

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

A descentralizao da poltica de sade em nosso pas considerada um dos avanos alcanados pelo SUS. Os efeitos pretendidos
com essa descentralizao se referiam ampliao da democratizao
e da participao social e superao de um sistema altamente
centralizado, concentrador de poder e distante das condies de
vida e sade da populao brasileira. O ParticipaSUS se insere nesta
perspectiva ao se voltar para o fortalecimento da participao social
e buscar favorecer a formulao e deliberao conjunta da poltica
de sade atravs da gesto estratgica e participativa.
A GESTO DO SUS E OS ASPECTOS DE SUAS PRTICAS
DE AVALIAO
A institucionalizao do monitoramento e avaliao da gesto
do SUS que inclui a participao social, entretanto, requer mudanas
de prticas, processos mais amplos de democratizao da gesto e do
cuidado em sade e uma maneira de conceber a avaliao que
transcenda a disseminao de informaes e de resultados.
Contudo, verificamos tambm uma importante dificuldade
nas prticas avaliativas em vigncia no que diz respeito ao olhar
do usurio sobre as aes produzidas na poltica de sade. De um
modo geral, a participao do usurio, quando ocorre, se d de forma
representativa, ou seja, por meio de um representante formalizado,
em espaos formais de participao como conselhos de sade (local,
municipal, estadual ou nacional) institudos pela lei n 8.142/1990.
Os instrumentos principais em torno dos quais se do os debates entre os gestores, tcnicos e representantes dos usurios so
os relatrios de indicadores.
Sem negar a importncia e a legitimidade atribudas s vrias
representaes de usurios, nos preocupa a assimetria de informaes e a hegemonia da lgica tecnoprofissional das discusses de
sade produzindo um discurso e uma compreenso de fenmenos
distanciada da realidade dos usurios (Contandriopoulos, 2006).
Compreenso esta que ignora, na maioria das vezes, o impacto (posi-

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340 |

MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

tivo ou negativo) das aes de polticas de sade sobre o cotidiano


da populao. Os usurios reais, em seus cotidianos, percebem os
problemas e suas solues de maneira muitas vezes diferente da viso
dos gestores e as formas de vocalizar estas vises ainda so precrias
ou filtradas pelo olhar tcnico.
Mesmo para os representantes tcnicos (profissionais de sade
em geral) o uso acrtico e descontextualizado de indicadores produz srios vieses de foco e interpretaes como chamaram ateno
Mattos, Robaina e Siqueira (2008a e 2008b). O desafio consiste em
como instrumentalizar discusses permitindo, entretanto, a incorporao de novos pontos de vista e a construo de novos valores
pactuados. Nesse aspecto, ganha importncia o papel do profissional
de avaliao.
O papel do avaliador

Caracelli (2000) apontava a evoluo do papel do avaliador


de imparcial observador externo para um coinvestigador nas aes
avaliadas, atuando como facilitador nas discusses com os atores
envolvidos, aportando teorias, solues e crticas. Esse ponto de vista
compartilhado com Rossman e Rallis (2000), que veem na figura
do avaliador o papel de parceiro e coprodutor de conhecimento,
defendendo a noo de que o dilogo substitui a discusso.
Questiona-se a noo utilizada nas prticas hegemnicas de
avaliao de transferncia de tecnologias dos avaliadores para
os interessados na avaliao (gestores, profissionais ou usurios).
Remete-se para a noo de construo conjunta de conhecimentos,
dando sentido s apropriaes e aos aprendizados na avaliao mais
adequada ao uso ou significado que os interessados compreendem
de suas realidades, numa perspectiva construtivista.
Preocupados com o abismo que se forma entre o conhecimento cientfico, como o produzido pelas avaliaes, e as apropriaes feitas pelos decisores e formuladores de polticas, Callon e
Latour (1986 apud Hartz et al., 2008) desenvolveram uma sociologia

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

da traduo que tenta explicar e eventualmente dar sustentao na


transformao de questes polticas em questes tcnicas e viceversa. Essa teoria pressupe que todo o processo e resultados de
pesquisas so modificados por ativos interesses (de atores humanos
e no humanos) num processo de construo de uma rede de atores
por interaes multifacetadas, em que apenas a trajetria das negociaes descreve o produto final a ser implantado. Em outras
palavras, o conhecimento e deve ser transformado pelos atores
envolvidos levando em conta seus contextos, usos pretendidos e
papis desempenhados por cada ator e recursos alocados. Traduo,
portanto, refere-se contnua reinterpretao dos atores de seus
papis como produtores de inovao nos programas de ao poltica
e que s pode emergir quando levada a cabo por redes de interao
(network).
Nessa teoria, a inovao precedida de muita discusso e
controvrsias uma vez que os atores possuem pontos de vistas
diferentes solucionadas, em parte, pelo compromisso acertado
com os atores de colaborao na soluo dos problemas. Essa tarefa
facilitada pela incorporao parcial e negociada dos diversos interesses (Bilodeau, Chamberland e White, 2002). Hartz et al. (2008)
chamam ateno para a mediao necessria nesses processos
avaliativos seguindo a teoria de traduo de Callon e Latour.
Avaliao, participao social e mediaes necessrias

Davallon (2003) discute a noo de mediao a partir de duas


definies do senso comum. A primeira, pressupondo conflito de
interesses entre diferentes atores, interpe-se entre as partes e,
utilizando uma relativa neutralidade, busca negociaes, conciliao, acordos, consensos ou possibilidades de superao de impasses
ou conflitos. A segunda noo de mediao a de possibilitar a
circulao de informaes entre atores distintos.
Para o autor, em uma primeira aproximao, a noo de mediao aparece cada vez que h necessidade de descrever uma ao

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342 |

MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

que implica em uma transformao da situao ou um dispositivo


comunicacional, e no uma simples interao entre elementos j
constitudos, e ainda menos, uma circulao de um elemento de um
polo para outro. Ou seja, recorre-se mediao quando h falha ou
inadaptao das concepes habituais da comunicao: como transferncia de informao e como interao entre dois sujeitos sociais.
Velho e Kuschnir (2001), no livro Mediao, cultura e polticas
reconhecem que a mediao um instrumento fundamental em
um mundo que comporta realidades fundamentalmente diferentes, polarizadas. Abordam como exemplo a coexistncia de comunidades extremamente carentes com bairros muito abastados no
municpio do Rio de Janeiro. Entre esses dois polos de realidade,
h o que eles chamam de capilaridade, espao que permite o
intercmbio de informaes entre os polos. As metrpoles so
exemplos eleitos pelos autores por serem lugares onde os mundos de
cultura conflitante podem criar bastante espao para mediadores.
O fenmeno no restrito s grandes cidades, mas mais visvel
nelas por sua diversidade.
exatamente no choque de culturas que se abre o maior espao
para a mediao. Vide a trajetria de um dos polticos usado como
exemplo pelos autores, que transitava entre o mundo de estratos de
maior renda da sociedade, onde era economista self-made man, e os
de menores rendas, onde era membro de sindicato e crtico da elite
(no sentido pejorativo da palavra). A habilidade desse poltico como
mediador se dava entre o poder pblico e os diferentes segmentos da
populao. Seja na zona abastada ou em uma favela, h uma traduo
das necessidades e dos problemas para que sejam resolvidos.
Ainda de acordo com Velho e Kuschnir, a tarefa bsica do
mediador encontrar pontos de contato e comunicao entre os
diferentes mundos, produzindo novos resultados com o processo. A
interferncia do mediador pode ser criativa, gerando valores novos
e condutas novas. Para que isso ocorra, necessrio que se fale a
linguagem que o destinatrio entenda. O mediador no apenas
transita entre os mundos, mas tambm estabelece uma ponte de

