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Sade
Mental
Fundamentos, Planejamento
e Estratgias de Interveno
96P944
Preveno e promoo em sade mental: fundamentos, planejamento e Estratgias de interveno / organizado por Sheila Giardini Murta, Cristineide Leandro-Frana, Karine Brito dos Santos e Larissa Polejack.
Novo Hamburgo : Sinopsys, 2015.
17,5x25cm ; 864p.
ISBN 978-85-64468-44-3
1. Psicologia Sade mental Fundamentos Planejamento Estratgias de interveno. I. Murta, Sheila Giardini. II. Leandro-Frana, Cristineide. III. Santos, Karine Brito. IV. Polejack, Larissa. V. Ttulo.
CDU 159.922
2AQUEL"ARBOZA,HULLIER
Preveno e Promoo em
Sade
Mental
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Fundamentos, Planejamento
e Estratgias
de
Interveno
^
2EFLEXOESPARAPAIS
EDUCADORESETERAPEUTAS
2015
Sinopsys Editora
Fone: (51) 3066-3690
E-mail: atendimento@sinopsyseditora.com.br
Site: www. sinopsyseditora.com.br
Agradecimentos
Autores
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Autores
Alessandra da Rocha Arrais. Doutora em Psicologia pela UnB. Psicloga hospitalar da Secretaria
de Estado de Sade do Distrito Federal (SES-DF). Docente do curso de graduao em Enfermagem e do Mestrado Profissional em Sade da Mulher e do Idoso da Escola Superior de Cincias
da Sade (ESCS). E-mail: alearrais@gmail.com.
Alessandra Turini Bolsoni-Silva. Livre docente em Psicologia Clnica, leciona nos cursos de Psicologia e no Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem.
Trabalha com habilidades sociais, prticas educativas, problemas de comportamento, transtornos
de ansiedade e depresso. E-mail: bolsoni@fc.unesp.br.
Almir Del Prette. Professor na Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). Doutor em Psicologia pela Universidade de So Paulo. Pesquisador nvel I do CNPq. Supervisor e autor de livros, testes e artigos sobre habilidades sociais e relaes interpessoais (http://www.rihs.ufscar.br).
E-mail: adprette@ufscar.br.
Ana Aparecida Vilela Miranda. Psicloga pela UnB. Mestranda do Departamento de Psicologia Clnica e Cultura do Instituto de Psicologia, e integrante do Grupo de Estudos em Preveno e Promoo da Sade no Ciclo da Vida (GEPPSVida) do Instituto de Psicologia da UnB.
E-mail: aavmiranda@gmail.com.
Andria R. Andrade. Graduada em Farmcia-Bioqumica pela USP. Ps-graduada em Administrao de Empresas pela FGV. Mestre em Psicologia pela UFSCar. E-mail: andreia. andrade1972@gmail.com.
Arthur de Oliveira Corra. Psiclogo e Mestre em Psicologia Clnica e Cultura pela UnB.
Doutorando em Cincia da Preveno e Sade Comunitria pelaUniversity of Miami. Responsvel pela traduo e adaptao doCommunities That Care Youth Survey(CTCYS) para o Brasil.
Integra o Grupo de Estudos em Preveno e Promoo da Sade no Ciclo de Vida (GEPPSVida) da UnB. E-mail:arthuroc87@hotmail.com.
Augusto Prez-Gmez. Psiclogo. Doutor pela Universidade de Louvain, Blgica. Docente,
pesquisador. Trabalha com preveno e tratamento de consumidores de drogas e lcool. Fundador e diretor da Corporacin Nuevos Rumbos (2002). E-mail: aperez@nuevosrumbos.org.
Brbara Carvalho Ferreira. Professora da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e
Mucuri, Campus Diamantina. Mestre em Educao Especial e Doutora em Psicologia pela UFSCar. Membro do grupo de pesquisa em Relaes Interpessoais e Habilidades Sociais (http://www.
rihs.ufscar.br). E-mail: barbaracarvalho_ufvjm@yahoo.com.br.
Beatriz Montenegro. Coordenadora do Programa de Preveno do Suicdio, Diretoria de Sade Mental da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. Mestre e Doutora em Psicologia Clnica e Cultura pela Universidade de Braslia. E-mail: beatrizmontenegrofsp@gmail.com.
Camila de Sousa Pereira-Guizzo.Psicloga, com Especializao em Gesto Organizacional e
Recursos Humanos. Mestree Doutora em Educao Especial pela UFSCar. Professora Adjunta
da Faculdade de Tecnologia SENAI CIMATEC e dos Programas de Ps-GraduaoStricto Sensuda instituio. E-mail:camila.pereira@fieb.org.br.
Camila R. Ferreira. Graduanda em Psicologia pela UFSCar. Pesquisa intervenes psicoeducativas para
cuidadores que assistem idosos com Alzheimer, visando melhorar suas habilidades de enfrentamento
construtivo de estresse. E-mail: camila_rferreira@hotmail.com.
Daniel Rhe Salomon da Rosa Rodrigues. Psiclogo pela UnB. Mestrando em Psicologia pela
Universidade Catlica de Braslia. Coordenador de Avaliao e Acompanhamento do Curso de Pre-
Autores
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veno do Uso de Drogas para Educadores de Escolas Pblicas (Edies 2012-2013 e 2014-2014).
E-mail:psicologo.rohe@gmail.com.
Daniela C. Belchior Mota: Psicloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda em Psicologia pela
UFJF. Professora do curso de Psicologia da Universidade Presidente Antnio Carlos (UNIPAC)
de Barbacena. Pesquisadora do CREPEIA-UFJF. E-mail: danibelmota@yahoo.com.br.
Daniela Ribeiro Schneider. Psicloga. Mestre em Educao (UFSC). Doutora em Psicologia Clnica (PUC/SP). Ps-Doutorado pela Universidade de Valncia, Espanha. Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Bolsista produtividade em pesquisa 2 pelo CNPQ. E-mail: danischneiderpsi@gmail.com.
Debby Allen. Professora titular na Universidade Oxford Brookes. O foco de sua pesquisa tem
sido no trabalho de preveno em relao ao uso indevido de substncias e problemas de sade
mental no contexto familiar. Codiretora do My Strong Family Centre, um centro educacional
cujo objetivo prevenir o abuso de substncias e outros problemas de comportamento, reforando habilidades parentais e construindo qualidades familiais nas comunidades atendidas atravs do Strengthening Families Program (SFP) 10-14 (UK). E-mail: dallen@brookes.ac.uk
Deisy Ribas Emerich. Psicloga. Mestre. Doutoranda em Psicologia Clnica pela Universidade
de So Paulo. Professora do Curso de Psicologia do Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). E-mail:deisy.remerich@usp.br.
Edna Maria Marturano. Professora titular da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
Orientadora no Programa de Ps-Graduao em Psicologia da FFCLRP-USP. E-mail: emmartur@fmrp.usp.br.
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares. Psicloga. Professora colaboradora snior da Universidade de So Paulo. Professora titular no Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Atua como professora de graduao e orientadora de
mestrado e doutorado no Programa de Ps-graduao em Psicologia Clnica (USP). Pesquisadora CNPq. E-mail: efdmsilv@usp.br.
