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PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
SERVICIO DE MEDICINA
HOSPITAL III DE JULIACA
2016
NOTA:
1. MANTENER EL FORMATO ORIGINAL
2. TIPO DE LETRA: ARIAL
3. TAMAO DE LETRA 10
4. AGREGAR EL PERSONAL RESPONSABLE A LA DESCRIPCION DE
ACTIVIDADES
5. MODIFICAR Y/O CORREGIR CUALQUIER OBSERVACION
CAPTULO I
PROCEDIMIENTOS GENERALES ESPECFICOS DE ATENCIN ESPECIALIZADA
1. Cuidados de enfermera al ingreso del paciente en una unidad de hospitalizacin}
2. Traslado del paciente a otra unidad de hospitalizacin
Traslado del paciente a pruebas complementarias o exploraciones
Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas complementarias
3. Traslado del paciente a otro centro
4. Alta del paciente
5. Cuidados post-mortem
6. Informe de turnos: relevo de enfermera (NIC 7690)
7. Facilitacin al paciente de permisos (NIC 8140)
8. Revisin del carro de emergencias (NIC 7440)
9. Preparacin pre quirrgica (NIC 2930)
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Acogida del paciente y su familia en una unidad de hospitalizacin. Recogida y anlisis de la situacin al
ingreso del paciente.
OBJETIVOS:
-
Lograr la integracin del paciente y familia en la unidad de enfermera para recuperar su bienestar
REQUISITOS:
Equipo:
-
Material de higiene.
Ropa hospital.
Vaso.
Material:
-
- Documentacin clnica.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Acomodar al paciente y familia en la habitacin.
2
La enfermera recibir al paciente, presentndose ella y al resto del equipo.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
8
9
Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalizacin diferente a la actual.
OBJETIVO:
- Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera al paciente durante el traslado a
- su nueva ubicacin, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
REQUISITOS:
Equipo:
- Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla, cuna, incubadora, etc.
Material:
- Impreso de traslado.
- Historia clnica.
- Bolsa con los enseres personales.
- Medicacin.
Nro.
1
2
Descripcin de Actividades
Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y servicios centrales
Responsable
Enfermera
Tc. Enfermeria
Informar al paciente y familia la razn del traslado, lugar de destino, hora prevista
Enfermera
Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal
Enfermera
Llamar al lugar de recepcin para comprobar que todo est preparado para
Enfermera
recibirle.
6
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
OBSERVACIONES:
-
Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada
i9
DEPARTAMENTO
DE
ENFERMERIA
Versin 02
AO: 12-2015
DEFINICIN:
Enviar al paciente a otro servicio u otro centro sanitario donde se le realizarn pruebas complementarias o
exploraciones.
OBJETIVO:
Realizar el traslado del paciente para la ejecucin de las pruebas complementarias o exploraciones, en
condiciones de seguridad y comodidad evitando complicaciones.
RECURSOS
Equipo:
-
Material:
-
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
Descripcin de Actividades
Responsable
Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar paciente y familia.
Solicitar la colaboracin del paciente.
Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba.
Cursar ambulancia, si precisa.
Comprobar la correcta higiene del paciente y cama
Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y garantizar su ritmo de
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
9
10
11
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
EXPLORACIONES O PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
DEFINICIN:
Acogida que realiza la enfermera al recibir al paciente tras la exploracin o pruebas complementarias,
para valorar su estado general.
OBJETIVO:
Recibir al paciente garantizando la continuidad de los cuidados.
REQUISITOS
Equipo:
Equipo necesario para oxigenoterapia y fluido terapia.
Material:
- Historia clnica completa del paciente.
- Material oxigenoterapia, sueroterapia, aspiracin, drenaje, si precisa.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Descripcin de Actividades
La enfermera responsable de los cuidados recibir al paciente.
Verificar datos de identificacin del paciente.
Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en la habitacin
Disponer de soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y elementos
teraputicos, revisar sueros, catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si precisa.
Comprobar las condiciones de los catteres, drenajes, apsitos, etc
Revisar historia clnica ajustando tratamientos y cuidados
Realizar valoracin del paciente comparndola con la del ingreso para adecuar
Responsable
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
familiares.
Registrar en la documentacin de enfermera la situacin actual del paciente
Tec. Enfermeria
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.
OBJETIVO:
Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera durante el traslado a su nueva ubicacin, en un
ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
RECURSOS:
Equipo:
-
Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.), hasta el vehculo de traslado.
Material:
-
Nro.
1
2
Descripcin de Actividades
Responsable
Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
Enfermera
Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y servicios centrales Tec. Enfermera
cuando tenga exploracin pendiente
Informar al paciente y familia sobre la razn del traslado, lugar de destino, hora
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
paciente
7
8
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
OBSERVACIONES:
-
Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada
y los dispositivos teraputicos.
Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, prdida de intimidad, cadas
accidentales, movilizacin de los drenajes, sondas y catteres y dolor por movilizacin.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Finalizacin de la estancia del paciente y su familia en un centro hospitalario.
OBJETIVOS:
-
readaptacin a su medio.
Asegurarse que el paciente y familia poseen los conocimientos y habilidades para el autocuidado y
que pueden controlar la situacin en el domicilio (tratamiento farmacolgico, dieta, controles, cuidados
especiales).
REQUISITOS:
Equipo:
-
Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc.), si
procede, hasta el vehculo de traslado.
Material:
-
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
la hora
7
8
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
culturales.
Ejecucin del alta
11
Comprobar que no se ha producido ninguna complicacin que impida el alta. Si
Enfermera
Tec. Enfermera
13
Enfermera
Enfermera
15
Tec. Enfermera
Traslado del paciente segn el medio de transporte que necesite (avisar al celador
y ambulancia).
16
Tec. Enfermera
Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios personales, avisar al
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
OBSERVACIONES:
ALTA VOLUNTARIA
-
Cerciorarse que el paciente comprende la situacin y firma el impreso. Si no quiere firmar se deja
reflejado en la historia.
No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurdica. Firman sus tutores.
Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez
DEPARTAME
NTO DE
PROCEDIMIENTO
CUIDADOS POST - MORTEM
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Atencin del cuerpo fallecido de una persona en un hospital.
OBJETIVOS:
-
REQUISITOS:
Equipo:
-
Sudario.
camilla.
Material:
Nro.
Guantes.
Mascarilla.
Responsable
Enfermera
Enfermera y Tec.
mdico.
Enfermeria
Enfermera
parentesco.
4
Enfermera
Enfermera
avisar a la familia.
Mantener un ambiente tranquilo y permitir la expresin de sentimientos.
Enfermera
posible.
Hacer la cama.
Mantener una posicin del fallecido digna: decbito supino, brazos a ambos lados
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
11
12
13
Medico
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
14
Tec. Enfermera
15
Tec. Enfermera
16
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Intercambio de informacin escrita y oral esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al
cambiar el turno.
OBJETIVO:
Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermera.
REQUISITOS:
Material:
Registros de enfermera.
Nro.
1
Descripcin de Actividades
Revisar los datos demogrficos pertinentes incluyendo nombres, edades y
Responsable
Enfermera
nmeros de habitacin
2
3
Enfermera
Enfermera
procede
4
Enfermera
Enfermera
medicamentos y ejercicios.
6
Enfermera
prximas 24 horas.
7
Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
11
Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTO
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
FACILITACIN DE PERMISOS AL PACIENTE
DEFINICIN:
Planificacin por parte de la enfermera de una salida del paciente de la institucin sanitaria por un tiempo
concreto.
OBJETIVOS:
-
REQUISITOS:
Material:
-
Registros de enfermera.
Medicacin a tomar.
Nro.
1
2
3
4
5
Descripcin de Actividades
Establecer los objetivos a lograr para el permiso.
Obtener la orden del mdico para el permiso.
Establecer quin es el cuidador principal del paciente.
Proporcionar informacin acerca de la duracin y restriccin del permiso.
Proporcionar la informacin necesaria para el caso de que ocurra una emergencia
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
en el domicilio.
6
Enfermera
domicilio.
7
8
9
10
Enfermera
Enfermera
Enfermera
precisen.
Obtener la firma del paciente o de la persona responsable en el formulario del
Enfermera
permiso.
11
Al regreso del paciente a la unidad, evaluar si se han cumplido los objetivos del
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
REVISIN DEL CARRO DE EMERGENCIAS
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Revisin sistemtica del contenido del carro de emergencia segn los intervalos de tiempo establecidos
por la institucin sanitaria.
OBJETIVOS:
-
medicamentos y dispositivos.
Facilitar el acceso rpido a todo el material y frmacos necesarios para el tratamiento de una parada
cardiorrespiratoria.
REQUISITOS:
Equipo:
-
Pinza de Magill.
Tabla rgida.
Material:
-
Guantes estriles.
Sonda vesical
Vendas.
Apsitos adhesivos.
Esparadrapo alergnico
Agujas intravenosas.
Nro.
1
2
Responsable
Enfermera
Enfermera
de la unidad.
3
Enfermera
Enfermera
del carro.
5
6
Enfermera
Enfermera
7
8
9
Limpiar el equipo.
Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y frmacos.
10
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Preparacin del paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica.
OBJETIVOS:
-
REQUISITOS:
Equipo:
-
Material:
-
Pulsera de identificacin.
Jabn.
Toallas desechables.
Bata desechable.
Calzas desechable.
Gorros desechables.
Antisptico bucal.
Registros de enfermera.
Nro.
Historia clnica.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
2
Enfermera
Enfermera
3
4
5
6
7
8
9
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
11
12
13
Enfermera
Enfermera
14
15
Enfermera
Enfermera
16
17
18
prtesis, si precisa.
Quitar el esmalte de uas y maquillaje, si precisa
19
20
21
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermeria
Enfermera
Tec. Enfermera
en la misma si no es autnomo
22
Tec. Enfermera
23
24
25
26
antisptica bucal.
Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir segn protocolo
Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera.
Preparar la habitacin para el retorno del paciente
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimientos realizados, fecha y
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
CAP
ULO
II:
HEM
DIN
ICA
1.
V
al
or
a
ci
2.
3.
4.
5.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
VALORACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
SUPERFICIAL
Versin 02
Ao: 12-2015
Definicin:
Medicin de la temperatura corporal a travs de un termmetro clnico.
Objetivo:
Conocer la temperatura corporal del paciente.
REQUISITOS:
Equipo:
- Termmetro clnico.
- Bolgrafo azul.
Material:
- Gasas no estriles.
- Solucin antisptica
- Registro de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Eliminar los restos del desinfectante con agua fra.
3
Comprobar que el termmetro clnico se encuentra en situacin de medida.
4
Preservar la intimidad del paciente
5
Informar al paciente
6
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
TEMPERATURA AXILAR
7
- Valorar la axila del paciente, secar si estuviera hmeda con toques, no
-
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
frotar.
Colocar termmetro en la axila, indicando al paciente que ponga el brazo
sobre el pecho. Si el paciente no puede mantener la posicin ayudarle a
sujetar el termmetro.
Mantener el termmetro 8-10 minutos.
Observaciones:
La solucin antisptica donde se sumerge el termmetro cambiarla cada 24 horas.
Si el paciente acaba de lavarse la axila, esperar 15 minutos ya que la
friccin aumenta la temperatura.
TEMPERATURA RECTAL
Tec. Enfermera
en decbito supino.
Poner lubricante en una gasa y aplicarlo al bulbo del termmetro
Introducir el termmetro en el recto: adulto entre 2,5 y 3,5 cm; nio 1,5 y
2,5 cm.
Mantener el termmetro 3 minutos.
Lavar el termmetro con agua jabonosa y aclarar con agua fra.
Dejar el termmetro en el recipiente con antisptico.
Tec. Enfermera
Observaciones:
Se puede ver alterada por enemas o supositorios. Esperar 15 minutos tras su
administracin.
Est contraindicada en pacientes con ciruga rectal, alteraciones rectales, en
pacientes con Infarto agudo de miocardio (reaccin vagal) y en pacientes con
convulsiones (rotura del termmetro)
Enfermera
10
Enfermera
antisptico. Secar.
11
Dejar al paciente en posicin cmoda
12
Realizar lavado de manos.
13
Registrar con bolgrafo de color rojo la temperatura y la zona de toma.
OBSERVACIONES:
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Existen otros procedimientos de toma de temperatura corporal con termmetros timpnicos, digitales, etc.
Febrcula: entre 37 y 38 C.
Fiebre moderada: entre 38 y 39 C. Fiebre alta: entre 39 y 40 C. Hipertermia: ms de 40 C.
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Versin 02
Ao: 12-2015
DEFINICIN:
Medicin de la frecuencia cardiaca a travs del pulso en las arterias.
OBJETIVOS:
- Valorar frecuencia, ritmo y volumen de pulso.
- Valorar flujo sanguneo en una zona determinada.
REQUISITOS
Equipo:
- Reloj con segundero.
- Fonendoscopio.
- Bolgrafo rojo.
Material:
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos
Preparar el material
Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Asegurarse antes de la medicin de la frecuencia cardiaca que el paciente no ha
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Perifricos
10
Enfermera
Enfermera
Enfermera
13
Enfermera
Observaciones:
Si existe alguna alteracin importante en la primera toma, buscar otra arteria y comparar si son
simtricos y de igual frecuencia cardiaca.
Caractersticas a valorar:
1. Frecuencia cardiaca: n latidos cardacos que se producen en un
minuto. Valores normales
2. Ritmo: el ritmo normal es
regular.
3. Si la frecuencia es menor de los normal se denomina bradicardia y si es mayor
taquicardia.
4. Cualidad o amplitud: intensidad o fuerza con que apreciamos el pulso. Sehabla de
amplitud normal cuando el pulso es fcilmente palpable, no desaparece de manera intermitente
y todos los pulsos son simtricos
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
Versin 02
Ao: 12-2015
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Responsable
Enfermera
2
3
4
5
6
7
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Observar y contar las elevaciones del trax y abdomen del paciente durante 1
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Para auscultar los ruidos respiratorios colocar el fonendoscopio en diversos lugares del trax y pedirle
2. Profundidad, Ritmo,
4. Carcter: sibilante, ruidos, etc.
5. Bradipnea a una frecuencia respiratoria inferior a lo normal y taquipnea si es superior
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
REQUISITOS
Equipo:
- Fonendoscopio y esfingomanmetro
- Bolgrafo negro.
Material:
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Descripcin de Actividades
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Recientemente
8
9
Enfermera
Enfermera
comprima la ropa, apoyado en una superficie lisa y con la fosa ante cubital a nivel
del corazn.
10
Enfermera
Palpar arteria braquial y colocar el fonendoscopio encima (2cm. por debajo del
Enfermera
manguito)
12
13
Enfermera
Enfermera
Enfermera
16
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
OBSERVACIONES:
- Revisin del tensimetro cada 6 meses o cuando se precise.
- Si se duda de alguna cifra obtenida, esperar 2 minutos y volver a realizar medicin.
- El tamao del esfngomanmetro ha de ser de ancho dos tercios del brazo y de largo el permetro del
brazo ms un 20%. Han de ser los apropiados segn peso y edad.
- No tomar la presin arterial en el brazo de una paciente mastectomizada, con fstula arterio-venosa o
amputacin, tampoco en el brazo que soporta fluidoterapia.
- Si se realiza la medicin MMII colocar el fonendoscopio en el hueco poplteo.
- Clasificacin de la presin arterial en adultos segn sus cifras:
-
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
VALORACIN DE LA SATURACIN DE OXGENO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Medicin de la saturacin de oxgeno en sangre arterial mediante un sistema no invasivo. En
condiciones normales la saturacin de oxgenos es mayor del 96%.
OBJETIVO:
-
REQUISITOS:
Equipo:
- Pulsioxmetro.
Material:
- Sensor desechable.
