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Gli epiploon o omenti sono pieghe peritoneali tese tra due o pi visceri.
GRANDE OMENTO
Il Grande omento origina dal tratto orizzontale della grande curvatura dello stomaco e
scende verso il basso e comprende:
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FUNZIONI:
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deposito di grasso e protezione dagli urti (azione permessa dal grasso perch il
grande omento infiltrato da grasso);
limita la diffusione delle infezioni peritoneali applicandosi nei siti di infezione o
trauma (ad esempio in caso di appendicite acuta che sta dando una peritonite o
in caso di ulcera duodenale, etc);
funzione immunitaria in quanto il grande omento ricco di milky spots (macchie
lattee) che sono punti in cui vi sono agglomerati soprattutto di macrofagi ma
anche di linfociti.
PICCOLO OMENTO
Il piccolo omento unaltra piega del peritoneo che unisce un viscere allaltro. Unisce
la piccola curvatura dello stomaco con lilo del fegato.
Comprende:
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connettivale lassa e molto ricca di milky spots (macchie lattee: aggregati di linfociti e
macrofagi).
Il mesotelio puo dare adito ai mesoteliomi, che sono pi comuni a livello delle pleure
per esposizione professionale allamianto, ma possono venire nel peritoneo e anche
nel pericardio.
REGIONI ADDOMINALI
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LINEE EMICLAVEARI: due linee verticali che partono da met clavicola e vanno
accanto alla sinfisi pubica (tubercolo pubico) .
LINEA BASISTERNALE( corrisponde al muscolo diaframma): prima linea
orizzontale che unisce il corpo dello sterno con il processo xifoideo.
LINEA X COSTA: seconda linea orizzontale .
LINEA BISILIACA: ultima linea orizzontale che congiunge quelle sporgenze che
sono le spine iliache anteriori-superiori (importanti punti di repere)
EPIGASTRIO
MESOGASTRI
O
IPOGASTRIO
IPOCONDRIO
DESTRO
FIANCO
SINISTRO
FOSSA ILIACA
SINISTRA
STOMACO
Lo stomaco ha una capacit di 1200 ml (questo significa che non va mai riempito
completamente), ha una lunghezza di circa 30 cm e un diametro trasverso che va dai
5 cm, nei punti in cui pi stretto ,ai 10 cm nelle parti in cui pi ampio. La sue forma
molto variabile e cambia a seconda sia del tipo costituzionale dellindividuo sia delle
sue abitudini alimentari; il brachitipo (persona bassa e tarchiata) ha uno stomaco
orizzontale (sdraiato), mentre nei longitipi lo stomaco pi verticale (allungato) e se
questi sono vegetariani lo stomaco pu diventare pi allungato.
Lo stomaco sta nellepigastrio e nellipocondrio sinistro, tra il diaframma in alto ed il
colon trasverso in basso.
FUNZIONI:
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PARETE ANTERIORE
PARETE POSTERIORE
due margini:
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e due orifizi:
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REGIONI:
Tracciamo una linea orizzontale che parte dallangolo che si chiama incisura cardiale e
va verso la grande curvatura, e al di sopra della linea abbiamo il fondo dello stomaco.
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RAPPORTI
-RAPPORTI DEL FONDO DELLO STOMACO
il fondo accolto nella cupola diaframmatica e attraverso questultima entra in
rapporto con il pericardio che avvolge il cuore, ma anche con la pleura e la base del
polmone sinistro; inoltre parzialmente coperto dal lobo sinistro del fegato.
-RAPPORTI DELLA PARETE ANTERIORE
Nella PARETE ANTERIORE riconosciamo una parte toracica (lo stomaco tutto nella
cavit addominale ma intendiamo per parte toracica la parte coperta dall arcata
costale) e una parte addominale.
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La zona del cardias riceve sangue arterioso dallarteria gastrica sinistra che
un ramo del tronco celiaco.
La piccola curvatura dello stomaco irrorata dallarteria gastrica destra che
un ramo dellarteria epatica comune.