Elaine Cristina Minto. Psicloga. Mestre em Psicologia pela FCLRPUSP. Supervisora do PAP
em Promoo de Sade na Comunidade e tutora do Programa de Residncia Multiprofissional
do HCFMRP-USP. E-mail: elainecristinaminto@gmail.com.
Eliane Maria Fleury Seidl. Psicloga. Doutora em Psicologia pela UnB. Professora Associada
do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da UnB, com atividades em
nvel de graduao e ps-graduao. Coordenadora do Projeto Com-Vivncia, projeto de extenso de ao contnua do Hospital Universitrio de Braslia na rea do HIV/aids. Coordenadora
de Grupo de Trabalho da Associao Nacional de Pesquisa e Ps-Graduao em Psicologia
(ANPEPP), denominado Psicologia da Sade em Instituies e na Comunidade. Possui bolsa
de produtividade em pesquisa do CNPq. E-mail: seidl@unb.br.
Elizabeth Joan Barham. Professora associada no Departamento de Psicologia na UFS--Car. Email: lisa@ufscar.br.
Eric C. Brown. Ph.D., Professor Associado junto Universidade de Miami, Escola de Medicina
Miller, Departamento de Cincias da Sade Pblica, Diviso de Cincia da Preveno e Sade
Comunitria, onde dirige o curso de Cincia de Implementao para o programa de doutorado de
Cincia da Preveno do departamento. Trabalha no desenvolvimento, implementao e testagem
das intervenes preventivas nos Estados Unidos e na Amrica Latina. Pesquisador de um estudo
financiado pelo Instituto Nacional de Abuso de Drogas sobre os fatores de risco para uso de dro-
Autores
gas por adolescentes entre os Estados Unidos e a Colmbia, e um investigador do Estudo Comunitrio do Desenvolvimento dos Jovens, um estudo controlado e randomizado entre comunidades
conduzido pelo sistema de preveno Communities That Care (CTC). Copesquisador em um estudo-piloto que est adaptando e implementando o sistema de preveno no Chile (que se chama Comunidades Que Se Cuidan, em Espanhol), sendo consultor sobre implementao do Comunidades Que Se Cuidan na Colmbia. E-mail: ricbrown@miami.edu.
Fabin O. Olaz. Doutor em Psicologia pela Faculdade de Psicologia da Universidade Nacional de
Crdoba, Argentina. Diretor do Laboratrio de Comportamento Interpessoal. Professor Adjunto
de Matria Clnica Psicolgica e Psicoterapias. Supervisor clnico e coordenador acadmico do
Centro Integral de Psicoterapias Contextuais. Reconhecido facilitador do programa ACT-Matrix
na Argentina, Chile, Peru e Brasil, onde mais de 1000 pessoas participaram dos cursos e oficinas.
E-mail: fabidelarenta@gmail.com.
Fabiana Vieira Gauy. Psicloga, Terapeuta cognitivo-comportamental com treinamento pelo
Instituto de Beck (EUA). Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UnB. Doutora em
Psicologia Clnica pela USP. Professora substituta do Instituto de Psicologia da UnB. E-mail: fabianagauy@gmail.com.
Francine N. F. R. Pinto. Doutoranda em Psicologia pela UFSCar. Pesquisa a relao entre habilidades sociais e sobrecarga em cuidadores de idosos. E-mail: francine naty@yahoo.com.br.
Gilbert J. Botvin. PhD, professor Emrito de Psicologia em Sade Pblica na Faculdade de
Medicina Weill Cornell da Universidade de Cornell, na cidade de New York. Especialista reconhecido internacionalmente na rea de preveno de uso de lcool e tabaco e abuso de drogas.
Tem mais de 250 artigos revisados por pares e captulos de livros publicados, sendo o principal
pesquisador em vinte projetos de preveno em escolas financiados pelos Institutos Nacionais
de Sade dos EUA. O Dr. Botvin tambm presidente da National Health Promotion Associates (NHPA), a qual comercializa o programa de Treinamento de Habilidades de Vida. E-mail:
gjbotvin@med.cornell.edu.
Gisele de Rezende Franco. Psicloga. Psicodramatista. Especialista em Desenvolvimento Humano: interfaces prticas em educao e sade. Mestre e doutoranda em Psicologia com nfase
em Desenvolvimento Humano e Processos Socioeducativos na UFJF, Professora no Curso de
Psicologia da Faculdade Machado Sobrinho (FMS). E-mail: gisele.grf@gmail.com.
Giselle Caroline Fernandes Cavados. Psicloga pela Universidade Catlica de Braslia (UCB).
E-mail: gigicaroline@gmail.com.
Heder Soares Bernardino. Professor do Departamento de Cincia da Computao da Universidade
Federal de Juiz Fora. Mestre e doutor em Modelagem Computacional. E-mail: heder@ice.ufjf.br.
Henrique Pinto Gomide. Psiclogo. Mestre em Psicologia. Pesquisador do Centro de Referncia em Pesquisa, Interveno e Avaliao em lcool e Outras Drogas da linha de e-sade. Doutorando em Psicologia. E-mail: henriquepgomide@gmail.com.
Isolda de Arajo Gnther. Pesquisadora colaboradora snior no Departamento de Psicologia
Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia da UnB. Mestre em Psicologia Social Experimental pela UFPB. Ph.D. em Psicologia do Desenvolvimento Humano pela Michigan State
University, EUA. Ps-doutora pela City University of New York e pela Carl von Ossietzky Universitt, Oldenburg, Alemanha. E-mail: isolda.gunther@gmail.com.
Janana Bianca Barletta. Psicloga. Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental
com certificao da FBTC. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UnB. Doutora em
Autores
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Cincias da Sade pela Universidade Federal de Sergipe. Membro do Grupo de Estudos em Preveno e Promoo de Sade no Ciclo de Vida (GEPPS-Vida UnB) e do Grupo de Trabalho
(GT) Relaes Interpessoais e Competncia Social da ANPEPP. Docente do Curso de Medicina
da FACIPLAC-DF e de Psicologia da Unip campus Braslia. E-mail: janabianca@gmail.com.
Jaqueline Rodrigues da Cunha Netto. Psicloga. Especialista em Gerontologia Social pela
UFU e em Psicologia Social pelo CFP. Mestre em Psicologia pela USP. Supervisora do Programa
de Aprimoramento Profissional (PAP) em Promoo de Sade na Comunidade do HCFMRPUSP. E-mail: jrcunhanetto@gmail.com.
Jssica de Assis Silva. Psicloga. Mestranda em Psicologia pela UFSCar. Pesquisadora do Laboratrio de Anlise e Preveno da Violncia (Laprev). E-mail: actsaocarlos@gmail.com.
Jordana Calil Lopes de Menezes. Psicloga. Especialista em Gestalt-terapia. Mestre em Psicologia pela Universidade de Braslia. Doutoranda em Psicologia da Universidade de Braslia. Professora orientadora do Instituto de Treinamento e Pesquisa em Gestalt-Terapia. E-mail: jordanacalil@gmail.com.
Jos Marcelo Oliveira da Luz. Psiclogo. Servidor pblico da Secretaria Geral da Presidncia
da Republica. Mestrando em Psicologia Clnica e Cultura pela Universidade de Braslia e integrante do GEPPSVida Grupo de Estudos em Preveno e Promoo de Sade no Ciclo de
Vida. E-mail: mluzpsi@gmail.com.