- Registro de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
Descripcin de Actividades
Preparacin del pulsioxmetro
Preparacin del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Seleccionar la zona idnea de determinacin, por grado de vascularizacin y
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Apagar el pulsioxmetro.
Enermera
OBSERVACIONES:
-
Por la sencillez de su medicin y la informacin que aporta (situacin funcional respiratoria y presencia
y frecuencia de pulso perifrico), se ha sugerido la pulsioxmetro como la 5 constante vital en la
valoracin de los pacientes, en el mismo rango que la presin arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria, y temperatura.
Es fable en el rango de 80-100% de saturacin.
Se indica en situaciones que precisan monitorizacin continua de gases sanguneos.
CAPTULO III:
PROCEDIMIENTOS SOBRE EL CONTROL DE FRMACOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
Ve
F
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oral y evaluacin de
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va oral en condiciones de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
REQUISITOS:
Equipo:
Carro o batea de medicacin.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Jeringas dosificadoras.
- Vasos para lquidos.
- Vasitos de unidosis.
- Caitas flexibles (pajitas).
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
4
5
Descripcin de Actividades
Responsable
E
E
E
E
E
vas de administracin.
7
8
9
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:
-
Para la administracin de medicamentos por va oral en lactantes la jeringa o el cuentagotas son los
instrumentos ms adecuados. Poner pequeas cantidades de lquido o lo largo de los lados de la boca
del lactante. Para prevenir la aspiracin e impedir que el nio escupa el medicamento, esperar hasta
que lo degluta
Antes de administrar ms cantidad.
Los nios que tomen medicamentos edulcorados durante mucho tiempo deben lavarse la boca tras la
diluirlos totalmente.
Grageas y cpsulas: No triturar ni retirar la cpsula protectora. No administrar con leche o alcalinos
pues disuelven la cobertura protectora. Administrar con estmago vaco y abundante agua para que
E
E
E
E
E
E
E
E
E
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA SUBLINGUAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va sublingual y evaluacin de la respuesta del
paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va sublingual en condiciones de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
REQUISITOS:
Equipo:
Carro o batea de medicacin.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Jeringas dosificadoras.
- 1 Aguja.
- Vasitos de unidosis.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Seguir normas generales en la administracin de medicacin
Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
se disuelva.
8
9
10
11
12
13
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Observaciones:
- Si el paciente tiene prtesis dental, sern retiradas o asegurarse que est bien sujeta.
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR SONDA
NASOGSTRICA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por sonda nasogstrica y evaluacin de la respuesta
del paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por sonda nasogstrica en condiciones de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
REQUISITOS:
Equipo:
- Batea.
- Fonendoscopio.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Pinza de clamp desechable.
- Guantes desechables.
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Sonda nasogstrica
- 1 Vaso para lquidos.
- Agua, zumo, etc.
- Vasitos de monodosis.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Consultar al servicio de farmacia el preparado para administrar por
Responsable
Enfermera
Enfermera
sonda nasogstrica.
3
4
Enfermera
Enfermera
agua.
Comprimidos de liberacin retardada: no deben triturarse.
Comprimidos con cubierta entrica: no deben triturarse.
Comprimidos efervescentes: deben disolverse en agua antes de administrar.
Administrar al terminar la efervescencia.
Comprimidos sublinguales: su administracin por sonda no es recomendable.
Cpsulas de gelatina: en general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y
administrar.
Triturar y disolver: Machacar el comprimido con mortero hasta reducir a polvo
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
11
Enfermera
12
Enfermera
13
Despinzar la sonda y permitir que el agua entre por gravedad, para ello retirar el
Enfermera
mbolo de la jeringa.
14
Enfermera
15
Enfermera
16
17
18
19
Aadir de 10-20 c.c. de agua para lavar la sonda (5-10 c.c. en nios) tras la
medicacin.
Si
la medicacin no pasa por gravedad, se utilizar el mbolo de la jeringa
Pinzar la sonda nasogstrica y retirar la jeringa.
Mantener pinzada la sonda 1 hora para que se absorba la medicacin
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
20
Tec. Enfermeria
21
Recoger el material
Tec. Enfermera
22
Enfermera
23
24
Enfermera
Enfermera
OBSERVACIONES:
-
En pacientes con nutricin enteral no aadir el medicamento a la frmula para evitar interacciones.
En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar o diluir por sus caractersticas
propias, se comunicar al mdico para una posible sustitucin de la medicacin o cambio de va.
No administrar los jarabes en bolo en el intestino pues puede ocasionar diarrea osmtica.
Los lavados de la sonda se deben efectuar con agua tibia para evitar la formacin de grumos y posible
obstruccin.
No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA RECTAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va rectal y evaluacin de la respuesta del
paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va rectal con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Toalla.
- Sbana.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdica de la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Gasas no estriles.
- Jabn neutro.
- Lubricante, compatible con el medicamento.
- Ver material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1 Realizar lavado de manos.
2 Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
3 Determinar la presencia de estreimiento, diarrea y la habilidad del paciente para
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
2,5 a 5 cm
Indicar al paciente que permanezca en posicin horizontal o de lado unos 5 minutos
y que retenga la medicacin unos 20 minuto
Enfermera
14
15
16
17
18
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermeria
fermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
OBSERVACIONES:
-
PROCEDIMIENTO
Versi
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va tpica y evaluacin de la respuesta del paciente.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS
Equipo:
-
Batea.
Toalla.
Material:
-
Nro.
1
2
3
Medicacin prescrita.
Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
Guantes desechables.
Gasas no estriles.
Jabn neutro.
Aplicador o depresor.
Vendas.
Bolsa para residuos.
Esparadrapo antialrgico.
Apsitos.
Esponjas.
Registros de enfermera
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
Responsable
E
E
E
E
E
medicacin.
6
Retirar los restos de medicacin y limpiar la piel con agua jabonosa, aclarar y
los pliegues
cutneos y espolvorear la zona hasta que quede cubierta por una capa fina y
-
9
10
11
12
13
14
OBSERVACIONES:
Si la piel de la zona de aplicacin est intacta se usar guantes desechables, pero si existe rotura de la
integridad de la piel, el procedimiento se realizar mediante tcnica estril.
Los parches transdrmicos hay que administrarlos siempre a la misma hora y alternando las zonas de
aplicacin para evitar la irritacin cutnea.
E
Tec
Tec
E
E
E
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oftlmica y evaluacin de la respuesta del paciente.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Preparar la medicacin.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente.
Solicitar al paciente y familia su colaboracin
Responsable
E
E
E
E
E
E
E
E
E
el nombre del paciente y fecha de apertura. Utilizar un frasco para cada ojo
10
hiperextensin.
11
12
13
E
E
E
tratamiento.
14
15
E
E
E
Tec
Tec
E
E
E
OBSERVACIONES:
-
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Ve
F
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va tica y evaluacin de la respuesta del pacien
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tica con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa para residuos.
- Suero salino fisiolgico.
- Torundas de algodn.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
Descripcin de Actividades
E
E
E
E
E
Poner recto el canal auditivo tirando del pabelln auricular hacia atrs y afuera.
E
Tec
Tec
E
14
15
E
E
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
Versin 01
Fecha:
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va inhalatoria y evaluacin de la respuesta del paciente.
OBJETIVOS:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va inhalatoria con fnes teraputicos.
- Humidificar la va area.
- Educar al paciente y familia en el uso y manejo de los inhaladores.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Toma de oxgeno de pared.
- Caudalmetro.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Suero salino fsiolgico.
- 1 Mascarilla de oxgeno
- 1 Jeringa.
- Nebulizador.
- Bolsa de residuos.
- 1 Cmara de inhalador.
- 1 Vaso.
- Antisptico bucal o bicarbonato sdico diluido en agua.
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
oxgeno.
d. Introducir medicacin en la cazoleta.
e. Conectar el oxgeno a 6-8 l/min.
f. Comprobar la correcta salida de vaho por la
g.
h.
i.
j.
k.
mascarilla.
Mantener la mascarilla de 10-15 minutos.
Explicar al paciente que realice una respiracin pausada y a volumen corriente.
Retirar la mascarilla y limpiarla.
Cambiar a diario el equipo nebulizador.
Limpiar la piel facial o la zona de alrededor del estoma del
l.
paciente.
Realizar higiene bucal del paciente con antisptico bucal.
Enfermera
Enfermera
vertical.
c. Pedirle al paciente que realice una espiracin lenta y
profunda. d. Inhalador presurizado: inhaladores de dosis
controladas:
8
9
Enfermera
Enfermera
Enfermera
11
Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho (una sola vez) y seguir
Enfermera
El paciente deber seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar los
Enfermera
pulmones.
13
Enfermera
14
Enfermera
Enfermera
Enfermera
corticoides.
Dejar al paciente en posicin cmoda.
Recoger el material
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
Enfermera
La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los das con agua y jabn. La limpieza del dispos
seco nunca debe realizarse con agua (excepto el sistema Spinhaler), la manera correcta consiste en frotar c
-
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va nasal y evaluacin de la respuesta del pacien
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va nasal con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Suero salino fisiolgico.
- 1 Jeringa de 2-5 c.c.
- Bolsa de residuos.
- Gasas estriles.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Administracin de gotas:
Enfermera
a. Colocar al paciente en posicin decbito supino con la cabeza inclinada hacia atrs.
b. Sujetar la cabeza del enfermo con la mano no dominante y abrir los orificios
nasales presionando con suavidad sobre
la punta de
prescritas.
d. Mantener la cabeza del paciente en hiperextensin unos minutos.
e. Ofrecer toallitas de papel para que se retire los restos de medicacin
sin sonarse.
Nebulizador nasal:
Enfermera
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va vaginal y evaluacin de la respuesta del pacien
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va vaginal con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Cua.
- Toalla.
- Equipo de higiene de los genitales.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Compresas.
- Esponjas.
- Jabn neutro.
- Lubricante.
- Bolsa de residuos.
- Gasas estriles.
- Material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Descripcin de Actividades
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Indicar a la paciente que se mantenga acostada 5 minutos tras la administracin del medicamento
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intradrmica y evaluacin de la respuesta
paciente.
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intradrmica con fines diagnsticos.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- 1 Aguja intradrmica.
- 1 Jeringa hipodrmica.
- Torunda algodn.
- Antisptico incoloro.
- Rotulador
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o
vial).
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente
Colocarse los guantes.
Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado con el codo y el antebrazo
extendidos y apoyados en una superfcie plana.
Seleccionar zona de puncin y examinar la piel por si hay contusiones, edemas,
lesiones. Se utiliza la cara anterior del antebrazo. En nios escpulas, cara anterior
y superior del trax por debajo de las clavculas
Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico incoloro. Realizar
movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
Dejar secar el antisptico.
Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos pulgar e ndice
Insertar la aguja de forma que el bisel quede hacia arriba con un ngulo de 15-20
Avanzar la aguja despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a
travs de est podamos ver el bisel de la aguja aproximadamente 3mm.
Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una vescula.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
14
15
16
17
Versin 01
Fecha:
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Seguir normas generales en la administracin de medicacin
Responsable
Enfermera
Enfermera
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
a.
b.
c.
d.
e.
f.
17
18
19
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
20
21
22
Alternar zonas de puncin para evitar atrofia del tejido subcutneo y abscesos. Las zonas ms
frecuentes son: abdomen, parte externa brazos, parte externa muslos y glteos.
Cuando en la administracin de insulina se utilicen dos preparados se cargar primero la insulina
rpida. Se debe administrar la mezcla antes de 5 minutos pues la insulina lenta disminuye la accin de
la rpida
E
E
E
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENT
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA INTRAMUSCULAR
O DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
RECURSOS
Equipo:
-
Batea.
Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- 1 Aguja intramuscular de 40 x 0.8.
- 1 Jeringa.
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o
vial).
4
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
5
Colocarse los guantes.
6
Elegir el lugar de inyeccin.
7
Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido:
decbito lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glteo, decbito supino si se
inyecta en muslo.
8
Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico. Realizar movimientos
circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
9
Dejar secar el antisptico.
10 Insertar la aguja perpendicular a la piel con un ngulo de 90 en un movimiento
rpido y seguro. La tcnica se debe realizar mediante el sistema que se denomina
cerrado: jeringa y aguja conectadas
11 Aspirar para comprobar que no estamos conectados a un vaso sanguneo e inyectar
lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja o buscar otro plano).
12 Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar ligero masaje para
ayudar a la distribucin del frmaco
13 Controlar si el paciente presenta dolor agudo en el lugar de inyeccin o alteraciones
sensoriales o motoras en el lugar de inyeccin o fuera de l
14 Si el medicamento a inyectar es irritativo o puede teir la piel, se utiliza la tcnica en
Z
a. Realizar un desplazamiento del tejido subcutneo y de la piel que hay sobre el
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
15
16
17
Enfermera
Tec. Enferme
Tec. Enferme
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA INTRAVENOSA
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intravenosa y evaluacin de la respuesta del pacien
cuando se necesita una accin rpida.
OBJETIVO:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intravenosa con fines teraputicos y diagn
REQUISITOS:
Equipo:
- Batea.
- Soporte suero.
- Compresor.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Guantes estriles.
- Apsitos.
- Equipo inyector de suero.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Obturador.
- 1 Aguja intravenosa 25 x 0.9-0.8.
- 1 Jeringa.
- Compresor
- Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos)
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Etiqueta identificativa de la medicacin.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Preparar la medicacin: preparar la concentracin de medicacin intravenosa a
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
a) Inyeccin directa:
Enfermera
9
10
11
12
13
14
Retirar tapn
Limpiar la entrada de la llave con antisptico.
Insertar jeringa y girar la llave en la posicin para introducir medicacin
Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la va.
Administrar la medicacin lentamente
Limpiar el catter con 2-3 ml de suero fisiolgico que estar preparado en otra
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
jeringa.
15
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
reacciones adversas.
19
20
21
22
23
24
Enfermera
Enfermera
Tec. Enferme
Tec. Enferme
Enfermera
Enfermera
25
Enfermera
DEPARTAMENT
Versin 01
Fecha:
ADMINISTRACIN DE FLUIDOTERAPIA
DEFINICIN:
Preparacin y aporte de lquidos intravenosos prescritos.
OBJETIVO:
Administrar
lquidos
intravenosos
fin
de
conseguir
un
efecto
teraputico
sobre
los compa
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Bomba de perfusin ( opcional)
- Soporte de suero.
Material:
- Agujas.
- Jeringas.
- Fluido terapia prescrita.
- Alargadera con llave de 3 pasos.
- Contenedor de material punzante.
- Material de la bomba de perfusin.
- Sistema de gotero.
- Compresor
- Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos)
- Esparadrapo.
- Apsito fijador estril.
- Guantes estriles.
- Regulador de flujo.
- Etiquetas identificativas del medicamento.
- Solucin antisptica.
- Micro goteros.
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
Preparacin de material:
Realizar la mezcla de medicacin con la solucin IV de forma asptica.
Comprobar color y claridad de la mezcla.
Etiquetar la mezcla: nombre paciente, medicacin, hora de comienzo y fin.
Abrir equipo de infusin en condiciones de esterilidad.
Quitar la cubierta protectora del equipo de infusin e insertar el extremo
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
de su capacidad.
g. Abrir el sistema (pinza) lentamente para purgar todo el aire del sistema.
h. Conectar al extremo distal del sistema el regulador de fujo y alargadera con llave de
3 pasos.
5
6
7
8
9
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
11
12
13
14
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enferme
Enfermera
15
16
17
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Aporte de hemoderivados y monitorizacin de la respuesta del paciente.
OBJETIVO:
Administrar hemoderivados a fn de reponer la volemia, evitar el shock hemorrgico, aumentar la
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y reponer las plaquetas o los factores de coagulacin
para reponer la hemostasia.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Soporte de suero.
