ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

INTRODUCCION
Actualmente, la rotura prematura de membrana (RPM) se define como la rotura de
las membranas ovulares, despus de las 21 semanas de edad gestacional y hasta
una hora antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la rotura prematura de
membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura
prematura de membranas fetales pretrmino (RPMF).
Hay varias clasificaciones una de ellas es: ruptura prematura de membranas
fetales pretrmino previable (menos de 23 semanas en pases desarrollados),
ruptura prematura de membranas fetales pretrmino lejos del trmino (desde la
viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestacin), ruptura prematura
de membranas fetales pretrmino cerca al trmino (aproximadamente 32-36
semanas de gestacin).5
La rotura prematura de membrana se denomina prolongada cuando tiene una
duracin de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento y se llama
muy prolongada cuando supera una semana. El periodo latencia se refiere al
tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminacin del embarazo. As, el
periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronstico y
consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no
de terminacin del embarazo.

OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
-

Los

estudiantes

de

la

asignatura

de

ENFERMERIA MARTERNO

PERINATAL, al trmino del seminario sern capaces de brindar cuidados de

enfermera en RPM Y DESPRENDIMIENTO DE MENBRANA.

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
DEFINICION:
Es la separacin total o parcial que sufre una placenta normalmente implantada de
su lugar de implantacin, que ocurre despus de las 22 semanas de gestacin y
antes del tercer periodo de parto.
Es la segunda causa de hemorragia obsttrica, luego de la placenta previa, e
implica una elevada morbimortalidad perinatal, si como una alta frecuencia de
recidivas en futuros embarazos.
FRECUENCIA:
Es ms frecuente en multparas. Ocurre en aproximadamente un 3,4-3,5% de
partos. Los casos severos, que producen la muerte del feto, se presentan en
1/500-750 partos. La posibilidad de recidiva vara entre 5-10% y hasta un 25%
cuando existe antecedente de dos episodios previos.
ETIOPATOGENIA:
La etiologa del DPP contina siendo desconocida, pero entre los factores
predisponentes se mencionan algunos mecnicos y otros que provocaran
alteraciones vasculares a nivel de la superficie de implantacin de placenta.

Estados hipertensivos del embarazo: la HIE y al hipertensin previa con

preeclampsia sobreimpuesta se asocian en un 40-60% al DPP grave.
- HTA preexistentes.
- Multiparidad, gestante aosa.
- Consumo de cocana o tabaco.
Factores mecnicos:
- Traumatismo directo:
o Externo.
o Interno (versin externa)
- Cordn umbilical corto.
- Circular de cordn.
- Perdida de lquido amnitico.
2

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Sobredisntesion del tero:

- Gestacin mltiple.
- Polihidramnios.

Nutricin inadecuada:
- Deficiencia de cido flico y vitamina C.
- Deficiencia de vitamina A, calcio y protenas.

Lesiones endometriales:
- Legrados profundos.
- Infecciones.
- Tumores uterinos (granulomas).

Vasculopatas:
- HTA.
- Diabetes mellitus.

Factores genticos: la mutacin del factor V de Leiden, del gen de la sintetasa

que regula el xido ntrico endometrial, del gen de la protrombina o bien de
aquellos que regulan los niveles plasmticos de homocisteina, se encuentran

marcadamente expresados en pacientes que han padecido un DPP.

Hbitos nocivos:
- Tabaquismo.
- Cocana.
Antecedente de DPP

FISIOLOGIA DEL DESPRENDIMIENTO EN LOS CASOS DE PREECLAMPSIA

La hipertona es la causa de todos los procesos que se producen en el
desprendimiento. Como fenmeno primitivo, aunque la misma tambin podra,
aunque la misma tambin podra aparecer secundariamente agravando el cuadro.
En el desprendimiento existe una pronunciado, aumento del tono y de la presin
intramiometral. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a
las venas, no as a las arterias, cuya presin es superior a la intramuscular. La
sangre

que sigue entrando el tero halla dificultades para salir. La presin

sangunea en los capilares, en las venas, y en los lagos sanguneos del tero
3

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

asciende hasta alcanzar altos valores. Este proceso acarreara la ruptura de los
vasos

capilares y venosos los lagos sanguneos, origen del hematoma y del

desprendimiento. A ello contribuirn tambin la anoxia

presin sangunea

intrauterina es siempre superior

y el hecho de que la

a la presin

del lquido

amnitico, lo que facilitara an ms el estadillo de los vasos.