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

comunicao entre eles. O efeito colateral possvel dessa prtica


tornar as populaes mediador dependente em seus processos
comunicativos ou dialgicos.
Retomando os processos avaliativos como possveis processos de mediao, Hartz et al. (2008), ainda discutindo a teoria
de traduo de Callon e Latour, destacam quatro momentos, no
necessariamente consequentes, na operacionalizao da rede social
para produo de avaliaes e inovaes. O primeiro momento
o de problematizao, orientado por um dos atores, que traz
uma definio de problemas ou aes provisrias para comear a
identificar os interesses dos demais atores envolvidos em relao
a sua proposta e levantando as principais controvrsias. Isso permite
mapear o espao social da interveno em discusso.
O segundo momento consiste no esforo de convencimento ou
negociao dos interesses, o que permite a construo de convergncias e alianas onde o ator-condutor (tradutor) tem um papel
estratgico. Uma flexibilidade interpretativa necessria para a
compreenso das diferentes concepes dos grupos envolvidos em
seus variados contextos. O engajamento no processo de construo
da rede, definindo a identidade de grupo, os papis dos membros
e os interesses comuns a serem trabalhados o momento seguinte.
Por fim, a mobilizao onde a rede formada ampliada e fortalecida
em suas estratgias, legitimando porta-vozes e condutores das aes
pretendidas. Em programas de avaliao esses momentos formam
um processo de aprendizado social envolvendo os pesquisadores, os
gestores e usurios em geral, na compreenso, interao, anlise e
ressignificao de suas aes, transformando polticas e instituies
numa dinmica contnua.
A mediao nesse processo significa mais do que intermediao para obteno de resultados e impactos sobre problemas,
aproxima-se da reconstruo da realidade compartilhada com efeitos
na historicidade dos componentes da rede e de sua institucionalidade
(Hartz et al., 2008, p. 111).

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MARIA LUIZA SILVA CUNHA ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR

CONSIDERAES FINAIS
Em sua trajetria histrica a avaliao em sade tem apresentado
concepes crescentemente voltadas participao social. A adoo
das concepes presentes na avaliao participativa constitui uma
possibilidade de transformao da perspectiva instrumental e gerencialista de avaliao, voltada para a medio de resultados de forma descontextualizada e pautada isoladamente pelo princpio da
eficincia. Nesse sentido, aproxima-se do iderio contido no SUS,
ao tomar a participao como direito dos diferentes grupos de
interesse. A avaliao assume, assim, o papel de promover o
exerccio democrtico, em um processo que envolve a oportunidade
de aprendizagem por parte de todos os envolvidos.
O ParticipaSUS, ao incorporar como componente o monitoramento e avaliao da gesto do SUS, produz avanos no que se
refere institucionalizao da avaliao em sade. Esse aspecto,
entretanto, se coloca igualmente como um desafio, na medida em
que a concepo presente nessa poltica toma a avaliao como
julgamento, que tem por base a medio realizada por parte de
gestores, sem envolver o conjunto dos grupos de interesse em todas
as fases do processo de avaliao. As concepes presentes na avaliao participativa se mostram potentes para o cumprimento dos
objetivos do ParticipaSUS de fortalecimento da participao social e
da formulao e deliberao conjunta da poltica de sade atravs da
gesto estratgica e participativa.
Como pudemos refletir, ainda h muito a se fazer no campo
da gesto e da avaliao na poltica de sade no que tange as suas
prticas, estratgias metodolgicas e instrumentos no que se refere
promoo da participao social. Consideramos as lies aprendidas
em abordagens participativas na construo de intervenes no
campo da sade como um terreno frtil de inovaes. O papel dos
avaliadores e a mediao entre os vrios atores interessados nas
aes da poltica merecem discusso e olhar crtico.

AVALIAO NA POLTICA DE SADE E PARTICIPAO SOCIAL

Construir novos valores de avaliao que incluam perspectivas diversas, e que levem em conta o cotidiano dos usurios nos
parecem os maiores desafios.
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| 347

OUVIDORIAS NO SUS E DIREITO


RESPONSIVO: AVANOS E DESAFIOS
NA GARANTIA DE DIREITOS E NA
CONSTRUO DE NOVOS DIREITOS
Felipe Rangel de Souza Machado

INTRODUO
Nas ltimas dcadas a sociedade brasileira vem passando por
diversas transformaes, dentre elas a mais evidente o processo
de redemocratizao do pas, que colocou como pauta no cenrio
pblico a questo dos direitos de cidadania e as formas de construo
desses direitos. A Constituio Federal de 1988, chamada por Ulisses
Guimares, no momento de sua promulgao, de Constituio
Cidad, incorporou direitos e princpios que vinham sendo gestados
no interior da sociedade civil pelos diversos movimentos sociais que
buscavam tanto o retorno da democracia no Brasil quanto a garantia
de direitos sociais. Criava-se, dessa forma, uma imbricada relao
entre os anseios democrticos de liberdade e os direitos na sade.
Um dos principais lemas entoados pelos movimentos da sade na
poca era sade democracia, democracia sade.

350 |

FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

Tal lema indicava, entre outras coisas, a necessidade do prprio


setor de sade adotar uma postura democrtica, qual seja, incluir os
atores da sociedade civil nos diversos momentos da poltica. O chamado movimento da Reforma Sanitria tinha como um dos seus
objetivos a ampliao dos espaos de construo das polticas para
a sade. At ento o Brasil experimentava formas verticalizadas,
centralizadas e autoritrias de formulao e conduo das polticas
de sade. A VIII Conferncia Nacional de Sade, um dos principais
momentos da luta pelo direito sade no Brasil, anunciou a necessidade de criao e fortalecimento de espaos de participao social.
Estava claro, desde a VIII Conferncia, que a capacidade de luta
e participao da sociedade civil determinaria os rumos tomados
pelas polticas pblicas. A sade tornou-se a vanguarda das polticas
pblicas no que diz respeito participao social. Essa conquista, por
outra parte, aps dcadas de lutas, evidenciou tambm inmeras
contradies sociais que j se haviam petrificado em justificativas
para a excluso de direitos sociais como dever do Estado. No
obstante a garantia constitucional do direito sade ser consequncia
da intensa participao social, no foi observada imediatamente na
prtica a materializao das leis em seus servios correspondentes.
Bobbio afirma que os direitos, por mais fundamentais que sejam,
so direitos histricos, ou seja, nascidos em certas circunstncias,
caracterizadas por lutas em defesa de novas liberdades contra
velhos poderes, e nascidos de modo gradual, no todos de uma vez
e nem de uma vez por todas (1992, p. 5). A realizao dos direitos
sade tambm, e principalmente, uma tarefa constante de mobilizao social. A garantia dos direitos, nesse sentido, apenas um
primeiro passo.
Diversos autores (Luz, 2000; Paim, 1997 e 2008) tm destacado
que o direito sade no Brasil se constitui como resultado de uma
intensa participao poltica da sociedade ao longo de algumas
dcadas at culminar com a inscrio, na Constituio Federal de
1988, da frase sade direito de todos e dever do Estado. Tambm
est presente em nossa Carta a incorporao da participao da