Material:
- Hoja de tratamiento mdico con el hemoderivado prescrito.
- Hemoderivado prescrito.
- Equipos de infusin para la transfusin
- Presurizador.
- Contenedor de material punzante.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
Descripcin de Actividades
Verificar las rdenes del mdico y que el hemoderivado corresponde al prescrito.
Verificar nombre y apellidos del paciente, grupo sanguneo, Rh y nmero
Responsable
Enfermera
Enfermera
de unidades a transfundir.
3
Comprobar que se han realizado las pruebas cruzadas y que existe concordancia.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Transfusion
8
9
Enfermera
Enfermera
temperatura corporal)
10
Enfermera
Enfermera
ambiente.
12
13
Enfermera
Enfermera
esparadrapo.
14
Enfermera
administracin
15
Enfermera
Enfermera
17
Enfermera
19
20
Enfermera
Enfermera
Enfermera
residuos.
21
22
23
Enfermera
Enfermera
Enfermera
No inyectar jams frmacos en la bolsa de sangre, slo puede administrarse a la vez suero
fisiolgico. Si fuera necesario administrar alguna medicacin lavar con suero fisiolgica la va antes
y despus de
Cuando se transfunde cualquier hemoderivado se ha de cambiar el sistema con cada unidad.
Todos los productos sanguneos deben transfundirse a travs de sistemas con filtro homologado.
Si se produce una reaccin transfusional:
- Interrumpir la transfusin.
- Avisar al mdico.
- Valorar al paciente. Controlar sus constantes, diuresis y esfuerzo respiratorio.
- Retirar equipo de infusin y hemoderivado, guardar para enviar a banco de sangre ms tarde.
- Mantener una va permeable con perfusin de suero salino fisiolgica.
- Notificar la reaccin a banco de sangre.
- Registrar todo lo ocurrido.
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Material:
Informe de alta de enfermera y mdico.
Nro.
1
Descripcin de Actividades
Ensear al paciente y familia a reconocer las caractersticas propias de cada
Responsable
Enfermera
medicamento.
2
Informar al paciente y familia tanto del nombre genrico del medicamento como del
Enfermera
comercial.
3
Enfermera
Enfermera
5
6
Evaluar las habilidades del paciente y familia para administrarse los medicamentos.
Enfermera
Enfermera
Informar al paciente y familia sobre que hacer si se salta una dosis o en que casos
puede decidir alterar el horario o la dosis.
Enfermera
medicacin.
8
Informar al paciente y familia sobre las interacciones de los frmacos con las
Enfermera
Enfermera
Enfermera
el mdico.
Enfermera
CAPTULO IV:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA RESPIRACIN
2. Fisioterapia respiratoria
-
Inspirmetro incentivado
Tos asistida
Drenaje postural
Drenaje por percusin o clapping
Drenaje por vibracin
Respiracin diafragmtica
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA OXGENOTERAPIA
Ve
F
DEFINICIN:
Uso teraputico del oxgeno
que realiza la enfermera para la correcta administracin del mismo, a una concen
Material:
-
Nro.
1
2
3
4
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Preparar el material necesario.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente y familia de la necesidad de administrar oxgeno y las
5
6
7
8
9
10
11
12
Responsable
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
14
limpio.
16
17
18
19
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora de
E
E
E
E
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE OXGENO MEDIANTE MASCARILLA
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de una mascarilla.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS
Equipo:
-
Material:
-
Vaselina.
Jabn neutro.
Registros de enfermera.
Versin 01
Fecha:
Nro.
1
2
3
4
Descripcin de Actividades
Seguir normas generales en el manejo de la oxigenoterapia.
Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente
Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin.
Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evitando una
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
presin excesiva.
Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la posible aparicin de conjuntivitis. Enfermera
Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise.
Enfermera
Secar la mascarilla con toallitas.
Enfermera
Vigilar las reas de presin (boca, pmulos y orejas). Evitar lesiones en la piel Enfermera
5
6
7
8
OBSERVACIONES:
Se utiliza a partir de 3lpm.
PROCEDIMIENTO
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
ADMINISTRACIN DE OXGENO MEDIANTE CANULA BINASAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de canula binasal.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS:
Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxigenoterapia.
Material:
-
Jabn neutro.
Registros de enfermera.
Nro.
1
Descripcin de Actividades
Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
Responsable
Enfermera
2
3
4
5
6
7
8
9
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE OXGENO MEDIANTE MASCARA DE
RESERVORIO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de la mascara de reservorio.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS
Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxigenoterapia.
Material:
-
Esparadrapo.
Registros de enfermera.
Nro.
1
Descripcin de Actividades
Seguir normas generales en el manejo de la oxigenoterapia
Responsable
Enfermera
2
3
4
5
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
6
7
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
ADMINISTRACIN DE OXGENO A TRAVS DE UNA
TRAQUEOSTOMA
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a un paciente con traqueostoma.
OBJETIVOS:
-
RECURSOS
Equipo:
-
Material:
-
Jabn neutro.
Nro.
Registros de enfermera.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
2
3
4
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
jabonosa.
Secar la mascarilla con las toallitas.
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMENT
O DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Ve
F
DEFINICIN:
Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas e
medidas pueden ser: tos asistida, inspirmetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusin, drenaje por vibra
OBJETIVOS:
Mantener permeables y libres de secreciones las vas respiratorias del paciente.
-
Facilitar la expectoracin.
RECURSOS
Equipo:
Fonendoscopio.
Material:
Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valoracin del
Responsable
paciente.
2
3
4
5
6
E
E
E
E
E
comodidad.
7
8
9
E
E
E
Tcnica
10
OBSERVACIONES:
1.
La fisioterapia respiratoria est contraindicada en: pacientes con cianosis o disnea producida por la
fisioterapia, incr emento del dolor o molestias, pacientes con hemorragia prolongada y tiempos de
coagulacin aumentados, obesidad y pacientes con predisposicin a las fracturas patolgicas.
2.
Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en los nios (hacer burbujas,
soplar un silbato, armnica, globos, concurso de soplar pelotas de ping-pong, etc.)
DEPARTAMENTO
DE ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
DRENAJE POSTURAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Movilizacin del paciente, programada y planificada segn el segmento pulmonar a drenar.
OBJETIVOS:
-
Favorecer que
las
secreciones
pulmonares se
drenen
pasivamente
hacia
los bronquios
principales y trquea.
-
RECURSOS
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
Nro.
1
2
3
4
5
Bolsa de desechos.
Registros de enfermera
Descripcin de Actividades
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Realizar previamente, el procedimiento de tos asistida.
Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
RESPIRACIN
DIAFRAGMTIC
Ve
F
DEFINICIN:
Movimientos respiratorios que utilizan el diafragma y los msculos abdominales.
OBJETIVOS:
- Aumentar la capacidad respiratoria del paciente.
- Reducir el gasto energtico empleado en la respiracin.
- Educar al paciente para que utilice el diafragma en la respiracin.
RECURSOS
Equipo:
- Almohadas.
Material:
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
Descripcin de Actividades
Preservar la intimidad del paciente
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente.
Responsable
E
E
E
E
E
7
8
Evitar
expandir el trax.
ms posible.
E
E
Liberar el aire por la boca muy lentamente, con los labios fruncidos,
hasta que el abdomen est vaco.
9
10
ejercicios de pie.
11
12
E
E
Observaciones:
La respiracin diafragmtica debe convertirse en un hbito del paciente.
PROCEDIMIENTO
ASPIRACIN DE SECRECIONES OROFARNGEAS Y
NASOFARNGEAS
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Extraccin de secreciones de las vas respiratorias, cuando el enfermo no puede expulsarlas por s
mismo, mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area oral y traqueal del
paciente.
OBJETIVOS:
- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.
- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va area para facilitar la ventilacin
respiratoria.
- Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones.
- Facilitar la toma de muestras.
RECURSOS
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tuvo conector.
-Fonendoscopio.
- Resucitador manual con reservorio.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Preparar el material.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
funcionamiento.
7
Enfermera
mitad de la
8
Enfermera
mmHg, nios
9
95-115
y lactantes
50-95 mmHg
ColocarmmHg
al paciente
en la posicin
semi-fowler. Si la aspiracin se va a
Enfermera
Enfermera
Enfermera
manejo de la oxgenoterapia)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tcnica estril.
Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas.
Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiracin.
Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca.
Dejar equipo repuesto tras cada aspiracin.
Las complicaciones a corto plazo o inmediatas que pueden surgir son: broncoespasmo, hipoxemia,
bradicardia, traumatismo traqueal y bronquial, ansiedad, hipotensin, hipertensin y aumento de la
presin intracraneal. A largo plazo puede ocurrir infeccin respiratoria.
DEPA
RTAM
ENTO
DE
ENFE
DEFINICIN:
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Introduccin de una sonda estril a travs de la cnula de traqueostoma del paciente, conectada a
aspiracin.
OBJETIVOS:
- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.
- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va area para facilitar la ventilacin
respiratoria.
- Prevenir las infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulacin de secreciones.
RECURSOS
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Seguir procedimiento aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas.
2
Colocar paciente en semi-fowler.
3
Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como mximo 1 cm ms de la longitud
de la cnula de traqueostoma.
4
Instilar de 3-5 c.c. de suero fsiolgico, si las secreciones son muy espesas, para
humidifcarlas y estimular la tos.
5
Aspirar secreciones al retirar la sonda con movimientos suaves y ligera rotacin.
6
Desechar sonda, mascarilla, guantes y bata.
7
Dejar al paciente en posicin adecuada.
8
Recoger el material
9
Retirarse los guantes.
10
Realizar lavado de manos.
11
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y respuesta del paciente
Observaciones:
13. Tcnica estril.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
14. La aspiracin repetida puede daar la mucosa y producir ulceracin y hemorragias. Est
contraindicado el uso de la aspiracin como rutina.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador de traqueostoma.
OBJETIVOS:
- Mantener la va area (estoma larngeo) permeable.
- Prevenir las infecciones respiratorias.
- Mantener la piel circundante del estoma en condiciones ptimas.
- Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueostoma.
RECURSOS
Equipo:
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones traqueostoma.
- Toalla.
- Pao estril.
Material:
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
- Cnula de traqueotoma del nmero adecuado.
- Cinta de algodn y babero de plstico.
- Guantes estriles.
- 1 Jeringa de 5 c.c. estril.
- Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml)
- Gasas estriles.
- Lubricante estril (cnulas con baln hinchable).
- Solucin antisptica.
- Bolsa para residuos.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material.
3
Preservar la intimidad del paciente
4
Informar al paciente del procedimiento a seguir
5
Establecer un sistema de comunicacin, como levantar un dedo, para manifestar
dolor o molestias
6
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
7
Colocar al paciente en posicin de semi-fowler o Fowler.
8
Colocarse los guantes no estriles
9
Realizar procedimiento de aspiracin de secreciones, si procede.
10
Retirar la cnula sucia.
11
Retirar el material sucio
12
Realizar higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiolgico, la limpieza se
realizar de dentro hacia fuera.
13
Secar y aplicar antisptico.
1
Preparar campo estril
15
Colocarse guantes estriles.
16
17
18
19
20
Si la cnula lleva baln, comprobar el estado del mismo, para verificar que no est
pinchado. As mismo lubricar el baln antes de insertar la cnula.
Insertar la cnula limpia, manteniendo la porcin curva hacia abajo.
Si slo se retira la cnula interna, fijar con una mano la cnula de traqueostoma y
con la mano dominante retirar cnula interna y sustituirla por una limpia estril
El cambio de cnula ha de ser diario.
Alrededor de la cnula colocar apsitos de gasa estril para proteger estoma y
evitar que las secreciones maceren la piel
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
21
22
23
24
25
26
27
Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con la cinta para prevenir erosiones.
Desechar sonda, mascarilla y guantes
Dejar al paciente en posicin adecuada
Recoger el material.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
1. Tcnica estril.
2. En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y cuidadoso para evitar
desplazamientos de la trquea.
3. El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cnula, estoma, recomendaciones en
cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia y los mtodos de rehabilitacin del
habla.
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
CAPTULO X:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIN
1. Alimentacin oral
- Administracin de la dieta oral
- Prevencin de la aspiracin
- Progresin de la dieta oral
2. Alimentacin enteral
- Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasointestinal
- Cuidados generales en el paciente portador de la sonda nasogstrica
- Retirada de la sonda nasogstrica y nasointestinal
- Alimentacin enteral por sonda
- Alimentacin enteral por gastrostoma/yeyunostoma
3. Alimentacin parenteral total.
Descripcin de Actividades
16
17
18
19
12
13
14
15
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
20
21
22
23
OBSERVACIONES:
1. Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado.
2. Si es posible, ajustar la dieta al estilo de vida del paciente
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
Prevencin de la
DEFINICIN:
Prevencin o disminucin al mnimo de los factores de riesgo de broncoaspiracin en el paciente.
OBJETIVO:
Evitar la bronco aspiracin durante la alimentacin oral.
RECURSOS
Equipo:
Ver equipo del procedimiento administracin de la dieta oral.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Material:
- Ver material del procedimiento administracin de la dieta oral.
- Alimentos pastosos.
- Espesantes.
- Gelatina
Descripcin de Actividades
Seguir procedimiento administracin de la dieta oral.
Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad para tragar.
Evitar la ingesta de lquidos y utilizar agentes espesantes
Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequea cantidad.
Insistir a los pacientes con hemipleja que mastiquen por el lado no afecto.
Mantener el equipo de aspiracin disponible.
Valorar la aparicin de signos de dificultad como:tos, disnea, babeo, etc.
Mantener al paciente incorporado 30 a 60 minutos despus de la ingesta para
evitar el reflujo gastro-esofgico.
Romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin
Retira la bandeja
Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada.
Realizar lavado de manos
Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de laingesta, incidencias y
respuesta del paciente.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Introduccin de una sonda flexible en la cavidad gstrica o intestino delgado a travs de las fosas nasales con
alimenticios, teraputicos o diagnsticos.
OBJETIVOS:
- Administrar alimentacin como va alternativa a la alimentacin oral.
- Administrar medicacin cuando la va oral no es posible.
- Prevenir aspiraciones en pacientes con alteracin del nivel de conciencia.
- Realizar lavado gstrico en caso de intoxicaciones.
- Extraer el contenido gstrico con fnes diagnsticos y teraputicos.
RECURSOS
Equipo:
- Toallas.
- Vaso con agua.
- Fonendoscopio.
- Batea.
- Equipo de aspiracin, drenado o de alimentacin.
Material:
- Sonda nasogstrica estril adecuada segn el motivo del sondaje (Levin, Salem, etc.)
- Lubricante hidrosoluble.
- Caita.
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa para residuos.
- Gasas estriles.
- Esparadrapo antialrgico.
- Bolsa recolectora
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Tapn de sonda nasogstrica.
- Depresor lingual.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
Procedimiento del sondaje nasogstrico:
1
Realizar lavado de manos.
3
Preparar el material.
4
Preservar la intimidad del paciente.
5
Informar al paciente
6
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
7
Colocar al paciente en posicin Fowler con la cabeza erguida.
8
9
10
11
12
13
14
15
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
16
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin
Fecha:
DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con sonda gastrointestinal.
OBJETIVOS:
- Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal.
- Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (lceras por presin, sequedad de mucosa oral
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la sonda nasogstrica.
RECURSOS
Equipo:
- Equipo de aspiracin y drenado.
- Carro de curas.
Material:- Esparadrapo antialrgico.
- Sonda nasogstrica.
-Torundas de algodn
- Vaselina crema.
- Guantes no estriles.
- Colutorios comerciales.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar material.
3
Preservar la intimidad del paciente.
4
Informar al paciente.
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
6
Colocarse los guantes no estriles.
