Conflitos PDF

Preto
Conflitos bioticos do
viver e do morrer
Rachel Duarte Moritz

Organizadora
Braslia
2011
2011 Conflitos bioticos do viver e do morrer

Conselho Federal de Medicina
SGAS 915, Lote 72
CEP 70390 150 Braslia/DF
Fone: (61) 3445 5900 Fax: (61) 3346 0231
http://portalmedico.org.br e-mail: cfm@portalmedico.org.br
Superviso editorial: Paulo Henrique de Souza
Copidescagem/reviso: Napoleo Marcos de Aquino
Projeto grfico/capa/diagramao: Grfica e Editora Ideal Ltda.
Tiragem: 5.000 exemplares
Catalogao na fonte: Eliane Maria de Medeiros e Silva CRB1 Regio/1678

Conflitos bioticos do viver e do morrer/Organizao de Rachel Duarte
Moritz; Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados
Paliativos do Conselho Federal de Medicina. Braslia: CFM; 2011.
188 p.; 13,5 x 20,5 cm.

ISBN: 978-85-87077-21-9
1- Cuidados paliativos - Biotica. 2- Terminalidade da vida - Biotica.

3- Ortotansia - Biotica. 4- Biotica. I Moritz, Rachel Duarte (Org.). II Conselho Federal de Medicina. Cmara Tcnica sobre Terminalidade da
Vida e Cuidados Paliativos.
CDD 174.2
Diretoria do Conselho Federal de Medicina

Presidente
Roberto Luiz dAvila
1 vice-presidente
Carlos Vital Tavares Corra Lima
2 vice-presidente
Alosio Tibiri Miranda
3 vice-presidente
Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti
Secretrio-geral
Henrique Batista e Silva
1 secretrio
Desir Carlos Callegari
2 secretrio
Gerson Zafalon Martins
Tesoureiro
Jos Hiran da Silva Gallo
2 tesoureiro
Frederico Henrique de Melo
Corregedor
Jos Fernando Maia Vinagre
Vice-corregedor
Jos Albertino Souza
Conselheiros titulares
Abdon Jos Murad Neto (Maranho)
Alosio Tibiri Miranda (Rio de Janeiro)
Antonio Gonalves Pinheiro (Par)
Cacilda Pedrosa de Oliveira (Gois)
Carlos Vital Tavares Corra Lima (Pernambuco)
Celso Murad (Esprito Santo)
Cludio Balduno Souto Franzen (Rio Grande do Sul)
Dalvlio de Paiva Madruga (Paraba)
Desir Carlos Callegari (So Paulo)
Edevard Jos de Arajo (AMB)
Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (Alagoas)
Frederico Henrique de Melo (Tocantins)
Gerson Zafalon Martins (Paran)
Henrique Batista e Silva (Sergipe)
Hermann Alexandre Vivacqua von Tiesenhausen (Minas Gerais)
Jec Freitas Brando (Bahia)
Jos Albertino Souza (Cear)
Jos Antonio Ribeiro Filho (Distrito Federal)
Jos Fernando Maia Vinagre (Mato Grosso)
Jos Hiran da Silva Gallo (Rondnia)
Jlio Rufino Torres (Amazonas)
Luiz Ndgi Nogueira Filho (Piau)
Maria das Graas Creo Salgado (Amap)
Mauro Luiz de Britto Ribeiro (Mato Grosso do Sul)
Paulo Ernesto Coelho de Oliveira (Roraima)
Renato Moreira Fonseca (Acre)
Roberto Luiz d Avila (Santa Catarina)
Rubens dos Santos Silva (Rio Grande do Norte)
Conselheiros suplentes
Ademar Carlos Augusto (Amazonas)
Alberto Carvalho de Almeida (Mato Grosso)
Alceu Jos Peixoto Pimentel (Alagoas)
Aldair Novato Silva (Gois)
Aldemir Humberto Soares (AMB)
Alexandre de Menezes Rodrigues (Minas Gerais)
Ana Maria Vieira Rizzo (Mato Grosso do Sul)
Andr Longo Arajo de Melo (Pernambuco)
Antnio Celso Koehler Ayub (Rio Grande do Sul)
Antnio de Pdua Silva Sousa (Maranho)
Ceuci de Lima Xavier Nunes (Bahia)
Dlson Ferreira da Silva (Amap)
Elias Fernando Miziara (Distrito Federal)
Glria Tereza Lima Barreto Lopes (Sergipe)
Jailson Luiz Ttola (Esprito Santo)
Jeancarlo Fernandes Cavalcante (Rio Grande do Norte)
Lisete Rosa e Silva Benzoni (Paran)
Lcio Flvio Gonzaga Silva (Cear)
Luiz Carlos Beyruth Borges (Acre)
Makhoul Moussallem (Rio de Janeiro)
Manuel Lopes Lamego (Rondnia)
Marta Rinaldi Muller (Santa Catarina)
Mauro Shosuka Asato (Roraima)
Norberto Jos da Silva Neto (Paraba)
Pedro Eduardo Nader Ferreira (Tocantins)
Renato Franoso Filho (So Paulo)
Waldir Arajo Cardoso (Par)
Wilton Mendes da Silva (Piau)
Cmara Tcnica sobre a Terminalidade

da Vida e Cuidados Paliativos
Roberto Luiz dAvila - coordenador
Cacilda Pedrosa (CFM) - coordenadora adjunta
Cludia Burl (AIGG-RJ)
Diaulas da Costa Ribeiro (MP-DF)
Jefferson Piva (CRM-RS)
Jos Eduardo Siqueira (SBB)
Jos Henrique Torres - Juiz - 1 Vara/Campinas-SP
Jurema Sales (Imip)
Leocir Pessini (USC)
Ligia Py (UFRJ)
Luciana Bertachini (USC)
Maria Goretti Sales Maciel (ANCP)
Rachel Moritz (UFSC)
Reynaldo Ayer de Oliveira (CRM-SP)
Autores
Armando Otvio Vilar de Arajo
Professor de Biotica e Medicina Legal da Universidade Potiguar (UnP); mdico neurologista; especialista em Medicina Legal; ex-juiz de Direito; advogado; jornalista; conselheiro corregedor do Conselho Regional de Medicina do
Estado do Rio Grande do Norte e membro da Comisso Nacional de Reviso
do Cdigo de tica Mdica.
Claudia Burl
Mdica especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia/AMB; doutoranda em Biotica pelo Programa Luso-Brasileiro
de Doutorado em Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto-FMUP/Conselho Federal de Medicina; membro titular da Academia
de Medicina do Rio de Janeiro; membro da Cmara Tcnica sobre a
Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.
Diaulas Costa Ribeiro

Membro do Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios; professor do
curso de Medicina da Universidade Catlica de Braslia e do curso de Direito
da Faciplac-Braslia.
Jefferson P. Piva
Professor dos departamentos de Pediatria da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e da Faculdade de
Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS);
chefe associado da UTI peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS; chefe do
Servio de Emergncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA); membro da Academia Brasileira de Pediatria; membro da Cmara Tcnica sobre a
Jos Eduardo de Siqueira

Doutor em Medicina e professor de Clnica Mdica e Biotica da Universidade
Estadual de Londrina (UEL); mestre em Biotica pela Universidade do Chile/
Organizao Pan-Americana da Sade; membro assessor da Rede LatinoAmericana e do Caribe de Biotica da Unesco (Redbiotica); membro do
Board da International Association of Bioethics; presidente da Sociedade
Brasileira de Biotica (2005-2007); membro titular da Academia Paranaense
de Medicina; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e
Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM).
Jos Francisco P. Oliveira

Mestre em Filosofia pela Pontifcia Universit Gregoriana - Roma/Itlia; coordenador do Grupo de Estudos sobre Espiritualidade da Comisso Permanente
de Cuidados paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Jos Henrique Rodrigues Torres

Juiz de Direito, titular da 1 Vara do Jri de Campinas/SP; professor de Direito
Penal da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas; especialista em
Direito das Relaes Sociais.
Jussara de Lima e Souza

Mdica assistente do setor de Neonatologia do Hospital da Mulher - Centro
de Ateno Integral Sade da Mulher (Caism) da Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp); mestre em Pediatria pela Faculdade de Cincias
Mdicas da Unicamp; coordenadora do Grupo de Cuidados Paliativos em
Neonatologia do Hospital da Mulher Caism/Unicamp; membro da Cmara
Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.
Leo Pessini
Professor-doutor do programa de ps-graduao em Biotica, mestrado e doutorado, do Centro Universitrio So Camilo/SP; presidente das
Organizaes Camilianas Brasileiras; membro da Cmara Tcnica sobre a
Ligia Py
Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
presidente da Comisso Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia; membro da Cmara Tcnica sobre a
Luciana Bertachini
Fonoaudiloga, mestre e especialista em Distrbios da Comunicao
Humana pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM); especialista em Voz e Motricidade Oral pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia e Unifesp-EPM; doutoranda em Biotica pelo Centro
Universitrio So Camilo/SP; professora da disciplina de Geriatria e
Gerontologia da Unifesp-EPM; ouvidora geral da Unio Social Camiliana;
membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados
Paliativos do CFM.
Maria Goretti Sales Maciel

Coordenadora do Servio de Cuidados Paliativos do Hospital do Servidor
Pblico Estadual (HSPE/SP); primeira presidente da Academia Nacional de
Cuidados Paliativos; membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da
Vida e Cuidados Paliativos do CFM.
Patrcia M. Lago
Membro do Comit de Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos da
Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib); pediatra intensivista da UTI peditrica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA); membro do Grupo de Pesquisas em Medicina Intensiva Peditrica do programa
de ps-graduao em Pediatria da Faculdade de Medicina da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS); professora adjunta do
Departamento de Pediatria da Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre (UFCSPA).

Mestre em Cincias Mdicas; doutora em Engenharia de Produo; coordenadora do mestrado profissional, associado residncia mdica, em Cuidados
Intensivos e Paliativos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC);
coordenadora do Comit de Terminalidade da Vida da Amib e do Grupo de
Estudos sobre o Fim da Vida do Cone Sul; membro da Cmara Tcnica sobre
a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM.
Roberto Luiz dAvila

Presidente do Conselho Federal de Medicina; vice-presidente da
Confederao Mdicas da Latinoamericana e do Caribe (Confemel) e membro do Conselho de tica da Associao Mdica Mundial (WMA).
Sumrio
Apresentao.................................................................................13
Roberto Luiz dAvila
Definindo e aceitando a terminalidade da vida.......................... 15
Espiritualidade e cuidados paliativos.......................................... 25
Leo Pessini
Luciana Bertachini
Cuidados paliativos: afinal, do que se trata?............................... 41
Claudia Burl
Assistncia terminalidade da vida: a orientao do cuidado
paliativo.........................................................................................51
A comunicao de ms notcias: um desafio do processo
teraputico.....................................................................................71
Luciana Bertachini
Um cuidador a ser cuidado........................................................... 89
Ligia Py
Cuidados paliativos em ambientes crticos............................... 101
Cuidados de final de vida na criana..........................................113.
Jefferson P. Piva
Patrcia M. Lago
Cuidados paliativos em neonatologia....................................... 129
Mltiplos enfoques sobre a morte e o morrer.......................... 141
Ortotansia no homicdio nem eutansia............................ 157
Jos Henrique Rodrigues Torre
A terminalidade da vida: uma anlise contextualizada da
Resoluo CFM n 1.805/06........................................................187
Roberto Luiz dAvila
Apresentao
A morte um problema dos vivos, pois os que morreram no mais
precisam se preocupar com ela, como nos disse Norberto Bobbio.
Heidegger tambm nos alertou que viver caminhar para a morte e
que no se vive cada dia, mas morre-se um pouco a cada dia.
Vida e morte encerram mistrios que nos encantam desde o incio
dos tempos. Por um lado, nos remetem a elementos msticos, sobrenaturais ou biolgicos; por outro, tornam mais visvel a nossa vulnerabilidade diante de fenmenos to determinantes. De forma contraditria, so fatos antagnicos e complementares.
Quem nunca tremeu ante a ideia de morrer ou se sentiu maravilhado
pela conjuno de fatores que geram a vida. Assim, normal que
vida e morte causem conflitos, com dificuldades para entend-los ou
aceit-los como parte da realidade com a qual somos confrontados
diariamente. Pontuamos, aqui, que essa crise no pode ser vista apenas de uma forma, mas como uma etapa de nossa evoluo pessoal
e coletiva.
A morte no pode ser percebida apenas como algo negativo, mas
como um estmulo ao crescimento e a busca de respostas que tornem nossa jornada mais acolhedora e frutfera. A biotica, campo do
conhecimento recente, nos ajuda a compreend-la e, por isso, seu
estudo deve ser estimulado.
Este o objetivo da presente obra, resultado das contribuies enviadas Cmara Tcnica de Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos
do Conselho Federal de Medicina (CFM). Os artigos, escritos por especialistas da rea, levaro os leitores a novos territrios, alguns mais
conhecidos que outros, no intuito de fazer com que essa viagem traga novas percepes e melhore o nosso viver e o nosso morrer.
Roberto Luiz dAvila

Presidente do CFM
Conflitos bioticos do viver e do morrer
13
Definindo e aceitando a
terminalidade da vida
Introduo
A rotina imposta aos mdicos a de reconhecer e perseguir mltiplos
objetivos, que podem ser complementares ou excludentes: curar a enfermidade, cuidar da insuficincia orgnica, restabelecer a funo, compensar a perda, aliviar os sofrimentos, confortar pacientes e familiares,
acompanhar ativamente e com serenidade os ltimos momentos da
vida do paciente. Tarefa nem sempre fcil e isenta de frustraes, pois
so situaes que os obrigam a considerar, caso a caso, o justo equilbrio
nas tomadas de decises, evitando a obstinao teraputica em situao de terminalidade da vida, reconhecendo a finitude humana e as limitaes da cincia mdica, sem deixar de proporcionar todos os benefcios oferecidos pelos avanos do conhecimento cientfico. Entretanto,
fundamental ter sempre presente o significado da morte, assim apresentado por Tagore: Morrer pertence vida, assim como o nascer. Para
andar, primeiro levantamos o p e depois o baixamos ao cho (...). Algum
dia saberemos que a morte no pode roubar nada do que nossa alma tiver
conquistado, porque suas conquistas se identificam com a prpria vida 1.
certo, outrossim, que a modernidade encara a morte de maneira diversa, percebendo-a como prova de fracasso. Em novembro de 1993,
o jornal The New York Times apresentou-a por meio da seguinte percepo: Quando a morte era considerada um evento metafsico, exibia
certo tipo de respeito. Hoje, que o processo se prolonga enormemente,
vista como prova de fracasso (...). Num sentido bastante novo em nossa
cultura, ficamos envergonhados da morte e procuramos nos esconder
dela, que a nosso ver um fracasso 2.
Tratando da mesma temtica, porm com enfoque diverso, recolhemos este ensinamento de Rubem Alves: Houve um tempo em que
nosso poder ante a morte era muito pequeno e, por isso, os homens e
as mulheres dedicavam-se a ouvir sua voz e podiam tornar-se sbios na
arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como
inimiga a ser derrotada, fomos possudos pela fantasia onipotente de
nos livrarmos de seu toque. Com isso, nos tornamos surdos s lies que
ela pode nos ensinar 3.
15
Lemos em Eclesiastes, escrito no sc. III a.C.: Tudo tem seu tempo, o
momento oportuno para todo propsito debaixo do sol. Tempo de nascer, tempo de morrer (Ecl 3, 1 e 2). Inevitavelmente, cada vida humana chega ao seu fim. Assegurar que esta passagem ocorra de forma
digna, com cuidados adequados e buscando-se o menor sofrimento
possvel, misso daqueles que assistem aos pacientes portadores
de enfermidades terminais.
O envelhecimento da populao , seguramente, o fator que mais
preocupar as autoridades governamentais no presente sculo. Em
1950, o percentual de maiores de 60 anos era de 8,2%; em 2000, de
10%. As projees feitas para 2050 mostram que o planeta abrigar
21,1% de pessoas idosas. No Brasil, os ndices so similares: em 1950,
4,9%; em 2000, 7,8%; para 2050 estima-se a impressionante cifra de
23,6% de idosos presentes no convvio social.
As ltimas dcadas do sculo XX foram marcadas por extraordinrios
avanos tecnolgicos, o que resultou em maior indicao de sofisticados procedimentos teraputicos a grande parcela da populao
idosa. Entre 1987 e 1995, o nmero de pacientes norte-americanos
com idade superior a 65 anos, beneficiados pela cirurgia de revascularizao miocrdica, saltou de 82.000 para 141.000, enquanto a indicao de angioplastia coronria cresceu trs vezes, de 44.000 para
131.000.
O aumento significativo de custos impostos por pacientes idosos
com doenas crnico-degenerativas e terminais fundamentalmente gerado por internaes mais frequentes e maior nmero de procedimentos teraputicos. Por estarem mais prximos terminalidade
da vida, os gestores responsveis pela alocao de recursos escassos
na rea da sade os catalogam como peso demasiado oneroso para
as instituies hospitalares e o equilbrio econmico da nao. Assim,
estabelece-se a associao: paciente idoso/doena terminal/recursos
escassos/custos assistenciais elevados, o que acaba por estigmatizar
os pacientes idosos, sobretudo considerando que vivemos numa sociedade que privilegia viso marcadamente economicista, desconsiderando os valores humanos.
consensual reconhecer no Ocidente trs escolas de biotica: a
anglo-americana, a europeia e a latino-americana. A primeira privilegia a autonomia da pessoa, inspirando-se no pragmatismo liberal.
A segunda, com base na tradio filosfica grega e judaico-crist,
16
preocupa-se com questes atinentes fundamentao dos princpios morais. A latino-americana, embora ainda em construo,
alimenta-se das reflexes das escolas anteriores e se distingue de
ambas por priorizar o social, dando igual nfase para fatos cientficos e valores morais.
Os modernos preceitos morais sobre envelhecimento so paradoxais.
Declaram-se, por meio de diplomas legais, respeito aos idosos, mas,
simultaneamente, os mesmos so marginalizados e considerados um
peso para a sociedade. Chega-se velhice ocupando posies centrais em fotografias de famlias esquecidas em lbuns de recordaes.
Elisabeth Kbler-Ross relata em seu ltimo livro o pungente depoimento de uma paciente octogenria portadora de doena terminal: Somos
como uma torta: damos um pedao para nossos pais, outro para nossos
amores, um pedao para os amigos, para os filhos e um outro para nossa
profisso. No final da vida, algumas pessoas no guardaram nenhum pedao para si mesmas e nem mesmo sabem que tipo de torta elas foram 4.
Relao mdico-paciente
A pergunta que se impe aos mdicos sobre o que ocorreu
com a prtica mdica no cenrio da modernidade. O modelo
cartesiano-flexeneriano, matriz da formao mdica atual, introduziu prticas na ateno sade que resultaram em dramticas
mudanas no relacionamento mdico-paciente. O extraordinrio
avano tcnico-cientfico aliado ao uso acrtico de mtodos de semiologia armada descaracterizou a medicina como arte, levando
o profissional a distanciar-se das dimenses biogrficas das pessoas enfermas.
Heidegger definiu a tecnocincia como veculo que conduz a vida
pura instrumentalidade, inviabilizando o projeto de existncia humana
autntica. Jacques Ellul, assim como Heidegger, reconheceu a civilizao da tcnica como instrumento de anulao da liberdade humana e identificou uma perverso do homem pela tecnologia, j que
esta o desviou de seus objetivos essencialmente humanos 5. Se os
conhecimentos cientficos so cumulativos, a construo de valores
ticos no o . A tica no tempero a ser adicionado ao banquete
da cincia para lhe conferir melhor sabor; ao contrrio, ingrediente indispensvel para tornar digervel o condimentado prato da alta
17
tecnologia mdica (high-tech). O impressionante crescimento da tecnologia em medicina foi sendo assimilado de maneira inadequada
na prtica profissional, pois originalmente complementares, os mtodos de semiologia armada transformaram-se em procedimentos
essenciais, deixando a condio de sdito para assumirem a soberania nas decises clnicas.
Atrofiou-se enormemente a destreza em realizar anamneses elucidativas e o exame fsico detalhado transformou-se em exerccio
cansativo e desnecessrio ante a grande preciso das informaes
fornecidas pelos equipamentos. O que era complementar transformou-se em essencial. A vinculao entre profissional e enfermo, que
o ato mdico impe, resultado de dois movimentos que se completam: o do enfermo que procura o profissional e o do mdico que
acolhe o paciente. Embora ambos sejam qualitativamente distintos,
Hipcrates os descreveu por um nico termo: philia que deve ser
traduzido como amizade, amor, solidariedade e compaixo 6.
Mller, citado por Troncon, avalia que as escolas mdicas esto
submergindo os estudantes em pormenores opressores sobre conhecimentos especializados e aplicao de tecnologias sofisticadas,
restringindo a aprendizagem de habilidades mdicas fundamentais,
podendo isto levar a uma fascinao pela tecnologia, tornando o
artefato mais importante que o paciente 7. bvio que o fascnio pela tecnologia apontado pelo autor domina no exclusivamente a pessoa do profissional, mas, igualmente, o universo de
fantasia de pacientes que, informados inadequadamente pelos
diversos veculos miditicos, pressionam seus mdicos a solicitar
os ltimos exames inventados pela tecnocincia, bem como lhes
prescreverem as mais modernas conquistas das empresas farmacuticas. Este sinergismo de equvocos acaba por transformar o
profissional em prosaico intermedirio entre a ganncia de grandes empresas farmacuticas e de tecnologias biomdicas pouco
afeitas a preceitos ticos, e um enorme contingente de inconsequentes e mal informados consumidores.
Desde as primeiras lies, o estudante de medicina ensinado,
por metodologia analtica, que para bem compreender uma enfermidade deve dividir o objeto de seu estudo em tantas partes
quanto possveis. Este modelo de cincia foi proposto por Ren
Descartes nO discurso do mtodo, publicado no sculo XVII, onde
prope que a busca do saber cientfico verdadeiro deve partir do
18
conhecimento das partes e somente por intermdio deste procedimento poder-se- alcanar os autnticos objetivos de qualquer
pesquisa. O modelo vigente de ensino mdico, inaugurado no incio do sculo XX por Abraham Flexner, fiel herdeiro da proposta
cartesiana. Inegavelmente imprescindveis, o mtodo cartesiano
que permitiu desvincular a cincia do territrio inadvertidamente
ocupado por dogmas religiosos e o modelo flexneriano de ensino
que trouxe credibilidade formao mdica, ambos permaneceram imutveis at nossos dias, desconsiderando que no transcurso do sculo XX a sociedade assistiu a transformaes nos campos
do conhecimento cientfico e dos valores morais como nunca antes em toda a histria da humanidade.
A aplicao do mtodo cartesiano em medicina nos faz descrever
o ser humano por diferentes mecanismos: respiratrio, circulatrio,
hormonal, muscular, sseo, digestivo, imunolgico, reprodutor etc.
Tenta-se organizar essas informaes parceladas de rgos e sistemas e acomod-las num grande saco epidrmico. Olhar para esta
estrutura e imaginar que estamos diante de uma pessoa reduzir
ao biolgico o que, em realidade, um ser biopsicossocial e espiritual. Efetivamente como previra Hellegers, no incio dos anos 70,
nossos problemas em medicina no alvorecer do sculo XXI so mais
ticos do que tcnicos.
O ser humano, o grande desconhecido de Alexis Carrel, , na verdade, muito complexo e os mdicos tm pleno conhecimento de que
no existe enfermidade que se manifeste fora de um temperamento
pessoal, de vivncias e experincias. Mesmo que se apresente com fisionomia semelhante no conjunto, seus traos particulares mostram
coloraes singulares do ser humano biogrfico. O doente, na viso
de Michel Foucault, sempre ser a expresso da doena com traos
singulares, com sombra e relevo, modulaes, matizes e profundidade,
sendo que a tarefa do mdico ao descrever a enfermidade ser a de reconhecer esta realidade viva 8.
Ao subestimarmos valores socioantropolgicos do ser humano enfermo e o apreend-lo como um conjunto de variveis biolgicas,
induzimos jovens estudantes de medicina a se transformarem em
meros cuidadores de doenas. Qualquer mdico sabe, por experincia prpria, que uma doena raramente orgnica ou psquica, social
ou familiar. O profissional reconhece que a enfermidade simultaneamente orgnica e psquica, social e familiar.
19
Bernard Lown prope-nos a inquietante questo: (...) busca-se o mdico com quem nos sentimos vontade quando descrevemos nossas
queixas, sem receio de sermos submetidos, por causa disso, a numerosos
procedimentos; o mdico para quem o paciente nunca uma estatstica
(...) e, acima de tudo, que seja um semelhante, um ser humano cuja preocupao pelo paciente avivada pela alegria de servir 9. provvel que
somente alcanaremos formar o mdico pedido por Lown e resgatarmos plenamente a arte perdida de cuidar, quando estivermos preparados para compreender o ensinamento de Maimnides, clebre
mdico do sculo XII, que considerava imprescindvel no esquecer
que o paciente um semelhante, transido de dor e que jamais deve ser
considerado como mero receptculo de doenas.
Vrios so os relatos veiculados pela mdia de maus-tratos a idosos,
asilados ou internados em hospitais gerais que, no infrequentemente, veem-se despersonalizados e tratados como vzinhos, perdem a
privacidade e, em algumas circunstncias de impossibilidade de cura
de doenas crnico-degenerativas ou terminais, so abandonados.
Todas essas variveis os fazem entregar-se ao desnimo e passar a
viver inexorvel decadncia fsica e mental.
Mdico e paciente so dominados pela sensao de fracasso: o primeiro, vencido pela falta de alternativas teraputicas em casos de
doenas terminais; o segundo, aterrorizado com o vulto da morte
que se aproxima incontinente, assume atitudes de fuga ou negao.
Decepciona-se o mdico, sobretudo aquele que valoriza excessivamente a busca da impossvel cura, subestimando as atitudes de cuidar e confortar e orientando-se pela equivocada prerrogativa de que
os pacientes submetidos a seus cuidados devem obedec-lo sem
impor quaisquer questionamentos sobre propostas diagnsticas ou
teraputicas, para o que basta sua competncia profissional.
Evidentemente, frustrante para o mdico no realizar um procedimento que julga beneficente para seu paciente. Esta, certamente,
nunca ser deciso passvel de assimilao sem conflitos com sua
prpria conscincia profissional. Entretanto, no reconhecer o direito de o paciente recusar qualquer procedimento mdico atitude
inaceitvel do ponto de vista tico. Como justificar moralmente a
imposio de valores, mesmo que na busca do maior benefcio ao
paciente, se o protagonista da ao teraputica assim no o deseja?
O enfermo, quando competente, tem o direito de exercer plenamente sua autonomia em tomar decises sobre o prprio corpo, mesmo
sustentando opinies discordantes do mdico assistente.
20
Os mdicos so submetidos, com enorme frequncia, a duras provas

oriundas de diferentes percepes morais, o que no deve ser interpretado como impotncia, mas sim como limitaes intrnsecas ao
ato de cuidar da sade de pessoas que tm o direito de discordar do
profissional. Dois outros aspectos devem merecer nossa ateno: a
medicalizao da vida e a ocultao da morte. No Ocidente, ao mesmo tempo em que se imagina possvel oferecer medicamentos para
tratar todos os males fsicos e mentais, a finitude da vida tratada
como prova de fracasso da medicina.
Com relao formao profissional, parece til considerar os dados
descritos por Hill que, passados dezesseis anos da publicao de sua
pesquisa, ainda mostram-se atuais. As concluses expostas pelo autor no aludido artigo pretendem demonstrar que entre as causas do
despreparo dos mdicos para tratar de questes atinentes morte e
terminalidade, est a insuficincia de contedos programticos sobre a temtica oferecidos nas grades curriculares dos cursos mdicos
de graduao e ps-graduao. O estudo apresenta dados que comprovam que apenas cinco de 126 escolas de medicina estadunidenses ofereciam ensinamentos sobre a morte e somente 26% de 7.048
programas de residncia mdica tratavam do tema como atividade
obrigatria em algum momento da formao especializada 10.
Faz-se necessrio, portanto, introduzir com mais nfase temas de
biotica, terminalidade da vida e cuidados paliativos na grade
curricular dos cursos mdicos e ouvir com ateno a recomendao de Andr Hellegers, primeiro diretor do Instituto Kennedy de
Biotica, que considerou que os problemas que se apresentariam
aos mdicos seriam cada vez mais de natureza tica e menos de
ordem tcnica.
Consideraes finais
A medicina atual vive um momento de busca de sensato equilbrio
na relao mdico-paciente. A tica mdica tradicional, concebida no
modelo hipocrtico, tem forte acento paternalista. Ao paciente cabe
simplesmente obedincia s decises mdicas, tal qual uma criana
deve cumprir sem questionar as ordens paternas. Assim, at a primeira metade do sculo XX qualquer ato mdico era julgado levando-se
em conta apenas a moralidade do profissional, desconsiderando-se
21
os valores e crenas dos pacientes. Somente a partir da dcada de 60

os cdigos de tica profissionais passaram a reconhecer o enfermo
como agente autnomo.
mesma poca, a medicina passou a incorporar com muita rapidez
um impressionante avano tecnolgico. Unidades de terapia intensiva e novas metodologias criadas para aferir e controlar as variveis
vitais propiciaram aos profissionais a possibilidade de adiar o momento da morte. Se no incio do sculo XX o tempo estimado para
o desenlace aps a instalao de enfermidade terminal era de cinco
dias, ao seu final era dez vezes maior. Tamanho o arsenal tecnolgico hoje disponvel que no descabido dizer que se torna quase
impossvel morrer sem a anuncia do mdico.
Em A arte perdida de curar, Bernard Lown afirma: As escolas de medicina e o estgio nos hospitais os preparam [os futuros mdicos] para
tornarem-se oficiais-maiores da cincia e gerentes de biotecnologias
complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser mdico. Os mdicos aprendem pouqussimo a lidar com os enfermos terminais (...). A
realidade mais fundamental que houve uma revoluo biotecnolgica
que possibilita o prolongamento interminvel do morrer 9.
O poder de interveno do mdico cresceu enormemente, sem
que, simultaneamente, houvesse uma reflexo sobre o impacto dessa nova realidade na qualidade de vida dos enfermos. Seria ocioso
comentar os benefcios auferidos com as novas metodologias diagnsticas e teraputicas. Incontveis so as vidas salvas em situaes
crticas como, por exemplo, os pacientes recuperados aps infarto
agudo do miocrdio e em enfermidades com graves distrbios hemodinmicos que foram resgatados plenamente saudveis por meio
de engenhosos procedimentos teraputicos.
Hoje, nossas unidades de terapia intensiva passaram a receber, tambm, pacientes portadores de doenas crnicas incurveis com intercorrncias clnicas as mais diversas, que so contemplados com os
mesmos cuidados oferecidos aos agudamente enfermos. Se para os
ltimos, com frequncia, alcana-se plena recuperao, para os crnicos pouco se oferece alm de um sobreviver precrio e, s vezes,
no mais que vegetativo. Somos expostos dvida sobre o real significado da vida e da morte. At quando avanar nos procedimentos
de suporte vital? Em que momento parar e, sobretudo, guiados por
quais modelos de moralidade?
22
Despreparados para a questo, passamos a praticar uma medicina

que subestima o conforto do enfermo portador de doena terminal, impondo-lhe longa e sofrida agonia. Adiamos a morte custa
de insensato e prolongado sofrimento para o paciente e sua famlia.
O estudo Support (Study to understand prognosis and preferences for
outcomes and risk of treatment) colheu informaes de familiares e
pacientes idosos gravemente enfermos e concluiu que 55% dos mesmos estiveram conscientes nos trs dias antecedentes morte; 40%
sofreram dores insuportveis; 80%, fadiga extrema e 63%, extrema
dificuldade para tolerar o sofrimento fsico e emocional 11. As evidncias parecem demonstrar que esquecemos o antigo ensinamento
que reconhece como funo do mdico curar s vezes, aliviar muito
frequentemente e confortar sempre. Deixamos de cuidar da pessoa
doente e nos empenhamos em tratar a doena da pessoam, desconhecendo que nossa misso primacial deve ser a busca do bem-estar
fsico e emocional do enfermo, j que todo ser humano sempre ser
uma complexa realidade biopsicossocial e espiritual.
A obsesso de manter a vida biolgica a qualquer custo nos conduz
chamada obstinao teraputica. Alguns, alegando ser a vida um
bem sagrado, por nada se afastam da determinao de tudo fazer
enquanto restar um dbil sopro de vida. Um documento da Igreja
Catlica de maio de 1980 sobre a eutansia assim considera a questo: lcito renunciar a certas intervenes mdicas inadequadas a
situaes reais do doente, porque no proporcionadas aos resultados
que se poderiam esperar ou ainda porque demasiado gravosas para ele
e sua famlia. Nestas situaes, quando a morte se anuncia iminente e
inevitvel, pode-se em conscincia renunciar a tratamentos que dariam
somente um prolongamento precrio e penoso da vida (...) 12.
Referncias
1. TAGORE, R. Pssaros perdidos. So Paulo: Paulinas, 1991.
2. ROSENBLAT, R. Lewis Thomas. The New York Times, 21 nov.
1993. section 6, p. 2-4.
3. ALVES, R. O mdico. Campinas: Papirus, 2003.
4. KUBLER-ROSSE, E.; KESSLER, D. Os segredos da vida. Rio de
Janeiro: Sextante, 2004.
23
5. BOURG, D. O homem artifcio. Lisboa: Instituto Piaget, 1996.

6. ENTRALGO, P.L. Cincia, tcnica y medicina. Madrid: Alianza
Editorial, 1986.
7. TRONCON, L.E.; CIANLONE, A.R.; MARTIN, C.C. Contedos humansticos na formao geral do mdico. In: MARCONDES, E.;
GONALVES, E.L. Educao mdica. So Paulo: Sarvier, 1998. p.
99-114.
8. FOUCAULT, M. Nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense
Universitria, 1998.
9. LOWN, B. A. Arte perdida de curar. So Paulo: JSN Editora,
1997.
10. HILL, T.P. Treating the dying patient: the challenge for medical
education. Archives of internal medicine, v.155, n.12, p.1265-9,
1995.
11. LYNN, J et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. SUPPORT Investigators.
Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes
and Risks of Treatments. Annals of internal medicine, v.126,
n.2, p. 97-106, 1997.
12. Vaticano. Sagrada Congregao para a Doutrina da F.
Declarao sobre Eutansia. LObservatore Romano, 5 de maio
de 1980. AAS 72, v.1, p. 542-52, 1980. Documenta 38. Disponvel
em: <http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/
cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_19800505_euthanasia_
po.html>. Acesso em: 22 set. 2011.
24
Espiritualidade e cuidados paliativos

Leo Pessini
Luciana Bertachini
Introduo
No contexto de uma publicao multidisciplinar sobre questes bioticas relacionadas prtica de cuidados paliativos, o presente trabalho enfoca a importncia dos valores religiosos e espirituais, bem
como a f das pessoas no enfrentamento e no relacionamento com
os grandes acontecimentos da vida humana: nascimento, dor, sofrimento e alm-vida, entre outros.
Nosso itinerrio reflexivo abre a porta do mundo das grandes religies apresentando alguns de seus valores fundamentais, dentre
os quais buscar nas razes da f seus pontos convergentes e as suas
distines, sem separar religio, espiritualidade e mstica. A seguir,
delimitaremos o nosso enfoque no mbito da medicina, ressaltando
alguns documentos internacionais que valorizam a dimenso da espiritualidade na esfera dos cuidados de assistncia a sade. Faremos
tambm referncia carta brasileira dos direitos dos usurios da sade, que reconhece o direito de ser cuidado espiritualmente.
Com todos esses elementos, avanaremos perguntando qual a importncia de cultivar a espiritualidade frente ao mistrio da dor, sofrimento humano e cuidados paliativos. Conclumos que fundamentalmente a espiritualidade tem a ver com a busca transcendente de um
sentido maior no aparente absurdo de passarmos por experincias
de dor, sofrimento, perda, angstia e, at mesmo, o medo da morte.
1. Entrando no mundo das grandes religies

Em tempos de globalizao econmica excludente ousa-se falar no
desafio de globalizar a solidariedade. As religies tm tido importante papel em denunciar a primeira e ousar apontar o horizonte utpico em direo segunda, ou seja, a globalizao da solidariedade.
Uma das formas de superao das polarizaes histricas em termos
de valores internacionais tem sido a unio das diversas tradies crists pelo dilogo inter-religioso e pela busca ecumnica 1.
25
Busca nas razes das religies

Todas as religies so mensagens de salvao que procuram responder s questes bsicas do ser humano. So perguntas sobre os eternos problemas humanos do amor e sofrimento, culpa e perdo, vida
e morte, origem do mundo e suas leis. Por que nascemos e por que
morremos? O que governa os destinos das pessoas e da humanidade? Como se fundamentam a conscincia moral e as normas ticas
que afirmam a existncia de uma vida ps-morte?
Todas oferecem s pessoas caminhos semelhantes de salvao nas
situaes de penria, sofrimento, bem como ensinamentos para
comportarem-se de forma correta e responsvel nesta vida, a fim de
alcanarem uma felicidade duradoura, constante e eterna: a libertao de qualquer sofrimento, culpa e morte. Mesmo quem rejeita
as religies deve lev-las a srio, como realidade social e existencial
bsica. Elas tm a ver com o sentido e o no sentido da vida, com a
liberdade e a escravido das pessoas, com a justia e a opresso dos
povos, com a guerra e a paz na histria e no presente, com a doena,
o sofrimento e a sade das pessoas.
Em todas as grandes religies existe uma espcie de regra de ouro.
A qual foi atestada por Confcio (551-489 a.C.): O que no desejas
para ti, no o faas aos outros ; pelo judasmo, em formulao negativa: No faas aos outros o que no queres que te faam a ti (Rabi Hillel,
60 a.C.-10 d.C.); por Jesus de Nazar, de forma positiva: O que quereis
que os outros vos faam, fazei-o vs a eles (Mt 7,12;Lc 6,31); pelo budismo: Um estado que no agradvel ou prazeroso para mim no o
ser para o outro; e como posso impor ao outro um estado que no
agradvel ou prazeroso para mim? (Samyutta Nikaya V,353.3-342.2),
e pelo islamismo: Ningum de vocs um crente a no ser que deseje
para seu irmo o que deseja para si mesmo.
Diferentemente das filosofias, as religies no apresentam apenas
modelos de vida abstratos, mas pessoas modelares. Por isso, as figuras lderes das religies so da maior importncia: Buda, Jesus de
Nazar, Confcio, Lao-Tse ou Maom. Existe significativa diferena
entre ensinar abstratamente s pessoas uma nova forma de vida e
apresentar um modelo concreto de vida comprometida com o seguimento de Buda, Jesus ou Confcio, por exemplo e aqui entramos
no mago da espiritualidade, que precisamos distinguir de religio.
A religio codifica uma experincia de Deus e d forma de poder
26
religioso, doutrinrio, moral e ritual ao longo de sua expresso

histrica. A espiritualidade se orienta pela experincia profunda
e sempre inovadora e surpreendente do encontro vivo com Deus.
Hoje, percebe-se no horizonte da humanidade um desgaste da religio entendida enquanto doutrina, instituio, norma e dogma. Em
paralelo, existe grande busca de espiritualidade, que vai ao encontro aos anseios mais profundos do corao humano em termos de
transcendncia, dando sentido ltimo existncia humana.
A religio, no seu sentido originrio, o elo de todas as coisas: o consciente com o inconsciente, a mente com o corpo e a pessoa com o
cosmos; o masculino e o feminino, o humano (imanente) com o divino (transcendente). A misso da religio no se esgota no espao
sagrado. Seu lugar est no corao da vida. Quando bem-sucedida,
emerge a experincia de Deus como o sentido ltimo e o fio condutor que perpassa e unifica tudo. Os smbolos e ritos que definem o
espao sagrado so criaes para celebrar o Deus da vida. Viver esta
religao obra da f. Sem dvida, enorme desafio para as religies
histricas, de modo especial para o cristianismo, resgatar esta f originria, que recria a religao de tudo.
Religies: pontos convergentes

As grandes religies, no obstante suas diferenas doutrinais e tradies, apresentam convergncias fundamentais, como enfatiza Kung 2.
Entre as mais significativas, assinalam-se:
a) o cuidado com a vida todas as religies defendem a vida, especialmente aquela mais vulnervel e sofrida. Prometem a expanso
do reino da vida, quando no a ressurreio e a eternidade, no tocante no apenas vida humana, mas tambm a todas as manifestaes csmico-ecolgicas;
b) o comportamento tico fundamental todas apresentam um imperativo categrico: no matar, no roubar, no violentar, amar pai
e me e ter carinho para com as crianas. Esses imperativos favorecem uma cultura de venerao, de dilogo, de sinergia, de no
violncia ativa e de paz;
c) a justa medida as religies procuram orientar as pessoas pelo
caminho da sensatez, que significa o equilbrio entre o legalismo
27
e o libertinismo. Propem nem o desprezo do mundo nem sua

adorao, nem o hedonismo nem o ascetismo, nem o imanentismo nem o transcendentalismo, mas o justo equilbrio desses domnios. Este o caminho do meio, das virtudes. Mais do que atos,
so atitudes interiores coerentes com a totalidade da pessoa e que
impregnam de excelncia todos os seus relacionamentos;
d) a centralidade do amor todas pregam a incondicionalidade do
amor. Confcio alertava: O que no desejas para ti, no o faas aos
outros. Jesus dizia: Amem-se uns aos outros como eu vos tenho
amado. Na perspectiva ecolgica de Jonas 3: Age de tal maneira
que os efeitos da tua ao sejam compatveis com a permanncia de
uma vida autenticamente humana;
e) figuras ticas exemplares as religies no apresentam somente
mximas e atitudes ticas, mas, principalmente, figuras histricas concretas, paradigmas vivos, como tantos mestres, santos
e santas, justos e justas, heris e heronas que viveram dimenses radicais de humanidade. Da surge a fora mobilizadora
de figuras eticamente exemplares como Jesus, Buda, Confcio,
Francisco de Assis, Ghandi, Luther King, Madre Teresa de Calcut,
entre outros;
f ) definio de um sentido ltimo trata-se do sentido do todo e
do ser humano. A morte no a ltima palavra, mas a vida, sua
conservao, sua ressurreio e sua perpetuidade. Todas apresentam um fim bom para a criao e um futuro bem-aventurado
para os justos 4.
Religio e espiritualidade: distinguir sem separar

Na viso de Dalai Lama h distino entre religio e espiritualidade: Julgo que religio esteja relacionada com a crena no direito
salvao pregada por qualquer tradio de f, crena esta que tem
como um de seus principais aspectos a aceitao de alguma forma
de realidade metafsica ou sobrenatural, incluindo possivelmente
uma ideia de paraso ou nirvana. Associados a isso esto ensinamentos ou dogmas religiosos, rituais, oraes e assim por diante.
Considero que espiritualidade esteja relacionada com aquelas qualidades do esprito humano, tais como amor e compaixo, pacincia e tolerncia, capacidade de perdoar, contentamento, noo de
28
responsabilidade, noo de harmonia que trazem felicidade tanto

para a prpria pessoa quanto para os outros. Ritual e orao, junto
com as questes de nirvana e salvao, esto diretamente ligadas
f religiosa, mas essas qualidades interiores no precisam ter a
mesma ligao. No existe, portanto, nenhuma razo pela qual um
indivduo no possa desenvolv-las, at mesmo em alto grau, sem
recorrer a qualquer sistema religioso ou metafsica 5.
A distino entre religio e espiritualidade nos ajuda a resgatar a
alta relevncia da espiritualidade para os dias atuais, marcados pelo
modo secular de ver o mundo e pela redescoberta da complexidade
misteriosa da subjetividade humana.
As religies constroem edifcios tericos as doutrinas, as morais,
as liturgias e os ritos. Constroem tambm edifcios artsticos, grandes templos e catedrais. Atravs da arte em geral, da msica sacra
e das artes plsticas as religies nos elevam a Deus. s entrarmos
numa catedral, por exemplo, a Notre Dame de Paris, para encontrarmos em seu interior e vitrais, alm da magnfica arquitetura, retratada toda uma poca histrico-cultural e religiosa. As religies constituem uma das construes de maior excelncia do ser humano.
Trabalham com o divino, o sagrado, o espiritual, mas no so, em
essncia, o espiritual.
O que afirma Boff 6 nos ajuda a refletir: Quando a religio se esquece
da espiritualidade, ela pode se autonomizar, articulando os poderes
religiosos com outros poderes. No Ocidente tivemos muita violncia
religiosa, feita em nome de Deus. Ao se institucionalizarem em forma
de poder, seja sagrado, social ou cultural, as religies perdem a fonte
que as mantm vivas a espiritualidade. No lugar de homens carismticos e espirituais passam a criar burocratas do sagrado. Ao invs
de pastores que esto no meio do povo, criam autoridades acima do
povo e de costas para ele. No querem fiis criativos, mas obedientes;
no propiciam a maturidade na f, mas o infantilismo da subservincia. As instituies religiosas podem tornar-se, com seus dogmas, ritos
e morais, o tmulo do Deus vivo.
A religio codifica uma experincia de Deus e lhe d a forma de poder doutrinrio, moral e ritual. A espiritualidade se orienta pela experincia do encontro vivo com Deus. Este encontro sempre novo e
inspirador vvido, como gerador de sentido, entusiasmo de viver e
transcendncia.
29
Afinal, o que entender por espiritualidade e mstica?