La grande curvatura irrorata dallarteria gastroepiploica destra che un
ramo della gastroduodenale, ramo a sua volta dellepatica comune. E irrorata
dallarteria gastroepiploica sinistra che un ramo della lienale, infine abbiamo
larteria gastriche brevi che nascono dalla lienale e si portano in quella zona
dello stomaco, cio del corpo, che rimasta sprovvista di vasi.
La vascolarizzazione dello stomaco ottima, cio mentre gli infarti intestinali sono
comuni nelle persone anziane, un infarto dello stomaco una cosa rara. Queste
arterie si anastomizzano e formano un ricco plesso nella sottomucosa . Dunque la
ricchezza di arterie spiega perch gli infarti dello stomaco siano molto rari.
VENE
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Vi sono le vene gastriche, la vena gastrica sinistra e la vena gastrica destra che
decorrono lungo la piccola curvatura e sono entrambi affluenti della vena porta.
Vene gastroepiploica destra, affluente della vena mesenterica superiore
Vena gastroepiploica sinistra, affluente della vena lienale
Inoltre dalla faccia posteriore del cardias e del fondo dello stomaco il sangue va nelle
vene esofagee e quindi si viene a realizzare lANASTOMOSI PORTA-CAVA con la
vena cava superiore e la vci*.
CONFIGURAZIONE INTERNA
La MUCOSA dello stomaco sollevata in tante pieghe anastomizzate a rete, che sono
la riserva di plasticit quando lo stomaco contiene limpasto, e con la distensione
scompaiono. Lungo la piccola curvatura dello stomaco sono presenti 2-3 grandi pieghe
longitudinali che non scompaiono e formano una MEGENSTRASSE la o VIA GASTRICA
BREVE percorso dai liquidi a digiuno (questo spiega perch buona abitudini bere
lontano dai pasti).
La GIUNZIONE GASTROESOFAGEA O LINEA Z visibile ad occhio nudo perch
lepitelio cambia bruscamente da pavimentoso stratificato, come era nellesofago e
quindi tanti strati impediscono il trasparire dei vasi sanguigni (colore rosa), ad un
epitelio cilindrico semplice che quello dello stomaco che lascia trasparire il colore dei
vasi sottostanti e quindi osserviamo un colore rosso. La giunzione gastroesofagea della
mucosa (linea Z) si trova allinterno dello sfintere esofageo inferiore, circa 2 cm sopra
al limite anatomico dello stomaco, cio lo sfintere esofageo, che quello che permette
di evitare il reflusso gastroesofageo, non a livello del cardias ma un paio di cm al di
sopra del vero limite anatomico.
Anche se si dice sfintere gastroesofageo inferiore, la giunzione gastroesofagea non ha
un vero muscolo sfintere, ma si parla di una porzione di muscolatura tonicamente
contratta. Dallesterno il chirurgo individua questo punto perch c la riflessione del
peritoneo dallo stomaco sul diaframma e anche perch c unincisura che viene
anche chiamata angolo di HIS.
A stomaco disteso la maggior parte delle pieghe sono scomparse e si rendono evidenti
delle strutture grossolanamente poligonali che si chiamano AREOLE GASTRICHE
delimitate da solchi permanenti che non scompaiono nemmeno con la distensione pi
accentuata. Le areole sono crivellate dai fori di sbocco delle ghiandole gastriche,
queste forellini si chiamano fossette gastriche o foveolae che altro non sono che gli
sbocchi delle ghiandole.
STRUTTURA
Lo stomaco rispecchia la struttura degli organi cavi, ma presenta eccezioni importanti
soprattutto per quanto riguarda la muscolatura.
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TONACA MUCOSA:
-epitelio di rivestimento;
-tonaca propria;
-muscolaris mucosae.
TONACA SOTTOMUCOSA
TONACA MUSCOLARE
TONACA SIEROSA
TONACA MUCOSA
Lepitelio di rivestimento cilindrico semplice con cellule a secrezione uniformemente
mucosa, cio non ci sono le cellule calciformi mucipare ma ci sono delle cellule in cui il
muco forma dei granuli che restano separati luno dallaltro e non confluiscono in un
gocciolone unico. Se sono presenti le cellule caliciformi mucipare gi patologia e si
parla di METAPLASIA INTESTINALE , cio lepitelio dello stomaco si trasformato in un
epitelio che assomiglia a quello intestinale. In queste cellule il nucleo spostato verso
la parte basale e il reticolo endoplasmatico rugoso sotto al nucleo, quindi anche il
reticolo va nella parte basale della cellula perch sopra tutto il citoplasma apicale
ingombrato da goccioline di muco. Il Golgi, invece, sopra il nucleo.