7
Ensear al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones.
8
Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al da. Lubricar labios con vaselina, si
precisa.
9
Realizar higiene nasal con torundas de algodn.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Responsable
Cambiar apsito fjador c/24 h.y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa
gstrica y fosa nasal.
Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 horas, tras las comidas y cuando vaya a
permanecer cerrada. Tras la administracin de medicacin lavar con 20-25 ml de
agua.
Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del lquido drenado.
Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin del tubo
Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das, silicona o poliuretano cada 2-3
meses.
Dejar al paciente en posicin adecuada.
Recoger el material.
Retirarse los guantes
Realizar lavado de manos.
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec.enfer
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
PROCEDIMIENTO
DEPA
RTAM
RETIRADA DE LA SONDA NASOGSTRICA Y
ENTO
NASOINTESTINAL
DE
DEFINICIN:
Extraccin de la sonda nasogstrica o nasointestinal del interior del paciente.
Versin 01
Fecha:
OBJETIVO:
Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, est obstruida o en posicin incorrecta.
RECURSOS
Equipo:
- Batea.
- Pinza de clampar.
- Equipo para higiene bucal.
Material:
- Bolsa para residuos.
- Empapador.
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Gasas.
- Guantes desechables no estriles.
- Material para higiene bucal.
- Toallitas de celulosa.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Preparar el material
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente del procedimiento y que puede ocasionar alguna molestia
nasal o nuseas.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Colocar al paciente en posicin semi-fowler
Ponerse los guantes no estriles.
Colocar un empapador encima del trax del paciente.
Desconectar la sonda del sistema de aspiracin o del equipo de nutricin enteral, si
lo hubiera.
Introducir 10 c.c de aire o agua por la sonda para que no contenga contenido
gstrico al retirarla (en pacientes peditricos de 3-5 c.c. de agua)
Retirar las fijaciones de la sonda
Pedir al paciente que retenga la respiracin para que as se cierre la epiglotis
Retirar la sonda suavemente y sin pausa.
Depositar la sonda en la bolsa de residuos
Limpiar los residuos adheridos a la nariz
Proporcionar material para la higiene bucal
Mantener durante 30 min al paciente en posicin semi-fowler para prevenir
aspiracin
Recoger material
Retirarse los guantes
Realizar lavado de manos.
Valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vmitos,
diarrea, distensin abdominal, etc.) y comunicarlo al mdico
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha
yhora, incidencias y respuesta del paciente
Responsable
Enfermera
Tec. Enfermneria
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Pinzar la sonda.
Enfermera
Conectar el sistema de goteo a la botella del preparado comercial y a la
sonda.
Despinzar sonda. Colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por
encima de la sonda.
Regular la velocidad de goteo.
Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml agua en adultos
Administracin infusin continua por bomba
Pinzar la sonda.
Enfermera
Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda y programar
el ritmo.
Comprobar tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella.
Lavar la sonda con agua cada 8 horas con 25 ml de agua y siempre que se
administre medicacin o cambio de botella.
Cambiar sistema y bolsa de alimentacin cada 24 horas.
10
Cuando haya pasado una hora tras la administracin de la nutricin enteral, dejar al
Enfermera
paciente en una posicin cmoda.
11
Recoger material.
Tec. Enfermera
12
Retirarse los guantes
Enfermera
13
Realizar lavado de manos.
Enfermera
14
Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, ingesta, fecha y
Enfermera
hora, tolerancia y respuesta del paciente.
Observaciones:
En lactantes o nios pequeos aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos o incluso le ponga el chupete si
pues les proporciona comodidad, apoya el instinto normal de mamar y facilita la digestin.
No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero s la higiene mxima.
Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones.
Se utiliza siempre que exista alguna difcultad en la ingesta oral en pacientes con funcionamiento corre
intestino.
Mantener las frmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a temperatura ambiente. Los pro
nutricionales no deben permanecer abiertos ms de 12 horas.
Vigilar la aparicin de vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc. si aparecen comunicarlo al mdico.
Pesar cada 72 horas, si las condiciones del paciente lo permiten.
Medir la diuresis cada 24 horas y las deposiciones observando el nmero y aspecto.
Formas de administracin de la nutricin enteral:
1. Bolus con jeringa: mtodo que presenta ms riesgo de aspiracin, vmitos, diarrea y distensin abdomi
suele administrar 300- 500 ml de 5-8 veces al da en funcin de la tolerancia. Se debe administrar muy lentam
2. Goteo por bomba de infusin: es el mtodo de eleccin sobre todo en pacientes graves. Permite reg
dosificacin. Es muy til cuando se administran grandes volmenes o se utilizan sondas muy fnas o frmul
densas.
3. Continuo: mtodo mejor tolerado. Puede realizarse a lo largo de todo el da o durante 12-16 horas tanto po
como por la noche.
4. Intermitente: 350 ml durante un perodo 20-30 min de 5-8 veces al da
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
CAPTULO XI:
1. Medicin de diuresis
2. Cuidados de enfermera al paciente continente dependiente
Manejo del orinal tipo botella
Manejo del orinal tipo cua
Manejo del colector urinario
3. Cuidados de enfermera en el paciente con incontinencia
-
4. Control de heces
5. Fomento de la eliminacin fecal
6. Extraccin manual de un fecaloma
7. Sondajes
-
Sondaje vesical
Retirada de la sonda vesical
Cuidados del paciente con sonda vesical
Lavados vesicales
Sondaje rectal
PROCEDIMIEN
TOS DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
MEDICIN DE DIURESIS
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Cuantificacin y valoracin de la cantidad de orina eliminada por el paciente en un periodo de tiempo
determinado.
OBJETIVOS:
- Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente.
- Determinar las caractersticas fsicas de la orina: color, olor, presencia de sangre u otros elementos
anormales.
RECURSOS
Equipo:
- Soporte para bolsa de orina.
- Cua o botella.
- Recipiente graduado.
Material:
- Guantes desechables.
- Bolsa orina.
- Paal-braga.
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
Descripcin de Actividades
Responsable
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Colocarse los guantes.
Preparar el material.
Preservar la intimidad del paciente
Informar al paciente.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Ayudar al paciente para que adopte una posicin adecuada
Proporcionar la botella y en caso de necesitar ayuda, colocar elpato
entre las piernas del paciente e introducir el pene
Retirar el pato al finalizar la miccin y llevarla al sitio destinado para su
limpieza.
Facilitar el papel higinico o ayudar en la limpieza de los genitales
Ayudar o proporcionar material para higiene de las manos.
Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada.
Verter la orina en el recipiente graduado y medir, si precisa
Desechar en el WC.
Realizar limpieza y desinfeccin de la botella
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Registrar en la documentacin de enfermera diuresis y caractersticas de
la orina, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
- chata
- Ver equipo procedimiento higiene de los genitales.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Guantes no estriles.
- Papel higinico.
- Detergente.
- Leja.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material
3
Colocarse los guantes
4
Preservar la intimidad del paciente.
5
Informar al paciente.
6
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
7
Ofrecer la botella (pato) si es un varn
PACIENTE CON MOVILIDAD:
9
Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada.
Retirar ropa de la cama.
Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas.
Introducir la cua bajo los glteos y asegurarse que est bien centrada.
PACIENTE SIN MOVILIDAD:
10
11
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20
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25
26
27
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPARTAM
Fecha:
ENTO DE
MANEJO DEL COLECTOR URINARIO (SONDA
ENFERMERI
EXTERNA)
A
DEFINICIN:
Colocacin en el pene del paciente con incontinencia urinaria de un dispositivo (colector) que
reconduce la orina a un recipiente (bolsa).
OBJETIVOS:
- Facilitar la evacuacin de la orina en pacientes con incontinencia pero con vaciado vesical completo.
- Educar al paciente y familia en el manejo del colector urinario.
RECURSOS
Equipo:
- Soporte para bolsa.
- Ver equipo procedimiento higiene de los genitales.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Bolsa orina.
- Bolsa
residuos.
Equipopara
colector:
funda del tamao adecuado y banda elstica adhesiva.
- Guantes desechables no estriles.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar todo el material.
3
Colocarse los guantes no estriles.
4
Preservar la intimidad del paciente
5
Informar al paciente.
6
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
7
Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera elevada para su comodidad.
8
Poner empapador en los glteos del paciente
9
Retirar pantaln del pijama
10
Realizar higiene de los genitales. Secar el pene sin friccionar
11 Cubrir al paciente dejando expuesto el pene.
12
13
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18
19
20
21
22
23
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
RESURSOS
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas.
Material:
- Compresas higinicas.
- Gasas no estriles.
- Torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Descripcin de Actividades
Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal.
Explicar al paciente y familia la etiologa del problema y la base de las actividades
de enfermera.
Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente y
familia.
Instruir al paciente y familia a que lleve un registro de defecacin.
Lavar la zona perineal con agua y jabn y secarla bien despus de cada deposicin.
Mantener la cama y ropa de cama limpias
Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal:
Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido en fibra y vigilar su
ingesta.
Asegurar ingesta adecuada de lquidos, de 2 a 3 litros al da s no hay
contraindicacin.
Ingestin de bebidas calientes, inmediatamente antes de la hora habitual de
defecacin.
Dedicar para la defecacin un tiempo coherente sin interrupciones (de 30-40 minutos).
Ir al inodoro a intervalos regulares.
Disponer de intimidad.
Evaluar estado intestinal a intervalos regulares.
Ensear al paciente a inclinarse hacia delante al nivel de las caderas, a aplicar
presin sobre el abdomen con las manos, y a hacer fuerza (presin) para defecar.
Debe evitarse una tensin excesiva, ya que puede causar hemorroides.
Vigilar por si se produce evacuacin intestinal adecuada
Controlar la dieta y la ingesta de lquidos.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
10
11
12
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PROCEDIMIENTO
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
EJERCICIOS
DEFINICIN:
Ejercicios musculares que fortalecen la musculatura plvica y mejoran el control de los esfnteres
urinario y anal.
OBJETIVOS:
- Disminuir la incontinencia fecal y urinaria.
- Educar al paciente y familia sobre los ejercicios de Kegel.
Material:
Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
Informar al paciente y explicarle los ejercicios
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
Posicin del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas.
Explicar al paciente que msculos son los que debe contraer durante el
ejercicio
(indicarle que imagine que se le van a escapar gases y que aprieta el
esfnter
ano uretra
para evitarlo)
5
Contraerdel
recto,
y vagina hacia arriba y mantener contrados
durante 3-5 segundos.
6
Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo
los
msculos aumentar el nmero. El objetivo es llegar a realizar 30-45
contracciones
al da 10 segundos de relajacin tras cada contraccin.
7
Aconsejar al paciente
8
Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar
9
Ensear al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los
ejercicios de Kegel cuando tenga que realizar algn esfuerzo (toser, rer,
estornudar o levantar peso).
10
Proporcionar informacin escrita.
11
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
hora.
Observaciones:
Estos ejercicios deben ensearse durante el embarazo y el postparto inmediato
1
2
3
4
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
CONTROL DE HECES
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Paciente
Paciente
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Medicin del patrn de evacuacin intestinal del paciente.
OBJETIVOS:
Valorar los hbitos de eliminacin intestinal del paciente durante la hospitalizacin.
Equipo:
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Ver equipo de manejo y colocacin del orinal tipo cua.
Material:
- Material de higiene de los genitales.
- Material de manejo del orinal tipo cua.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preservar la intimidad del paciente.
3
Informar al paciente y familia del procedimiento.
4
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
5
Si el paciente es autnomo, preguntar sobre el patrn de eliminacin fecal:
cundo defec y las caractersticas de las heces.
6
Si el paciente es dependiente: aplicar el procedimiento manejo del
orinal tipo cua. Realizar higiene de los genitales.
7
Observar la cantidad, consistencia, aspecto y color de la deposicin.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
DEPA
RTAM
ENTO
DE
PROCEDIMIENTO
SONDAJES: SONDAJE VESICAL
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Insercin de un catter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
OBJETIVOS:
- Controlar la incontinencia urinaria en pacientes incontinentes y crticos.
- Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria.
- Prevenir alteraciones relacionadas con la diuresis.
Equipo:
- Batea.
- 2 Paos estriles.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Pinza de clampar.
Material:
- Esparadrapo hipoalergnico
- Bolsa de orina y soporte.
- Antisptico diluido.
- 1 Jeringa de 10 c.c. estril.
- 1 ampolla de 10 ml de agua destilada o suero fisiolgico.
- Guantes estriles.
- Guantes desechables no estriles.
- Lubricante urolgico anestsico estril.
- Mascarilla, gorro y bata.
- Sonda vesical Foley del n adecuado.
- 1 Tapn estril.
- Ver material de higiene de los genitales.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar material
3
Preservar la intimidad del paciente
4
Explicar procedimiento al paciente. La insercin de la sonda puede provocar
sensacin de orinar, y posiblemente, sensacin de ardor.
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
Determinar el mtodo de sondaje ms apropiado segn el objetivo y los criterios
6
especificados en la prescripcin, como la cantidad total de orina que debe ser
recogida o el tamao de la sonda a utilizar
7
Colocarse los guantes no estriles.
8
Coloque al paciente en la posicin adecuada: Mujer_posicin decbito supino con
las rodillas flexionadas y rotadas hacia fuera. Hombre_posicin decbito supino,
con las piernas ligeramente separadas.
9
Realizar higiene de los genitales
10
Retirarse los guantes
11
Realizar lavado de manos antisptico Aplicar solucin de desinfeccin alcohlica
de las manos
12
Preparar el campo estril depositando el material que se va a utilizar estril sobre l
13
Colocarse guantes estriles, bata, gorro y mascarilla
14
Comprobar el correcto estado del baln de la sonda inflndolo.
15
Lubricar punta del catter vesical (de 2.5 a 5 cm en las mujeres, y de 15 a 17.5
cm en los hombres)
16
Conectar sonda a circuito de drenaje cerrado
17
Si la sonda es de punta curva se introduce con la punta mirando hacia arriba
18
HOMBRE:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
20
21
22
23
24
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos
Preparar todo el material.
Preservar la intimidad del paciente.
Explicar al paciente el procedimiento.
Responsable
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPA
Fecha:
RTAM
ENTO
CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA VESICAL
DE
DEFINICIN:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para mantener lapermeabilidad de la sonda vesical y
prevenir infecciones.
OBJETIVOS:
- Mantener permeable la sonda vesical.
- Disminuir el riesgo de infeccin por sonda vesical.
Equipo:
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Ver equipo de lavado vesical.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Ver material procedimiento lavado vesical.
- Solucin antisptica.
- 1 Jeringa de 50 ml.
- Suero fisiolgico.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Realizar lavado de manos.
Enfermera
2
Preparar material
Enfermera
3
Preservar la intimidad del paciente.
Enfermera
4
Informar del procedimiento al paciente
Enfermera
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Enfermera
6
Colocarse los guantes no estriles
Enfermera
7
Vigilar signos y sntomas de infecciones de vas urinarias (aumento de la
Enfermera
temperatura, dolor en flancos suprapbicos, orina turbia o maloliente, hematuria).
8
Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise.
Tec. Enfermera
9
Lavar sonda externamente con agua y jabn, al menos 2 veces al da.
Tec. Enfermera
Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda.
Enfermera
10
11
Realizar lavado vesical en caso de obstruccin de la sonda, introduciendo de 30Enfermera
50 c.c. de suero fisiolgico
12
Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad
Enfermera
13
Cambiar bolsa cada 7-14 das y siempre que se obstruya el grifo
Tec. Enfermertia
14
Cambiar la sonda cada 20-25 das si es de ltex y si es de silicona cada 8 semanas.
Enfermera
15
Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema si
Tec. Enfermera
se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente.
16
Dejar al paciente en posicin cmoda.
