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12/10/2010
Lezione 1
prof. Pero
Introduzione
Cominciamo queste 10 lezioni di neuroradiologia e vediamo un po di inquadrare questa materia.
La neuroradiologia si pone come una materia di base nellambito delle scienze neurologiche.
Le scienze neurologiche sono unampia gamma, alcune decisamente di base come la
neurofisiologia, la neurochimica, la neurofarmacologia che voi avete gi fatto negli anni passati, e
poi quelle cliniche che sono la neurologia, con tutte le sue varie sfaccettature.
La neurologia molto vasta: c chi si occupa solo di muscolo, c gente che si occupa solo di
cervello, c gente che si occupa solo della sfera chirurgica, ci sono quelli che si occupano soltanto
di ischemie, di stroke e di emorragie, e cos via. E poi c la neurochirurgia che abbraccia la
patologia del Sistema Nervoso Centrale in senso stretto e soprattutto la patologia neoplastica
dellencefalo e del midollo spinale, ma anche la patologia periferica come le ernie del disco, le
sciatalgie e c anche una parte della neurochirurgia che si occupa del Sistema Nervoso Periferico,
della traumatologia, della patologia dei nervi periferici, e cos via.
La neuroradiologia d una mano a tutte queste branche perch in grado di mostrare ci che si pu
vedere nelle patologie.
Laltra metodica importante era la mielografia che si poteva fare sempre con laria: iniettando laria
per puntura lombare, si vedeva come laria saliva lungo lo speco vertebrale, come si disponeva
attorno al midollo, e permetteva di fare diagnosi di un tumore o di altre patologie come
unaracnoidite e cos via.
Tutto questo ora noi lo abbiamo praticamente dimenticato perch nel 1971-72 si sono cominciate a
vedere le prime immagini di Tomografia Assiale Computerizzata.
Voi siete giovani, siete nati gi dopo quegli anni, ma nel 72-73 c stato un radiologo inglese che ci
ha fatto vedere le prime immagini TC in un congresso. Di l a poco gli inventori della TAC ebbero
un nobel ed uno dei due fu Godfrey Hounsfield. Erano due fisici - nessuno dei due era medico uno
dei quali stava lavorando per conto della EMI, quella che fa dischi, che lazienda pi avanzata al
mondo nella costruzione dei sistemi radar. Stavano cercando delle metodiche per studiare la materia,
ad esempio metodiche che servissero per studiare il cemento armato, e ad un certo punto
accoppiarono i raggi X con uno scintillatore, cio una parte della gamma-camera che serve a
raccogliere le radiazioni e, aggiungendoci poi un computer, riuscirono ad avere delle immagini; cos
nacque la TAC.
La TAC esplosa in Italia e nel mondo intorno al 74. In Italia e in Francia il primo apparecchio
TAC stato montato nel 74. La TAC ci offre la possibilit di vedere delle differenze
densitometriche, cio di densit, per cui vedremo iperdenso, bianco, ci che pi denso.
Losso compatto, per convenzione, dovrebbe avere 1000 come unit Hounsfield, laria dovrebbe
avere -1000.
[il prof. mostra unimmagine TC] Laria qui nelle rocche petrose. Questo dovrebbe essere, per esempio,
il grasso retrobulbare dietro i bulbi oculari e dovrebbe avere una densit pi bassa di quella
dellacqua; mentre questa acqua perch la cisterna antero-pontina e latero-pontina. Il liquor per
non acqua: nel liquor ci sono molte proteine, molti sali ed altre sostanze, anche cellule, e come
tale la densit del liquor sempre intorno ai 10-14 unit Hounsfield (HU) per cui al di sopra
dellacqua.
Osso 1000 HU
Liquor 10-14 HU
Acqua 0 HU
Grasso -50/-250 HU
Aria -1000 HU
Anatomia alla TC
[il prof. mostra delle immagini TC che ritraggono piani di taglio via via pi alti]
Con questo taglio abbiamo la possibilit di vedere le tre fosse craniche: fossa cranica anteriore,
fossa cranica media e fossa cranica posteriore. Lo si fa con una proiezione obliqua.
Alla TAC le fosse craniche si studiano con uninclinazione orbito-meatale, cio una linea
leggermente inclinata che passa per il tetto dellorbita ed il meato acustico esterno.
