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DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION

DE LA DIABETES MELLITUS
Mariano Javier Taverna, MD, PhD
CONICET (Insituto IDEHU)
Divisin de Diabetologa del Hospital de Clnicas

Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires


Mariano Javier Taverna Salta 2012

EL DIAGNOSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS

Mariano Javier Taverna Salta 2012

DIAGNOSTICO DE DIABETES

IMPLICANCIAS
 COBERTURA MEDICA
 SEGUROS
 EMPLEO
 ASPECTOS PSICOLOGICOS
 CONNOTACIONES SOCIALES
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DIAGNOSTICO DE DIABETES

FUENTE DE CONTROVERSIAS
 HETEROGENEIDAD
 PROCESO BIOLOGICO CUANTITATIVO
 INTERESES POLITICOS
 DIFICULTADES METODOLOGICAS / TECNICAS
 PREVENCION DE LA DIABETES
 ASOCIACIONES COMPLEJAS ENTRE
DIABETES Y DIVERSAS COMORBILIDADES
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DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

ASPECTOS CENTRALES
 ASPECTOS PREANALITICOS DEL DOSAJE DE
LA GLUCEMIA
 TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
VERSUS GLUCEMIA DE AYUNAS
 HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c
 ANALISIS GENETICOS E INMUNOLOGICOS
 PEPTIDO C
 DIAGNOSTICO DIFER. DE FORMAS ATIPICAS
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DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
 CONCEPTO PREDIABETES
 INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (ITG)
 GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA (GAA)
 VALORES DE CORTE PARA DIAGNOSTICO
 PREVALENCIA

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DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
NDDG (1979) /
OMS (1980/1985)

ADA (1997) /
OMS (1999)

ADA (2003)

110-125 mg/dl
6,1-6,9 mmol/l

100-125 mg/dl
5,6-6,9 mmol/l

140-199 mg/dl
7,8-11,1 mmol/l

140-199 mg/dl
7,8-11,1 mmol/l

140-199 mg/dl
7,8-11,1
mmol/l

Glucemia de Ayuno
Glucemia Alterada
de Ayuno (GAA)
Glucemia 2h (TTOG
con 75 gr de glucosa)
Intolerancia a la
glucosa (ITG)

NDDG = National Diabetes Data Group ADA = American Diabetes Association


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DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
2009

*Hemoglobina Glicosilada A1c = 5,7 a 6,4%

PREDIABETES
*Dosada con mtodo aprobado por el NGSP (National
Glycohemoglobin Standardization Program), y de acuerdo a tcnica
utilizada en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
CRITERIOS
Glucemia Plasmtica de Ayunas
o
Sntomas de Hiperglucemia +
Glucemia Plasmtica Casual
o
Glucemia 2 Horas
(TTOG con 75 gr de glucosa)
o
Hemoglobina Glicosilada A1c

mg/dl
126

mmol/l
7

200

11,1

200

11,1

6,5%

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DIAGNOSTICO DE DIABETES
ASPECTOS TECNICOS PREANALITICOS
 Tipo de muestra
 Variacin diurna
 Tiempo de ayuno, dieta y actividad fsica
 Temperatura
 Hemlisis
 Gliclisis
 Centrifugacin
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
 Unico mtodo para detectar intolerancia a la glucosa
 Pobre reproducibilidad (~30 a 40 %) Falsos positivos
 Alta frecuencia de nuseas y/o vmitos
 Escasas recomendaciones para su realizacin rigurosa
 Con glucemias 2-h normales entre 125 y 139 mg/dl  dficit
en 1ra. fase de insulinosecrecin

 IGT  insulinorresistencia muscular combinada a dficits

en 1ra. y 2da. fases de insulinosecrecin

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DIAGNOSTICO DE DIABETES
GLUCEMIA PLASMATICA DE AYUNAS
 Mejor reproducibilidad que el TTOG
 Ms especfico pero menos sensible que el TTOG
 GAA 100 mg/dl multiplica ~4 veces prevalencia de GAA
 El criterio de GAA 100 mg/dl identifica a ~50% de ITG
 Glucemias entre 81 a 99 mg/dl triplican el riesgo de diabetes
con respecto a glucemias menores de 81 mg/dl
 GAA estado de insulinorresistencia heptica combinada
a dficit en la primera fase de secrecin de insulina
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
CUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO
FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)
 Recomendado en Europa por la EASD (European Association for
the Study of Diabetes)
 Integrado por 8 preguntas sobre edad, IMC, permetro de
cintura, actividad fsica, ingestin de verduras/frutas, toma de
antihipertensivos y antec. personal o familiares de diabetes
 Identifica 5 tipos de riesgo para diabetes dentro de 10 aos
 Se combina con el TTOG de acuerdo a la categora de riesgo
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
CUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO
FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)
 Identifica 5 categoras de riesgo:
- Menos de 7 puntos Riesgo Bajo (1 de cada 100)
- De 7 a 11 puntos Riesgo Ligeramente Alto (1 de cada 25)
- De 12 a 14 puntos Riesgo Moderado (1 de cada 6)
- De 15 a 20 puntos Riesgo Alto (1 de cada 3)
- De ms de 20 puntos Riesgo Muy Alto (1 de cada 2)