Nossa compreenso alinha-se com a perspectiva de Boff quando diz
que a espiritualidade aquela atitude pela qual o ser humano se sente ligado ao todo, percebe o fio condutor que liga e re-liga todas as coisas para
formarem um cosmos. Essa experincia permite ao ser humano dar um
nome a esse fio condutor, dialogar e entrar em comunho com ele, pois o
detecta em cada detalhe do real. Chama-o de mil nomes: Fonte Originria
de todas as coisas, Mistrio do Mundo ou simplesmente Deus 7.
E Boff 6 ainda ressalta: A espiritualidade tem a ver com experincia,
no com doutrina, no com dogmas, no com ritos, no com celebraes, que so apenas caminhos institucionais capazes de nos ajudar a
alcan-la, mas que so posteriores a ela. Nasceram da espiritualidade,
podem at cont-la, mas no so a espiritualidade. So gua canalizada, no a fonte de gua cristalina 6.
E o que entender por mstica? (...) a mstica aquela forma de ser e de
sentir que acolhe e interioriza experiencialmente esse Mistrio sem nome
e permite que ele impregne toda a existncia. No o saber sobre Deus, mas
o sentir Deus funda o mstico. Como dizia com acerto Wittengeistein:
O mstico no reside no como o mundo , mas no fato de que o mundo 8. Para ele, crer em Deus compreender a questo do sentido
da vida; crer em Deus afirmar que a vida tem sentido. esse tipo de
mstica que confere um sentido ltimo ao caminhar humano e a suas
indagaes irrenunciveis sobre a origem e o destino do universo e de
cada ser humano 8.
A mstica e a espiritualidade se exteriorizam institucionalmente nas religies e subjazem aos discursos ticos, portadores de valores, normas
e atitudes fundamentais. Sem elas, a tica se transforma num cdigo
frio de preceitos e as vrias morais em processos de controle social e de
domesticao cultural. Por isso, a tica, como prtica concreta, remete
a uma atmosfera mais profunda, quele conjunto de vises, sonhos,
utopias e valores inquestionveis cuja fonte situa-se na mstica e na
espiritualidade. So como a aura, sem a qual nenhuma estrela brilha 8.
2. Medicina e espiritualidade
H um cansao na cultura contempornea em relao a uma medicina que reduz o ser humano meramente sua dimenso biolgi30
co-orgnica. O ser humano muito mais do que sua materialidade

biolgica. Poderamos dizer que este cansao provocou uma crise da
medicina tcnico-cientfica e favoreceu o nascimento de um novo
modelo: o paradigma biopsicossocial e espiritual 9,10. a partir desta
virada antropolgica que podemos introduzir a dimenso espiritual
do ser humano como importante componente a ser trabalhado na
rea de cuidados no mbito da sade. J existem inmeras publicaes em nosso meio sobre essa questo, que no podem passar despercebidas 11-13.
A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos da
Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a
Cultura (Unesco), adotada por aclamao em 19 de outubro de
2005 14, apresenta em sua introduo, como fundamento, uma viso antropolgica integral, holstica, contemplando a dimenso
espiritual do humano: Tendo igualmente presente que a identidade de um indivduo inclui dimenses biolgicas, psicolgicas, sociais,
culturais e espirituais.
A Associao Mdica Mundial (AMA), na Declarao sobre os Direitos
do Paciente, revista na 171 Seo do Conselho, em Santiago, em outubro de 2008, elenca onze direitos, dos quais o 13o o Direito assistncia religiosa. Na ntegra: O paciente tem o direito de receber ou
recusar conforto espiritual ou moral, incluindo a ajuda de um ministro
de sua religio de escolha.
No Canad, o Cdigo de tica Mdica (atualizado em 2004), ao
apresentar as dez responsabilidades fundamentais dos mdicos,
no tocante ao assunto em tela diz que uma responsabilidade fundamental do mdico prover cuidados apropriados ao seu paciente,
mesmo quando a cura no mais possvel, incluindo o conforto fsico
e espiritual, bem como suporte psicossocial.
Nos EUA, a Associao Mdica Americana, em uma declarao sobre
cuidados de final de vida (2005), diz que na ltima fase da vida as pessoas buscam paz e dignidade e sinaliza que os mdicos prestem ateno nos objetivos e valores pessoais da pessoa na fase final de vida. Os
pacientes devem confiar que seus valores pessoais tero uma prioridade
razovel, seja na comunicao com a famlia e amigos, no cuidado das
necessidades espirituais, na realizao de uma ltima viagem, na tarefa
de concluir uma questo ainda inacabada na vida, ou morrer em casa,
ou em outro lugar de significado pessoal.
31
No Mxico entrou em vigor, em 5 de janeiro de 2009, o Decreto

por el que se reforma y adiciona la Ley General de Salud en Matria
de Cuidados Paliativos. Em seu Captulo II, que trata dos Direitos
do paciente em situao terminal, entre os doze direitos arrolados o XI diz que o paciente tem direito a receber os servios espirituais quando ele, sua famlia, representante legal ou pessoa de
confiana o solicitar.
3. Brasil Carta dos Direitos dos Usurios da Sade

Em nosso pas, a Portaria 1.820, de 13 de agosto de 2009, do
Ministrio da Sade, que dispe sobre os direitos e deveres dos usurios da sade nos termos da legislao vigente (art. 1), aprovou o
que passou a constituir a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade
(art. 9)15.
O art. 4 afirma: Toda pessoa tem direito ao atendimento humanizado e acolhedor, realizado por profissionais qualificados, em ambiente
limpo, confortvel e acessvel a todos. Pargrafo nico: direito da
pessoa, na rede de servios de sade, ter atendimento humanizado,
acolhedor, livre de qualquer discriminao, restrio ou negao em
virtude de idade, raa, cor, etnia, religio, orientao sexual, identidade de gnero, condies econmicas ou sociais, estado de sade, de
anomalia, patologia ou deficincia, garantindo-lhe: (...) III - nas consultas, nos procedimentos diagnsticos, preventivos, cirrgicos, teraputicos e internaes, o seguinte: respeito (...) d) aos seus valores
ticos, culturais e religiosos; (...); g) o bem-estar psquico e emocional;
X - a escolha do local de morte; (...) XIX o recebimento de visita de
religiosos de qualquer credo, sem que isso acarrete mudana da rotina
de tratamento e do estabelecimento e ameaa segurana ou perturbaes a si ou aos outros.
O art. 5 expressa que Toda pessoa deve ter seus valores, cultura e
direitos respeitados na relao com os servios de sade, garantindo-lhe: (...); VIII o recebimento ou a recusa assistncia religiosa,
psicolgica e social.
Como vemos hoje, h um reconhecimento em termos de polticas
pblicas, bem como no mbito da prpria medicina, da necessidade
do cuidado espiritual.
32
4. Que espiritualidade cultivar frente ao mistrio do

sofrimento humano?
No mbito das terapias da sade vivemos um momento cultural
scio-histrico, dominado pela analgesia, em que fugir da dor o caminho racional e normal. medida que a dor e a morte so absorvidas pelas instituies de sade, as capacidades de enfrentar a dor, de
inseri-la no ser e de viv-la so retiradas da pessoa. Ao ser tratada por
drogas, a dor medicamente vista como uma disfuno nos circuitos
fisiolgicos, sendo despojada de sua dimenso existencial subjetiva.
Claro que esta mentalidade retira do sofrimento seu significado ntimo e pessoal, transformando a dor em problema tcnico.
Diz-se que hoje temos a chamada trindade farmacolgica da felicidade, nos nveis fsico-corporal, psquico e sexual, disponvel a
conta-gotas nas prateleiras das farmcias, a um custo razovel.
O Xenical para emagrecimento e busca da felicidade do corpo
escultural; o Prozac para livrar-se dos incmodos da depresso
e da busca do bem-estar psquico, e o Viagra, que liberta do fracasso e da vergonha da disfuno ertil (impotncia) para proporcionar o prazer e a felicidade sexual. No mais possumos os
msticos de outrora, que atribuam dor e ao sofrimento um sentido. Vivemos numa sociedade em que o sofrer no tem lgica. Por
isso, nos tornamos incapazes de encontrar razo numa vida marcada
pelo sofrimento. Na base das solicitaes para se praticar a eutansia,
temos sempre o drama da vida envolta em sofrimento sem perspectivas. As culturas tradicionais tornam o homem responsvel por seu
comportamento sob o impacto da dor, mas na atualidade a sociedade industrial quem responde pessoa que sofre, para livr-la do
incmodo.
Em meio medicalizado, a dor perturba e desnorteia a vtima, obrigando-a a entregar-se ao tratamento. Ela transforma em virtudes obsoletas a compaixo e a solidariedade, fontes de reconforto. Nenhuma
interveno pessoal pode mais aliviar o sofrimento. S quando a faculdade de sofrer e de aceitar a dor for enfraquecida que a interveno analgsica tem efeito previsto. Nesse sentido, a gerncia da dor
pressupe a medicalizao do sofrimento.
A dor pode ser definida como uma perturbao, uma sensao no
corpo. O sofrimento, em paralelo, conceito mais abrangente e
complexo: atinge o todo da pessoa. Pode ser definido, no caso de
33
doena, como um sentimento de angstia, vulnerabilidade, perda de

controle e ameaa integridade do eu. Pode existir dor sem sofrimento e sofrimento sem dor. Em cada caso, somente ns podemos
senti-lo, bem como alivi-lo. A dor exige medicamento e analgsico;
o sofrimento clama por sentido. Como afirma Cassel 10: O sofrimento
ocorre quando existe a possibilidade de uma destruio iminente da
pessoa, continua at que a ameaa de desintegrao passa ou at que
a integridade da pessoa restaurada novamente de outra maneira.
Aponto que sentido e transcendncia (grifo nosso) oferecem duas
pistas de como o sofrimento associado com a destruio de uma parte
da personalidade pode ser diminudo. Dar um significado condio
sofrida frequentemente reduz ou mesmo elimina o sofrimento a ela associado. A transcendncia provavelmente a forma mais poderosa
pela qual algum pode ter sua integridade restaurada, aps ter sofrido
a desintegrao da personalidade 10.
Na Bblia, o Livro de J, escrito h mais de 2500 anos, apresenta o
mistrio do sofrimento e Deus. Nele encontramos a mesma pergunta que tantos Js (sofredores) se fazem hoje: por que Deus faz isto
comigo? O rabino Kushner responde que as palavras de J nem de
longe contm uma indagao de ordem teolgica elas so um grito
de dor. Depois daquelas palavras caberia um ponto de exclamao,
no de interrogao. O que J queria de seus amigos (...) no era teologia, mas simpatia. No desejava que lhe explicassem Deus, tampouco
estava querendo mostrar-lhes que sua teologia era insatisfatria. Ele
queria somente dizer-lhes que era realmente um bom homem e que
as coisas que lhe estavam acontecendo eram terrivelmente trgicas
e injustas. Mas seus amigos empenharam-se tanto em falar de Deus
que quase esqueceram de J, a no ser para observar que ele deveria
ter feito alguma coisa de muito ruim para merecer aquele destino das
mos de um Deus justo 16.
Na histria da espiritualidade crist catlica em poca no muito
distante se enfatizava, exageradamente, a importncia do sofrimento, caindo-se numa mentalidade de valorizao do sofrimento por si mesmo. A popular expresso se a gente no sofre no
ganha o cu espelha bem esta mentalidade. Na busca de superao desta religio do sofrimento e da culpa, precisamos beber da
fonte primeira, redescobrindo nos Evangelhos que no centro no
est a dor e o sofrimento, mas o amor. O mandamento no para
sofrer, mas para amar.
34
Na carta apostlica Salvifici doloris lemos que O sofrimento humano

suscita compaixo, inspira tambm respeito e, a seu modo, intimida.
Nele, efetivamente est contida a grandeza de um mistrio especfico.
dito tambm que o amor ainda a fonte mais plena para a resposta
pergunta acerca do sentido do sofrimento. Esta resposta foi dada por
Deus ao homem, na Cruz de Jesus Cristo 17.
5. Espiritualidade e cuidados paliativos

A espiritualidade diz respeito busca do ser humano por um sentido e significado transcendente da vida. A religio, em paralelo,
um conjunto de crenas, prticas rituais e linguagem litrgica que
caracteriza uma comunidade que est procurando dar um significado transcendente s situaes fundamentais da vida, desde o nascer
at o morrer.
A filosofia dos cuidados paliativos desde suas origens, a partir do cultivo da viso antropolgica biopsicossocial e espiritual, prope um
modelo de cuidados holsticos que v ao encontro das necessidades
de vrias dimenses do ser humano, quer no nvel fsico, psquico,
social ou espiritual. A prpria definio da Organizao Mundial da
Sade contempla esta perspectiva.
Hoje, refora-se a convico de que os cuidados paliativos devem
expandir seu foco para alm do controle da dor e dos sintomas fsicos,
para incluir as abordagens psiquitrica, psicolgica, existencial e espiritual nos cuidados de final de vida e, talvez em situaes especficas,
culminar no processo de aceitao com serenidade e em paz da
prpria morte 18.
O conjunto de medidas para controle da dor e dos sintomas fsicos
continua sendo o objetivo bsico e fundamental para os paliativistas,
haja vista que tais sintomas se transformam em fonte de angstia e sofrimento para o paciente, mas os paliativistas possuem as ferramentas
e habilidades para efetivamente lidar com essa sintomatologia.
Os objetivos da medicina podem ser resumidos em prolongar, proteger e preservar a vida humana. Mas como aplic-los aos cuidados
paliativos? Prolongar a vida no um objetivo clnico em cuidados
paliativos. Paradoxalmente, estudos recentes mostram que pacientes cuidados em hospices sobrevivem por mais tempo que os paConflitos bioticos do viver e do morrer
35
cientes em fase final cuidados em outros contextos clnicos. Proteger

o paciente de danos apresenta-se como razovel em cuidados paliativos. O que significa preservar a vida como um objetivo em cuidados
paliativos? Significa fazer todo o possvel para que o paciente mantenha a essncia de quem , seu senso de identidade, significado e
dignidade na ltima fase da vida e no processo do morrer. Isto pode
ser obtido pelo controle dos sintomas, cuidados humanizados, facilitando o relacionamento com as pessoas queridas, focando em questes existenciais que necessitam ser finalizadas e cuidar do legado
(o que a pessoa deixa). Portanto, em cuidados paliativos os objetivos
so raramente prolongar a vida, frequentemente proteger a vida, mas
sempre preservar e cuidar da vida.
A compaixo um importante elemento humano em todas as interaes em cuidados paliativos e pode ser definida pela hospitalidade, presena e abertura para ouvir. O termo hospitalidade a raiz
das expresses hospital e hospice. O encontro clnico dos cuidadores com o doente implica em que este seja comunicado do senso
de que todos estamos relacionados uns com os outros, enfrentamos as mesmas realidades e questes existenciais por exemplo,
nossa finitude 19,20.
Estar presente procurar focar e centralizar-se nas preocupaes
e histria do paciente. Ouvir responder de tal maneira s suas
preocupaes e angstias que este se sinta compreendido. A empatia est no corao e na arte de ouvir. O objetivo maior desta abordagem na fase terminal ajudar no processo de aceitao da vida
vivida e, finalmente, chegar aceitao da morte. Em outras palavras,
enfrentar a morte com serenidade e paz. William Breitbart afirma:
Reconhecer e encarar com serenidade a prpria morte, nossa finitude
de vida, pode ser para muitos um fator de transformao. A atitude de
enfrentar a prpria morte leva a pessoa a se voltar para encarar e abraar a vida que foi vivida 18.
Ao olhar e examinar a vida que viveu e que luta para aceitar, esta pessoa enfrenta uma srie de desafios. Enfrentar a morte pode aprimorar
o processo ao se buscar um senso de coerncia, significado e completude de vida. Isto tambm permite que tenhamos a conscincia de
que o ltimo captulo da vida a ltima oportunidade para viver toda
a sua potencialidade, para deixar um autntico legado e se conectar
com o alm, colocando a vida numa perspectiva de transcendncia.
Neste momento ainda existe vida para ser vivida, tempo para sim36
plesmente ser, de forma que o paciente pode partir com um senso

de paz e de aceitao da vida vivida. O paradoxo desta dinmica de
final de vida que atravs da aceitao da vida que se viveu, surge
a aceitao da partida e da morte, conclui o psiquiatra W. Breitbart,
paliativista do Memorial Hospital de Nova Iorque 21.
Como seres humanos, buscamos o sentido maior das coisas e da
vida e nos preocupamos com trs questes bsicas: 1) De onde
vim?; 2) Por que estou aqui? 3) Para onde vou? (existe algo alm
da morte?). Essas so questes centrais na experincia religiosa
e espiritual. A palavra religio vem do latim religio, onde a raiz re
(novamente) e ligare (conectar) fundamentalmente diz respeito ao
esforo de se reconectar ou ligar junto. A busca de transcendncia
ou conexo como algo a mais de ns mesmos a maneira bsica
e simples de uma aventura espiritual, independentemente de se
acreditamos em Deus ou no.
Para as pessoas que cultivam uma f religiosa podem-se oferecer
cuidados e respostas confortantes para essas questes existenciais.
Para os que no possuem um sistema de crenas religiosas podemos
prover conforto via solidariedade e compaixo, que ameniza os medos associados com a dor, o sofrimento e o sentimento de sentir-se
relegado ao esquecimento aps a morte.
Consideraes finais
Para alm dos tratamentos farmacolgicos que visam aliviar a dor e
tratar dos sintomas fsicos desagradveis, faz-se necessrio o resgate
da dimenso espiritual da existncia humana. A maior contribuio
de Victor Frankl para a psicologia humana foi o despertar para a conscincia de um componente espiritual da existncia e experincia humana e da importncia central do significado (ou busca de significado). Seus conceitos bsicos incluem: 1) o sentido da vida: a vida tem
um sentido e este no perdido na fase final da vida. O significado
pode mudar neste contexto, mas nunca deixa de existir; 2) busca de
significado: uma motivao bsica do ser humano; 3) livre arbtrio:
liberdade de buscar um sentido na vida e escolher a atitude frente
ao sofrimento e na fase final da vida 22. Como diz o filsofo brasileiro
Oswaldo Giacia Jr., o insuportvel no s a dor, mas a falta de sentido da dor, mais ainda, a dor da falta de sentido.
37
A dimenso da espiritualidade fator de bem-estar, conforto, esperana e sade. Considerando tais predicados, faz-se urgentemente preciso que nossas instituies de sade se organizem no
atendimento desta necessidade humana. Faltaria um elemento
muito importante no processo de humanizao dos cuidados de
sade, no caso de negligenciarmos a promoo do bem-estar espiritual do doente 23.
Nessa perspectiva de cuidados, estaramos preservando a dignidade e integridade da pessoa em fase final de vida. Dignidade basicamente significa respeito pessoa na sua integralidade de ser, bem
como para com seus valores de vida. Integridade seria o esforo de
preservar sua prpria identidade, mantendo-a conectada com tudo
o que tem sentido e valor em sua vida, mesmo ante uma cadeia
progressiva de perdas e progresso da enfermidade, at o momento final. No podemos esquecer que como necessitamos de cuidados ao nascer, precisamos tambm de cuidados no momento de
nos despedirmos da vida.
Referncias
1. KNG, H. Religies do mundo: em busca dos pontos comuns.
Campinas: Verus, 2004.
2. KNG, H. Teologia a caminho: fundamentao para o dilogo
ecumnico. So Paulo: Paulinas, 1999.
3. JONAS, H. O princpio da responsabilidade: ensaio de uma tica para a civilizao tecnolgica. Rio de Janeiro: Contraponto/
Editora PUC-Rio, 2006.
4. BOFF, L. Tempo de transcendncia: o ser humano com um
projeto infinito. Rio de Janeiro: Sextante, 2000.
5. DALAI LAMA. tica do terceiro milnio. Rio de Janeiro:
Sextante, 2003.
6. BOFF, L. Espiritualidade: um caminho de transformao. Rio de
Janeiro: Sextante, 2001.
7. BOFF, L. Ethos mundial: um consenso mnimo entre os humanos. Rio de Janeiro: Sextante, 2003.
38
8. BOFF L, FREI BETTO. Mstica e espiritualidade. Rio de Janeiro:

Rocco, 1994.
9. SIQUEIRA, J.E. Tecnologia e medicina entre encontros e desencontros. Biotica, Braslia, v.8, n.1, p. 55-64, 2000.
10. CASSEL, E.J. The nature of suffering and the goals of medicine. New York: Oxford University Press, 1991.
11. LELOUP, J-Y. et al. O esprito na sade. 6 ed. Petrpolis: Vozes, 2002.
12. PESSINI, L.; BARCHIFONTAINE, C.P. Em busca de sentido e plenitude de vida: biotica, sade e espiritualidade. So Paulo:
Paulinas/Centro Universitrio So Camilo, 2008.
13. PESSINI, L.; BERTACHINI, L. (Org.). Humanizao e cuidados
paliativos. 4 ed. So Paulo: Centro Universitrio So Camilo/
Loyola, 2009.
14. UNESCO. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos
Humanos. Paris: Unesco, 2005.
15. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.820, de 13 de agosto
de 2009. Dispe sobre os direitos e deveres dos usurios da
sade. Dirio Oficial da Unio, 14 ago. 2009. Seo 1, p. 80-1.
16. KUSHNER, H.S. Quando coisas ruins acontecem s pessoas
boas. So Paulo: Nobel, 1999.
17. JOO PAULO II. Carta apostlica Salvifici doloris: o sentido cristo
do sofrimento humano. So Paulo: Paulinas, 1984.
18. BREITBART, W. Thoughts on the goals of psychosocial palliative
care. Palliative Supportive Care, v.6, p. 211-2, 2008.
19. PESSINI, L.; BERTACHINI L. Cuidar do ser humano: cincia, ternura e tica. 2 ed. So Paulo: Paulinas, 2010.
20. PESSINI, L.; BERTACHINI, L. O que entender por cuidados paliativos? So Paulo: Paulus, 2006. [Srie Questes Fundamentais
de Sade]
21. BREITBART, W. Espiritualidade e sentido nos cuidados paliativos. In:
PESSINI, L.; BERTACHINI, L. (Org.). Humanizao e cuidados paliativos. 4 ed. So Paulo: Centro Universitrio So Camilo/Loyola, 2009.
39
22. FRANKL, V. Em busca de sentido. 26 ed. Petrpolis: Vozes,

2008.
23. HARDING, J. Questes espirituais no fim da vida: um convite
discusso. Mundo Sade, v.24, n.4, p.321-4, 2000.
40
Cuidados paliativos:
afinal, do que se trata?
Claudia Burl
Introduo
O aumento da expectativa de vida uma das maiores conquistas biotecnolgicas na rea da sade, resultado da reduo dos ndices da mortalidade, o que, por sua vez, redunda de uma melhoria das condies
de vida em geral. O viver mais acompanhado do declnio fisiolgico
das funes orgnicas e, consequentemente, de maior probabilidade do
surgimento de doenas crnicas, incapacitantes e no evolutivas.
transio demogrfica alia-se o tremendo desenvolvimento cientfico e tecnolgico experimentado no sculo passado, desde tcnicas
de imunizao e implantao de saneamento bsico ao desenvolvimento de frmacos e de toda uma aparelhagem tecnolgica que
permitiram que doenas anteriormente fatais passassem a ser controladas e se tornassem crnicas, de carter degenerativo, mas ainda
compatveis com a vida. Esse processo se ampliar ainda mais em decorrncia dos avanos nos conhecimentos da engenharia gentica e
da biotecnologia, alterando substancialmente no apenas os indicadores demogrficos como a expectativa de vida, mas principalmente
o prprio limite do tempo de vida ou relgio biolgico 1.
O fato que so alarmantes os nmeros de mortes decorrentes de
longos processos de enfermidade. A Organizao Mundial da Sade
(OMS) estimou, em 2004, que 59 milhes de pessoas morrem por ano
no mundo. Os registros evidenciam que apenas cerca de 10% dessas mortes decorrem de causas agudas, acidentes, doenas fatais e
catstrofes 2. Os demais 90% resultam das doenas agudas incapacitantes e enfermidades crnico-degenerativas que podem evoluir
com lento e longo processo de morrer, dependendo da doena e das
comorbidades envolvidas 3.
A partir de estudos e investigaes sistemticas, a OMS faz grave alerta, referindo-se ao final da vida de pessoas doentes: em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, pessoas esto vivendo e morrendo
sozinhas e cheias de medo, com suas dores no mitigadas, sintomas
fsicos no controlados e as questes psicossociais e espirituais no
41
atendidas 4. Deve-se considerar, ainda, que especialmente no prolongado caminho para o fim da vida os pacientes no se beneficiam dos
recursos da alta biotecnologia, mesmo que disponveis. O avano da
doena faz com que a morte seja inevitvel, e qualquer teraputica
curativa instituda em uma doena crnica em fase avanada pode
ser considerada ftil e no razovel.
neste contexto que a OMS reconhece e recomenda os cuidados
paliativos como a modalidade de atendimento e assistncia indicada para os portadores de doenas incurveis e em fase avanada de
evoluo, para as quais todos os recursos de possibilidade de cura
foram esgotados, ressaltando que o foco do tratamento a pessoa,
no a doena.
Com base em tcnicas desenvolvidas especificamente para pacientes com doenas em fase avanada, terminais, sem qualquer possibilidade de cura, a Medicina Paliativa (especialidade mdica) pode proporcionar alta qualidade de sobrevida, pois sua proposta teraputica
no a mudana do curso natural dos problemas, mas sim das complicaes consequentes, intercorrncias e qualquer sintoma que cause sofrimento durante a evoluo da doena. O seu principal objetivo
o controle adequado dos sintomas que surgem, pois seguramente
influenciaro na qualidade do final da vida e na forma de morrer.
Na ltima dcada, muito se tem falado sobre qualidade de vida, hoje
expresso comum. A maioria das aes humanas visa melhorar a
qualidade de vida, seja do indivduo ou da comunidade. Em ltima
instncia, esse conceito regula as polticas pblicas e as aes privadas. Avanos na rea da sade foram responsveis pelos ganhos
mais significativos de qualidade de vida no passado recente: os indivduos esto (em mdia) vivendo mais e com mais sade do que
nunca antes. Mas qualidade de morte outra questo. A morte,
apesar de inevitvel, gera angstia ao ser cogitada e, em muitas culturas, constitui-se tabu.
Mesmo quando discutidas abertamente, as obrigaes implcitas ao
juramento hipocrtico o ponto de partida para toda a medicina
curativa no se encaixam com as demandas para cuidados paliativos ao fim da vida, quando improvvel que o paciente se recupere
e compete ao mdico (ou mais frequentemente ao cuidador) minimizar o sofrimento medida que a morte se aproxima. Mas esse tipo
de assistncia raramente existe: de acordo com a Aliana Mundial de
42
Cuidados Paliativos, mais de 100 milhes de pessoas se beneficiariam

de cuidados paliativos e de hospice por ano (incluindo familiares e
cuidadores que precisam ajuda e orientao para cuidar); entretanto,
menos de 8% delas a eles tm acesso 5.
Poucos pases, incluindo os desenvolvidos, com sistemas de sade de
ponta, incorporam a estratgia dos cuidados paliativos em sua poltica geral de sade apesar de, em muitos, o aumento da longevidade
e da populao idosa significar provvel significativo acrscimo da
demanda por cuidados ao fim da vida. Em termos globais, a formao em cuidados paliativos raramente includa no currculo das
profisses da rea da sade. Instituies especializadas na proviso
de cuidados paliativos e de cuidados ao fim da vida frequentemente
no integram os sistemas nacionais de sade e muitas dependem de
trabalho voluntrio ou tm a condio de filantrpicas.
A morte um evento inevitvel: todo ser vivo um dia morre. Para
muitos, trata-se de perspectiva angustiante, e muitas culturas a consideram tabu. Para os mdicos, treinados na arte de curar, a morte de
um paciente o fracasso de sua atuao profissional. A tecnologia
chegou a tal ponto que se pode dizer que um paciente internado em
unidade de terapia intensiva de um hospital de ponta pode ter sua
vida bastante prolongada, o que poderamos chamar de medicalizao da morte. Os avanos tecnolgicos na rea mdica fizeram com
que no s os mdicos, mas a sociedade como um todo, perdessem
a noo de que a vida finita.
A paliao indicada para qualquer paciente que convive ou est
em risco de desenvolver uma doena que ameaa a vida, independentemente do diagnstico, prognstico ou idade, podendo
complementar e at melhorar o tratamento modificador da doena; em algumas situaes, pode mesmo ser o prprio tratamento.
Nesse contexto, a paliao de qualquer sintoma que cause sofrimento busca dar ao paciente e a seus familiares a melhor qualidade de vida possvel.
Conceito
O conceito de cuidados paliativos evoluiu ao longo do tempo,
acompanhando o desenvolvimento dessa modalidade de assistncia em muitas regies do mundo. O mais instigante em reConflitos bioticos do viver e do morrer
43
lao ao conceito dos cuidados paliativos que a referncia

a pessoa doente, suas necessidades especiais e as de sua famlia, e no o rgo comprometido, a idade ou o tipo de doena.
Tradicionalmente, os cuidados paliativos eram vistos como exclusivamente aplicveis no momento em que a morte era iminente.
Hoje, so oferecidos no estgio inicial do curso de determinada
doena progressiva, avanada e incurvel 6.
A OMS comeou a dar especial ateno aos cuidados paliativos em
1982, quando criou um comit incumbido de definir polticas para o
tratamento e alvio da dor em pacientes com cncer. O documento
foi publicado em 1986, sob o ttulo Cancer pain relief 7. Em 1990, esse
comit elaborou o primeiro conceito de cuidado paliativo, centrado
no tratamento de pessoas com cncer 8. Em 1997, a OMS publica o
documento Conquering suffering, enriching humanity 9, que tem por
foco as doenas no comunicveis. Diz o documento: inevitvel:
um dia a vida acaba. Temos que fazer com que isto ocorra da forma
mais digna, cuidadosa e menos dolorosa possvel. Essa preocupao
no s da rea mdica per se, mas de toda a sociedade.
Os cuidados paliativos so uma abordagem voltada para a qualidade
de vida tanto dos pacientes quanto de seus familiares frente a problemas associados a doenas que pem em risco a vida. Sua atuao
busca a preveno e o alvio do sofrimento, mediante o reconhecimento precoce de uma avaliao precisa e criteriosa e do tratamento
da dor e de outros sintomas, e das demandas, quer de natureza fsica,
psicossocial ou espiritual 10.
Digna de nota a incluso, nesta definio, dos familiares de pacientes como tambm beneficirios dos cuidados e a extrapolao, para
alm dos aspectos fsicos exclusivamente, do atendimento das demandas psicossociais e espirituais.
A OMS, atenta atualidade, importncia e pertinncia do tema,
toma posio em relao ao cuidado paliativo, oferecendo-nos na tabela a seguir um detalhamento explicativo, com nfase nos aspectos
cruciais especificidade de sua aplicao.
44
Tabela 1. Cuidados paliativos: aspectos cruciais

Promovem o alvio da dor e de outros sintomas que geram sofrimento
Reafirmam a vida e veem a morte como um processo natural
Oferecem um sistema de suporte que auxilia o paciente a viver

to ativamente quanto possvel at a morte
Oferecem um sistema de suporte que auxilia a famlia e entes

queridos a sentirem-se amparados durante todo o processo da
doena e no luto
Utilizam os recursos de uma equipe multiprofissional para focar

as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto
Melhoram a qualidade de vida e influenciam positivamente no

curso da doena.
Devem ser iniciados o mais precocemente possvel, junto a outras medidas

de prolongamento de vida como a quimioterapia e a radioterapia , e
inclurem todas as investigaes necessrias para melhor compreenso e
abordagem dos sintomas.
neste contexto da medicina contempornea, submersa em espcie

de imperativo tecnolgico que domina o seu fazer cotidiano, que surge o moderno movimento hospice, no qual se inserem os cuidados
paliativos 11. Tal movimento emerge em um ethos que se fundamenta
na compaixo e no cuidado do paciente como um todo e no suporte
s necessidades de sua famlia, enfocados como uma unidade, numa
busca ativa de medidas que aliviem os sintomas angustiantes em
especial a dor e que possam dar continente ao seu sofrimento, encarando a morte como parte de um processo natural da biografia humana e no como um inimigo a ser enfrentado 12.
Cuidados paliativos como modalidade de interveno

