Ateroesclerosis

La ateroesclerosis se caracteriza por unas lesiones de la ntima llamadas ateromas (o tambin

placas ateromatosas o ateroesclertica) que sobresalen hacia la luz de los vasos. Cada placa
ateromatosa corresponde a una lesin elevada con un ncleo grumoso, amarillo y blando, integrado
por lpidos (en especial colesterol y steres de colesterol), revestido por una cubierta brosa de
color blanco. Adems de la obstruccin mecnica al ujo sanguneo, las placas aterosclerticas
pueden romperse, lo que da lugar a una gravsima trombosis vascular; tambin pueden debilitar la
media subyacente y de ese modo conducir a la formacin de un aneurisma. La ateroesclerosis es la
causa de una morbilidad y mortalidad mucho mayor que cualquier otro trastorno en Occidente (ms
o menos la mitad de todas las muertes). Dado que la arteriopata coronaria es una manifestacin
importante de la enfermedad, los datos epidemiolgicos relacionados con la mortalidad por
ateroesclerosis corresponden especcamente a las muertes provocadas por una cardiopata. Una
considerable morbilidad y mortalidad tambin se relaciona con la enfermedad ateroesclertica
artica y carotdea y por el ictus.
Etiologa
La prevalencia y la gravedad de la ateroesclerosis y la Cardiopata Isquemica entre las personas y
los distintos grupos est vinculada con varios factores de riesgo, unos de tipo constitucional (y, por
lo tanto, menos controlables) y otros adquiridos o relacionados con unos comportamientos sobre los
que podra intervenirse en potencia.
Los factores de riesgo tienen un efecto multiplicativo; la intervencin de dos agrava el peligro ms
o menos cuatro veces. Cuando hay tres (p. ej., hiperlipidemia, hipertensin y tabaquismo), el ndice
de infartos de miocardio se incrementa siete veces.
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Factores de riesgo constitucionales son la edad, el sexo y la gentica.

Factores de riesgo modicables son la hiperlipidemia, la hipertensin, el consumo de
cigarrillos y la diabetes.
Otros factores que se agregan son: la inflamacin, la hiperhomocisteinemia, el sindrome
metablico, altas concentraciones de la lipoprotena a, factores que influyen en hemostasia,
la falta de ejercicio, el estrs, la obesidad.

Cuadro clnico
La mayor parte de los ateromas no producen sntomas y jams llegan a causar manifestaciones
clnicas. Muchos enfermemos con ateroesclerosis fallecen a consecuencia de otro proceso no
relacionado sin manifestar clnica de la enfermedad. Debido a que en las fases iniciales del
desarrollo del ateroma, la placa suele crecer alejndose de la luz. Y es hasta que la placa cube casi el
40% de la luz arterial que se comienza a estrechar la luz de la arteria.
En fases avanzadas de la placa suele aparecer estenosis que dificulta el flujo sanguneo,
manifestndose clnicamente de manera estable como angina de pecho inducida por esfuerzo o la
claudicacin intermitente de los miembros. Cuando la placa es inestable, que es cuando existe una
erosin superficial del endotelio o de una rotura manifiesta o fisura de la placa genera un trombo.

Este trombo puede ocasionar una angina de pecho inestable o, si la obstruccin es muy prolongada,
un infarto agudo al miocardio.
Tratamiento
Modificacin de hbitos de vida
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Alimentacin
Ejercicio
Disminuir los factores de riesgo como: la hipertensin, hiperlipidemias, diabetes, consumo
de cirgarrillos, etc.