A partir de un score de 15 puntos hacer TTOG


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FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)

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DIAGNOSTICO DE DIABETES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C (HbA1c)
 Falta de uniformidad en el mtodo de dosaje de HbA1c
 Mltiples alteraciones biolgicas interfieren con la
medicin de la HbA1c (anemias, hemoglobinopatas, etc)
 No requiere ayuno
 Bajo coeficiente de variacin
 Utilidad para evaluar pacientes en situaciones agudas
 Elevado costo
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:
 Sedentarismo
 Familiares de 1er. grado con diabetes
 Etnias con elevado riesgo de diabetes (v.g. afroamer.)
 Hipertensin
 Hipertrigliceridemia y/o HDL bajo
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:
 Poliquistosis ovrica
 Antecedentes personales de prediabetes
 Otras entidades asociadas a resistencia a la insulina
(v.g. acantosis nigricans, obesidad, severa, etc.)
 Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
2. En ausencia de los criterios anteriores, debera
efectuarse en todas las personas con edad 45 aos
3. Si el screening es normal, debe repetirse cada, al
menos, 3 aos
4. En personas con prediabetes, el screening debe
repetirse cada, al menos, 1 ao

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DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING DM2 EN NIOS ASINTOMATICOS
Sobrepeso + uno o ms de los siguientes factores:
-Antec. de diabetes en familiares de 1er. o 2 do. grado
- Etnias con riesgo elevado de diabetes
- Signos de resistencia a la insulina y/o entidades
asociadas a la misma (v.g. poliquistosis ovrica, acantosis
nigricans, dislipidemia, hipertensin, bajo peso al nacer)
- Madre diabtica o diabetes gestacional durante gesta
- Inicio: ~comienzo pubertad - Intervalo cada ~3 aos
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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Test de OSullivan (50 g glucosa) =


Glucemia 1 hora > 130 mg/dl


GOODBYE!

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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

TEST DE TOLERANCIA CON 100 gr. DE GLUCOSA




GOODBYE!

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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL


CONTROVERSIAS
+
NUEVOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS (2010)
mg/dl mmol/l
TTOG con 75 gr de glucosa
Ayunas
1 hora
2 horas

92
180
153

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5,1
10
8,5

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

SCREENING TEMPRANO
Versus
SCREENING ENTRE 24 Y 28 SEMANAS


DEPENDE DEL RIESGO
DE DIABETES GESTACIONAL
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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL


Riesgo Bajo de Diabetes Gestacional:
-Edad < 25 aos
- IMC < 25 kg/m2
- Sin Antec. Personales de ITG, GAA o Diabetes
- Sin Antec. Fam. de Diabetes
- Peso al Nacer Normal
- Etnias Sin Riesgo Elevado de DBT Gestacional
- Sin Antec. de Problemas Obsttricos
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DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Riesgo Elevado de Diabetes Gestacional ( 1 factor):


- Obesidad Severa
- Historia Familiar de Diabetes de Tipo 2
- Antec. Personales de Diabetes Gestacional
- Antec. Personales ITG, GAA y/o Glucosuria

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Definicin de Sndrome Metablico


Criterio
IMC (kg/m2)
Obesidad Central
(M/F)

OMS
(Crit. Central + 2 crit.)

ATP III
(3 criterios)

IDF
(Ob. Cent. + 2 crit.)

30

Ratio Cintura/Cadera
> 0,9 / 0,85

Cintura
Cintura > 94 / 80 cm
> 102 / 88 cm
(segn etnia)

Triglicridos

150

150

150

HDL (M/F)

< 35 / 39

< 40 / 50

< 40 / 50

Presin Arterial
(sistlica/diast.)

140 / 90 o medic.

Insulinorresist.

HOMA-IR o Ins. >75p

Presente

110-125 (140-199)

100

100

20 g/min o
30 mg/g creatinina

Diabetes de Tipo 2
GAA (y/o ITG)
Albuminuria

130 / 85 o 130 / 85 o medic.


medic.
(segn etnia)

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Controversias del Sndrome Metablico


Aspectos Polmicos
Los criterios diagnsticos son ambiguos. Variables cuantitativas vs. cualitativas
Dudosa utilidad de incluir la diabetes
La Insuliorresistencia no es nica causa
Extraa exclusin de otros factores de riesgo cardiovasc. importantes (ej. LDL)
El riesgo cardiovascular del SM no sera mayor que la suma de sus factores
El tratamiento del SM no es diferente del tratamiento individual de sus comp.

El valor del concepto de SM en la prctica mdica es confuso


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CLASIFICACION DE LA DIABETES Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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Clasificacin de la Diabetes (ADA 1997 - 2012)


I. Diabetes de Tipo 1 (Inmuno-mediada [1A] o Idioptica [1B])
II. Diabetes de Tipo 2
III. Otros Tipos Especficos
a) Defectos Genticos de la Clula Beta
b) Defectos Genticos en la Accin de la Insulina
c) Enfermedades del Pncreas Excrino
d) Endocrinopatas
e) Inducida por Drogas o Qumicos
f) Infecciones
g) Formas Raras de Diabetes Inmuno-Mediadas
h) Otros Sndromes Genticos Asociados a Diabetes
IV. Diabetes Gestacional
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CUANTAS FORMAS DE DIABETES?