Por otra parte la comprensin de los vasos, al reducir el flujo sanguneo, es
tambin causa de anoxia, y est a nivel del tero, produce a su vez:
1.- Aumento de la permeabilidad de la permeabilidad de las paredes de los
capilares, origen de los edemas y de las hemorragias, factores que colaboran en
el en el desarrollo del hematoma retro placentario, el cual al producirse en el
espesor del miometrio, seria causa del infarto miometrial,
2.- Alteracin degenerativa en las fibras del miometrio.
3.- Dolor en el tero
4.- Anoxia fetal

ANATOMIA
PATOLOGICA
4

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

Entre la placenta y la pared del tero se derrama la sangre extravasad, que
proviene de los vasos materno de la reginLoa infartos o seudoinfartos que a veces se encuentran
consecuencia

pareciera ser

y no causa del desprendimiento. Cuando la patogenia del

desprendimiento es traumtica, el hematoma es secundario, cuando es gestosica,

el mismo es previo al desprendimiento.
La cantidad de cogulos

est en relacin directa

con la intensidad de

la

separacin. En algunos casos la superficie placentaria desprendida es pequea

menos de 1/6 de la misma y , como ello no procede perturbaciones, es imposible
diagnosticar el accidente, el que se descubre tan solo por el examen placentario
despus del alumbramiento. Los cogulos dejan en ella una huella en forma de
crater.
la sangre derramada se colecciona, forma cogulos dentro del tero y luego trata
de generar el exterior, recin entonces se hace visible en forma de hemorragia
externa, que se presenta como sangre

oscura y con cogulos. Si la perdida

hemtica no logra franquearse paso al exterior. que queda retenida dentro del
tero (hemorragia interna), a veces es mixtaEn los casos graves la sangre derrama invade la pared uterina y puede difundirse
hacia el tejido sub peritoneal, las trompas, los ovarios, y a veces los ligamentos
anchos.

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

CLASIFICACIN:
Segn el sangrado:
El desprendimiento se inicia con una hemorragia de la decidua basal sangrado
de vasos maternos) que segn su ubicacin, puede originar dos tipos de DPP:
DPP con hemorragia oculta (20%): ocurre cuando el desprendimiento solo

afecta al centro de la placenta; la sangre se acumula entre la pared uterina

y la placenta, formndose un hematoma retroplacentario (HRP) que va
disecando la decidua, pudiendo comprimir a la placenta provocando su
infarto y necrosis.
En la fase inicial pueden no existir sntomas, y el proceso se descubre al
examinar la placenta tras el parto y ver en la superficie de su cara interna
una

depresin

circunscrita

geoda

que

contiene

un

coagulo

desorganizado.
En los casos graves puede ocurrir infiltracin de sangre entre las clulas
miometriales y el tero altera sus caractersticas de contractilidad,
tornndose hipertnico y de consistencia leosa (tero de Couvelaire), lo
cual puede ser causa de atona uterina en le puerperio inmediato.

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DPP con hemorragia externa (80%): ocurre cuando el desprendimiento se

incia en los bordes de la placenta o cuando el HRP ha disecado la decidua

hasta alcanzar los bordes de la placenta.
a) Segn la gravedad:
La magnitud del desprendimiento es directamente proporcional al sangrado y a
las alteraciones materno-fetales que provoca. De acuerdo a esto, el DPP se
clasifica en cuatro grados:
Grado 1: cursa sin manifestaciones clnicas, siendo el diagnostico posterior
al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6.
Grado 2: cursa con hemorragia externa e hipertona leve. La superficie
placentaria oscila entre 1/3 y 1/6.
Grado 3: hemorragia externa y/o interna. La superficie de desprendimiento
es mayor de 1/3 y o presenta hipertona severa acompaado de SFA o
muerte fetal.
Grado 4: desprendimiento placentario total acompaado de shock materno,
hemorragia externa e interna, muerte fetal y frecuente presencia de
coagulopata intravascular diseminada.

