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DE LA DIABETES MELLITUS
Mariano Javier Taverna, MD, PhD
CONICET (Insituto IDEHU)
Divisin de Diabetologa del Hospital de Clnicas
EL DIAGNOSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS
DIAGNOSTICO DE DIABETES
IMPLICANCIAS
COBERTURA MEDICA
SEGUROS
EMPLEO
ASPECTOS PSICOLOGICOS
CONNOTACIONES SOCIALES
Mariano Javier Taverna Salta 2012
DIAGNOSTICO DE DIABETES
FUENTE DE CONTROVERSIAS
HETEROGENEIDAD
PROCESO BIOLOGICO CUANTITATIVO
INTERESES POLITICOS
DIFICULTADES METODOLOGICAS / TECNICAS
PREVENCION DE LA DIABETES
ASOCIACIONES COMPLEJAS ENTRE
DIABETES Y DIVERSAS COMORBILIDADES
Mariano Javier Taverna Salta 2012
DIAGNOSTICO DE LA DIABETES
ASPECTOS CENTRALES
ASPECTOS PREANALITICOS DEL DOSAJE DE
LA GLUCEMIA
TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
VERSUS GLUCEMIA DE AYUNAS
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c
ANALISIS GENETICOS E INMUNOLOGICOS
PEPTIDO C
DIAGNOSTICO DIFER. DE FORMAS ATIPICAS
Mariano Javier Taverna Salta 2012
DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
CONCEPTO PREDIABETES
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (ITG)
GLUCEMIA DE AYUNAS ALTERADA (GAA)
VALORES DE CORTE PARA DIAGNOSTICO
PREVALENCIA
DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
NDDG (1979) /
OMS (1980/1985)
ADA (1997) /
OMS (1999)
ADA (2003)
110-125 mg/dl
6,1-6,9 mmol/l
100-125 mg/dl
5,6-6,9 mmol/l
140-199 mg/dl
7,8-11,1 mmol/l
140-199 mg/dl
7,8-11,1 mmol/l
140-199 mg/dl
7,8-11,1
mmol/l
Glucemia de Ayuno
Glucemia Alterada
de Ayuno (GAA)
Glucemia 2h (TTOG
con 75 gr de glucosa)
Intolerancia a la
glucosa (ITG)
DIAGNOSTICO DE PREDIABETES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
2009
*Hemoglobina Glicosilada A1c = 5,7 a 6,4%
PREDIABETES
*Dosada con mtodo aprobado por el NGSP (National
Glycohemoglobin Standardization Program), y de acuerdo a tcnica
utilizada en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
CRITERIOS
Glucemia Plasmtica de Ayunas
o
Sntomas de Hiperglucemia +
Glucemia Plasmtica Casual
o
Glucemia 2 Horas
(TTOG con 75 gr de glucosa)
o
Hemoglobina Glicosilada A1c
mg/dl
126
mmol/l
7
200
11,1
200
11,1
6,5%
DIAGNOSTICO DE DIABETES
ASPECTOS TECNICOS PREANALITICOS
Tipo de muestra
Variacin diurna
Tiempo de ayuno, dieta y actividad fsica
Temperatura
Hemlisis
Gliclisis
Centrifugacin
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Unico mtodo para detectar intolerancia a la glucosa
Pobre reproducibilidad (~30 a 40 %) Falsos positivos
Alta frecuencia de nuseas y/o vmitos
Escasas recomendaciones para su realizacin rigurosa
Con glucemias 2-h normales entre 125 y 139 mg/dl dficit
en 1ra. fase de insulinosecrecin
DIAGNOSTICO DE DIABETES
GLUCEMIA PLASMATICA DE AYUNAS
Mejor reproducibilidad que el TTOG
Ms especfico pero menos sensible que el TTOG
GAA 100 mg/dl multiplica ~4 veces prevalencia de GAA
El criterio de GAA 100 mg/dl identifica a ~50% de ITG
Glucemias entre 81 a 99 mg/dl triplican el riesgo de diabetes
con respecto a glucemias menores de 81 mg/dl
GAA estado de insulinorresistencia heptica combinada
a dficit en la primera fase de secrecin de insulina
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
CUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO
FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)
Recomendado en Europa por la EASD (European Association for
the Study of Diabetes)
Integrado por 8 preguntas sobre edad, IMC, permetro de
cintura, actividad fsica, ingestin de verduras/frutas, toma de
antihipertensivos y antec. personal o familiares de diabetes
Identifica 5 tipos de riesgo para diabetes dentro de 10 aos
Se combina con el TTOG de acuerdo a la categora de riesgo
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
CUESTIONARIO PARA EVALUACION DE RIESGO
FINDRISC (FINnish Diabetes Risk SCore)
Identifica 5 categoras de riesgo:
- Menos de 7 puntos Riesgo Bajo (1 de cada 100)
- De 7 a 11 puntos Riesgo Ligeramente Alto (1 de cada 25)
- De 12 a 14 puntos Riesgo Moderado (1 de cada 6)
- De 15 a 20 puntos Riesgo Alto (1 de cada 3)
- De ms de 20 puntos Riesgo Muy Alto (1 de cada 2)
DIAGNOSTICO DE DIABETES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1C (HbA1c)
Falta de uniformidad en el mtodo de dosaje de HbA1c
Mltiples alteraciones biolgicas interfieren con la
medicin de la HbA1c (anemias, hemoglobinopatas, etc)
No requiere ayuno
Bajo coeficiente de variacin
Utilidad para evaluar pacientes en situaciones agudas
Elevado costo
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:
Sedentarismo
Familiares de 1er. grado con diabetes
Etnias con elevado riesgo de diabetes (v.g. afroamer.)