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

sociedade civil como um princpio, o que se traduziu na constituio


de milhares de fruns permanentes e institucionais de participao
social, dentre os quais evidenciamos os conselhos e as conferncias
de sade. No entanto, ao mesmo tempo em que esses espaos se
ampliam e se consolidam, outras estratgias de participao social
devem ser pensadas. Dessa forma, defendemos que a participao
no deve se esgotar nessas duas estratgias, pois fundamental que
a sociedade atue tambm por fora dos mecanismos institucionais
j existentes, criando espaos de debate e grupos de presso para
que, cada vez mais, a poltica se aproxime das necessidades da
populao brasileira. Alm disso, outras estratgias de participao
por dentro devem ser desenvolvidas, aumentando a capilaridade
da participao no interior da gesto pblica. Dentre as diversas possibilidades, uma delas em especial vem sendo estimulada pelo
poder pblico: a criao de ouvidorias.
Embora parea algo novo no cenrio institucional, a criao
das ouvidorias remonta aos fins do sculo XVIII na Sucia. A
Constituio sueca de 1809 cria formalmente a figura do ombudsman1
(Cardoso, 2011). Vismona esclarece que a palavra de origem nrdica
ombudsman resulta da juno da palavra ombud que significa
representante, procurador com a palavra man homem (2001,
p. 11). Muitas apropriaes foram feitas desde a sua criao e
internacionalizao, mas o ombudsman sempre teve como atribuio
fundamental o olhar cuidadoso sobre a administrao pblica.2
Para Cardoso:
O que marcante no debate atual, todavia, que o instituto tem adquirido outros contornos, especialmente
em pases como o Brasil, que passaram por um processo
No Brasil, duas instituies compartilham as prerrogativas do ombudsman e
dos seus similares: o Ministrio Pblico e as ouvidorias. [...] na literatura, mais
comum a referncia ao ouvidor pblico como o ombudsman brasileiro. (Lyra,
2011b, p. 44)
2
No se deve esquecer que a figura do ombudsman ou ouvidor tem sido muito
apropriada por empresas privadas; nesse caso, a administrao da empresa o
foco central.
1

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

de redemocratizao e, consequentemente, esto consolidando os pilares de um novo pacto social, orientado


para a valorizao da dignidade humana e o fortalecimento dos vnculos de solidariedade. Este contexto
repercute na exigncia de um modelo de organizao
estatal que seja no apenas transparente e aberto participao dos cidados, mas tambm promotor de um
sentido coletivo de cidadania. (2011, p. 75)

De acordo com Lyra, o vnculo da ouvidoria pblica com a


democracia antolgico. Ela se constitui como espao e forma de
exerccio de controle da sociedade, ou, se preferir, da cidadania, em
relao res publica, vale dizer, a todas as instituies republicanas
(2011a, p. 20). Por isso, esse autor ressalta que a ouvidoria constituise no s como um mecanismo que zela pelo respeito aos princpios
constitucionais que regem a administrao pblica legalidade,
impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia, mas tambm
busca a defesa dos direitos humanos e a promoo da justia e da
incluso social.
Pereira (2002) fez uma reviso dos estudos internacionais sobre
as ouvidorias e ressalta que a sua utilizao pelos servios pblicos
tem como objetivo ouvir os cidados em suas reclamaes acerca dos
servios prestados. Esses estudos foram realizados com o objetivo de
explicar a participao do cidado em programas sociais nas reas
de sade, educao, previdncia e urbanismo (2002, p. 99).
Nesse sentido, a ouvidoria uma tentativa de aproximao do
poder pblico com os cidados e pode ser vista tanto como um rgo
da gesto quanto como uma instncia da sociedade. Essa dupla funo
da ouvidoria tem gerado dvidas e crticas ao seu funcionamento.
Se, por um lado, a ouvidoria tem a funo de dar respostas s
manifestaes dos cidados, a partir da fala oficial das instituies,
por outro, ela tem o dever tico de resolver as questes apresentadas,
mesmo que a soluo implique ir de encontro s respostas oficiais.
Essa contradio explicita algo que consideramos fundamental
para o adequado funcionamento de uma ouvidoria: a qualidade
da resposta. O ocupante da funo de ouvidor no pode ser um

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

mero repassador de respostas oficiais, sob o risco de se frustrar as


expectativas depositadas pela populao.
Pereira (2002, p. 104) construiu uma tipologia sobre ouvidorias
em que prope trs tipos de atuao: ineficiente, burocrtica e eficaz.
A ouvidoria do tipo ineficiente tende a atuar de forma a proteger a
instituio e seus trabalhadores, servindo to somente como fonte
de informao para o gestor. O tipo burocrtico caracteriza-se pelo
repasse mecnico das reclamaes, sem qualquer avaliao ou
anlise por parte da ouvidoria. O tipo eficaz representa a voz dos
usurios e estas pesam nas decises que dizem respeito a situaes
de trabalho e de conflito [...] e sobre os objetivos sociais da instituio
(Pereira, 2002, p. 104). Alm disso, esse tipo de ouvidoria aplica as
normas institucionais cabveis, ao investigar as reclamaes
(Pereira, 2002, p. 104).
Considerando-se o ltimo tipo citado, possvel pensarmos
a contradio inerente s ouvidorias a partir da ideia de direito
responsivo, de Nonet e Selzinick (2010). Para esses autores, a
responsividade do direito existiria na medida em que ele pudesse
dar respostas aos anseios sociais. Tal direito completamente
diferente daquele a que estamos habituados, em que as normas e os
procedimentos portanto, o mtodo de formulao do direito so
mais importantes do o que seu contedo. Para compreendermos a
perspectiva de Nonet e Selzinick, devemos pensar sobre o prprio
modus operandi do direito. Segundo Bourdieu (2000), todo o problema
jurdico uma retraduo da realidade. Tal processo de retraduo
incorpora apenas as questes que podem ser reguladas pela lgica
jurdica, eliminando-se, dessa forma, todas as especificidades individuais, todos os anseios e aspiraes dos indivduos.
Ao contrrio disso, entendemos que a implantao de ouvidorias pode ser um mecanismo responsivo do direito no sentido
de avanar para a consolidao dos direitos j garantidos, mas,
sobretudo, propiciar a construo de novos direitos, oferecendo
respostas personalizadas para problemas concretos. Desta forma,
a ouvidoria funcionaria como um mecanismo que possibilita o
direito a ter direitos, para utilizar a expresso de Dagnino (2000),