Tec. Enfermera
17
Recoger el material.
Tec. Enfermera
18
Retirarse los guantes.
Enfermera
19
Realizar lavado de manos
Enfermera
20
Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo,
Enfermera
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Evitar decbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el sistema)
Evitar desconexiones de la sonda innecesarias.
Utilizar sistemas cerrados.
Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje.
Observar si hay hematuria o dolor.
Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
Si existe signos y sntomas de infeccin urinaria, cursar muestra de urocultivo
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
SONDAJE RECTAL
DEFINICIN:
Insercin en el recto a travs del ano de una sonda rectal.
OBJETIVOS:
- Favorecer la evacuacin de gases acumulados y heces.
- Disminuir la distensin abdominal.
- Facilitar la administracin de enemas.
Equipo:
- Toallas.
- Cua o palangana.
Material:
- Compresas higinicas.
- Torundas.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Guantes no estriles.
- Sonda rectal del calibre adecuado.
- Gasas no estriles.
- Lubricante hidrosoluble.
- Empapador.
- Esparadrapo antialrgico.
- Bolsa de basura.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material.
3
Preservar intimidad del paciente
4
Explicar el procedimiento al paciente
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
6
Colocarse guantes no estriles
7
Colocar al paciente en posicin de Sims
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Observaciones:
No mantener la sonda rectal ms de 30 minutos. puede producir lesiones en la mucosa rectal
Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reaccin vagal.
Ante la presencia de hemorroides y fstulas pedir al paciente que realice el esfuerzo de defecar a la
hora de introducir la sonda.
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Material:
- Ver material de sondaje rectal.
- Ver material de higiene de los genitales.
- Solucin a irrigar.
- Sistema de irrigacin y soporte.
- Empapador.
- Bolsa de residuos.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos
2
Preparar el materia
3
Comprobar prescripcin e identidad del paciente.
4
Preparar la solucin prescrita con el agua a temperatura templada
5
Preservar la intimidad del paciente.
6
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
7
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
8
Colocarse los guantes no estriles.
9
Colocar al paciente en posicin de Sims izquierdo. Esta posicin facilita el flujo de la
solucin por gravedad en el coln sigmoideo y descendente.
10
Si es preparado comercial: Introducir la cnula por el ano previamente lubrificada y
plegar el recipiente sobre s mismo para vaciarlo.
11 Si no es preparado comercial, colocar el sistema del enema sobre el soporte a una
altura de 30-35 cm por encima del ano.
12 Colocar el empapador debajo de las caderas y nalgas del paciente
13 Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin.
14 Purgar el sistema y pinzarlo.
15 Realizar procedimiento de sondaje rectal.
16 Despinzar el sistema y administrar la solucin. Temperatura adecuada 3740Celsius.
Responsable
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
- Batea.
- Carro de curas.
- Toallas.
- Tijeras.
Material:
- Bolsa drenaje ostomas.
- Bolsa residuos.
- Empapador.
- Gasas no estriles.
- Guantes no estriles.
- Jabn neutro.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Instruir al paciente y familia en la utilizacin del equipo de ostoma.
Responsable
Enfermera
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
12
13
14
15
16
17
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
Descripcin de Actividades
Realizar lavado de manos.
Preservar la intimidad del paciente
Informar al paciente
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Colocarse los guantes.
Pinzar la sonda nasogstrica
Desconectar la bolsa colectora
Colocar nueva bolsa colectora.
Despinzar la sonda nasogstrica
Asegurarse de fijar la sonda a la cama del paciente, permitiendo la comodidad del
paciente.
Retirar el material.
Retirarse los guantes
Realizar lavado de manos.
Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control y cantidad de lquido
drenado
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin
Fecha:
OBJETIVO:
Medir la cantidad de lquidos administrados y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para hacer la
hidroelectroltico.
Equipo:
- Bscula.
- Cua o botella.
- Recipiente graduado.
- Soporte bolsa orina.
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa de orina.
- Paal-braga.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Preservar la intimidad del paciente
2
Informar al paciente
3
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
4
Determinar la cantidad, tipo de ingesta de lquidos y los hbitos de eliminacin
5
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (hipertermia,
terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardiaca, infeccin, poliuria,
diarrea, etc.)
6
Medir y registrar todas las entradas de lquido: comidas, medicacin oral, lquidos
intravenosos, hemoderivados, nutricin parenteral, etc.
7
Medir y registrar todas las salidas: orina, drenados, deposiciones lquidas, sudor,
vmitos, aspiracin gstrica, etc.
8
Pesar cada 24 horas.
9
Aadir como salidas las prdidas insensibles. Calculadas segn la frmula: PI=
peso x n horas/2
10
Restar salidas a entradas y anotar en la grfica.
11
Al cerrar el balance contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir.
12
Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control
Observaciones:
Observar el estado de piel y mucosas, color de la orina, edemas, ascitis, etc
Responsable
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
CAPITULO XII:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL ASEO E HIGIENE
1. Higiene del paciente autnomo
2. Higiene del paciente dependiente
Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, no encamado
Higiene del paciente en cama
Lavado de cabeza en cama
Higiene de la boca
Lavado de los ojos
Higiene de los genitales
Cuidados de las uas
3. Cambio de ropa de la cama
4. Paciente autnomo
5. Paciente encamado
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin
Fecha:
- Alfombrilla antideslizante.
- Silla o taburete.
- Artculos de higiene personal: peine, cepillo, material de afeitado, colonia, desodorantes, etc.
- Toallas.
- Carro de ropa sucia.
- Cua, palangana.
Material:
- Guantes no estriles.
- Esponjas sin jabn.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante.
- Pijama o camisn limpio.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos
2
Preparar el material
3
Preservar la intimidad del paciente
4
Informar al paciente
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
6
Mantener una temperatura ambiente adecuada: 24-25 C
7
Evitar corrientes de aire en la habitacin.
8
Proteger al paciente de cadas con ducha o baera con agarraderas o barandillas,
alfombra antideslizante, supervisin continua, etc.
9
Ayudar al paciente a desvestirse.
10
Colocarse los guantes
11 Preparar el agua a temperatura adecuada: 35-36 C
Responsable
Proceder al lavado de la siguiente manera: primero la cara con agua sola y el resto
del cuerpo de arriba abajo con esponja y jabn. Por ltimo perin y genitales.
Enjuagar con agua limpia y secarlo (hacer hincapi en las zonas de pliegue, bajo las
mamas,axilas y espacios interdigitales).
13 Higiene de la boca.
14 Higiene del cabello. Afeitado en hombres, respetando sus preferencias por la
barba
15 Hidratar la piel con crema hidratante, haciendo hincapi en las zonas de roce y
presin.
16 Ayudar a vestirse
17 Dejar al paciente en una posicin adecuada.
18 Retirar el material en bolsas de ropa sucia.
19 Retirar los guantes.
20 Realizar lavado de manos
21 Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora,
incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
La higiene debe ser diaria.
En pacientes con bajo nivel de dependencia est indicado el aseo en ducha o baera
12
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Enferm
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
- Toallas.
- Palangana o cua.
- Artculos de higiene personal: peine, cepillo, colonia, desodorante, etc.
- Carro ropa sucia.
Material:
- Guantes no estriles.
- Esponja desechable con y sin jabn.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante.
- Pijama o camisn limpio.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material.
3
Preservar la intimidad del paciente.
4
Informar al paciente.
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Responsable
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Paciente
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
Versin 01
Fecha:
LAVADO DE
CABEZA EN
CAMA
Definicin:
Conjunto de medidas higinicas, que realiza la enfermera, para mantener la higiene del cabello en un
paciente encamado.
Objetivos:
- Proporcionar al paciente encamado el aseo necesario para mantener la higiene del pelo y cuero
cabelludo.
- Proporcionar bienestar al paciente.
- Evitar la proliferacin de parsitos.
- Activar la circulacin sangunea del cuero cabelludo.
Equipo:
- Peine o cepillo.
- Toallas.
4. Lesiones cervicales.
5. Traqueotoma.
6. Dificultad respiratoria.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Higiene de la boca
Definicin:
Conjunto de medidas higinicas que realiza el personal de enfermera en la cavidad bucal cuando
el paciente tiene limitacin para realizar su propia higiene.
Objetivos:
- Mantener la cavidad oral del paciente limpia para evitar sequedad, malos olores, grietas en labios y
lengua.
- Prevenir infecciones.
Equipo:
- Vaso con agua.
- Palangana.
- Toalla.
- Equipo necesario para la aspiracin de secreciones.
Material:
- Cepillo dientes.
- Dentfrico.
- Colutorios.
- Depresor, gasas estriles.
- Guantes desechables.
- Blsamo labial hidratante.
- Mascarilla protectora.
- Material necesario para la aspiracin de secreciones.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Valorar la autonoma del paciente y fomentar el autocuidado.
Tec. Enfermera
2
En pacientes autnomos: informar y facilitar el material necesario
Tec. Enfermera
3
En pacientes conscientes que precisan ayuda:
Tec. Enfermera
Realizar lavado de manos.
Preparar el material
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Colocarse guantes y mascarilla.
Colocar al paciente sentado o semiincorporado.
Cubrir trax con toalla o empapador.
Cepillar dientes, lengua y encas.
Enjuagar primero con agua limpia y luego con colutorio.
Aplicar Blsamo labial hidratante en labios.
4
En pacientes inconscientes:
Tec. Enfermera
Posicin con la cabeza ladeada.
Enrollar una gasa alrededor de unas pinzas y empapar con un antisptico.
Limpiar la cavidad oral. Cambiar la gasa a menudo.
Aclarar la boca con agua (jeringa 10 c.c.) y aspirar.
Secar los labios.
Aplicar Blsamo labial hidratante en los labios.
5
En pacientes con prtesis dental: retirar dentadura y enjuagarla con agua tibia y Tec. Enfermera
cepillarla. Dejarla en recipiente con agua.
6
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Tec. Enfermera
7
Recoger el material.
Tec. Enfermera
8
Retirar guantes y mascarilla.
Tec. Enfermera
9
Realizar lavado de manos
Tec. Enfermera
10
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
Enfermera
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Si existe mucha salivacin o secreciones, aspirarlas antes de realizar la higiene.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
- Batea.
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes no estriles.
- 2 Jeringas de 10cc. estriles.
- Solucin salina estril a temperatura ambiente.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material.
3
Preservar la intimidad del paciente.
4
Informar al paciente
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
6
Si el paciente est inconsciente colocarlo en posicin decbito supino o semifowler.
Si el paciente est consciente en posicin Fowler.
7
Colocarse los guantes
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Cargar las jeringas con solucin salina fisiolgica
Tec. Enfermera
Humedecer una gasa con solucin salina y limpiar del ngulo interno al externo de Tec. Enfermera
cada ojo hasta que quede limpio de secreciones. Utilizar una gasa distinta para
cada prpado y para cada ojo. Todo esto realizarlo con los prpados cerrados
10
Posteriormente, abrir los prpados del paciente con los dedos ndice y pulgar de
Tec. Enfermera
una mano y con la otra se instila solucin salina fisiolgica desde el lado opuesto
del lagrimal. Utilizar una jeringa estril para cada ojo. Mantener siempre la cabeza
ladeada del lado del ojo que se est lavando.
11 Secar con una gasa estril cada ojo.
Tec. Enfermera
Cerrar
suavemente
los
prpados.
12
Tec. Enfermera
13 Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Tec. Enfermera
14 Recoger el material.
Tec. Enfermera
15 Retirarse los guantes.
Tec. Enfermera
Realizar
lavado
de
manos.
16
Tec. Enfermera
17 Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo,fecha y hora, Enfermera
incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
Evitar durante el procedimiento la luz directa sobre los ojos del paciente.
En pacientes inconscientes, aplicar crema epitelizante tras la limpieza. Dejar los ojos tapados con
gasas hmedas de solucin salina, renovar la gasa cada 2 horas o cuando se seque. La
higiene completa de los ojos en estos pacientes se recomienda cada 8 horas.
8
9
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
- Cua o palangana.
- Toallas
Material:
- Compresas higinicas, gasas y torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja desechable con y sin jabn.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos
2
Preparar material.
3
Preservar la intimidad del paciente
4
Informar al paciente
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
6
Preparar el agua a una temperatura de 35-36 C.
7
Evitar corrientes de aire.
8
Colocarse los guantes no estriles.
9
Colocar al paciente en decbito supino
10
Desvestir al paciente y cubrirlo con una sbana. Retirar el paal si lo tuviera.
11
Colocar la cua.
12
HOMBRE:
Lavar primero el pene y testculos. Enjuagar.
Retraer el prepucio del pene y lavar el glande. Enjuagar. Subir de nuevo el
prepucio a su posicin para evitar edema de glande.
Poner al paciente en decbito lateral.
Lavar zona anal con esponja distinta. Enjuagar de arriba hacia abajo. Secar bien.
Aplicar solucin antisptica si el paciente presenta sonda vesical o heridas.
13
MUJER:
Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede.
Separar las piernas de la paciente.
Lavado de arriba hacia abajo de la zona perineal. Con agua y jabn y gasas o
esponjas desechables. Primero lavar la parte externa de la vulva, luego labios
mayores y menores, meato. Enjuagar a chorro y repetir mnimo dos veces.
Secar de arriba hacia debajo de forma suave. Evitar la humedad.
Colocar al paciente en decbito lateral.
Limpiar rea rectal desde la vagina a ano en un solo movimiento.
Aplicar antisptico en caso de sonda vesical o heridas.
14
Colocar paal si precisa.
15
Dejar al paciente en una posicin cmoda,.
16
Recoger el material.
17
Retirarse los guantes.
18
Realizar lavado de manos.
19
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora,
motivo, incidencias y respuesta del paciente
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
Versin 01
Fecha:
Equipo:
- Sbana bajera.
- Sbana encimera.
- Funda de almohada impermeable.
- Funda de colchn impermeable.
- Almohada.
- Colcha.
- Manta.
Material:
- Empapador.
- Guantes desechables.
- Bolsa de ropa sucia.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material y trasladarlo a la habitacin.
3
Colocarse los guantes.
4
Colocar cama en posicin horizontal.
5
Retirar la ropa de la cama sucia, depositndola en la bolsa de ropa sucia
6
Colocar la funda de colchn y sobre ella la sbana bajera, extendindola y
ajustndola a las 4 esquinas de forma que no tenga arrugas
7
Extender la sbana encimera, con el dobladillo hacia arriba y plegando las esquinas
inferiores.
8
Colocar colcha y manta siguiendo el mismo procedimiento que la sbana encimera.
9
Colocar funda de almohada.
10
Recoger el material.
Retirar los guantes
Realizar lavado de manos.
Anotar el procedimiento en los registros de enfermera
Observaciones:
No airear la ropa.
Frenar la cama.
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Enfermera
Fecha:
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para mantener la cama del paciente
encamado en condiciones de higiene y seguridad para el paciente.
Objetivo:
Realizar el cambio de ropa de cama para proporcionar bienestar e higiene al paciente encamado.
Equipo:
- Almohadas.
- Colcha.
- Manta.
- Funda almohada impermeable.
- Funda colchn impermeable.
- Sbana bajera.
- Sbana encimera.
Material:
- Bolsa ropa sucia.
- Empapador.
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos
2
Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
3
Preservar la intimidad del paciente
4
Informar al paciente
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
6
Mantener una temperatura adecuada 25-26 C.
7
Evitar corrientes de aire
8
Proteger al paciente de las cadas.
9
Colocarse los guantes no estriles
10
Colocar la cama en posicin horizontal, si el paciente lo tolera
11
Realizar higiene del paciente encamado
12
Aflojar la ropa de la cama.
13
Retirar colcha y manta, si estn sucias ponerlas en la bolsa de ropa sucia
14
Dejar la sbana encimera para no dejar al paciente al descubierto.