La linea completamente orizzontale, invece, si chiama linea di Francoforte o linea orizzontale
tedesca; questa linea serve molto, ad esempio, per lo studio del lobo temporale perch il lobo
temporale si studia male su un piano inclinato. Invece per studiare la fossa cranica posteriore
bisogna fare questa inclinazione.
Tutte queste cose che vi sto dicendo sono un po retaggio del passato perch gli apparecchi pi
moderni fanno in modo che non ci siano gli artefatti che cerano 20 anni fa. Gli apparecchi
migliorano di giorno in giorno perch il passaggio rapido delle radiazioni attraverso losso o laria e
poi il cervello crea degli artefatti che si chiamano artefatti da trascinamento che sono queste linee.
Queste sono poca cosa ma vedrete nelle altre immagini che ci possono essere artefatti pi grandi
proprio da questo trascinamento dovuto al passaggio di diversi tessuti rapidamente, cosa che non si
vede pi. Comunque quando il fascio di radiazioni passa attraverso tessuti di densit molto
differente si possono avere questi artefatti.
Al centro abbiamo la sella turcica e, dentro la sella turcica, la ghiandola ipofisaria. Lipofisi si
divide in adenoipofisi e neuroipofisi; alla risonanza magnetica queste due parti si distinguono molto
bene, alla TAC no, per con la TAC possiamo vedere la conformazione della sella turcica.
Questa qui la lamina quadrilatera o dorsum sellae; questa qui la parte anteriore e questo il
tubercolo sellare. Sotto c il pavimento sellare che una foglia sottilissima di un osso
particolarmente debole che si dilata, si deforma in maniera molto evidente, per cui uno dei segni
antichi dellipertensione endocranica era la deformazione della sella turcica; si dice che la sella
turcica diventa ballone, si dilata a pallone. Per esempio nelle donne durante la gravidanza la
ghiandola ipofisaria aumenta molto di volume e poi dopo lallattamento si ritira; quando c la
prolattina alta molto grossa e poi si riduce. Donne che hanno avuto molte gravidanze hanno la
sella turcica molto grande e praticamente anche vuota perch poi col tempo la ghiandola ipofisaria
si atrofizza e tutta la sella viene riempita dal liquor.
Lateralmente alla ghiandola ipofisaria abbiamo lemergenza dei nervi ottici. I nervi ottici escono da
qui, passano attraverso il canale ottico e vanno ad incrociarsi al di sopra della ghiandola ipofisaria.
Al centro abbiamo il peduncolo ipofisario che quella parte che porta il sangue allipofisi e da essa
poi ne ricava anche gli ormoni.
La ghiandola ipofisaria ha una densit leggermente superiore a quella dellencefalo proprio perch
non tessuto nervoso, un altro tessuto. Quando facciamo il mezzo di contrasto, la ghiandola
ipofisaria prende molto pi contrasto perch ha un tipo di vascolarizzazione diversa da quella
dellencefalo.
FOSSA CRANICA POSTERIORE
In fossa cranica posteriore abbiamo le rocche petrose o piramidi del temporale. Le rocce petrose
sono altamente pneumatizzate cos come i seni paranasali della base cranica. Ci fa s che, cos
come i seni paranasali si infiammano e viene la sinusite, a livello delle rocche petrose si possano
avere processi flogistici. Altra cosa: questa una zona che viene interessata molto spesso dalla
traumatologia. A livello della base cranica possiamo avere delle fratture: se c una frattura della
rocca, troviamo segni di sangue allinterno della rocca petrosa. Ci sono degli studi particolari,
superselettivi, delle sezioni molto sottili con cui si pu studiare molto bene la rocca petrosa,
lorecchio, lorecchio interno, la chiocciola, la catena ossiculare, ecc.
Anteriormente cominciamo a vedere uno spazio liquorale. Gli spazi liquorali prendono la
denominazione dallarea in cui si trovano. Questa la cisterna dellangolo ponto-cerebellare. E
una delle pi estese, molto importante perch qui abbiamo tutta una serie di nervi cranici. Nella
cisterna dellangolo ponto-cerebellare e nella cisterna pre-pontina passano tutti i nervi cranici.
Posteriormente abbiamo una struttura venosa molto importante che sono i seni traversi. I seni
traversi possono essere fisiologicamente molto asimmetrici, uno molto grande e uno molto piccolo.