CLINICA
Sangrado (mL)

Sensibilidad
uterina
Contractilidad
uterina
FCF
Shock materno
Test de Winner
Manejo

LEVE

MODERADO

SEVERO

(Grado I)
Leve o ausente

(Grado II)
Leve moderado

(Grado III)
Severo (>500 mL)

(<100 mL) (puede

(100 500 mL)

ser retenido)
Normal (tetania

Aumentada

moderada)

(marcada tetania)

Muy aumentada
Hipertona

Normal
Normales
No
Coagulo despus

Hiperactividad
+o++
Coagulo se lisa a

(Couvelaire)
- o ausente
Severo
Lisis del coagulo

de una hora
Observacin,

los 30 minutos
Corregir anemia,

Tratamiento del

expectacin

oxigenacin. A

shock, cesrea.

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

armada. Puede

veces

inducirse al parto.

histerectoma

DIAGNSTICO:

Cuadro clnico: el DPP generalmente debuta en la 2 mitad del embarazo,

aunque puede hacerlo durante el parto. Las manifestaciones predominantes sn
la hemorragia vaginal y el dolor, a los que se agregan la hipertona uterina y los
signos generales segn la perdida sangunea:
-

El sangrado vaginal: es el signo que se presenta con mayor frecuencia

(80%). Generalmente es escaso, de color oscuro y serohemtico
(procedente del hematoma retroplacentario). El sangrado vaginal o siempre
est presente, pues puede existir hemorragia oculta intrauterina que suele
ser mayor que la externa y que, al acumularse, provoca un aumento del
tamao del tero, lo cual establece mayor gravedad del cuadro.
En los cuadros ms severos se produce una extravasacin sangunea que
infiltra al miometrio, pudiendo provocar el cuadro de tero de Couvelaire.

El dolor abdominal (65%): es sbito y constante, con reaccin de defensa

muscular e hipersensibilidad del tero a la palpacin. Se puede irradiar a la
regin dorso-lumbar, dependiendo de la ubicacin de la placenta. El dolor
muy intenso puede ser consecuencia de la infiltracin endometrial o de la
existencia de hipertona uterina.

La dinmica uterina: aumenta debido a la hiperactividad contrctil: se

incrementa la intensidad y frecuencia de las contracciones, el tono se eleva
(hipertona) y a medida que el cuadro avanza, el tero no se relaja,
permanece contracturado y duro, y se torna hipersensible y doloroso. La
hipertona uterina se presenta en 50% de casos.

El compromiso fetal: tambin vara en los casos moderados puede haber

SFA con desaceleracin y bradicardia y en los casos severos cuando el
8

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rea de desprendimiento supera el 50%) por lo general los LCF estn
ausentes (bito fetal).
-

Los signos generales maternos: varan segn la cuanta de la hemorragia y

los eventos asociados. En los casos moderados y severos puede haber
signos de Shock, CID y preeclampsia.

EXAMENES AUXILIARES:
Ecografa: puede ser para descartar PP, pero solo se evidencian signos
ecogrficos de DPP en 25% de casos. Los signos que se registran son
hemorragia aguda y la presencia y evolucin de hematomas.
Tanto la RMN como del Doppler tienen poca utilidad diagnostica,
aunque actualmente del Doppler tiene valor para el seguimiento de
pequeos hematomas y su evolucin.
Monitorizacin fetal: la dinmica es irregular con tono, amplitud y
frecuencia aumentados.
Se realizan los examnes auxiliares comunes para el caso de
hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
o Hemoglobina, hematocrito: se confirma la anemia.
o Perfil de coagulacin: recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina.
o Test de Winner-Reid: positivo (fibringeno menor de 150 mg%)
o Test de Kleihauer-Betke: permite detectar y cuantificar pequeos
volmenes de hemates fetales en la circulacin materna.
o Test de Apt: til para detectar sangre fetal.
Diagnstico diferencial:
- Otras causas de hemorragia de la segunda mitad del embarazo:
Placenta previa y rotura uterina.
- Abdomen agudo (peritonitis).

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

TRATAMIENTO:
El tratamiento estar orientado a levantar el estado general que se halla
comprometido por el sangrado y las enfermedades intercurrentes, prevenir el
shock y diagnosticar y tratar las complicaciones.
Se procurara terminar la gestacin en las siguientes 6 horas. La via del parto
depende del estado materno, fetal y de la existencia de enfermedades.