Efecto protector de la progesterona

En la edad frtil femenina, los estrgenos tienen efectos cardioprotectores, a travs de su efecto
benfico sobre el perfil lipdico, el aumento del HDL, la disminucin del LDL, y su efecto benfico
sobre la tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina. Tambin producen vasodilatacin
mediada por aumento de xido ntrico, modifican el metabolismo de las prostaglandinas,
incrementan las prostaciclinas, disminuyen el tromboxano, e inhiben la endotelina. Es posible que la
disminucin de los estrgenos durante la menopausia, explique parte del aumento del riesgo CV de
la mujer en esta etapa.
Hiperlipoproteinemia IIB
Las lipoprotenas son complejos de lpidos y protenas que son esenciales para
el transporte de colesterol, triglicridos y vitaminas liposolubles.
Existe una clasificacin basada en la lipoprotena elevada en sangre, la
clasificacin de Fredrickson. Donde la hiperlipoproteinemia IIB se caracteriza
por la elevacin de LDL y VLDL. Tambin se le conoce como Hiperlipidemia
combinada Familiar (FCHL, por sus siglas en ingles).
Se caracteriza por incrmentos moderados en valores plasmticos de
triglicridos (VLDL) y colesterol (LDL) y disminucin de las concentraciones de
HDL-C. Cerca del 20% de los pacientes con cardiopata coronaria antes de los
60 aos tiene hiperlipoproteinemia IIB.
El mecanismo de herencia es
autosmico dominante con penetrancia incompleta y en general, los familiares
presentan uno de tres fenotipos posibles:
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Mayores concentraciones plasmticas de LDL-C

Mayores valores plasmticos de triglicridos debido al incremento de
VLDL-C
Mayores cifras plasmticas tanto de LDL-C como de triglicridos.

Se manifiesta en la niez, pero por lo comn se expresa por completo en la

vida adulta. Se detecta un conjunto de factores metablicos de riesgo
vinculados con esta hiperlipidemia, que incluyen obesidad, intolerancia a la

glucosa, resistencia a la insulina e hipertensin. En estos pacientes no

aparecen xantomas.
Casi siempre muestran incremento significativo de las concentraciones
plasmticas de apo B, que son desproporcionadamente altas comparadas con
la concentracin plasmtica de LDL-C, lo que indica presencia de partculas
pequeas densas de LDL, caractersticas del sndrome.
La presencia de de dislipidemia mixta (valores plasmticos de triglicridos
entre 200-800 mg/ 100 ml y concentraciones de colesterol total entre 200-400
mg/100 ml, casi siempre con cifras de HDL-C <40 mg/100 ml en varones y <50
mg/100 ml en mujeres) y el antecedente familiar de hiperlipidemia, cardiopata
coronaria prematura o ambas entidades sugiere el diagnostico de FCHL.
Se tratar de en forma radical a los individuos con FCHL porque corren un
riesgo muy alto de cardiopata coronaria prematura. Menor ingesta alimentaria
de grasas saturadas y de carbohidratos simples, el ejercicio aerbico y la
prdida de peso tienen efectos favorables sobre el perfil de los lpidos.
Dao por reperfusin
La disminucin de la perfusin tisular por la oclusin de una arteria coronaria
produce una serie de eventos que incluyen disminucin de la fosfocreatina y
detencin del metabolismo aerbico seguida de inicio del metabolismo
anaerbico, lo que condiciona la generacin de diferentes metabolitos (lactato,
radicales libres, etc.) txicos para la clula. Si la oclusin persiste en ausencia
de una adecuada circulacin coronaria colateral, el dficit de perfusin
resultar en un dao estructural irreversible, y finalmente llevar a las clulas
a la muerte. Si la reperfusin ocurre antes de que el dao sea irreversible, la
clula puede recuperarse. Sin embargo, en contra de lo esperado, algunas
clulas miocrdicas sufren mayor dao una vez que el flujo coronario se ha
restablecido5. Este dao condicionado por la reperfusin se ha relacionado,
entre otras causas, con el incremento brusco del oxgeno y del calcio que
ocurre despus de la reperfusin8, con la generacin de radicales libres9, con
disfuncin mitocondrial, con la infiltracin de diversas clulas inflamatorias y la
generacin de mltiples factores humorales mediadores de la inflamacin, as
como con diversos productos resultantes de las alteraciones en el metabolismo
de la glucosa y de los cidos grasos.
Disfuncin endotelial
De forma general, se puede definir la disfuncin endotelial (DE) como la serie
de alteraciones que afectan la sntesis, la liberacin, la difusin o la
degradacin de los factores que se sintetizan por el endotelio. En otra
definicin, se reconoce a la DE como la prdida de la capacidad del endotelio
de modular las funciones fisiolgicas del lecho vascular. Los mecanismos

