Cuando

tenemos

la

consulta

llena

muchos

pendientes, resulta bastante complicado hacer todas

las notas de evolucin completas y a tiempo. Aqu te
decimos como realizarlas conforme a las Normas
Oficiales, en menos de 5 minutos y que as pases
menos tiempo escribiendo y ms con tus pacientes,
terminando pendientes o durmiendo (en las noches).
La nota de evolucin va a ser tu tarea cada vez que
brindes atencin al paciente. Esta es la constancia
del estado de salud y debe estar actualizada al cuadro
clnico en el momento que se lleva a cabo la atencin
mdica. Adems, es el nico medio de respaldo legal
en casos de negligencias o iatrogenias. As que
presta especial atencin en las notas de evolucin
como

una

de

las

partes

ms

importantes

del

expediente clnico.

Primero lo primero
Siempre debe llevar los datos generales del paciente,
sobretodo en la parte frontal de la hoja. Dentro de los
datos generales debes incluir:
Nombre completo

 Sexo
Edad
Domicilio
Ocupacin del paciente
En el caso de ser un paciente hospitalizado, es
necesario que incluyas el nmero de piso/sala/rea
donde se encuentra y el nmero de cama tal como
aparece en su hoja de ingreso. Tambin es obligatorio
el nmero de registro hospitalario o el nmero de
expediente de la institucin pblica donde se lleve a
cabo

la

consulta.

Siempre

que

inicies

la

nota,

asegrate de que cada hoja nueva tenga los datos de

identificacin del paciente.
Despus, en la columna del lado izquierdo, asegrate
de anotar la fecha, hora y los signos vitales de tu
paciente:

tensin

arterial,

frecuencia

cardaca,

frecuencia respiratoria, temperatura. En pacientes

graves, no olvides valorar el estado hdrico (balances)
y anotarlos tambin en la columna de los signos
vitales.

Y luego?
El Registro

Mdico

Problemas o RMOP (tambin

Orientado

por

llamada Historia

Clnica Orientada por Problemas o HCOP), propuesto

por el doctor Lawrence Weed en el New England
Journal of Medicine, es la forma de organizacin del
expediente clnico ms utilizada hoy en da. Mucha de
la normatividad para el expediente clnico alrededor
del mundo se basa en este formato, sobretodo en
latinoamrica. Dentro de este tipo de expediente
clnico se nos exige el mtodo SOAP para el llenado
de las notas de evolucin.

SOAP Jabn?
SOAP es la abreviatura de cuatro diferentes secciones
que deben cumplirse en todas y cada una de las notas
de evolucin que se realicen hasta que las normas
oficiales digan lo contrario.

Subjetivo
Aqu va la informacin proporcionada por el paciente o
sus familiares (en caso de interrogatorio indirecto)
acerca de su estado de salud actual. En lugar de

ser por aparatos y sistemas, haz el interrogatorio

dirigido especficamente a los problemas actuales del
paciente. Por ejemplo, en una nota de evolucin de
una paciente post-cesrea, pregunta y escribe si tiene
dolor, qu tan grave es el mismo, si tolera la va oral,
si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre
otras.
Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente
por tus compaeros (si no conoces el caso) para que
sepas cmo estaba el paciente el da previo y puedas
dirigir ms rpidamente el interrogatorio. Recuerda
preguntar, antes de terminar esta parte, si ha sentido
algo nuevo, mejora o empeoramiento, para que no los
vayas a dejar pasar.

Objetivo
En esta seccin va la informacin obtenida despus de
haber realizado la exploracin fsica y los resultados
de exmenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se
deben poner los ms importantes para el estado
actual del paciente, especificando en qu momento
fueron realizados y el motivo por el cual fueron
solicitados.

Realiza una exploracin fsica dirigida a los problemas

del paciente. Si se encuentra por una ciruga de
abdomen, entonces realiza una exploracin de la
herida

quirrgica.

Si

notas

algn

otro

dato

de

compromiso, fuera del problema de la ciruga, no

tengas miedo de extender un poco ms tu exploracin
fsica. Recuerda anotar los resultados de laboratorio o
los datos importantes de los estudios de gabinete. Por
ejemplo, si a un paciente se le solicit un examen
general de orina y una radiografa de abdomen
sospechando

una

nefrolitiasis

vs. una

apendicitis

aguda.

Anlisis
Esta parte de la historia clnica es la que suele ser la
ms difcil de redactar entre los mdicos, ya sean
internos o residentes, porque no saben si poner un
mini resumen de todo lo anterior o si poner slo los
estudios de laboratorio o poner que todo est bien.
Esta parte, a diferencia de las anteriores, es donde
debes poner las conclusiones o ideas diagnsticas y/o
teraputicas del estado actual del paciente segn la
informacin que obtuviste en los dos apartados
previos.

Aqu es donde debes incluir tu astucia clnica y tus

comentarios o inquietudes al respecto del caso.
Adems, debes dar una justificacin a los siguientes
procedimientos
dars. Con

los

movimientos

datos

obtenidos

teraputicos
en

que

subjetivo

objetivo, escribe un anlisis rpido de la informacin.

Plasma en el anlisis lo que consideres necesario. Si
necesitas ayuda o informacin por parte de los
residentes o mdicos adscritos, pdela. No tengas
miedo.

Plan
Los planes de accin deben plasmar lo que vas a
hacer

con

el

paciente,

el

manejo

subsecuente,

despus de haber recabado todo esta informacin tan

valiosa. Para el plan fjate muy bien lo que se haya
dicho durante el pase de visita como: si va a continuar
el manejo hdrico, qu medicamentos se agregan o se
suspenden, si se decide tomar algn nuevo estudio de
laboratorio o imagenologa. Ejemplo: Contina en
hospitalizacin por picos febriles que no han cedido.
Se agrega Ceftriaxona al tratamiento antimicrobiano.
Se decide tomar nuevo urocultivo.

Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo

del mdico que la realiz y su firma. As como los
nombres de los residentes y/o mdicos adscritos a
cargo en el momento y la firma de los mismos. Si falta
alguna, esa nota de evolucin es ilegal, as que
recuerda: hasta la firma es importante.
Tambin
oficiales,

debes
las

recordar

que

abreviaturas

segn

quedan

las

normas

estrictamente

prohibidas dentro del expediente clnico. Por lo que

cualquier

dato

diagnstico

debe

estar

escrito completo. Tambin debes de poner un poquito

de atencin a tu letra, porque siempre debe ser
legible.
LAS ABREVIATURAS QUEDAN ESTRICTAMENTE
PROHIBIDAS DENTRO DEL EXPEDIENTE CLNICO.

Adelante!
Hasta aqu, ya ests listo para realizar una buena nota
de evolucin en 5 minutos (o menos, depende cunto
tardes en escribir). Recuerda que las notas no son slo
para hacerte la vida ms difcil durante tu servicio o
guardia, si no que les servirn (a ti y tu equipo de

trabajo) como escudo en caso de tener que pasar por

un proceso legal, porque ni t ni nadie estamos
excentos.

Referencias