OSTEOPOROSIS

DEFINICIN
La osteoporosis se caracteriza por una disminucin en la masa sea y un
deterioro estructural del tejido del hueso, lo que lleva a un aumento en el
riesgo de fracturas. La OMS la define como la densidad mineral sea (DMO) de
la cadera o de la columna que es menor o igual a 2.5 desviaciones estndar
(DE) por debajo de la media de mujeres sanas y jvenes (T-score menor o igual
a -2.5) medido por absorciometra de energa dual de rayos X (DEXA). La
osteopenia la define como la DMO de la cadera o de la columna que se
encuentra entre 1 y 2.5 DE por debajo de la media.

Categoras propuestas por la OMS segn la densidad mineral

sea
Categora

Criterios

Normal

Valor de DMO superior de -1 DE de la referencia media

para adultos jvenes

Osteopenia

Valor de DMO de -1 a -2.5 DE

Osteoporosis

Un valor de DMO menor de -2.5 DE

Osteoporosis
severa

Valor de DMO con criterio de osteoporosis en combinacin

con una o ms fracturas por fragilidad

CLASIFICACIN
Debido a las mltiples causas se puede clasificar de diversas formas:
Edad de inicio: Juvenil, adulto joven, presenil y senil.
Origen: Idioptica o secundaria.
Extensin: Localizada o generalizada.

La osteoporosis primaria es el resultado de la prdida sea relacionada con la

disminucin en la funcin gonadal asociada al envejecimiento.

Tipo I

Tipo II

Relacin
mujer:hombre

6:1

2:1

Edad de inicio

50

Ms de 75

Patogenia

Deficiencia estrognica

Deficiencia de calcio-vitamina D

Tipo de hueso
afectado

Trabecular

Trabecular y cortical

Tipo de fractura

Fractura vertebral

Fractura de cadera

Velocidad de
prdida sea

Acelerada

No acelerada

Funcin
paratiroidea

Aumentada

Disminuida

Alteracin celular

Osteoclasto

Osteoblasto

Causa principal

Menopausia
Factores de riesgo

Factores relacionados con la edad

Efectos tardos de la deficiencia
estrognica

Clasificacin de Riggs:

Factores de riesgo de padecer osteoporosis segn la Fundacin Nacional de

Osteoporosis de Estados Unidos
Factores mayores

Factores adicionales

Antecedente personales de fractura en etapa

adulta

Deficiencia estrognica temprana (45 aos)

Antecedente de fractura por fragilidad en un

pariente de primer grado

Problemas de visin

Bajo peso corporal (58kg)

Demencia

Tabaquismo actual

Fragilidad

Consumo de esteroides (5 mg prednisona)

Cadas recientes
Poca ingesta de calcio
Escasa actividad fsica
Consumo de alcohol

La osteoporosis secundaria es consecuencia de enfermedades crnicas,

exposiciones o deficiencias nutricionales que de manera adversa impactan en
el metabolismo seo.
Causas de osteoporosis secundaria:
-

Enfermedades crnicas y sistmicas:

o

Enfermedades endocrinas y metablicas:

o

Sndrome de Cushing, DM1, hemocromatosis, hiperparatiroidismo,

hipertiroidismo, hipogonadismos e hipofosfatasia.

Medicamentos:
o

Amiloidosis, espondilitis anquilosante, hepatopatas, mieloma

mltiple, insuficiencia renal, falla renal, artritis reumatoide y LES.

Anticonvulsivantes, glucocorticoides, heparina, inmunosupresores,

litio, hormona tiroidea.

Nutricin:

Alcohol, anorexia nerviosa, enfermedad celiaca, gastrostoma y

deficiencia de vitamina D.

EPIDEMIOLOGA
En la actualidad, la osteoporosis se considera un problema de salud pblica
dado el nmero de casos y la repercusin socioeconmica que genera su
tratamiento, rehabilitacin y prevencin. En Estados Unidos la prevalencia de
osteoporosis es de aproximadamente seis millones de mujeres y dos millones
de hombres, con una incidencia anual de fracturas secundarias a osteoporosis
de 1.2 millones, con un gasto anual superior a los 10 mil millones de dlares.
Se calcula que de todos los pacientes con fracturas, 20% fallecer por
complicaciones de la propia fractura, de los pacientes sobrevivientes, 50%
llegar a ser dependiente de una institucin para su cuidado. Se estima que
dos de cada diez mujeres mayores de 50 aos se encuentran en riesgo de
osteoporosis, a ocho de cada diez mujeres mayores de 70 aos se les
diagnostica osteoporosis, el riesgo de fractura de cadera en ellas es de tres
veces mayor que en hombres.
En Mxico
la prevalencia vara de un 16 a 20% en mujeres
postmenopusicas mayores de 50 aos. Existen mltiples factores que se han
asociado con el desarrollo de la osteoporosis como pueden ser los biolgicos
(edad, sexo), estilo de vida (alcohol, tabaco, actividad fsica) u otras
enfermedades como la artritis reumatoide, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,
hipertensin arterial, etc.

ESTRUCTURA Y METABOLISMO SEO

El tejido seo es una forma especializada de tejido conectivo denso, el cual
provee al esqueleto de la estructura necesaria para funcionar como sitio de
insercin y sostn de los msculos, le da rigidez al organismo para protegerlo
del exterior contra traumatismos. El hueso est formado por tres componentes:
un componente celular (osteoblastos y osteoclastos), una matriz orgnica u
osteoide (90% colgeno tipo I y 10% osteocalcina) y un componente mineral,
que est conformado por calcio y fosfato en forma de cristales de
hidroxiapatita. El esqueleto se forma con dos tipos de hueso (cortical y
trabecular). El hueso cortical o compacto conforma 80%
de todo
el
esqueleto, se localiza principalmente en la difisis de los huesos largos. El
hueso trabecular o esponjoso se localiza principalmente en las vrtebras, la
pelvis y en las epfisis, sitios donde frecuentemente ocurren fracturas
secundarias a osteoporosis, debido a que este hueso es el que se somete a
mayor reestructuracin sea.