15
Colocar al paciente en decbito lateral.
16
Enrollar la sbana sucia hacia el centro de la cama
17
Colocar la sbana bajera limpia enrollndola hasta el centro de la cama y fijando las
dos esquinas.
18
Colocar la entremetida y empapador, si precisa
19
20
21
22
23
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
24
25
26
27
28
29
30
Remeter con holgura la sbana encimera y colcha en los pies de la cama para
evitar decbitos y posturas inadecuadas.
Quitar el almohadn sucio y sustituirlo por uno limpio
Dejar al paciente en una postura cmoda.
Recoger material.
Retirar los guantes.
Realizar lavado de manos
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, motivo,
incidencias y respuesta del paciente
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermeria
Enfermera
CAPTULO VIII:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA MOVILIZACIN
1. Normas generales en la movilizacin del paciente
Posiciones de los pacientes encamados: decbito supino, prono, lateral, Fowler
Trendelemburg
Otras posiciones de los pacientes: Sims
Otras posiciones de los pacientes:litotoma.
Otras posiciones de los pacientes:genupectoral.
3. Movilizacin del paciente hacia la cabecera de la cama.
4. Movilizacin del paciente desde la cama a otra cama o camilla
5. Movilizacin del paciente de la cama a la silla de ruedas o silln.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
- Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, prdida del tono muscular,
trastornos circulatorios, etc.)
Equipo:
- Almohadas, segn precise.
- Arco balcnico.
- Sistemas mecnicos para movilizar enfermos.
- Ropa de cama: sbana bajera a modo de entremetida, sbanas.
- Silln.
- Trapecio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Antes de movilizar a un paciente valorar la intensidad del ejercicio permitido, la
capacidad fsica del paciente, su capacidad para entender las instrucciones, la
comodidad o incomodidad producida por el movimiento, el peso del paciente, la
presencia de hipotensin ortosttica y su propia fuerza y capacidad para movilizar al
paciente.
2
Utilizar una mecnica corporal adecuada para evitar autolesionarse.
3
Realizar lavado de manos.
4
Preparar el material.
5
Preservar la intimidad del paciente.
6
Informar al paciente.
7
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
8
Colocarse los guantes no estriles.
9
Colocar la cama en posicin adecuada y frenada.
10
Proteger vas, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente.
11
Colocarse de frente a la direccin del movimiento para evitar el giro de la espalda.
12
Adoptar una postura de base amplia para aumentar la estabilidad y mantener el
equilibrio.
13
Inclinar el tronco hacia delante y flexionar las caderas para hacer descender el
centro de gravedad.
14
Contraer los msculos glteos, abdominales, de las piernas y los brazos a fin
deensayar el movimiento y evitar lesiones.
15
Balancearse desde la pierna de delante a la de atrs cuando tenga que tirar, o
desde la pierna de atrs a la de adelante cuando tenga que empujar para vencer la
inercia, resistir el peso del paciente y obtener ms fcilmente un movimiento suave
y equilibrado.
16
Movilizar al paciente a la posicin seleccionada evitando fricciones y sacudidas
brusca
17
Colocar dispositivos de apoyo necesarios para mantener la alineacin corporal
(almohadas, estribo, bota de pie)
18
Vigilancia del estado general del paciente.
19
Dejar al paciente en una postura cmoda.
20
Retirar el material utilizado.
21
Retirase los guantes
22
Realizar lavado de manos
23
Registrar los cuidados realizados en los registros de enfermera.
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Enfermera
Observaciones:
Los problemas de alineacin que ms a menudo pueden corregirse con los dispositivos de apoyo son:
1. Flexin del cuello.
2. Rotacin interna del hombro.
3. Aduccin del hombro.
4. Flexin de la mueca.
5. Convexidad anterior de la columna lumbar.
6. Rotacin externa de las caderas
7. Hiperextensin de las rodillas.
8. Flexin plantar del tobillo.
Evitar el dolor, ansiedad y confusin.
Evitar mantener la presin prolongada sobre la misma zona.
Cuando el paciente es portador de traccin mecnica:
1. En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la traccin
para controlar la tensin, evitar desplazamientos, evitar contracciones musculares y mantener el
alineamiento del eje de traccin.
2.
Vigilar alteraciones locales de la zona afectada: enrojecimiento, edema,
supuracin.
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Objetivos:
- Colocar al paciente en la posicin indicada para conseguir su comodidad o para realizar algn cuidado o
exploracin.
- Prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, trastornos circulatorios, etc).
Equipo:
Ver equipo para la movilizacin de los pacientes.
Material:
Ver material para la movilizacin de los pacientes.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Decbito supino o dorsal:
Tec. Enfermertia
Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndonos de que est frenada.
Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los
brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.
Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplteos.
Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la
cabecera segn el procedimiento desplazamientos de los pacientes.
Acomodar la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente.
Vigilar las zonas del occipucio, omplatos, codos, sacro, cxis, talones y dedos de
los pies.
Posicin de decbito supino dorsal para relajar las paredes musculares
abdominales: el paciente se encuentra en esta posicin pero con las piernas
flexionadas por la rodilla y ligeramente separadas. Las plantas de los pies estn
apoyadas sobre la cama.
3
Decbito prono o ventral
Tec. Enfermertia
Seguir normas generales de movilizacin del paciente.
Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada.
Colocar al paciente en posicin extendida sobre trax y abdomen.
Descansar la cabeza sobre una almohada pequea, evitando una excesiva
distensin de la columna vertebral.
Colocar una almohada pequea debajo del abdomen por debajo del diafragma.
Apoyar los brazos en posicin flexionada a la altura de los hombros.
Colocar una pequea almohada debajo de la flexura de los pies para elevar los
dedos de los pies.
Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varn y mamas en la mujer,
mejillas y odos
5
Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilaca, trocnteres, rodillas y
malelos.
9
Posicin sentada
Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
Colocar al paciente en posicin sentado, el paciente se encuentra sentado sobre la
cama con las extremidades inferiores extendidas y con las superiores dirigidas
hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama.
Colocar una almohada para sostener la cabeza y otra en la zona lumbar.
La posicin de ortopnea: sentado en la cama con una bandeja de cama sobre el
regazo, apoyado en una almohada inclinado hacia delante. Esta postura facilita la
respiracin.
Posicin de Fowler y semi-fowler
Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
Colocar al paciente en decbito supino.
Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60.
Retirar almohada de la cabeza.
Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohada
pequea bajo los tobillos.
Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquitica, talones y codos.
La posicin de semi-fowler tiene un grado de inclinacin menor de 30.
La posicin fowler modificada la diferencia con la fowler estriba en el
arqueamiento de la articulacin de la rodilla y cuando el paciente est
sentado con inclinacin y reposo sobre una mesa o varias almohadas
Posicin de Trendelemburg:
Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
Colocar al paciente en decbito supino inclinando el plano de la cama de
tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros
inferiores.
Vigilar omplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y proteccin de la
cabeza.
Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de
tener vmitos.
La posicin antitrendelemburg o Morestin se inclina el plano de la cama de tal
forma que la cabeza queda por encima de los miembros inferiores. Indicaciones:
exploraciones radiogrficas, en intervenciones quirrgicas (bocio), en caso de
hernia de hiato, pacientes con problemas respiratorios, facilita la circulacin
sangunea a nivel de las extremidades inferiores.
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPARTAM
Fecha:
ENTO DE
ENFERMER
POSICIN DE LITOTOMA (GINECOLGICA)
IA
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo.
Objetivo:
DEPARTAMENTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Versin 01
Fecha:
POSICIN
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede moverse por s mismo.
Objetivo:
Proporcionar la posicin adecuada para examinar recto, vagina y prstata del paciente.
Equipo:
- Almohada.
- Cama articulada o camilla.
- Entremetida.
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
2
Retirar ropa interior del paciente.
3
Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Las rodillas estarn ligeramente
separadas y los muslos perpendiculares a la cama.
4
Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y pecho.
5
Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima
de la altura de la cabeza flexionndolos a nivel de los codos.
6
Cubrir al paciente con la entremetida.
7
Dejar al paciente en posicin cmoda una vez realizada la exploracin o tcnica
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermeria
Versin 01
Fecha:
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Versin 01
Fecha:
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por s mismo.
Objetivo:
Desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones, pruebas y
traslado a otra unidad u hospital, asegurando su comodidad y bienestar.
Equipo:
- Sbanas.
- Almohadas.
- Camilla o cama.
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Seguir normas generales en la movilizacin del paciente
2
4 personas:
Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.
Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada.
Retirar ropa de cama que cubre al paciente.
Se colocarn 2 personas al lado de la cama del paciente y otras 2 personas al lado
de la camilla o cama.
Enrollar los extremos de la sbana que est debajo del paciente lo ms cerca
posible del paciente.
A la seal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza
hacia la camilla o cama.
Dejar al paciente en una posicin cmoda y taparlo.
4
3 personas
Colquese una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla
o cama.
Colocar las manos del paciente cruzadas sobre el trax y los pies tambin
cruzados.
Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetar por las muecas, por los pies,
y por la espalda y nalgas.
A la seal convenida elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.
Dejar al paciente en una posicin cmoda y tapado.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Responsable
Tec. Enfermertia
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Versin 01
Fecha:
Definicin:
Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por s mismo.
Objetivo:
Desplazar al paciente de la cama al silln o silla de ruedas garantizando su seguridad y bienestar.
Equipo:
Ver equipo de la movilizacin del paciente.
Material:
Ver material de la movilizacin del paciente.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
2
Colocar la cama del paciente en posicin horizontal, cerciorndonos de que se
encuentra frenada
3
Aproximar el silln o silla de ruedas a la cama en posicin paralela.
4
Cubrir el silln o silla con una sbana
5
Retirar las almohadas.
6
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
7
Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su trax.
Si la situacin del paciente lo permite, el paciente se ayudar con el tringulo de
8
apoyo del cuadro Balcnico.
Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de las axilas del paciente
9
10 Otra persona se colocar frente a la cama delante del silln cogindole las rodillas y
tercio inferior de muslos con los antebrazos
11 A la seal convenida levantar al paciente y sentarlo en el silln.
12 Colocar elementos de proteccin y almohadas de apoyo si fuera preciso.
Observaciones:
Normas de seguridad en las sillas de ruedas:
Bloquear los frenos de ambas ruedas cada vez que el paciente se traslada o abandona la silla.
Levantar los tableros de los pies antes de poner al paciente en la silla.
Bajar los tableros de los pies despus del traslado y colocar los pies encima de ellos.
Comprobar que el paciente est bien colocado en el respaldo y asiento de la silla de ruedas.
En los pacientes afectados de confusin mental utilizar cinturones de seguridad para evitar cadas
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfe
Tec. Enfer
Tec. Enfer
Tec. Enfe
CAPTULO IX
Procedimientos relacionados con la seguridad
1. Actuacin de enfermera en la prevencin de cadas
Medidas de contencin
2. Normas generales para la prevencin de infecciones
Precauciones estndar (de primer nivel)
Lavado de manos: higinico y antisptico
Limpieza del material
Precauciones basadas en la transmisin: transmisin area, por gotculas y por
contacto
3. Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin
4. Cuidados de las lceras por presin
DEPARTA
MENTO
DE
ENFERME
RIA
PROCEDIMIENTO
ACTUACIN DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DE LAS CADAS
Versin 01
Fecha:
Definicin:
Conjunto de actividades que planifica la enfermera para pacientes con riesgo de lesiones por cadas.
Objetivos:
- Prevenir las cadas del paciente hospitalizado.
- Establecer precauciones en pacientes con riesgo de lesin por cadas.
- Educar al paciente y la familia en las medidas de prevencin de cadas.
Pacientes de riesgo:
Se considera anciano de alto riesgo de cadas a las personas mayores de 75 aos, o de 70-74 aos
con uno o ms de los siguientes factores: alteracin cognitiva, alteracin del equilibrio, de la marcha,
debilidad muscular, uso de medicamentos psicotropos o cardiolgicos (benzodiazepinas, antihipertens
etc.) y uso de 4 o ms medicamentos.
Equipo:
- Cama.
- Barras.
- Andadores, muletas, bastones, etc.
- Tijeras.
Material:
- Sujeciones mecnicas.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Preservar la intimidad del paciente.
2
Informar al paciente.
3
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
4
Valorar el riesgo de cada (a travs de la escala de Downton): si el paciente utiliza
correctamente los dispositivos de ayuda, si se han colocado barreras para prevenir
las cadas, la altura de la cama si es adecuada, si el paciente est inquieto o
agitado, si toma medicamentos que aumenten el riesgo de cadas.
5
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos.
6
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzo
7
Mantener barandillas de la cuna en posicin elevada cuando el cuidador no est
Presente, si procede
8
Ensear en la utilizacin de calzado adecuado y correctamente ajustado, durante su
estancia hospitalaria.
9
Identificar las caractersticas del ambiente (iluminacin, tipo de suelo, etc.) que
puedan aumentar las posibilidades de cadas.
10
Retirar de la habitacin del paciente el material que pueda provocar cadas
11
12
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Observaciones:
En la prevencin de cadas es fundamental la identificacin del paciente de riesgo, as como conocer
las causas
que las provocan.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Descripcin de Actividades
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. enfermeria
Tec. enfermeria
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. enfermeria
Tec. Enfermera
Tec. enfermeria
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Paciente
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
enfermera
Enjabonar manos y muecas por delante y por detrs, insistiendo en los espacios
Enfermera
interdigitales unos 40-60 segundos
4
Enjuagar manos y muecas.
Enfermera
5
Cerrar el paso del agua con los codos o con una toalla desechable
Enfermera
6
Secar las manos y muecas con toallas de celulosa y desechar
Enfermera
Realizar desinfeccin alcohlica de las manos si procede. Se realiza frotando
7
Enfermera
suavemente las palmas, dorsos y dedos de las manos durante 15-30 segundos,
hasta que las manos estn secas. La cantidad de producto a utilizar depender de
la solucin utilizada.
En el lavado antisptico utilizar jabn antisptico. Aplicar unos 5cm3 durante un
8
Enfermera
tiempo de unos 2 minutos.
Observaciones:
El lavado de manos con solucin alcohlica est indicado en las siguientes situaciones:
Antisepsia rpida de las manos.
Antisepsia de las manos antes y despus de mantener contacto con enfermos o materiales
potencialmente contaminados.
- Antes de realizar cualquier procedimiento de enfermera de corta duracin que requiera ambiente
estril.
- Tras la retirada de guantes es conveniente realizar un lavado higinico de manos u otro
lavado con solucin alcohlica.
No utilizar barnices de uas.
Mantener las uas cortas y limpias. Est prohibido el uso de uas artificiales.
No aplicar cremas en las manos durante la jornada laboral pues interfieren en la efectividad de las
soluciones antispticas.
Aplicar cremas protectoras en las manos al final de la jornada laboral.
Cuando las manos estn visiblemente manchadas o contaminadas por fluidos orgnicos hay dos
alternativas:
Lavado de manos con agua y jabn normal y despus aplicacin de la solucin alcohlica.
Lavado de manos con agua y jabn antisptico
El lavado higinico est indicado en:
A la llegada y salida de la unidad de trabajo.
Antes y despus de la distribucin de las comidas y de comer.
Antes y despus de extracciones sanguneas, excepto hemocultivos que es un lavado antisptico.
Despus de manipular objetos en contacto con el paciente.
Antes y despus de usar guantes limpios.
Antes y despus de preparar la medicacin.
Despus de hacer uso del wc, estornudar o sonarse la nariz.
Despus de usar guantes estriles.
Despus de realizar tcnicas invasivas.
Despus del contacto con secreciones, excreciones y sangre del enfermo.