Al centro abbiamo il ponte, che ha questa configurazione quadrangolare, che si continua attraverso
il peduncolo cerebellare con il cervelletto. Questo il IV ventricolo e al centro abbiamo il verme
cerebellare, questa struttura leggermente iperdensa al centro della fossa cranica posteriore e si
chiama verme proprio perch ha la forma di un grosso verme che va dal corpo calloso al forame
magno, cio fino alla fine della fossa cranica posteriore.
Lateralmente alla ghiandola ipofisaria abbiamo ancora i seni cavernosi che sono strutture venose
molto complesse dove passano arterie (ci sono i sifoni carotidei), vene e passano soprattutto nervi
cranici.
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Qua siamo in una posizione lievemente pi alta, infatti fossa cranica anteriore ne vedete di meno: la
crista galli, pochissimo cervello, lobi temporali ne vediamo di meno, i seni cavernosi, il cavo di
Meckel che contiene il ganglio di Gasser del trigemino (quando nellalgia del trigemino si fa
F=lobo frontale
C=cervelletto
T=lobo temporale
P=lobo parietale
Siamo gi pi in alto. Cosa abbiamo qui? Abbiamo i nuclei della base, abbiamo i corni frontali dei
ventricoli laterali, il setto pellucido, il III ventricolo, la cisterna ambiens; qui vediamo la parte pi
alta del verme cerebellare e questa calcificazione qui una calcificazione fisiologica. Una volta,
quando facevo lezione tanti anni fa, cominciavo la lezione con le calcificazioni perch chiaramente
le lezioni erano dedicate anche allo studio della radiologia tradizionale, cosa che abbiamo
abbandonato completamente.
Questa calcificazione fisiologica rappresenta lepifisi o ghiandola pineale. Quando usavamo la
radiografia tradizionale vedevamo se questa era perfettamente in linea: se veniva sbandata a destra o
a sinistra voleva dire che cera un tumore, unemorragia, un ematoma, ecc. Signori miei, oggigiorno
ci rendiamo conto che per sbandare questa struttura ci vogliono delle masse cos, dei meloni in testa!
Anche perch una struttura abbastanza ancorata.
Queste calcificazioni qua sono le calcificazioni dei plessi corioidei. I plessi corioidei sono quella
struttura che secerne il liquor. Il liquor viene prodotto nei plessi corioidei, la maggior parte dei quali
si trova proprio nella zona del trigono ventricolare. Il liquor poi scorre dentro i ventricoli, passa dai
ventricoli laterali nel III ventricolo attraverso il forame di Monro, poi da qui va nellacquedotto
IV ventricolo forami di Luska e Magendie convessit e canale midollare.
Il liquor viene riassorbito dalle granulazioni del Pacchioni. C un quadro clinico molto importante
che lidrocefalo.
Lidrocefalo non altro che un aumento di volume dei ventricoli cerebrali per:
1. secrezione maggiore, in caso di infiammazione (es. meningite), tumori dentro il ventricolo,
patologie che causano un aumento di secrezione del liquor di origine autoimmune (molto
rare);
2. mancato riassorbimento del liquor. Sempre per cause di natura flogistica possiamo avere una
sofferenza delle granulazioni del Pacchioni, pertanto il liquor non viene riassorbito e ci fa
si che il liquor rimanga dentro i ventricoli;
3. ci sono delle malattie cerebro-vascolari topiche, soprattutto nella vecchiaia, in cui si possono
avere dei quadri di idrocefalo che si chiama idrocefalo normoteso perch queste
granulazioni del Pacchioni non funzionano pi o funzionano molto di meno per cui il liquor
non viene riassorbito.
Le granulazioni del Pacchioni non si trovano solo in corrispondenza della convessit: l ce ne sono
di pi, ma sono un po in tutto il sistema nervoso, anche lungo i seni della base.
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Ad un livello leggermente pi alto ancora vediamo la testa del nucleo caudato, la scissura
interemisferica, il setto pellucido, i forami di Monro, il terzo ventricolo; il trigono ventricolare lo
vediamo meglio con quelle calcificazioni che vi dicevo prima. Qua ci sono i plessi corioidei. Si
chiama trigono ventricolare perch il punto in cui si uniscono la cella media, il corno temporale e
il corno occipitale. Qua vediamo sempre il braccio anteriore della capsula interna, il braccio
posteriore, il talamo, la corteccia e poi sotto la parte leggermente pi scura che la sostanza bianca.