La prdida sea inicia entre los 35 y 40 aos, ocasionada posiblemente

por un deterioro de la funcin osteoblstica. En las mujeres, la prdida sea
aumenta en la dcada siguiente a la menopausia, debido a una marcada
disminucin de las concentraciones circulantes de estradiol. En mujeres
posmenopusicas de bajo peso se ha observado una mayor aceleracin de
la prdida sea, a la grasa corporal se atribuyen ciertos efectos protectores por
los siguientes mecanismos: incremento de la conversin de los andrgenos
adrenales que se encuentran en la grasa a estrgenos, estimulacin sea
aumentada, favorecida por la sobrecarga mecnica que genera el sobrepeso y
el efecto protector que ejerce la grasa subcutnea para absorber los golpes
secundarios a las cadas.
La aparicin de osteoporosis puede ser multifactorial, muchas veces se
debe a fenmenos externos que pueden ser modificados, es por ello que la
Fundacin Nacional de Osteoporosis de Estados Unidos determin factores de
riesgo de padecer osteoporosis y fracturas, con base en estudios de mujeres
blancas posmenopusicas. Esta determinacin de los factores de riesgo tiene
la finalidad de identificar al paciente con riesgo de osteoporosis y as poder
modificar el estilo de vida e iniciar un tratamiento de forma oportuna.
El proceso de reestructuracin sea est controlado por una compleja
interaccin entre clulas osteoblsticas y osteoclsticas, incluidas mltiples
citocinas. Actualmente el sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina se considera
la va comn de la reestructuracin sea. Este es un sistema a travs del
cual
actan
diversas molculas(hormonas y citocinas) a nivel local y
sistmico. Entre las hormonas reguladoras sobresalen la hormona paratiroidea,
calcitonina, insulina, hormona de crecimiento, vitamina D, glucocorticoides,
estrgenos, andrgenos y hormonas tiroideas. Las molculas locales de mayor
importancia son: el factor de crecimiento insulnico, factor de crecimiento
tumoral beta, factor de crecimiento fibroblstico, interleucinas 1, 6, 11 y
factores estimulantes de colonias de monocitos.
El RANK (receptor para la activacin del factor nuclear KB) tiene la
funcin de receptor de los osteoclastos, al que se une el RANKL (ligando del
RANK), el cual se encuentra en la membrana de las clulas de estirpe
osteoblstica y del estroma medular. Esta unin estimula la proliferacin y la
actividad de los osteoclastos, e inhibe su apoptosis. Mientras tanto, los
osteoblastos producen un receptor denominado osteoprotegerina, un ligando
que puede unirse al RANKL, impedir la unin RANK-RANKL y funcionar como un
falso receptor, que resulta en la inhibicin de la funcin osteoclstica. El RANKL
se estimula con diversos elementos como: la vitamina D, la hormona
paratiroidea, los glucocorticoides, las interleucinas 1 y 11, las hormonas
tiroideas, etc. A los estrgenos se les atribuye la funcin de inhibir la
produccin del RANKL y estimular la produccin de osteoprotegerina.

DIAGNSTICO
Lo primero que se debe de hacer es identificar los pacientes con factores de
riesgo de sufrir osteoporosis, lo que ayuda a identificar las causas que podran
contribuir a la gnesis de la enfermedad y establecer las recomendaciones
pertinentes para los pacientes. En la historia clnica debe insistirse en el tiempo
de evolucin de la menopausia en las mujeres o datos de hipogonadismo en
los hombres; calcular la ingestin diaria de calcio; tipo y frecuencia de
actividad fsica realizada; consumo de alcohol y tabaco; antecedentes de
ciruga gastrointestinal, hepatopata; sntomas tiroideos y administracin de
frmacos. Otro aspecto importante para todos los pacientes es el seguimiento
de su estatura, que debe cuantificarse anualmente; si hay una disminucin
de altura de tres cm o ms, se justifica realizar estudios radiolgicos ms
extensos, ya que indica la probabilidad de padecer fracturas vertebrales
asintomticas. Tambin debe mantenerse un seguimiento del ndice de masa
corporal; hay que poner especial atencin a las mujeres con un peso menor de
58 kg.
La radiologa sea detecta osteopenia cuando la prdida de masa
sea supera 30%, por lo que no es una tcnica vlida para el diagnstico
oportuno de la enfermedad, ni para valorar la magnitud de la prdida. En la
actualidad, se cuenta con diversos estudios de radiologa y de laboratorio
tiles para la evaluacin de la osteoporosis.

Estudios diagnsticos
Por el momento no hay un mtodo que permita valorar la resistencia sea
clnicamente, la DMO se usa frecuentemente como una medicin sustitutiva, ya
que permite explicar aproximadamente el 70% de la resistencia sea. La
medicin de la densidad mineral sea se emplea para establecer el diagnstico
de osteoporosis, estimar el riesgo de fractura e identificar a los pacientes aptos
para el inicio y la evaluacin del tratamiento. Existen diversas tcnicas para
medir la densidad mineral sea, de las cuales muchas son poco accesibles y de
baja precisin, por lo que es preferible la absorciometra de energa dual de
rayos X (DEXA) por su precisin, la escasa radiacin a la que se expone el
paciente y la posibilidad de realizarla en el esqueleto axial y el perifrico;
adems permite evaluar los sitios anatmicos ms frecuentes de fractura por
osteoporosis que son cadera y columna.
La absorciometra de energa dual de rayos X est justificada en mujeres
con menopausia temprana, mujeres posmenopusicas con uno o ms factores
de riesgo de prdida aumentada de masa sea; o en pacientes con sospecha