Tratamiento conservador: en caso de DPP leve con feto pretermino, sin

compromiso materno y con buena monitorizacin fetal:
- Reposo absoluto.
- Control de funciones vitales.
- Infusin EV.
- Dieta absoluta.
- Control de diuresis.
- Cardiotocograma contino y si no hay alteraciones realizar controles cada
-

8-12 horas.
Control ecogrfico del hematoma cada 12-24 horas.
Maduracin pulmonar con corticoides.

Tratamiento activo: se procede a terminar con la gestacin en caso de

gestacuon a trmino, DPP moderado o severo, compromiso fetal o materno.
- Cesrea: es la opcin ms utilizada, independientemente de la EG.
- Parto vaginal: se puede intentar cuando no haya compromiso vital para la
madre y el cariootocograma sea satisfactorio. No se debe prolongar el TdP
ms de 5 horas, y debe tenerse precaucin con el uso de oxitocina ya que
hay predisposicin a la aparicin de hiperdinamia e hipersistolia uterina.
En caso de bito fetal, la decisin del a via de parto se decide en forma
individual.
En caso de itero infiltrado. Reposicin de fibringeno, laparotoma
exploratoria, y segn hallazgos, puntos de Lynch o histerectoma. Luego
del parto se instituir un control puerperal rgido para prevenir la atona
uterina.

COMPLICACIONES:

10

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

Complicaciones fetales:

Hipoxia SFA: se evidencia cuando el DPP es mayor de 1/3.

Anemia
Restriccin del crecimiento intrauterino
Prematuridad
bito fetal

Complicaciones maternas:

Shock hipovolmico: producto de la hemorragia masiva (que puede

exteriorizarse o no).
Coagulopata (CID): se debe al pasaje de la tromboplasina tisular al torrente
sanguneo, procedente del hematoma retroplacentario, activando la va
extrnseca de la coagulacin.
o Las alteraciones clsicas de la coagulacin como: disminuciones del
fibringeno, plaquetas <50.000. prolongacin del tiempo parcial de
tromboplastina y alteracin del tiempo de coagulacin y sangra son
manifestaciones tardas.
o La coagulopata con repercusin clnica se manifiesta con una frecuencia
del 10%, es mas frecuente en los casos de bito fetal.
o Es necesario culminar de inmediato el embarazo por cesrea, o bien por
va vaginal si las condiciones son favorables, debiendo previamente a la
intervencin

estabilizar

el

cuadro

de

coagulopata

afianzar

hemodinamicamente a la paciente.
Insuficiencia renal aguda (IRA): debido al vasoespasmo intrarrenal secundario
al shock por sangrado masivo, junto con la disminucin del gasto cardiaco y
vasoconstriccin. Estos factores ms una posible trombosis renal por depsitos
de fibrina ocasionan una necrosis tubular y con menor frecuencia una necrosis

cortical renal.
Sndrome de Sheehan: necrosis del lbulo anterior de la hipfisis a
consecuencia de la hemorragia masiva, que provoca un espasmo de los vasos
que irrigan a a la hipfisis, manifestndose en el puerperio con hipogalactia,
dficit tiroideo y gonadal y/o hipofisiario.

11

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

Apopleja utero-placentaria: debido a infiltracin hemorrgica de la pared

uterina, secundaria a trastornos de coagulacin.

Hemorragia posparto: consecutiva a la falta de retraccin uterina, a los

trastornos de la coagulacin o ambos cosas.

Embolia de LA.

LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

I. DEFINICIN
Se define como la solucin de continuidad espontnea de la membrana
corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede ocurrir en
cualquier momento de la gestacin, pero se asocia a mayor morbilidad cuando
ocurre en el embarazo de pre trmino. Ella representa la condicin asociada a
aproximadamente un tercio de los partos prematuros.
Existen cuatro tipos de ruptura de membranas:

12

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Prematura: si se produce antes de que se inicie el parto.
Precoz: si acontece durante el periodo de dilatacin del parto.
Tempestiva: si se produce durante el periodo expulsivo.
Tarda: si se produce ms tarde del periodo expulsivo.
Clnicamente se manifiesta por por la salida de liquido amnitico a travs del
conducto cervical
II. EPIDEMIOLOGIA
En general 4-18% de los partos a trmino y 15 a 45% en los embarazos a
pre termino. Contribuye al 20% de las muertes perinatales debe distinguirse
los siguientes aspectos:
-

Rotura prematura de membranas oportuna: ocurre durante el trabajo del

parto, cuando la dilatacin cervical est completa.

