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1

Farmacologia dos Agentes Antibiticos


e Quimioterpicos Antibacterianos
Reviso dos principais mecanismos de
ao dos frmacos e a resposta
bacteriana

Programa do Mdulo
1. Introduo farmacologia dos agentes antibacterianos
2. Classificao dos frmacos antibacterianos
3. Farmacocintica e farmacodinmica dos agentes antibacterianos
4. Mecanismo de ao dos frmacos antibacterianos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Frmacos que atuam na parede celular


Frmacos que atuam como inibidores das beta-lactamases
Frmacos que atuam na permeabilidade da membrana celular bacteriana
Frmacos que atuam na sntese protica bacteriana
Frmacos que interferem na replicao do DNA bacteriano
Frmacos que atuam na DNA Girase
Frmacos que atuam na sntese do cido tetraidroflico

5. O antibiograma
1. Conceitos bsicos
1. Concentrao inibitria mnima
2. Escolha dos frmacos
3. PK/PD

CRS 2013

5.2 EUCAST
Conhecendo e utilizando o
documento 3.1 2013

EUCAST

Investimento
www.eucast.org

Free for download

Formado por comit diretor...

... Comit Geral...

... E subcomits

O antibiograma EUCAST
Regra do 15-15-15
Use o inculo at 15 minutos da preparao
Aplique os discos at 15 minutos da inoculao das placas
Comece a incubar at 15 minutos aps aplicar os discos
Leitura entre 16 e 20 horas
Inculo
0,5 Escala de McFarland
Preferencialmente mtodo optico

Meios de Cultura
Mueller Hinton
Acrescido ou no de:
Sangue de Cavalo a 5%
20 mg/L de -NAD

10

Apresentando o documento v. 2.0


O documento muito semelhante ao

M100-S23 do CLSI
Divide-se em:
Notas
Modificaes
Grupos de Bactrias e frmacos

11

12

13

14

Matemtica EUCAST
Condies
Do Teste

Grupos de
Antibiticos

Pontos de corte
MIC

DD
Notas e observaes

cc

cc

cc

15

Documento verso 3.1


Modificaes importantes para 2013

16

1. Enterobacteriaceae

17

Modificaes 2013
Reviso de pontos de corte
Piperacilina
Cefalexina
Aztreonam

18

Reviso de pontos de corte


Enerobacteriaceae

2012
2013

19

2. Pseudomonas aeruginosa

20

Revises
Comentrios

Piperacilina/Tazobactam
Ticarcilina/cido Clavulnico

2012

2013

21

3. Staphylococcus sp.

Revises de pontos de corte e


comentrios
Melhora no texto para

Benzilpenicilinas
Esclarecimentos sobre S. saprophyticus adicionado para
Ampicilina e Cefoxitina
Imagens com exemplos para disco de benzilpenicilina para S.

aureus.
Comentrios revisados

Penicilinas (adicionado S. saprophyticus)


Ampicilina
Cefalosporinas
adicionada Ceftarolina

Cefoxitina
Fluoroquinolonas
Screening para Norfloxacina

Linezolida

22

23

CRS 2013

24

CRS 2013

25

CRS 2013

26

27

4. Enterococcus sp.

Revises de pontos de corte e


comentrios
Instrues especificas para:

Incubao e leitura quando testar para glicopeptdeos


Testes de alto nvel de resistncia adicionados para gentamicina e
streptomicina
Pontos de corte revisados para

Amicacina
Netilmicina
Tobramicina
Comentrios revisados para:

Ampicilina
Aminoglicosdeos (alto nvel de resistncia)
Teicoplanina
Vancomicina

Imagens com exemplos e texto para Enterococcus com disco de

vancomicina

28

29

CRS 2013

30

31

5. Streptococcus A, B, C e G

32

33

CRS 2013

34

6. Streptococcus pneumoniae

35

Modificaes - resumo
Reviso de pontos de corte
Ampicilina

Dimetro de zona removidos

Ciprofloxacina
Levofloxacina
Ofloxacina
Teicoplanina
Telitromicina
Tetraciclina

Comentrios revisados para:


Penicilinas

Comentrios relatando triagem para oxacilina


Nota A: ceftarolina adicionado e modificado screening para oxacilina

Fluoroquinolonas

Norfloxaxina (screening)

