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Tuberculosis y otras micobacteriosis

1.- DEFINICIN E IMPORTANCIA:
Amplio rango de enfermedades causadas por Mycobacterium Tuberculosis. Puede afectar cualquier rgano,
principalmente los pulmones, y se asocia tpicamente con formacin de granulomas en tejidos afectados. 40%
casos sin dg o tratamiento adecuados.
2.- EPIDEMIOLOGA:
MUNDIAL: 2 tras VIH como agente infeccioso responsable de muertes a nivel Mundial. Infecta a 1/3 de la
poblacin mundial. Cada paciente contagia 10-15 por ao.
CHILE: Chile es uno de los 4 pases con menos prevalencia de TBC. Es una Enfermedad de Notificacin
Obligatoria. MINSAL 2009: 13 casos / 100,000 habitantes. Asociada a factores de riesgo: VIH, Situacin de
calle, reos, etc.
3.- PATOGENIA:
- MICROBIOLOGA: Complejo M.tuberculosis comprende 7 especies. La especie M.tuberculosis causa la mayora
de los casos en humanos. El reservorio fundamental es el hombre. Bacilo aerbico, no forma esporas, no
se mueve. El bacilo se destruye con la luz ultravioleta. Pared celular con alto contenido de lpidos cido
alcohol resistente tcnica de Ziehl-Neelsen. Crecimiento lento, visible en medios de cultivo slido en 3-8
semanas.
- FASES DE MECANISMO DE TRANSMISIN: 1. Contagio: Inhalacin de partculas aerosolizadas al toser,
hablar o estornudar // 2. Infeccin: Son importantes la cercana del contacto y la carga bacilfera del
paciente // 3. Enfermedad: Una vez adquirida la infeccin el riesgo de enfermedad activa es variable: 4% de los
pacientes inmunocompetentes hace TBC en el ao tras el viraje tuberculnico y 5% la hace en adelante
El factor ms importante para progresin de infeccin a enfermedad es el VIH. Otras condiciones asociadas
a ms riesgo de TBC activa son Diabetes, Silicosis, e Inmunosupresin: Corticoides sistmicos, Neoplasias, Inhibidores
TNF-a, etc. Tambin IRC Terminal, By pass Gstrico, etc.
- INMUNOLOGIA / PATOLOGIA: La respuesta PPD (+) es un marcador de activacin linfocitaria. Si la carga
antignica es baja hay organizacingranulomas. Si la carga antignica es alta y la hipersensibilidad
son altas respuesta exudativacaseum o cavidades.
- HISTORIA NATURAL: INFECCION PRIMARIA: los bacilos llegan a los alveolos y se multiplican. El foco inicial,
en general nico, es habitualmente subpleural y en la zona media del pulmn. Llegan monocitos y
macrfagos foco de Ghon, es una calcificacin parenquimatosa residual tras infeccin primaria. El
completo de Ranke incluye adems una adenopata calcificada.
EVOLUCION DE LA INFECCION PRIMARIA:
INFECCIN LATENTE (95%)desarrollo de hipersensib controla la enfermedad. El paciente no puede
contagiar la enfermedad, pero TBC activa se va a desarrollar en el seguimiento en 10% de los
pacientes no VIH y el 50% de los VIH, en ausencia de tratamiento.
ENFERMEDAD PROGRESIVA (5%): En nios, en ancianos y en pacientes con VIH el foco primario puede
progresar simulando una neumona (Enfermedad progresiva primaria) que puede: cavitarse,
rompersePleuresa tuberculosa, pasar a la sangreTBC miliar. La gran mayora de los
pacientes tiene siembra en las zonas apicales y posteriores de los pulmones. TBC pulmonar del
adulto o TBC de reactivacin (reinfeccin endgena).
TBC POST PRIMARIA, DE REACTIVACION o DEL ADULTO: localizacin apical por hiperoxia y flujo linftico
deficitario en esa zona. Neumonitis lbulo superior que se cavita.
TUBERCULOMAS: secuela de infeccin inicial o post-primaria. Pueden confundirse con cncer.
4.- CLNICA:
1. TBC PULMONAR (70% TBC Activa): primaria (30% del total) y post-primaria (reactivacin o TBC del
adulto, 70% DEL TOTAL).
La TBC pulmonar activa tiene clsicamente sntomas insidiosos, importante demora en diagnstico y tto
(3 meses promedio). Pacientes VIH predominan sntomas sistmicos.
--Sntomas: Tos, expectoracin purulenta o hemoptoica. Dolor pleurtico, fiebre, astenia, baja de peso,
diaforesis nocturna. Sospechar TBC en todo paciente con Tos y Expectoracin de ms de 2 semanas de
evolucin (MINSAL).