La tonaca propria dello stomaco connettivale, contiene numerosi capillari sanguiferi
(con pori), le ghiandole (le ghiandole sono sempre nella tonaca propria ad eccezione
di due organi che sono lesofago e il duodeno), linfociti e, nella regione pilorica, follicoli
linfatici.
La mucosa non uguale, ma diversa nelle varie regioni dello stomaco. A livello del
cardias ci sono grande ghiandole che sono le GHIANDOLE CARDIALI, stanno a pochi
cm (max 3) dalla giunzione gastroesofagea. Queste ghiandole le troviamo anche
nellultimo tratto dellesofago. Sono molte grandi perch sono ghiandole tubulari
composte, cio fanno parte di quelle ghiandole in la cui divisione dicotomica. L e
cellule hanno un citoplasma chiaro, schiumoso e il nucleo spostato nella parte
basale. Secernono una mucina neutra e una piccola quantit di sialomucina .
Nella regione del corpo e del fondo le ghiandole gastriche sono anche dette ghiandole
gastriche propriamente dette o principali. Sono ghiandole tubulari semplici, la
ghiandola parte con un tubicino unico e poi si divide in due rami. Il loro lume molto
ristretto. Si aprono nei fondi delle foveolae e qui si trovano le CELLULE
INDIFFERENZIATE O STAMINALI, queste cellule le ritroviamo anche nel resto dello
stomaco e sono cellule povere di organuli, servono per il rimpiazzo sia delle cellule
dellepitelio di rivestimento a vita breve (pochi giorni)che delle cellule dei tubuli
ghiandolari (che vivono da 1 a 3 anni). Nelle ghiandole gastriche del corpo e del fondo
c un evidente POLIMORFISMO CELLULARE, abbiamo le cellule del colletto, le cellule
principali o adelomorfe, le cellule parietali o delomorfe e le cellule endocrine.
CELLULE DEL COLLETTO: cellule ricche di granuli di secreto, questo secreto
mucina acida (siamo nelle ghiandole dove viene prodotto acido cloridrico e quindi
anche questa mucina acida), soprattutto si ha sialomucina, che colorata dallalcian
blu, e abbiamo anche mucina neutra. Questa mucina sta nella parte apicale della
ghiandola e vengono espulsi con un meccanismo di esocitosi. Il nucleo come sempre
spostato nella parte basale della cellula.
CELLULE PRINCIPALI O ADELOMORFE: sono le cellule principali perch sono quelle
che secernono lenzima dello stomaco. Si chiamano anche adelomorfe perch non
hanno una forma ben precisa contrapposto alle cellule vicine. Sono basofile perch
ricche di reticolo endoplasmatico rugoso. Predominano sul fondo delle ghiandole. Con
il reticolo endoplasmatico rugoso secernono proteine di tipo enzimatico e non
strutturali. Queste proteine enzimatiche sono :
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Queste cellule hanno anche qualche microvillo, grandi granuli di secreto (zimogeno:
generatore di enzimi) che sono visibili nella parte apicale del citoplasma (visibili al
M.O.). Il Golgi sviluppato ed sempre girato dal lato dove avviene la secrezione,
quindi verso la parte apicale della cellula. Il nucleo presente nella parte basale e
media della cellula. Sono ricche di reticolo endoplasmatico rugoso che situato
soprattutto nella porzione basale della cellula. In presenza di HCl il pepsinogeno perde
alcune catene peptidiche e si trasforma nellenzima proteolitico attivo capace di
scindere le proteine, la pepsina.