Joyce Santos. Enfermeira, licenciada pela UnB. Especialista em Enfermagem em Estomaterapia. Mestranda em Enfermagem pela mesma Instituio. Atua no Programade Preparao para
Aposentadoria da Coordenadoria de Ateno Sade e Qualidade de Vida/Diretoria de Sadedo Decanato de Gesto de Pessoas da UnB. E-mail: jsd.enf@gmail.com.
Juliana Meja-Trujillo. Assistente Social. Mestranda em Antropologia na Universidade dos Andes. Coordenadora Nacional de Atividades Comunitrias da Corporacin Nuevos Rumbos.
E-mail: jmejia@nuevosrumbos.org.
Kenneth W. Griffin. PhD, MPH, Professor de Sade Pblica na Faculdade de Medicina Weill
Cornell e consultor para o NHPA. Dr. Griffin amplamente reconhecido por sua pesquisa sobre etiologia e preveno dos comportamentos de risco de adolescentes. Tem mais de 130 artigos e captulos de livros publicados, alm de ser o principal pesquisador em diversos projetos financiados pelos Institutos Nacionais de Sade dos EUA. E-mail: kgriffin@med.cornell.edu.
Larissa de A. Nobre Sandoval.Psicloga pela Pontifcia Universidade Catlica de Gois. Mestre e Doutora em Psicologia pela Universidade de Granada (Espanha). Integra o Grupo de Estudos
em Preveno e Promoo da Sade no Ciclo de Vida (GEPPS--Vida) da UNB. Coordenou, juntamente com Sheila Giardini Murta, a avaliao da adaptao cultural do programaStrengthening Families ProgramSFP 10-14no Brasil. Scia e consultora da FLUME Consultoria em promoo de
bem-estar e preveno em sade mental e avaliaes. E-mail:nobre.lan@gmail.com.
Leonardo Fernandes Martins. Psiclogo. Mestre em Psicologia. Especialista em Estatstica pela
Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutorando em Psicologia com o tema e-sade. Professor
do Centro Regional de Referncia sobre Drogas da UFJF. Professor da Faculdade Estcio de S
de Juiz de Fora. E-mail: leomartinsjf@gmail.com.
Leonardo Martins Barbosa. Psiclogo. Doutorando em Psicologia Clnica pela UnB. Pesquisa
e trabalha com terapia de aceitao e compromisso (ACT) e preparao para a aposentadoria.
E-mail: leopfq@gmail.com.
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Autores
Autores
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Maria Angela Mattar Yunes. Psicloga. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela University
of Dundee, Esccia, Doutora em Educao: Psicologia da Educao (PUC/SP), Pesquisadora do
CNPq. Professora permanente no Programa de Ps-Graduao em Educao no Centro Universitrio La Salle, UNILASALLE/Canoas, RS. Colaboradora no Programa de Ps-Graduao em Educao Ambiental da Universidade Federal do Rio Grande/FURG. Fundadora do Centro de Estudos
Psicolgicos sobre Meninos e Meninas de Rua (CEP-RUA) da FURG. Coordenadora do Centro de
Referncia e Ateno s Famlias (CRAF) Unilasalle. E-mail:mamyunes@yahoo.com.br.
Maria Aparecida Penso.Psicloga. Terapeuta Conjugal e Familiar, Psicodramatista. Doutora em
Psicologia Clnica pela UnB. Ps-doutora em Psicossociologia pela Universidade Federal Fluminense. Professora do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Catlica de Braslia (UCB). E-mail:mariaaparecidapenso@gmail.com.
Maria Aparecida Prioli Bugliani. Psicloga. Especialista em Psicologia Escolar pelo CFP. Supervisora do Programa de Aprimoramento Profissional em Promoo de Sade na Comunidade
do HCFMRP-USP. E-mail: mbugliani@gmail.com.
Maria Ftima Olivier Sudbrack. Professora Titular no PCL/IP/UnB. Coordenadora do Programa de Estudo e Ateno s Dependncias Qumicas. Coordenadora Institucional do Curso de
Preveno do Uso de Drogas para Educadores de Escolas Pblicas (2013-2014), Presidente da
ABRAMB (2013-2015). E-mail: mfosudbrack@gmail.com.
Maria Fernanda Jorge Lorenzini. Graduanda em Psicologia pela UFSCar. E-mail:mfjlorenzini@
gmail.com.
Maria Henriqueta Camarotti. Neurologista. Psiquiatra. Homeopata. Especialista em Sade do
Trabalhador. Mestre em Psicologia. Gestalterapeuta, formadora da Terapia Comunitria Integrativa no Brasil e em outros pases. E-mail: henriquetac@gmail.com.
Maria Ins Gandolfo Conceio. Psicloga. Psicodramatista. Doutora em Psicologia pela
UnB. Professora Associada do PCL/IP/UnB. Professora do Programa de Ps-graduao em
Psicologia Clnica e Cultura da PSICC/UnB. Editora-chefe da revista Psicologia: Teoria e Pesquisa. Ps-Doutorados pela Universidade Federal Fluminense e pela University of Toronto.
Coordenadora Geral do Curso de Preveno do Uso de Drogas para Educadores de Escolas
Pblicas (2013-2014). Primeira Tesoureira da ABRAMB (2013-2015). E-mail: inesgandolfo@gmail.com.
Maria Izabel Tafuri. Psicloga. Psicanalista. Professora Associada do Instituto de Psicologia da
UnB. Orientadora de Mestrado e Doutorado do Programa de Ps-Graduao em Psicologia
Clnica e Cultura do Instituto de Psicologia da UnB. E-mail: izabeltafuri@gmail.com.
Maria Luiza Marinho-Casanova. Docente do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do
Comportamento da Universidade Estadual de Londrina. Graduao em Psicologia pela UEL.
Doutorado pela USP. Ps-doutorados pela Universidade de Granada e pela USP na rea de Psicologia Clnica. E-mail: malumarinho@pq.cnpq.br.
Marina Pedralho. Psicloga e bacharel em Psicologia pela UnB. Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto Capacitar. Consultora do Ministrio da Sade, no Programa Fortalecendo Famlias. Psicloga Clnica. E-mail:pedralho3@gmail.com.
Marisa Cosenza Rodrigues. Psicloga. Especialista em Psicologia Escolar e Aprendizagem pela
PUC-Campinas. Mestre em Psicologia Social pela UGF. Doutora em Psicologia pela PUCCampinas. Professora Associada da UFJF (graduao e ps-graduao). Coordenadora do Cur-
xiv
Autores
Autores
xv
Silvia Renata Lordello. Professora Adjunta do Departamento de Psicologia Clnica da Universidade de Braslia (UnB). Coordenadora do Laboratrio de Famlia, Grupos e Comunidade na
UnB. Doutora em Psicologia Clnica e Cultura pela UnB. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UnB. Especialista em Psicopedagogia pela UnB. E-mail: srlordello@terra.com.br.
Talita Pereira Dias.Professora do Centro Universitrio de Votuporanga (UNIFEV)eda UFSCar.
Doutora em Psicologia pela UFSCar. Pesquisadora e autora de artigos sobre habilidades sociais.