--El examen fsico no es especfico.
--Laboratorio general: Anemia N-N VHS alta, Hipoalbuminemia. Leucocitosis leve. TBC diseminada puede dar
pancitopenia por compromiso difuso MO. Hiponatremia por SIADH o Insuficiencia suprarrenal. Hematuria o
piuria asptica.
--Rx Torax: Rx puede ser indisinguible de procesos bacterianos. 6% pacientes no VIH y 22% con VIH
tienen una Rx Normal.
TBC primaria: Infiltrados pequeos, adenopata hiliar / paratraqueal, y atelectasia segmentaria. Puede haber
derrame pleural.
En pacientes con VIH avanzado predominan manifestaciones atpicas, incluyendo compromiso lbulos
inferiores, miliar, derrame pleural, compromiso de ganglios mediastnicos, etc.
2. TBC EXTRAPULMONAR: 3 grupos en cuanto a patogenia. Puede afectar cualquier rgano.
a. Focos mucosos por secreciones pulmonares infecciosas, en tracto GI y Respiratorio.

b. Por extensin, como en el caso de la TBC pleural.

c. Diseminacin hematgena (infeccin primaria, o ms raro, desde focos crnicos pulmonares o
extrapulmonares).
***VIH: ms frecuente TBC extrapulmonar, con ms tendencia a focos mltiples, y a progresin
ms rpida.
a. GANGLIONAR: Forma ms comn de TBC extrapulmonar. Edad 20-40 aos. Reactivacin de focos de
infeccin TBC que quedaron tras la infeccin primaria. Cervical es lo ms frecuente, pero puede ser
inguinal, axilar, mesentrica, mediastnica, etc. Ndulos firmes, no dolorosos, pueden confluir, ser
fluctuantes y drenar espontneo con formacin de fstula.
b. PLEURAL: 2 en frecuencia luego de ganglionar. Ocurre en 5% de los pacientes con TBC. La
mayora se presentan en forma aguda, 1/3 <1 semana, 2/3 <1 mes. 75% Dolor pleurtico. Tos seca
70%. PPD (-) en 1/3 de los pacientes.
Liquido pleural: ADA > 70 UI/L es sugerente, <40 UI/L la excluye. ADA (punto de corte 40 UI/L)
LR(+) 9 y LR (-) de 0,1 ADA tb : AR, Empiema, Linfoma, Cncer bronquioloalveolar, otras Neumonas.
Expectoracin: 12% BK y 52% Cultivos son (+).
c. MENINGEA / SNC: 1% TBC, Alta mortalidad y discapacidad. Clnica: compromiso de conciencia,
compromiso de pares craneanos, descerebracin, ausencia respuestas de tronco. Como
presentacin inhabitual puede simular una meningitis bacteriana, una demencia, o una
encefalitis.
LCR: Leucocitosis< 1000 cel/mm3, predominio PMN y luego Mononuclear (ms frecuente). Glucosa
baja. Protenas altas, 100-500 mg/dL, pueden llegar a 2-6 gr/dL. ADA > 7 UI/L. BK (+) muy variables
(10-90%). Cultivo (+) 45-90% de los casos. PCR 56% S en LCR.
d. GENITOURINARIA: 25% casos miliares tienen cultivo koch orina (+). 73% de los pacientes con TBC
pulmonar. Cultivo en orina, 3 muestras, establece el diagnstico en 80-90% de los casos (5
muestras aumenta rendimiento).
e. TBC MILIAR. VIH: 10% si TBC pulmonar y 38% si TBC extrapulmonar. Clnica: Produce fiebre,
sudoracin nocturna, baja peso, anorexia. Rx o CT torax: muestran ndulos de 2-3 mm mltiples en >85%
de los casos. Lab: VHS alta, hiponatremia por SIADH. PPD (+) en 50% de los casos.
f. TBC PERICRDICA: sntomas de ICC y/o dolor torcico tipo Pericarditis. Pericardiocentesis
Lquido sanguinolento (sugiere TBC / Neoplasia), Mononuclear, Bajo rendimiento microbiolgico.
Confirmacin: Biopsia pericrdica, bajo rendimiento cultivos lqudo pericrdico (como el pleural)
g. GASTROINTESTINAL: Compromiso ileocecal y yeyunoileal es lo ms comn. Diagnstico diferencial
importante: Crohn. Linfoma. Otras neoplasias. Actinomycosis. Yersinia. ADA en Lquido con punto de corte
de 33 UI/L. Biopsia peritoneal por laparoscopa o mini laparotoma puede ser diagnstica en > 95%
de los casos.
h. ESQUELETICA: Compromiso Axial de columna torcica es lo ms frecuente. Se requiere alto ndice
de sospecha Considerarla en OM de columna torcica o artritis sptica monoarticular con
cultivos negativos. 80% cultivos positivos en artrocentesis. Biopsia sinovial puede ser diagnstica
(granulomas en histologa o cultivo positivo).