Hipertensin
Hipertrigliceridemia y/o HDL bajo
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
1. IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los sig. factores:
Poliquistosis ovrica
Antecedentes personales de prediabetes
Otras entidades asociadas a resistencia a la insulina
(v.g. acantosis nigricans, obesidad, severa, etc.)
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
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DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING EN ADULTOS ASINTOMATICOS
2. En ausencia de los criterios anteriores, debera
efectuarse en todas las personas con edad 45 aos
3. Si el screening es normal, debe repetirse cada, al
menos, 3 aos
4. En personas con prediabetes, el screening debe
repetirse cada, al menos, 1 ao
DIAGNOSTICO DE DIABETES
SCREENING DM2 EN NIOS ASINTOMATICOS
Sobrepeso + uno o ms de los siguientes factores:
-Antec. de diabetes en familiares de 1er. o 2 do. grado
- Etnias con riesgo elevado de diabetes
- Signos de resistencia a la insulina y/o entidades
asociadas a la misma (v.g. poliquistosis ovrica, acantosis
nigricans, dislipidemia, hipertensin, bajo peso al nacer)
- Madre diabtica o diabetes gestacional durante gesta
- Inicio: ~comienzo pubertad - Intervalo cada ~3 aos
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GOODBYE!
GOODBYE!
92
180
153
5,1
10
8,5
SCREENING TEMPRANO
Versus
SCREENING ENTRE 24 Y 28 SEMANAS
DEPENDE DEL RIESGO
DE DIABETES GESTACIONAL
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OMS
(Crit. Central + 2 crit.)
ATP III
(3 criterios)
IDF
(Ob. Cent. + 2 crit.)
30
Ratio Cintura/Cadera
> 0,9 / 0,85
Cintura
Cintura > 94 / 80 cm
> 102 / 88 cm
(segn etnia)
Triglicridos
150
150
150
HDL (M/F)
< 35 / 39
< 40 / 50
< 40 / 50
Presin Arterial
(sistlica/diast.)
140 / 90 o medic.
Insulinorresist.
Presente
110-125 (140-199)
100
100
20 g/min o
30 mg/g creatinina
Diabetes de Tipo 2
GAA (y/o ITG)
Albuminuria
CLASIFICACION DE LA DIABETES Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIABETES TIPICAS
VERSUS
DIABETES ATIPICAS
CLASIFICACION GENETICA
DE LA DIABETES MELLITUS
1. DIABETES MELLITUS POLIGENICAS (98%)
1.A. DIABETES POLIGENICAS AUTOINMUNES
1.B. DIABETES POLIGENICAS NO-AUTOINMUNES
2. DIABETES MELLITUS MONOGENICAS (2%)
2.A. DIABETES MONOGENICAS AUTOINMUNES
2.B. DIABETES MONOGENICAS NO-AUTOINMUNES
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Diabetes de tipo 2
Diabetes gestacional
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GENES
+++
DM
Monognica
Precoz
(ej. diabetes
neonatal)
++
+/-
DM
Monognica
Tarda
(ej MODY3)
DM
Polignica
(ej. DM1)
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
LA CLINICA ES SOBERANA
PERO A MENUDO INSUFICIENTE
(v.g. Diabetes Monognicas)
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1
AUTOANTICUERPOS CONTRA CELULA BETA:
INSULINA
GAD
IA-2 (ICA512)
ZnT8
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE DIABETES DE TIPO 1
ANTIGUAMENTE SE CONSIDERABA
Pptido C Normal
Debut
1er. Ao 2do. Ao
0-15
20%
10%
<5%
15-34
60%
55%
46%
RIESGO
2-4
3-4
6-7
30 - 40
0,2 0,3
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE LADA
(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)
SOSPECHA DE LADA :
Diabetes de tipo 2 clsica con falla secundaria a
antidiabticos orales en ausencia de causas
reversibles de hiperglucemia
Antecedentes de autoinmunopatas diversas
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE LADA
(Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)
CLASE 4:
LADA. UTILIDAD ASISTENCIAL DE LA
INMUNOLOGIA. CASOS CLINICOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DE DIABETES
MONOGENICAS
CLASE 5:
DIABETES MONOGENICAS. UTILIDAD
ASISTENCIAL DE LA GENETICA. CASOS
CLINICOS
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