Com o avano da biotecnologia, doenas que levavam morte sem
qualquer possibilidade teraputica podem, hoje, ser tratadas e controladas. Porm, no so passveis ainda de serem curadas, acarretando, como consequncia para a pessoa acometida, sequelas que
podem gerar incapacidades, criando graus variveis de dependncia para as suas necessidades bsicas, como alimentao, higiene,
45
gerncia administrativa e financeira. Nesse momento, a perda da autonomia se estabelece e a pessoa, particularmente a de mais idade,
se torna um ser dependente 13.
Vale lembrar que cada indivduo possui um cdigo pessoal de
conceitos, desenvolve o seu prprio processo de adoecimento e
mantm uma relao peculiar com a sua doena e a aproximao
de sua morte 14.
Para fazer frente s necessidades de pacientes que perdem qualquer possibilidade de tratamento voltado para a cura, surgem os
cuidados paliativos, com aes destinadas ao bem-estar fsico e espiritual, com alvio da dor e de outros sintomas, oferecendo-lhes
conforto e maiores possibilidades de aproximao dos seus familiares e amigos.
Esse cenrio veio provocar mudanas significativas na abordagem
teraputica das pessoas doentes, especialmente quando portadoras de doenas crnicas em fase avanada. O mdico treinado
para salvar vidas, e a morte de um paciente representa o seu fracasso profissional: a morte um inimigo a ser derrotado. H, ento, o choque profissional, tico, moral quando o mdico, treinado para fazer o possvel para manter o seu paciente vivo, se v
ante um indivduo idoso, com doena crnica em fase avanada,
que no mais responde a qualquer teraputica curativa. Mais do
que o conhecimento tcnico, essencial a competncia humanstica com humildade para perceber o processo de terminalidade
da vida. Neste momento, a atuao profissional no visa medidas de prolongamento artificial da vida, mas sim proporcionar o
maior conforto possvel para que a pessoa doente consiga viver
at o momento de sua morte 13.
Na rea da paliao, preciso observar a diferena entre cuidados paliativos e cuidados ao fim da vida. Cuidados paliativos devem ser aplicados ao paciente num continuum, pari passu com
outros tratamentos pertinentes ao seu caso, desde a definio
de uma doena incurvel e progressiva. Os cuidados ao fim da
vida so parte importante dos cuidados paliativos, referindo-se assistncia que um paciente deve receber durante a ltima etapa de vida, a partir do momento em que fica claro que
se encontra em um estado de declnio progressivo e inexorvel,
aproximando-se da morte 15.
46
A interveno paliativa constitui uma modalidade teraputica interdisciplinar que objetiva o alvio do sofrimento e a melhoria da
qualidade de vida de pessoas com doena incurvel, em evoluo
para a morte. especfica para aplicao em situaes em que existe uma expectativa de vida limitada pela prpria progresso da
doena e as intervenes no iro influenciar no tempo de vida da
pessoa, mas sim em sua qualidade, aliviando qualquer sintoma que
acarrete sofrimento 16.
A concretizao dos cuidados paliativos acontece na dinmica interdisciplinar. Nenhuma cincia ou rea do conhecimento retm o patrimnio da verdade, ou fonte de todos os valores. O pressuposto
da interdisciplinaridade a capacidade de transformar um tema em
problema, em procura, em vida. O objetivo, sem dvida, utpico da
interdisciplinaridade se volta unidade do saber, mas no s; volta-se
tambm unidade do fazer. Com certeza, quando se fragmenta o saber e o fazer, fragmenta-se a pessoa, sujeito desses processos.
Da mesma forma que no h um saber nem um conhecimento mais
alto, ou mais nobre, ou mais importante que os demais, no h tambm um participante do processo que se sobreponha a outros. Sob
este aspecto, pode-se dizer que a interdisciplinaridade se constitui
em um grande acordo, que prev relaes bem transitivas e estreitas
alianas entre os participantes do processo, incluindo-se, a, a pessoa
doente demandante de cuidados.
Consideraes finais
A proposta dos cuidados paliativos, especialmente no cenrio da terminalidade da vida, vem provocar uma transformao no atendimento mdico, ampliando o horizonte do campo da sade, enfatizando
a relao profissional-paciente-familiares, no contexto da interdisciplinaridade e, ousadamente, trazendo para o centro da ateno o ser
humano em sua integralidade 17.
frente a essa realidade desafiadora que os cuidados paliativos se
apresentam como forma inovadora de assistncia na rea da sade,
com um atendimento de alta pertinncia e eficcia aos pacientes em
fim de vida, estendendo sua abrangncia ao controle dos sintomas,
assistncia psicossocial e espiritual. curioso como na era da alta
biotecnologia uma modalidade de atendimento a pessoas que esto
47
morrendo revele uma interveno interdisciplinar com ares revolucionrios: um olhar apressado no captura a dimenso do cuidado paliativo, uma prxis na rea da sade que integra conhecimento cientfico,
interpelao biotica e sensibilidade ante o sofrimento humano.
Por fim, cabe ressaltar que os cuidados paliativos constituem, hoje,
uma resposta indispensvel aos problemas do final da vida. Em
nome da tica, da dignidade e do bem- estar de cada homem, preciso torn-los cada vez mais uma realidade.
Referncias
1. FRIES, J. F.; CRAPO, L. M. Vitality and aging: implications of the
retangular curve. San Francisco: WH. Freeman, 1981.
2. DAVIS, E.; HIGGINSON, I. (Eds). Better palliative care for old
people. Denmark: WHO Regional Office for Europe, 2004.
3. DOYLE, D.; WOODRUFF, R. The IAHPC manual of palliative
care. 2nd ed. Houston: International Association Hospice and
Palliative Care, 2008. Disponvel em: <http://www.hospicecare.
com/manual>. Acesso em: 22 set. 2011.
4. WHO. Programmes and projects. Cancer: palliative care.
Geneva: WHO, 2010. Disponvel em: <http://www.who.int/cancer/palliative/en>. Acesso em: 25 jan. 2011.
5. ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT. The quality of death: ranking
end-of-life care across the world. London: The Economist
Intelligence Unit, 2010. Disponvel em: <http://graphics.eiu.
com/upload/QOD_main_final_edition_Jul12_toprint.pdf>.
Acesso em: 14 jul. 2010.
6. PESSINI L. Cuidados paliativos: alguns aspectos conceituais,
biogrficos e ticos. Prtica Hospitalar, v.7, n. 41, p.107-12, set./
out. 2005.
7. WHO. Cancer pain relief. Geneva: WHO, 1986.
8. WHO. Cancer pain relief and palliative care: report of a WHO
expert committee. Geneva: WHO, 1990. (WHO technical report
series 804).
48
9. WHO. The world health report 1997: conquering suffering,

enriching humanity. Geneva: WHO, 1997.
10. WHO. Programmes and projects. Cancer. Definition of palliative care. Geneva: WHO, 2002. Disponvel em: <http://www.who.
int/cancer/palliative/definition/en>. Acesso em: 24 fev. 2010.
11. DUNLOP, R. Cancer: palliative care. London: Springer-Verlag,
1998.
12. CAMPBELL, C.S.; HARE, J.; MATTHEWS, P. Conflicts of conscience:
hospice and assisted suicide. Hastings Center Report, v. 25, n.
3, p. 36-43, 1995.
13. BURL, C. Paliao: cuidados ao fim da vida. In: FREITAS, E.V et
al. (Eds.).Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan; 2006. p.1079-89.
14. BURL, C.; PY, L. Humanizando o final da vida em pacientes idosos: manejo clnico e terminalidade. In: PESSINI, L.; BERTACHINI,
L. (Orgs.). Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo:
Loyola, 2004. p.125-134.
15. WATSON, M et al. Oxford handbook of palliative care. 2nd ed.
New York: Oxford University Press, 2009.
16. CHERNY, N. The challenge of palliative medicine. In: DOYLE, D et
al. Oxford textbook of palliative medicine. 3rd ed. New York:
Oxford University Press, 2004. p.7-11.
17. BURL, C.; PY, L. Decises clnicas no fim da vida. In: LIBERMAN,
A et al. (Orgs.) Diagnstico e tratamento em cardiologia
geritrica. Barueri/SP: Manole, 2005, p. 446-52.
49
Assistncia terminalidade da vida: a

orientao do cuidado paliativo
Nossa meta no mudar a forma como as pessoas vo morrer, mas a

forma como vivem as que esto morrendo e como suas famlias experimentam e vo recordar da sua morte
Timothy Donner, geriatra americano
Introduo
Ao possibilitar ao mdico a responsabilidade de oferecer cuidados
paliativos aos pacientes em situao de irreversibilidade de determinado quadro clnico que pode levar morte, o novo Cdigo de tica
Mdica defende a adoo de um conhecimento ainda pouco estudado nas escolas mdicas e adotado apenas no pequeno nmero de
unidades de cuidados paliativos existentes no Brasil 1.
No entanto, vrios pases j adotam de forma bem mais ampla as
condutas clnicas recomendadas por esta rea do conhecimento
cientfico e conseguem, com isso, minimizar o sofrimento relacionado ao final da vida de muitas pessoas, seus familiares e equipes
assistentes 2.
Hoje, um dos exemplos mais significativos o do Reino Unido,
ao prover uma rede de assistncia ao final da vida que inclui os
hospices (unidades de internao de baixa complexidade especificamente voltadas para o cuidado paliativo), equipes consultoras
em hospitais gerais e atendimento domiciliar para as pessoas portadoras de doenas potencialmente letais e em franca evoluo,
com necessidades de cuidados paliativos desde o diagnstico de
sua doena 2-4.
Muito alm das pessoas nesta circunstncia, para as quais a sistemtica do cuidado oferece uma rede assistencial complexa, que envolve
vrias aes que constituem o cerne dos cuidados paliativos, h a
condio de final de vida em todas as reas e especialidades da medicina e em todas as alas do hospital, em funo de doenas crnicas
ou no, para a qual as ferramentas do cuidado paliativo podem ser
de extrema valia 3,4.
51
Essa condio pode ser designada como assistncia terminalidade da vida e constitui, para os cuidados paliativos, apenas um captulo de toda a gama de aes de cunho paliativo adotada para os
doentes elegveis 5.
Assistncia terminalidade para todos. O final da vida precisa ser
identificado como diagnstico mdico. Diante da definio de um
prognstico de vida de semanas ou dias, a organizao da ateno
deve seguir outras prioridades, com aes muito claras, voltadas no
s para o paciente. A famlia precisa ser includa e abordada corretamente. A introduo de equipes de cuidados paliativos em hospitais
gerais pode ser de grande valia na disseminao do conhecimento
necessrio. Alm de dirimir a viso equivocada dos cuidados paliativos como ao de carter pouco cientfico, pautada na caridade e
boa vontade de profissionais dedicados 3-7.
Ressalte-se que as pessoas portadoras de doena terminal e em condio de final de vida esto vivas e devem gozar do direito assistncia. Aes de sade definidas por uma poltica muito bem articulada,
pautada em conhecimento bem sedimentado e com oportunidade
para todos, so fundamentais e tm consequncias benficas em
toda a cadeia de assistncia, quer pela preveno de agravos a algum j debilitado, quer por evitar as consequncias do luto complicado para familiares 4.
Com base nos princpios e no conhecimento dos cuidados paliativos, o presente captulo se prope a elaborar um roteiro de prioridades e aes voltadas assistncia ao final da vida, acessveis ao
mdico que, dentro de qualquer especialidade, se depare com situao de terminalidade e no possua formao especfica na rea
dos cuidados paliativos.
Reconhecendo a terminalidade
O cuidado paliativo se baseia em critrios concretos para definir o
status de terminalidade. Leva-se em conta a histria natural da doena ou grupo de doenas, a condio de fragilidade do doente (idade,
situao nutricional, frequncia dos agravos recentes), sua capacidade funcional, a evidncia de doena extensa e a presena ou ausncia dos chamados fatores de mau prognstico 6, 8-10.
52
Extenso da doena
- H progresso da doena ou quadro clnico a despeito de tratamento eficaz institudo;
- Determina perda significativa de capacidade funcional, medida
por escala apropriada;
- Determina declnio nutricional;
- Determina comprometimento de fatores intangveis do ponto de
vista social e da autonomia do doente.
Capacidade funcional
Uma medida de desempenho funcional registrada ao longo da
doena auxilia na compreenso de suas repercusses sobre a pessoa
e ajuda a construir um raciocnio a respeito do prognstico 11.
Em medicina paliativa, uma escala chamada PPS (Palliative
Performance Scale) parece ter relao com o prognstico e recomenda-se seu emprego cotidiano durante as internaes, como instrumento auxiliar na tomada de decises 11.
A observao de um declnio contnuo e rapidamente progressivo
pode ser indicador de terminalidade, afastada a possibilidade de
intercorrncia aguda e potencialmente reversvel, sem nus para a
qualidade de vida do doente 10,11. Em pacientes com capacidade funcional previamente comprometida (sequelados neurolgicos graves
e dementados, por exemplo), os demais indicadores se tornam mais
expressivos para a presuno de mortalidade. Em pacientes sob sedao profunda (durante ventilao mecnica, por exemplo) o PPS
perde a fora como parmetro.
O PPS varia de 0% a 100% em 11 estgios e intervalos de 10 em 10,
no aceitando valores intermedirios. Baseia-se em cinco parmetros
bsicos: capacidade de locomoo, atividade e evidncia da doena, capacidade para o autocuidado, ingesta alimentar espontnea e
nvel de conscincia. A leitura realizada da esquerda para a direita
e quanto mais baixo o valor, maior a intensidade dos parmetros
direita (ver Anexo 1) 11.
53
Presena de falncia orgnica

Duas ou mais falncias orgnicas de cunho irreversvel ou cujo potencial de reversibilidade implique em sofrimento inapropriado no
contexto da doena e da capacidade funcional do doente 8,9.
Presena de fatores de mau prognstico

So achados clnicos diversos, que aliados ao contexto geral da
doena e avaliao do doente implicam em pior prognstico de
vida. Alguns autores 8,9 consideram de mau prognstico a presena
de baixo desempenho funcional (PPS de 10% a 20%), anorexia/perda
da ingesta oral, dispneia, delirium, edema.
O processo de morrer estudado, de forma didtica, em duas etapas: as
ltimas semanas de vida e as ltimas horas de vida (48 a 72 horas) 11-13.
Nas ltimas semanas acentua-se o declnio funcional, a fadiga j no
responde a nenhum tratamento e, gradativamente, o doente vai
perdendo o interesse por alimentos e, depois, por fluidos. A ateno
diminui, pode haver algum grau de confuso mental e sonolncia,
mas mantm a capacidade de comunicar-se. Este quadro clssico
para doentes com cncer e outras situaes de rpida evoluo. Nas
doenas de evoluo crnica, o processo mais lento e muitas vezes
relacionado a agravos repetidos. A observao desses parmetros
pode ser prejudicada, por exemplo, pelo uso de alimentao artificial, pela incapacidade de comunicao e pelo status de acamado de
longa data. A definio pode ficar restrita condio seguinte 6,7, 11-13.
Nos ltimos dias de vida, a ateno fica cada vez mais limitada e o
doente dorme a maior parte do tempo, em especial quando os sintomas esto bem controlados previamente e quando a famlia e o ambiente se mantm serenos. A imobilidade, agora, absoluta. O doente
depende integralmente de cuidados, no se vira no leito, praticamente
no consegue ingerir alimentos ou fluidos e a medicao por via oral
se torna invivel. Surgem os problemas relacionados ao acmulo de
saliva e secrees brnquicas, o corpo di pelo imobilismo e o ritmo
respiratrio pode ser irregular, com longos perodos de apneia, respirao superficial. comum a presena de sinais de desconforto como
inquietude, gemncia, fcies de dor. Delirium com agitao sinal de
necessidade de ateno especfica e ao rpida 6,7, 11-13.
54
Durante o processo de morrer o doente e sua famlia esto sujeitos

a crises de necessidades. A assistncia precisa ser dotada de vigilncia e competncia especfica. Urgncias nesta fase no so raras e
podem tornar o processo particularmente doloroso para o doente
e sua famlia 12-14.
Eventos tromboemblicos causando dispneia sbita, edema agudo
pulmonar, hemorragias, estridor larngeo, dor aguda, delirium agitado, vmitos por estase ou de contedo fecal, ruptura de vsceras, entre outros fenmenos de difcil controle, podem surgir neste perodo
final e exigem habilidade da equipe para o adequado controle 14-17.
Podem tambm surgir outros problemas de difcil abordagem, como
angstia, medo e pavor por parte do doente e intenso sofrimento
familiar, em especial quando a famlia ou determinado membro da famlia no acompanhou, de forma prxima, os passos relativos ao diagnstico, tratamento e evoluo da doena, ou quando a expectativa
de cura alimentada at o final da vida, de forma equivocada 17. Para
minimiz-los, o mdico deve manter com o doente e familiares uma
comunicao clara e honesta, sempre de forma delicada e emptica,
para no tornar-se o responsvel por mais sofrimento 13.
Em paralelo, o doente bem assistido previamente e com sintomas
controlados no necessita de medicamentos que lhe provoquem
mais sonolncia e lhe roubem a preciosidade de momento de vida
to delicado, onde as despedidas, os desfechos e a percepo do cuidado devem ser preservados 17.
Princpios na assistncia terminalidade

Morrer sem sofrimento adicional, no seu tempo e em uma atmosfera de respeito e controle, questo de direito humano. A terminalidade da vida pertence a todos, mesmo nas situaes agudas
e insustentveis.
A partir da identificao da fase final de vida, cabe rede de sade
proporcionar ao doente a melhor assistncia possvel, sob o princpio de que nenhum tratamento pode lhe ser mais prejudicial do
que a prpria doena 3-4. absolutamente necessrio evitar investigaes que no revertam, de forma imediata, em benefcio de
suas necessidades.
55
O raciocnio mdico muda. A pergunta no mais o que posso fazer

como mdico?. E no limite do conhecimento decretar o nada a fazer.
Menos ainda sedar pesadamente o doente ou qualquer outra ao
que possa apressar o final mais grave se o argumento for piedade.
Pessoas que esto morrendo no precisam de piedade e/ou caridade. Precisam, sim, de respeito e qualidade na assistncia s suas necessidades. Essa viso transforma a relao do profissional de sade
em um vnculo entre humanos, entre iguais. A nica questo que,
nessa relao, um tem o domnio sobre determinado conhecimento
tcnico e deve coloc-lo disposio do outro.
Adicionalmente, a deciso de limitar ou suspender um tratamento e
substitu-lo por aes paliativas concerne ao mdico, em consonncia
com a equipe de profissionais envolvidos na teraputica ao doente. A
famlia deve ser informada e compartilhar das decises. Porm, jamais
o mdico deve delegar famlia estas decises clnicas. A autonomia
do doente ou de seu representante deve ocorrer dentro de um limite
de aes possveis do ponto de vista tcnico, sempre muito bem explicadas, de forma acessvel compreenso de um leigo em medicina.
Isto evita o sentimento de culpa entre familiares e a ideia de que o seu
ente querido morreu por deciso sua e no pela evoluo natural de
um quadro clnico incontrolvel. Perguntar famlia, na fase final, coisas como: Quer que faa tudo (ou nada)? ou, ainda pior, induzi-los
a opinar sobre detalhes como realizar ou no uma transfuso de hemoderivado nas derradeiras horas de vida do paciente, ou qualquer
outro detalhe de natureza tcnica, soa absolutamente inadequado
neste momento em que a confiana o elo fundamental.
Pontos-chave na assistncia ao morrer 3,4,7,11-18

1. Identificar que o paciente est em franco processo de morte,
estimar o prognstico e comunicar o fato famlia, com tcnica
adequada. O prognstico pode ser definido em minutos a horas,
horas a dias e dias a semanas.
2. Avaliar muito bem o doente, de forma abrangente, e delimitar
um plano de cuidados onde se contemple a participao dos
profissionais envolvidos e as prioridades para o estado de melhor conforto fsico do mesmo.
56
3. Instituir teraputica apropriada, por ordem de prioridades, mantendo constante avaliao de possveis benefcios e necessidades de ajustes de doses/medicamentos.
4. No final da vida, a prioridade que o paciente no sinta dor,
dispneia, nusea, vmito ou outros sintomas desconfortantes;
prevenir e controlar o delirium; evitar acmulo de secrees
nas vias respiratrias; prevenir e controlar a angstia e o medo
da morte; preservar ao mximo a conscincia do doente;
manter a famlia informada de cada passo da evoluo e das
respostas teraputicas propostas; certificar-se de que toda a
equipe, bem como os familiares, compreenderam e concordam com o plano de ao teraputica do momento; oferecer
ateno do ponto de vista humano e espiritual, de acordo
com a convico do doente.
5. Limitar as investigaes clnicas quelas essenciais para um
melhor controle dos sintomas emergentes. Toda solicitao de
exame deve responder questo: existe resposta teraputica
cabvel no caso de positividade no resultado? Caso contrrio,
basear-se apenas na observao clnica.
6. Suspenso de teraputica ftil: medicamentos de mdio e longo prazo como anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, insulinas
de ao sustentada, tratamentos hormonais, anticoagulantes,
estatinas, antimicrobianos que no resultaram em resposta teraputica aps 72 horas de uso, antidepressivos, suplementos
alimentares, entre outros.
7. Adaptar vias de administrao de medicamentos. O final da vida
requer prescrio limpa e objetiva. O uso de medicao oral deve
ser restrito ao essencialmente necessrio e enquanto o doente
mantiver sua capacidade de deglutir. A partir de ento, a medicao deve preferencialmente passar para a via subcutnea, bem
como a hidratao, quando necessria.
8. Adequao dos controles e vigilncia de enfermagem, cujos parmetros devem ser substitudos por novas aes que se incorporam finalidade do melhor conforto fsico possvel.
9. nfase de toda a equipe nas aes que visem aos mesmos objetivos do plano de cuidados e das prioridades elencadas, dos
pontos de vista fsico, psicossocial e espiritual.
57
10. Manter ateno contnua famlia, certificando-se, sempre, da

compreenso da cadeia de eventos atual. Dar nfase no significado da vida da pessoa e no papel primordial da famlia neste
difcil momento.
Principais sintomas na fase final da vida e seu controle

Dor
A dor no final da vida pode ser determinada por situao preexistente e mal controlada, por mudanas no quadro clnico, pela imobilidade e desconforto, por procedimentos 7, 16,17,20.
De forma objetiva, podem ser elencados quatro passos bsicos para
o bom controle da dor neste perodo 5,6:
1. Identificar as causas potencialmente reversveis e atuar nas mesmas, sempre que possvel (ex: infeco aguda, reteno urinria,
fecalomas, lcera de presso, imobilismo, mal posicionamento
no leito, entre outras);
2. Identificar fatores que possam contribuir para o incremento da
dor e que possam ser revertidos (emocionais, sociais, espirituais);
3. Usar opioides corretamente, quando indicados;
4. Usar adjuvantes analgsicos racionalmente, quando indicados.
Quando o doente faz uso prvio de opioides e tem dor na fase final da vida, a recomendao incrementar a dose em 20% a 30%
e adaptar a via de administrao. No cuidado paliativo, a via preferencial de administrao de frmacos a subcutnea (SC), conhecida
por hipodermclise. Alm da facilidade e inocuidade da via, a grande
vantagem em relao via endovenosa que, nesta, o comportamento farmacolgico (pico plasmtico e a meia vida) dos opioides
semelhante ao da via oral, proporcionando uma analgesia mais duradoura e com menos risco de efeitos adversos 3-4.
Aplicao de opioides em bolus endovenoso na situao de terminalidade no recomendvel e no se justifica em nenhuma hiptese.
No caso da morfina, a dose total administrada por via oral nas 24 horas
58
deve ser dividida por trs e administrada por via SC em infuso contnua ou 1/6 do valor obtido em doses intermitentes a cada 4 horas.
Tramadol pode ser administrado por via SC intermitente ou contnua.
Porm, a administrao parenteral deve ser realizada em dose duas
vezes superior oral. O Tramadol duas a trs vezes mais potente
quando administrado por vial oral.
Metadona tambm pode ser infundida por via SC, mas preferencialmente por via intermitente em funo de sua vida mdia prolongada
e errtica, sob pena de acmulo indesejvel do medicamento se usado em infuso contnua. A dose parenteral corresponde metade da
dose usada por via oral, administrada em intervalos de 8 a 12 horas.
O adesivo de fentanil pode ser mantido se a dor for previamente
controlada, e pode ser ajustado no final da vida. Porm, se o controle estiver comprometido e o doente sentir dor, converter o fator do
adesivo em microgramas/hora para dose semelhante da morfina
em administrao parenteral contnua ou intermitente.
Os demais opioides de uso oral devem ser convertidos para morfina
parenteral em dose proporcional: 30mg de codena = 1mg de morfina parenteral; 50mg de tramadol = 2mg de morfina parenteral; 20mg
de oxicodona = 15 mg de morfinal parenteral.
Doentes que no usavam opioide previamente e apresentam dor
moderada a intensa devem iniciar o uso de opioide fraco, como o
Tramadol injetvel, com dose inicial de 50mg, por via SC, a cada 6
horas, ou 200mg em infuso contnua.
Pacientes sem dor, mas que na condio de terminalidade esto sujeitos a crise dolorosa, devem receber dose baixa de analgsico, se
necessrio, com possibilidade de repetio em at 30 minutos se a
dor persistir neste caso, optar por opioide fraco, como o Tramadol,
na dose de 50mg cada 6 horas, por via SC.
Dispneia
A dispneia sintoma angustiante para o doente no final da vida e
pode ser exacerbada por ocorrncias no tratveis como tromboembolismo pulmonar, linfangite carcinomatosa, compresso tumoral de
vias areas, derrame pleural extenso e septado, entre outras 3,4,11,16,17.
59
Causas tratveis devem ser abordadas, sempre que possvel, com o

tratamento adequado. Pneumonias devem ser combatidas com antimicrobianos, mesmo que no haja tempo hbil para o ciclo completo, pois esta a forma mais eficiente de prevenir tosse, dor, dispneia e hipersecreo, sintomas de grande desconforto para o doente.
Ceftriaxona e cefepime so antimicrobianos com estudo de nvel srico plasmtico por via SC, semelhantes ao uso por via intramuscular.
Porm, faz-se necessrio confirmar o diagnstico para evitar o uso
indiscriminado de antimicrobianos em situaes contornveis com
outros recursos.
A dispneia do doente em terminalidade deve ser abordada com o
uso de doses baixas de opioides. Os opioides com ao comprovada
na dispneia so a codena, a morfina e a hidromorfona. Codena em
xarope, na dose de 10mg a 30mg a cada 4 horas, pode ser o suficiente
para abrandar a dispneia do doente. Caso este perca a capacidade
de deglutir, a dose deve ser convertida para morfina parenteral, na
proporo de 30:1. Ou seja, cada 30mg de codena oral corresponde
a 1mg de morfina parenteral.
O uso de corticosteroides tambm auxilia o controle da dispneia
quando a situao assim o indicar: broncoespasmo, linfangites,
compresso brnquica por massa tumoral, obstruo de vias areas superiores.
A dexametasona o corticoide de escolha nesta fase, pela facilidade
de uso por hipodermclise. Deve ser administrado em dose nica, no
perodo da manh, para no perturbar o ciclo sono-viglia.
Benzodiazepnicos auxiliam de forma especial o controle da dispneia
pelo potencial ansiognico do sintoma e pela exacerbao da dispneia quando h ansiedade. O ciclo pode levar a pnico.
Em pessoas capazes de deglutir, o lorazepam a primeira escolha,
por ter vida mdia mais curta e menor efeito cumulativo na disfuno heptica. Quando incompetentes para a deglutio, o midazolan
o medicamento mais usado, permitindo a administrao por hipodermclise tanto em pequenos bolus como em infuso contnua.
Uma soluo de uso contnuo de morfina e midazolan, a partir de
10mg cada, infundida em 24 horas, pode ser o tratamento inicial da
dispneia em pacientes virgens de opioides. O objetivo proporcionar alvio do sintoma de forma segura e sem causar nenhum agravo
60
ao quadro instalado. As doses podem ser ajustadas, sempre que necessrio, a cada 24 horas e deve ser prescrito um resgate de morfina
com 10% da dose total diria para alvio da dispneia, se em crise de
exacerbao. Os ajustes dirios devem ser de 20% a 50% da dose total do dia pregresso, na dependncia da intensidade do sintoma e
dos resgates utilizados nas ltimas 24 horas.
Oxigenoterapia por cateter nasal a 2-4 l/min deve ser instalada se
oximetria inferior a 90% corresponder a desconforto, confuso e inquietude do paciente. Mscaras de nebulizao contnua provocam
o isolamento do doente.
O uso de ventilao no invasiva nas ltimas horas/dias de vida costuma
ser bastante desconfortvel para o doente e deve ser evitada, exceto em
situao de broncoespasmo severo e refratrio s demais medidas.
Robert Twycrosss, um dos paliativistas mundialmente mais respeitados, afirma categoricamente: Falha no controle da dispneia terminal
significa falha na utilizao de teraputica adequada 17 .
Delirium
Fazem parte do processo natural do morrer a sonolncia, a letargia
e certo grau de confuso mental. Se o doente est tranquilo, mas
apenas confuso, no h problema e nem necessidade de intervir.
Porm, o delirium que traz angstia e a agitao psicomotora devem
ser abordados com rigor, para a proteo do doente e de sua famlia.
A lembrana de algum querido muito confuso, agitado e em sofrimento no final da vida marca negativamente os familiares e pode
influenciar, de modo igualmente negativo, o perodo do luto.
O diagnstico causal deve ser investigado e tratado sempre que possvel. Na terminalidade, o delirium pode ser devido a infeces, hipoxemia, distrbio metablico, metstase de sistema nervoso central
e uso de alguns medicamentos (opioides, benzodiazepnicos, corticosteroides, anticolinrgicos e alguns antimicrobianos, em especial
quando h desidratao concomitante) 3,4,16,17.
Opioides no devem ser suspensos na terminalidade, mas podem ter a
dose reduzida em 20% a 30% se a dor estiver controlada. Providenciar
uma hidratao mnima pode diminuir o risco de delirium.
61
O tratamento do delirium com antipsictico imperativo. Pode-se

optar por um medicamento de ao incisiva ou um com maior ao
sedativa, se a situao assim o exigir.
Pequenas doses de haloperidol (1 a 2mg, VO ou SC) em intervalos
regulares de 6, 8 ou 12 horas acalmam o doente sem excessiva sonolncia. Doses iguais podem ser prescritas, se necessrio, para delirium
potencial, visando garantir a pronta medicao 3,4.
Delirium agitado, em especial no perodo da noite, deve ser tratado
com antipsictico de ao mais sedativa, como a clorpromazina. A
dose inicial de 5mg a 10mg pode ser administrada em bolus subcutneo. Esta dose pode ser repetida a cada 6 horas ou administrada
em bomba de infuso no perodo noturno (das 18 s 6 horas). A dose
teraputica diria pode variar de 10 a 100mg/dia 4.
A agitao intensa deve ser tratada com midazolan. Pequeno bolus
SC de 2,5mg a 5mg feito inicialmente e uma infuso contnua com
10mg nas 24 horas, proposta a seguir. tambm possvel concentrar esta infuso apenas no perodo noturno, se este for o maior
problema, visando garantir maior interao diurna do doente com
sua famlia 4.
fundamental oferecer estrutura para a permanncia de familiar ou
acompanhante ao lado do doente, para que se evite qualquer forma
de conteno mecnica. No delirium, tudo o que incomoda o doente deve ser afastado acessos venosos, sondas, grades inseguras. O
acesso subcutneo pode ser realizado em regio interescapular alta,
impossibilitando o acesso pelo doente.
A famlia precisa de cuidados especiais para compreender o que se
passa e preservar a imagem da pessoa. O cuidador deve ser revezado
sempre, para minimizar o esgotamento.
Secrees
A respirao ruidosa do jacente sinal clssico de proximidade
da morte e indica impossibilidade de deglutir saliva e secrees
brnquicas. Muitas vezes, o doente no expressa nenhum desconforto. Porm, quem est ao seu lado pode ficar impactado e sofrer
pelo outro.
62
Aspiraes compulsivas de vias areas superiores devem ser evitadas, pois podem ser extremamente dolorosas e tm efeito passageiro, necessitando de vrias repeties. O procedimento s justificvel se o doente estiver em agonia, expressando mal-estar por este
sintoma especificamente.
Medicamentos de ao anticolinrgica resolvem o problema, em especial quando introduzidos mais precocemente, por antecipao. A
hioscina pode ser aplicada na dose de 20mg, por via SC em bolus, a
cada 6 ou 4 horas mas pode tambm ser prescrita em infuso contnua, na dose de 60mg a 120mg/dia 7,12,16,19.
Outras medidas de valor incluem o posicionamento no leito em decbito lateral, bem como suspender inalaes e outros fluidificantes
de secrees e diminuir o aporte de hidratao total: parenteral e por
dietas. A pessoa no final da vida deve permanecer hipo-hidratada,
para seu maior conforto.
Alimentao e hidratao
A desidratao leve proporciona menor risco de respirao ruidosa,
menor volume de diurese, trocas e predisposio a lceras por presso, menos secreo gstrica e menor risco de vmitos. O volume
mximo dirio que um adulto deve receber no final da vida varia entre 500ml e 1000ml 13,16,20.
A introduo de alimentao artificial no final da vida no agrega
nenhum benefcio ao doente e uma sonda nasoenteral (SNE) locada
nesta fase causa direta de dor, agitao, mal-estar gstrico, vmitos
e diarreia. A sonda introduzida nesta fase a maior responsvel pelas
contenes ao final da vida. Um ser humano viver seus ltimos momentos amarrado a uma cama ou com as mos enfaixadas caracteriza maus tratos e fere a noo de dignidade humana 13,16,20.
Ateno integral ao paciente e sua famlia

A ateno ao paciente e famlia, nos ltimos dias/horas, exige de
toda a equipe vigilncia e pronto-atendimento das necessidades
do ncleo assistido. necessrio compreender os passos da teraConflitos bioticos do viver e do morrer
63
putica para que se evitem os comentrios indesejados e as suposies, bem como a insegurana quanto qualidade da assistncia.
Medidas como a suspenso de medicamentos fteis, retiradas de
sondas, uso de hipodermclise, analgsicos, antipsicticos e outros
medicamentos nesta fase devem ser compreendidas por todos 3-4.
A vigilncia sobre o doente e famlia devem focar outros aspectos
que reflitam a busca pelo absoluto estado de bem-estar e segurana
do paciente. Aes bem coordenadas e com objetivos claros so a
ordem do momento.
Controles e assistncia de enfermagem

Na assistncia terminalidade, os parmetros de controle devem ser
essencialmente voltados para o conforto fsico e emocional do doente e sua famlia 4.
Medidas de presso arterial, oximetria, glicemia capilar, monitoramento cardaco, bem como exames laboratoriais de rotina,
devem ser substitudas por rigorosa vigilncia de sintomas e necessidades.
O controle de enfermagem deve ocorrer, pelo menos, a cada 4 horas.
E nele devem constar a observao e criterioso registro dos seguintes parmetros 4: posicionamento confortvel no leito; presena/
ausncia de dispneia, respirao ruidosa, dor (expresso de dor), agitao psicomotora, reteno urinria/bexigomas, reteno de fezes/
desconforto e distenso abdominal, boca seca (vigilncia da boca);
sofrimento existencial expresso pelo doente; e estado emocional do
acompanhante/familiar.
Nesta fase os cuidados de enfermagem devem incluir: cuidados intensivos com a boca, hidratao da pele, preveno de feridas; vigilncia ativa de sintomas e agravos; vigilncia de fatores que agravam
a dor e o desconforto: obstipao, reteno urinria, imobilismo,
acessos inadequados; vigilncia dos acessos para medicamentos, em
particular a hipodermclise; proteo ocular com hidratao e/ou
ocluso de plpebras se o paciente no conseguir cerr-las, para evitar leses oculares; e acolhimento do paciente e famlia nas dvidas,
angstias e necessidades.
64
Psicologia
Na terminalidade a ao da Psicologia tem importante papel no
controle e vigilncia das necessidades emocionais de pacientes
e familiares, atuando de forma zelosa para manter, ao mximo, a
identidade do doente e os valores familiares. Compartilha deste
papel com a equipe e trabalha com todos, visando evitar possveis
julgamentos e dificuldades de relacionamento. Auxilia tambm na
identificao dos desejos do paciente com relao assistncia que
deseja receber, ao local de sua morte e outras diretrizes relacionadas aos rituais aps o falecimento.
Pode facilitar a soluo de pendncias, se este for um desejo
manifestado previamente pelo doente, compartilhar do medo,
angstias e apreenses do doente e famlia, contribuindo para
amenizar a dor emocional do momento. Ajuda o paciente a compreender o sentido de sua vida e da partida e separao de sua
famlia, que tambm pode ser ajudada a entender o significado
da vida da pessoa querida.
Fisioterapia
A fisioterapeuta tem relevante papel nesta fase, proporcionando a
mobilizao passiva do paciente, o que lhe alivia dores no corpo, ajuda a mobilizar e drenar secrees, previne as leses de pele e contribui para o seu bem-estar. Trabalha sempre bem integrada equipe,
em especial junto enfermagem, na busca da individualizao do
cuidado 12,16,17.
Servio Social
Nesta hora de grande valia o apoio famlia com relao a documentos, organizao dos rituais funerrios e outras medidas burocrticas. Contudo, alm dessas questes, o Servio Social auxilia e trabalha em conjunto com a Psicologia e demais membros da equipe na
identificao de pessoas-chave na famlia que possam ser referncia
para os demais parentes durante o processo de perda e imediatamente aps 11,12,16,17.
65
Assistente espiritual
Este personagem tem a misso de proporcionar ao paciente e a seu
ncleo familiar o cuidado espiritual adequado, que pode ser facilitado
por pessoa da confiana ou credo do doente. Na equipe, o assistente
espiritual trabalha em carter ecumnico e com foco nas questes
humanas que envolvem a vida e o processo de morrer. Configura-se
como algum que extrapola os limites do profissional. a presena
solidria de um voluntrio, que age em consonncia com a equipe
e traz consigo o toque humano e o verdadeiro amor incondicional.
Toda a equipe de sade

Em resumo, a composio da equipe assistente depende do lugar e
dos recursos onde se presta a assistncia terminal, que pode ocorrer
em qualquer ala do hospital, na terapia intensiva, na unidade de cuidados paliativos e, mesmo, na residncia do doente. O importante
que todas as aes sejam coordenadas, compartilhadas e concorram
para o nico objetivo: o melhor bem-estar possvel do paciente e seu
ncleo familiar. A atitude do mdico se reflete na atitude de toda a
equipe. Porm, a responsabilidade do profissional mdico pode ser
compartilhada com todos, para que se sinta apoiado em suas decises,
o que lhe alivia o peso e a solido em situaes de crise.
Consideraes finais
A assistncia terminalidade da vida preconizada pelo Conselho
Federal de Medicina em seu novo cdigo de tica mdica no significa o nada a fazer, o abandono ao paciente e, menos ainda, a sedao
compulsiva deste.
, primordialmente, mudar o olhar do mdico e de toda a equipe
para a pessoa que j passou por vrias tentativas de tratar a sua
doena e preservar, sem obstinao, sua existncia.
Tarefa bvia e imprescindvel na assistncia integral sade de qualquer cidado sob a nossa responsabilidade, independente de sexo,
idade ou doena de base. Porm, por razes histricas, ainda muito
pouco visitada e compreendida pela medicina.
66
Fazem-se necessrios os esforos de todos no ensino e disseminao

dos princpios da paliao ao final da vida. Urge ainda maiores desafios na definio de uma poltica pblica voltada para a viabilizao
desta assistncia em todas as unidades de sade do pas.
Apenas a efetiva compreenso de que ser assistido de forma adequada
e proporcional ao final da vida um direito fundamental pode ajudar
a transformar a morte num evento menos doloroso e mais humano.
Referncias
1. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n 1.931, de 17
de setembro de 2009. Aprova o Cdigo de tica Mdica. Dirio
Oficial da Unio, 24 set. 2009. Seo I, p. 90.
2. WRIGHT, M et al. Mapping levels of palliative care development: a global view. Lancaster, UK: International Observatory on
End of Life Care, 2006.
3. ELLERSHAW, J.; WARD, C. Care of the dying patient: the last hours
or days of life. BMJ, v. 326, p. 30-4, 2003.
4. ELLERSHAW, J.; WILKINSON, S. (Eds.). Care of the dying: a pathway to excellence. Oxford: OUP Oxford, 2003. p. 42-61.
5. MACIEL, M.G. tica e cuidados paliativos na abordagem de doenas terminais: a terceira idade. Estudos sobre o envelhecimento,
So Paulo, v. 18, n. 38, p. 37-48, 2006.
6. ELSAYEM, A et al. Predictors of inpatient mortality in an acute
palliative care unit at a comprehensive cancer center. Support
Care Cancer, v. 18, p. 67-76, 2010.
7. FAULL, C.; CARTER, Y.; WOOF, R. Handbook of palliative care.
London: Blakweel Science, 1998. p.307-32.
8. CHERNY, N.; RADBRUCH, L. European Association for Palliative Care
(EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliative Medicine, v. 23, n. 7, p. 581-93, 2009.
9. CHERNY, N. I.; PORTENOY, R. K. Sedation in the management of
refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment.
Journal of Palliative Care, v. 10, n. 2, p. 31-8, 2004.
67
10. HEAD, B.; RITCHIE, C. S.; SMOOTT, T. M. Prognostication in hospice care: can the palliative performance scale help? Journal of
Palliative Medicine, v.12, n. 8, p. 492-503, 2005.
11. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de
cuidados paliativos. So Paulo: Diagraphic, 2009. p.104-16, 290308.
11. VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Palliative Performance Scale (PPSv2)
version 2. In: VICTORIA HOSPICE SOCIETY. Medical care of the
dying. 4th ed. Victoria, CA: Victoria Hospice Society, 2006. p. 121.
12. KINZBRUNNER, B.M.; WEINREB, N.J.; POLICZER, J.S. 20 common
problems end of life care. New York: McGraw-Hill, 2002. p. 24174.
13. MACIEL, M.G. Morte no domiclio e no hospital. In: LOPES, A. C.
(Ed.). Diagnstico e tratamento. So Paulo: Manole, 2006. v. 2, p.
274-82.
14. WATSON, M et al. Oxford handbook of palliative care. 2nd ed.
Oxford: Oxford University Press, 2009. p. 929-46.
15. MARTNEZ-SELLS M et al. End-stage heart disease in the elderly.
Revista Espaola de Cardiologia, v. 62, n. 4, p. 409-21, 2009.
16. SYKES, N.; EDMOND, P. Management of advanced disease. 4th ed.
London: Arnold, 2004. p.175-205, 505-14.
17. TWYCROSS, R. Cuidados paliativos. 2a ed. Lisboa: Climepsi editores, 2003. p.146-7, 200-1.
18. HIRAI, K et al. Good death in japanese cancer care: a qualitative
study. Journal of Pain Symptom Manage, v. 31, n. 2, p. 140-7,
2006.
19. WILDIERS, H et al. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. Journal of Pain Symptom Manage, v. 38, n. 1, p.124-33,
2009.
20. ELSAYEM, A.; DRIVER, L.; BRUERA, E. The MD Anderson symptom
control and palliative care handbook. 2nd ed. Houston: MD
Anderson Cancer Center, 2003. p. 77-81.
68
Anexo 1
Palliative Performance Scale (PPS)
Deambulao
Atividade e evidncia da
doena
Autocuidado
Ingesta
Nvel de
conscincia
100
Completa
Atividade normal e trabalho;

sem evidncia de doena
Completo
Normal
Completo
90
Completa
Atividade normal e trabalho;

alguma evidncia de doena
Completo
Normal
Completo
80
Completa
Atividade normal com esforo;

alguma evidncia de doena
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
70
Reduzida
Incapaz para o trabalho;

doena significativa
Completo
Normal ou
reduzida
Completo
60
Reduzida
Incapaz para hobby/

trabalho domstico; doena
significativa
Assistncia
ocasional
Normal ou
reduzida
Completo ou
perodos de
confuso
Maior parte do
Incapacitado para qualquer
50 tempo sentado
trabalho; doena extensa
ou deitado
Assistncia
considervel
Normal ou
reduzida
Completo ou
perodos de
confuso
40
Maior parte
do tempo
acamado
Incapaz para a maioria das

atividades;doena extensa
Assistncia
quase
completa
Normal ou
reduzida
Completa ou
sonolncia,
+/- confuso
30
Totalmente
acamado
Incapaz para qualquer

atividade; doena extensa
Dependncia
completa
Normal ou
reduzida
Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
20
Totalmente
acamado

Dependncia
Mnima a
completa pequenos goles
Completo ou
sonolncia,
+/- confuso
10
Totalmente
acamado

Dependncia Cuidados com

completa
a boca
Sonolncia ou
coma,
+/- confuso
Morte
Fonte: Victoria Hospice Society. J Pall Care 9(4): 26-32.Traduo oficial de Maria Goretti Maciel/
Ricardo Tavares de Carvalho. Acesso: 6 mai 2011,no link: http://www.victoriahospice.org/sites/default/files/imce/PPS%20Portugese.pdf.pdf.
69
A comunicao de ms notcias: um
desafio do processo teraputico
Luciana Bertachini
Quem est convicto da verdade no precisa escutar. Por que escutar?