radiogrfica de osteoporosis. La realizacin frecuente de absorciometra de

energa dual de rayos X como patrn de seguimiento o respuesta al
tratamiento no est justificada, ya que la densidad mineral sea en
mujeres con menopausia temprana disminuye aproximadamente 0.5%
unidades de valores T cada cinco aos; en mujeres con menopausia no
tratadas la prdida es de 1 a 1.5% cada ao. La absorciometra de energa dual
de rayos X proporcionar informacin til despus de dos aos; en cambio, los
marcadores bioqumicos sirven para valorar la respuesta al tratamiento de
forma temprana.
Con respecto al sitio anatmico estudiado puede ser el esqueleto axial o
central como la columna vertebral, fmur proximal o el perifrico como el
radio, metacarpianos, falanges, cndilos femorales, difisis tibial, calcneo. Se
recomienda medir el antebrazo no dominante cuando la columna y el fmur no
puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en
los pacientes muy obesos. Las regiones de inters recomendadas para la
medicin de columna son L1-L4, midiendo todas las vrtebras, excluyendo
solamente las afectadas por cambios estructurales o artefactos. Se debe
realizar la medicin en la columna anteroposterior, la medicin de columna
lateral no debe utilizarse para diagnstico ni para seguimiento. En fmur se
puede medir cuello femoral, trocnter o fmur proximal total, se debe elegir
para el diagnstico la zona de menor valor, excluyendo el tringulo de Ward.
Limitaciones de la evaluacin perifrica: falta uniformar criterios para el
diagnstico de osteoporosis. Un valor bajo en un estudio perifrico debe
confirmarse con una DMO axial. La densitometra perifrica no debe usarse
para monitorear la respuesta a tratamientos, debido a que el esqueleto
perifrico generalmente responde a los mismos con pequeos incrementos de
la DMO.
La tomografa computarizada (TC) ha sido adaptada para evaluar la DMO, el
mtodo se llama QCT (quantitative computarized tomography). Se define una
regin de inters (ROI) en el interior del hueso y compara su densidad
radiolgica con la de estndares que se escanean simultneamente con el
paciente en estudio, e informa la DMO volumtrica (g/cm3). Usa un haz de
rayos monoenergtico, y el mtodo es influenciado por la cantidad de grasa
presente en la mdula sea, la cual fisiolgicamente aumenta con la edad. La
QCT tiende a sobrediagnosticar osteoporosis cuando se utiliza la clasificacin
de la OMS segn el valor T, es ms costosa que la DXA y expone al paciente a
mayor dosis de radiacin. Est estandarizada solamente para columna lumbar,
por lo que no debe usarse para otras regiones.
El ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound) tambin puede evaluar la
calidad sea, aunque se discute si mide slo la mineralizacin del hueso o si
tambin evala de alguna forma la microarquitectura o las propiedades

biomecnicas del tejido seo. Informa la velocidad de transmisin del

ultrasonido (SOS, speed of sound), la atenuacin de la banda de energa (BA,
broadband attenuation) y un ndice que combina estos dos parmetros
(Stiffness, rigidez).
Una vez que se diagnostica a un paciente con osteoporosis, es necesario
descartar una causa secundaria de la misma. Para su evaluacin inicial se
realizan estudios de velocidad de
sedimentacin
globular,
biometra
hemtica, fosfatasa alcalina, creatinina, fsforo, calcio srico y urinario, y al
menos en la primera valoracin, y de acuerdo con los datos encontrados
durante el interrogatorio, determinacin de 25-OH vitamina D o parathormona,
o ambos, y hormona estimulante de la tiroides. En caso de fractura de cuerpos
vertebrales, se solicitan estudios de laboratorio y gabinete pertinentes para
descartar otras enfermedades que cursen con esta afeccin como neoplasias
primarias o metastsicas, mieloma, etc.

Marcadores bioqumicos de formacin sea

-

Propptidos de colgeno tipo I: Sintetizados en el hueso y secretados a

la matriz como propptidos de cadena nica. El anlisis se realiza
mediante anticuerpos policlonales que detectan fragmentos intactos
carboxi y aminoterminal de procolgeno, que se liberan a la circulacin
tras la formacin de las fibrillas extracelulares. Debido a que los
fragmentos carboxi y aminoterminal se generan a partir de colgeno
recin sintetizado, se considera que los propptidos son mediciones
cuantitativas de la produccin de colgeno tipo I.

Fosfatasa alcalina: Ms de 95% de la fosfatasa alcalina procede de las

clulas hepticas y osteoblastos. Su cuantificacin se utiliza
rutinariamente como ndice bioqumico en el diagnstico y seguimiento
de enfermedades hepticas y padecimientos metablicos seos, por lo
que se considera un buen marcador de formacin sea. Disminuye su
sensibilidad y especificidad como marcador seo en los pacientes con
alguna
enfermedad heptica. Su elevacin puede ocurrir en los
pacientes con osteoporosis, pueden aparecer valores altos cuando hay
fracturas y con enfermedades que cursan con osteoporosis como el
hipotiroidismo e hiperparatiroidismo.

Osteocalcina: El osteoblasto produce la osteocalcina, considerada una

protena especfica sea, dependiente de la vitamina K y fijadora de
calcio; es la protena no colgena unida a hidroxiapatita ms importante
de la matriz sea. Del total de su produccin, una pequea parte no se
incorpora a la matriz extracelular del hueso, la cual es la fraccin medida
en el suero. Su accin metablica consiste en regular la homeostasia del

calcio, inhibe la precipitacin de fosfato y calcio, lo que evita la

excesiva mineralizacin sea. Puede encontrarse disminuida en
pacientes que cursan con hipoparatiroidismo y que consumen
esteroides;
su
concentracin
aumenta
en
pacientes
con
hiperparatiroidismo primario o secundario y en la enfermedad de Paget.