RPM a trmino: ocurre luego de las 37 semanas de gestacin.
Rpm de pre termino: antes de las 37 semanas de gestacin.
Rotura precoz: ocurre antes de trabajo de parto antes de 4cm de

dilatacin.
Periodo de latencia: tiempo que trascurre entre la ruptura de las
membranas y el inicio del trabajo del parto. es tanto ms corto cuando
ms cerca de termino se halla la gestacin.
-Cuando la gestacin es de termino: el 80% de los casos de parto se
inicia< en las prximas 24 horas y en un 90 % dentro de las 48 horas de
la rotura.
- Cuando la gestacin es de pre trmino en un 50% de los casos del parto
se inicia en las prximas 24 a 48 horas.
En general cuanto mas largo el periodo de latencia mayor ser el riesgo

de infeccin (corioamnitis) y mayor morbimortalidad materno fetal.

Rotura prolongada de membranas: cuando el periodo de latencia
mayor de 48 horas.

III. ETIOLOGA

13

es

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1) Patologa genital:
a. Ciruga genital previa como amniocentesis, cerclaje.
b. Desgarros cervicales.
c. Incompetencia cervical.
d. Malformaciones uterinas.
e. Procesos infecciosos: Cervicitis, vaginitis, infecciones de vas urinarias,
etc
2) Patologa gestacional:
a. Gestacin mltiple.
b. Polihidramnios.
c. Desproporcin pelvi-fetal.
d. Malposicin fetal.
e. RPM pretrmino previa.
f. Hemorragia anteparto.
g. Abruptio placentario.
3) factores de riesgo sociales:
- Tabaco.
- Actividad sexual.
- Drogadiccin.
- Alcohol.
IV.FISIOPATOLOGA
a) Aumento de la presin intraamnitica: La tensin intraamnitica y de las
membranas es directamente proporcional a la presin intrauterina y al
dimetro de la cavidad. Por tanto pequeos aumentos del dimetro de la

14

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

cavidad conducen a grandes incrementos en la tensin. Esta tensin de la
bolsa es habitualmente contenida y compensada por las paredes uterinas,
excepto en el polo inferior del huevo a nivel de la dilatacin del orificio cervical,
siendo ste el punto habitual de rotura
b) Disminucin de la resistencia de la bolsa amnitica: La actividad de
enzimas proteolticas, colagenasas y elastasas debilitara su resistencia y
precipitara la rotura ante pequeos incrementos presarios. Esta actividad
enzimtica se vera condicionada por: Infecciones, Coito, Tabaquismo y
Dficits nutricionales y de oligoelementos
c) Acciones traumticas sobre la bolsa de las aguas: Son difciles de
demostrar:
Adherencias entre el corioamnios y decidua
Traumatismos externos (3%): Tacto vaginal, amnioscopia, etc.
Traumatismos internos: Movilidad del feto sobre el polo inferior ovular.
V. DIAGNOSTICO
1. Clnica:
a. Evidencia clnica irrefutable: salida de lquido amnitico.
b. Episodios clnicos confusos: Ante episodios, referidos por la paciente, de
prdida de lquido en cantidad ms o menos escasa y puntual, cabe
plantearse si nos encontramos ante:
Una rotura de la bolsa (en que la presentacin fetal acta a modo de tapn).
Una emisin involuntaria de orina.
Una leucorrea.
Una licuefaccin y eliminacin del tapn mucoso.