Somente presta ateno na opinio dos outros, diferentes da prpria,
aqueles que no esto convictos de ser possuidores da verdade.
Quem no est convicto est pronto para escutar um permanente
aprendiz
Rubem Alves, 1999
Introduo
A condio vulnervel dos pacientes e seus familiares ante a comunicao de notcias crticas nos cuidados de sade nos remete a uma
reflexo tica acerca da comunicao da verdade com base na escuta
atenta e na comunicao teraputica vertentes essenciais na estruturao de um dilogo franco e acolhedor entre o profissional e o paciente, em especial nos momentos de enfrentamento e elaborao
dos processos decisrios em cada etapa de seu plano de cuidados.
Essas duas vertentes humanizam a relao do cuidado humano com
base na valorizao da troca de percepes, experincias, conhecimentos, desejos, sentimentos e emoes, mediatizadas por tcnicas
de comunicao que favorecem uma comunicao eficiente e humanizada. Antes, porm, prope-se breve reviso do amplo conceito de
comunicao enquanto atividade intrnseca da natureza humana.
Desde sempre o homem interpreta o mundo por meio da aprendizagem de cdigos, smbolos, sinais, entre outras formas de comunicao como a linguagem verbal e no verbal, que traduzem os
conhecimentos e motivaes que se tornam bases da comunicao interpessoal. O que parece ser to natural, na verdade envolve
um refinado e complexo processo de vivncias e aprendizagens,
que na rea da comunicao assume propores imprescindveis
na relao mdico-paciente por definir, em grande parte, a qualidade do cuidado humanizado nas situaes crticas de comunicao de ms notcias.
71
Por esta razo, o preparo do profissional de sade para desempenhar com habilidade suas atitudes comunicativas merece ser encarado como competncia da prtica clnica. O emprego de treinamentos especficos de comunicao, em especial de transmisso
de ms notcias, no curso da formao acadmica pode validar a
aprendizagem das competncias tcnicas somadas s competncias humanas. Surge, portanto, a necessidade de um processo formal de aprendizagem para a comunicao de ms notcias, como
uma proposta indicada ao profissional que intenciona desenvolver
um vnculo emptico com seus pacientes.
Estabelecer esse vnculo requer competncia e seriedade na interpretao e no acolhimento das fragilidades individuais expressas
pela linguagem. Interpretar a linguagem no processo teraputico
um recurso valioso para aproximar-se do paciente e interagir
adequadamente com suas angstias, incertezas e sofrimentos, que
causam impactos transformadores em suas vidas mediante o recebimento de notcias crticas que surgem no curso do processo
teraputico.
O roteiro deste captulo prope pontos de reflexes sobre aspectos
tericos da comunicao, com nfase nas interfaces prticas relativas s habilidades da escuta, expressividade, vnculo e sensibilidade que aprimoram a comunicao humanizada nas abordagens em
cuidados paliativos.
A seguir, so descritos argumentos que pontuam a requisio de
maior preparo das equipes de sade no aprendizado da comunicao de ms notcias. Por fim, descrito o Protocolo Spikes de
Comunicao como instrumento que preconiza um roteiro de abordagens e atitudes comunicativas adequadas s diferentes fases e
contextos da comunicao de ms notcias, podendo ser aplicado
de forma adaptada s realidades socioculturais e de natureza clnica de cada paciente.
Reflexes ticas sobre o desafio de aliar a comunicao da verdade
com o compromisso da sensibilidade permearam os temas discorridos com o objetivo de elevar o protagonismo da postura comunicativa na rea da sade, enquanto dimenso humanizada do cuidado da vida, mediante os desafios ticos em situaes crticas e de
terminalidade.
72
Algumas balizas conceituais

Por mais que a palavra comunicao esteja presente em diferentes contextos da rea da sade, estudos demonstram que na rotina
hospitalar alguns profissionais com pouca ou nenhuma habilidade
comunicativa causam impactos negativos nas relaes com seus pacientes e familiares; sem preparo suficiente, originam mal-entendidos que abalam a confiana e a segurana do paciente para com a
equipe multiprofissional de sade.
No h como negar que na sociedade contempornea o valor da
comunicao interpessoal assumiu propores exponenciais nas
redes virtuais de relacionamento, bem como nas situaes presenciais capazes de expressar as dimenses emocionais, intelectuais,
motivacionais e afetivas de cada indivduo. No obstante, os profissionais de sade esto inseridos neste contexto em que o ato de
comunicar vai alm de simplesmente informar, devendo saber lidar
com as reaes emocionais dos pacientes ante a comunicao de
ms notcias. Nessa perspectiva, surge a comunicao teraputica
como atividade diferenciada de comunicao na rea da sade,
capaz de identificar na narrativa do paciente suas dimenses cognitivo-afetivas, emocionais e culturais, que traduzem boa parte de
sua biografia e recursos internos que precisam ser delicadamente
percebidos e bem trabalhados pela equipe de cuidados lembrando que o impacto de uma comunicao clara e adequada traz benefcios aderncia e ao tratamento, bem como ao entendimento
entre a equipe multiprofissional.
Tendencialmente, o mdico tem sido o profissional a se incumbir da
condio de portador da boa ou m notcia, com a expectativa de
comunic-la com serenidade, humanismo, franqueza e esperana.
Para tanto, a escuta atenta ou ativa, que tem como essncia valorizar
o outro, torna-se instrumento fundamental, capaz de oferecer prontido e tempo para valorizar as demandas emocionais do paciente em
sua particularidade.
O ato de escutar atentamente implica compartilhar um momento e
buscar significados no s mensagem recebida, mas pessoa que
transmite seu contedo fundamentado na relao de ajuda e interesse por suas necessidades. Esse processo, aparentemente to natural,
em grande parte se contradiz na realidade hospitalar em funo de
um cotidiano que silencia os desafios de uma comunicao humanizada, subtraindo do paciente boa parte de seu papel participativo e
decisivo sobre o prprio tratamento.
73
necessrio vencer o desejo de dar respostas prontas sem antes

escutar a mensagem, uma vez que no campo dos cuidados paliativos
estamos diante do importante e gratificante desafio de capacitar a
equipe profissional a desenvolver uma postura interdisciplinar para
uma comunicao eficiente e humanizada, em especial na transmisso de ms notcias.
Elementos como empatia, escuta atenta, compreenso, interesse, desejo de ajuda e bom humor so indispensveis para conseguir um ambiente de conforto emocional, no qual o paciente
ter conhecimento de sua doena e diagnstico, e o mdico agir
segundo seus conhecimentos, experincia clnica e capacidades
humanas 1,2.
O que so ms notcias?
O conceito predominante de ms notcias ocorre quando uma notcia altera drstica e negativamente a perspectiva do paciente em
relao ao seu futuro 3,4 ou quando traz uma ameaa a seu estado
mental ou fsico, com riscos na qualidade de vida 5,2. Abarca tanto o
diagnstico terminal como o de doenas crnicas, e situaes de comunicao de sndromes e/ou condies crticas de agravamento da
doena. Uma m notcia pode ser aquela dada em hora inoportuna e
sem um preparo tcnico e humanizado.
Aspectos que interferem na eficincia da comunicao

O Cdigo de tica Mdica de 1847 declarava: A vida de uma pessoa
doente pode ser diminuda no apenas pelos atos, mas tambm pelas
palavras ou maneiras do mdico. Comunicar-se cuidadosamente
uma atribuio sagrada para evitar que o paciente se desencoraje
ou desenvolva significativos quadros de depresso, principalmente
diante das ms notcias que, por vezes, se apresentadas inadequadamente, podem interferir no grau de compreenso da situao,
bem como nas relaes mdico-paciente e profissional-familiar,
comprometendo questes de vnculo e segurana. Portanto, as
competncias do mdico e da equipe de sade so fundamentais
em termos de sensibilidade e comprometimento na comunicao
das informaes com transparncia, ateno e tempo, utilizando
linguagem clara e compreensvel. Os familiares, por sua vez, buscam
privacidade, uma atitude positiva do mdico, sua competncia, clareza e tempo para perguntas.
74
Um dos aspectos que comprometem a comunicao a desconsiderao do profissional para com as tentativas dos indivduos fragilizados ou em fase terminal da doena de descreverem o que esto vivenciando, implicando em interpretaes equivocadas como
confuses ou alucinaes. Constata-se muito dessa realidade nos
cuidados paliativos e nas UTIs, mediante as expresses pela linguagem no verbal, onde comum observarmos dificuldades em conseguir estabelecer um canal de comunicao adequado, principalmente quando erroneamente se enfatiza somente a comunicao
verbal, o conversar. Vale lembrar que apenas 7% da comunicao
ocorrem por meio de palavras; o restante, por meio de sinais corporais, faciais e paralingusticos, incluindo a distncia fsica mantida
entre os indivduos.
So frequentes as perguntas: Como me comunicar com o paciente
na iminncia de morte? Devo conversar sempre, permanecer em silncio, segurar sua mo? As respostas apontam para o emprego de
cdigos no verbais predefinidos pela equipe de cuidados como
alternativa para interagir com o paciente, exercitando a empatia
como instrumento neste processo, pela qual se estabelece uma ressonncia emocional entre as partes, j que um comportamento
emptico pressupe manter-se atento s expresses emocionais
do interlocutor, favorecendo a prtica de aes para si prprio em
situao semelhante.
O momento de comunicar a transio para cuidados paliativos delicado e crucial para a equipe e pacientes, motivo pelo qual o vnculo
emptico determinante na forma como o paciente compreender
e se ajustar a nova situao.
Paradoxalmente, mesmo ante objetivos to simples, a comunicao
equipes de sade/pacientes nem sempre ocorre de forma satisfatria, com pouca empatia e grande controle por parte dos profissionais,
dificultando a percepo e correta valorizao da aflio dos pacientes e familiares. So atitudes frequentes que corroboram a deficiente
preparao das equipes de sade em termos de habilidades gerais de
comunicao, principalmente na forma de revelar informaes de resultados negativos no curso da evoluo de uma doena .
A equipe de sade pode e deve proporcionar ao paciente uma assistncia de qualidade integral e humanizada, mas necessrio assimilar habilidades de comunicao: escutar bem, no mentir nunca,
75
evitar uma conspirao de silncio, evitar a falsa alegria, no descartar uma possvel esperana e aliviar a dor, como reforam Callanan e
Kelley 6. Assim, o emprego adequado da comunicao constitui-se
em um dos pilares bsicos do cuidado paliativo e medida teraputica
comprovadamente eficaz.
Comunicao teraputica
A comunicao teraputica condio bsica para a construo de
uma relao de segurana e sensibilidade que permeia todo o processo teraputico, com grande relevncia no contexto de cuidados
paliativos, nos quais as relaes interpessoais so partes do ancoramento emocional. No entanto, ainda h profissionais mal preparados
para lidar com os pontos nevrlgicos da comunicao teraputica,
como explicam Paes e Arajo 7.
O desconhecimento das tcnicas de comunicao teraputica acarreta posturas de afastamento dos profissionais para com os pacientes, evitando o contato verbal e a construo de um vnculo nas situaes de morte iminente e de transmisso das ms notcias. Esse
vnculo considera o reconhecimento de si (onde o sujeito possa
reconhecer seus contedos mentais e, a partir da, resignificar suas
experincias), o reconhecimento do outro e pelos outros. Destacamse trs fatores essenciais da comunicao teraputica: transmisso,
recepo e canais que podem ser verbais e no verbais, todos com forte
perspectiva de observao do comportamento emocional frente
fase do processo de perda em que o paciente terminal se encontra:
negao, raiva, barganha, depresso e aceitao.
Numa fase avanada, o terapeuta precisa propiciar as condies para
que o paciente faa suas devidas despedidas, com base em um olhar
multidimensional distante de uma neutralidade de comunicao,
pois a todo momento os sinais e smbolos transmitem ideias, pensamentos e emoes.
H quatro pressupostos que identificam este universo comunicativo:
o primeiro destaca que a mensagem traz consigo sentimentos evidenciados pela linguagem no verbal, ou seja, a ateno no ocorre
s por meio de palavras, mas o silncio comunica; o segundo, considera que a relao pode ser verdadeira at o final, desde que se
preserve o limite do que pode ser feito em cada caso, de modo que
76
as notcias sejam dadas gradualmente, considerando a capacidade

de suporte de cada pessoa; o terceiro, aponta para a clareza e objetividade da comunicao entre a equipe multiprofissional, de modo a
garantir uma linguagem compreensvel, objetiva, coerente e harmnica; o quarto, destaca a importncia do ser adequado agindo com
coerncia e oferecendo o tempo necessrio a assimilao gradual da
m notcia. No caso de enfermidade terminal, sugere-se remeter
proposta da psiquiatra sua radicada nos Estados Unidos, Elisabeth
Kbler-Ross 8: (...) todas as pessoas deveriam ter tempo para dizer:
obrigada, desculpa, eu te amo e adeus...
Para que esses recursos sejam reconhecidos e utilizados com xito,
faz-se necessrio adotar novo paradigma de profissional de sade,
de modo a permitir que cada profissional esteja apto a identificar tais
recursos e ao mesmo tempo preparado para aplicar as ferramentas
disponibilizadas pela comunicao teraputica.
Conclumos, a partir dessas reflexes, que a comunicao eficiente
no se restringe atitude de simplesmente informar; na realidade,
um processo que envolve pessoas dispostas a trocar informaes com
base no exerccio da compreenso mtua e apoio. Exige tempo, compromisso e desejo sincero de ouvir e compreender as preocupaes
do outro, busca respostas adequadas ante delicados questionamentos e, por fim, atua para alm da simples presena, ou seja, para de
fato estar ao lado da pessoa, demonstrando forte presena emptica.
Comunicao entre pacientes, familiares e profissionais

de sade
Nos cuidados paliativos o paciente assistido em sua globalidade,
com nfase na qualidade do bem-viver, dentro de suas reais condies de tratamento. uma filosofia no necessariamente atrelada
ao ambiente hospitalar, podendo ser desenvolvida em diversos contextos e instituies e por diferentes profissionais de sade durante o
curso do tratamento, provendo oportunidades de comunicao com
o paciente e seus familiares, segundo Pessini e Bertachini 9.
Muitos autores tentaram definir o que efetivamente a famlia,
ou quem deve ser considerado como famlia sob o ponto de vista
teraputico. A melhor definio refere que a famlia quem seus
membros dizem que so. A participao de um familiar no moConflitos bioticos do viver e do morrer
77
mento de comunicar notcias difceis geralmente feita pelo consentimento e/ou solicitao do paciente, e com frequncia profissionais e familiares sentiro a necessidade de ocultar ao paciente
a verdade por causa do desejo de manter esperana, estratgia
que, embora bem-intencionada, pode trazer muitas dificuldades
com o avanar da doena.
Ms notcias so sempre ms notcias, mas como, quando, onde e
para quem so comunicadas determinar o quanto os pacientes se
sentiro apoiados, aceitos e compreendidos, com impacto significativo na habilidade de viver nova realidade.
Os profissionais de sade tm o dever de cuidar, identificar essas dinmicas e responder a essa realidade 10. O dilogo integrador considerado fator imprescindvel para a constituio de uma equipe
que se caracteriza por ser interdisciplinar. A comunicao presumida
deve ser evitada; ela ocorre quando o falante comunica suas ideias,
presumindo que o interlocutor esteja compreendendo perfeitamente o contedo de toda a mensagem, ou seja, pensando que o
ouvinte subentenda, suponha e conclua antecipadamente as intenes e finalidades do falante, partindo de uma falsa percepo
de concordncia de linha de pensamentos e, sobretudo, de aes
que deles decorrem.
A partir dessas situaes os distrbios de comunicao se instalam
no processo relacional, prejudicando enormemente a harmonia e
a assertividade das prticas interdisciplinares. O profissional deve
comunicar com clareza seus pensamentos e intenes, se valendo
de uma linguagem respeitosa, aberta e simplificada com o paciente
e seus familiares. interessante validar por meio da fala do outro
se realmente houve a compreenso adequada e assertiva do que
foi comunicado.
Comunicando as ms notcias
Diversos autores reforam a importncia de avaliar um momento
adequado para o paciente ouvir a notcia, o quanto a deseja saber, e
s ento seguir em doses fracionadas de informao, respeitando e
acompanhando o ritmo de suas reaes 11-13.
Os mdicos podem oferecer uma esperana realista que pode inter78
ferir na qualidade de vida do paciente, na dignidade e no conforto

durante a evoluo da doena. Os autores estabelecem os princpios
da comunicao de ms notcias: minimizar a solido e o isolamento;
enfocar necessidades bsicas de informao, respondendo imediatamente a desconfortos; estabelecer um plano de acompanhamento
e antecipar o que no foi falado; escolher um momento em que o
paciente e o mdico estejam descansados e possam dispor de um
tempo adequado, considerando o estado emocional e psicolgico
do paciente; preparar o paciente dizendo que h um assunto difcil
para conversarem juntos; utilizar uma linguagem clara e simples; ter
uma atitude emptica ante o sofrimento do paciente; informar de
forma gradual e programar outro encontro com o paciente; ser realista, evitando a tentao de minimizar o problema, mas no retirar
as esperanas; assegurar a continuidade do cuidado, independente
do que houver; assegurar que o paciente tenha suporte emocional
de outras pessoas.
No amplo cenrio de assistncia sade existem guias e protocolos de comunicao de ms notcias, porm nem todos aplicveis nas
diferentes culturas e estruturas de assistncia sade. No entanto,
parece vivel pensar que com base nos eixos temticos desses materiais pr-elaborados torne-se necessrio adaptar com coerncia e
legitimidade algumas de suas propostas. Uma vez compreendida a
essncia desses protocolos, possvel avanar para um treino das
percias de comunicao e das competncias que fazem parte integrante das aptides de qualquer profissional.
O Protocolo de Buckman ou Spikes pode ser de grande utilidade na
transmisso das ms notcias, desde que corretamente indicado e
adaptado s realidades dos pacientes e de suas condies fsicas e
emocionais.
O Protocolo Spikes
Ao elaborar o Protocolo Spikes, Robert Buckman 11 objetivava oferecer aos profissionais que trabalhavam com pacientes em fase final
de vida um guia metodolgico para capacitao de como comunicar
as ms notcias por meio de uma abordagem lgica e sistemtica de
comunicao, o que abriria um caminho altamente promissor para a
qualidade da relao profissional-paciente com base na comunicaConflitos bioticos do viver e do morrer
79
o franca com os pacientes e seus familiares. Pode ser uma proposta

vlida para organizar, capacitar e valorizar a comunicao teraputica no plano de cuidados, garantindo ao paciente suas possibilidades reais de autonomia e protagonismo nos processos decisrios em
conjunto com a equipe interdisciplinar.
O protocolo dividido em seis etapas: 1) postura do profissional; 2)
percepo do paciente; 3) troca de informaes; 4) conhecimento do
assunto; 5) capacidade de explorar e enfatizar as emoes; 6) finalizao da conversa - sntese.
A estruturao a seguir apresenta os principais pontos do protocolo,
posteriormente discriminados:
Setting Contexto e postura do profissional;
Perception Percepo do paciente;
Invitation Troca de informaes;
Knowledge Conhecimento;
Explore emotions Dimensionamento e valorizao das emoes;
Strategy and summary Estratgias e sntese.
S: Setting (contexto fsico) O ambiente fsico deve estar preparado
para a conversa, em conformidade com as atitudes cordiais e sensveis dos profissionais.
P: Perception (percepo do paciente) Deve-se avaliar o grau de
informao ou percepo que o paciente tem sobre sua condio
mdica e prognstica, analisando suas respostas a partir de questionamentos indiretos do tipo: Como voc tem lidado com a doena
at agora? ou Quando voc teve (sintoma X) pela primeira vez, o que
pensou que pudesse ser?
As respostas devem ser analisadas sob as seguintes caractersticas:
Contedo real das afirmaes do paciente: preciso determinar
o quanto o paciente entendeu e o quanto suas percepes
esto prximas da realidade mdica. A princpio, o paciente
eventualmente nega que as informaes lhe foram prestadas
para verificar se o profissional reapresentar as mesmas orientaes. Nesse caso, o profissional no deve forar um con80
fronto imediato; possvel que o paciente esteja em fase de

negao, despertando um comportamento conhecido como
sndrome do ningum nunca me disse;
Contedo emocional e estilo das afirmaes dos pacientes: surgem na conversao espontnea muitas expresses de natureza cognitivo-emocional para as quais o profissional deve
manter-se atento nas palavras ditas e no tipo de palavras evitadas, pensando na linearidade da linguagem que a equipe
ter que adotar no curso do tratamento. Por exemplo, um paciente pode falar de forma calma, mas a expresso corporal
revelar ansiedade e angstia, havendo uma dissincronia de
contedos emocionais na mensagem.
I: Invitation (troca de informao) Neste estgio busca-se uma abertura clara por parte do paciente para o incio da conversa. Por mais
que os direitos da verdade e da informao sejam soberanos, geralmente impossvel prever quais pacientes iro querer ouvir a verdade ou no. H ndices que apontam entre 50% e 98,5%, dependendo
da regio demogrfica e do diagnstico de pacientes que querem
a revelao completa. Como no h sinais claros que identifiquem
este desejo, as perguntas podem ser feitas desde que se considere
o estilo pessoal do paciente. Por exemplo: Voc gostaria que lhe desse detalhes completos do diagnstico, neste momento, ou voc prefere
ouvir sobre o plano de tratamento? ou Voc gostaria que outra pessoa
esteja presente em nossa conversa?
K: Knowledge (conhecimento trocando informao mdica) - O processo de comunicao das ms notcias melhor conduzido quando
os seguintes aspectos so considerados:
Aligning (alinhar/ajustar): nesta etapa o profissional faz o resgate e alinhamento dos pontos conversados, podendo utilizar algumas palavras do paciente, demonstrando que houve
ateno frente s suas manifestaes. Esse processo chamado de aligning, pois descreve o ponto em que a informao
mdica se alinha ao conhecimento atual do paciente;
Educating (educar/instruir): tendo em vista que as informaes foram alinhadas com a posio original do paciente, o
educating traz a percepo do paciente sobre sua prxima
condio clnica, devendo ser um processo gradual de troca
de informaes, at que sua percepo fique prxima sua
realidade clnica. So etapas que respeitam o momento do
81
paciente, evitando introduzir informaes novas de maneira

repentina. Adota-se uma direo firme, estvel e uma conduo suave na conversa;
Dar informao aos poucos o tiro de advertncia: a regra comunicar aos poucos as informaes, ideia denominada como
tiro de advertncia, que pode facilitar a compreenso da
realidade diagnstica dando um aviso de que algo srio precisa ser conversado: Bem, a situao era mais sria do que aquela... e gradualmente o profissional introduz os pontos mais
delicados do prognstico, acolhendo as reaes do paciente
a cada estgio;
Linguagem simples: os vcios de linguagem tcnica so interessantes apenas para os profissionais que os utilizam para
favorecer a transmisso rpida de informaes codificadas. Os
pacientes, por sua vez, no aprenderam a falar esta lngua e
no conseguem expressar suas emoes com os termos especficos, reforando uma barreira entre o paciente e o profissional;
Validao das informaes: deve-se com frequncia verificar se
a mensagem foi corretamente compreendida pelo paciente e
seus familiares, podendo-se utilizar interjeies que quebram
o monlogo: Estou me fazendo compreender? So recursos
interessantes e que demonstram preocupao com a compreenso do paciente, estimulando-o a falar mesmo na sua frgil
condio emocional, permitindo-lhe sentir-se com o controle da conversa, uma vez que seus sentimentos esto sendo
legitimados pelos profissionais;
Reforar a mensagem: sugere-se reforar, de vrias maneiras,
o que o profissional esclareceu e/ou explicou ao paciente e a
seus familiares; uma delas solicitar que se repita, em linhas
gerais, o contedo tratado na conversa, com auxlio do profissional, que deve repetir os pontos importantes;
Combinar a pauta da conversa com o paciente: recomenda-se
anotar no pronturio ou numa lista de afazeres as principais dvidas, preocupaes e ansiedade, para que sejam gradualmente trabalhadas com a equipe;
Ouvir questes ocultas: preocupaes pessoais mais profundas
nem sempre aparecem facilmente na verbalizao do paciente, mas podem ocorrer em formas de perguntas do tipo ocul82
tas, enquanto o mdico est falando, e geralmente so muito

significativas. Nesses casos, recomenda-se, primeiro, terminar
a orientao em curso para, depois, perguntar ao paciente o
que estava dizendo ou sinalizando;
Preparar-se para estar sob controle: com frequncia o profissional pode estar chegando ao final da entrevista e, ento, o
paciente quer retomar alguma questo. Este no um comportamento contraditrio. Geralmente, o resultado de medo
e insegurana. Ao retomar a entrevista, o paciente pode estar
manifestando certo controle ou, talvez, retomando algo importante. Sugere-se responder ou, pelo menos, acordar que
tais questes sero retomadas num prximo encontro, cumprindo-se o prometido.
E: Emotions and empathic responses (emoes e respostas empticas
Respondendo aos sentimentos dos pacientes) As reaes dos pacientes e as respostas dos profissionais definem a qualidade do plano
de cuidados. Por esta razo, a capacitao profissional para acolher e
compreender de forma sensvel as emoes manifestadas pelo paciente importante e recomendada no preparo de profissionais da
rea da sade.
S: Strategy and summary (estratgia e sntese) Nesse estgio, o profissional faz uma sntese da situao e elabora um plano operacional
de compromisso para o futuro Plano de cuidados. Este um processo de grande importncia nos cuidados paliativos, pois lida com
a introduo constante de intervenes que precisam ser conversadas e definidas com o paciente e seus familiares. Sugere-se reunir as
informaes do pronturio situao clnica e traar um plano de
tratamento multidimensional com um compromisso para o futuro,
considerando os seguintes aspectos:
Demonstrar entendimento dos problemas do paciente: realizar a escuta atenta e ativa das necessidades do paciente;
1. Pontuar e diferenciar com clareza o que tem e o que no tem soluo: representa uma forma mais pragmtica de classificar em ordem de prioridade os problemas abordados pelo paciente. Tratase de uma hierarquizao dos procedimentos e prximos passos;
2. Elaborar e explicar o plano de cuidados: traar um plano e definir o
que ser feito etapa por etapa;
83
3. Identificar estratgias de coping (enfrentamento, esforos cognitivos e comportamentais para lidar com situaes de dano, ameaa ou desafio, quando no disponvel uma rotina ou resposta automtica) dos pacientes e refor-las: o profissional deve ajudar o
paciente a avaliar o que pode fazer por si mesmo. Este um processo contnuo e geralmente no se esgota em uma conversa;
4. Identificar outras fontes de apoio ao paciente e incorpor-las: a
equipe deve investir na identificao e na escolha acertada de
algum fora da relao paciente-profissional que possa assistir
ao paciente e sua famlia, oferecendo-lhes apoio;
5. Desenvolver sntese e concluso: a parte final da conversa uma
sntese e um compromisso para o futuro. Nesse resumo reflexivo so relacionados os problemas do paciente e suas principais
preocupaes, formando um panorama geral das duas pautas
envolvidas: a do profissional (mdico e equipe) e a do paciente
(e famlia). Cria-se uma espcie de pacto para o futuro, ou seja,
define-se uma linha contnua de assistncia para que o paciente
no deixe a conversa, achando que no haver contato futuro.
Consideraes finais
No decorrer do artigo foram descritos aspectos tericos e prticos
da comunicao, visando fomentar reflexes sobre a comunicao
de ms notcias enquanto desafio no processo teraputico, haja vista
que deve aliar a verdade dos fatos com a sensibilidade humana no
exerccio profissional.
O desempenho da comunicao eficiente condio determinante
na qualidade do vnculo emptico que permeia vrios momentos do
processo teraputico, exigindo clareza, verdade e sensibilidade nos
momentos das escolhas e decises. Para tanto, a estabilidade emocional e as atitudes de apoio ao paciente, expressos pela assertividade comunicativa, so condies essenciais para o profissional que
se prope a compreender as interrogaes, silncios e reaes do
paciente e de seus familiares.
Em cuidados paliativos a comunicao transita por uma linha tnue
entre as informaes tcnicas e o compromisso de incluir os preceitos do cuidado total nas oportunidades de comunicao com o pa84
ciente e seus familiares. So oportunidades em que a comunicao

no se impe, mas sim agrega, aproxima e constroi relaes de confiana e de fortalecimento nas tomadas de decises.
A condio vulnervel dos pacientes e de seus familiares nos remete a uma reflexo do quanto a escuta atenta e a comunicao
teraputica podem agir como fatores diferenciais na preparao
do paciente no enfrentamento de seu plano de cuidados. So
duas vertentes que humanizam a relao do cuidado por valorizarem a troca de percepes, experincias, conhecimentos, desejos,
sentimentos e emoes, mediatizadas pelas tcnicas criadas para
o aprendizado da boa comunicao, em especial de transmisso
de ms notcias.
A habilidade comunicativa permite estabelecer uma boa relao
interpessoal, essencial em todas as reas de assistncia em sade, edificada por atitudes e aes prticas que devem ser empregadas nos cuidados com o paciente, entre a equipe multidisciplinar e com os familiares 14. A aquisio dessas habilidades no
ocorre apenas pelo acmulo de experincias, mas tambm pelo
emprego de tcnicas com vistas a uma prtica de assistncia eficiente e humanizada.
Possuir vasto conhecimento cientfico, certificados de ps-graduao e muitos anos de exerccio profissional no identifica um padro
de excelncia, o que o justifica a postura tica que o mesmo enfrenta no dia a dia com seus pacientes o indicador mais importante de
sua eficincia.
Concluindo, reitero que os protocolos de comunicao fracassariam nas mos do profissional que entende a comunicao como
um acessrio de competncia meramente informativa, minimizando seu carter relacional. preciso ter como essncia a trade da sensibilidade, do interesse e do respeito pelo outro, independente dos modelos tericos e das recomendaes prticas de
normas e tcnicas comunicativas, atitudinais ou lingusticas. Essa
trade atribui comunicao uma dimenso humana nas relaes
de cuidado que precede seu papel informativo, incluindo protocolos de comunicao que preconizem conhecimentos especficos para organizar as capacidades e aprimorar as habilidades comunicativas, desde que se objetive a qualidade de vida, o cuidado
integral e a dignidade.
85
Referncias
1. DOYLE, D.; OCONNEL, S. Breaking bad news: starting palliative
care. Journal of the Royal Society of Medicine, v. 89, n. 10, p.
590-1,1996.
2. ALMANZA-MUOS, M. J. J.; HOLLAND, C. J. La comunicacin de
las malas noticias en la relacin medico-paciente III. Gua clnica
prctica basada en evidencia. Revista de la Sanidad Militar, v.
53, n. 3, p. 220-4, 1999.
3. VANDEKIEF, G. K. Breaking bad news. American Family Physician,
v. 64, n. 12, p. 1975-9, 2001.
4. MULLER, P. Breaking bad news to patients: the spikes approach
can make this difficult task easier. Postgraduate Medicine,
v.112, n. 3, p. 1-6, 2002.
5. PTACEK, J. T.; EBERHARDT, T. L. Breaking bad news: a review of the
literature. JAMA, v. 276, n. 6, p. 496-502, 1996.
6. CALLANAN, M.; KELLEY, P. Gestos finais: como compreender as
mensagens, as necessidades e a conduo especial das pessoas
que esto morrendo. So Paulo: Nobel; 1994.
7. PAES DA SILVA, M. J.; ARAJO, M. M. T. Comunicao com paciente
fora de possibilidades teraputicas: reflexes. In: PESSINI, L.;
BERTACHINI, L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo:
Loyola, 2004. p. 263-72.
8. KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins
Fontes, 1985.
9. PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos. Acta Bioethica, v. 12, n. 2, p. 231-42, 2006.
10. KOVCS, M. J. Comunicao nos programas de cuidados
paliativos: uma abordagem multidisciplinar. In: PESSINI, L.;
BERTACHINI, L. Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo:
Loyola, 2004. p. 275-86.
11. BUCKMAN, R. How to break bad news: a guide for health care
professionals. Baltimore: The Johns Hopkins University Press;
1992.
86
12. COLN, K. M. Bearing the bad news. Minnesota Medicine, v. 78,

n. 2, p. 10-4, 1995.
13. MIRANDA, J.; BRODY, R. V. Communicating bad news. Western
Journal of Medicine, v. 156, n. 1, p. 83-5, 1992.
14. BERTACHINI, L.; GONALVES, M. J. A comunicao como fator de
humanizao da terceira idade. In: PESSINI, L.; BERTACHINI, L.
Humanizao e cuidados paliativos. So Paulo: Loyola, 2004.
p. 113-23.
87
Um cuidador a ser cuidado

Ligia Py
Introduo
A estrutura e a dinmica do cuidado constituem uma das mais delicadas tarefas presentes nas relaes humanas. No campo da sade,
o cuidado tem primazia na prtica e no discurso da Enfermagem.
Gonalves e Alvarez 1 iniciam a capacitao para o cuidado lembrando que, desde os primrdios de sua histria, os seres humanos
sempre se valeram da ao do cuidar para a preservao da espcie
e da vida do grupo. Trata-se do tomar conta do sustento alimentar,
da procriao e criao da prole, da proteo e defesa da habitao
e do territrio 2.
No curso de nossa existncia, da infncia velhice, assolados pelas
vicissitudes da condio humana, nos momentos em que as carncias avultam as doenas dominam o corpo, a incapacidade assume
o lugar da potncia, precisamos e devemos ser cuidados uns pelos
outros. Nessas circunstncias de desamparo e dependncia, a maior
ameaa ento ser a fragilidade dos vnculos e a possvel perda do
amor do outro que o deixar no maior desamparo e sem proteo
ante uma srie de perigos e sofrimentos 3.
Em uma sociedade que supervaloriza o vigor e a beleza, a produo
e o consumo, os tortuosos caminhos de uma doena incurvel, com
piora progressiva at a morte, exigem do ser humano formas de superaes sucessivas, difceis de alcanar, tanto na condio de doente,
dependente, como na de cuidador carente de cuidados. Nesse percurso, confrontando a morte, cuidador e paciente revelam uma verdade genuinamente humana: precisamos uns dos outros tanto quanto
precisamos ser confiantes da afeio que nos une nos laos familiares,
comunitrios, profissionais e sociais. At porque, como diz Rodrigues,
a ruptura dos laos afetivos a mais verossmil metfora do nada 4.
O presente texto prope uma reflexo sobre a prtica do cuidado
que acontece numa relao humana peculiar onde h sofrimento e
doao nas proximidades da morte. Iniciamos pela gnese do cuidado, tratando do desamparo do ser humano desde sempre. Seguimos
com o mito do curador ferido para identificar, neste, as dores que
89
guarda carentes de alvio. Finalizamos com a indagao sobre o cuidado com o cuidador, sugerindo a premncia de aes que legitimem a ao de cuidar como um trabalho de competncia tcnica
e respaldo tico entrelaado pelos fios da mais pura solidariedade
humana.
Cuidado: origem e destinao