Marcadores bioqumicos de resorcin sea

-

Fosfatasa cida tartratorresistente: Se considera el nico marcador

que evala de forma directa la actividad del osteoclasto. Existen
diversas isoformas (prstata, hueso, bazo, plaquetas, eritrocitos y
macrfagos); por lo que la medicin de la fosfatasa cida total es poco
recomendada, la mayor parte de las fosfatasas cidas se inhiben con la
adicin del tartrato.

Hidroxiprolina e hidroxilisina: Este par de elementos se forman

intracelularmente durante la sntesis del colgeno. La hidroxiprolina se
considera poco especfica como marcador de recambio seo, ya que
puede existir liberacin de sta por parte de otros tejidos como la piel y
puede modificarse con la dieta. De la hidroxilisina existen dos formas
glucosiladas: la glucosil-hidroxilisina y la galactosil-hidroxilisina, esta
ltima es ms especfica para el hueso. Se liberan a la circulacin
durante la degradacin del colgeno, pueden cuantificarse en el suero
y en la orina, y tienen la ventaja de que sus valores no estn influidos
por factores externos como la dieta.

Enlaces cruzados de hidroxipiridinolina: La piridinolina y la

desoxipiridinolina son derivados de la 3-hidroxipiridolina, formada
durante la maduracin extracelular de las fibras de colgeno, se
consideran un puente que dan estabilidad a la estructura de colgeno.
La piridinolina puede liberarse del cartlago, el hueso y de otros tejidos
como los ligamentos y los vasos sanguneos; mientras que la
desoxipiridinolina se encuentra exclusivamente en el hueso. Ambas se
encuentran completamente ausentes en el colgeno de la piel; las
mediciones en el suero y en la orina de la desoxipiridinolina se
consideran el reflejo de degradacin del colgeno seo.

Enlaces telopptidos: Estos enlaces pueden ser de dos tipos:

carbonoterminal o aminoterminal; son fragmentos que se liberan
durante la actividad de los osteoclastos, por lo que se consideran los

marcadores ms especficos sobre la destruccin del colgeno. Su

determinacin se realiza en la orina. Su principal utilidad es para
valorar la respuesta y el apego al tratamiento de los pacientes.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Se debe de realizar una evaluacin integral y se debe de tratar de erradicar de
primera intencin los factores de riesgo detectados en los pacientes, para
posteriormente investigar los factores que propician las cadas que resulten en
fracturas que limiten las actividades del paciente (benzodiacepinas, ingestin
de alcohol, anteojos bifocales), as como las barreras arquitectnicas de su
domicilio o externas. Para el paciente con osteoporosis y fracturas ser
necesario un tratamiento analgsico adecuado, as como la reparacin
oportuna de la fractura, lo que evitar secuelas por inmovilizacin, la cual
generara mayor prdida sea y otras complicaciones, y debe de iniciarse un
plan de rehabilitacin temprano. Existen diversas opciones farmacolgicas
para el tratamiento de la osteoporosis, que incluyen frmacos con actividad
antirresortiva, modulacin selectiva de los receptores estrognicos, anablicos
u osteoformadores y frmacos con accin mixta.
La rehabilitacin ocupa un lugar esencial en el tratamiento de la
osteoporosis y en su prevencin, la rehabilitacin contribuye a la prevencin de
las fracturas osteoporticas a travs de una accin directa, ya que las
tensiones mecnicas mejoran la troficidad sea, y adems a travs de un
mecanismo indirecto no seo, pues reduce la frecuencia y la gravedad de las
cadas. Las tensiones mecnicas aplicadas sobre el esqueleto influencian la
remodelacin sea local, por lo que un entrenamiento apropiado aumenta o,
por lo menos, preserva el capital seo segn la edad. La rehabilitacin, en el
marco de la prevencin de las cadas comprende la ergoterapia, que
acondiciona el entorno, y la cinesiterapia, que posee un objetivo doble: corregir
las deficiencias fsicas de los pacientes propensos a las cadas, mejorando el
equilibrio y la coordinacin, y ensear como levantarse del suelo tras una
cada. Asimismo la rehabilitacin forma parte del tratamiento curativo de las
fracturas osteoporticas. Sus modalidades dependen no slo del tipo de
fractura, sino tambin del substrato seo y, en particular, de la edad del
paciente.

Efecto trfico de las tensiones mecnicas sobre el tejido seo

-

El tejido seo se adapta a las variaciones de las tensiones mecnicas.

Las tensiones mecnicas influencian el modelado y el remodelado seos

a lo largo de la vida aunque la respuesta sea vara con la edad.

La adaptacin sea a las tensiones mecnicas es local, por lo atae

solamente a los huesos sometidos a carga.

Las tensiones de compresin debidas a las fuerzas de gravedad y de

traccin producidas por las contracciones musculares son potentes
estmulos osteognicos.

Las tensiones de compresin y de traccin acumulan sus efectos

osteognicos.

La respuesta sea depende de las caractersticas de la actividad fsica.

El tejido seo se adapta a las variaciones de las tensiones aunque con

algunos lmites.

La ganancia sea obtenida con la prctica regular de una actividad

deportiva parece disiparse progresivamente tras la interrupcin de sta.

Rehabilitacin preventiva
El ejercicio fsico es esencial a cualquier edad. La prevencin de la osteoporosis
empieza desde la infancia, aunque los objetivos y los medios son diferentes
segn la edad. En el nio y en el adolescente, el objetivo consiste en optimizar
el capital seo en vas de adquisicin. En el adulto, se busca preservar este
capital. En la persona de edad avanzada, es preciso ante todo prevenir las
cadas. Las actividades fsicas propuestas deben estar adaptadas a las
aptitudes fsicas y a los gustos de los pacientes con el fin de obtener un
esfuerzo regular y duradero. Es necesario igualmente corregir los trastornos
hormonales y nutricionales que reducen la respuesta sea a las tensiones
mecnicas.
La prevencin de la osteoporosis postmenopusica comprende tres
aspectos: el tratamiento hormonal de sustitucin (THS), un aporte alimentario
rico en calcio y el ejercicio fsico. La respuesta sea al THS es indiscutiblemente
ms importante que la que se puede obtener con un entrenamiento deportivo.
Ejercicio fsico, hormonoterapia y suplementacin clcica hay que asociarlas en
la medida de lo posible.