> 100 FORMAS DE DIABETES!

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DIABETES TIPICAS
VERSUS
DIABETES ATIPICAS

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CLASIFICACION GENETICA
DE LA DIABETES MELLITUS
1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS (98%)
1.A. DIABETES POLIGENICAS AUTOINMUNES
1.B. DIABETES POLIGENICAS NO-AUTOINMUNES
2. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS (2%)
2.A. DIABETES MONOGENICAS AUTOINMUNES
2.B. DIABETES MONOGENICAS NO-AUTOINMUNES
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1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS


Diabetes de tipo 1

Diabetes de tipo 2

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)

Diabetes gestacional
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1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS


 CARACTERISTICAS GENERALES
 Entidades clnicas muy frecuentes
 Origen multifactorial gran heterogeneidad
 Interacciones complejas entre factores genticos (ej.
polimorfismos) y adquiridos (ej. virus, sedentarismo, etc)
 No hay manifestaciones clnicas extrapancreticas
 Debut clnico precoz o tardo
 Base polignica con penetrancia baja y variable
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1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS


CARACTERISTICAS GENERALES
 Genes con efectos diabetognicos leves (o moderados)
 Probable ausencia de genes mayores
 No existe patrn de transmisin heredofamiliar
 Difcil implementar medicina predictiva/preventiva
en familiares del paciente
 Terapia gnica inviable
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1. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS


MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
Diabetes mitocondrial
Diabetes neonatal
Sindromes de insulinorresistencia extrema
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1. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS


CARACTERISTICAS GENERALES
 Entidades clnicas poco frecuentes o raras
 Origen oligofactorial
 Interacciones complejas entre factores genticos y
adquiridos mal definidos
 Manifestaciones clnicas extrapancreticas en algunos
sndromes diabticos
 Debut clnico relativamente precoz en la mayora
 Base monognica con elevada penetrancia
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1. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS


CARACTERISTICAS GENERALES
 Genes con efectos diabetognicos mayores
 Patrn de transmisin heredofamiliar (autosmico
dominante o recesivo, transmisin materna, etc.)
 Medicina predictiva en familiares del paciente
 Terapia gnica plausible en el futuro
 Las bases genticas y fisiopatolgicas de las diabetes
mendelianas han mejorado la comprensin de las
formas comunes
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DIABETES MONOGENICAS VS POLIGENICAS

COMPONENTES GENETICO Y AMBIENTAL


AMBIENTE

GENES
+++
DM
Monognica
Precoz
(ej. diabetes
neonatal)

++

+/-

DM
Monognica
Tarda
(ej MODY3)

DM
Polignica
(ej. DM1)

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DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

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DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

LA CLINICA ES SOBERANA
PERO A MENUDO INSUFICIENTE
(v.g. Diabetes Monognicas)
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1
AUTOANTICUERPOS CONTRA CELULA BETA:
INSULINA
GAD
IA-2 (ICA512)
ZnT8

 SOSPECHA DE DIABETES 1 NO PEDIR


 EVALUACION RIESGO DBT 1 NO PEDIR
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1

PEPTIDO C BASAL Y ESTIMULADO:


CONTROVERSIAS

EN CIERTOS PACIENTES CON DBT 1 PUEDE
ESTAR RELATIVAMENTE CONSERVADO LUEGO
DE VARIAS DECADAS
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ANTIGUAMENTE SE CONSIDERABA

DIABETES DE TIPO 1 &


INSULINODEPENDENCIA
Funcin Beta Residual en Diabetes 1
Edad
(aos)

Pptido C Normal
Debut
1er. Ao 2do. Ao

0-15

20%

10%

<5%

15-34

60%

55%

46%

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DBT 1


RIESGO GENETICO DE DIABETES TIPO 1
DE ACUERDO AL HLA DE CLASE II
MARCADOR GENETICO
Familiar de Primer Grado con DBT
HLA-DR3
HLA-DR4
HLA-DR3 / HLA-DR4
HLA-DR2

RIESGO
2-4
3-4
6-7
30 - 40
0,2 0,3

 SOSPECHA DE DIABETES 1 NO PEDIR


 EVALUACION RIESGO DBT 1 NO PEDIR
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE LADA
(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)

SOSPECHA DE LADA :
 Diabetes de tipo 2 clsica con falla secundaria a
antidiabticos orales en ausencia de causas
reversibles de hiperglucemia
 Antecedentes de autoinmunopatas diversas
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE LADA
(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)

CLASE 4:
LADA. UTILIDAD ASISTENCIAL DE LA
INMUNOLOGIA. CASOS CLINICOS

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE DIABETES
MONOGENICAS

CLASE 5:
DIABETES MONOGENICAS. UTILIDAD
ASISTENCIAL DE LA GENETICA. CASOS
CLINICOS
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No great advance has ever been


made in science, politics, or
religion, without controversy.
Lyman Beecher
(1775 1863)

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