Membro do grupo de pesquisa em Relaes Interpessoais e Habilidades Sociais (http://www.rihs.
ufscar.br). E-mail:talitapsi10@yahoo.com.br.
Telmo Mota Ronzani. Psiclogo. Mestre em Psicologia Social. Doutor em Cincias da Sade.
Ps-Doutor em Sade Pblica e Sade Mental. Professor do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Coordenador do Centro de Referncia
em Pesquisa, Avaliao e Interveno em lcool e outras Drogas (CREPEIA-UFJF). Bolsista de
Produtividade CNPq. E-mail: tm.ronzani@gmail.com.
Teresa C. Freire. Psicloga Clnica de Abordagem Sistmica. Mestre em Psicanlise Clnica e
Cultura pela UnB. Terapeuta comunitria e funcionria pblica. E-mail: teresa.guedes@uol.
com.br.
Thauana Nayara Gomes Tavares. Graduada em Psicologia pela UnB. Aluna de Ps-graduao
Lato Senso em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto Capacitar. Psicloga da Clnica Dilogo. E-mail: thauanatavares@gmail.com.
Thiago Antonio Avellar de Aquino. Professor da Universidade Federal da Paraba. Lder do
Grupo Nous: Espiritualidade e Sentido (CNPq). Professor da Ps-graduao em Cincias das
Religies da UFPB na linha de pesquisa Espiritualidade e Sade. E-mail: logosvitae@ig.com.br.
Thiago Costa Rizuti da Rocha. Graduando em Cincia da Computao e bolsista de iniciao
cientfica pela Universidade Federal de Juiz de Fora. E-mail: t.rizuti@gmail.com.
Zilda A. P. Del Prette. Professora Titular da UFSCar. Doutora em Psicologia pela Universidade
de So Paulo. Pesquisadora nvel IA do CNPq. Supervisora e autora de livros e artigos em habilidades sociais e relaes interpessoais (http://www.rihs.ufscar.br). E-mail:zdprette@ufscar.br.
Sumrio
Prefcio............................................................................................. 23
Apresentao..................................................................................... 31
Parte I Fundamentos
1 Da sade mental ateno psicossocial: trajetrias
da preveno e da promoo de sade............................................ 34
Sheila Giardini Murta, Isolda de Arajo Gnther e Raquel Souza Lobo Guzzo
xviii
Sumrio
Sumrio
xix
xx
Sumrio
Eric C. Brown
Sumrio
xxi
Fabin O. Olaz
Prefcio
24
Prefcio
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26
Prefcio
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28
Prefcio
29
30
Prefcio
que o de manter por maior tempo possvel a sua sade. A promoo da sade,
com certeza, aqui muito contribui.
Por tudo isso (e por muito mais que a presente obra apresenta, provoca
e instiga) que falar, teorizar, pesquisar e atuar na dimenso da promoo da
sade se torna tarefa inequvoca e inadivel para a qual o presente livro contribui
sobremaneira, reforando o seu carter de compndio de grande valor e previsvel
impacto na rea.
Parabns s organizadoras, por sua herclea e dedicada tarefa de reunir e
organizar autores to importantes da rea e, principalmente, por tornar esta obra
no uma colcha de retalhos, mas uma linha mestra de se pensar, narrar e intervir
em promoo em sade mental.
Que venham as contribuies ulteriores, semeadas as provocaes do
pensamento srio, acadmico e comprometido dos estudiosos e pesquisadores
em sade mental aqui plantados.
Prof. Ileno Izdio da Costa
Universidade de Braslia
Referncias
Almeida Filho, N.; Coelho, M. T. A. & Peres,
M. F. T. (1999). O conceito de sade mental.
Revista USP, So Paulo, 43, 100-125, setembro/novembro. Disponvel em http://www.
usp.br/revistausp/43/10-naomar.pdf
Canguilhem, G. O. (1966). Nouvelles Rflexions sur le Normal et le Pathologique, in
Le Normal et le Pathologique. Paris: PUF.
Canguilhem, G. O. (1990). La Sant: Concept
vulgaire et question philosophique. Toulouse:
Sables.
Gadamer, H. G. (1996/1993). The enigma of
health. California: Stanford University Press.
Hume, D. (2002/1736). Dvidas cpticas relativas s operaes do entendimento. InTratado
da natureza humana. Parte 2. Trad. S. S. Fontes. Lisboa: Gulbenkian, 2002.
Apresentao
Antecipar-se ao adoecimento mental e promover bem-estar so, indiscutivelmente, alvos relevantes no cenrio nacional. Se considerarmos, por exemplo,
a sade mental de adultos brasileiros, sabido que a ocorrncia de transtornos
mentais tem aumentando nesta populao, com prevalncia mais elevada de
transtornos de ansiedade, de humor e somatoformes, em mulheres, e de transtornos associados ao uso de substncias psicoativas, em homens. Condies socioeconmicas deficitrias (desemprego, baixo nvel educacional), situao civil
(divorciado, separado ou vivo), condies precrias de habitao e falta de
acessibilidade aos bens de consumo so os possveis fatores desencadeadores de
altas taxas de transtornos mentais na populao brasileira (Santos & Siqueira,
2010). Estas condies, por certo, tambm afetam a sade mental de nossas
crianas, adolescentes e idosos.
Logo, o investimento em recursos didticos que encorajem o ensino e a
pesquisa em medidas de preveno e de promoo da sade mental altamente
recomendado. Nestaperspectiva, nos propomos a organizar este livro, composto
por 42 captulos, agrupados em 04 partes: a primeira discute os aspectos conceituais e tericos em preveno e promoo em sade mental; a segunda apresenta
as etapas no planejamento de programas, desde a avaliao de necessidades
adaptao cultural para novos contextos; a terceira parte contm diversas estratgias de interveno que podem ser incorporadas em programas com fins de preveno e promoo de sade mental; e a quarta e ltima parte relata experincias
realizadas em contextos diversos para pessoas desde o incio ao trmino do curso
da vida. Os autores so reconhecidos pela competncia em seus campos. So vinculados a instituies brasileiras e estrangeiras e guardam entre si diferenas em
perspectivas tericas e metodolgicas, alm de contextos e grupos-alvo de pesquisa diversos, o que nos parece enriquecer enormemente o contedo dos captulos.
32
Apresentao
Segundo nosso conhecimento, trata-se de uma obra indita no pas. Por ser
indita, acreditamos que este volume possa contribuir para suprir a lacuna existente na rea e fomentar reflexes e novos fazeres relativos preveno e promoo em sade mental. Por outro lado, antecipamos limitaes e esperamos que
tambm as fragilidades deste texto estimulem contraposies, como esperado ao
se fazer cincia, que por fim alimentem o progresso do campo. Teremos cumprido
nosso intuito inicial se este material consistir em uma fonte de conhecimento, terico e prtico, til a estudantes e profissionais de vrias reas que lidam com sade mental e seus determinantes. Desejamos tambm que este trabalho traga luz
a produo nacional nesta rea, estimule o intercmbio entre grupos de pesquisa
nacionais e internacionais, e favorea a consolidao ou inovao em formas de
conceber, desenvolver, implementar, avaliar e difundir iniciativas para preveno e
promoo em sade mental no Brasil embasadas em evidncias.