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Ancora pi in alto non vediamo pi i trigoni ventricolari, non vediamo pi i corni frontali, vediamo
solo le celle medie dei ventricoli laterali. Questa piccola irregolarit qui dentro sono sempre i plessi
corioidei, qua abbiamo il setto pellucido che comincia a diventare corpo calloso.
Comincia a comparire questa importante struttura centrale che il corpo calloso. Qui lo
chiameremo splenio del corpo calloso, questo il tronco del corpo calloso e qui anteriormente
abbiamo il ginocchio del corpo calloso.
Corteccia interemisferica, scissura interemisferica, falce cerebrale come vi dicevo leggermente pi
scura; qua abbiamo lunione tra falce cerebrale e strutture del corpo calloso.
Questa la corteccia occipitale o calcar avis dove c la rappresentazione del campo visivo. Una
lesione della corteccia occipitale dar un disturbo del campo visivo: unamaurosi se completa,
unemianopsia se interessa met del campo visivo, una quadrantopsia se interessa un solo quadrante.
Anche una quadrantopsia pu essere di natura corticale occipitale ma pi probabile che sia legata
ad una patologia di origine chiasmatica, del chiasma ottico.
Perch vediamo tanta corteccia cos voluminosa? Per lo stesso motivo che vi dicevo prima riguardo
al tentorio: qui il cranio comincia a diventare obliquo per cui noi non vediamo pi la corteccia
cerebrale dritta ma vediamo la corteccia cerebrale presa obliquamente per cui sembra che sia tanto
spessa ma non cos spessa come sembra, normale come nelle altre parti.
Questa la sostanza bianca sottocorticale; questo qui il corpo del nucleo caudato, questa leggera
iperdensit che vediamo lungo la parete del ventricolo il corpo del nucleo caudato. Il corpo
caudato possiede una testa, un corpo e una coda.
Noi allora possiamo vedere uniperdensit endovascolare, che questa, dovuta al passaggio del
bolo di contrasto dentro le arterie perch il mdc ha un peso atomico notevolmente maggiore rispetto
a quello del cervello o dei parenchimi in generale e come tale lo vediamo decisamente iperdenso.
Qui abbiamo le due arterie cerebrali posteriori, al centro ci dovrebbe essere la. basilare e qua
abbiamo le arterie cerebrali medie, la carotide (che qui non si vede) e larteria cerebrale anteriore.
Per cui abbiamo una fase in cui il contrasto lo vediamo allinterno delle arterie o fase angiografica
e poi una fase in cui il mdc si ancora ai tessuti o parenchimografica. In questa fase
parenchimografica possiamo anche vedere se c un tumore che prende il contrasto. Non tutti i
tumori prendono il contrasto!
Qua possiamo vedere, sempre col mdc, la vena cerebrale interna, una parte del seno retto da cui
poi nascono le vene cerebrali interne. Queste sono larteria interemisferica e larteria cerebrale
media e vedete voi che la corteccia cerebrale leggermente iperdensa proprio perch c la fase
parenchimografica. Durante la fase parenchimografica, come in questo caso, vediamo meno le
arterie (che comunque si vedono bene o male sempre), la falce cerebrale diventa leggermente
iperdensa perch lungo la falce ci sono tutta una serie di arterie e vene, e poi le strutture della
sostanza grigia le vediamo ancora iperdense perch nella sostanza grigia c molta pi
vascolarizzazione rispetto alla sostanza bianca.
Questa qui unimmagine della convessit cerebrale, vedete la falce cerebrale, la corteccia
interemisferica, la corteccia della convessit e qua vediamo losso ma losso, come vi dicevo prima,
non cos spesso solo che tagliato obliquamente. Quando losso comincia ad inclinarsi, come qui
sulla fronte, lo vediamo pi spesso ma semplicemente una deformazione legata al piano.
Abbiamo delle diverse sequenze. La sequenza T1 una sequenza che ci d un dettaglio anatomico
molto importante, ci fa vedere molto bene la differenza tra il liquor e il parenchima, ci fa vedere
molto bene la differenza tra il grasso e il cervello, tra lacqua e il cervello, e ci fa vedere anche
molto bene il sangue che stravasato per cui, quando dobbiamo fare delle sequenze, quella T1
una sequenza indispensabile. Possiamo vedere che lipofisi, che un tessuto diverso dal cervello, ha
un segnale diverso.