Programa de ejercicios
-

Ejercicios de pronosupinacin con resistencia: Utilizar una botella de 1L y

practicar el ejercicio 50 veces por da en una o dos sesiones para
ejercitar el pronador cuadrado.

Ejercicios de flexin de cadera: Realizar 50 repeticiones en posicin

sentada con una pesa de 3 kg fijada al tobillo. Este entrenamiento con
resistencia de los psoas frena la prdida sea postmenopusica de la
zona lumbar.

Ejercicios de extensin de tronco: Realizar 30 extensiones del tronco

contra la gravedad, para ejercitar los msculos espinales que se insertan
en las vrtebras torcicas y lumbares.

Ejercicios de abduccin de cadera: En decbito lateral y con una pesa de

1.5 kg fija al tobillo para ejercitar el msculo glteo mediano insertado
en el trocnter mayor. Realizar una serie de 30 abducciones diarias de
cada lado.

Estos ejercicios no deben ser dolorosos. Si producen dolor puede deberse a

una mala adaptacin o a que se realizan defectuosamente. No hay que
interrumpir todo el programa sino que es preciso en estos casos modificar el
programa de entrenamiento. Algunos esfuerzos deben ser evitados, sobre todo
si existe fragilidad sea. De este modo, hay que evitar las anteflexiones del
tronco que aumentan las tensiones aplicadas a las vrtebras y el riesgo de
aplastamiento vertebral.

En los pacientes adultos mayores el objetivo consiste en prevenir la

aparicin o la repeticin de las cadas y mantener a la persona en su ambiente.
La mayor parte de las cadas son multifactoriales. Es preciso esforzarse en
corregir estos diferentes factores de riesgo adaptando los hbitos de vida o el
entorno, y mejorando la forma fsica de estos pacientes.
La gimnasia preventiva de los adultos mayores incluye ejercicios de
flexibilizacin articular de los tobillos y de las caderas, de reforzamiento
isomtrico de los principales grupos musculares implicados en la locomocin,
as como la rehabilitacin postural, sta asocia el trabajo del equilibrio en su
conjunto (marcha delante detrs, apoyo monopodal, etc.), el trabajo de la
sensibilidad profunda, los ejercicios se realizan con los pies desnudos sobre
superficies de apoyo de consistencia variada, es decir, un suelo duro o
deformable como una alfombra de espuma, etc., hacer rodar una pelota de
tenis con la planta del pie estando en posicin sentada, etc., las estimulaciones

vestibulares (los ejercicios se realizan con los ojos primero abiertos y despus
cerrados y con diferentes posiciones de la cabeza) y el entrenamiento de las
reacciones de adaptacin en situaciones desestabilizantes (desplazamientos de
la superficie de apoyo, empujones desequilibrantes multidireccionales en
posicin sentada o de pie). Es preciso igualmente trabajar la rapidez de estas
reacciones para actuar lo suficientemente rpido frente a los obstculos
susceptibles de provocar cadas. Los juegos de pelota son verdaderamente
apropiados para estos propsitos.
La rehabilitacin en la piscina permite igualmente trabajar el equilibrio en
un medio que proporciona seguridad. Permite mejorar la propiocepcin al
modificar las referencias. Algunas personas de edad avanzada tienen una
aprensin inicial porque no estn habituadas a llevar traje de bao o porque no
saben nadar. Una vez superado este temor, la balneoterapia es muy apreciada.
La edad no constituye una contraindicacin. La balneoterapia no pide una
adaptacin cardiovascular superior a la rehabilitacin en seco. La cinesiterapia
colectiva estimula ms a los pacientes gracias a la dinmica de grupo. Es
preciso completar la cinesiterapia mediante una actividad fsica regular
alentando
a
estos
pacientes
a
hacer
diariamente
un
paseo
(independientemente de la velocidad del paseo) y gimnasia suave: por
ejemplo, ponerse de puntitas o en apoyo monopodal de cada lado
alternativamente algunos minutos (apoyndose si es necesario en un soporte
slido como una mesa), efectuar contracciones isomtricas de los glteos
medianos en decbito dorsal con resistencia (con una venda elstica alrededor
de los muslos que limite la abduccin) y de los cudriceps (piernas en
extensin, en posicin sentada), etc.
Es esencial ensear a las personas de edad avanzada a levantarse del suelo
en caso de cada. En efecto, el individuo que es incapaz de levantarse
inmediatamente tiene un riesgo tres veces mayor de considerar que la cada
ha cambiado su vida. Por otra parte, cuanto mayor es el tiempo de
inmovilizacin en el suelo, mayor es el riesgo de que las consecuencias de la
cada sean severas. Este aprendizaje no busca reducir las cadas sino reducir
sus consecuencias orgnicas y psicolgicas.