As Organizadoras
Referncia
Santos, E. G., & Siqueira, M. M. (2010).
Prevalncia dos transtornos mentais na populao adulta brasileira: uma reviso sistemtica
Parte I
Fundamentos
1
Da sade mental ateno
psicossocial: trajetrias da
preveno e da promoo de sade
Daniela Ribeiro Schneider
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final deste captulo, espera-se que o (a) leitor (a) seja capaz de:
Analisar o processo de desenvolvimento do campo da sade mental, bem como
35
dies de possibilidades na tese que nega, sendo a sntese, uma negao da negao. Esses elementos evoluem segundo um modelo em espiral, no qual alguns avanos, em determinado perodo, retrocedem no momento seguinte,
voltando a valorizar-se logo em seguida, em um processo constante de totalizao, destotalizao e retotalizao, o que implica a compreenso de um movimento sempre inacabado, no qual, em determinadas condies, fecha-se o processo em questo, o qual voltar a se abrir s transformaes histricas em
funo de suas contradies internas, para logo em seguida totalizar-se novamente e, assim, sucessivamente (Sartre, 2002; Leone, 2000).
Tambm interessante pensar, dialeticamente, de que forma os movimentos globais (universais) influenciam os contextos nacionais e locais (singulares) que, por sua vez, constituem aes que ganham desdobramentos mais amplos e retroalimentam as transformaes mais gerais.
Desenvolveremos aqui, portanto, o desafio de pensar sobre a constituio
do campo da sade mental a partir desse enfoque dialtico.
O termo sade mental e a conformao de seu campo de atuao foram
definidos a partir da proposta da Psiquiatria Preventiva e Comunitria, surgida
nos Estados Unidos nos anos de 1960, cujo expoente mximo foi Dr. Gerald
Caplan (Tenrio, 2002). O objetivo da proposta era superar, na esteira das mudanas no campo da sade em geral ocorridas na primeira metade do sculo
XX, o modelo da psiquiatria tradicional, que tinha seu foco de atuao centrado
no indivduo doente, isto , naquele que sofria de transtorno mental, cuja
marca teraputica era o isolamento social por meio da internao hospitalar,
chamada de lgica manicomial (Amarante, 2007).
Naquele momento histrico do ps-guerra, sobretudo a partir da dcada de
1950, comearam a surgir contestaes ao modelo de sade vigente, que se sustentava no que intitulamos aqui de modelo biomdico. No campo da sade mental esse modelo baseava-se na tese psiquiatrizante, surgida, por sua vez, da anttese
viso medieval da sade como ddiva de Deus, e da doena e da loucura como
pecado e possesso demonaca, com base no paradigma cientfico positivista,
tendo se tornado hegemnica no final do sculo XIX. Seu pilar de sustentao
epistmico a noo de doena mental com os seguintes pressupostos:
a) o termo doena traz o determinismo organicista na explicao do fenmeno do sofrimento psquico em suas diferentes formas de expresso histrica. O conceito vem evoluindo ao longo desse processo, iniciando como um organicismo hipottico ou metafsico, passando pelas
teorias dos miasmas, dos humores, depois pela frenologia, evoluindo
para as leses neurolgicas e, por fim, para a neuroqumica cerebral,
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coroada pela eficcia dos psicofrmacos e referendada pela funcionalidade diagnstica do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais DSM (Pessoti, 2009);
b) o termo mental ligado ao racionalismo e ao dualismo cartesiano, e
implica em uma viso subjetivista na qual o sofrimento psquico entendido como uma desordem de carter individual, advinda da perda
da razo e do afastamento da lgica socialmente aceita.
Consequentemente, tais concepes desdobraram-se em prticas teraputicas
baseadas no isolamento social, sustentadas pela internao em hospitais psiquitricos e pelo uso de diversas teraputicas fsicas como o acorrentamento, a aplicao de
banhos quentes e frios, a lobotomia, os choques insulnicos e eltricos, a conteno
por meio das camisas de fora e a vasta e indiscriminada administrao de psicofrmacos, com sua conteno qumica, a partir dos anos de 1950. Em termos polticos,
o modelo psiquiatrizante implicou a retirada dos direitos de cidadania dos loucos,
centrou-se no poder mdico e foi movido por interesses da chamada indstria da
loucura, conhecida mais recentemente como a indstria farmacutica (Leone,
2000; Sporh & Schneider, 2009; Farias & Schneider, 2009).
As crticas tese psiquiatrizante e suas contradies geraram movimentos
de contestao em vrias partes do mundo, com diferentes caractersticas e vertentes, constituindo o polo da anttese. Amarante (2007) analisa que h duas
tendncias bsicas nesses movimentos, sendo a primeira chamada de Psiquiatria
Reformada, na qual se encontram os movimentos que fizeram crticas estrutura asilar (comunidades teraputicas, na Inglaterra; Psiquiatria Institucional, na
Frana) ou, ainda, que buscaram descentrar o tratamento do lcus hospitalar,
estendendo a psiquiatria ao espao comunitrio (Psiquiatria de Setor, na Frana;
Psiquiatria Preventiva Comunitria, nos Estados Unidos, destacada neste estudo), mas cujas proposies no romperam com a lgica que sustentava o modelo psiquiatrizante (noo de doena mental, medicalizao da vida, entre outros
aspectos). J a segunda tendncia agrupa os movimentos que buscaram romper
com essa lgica, perseguindo o que Basaglia (1985) chamou de desinstitucionalizao, o que significa no apenas modificar as formas de ateno loucura,
mas tambm produzir modificaes na cultura, na sociedade excludente, ou
seja, produzir modificaes na racionalidade social em relao ao fenmeno do
sofrimento psquico. Dentro dessa tendncia encontra-se o movimento antipsiquitrico, com a vertente britnica, representada por Laing, Cooper e Esterson,
trazendo novos modelos de tratamento que incluam as famlias, e a vertente
americana, representada por Thomas Szasz, com suas discusses acerca do mito
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da doena mental, e por Erving Goffman, com suas crticas epistemolgicas aos
conceitos e s prticas estigmatizantes da psiquiatria tradicional (Leone, 2000).
Na Itlia, tivemos a psiquiatria democrtica, que produziu o desmonte dos hospitais psiquitricos, liderada por Franco Basaglia e sua equipe, que propunha uma
sociedade sem manicmios. Esta foi a principal influncia para os movimentos
organizados pelos trabalhadores em sade mental no Brasil, de 1980 em diante,
que originaram a criao do movimento de luta antimanicomial e, com isto, gestaram o que se costuma chamar de Reforma Psiquitrica Brasileira, com todos os
seus dispositivos legais, tericos e tcnicos (Tenrio, 2002; Amarante, 2007).
Destacaremos aqui, pela sua importncia no campo da preveno, tema
desse livro, a constituio da Psiquiatria Preventiva Comunitria, onde se define o termo sade mental. De acordo com as palavras do prprio Caplan
(1980, p. 41):
Quando estendemos nossas vistas do indivduo para toda a populao exposta s
influncias nocivas do mesmo teor, descobrimos que algumas delas parecem doentes, e outras, saudveis. Dessas, ltimas, algumas adoecero medida que os
efeitos perniciosos se acumulem, mas outras continuaro gozando de boa sade.