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354 |

FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

e no apenas a garantia dos direitos j definidos. O direito responsivo


se prope a abolir a justia meramente procedimental e formalista,
abrindo as instituies sociedade. Nesse sentido, defendemos que o
permanente processo de construo do SUS deve combinar diversas
estratgias que visem responsividade do direito, entre elas uma
ouvidoria qualificada e eficaz, que seja um efetivo instrumento de
democratizao, visando construo dos direitos na sade.
OUVIDORIAS NO SUS E AS CONFERNCIAS DE SADE
Em 2007 o Ministrio da Sade (MS) lanou a Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS (ParticipaSUS), cujo
objetivo central era atuar sobre a qualificao e o aperfeioamento
da gesto estratgica e democrtica no mbito do SUS. Entre as
estratgias de fortalecimento da participao social apresentadas
pelo ParticipaSUS est a implantao e consolidao de ouvidorias
nas trs esferas de governo. No intuito de elucidar sobre os processos
de implantao das ouvidorias, o MS lanou em 2010 o documento
intitulado Falando de ouvidoria, no qual apresenta as bases e princpios
orientadores para as ouvidorias no SUS. Segundo esse documento:
Na continuidade dos avanos histricos do SUS em direo a uma gesto participativa efetiva, as ouvidorias
e a constituio de um sistema nacional de ouvidorias
do SUS, mais uma das estratgias para construo de
novo modelo de gesto, que incluem na sua base a participao comunitria, consoante princpios e diretrizes
inscritos na Constituio Federal e fundamentados pela
Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa
no SUS (ParticipaSUS). (Brasil, 2010, p. 17)

Tal estmulo est baseado tambm nas propostas de trs


conferncias de sade. O relatrio final da X Conferncia Nacional
de Sade de 1996 ressalta que os conselhos e os gestores do SUS
devem constituir e implantar novos mecanismos de participao,
os quais devem ter asseguradas, pelos gestores do SUS, todas as

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

informaes necessrias para a anlise e deliberao das questes


a ele pertinentes, bem como para divulgao aos usurios (Brasil,
1998, p. 42).
O texto ressalta, no item 112.3, a criao de ouvidorias e servios Disque-Denncia em todos os nveis do SUS, vinculados aos
conselhos de sade.
A XI Conferncia Nacional de Sade tambm se debruou
sobre a questo da ouvidoria. Naquele momento, a percepo sobre
sua funo voltava-se mais para seu carter fiscalizador, associado
ao conselho de sade. Chama, ainda, ateno a demanda para que
as ouvidorias fossem rgos autnomos, constitudos por meio
de eleies, com dotao oramentria prpria e vinculados aos
conselhos de sade. Estas caractersticas defendidas indicam a percepo das contradies que salientamos anteriormente, a respeito
da possibilidade de uma atuao burocrtica e defensiva.
A criao de outros instrumentos de controle social vinculados aos conselhos foi recomendada, para fortalecer
o papel fiscalizador dos conselhos, tornando-o mais
efetivo. Nesse sentido foi enfatizada a criao de
ouvidorias, vinculadas aos conselhos de sade, de fcil
acesso populao, para operarem como instncias
de encaminhamento de reivindicaes e sugestes,
e para auxiliar na busca de solues para problemas
nos servios de sade. A instalao de servios do tipo
Disque-SUS, para receber e tratar sugestes e denncias de atendimento nos servios de sade, podem,
igualmente, contribuir para aproximar o cidado
das instncias de controle social do sistema. No caso
especfico das ouvidorias, sugere-se que as mesmas
sejam eleitas pela sociedade civil, gozando de autonomia em relao ao governo, inclusive com dotaes
oramentrias prprias, sendo criadas por meio de lei
formulada em cada esfera administrativa do SUS, para
garantir a defesa dos direitos dos usurios e tornar
factvel a fiscalizao do Sistema por quem o utiliza.
(Brasil, 2001, p. 61)

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

O relatrio final da XII Conferncia Nacional de Sade,


realizada em 2003, dividido em nove eixos temticos. A ouvi-doria
aparece como estratgia em trs desses eixos. O eixo Direito
Sade apresenta em suas diretrizes gerais a seguinte proposta, na
qual se destaca a demanda por integrao com os demais poderes
republicanos, indicando tambm a necessidade de divulgao dos
resultados de sua atuao.
Criar ou fortalecer ouvidorias pblicas, centrais de denncia, comisses, conselhos de sade pautadas por
princpios ticos, nas trs esferas de governo, integradas
com os poderes Legislativo e Judicirio e o Ministrio
Pblico, estabelecendo mecanismos de divulgao para a
comunidade das informaes coletadas e dos resultados
alcanados. (Brasil, 2004, p. 25)

A sinalizao da importncia de articulao e integrao com


outras instituies e organizaes tambm se fez presente no eixo
Intersetorialidade das Aes de Sade, que props:
Articular a integrao dos conselhos de sade e
ouvidorias, nas trs esferas de governo, com outros
segmentos institucionais, ONGs e movimentos afins
sade, visando a garantir a disponibilidade de
infraestruturas logsticas e financeiras para o funcionamento dos conselhos de sade e ouvidorias,
considerando a realidade de cada local. (Brasil, 2004,
p. 52)

Por fim, o eixo Controle Social e Gesto Participativa ressalta


a necessidade de criao de mecanismos eficientes de escuta do
cidado [...], reformulando o conceito e a dinmica das ouvidorias
do SUS, permitindo uma maior publicidade e transparncia das
prestaes de contas e dos relatrios de gesto (Brasil, 2004,
p. 101). Esse eixo ressalta a importncia da interlocuo entre conselhos
e ouvidorias como uma das principais estratgias de fortalecimento
da participao social. Para tanto, so especificadas algumas aes
que serviriam como suporte ao fortalecimento do controle social

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

no SUS. defendida a definio e implantao de uma poltica


nacional de ouvidorias para as trs esferas de governo, com destaque
para a formao dos trabalhadores e a disponibilizao de recursos
financeiros visando a sua descentralizao para estados e municpios.
No texto indicada a necessidade de ampliar a relao e a participao
da populao, sendo ressaltada a importncia de modificar o carter,
a eficincia e o funcionamento das ouvidorias (Brasil, 2004, p. 111),
o que demonstra a percepo de problemas e obstculos referentes a
sua implantao. Contudo, ao mesmo tempo enfatizada a relao
pragmtica dessas instncias com a gesto, com a defesa de uma
atuao que propicie apoio e informaes para qualificar a gesto em
sade. Sua divulgao para a populao apontada como objetivo,
sinalizando indiretamente que as ouvidorias so pouco conhecidas
pelo pblico em geral (Brasil, 2004). Para alcanar esses propsitos
so estabelecidas as seguintes diretrizes:
I. Dispor de mecanismos interligados de escuta do cidado usurio nas trs esferas de governo;
II. Implantar nos meios de comunicao de massa uma
ampla divulgao da poltica nacional de ouvidoria no
SUS ampliando esse tipo de atendimento nas esferas estaduais e municipais;
III. Ser realizadas eleies para um(a) ouvidor(a) geral
para a esfera estadual e para a esfera municipal, cujo
nome deve ser homologado pelos respectivos conselhos
de sade. (Brasil, 2004, p. 111)

Da mesma forma, o relatrio final da XIII Conferncia Nacional


de Sade, realizada em 2008, prev novamente a implantao de um
sistema nacional de ouvidoria no SUS e ressalta a necessidade de
integrao das ouvidorias com os conselhos de sade, retomando
aspectos defendidos nas conferncias anteriores, como a autonomia
e a eleio pelos conselhos de sade. Surge nesta conferncia a
proposta de incluso das ouvidoras populares nesse sistema e
de implantao de um sistema de avaliao do atendimento pelo
usurio, a ser efetivado em todos os servios pblicos de sade e