Rehabilitacin de las fracturas osteoporticas

-

Fractura de cadera: La eleccin del tratamiento depende de la edad, del

peso, del grado de autonoma anterior y de las capacidades mentales del
paciente. Independientemente del tipo de intervencin, osteosntesis o
prtesis de cadera, el paciente, si es posible, debe ser sentado desde el
da siguiente y debe reanudarse la carga en los das siguientes para

adquirir como mnimo la autonoma esfinteriana. La reanudacin de la

carga es posible desde el segundo o el tercer da despus de la
colocacin de una prtesis e incluso despus de la osteosntesis, cuando
sta fija slidamente una fractura estable (fractura pertrocantrea
simple) y cuando no existe sobrecarga ponderal. Por contra, si la fractura
es inestable, al ser mala la congruencia intersegmentaria (como en el
caso de una fractura trocanterodiafisaria), el apoyo no est permitido. La
reanudacin de la marcha es posible con muletas de apoyo braquial
aunque no todos los pacientes de edad avanzada son aptos para
entender la tcnica del paso simulado.
-

Fractura vertebral: Los objetivos durante la fase de fractura son tres:

calmar adecuadamente el dolor para poder movilizar rpidamente al
paciente, evitar las complicaciones del decbito y restaurar sus
capacidades funcionales. Si el aplastamiento se manifiesta mediante
dolores soportables incluso en ortostatismo, la inmovilizacin puede ser
parcial y durar solamente algunos das. La reanudacin de la actividad
fsica puede ayudarse con la prescripcin de un cors, lamentablemente
stos son rgidos y extensos lo que los vuelve molestos y mal tolerados.
Durante la fase de permanencia en cama, el paciente debe reposar
preferentemente en decbito dorsal con una sola almohada poco gruesa
y evitar, en cualquier caso, todas las posiciones en cifosis como la
posicin acurrucada. Para prevenir un accidente tromboemblico, hay
que prescribir un tratamiento anticoagulante con una heparina de bajo
peso molecular, elevarle las extremidades inferiores y recomendarle
movilizar regularmente las extremidades inferiores para evitar la estasis
venosa, hay que hacer series repetidas de ejercicios de flexin extensin
de las tibiotarsianas y contracciones isomtricas de los cudriceps y de
los glteos. Un tratamiento analgsico eficaz y llevar un cors rgido
cuando el aplastamiento vertebral es lumbar o torcico bajo permiten
una reanudacin de la carga ms rpida.

Las fracturas de la mueca, de las costillas o de la cintura plvica no tienen

habitualmente gravedad, pero deben ser consideradas como un signo de
alarma y justifican la prctica de una densitometra.

Tratamiento farmacolgico

Calcio: La principal fuente de calcio debe ser la dieta. Los

requerimientos aumentan con la edad. La cantidad de calcio que se
tiene en la dieta incrementa la masa sea durante la adolescencia y se
reduce con el transcurso de los aos. El complemento de calcio debe
indicarse en todo paciente en el que se demuestra una baja ingestin
(menor
de
400 mg/da), mujeres
posmenopusicas, ancianos y
pacientes
que
reciben
tratamiento
con
glucocorticoides.
Es
indispensable
realizar
siempre
un conteo de los miligramos
consumidos de calcio al da y prescribir el complemento necesario. La
absorcin del citrato de calcio es menos dependiente del pH gstrico,
por lo que puede administrarse con los alimentos o el estomago vaco, lo
que no sucede con el carbonato de calcio, que requiere cido gstrico
para su dilucin, por lo que debe ser administrado con los alimentos. La
dosis recomendada es de 1 g para adultos y 1.5 g al da para
mujeres posmenopusicas o con osteoporosis. Algunos efectos adversos
ms frecuentes son nusea, dispepsia y estreimiento.

Vitamina D: Se recomienda consumir 400 a 800 UI de vitamina D al da.

Su funcin es mantener al calcio srico dentro de valores normales,
incrementar su absorcin intestinal y aumentar la movilizacin de las
clulas troncales para diferenciarse a osteoblastos. Cuando disminuye el
calcio inico srico estimula las glndulas paratiroides, incrementando la
sntesis y secrecin de hormona paratiroidea con la finalidad de
aumentar la reabsorcin tubular renal proximal de calcio e incrementar
la formacin de 1.25-(OH)2 vitamina D.

Bifosfonatos: Son los frmacos ms prescritos y considerados de

primera lnea en el tratamiento de la osteoporosis. Disminuyen la
resorcin sea al disminuir la funcin osteoclstica y acortando su
tiempo de vida. Estos frmacos pueden administrarse por va oral o
intravenosa; los bifosfonatos utilizados en el
tratamiento de
la
osteoporosis incluyen etidronato, alendronato y risedronato; otros como
el pamidronato se
prescriben
para
el
tratamiento
de
la
hipercalcemia maligna. Antes de iniciar el tratamiento es indispensable
valorar la funcin renal, ya que su administracin est contraindicada si
la depuracin es menor de 30 mL/min.

Ibandronato: Ha demostrado eficacia en la prevencin de fracturas

vertebrales a dosis de 2.5 mg/da o 150 mg/mes, va oral, en mujeres
posmenopusicas con osteoporosis establecida. El incremento en la
densidad mineral sea que se alcanza con el consumo de ibandronato se
reporta de 1.9% en la columna lumbar y de 1.2% en la cadera despus
de dos aos de su consumo y una disminucin de riesgo de fractura
vertebral hasta de 52%, no as en fracturas no vertebrales.

Alendronato: Ha demostrado prevenir la prdida sea e incrementar la

densidad mineral sea en la cadera y en la columna en 5 a 10%; la dosis
utilizada es de 5 mg diarios o 35 mg en forma semanal en mujeres
recientemente menopusicas y de 10 a 70 mg en mujeres
posmenopusicas; la duracin del tratamiento an no es clara ya que
se ha observado que los beneficios esquelticos pueden preservarse
por al menos uno a dos aos despus de la suspensin, luego ocurre
una reduccin gradual de la densidad mineral sea. La experiencia que
se tiene a 10 aos con el consumo continuo de alendronato a dosis de 5
mg/da demuestra que el incremento de la densidad mineral sea que
puede llegar a obtenerse es de 13.7% en la columna lumbar, de 10.3%
en el trocnter y de 6.7% en la parte proximal del fmur.