El lavado antisptico, como alternativa a la desinfeccin alcohlica de las manos; est indicado en:
- Antes y despus de la administracin de medicacin por va parenteral, aspiracin bronquial,
manipulacin de catteres y sondajes.
Antes y despus de cambios de apsitos o curas.
Antes del uso de guantes estriles.
Antes y despus de cuidar a un paciente con sospecha de infeccin en reas de alto riesgo.
En el manejo de enfermos inmunodeprimidos.
Si las manos no estn visiblemente manchadas se realizar la desinfeccin alcohlica de las mismas
que est indicada en:
Antes de entrar en contacto directo con los pacientes.
Antes de ponerse los guantes estriles para insertar un catter central.
Antes de insertar catteres urinarios, catteres vasculares perifricos u otros dispositivos que
requieran procedimientos invasivos no quirrgicos.
- Despus de contactar con la piel intacta del paciente (por ejemplo al tomar el pulso o la presin
arterial).
Despus de contactar con fuidos o excreciones corporales, membranas mucosas, piel no intacta
y curas de heridas.
Al cambiar de actividad sobre un mismo paciente si se ha contactado con alguna
superficie contaminada.
Despus de contactar con objetos inanimados (incluyendo el equipo mdico) del entorno
inmediato del paciente.
Inmediatamente despus de quitarse los guantes
DEPARTA
MENTO
DE
ENFERME
RIA
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Tec.enfermeria
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
CAPTULO X:
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL DESCANSO
1.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para fomentar el sueo/vigilia
del paciente.
Objetivos:
- Favorecer el descanso del paciente.
- Ensear al paciente y familia medios para fomentar el sueo.
Equipo:
- Ver equipo del procedimiento higiene del paciente en cama.
- Ver equipo del procedimiento manejo del orinal tipo botella y cua.
- Ver equipo del procedimiento actuacin de enfermera en la prevencin de cadas.
Material:
- Ver material de los procedimientos anteriores.
- Alimentos, infusiones, etc.
- Medicacin prescrita.
- Objetos personales.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Preservar la intimidad del paciente.
Enfermera
2
Informar al paciente del procedimiento.
Enfermera
3
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
Enfermera
4
Incluir el ciclo regular sueo/vigilia del paciente en la planificacin de cuidados.
Enfermera
5
Observar y registrar el esquema del nmero de horas de sueo del paciente
Enfermera
6
Crear un ambiente adecuado para el descanso (luz, ruido, temperatura, colchny
Enfermera
cama). En nios: juguetes, chupetes u objetos preferidos (trapos). Reducir
oeliminar la iluminacin de la cabecera de la cama.
7
Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irsea la
Enfermera
cama.
8
Ofrecer medidas de comodidad antes de ir a dormir (aseo personal, cambiar ropade
Tec. Enfermera
la cama, ayudar en la eliminacin urinaria) si procede.
9
Evitar la ingesta de alimentos o bebidas que entorpezcan el sueo.
Enfermera
10
Ajustar el programa de administracin de medicamentos para apoyar el ciclo
Enfermera
desueo/vigilia del paciente. Adaptar el horario de los medicamentos,
especialmentelos diurticos para evitar los despertares nocturnos.
11
En pacientes con dolor, administrar la analgesia prescrita 30 minutos antes de
Enfermera
lahora de dormir
12
Ofrecer infusiones, alimentos o bebidas calientes si precisa
Enfermera
13
Ofrecer sus objetos personales, si precisa.
Enfermera
14
Facilitar la comunicacin para disminuir miedos, ansiedad.
Enfermera
15
Comentar al paciente y familia las medidas de comodidad, tcnicas para favorecerel
Enfermera
sueo (relajacin muscular progresiva, respiracin, masajes,etc.) ycambios en
el estilo de vida que contribuyen a un sueo ptimo.
16
Proporcionar seguridad al paciente, aplicando el procedimiento de actuacin
Enfermera
deenfermera ante la prevencin de cadas.
17
Registrar en la documentacin de enfermera: medidas tomadas, motivo,
Enfermera
incidenciasy respuesta del paciente.
Observaciones:
Si el paciente padece insomnio, comunicarlo al mdico.
Estimular la vigilia durante el da para favorecer el descanso nocturno. Estimularlas actividades diarias
y evitar permanecer en la cama. En los pacientes encamadosintroducir la terapia ocupacional.
CAPTULO X:
GUAS DE ACTUACIN DE ENFERMERA EN DETERMINADAS SITUACIONES
CLNICAS
1. Cuidados de enfermera al paciente con hipotermia
2. Cuidados de enfermera al paciente con fiebre
3. Cuidados de enfermera ante un paciente con convulsiones
4. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor
5. Cuidados de enfermera en la hipoglucemia
6. Cuidados de enfermera en la hiperglucemia
7. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor torcico inespecfico
8. Cuidados de enfermera ante un paciente con hemorragia aguda
9. Actuacin de enfermera ante la parada cardiorrespiratoria
10. Cuidados de enfermera ante un paciente en estado de shock
11. Cuidados de enfermera ante un paciente que presenta una reaccin anafilctica aguda 316
Actuacin de enfermera ante un paciente con alergia al ltex.
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
Versin 01
Fecha:
- Termmetro clnico.
- Manta.
- Manta elctrica.
- Ropa de cama.
- Bolsa de agua caliente.
- Foco de calor.
Material:
- Bebidas calientes.
- Compresas.
- Medicacin prescrita.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material.
3
Preservar la intimidad del paciente
4
Informar al paciente
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
6
Retirar al paciente del fro y colocarlo en ambiente clido. Si es necesario
aumentar
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
la temperatura ambiente
Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los
Tec.enfermeria
apsitos,vendajes o paales que pudiera llevar.
8
Monitorizar la temperatura del paciente
Enfermera
9
Valorar la presencia de sntomas asociados a la hipotermia como fatiga,
Enfermera
debilidad,confusin, apata, deterioro de la coordinacin, escalofros, cianosis, etc
10
Valorar el nivel de conciencia.
Enfermera
11
Valorar la termorregulacin del paciente
Enfermera
Determinar los factores que condujeron al episodio hipotrmico.
12
Enfermera
Aplicar medios fsicos: manta, manta elctrica, foco calor, compresas
13
Enfermera
calientes,bolsa de agua caliente.
Mantener una adecuada ingesta de lquidos para evitar deshidratacin y, por
14
Enfermera
lotanto, prdida de calor. Proporcionar bebidas calientes que no contengan cafena.
Administrar la medicacin prescrita, que puede ser infundir lquidos intravenososa
15
Enfermera
una temperatura de 37-40 grados.
Vigilar la piel y extremar las medidas de prevencin de las lceras por presin.
16
Enfermera
Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensinarterial
17
Enfermera
y la diuresis con la frecuencia que valore la enfermera.
Recoger el material
18
Enfermera
Realizar lavado de manos.
19
Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la
20
Enfermera
termorregulacin,procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y
respuesta delpaciente.
Observaciones:
Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel; poner ropa de cama entre stos y el
paciente.
Vigilar tiempo de exposicin a los medios fsicos para evitar quemaduras.
7
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Descripcin de Actividades
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Definicin:
Cuidados de enfermera ante el paciente con un ataque convulsivo y durante el estadopostictal.
Objetivos:
- Controlar la actividad convulsiva del paciente.
- Prevenir la aparicin de lesiones secundarias a las convulsiones.
Equipo:
- Almohadas.
- Batea.
- Soporte de gotero.
- Equipo necesario para el procedimiento Tcnica de Insercin de Catteres Perifricos.
- Equipo necesario para el procedimiento Aspiracin de Secreciones.
Material:
- Tubo de Guedel del tamao adecuado.
- Gasas y compresas.
- Guantes no estriles y estriles.
- Jeringas.
- Agujas intravenosas.
- Frmacos especficos.
- Material necesario para el procedimiento aspiracin de secreciones.
- Material necesario para el procedimiento tcnica de insercin de catteres perifricos.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Solicitar ayuda y avisar al mdico.
Enfermera
2
Permanecer con el paciente durante la crisis.
Enfermera
3
Preservar la intimidad del paciente
Enfermera
4
Retirar muebles y objetos de alrededor del paciente para evitar lesiones.
Enfermera
5
Proteger la cabeza con almohada
Enfermera
6
Si el paciente est de pie o sentado en el momento de la crisis, colocarlo en
Enfermera
elsuelo.
7
Si el paciente est en la cama colocar las barandillas almohadilladas y la
Enfermera
cama en
posicin horizontal.
8
Asegurar
va rea permeable
Enfermera
9
Colocar tubo de Guedel
Enfermera
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMER
IA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Material:
- Medicacin prescrita.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa.
- Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico.
- Suero glucosado.
- Tubos para analtica sangre.
- Azcar, bebidas dulces, etc.
- Ampollas de glucosa intravenosa
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material
3
Preservar la intimidad del paciente.
4
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
5
Valorar si el paciente tiene alto riesgo de presentar una hipoglucemia: pacientescon
vmitos, diarreas, diabticos, etc.
6
Determinar la presencia en el paciente de signos y sntomas de
hipoglucemia:palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia,
temblores, incapacidadde concentracin, confusin, habla con mala articulacin,
visin borrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo, ataques
convulsivos,debilidad, ansiedad, irritabilidad, escalofros, fro, mareos, nuseas,
cefaleas,cansancio, calor, y cambios de conducta
7
Determinar los niveles de glucosa en sangre
8
Si se confirma la hipoglucemia y el paciente est consciente administrar
carbohidratossimples. Tras 10-15 minutos repetir control, si no se normaliza
laglucemia, repetir ingesta hasta estabilizacin metbolica.
9
Avisar al mdico
10
Si la hipoglucemia no remonta canalizar va perifrica si el paciente no tiene y
administrar
suero glucosado intravenoso glucagn subcutneo o suero glucosadohipertnico,
segn prescripcin mdica.
11
Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin segn criterio de
laenfermera y mdico
Modificar las pautas de insulinoterapia segn al algoritmo previamente establecido.
12
Examinar sucesos anteriores de hipoglucemia para determinar la causa.
13
Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y
14
tratamientode la hipoglucemia.
Pedirle al paciente que orine, si no puede valorar la necesidad de sondaje
15
Recoger el material
16
Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el
17
impresode analtica
Realizar lavado de manos
18
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha yhora,
19
incidencias y respuesta del paciente
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realizacin de la Administracin de Medicacin Intravenosa.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal.
- Tubos para analtica sangre.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa.
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
INESPECFICO
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera de forma inmediata al paciente quepresenta dolor
torcico inespecfico.
Definicin de dolor torcico inespecfico: todo dolor significativo en adultos, de ms deunos segundos
de duracin sin aparente relacin con traumatismo, ni lesiones visibleso palpables en trax.
Objetivos:
- Aliviar el dolor que presenta el paciente.
- Disminuir la ansiedad del paciente y familia.
Equipo:
- Electrocardigrafo.
- Equipo necesario para Oxgenoterapia, si procede.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para Oxigenoterapia, si procede.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Valorar las caractersticas del dolor y los sntomas que le acompaan.
Enfermera
2
Colocar al paciente en posicin de Fowler o la que se encuentre el paciente
Enfermera
mscmoda.
3
Obtener electrocardiograma
Enfermera
4
Avisar al medico
Enfermera
5
Tranquilizar al paciente y familia
Enfermera
6
Preservar la intimidad del paciente.
Enfermera
7
Tomar la frecuencia cardiaca y presin arterial
Enfermera
8
Administrar oxgeno en gafas a 2 litros por minuto, si existe dificultad respiratoria.
Enfermera
9
Valorar la necesidad de va venosa
Enfermera
10
Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que
Enfermera
serealizan a fin de aliviar la ansiedad.
11
Pedir al paciente que nos informe de cualquier cambio en el dolor o sntomas
Enfermera
quepresente.
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
Enfermera
hora, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
Ante cualquier dolor torcico o epigstrico agudo cabe la posibilidad de la existencia de un infarto
agudo de miocardio o una angina de pecho. Puede ser desde molestia a sensacin de pesadez o dolor
intenso con a sin irradiacin a cuello, mandbula, hombro, brazo izquierdo o epigastrio.
En caso de situacin crtica y si el mdico as lo decide, preparar el traslado a UCIsegn el
procedimiento 1.3.
Versin 01
Fecha:
CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON HEMORRAGIA
AGUDA
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para la disminucin o eliminacin deuna prdida
rpida y excesiva de sangre.
Objetivos:
- Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para detener la hemorragia.
- Disminuir la ansiedad del paciente y familia.
Equipo:
- Equipo necesario para Oxgenoterapia.
- Equipo necesario para el Sondaje Vesical.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
- Equipo necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Equipo necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Compresas y gasas estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para el Sondaje Vesical.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Valorar estado general del enfermo: coloracin de piel y mucosas, caractersticasde
la piel.
2
Colocar al paciente en la cama en posicin adecuada a su situacin
3
Pedir ayuda y avisar al mdico
4
Tranquilizar al paciente y familia
5
Preservar la intimidad del paciente
6
Observar cantidad y naturaleza de la prdida de sangre
7
Observar si hay hemorragia en membranas mucosas, hematoma tras un
traumamnimo, presencia de petequias.
8
Identificar causa de la hemorragia
9
Colocarse guantes desechables
10
Comprimir el punto de sangrado si es externo
11
Tomar la FC, FR y TA
12 Administrar oxgeno en gafas a 2-3 litros por minuto
13 Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el paciente no tiene.
14 Extraer sangre venosa para analtica, hemograma, estudio de coagulacin ypruebas
cruzadas, si prescripcin mdica.
15 Perfundir el suero prescrito por el mdico en espera de transfusin, si precisa
16 Preparar medicacin de urgencia en espera de las rdenes mdicas.
17 Informar en todo momento al paciente y familia de los procedimientos que
serealizan a fin de aliviar la ansiedad.
18 Realizar sondaje vesical.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
19
20
21
22
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPARTAM
Fecha:
ENTO DE
ENFERMERI
ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE CON PARADA
A
DEFINICIN:
Conjunto
de
maniobras
protocolizadas
encaminadas
a
revertir
la
situacin
de
paradacardiorrespiratoria, sustituyendo e intentando reanudar la respiracin y circulacin espontnea.
OBJETIVOS:
- Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para recuperar las funcionescerebrales de forma compl
paciente.
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Disminuir la ansiedad de la familia.
Equipo:
- coche de paro.
- Equipo necesario para oxgenoterapia.
- Equipo necesario para la aspiracin de secreciones.
- Equipo necesario para la realizacin de electrocardiograma.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
- Tabla de parada.
- Desfibrilador.
Material:
- Guantes no estriles.
- Compresas y gasas estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para oxigenoterapia.
- Material necesario para la aspiracin de secreciones.
- Material necesario para la instauracin de fluidoterapia.
- Material necesario para la obtencin de muestra sangre venosa y arterial.
- Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico.
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Valorar la situacin y estado del paciente:
Valorar estado de consciencia: sacudir suavemente al paciente preguntndole en
voz alta Cmo se encuentra?. S responde, valorar cambios clnicos y avisar al
mdico si procede. Si no responde valora respiracin (VER, OIR y SENTIR)
Valorar la ventilacin: acercar la cara a la boca del paciente, observando si hay
movimientos torcicos y si se nota la salida de aire por la nariz o boca, durante no
ms de 10 segundos. Si respira colocar al paciente en posicin lateral de
seguridad. Si no respira valora circulacin.
Valorar la circulacin.
3
La decisin de comenzar la RCP se toma cuando el paciente no responde y
No respira con normalidad.
4
Fijarse en la hora de inicio de la parada
5
Pedir ayuda y avisar al facultativo
6
Preservar la intimidad del paciente.
7
Trasladar carro de parada junto al paciente
8
Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada.