Uma leitura da gnese do cuidado o entendimento da civilizao
como resultado da reunio dos seres humanos numa modalidade peculiar de cuidado: o cuidar uns dos outros, matriz no s para aquisies novas e arrojado sentido de ir adiante, mas, basicamente, para
defesa contra os perigos das foras da natureza. A se revelou o desamparo abissal do ser humano, experincia, alis, revivida por todo o
gnero humano, desde o nascimento. De acordo com Freud 2, o prprio nascimento representa grande perigo vida. Pensando na existncia, podemos complementar com o leitmotiv de Guimares Rosa:
Viver muito perigoso.
Sabemos que o ser humano nasce em estado de rara prematurao,
diferentemente da maioria dos animais: o fator biolgico que estabelece as primeiras situaes de perigo e cria a necessidade de ser
amado, que acompanhar a criana por toda a vida 5. Assim, podemos dizer que, para os humanos nessa condio, cuidar e amar tem
a mesma significao.
Pensando nos perigos que o ser humano enfrenta desde que nasce,
quando se no for cuidado morre, at as ameaas vividas no percurso
das doenas terminais, a dimenso do perigo dada por aquilo que
vivenciado ou experimentado como grave ameaa vida. Nesse sentido, o perigo remete o homem ao desamparo primordial que tende
mais e mais a apresentar-se como o horizonte ltimo da existncia e
do prprio funcionamento psquico 6.
Nos acometimentos por doena terminal, as limitaes e carncias
seguem avanando at a morte do paciente, que, progressivamente,
vai se tornando mais e mais dependente de cuidado, at demandar
o cuidado integral que o acompanhar por todo o percurso da terminalidade, culminando na necessidade da presena de quem cuida na
hora mesmo de sua morte.
90
E quem assume o cuidado? No mais das vezes so os familiares, predominantemente mulheres, assim como acontece em qualquer outra situao de prestao de cuidado na esfera familiar, quando se
trata da sade de um dos seus. Na investigao de Goldani 7, ainda
que a emergncia dos novos valores de gnero traga a proposta de
equidade para a responsabilidade de homens e mulheres, mesmo a
mulher quem acaba por se ver priorizando a dedicao ao cuidado e
abrindo mo do lazer, da socializao ou mesmo das atividades profissionais. E dessas mulheres cuidadoras, quem cuida?
Observamos que na cena do cuidado aos pacientes que progressivamente vo se tornando dependentes de cuidado integral at a
morte, a imagem de uma mulher cuidadora no raro esconde, na
eficincia, o esmagamento dos seus anseios e projetos pessoais. A,
a solidariedade que imaginamos orientar a prtica do cuidado, mesmo alcanando nveis surpreendentes na ao e no gesto, no excluir os desconsertos das tenses, sub-repticiamente manifestadas
no ressentimento, na raiva ou no gosto apetitoso de vingana, to
marcadamente presentes na relao paciente-cuidadores, ainda que
tantas vezes encobertas por disfarces hbeis e convenientes 8. Ento,
bons cuidados ao paciente devem incluir e significar bons cuidados
pessoa que cuida.
Entendemos que a ao de cuidar implica entrar numa relao humana peculiar em que um se pe disposio do outro, com a oferta de supri-lo no que necessitar. Vasconcelos 9 nos chama a ateno
para o fato de que quaisquer cuidados sade fsica e mental, sejam
eles profissionais ou no, nos exigir este confronto com os mistrios do
outro, a maioria das vezes em mensagens e linguagens cifradas e profundas, distantes da comunicao consciente. Se temos como guia a tica do cuidado e a compaixo, e se tivermos tido a coragem de explorar
nossos prprios mistrios, seremos certamente capazes deste encontro
e troca profunda com o outro.
Ampliando o nosso foco, trazemos, agora, uma reflexo sobre o cuidado no cenrio do aumento da longevidade humana, que se revela
tambm na forte presena de pessoas idosas demandando cuidados
ao fim da vida. Buscamos a viso de Neri 10, de que a vida contempornea traz dificuldades para o aprofundamento dos laos de afeio,
da busca do significado existencial, da reflexo sobre o sentido da
velhice e da morte, da compreenso dos velhos sobre o desempenho
do papel de cuidar que agora se inverte na relao com os filhos. AliaConflitos bioticos do viver e do morrer
91
se a isso a carncia de ajuda sistemtica formal e mesmo informal aos

familiares, como fatores coadjuvantes da significao negativa que
assume a ao de cuidar de idosos dependentes.
O posicionamento firme e crtico de Neri, na recusa aceitao do
cuidar exclusivamente como situao deletria para o cuidador,
aponta para a realidade de experincias positivas na relao do cuidado, com indicadores de crescimento pessoal de quem cuida.
Se o cuidado se estende a ambos os membros da relao de cuidar,
no de se estranhar que dessa relao transbordem ganhos que as
artes do amor-solidariedade distribuem to bem.
O cuidador ferido
Cuidar primariamente acompanhar; fazer uma caminhada junto com
o doente cuidado. dispor-se a sofrer com quem sofre. Na verdade,
no h cuidador autenticamente imerso no mbito do sofrimento que
no seja tambm um sofredor. Um cuidador ferido pelo grande peso
do encargo de cuidar 9. Ferido no espao mais profundo de si: na alma.
Saber sofrer com aquele que sofre no , como simplistamente pode-se pensar, uma proposta religiosa. a essncia mesma do cuidado, do acompanhamento, do estar junto. O cuidador ferido no cumpre ordem de servio; pe-se fundamentalmente a servio. E no
preciso mais do que o silncio para cuidar, repartindo dores. Aqueles
que sabem ficar em silncio com seus semelhantes, no sabendo o
que dizer, mas sabendo que devem estar ali, podem trazer uma nova
vida a um corao declinante 11.
O cuidador ferido v, experimenta, sente que a mais aguda dor no
a dor do corpo que realmente di , mas uma dor total, como nomeou Saunders 12,13, a fundadora do moderno hospice. A dor total
a dor que habita o doente em todos os momentos, seu leito, o quarto
ou a enfermaria, em meio desesperana e confuso. a dor mental,
a dor social, a dor espiritual, a dor que pesa sobre as mos cansadas e
os olhos fundos do cuidador ferido, que se v, no mais das vezes, no
limite do estresse.
Paralelamente, h que se mencionar o sentimento de impotncia
que perpassa pela cabea do cuidador ferido. Suas providncias nem
92
sempre obtm resposta por parte do paciente. Comeam a desaparecer as rotinas, antes eficientes. E essa ausncia de resposta vai gerando grave falta de sentido no haver existencial do cuidador. Falta
de sentido que quer dizer um esvaziamento de lan, uma paralisia
de prospectiva. As feridas que no conseguem fechar no paciente
comeam a se abrir no sentimento de inutilidade do cuidador ferido.
No h mais evento agudo, tudo crnico. No sei se exagerado
dizer que o cuidador fatigado e tocado pela chagas materiais ou espirituais do doente v, a cada atendimento, no rosto dele, o prprio
rosto. A ausncia de alvio a expresso mais funda de sua frustrao,
de seu fracasso.
Servimo-nos aqui de oportuna descrio, tomada de Pessini 14, demonstrando que a imagem do cuidador ferido serve para evidenciar o processo interior a que so chamados todos quantos prestam
ajuda a quem passa por um momento difcil na vida, marcado pelo
sofrimento fsico, psquico ou espiritual. Esse processo significa o reconhecimento, a aceitao e a integrao das prprias feridas.
Esculpio, filho de Apolo e Coronis, educado na arte da medicina
pelo centauro Quron, que sofria a consequncia de uma chaga incurvel infligida por Hrcules como castigo. Ele o curador necessitado de
cura, quem ensina a Esculpio a arte de curar, isto , a capacidade de
se sentir vontade na obscuridade do sofrimento, a arte de se sentir
em casa na dor, descobrindo as sementes da luz e da cura dos demais.
Com a imagem do cuidador ferido, os terapeutas do corpo e do esprito so chamados no somente a ativar a dimenso curativa no
exerccio de sua atividade, mas, tambm, a tomar conscincia de suas
prprias feridas, envolvendo-se no processo teraputico.
Particularizamos, aqui, o mdico, curador ferido, um cuidador a ser
cuidado. A solido mais dura do mdico a da tomada de deciso.
Em uma realidade na qual suas decises tm profunda importncia
na demarcao da fronteira entre a vida e a morte, o mdico experimenta e padece, sem dvida, a angstia do risco de decidir, sem
poder falhar, em meio ao desamparo e solido. Ante a responsabilidade com o paciente, acaba por no olhar para si mesmo e, o que
mais grave, no olhar para seu entorno. Torna-se um cuidador sem
tempo para se cuidar. Um cuidador ferido pelas poucas condies
de trabalho, pelo pouco tempo para discutir com uma equipe as suas
preocupaes, pelo estresse da pressa e pela luta contra o costume
93
historicamente arraigado de se julgar onipotente. Sim, porque esperam que seja onipotente e o prepararam para a onipotncia.
O mdico-cuidador, um cuidador ferido, h de romper com a arrogncia da ordem mdica, da exigncia da prescrio e se aproximar
da viso do repartir, do comunicar, da conscincia de que no tem a
posse incondicional da verdade. O mdico-cuidador h de despedir-se
da prepotncia para ver e sentir que no o nico nem o principal
protagonista do cuidado. Mas, como diz o poeta, como di!.
Quem cuida o mdico? Quem h de lhe prover alvio para os naturais estresses que acometem e comprometem seu trabalho e sade?
Quem h de olhar para esse cuidador ferido tomado pela exausto,
pela fadiga, por dores de cabea bem alm das cefaleias.
Quem se reconciliou com o prprio sofrimento, as prprias feridas,
mdicos, enfermeiros, profissionais de sade, cuidadores formais e
familiares, todos ns, enfim, de alguma forma cuidadores feridos,
tornamo-nos capacitados para acompanhar mais eficazmente os
que sofrem. Podemos nos aproximar das feridas alheias com liberdade, sem nos sentirmos ameaados. Sabemos superar a tentao
de exercer poder sobre as pessoas que nos procuram para serem
curadas. A partir da prpria experincia de sofrimento, somos capazes de extrair sentimentos de compreenso, participao e compaixo, que tornam possvel a proximidade, por uma relao autntica,
a quem sofre.
Ressalte-se que terapeutas do corpo e do esprito, mesmo tendo percorrido fielmente o itinerrio que conduz prpria cura, no cessam,
nunca, de ser vulnerveis. Essa conscincia de abraar a prpria fragilidade e vulnerabilidade no pode ser eliminada, por ser constitutiva
da condio humana.
O grito do silncio do cuidador ferido: quem o ouve?

Os cuidadores de pessoas com doena terminal permanecem na carncia de cuidados consigo mesmos, particularizando-se a sua sade. Essa pessoa, na maioria das vezes uma mulher, como dissemos,
movimenta-se num cenrio de morte anunciada, que lhe agua a
perplexidade frente prpria mortalidade.
94
Faz-se imensamente importante a necessidade de cuidado com o

cuidador. Habitualmente, os cuidadores experimentam condies
de trabalho pouco favorveis. Os horrios de expediente, mesmo
que obedeam aos limites determinados pela legislao, so longos, na interminvel sucesso de sentar-se e levantar-se beira do
leito; melhorar sempre a posio do corpo do paciente; proceder
higiene, que origina certo nojo manifestado na intolerncia e na
rejeio; providenciar a ingesto dos alimentos; atender a cada solicitao sussurrada ou gemida, que no se faz sempre inteligvel;
evitar incessantemente as escaras; ouvir as queixas dos familiares;
no se deixar vencer pelo sono; enfim, fazer de seu tempo o tempo
do paciente, fazer de sua paz ou o que ainda dela resta lenitivo
para a angstia permanente deste. Essas experincias humanas so
vividas na teia escorregadia da prtica do cuidado, como expresso
do repdio a uma situao que se torna insuportvel. Toda essa situao acaba por compor o que se poderia chamar de sndrome de
sobrecarga de trabalho.
Em elucidativa nota de rodap, Carvalho 15 observa que esta sndrome se caracteriza por sintomas somticos, psquicos e comportamentais. Os sintomas somticos so exausto, fadiga, cefaleias,
distrbios gastrintestinais, insnia, dispneia. Os sintomas psquicos
so humor depressivo, irritabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo, desinteresse; e os sintomas comportamentais so
caracterizados basicamente por comportamentos evitativos, a que
acrescentamos uma impacincia simulada, rispidez nas respostas,
alterao no tom de voz, uma raiva dificilmente ocultada e uma
crescente averso, no propriamente ao paciente, mas s prticas
a serem levadas na rotina de cuidado.
Evidentemente, todas essas reaes so humanas, resultantes do natural estresse do cuidador. H que se admitir que este sucumbe ao
peso de seu trabalho e toda a sndrome de sobrecarga um agente
feridor de sua integridade, de sua humanidade.
Nesse sentido, as preocupaes de Floriani e Schramm 16 sobre o
cuidado com idosos portadores de cncer avanado nos oferecem
uma reviso de literatura cuja leitura nos parece da maior pertinncia
para os interessados no tema. Os autores evidenciam que junto sobrecarga vem uma ameaa sua sade, j que muitos adoecem ou
agravam problemas de sade j existentes.
95
Chamam ainda a nossa ateno para cenrios diferentes da relao

paciente-cuidador: Quanto deve ser diferente para o cuidador estar
envolvido com um planejamento de intervenes curativas no domiclio como, por exemplo, na recuperao de um ps-operatrio,
do que estar envolvido com intervenes paliativas. Porm, mesmo
nesse tipo especfico de cuidado, os estudos mostram que o perfil
psicolgico do cuidador pode ser um aliado, ou no, para ajud-lo a
suportar as intensas demandas.
Intensas e quantas demandas! Por exemplo, preciso tambm lembrarmos que, sem dvida, h pacientes difceis de serem cuidados,
que apresentam at transtorno de carter, no aceitam ser tratados,
maltratam o cuidador de forma indigna e o expe a humilhaes
frente equipe hospitalar. Como estabelecer uma relao de solidariedade e respeito diante de um doente assim? Ao comportamento
firme que tais condies exigem sobrepe-se, no sem razo, um
teor de averso e raiva.
Na verdade, o cuidador necessita de apoio. A presena urgente do
doente no pode fazer desaparecer a presena do cuidador. O dilogo se torna imperioso. imprescindvel fazer com que seus sentimentos possam vir tona, tenham espao para ser elaborados, se
recoloquem em termos de compreenso e no de censura. Enfim,
deve-se mostrar ao cuidador, estressado pela pesada lide, que suas
reaes, mesmo reprovveis a princpio, na emergncia dos fatos
so aceitas como inevitveis. Seu fatigante trabalho deve ser objeto de reconhecimento, agradecimento. essencial que experimente que as pessoas sua volta so capazes de perceber o contedo
emocional subjacente sua fala e ao seu comportamento e sejam
capazes de dividir, com ele, o quinho de responsabilidade devida
pessoa doente.
Enfim, todo cuidador deveria ter um treinamento especializado,
uma formao profissional adequada 16. preciso que seja capaz
de criar as formas mais eficientes de se relacionar com o doente;
que se questione sobre os aspectos ticos bsicos que devem ser
discutidos a respeito do paciente e sua famlia; que se indague
como lidar com as emoes quer positivas quer negativas que,
por certo, afloraro no decorrer do trabalho; que aprenda a agir
sob presso e compreender a si mesmo nas falhas que por certo
ocorrero.
96
Tais providncias no so mgicas, ajudaro, porm, a aumentar a

autoconfiana e a autoestima do cuidador; afinal, sempre um cuidador ferido.
Consideraes finais
Cada um de ns demanda a presena de algum que realize a satisfao de nossas necessidades vitais desde o nascimento, e reproduzimos essa situao cada vez que a ns se impe a incapacidade para
prover os recursos bsicos sobrevivncia.
Paliar cuidar, solenizar, proteger. E o cuidador ferido permanece
espera de ensinamento e orientao, sim, mas antes e acima de tudo
de acolhimento, compreenso e, objetivamente, de acompanhamento no seu processo sade-doena. Carente est da singularidade de
um olhar que o enxergue como ser humano sofredor, permanente
presena doadora na relao de cuidado a um idoso mais facilmente
identificado como aquele que sofre.
O cuidado ao cuidador uma ao de acompanhamento que se traduz
na realizao de uma peculiar paliao, capaz de apontar-lhe dimenses inusitadas da relao cuidador-paciente ao fim da vida. Evidencia
medo e coragem, fracasso e sucesso, raiva e afeio, coisas to genuinamente humanas que iluminam a figura do cuidador ferido afinal,
prottipo de cada um de ns e, valendo-se de acolhimento e compreenso, aponta os caminhos de superao e crescimento pessoal.
Queremos concluir mostrando que o ideal do cuidador transformar
seu ofcio em ato de amor, ato de solidariedade que se concretiza
em acompanhar os passos finais do paciente, em dar as mos, em
fazer com que toda a dor, todo o sofrimento testemunhado ao p do
leito, tenha um sentido de superao, transcendncia, para si e para
o paciente sofredor. As dores que, por vezes, ferem seu corao transbordam a procura de alvio que pode ser encontrado na proporo
de sua dramtica entrega no dia a dia de algum, at o fim.
Referncias
1. GONALVES, L. H. T.; ALVAREZ, M. A. O cuidado na enfermagem gerotogeritrica: conceito e prtica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. p. 1110-6.
97
2. FREUD, S. O futuro de uma iluso. In: OBRAS PSICOLGICAS

COMPLETAS DE SIGMUND FREUD. Rio de Janeiro: Imago, 1980.
p. 15-80. (Standard Brasileira, vol. XXI).
3. GOLDFARB, D. C. Demncias: clnica psicanaltica. 2 ed. So
Paulo: Casa do Psiclogo, 2006. p. 36.
4. RODRIGUES, J. C. A morte numa perspectiva antropolgica. In:
INCONTRI, D.; SANTOS, F.S. (Orgs.). A arte de morrer: vises plurais. Bragana Paulista: Comenius, 2007. p. 129-36.
5. FREUD, S. Inibies, sintomas e ansiedade. In: OBRAS
PSICOLGICAS COMPLETAS DE SIGMUND FREUD. Rio de
Janeiro: Imago, 1980. p. 107-98. (Standard Brasileira, vol. XX).
6. PEREIRA, M. E. C. Pnico e desamparo: um estudo psicanaltico.
So Paulo: Escuta, 1999. p. 144.
7. GOLDANI, A.M. Mulheres e envelhecimento: desafios para novos
contratos intergeracionais e de gnero. In: CAMARANO, A.A.
(Org.). Muito alm dos 60: os novos idosos brasileiros. Rio de
Janeiro: Ipea, 1999. p. 75-113.
8. PY, L.; PACHECO, J.L.; OLIVEIRA, J.F.P. Morte na velhice. In:
SANTOS, F.S. (Org.). Cuidados paliativos: discutindo a vida, a
morte e o morrer. So Paulo: Atheneu, 2009. p. 179-91.
9. VASCONCELOS, E.M. Podemos ser curadores, mas sempre tambm
feridos! Dor, envelhecimento e morte e suas implicaes pessoais,
polticas e sociais. In: VASCONCELOS, E.M. (Org.). A espiritualidade
no trabalho em sade. So Paulo: Hucitec, 2006. p. 223-64.
10. NERI, A.L. (Org.). Cuidar de idosos no contexto da famlia:
questes psicolgicas e sociais. Campinas/SP: Alnea, 2001.
11. CASERA, D. Laccompagnamento del morente. In: PETRINI, M et
al. (Eds.) Laccompagnamento della persona anziana morente. Roma: Cepsag - Universit Cattolica del Sacro Cuore, 1994. p.
195-211.
12. SAUNDERS, C. The last frontier. Frontier: Autumn, 1966. p. 183-6.
13. SAUNDERS, C. Into the valley of the shadow of death: a personal
therapeutic journey. BMJ, v. 313, p. 1599-1601, 1996.
98
14. PESSINI, L. Espiritualidade e arte de cuidar: o sentido da f

para a sade. So Paulo: Paulinas, 2010.
15. CARVALHO, V. A. Cuidados com o cuidador. In: PESSINI, L.;
BERTACHINI, L. (Orgs.). Humanizao e cuidados paliativos. 4
ed. So Paulo: Loyola, 2007. p. 305-19.
16. FLORIANI, C. A.; SCHRAMM, F. R. Cuidador do idoso com cncer
avanado: um ator vulnerado. Cadernos de Sade Pblica, Rio
de Janeiro, v. 22, n. 3, p. 527-34, mar 2006. p. 532.
99
Cuidados paliativos em ambientes crticos

Introduo
A ideia de instalar unidades especiais para o tratamento de pacientes
em estado crtico surgiu em funo da alta mortalidade durante as epidemias de poliomielite ocorridas na Dinamarca, em 1952, e nos Estados
Unidos da Amrica do Norte (EUA), em 1955. No Brasil, no h dados que
permitam determinar com preciso a instalao da primeira unidade de
terapia intensiva (UTI). H indcios de que os primeiros centros intensivos
integrados surgiram no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul 1.
definido que a medicina intensiva se destina a diagnosticar, tratar e
manter doentes em iminente risco de vida, porm potencialmente reversveis. Entretanto, a realidade tem se mostrado diferente. Aspectos
histricos afastaram o ser humano da morte e causaram a hospitalizao do morrer. Dentro dos hospitais, a maior taxa de mortalidade ocorre nas UTIs. Nos EUA, 20% dos bitos nelas ocorrem 2. Estudo realizado
no Brasil demonstrou que a taxa de mortalidade nas enfermarias foi
cerca de 3% a 5% e nas UTIs, de 25% a 30% 3. Portanto, cada vez mais se
constata o paradigma da sociedade ocidental moderna de que todos
os que esto morrendo devem ser internados em UTI.
Esta realidade leva ao confronto direto do mdico intensivista sobre
as decises do binmio vida/morte, e faz surgir questionamentos a
respeito da limitao de terapia, considerando-se que o aparato tecnolgico das UTIs do sculo XXI permite que, em muitas ocasies, seja
prolongado o morrer. Os debates sobre o limite de esforo teraputico
(LET) e a necessidade de que sejam empregados cuidados paliativos
aos pacientes crticos tem sido crescente 4,5. Hipcrates, ao afirmar que
um dos papis da medicina recusar-se a tratar daqueles que foram
vencidos pela doena, entendendo que, diante de tais casos, a medicina torna-se impotente, fez a primeira descrio do LET.
Cuidados paliativos nas UTIs

Na ltima dcada tem sido dada nfase a abordagem sobre os cuidados
no fim da vida nas UTIs. A interseo entre cuidados paliativos e cuidaConflitos bioticos do viver e do morrer
101
dos curativos/restaurativos tem sido proposta, sendo aconselhado que

ambos sejam praticados e priorizados de forma individualizada 4.
Em estudo norte-americano para avaliar a qualidade da implantao
dos cuidados paliativos nas UTIs foram entrevistados 253 familiares
de pacientes e profissionais da enfermagem antes e 337 aps a implantao de intervenes paliativistas. Os resultados apontaram
melhoria da satisfao quanto ao atendimento, vista pelos familiares,
de forma percentual, e pelos profissionais da enfermagem, de forma significante. Foi tambm descrita relevante diminuio do tempo entre a constatao da terminalidade e a morte (pr-estudo 7,2
e ps-estudo 5,8 dias) os autores concluram que o contato com
os familiares dos pacientes internados em UTI deve ser otimizado 4.
Outro trabalho onde foram entrevistados 442 familiares de pacientes internados em UTI apontou que o aumento da satisfao
relacionou-se retirada de medicaes consideradas fteis, com a
documentao de cuidados paliativos, com o respeito aos desejos
do paciente e com a melhor comunicao e ateno s necessidades
espirituais dos familiares 6.
Num trabalho brasileiro sobre o mesmo tema, foram entrevistadas
179 pessoas de uma comunidade universitria, 60 das quais familiares de pacientes internados na UTI. Os autores demonstraram que a
dor e o sofrimento do ente querido foram as piores recordaes dos
entrevistados e que os indivduos falam pouco sobre a morte com
seus familiares. Houve tambm a concluso de que a comunicao
entre os mdicos, pacientes e familiares deve ser otimizada 7. Esses
trabalhos levam a inferncia sobre a importncia da implantao de
cuidados paliativos em UTIs.
Visando avaliar e sintetizar o estado do conhecimento sobre o tema
terminalidade e cuidados paliativos na UTI, membros da Associao
de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) participaram de um frum, em
2008 8, que definiu como tratamento ftil toda interveno que no
atenda ou seja incoerente com os objetivos propostos no tratamento
de determinado doente. Os autores apontaram que durante o tratamento de um paciente terminal muitas das medidas curativas/restaurativas podem configurar tratamento ftil, tais como nutrio parenteral ou enteral, administrao de drogas vasoativas, terapia renal substitutiva, instituio ou manuteno de ventilao mecnica invasiva e,
inclusive, a internao ou permanncia do paciente na UTI.
102
Uma das principais indicaes desse trabalho foi a de que deva ser
priorizada a adequada comunicao entre os atores envolvidos no
processo, pois a m comunicao uma das principais barreiras que
geram conflitos no tratamento de um paciente com doena terminal
na UTI (Quadro 1). Posteriormente, membros das sociedades argentina, brasileira e uruguaia de medicina intensiva formaram o Grupo de
Debates sobre o Fim da Vida do Cone Sul e sugeriram um algoritmo
a ser seguido para o tratamento do paciente crtico com doena terminal (Figura 1) 9.
Quadro 1. Orientao quanto a tomada de deciso para a implantao de
cuidados paliativos nas UTIs
Planejamento e ao: todas as aes de preveno e teraputicas
devem ser planejadas com a participao da famlia-paciente e da equipe
assistencial. Privilegiar a adequada comunicao. Fornecer apoio aos
envolvidos no processo (familiares e funcionrios). Permitir flexibilidade
das visitas e, se possvel, um acompanhante.
Controle dos sintomas e promoo do conforto ao paciente:
a preveno e tratamento da dor devem ser incorporados como rotinas
dos cuidados intensivos. O alvio da dor deve ser garantido mesmo nas
situaes de duplo efeito da medicao. Reconhecer e tratar os aspectos
fsicos e psicolgicos da dispneia e dor.
Visar o bem-estar do doente e a no maleficincia: suspenso de
tratamentos fteis, que prolonguem o morrer (ex.: drogas vasoativas,
mtodos dialticos, nutrio parenteral total, ventilao mecnica).
Adequao dos tratamentos no fteis (ex.: sedoanalgesia individualizada,
reavaliao do suporte ventilatrio).
103
Figura 1. Algoritmo para a tomada de deciso ante um paciente crtico terminal
Tanto na sociedade leiga quanto na rea mdica os debates sobre

as condutas a serem tomadas no final da vida e os cuidados paliativos tm sido crescentes, tornando primordial a discusso que vise
melhor definio de temas polmicos, gerados pela tecnocracia do
morrer. Azoulay et al 10, com o intuito de reconhecer a prevalncia,
caractersticas e fatores de risco para os conflitos em UTI, realizaram
um survey onde obtiveram respostas de 7.498 intensivistas que trabalhavam em 323 UTIs pertencentes a 24 pases.
104
Os autores detectaram que conflitos eram percebidos em 71,6% dos

participantes, sendo mais comum entre os mdicos e os profissionais
de enfermagem (32,6%). Tambm foram comuns os problemas entre
os profissionais de enfermagem (27,3%) e os funcionrios e familiares dos pacientes (26,6%). As principais fontes de conflito detectadas
foram a falta de apoio psicolgico, a ausncia de reunies de equipe
e os problemas no processo de tomada de deciso. A maioria dos
conflitos relatados foi considerada grave, associados tenso do
trabalho. A readequao da carga de trabalho, o treinamento para
a melhoria da comunicao e do tratamento a ser fornecido ao paciente terminal e seus familiares emergiram como importantes alvos
potenciais para a resoluo dos conflitos apontados.
Principalmente nas UTIs, enfoca-se o tpico sobre o LET, que gera o
debate sobre a diferena entre eutansia e ortotansia. Kuschner et
al 2 publicaram um trabalho com a avaliao de quatro casos clnicos
onde a morte dos pacientes foi precedida da retirada da ventilao
mecnica, do tubo orotraqueal, da diminuio da frao inspirada de
oxignio e/ou de drogas vasoativas.
Esses casos foram avaliados por um comit que considerou ticas
as atitudes mdicas tomadas. Foi ento desenvolvido um protocolo
com metas para a otimizao da tomada de deciso sobre LET, que
aconselhou que deviam ser levados em considerao o diagnstico
e o prognstico da doena, o desejo prvio do paciente, o desejo
dos seus familiares e a avaliao quanto a possibilidade de doao de
rgos. Foi tambm sugerida a priorizao quanto a adequao da
sedoanalgesia, a avaliao da descontinuao da ventilao mecnica, a reavaliao da necessidade de nutrio artificial e de hidratao
e o acompanhamento psicossocial e espiritual de todos os envolvidos no processo. A concluso principal foi a de que deve haver um
treinamento continuado de cuidados paliativos para os profissionais
que trabalham em UTI.
So descritos dois modelos de cuidados paliativos nas UTIs. O modelo
consultor baseado na figura de um expert que possa interagir com
os pacientes e seus familiares, particularmente com aqueles onde
identificado alto risco de que venha a ocorrer m evoluo. A segunda
abordagem o modelo integrativo, onde os funcionrios das UTIs so
treinados para fornecer na prtica diria os cuidados paliativos para
todos os pacientes nelas internados, e a seus familiares. Vantagens e
desvantagens so descritos nesses dois modelos.
105
Ressalta-se como vantagem do primeiro modelo a continuidade do

tratamento aps a alta da UTI e a facilitao da transferncia dos
pacientes. No modelo integrativo nota-se como vantagem o treinamento dos intensivistas, a implantao dos cuidados paliativos nesses setores e o tratamento efetuado de forma completa aos pacientes crticos. So apontadas como desvantagens do modelo consultor
a falta de familiaridade com as especificidades do tratamento crtico
por parte do consultor e a falta de incentivo implantao de cuidados paliativos nas UTIs. As diferenas culturais e tcnicas das UTIs
e a necessidade de um outro time de profissionais para a conduo
do tratamento dos pacientes que recebam alta dessas unidades so
citadas como desvantagens do modelo integrativo 11.
Um estudo sobre a integrao de paliativistas na UTI constatou que
a maioria dos familiares daqueles que esto morrendo tm necessidade de apoio espiritual. Foi apontado pelos autores que a avaliao
da equipe de paliativos levou a desconexo da ventilao mecnica
em 29% e a interrupo da administrao de agentes inotrpicos em
15,9% dos pacientes crticos terminais. Foi tambm verificado aumento da formalizao de diretivas antecipadas, melhor controle da
dor e menor incidncia da solicitao de exames 12. Independente da
forma de implantao de cuidados paliativos nas UTIs, o incontestvel que todos os pacientes crticos devem receber esses cuidados
e tambm deve ser estimulado o treinamento adequado dos intensivistas para a promoo dos mesmos.
Uma viso ampla do tratamento ao paciente crtico permite a constatao de que esse tratamento pode ser subdividido em fases 13. Numa
primeira fase o bito pouco provvel e o enfoque teraputico principal o curativo, devendo a nfase assistencial estar focada na sustentao dos sistemas vitais e na recuperao plena do paciente. Na
segunda, a equipe da UTI percebe que a condio clnica do paciente
no responde, ou tem resposta insuficiente aos recursos utilizados,
havendo crescente tendncia do desfecho irreversibilidade. Neste
caso, a morte prevista para dias, semanas ou meses. Numa terceira
fase, a condio clnica do paciente permite a constatao da irreversibilidade da doena com a possibilidade da morte iminente, em
horas ou dia.
Os cuidados paliativos nas UTIs devem ser enfocados nessas diferentes etapas, assumindo um modo de importncia crescente da
primeira terceira fase. Destaque-se que em todos os momentos os
106
aspectos socioculturais dos pacientes e seus familiares devem ser

respeitados. Para todos os doentes crticos aconselhado verificar a
existncia de diretivas antecipadas, que sejam estimuladas a avaliao interdisciplinar de diagnstico, prognstico e tratamento, e que
seja verificado o entendimento dos familiares e a identificao de potenciais conflitos (Quadro 2).
Quadro 2. Sugestes para a implantao de cuidados paliativos na UTI
Nas primeiras 24 horas de internao: identificar a existncia de
diretivas antecipadas. Avaliar as necessidades dos familiares. Obter o
prognstico da equipe. Efetuar o planejamento teraputico.
Nas primeiras 72 horas de internao: providenciar conferncia com
familiares. Checar o entendimento da informao. Identificar potenciais
conflitos.
Aderindo a realidade mundial, em 2010 foi realizado o IIo Frum do

Grupo de Debates sobre o Fim da Vida do Cone Sul, que teve por
objetivo a elaborao de recomendaes pertinentes aos cuidados
paliativos a serem prestados aos pacientes crticos.
Os participantes do frum, considerando os novos conceitos da
paliao que busca dar ao paciente e a seus familiares a melhor qualidade de vida possvel; que est indicada para o enfermo
que convive ou apresenta risco de desenvolver uma doena que
ameaa a vida, independentemente do diagnstico, prognstico
ou idade , que pode ser complementar ao tratamento modificador da doena ou, em algumas situaes, o nico tratamento,
concluram que todos os pacientes internados em UTI devam receber cuidados paliativos. Para tal, o mdico intensivista deve ter
conhecimento e competncia sobre os aspectos que abrangem os
cuidados no final da vida, incluindo o trabalho multiprofissional,
os aspectos ticos e tcnicos das diferentes modalidades da recusa ou suspenso de terapia e a utilizao de sedoanalgsicos ou
mtodos no farmacolgicos que possam diminuir o sofrimento
durante o processo do morrer 13.
O crescente debate sobre cuidados paliativos em UTI visa diminuir o estresse daqueles que trabalham nessas unidades e otimizar o tratamento dos pacientes crticos. Est emergindo como rea
abrangente de especializao em UTI, por exigir conhecimentos e
competncias especficas 14.
107
importante que o ser humano possa estar o mais lcido possvel

quando da iminncia de sua morte. Dessa forma, podem ocorrer
momentos primordiais de despedida e resoluo de possveis conflitos. Entretanto, em determinadas situaes, os pacientes crticos
necessitam sedao profunda para o alvio de seus sofrimentos.
Nesses casos est indicada a sedao paliativa, caracterizada por
sedao profunda e contnua, objetivando reduzir o nvel de conscincia do paciente e cuja inteno primordial aliviar os sintomas
refratrios em enfermos com doena terminal. Assim, deve-se priorizar a suspenso de qualquer interveno ftil e o controle dos sintomas. A dor a principal fonte de desconforto, mas outros sinais
e sintomas no podem ser menosprezados. No final da vida o reconhecimento precoce e a avaliao sistemtica dos sintomas so os
sinais vitais do paciente terminal.
A sedao paliativa precisa ser fundamentada e descrita em pronturio aps o esclarecimento e aceitao do paciente, se possvel, e
de seus familiares. um procedimento justificvel do ponto de vista
tico-legal. No entanto, faz-se necessrio que sejam estabelecidos os
critrios sobre as dosagens de medicamentos, bem como os de sua
correta aplicao. A sedao paliativa devidamente protocolizada
fundamenta a conduta dos mdicos para salvaguardar a dignidade
humana de seu paciente no sentido de evitar um final de vida com
insuportveis sofrimentos. Os pacientes devem ser mantidos sob vigilncia contnua, para reavaliao de suas necessidades. Coquetis
de sedativos usados sem critrio e titulao de doses so condenveis, quer do ponto de vista tico quer tcnico 15.
Tendo em vista a literatura revisada, pode-se sugerir que, para a implantao de cuidados paliativos nas UTIs, sejam priorizadas aes
integradas que busquem a avaliao do entendimento de todos os
envolvidos no processo sobre a situao clnica do paciente (Quadro
3). Aps essa etapa indicada a aplicao de protocolos para que
sejam seguidos os cuidados paliativos (Figura 2).
108
Quadro 3. Aes integradas para os cuidados paliativos em UTI

Reavaliao contnua do entendimento da situao clnica do
paciente
Junto aos profissionais: abordar as diferenas de opinio entre a equipe
mdica e multiprofissional. Realizar reunies peridicas para a reavaliao
das condutas tomadas.
Junto ao paciente (se possvel) e seus familiares: separar os boletins
mdicos da conferncia familiar. Informar e verificar o entendimento.
Em casos de conflitos de opinies: buscar estratgias para a resoluo
dos conflitos. Sugere-se mediao por meio dos comits de tica, equipes
de cuidadospaliativos etc.
Figura 2. Sugesto de protocolo para a implantao de cuidados paliativos nas

UTIs
109
Consideraes finais
Embora a paliao ainda no esteja integrada rotina da maioria das
UTIs, pode-se inferir que a implantao universal de sua filosofia
uma forma cabvel soluo de muitos dos dilemas apontados neste
artigo. Voltando a citar as palavras de Hipcrates sobre o papel da
medicina ser tambm recusar-se a tratar daqueles que foram vencidos
pela doena, entendendo que, diante de tais casos, a medicina torna-se
impotente, pode-se afirmar, de forma paliativista, que para aquele
vencido pela doena a medicina tem muito a oferecer. Controlando a
sua dor, ansiedade e desconforto ir lhe proporcionar uma vida com
qualidade at o momento de sua morte.
Referncias
1. ARAUJO NETO, J. P. Centro de tratamento intensivo e anestesiologia. Revista Brasileira de Anestesiololgia, v. 33, n. 1, p.
63-5, 1983.
2. KUSCHNER, W. G et al. Implementation of ICU palliative care
guidelines and procedures. Chest, v. 135, n. 1, p. 26-32, jan.
2009. Disponvel em: <http://chestjournal.chestpubs.org/content/135/1/26.full.html>. Acesso em: 23 set. 2011.
3. MORITZ, R. D et al. Avaliao das decises mdicas durante o
processo do morrer. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
v. 21, n. 2, p. 141-7, 2009.
4. LANKEN, P. N et al. An official american thoracic society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, v. 177, p. 912-27,
2008.
5. CURTIS, J. R et al. Integrating palliative and critical care: evaluation of a quality-improvement intervention. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 178, p.
269-75, 2008.
6. GRIES, C. J et al. Family member satisfaction with end-of-life
decision making in the ICU. Chest, v. 133, p. 704-12, 2008.
110
7. VIEIRA, I. C. S. Avaliao da expectativa da populao leiga

sobre a terminalidade da vida. 2010. 39p. Monografia
(graduao em Medicina) - Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianpolis.
8. MORITZ, R. D et al. Terminalidade e cuidados paliativos na
unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva, v. 20, n. 4, p. 422-8, 2008.
9. MORITZ, R. D et al. I Frum do grupo de estudos do fim da vida
do Cone Sul: proposta para atendimento do paciente portador
de doena terminal internado em UTI. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, v. 21, n. 3, p. 306-9, 2009.
10. AZOULAY, E et al. End-of-life practices in 282 intensive
care units: data from the Saps 3 database. Intensive Care
Medicine, v. 35, n. 4, p. 623-30, 2009. Epub 2008 Oct 10.
11. NELSON, J. E et al. Models for structuring a clinical initiative
to enhance palliative care in the intensive care unit: a report
from the Ipal-ICU project (improving palliative care in the ICU).
Critical Care Medicine, v. 38, n. 9, p. 1765-72, 2010.
12. OMAHONY, S et al. Preliminary report of the integration of
a palliative care team into an intensive care unit. Palliative
Medicine, v. 24, p. 154, 2010. Originally published online 13
October 2009.
13. MORITZ, R. D et al. II Frum do grupo de estudos do fim da
vida do Cone Sul: definies, recomendaes e aes integradas para cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 23, n. 1, p. 24-9,
2011.
14. TRUOG, R. D et al. Recommendations for end-of-life care in the
intensive care unit: a consensus statement by the American
Academy of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine, v.
36, p. 953-63, 2008.
15. NUNES L. tica em cuidados paliativos: limites ao investimento
curativo. Revista Biotica, v. 16, n. 1, p. 41-50, 2008.
111
Cuidados de final de vida na criana