Piano assiale
Piano coronale
Piano sagittale
Qua siamo sempre a livello dei corni frontali dei ventricoli laterali. Abbiamo sempre la testa del
nucleo caudato, il braccio anteriore della capsula interna, il nucleo lenticolare, la capsula esterna e
poi abbiamo la circonvoluzione dellinsula, la scissura di Silvio, la corteccia della convessit e la
corteccia interemisferica, la corteccia della base cranica e abbiamo qui i lobi temporali col famoso
ippocampo, luncus dellippocampo.
Normalmente la corteccia cerebrale dovrebbe essere simmetrica per, anche perch le sezioni non
sono sempre perfette (basta che la testa del paziente ruoti di un centimetro a destra o a sinistra e
cambiano i riferimenti), noi qui vediamo che un ventricolo pi grande dellaltro; probabilmente il
paziente semplicemente girato allora qui questa corteccia la vediamo in una maniera e questa la
vediamo in unaltra maniera.
Questo un particolare in cui vediamo molto bene il chiasma ottico: questo il chiasma ottico, qua
vediamo sempre il III ventricolo, questa la cisterna sovrasellare e qui intravediamo il peduncolo
ipofisario. Questa la ghiandola ipofisaria, questi sono i lobi temporali e questo qui proprio
lippocampo che sporge nella cisterna. Queste qui sono le scissure di Silvio, ricordo che qui decorre
larteria cerebrale media che poi se ne va lateralmente verso la convessit.
Per studiare alcune strutture dobbiamo utilizzare un altro piano. Una di queste strutture il lobo
temporale. Abbiamo il ponte, il cervelletto, il margine libero del tentorio e poi abbiamo il lobo
temporale. Il lobo temporale noi lo dividiamo in terzo anteriore, terzo medio e terzo posteriore.
La parte anteriore, o polo temporale, questa parte che inizia dalla punta che proprio indovata
dentro la piccola ala dello sfenoide; questa la sella turcica, qua abbiamo i sifoni carotidei e qui
abbiamo la giunzione tra la rocca petrosa, abbiamo addirittura una struttura ligamentosa che separa
la fossa cranica media dalla fossa cranica posteriore, il legamento clino-petroso (?).
Nelle immagini noi non sappiamo precisamente dove finisce il lobo temporale. Il lobo temporale
diciamo che finisce dove c il trigono ventricolare; da qui poi comincia la corteccia occipitale.
Incominciamo a vedere il ventricolo laterale. Qui vediamo un po meglio il corno temporale del
ventricolo laterale, qua abbiamo proprio la zona del trigono ventricolare.
Alla RM vediamo molto bene la differenza che c tra corteccia cerebrale e sostanza bianca,
vediamo come questa sostanza bianca va dentro ai solchi, in alcuni punti di pi in alcuni punti di
meno. Qua abbiamo il ponte e al centro troviamo sempre lacquedotto.
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Un po pi in alto non vediamo pi i ventricoli laterali con i corni temporali ma vediamo le scissure
di Silvio. Qua abbiamo i giri retti della corteccia olfattoria, la parte pi bassa del III ventricolo, i
nuclei della base (putamen, caudato e pallido) e qui abbiamo i talami. Qui siamo gi pi in alto per
cui non abbiamo pi la configurazione della corteccia occipitale che ha quella forma particolare un
po romboidale, per cui qui siamo gi a livello della corteccia parietale.
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Pi in alto vediamo molto bene, sempre in queste sequenze T1 pesate, le celle medie dei ventricoli
laterali, il corpo del nucleo caudato, il corpo calloso (qua c il ginocchio e qua c lo splenio), la
corteccia interemisferica, la corteccia della convessit.
La corteccia interemisferica molto importante. Voi sapete che ci sono tutte le varie localizzazioni,
una serve per una cosa, una serve per unaltra ecc. La corteccia frontale, in generale, quella che
serve molto per il pensiero, per lideazione, per la concentrazione, per lattenzione, per cui una
lesione frontale ci far diminuire per prima cosa lattenzione.