5.- DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR TBC:
a. METODOS DETECCION TBC LATENTE:
a. PPD: Derivado proteico purificado, se inyecta intradrmico en antebrazo, leyndose en 48-72 hrs. El
dimetro de induracin define positividad, no el eritema. Es marcador de activacin
linfocitaria y se hace positivo 3-9 semanas tras infeccin. El resultado se interpreta como
positivo segn el riesgo basal del paciente.
b. IGRA: Quantiferon-TB Gold mide liberacin de Interferon en una muestra de sangre total incubada
con antgenos de M.tuberculosis (ausentes en BCG y en la mayora de las especies de micobacterias
no TBC). ELISPOT, mide la cantidad de linfocitos que producen interfern tras ser expuestos a
antgenos del Micobacterio. Dg TBC latente pacientes estndar. Quantiferon S 78% E 99% sin
BCG previa, E 96% con BCG previa. ELISPOT S 90%, E 93%. IGRA podran ser mejor que PPD
sobretodo en previamente vacunados con BCG, pero NO SON SUPERIORES EN VIH.
b. MTODOS DETECCION TBC ACTIVA DETECTAR E IDENTIFICAR AL BACILO DE KOCH. 1. Cultivo en
medio slido: Gold Standard. Lento (3-8 semanas). 2. Cultivo lquido (o acelerado): Demora 7-21
das. 3. Baciloscopa: Resultado rpido, tcnica barata. Expectoracion S 60% al compararse con cultivo.
4. PCR: Rpido. Identifica a los MO como miembros del complejo M.tuberculosis. Caro.
DIAGNOSTICO de TUBERCULOSIS: Se requiere identificar al microorganismo. En TBC pulmonar, Baciloscopa
de expectoracin da 70% de diagnstico. BK 1 muestra: 76% Sensibilidad. 2 muestras: 83%. Ms muestras no
contribuyen y se usan excepcionalmente. Cultivo aporta 20-50% ms de sensibilidad. 10% requieren otros
mtodos.
En TBC extrapulmonar 1/3 bacteriologa (+), 1/3 histologa (+), 1/3 queda sin confirmacin.
6.- TRATAMIENTO:
a) MEDIDAS GENERALES: aislamiento respiratorio en pieza sola idealmente con presin negativa, uso
N95.
b) DROGAS ANTI-TBC: PROGRAMA TUBERCULOSIS MINSAL CONSULTORIO, GRATUITO. Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol.
TBC ACTIVA BACILFERO (BK (+)

FASE DIARIA: El rgimen inicial para pacientes vrgenes a tratamiento, con BK (+) o presentacin extensa,
severa o de mal pronstico, aunque no tengan confirmacin bacteriolgica, tiene 4 drogas (Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol), de administracin diaria por 2 meses, cubriendo cepas
resistentes hasta los resultados de los cultivos. Tras 2 semanas de tratamiento la mayora de los
pacientes ya no son contagiosos.
FASE BISEMANAL O CONTINUACION: En esa etapa los esquemas ms usados son Isoniazida y Rifampicina diaria o 2
veces por semana. Duracin habitual 4 meses, pero puede extenderse a 7 meses si: cavitacin radiogrfica,
TBC extrapulmonar (menngea, osteoarticular), VIH, baciloscopa y cultivos de control a los 2 meses de
terapia (+).
Falla de tratamiento cultivos siguen (+) por 4 meses: resistencia a drogas, falta de adherencia y
malabsorcin de los frmacos.
NO BACILFERO / BK (-) y con cultivo Koch expectoracin (-)
MINSAL recomienda HRP en fase diaria (sin etambutol) y luego Isoniazida y Rifampicina en bisemanal
IDSA /CDC el tto depende del grado de sospecha clnica
TBC LATENTE PPD o un IGRA (+) Y Rx torax (-), sin clnica. Buscarla SOLO pacientes con riesgo de progresin
a enfermedad por TBC, que vayan a tratarse en caso de resultado (+). Antes de tratar, descartar TBC activa
con Historia, Examen fsico y Radiografa de Trax. Esquema: HIN (isoniazida) 300 mg/dia por 9 meses
7.- PRONOSTICO
Peores pronosticos: TBC menngea la de peor pronstico con mortalidad 80% sin tto; tb TBC miliar si se presenta como
SDRA.