Jefferson P. Piva
Patrcia M. Lago
Introduo
A proliferao das unidades de tratamento intensivo peditrico
(Utip) e neonatal (Utin) que dispem de tecnologias avanadas e tratamentos mais eficazes modificou a evoluo de diversas doenas,
permitindo a sobrevivncia de crianas at pouco tempo consideradas inviveis e que morriam precocemente. A taxa de mortalidade
nas Utips vem declinando acentuadamente, situando-se, hoje, em
torno de 4% a 10%. Em contrapartida, houve aumento no nmero
de crianas portadoras de sequelas graves, dependentes de tecnologia e com reduzida expectativa de vida. Muitas delas necessitam de
repetidas internaes hospitalares, inclusive na fase final da doena
que antecede o bito 1-3 .
Tem sido demonstrado que muitas crianas em fase terminal de doena
irreversvel quando internadas em Utip acabam recebendo tratamento
centralizado na cura (nesse caso inalcanvel), desconsiderando os cuidados paliativos e as reais necessidades nos momentos que antecedem
o final de vida 4-10. A limitao de suporte vital em Utips brasileiras tem
oscilado entre 35% e 55% 7-10 , diferentemente do observado nas Utips
europeias, canadenses e norte-americanas, onde a imensa maioria dos
bitos apresenta algum tipo de limitao de suporte vital (retirada ou
no oferta de tratamento excepcional ou, ainda, no reanimao), denotando ser uma morte esperada e atribuda ao curso natural do estado
terminal de enfermidade refratria ao tratamento 4-6.
Em nosso meio, essa dificuldade no manejo de crianas em fase final
de vida tem como principais justificativas os receios de ordem legal
(ou de infrao tica) e a falta de ensino e treinamento (tanto na graduao como na residncia mdica) para lidar com os aspectos que
envolvem o final de vida, tais como fundamentos bioticos, habilidades
de comunicao e estratgias assistenciais (cuidados paliativos) 4,7-10.
Consequentemente, pediatras, neonatologistas e intensivistas peditricos ressentem-se da falta desse treinamento, mantendo sua atuao no
extremo da medicina curativa, mesmo nos casos onde essa prtica se
mostre ineficaz.
113
O amparo tico para limitao de esforos teraputicos

em crianas em fase terminal de doena irreversvel
Alguns mdicos, ao limitar a teraputica curativa em pacientes em
fase final de doena irreversvel e progressiva, receiam estar infringindo o atual Cdigo de tica Mdica nos arts. 1 ( vedado ao mdico causar dano ao paciente por ao ou omisso, caracterizvel como
impercia, imprudncia ou negligncia) e 32 ( vedado ao mdico deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento,
cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente)
11
. Evidentemente, a expresso em favor do paciente, constante no
art. 32, se refere s intervenes benficas para aquele paciente,
naquele estgio da doena, e no ato compulsrio de oferecer todo
o disponvel.
O atual Cdigo de tica Mdica (2010) tornou explcita, em vrios artigos e incisos, a necessidade e o dever tico de o mdico evitar esforos extraordinrios e prover cuidados paliativos para pacientes vtimas
de doena incurvel e terminal, tais como: Captulo 1 - Inciso XXII (Nas
situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao
de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar
aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados);
art. 36, pargrafo 2 (que veda ao mdico abandonar paciente sob
seus cuidados - Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos
seus familiares, o mdico no abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a assisti-lo ainda que
para cuidados paliativos); e o art. 41, que veda ao mdico Abreviar a
vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Mas ressalta no pargrafo nico que nos casos de doena incurvel e
terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis
sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou,
na sua impossibilidade, a de seu representante legal 11. Conclui-se, portanto, que ao atender pacientes em fase final de doena grave e irreversvel dever do mdico evitar a obstinao teraputica, bem como
prover a oferta de cuidados paliativos. Em paralelo, o descumprimento
dessas diretrizes, nessa situao, representa falta tica.
Deve-se ressaltar, ainda, que tanto no citado art. 41 como em vrios outros (inciso XXI e arts. 24 e 34) do atual Cdigo de tica
Mdica enfatizado que essa uma deciso compartilhada com
o paciente e famlia (como no caso de crianas e pacientes incom114
petentes); sendo expressamente vedadas as decises unilaterais

e centradas exclusivamente na opinio da equipe mdica. Tais
decises devem ser devidamente registradas, de forma clara, no
pronturio mdico do paciente.
Necessidades do final de vida de crianas

Alm da dor causada pelo falecimento dos filhos, os familiares tm
referido uma srie de dificuldades vivenciadas nas Utips nos ltimos
momentos de vida dos mesmos 12,13, tais como:
a) Informaes imprecisas (ou ausentes) em relao doena,
prognstico, opes teraputicas disposio. Alm disso, falta
de coordenao na comunicao e informaes prestadas. frequente que cada mdico tenha sua viso particular e explique de
forma diferente o mesmo achado;
b) Falta de rotina e horrio regular para entrevistas com o mdico
assistente;
c) No h busca pelo consenso na tomada de deciso quanto ao
tratamento das crianas, bem como certo distanciamento, sem
o devido e esperado envolvimento emocional e solidariedade,
por parte da equipe (Precisamos sentir que a equipe realmente se
importa e que no se trata apenas de um trabalho);
d) Desrespeito na preservao da integridade da relao da criana com pais, irmos e demais familiares. Rotinas excessivamente
rigorosas e imutveis que desconsideram as necessidades mnimas da criana nessa situao de final de vida (ex.: proibir a visita
de um irmo menor ou um amigo de colgio).
No planejamento dos cuidados de final de vida em crianas com
doena terminal deve-se considerar que elas apresentam vrias diferenas em relao aos adultos nessa situao, tais como 14-16: doenas
peculiares de cada faixa etria e, consequentemente, com necessidades especficas; grande dependncia afetiva e personalidade imatura para enfrentar as consequncias de uma doena grave, limitante
e fatal; mecanismos fisiolgicos de compensao ainda em fase de
desenvolvimento; forma diversa de reagir dor e ansiedade; necessidades metablicas e farmacocintica especfica de cada estgio de
115
desenvolvimento, entre outras. Portanto, a utilizao das mesmas

diretrizes de cuidados paliativos para adultos so inaplicveis e tampouco atendem as necessidades peditricas 14-16.
At pouco tempo, se entendia que o emprego de medidas paliativas
era apenas considerado nos iminentes momentos que antecediam
a morte 1,2,7,16,17. Dessa forma, o tratamento curativo e os cuidados
paliativos situavam-se em polos opostos e excludentes. medida
que ganhamos conhecimento e familiaridade com o atendimento de
crianas com dependncia tecnolgica, portadoras de doenas debilitantes e progressivas, bem como nos casos agudos, mas refratrios
teraputica, aprendemos que esses tratamentos so complementares e integrados (Figura 1) 12-18.
Figura 1. Representao ilustrativa de paciente com doena terminal e
irreversvel
Observa-se, na Figura 1, que medida que o quadro progride ocorre inverso entre as intervenes curativas e as aes paliativas:
mesmo aps a morte aes paliativas so empreendidas visando
dar suporte familiar.
Mesmo em pases desenvolvidos os cuidados paliativos so solicitados tardiamente e para pequena parcela de candidatos. Em estudo envolvendo menores de um ano que vieram a falecer em Utips e
Utins, os cuidados paliativos foram solicitados e providos ao redor de
2,5 dias antes do bito e para menos de 15% dos bitos 16.
A Academia Americana de Pediatria e a Organizao Mundial da Sade
propem que o modelo a ser aplicado em crianas adote simultaneamente a administrao de cuidados curativos e paliativos (ver Figura
1), com preocupao nos aspectos fsicos, psquicos e espirituais. O
116
objetivo oferecer a melhor qualidade de vida para pacientes e suas

famlias, consistente com o melhor que a medicina possa oferecer para
tambm atender aos seus valores e necessidades 8,12,14,15. Deve-se ressaltar, ainda, que os cuidados paliativos se estendam alm do momento do bito da criana. Essa famlia, nos dias e meses posteriores ao
bito do filho, ir necessitar de grande apoio. Pais relataram sentir-se
acolhidos e reconfortados por terem a chance de retornar ao hospital
e discutir com a equipe mdica detalhes ainda obscuros relacionados
perda de seus filhos 13,19-21.
Definindo as intervenes mdicas prioritrias no

final de vida de crianas
No planejamento e instituio de cuidados paliativos peditricos algumas etapas fundamentais devem ser adequadamente ultrapassadas para que se obtenha o pleno sucesso (Figura 2), dentre as quais
ressaltamos:
1. O entendimento da doena, o tratamento disponvel e possveis limitaes em ltima anlise, est sendo definida ou estimada a probabilidade de cura daquela doena naquela criana. Os diversos ndices
prognsticos existentes mostram-se sensveis e especficos para
serem aplicados em grupos de pacientes, mas com baixa acurcia
quando aplicados em apenas um indivduo 1,8,22-24. O grau de reversibilidade de uma doena baseado em dados objetivos (p.ex.: tomografia computadorizada, exame anatomopatolgico etc.) e em
aspectos subjetivos (resposta ao tratamento, estadiamento clnico,
experincia prvia, ndices prognsticos e relatos de casos semelhantes na literatura). Desse conjunto de dados estabelece-se um
consenso na equipe mdica sobre a potencial reversibilidade (ou
no) da doena daquele determinado doente 8,17,22-24.
O consenso sobre a irreversibilidade , muitas vezes, um lento processo de ser alcanado com a equipe mdica. Informaes antagnicas e perspectivas conflitantes por parte de membros da equipe
mdica em relao s possibilidades teraputicas podem ser fatores
desagregadores e causadores de muita ansiedade, o que influenciar todo o longo caminho posterior. Portanto, antes da obteno do
consenso na equipe mdica, esse ambiente de incerteza no deveria
ser estendido famlia 8,17,23,24.
117
medida que o consenso se estabelece na equipe mdica, a famlia

progressivamente envolvida no processo decisrio, por meio de discusso franca, objetiva e serena. Independente do grau de instruo,
os familiares desejam ser ouvidos, entender e participar nas decises
relacionadas ao final de vida de seus filhos. Entretanto, a famlia (a
exemplo do que ocorreu com o grupo mdico) necessita de tempo
e provas concretas para convencer-se de que o quadro irreversvel,
no responsivo ao tratamento ou em fase terminal de doena.
Para conduzir esse processo, a equipe mdica deve manter um ambiente de confiana, respeito e solidariedade, propcio para o entendimento. o momento de escutar muito, responder de forma objetiva, direta e o mais simples possvel aos questionamentos, evitando o
jargo tcnico e a impreciso estatstica que em nada contribui nessa ocasio. Deve-se ter claro que cada pessoa (ou famlia) tem o seu
tempo de convencimento 8,12,17,23,24.
Figura 2. Representao ilustrativa das diversas etapas a serem ultrapassadas
na definio de intervenes mdicas necessrias em crianas com doena
terminal e irreversvel
118
O conflito, nessa hora, quase regra. No surpreende que a raiva e a

desolao sejam dirigidas ao portador da m notcia. Esse sentimento
transitrio e fugaz, podendo prolongar-se no caso de a equipe mdica responder com agressividade ou distanciamento a uma possvel
mudana de comportamento por parte dos familiares 8,12,13,19-21,24. Para
vencer esse momento crucial e delicado, a equipe deve mostrar-se
cordial e solidria, evitar responder a provocaes e manter o foco da
discusso na busca do melhor a ser feito para atender s necessidades
daquela criana, naquela situao. proporo que a famlia perceba
ser esse o objetivo e a motivao que move a equipe mdica em relao ao atendimento de seu filho, o relacionamento progressivamente
muda para um ambiente de confiana e cumplicidade 8,17,23,24.
aceitvel e previsvel que ocorram avanos e retrocessos no entendimento, por parte da famlia, quanto irreversibilidade da doena. A
evoluo lenta, sendo necessrio demonstrar vrias vezes, por exames ou provas clnicas, que o estgio de doena aquele. Enquanto
no houver esse entendimento, no h como evoluir na discusso
para o estgio de definio de prioridades de tratamento (curativo e
paliativo) 8,17,23.
2. Definio dos objetivos e intervenes mdicas obviamente, a famlia encontra-se desolada frente irreversibilidade da doena
e iminente morte de seu filho. evidente que necessitar muito
apoio e ajuda na discusso da teraputica (curativa e paliativa) a
ser ofertada a partir dessa nova realidade 8,17-21,23. Erro frequente
a deciso de limitao de suporte vital ser adotada de forma
unilateral pela equipe mdica, sem o envolvimento da famlia no
processo decisrio. Em nosso meio a participao dos familiares
no processo decisrio envolvendo pacientes adultos e peditricos em fase final de vida oscila entre 8% e 50% 7-10.
Em paralelo, deve-se evitar cair no outro extremo quando da aplicao do princpio de respeito autonomia. A imensa maioria das
famlias deseja muito ser ouvida (ter direito a voz), mas de forma
alguma pretende ter controle da situao e ser a responsvel pela definio final em relao a cada medida teraputica 12. A habilidade da
equipe mdica em conduzir essa discusso pode representar a diferena entre a paz de esprito da famlia (por entender que o melhor a
seu alcance foi ofertado nos ltimos momentos de vida de seu filho)
ou a culpa permanente (por sentir-se responsvel pelo sofrimento e
morte do ente querido) 8,17-21,23 .
119
Cabe equipe mdica conduzir a discusso mediante um dilogo franco e em clima de confiana, solidariedade e compreenso, apresentando as vantagens e desvantagens de cada opo teraputica 8,12,14,22-24.
fundamental que tambm escute e identifique valores e prioridades
que aquela famlia possui e adota (consciente ou inconscientemente), para guiar e motivar suas decises. De posse dessas informaes,
poder eleger e sugerir as opes teraputicas mais apropriadas s
necessidades do binmio famlia/criana. A partir desse momento,
inicia-se a transio e complementao das intervenes curativas e
cuidados paliativos 6,8,19-21,23,25.
3. Prover as necessidades individualizadas e antecipar eventos levando em considerao o estgio da doena (evoluo, possveis
complicaes, prognstico a curto e mdio prazo) ajustada s expectativas e valores da famlia/criana, os cuidados paliativos so
institudos visando atender s seguintes prioridades:
a) Identificar e excluir intervenes fteis so aquelas intervenes
que no contribuem para o controle da doena e tampouco para
a melhoria na qualidade de vida do paciente 6,8,16,23-25. Devem,
portanto, ser julgadas caso a caso, tais como: qual a necessidade
de exames laboratoriais dirios? Qual a justificativa para a monitorizao invasiva? Por que medir sinais vitais de hora em hora,
em prejuzo do sono? Inotrpicos e vasopressores so realmente
necessrios nesse momento? Qual o benefcio da administrao
de ampla associao de antibiticos, antifngicos e fatores estimuladores de leuccitos?
b) Prioridades teraputicas definir as intervenes teraputicas
(curativas e paliativas) realmente apropriadas a cada caso. Em determinado paciente pode ser prioritrio indicar uma traqueostomia precoce para evitar o prolongamento do uso de tubo traqueal
e a necessidade de sedao excessiva. No existe definio prvia
de qual medida eficaz ou ftil. Essa definio feita de forma
individualizada, caso a caso, considerando todos os fatores relacionados doena (estgio e benefcio daquela interveno em
termos de cura, retardo da evoluo ou impacto na qualidade de
vida), aliados s expectativas da famlia/criana.
medida que o cuidar passa a ser a prioridade, evidente que a
analgesia e a sedao ganham ateno especial 2,6,8,15,23-27. Nos casos
mais graves, a analgesia pode ser mantida com administrao inter120
mitente ou infuso contnua de opioides (morfina, fentanil) associada a analgsicos no opioides (dipirona, acetominofen, ibuprofeno).
Ao realizar alguma interveno que promova dor (p. ex.: trocas de
drenos/sondas, mudana de decbito, aspirao traqueal), uma dose
suplementar de outro analgsico de curta durao pode ser adicionada (p.ex.: cetamina). Algumas doenas em fase avanada (p.ex.:
tumores com metstases sseas) geram necessidades crescentes de
analgesia. Do ponto de vista tico, moral e legal no h como aceitar
que o receio de efeitos colaterais impea o uso de doses crescentes
de opioides nessa situao 5,6,8,15,20,24,26.
Muitas vezes, em funo do uso prolongado de opioides, mesmo crianas pequenas no obtm sedao adequada (levando deprivao de
sono) ou apresentam quadro de agitao psicomotora 6,8,26,27. Visando
obter a sedao adequada pode-se utilizar sedativos leves (diazepnicos, hidrato de cloral, prometazina), antipsicticos (haloperidol e/ou
risperidona) ou, ainda, a infuso contnua de dexmedetomidina 27.
c) Decises antecipadas de final de vida e possveis intercorrncias
mdicos com alguma experincia no atendimento de crianas
gravemente doentes conseguem antever complicaes ou manifestaes da prpria evoluo do quadro. um dever discutir previamente com a famlia a conduta a ser adotada nessas
eventualidades, registrar o plano teraputico no pronturio,
bem como combinar com o mdico de planto o seu manejo em
situaes como ocorrncia de crise convulsiva, piora do quadro
respiratrio e/ou apneia, sangramento digestivo etc. 6,8,23,25,28
Por tratar-se de recomendao constante no Cdigo de tica
Mdica, as diretrizes de final de vida (ordem de no reanimar, no
instituio de determinado tratamento) devem estar adequadamente registradas no pronturio 11. Devem ser igualmente registradas no pronturio as medidas a serem adotadas em substituio a
esses procedimentos (p.ex.: no caso de piora da dispneia, instalar
ventilao no invasiva, com prvia definio em relao ao ajuste dos respectivos parmetros, associados ao aumento na dose de
opioides visando diminuir o desconforto e facilitar a ciclagem da
ventilao no invasiva) 5,6,8,11,23,26,29.
d) Mudanas no ambiente evidente que esse um momento de
muito estresse para a criana, famlia e toda a equipe envolvida
no atendimento. Manter essa famlia em um quarto com maior
121
privacidade, com possibilidade de iluminao e ventilao natural, longe dos rudos da Utip e de seus equipamentos uma
prioridade 2,12,13,20,24,25,27. Viabilizar a entrada de objetos valorizados pela criana (p.ex.: videogames, computador com internet,
aparelho porttil de som) e estimular as visitas e a interao com
os familiares, mantendo-a fora da cama, so medidas altamente
valorizadas pelo binmio famlia/criana 6,14,20,25,27,30.
e) Envolvimento da equipe multidisciplinar os cuidados paliativos
baseiam-se na presena ativa de uma equipe multidisciplinar que
ser maior ou menor de acordo com cada local e situao 2,12,14,16,25.
Entretanto, alm do(s) mdico(s) e enfermeiro(s) que prestam
atendimento criana, faz-se necessria a participao ativa de
assistente social, servio de apoio psicolgico e/ou psiquitrico,
suporte espiritual (grupos de ajuda, padre, capelo, rabino), terapeuta ocupacional, educadora (musicoterapia, recreacionista),
entre outros profissionais 2,12,14,16,19,30.
Com o passar do tempo, a equipe multidisciplinar torna-se parte da
grande famlia, portanto suas visitas de solidariedade e apoio famlia/criana assumem enorme importncia e so aguardadas com
ansiedade. Cada integrante da equipe multidisciplinar deve ter a exata noo de que qualquer pequeno gesto nesse momento funciona
como fonte de energia para essa famlia/criana e ser eternamente
lembrado. Em paralelo, o despreparo para dar ms notcias, a dificuldade de lidar com a complexidade do momento, associada a deslizes
de postura ou comportamento, pode adquirir relevncia inimaginvel, deixando marcas muitas vezes perenes nessa famlia 12,13,19-21,25.
A famlia, fragilizada neste momento de perda, est vida por solidariedade, respeito e conforto por parte de toda a equipe da Utip.
Assim, qualquer pessoa que entrar naquele quarto (quer pessoal
da limpeza, nutrio, enfermeiros, mdicos, laboratrio, raios X etc.)
deve apresentar uma postura que reflita solidariedade, respeito e suporte espiritual 12,14,15,19,30.
f) A criana enfrentando a doena em sua fase terminal aprendemos que os adultos, quando afetados por doenas graves,
mostram-se carentes, inseguros e altamente dependentes de
seus companheiros e familiares. A insegurana e dependncia
dos familiares fato caracterstico da criana e, obviamente,
atinge nveis altssimos nessa situao 27-30. Adicionalmente, a
122
criana tem um modo peculiar de interagir com o seu meio. Ao

invs de dilogo, interage manifestando-se por gestos, jogos e
atitudes. Assim, estando submetida a uma srie de agresses
(punes venosas/arteriais, drenos/sondas, ventilao mecnica) e ao mesmo tempo observando todos que a circundam com
um ar circunspecto (inclusive seus pais), h claro entendimento
de que algo no vai bem 6,15,20,25,27,30. Dentro do universo infantil,
a criana passa a interagir cada vez menos, influindo inclusive em
sua nutrio, torna-se passiva frente dor (sofrendo cada vez mais
para no aparentar sentir dor), no coopera com o tratamento e,
muitas vezes, assume como sua a culpa por algo no ir bem. Esse
ciclo vicioso deve ser evitado e modificado 6,11,15,20,23-25,27,30.
O ambiente deve ser o mais favorvel e positivo possvel. Os pais,
familiares e toda a equipe devem ser fontes de confiana, suporte
espiritual e muita solidariedade. Temos testemunhado que crianas
envolvidas em um ambiente favorvel suportam e ultrapassam com
coragem e dignidade as agruras dos ltimos momentos de vida.
Permitem-se interagir e ter um comportamento ativo at os ltimos
momentos 14,15,18,19,24,25,30.
A Academia Americana de Pediatria recomenda, sempre que possvel, a incluso dos pacientes na discusso 14. Mas o qu, quando
e como discutir com uma criana a terminalidade de sua doena?
Profissionais da rea da sade, pais e/ou responsveis devem ter
sensibilidade suficiente para no causar dano ou maior estresse
psicolgico ao discutir esses aspectos com crianas portadoras de
doenas limitantes de vida. Deve-se sempre considerar a idade e o
nvel de desenvolvimento cognitivo da criana e/ou adolescente.
Evidentemente, cada novo tratamento a ser institudo deve ser explicado e desmistificado 14,15,20,25,27.
A comunicao com a criana apresenta uma complexidade intrnseca em seu entendimento. Crianas e adolescentes nem sempre
manifestam sua curiosidade utilizando palavras, mas sim situaes
similares (histrias) ou jogos. Ou seja, tanto os pais como a equipe
mdica devem ir tateando o terreno, identificando (decodificando)
os questionamentos e discutindo-os a partir de alternativas mais
simples, sempre levando em considerao o universo da infncia.
Evitam-se explicaes minuciosas que so geradoras de maior ansiedade, medo e fantasias. As respostas devem ater-se aos limites
manifestos pela criana 2,12,14,15,20,24,27.
123
g) Apoio famlia aps a morte de seu filho vrios relatos da literatura demonstram a necessidade de apoio s famlias cujo filho morreu 12-14,19,21. Entre as principais vantagens destacam-se:
sentir-se valorizados e confortados ao rediscutir a morte com
os mdicos que os haviam atendido; a nova entrevista permite
melhor entendimento e auxilia na elaborao do luto; entenderem a iniciativa como demonstrao de que o melhor foi feito
por seu filho.
Aps o bito, ateno especial deve ser tambm dada prpria
equipe assistencial. Aps alguns dias, recomendvel realizar
uma reunio permitindo que todos expressem seus sentimentos e
crtica(s) em relao aos cuidados e tratamento oferecido naquela situao. Esse encontro serve para auxiliar a elaborao do luto
e para permitir ajustes e implementaes nos cuidados paliativos.
Caso o hospital possua comisso de biotica e/ou de cuidados paliativos, altamente recomendvel que coordenem e participem
ativamente dessa reunio de reavaliao 16,18,21. Alguns estudos tm
demonstrado que mdicos jovens e residentes referem grande benefcio aps as mesmas 31.
Consideraes finais
Apesar de todos os avanos obtidos na medicina atual, o nosso compromisso continua o mesmo que fizemos por ocasio da diplomao (Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder
e entendimento, nunca para causar dano ou mal a algum. evidente
que, na ocasio, no considervamos apenas os pacientes curveis.
Fizemos este juramento para segui-lo, inclusive naqueles com doena irreversvel e sem chances de recuperao. A sociedade espera que
pediatras, neonatologistas e intensivistas peditricos, utilizando seus
conhecimentos, liderana e respeitabilidade, incorporem estratgias
de cuidados paliativos para atender pacientes moribundos, aliviando
seus sofrimentos, respeitando suas dignidades e atendendo suas necessidades dentro dos melhores parmetros cientficos e ticos.
124
Referncias
1. PIVA, J et al. The burden of paediatric intensive care: a south
american perspective. Paediatric Respiratory Reviews, v. 6, v.
160-5, 2005.
2. CARTER, B et al. Circunstances surrounding death of hospitalized children: opportunities for pediatric palliative care.
Pediatrics, v. 114, p. 361-6, 2004.
3. TRAIBER, C et al. Profile and consequences of children requiring
prolonged MV in three Brazilian Picu. Pediatric Critical Care
Medicine, v.10, p. 272-380, 2009.
4. DEVICTOR, D.; NGUYEN, D. Forgoing life-sustaining treatments
in children: a comparison between northern and southern
European pediatric intensive care units. Pediatric Critical Care
Medicine, v. 5, p. 211-5, 2004.
5. ZAWISTOWSKI, C.; DEVITA, M. A descriptive study of children
dying in the pediatric intensive care unit after withdrawal of life
sustaining treatment. Pediatric Critical Care Medicine, v. 5, p.
216-22., 2004.
6. TRUOG, R. D.; MEYER, E.; BURNS, J. P. Toward interventions to
improve end-of-life care in the pediatric intensive care unit.
Critical Care Medicine, v. 34, suppl., p. S373-9, 2006.
7. KIPPER, D et al. Evolution of the medical practices and modes of
death on pediatric intensive care in southern Brazil. Pediatric
Critical Care, v. 6, p. 258-63, 2005.
8. LAGO, P. M et al. End of life care in children: the Brazilian and the
international perspectives. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro,
v. 83, supl., p. S109-16, 2007.
9. PIVA, J et al. Evaluating end of life practices in ten Brazilian paediatric and adult intensive care units. Journal of Medical Ethics,
v. 36, p. 344-8, 2010.
10. LAGO, P. M et al. End-of-life practices in seven Brazilian pediatric
intensive care units. Pediatric Critical Care Medicine, v. 9, p.
26-31, 2008.
125
11. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Novo Cdigo de tica

Medica (2010). Disponvel em: <http://www.portalmedico.org.
br/novocodigo/index.asp>. Acesso em: 18 jul. 2010.
12. MEYER, E et al. Improving quality of end-of-life care in the pediatric intensive care unit: parents priorities and recommendations. Pediatrics, v. 117, p. 649-657, 2006.
13. ABIB, G.; PIVA, J. Percepo dos pais em relao morte
de seus filhos em unidade de terapia intensiva peditrica.
2010. Dissertao (ps-graduao em Pediatria) Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.
14. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on bioethics
and committe on hospital care. Palliative care for children.
Pediatrics, v.106, p. 351-7, 2000.
15. KANG, T et al. Pediatric palliative, end-of-life, and breavement
care. Pediatric Clinics of North America, v. 52, n. 4, p. 1029-46,
Aug. 2005.
16. PIERUCCI, R.; KIRBY, R.; LEUTHNER, S. End of life care for neonates
and infants: the experience and effects of a palliative care consultanting service. Pediatrics, v.108, p. 653-60, 2001.
17. PIVA, J. P.; CARVALHO, P. R. Consideraes ticas nos cuidados
mdicos do paciente terminal. Biotica, v.1, p. 139-44,1993.
18. WHO. WHO definition of palliative care. Available at: <http://
www.who.int/cancer/palliative/definition/en/>. Access: 18 Jul.
2010.
19. NELSON, J et al. In their own words: patients and families define
high-quality palliative care in the intensive care unit. Critical
Care Medicine, v. 38, p. 808-18, 2010.
20. MEYER, E et al. Parental perspectives on end-of-life care in the
pediatric intensive care unit. Critical Care Medicine, v. 30, p.
226-31, 2002.
21. MEERT, K et al. Parents perspectives regarding a physician-parent conference after their childs death in the pediatric intensive care unit. Journal of Pediatrics, v. 151, p. 50-5, 2007.
126
22. SOARES, M.; TERZI, R. G.; PIVA, J. P. End-of-life care in Brazil.

Intensive Care Medicine, v. 33, p. 1014-7, 2007.
23. MORITZ, R. D et al. 1st Forum of the Southern Cone end-of-life
study group: proposal for care of patients, bearers of terminal disease staying in the ICU. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva, v. 21, p. 306-9, 2009.
24. DEVICTOR, D.; LATOUR, J. M.; TISSIE, P. Forgoing life-sustaining
or death-prolonging therapy in the pediatric ICU. Pediatrics
Clinics of North America, v. 55, p. 791-804, 2008.
25. LAGO, P.; GARROS, D.; PIVA, J. Terminalidade e condutas de final
de vida em unidades de terapia intensiva peditrica. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, v.19, n. 3, p. 359-63, set. 2007.
26. HEWITT, M et al. Opioid use in palliative care of children and
young people with cancer. Journal of Pediatrics, v. 152, p. 3944, 2008.
27. KERSUN, L.; SHEMESH, E. Depression and anxiety in children at
the end of life. Pediatrics Clinics of North America, v. 54, p.
691-708, 2007.
28. WUSTHOFF, C. J.; SHELLHAAS, R.; LICHt, D. J. Management of
common neurologic symptoms in pediatric palliative care: seizures, agitation, and spasticity. Pediatrics Clinics of Northe
America, v. 54, p. 709-33, 2007.
29. MUNSON, D. Withdrawal of mechanical ventilation in pediatric
and neonatal intensive care units. Pediatrics Clinics of Northe
America, v. 54, p.773-85, 2007.
30. MCSHERRY, M et al. Psychosocial and spiritual needs of children
living with a life-limiting illness. Pediatrics Clinics of Northe
America, v. 54, p. 609-29, 2007.
31. HOUGH, C. L et al. Death rounds: end-of-life discussions among
medical residents in the intensive care unit. Journal of Critical
Care, v. 20, p. 20-5, 2005.
127
Cuidados paliativos em neonatologia

Introduo
A evoluo tecnolgica tem facilitado muito o viver, e isto particularmente verdadeiro nas unidades de terapia intensiva neonatal. Equipamentos
modernos e novas possibilidades de tratamentos tm permitido a sobrevivncia de crianas prematuras extremas e malformadas 1, 2.
Na UTI neonatal o comeo e o final de vida se aproximam e a equipe profissional tem que estar atenta ao risco de adoo de medidas teraputicas fteis, ante a dificuldade de lidar com a perda de
um recm-nascido 3.
O primeiro passo deste processo a determinao do diagnstico
e prognstico. As decises seguintes podero ser feitas com base
na futilidade do tratamento ou na qualidade de vida. A definio
dos limites de viabilidade em cada servio passa por discusses
de dilemas ticos, morais, legais e emocionais da equipe profissional e dos familiares dos pacientes 4-19.
Nas situaes que envolvem a morte de um recm-nascido, ou
mesmo a perda gestacional, devemos estar alertas tanto ao conforto da criana quanto s necessidades da famlia.
De forma equivocada, alguns profissionais entendem que a perda
no perodo neonatal mais fcil, pois ainda no se estabeleceu o
vnculo entre familiares e crianas. Quando um casal engravida,
so feitos planos de futuro e de continuidade da famlia. O parto
prematuro, a malformao e, principalmente, a morte rompe com
essas expectativas.
A internao na UTI neonatal, por si s, promove uma situao de perda: a do beb sonhado o qual precisar ser substitudo pelo beb
real, que muitas vezes em nada se parece com a criana planejada 20,21.
Cuidado paliativo perinatal

A evoluo tecnolgica tambm possibilita que o diagnstico de
129
uma doena ameaadora da vida possa ser feito antes mesmo do

nascimento. Em alguns casos, at a morte acontecer antes de a
criana nascer. Assim, o cuidado paliativo perinatal pode ser institudo em diferentes fases do atendimento:
Pr-natal
As gestantes que apresentem patologias que possam vir a aumentar
o risco de parto prematuro ou que tenham tido diagnstico de malformaes fetais incompatveis com a vida devem ter um atendimento diferenciado no pr-natal. Neste atendimento faz-se necessrio
esclarecimentos quanto a riscos, propostas teraputicas e prognstico. Adicionalmente, deve ser proporcionado o conhecimento prvio
da equipe de atendimento neonatal e do possvel local de internao
da criana aps o nascimento, caso necessrio. Isto poder reduzir o
estresse provocado pelo desconhecimento e transferncia de cuidado antes obsttrico e, posteriormente, peditrico.
Sala de parto
A sala de parto no deve ser local de discusso sobre a limitao de
tratamento, se no houve diagnstico prvio ou discusso anterior
com os familiares 22. Mas no devemos, tambm, deixar de lado as
discusses feitas pela Academia Americana de Pediatria que sugere
limitao de tratamento, com proposta de no reanimao ou interrupo da mesma, para pacientes com diagnstico pr-natal bem
definido de malformaes letais, prematuridade extrema e anxia
neonatal no responsiva 23,24.
Unidade de internao neonatal (UIN)

Alguns pacientes podem ser eleitos para o atendimento em cuidados paliativos 25,26:
- pacientes com falha teraputica (morte inevitvel, apesar do tratamento). Exemplos: choque refratrio, hipoxemia refratria;
- pacientes malformados, com defeitos estruturais especficos, in130
compatveis com a vida (ex. sndrome de Edwards, sndrome de

Patau, hidranencefalia, agenesia renal) ou prematuro extremo (<24
semanas e <500g);
- pacientes prematuros com complicaes clnicas e consequente
evoluo para cronicidade;
- pacientes anoxiados, com sequelas neurolgicas graves;
- outros pacientes a serem definidos pela equipe (casos de processo
de morte com inverso de expectativas e/ou graves sequelas).
Ambulatrio de seguimento
Alguns pacientes crnicos, com prognstico reservado, podem receber alta hospitalar e devero ser acompanhados por uma equipe
atenta para a melhoria da qualidade de vida tanto da criana quanto
de seus familiares. Este atendimento pode ser realizado em ambulatrio de seguimento ou por equipe de atendimento domiciliar, com
conhecimento tcnico para acompanhamento clnico da criana e
sensibilidade para promover apoio aos familiares e discusso quanto
possibilidade de bito no domiclio.
Uma das dificuldades, caso o bito ocorra em casa, a liberao do
atestado de bito. Os pais necessitaro de orientao quanto ao servio a ser acionado para a elaborao do documento.
Cuidado paliativo
As doenas ameaadoras da vida, que acometem as crianas no
perodo perinatal, podem levar ao bito em qualquer fase da vida,
mesmo antes do nascimento ou, at, no momento do parto. A equipe precisar estar atenta s necessidades de tratamento paliativo
para a criana e o devido acolhimento aos familiares. Autores nacionais 13,27 exemplificam como os cuidados, curativos e paliativos
podem ser priorizados.
131
Proposta geral de tratamento paliativo

- Analgesia e sedao, se necessrias. Nesse sentido, devemos sistematicamente utilizar as escalas de avaliao de dor 28-31. Ex.: Nips e
Pipp (vide tabelas a seguir);
- Cuidados bsicos de enfermagem;
- Aquecimento, do modo que melhor proporcionar a possibilidade
de alta hospitalar;
- Alimentao enteral, quando possvel;
- Hidratao endovenosa: soro de manuteno (via umbilical ou venclise perifrica);
- Manter suporte respiratrio j iniciado (se, em ventilao mecnica, redimensionar para parmetros de suporte fisiolgico);
- Tratamento sintomtico diante de desconforto aparente.
Tabela 1. Escala de dor Nips (Neonatal Infant Pain Score)
Pontos
Expresso
facial
Choro
Respirao
Relaxada
Contrada
Ausente
Resmungos:
Fraco
Vigoroso
1
2
Normal
Alterada/
irregular
0
1
Braos
Pernas
Relaxados ou
imobilizados
Fletidos ou
estendidos
Relaxadas ou
imobilizadas
Fletidas ou
estendidas
Estado de
Dormindo ou
conscincia acordado: calmo
Desconfortvel
Pontos
0
1
0
1
0
Considerar presena de dor quando os pontos da escala somarem 4

ou mais (Fonte: modificado de Blackbook.com.br).
132
Tabela 2. Escala de dor Pipp (Premature Infant Pain Profile)

Pontos
Idade
gestacional
36 semanas
32 a 35 sem. e 6
dias
28 a 31 sem. e 6
dias
< 28 semanas
Acordado e ativo,
olhos abertos
e com movimentos faciais
Acordado mas
quieto,
Estado
olhos abertos e
de alerta
sem movimentos
observado
faciais
por 15
Dormindo e
segundos
ativo, olhos feantes do
chados e com
procedimovimentos
mento
faciais
Dormindo mas
quieto, olhos
fechados
e sem movimentos faciais
Aumento de
0 a 4 bpm
Aumento de
Aumento 5 a 14 bpm
da FC aps Aumento
o procedi- de 15 a 24
bpm
mento
Aumento
superior a
25 bpm
0
1
2
3
Queda de
0% a 2,4%
Pontos
Queda de
Queda na
2,5% a 4,9%
saturimetria
aps o
procediQueda de
mento
5,0% a 7,4%
Queda de
7,5% ou
mais
Imediatamente aps o procedimento, observar durante 30 segundos

os trs sinais faciais abaixo. Considerar mximo se o sinal est presente por mais de 70% deste tempo; moderado, se presente entre 40% e
69% do tempo; mnimo, se entre 10% e 39% e ausente se menos de
9% do tempo.
Pontos
Testa franzida
Ausente
Mnimo
Moderado
Mximo
Olhos espremidos
Ausente
Mnimo
Moderado
Mximo
Sulco nasolabial
Ausente
Mnimo
Moderado
Mximo
A escala vai de 0 a 21. Escores acima de 6 mostram dor leve e acima

de 12 apontam a presena de dor moderada ou intensa (Fonte: modificado de Blackbook.com.br)
133
Proposta de acolhimento famlia