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

na rede conveniada, o que indica a aproximao entre ouvidoria e


avaliao, que so componentes da poltica de gesto participativa.
Nas propostas da XIII Conferncia Nacional de Sade destacada a
articulao das ouvidorias com os conselhos de sade, por meio de
relatrios peridicos, concernentes s denncias e ao cumprimento
do Pacto pela Sade (Brasil, 2008).
O Ministrio da Sade e as secretarias estaduais de sade devem viabilizar a implantao e implementao das
ouvidorias com disque-sade e estabelecer integrao
destas aos respectivos conselhos de sade, instituindo
com sua atribuio a apresentao sistemtica de relatrios peridicos aos conselhos, informando o nmero
(quantidade), as caractersticas e a resolutividade das
denncias recebidas para fortalecer a gesto participativa do SUS, garantindo melhor fiscalizao e encaminhamento dos casos, quando necessrio, ao Ministrio
Pblico. (Brasil, 2008, p. 183)

Por fim, a XIV Conferncia Nacional de Sade, realizada no


ano de 2012, recomenda novamente que se criem e aperfeioem as
ouvidorias do SUS,
[...] tornando-as obrigatrias nos mbitos municipal,
estadual/DF e federal e dar divulgao das suas aes, do
telefone 136 e outros meios de comunicao do usurio
com a ouvidoria, bem como proporcionar-lhes apoio
financeiro, capacitaes e informaes em geral para
que possam atuar de modo efetivo contribuindo para o
esclarecimento dos usurios e apurao de denncias.
(Brasil, 2012, p. 23)

Alm disso, foi aprovada a moo para ser enviada, em nome


da conferncia, ao Parlamento brasileiro:
Implantar as ouvidorias em sade nas unidades bsicas
de sade (UBSs), hospitais filantrpicos, hospitais de
pequeno porte HPP, mdio porte e macros, no sentido
de apoiar, esclarecer a poltica de sade como tambm
estar prximo aos cidados resolvendo seus problemas
prioritrios de sade. (Brasil, 2012, p. 108)

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

A descrio das propostas relacionadas ouvidora nas mais


recentes conferncias nacionais de sade demonstra que o tema
tem sido objeto de apreciao e discusso nos fruns do controle
social. Interessante observar algumas mudanas no texto ao longo
dos anos. Estas alteraes decorrem de uma maior apropriao dos
participantes sobre as ouvidorias, o que possibilitou olh-las criticamente a partir das potencialidades e das dificuldades existentes
em seus processos de trabalho. Assim, em 1996 j se identificava a
intrnseca relao entre a ouvidoria, as informaes em sade e a
necessidade de informao irrestrita para soluo das manifestaes
apresentadas pela populao. A XI Conferncia, na mesma linha,
indicava como uma das faces da ouvidoria, possibilitar ao cidado
fiscalizar o sistema de sade e, para tanto, o ouvidor seria eleito e
deveria ter autonomia em relao ao gestor. O texto da conferncia
realizada em 2004 ressalta a necessidade de articular as ouvidorias
com os conselhos de sade e com os movimentos sociais e tambm
ressalta a importncia da eleio para ouvidor municipal e estadual
com homologao pelos respectivos conselhos de sade. A XIII
Conferncia refora esta perspectiva e prope que os ouvidores
sejam eleitos pelos conselheiros de sade.
Essa preocupao das conferncias encontra coro nos estudos
de Lyra, para quem o ouvidor pblico no pode ser um profissional
de ouvidoria, como querem os que entendem serem similares as
ouvidorias pblica e privada. Ele um mandatrio da cidadania,
devendo esta, por conseguinte, legitimar, com sua participao, a
sua escolha (Lyra, 2011a, p. 25).
Por fim, a conferncia realizada no ano de 2012 leva em conta os
aspectos tcnicos e materiais para o funcionamento das ouvidorias,
tornando-as obrigatrias e exigindo do gestor o apoio financeiro,
capacitao para atuao na funo e a garantia das informaes
necessrias para seu funcionamento. Esse breve percurso realizado
pelas conferncias de sade evidencia a preocupao com a criao
de novas estratgias de participao da populao e indica que a
prpria participao social tem se qualificado para atuar criticamente

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

em relao s ouvidorias. Alm disso, fica claro que a criao de


ouvidorias no se constitui mais como uma questo para a sade, o
desafio atual volta-se para sua materializao.
No entanto, ainda preciso avanar em diversos pontos, sobretudo em relao concepo de participao presente nas prprias
ouvidorias. A principal poltica do Ministrio da Sade sobre isto
o ParticipaSUS, que tem entre seus componentes o estmulo
criao de ouvidorias. Essa poltica, ao contrrio das recomendaes
expressas nos relatrios das ltimas conferncias de sade, no
menciona a necessidade de eleio para o ouvidor. Ao contrrio,
no documento publicado em 2010, chamado Falando de ouvidoria,
afirma-se que esta um instrumento da gesto: imprescindvel
que a ouvidoria comunique-se com a gesto, j que se pretende um
instrumento desta (Brasil, 2010, p. 34).
O que se observa que a no definio normativa no momento da induo de criao de ouvidorias sobre esse aspecto
tem criado instncias que talvez se voltem mais para uma atuao
burocrtica, nos dizeres de Pereira (2002), do que emancipatria.
No podemos perder de vista um aspecto intrnseco participao
social via ouvidoria: ela deixa de ser coletiva e passa a ser individual,
com enfoque de atuao individualizado. papel da ouvidoria
tratar de casos individuais, tal tratamento, por conseguinte, tem a
potencialidade de gerar efeitos coletivos.
No entanto, a tendncia burocratizao dos trmites em funo
de demandas individuais maior do que o estmulo abertura para
uma atuao democratizante que inclua os cidados. Entendemos
que esta segunda postura mais vivel quando a ouvidoria ocupada
por algum que tenha uma viso que possibilite a superao de sua
dupla funo e atue em funo dos sujeitos sociais e no como um
instrumento da gesto. Isto nos coloca diante de uma questo de
difcil soluo: o perfil para ocupar a funo de ouvidor. Os estudos
de Cardoso (2011) e de Lyra (2011a e 2011b) tm demonstrado que
existem aspectos subjetivos e objetivos necessrios para se ocupar
o cargo de ouvidor. Dentro dos subjetivos, os autores destacam a

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

sensibilidade s mudanas, a estrutura e a autoridade moral. Mas,


alm disso, so necessrias caractersticas objetivas como a tica, a
capacidade de gesto e o conhecimento jurdico e social.
De acordo com Braz, no se deve traar o perfil do ouvidor
sobre uma nica pessoa, h de ser toda uma equipe de trabalho,
com grande capacidade de estudo e atuao (Braz, 1992, p. 64). Por
fim, consenso entre os autores que o xito da ouvidoria est intimamente ligado capacidade do ouvidor de ser um mediador de
conflitos e ter condies institucionais (autonomia) para exercer essa
mediao.
Segundo Velho e Kuschnir (2001), a mediao um fenmeno
social, histrico e cultural em que se estabelece o intercmbio e a
comunicao entre mundos sociais e culturais distintos, sendo
o mediador aquele que constri relaes de troca entre os diferentes
mundos pelos quais circula. Evidentemente trata-se de uma tarefa
complexa, pois as questes levadas ouvidoria envolvem diversas
tenses, o que implica na necessidade permanente de negociaes de
conflitos. O ouvidor na sade lida ao mesmo tempo com demandas
da populao, que podem vir de forma estruturada e clara ou
fragmentada e confusa, e com os gestores e tcnicos da sade. De um
lado, lida com o discurso das necessidades de sade da populao,
de outro, com os discursos tcnicos e burocrticos da gesto. A tarefa
de mediao reside justamente na articulao de informaes e de
solues entre os cidados e os servios. Um ouvidor sem habilidade
para negociao e mediao soluciona um conflito gerando outro
ou fomentando ressentimentos, que, mais tarde, resultaro em novos
conflitos (Cardoso, 2011, p. 85).
OS VRIOS PAPIS DA OUVIDORIA
O texto publicado pelo Ministrio da Sade em 2010 elenca
alguns papis para a ouvidoria que expressam as expectativas que
se tem de sua atuao. Em primeiro lugar, possvel identificar um
reforo para a face individualizante da ouvidoria. Embora se afirme