Etidronato: La dosis de etidronato es de 400 mg/da por va oral, en

ciclos de dos semanas cada trimestre. Se ha demostrado que su
administracin por un periodo de uno a tres aos incrementa la
densidad mineral sea en 4.1% en la columna lumbar, 2.3% en el cuello
femoral; y reduce el riesgo de fractura del cuerpo vertebral hasta en
37%. No se observa disminucin del riesgo de fractura no vertebral.
El etidronato est aprobado para la prevencin y tratamiento de la
osteoporosis de la mujer posmenopusica en Canad, en Estados
Unidos est aprobado nicamente para el tratamiento de pacientes con
enfermedad de Paget.

Risedronato: Su consumo continuo ha demostrado un incremento en la

densidad mineral sea de la columna vertebral, con una dosis diaria de 5
mg/da o dosis semanal de 35 mg. El incremento reportado de la
densidad mineral sea es de 5.7% en la columna lumbar y de 5.4% en la
cadera; la terapia durante siete aos report un incremento de la
densidad mineral sea de 11.5% y una reduccin de riesgo de fractura
vertebral de 41 a 49%. Todava no se ha demostrado la reduccin de
riesgo de fracturas no vertebrales con la administracin de risedronato.

cido zolendrnico: Este bifosfonato de aplicacin intravenosa ha

reportado que, a dosis de 5 mg, dosis anual (aunado a calcio y vitamina
D), aumenta la densidad mineral sea en el cuello femoral, con
una reduccin de hasta 70% de fracturas vertebrales. Otros estudios
demuestran que la administracin de cido zolendrnico a pacientes
con fractura de cadera, durante los primeros 90 das del
posoperatorio, se relacion con disminucin de la mortalidad por otras
causas en 28% a cinco aos, esto en relacin con la disminucin de
riesgo de nuevas fracturas. La FDA ya lo acept como parte del grupo de
bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis. La dosis
recomendada es de 5 mg IV diluidos en solucin salina o glucosada para
pasar en un lapso de 15 minutos, anualmente, en tratamiento dual con

complementos de calcio y vitamina D. Los efectos adversos que llegan a

ocurrir son pirexia, sntomas gripales, mialgias, cefalea, artralgias y
aumento de la creatinina srica hasta de 0.5 mg/dL, la cual en das
posteriores retorna a los valores en los que se encontraba antes de su
administracin; sntomas observados en menos de 5% de los pacientes a
los que se administra. Actualmente, el cido zolendrnico tiende a ser
una nueva alternativa en el tratamiento de la osteoporosis.

En forma global, los efectos adversos de los bifosfonatos orales son

predominantemente gastrointestinales (acidez, indigestin, pirosis y
odinofagia), por lo que es importante recomendar que su ingestin sea
matutina, acompaada de 250 a 300 mL de agua y mantenerse sentado o de
pie (evitar el decbito dorsal por un lapso de 30 minutos posterior a su
ingestin). Una complicacin referida con la administracin de bifosfonatos
es la osteonecrosis de mandbula, complicacin que ocurre con mayor
frecuencia en pacientes que cursan con alguna enfermedad sea,
principalmente hipercalcemias secundarias a procesos neoplsicos en las que
se da tratamiento con bifosfonatos intravenosos, vinculada con la dosis
administrada y no con la duracin del tratamiento. Son anecdticos los
reportes de casos de osteonecrosis de mandbula en pacientes que reciben
tratamiento con bifosfonatos a dosis establecidas para el tratamiento de la
osteoporosis. El mantenimiento de la terapia con bifosfonatos debe
acompaarse de complementos de calcio y vitamina D.

Estrgenos: La terapia sustitutiva hormonal se ha relacionado con el

incremento de la masa sea. Los regmenes que incluyen terapia con
estrgenos son ms efectivos en la proteccin contra osteoporosis que
aqullos en que se utiliza nicamente calcio; los estrgenos conjugados
han mostrado que incrementan la densidad mineral sea casi 6% en la
columna y 2.8% en la cadera despus de tres aos de consumo.
Desafortunadamente, la terapia con estrgenos tiene riegos
significativos, ya que se ha vinculado con incremento en la incidencia de
cncer uterino y de mama, as como incremento de enfermedades
cardiovasculares (infarto agudo de miocardio y enfermedad vascular
cerebral). El tratamiento sustitutivo hormonal se relega por cortas
temporadas y con dosis bajas a pacientes perimenopusicas con
sntomas significativos.

Tibolona: Es un esteroide
sinttico con propiedades estrognicas,
andrognicas y progestgenas utilizado en Europa en las ltimas

dcadas, principalmente en el tratamiento de los sntomas climatricos y

la prevencin de la osteoporosis posmenopusica. Carece de actividad
biolgica intrnseca y ejerce sus efectos farmacolgicos a travs de
metabolitos activos. Posee efectos tisulares especficos, induce acciones
estrognicas sobre el tejido seo y vaginal y progestgenas en el
endometrio, mientras que en el cerebro y el hgado acta
predominantemente como andrgeno. Los efectos de la tibolona sobre la
masa sea en mujeres posmenopusicas se han evaluado en ensayos
controlados, pero no existen datos acerca de la repercusin en el riesgo
de fracturas osteoporsicas. La dosis mayor (2.5 mg) se relacion con
ganancia de masa sea en el cuello femoral y en la cadera de 1 a 2.6%.
-

Calcitonina: Es una hormona endgena secretada por las clulas C

parafoliculares de la glndula tiroides; tras la exposicin a calcitonina in
vitro, los osteoclastos comienzan a alisar su borde en cepillo y se retiran
de las zonas de resorcin sea. En presencia continua de calcitonina, se
produce una prdida de la accin inhibitoria, posiblemente como
resultado de la produccin de anticuerpos o de una regulacin a la
baja de los receptores de calcitonina. Puede administrarse en forma
subcutnea, intramuscular e inhalada, se recomienda esta ltima a dosis
de 200 UI al da y alternar la fosa nasal. A la calcitonina se le han
atribuido ciertos efectos analgsicos; los cuales pueden aprovechar
principalmente los pacientes con fracturas vertebrales, dicho efecto se
atribuye a incrementos de endorfinas, inhibicin de sntesis de
prostaglandinas E2, interferencia con el flujo de calcio, accin sobre el
sistema colinrgico o serotoninrgico y accin directa sobre receptores
del sistema nervioso central. Sus posibles efectos adversos son:
nuseas, proceso inlamatorio regional, rinitis o cuadros de epistaxis.