A perda de um filho pode cursar com um luto particularmente intenso, complicado e longo, mesmo que a ocorra no perodo perinatal 31-33.
As expectativas de futuro do filho, criadas pelos pais desde as fases mais precoces da gestao, so frustradas ante um diagnstico de malformao incompatvel com a vida durante o pr-natal,
ou logo aps o nascimento, em situaes de partos extremamente prematuros.
Em algumas situaes, a equipe de sade enfatiza tanto a possibilidade de morte da criana que tal fato vem a dificultar o vnculo
entre os pais e seu filho. Dependendo da comunicao do profissional e das condies da famlia, pode se desenvolver um luto
antecipatrio, com o distanciamento dos familiares, na tentativa
de evitar o sofrimento da perda. Algumas famlias podero at
no se preparar para a sobrevivncia e possvel alta hospitalar de
seu filho, o que pode gerar problemas como o abandono da criana na instituio. No entanto, esse distanciamento no promove
bem-estar nem criana nem famlia. importante que esta famlia seja apoiada e incentivada a cuidar e estar ao lado de sua
criana enquanto a situao clnica permitir. Para tanto, a equipe
dever facilitar a presena dos pais na unidade de internao durante o maior tempo possvel 34.
Quando o feto apresenta situaes extremas de inviabilidade, alguns servios oferecem a possibilidade de interrupo da gestao.
Contudo, algumas famlias optam pelo parto que acontea quando
a condio clnica de me e criana permitirem, para que possam
cuidar do beb enquanto for possvel. A equipe de sade dever
estar preparada para apoiar esta famlia em sua deciso, sem julgamento de valores.
Outra condio que no deve ser negligenciada a ateno s necessidades dos irmos. Pais tentam manter seus filhos mais velhos
afastados do estresse que um diagnstico de doena grave e risco
de morte possam causar. Porm, a falta de informaes consistentes,
acompanhada do nervosismo, tristeza e raiva que estes pais apresentam, tambm proporcionam estresse aos irmos. Por consequncia,
igualmente, os irmos devem ser cuidados e, dentro do possvel, trazidos s visitas hospitalares.
134
As informaes devero ser claras e fornecidas de forma consistente

pela equipe profissional. Em situaes de pioras clnicas, os pais devero ser informados o mais rapidamente possvel, para que possam
estar com seus filhos ainda em vida. Se, por qualquer motivo, no for
possvel que isto acontea, poder ser importante que a criana seja
mantida na unidade at que seus pais possam vir despedir-se. Para
esta despedida ideal que haja privacidade para a famlia e, caso seja
de seu interesse, com apoio de algum profissional religioso.
Para melhor elaborao da perda, importante a disponibilizao
das lembranas na unidade. Para algumas famlias, pode ser necessria a realizao de fotografias 35.
Aps o bito, pensando no cuidado para a elaborao do luto,
poder ser feito um agendamento de retorno desta famlia para
uma reunio com a equipe de sade, com vistas aos esclarecimentos de possveis dvidas 36. Devemos estar atentos para que, na
tentativa de consolo da famlia, no utilizemos as seguintes frases
37
: Poderia ter sido pior; Voc poder ter outro filho; O tempo
ir curar; melhor que seu filho tenha morrido antes que voc
se apegasse a ele.
Consideraes finais
importante que a equipe de sade multiprofissional atuante no cuidado perinatal trabalhe de forma conjunta e integrada para instituir
o cuidado paliativo s crianas e seus familiares, cuidando bem da
vida e da morte de seus pequenos pacientes.
Referncias
1. BOWES Jr, W. A.; HALGRIMSON, M.; SIMMONS, M. A. Results
of the intensive perinatal management of very-low-birth-weight infants (501 to 1,500 grams). Journal of Reproductive
Medicine, v. 23, n. 5, p. 245-50, nov. 1979.
1. STOLL, B et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants
from the nichd neonatal research network. Pediatrics, v. 126, n.
3, p. 443-56, sep. 2010.
135
2. FRISHER, L. A morte de um lactente em uma unidade de terapia

intensiva peditrica. Clnicas Peditricas da Amrica do Norte,
v. 3, p. 229-37, 1998.
3. BARTON, L.; HODGMAN, J.E. The contribution of withholding or
withdrawing care to newborn mortality. Pediatrics, v. 116, n. 6,
p.1487-91, 2005.
4. BAUMANN-HLZLE, R.; MAFFEZZONI, M.; BUCHER, H. U. A framework for ethical decision making in neonatal intensive care.
Acta Paediatrica, v. 94, n. 12, p. 1777-83, 2005.
5. BECK, S.; VAN DE LOO, A.; REITER-THEIL, S. A little bit illegal?
Withholding and withdrawing of mechanical ventilation in the
eyes of German intensive care physicians. Medical Health Care
Philosophy, v. 11, n.1, p. 7-16, 2008.
6. BERNER, M. E et al. National ethical directives and practical aspects of forgoing life-sustaining treatment in newborn infants
in a Swiss intensive care unit. Swiss Med Wkly. 2006; 136(3738):597-602.
7. MUNSON, D. Withdrawal of mechanical ventilation in pediatric
and neonatal intensive care units. Pediatric Clinics of North
America, v. 54, n. 5, p. 773-85, 2007.
8. PORTA, N.; FRADER, J. Withholding hydration and nutrition in
newborns. Theoretical Medicine and Bioethics, v. 28, n. 5, p.
443-51, 2007.
9. SINGH, J.; LANTOS, J.; MEADOW, W. End-of-life after birth: death
and dying in a neonatal intensive care unit. Pediatrics, v. 114, p.
1620-6, 2004.
10. CORWIN, M. J.; CORWIN, A. D. When tenderness should replace
technology: the role of perinatal hospice. NeoRewiews, 2008, v.
9, n. 8, p. e-348-52, 2008.
11. HAWARD, M. F.; MURPHY, R. O.; LORENZ, J. M. Message framing
and perinatal decisions. Pediatrics, v. 122, n. 1, p. 109-18, 2008.
12. KIPPER, J. D.; MARTIN, L.; FABBRO, L. Decises mdicas envolvendo o fim da vida - o desafio de adequar as leis s exigncias
ticas. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 76, p. 403-6, 2000.
136
13. MEADOW W et al. Serial assessment of mortality in the neonatal

intensive care unit by algorithm and intuition: certainty, uncertainty, and informed consent. Pediatrics, v. 109, n. 5, p. 878-86,
2002.
14. MEADOW W et al. Just in time: ethical implications of serial
predictions of death and morbidity for ventilated premature
infants. Pediatrics, v. 121, n. 4, p. 732-740, 2008.
15. TRIPP, J.; MCGREGOR, D. Withholding and withdrawing of life
sustaining treatment in the newborn. Archives of Diseases in
Childhold: Fetal and Neonatal Edition, v. 91, n. 1, p. F67-71,
2006.
16. VERHAGEN, A. A. E et al. Physician medical decision-making at
the end of life in Newborns: insight into implementation at 2
dutch centers. Pediatrics, v. 120, n. 1, p. e20-e28, 2007.
17. VERHAGEN, A. A. E.; SAUER, J. D.; SAUER, P. J. J. End-of-life
decisions in newborns: an approach from the Netherlands.
Pediatrics, v. 116, n. 3, p. 736-9, 2005.
18. TRIPP, J.; MCGREGOR, D. Op. cit.
19. CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY STATEMENT. Guidelines for
health care professionals supporting families experiencing a perinatal loss. Paediatrics and Child Health, v. 7, p. 469-77, 2001.
20. STUTTS, A.; SCHLOEMANN, J. Life-sustaining support: ethical,
cultural, and spiritual conflicts part I: family support a neonatal
case study. Neonatal Network, v. 21, n. 3, p. 23-9, 2002.
21. GOLDSMITH, JP et al. Decises ticas na sala de parto. Clnicas
de Perinatologia, v. 3, p. 497-516, 1996.
22. ALMEIDA MFB, GUINSBURG R. Programa de reanimao neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: condutas 2011.
So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria [atualizada em
janeiro de 2011]; cap. 12, Aspectos ticos da assistncia ao
recm-nascido na sala de parto; [acesso em 8 mai 2011]; p.
18-20. Disponvel em: <http://www.sbp.com.br/pdfs/PRN-SBPReanimacaNeonatal-2011-24jan11.pdf>.
137
23. GODSMITH, J. P.; HARLEY, G. G.; MCGETTING, M. C. Decises ticas na sala de parto. In: FREED, G.E.; HAGEMAN, J. R. Clnicas de
Perinatologia: dilemas ticos nos perodos pr-natal, perinatal
e neonatal. s.l.: Interlivros, 1996. v. 3, p. 497-515.
24. MARBA, S. T. M et al. Cuidado paliativo em neonatologia. In:
MARBA, S. T. M.; MEZZACAPPA FILHO F. Manual de neonatologia Unicamp. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2009. p. 425-9.
25. COSTA, S..M. M et al. Cuidados paliativos em neonatologia: implementao de um programa multiprofissional. O Mundo da
Sade, v. 27, n. 1, p.171-6, 2003.
26. KIPPER, D. J. Final de vida em crianas: aspectos tcnicos e
bioticos. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2007.
27. SERPA, A. B et al. Multidimensional pain assessment of preterm
newborns at the 1st, 3rd and 7th days of life. So Paulo Medical
Journal, v. 125, n. 1, p. 29-33, jan. 2007.
28. GUINSBURG, R et al. Are behavioral scales suitable for preterm
and term neonatal pain assessment? In: JENSEN, T. S.; TURNER, J.
A.; WIESENFELD-HALLIN, Z. (Eds.). Proceedings of the 8th World
Congress on Pain, 1996, Vancouver, CA. Seattle: Iasp Press;
1997. p. 893-902.
29. GRUNAU, R. V. E.; CRAIG, K. D. Pain expression in neonates: facial
action and cry. Pain, v. 28, p. 395-410, 1987.
30. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN
SUBCOMMITTEE ON TAXONOMY. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain, v. 6, p. 249-52, 1979.
31. CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY STATEMENT. Op. cit.
32. BCHI, S et al. Grief and post-traumatic growth in parents
2-6 years after the death of their extremely premature baby.
Psychotherapy and Psychosomatics, v. 76, n. 2, p. 106-14,
2007.
33. DEFEY, D et al. Duelo por un nio que muere antes de
nacer: vivencias de los padres y del equipo de salud. 2 ed.
Montevideo: Clap, 1985.
138
34. RINI, A.; LORIZ, L. Anticipatory mourning in parents with a child

who dies while hospitalized. Journal of Pediatric Nursing, v.
22, n. 4, p. 272-82, aug. 2007.
35. MANDER, R.; MARSHALL, R. K. An historical analysis of the role
of paintings and photographs in comforting bereaved parents.
Midwifery, v. 19, n. 3, p. 230-42, 2003.
36. MEERT, K. L et al. Parents perspectives regarding a physician-parent conference after their childs death in the pediatric intensive care unit. Journal of Pediatrics, v. 151, n. 1, p. 50-5, 2007.
139
Mltiplos enfoques sobre

a morte e o morrer
Introduo
Ao longo da vida, a ideia de dignidade humana acompanha a pessoa em sua jornada, especialmente no momento determinante da
hora da morte. Hoje, existe uma viso da morte diferente de outrora,
quando os familiares e o moribundo seguiam um verdadeiro ritual
para esse momento de partida: a sociedade a v como castigo e no
a reconhece como parte do ciclo natural da vida.
Os progressos cientficos e tecnolgicos, disponveis para permitir o
desenvolvimento humano em toda a sua plenitude, tm se transformado em aparatos tecnolgicos, muitas vezes empregados na tentativa de alcanar a imortalidade. Contudo, no podemos esquecer
que sua disponibilidade apresenta limites quanto utilizao. A medicalizao da vida pode, em alguns casos, transformar a morte em
processo repleto de sofrimento e angstia para o paciente, a famlia
e a equipe de sade. Torna-se primordial a delimitao de conceitos
sobre os meios de interveno nos momentos finais da existncia do
homem, pois tanto a vida como a morte tm reflexos nos direitos
Penal e Civil.
Uma morte digna deve ser vista e compreendida como o desfecho
de um processo sustentado em princpios ticos de dignidade e autonomia. O morrer e o momento da morte transformam-se em fato
angustiante e delicado. Sabemos que a morte deve ser vista de forma
natural, e que o homem precisa adequar-se a um contnuo processo
de sua aceitao, para que possa encar-la de maneira consciente e
serena quando de sua ocorrncia.
Faz-se necessrio maior preparo dos mdicos para lidar com a morte, pois se observa que, diante da inevitabilidade de sua ocorrncia,
muito frequentemente no permanecem junto cabeceira do paciente terminal, deixando-o aos cuidados de enfermagem nos instantes finais. Faz-se tambm preciso o resgate da viso de totalidade
do indivduo, superando-se, assim, a exaltao do desenvolvimento
tecnolgico em detrimento dos paradigmas comerciais da medicina.
141
O mdico tem o dever de zelar pela vida, mas a morte deve ser vista
como um dano ao paciente ou compreendida como um ato mdico?
O surgimento de novos recursos tecnolgicos, teraputicas e metodologias diagnsticas facultam maior sobrevida ao homem, por vezes intervindo no momento da morte, prolongando indefinidamente
essa fase. Pelo aparato tecnolgico que permite um suporte vital, temos, em algumas circunstncias, dificuldade em definir o instante da
transio da vida para a morte. Estamos levando em conta o desejo
do paciente, seus valores culturais, religiosos e morais, bem como a
deliberao familiar e legal?
Ao mdico no outorgado o poder de vida ou morte. Durante o
exerccio profissional, enfrenta situaes de conflito de conscincia profissional e h ocasies em que bices dogmticos ou legais
criam conflitos de competncia, podendo ocasionar danos a seu
assistido. Muitas so as ocasies em que se v obrigado a acatar o
arbtrio do paciente ou de familiares, em suas tomadas de decises.
Os mdicos so considerados salvadores de vidas, porm precisamos refletir onde comea e termina o poder do homem sobre o
homem. To importante quanto o nascimento, deve o mdico estar pautado pela tica no relevante momento da finitude da vida.
Caber filosofia e metafsica a imposio de normas que nos
permitam uma viso cristalina, impregnada de motivao e fundamentao de nossas aes cotidianas.
H alguns anos, a viso do mundo e do ser humano era teocntrica; atualmente, o ser humano se considera autossuficiente, achando
que no precisa de Deus. Os avanos tecnolgicos trouxeram profundas mudanas e novas interpretaes. A partir de Galileu Galilei,
mudanas radicais foram constatadas e o conhecimento cientfico
teve primazia sobre o modo de agir do homem. O mundo tornou-se
um objeto nas mos do homem, e este passou a ter o poder de interferir em sua prpria existncia. No podemos olvidar que, dentro
do desenvolvimento tcnico, faz-se necessria a evoluo e o aprimoramento das exigncias ticas. O partilhamento do conhecimento e a responsabilizao de procedimentos devem levar em conta as
peculiaridades culturais, no nos sendo permitido ter uma postura
etnocentrista.
Devemos nos focar no ser humano como imbudo de sua dignidade, valorando-se, assim, sua corporeidade, centralizando a existncia
humana e nos conduzindo ao reconhecimento dos valores morais,
142
estimulando-nos a assumir responsabilidades pelo nosso bem-estar

e o de nossos semelhantes.
Viso geral sobre a morte

O termo morte tem sua origem no latim mors, mortis, de mori, morrer. Exprime o fim da vida, seja animal, seja vegetal. A morte percebida e imaginada pelo ser humano como uma decomposio, uma
dissoluo, uma ruptura da unidade pessoal 1.
A morte, como elemento da conscincia, passou a ocupar posio de
destaque na existncia do homem. Somos o nico ser vivo a pensar a
prpria existncia e, logicamente, a morte. So incontveis os rituais
e mitos sobre esse fenmeno. As culturas e civilizaes tm verses
distintas de imaginar e descrever o morrer, mas a sacralidade da vida
respeitada por todas as religies e credos. Os rituais fnebres tm detalhes e significados especficos, dependendo das condies e crenas
de cada povo. O funeral delimita a separao entre vivos e mortos. As
religies tm seus prprios ritos de incorporao ao mundo dos mortos, com celebraes, danas, rezas, cnticos e purificaes.
No Brasil, existem ritos em homenagem morte, especialmente entre algumas tribos indgenas da regio amaznica. O Mxico conhecido pela festa do Dia de Muertos, quando, segundo a tradio,
os mortos enterrados nos cemitrios tm permisso, no perodo de
finados, em novembro, para voltar ao mundo dos vivos e desfrutar
por dois dias dos prazeres da vida, em grande celebrao.
Hoje, cada vez mais nos distanciamos dos rituais e constata-se uma
verdadeira banalizao da morte. A exiguidade de tempo nos leva a
pensar que no temos mais tempo para a morte. Os grandes cemitrios j disponibilizam sites onde podemos acompanhar o funeral
online, alm de poder mandar e receber condolncias. Estamos em
um mundo com valores em grandes transformaes.
O homem parece desejar a eterna jovialidade e almeja obter a imortalidade. Tudo vlido para no se parecer velho, desde os mais miraculosos cremes propagados pela cosmiatria a aplicaes de botox, silicones e realizao de cirurgias plsticas. Vemos uma cultura de exagerado apego vida e negao da morte. O homem encontra-se imbudo
da fantasia do poder, esquecendo-se de sua finitude. Esquecemo-nos
143
de refletir como desejaramos morrer ou o que gostaramos de deixar

em vida. O problema basilar que sempre nos referimos morte na
terceira pessoa, e no estamos atentos ao fato de que a morte nossa companheira desde o nascimento e sempre est nos perguntando
se estamos nos cuidando e se temos dado a devida ateno a nossa
sade. Faz-se necessrio que saibamos ouvi-la!
Atualmente, visualizamos uma banalizao da morte com sua folclorizao ou, mesmo, carnavalizao. Muitas pessoas veem semelhana
entre a morte e o carnaval, talvez porque o carnaval antecede o ciclo
funerrio do catolicismo, o da paixo e morte de Cristo, a Quaresma.
O carnaval tem relao dialtica com a morte: o antecedente, sua
contradio.
No Brasil colonial havia uma diferenciao funerria, com o sepultamento nas igrejas, exceto os suicidas. Os mais ricos eram sepultados nas proximidades do Santssimo Sacramento e os mais pobres
ficavam distantes do altar-mor. Entre os indgenas brasileiros, os do
grupo Tupi tinham e tm o costume de enterrar seus mortos em
casa, no mesmo lugar em que tinham sua rede. Os Ianommi comem os seus mortos: fazem uma pasta de banana, que misturam
com as cinzas do falecido. Enterram, portanto, seus mortos dentro
de si mesmos 2.
Ainda hoje, em Papua, na Nova Guin, existem rituais fnebres para
ns considerados bizarros, onde, entre os da tribo Fore, ocorre verdadeiro banquete antropofgico, ocasio em que os integrantes da
famlia do morto fazem uma lauta refeio com os restos mortais
do seu ente querido. Contudo, neles constata-se alta incidncia de
Kuru ou doena de Creutzfeldt-Jakob, uma doena prinica, variante da encefalite espongiforme bovina ou doena da vaca louca,
decorrente dessa prtica ritualista o que torna esse procedimento
um problema de sade pblica 3.
Enfoque escatolgico
Sabemos que as pessoas no gostam de falar da morte, mesmo em
caso de falecimento de familiares. Existe um verdadeiro tabu acerca
do assunto, ainda no quebrado. A rejeio do falar sobre a morte
pode ser traduzida como a rejeio de refletir sobre a vida. A falta
de sentido da vida e o absurdo da morte fazem um pacto 4. A esca144
tologia uma parte da teologia e filosofia que trata da finitude do

ser humano.
Para o homem, a morte, por ser inevitvel e por sentir-se impotente para enfrent-la, cria paradigmas que reforam sua tendncia
fuga. Existe uma aspirao no tocante ao prolongamento da vida
para fugir da morte. Seria o resqucio do pensamento reinante no
perodo da Inquisio, onde se conceituava um fim absoluto com a
ameaa do Juzo Final ou a condenao ao fogo do inferno? Talvez
o mistrio da vida tenha repercusso sobre o mistrio da morte. Na
contradio da aceitao da morte, podemos antever um desejo
imenso em viver, o que leva o homem a manifestar a aspirao de
uma existncia aps a vida.
Reflexes sobre a morte conduzem o homem a questionamentos filosficos, teolgicos e de f. A esperana da vida aps a morte pode
gerar sentimentos ambguos de medo ou angstia. O homem passa
a enfrentar um dilema existencial, questionando o que vir depois:
o cu? O inferno? O medo do desconhecido pode ter suas razes em
um contexto com bases religiosas, pelas ameaas constantes de um
Deus vingador, punidor ou a viso apocalptica de ser arrebatado
pelo diabo e terminar no fogo do inferno. O temor do desconhecido
pode ser resumido na seguinte afirmao: A morte, ou mais exatamente, o pensamento da morte, aniquilar aquilo que constitui a minha mais profunda realidade 5.
A tradio bblica apresenta um Deus vivo e de amor, ou seja, o Deus
que d a vida ao homem, e no a morte. Os conceitos de vida e morte
no se esgotam no domnio da biologia, pois Deus no Deus de mortos, mas sim de vivos (Mc 12,27). Nossa esperana fundamenta-se na
confiana depositada na lealdade de um Deus. Quando Cristo estava
preso na cruz, sentiu-se totalmente abandonado e exclamou: Meu
Deus, meu Deus, por que me abandonaste? (Mc 15,34) Trs dias depois, o Deus humano de todos os homens mpios e abandonados
por Deus 6 ressuscita e mostra-se triunfante sobre a morte, transmitindo a certeza da existncia de uma vida eterna.
O modelo tradicionalmente usado na religio crist recorre ideia
de que o homem seria composto de corpo e alma. Na morte, a alma
se separa do corpo e entra em nova dimenso, chamada Eternidade,
a vivendo at o final dos tempos, onde acontecer a Ressurreio
do corpo e o Juzo Final. Trata-se do modelo antropolgico antigaConflitos bioticos do viver e do morrer
145
mente chamado dualista; hoje se fala mais do modelo binrio, ou

seja, a alma espiritual imortal e, na morte, se separa do corpo para
continuar sem vnculo material. Esse modelo antropolgico binrio
(dualista) nada tem a ver com revelao bblica e sim com uma religio pag helenista do sculo VII a.C., a Religio rfica da Trcia, na
Grcia antiga. A partir desta origem, a concepo binria ou dualista
do homem passou por toda uma histria de evoluo e adaptao,
at finalmente se fixar tambm no cristianismo. Esse modelo entrou
no cristianismo no por ser revelao divina, mas por razes culturais
e ideolgicas, ligadas a todo um processo de aculturao do cristianismo dos primeiros sculos 7.
Uma pergunta conduz o homem reflexo: o que nos espera aps
a morte? O questionamento do destino final preocupao de todos. No haver mais nada? O pensamento reencarnacionista, onde
defende que o homem chega ao seu destino final atravs de vrias
vidas sucessivas e, nessas vidas, a criatura purifica seu carma num
caminho progressivo de aperfeioamento, at chegar, enfim, ao seu
nvel de perfeio final, consumando sua salvao depois de tantas
e tantas vidas. Esse pensamento defendido basicamente pelas religies espritas em suas vrias denominaes, como tambm pelo
pensamento da New Age (Nova Era). Encontra-se tambm presente
nas grandes religies indianas, na Antroposofia de Rudolf Steiner, na
Teosofia e na Filosofia de Plato 8.
Esse pensamento reencarnacionista encontrado em muitas culturas. A doutrina da reencarnao tem sua origem na ndia, onde
se formulou, inicialmente, nos chamados Upanixades, em torno
do ano 800 a.C. A religio do antigo Egito se baseia nessa convico, bem como as antigas religies da Austrlia, frica e culturas pr-incaicas e incaicas. O mesmo ocorre com as remotas
religies dos esquims do Alasca, dos indgenas da Malsia, da
Umbanda, do Espiritismo e das grandes religies indianas, como
o Hindusmo e o Budismo. Essa crena tambm encontrada no
sistema religioso-filosfico dos druidas na Inglaterra, e at em
certas seitas judaicas. Vestgios so vistos em reflexes de alguns
santos padres dos primeiros sculos, passando por Orgenes e
pelo humanismo do sc. XV at os dias de hoje. Para o Espiritismo,
de acordo com a lei do carma (determinismo a que uma pessoa
est sujeita), as sucessivas reencarnaes conduzem ao progresso
e evoluo, de uma vida para outra, em contnuo processo de purificao do carma.
146
A doutrina crist da ressurreio se encontra em maior nmero de

culturas e povos do que a da reencarnao. Contudo, no se prova a
veracidade de uma doutrina pelo nmero de adeptos. Tal tentativa
denominada sociologismo, sendo rejeitada pelas cincias sociais 9.
As testemunhas de Jeov tm sua origem nos Estados Unidos, em
1878, com Charles Taze Russel, que era membro da Igreja adventista.
No se denominam como religio, pois, para eles, todas as religies
so obras do diabo. Dizem ser uma organizao visvel de Jeov na
terra e nico caminho de salvao. Os judeus medievais criaram a
pronncia Jeov para no verbalizar aquele nome revelado. Essa
pronncia acabou sendo usada, sobretudo pelo mundo protestante.
Negam a doutrina crist da Santssima Trindade. Jesus no Deus,
mas a primeira criatura de Jeov. Cristo era Miguel Arcanjo antes de
se encarnar, e o Esprito Santo apenas a fora ativa de Deus. O primeiro anncio do fundador foi no sentido de datar a vinda de Jesus,
que chegaria em 1914, depois, em 1918. Seu sucessor previu para
1925 e enfim abandonaram a ideia de uma data, limitando-se a dizer
que a vinda de Cristo est prxima. Uma nova ordem ser implantada sobre a terra aps o Armagedom. Toda a terra ser um paraso,
ou seja, um paraso terrestre, onde todos vivero para sempre, sem
envelhecer, podendo inclusive ter filhos. Aqui vivero os ressuscitados com a vinda de Jesus. Os maus sero mortos para sempre, ou
seja, no admitem a imortalidade da alma. A pessoa pode acabar, ter
um fim. A viso escatolgica das testemunhas de Jeov se sustenta
numa leitura parcial e literal da Bblia: admitem a eternidade da matria, do biolgico. Quanto ao cu, iro para l algumas pessoas escolhidas por Jesus: os 11 apstolos, Matias, Paulo, primitivos seguidores
de Jesus e cento e quarenta e quatro mil que foram comprados (ou
tomados) na terra. Esses escolhidos para o cu tero a funo de ajudar Jesus no governo do Reino de Deus 10.
Todas as religies tm uma viso escatolgica em comum: falam de
uma realidade intrnseca s pessoas, ou seja, o sentido ltimo da
vida e da histria, a que ningum consegue fugir. Para as religies, a
histria provisria e caminha para um estgio definitivo. Cada religio explica de maneira individualizada a tendncia natural de o ser
humano buscar o caminho para seu final, como anunciadora de um
futuro bom que vai chegar.
A Igreja Catlica Apostlica Romana, ao publicar em 1995 a carta encclica Evangelium vitae (Evangelho da vida), do sumo pontfice Joo
147
Paulo II, aos bispos, aos presbteros e diconos, aos religiosos e religiosas, aos fiis leigos e a todas as pessoas de boa vontade sobre
o valor e inviolabilidade da vida humana, considera possvel a qualquer paciente a renncia a meios extraordinrios ou desproporcionados de tratamentos, enfatizando que no equivale ao suicdio ou
eutansia; exprime, antes, a aceitao da condio humana frente
morte, in verbis 11:
Distinta da eutansia a deciso de renunciar ao chamado excesso
teraputico, ou seja, a certas intervenes mdicas j inadequadas
situao real do doente, porque no proporcionadas aos resultados
que se poderiam esperar ou ainda porque demasiado gravosas para
ele e para sua famlia. Nestas situaes, quando a morte se anuncia
iminente e inevitvel, pode-se em conscincia renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da
vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao
doente em casos semelhantes. H, sem dvida, a obrigao moral
de se tratar e procurar curar-se, mas essa obrigao h de medir-se
segundo as situaes concretas, isto , impe-se avaliar se os meios
teraputicos disposio so objetivamente proporcionados s expectativas de melhoramento. Na medicina atual, tm adquirido particular importncia os denominados cuidados paliativos destinados
a tornar o sofrimento mais suportvel na fase aguda da doena e
assegurar ao mesmo tempo ao paciente um adequado acompanhamento humano.
Enfoque filosfico
Para a filosofia, a morte fato natural como todos os outros e no
tem significado especfico para o homem. Epicuro assim se expressava sobre a morte: Quando ns estamos, a morte no est; quando
a morte est, ns no estamos. Plato chama a morte de separao
entre a alma e o corpo. Para Schopenhauer, a morte comparvel
ao pr do sol, que representa, ao mesmo tempo, o nascer do sol em
outro lugar. Hegel, por sua vez, considera a morte como o fim do
ciclo da existncia individual ou finita, pela impossibilidade de adequar-se ao universal11.
O conceito de morte como possibilidade existencial implica que no
se trata de um acontecimento particular, situvel no incio ou trmi148
no de um ciclo de vida do homem, mas uma possibilidade sempre

presente na vida humana, capaz de determinar suas caractersticas
fundamentais.
Na viso grega, a morte positiva, libertao: a alma, livre do corpo, vai viver feliz a sua natureza imortal. A morte, na viso hebraica,
negativa: o fim de toda vitalidade. Ela ocorre quando Deus retira
seu esprito da pessoa. Enquanto os gregos falam da imortalidade da
alma, a tradio bblica fala em ressurreio da carne. A dignidade do
ser humano recebeu contribuies dos filsofos ao longo do tempo.
Apesar de no conceituarem a pessoa, os gregos definiram o valor e
a dignidade humana por sua capacidade de fazer poltica e pensar.
Seria o critrio da racionalidade. Tambm traaram o conceito metafsico do homem: Pessoa um indivduo que subsiste na natureza
racional (Individuum subsistens in natura rationali).
O conceito de pessoa engloba em seu significado a unicidade, a singularidade, a especificidade e a dignidade do ser humano 13. Kant,
no sculo XVII, definiu pessoa em termos estritamente ticos com
base na autonomia do ser humano. Forjou o princpio da moralidade
que estabelece o valor absoluto do homem, em que todas as coisas
da natureza so utilidades e s o homem tem dignidade. No incio
do sculo XX, a fenomenologia e as filosofias da existncia criaram a
teoria da existncia progressiva, a qual sustenta o pressuposto de
que a existncia humana relacional, potencial e temporal. A pergunta O que pessoa e quando comea a vida? dever ser respondida, em conjunto, pela filosofia, pelo direito e pela teologia.
Aristteles, no comeo de sua tica a Nicmaco, diz que o fim a que
se propem todos os homens a felicidade, mas, quando se lhes
pergunta o que entendem por felicidade, cada um responde de forma distinta 14.
Enfoque jurdico
A manifestao dos pacientes, no que diz respeito deciso sobre os
momentos finais de sua vida, desafia os mdicos a darem respostas
convincentes a seus questionamentos. No possvel ao mdico se
sobrepor ao direito de o paciente ter sua autonomia respeitada. Ele
s pode intervir at onde o paciente lhe concede. A manuteno da
vida a qualquer preo no prerrogativa da prxis mdica. Cabe
149
medicina cuidar do homem, tratando-o e ajudando-o a encontrar

sua integridade, mesmo nos momentos extremos e de conflitos.
No ordenamento jurdico brasileiro a dignidade da pessoa humana
est prevista na Constituio Federal (art. 1, caput, inc. III) como
um dos princpios fundamentais a serem observados, no que se
constitui um Estado Democrtico de Direito. A dignidade da pessoa humana o princpio geral de direito comum a todos os povos
civilizados 15.
O respeito autonomia do indivduo no obedece a um modelo
uniforme, tendo em conta as variadas situaes. O exerccio da autonomia implica um sistema de foras que se equivalem e respeitam.
Autonomia significa o poder de dar a si um regramento, definindo os
prprios interesses e relaes. O indivduo age com absoluta independncia. As regras que as pessoas escolhem para disciplinar seus
interesses nas relaes recprocas que definem o que se denomina
autonomia privada. A concepo de autonomia privada est estritamente ligada liberdade, aos direitos das pessoas, e parece indicar a
liberdade de fazer ou no, de prometer e de obrigar-se, sem qualquer
interveno do Estado 16.
O Direito Penal composto do mnimo tico necessrio convivncia humana, podendo ser definido como um conjunto de normas jurdicas que tm por objeto a determinao de infraes de natureza
penal e suas sanes correspondentes. O exerccio da medicina um
dos mais perigosos sob o ponto de vista legal. A competncia profissional do mdico caracteriza-se pela aptido em realizar os atos com
conhecimento, segurana e xito. A cada dia o mdico defronta-se
com situaes novas, as quais deve superar, valendo-se da experincia adquirida. O desenvolvimento da cincia mdica tem provocado
mudanas significativas no mundo jurdico, pois o prolongamento
artificial da vida humana, bem como potentes analgsicos, suscitam
discusses sobre os direitos do paciente.
O testamento vital um documento em que a pessoa determina, de
forma escrita, que tipo de tratamento ou no tratamento deseja para
a ocasio em que se encontrar doente, em estado incurvel ou terminal e incapaz de manifestar sua vontade 17. O mandado duradouro
um documento no qual o paciente escolhe uma pessoa que dever
tomar decises em seu nome, quando o prprio paciente no puder
exprimir mais sua vontade 18.
150
O Brasil, pas de tradio catlica, jamais autorizou a prtica da morte piedosa. No temos em nossa legislao a existncia do crime de
eutansia no Cdigo Penal. No entanto, de acordo com a conduta tomada, o crime poder ser tipificado como auxlio ao suicdio
ou homicdio na forma privilegiada, quando praticado por motivo
de relevante valor social. Em 1996, o senador Gilvam Borges props,
sem xito, projeto de lei que legalizava a eutansia, mas o projeto caducou rapidamente. Hoje, tramita no Congresso Nacional um projeto
de lei que tenta legalizar a prtica da ortotansia. Fato interessante
que, por nosso ordenamento jurdico, existe vedao prtica da
eutansia ou qualquer outro meio que ocasione a morte do paciente, sendo considerado criminoso aquele que a praticar. Contudo, a
prtica da distansia no contemplada no rol das vedaes penais.
Em contrapartida, a negao sua prtica encontra abrigo no Cdigo
Civil, cujo art. 13 expressa: Salvo por exigncia mdica, defeso o ato
de disposio do prprio corpo, quando importar diminuio permanente da integridade fsica, ou contrariar os bons costumes. Pargrafo
nico. O ato previsto neste artigo ser admitido para fins de transplante,
na forma estabelecida em lei especial 19. Por sua vez, o art. 15 elucida: Ningum pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a
tratamento mdico ou a interveno cirrgica 20. O Direito Penal no
distingue a ortotansia da eutansia; os dois atos, por terem como
fim a morte, so tipificados como homicdio na modalidade omissiva
e, no segundo caso, na comissiva.
A Constituio Federal garante ao homem o direito vida, que serve
como norte a todos os demais direitos. Esta garantia constitucional
encontra-se esculpida no caput do art. 5 Todos so iguais perante a
lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e
aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida,
liberdade, igualdade, segurana e propriedade 21. E tambm se
refere ao direito vida nos arts. 227 22 e 230 23.
O direito vida visa impedir que o poder pblico pratique atos que
atentem contra a existncia de qualquer ser humano 24. Esse direito
compreende, assim, uma parte de poderes inerentes pessoa humana e corresponde srie de obrigaes positivas e negativas por
parte do governo 25. O Estado no tem como evitar que o indivduo
pratique a eutansia ou o suicdio. Porm no possvel dispor da
vida, nem tampouco dar morte status de direito subjetivo individual. Na atual conjuntura jurdica, no h norma que possibilite ao
homem dispor de sua vida, seja pela eutansia ou pela ortotansia 26.
151
Em 2006, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou e publicou

a Resoluo 1.805/06, que no determina a prtica da ortotansia,
mas oferece orientao cristalina aos profissionais sobre a prescrio
de cuidados paliativos, como opo teraputica que estende conforto e ateno especiais aos pacientes com quadros graves e de difcil
prognstico. Esta resoluo no impositiva nem proibitiva de uma
conduta, na realidade objetiva permitir que os mdicos interrompam
ou no iniciem tratamentos desproporcionais doena. A resoluo
procura incentivar os mdicos a descrever os procedimentos que
adotam e os que deixam de adotar, em relao a pacientes terminais, o que permite maior transparncia e controle de sua atividade.
Posteriormente, foi suspensa por deciso liminar do Juzo da 14 Vara
Federal, em decorrncia da ao civil pblica proposta pelo ento
procurador dos Direitos do Cidado do Distrito Federal, Wellington
Oliveira. Recentemente, a procuradora Luciana Loureiro apresentou
suas alegaes finais, nas quais pugna pela improcedncia da ao
civil pblica, com consequente revogao da deciso antecipatria
que suspendeu a vigncia da Resoluo CFM 1.805/06. O juiz Roberto
Luis Luchi Demo julgou improcedente a ao do Ministrio Pblico
que apontava a inconstitucionalidade da medida, respaldando, assim, a resoluo do CFM.
Consideraes finais
Precisamos garantir o exerccio da dignidade do nascimento morte. Nesses direitos pode-se incluir o direito a uma morte digna, os
cuidados paliativos e melhor qualidade de vida. No Brasil no existe
regulamentao sobre testamento vital. Temos assegurado o direito
vida (no o dever), mas no se admite que o paciente seja obrigado
a se submeter a um tratamento qualquer. Ele tem a prerrogativa de
interromper o tratamento com base no direito constitucional de liberdade (inclusive de conscincia), inviolabilidade, intimidade e honra, e, alm disso, respeito sua dignidade humana 27.
Morrer dignamente no significa intervenes que causam a morte.
Defender o direito de morrer dignamente reconhecer a liberdade
do paciente e de sua autodeterminao 28.
O direito de morrer dignamente o desejo, a reivindicao com base
na dignidade da pessoa, sua liberdade, autonomia, conscincia e di152
reitos de personalidade de ter uma morte natural, humanizada, sem

o prolongado sofrimento decorrente de tratamento intil. Morrer
dignamente escolher o local onde passar os ltimos momentos.
Morrer dignamente morrer junto da pessoa de sua escolha, por opo afetiva. morrer sem dor, com conforto espiritual se for essa a
vontade do paciente.
No podemos esquecer de que, quando algum diz que quer morrer, na verdade est dizendo que quer viver de outra forma. Quando
autorizamos que morra, estamos dizendo que no somos capazes de
ajud-la a viver com dignidade. O direito de morrer com dignidade
no se confunde com o direito de morrer, quando a vida parece sem
sentido. Morrer com dignidade ser digno do seu tormento, e aceitar
com integridade as limitaes da vida 29.
Precisamos unir princpios ticos e humanizao. Devemos tratar
os pacientes de forma individualizada, fazendo do dilogo uma rotina, realizando os ajustes, conforme as necessidades de cada um.
Necessitamos repensar nosso trato com o paciente e seus familiares.
O cuidar requer reflexo, deciso e aes ticas. Faz-se necessrio
lanar mo da tica do cuidar com compaixo, entendendo as fragilidades do ser humano. Entreguemo-nos tica do cuidar com criatividade e sabedoria. Cultivemos a busca do melhor para nosso irmo
e sejamos sbios para encarar a morte como mais uma das etapas da
vida. Tenhamos tomadas de decises participativas e, antes de tudo,
pratiquemos o amor para com o prximo, pois s assim alcanaremos a verdadeira felicidade.
Referncias
1. BENTO, L. A. Biotica: desafios no debate contemporneo. So
Paulo: Paulinas; 2008. p. 96
2. OLIVEIRA, M. F. C.; MARCOS, H.P. (Orgs.). Reflexes sobre a morte no Brasil. So Paulo: Paulus, 2005. (Moitara) p.78-81.
3. EDUARDO, M. B. P. et al (Coord.). Vigilncia da doena de
Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas: normas e instrues. So Paulo: SES/SP; 2008. 110p. (srie DDTHA - Normas e
Manuais Tcnicos).
153
4. LEIST, F. Gesundheit und Krankheit der Seele gott. Basel:

Herder Bcherei, 1969. p. 34.
5. DUBURQUE, B. La disparition de la camarade et lavenir de
lhomme. Paris: Etudes, 1982. p.188.
6. MOLTMANN, J. Der Gekreuzigte Gott: das kruiz christ als
grund und kritik christlecher theologie. Gtersloh: Gterslocher
Verlagsttous, 2002. p. 265.
7. BLANK, R. J. Escatologia da pessoa. So Paulo: Paulus, 2000.
p.77-8.
8. BLANK, R. J. Reencarnao ou ressurreio. So Paulo: Paulus,
1999. p. 11-13,90.
9. BLANK, R. J. Op. cit. 1999. p. 15-18.
10. MONZATTO, A.; PASSOS, J. D. De esperana em esperana:
escatologia. So Paulo: Paulus, 2009. p.35-42.
11. JOO PAULO II. Carta Encclica Evangelium Vitae. 6 ed. So
Paulo: Paulinas, 2009. p.130-3.
12. ABBAGNANO, N. Dicionrio de filosofia. 5 ed. So Paulo:
Martins Fontes, 2007. p.795-7.
13. PEGORARO, O. tica dos maiores mestres atravs da histria.
Petrpolis, RJ: Vozes, 2006. p.165-71.
14. ALARCOS, M.; Francisco, J. Biotica e pastoral da sade. So
Paulo: Paulinas, 2006. p. 252.
15. PERELMAN, C. tica e direito. So Paulo: Martins Fontes, 1996.
p. 401.
16. CASTRO Y BRAVO, F. El negocio jurdico. Madrd: Editorias
Civitas, 1985. p.12.
17. BORGES RC. Direitos da personalidade e autonomia privada.
2 ed. So Paulo: Saraiva, 2007. p. 240.
18. NAVES, B. T. O.; RESENDE, D. F. C. A autonomia privada do paciente em estado terminal. In: FIZA, C.; NAVES, B. T. O.; S, M. F.
F. (Coord.). Direito civil: atualidades II. Belo Horizonte: Del Rey;
154
2007. p. 274.
19. BRASIL. CDIGO CIVIL (2002). Novo cdigo civil e legislao
correlata. 1 ed. Braslia: Senado Federal, Subsecretaria de
Edies Tcnicas, 2003. p. 143.
20. Ibidem. p. 143.
21. BRASIL. CONSTITUIO (1988). Constituio da Repblica
Federativa do Brasil. 5a ed. Braslia: Senado Federal. Ministrio da
Cincia e Tecnologia, Centro de Estudos Estratgicos, 2005. p. 65.
22. Ibidem. p.193-4.
23. Ibidem. p. 195.
24. MENDES, G. F. et al. Curso de direito constitucional. 5 ed. So
Paulo: Saraiva, 2006. p. 80.
25. CUNHA, S. S. Princpios constitucionais. So Paulo: Saraiva,
2010. p. 446.
26. MORAES, A. Constituio do Brasil interpretada e legislaes
constitucionais. 15 ed. So Paulo: Atlas, 2005. p. 180-1.
27. BORGES, R. C. Brasileiro. Direito de morrer dignamente: eutansia, ortotansia, consentimento informado, testamento vital,
anlise constitucional e penal e direito comparado. In SANTOS,
M. C. C. L. (Org.). Biodireito: cincia da vida, os novos desafios.
So Paulo: RT, 2001. p. 34.
28. SANTOS, M. C. C. L. (Org.). Biodireito: cincia da vida, os novos
desafios. So Paulo: RT, 2001. p. 40.
29. SANTOS, F. F. Princpio constitucional da dignidade da pessoa humana: uma anlise do inciso III do art. 1 da Constituio
Federal de 1988. So Paulo: Celso Bastos Editora, 1999. p. 92.
155
Ortotansia no
homicdio nem eutansia
Jos Henrique Rodrigues Torre
Morte, voc valente