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

que se trata de um espao de cidadania, a atuao de cada indivduo


que define os rumos da atuao da ouvidoria. Cidadania aqui
expressa como atuao individual e no coletiva. Esta perspectiva
encontra reflexos no fato de o texto no fazer nenhuma meno s
necessrias relaes com os conselhos de sade. Entendemos que so
os conselhos de sade o local privilegiado por onde devem passar
as questes levadas ouvidoria, ele funcionaria como um mediador
auxiliar no trabalho do ouvidor. Nesse mesmo sentido, Lyra prope
que a ouvidoria seja um espao de permanente articulao com os
cidados e no somente com aqueles envolvidos com o objeto de
atuao da instituio da ouvidoria.
Assim, em virtude desse vnculo umbilical com os direitos
humanos, e com a universalidade dos direitos, a legitimidade para
demandar a ouvidoria pblica no se restringe apenas ao usurio
na instituio em que ela atua, ou aos que ela presta servios. Ela
se entende a qualquer cidado que nela queira preservar o interesse
pblico, consubstanciado no respeito legalidade, justia, e aos
direitos fundamentais. Por isso, sempre estimulante o envolvimento da sociedade com a ouvidoria orientando seus passos e
propondo diretrizes para nortear a sua ao (Lyra, 2011a, p. 21).
Em segundo lugar, o texto afirma que a ouvidoria no pode
ser a primeira tentativa de soluo de conflitos: A ouvidoria, para
promover uma mediao de conflito ou de acesso a servios, precisa
certificar-se de que o cidado j tentou acessar o servio pelas vias
ordinrias, e de que o cidado compreende a ouvidoria como um
mediador, e no como um balco de atendimento assistencialista
(Brasil, 2010, p. 34). Esta perspectiva tende a inverter a relao que
se estabelece do cidado para a ouvidoria, ou seja, aqui a ouvidoria
funcionaria como uma espcie de educadora para a utilizao dos
servios: mais importante do que resolver a questo trazida pelo
cidado certificar-se de que sua compreenso sobre o sistema de
sade e sobre a prpria ouvidoria est correta. No se deve perder de
vista que quanto mais eficiente for a ouvidoria em dar respostas aos
cidados mais ela se tornar um efetivo instrumento da participao

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

social. Contudo, caso se torne um instrumento domesticador das


demandas, se juntar a outras estratgias frustradas de ampliao
da participao social. Lyra (2011b) ressalta a necessidade das ouvidorias no desmotivarem a demanda dos cidados com pedidos
de informaes desnecessrias. Ao contrrio disso, o autor insiste
na necessidade de certa informalidade no recebimento das manifestaes com uma postura acolhedora de todas as demandas.
A terceira concepo apresentada por esse documento sobre
o papel da ouvidoria refere-se ao posicionamento do Ministrio da
Sade em relao dupla funo da ouvidoria. O texto explicita
que imprescindvel que a ouvidoria comunique-se com a gesto,
j que se pretende um instrumento desta (Brasil, 2010, p. 34). Ao
afirmar que a ouvidoria um instrumento da gesto, o Ministrio
da Sade se posiciona no sentido de compreend-la mais como um
instrumento burocrtico do que emancipatrio. Nesta linha, os
ouvidores so pessoas de confiana dos gestores e no dos cidados.
Nesse sentido, cabe resgatar a crtica que Lyra faz compreenso de
Vismona (2001, p. 18) de que o papel do ouvidor no o de criticar
a poltica adotada, e sim de concentrar a sua ateno no servio
prestado (Lyra, 2011a, p. 18).
Compreender a ouvidoria como um instrumento da gesto
aproxima-se da compreenso privada sobre ouvidoria, que busca
defender os interesses da empresa em funo de sua imagem
pblica, tentando resolver os problemas da prestao dos servios
com referncia nas diretrizes comerciais da empresa. Ao contrrio
disto, na ouvidoria pblica
[...] no h como contemporizar com o gestor, se este se
afasta dos princpios republicanos, das normas legais e
da tica participativa, resvalando em prticas clientelistas e autoritrias. Em casos extremos, o ouvidor pblico
ser obrigado a denunciar a prpria instituio em que
atua, caso esta se deixe contaminar, estruturalmente, e
na prxis dos que a integram, pela negao dos princpios acima referidos. (Lyra, 2011a, p. 24)

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

No possvel afirmar, a priori, que a escolha do ouvidor pelo


gestor implique em uma diminuio da qualidade do trabalho da
ouvidoria. Apenas estudos empricos poderiam discutir esse ponto,
mas, ao mesmo tempo, podemos defender que uma ouvidoria que
seja criada como uma instncia emancipatria, que seja ocupada
por um representante eleito (gestor, trabalhador ou usurio), parte
de um referencial de atuao que tende a dar mais respostas
populao do que aos gestores. Alm disso, deve-se ressaltar que
as ouvidorias no tm poder coercitivo, sendo sua atuao pautada
necessariamente na autonomia. Tal autonomia deve ter origem
num mandato eleito e, como ressalta Lyra (2011b, p. 51), dotado de
prerrogativas indispensveis ao exerccio da funo:
direito de requerer o fornecimento de quaisquer documentos
que julgue necessrio para a resoluo das demandas;
obrigao de resposta, em curto prazo, s suas interpelaes;
direito de realizar investigaes preliminares;
sigilo, quando necessrio, para os que apresentam denncias;
faculdade de propor recomendaes de carter normativo ou
estrutural, referentes s condies de organizao e de funcionamento do rgo fiscalizado pelo ouvidor. (Lyra, 2011b, p. 51)
Conforme ressalta Cardoso (2011), a autonomia fundamental para a atuao da ouvidora, pois sem ela essa no pode ser
transformada em instrumento de mudana, reduzindo sobremaneira a participao do usurio e, por conseguinte, tanto a cidadania
quanto a materializao de prticas e instituies democrticas.
Cabe resgatar, ainda, a proposio de Gomes (2004, p. 93) de
que as ouvidorias poderiam ter efetivo impacto sobre a formulao
e execuo das polticas pblicas desde que fossem constitudas a
partir de vnculos com segmentos organizados da sociedade civil;
possussem bons nveis de representatividade e fossem comprometidas com a aplicao de seus instrumentos formais e informais
de atuao.