Tabela suplementar de interpretao para disco de oxacilina


Screening adicionado

36

CRS 2013

37

CRS 2013

38

7. Outras modificaes

importantes

39

Outras modificaes - resumo

40

8. Moraxella catarrhalis

41

11. Outras bactrias

somente EUCAST

42

Pasteurella multocida - NOVO

43

Campylobacter jejuni - NOVO

Clostridium difficile

44

Helicobacter pylori

45

46

Listeria monocytogenes

47

Informaes Adicionais
O que o documento nos fornece de
importante alm do bsico

Informaes adicionais:
Resistncia intrnseca
Resistncia Intrnseca

Resistncia natural
Um ou mais antimicrobianos
Podem adquirir outros mecanismos

48

49

Em enterobactrias

50

Em BGN NF

51

Em outros GN

52

Em GP

Informaes adicionais:
Fentipos excepcionais em GN

53

Informaes adicionais:
Fentipos excepcionais em GP

54

55

Informaes adicionais:
Regras de interpretao:
A:
Existem evidncias de que, caso libere o resultado
como S, causar levar falha teraputica

B:
A evidncia fraca e com base apenas em alguns
relatrios de casos ou em modelos experimentais.
Presume-se que a notificao do resultado do teste
como sensveis pode levar a falhas clnicas.

C:
No h evidncias clnicas, mas os dados
microbiolgicos sugerem que o uso deste agente deva
ser desencorajado

Informaes adicionais:
Regras para beta-lactmicos CGP

56

Informaes adicionais:
Regras para beta-lactmicos BGN

57

Informaes adicionais:
Controle da Qualidade

58

59

CLSI e EUCAST: Comparando

CLSI
Eucast

60

As semelhanas

61

So muitas...
Ambos so organismos de padronizao
Interesse em melhoria contnua da

qualidade
Divididos em Comits e SubComits
Geram documentos necessrios em
nossas rotinas
Formato dos documentos semelhante
Fornecem mix de informaes

62

Diferenas:

63

Diferenas fundamentais
Formatao do MHA acrescido
Pontos de corte diferentes:

diversos

64

Formatao MHA
Para bactrias exigentes:
CLSI: meios especficos
MHA
5% de sangue de carneiro desfibrinado

HTM (Haemophilus Test Medium)


GC + suplemento (Gonococo)

EUCAST:
MHA acrescido
5% sangue de cavalo desfibrinado
20 mg/l de -NAD

Concentrao de Frmacos e
Pontos de corte distintos
Existem discos com concentraes

diferentes
Existem diferenas em pontos de corte
nos dois documentos
Existem frmacos padronizados em um
documento e ausente no outro

65

Exemplos de discos com


concentraes diferentes
Piperacilina
CLSI: 100 g
EUCAST: 30 g
Piperacilina + Tazobactam
CLSI: 100/10 g
EUCAST: 30/6 g
Cefotaxima
CLSI: 30 g
EUCAST: 5 g
Ceftazidima
CLSI: 30 g
EUCAST: 10 g

66

Exemplos de diferenas nos pontos


de corte
Cefepime
CLSI: 30 g
S: 18 mm
R: 14 mm

EUCAST: 30 g
S: 24 mm
R: < 21 mm

Imipenem
CLSI: 10 g
S: 23 mm
R: 19 mm

EUCAST: 10 g
S: 22 mm
R: < 18 mm

Ertapenem
CLSI: 10 g
S: 22 mm
R: 18 mm

EUCAST: 10 g
S: 25 mm
R: < 22 mm

Meropenem
CLSI: 10 g
S: 23 mm
R: 19 mm

EUCAST: 10 g
S: 22 mm
R: < 16 mm

67

Exemplos de frmacos presentes em


um e ausente no outro
Cefazolina

No tem padronizao para enterobactrias no EUCAST

Cefalotina
No consta na listagem do EUCAST para enterobactrias
Tigeciclina
No consta no M100-S22 do CLSI
Consta no EUCAST para DD
Enterobactrias, estafilococos, enterococos, estreptococos

Colistina
No consta para DD no EUCAST
Consta no M100-S22
Pseudomonas aeruginosa DD
Acinetobacter sp. MIC
Outros BGN NF MIC

Cefalotina
No consta na listagem do EUCAST para enterobactrias

68

69

CFs de 3 e 4G e Aztreonam
Frmaco

CLSI 2012

EUCAST 2012

Cefepime

18

15-17

14

24

< 21

Cefotaxima

26

23-25

c 22

20

< 17

Ceftizoxima

25

22-24

21

Ceftriaxona

23

20-22

19

23

< 20

Ceftazidima

21

18-20

17

22

< 19

Aztreonam

21

18-20

17

27

< 24

Carbapenems e CFs de 2G
Frmaco

CLSI 2012

EUCAST 2012

Imipenem

23

20-22

19

22

< 16

Meropenem

23

20-22

19

22

< 16

Ertapenem

22

19-21

18

25

< 22

Doripenem

23

20-22

19

24

< 18

Cefoxitina 30 g

18

15-17

14

19

< 19

70

Frmaco

CLSI 2012

EUCAST 2012

18

< 15

Polimixina B

>4

Colistina

>4

Enterobacterias
Tigeciclina
Acinetobacter
>2

71

72

NT 01/2010 ANVISA
Impacto real causado pela NT e
avaliao crtica dos dados fornecidos