15

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

2. Pruebas complementarias:
a. Ecografa
b. pH vaginal
c. Cristalizacin del flujo vaginal
d. Deteccin de elementos fetales
e. Inyeccin de azul de Evans en lquido amnitico
Es relativamente fcil, si la paciente consulta por salida de lquidos por sus
genitales, se coloca un especulo (antes de hacer tacto vaginal). Este lquido
puede salir de forma espontnea o haciendo toser o pujar a la gestante.
Si no se observa liquido transvesical, podemos utilizar papel de nitrazina, el
cual vira de color de amarillo a azul. Esta prueba para que tenga valor debe
hacerse dentro de las primeras 24 horas.
Una ecografa transabdominal para evaluar el volumen de lquido amnitico,
recordando que adems de la RPM, existen otras causas de oligahidramnios,
que le hacen perder sensibilidad a esta prueba para el diagnstico de la RPM.
VI.TRATAMIENTO
Un estudio ha determinado que cuando se registra una alta concentracin de
lactato en la filtracin del lquido amnitico resulta ser un fuerte indicador de
que una mujer que con una RPM tambin comenzar su trabajo de parto
dentro de las prximas 48 horas. Esta asociacin puede llevar a pruebas
cuantitativas de cido lctico que podra ayudar al mdico a tomar la decisin
de mantener o no en el hospital a una mujer que refiere una RPM.
En caso de que se presente una corioamnionitis en el momento de la RPM, se
indica terapia con antibiticos para evitar la sepsis neonatal, y se indica el
parto. Si no se ha instalado una corioamnionitis, la pronta terapia con

16

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

antibiticos puede retrasar el parto, lo que le da al feto tiempo crucial para
terminar de madurar.
Si despus de la evaluacin inicial de la madre y el feto, se determina que
ambos se encuentran clnicamente estables, se suele preferir una conducta
expectante ante una RPM pretrminoespecialmente entre las 28 y 34
semanaspues se ha demostrado que mejora los resultados fetales. El
principal riesgo materno con el manejo expectante de una RPM pretrmino es
la infeccin, que incluye corioamnionitis (13-60% de los casos), endometritis
(2-13% de los casos), sepsis (<1%), y la muerte materna (1 2 casos por
cada 1000). Las complicaciones relacionadas con la placenta incluyen
placenta previa (4-12% de los casos) y placenta retenida o hemorragias
postparto que requieren curetaje uterino (12% de los casos).

VII.

COMPLICACIONES
Una de las complicaciones ms frecuentes de parto prematuro es el parto
pretrmino. El perodo de latencia, que es el tiempo de ruptura de membranas
hasta el parto, por lo general es inversamente proporcional a la edad
gestacional en que se produce la RPM. Por ejemplo, una extenso estudio en
pacientes con embarazos a trmino revel que el 95 por ciento de las
pacientes dieron a luz dentro de aproximadamente un da del RPM, mientras
que un anlisis que inclua la evaluacin de pacientes con embarazos
pretrminos entre 16 y 26 semanas de gestacin determin que el 57 por
ciento de los pacientes dio a luz al cabo de una semana promedio, y 22 por
ciento tenan un periodo de latencia de cuatro semanas.11 Cuando la RPM
ocurre demasiado pronto, los recin nacidos que sobreviven pueden
desarrollar secuelas como malpresentation, la compresin del cordn,

17

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

oligohidramnios, enterocolitis necrotizante, deterioro neurolgico, hemorragia
intraventricular, y sndrome de dificultad respiratoria.
A.

COMPLICACIONES FETALES

La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de

la RPM en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100%
de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son la asfixia, la
hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopdicas.
1. Sndrome de dificultad respiratoria
Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM,
en gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se
seala

una

incidencia

de

18%.

La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin

en el LA de una relacin lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements
(+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta ltima puede establecerse
no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido
recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%).
2. Infeccin neonatal
La infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se
ha demostrado que existe una relacin directa entre el perodo de
latencia y la infeccin ovular (corioamnionitis clnica se correlaciona con
infeccin neonatal) por arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34
semanas, la primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de
RPM) es la infeccin. Por debajo de las 34 semanas no existe la
asociacin descrita entre perodo de latencia e infeccin ovular, a
menos que se practique un tacto vaginal al ingreso.
La

infeccin

neonatal

se

manifiesta

travs

de

neumonia,

bronconeumonia, meningitis y/o sepsis. Los grmenes aislados ms

18

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

frecuentemente en recin nacidos infectados son Escherichia coli,
Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae).
3. Asfixia perinatal
La