Esteroides anablicos: Los esteroides con accin anablica como

estanozol y la nandrolona incrementan en 5 a 10% la masa sea en
pacientes con osteoporosis. Esto se atribuy previamente a un aumento
de la formacin sea, aunque puede deberse a una disminucin de la
resorcin sea. Pueden producir efectos colaterales andrognicos y
retencin de lquidos. Su administracin prolongada puede llevar a
alteraciones de las pruebas de funcin heptica e incluso a la aparicin
de tumores hepatocelulares.

Hormona paratiroidea: Incrementa

la
actividad
osteoblstica,
administrada a dosis de 20 g/da va subcutnea; incrementa la
densidad mineral sea de los cuerpos vertebrales en 8 a 9% y del
fmur en 3%. Se asocia con reduccin de 65% en la incidencia de
fracturas vertebrales y de 54% en las no vertebrales. La teriparatida est
contraindicada en nios y adultos que cursan con hipercalcemia,
enfermedad de Paget, metstasis sea o con antecedente de haber

recibido radioterapia en alguna regin sea, ya que se ha relacionado

con el osteosarcoma en estos casos. El tiempo recomendado de duracin
del tratamiento es variable de 18 meses en Europa y de dos aos en
Estados Unidos.
-

Raloxifeno: Es un modulador selectivo de los receptores estrognicos; no

ha demostrado eficacia para reducir el riesgo de fractura no vertebral. La
dosis recomendada es de 60 mg/da, los alimentos no alteran su
absorcin por lo que puede administrarse con stos. Ocasionalmente,
se ha vinculado con episodios tromboemblicos, por lo que est
contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado de
enfermedad tromboemblica. Sus principales efectos secundarios son
calambres y sofocos.

Ranelato de estroncio: Se ha demostrado que tiene un efecto mixto

anablico y antirresortivo. Diversos estudios demuestran que el
tratamiento con ranelato de estroncio, con una dosis de 2 g al da por un
lapso de tres aos, disminuye hasta en 40% el riesgo de fracturas
vertebrales en mujeres posmenopusicas; an es incierta la relacin de
su consumo con la disminucin de fracturas de cadera. Est aprobado en
Europa, pero no en Estados Unidos para el tratamiento de la
osteoporosis en mujeres posmenopusicas. Sus efectos adversos son
muy pocos pero se ha relacionado con un ligero incremento de trombosis
venosa en las extremidades inferiores.

El tratamiento de la osteoporosis implica diversos grupos de frmacos; sin

embargo, se tiene que individualizar cada tratamiento. Antes de iniciar un
tratamiento, siempre hay que valorar el riesgo de fractura vertebral y no
vertebral, los factores de riesgo trombticos, la edad y la capacidad para el
seguimiento del tratamiento dada por la duracin, el costo y los efectos
adversos.

A manera de resumen podemos decir que existen diversos grupos de

frmacos para el tratamiento de la osteoporosis, pero hay que recordar lo
siguiente:
-

Los bifosfonatos son los frmacos de primera lnea en el tratamiento de

la osteoporosis posmenopusica.
o

El alendronato y el risedronato reducen el riesgo de fractura

vertebral y no vertebral.

El raloxifeno debe considerarse para mujeres posmenopusicas con

disminucin de masa sea o mujeres posmenopusicas jvenes con
osteoporosis que se encuentran con alto riesgo de fractura de cuerpos
vertebrales.

La teriparatida (PTH1-34) se reserva para mujeres con alto riesgo de

fractura con antecedente de fractura de cuerpos vertebrales; mejora la
densidad mineral sea y reduce el riesgo de
nuevas
fracturas
vertebrales y no vertebrales.

La sustitucin hormonal se encuentra indicada en pacientes con

sntomas menopusicos moderados a intensos, pero es necesario
considerar la relacin riesgo-beneicio.

La calcitonina se recomienda a pacientes con osteoporosis con inicio de

cinco aos ms all de la menopausia, reduce el riesgo de fractura
vertebral, no se recomienda para el control del dolor seo; sin embargo,
se indica para tratar el dolor subsecuente por fractura o aplastamiento
de cuerpo vertebral.

Medicamentos aprobados por la FDA para osteoporosis

Indicacin

Medicamento

Dosis

Va

Tipo de fractura

Prevenci
n

Estrogeno con o sin

progesterona

0.625 mg
diarios

Oral

Cadera, vertebral y
no vertebral

Prevenci
ny
tratamient
o

Alendronato
(Fosamax)

70 mg
semanales

Oral

Vertebral

Ibandronato
(Boniva)

150 mg
mensuales

Oral

Vertebral

Risedronato
(Actonel)

35 mg
semanales

Oral

Cadera, vertebral y
no vertebral

Raloxifeno (Evista)

60 mg
diarios

Oral

Vertebral

Ibandronato

3 mg cada
tres meses
por cuatro
dosis

Intravenoso

Aumenta la DMO,
pero no se ha
evaluado las
fracturas

cido zolendrnico
(Reclast)

5 mg
anuales por
tres dosis

Intravenoso

Cadera, vertebral y
no vertebral

Calcitonina
(Miacalcin)

200 IU
diarias

Nasal

Vertebral

Teriparatida
(Forteo)

20 mcg
diarios
hasta por
dos aos

Subcutneo

Vertebral y no
vertebral

Tratamien
to

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