CELLULE PARIETALI (DI RIVESTIMENTO, OSSINTICHE, DELOMORFE :forma
definita): sono acidofile perch sono ricche di mitocondri, predominano nel corpo delle
ghiandole e quindi un po pi in alto rispetto alle precedenti. Queste cellule sono
quelle che secernono lacido cloridrico, un acido forte che distrugge tutto quello che
incontra tra cui anche le stesse cellule. Queste cellule per proteggersi scaricano HCl
attraverso un sistema di canalicoli che a riposo sono sottoforma di canalicoli, ma
quando la cellula in attivit e sta producendo HCl formano un canalicolo unico in
modo che lHCl prodotto sia gi fuori dalla cellula. Siccome lHCl (H+ e Cl -) presenta
ioni occorrono delle pompe protoniche per far funzionare la secrezione della cellula
stessa e allora ci vogliono i mitocondri perch sono loro che producono lATP
necessario a far funzionare le pompe protoniche, che sono pompe idrogenioni-potassio
dipendenti. Dunque queste cellule sono acidofile non perch secernono lHCl, ma
perch sono ricche di mitocondri. Sono anche ricche di reticolo endoplasmatico liscio e
ruguso, e il Golgi situato dal lato basale della cellula. Inoltre lHCl un acido forte
che porta il p H dello stomaco ad un p H 2. Le cellule parietali secernono anche il
fattore intrinseco. Nei casi in cui nei pazienti c una gastrite atrofica e unatrofia
gastrica la produzione del fattore intrinseco diminuisce ed ecco che pu venir fuori
lanemia perniciosa.
Cellule endocrine
si differenziano perch hanno i granuli verso la parte basale della cellula non verso il
lume; sono posizionate nel fondo delle ghiandole o nella parte profonda del corpo.
Le cellule enterocromaffini, che producono serotonina che serve a stimolare la
contrazione della muscolatura liscia, hanno un Golgi e un RER ben sviluppato.
Cellule G (altre cellule endocrine)
producono la gastrina stimolando la secrezione di HCl.
Ghiandole piloriche
Nella regione pilorica che si estende per 6 cm circa dal piloro sulla piccola curvatura e
3-4 cm sulla grande curvatura. In questa regione le foveole sono molto profonde tanto
che fra una foveola e laltra le creste sono accentuate tanto che assomigliano ai villi
intestinali e perci vengono chiamate creste villiformi.
Le ghiandole piloriche sono tubulari ramificate(pi strette di quelle cardiali) e
secernono mucina neutra.
(in tutte le parti dello stomaco si produce muco per proteggersi dallautodigestione! A
chi soffre di ulcera gastrica si pu consigliare, se non soffrono di pressione alta, di
mangiare delle caramelle di liquirizia che aumenta la secrezione del muco.)
Possono esserci :
rare cellule delomorfe,(cellule che producono HCl);
cellule G che producono la gastrina;
cellule D che producono somatostatina che inibisce la gastrina;
enterocromaffini che producono serotonina.
Sono presenti anche NUMEROSI E VOLUMINOSI FOLLICOLI LINFATICI!(Infatti proprio
grazie al nodulo linfatico che capiamo di essere nel piloro)
Muscolaris mucosae
molto sviluppata e composta da due strati:
uno strato circolare interno;
uno longitudinale esterno.
SOTTOMUCOSA
costituita da connettivo lasso contiene numerosi vasi sanguigni ed il plesso
sottomucuso di Meissner, costituito da cellule aventi un nucleo completamente
spostato di lato!
TONACA MUSCOLARE
A differenza dei altri organi gli strati dello stomaco sono 3:
STRATO OBLIQUO: strato pi interno di tutti, parte a raggiera dallincisura
cardiale e si espande come un ventaglio pi internamente rispetto a tutti gli altri
strati;
STRATO CIRCOLARE: (pi esterno rispetto allobliquo)strato che si ispessisce a
livello del piloro e va a formare lo sfintere pilorico;
STRATO LONGITUDINALE: strato pi esterno di tutti.
Trai i due ultimi strati abbiamo il Plesso mienterico di Auerbach, formato da cellule
grandi eosinofile e con il nucleo trasportato in periferia.
TONACA SIEROSA
Quasi totalit dello stomaco costituita da peritoneo con :
Mesotelio
Strato sottomesoteliale
Sottosierosa particolarmente sviluppata a livello delle 2 curvature dove i due foglietti
si staccano luno dallaltro per ospitare vasi nervi e linfonodi.