Quando noi vediamo questa scissura qui un po allargata noi pensiamo che cominciamo ad avere
una perdita dellattenzione, non tanto della memoria perch la memoria una cosa pi complessa,
entrano nel mezzo altri circuiti, il circuito di Papez, lippocampo mammillo-talamico e altri circuiti
ancora; ma sappiamo che sicuramente quando abbiamo una depauperazione della corteccia frontale
abbiamo una perdita dellattenzione e sicuramente lattenzione alla base della memoria.
Perch lanziano, il paziente con lAlzheimer o il demente senile comincia a perdere il ricordo delle
cose vicine mentre ricorda le cose pi lontane? Perch non ha pi lattenzione per cui sente una
cosa oggi che giorno ?, glielo dite dieci volte e lui non attento e come tale tutte le nuove
informazioni arrivano e passano via, mentre quelle che si sono impresse ormai nel suo cervello sono
quelle che gli rimangono pi a lungo.
Vedete che il cervello in queste sezioni ha una configurazione un po diversa. Salendo al di sopra
delle celle medie dei ventricoli laterali c il centro semiovale. Il centro semiovale non altro che
una grande struttura di mielina e di sostanza bianca dove passano molte fibre ma sostanzialmente
tutta sostanza bianca. Lunica cosa che c la corteccia della convessit che pi o meno profonda
a seconda di che solco (il solco di Rolando particolarmente profondo) e poi abbiamo la scissura
interemisferica con la corteccia interemisferica che leggermente pi sottile.
A questo punto vediamo bene la corteccia interemisferica, vediamo anche la corteccia della
convessit e questo solco che distinguiamo sempre abbastanza bene, molto obliquo rispetto ad
esempio al solco di Rolando.
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Siamo ad un livello pi alto e qui abbiamo altre circonvoluzioni, vediamo bene la circonvoluzione
della corteccia interemisferica. La corteccia interemisferica nella maggior parte dei casi
salvaguardata, cio raro trovare delle lesioni, soprattutto vascolari, che interessano la corteccia
interemisferica. La corteccia interemisferica irrorata molto bene da due arterie, una per lato, che
sono le arterie cerebrali anteriori. Larteria cerebrale anteriore cambia nome durante il suo corso ma
sempre arteria cerebrale anteriore e si pu chiamare arteria frontale interna, media e posteriore,
arteria peri-callosa, calloso-marginale e poi arteria parieto-occipitale.
Qui possiamo un momentino vedere meglio i forami di Monro e qui la circonvoluzione
dellippocampo.
C una patologia che interessa lippocampo che la sclerosi mesiale dellippocampo. Questa
patologia era un tempo la genesi delle epilessie perch questa zona nel bambino piccolo, al
momento del parto, se ne scivolava dentro la fessura del Bichat perch i tavolati cranici nel
bambino si possono accavallare per permettere il passaggio del bambino attraverso il canale del
parto. Se questo troppo eccessivo, se il bacino troppo stretto e la testa del bambino si deve
incuneare molto o addirittura c lapplicazione del forcipe, i tavolati si accavallano, le linee di
forza spingono verso il basso e allora il cervello deve necessariamente acquattarsi un poco e quello
che ne soffre lippocampo che scivolando gi viene imbrigliato, viene stretto, viene strozzato e
come tale va in ischemia.
Questa la genesi della sclerosi mesiale dellippocampo per cui una delle patologie suscettibile di
terapia chirurgica lepilessia del lobo temporale. Lepilessia del lobo temporale per non
unepilessia come tutte le altre cio in generale non unepilessia grande male con convulsioni
generalizzate ma unepilessia che d disturbi del carattere, del comportamento, qualche volta
anche un leggero grado di ritardo mentale e soprattutto pu dare le famose fughe epilettiche, cio il
paziente ha dei comportamenti di cui poi non ricorda nulla, pu uscire da casa e poi dopo unora
tornare, gente che si ritrova in un posto senza sapere come ci arrivata. In sostanza, nella pratica
del neurologo, capita che un soggetto riferisca io non so cosa ho fatto da questora a questora.
Sono uscito di casa e poi non so pi niente. Il paziente collabora, pu parlare, per non si ricorda
nulla. Tuttavia bisogna stare attenti perch esiste unaltra lesione che lamnesia globale
transitoria.