9
Iniciar masaje cardaco externo si no hay pulso:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Permeabilizar la va area:
Limpiar boca de secreciones, alimentos, prtesis dentales
Enfermera
12
13
14
15
Elevar manualmente la mandbula e inclinar la frente hacia atrs (maniobra frentementn). Si se sospecha lesin cervical elevar la mandbula sin movilizar el cuello.
Ventilar al paciente:
Conectar amb a la fuente de oxgeno a la mayor concentracin posible.
Sincronizar el masaje cardaco con la ventilacin: cada 2 insuflaciones 30
compresionesindependientemente de uno o dos reanimadores.
Si se dispone de monitor desfibrilador monitorizar al paciente y si est en
fibrilacinventricular o taquicardia ventricular supraparoxstica: seleccionar el
Voltaje Monofsico 360 J y Bifsico 200 J, aplicar pasta conductora a las palas
pararealizar la desfibrilacin, e indicar a todo el personal que se aparte de la
camadel paciente. Una de las palas se coloca a la derecha del esternn por debajo
dela clavcula y el otro a nivel del pex cardaco (generalmente a la izquierda
delpezn izquierdo) 5-6 espacio intercostal lnea media axilar izquierda.
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
Versin
Fecha:
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
Equipo:
- Equipo necesario y libre de ltex, para el manejo de una posible reaccin anafilcticaaguda.
- Carro de paradas, con un apartado especfico para material libre de ltex
identificadocorrectamente.
- Listado general de material prohibido y recomendaciones alternativas.
Material:
- Brazalete de identificacin del paciente
- Todo el material que sea necesario utilizar con el paciente, en un momento determinado,ha de estar
desprovisto de ltex
- Guantes desechables desprovistos de ltex
- Premedicacin recomendada en pacientes alrgicos al ltex, antes de ciruga
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Identificacin del paciente alrgico con un brazalete identificativo
Enfermera
2
Habitacin individual, indicando con un rtulo en la puerta que se trata de
Enfermera
unpaciente alrgico al ltex y sustituyendo los objetos que puedan contener
ltex(colchn, almohadas y mobiliario en general) por otros alternativos y si esto
nofuera posible, evitar el contacto directo.
3
Comprobar en el etiquetado, la composicin de los productos
Enfermera
4
Instaurar una dieta adecuada y exenta de determinados vegetales (pltanos,pia,
Enfermera
kiwi, meln, granada, castaa, tomates, patatas, etc.) para evitar
reaccionescruzadas entre el ltex y otros antgenos alimentarios.
5
El personal sanitario y no sanitario en contacto directo con el paciente, ha deestar
Enfermera
alertado y no debe llevar ltex en sus objetos personales (correas de reloj,gomas
del pelo, zuecos, etc.)
6
Evitar el contacto directo con productos que lleven ltex en su composicin. Enel
Enfermera
caso en que no exista alternativa, interponer una gasa, sbana, etc.
(fonendos,manguitos de tensin, etc).
7
Cuando se utilicen inyectables, no perforar con la aguja el tapn de caucho
Enfermera
8
Tener preparada medicacin especfica por si se desencadena una reaccin
Enfermera
anafilctica.
Observaciones:
Debemos recordar que el ltex es un producto muy ubicuo, y que precisamentepor ello es muy difcil
garantizar una total ausencia de ltex en el ambienteprximo.
En las unidades peditricas, pueden utilizarse como medida preventiva, los chupetesy tetinas de
silicona.
En caso de necesitar trasladarse por el hospital, el paciente debe llevar sus propiosguantes sin ltex y
un autoinyectable de adrenalina.
En caso de ciruga, deben seguirse unas normas especficas, ya que el quirfanoes el lugar donde el
paciente est ms expuesto al ltex. Para ello debe poderconvertirse cualquier quirfano, en un
quirfano libre de ltex, siguiendo protocolode adecuacin.
Administrar la premedicacin recomendada para estos pacientes, segn elprotocolo del centro.
Estos pacientes deben programarse a primera hora de la maana, apareciendoel protocolo en la hoja
de programacin de quirfano.
Debe garantizarse la prevencin primaria, evitando el contacto con productos deltex, cuando existe
una exposicin continuada y repetida al mismo (nios conespina bfida, mielomeningocele,
malformaciones congnitas urolgicas, etc.).
CAPTULO XII:
PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA DE MUESTRAS DEL PACIENTE
1. Muestras de orina
Obtencin de muestra de orina para analtica
Obtencin de muestra de orina para cultivo
Recogida de orina de 24 horas
3. Muestra de heces
Obtencin de heces para cultivo
Obtencin de heces para determinacin de parsitos
4. Obtencin de esputo para estudio
5. Obtencin de exudado de heridas para cultivo
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin
Fecha:
Descripcin de Actividades
1
2
3
4
5
6
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
- Batea.
- Pinza de clamp.
- Equipo necesario higiene de los genitales.
- Equipo necesario para manejo de botella y cua.
Material:
- Guantes no estriles.
Versin 01
Fecha:
- Guantes estriles.
- 1 Frasco estril de orina.
- Solucin antisptica.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Gasas estriles.
- 1 Tubo de 10 ml estril.
- Etiqueta identificativa.
- Bolsa colectora adhesiva (nios, lactantes personas con incontinencia)
- Registros de enfermera.
- Material necesario para la higiene de los genitales.
- Material necesario para la colocacin cua o botella
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
Realizar lavado de manos.
Tec. Enfermera
2
Preparar el material.
Tec. Enfermera
3
Preservar la intimidad del paciente.
Tec. Enfermera
4
Informar al paciente del procedimiento
Tec. Enfermera
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
Tec. Enfermera
6
Si el paciente es autnomo explicarle la tcnica de recogida de orina: higiene de
Tec. Enfermera
los genitales pero no secar, desechar primera porcin de orina de la miccin,
recoger unos 10 ml de orina en el frasco estril y cerrarlo inmediatamente.
7
Si el paciente est encamado
Tec. Enfermera
Colocarse guantes no estriles.
Efectuar lavado de genitales.
Secar con compresa estril.
Colocarse guantes estriles y aplicar antisptico en el rea genital.
Indicar al paciente que inicie la miccin.
Desechar primera porcin en cua o botella.
Situar el frasco estril debajo del chorro de orina sin que toque los genitales.
Recoger 20-30 ml, tapar el bote y limpiar por fuera si ha quedado manchado
9
Si el paciente es portador de sonda vesical, procedimiento estril:
Tec. Enfermera
Limpiar con antisptico la zona situada en la parte prxima del tubo colector.
Pinzar o acodar el tubo por la parte inferior de dicha zona.
Extraer la muestra por puncin en direccin hacia arriba con un ngulo de 30 a
45, tras haber despinzado la sonda.
Retirar la aguja y proceder a una nueva desinfeccin de la zona pinchada.
Trasvasar la orina al recipiente estril.
11
Aspirar unos 10 ml de orina del frasco estril y trasladarlo al tubo estril
Tec. Enfermera
Dejar al paciente en posicin cmoda.
Tec. Enfermera
Retirar el material
Tec. Enfermera
Identificar tubo y cursar al laboratorio junto con la peticin.
Tec. Enfermera
Retirarse los guantes.
Tec. Enfermera
Realizar lavado de manos.
Tec. Enfermera
Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora,
Enfermera
incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
Si la muestra no se enva inmediatamente al laboratorio guardar en el frigorfico no ms de 8 horas.
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
4
5
6
7
8
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
Responsable
1
2
3
4
5
6
7
Versin 01
Fecha:
OBJETIVO:
- Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para que permita la identificacin de parsitos o h
Equipo:
- Cua.
- Batea.
Material:
- Guantes no estriles.
- Etiqueta identificativa.
- 1 Tubo de recogida de heces con medio.
- 1 Recipiente estril.
- Material necesario para realizar la higiene.
- Cinta adhesiva de celofn.
- Portaobjetos.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsable
1
2
3
4
5
6
PROCEDIMIENTO
OBTENCIN DE ESPUTO
Versin 01
Fecha:
DEFINICIN:
Recogida de una muestra de esputo del paciente con fines diagnsticos.
OBJETIVO:
- Obtener una muestra de esputo en cantidad y calidad suficiente para su anlisis.
Equipo:
- Batea.
- Equipo necesario para la Aspiracin de Secreciones.
Material:
- Guantes no estriles.
- 1 Etiqueta identificativa.
- Colutorio bucal.
- 1 Recipiente estril.
- Impreso de peticin de laboratorio.
- Material necesario para la Aspiracin de Secreciones.
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Realizar lavado de manos
2
Preparar el material.
3
Preservar la intimidad del paciente.
4
Informar al paciente del procedimiento
5
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
6
Colocarse guantes desechables.
Responsable
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
Tec. Enfermera
CAPTULO XIII:
Insercin y cuidados de los catteres intravasculares
1. Control de los catteres perifricos
Tcnica de insercin de los catteres perifricos
Cuidados de los catteres perifricos
Retirada del catter perifrico
2. Control de las vas centrales
Tcnica insercin del catter central de acceso perifrico
Colaboracin en la insercin de los catteres venosos centrales (CVC)
Cuidados y mantenimiento de los catteres venosos centrales:subclavia,
femoral, Hickman,Drum
Retirada de un catter venoso central
DEPARTAMEN
TO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
6
7
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
5
6
7
8
Solicitar su colaboracin.
Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin.
Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos
Cambios de apsito:
Cambiar el apsito de gasa cada da y si es transparente cada 3-4 das o cuando
est hmedo, manchado o despegado.
Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter- equipo / obturador para
evitar lesiones en la piel.
10
Cuidados punto de puncin
Vigilar punto de puncin cada vez que se utilice y de forma rutinaria cada 24
horas, observando que no haya signos de infeccin, y extravasacin.
Cambiar el catter cada 72-96 horas en adultos y en pacientes peditricos cuando
aparezcan complicaciones.
Cambiar el catter ante signos de flebitis, extravasacin u obstruccin.
Los catteres perifricos que no son colocados en condiciones de asepsia
(situaciones de urgencia), deben ser reemplazados lo antes posible y siempre
antes de 24 horas
Cambios sistemas de infusin y conexiones:
Evitar al mximo las desconexiones del sistema.
Cambiar el sistema cada 48-72 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es
nutricin parenteral total.
Cuando se cambie el catter.
Desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su
utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se
retiren del catter.
Mantenimiento de la permeabilidad del catter perifrico:
Lavar el catter cada 8 horas y tras su utilizacin con 5-10 ml de la solucin 1de
cloruro sdico 0,9% en ampollas monodosis para mantener la permeabilidad dela
va perifrica.
Desechar el material punzante, en el contenedor destinado para ello.
Recoger el material.
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos.
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Los apsitos transparentes deben vigilarse continuamente por el riesgo de acumulacin de humedad
debajo de l
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Material:
- Guantes no estriles.
- Apsitos estriles.
- Vaso estril con tapadera.
- Hisopo estril.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera
Nro.
1
2
3
4
5
6
7
Descripcin de Actividades
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
8
9
10
11
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
DEPARTAME
NTO DE
ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
- Registros de enfermera
Nro. Descripcin de Actividades: La colocacin del catter suele llevarla a cabo el
mdico:
1
Realizar lavado de manos.
2
Preparar el material necesario
3
Preservar la intimidad del paciente
4
Informar al paciente del procedimiento a realizar
5
Solicitar su colaboracin.
6
Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la vena que se vaya a canalizar:
Subclavia: decbito supino,brazo del lado al que se vaya a canalizar la subclavia
pegado al cuerpo y la cabeza girada del lado contrario y en posicin de
Trendelemburg.
Yugular: decbito supino y el cuello girado del lado contrario.
Femoral: decbito supino con las piernas en aduccin y en ligera rotacin
externa.
8
Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos
9
Colocarse guantes no estriles.
10
Limpiar la zona con antisptico con movimientos circulares y dejar secar.
11
Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y durante el
procedimiento
Una vez que el mdico haya canalizado la va y realizado la fijacin mediante
sutura, heparinizar las luces que no se vayan a utilizar
Retirarse los guantes
Colocar apsito estril.
Comprobar la correcta colocacin del catter mediante la radiografa.
Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
Recoger el material.
Dejar al paciente en una posicin cmoda
Retirarse los guantes.
Realizar lavado de manos
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Tcnica estril.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Tec.enfermeria
Tec. Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
5
6
Solicitar su colaboracin.
Cuidados de mantenimiento del catter:
Guantes estriles y campo estril para insercin, los cambios de apsito y cura del
punto de puncin, cambios de sistemas de infusin y desconexiones del circuito de
perfusin.
8
Cambios de apsito
Colocar al paciente en la posicin adecuada.
Cambiar el apsito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 das los apsitos
treansparentes o cuando est manchado, hmedo o despegado.
Preparar campo y material estril.
10
Cuidados punto puncin:
Vigilar el punto de puncin observando que no exista signos de infeccin cada vez
que se utilice y cada 24 horas.
Lavar el punto de puncin con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico
desde dentro hacia fuera y desinfectar con solucin antisptica. Dejar secar 2
minutos.
Observar diariamente los signos y sntomas asociados con infeccin local o
sistmica.
Cambios sistemas de infusin y conexiones:
Envolver las conexiones en gasas impregnadas en solucin antisptica.
Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves de
3 pasos.
Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es
nutricin parenteral total.
Cuando se cambie el catter.
Desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su
utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se
retiren del catter.
Mantenimiento de la permeabilidad del catter venoso central
Lavado con suero salino fisiolgico al 0,9% cada vez que se use y a continuacin.
Heparinizar con 5 ml de 20 UI/ml cada una de las luces que no se utilicen cada 24
horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y
hemoderivados.
Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extraccin.
En el catter Hickman:
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
CAMBIO DE APSITO:
Ducha diaria, retirando el apsito o cambio cada 48-72 horas o cuando est sucio o despegado.
Limpiar la zona con gasas estriles empapadas en suero fsiolgico, desde dentro hacia fuera.
Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con apsito limpio (gasas y esparadrapo hipoalrgico)
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
Versin 01
Fecha:
Responsible
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
6
7
8
9
10
11
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Enferm
Tec. Enfe
Tec. Enfe
Enferm
Enferm
Enferm
CAPTULO XV:
GUAS DE VALORACIN
1. Valoracin del nivel de conciencia a travs de la escala de Glasgow
5. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Norton
6. Valoracin del riesgo de cadas. Escala FRS (Fall Risk Store)J.H. Dowton 1993
Vers
in
DEFINICIN:
Medicin del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas.
OBJETIVO:
Determinar el nivel de conciencia del paciente.
Equipo:
- Escala de Glasgow.
Material:
- Registros de enfermera.
Nro.
Descripcin de Actividades
Responsible
1
Preservar la intimidad del paciente
Enfermera
2
Informar al paciente.
Enfermera
3
Solicitar la colaboracin del paciente y familia
Enfermera
4
Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow.
Enfermera
5
Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la conciencia del
Enfermera
paciente, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente
Observaciones:
Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow avisar
inmediatamente al mdico
PROCEDIMIENTO
Versin 01
DEPA
Fecha:
RTAM
ENTO
DE VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA
ESCALA DE NORTON
ENFE
DEFINICIN:
Medicin del riesgo de desarrollar una lcera por presin, a travs de una escala validada.
OBJETIVO:
Cuantificar el riesgo de lcera por presin que presenta el paciente.
Equipo:
Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Norton.
Material:
- Registros de enfermera
Nro.
Descripcin de Actividades
1
Preservar la intimidad del paciente.
2
Informar al paciente
3
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
4
Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a
travs de la escala de Norton.
5
Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la
valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
DEPARTAM
ENTO DE
ENFERMERI
A
PROCEDIMIENTO
Versin 01
Fecha:
Responsable
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera
Enfermera