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

DIREITO RESPONSIVO, A GARANTIA DE DIREITOS


E A CONSTRUO DE NOVOS DIREITOS
A perspectiva do direito responsivo, apresentada por Nonet e
Selznick (1978), marcada pelo prisma da abertura do direito s
necessidades sociais. Para esses autores, o estgio do direito responsivo torna o direito mais aberto e mais responsvel pelas necessidades sociais, oferecendo algo a mais alm de uma justia procedimental, paradigma que eles denominam direito autnomo. Pela via
do direito responsivo, as instituies legais desistiram da segurana
insular do direito autnomo e tornaram-se instrumentos mais
dinmicos da ordem social e da mudana social. Nesta reconstruo,
o ativismo, a abertura e a competncia cognitiva combinam-se como
motivos bsicos (Nonet e Selznick, 1978, p. 74). A justia no seria
alcanada, portanto, simplesmente pela interpretao das normas
jurdicas, mas sim pela construo de instituies responsivas.
Por outro lado, alertam os autores, a abertura provocada por
esse tipo de direito s possvel numa sociedade com um patamar
mnimo de igualdade entre os cidados, caracterizado por um
elevado grau de conscincia poltica, de educao, bem como por
costumes estabelecidos de ativismo e participao social. A atuao
do Poder Judicirio e a adoo de meios jurdicos na formao
de polticas de sade aconteceram, portanto, juntamente com o
desenvolvimento de algumas dessas caractersticas na populao
(ou de uma parcela dessa, mais bem organizada), sobretudo com o
amadurecimento da participao de amplos setores da sociedade na
elaborao das polticas pblicas de sade.
Nonet e Selznick (2010) elaboraram uma tipologia das
formas de ordenamento jurdico que so teis para pensarmos as
relaes existentes entre o direito e o poder poltico. Para esses
autores o direito passaria por trs estgios: repressivo, 3 autnomo4 e
No direito repressivo a perspectiva oficial tende a se impor arbitrariamente
sobre os interesses da comunidade.
4
No direito autnomo existiriam instituies legais especializadas com competncias bem demarcadas, e autnomas em relao s demais esferas sociais, em
especial s que se ocupam do controle poltico.
3

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

responsivo,5 sendo o ltimo deles o mais elevado. Nossa apropriao


dessa perspectiva analtica no se restringe a pensar sobre essas
etapas do direito, mas, ao contrrio, busca compreender como os
modos de relao entre Estado/direito/sociedade, que articulam
cada um desses tipos de direito, expressam formas de sociabilidade
e de democratizao dos espaos e instituies. Entendemos que
o Estado brasileiro apresenta caractersticas de cada um dos tipos
propostos, variando em funo do contexto histrico e social.
A abordagem apresentada por Nonet e Selznick (2010) sobre
o confronto estabelecido entre integridade e abertura do direito
nos auxilia nesse momento a pensar em uma das dimenses da
dialtica do direito na sade. Assim, para os autores, se de um lado
o direito precisa se manter ntegro e autnomo, distante do restante
da estrutura social, por outro lado, precisa passar a dar respostas a
novos questionamentos e s demandas sociais sequer pensadas no
momento de sua formulao.
No entanto, embora concordemos com a necessidade de o direito
dar respostas s questes sociais, temos que ter clareza de que isto s
possvel em contextos sociais muito especficos, em que os cidados j
disponham de um patamar mnimo de igualdade. Para alcanar esse
patamar o direito j deveria garantir a existncia de condies mnimas de desenvolvimento social, sobretudo sade e educao universais e de qualidade. Tem-se, assim, um movimento tautolgico que
no expressa com clareza as formas de construo de novos direitos.
Nesse sentido, a construo de novos direitos e a garantia de direitos j existentes dependem tanto da capacidade de presso de grupos
sociais quanto da mudana de prticas no interior das instituies do
Estado responsveis pela prestao de servios pblicos.
AVANOS, DIFICULDADES E DESAFIOS PARA
A OUVIDORIA NO SUS
Ao longo do perodo de redemocratizao do Brasil diversas
instituies pblicas avanaram no sentimento de transparncia e
5
O direito responsivo se prope a abolir a justia meramente procedimental e formalista, tpica do direito autnomo, abrindo as instituies jurdicas sociedade.

OUVIDORIA NO SUS E DIREITO RESPONSIVO

de responsabilidade. No entanto, o controle administrativo no pas


permanece insatisfatrio para atender aos anseios da populao
depositados na Carta Constitucional. Nesse sentido entendemos que
a implantao de ouvidorias constitui-se como uma das estratgias
centrais para o avano dos procedimentos democrticos no pas.
Pode-se dizer que avanou muito o campo da sade, mas, mesmo
sendo um dos setores das polticas pblicas com mais espaos de
participao, evidente no cenrio nacional que as estratgias
atuais no so suficientes para integrar os anseios sociais. Na
perspectiva do direito responsivo, apresentado por Nonet e Selznick
(2010), entendemos que a implantao de ouvidorias na sade pode
se constituir como uma importante estratgia de construo de
direitos. A referncia ideia de construo de direitos possvel na
medida em que um direito s existe se apropriado, de fato, pela
populao. As experincias tanto nacionais quanto internacionais
tm demonstrado que as ouvidorias so capazes de dar respostas de
qualidade e em curto perodo s pessoas que necessitam de acesso
aos seus direitos. Alm disso, a divulgao das queixas recebidas
pelas ouvidorias pode tanto indicar os rumos que as polticas devem
tomar, quanto contribuir para a mobilizao social em torno de
temas prioritrios para a sociedade brasileira.
Ao mesmo tempo, no se podem desconsiderar as sucessivas
tentativas de transformao das ouvidorias em espaos de obedincia
aos gestores, numa lgica prpria das empresas privadas. No interior
do prprio SUS existem ambas as concepes, muitos gestores
buscam criar ouvidorias sem autonomia e sem condies de trabalho.
Os relatrios das conferncias de sade evidenciam essa preocupao
dos movimentos na sade, no entanto apenas uma atuao vigorosa
desses movimentos sociais ser capaz de fazer com que a ouvidoria
seja uma realidade no pas.
Conforme ressalta Lyra, a ouvidoria talvez seja o nico rgo
capaz de monitorar o dia a dia da administrao pblica brasileira
(2011b, p. 54) e, com isso, indicando caminhos para correo de
eventuais falhas e processos, beneficiando no apenas o indivduo

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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

demandante, mas todos os possveis usurios do sistema. Esse o


caminho para a superao da individualizao presente na atuao
da ouvidoria.
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de ouvidoria pblica no Brasil. Joo Pessoa: Editora Universitria da UFPB,
2011b. p. 41-73.
MACHADO, F. R. S.; LACERDA, A.; GUIZARDI, F. L. Democratizao
e sociabilidade na sade: uma proposta de investigao cientfica. In:
PINHEIRO, R. et al. (org.). Integralidade sem fronteiras: itinerrios de justia,
formativos e de gesto na busca por cuidado. Rio de Janeiro: CepescIMS/
UerjAbrasco, 2012. p. 89-110.
NONET, P.; SELZNICK, P. Direito e sociedade: a transio ao sistema jurdico
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PAIM, J. S. Bases conceituais da Reforma Sanitria brasileira. In: FLEURY,
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FELIPE RANGEL DE SOUZA MACHADO

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A ouvidoria no Brasil. So Paulo: Imprensa Oficial do EstadoAssociao
Brasileira de Ouvidores, 2001. p. 11-20.