Por conseguinte, interessamo-nos no s pelas causas da doena de alguns, mas
tambm pelas razes da sade de outros, na esperana de que essa compreenso
possa habilitar-nos a manipular algumas das circunstncias da populao, a fim
de que diminua a proporo de doentes em relao aos indivduos saudveis.
Destaca-se nesse texto, escrito no incio dos anos de 1960, uma nova abordagem, cujo enfoque deixa de ser a doena em si e os seus sintomas, entrando em
cena a preocupao com as determinantes da sade. Assim, o foco passa a ser a
sade mental, superando o reducionismo da psiquiatria tradicional. Comeava-se
a introduzir aos poucos conceitos ligados aos determinantes sociais em sade, ainda que, nesse momento, tomados por um enfoque a-histrico e sem conseguir se
desvincular do imperativo da interveno direcionada evitao do adoecimento.
Iniciava-se a abertura terica e tcnica para conceitos que iriam se fortalecer anos
mais tarde e influenciar o campo da preveno, como os estudos sobre estilos de
vida, resilincia, bem-estar subjetivo, contextos de risco e de proteo, habilidades
sociais e habilidades de vida, entre outros temas.
A Psiquiatria Preventiva estava, na verdade, sendo influenciada pelo zeit1
geist mais geral das transformaes na rea da sade, que passava a se sustentar,
entre outros, no Modelo de Histria Natural da Doena, de Laevell e Clark
(1976), que ajudou a consolidar os alicerces da epidemiologia moderna e as
Zeitgeist um termo alemo que significa esprito da poca ou esprito do tempo (Wertheimer, 1982).
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necessita de suprimentos, que devem estar de acordo com seu estgio de desenvolvimento. Esses suprimentos so tanto fsicos (alimentao, habitao e estimulao sensorial), quanto psicossociais (estmulo ao desenvolvimento cognitivo e
afetivo atravs das interaes sociais, em especial as familiares) e socioculturais (influncias dos costumes e valores culturais e sociais mais gerais na personalidade de
cada indivduo). Estas, compreendidas como o desequilbrio entre a dificuldade
e a importncia do problema, por um lado, e os recursos imediatamente disponveis para resolv-lo, por outro, esto tambm relacionadas falta de suprimento nesses diversos setores (Caplan, 1980, p. 54).
A expresso psicossocial havia surgido pela primeira vez no contexto das
Comunidades Teraputicas, originadas na Inglaterra, no final dos anos de 1940,
organizadas por Main e Bion e, mais tarde, por Maxwell Jones, quando os pacientes foram chamados a ser protagonistas do tratamento hospitalar, por meio de assembleias gerais, grupos de discusso e grupos operativos, modificando a hierarquizao na relao tcnico-paciente no interior dos servios (Amarante, 2007).
A abordagem acabar influenciando o zeitgeist do cenrio de transformaes do campo da sade mental. Assim, na Psiquiatria Preventiva, foram inseridos elementos de uma compreenso psicossocial que esto na base das formulaes mais atuais na rea da sade mental, ainda que, contemporaneamente, sob
outra base conceitual e epistemolgica, diferente da trazida naquele momento.
Por isso, importante verificar a lgica que sustentou a concepo de sade
mental formulada na proposta da Psiquiatria Preventiva acima analisada, buscando descrever o pano de fundo que gestou tal proposta e que trouxe para o
cenrio da sade mental a proposta preventivista.
Essa proposta no produziu uma ruptura com o modelo biomdico e
com a psiquiatria tradicional, mas trouxe novas perspectivas que buscaram modernizar e fortalecer esses modelos. Por isso, Amarante (2007) chama esse movimento de Psiquiatria Reformada.
Utilizaremos os argumentos do prprio Caplan (1980, p. 42) para refletir
sobre seus pressupostos, entre os quais o de que (...) muitas perturbaes mentais resultam de inadaptao e desajustamento e , pela alterao do equilbrio de
foras, possvel conseguir uma adaptao e um ajustamento saudveis. Verifica-se aqui o objetivo de controle sobre o corpo social trazido pela proposta preventivista que, na verdade, j estava presente na psiquiatria tradicional.
A partir dessa lgica, constri-se o imperativo de que todas as doenas
mentais devam ser prevenidas, porm, para que isso ocorra, preciso detect-las
precocemente. Com isso, seriam necessrios diagnsticos precoces, que rastreariam indicadores de risco e evitariam a instalao dos transtornos mentais.
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malizador e adaptacionista da psiquiatria tradicional, porm com foco na interveno de base comunitria e na lgica mais ampla da compreenso biopsicossocial adotada pela sade mental (Tenrio, 2002; Lara, 2006).
Aqui se impe o desafio de diferenciar a noo mais contempornea de
integralidade e de sade integral enquanto viso de complexidade, pautada
na interao sistmica de fatores de diferentes ordens na constituio do fenmeno do sofrimento psquico , da noo pautada no modelo de somatria
de fatores, promovida pela perspectiva biopsicossocial, na qual as outras dimenses acabam definidas pelo bio , tanto que o olhar para o psquico , em
grande parte, voltado para os transtornos de personalidade, enquanto o social,
para os ativadores situacionais dos distrbios, como se verifica no sistema
multiaxial do DSM III e IV.
Com base nos princpios da Psiquiatria Preventiva, possvel compreender que as foras que operam sobre a constituio dos distrbios mentais so
tanto ambientais quanto individuais, porm, o autor enfatiza uma dimenso
singular do fenmeno, como aparece na reflexo sobre os fatores do hospedeiro, quando ele descreve os aspectos individuais que indicam a vulnerabilidade
do sujeito frente s tenses ambientais. Nessa direo, ele afirma: fatores cromossmicos situam-se na fronteira entre esses dois grupos. Quando soubermos
mais a seu respeito, talvez seja possvel intervir eugenicamente para modificar
padres genticos numa populao e, assim, aperfeioar a dotao constitucional fundamental de seus membros (Caplan, 1980, p. 41). Tais afirmativas demonstram que, por trs da nova roupagem da psiquiatria reformada, continuam
a imperar os velhos imperativos eugenistas, baseados na viso de diferenas de
raas e classes sociais (Lara, 2006).
Explicitam-se aqui os objetivos das aes preventivas planejadas naquele
contexto americano dos anos de 1960, em um momento de conturbaes sociais provocadas pela Guerra do Vietn, pelo movimento de Contracultura, entre outros tantos movimentos que colocaram o pas diante de enfrentamentos
polticos e sociais. A preveno assumiu a tarefa da facilitao dos ajustamentos
sociais sobre indivduos desviantes, por meio do conhecimento e da minimizao dos contextos de risco e do fortalecimento dos fatores produtores de sade
mental. Com isso, se fez necessria uma interveno nos grupos comunitrios,
j que as doenas mentais eram entendidas como sinnimo de desordem e, portanto, julgava-se poder prevenir e erradicar os males da sociedade ao se intervir
nas famlias e nos grupos sociais (Amarante, 2007). Dessa forma, ao deslocar o
lcus da interveno, antes centrado no hospital psiquitrico, para a comunidade, produziu-se uma tendncia de psiquiatrizao do social (Leone, 2000; Te-
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nrio, 2002; Hirdes, 2009; Costa, 2010; Goulart & Dures, 2010; Schneider
et al, 2013. Portanto, no vamos repetir um contedo que j conta com um
vasto material produzido e publicado. No entanto, vamos destacar aqui alguns aspectos que nos interessam para a reflexo sobre sade mental e ateno
psicossocial no Brasil e seus desdobramentos para aes de preveno e promoo de sade.