compresin

del

cordn

secundaria

al

oligoamnios,

el

desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de

presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son elementos que
contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las
pacientes con RPM.
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil
biofsico estn frecuentemente alterados en estos casos.
4. Hipoplasia pulmonar
Esta complicacin es propia de aquellos embarazos en que la RPM se
produce antes de las 25 semanas de gestacin y que cursan con
oligoamnios severo de larga evolucin (mayor de 3 semanas).
Es una complicacin grave que se asocia a mortalidad perinatal de
hasta 80%. El trastorno se caracteriza porque el pulmn fetal es
incapaz de retener e intercambiar LA. El examen ultrasonogrfico
muestra en los casos caractersticos una relacin circunferencia
torcica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05).
5. Deformidades ortopdicas
Ellas constituyen parte de las anomalas propias de la "secuencia de
oligoamnios" o "secuencia de Potter". Estas anomalas incluyen
hipoplasia pulmonar, facies tpica y posiciones aberrantes de manos y
pies, as como piernas curvadas, luxacin de cadera y pie equino varo
("club-foot").
B.

19

COMPLICACIONES MATERNAS
1. Corioamnionitis

ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la
cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el LA,
normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la
presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los
criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y
col:
- Fiebre >38 grados axilar
- Taquicardia materna
- Leucocitosis >15.000/mm3
- Taquicardia fetal
- Sensibilidad uterina
- LA purulento o de mal olor
El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existendos o ms
de

los

criterios

mencionados.

El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el

Gram revela grmenes o piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe
corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis neonatal,
independientemente

de

las

manifestaciones

clnicas.

La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con RPM (5 a

40%). Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de
la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma,
Fusobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y
otros). En ocasiones pueden aislarse grmenes patgenos exgenos
(Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C).
Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia
de invasin microbiana de la cavidad amnitica antes de que la
corioamnionitis sea evidente. Ellos son:
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ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

- recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000).
- protena C reactiva en sangre materna
- perfil biofsico fetal
- estudio de LA.
Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su interpretacin
se requiere de la obtencin de LA por AMCT, procedimiento que en la
RPM tiene xito en alrededor del 70% de los casos. Los criterios
diagnsticos se analizan en captulo "Parto Prematuro".

2. Infeccin puerperal
Esta complicacin se presenta con una incidencia que vara entre 0 y
29%, siendo la endometritis su manifestacin ms frecuente. La sepsis
materna es una complicacin rara que es ms frecuente cuando se ha
optado por manejos contemporizadores.
3. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
VIII.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES
La paciente no presentara fiebre
El nmero de leucocitosis est dentro de los lmites normales
La paciente no tiene secreciones vaginales maloliente o drenaje de lquido
amnitico
La FCF se encuentra normal (140-160 lat./min)
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ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

El feto se encuentra activo
La paciente no presenta contracciones, irritabilidad o hipersensibilidad
uterinas parcialmente compensatorios
Vigilar SV maternos
Vigilar datos de laboratorio: leucocitosis >de 18000
Observar el Lquido amnitico para observar purulencia y olor
Observar la secrecin vaginal: purulencia y mal olor
Vigilancia de la FCF(frecuencia cardiaca fetal)
Vigilar actividad uterina, observar contracciones o irritabilidad del tero
Palpar el abdomen para valorar hipersensibilidad uterina
No efectuar exploracin vaginal de ninguna clase
Administracin de medicamentos SOM
Uso de toallas higinicas estriles
Reposo en cama con vigilancia de la FCF
Vigilancia fetal contina durante las primeras 48 horas
Valorar presentacin fetal mediante exmenes diagnsticos: ecografa o
examen

ultrasonido

Las presentaciones que no son de vrtice tiene mayor de peligro de prolapso

de

cordn

umbilical

Si el feto no est en presentacin de vrtice, la pcte se puede poner en

posicin ligera de trendelenburg; la posibilidad de prolapso del cordn
umbilical
3. Observar desaceleraciones variables en el monitor fetal

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ENFERMERIA MARTERNO PERINATAL

4. Si se encuentran variaciones graves se podra ordenar incremento del
volumen de lquido amnitico

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
-

Alvarado J. (2014). Apuntes de obstetricia. UNMSM. Lima- Per.

Ricardo Schwarcrcz (2009), Obstetricia, Editorial el ATeneo

http://luismiguelhoyos.blogspot.com/2011/09/ruptura-prematura-demembranas.html

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