responsables de estas alteraciones pueden originarse tanto por cambios en los

receptores como de las seales intracelulares de transduccin, o, incluso, por
modificaciones en la respuesta de las clulas diana a los factores producidos
por las clulas endoteliales. La DE no es homognea en sus caractersticas ni
en su distribucin, estos aspectos varan en dependencia de la enfermedad que
est presente, as como del lecho vascular afectado. Entre los mecanismos
inductores de dao vascular, y en consecuencia, de DE y las enfermedades que
se asocian con su aparicin, se encuentran: el estrs oxidativo, la
hiperhomocisteinemia, la dislipidemia, la hipertensin arterial (HTA), la
obesidad, el hiperinsulinismo y la diabetes mellitus (DM). Por su parte, la DE se
ha detectado en prcticamente todas las enfermedades vasculares, y se
presenta en estas en muchos de los casos, incluso, antes de que aparezcan las
manifestaciones clnicas.
Muchos han sido los intentos de encontrar un marcador universal lo
suficientemente preciso y especfico de DE. As, se intent considerar como tal
a la elevacin de las clulas endoteliales maduras circulantes (CEMC) y de las
micropartculas endoteliales (ME), pequeas vesculas formadas por la
membrana celular, que son liberadas por las clulas endoteliales activadas o
daadas, y a la disminucin de las clulas endoteliales progenitoras circulantes
(CEPC), pero hasta el momento esto no puede considerarse ciencia constituida.
En la actualidad, para identificar la presencia de DE, se utilizan la medicin de
sustancias reguladoras de biofunciones sintetizadas por el endotelio y de otras
reconocidas como marcadores de DE, y pruebas indirectas, cuyos mtodos se
fundamentan en la respuesta vasoactiva a drogas (vasodilatacin con
acetilcolina) o a estmulos mecnicos, y para la realizacin de las cuales hay
que auxiliarse, en algunos casos, de tcnicas invasivas como, la
coronariografa. Por otro lado, entre estas pruebas se encuentran algunas que
utilizan mtodos no invasivos, como la ultrasonografa de alta resolucin (eco
doppler vascular) y la tomografa por emisin de positrones.
Hiperhomocisteinemia
La homocistena (HC) es un aminocido azufrado que desempea un papel
importante en la transferencia de grupos metilos en el metabolismo celular y
es sintetizado como producto intermedio del metabolismo de la metionina por
accin de la enzima metionina adenosil transferasa (MAT). Por su parte la
metionina se puede regenerar a partir de la homocistena por reacciones de
remetilacin y con la catlisis de la enzima homocistenametiltransferasa (HMT)
llamada tambin metionina sintetasa, para cuya funcin se requiere tanto de la
vitamina B12 como del 5, 10 -metilentetrahidrofolato, este ltimo actuando
como cosustrato una vez que es convertido a 5-metilentetrahidrofolato por
accin de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR). La
homocistena tambin se puede combinar con la serina para generar
cistationina por reacciones de transulfuracin y por accin enzimtica de la

cistationina -sintetasa (CS) y su coenzima el fosfato de piridoxal (1- 2). Los

valores de referencia de homocistena plasmtica, oscilan entre 5 y 12 mol/L,
sin embargo dichos valores pueden variar cuando se consideran algunos
factores como la edad, el sexo, las caractersticas poblacionales e incluso el
mtodo empleado para la valoracin. Existen diversas causas que pueden
aumentar las concentraciones plasmticas de la homocistena (3-5),
conduciendo a una hiperhomocisteinemia, entre las que podemos mencionar:
a) Mutaciones enzimticas a nivel de CS, MTHFR y HMT.
b) Alteraciones nutricionales como: deficiencia de folatos, deficiencia de
cobalamina, deficiencia de piridoxina y fallas en la absorcin de la vitamina
B12.
c) Alteraciones sistmicas, entre las que se encuentran: insuficiencia renal
crnica, hipotiroidismo, anemia perniciosa, insuficiencia hep- tica, neoplasias
y transplantes.
d) Factores farmacolgicos y txicos: tabaquismo, consumo excesivo de caf,
alcoholismo crnico, frmacos anticomisiales (fenitona, carbamacepina,
topiramato), administracin de metionina oral, colestiramina y colestipol,
inhibidores de dihidrofolatoreductasa, ciclosporina, niacina, teofilia y
metotrexate.
Lipoproteina a
Es una lipoporoteina similar a las LDL en cuanto a su composicin de lpidos y
protenas, pero contiene una protina adicional denominada apolipoproteina a
(apo[a]). La apo a es sintetizaa en hgado y se ahiere a la apoB-100 por medio
de un puente disulfuro.
Bibliografa
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