Autores
Adelyne Maria Mendes Pereira

Enfermeira pela Universidade Federal de Alfenas (UniFal), mestre


e doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
professora e pesquisadora do Laboratrio de Educao Profissional
em Gesto em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio (EPSJV-Fiocruz).
Alfredo de Oliveira Neto

Mdico pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), mestre


em Sade Coletiva e doutorando em Sade Coletiva pelo Instituto de
Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(Uerj). professor assistente no Departamento de Medicina Integral,
Familiar e Comunitria da Faculdade de Cincias Mdicas da Uerj
e preceptor da Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade
da Prefeitura do Rio de Janeiro.
Alosio Gomes da Silva Junior

Mdico sanitarista, doutor em Sade Pblica pela Escola Nacional


de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo Cruz

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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE

(Fiocruz). Professor associado do Instituto de Sade da Comunidade


(ISC) da Universidade Federal Fluminense (UFF), pesquisador lder
do Grupo de Estudos de Gerncia e Ensino em Sade (Geges/ISCUFF/Cnpq) e do Laboratrio de Universitrio de Planejamento e
Administrao em Sade (LupaSade/ISC-UFF).
Anglica Ferreira Fonseca

Psicloga pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj),


sanitarista, mestre e doutora pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
professora e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio (EPSJV-Fiocruz) e editora do peridico Trabalho, Educao
e Sade.
Bruna Ceruti Quintanilha

Psicloga pela Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes) e mestre


em Sade Coletiva pelo Programa de Ps-graduao em Sade
Coletiva da mesma instituio. Atualmente atua como psicloga na
Prefeitura Municipal de Vitria.
Camila Furlanetti Borges

Psicloga pela Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes),


mestre e doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
professora e pesquisadora da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (EPSJV-Fiocruz) e do Ncleo de Estudos em
Democratizao e Sociabilidades na Sade (Nedss/EPSJV-Fiocruz).
Elizabeth Jos Campos

Assistente Social pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), possui


ps-graduao em Servio Social e Sade Mental pelo Instituto
de Psiquiatria (Ipub) da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), docncia em ensino fundamental e mdio com habilitao

AUTORES

em sociologia. mestre em Educao Profissional pela Escola


Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV-Fiocruz) e assistente
social da Prefeitura do Rio de Janeiro.
Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti

Mdico pela Universidade Federal da Paraba (UFPB), mestre em


Sade Coletiva e doutorando em Sade Coletiva pelo Instituto de
Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(Uerj). Analista em Cincia e Tecnologia do Instituto Nacional do
Cncer (Inca).
Felipe Dutra Asensi

Advogado formado pela Universidade Federal Fluminense (UFF)


e cientista social formado pela Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (Uerj). Mestre em Sociologia pelo Instituto Universitrio
de Pesquisas do Rio de Janeiro (Iuperj). Doutor em Sociologia pelo
Instituto de Estudos Sociais e Polticos (Iesp/Uerj). Pesquisador
associado do Laboratrio de Estudos sobre a Democracia (LED/Iesp/
Uerj) e do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade
em Sade (Lappis/Uerj). Professor e coordenador de publicaes da
Escola de Direito da Fundao Getlio Vargas (FGV).
Felipe Rangel de Souza Machado

Cientista social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro


(Uerj), mestre e doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina
Social (IMS/Uerj). pesquisador da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (EPSJV-Fiocruz), do Laboratrio de Pesquisas
sobre Prticas de Integralidade em Sade (Lappis) e do Ncleo de
Estudos em Democratizao e Sociabilidades na Sade (Nedss).
Francini Lube Guizardi

Psicloga pela Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes), mestre


e doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social (IMS)

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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE

da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). pesquisadora


da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) na Escola de Governo em
Sade, em Braslia, do Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas
de Integralidade em Sade (Lappis) e do Ncleo de Estudos em
Democratizao e Sociabilidades na Sade (Nedss).
Grasiele Nespoli

Psicloga pela Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes),


mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social (IMS)
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj) e doutora
em Educao em Cincias e Sade pelo Ncleo de Tecnologia
Educacional para a Sade (Nutes) da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ). pesquisadora do Laboratrio de Educao
Profissional em Gesto em Sade da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (EPSJV-Fiocruz) e do Ncleo de Estudos em
Democratizao e Sociabilidades na Sade (Nedds).
Gustavo Corra Matta

Psiclogo, mestre e doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de


Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(Uerj). Professor e pesquisador da Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), professor
da Ps-graduao em Educao Profissional da Escola Politcnica
Joaquim Venncio (EPSJV-Fiocruz) e colaborador da Uerj.
Maria Helena Magalhes Mendona

Graduada em Sociologia e Poltica pela Pontifcia Universidade


Catlica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), mestre em Administrao
e Planejamento em Sade pela Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e
doutora em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (Uerj). Atualmente pesquisadora titular da Fiocruz.

AUTORES

Maria Luiza Silva Cunha

Psicloga pela Universidade Federal Fluminense (UFF), sanitarista,


mestre e doutoranda em Sade Pblica pela Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp) da Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz). professora e pesquisadora do Laboratrio de Educao
Profissional em Gesto em Sade da Escola Politcnica de Sade
Joaquim Venncio (EPSJV-Fiocruz) e do Ncleo de Estudos em
Democratizao e Sociabilidades na Sade (Nedss).
Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes

Psicloga pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social (IMS)
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj) e doutora em
Psicologia Social pelo Programa de Ps-graduao em Psicologia
Social da Uerj. pesquisadora e professora do Laboratrio de
Educao Profissional em Ateno Sade da Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio (EPSJV-Fiocruz).
Marina Maria

Graduada em Jornalismo pela Universidade do Estado do Rio


de Janeiro (Uerj) e mestre pelo Programa de Ps-graduao em
Informao e Comunicao em Sade do Instituto de Comunicao
e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade (Icict) da Fundao
Oswaldo Cruz (Fiocruz). Atua na rea de comunicao de algumas
instituies, como a Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids
(Abia), mais especificamente no secretariado brasileiro do Observatrio
de Sexualidade e Poltica.
Maristela Dalbello Arajo

Psicloga pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita


Filho (Unesp), mestre em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP) e doutora em Psicologia

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POLTICAS DE PARTICIPAO E SADE

pela Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes). Atualmente


professora do Departamento de Psicologia e do Programa de Psgraduao em Sade Coletiva da Ufes.
Ruben Arajo de Mattos

Mdico pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), mestre


e doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social (IMS/
Uerj). professor associado do IMS/Uerj. Participa do programa
de ps-graduao em Sade Coletiva da Uerj e do programa de
ps-graduao em Alimentao, Nutrio e Sade do Instituto de
Nutrio da Uerj.
Tatiana Wargas de Faria Baptista

Psicloga pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj),


mestre e doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
(IMS/Uerj). pesquisadora do Departamento de Administrao e
Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca (EnspFiocruz) e professora do Programa de Ps-graduao
em Sade Pblica da Ensp-Fiocruz.

Este livro foi impresso na Editora e Papis Nova Aliana, para a Escola
Politcnica de Sade Joaquim Venncio/Fiocruz, em fevereiro de 2015.
Utilizaram-se as fontes Book Antiqua e Gotham na composio,
papel polen bold 70g/m2 no miolo e carto supremo 250g/m2 na capa.