Como resultado dessas lutas histricas pelas mudanas no campo da assistncia psiquitrica e influenciada pelas transformaes do campo mais vasto da
sade levadas frente pelo movimento da Reforma Sanitria , a reduo de
leitos em hospitais psiquitricos passa a ser considerada uma questo estratgica
no final dos anos de 1980, ocasionando a reordenao oramentria do Ministrio da Sade neste campo que, at aquele momento, estava majoritariamente
direcionada para as internaes hospitalares (Brasil, 2005).
Antes mesmo da homologao da Lei 10.216, em 2001, que instituiu a
nova poltica de sade mental, foram sendo expedidas portarias ministeriais que
regulamentavam o campo da sade mental no pas (224/1992; 106/2000;
336/2002), pondo em marcha as diretrizes preconizadas pelo movimento da
Reforma Psiquitrica, transformando em aes concretas as aspiraes e mudanas necessrias para realizar a ruptura com o modelo hospitalocntrico.
Assim, novos dispositivos de sade passam a ser criados, os chamados
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), bem como as Residncias Teraputicas, ambos considerados servios substitutivos ao manicmio, consolidando, aos
poucos, uma rede extra-hospitalar no pas (Brasil, 2005). O que caracteriza os
CAPS a sua base comunitria, recuperando o conceito anteriormente constitudo pela Psiquiatria Preventiva. Porm, a compreenso aqui adotada a de
territrio, o que traz uma viso histrica dessa dimenso sociocomunitria, implicando a noo de espaos de convivncia social, de mediao afetiva, cultural
e material para os sujeitos concretos em suas redes de relaes sociais significativas. O territrio representa o amlgama que provm da comunho do sujeito
com o lugar em que vive (Santos, 2007). Por isso, a territorialidade est na base
dos processos de subjetivao e de sofrimento psquico.
Os CAPS devem estar prximos da vida real dos usurios, tendo sido
concebidos como servios de portas abertas, visando realizar o acolhimento de
quem os procura, aumentando a acessibilidade dos usurios aos cuidados em
sade mental. Buscou-se, com isso, legitimar uma nova perspectiva na poltica
pblica, com oferta efetiva de outra forma de cuidado, que foi sendo delineada
como o modo psicossocial, base das prticas em sade mental coletiva, conforme
discutem Costa-Rosa, Luzio e Yasui (2003).
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No Brasil, o modo psicossocial implicou a compreenso da dimenso sociocultural como parte inerente dos processos de subjetivao e de sofrimento psquico, trazendo outro olhar para o fenmeno sade/doena, para alm do reducionismo organicista. Por isso, nesse modelo, sero centrais os conceitos de territrio, rede, acolhimento e cidadania (Costa-Rosa, Luzio & Yasui, 2003). A articulao em rede, que deve ser estabelecida a partir dos territrios existenciais
dos usurios, decisiva para a constituio de um conjunto vivo de referncias
capazes de acolher a pessoa com sofrimento psquico. Acolher implica aceitar o
sujeito como ele , na situao concreta em que se encontra, com a diversidade
de experincias que traz, ainda que rompa com a lgica da normalidade ou da
expectativa social em torno do seu comportamento. Da respeit-lo como cidado de direitos, corresponsvel pelo seu tratamento. Esses so pressupostos do
modo psicossocial (Brasil, 2005).
Para ter alguma efetividade, a rede de sade mental deve estabelecer uma
interligao com outras instituies, associaes, cooperativas, centros culturais
e esportivos, para alm dos dispositivos de sade, colocando-se como espaos de
vnculo e produo de vida nos territrios dos usurios. Por isso, a rede de sade mental definida como de base comunitria e deve estar articulada de forma
intersetorial com a rede de educao, de assistncia social, de cultura, de segurana pblica, entre outras (Brasil, 2005).
A rede de sade mental formada no Brasil no incio dos anos de 1990 tinha, inicialmente, os CAPS como centro ordenador do cuidado, dispositivo
com papel estratgico na concretizao da mudana do modelo. Mas, aos poucos, a prpria realidade foi mostrando a necessidade do cuidado integral de um
sujeito, impondo-se o imperativo da articulao com a rede de sade em geral,
ou seja, sua integrao no Sistema nico de Sade (SUS).
Foi sendo criada, aos poucos, uma rede de sade autnoma, uma rede de sade
mental que, conforme ia criando dispositivos territoriais (pois em pouco tempo a
rede de CAPS expandiu-se muito), comeou a forar o dilogo da rede de sade
geral com a sade mental e a verificar a necessidade de abarcar as questes da ateno psicossocial na sua rede (Grigolo, depoimento pessoal, 15 de agosto de 2014).
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adotadas pelo preventivismo fortaleceram aes em sade voltadas para a interveno de base comunitria e territorial. Porm, naquele momento histrico dos anos de 1960-70, o objetivo, ao fundo, era a adaptao do sujeito ao
seu meio, com aes voltadas para evitao das doenas, em uma perspectiva
higienista. Aos poucos, com a consolidao da Reforma Psiquitrica Brasileira, ocorrida no final dos anos de 1980, em sincronia com o movimento sanitrio, base da constituio do Sistema nico de Sade, com seu modelo de
ateno integral sade, vai se construindo um olhar mais crtico, visando
autonomia do usurio e aproximao com seus territrios reais, consolidando a constituio de novos dispositivos, entre eles os CAPS e sua racionalidade psicossocial, constituindo a formao de uma rede autnoma de sade
mental, buscando superar os reducionismos do modelo manicomial/biomdico. No entanto, as contradies do sistema de sade e a complexidade da problemtica psicossocial exigem que essa rede de sade mental busque, pouco a
pouco, integrar-se cada vez mais fortemente com o SUS, postulando uma
nova lgica, agora denominada Rede de Ateno Psicossocial, intrinsicamente
ligada Rede de Ateno em Sade.
Estamos frente a uma nova ruptura epistemolgica quando da transformao da sade mental em ateno psicossocial? Seria mais um momento da espiral histrica? Quais as superaes e as manutenes que esto acontecendo
nesse processo dialtico? Qual o lugar e os desafios para a preveno na Rede de
Ateno Psicossocial?
AS REDES DE SADE E A PREVENO:
DESAFIOS EM TEMPO DE ATENO PSICOSSOCIAL
Vimos na evoluo da histria a importncia das aes preventivas na
constituio do campo da sade mental. Agora, temos que refletir sobre o lugar
da preveno nas transformaes para o modelo de redes de sade, em especial
a de Ateno Psicossocial, nosso objeto.
Segundo Mendes (2011), para conceber a sade em uma lgica de redes
preciso considerar as condies de sade da populao, ou circunstncias na sade que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem respostas sociais (...) dos sistemas de ateno sade (Mendes, 2011, p. 25). Tais
condies de sade revelam mudanas nas condies de vida da populao, tendo como base o que se denomina determinantes sociais de sade, conforme modelo proposto por Dahlgren e Whitehead, em 1991.