73

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/pdf/nota_tecnica2_IH.pdf

74

75

76

77

Carbapenems DD
Frmaco

NT 01/2010

CLSI 2012

Imipenem

23

20-22

19

23

20-22

19

Meropenem

23

20-22

19

23

22-20

19

Ertapenem

25

22-24

21

22

19-21

18

Doripenem

23

20-22

19

78

Carbapenems MIC
Frmaco

NT 01/2010

CLSI 2012

Imipenem

Meropenem

Ertapenem

0,5

0,5

Doripenem

79

CFs, Polimixinas e Tigeciclina DD


Frmaco

Cefepime 30 g

NT 01/2010
S

24

21-23

20

18

15-17

14

EUCAST MIC

21

18-20

17

27

24-26

23

21

18-20

17

18

15-17

14

Ceftazidima 30 g
Aztreonam 30 g
Colistina ou
Polimixina B
Tigeciclina 15 g

CLSI 2012

80

CFs, Polimixinas e Tigeciclina MIC


Frmaco

NT 01/2010

CLSI 2012

Cefepime 30 g

2-4

16

32

Ceftazidima 30 g

2-4

16

Aztreonam 30 g

2-4

16

Colistina ou
Polimixina B

Tigeciclina 15 g

81

Tigeciclina
Norma tcnica no especifica DD somente para E. coli conforme EUCAST (abaixo)

NT n/2010

Documento verso 2.0 EUCAST

82

NT 01/2012
Confusa
Deve ser substituda por padronizao

e validao de testes no laboratrio


Devemos aguardar comit brasileiro

83

Comit Brasileiro
Comit Brasileiro foi formado

Foz do Igua
CBM

SBM
SBI
SBPC
SBAC

Trabalho longo, rduo, complexo


Exige tempo e dedicao

84

Mas e at l,

a quem seguir afinal?

85

Seguir a quem, afinal?


Seguir CLSI ou EUCAST por si um grande passo
Realizar SEMPRE os controles internos e externos de

qualidade
Validar tcnicas e insumos
Lembrar que CLSI e EUCAST so parecidos, porm
diferentes
Observar o que pode ser diferente:

Contedo dos discos


Pontos de corte
Adicionais ao MHA
Regras de interpretao

O que importa um antibiograma PADRONIZADO e com

QUALIDADE

86

Discusses Finais
Slides 80 a 89:
Gentileza do
prof. Dr. Paul Scherkenberger

Loyola Medical Center


Maywood, Illinois, USA

Phenotypic Detection of -Lactamase Resistance in Gram-Negative Bacilli: Testing and Interpretation Guide (Rev. 3-19-11)
Paul C. Schreckenberger, Ph.D., Violeta Rekasius, MT(ASCP)

CTX-CLA

10

ATM

IMP
8

CTX

ERT

12
7

11

CAZ-CLA

FEP

CAZ

MEM

CRO
6

CTT

CFO

87

88

Caso #1

Enterobacter cloacae

89

Caso #1

90

Caso #2

Klebsiella pneumoniae

91

Caso #2
Teste
Controle (-)

Controle (-)

Teste

92

Caso #3

Escherichia coli

93

Caso #4

Klebsiella oxytoca

94

Caso #5

Providencia stuartii

95

Caso #5

96

Caso #6

Enterobacter cloacae

97

Concluses aps 12 discos


Sem padronizao no h antibiograma
Sem antibiograma no h resultados suspeitos de certos

mecanismos de resistncia
Sem suspeitarmos, no h porqu realizarmos testes de
induo
Sem testes de induo no h deteco fenotpica
Sem deteco fenotpica no h demonstrao in vitro do
mecanismo de resistncia
Sem essa demonstrao do mecanismo de resistncia,
no h resultado completo
Sem resultado completo, tudo parece ser a mesma coisa!
Portanto, RECOMENDA-SE a realizao dos testes
fenotpicos

98

Agradecimentos
Dr. Paul Schreckenberger
Equipe Imerso
Equipe Laboratrio Saldanha

99

100

MUITO
OBRIGADO!
Fico disposio para perguntas.

101

MUITO OBRIGADO!

Prof. Caio R. Salvino


E-mail: prof.caio@imersaototal.com.br
MSN: caio_sc_br@hotmail.com
Skype: caio_salvino
Twitter: caio_salvino

Facebook: Caio Roberto Salvino


Linked In: Caio Roberto Salvino

CRS 2013