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Nesse modelo so expressos diferentes nveis de determinao do fenmeno da sade, desde os nveis mais microssociais, implicando os indivduos, suas
caractersticas singulares e seus estilos de vida, passando por sua interao com
as redes sociais e comunitrias, onde se constri a vida cotidiana desses sujeitos.
Essas redes, por sua vez, esto determinadas pelas condies de vida e de trabalho, cujas determinantes macrossociais so as condies socioeconmicas, culturais e ambientais. Produz-se, assim, uma interao dialtica vertical, em que o
nvel macro determina o micro que, por sua vez, retroalimenta o macro, e uma
interao horizontal, que implica o desenvolvimento longitudinal em cada um
desses nveis de determinao (Buss & Pellegrini, 2007). Nessa direo, se pensarmos o nvel das determinantes microssociais, devemos considerar, por exemplo, a influncia das transformaes do ciclo vital na constituio do processo
sade/doena como um elemento importante.
Segundo Mendes (2011), as anlises epidemiolgicas vm revelando a
presena crescente das condies crnicas de sade, sendo que, diferentemente
das condies agudas, elas apresentam um perodo de durao mais ou menos
longo e, nos casos de algumas doenas crnicas, tendem a se apresentar de forma definitiva e permanente. Essa prevalncia relaciona-se com os determinantes
sociais em sade, pois eles so ocasionados por mudanas demogrficas, mudanas nos padres de consumo e nos estilos de vida, na urbanizao acelerada,
entre outros aspectos da vida moderna, implicando a constituio de fatores de
risco associados. Dentre tais fatores de risco, destacam-se o tabagismo, o con-
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sumo excessivo de bebidas alcolicas, o sexo inseguro, a inatividade fsica, o excesso de peso, a alimentao inadequada e o estresse social (Mendes, 2011, p. 29).
Existem evidncias de que as questes psicossociais envolvendo comportamentos
e estilos de vida so importantes determinantes sociais das condies crnicas.
O autor argumenta que um dos pilares da crise contempornea dos sistemas
de sade reflete justamente o desencontro entre a situao epidemiolgica que tem
prevalncia de condies crnicas de sade e um sistema de ateno sade que se
volta preferencialmente para atender s condies agudas e aos eventos agudos, o
que leva o sistema de sade a atuar de forma reativa, episdica e fragmentada
(Mendes, 2011). Da a necessidade de superar o plano no puramente curativo e de
realizar aes cujo foco se dirija aos determinantes em sade, para evitar a cronificao, concretizando-se nas aes de promoo de sade e de preveno.
O modelo da determinao social da sade sustenta-se na tica da equidade,
entendida como a ausncia de diferenas injustas e evitveis entre grupos sociais,
sendo as iniquidades em sade consideradas as diferenas socialmente produzidas,
geradas por diferentes condies de risco sade e que, em boa parte, so evitveis.
Assim, a ateno em sade deve considerar essas condies de risco e atuar sobre
elas, a fim de minimiz-las ou super-las (Whitehead, 2000; Mendes, 2001).
Nesse sentido, so planejadas aes de promoo de sade que agem sobre
os determinantes sociais da sade intermedirios (interligados aos macrossociais), que so os fatores relativos s condies de vida e de trabalho da populao-alvo, ao acesso aos servios essenciais e influncia das redes sociais e comunitrias (Mendes, 2011). A promoo de sade prioriza como estratgias a
constituio de polticas pblicas saudveis, a criao de ambientes sustentveis,
a reorientao dos servios de sade, o fortalecimento de aes comunitrias e o
desenvolvimento da autonomia individual e comunitria. Atua sobre aspectos
como educao, saneamento, habitao, emprego e trabalho, meio ambiente,
cultura de paz e solidariedade, visualizando melhorias na condio de vida da
populao (Silva-Arioli et al., 2013).
Por outro lado, quando a ao dirigida aos determinantes sociais da sade proximais (microssociais), relativos aos comportamentos e aos estilos de vida,
atua-se no campo da preveno das condies sade, bem como os riscos a ela
associados. Mendes (2011) destaca que a preveno no , portanto, das doenas, pois o objeto de ao da preveno (como nos casos de gravidez, sexualidade insegura, inatividade fsica, hbitos alimentares e de higiene, hbitos de beber e de fumar, por exemplo) no se constitui em doenas, mas, sim, em condies de sade que, conforme a relao estabelecida, podem se constituir em fatores de risco.
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Os determinantes sociais da sade microssociais, oriundos de comportamentos e estilos de vida, so considerados fatores de risco na medida em que
aumentam as chances de apresentar uma condio de sade presente na base do
adoecimento e das dificuldades psicossociais. Esses determinantes, por sua vez,
so influenciados ou reforados pelos determinantes sociais intermedirios e distais, tais como o papel das redes sociais e comunitrias na constituio do sujeito e as condies de vida e de trabalho ofertadas populao, que trazem na
base questes como o acesso aos bens e servios e as desigualdades sociais, condies das iniquidades em sade. Por isso, prevenir passa por intervir sobre os
fatores de risco e fortalecer os fatores de proteo, buscando agir sobre esses determinantes proximais, mas tendo como meta atingir tambm os determinantes
distais, o que coloca a preveno na direo da promoo da sade, complementando-se em seus diferentes nveis de complexidade.
No entanto, importante destacar que a relao entre promoo de sade e
preveno tem provocado muitas polmicas no campo da sade coletiva. Muitos
autores, ao tomarem como parmetro o modelo preventivista dos anos de 196070, que centrava sua ao na evitao da doena e no ajustamento do indivduo s
regras sociais e comunitrias, passam a execrar a preveno, considerando-a reducionista, tendo como base o conceito ampliado de sade e o corte epistemolgico
com o modelo biomdico que ainda est na base do preventivismo (Czeresnia &
Freitas, 2009; Lefreve & Lefreve, 2009; Silva-Arioli et al., 2013).
A crtica passa pela reflexo sobre o modelo da histria natural da doena,
de Laevell e Clark, em 1976, no qual a promoo de sade foi proposta como um
subconjunto da preveno, ou, mais precisamente, como seu nvel mais bsico e
abrangente. Com isso, os crticos buscam uma ruptura da submisso da promoo em relao preveno, ao superar o foco reducionista na doena e a viso
negativa de sade a ela relacionada. A viso positiva de sade indica uma concepo ampliada, integrada, complexa e intersetorial (Lefevre & Levefre, 2009).
A base dessas reflexes encontra-se nas transformaes paradigmticas
no campo da sade coletiva ocorridas a partir dos anos de 1970, que tiveram
como marco conceitual documentos norteadores e conferncias ocorridas entre pases, entre eles: o Informe Lalonde, de 1974, disparador das discusses
sobre promoo de sade como eixo fundamental na ateno sade; a Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade, de Alma Ata, de 1978,
que produz alteraes em vrios sistemas de sade dos pases participantes, retirando o foco do modelo hospitalocntrico ao colocar a ateno primria
como gerenciadora dos cuidados em sade e como base para a promoo de
sade; a Carta de Ottawa sobre Promoo de Sade, de 1986, que afirma um
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