O seu poder profundo
Quando eu cheguei neste mundo
Voc j matava gente
Eu guardei na minha mente
Esse seu grande rigor
Porm, lhe peo um favor
Para ir ao campo santo
No me faa sofrer tanto
Morte, me mate sem dor
Patativa do Assar
Introduo: a terminalidade da vida e a obstinao

teraputica
A imagem de Caronte transportando os mortos em seu barco, do
mundo dos vivos para o Hades, o mundo dos mortos, cena que no
pode ser esquecida quando se enfrenta, no mbito da tica mdica
ou no campo jurdico-penal, esse desafiante e instigante tema: a terminalidade da vida. A luta contra a morte, obstinada e sem limites,
em quaisquer circunstncias, no pode mais ser considerada como
dever absoluto dos mdicos, que, antes, devem compreender a dimenso da existncia e da dignidade humana diante dos limites da
medicina e da cincia.
Embora os avanos das tcnicas da medicina estejam trazendo indiscutveis vantagens para a sociedade, no menos verdade que,
muitas vezes, como observa Gisele de Carvalho, acarretam consequncias negativas, paradoxais e indesejveis, tais como o suposto
prolongamento da vida nas unidades de terapia intensiva a todo
custo, nas quais o desejo humano de combater a morte culmina
com a expropriao da prpria existncia, com baixa qualidade de
vida e altos custos, emotivos e econmicos.
157
assim que, excedendo seus limites tcnicos (proporcionados) e deontolgicos (superar as enfermidades e eventos crticos, buscando a
vida plena para o paciente), a manuteno artificial da vida nas UTIs,
na grande maioria dos casos, em que os doentes j no apresentam
mais qualquer possibilidade de cura, transformou-se na extenso
exagerada e sem sentido do processo da morte (distansia), vale dizer, no cruel e desacertado prolongamento da agonia dos pacientes terminais, internados e submetidos a procedimentos dolorosos
e fteis, para que apenas sobrevivam a custa de seu isolamento e
sofrimento desnecessrios 1.
A cultura da medicalizao da vida, justificada pela concepo falaciosa de que a morte o resultado do fracasso do conhecimento e da
tcnica mdica, tem gerado e legitimado, indevidamente, os abusos
da onipotncia de muitos profissionais de sade que acreditam agir
sob a gide de um falso dever de prolongar a vida a qualquer custo
e de vencer a morte.
Ssifo enganou e aprisionou a morte, por duas vezes, inutilmente. Em
O retrato de Dorian Gray, fascinante romance que chocou a sociedade
vitoriana, o irlands Oscar Wilde mostra quanto intil a obsessiva
teimosia da luta contra a morte. Debalde, o doutor Fausto fez um
pacto com Mefistfeles para dela escapar. Em A crnica de uma morte
anunciada o colombiano Gabriel Garcia Mrquez anuncia a inexorabilidade da morte, que realmente ocorre, sem nenhuma surpresa
cinematogrfica ou mgica. A morte de Ivan Ilitch, que, alis, inspirou
Gabo, ocorre implacavelmente, posto que anunciada j no ttulo desse inexcedvel romance de Liev Tolstoi. E Faetonte, tambm inutilmente, tentou dominar o carro de fogo da carruagem do Deus Hlio,
seu pai, e encontrou a morte.
Como afirma Pessini, a aceitao e a compreenso da morte seriam
partes integrantes do objetivo principal da medicina: a busca da sade 2. Mas, a obstinao teraputica, fenmeno sociocultural com
causas mltiplas, como a medicalizao da vida, a carncia da educao tanatolgica, as irreais expectativas de cura que a prpria medicina incute na sociedade, as perspectivas derrotistas quanto supervenincia da morte, motivos econmicos e at mesmo a inteno
de realizao de experimentos cientficos com pacientes terminais,
conduz os mdicos a adotarem ou a manterem procedimentos inteis, que no garantem benefcios aos pacientes e que, por gerarem
ainda mais sofrimentos, violam a dignidade humana.
158
Segundo Horta, quando a vida fsica considerada o bem supremo

e absoluto, acima da liberdade e da dignidade, o amor natural pela
vida se transforma em idolatria; a medicina promove implicitamente esse culto idlatra da vida, organizando a fase terminal como uma
luta a todo custo contra a morte; e, por isso, h centenas ou talvez
milhares de doentes hoje jogados a um sofrimento sem perspectiva
em hospitais, sobretudo em UTIs e emergncias, os quais, no raramente, acham-se submetidos a uma parafernlia tecnolgica que
no s no consegue minorar-lhes a dor e o sofrer, como ainda os
prolonga e os acrescenta inutilmente 3.
Alm disso, essa obstinao teraputica estimulada pela prtica
de uma medicina defensiva, consistente na adoo de todos os recursos e procedimentos disponveis, ainda que sabidamente inteis
e desnecessrios, com o nico objetivo de fazer prova de uma boa
atuao profissional. E, especialmente com relao aos pacientes terminais, o temor em face da possibilidade da responsabilizao tica,
civil e criminal pela morte, com a consequente perda da licena profissional ou imposio de reparao de danos e criminalizao, tem
conduzido os profissionais de medicina adoo de tratamentos
desnecessrios e at mesmo gravosos para o paciente, mas hbeis
para justificar a sua exculpao.
Assim, para enfrentar essa questo, os profissionais de medicina devem conhecer a inteireza de suas dimenses e reflexos no apenas
no mbito da tica mdica, mas, tambm, no campo do direito, e,
especialmente, do direito penal.
A Resoluo/CFM 1.805/06: o primeiro enfrentamento

tico da conduta mdica diante da terminalidade da
vida; a reao no mbito do Poder Judicirio; a edio
do novo Cdigo de tica Mdica
Dando o primeiro passo no caminhar em busca de uma soluo tica para o enfrentamento da postura mdica ante a terminalidade
da vida, o Conselho Federal de Medicina (CFM), em 2006, editou a
Resoluo CFM n 1.805, asseverando, em seu art. 1, que permitido
ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
159
Todavia, diante dessa inovadora postura do CFM, surgiu imediata

reao sistmica, tanto no seio da medicina como no bojo do mundo jurdico: enganadamente, afirmou-se que ficaria caracterizado
o crime de homicdio se o mdico limitasse ou suspendesse os tratamentos e procedimentos que estavam prolongando a vida de
paciente em estado terminal de uma doena incurvel, causando,
assim, a sua morte.
Em reao Resoluo CFM 1.805/06, o Ministrio Pblico Federal,
em 9 de maio de 2007, promoveu uma ao civil pblica contra o
CFM e pediu Justia Federal a revogao da mencionada resoluo,
alegando que a ortotansia, bem como a eutansia, caracteriza o crime de homicdio e que, ao regulament-la, o CFM extrapassou os limites de sua atribuio normativa e violou preceitos constitucionais,
especialmente aqueles que cuidam da proteo do indisponvel direito vida e da exclusiva competncia do Congresso Nacional para
legislar em matria penal.
E a Justia Federal, acolhendo o pedido de antecipao de tutela
deduzido na referida ao civil pblica, suspendeu liminarmente a vigncia da Resoluo CFM 1.805/06. Contudo, depois, ouvido o CFM e encerrado o trmite processual, o Ministrio Pblico
Federal, autor da ao, reconheceu o equvoco de sua propositura e requereu que fosse julgada improcedente a sua pretenso
inicial, admitindo que a ortotansia no constitui crime de homicdio e que o CFM tem competncia para editar a Resoluo n
1.805/06, que no versa sobre direito penal e, sim, sobre tica mdica e consequncias disciplinares.
Finalmente, a Justia Federal, acolhendo integralmente a alegao final do Ministrio Pblico, julgou improcedente a ao proposta e, em consequncia, a resoluo voltou a viger com toda a
sua fora e vigor.
Assim, hoje, possvel afirmar, inclusive com base em deciso judicial definitiva, que a Resoluo CFM 1.805/06, atualmente em plena
vigncia, diz respeito prtica da ortotansia, nada tem a ver com a
eutansia, constitui um alerta contra a distansia, constitucional,
no acarreta violao a nenhum dispositivo legal, no representa
apologia ao homicdio nem incentiva a prtica de qualquer conduta
criminosa ou ilcita e est absolutamente de acordo com a nossa sistemtica jurdico-penal.
160
Alm disso, preciso lembrar de que, aps a edio da resoluo e

mesmo durante o trmite da mencionada ao civil pblica, o CFM,
em 2009, no uso de suas atribuies legais, editou o novo Cdigo de
tica Mdica (CEM), proibindo a prtica da distansia e legitimando,
expressamente, a ortotansia.
Com efeito, o item XXII de seu Captulo I, que trata dos princpios
fundamentais da medicina, dispe, expressamente, que nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de
procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar
aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados. E depois de proscrever a eutansia em seu art. 41, o novo CEM
afirma, tambm de forma expressa, no pargrafo nico desse mesmo
dispositivo normativo, que nos casos de doena incurvel e terminal,
deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis, sem
empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas,
levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na
sua impossibilidade, a de seu representante legal.
Como se v, atualmente, no mbito tico da prtica da medicina, est
consolidado, s completas, o entendimento de repdio distansia e
de total aprovao da ortotansia, cuja prtica h de ser estimulada.
Todavia, preciso aprofundar ainda mais a anlise dessas questes,
enfrentando-as luz do sistema jurdico-penal brasileiro, para que os
profissionais de medicina, bem como os demais atores do sistema sanitrio, espancadas todas as eventuais dvidas, tenham a plena convico de que as condutas mdicas disciplinadas pelos dispositivos
normativos editados pelo CFM, especificamente no que diz respeito
ortotansia, no caracterizam a prtica de nenhuma conduta criminosa ou ilcita.
A ortotansia e os aspectos jurdico-penais da

Resoluo/CFM 1.805/06 e do Cdigo de tica Mdica
O conceito analtico de crime 4
Se o objetivo primacial deste estudo enfrentar e esclarecer os aspectos jurdico-penais da Resoluo CFM 1.805/06 e dos dispositivos
do CEM/2009 que tratam da ortotansia, bem como da distansia,
preciso lembrar a definio analtica de crime: fato tpico, antijuConflitos bioticos do viver e do morrer
161
rdico e culpvel. Assim, para ser considerada criminosa, a conduta

humana deve ser tpica, antijurdica e culpvel.
A tipicidade
Antes de qualquer coisa, para ser considerada criminosa a conduta
humana deve estar descrita em lei como crime. E a norma penal
que descreve a conduta criminosa chamada de tipo. por isso
que uma conduta humana que se enquadra em uma norma penal
proibitiva considerada tpica. Alis, a exigncia da previso das
condutas criminosas em lei decorre do princpio da reserva legal,
insculpido no art. 5, inciso XXXIX da Constituio Federal, que proclama que no h crime sem lei anterior que o defina. Alis, essa garantia tambm est prevista nos Tratados Internacionais de Direitos
Humanos, que tm validade constitucional e fora vinculante no nosso sistema jurdico interno como garantias individuais 5,6.
Portanto, somente podem ser consideradas como criminosas as
condutas tpicas. Em consequncia, as condutas humanas que
no se enquadram em nenhum tipo penal no podem ser consideradas criminosas, ainda que sejam ilcitas sob a tica do sistema de normas civis, comerciais, administrativas ou mesmo ticas.
que o Direito Penal essencialmente subsidirio e fragmentrio,
ou seja, somente atua como ultima ratio, como ltima alternativa
no controle social das condutas humanas. E essa regra decorre da
necessidade da observncia do princpio democrtico garantidor
da interveno mnima.
Enfim, o sistema penal atinge to somente aquelas condutas que violam os bens jurdicos mais relevantes e que no puderam ser coibidas
de forma eficaz pelos demais sistemas jurdicos, como o civil, o comercial e o administrativo, nem pelos sistemas sociais de conteno,
sejam eles formais ou informais. Como se v, h inmeras condutas
que podem caracterizar ilcitos administrativos, ticos, comerciais e
civis, mas que nem por isso constituem condutas criminosas, exatamente por falta de tipicidade, ou seja, por falta de previso na legislao penal. Por exemplo, receitar de forma ilegvel uma conduta
profissional que viola um dever tico e pode gerar consequncias no
mbito disciplinar para os mdicos, mas no crime, pois no existe
um tipo penal que traga a previso dessa conduta 7.
162
Em paralelo, revelar sigilo profissional, alm de ser comportamento

que viola um dever tico 8, tambm conduta definida como crime
no art. 154 do Cdigo Penal. Coletar moluscos, sonegar impostos,
efetuar operao de cmbio no autorizada, maltratar plantas ornamentais, estuprar, no comunicar aos rgos competentes a
realizao de uma vasectomia, realizar uma laqueadura em desacordo com os requisitos legais, omitir socorro a uma pessoa ferida so
exemplos de condutas definidas como crime na legislao penal.
Em suma, para ser criminosa qualquer conduta deve ser, antes de
qualquer outra coisa, tpica. Sem tipicidade no h crime. E essa afirmao essencial para a compreenso da ortotansia, em face dos
princpios do sistema penal, como ser analisado neste estudo.
A antijuridicidade ou ilicitude
Para que haja crime, no basta que o fato seja tpico. necessrio
que a conduta seja antijurdica ou ilcita tambm. Furtar uma
conduta tpica, mas no criminoso o furto famlico, ou seja, aquele praticado para saciar a fome, como no caso de Jean Valjean, de
Os miserveis, que agiu em estado de necessidade, embora esse no
fosse o entendimento nos tempos de Victor Hugo.
O homicdio est definido como crime no Cdigo Penal, mas, se algum matar uma pessoa em legtima defesa, no haver um crime,
nos termos do art. 23 do Cdigo Penal, que assim dispe: No h
crime quando o agente pratica o fato: II. em legtima defesa.
Realizar um procedimento mdico sem o consentimento do paciente constitui constrangimento ilegal, tipificado no art. 146 do Cdigo
Penal, mas, se o mdico proceder de tal forma para evitar a morte do
doente, diante do iminente perigo de vida, no praticar uma conduta antijurdica, ou seja, no haver crime, nos termos do inciso I
do pargrafo 3 do mencionado dispositivo penal. Portanto, para ser
criminosa, a conduta deve ser tpica e antijurdica.
A culpabilidade
Para ser considerada criminosa, alm de tpica e antijurdica, a conConflitos bioticos do viver e do morrer
163
duta tambm deve ainda ser culpvel, ou seja, censurvel ou reprovvel. Se o agente praticar qualquer fato tpico e antijurdico sob
coao moral irresistvel, por exemplo, no haver possibilidade de
reprovao penal de sua conduta no mbito penal, ou seja, no haver culpabilidade, como dispe o art. 22 do Cdigo Penal. E para
que haja culpabilidade imprescindvel a presena de trs requisitos fundamentais: imputabilidade, exigibilidade de conduta diversa
e potencial conscincia da ilicitude da conduta.
por isso que, por falta de exigibilidade de conduta diversa, no h
culpabilidade, no h censura e no h possibilidade de reprovao
penal, e no h crime, portanto, quando uma gestante resolve interromper a sua gestao em face de um diagnstico de anencefalia,
ou seja, de uma malformao fetal incompatvel com a vida extrauterina. Definitivamente, portanto, o crime, no seu conceito analtico,
uma conduta tpica, antijurdica e culpvel.
Em consequncia, para que uma conduta mdica seja considerada
criminosa, obviamente, devem estar caracterizadas a tipicidade, a
antijuridicidade e a culpabilidade.
A ortotansia, conduta prevista na Resoluo/CFM

1.805/06 e no art. 41, pargrafo nico do Cdigo de
tica Mdica a ausncia de tipicidade no mbito penal
Resoluo/CFM 1.805/06
Art. 1.
permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do

doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal .
CEM/2009
vedado ao mdico:
Art. 41.
164
Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste

ou de seu representante legal.
Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis sem empreender
aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.
Como ficou esclarecido no item anterior, para que uma conduta
humana seja considerada criminosa necessrio que tambm seja
tpica, antijurdica e culpvel. Mas, para este estudo, que tem por objetivo examinar os aspectos jurdico-penais da ortotansia, interessa
apenas examinar a tipicidade.
Eis, ento, o problema a ser enfrentado: como o Cdigo Penal define
o homicdio como crime (art. 121. Matar algum. Pena recluso de
6 a 20 anos) 9, se o mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que estavam prolongando a vida de um doente em estado
terminal de uma doena incurvel responder por homicdio diante
da superveniente morte do paciente? Ou seja, se praticar a conduta prevista no art. 1 da Resoluo/CFM 1.805/06, bem como no pargrafo nico do art. 41 do CEM, praticar uma conduta tpica de
homicdio? Por fim, a ortotansia, que exatamente a conduta descrita nos referidos dispositivos normativos, enquadra-se no tipo de
homicdio descrito no art. 121 do Cdigo Penal? Trata-se de conduta
tpica sob o aspecto penal? Trata-se de um crime de homicdio?
Para responder a essas perguntas faz-se preciso analisar o tipo penal
do homicdio, assim est definido, de forma abstrata, no art. 121, caput do Cdigo Penal: matar algum. E, para a realizao dessa anlise, imprescindvel lembrar, antes de mais nada, dos conceitos de
crime comissivo e crime omissivo.
Crimes comissivos e crimes omissivos

Os crimes so classificados, com relao conduta descrita no tipo,
em comissivos e omissivos. Os omissivos so aqueles crimes cujo
tipo penal respectivo descreve uma omisso, ou seja, um no fazer algo que deveria ser feito. O art. 135 do Cdigo Penal, que tipifica
a omisso de socorro, por exemplo, um crime omissivo porque
descreve um no fazer algo que deveria ser feito, ou seja, descreve
uma omisso: Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo,
sem risco pessoal, a criana abandonada ou extraviada, ou a pessoa
165
invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; (...).

Trata-se, pois, de um crime omissivo. O art. 269 do Cdigo Penal
tambm omissivo, pois tambm descreve, no plano abstrato, uma
omisso: Deixar o mdico de denunciar autoridade pblica doena cuja notificao compulsria. Em consequncia, esses crimes,
como todos os demais omissivos, somente podem ser praticados,
materialmente, por uma conduta de omisso.
J os crimes comissivos, diferentemente, so aqueles cujos tipos
respectivos descrevem uma ao, ou seja, um fazer. O tipo do
furto, previsto no art. 155 do Cdigo Penal, por exemplo, comissivo, pois descreve uma ao: subtrair, para si ou para outrem,
coisa alheia mvel. Os tipos do estupro (Cdigo Penal, art. 213.
Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro
ato libidinoso) 9 e do roubo (Cdigo Penal, art. 157. Subtrair coisa
alheia mvel, para si ou para outrem, mediante violncia ou grave
ameaa a pessoa, ou depois de hav-la, por qualquer meio, reduzido
impossibilidade de resistncia) 9 tambm so comissivos, pois descrevem condutas de ao. Logo, para que haja tipicidade comissiva,
para que a conduta humana possa enquadrar-se em um tipo comissivo, de acordo com o princpio da reserva legal, o agente deve
fazer algo que acarrete o resultado previsto.
Em consequncia, como o homicdio descreve uma ao (matar algum), sendo, portanto, comissivo, somente possvel pratic-lo
mediante a realizao de uma ao. Isso imprescindvel. Assim,
em princpio, no se pode realizar um homicdio praticando-se uma
omisso. A conduta humana de omisso no se enquadra no tipo
comissivo do homicdio. A princpio, pois, deixar morrer (conduta
omissiva) no o mesmo que matar (conduta de ao) e no tipifica
o homicdio (matar algum).
A eutansia 10
Nos casos de eutansia, a conduta do agente subsume-se com exao ao tipo comissivo do homicdio. que, no procedimento eutansico, o agente pratica uma conduta de ao, pois a morte causada mediante uma ao, como, por exemplo, no caso da aplicao de
uma injeo letal. Lembre-se, alis, de que a palavra eutansia deriva
166
do grego e significa boa morte, morte tranquila, sem dor nem sofrimento (eu corresponde a bem e thanasa, a morte).
Pratica-se, pois, a eutansia quando se realiza uma conduta de ao,
por compaixo, para dar uma boa morte a algum que sofre em razo de uma enfermidade incurvel. Pratica-se a eutansia quando,
por misericrdia ou piedade, o agente realiza uma ao causadora
da morte. o que acontece, por exemplo, no filme A menina de ouro:
o treinador de boxe, Franke Dunn, interpretado por Clint Eastwood,
causa a morte da menina Maggie Fitzgerald, interpretada por Hilary
Swank, injetando nela uma droga letal. E tambm o que acontece
na pelcula canadense Invases brbaras, pois a morte de Rmy, interpretado por Rmy Girard, tambm provocada por ao.
Indubitavelmente, portanto, quem pratica a eutansia mata algum, ou seja, realiza uma conduta de ao que se tipifica no art. 121
do Cdigo Penal. O fato tpico. Trata-se de homicdio. E, de acordo
com o caput do art. 41 do CEM, a eutansia, exatamente por ser um
homicdio sob o aspecto jurdico-penal, tambm condenvel no
mbito tico da medicina.
Na Holanda, a eutansia foi legalizada em abril de 2001. Assim, os
holandeses a consideram lcita. Nesse pas europeu o procedimento
eutansico constitui fato tpico, mas no ilcito. L, no h crime
quando se pratica a eutansia, porque a conduta de provocar a morte por misericrdia ou piedade, posto que tpica, no ilcita: se estiver caracterizada a irreversibilidade da doena terminal, se houver
sofrimento insuportvel para o doente, se este puder manifestar a
sua vontade de forma refletida e voluntria, o mdico est autorizado a provocar a sua morte. Na Blgica ocorre, atualmente, a mesma
situao jurdica: a eutansia continua sendo um fato tpico, mas no
antijurdico ou ilcito, ou seja, no criminosa.
No Brasil, contudo, a eutansia no est legalizada e continua sendo
uma conduta que se enquadra no tipo do homicdio. uma conduta tpica e antijurdica, embora possa o autor dessa conduta criminosa, quando condenado, ser beneficiado por uma reduo de pena. Trata-se de
um homicdio privilegiado. Como dispe o pargrafo nico do art. 121
do Cdigo Penal, a pena do homicdio pode ser diminuda de um sexto a
um tero se o agente comete o crime impelido por relevante valor social
ou moral. Assim, nos casos de eutansia, no Brasil, pode ocorrer uma
diminuio de censura ou de reprovao, mas haver crime.
167
Portanto, em nosso pas, se o mdico injetar no doente uma substncia letal, por piedade ou misericrdia, para diminuir-lhe o sofrimento, praticar um homicdio, pois realizar uma ao causadora
da morte do paciente, nos termos do art. 121 do Cdigo Penal. E,
nesse caso, o autor da eutansia apenas poder ser beneficiado
pela diminuio da pena a ele infligida em razo da condenao.
verdade que, excepcionalmente, em situaes extremas, pode at
ficar caracterizada a possibilidade de excluso total da censura, ou
seja, da culpabilidade mas esse um problema que no cabe ser
analisado no presente estudo.
Na realidade, o que importa dizer que a eutansia, que uma conduta homicida, no se subsume a hiptese prevista na Resoluo
CFM 1.805/06, nem na situao prevista no pargrafo nico do art.
41 do CEM, as quais se referem, nitidamente, a uma conduta mdica
de omisso, no de ao: ao suspender ou limitar o tratamento ou
os procedimentos adotados, o mdico pratica uma omisso, ou seja,
deixa de agir, deixa de prestar a assistncia que at ento estava sendo prestada ou que poderia ser iniciada.
Decididamente, a Resoluo CFM 1.805/06 e o pargrafo nico do
art. 41 do CEM no se referem eutansia.
O auxlio ao suicdio
Estariam, ento, esses dispositivos normativos fazendo meno conduta prevista no art. 122 do Cdigo Penal, que prev a hiptese tpica de
auxlio ao suicdio? Tambm no. que esse tipo penal, tambm comissivo, igualmente praticado por ao: Induzir ou instigar algum a
suicidar-se ou prestar-lhe auxlio para que o faa. No filme Mar adentro, de Alejandro Amenbar, ocorre exatamente um auxlio ao suicdio:
os amigos de Ramn, interpretado por Javier Bardem, colocam ao seu
alcance um frasco com uma substncia letal; e ele sorve essa substncia,
praticando assim o suicdio com o auxlio indireto de seus amigos.
Como se v, no auxlio ao suicdio quem causa a ociso a prpria
pessoa, que se mata com o auxlio indireto de terceiros. Assim, se o
mdico fornece uma substncia letal ao doente, que a ingere ou a
injeta no prprio corpo, morrendo em decorrncia dessa prtica (suicdio), a conduta do mdico, comissiva, ser enquadrada no tipo do
art. 122 do Cdigo Penal (auxlio ao suicdio).
168
Entretanto, evidncia, essa hiptese tambm no se amolda

situao normativa prevista na Resoluo/CFM 1.85/06 e no pargrafo nico do art. 41 do CEM, que no cuidam da eutansia nem do
auxlio ao suicdio.
Alis, vale lembrar que o direito alemo, como o brasileiro, pune
a eutansia com pena reduzida em relao ao homicdio simples,
mas, ao contrrio do direito brasileiro, no pune o auxlio ao suicdio. Assim, se o mdico alemo entrega a injeo letal ao paciente, possibilitando que ele a aplique em si prprio, cometendo
o suicdio, a conduta do mdico ser considerada atpica, ou seja,
no haver crime.
No filme You dont know Jack, de Barri Levinson, o mdico Jack
Kevorkian, que ficou conhecido por dr. Morte, vrias vezes presta auxlio a doentes terminais para a prtica do suicdio, mas no condenado porque o auxlio ao suicdio no era criminalizado no Estado
de Michigan. Contudo, quando, finalmente, pratica uma eutansia,
processado e condenado por homicdio.
No Brasil, o dr. Morte poderia ter sido condenado vrias vezes por
auxlio ao suicdio, nos termos do art. 122 do Cdigo Penal, e tambm por homicdio, com pena mitigada, por ter praticado a eutansia, nos termos do art. 121, pargrafo 1 do Cdigo Penal.
Contudo, o que interessa para este estudo que a Resoluo CFM
1.805/06 e o pargrafo nico do art. 41 do CEM no cuidam do auxlio ao suicdio nem da eutansia, mas, apenas e to somente, da
ortotansia.
A ortotansia
Na ortotansia, o seu autor no pratica nenhuma conduta de ao,
no mata o doente, mas apenas o deixa morrer, praticando, portanto, uma conduta de omisso, no de ao, ao contrrio do que ocorre nas duas hipteses acima mencionadas (eutansia e auxlio ao
suicdio). Na eutansia, pratica-se uma ao: mata-se algum; mas
na ortotansia pratica-se uma omisso: deixa-se algum morrer.
169
Crimes comissivos praticados por omisso: quando

deixar morrer matar
Chegamos, portanto, ao ponto fulcral deste estudo. O problema a ser
enfrentado, agora, : se o homicdio um crime comissivo, e se esse
crime somente pode ser praticado por ao, seria possvel pratic-lo
por omisso? Em princpio, no. Mas, excepcionalmente, sim.
possvel, sim, cometer um homicdio, ou seja, matar algum, praticando-se uma omisso, mas apenas quando presente a hiptese
do pargrafo 2 do art. 13 do Cdigo Penal, que dispe o seguinte:
a omisso penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado. Assim, se o mdico, querendo que o
doente morra, deixa de ministrar-lhe um medicamento que seria
hbil para salvar a sua vida, responder pela morte desse paciente,
como homicida. Trata-se da hiptese jurdica que os penalistas chamam de crime omissivo imprprio ou impuro ou de crime comissivo por omisso, ou seja, de um crime que comissivo por definio
legal, mas que, no mundo real, praticado por omisso, no por ao.
Portanto, excepcionalmente, possvel praticar um homicdio por
omisso. Mas, para que uma omisso possa ser considerada penalmente relevante, para que um crime comissivo possa ser praticado
por omisso e, assim, para que um homicdio (comissivo) possa ser
praticado por omisso, imprescindvel que os requisitos do mencionado dispositivo penal estejam caracterizados: a) possibilidade de
agir para evitar o resultado; e b) dever de impedir o resultado 11. Para
praticar um homicdio por omisso o mdico precisa ter a possibilidade de evitar a morte do paciente e, tambm, o dever jurdico de
agir para evit-la. Exige-se, pois, possibilidade e dever de evitar o
resultado morte.
Se um doente apresenta uma enfermidade possivelmente reversvel
e transitria, ou seja, se h possibilidade de cura, o mdico tem o dever de agir para evitar a sua morte. Logo, nesse caso, diante de uma
situao de esperada reversibilidade e possvel transitoriedade, o mdico praticar um homicdio por omisso se no agir para evitar a morte do paciente. Nesse caso, o deixar morrer tipificar um homicdio.
O mdico, nessa situao, praticar um crime de homicdio por omisso, pois podia e devia agir para evitar o resultado e no agiu para
evit-lo. Em tal circunstncia, caso deixe o doente morrer por pieda170
de, em face de seu sofrimento, poder at mesmo ficar caracterizada

uma eutansia passiva, o que no evitar a sua condenao, mas
possibilitar diminuio de pena, de acordo com o disposto no art.
121, pargrafo 1 do Cdigo Penal.
assim que se pode diferenciar a eutansia ativa da eutansia passiva: na eutansia ativa o agente mata outrem por piedade (pratica uma conduta de ao); na eutansia passiva o agente, omitente,
deixa algum morrer por piedade (trata-se de omisso relevante; o
agente tem possibilidade e dever de evitar a morte, mas nada faz
para evit-la). Todavia, apesar da apontada diferena, a eutansia
ativa e a eutansia passiva assemelham-se em razo dos seguintes
aspectos: nos dois casos haver crime de homicdio (homicdio por
ao e homicdio por omisso); nos dois casos poder ficar caracterizado o homicdio privilegiado, nos termos do art. 121, pargrafo
1 do Cdigo Penal; e nos dois casos o criminoso, sendo condenado,
poder ser beneficiado por uma diminuio de pena.
Enfim, se h esperada reversibilidade e possvel transitoriedade na
situao do doente, a conduta de deix-lo morrer tipificar homicdio por omisso se o mdico no agir para evitar o resultado, e na
melhor das hipteses poder ter a pena mitigada.
Mas esta no a situao referida na Resoluo CFM 1.805/06, nem
a hiptese prevista no pargrafo nico do art. 41 do CEM, pois esses
dispositivos normativos no se referem eutansia ativa nem eutansia passiva, mas sim ortotansia, que no tipifica o homicdio,
nem por ao nem por omisso. Decididamente, a ortotansia um
deixar morrer atpico, ou seja, no criminoso, que no se confunde
com a eutansia ativa nem com a eutansia passiva.
A ortotansia: quando deixar morrer no homicdio

e nem crime, ante a impossibilidade de evitar o
resultado morte de doente terminal e incurvel
Como anteriormente consignado, de acordo com os conceitos do
sistema penal, para que o omitente tenha a sua conduta enquadrada
em um crime comissivo, como o caso do homicdio, imprescindvel que tenha, antes de qualquer outra coisa, a possibilidade material
de evitar o resultado. Logo, se o mdico limitou ou suspendeu deterConflitos bioticos do viver e do morrer
171
minado procedimento ou tratamento que estava sendo ministrado a

um doente, ele somente ser considerado o causador da morte desse
doente se aqueles tratamentos ou medicamentos tivessem potencial
para evitar a morte, ou seja, se houvesse a possibilidade material de
se evitar a morte do doente.
Assim, se o mdico no tem essa possibilidade, a sua conduta de suspender ou limitar determinados procedimentos destinados apenas
para prolongar a vida no pode ser enquadrada no tipo do homicdio. Se no h esperada reversibilidade nem possvel transitoriedade
com relao doena, no h como falar na possibilidade de se evitar o resultado morte. Portanto, obviamente, no haver tipicidade
possvel. No possvel, juridicamente, admitir a caracterizao do
crime comissivo por omisso nessa hiptese.
E exatamente esta a hiptese prevista na Resoluo CFM 1.805/06 e
no pargrafo nico do art. 41 do CEM: o doente terminal e a enfermidade incurvel; a morte materialmente inevitvel; no h esperada
reversibilidade e no existe possvel transitoriedade; logo, nessa situao restrita e especfica, se o mdico limita ou suspende procedimentos e tratamentos destinados exclusivamente a prolongar a vida desse
doente, no est praticando uma ao dirigida a causar a sua morte e
no est praticando a eutansia, nem a eutansia ativa nem a eutansia passiva, mas, apenas e to somente, uma omisso de assistncia
intil. E essa omisso no relevante para o direito penal, diante da
irreversibilidade da doena e da inevitabilidade da morte. Essa a situao que caracteriza nitidamente a ortotansia, que no tipifica o
crime de homicdio e que no , portanto, criminosa.
Indubitavelmente, se a doena era incurvel e o doente estava em estado terminal, o mdico omitente, sob o aspecto jurdico-penal, no
causou a morte do paciente ao interromper, total ou parcialmente, os
procedimentos destinados a prolongar a vida artificialmente. Nessa
hiptese, pois, no possvel dizer, juridicamente, que o mdico matou o doente, mas, sim, que ele deixou o paciente morrer. E o deixar
morrer, que uma conduta de omisso, no passvel de tipificao
no art. 121 do Cdigo Penal nesse caso, pois no possvel curar uma
doena incurvel e impossvel evitar uma morte inevitvel.
Alis, abordando exatamente essa hiptese, Gisele de Carvalho afirma que no haveria omisso punvel, por atipicidade da mesma,
pois, ausente essa possibilidade (a possibilidade material de evitar
172
o resultado morte), a desconexo dos aparelhos que mantm vivo o

paciente no se amoldaria ao tipo do delito de homicdio, uma vez
que, para que se perfaa a tipicidade nos delitos omissivos imprprios (comissivos por omisso), como ensina Luiz Regis Prado, no
basta que o autor esteja na posio de garante: faz-se mister que tenha capacidade de ao (possibilidade de evitar o resultado) 12.
Como se v, a impossibilidade material de evitar o resultado afasta totalmente a tipificao da conduta do omitente nos crimes comissivos.
Alis, sobre a inevitabilidade do resultado, Bitencourt assevera que
se a realizao da conduta no tivesse impedido a ocorrncia do resultado, que, a despeito da ao do agente, ainda assim se verificasse, deve-se concluir que a omisso no deu causa a tal resultado. E a
ausncia dessa relao de causalidade, ou melhor, no caso, relao
de no impedimento, impede que se atribua o resultado ao omitente,
sob pena de consagrar-se uma odiosa responsabilidade objetiva 13.
Decididamente, portanto, na ortotansia, que exatamente a
situao regulada pela Resoluo CFM 1.805/06 e autorizada pelo
pargrafo nico do art. 41 do CEM, h uma situao de irreversibilidade e de no transitoriedade e, obviamente, a impossibilidade de
cura, o que afasta totalmente a tipificao do homicdio por omisso.
por isso que se pode afirmar, com absoluta certeza jurdica, que o
deixar morrer, no caso da ortotansia, no crime, mas sim uma
conduta tica, lcita e jurdica.
Sob o ponto de vista material e naturalstico, somente uma ao
pode dar causa a um resultado. Quem no faz nada no pode dar
causa a coisa nenhuma. A omisso, no mundo real, no pode dar
causa a nenhum resultado. por isso que o art. 13, pargrafo 2 do
Cdigo Penal, para resolver esse dilema naturalstico, criou, juridicamente, uma hiptese de causalidade normativa: o omitente ser
considerado causador do resultado se for o garantidor de sua no
ocorrncia, ou seja, se tinha a possibilidade e o dever de agir para
evitar tal resultado.
Como se v, alm da possibilidade material de evitar o resultado,
para que a conduta do omitente possa ser considerada relevante e,
consequentemente, para que possa ser subsumida a um tipo comissivo, imprescindvel, tambm, que o omitente tivesse o dever de
evitar esse resultado.
173
Conforme ensina Bitencourt: preciso que o sujeito tivesse o dever de evitar o resultado, isto , o especial dever de evit-lo ou, em
outros termos, que ele fosse o garantidor de sua no ocorrncia 13.
Obviamente, no se pode dizer que o mdico tem o dever de curar
uma doena incurvel, nem de evitar uma morte inevitvel. Lembrese de que a Resoluo CFM 1.805/06 e o pargrafo nico do art. 41
do CEM tratam da suspenso ou limitao de procedimentos e tratamentos mantidos para prolongar a vida de um doente em fase terminal de enfermidade grave e incurvel.
Por isso, Silva Snchez assevera que se j no havia expectativa alguma de se conseguir salvar uma vida plena e independente para
o enfermo, resulta que a desconexo no interrompe curso causal
salvador nenhum, pois o curso causal salvador aquele que capaz
de salvar; por isso mesmo, a interrupo no gera o dever de atuar,
pois essa ao indicada no seria capaz de salvar 14.
E Paulo Jos da Costa Jnior, manifestando-se sobre a impossibilidade de se responsabilizar penalmente o omitente por um resultado inevitvel, afirma que s se pode for-lo a cumprir aquilo
que esteja dentro de suas possibilidades (ultra posse nemo tenetur
= alm daquilo que pode, ningum obrigado). A norma estabelece, por sinal: a omisso penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir 15. Sheila de Albuquerque Bierrenbach
tambm afirma que o dever do omitente est vinculado possibilidade de salvar o bem 16.
Decididamente, como tambm ensina Ney Moura Teles, s responde pelo delito comissivo por omisso quem tem o dever, legal
ou jurdico, de agir para impedir o resultado e, podendo faz-lo,
omite-se 17.
Assim, se uma pessoa chega gravemente ferida a um hospital e o
mdico, que tinha sua disposio todos os equipamentos, medicamentos e instrumentos necessrios para salvar o ferido, deixa de
assisti-lo e ele morre, possvel dizer, juridicamente, que o mdico,
com a sua omisso, praticou um homicdio, ou seja, deu causa morte do ferido, que matou o ferido, pois podia e devia agir para evitar
essa morte. Nesse exemplo, a omisso do mdico seria penalmente
relevante, ou seja, podia e devia agir para evitar a morte do ferido,
mas no lhe deu assistncia, ou seja, deixou de fazer aquilo que podia e devia ter feito, omitindo-se de forma relevante.
174
J no caso do doente terminal, em face de doena incurvel, a situao totalmente diferente. Os aparelhos de suporte so ligados ou
mantidos no para evitar a morte, que inevitvel, irreversvel e inexorvel, mas, sim, para manter a vida artificialmente. A vida, nessa
situao, mantida por aparelhos (ventilao assistida, reanimadores,
tratamento em UTI), no um dado da realidade, mas mero artifcio.
O mdico no pode evitar a morte. A situao irreversvel e no
transitria. Os procedimentos e tratamentos no tm nenhum sentido curativo. Portanto, no h dever de mantena desses procedimentos e no se pode dizer que o mdico deu causa morte do paciente quando os suspendeu ou limitou.
Juridicamente, no se pode dizer que o mdico matou o paciente.
No h como falar em homicdio. Alis, no h nenhuma razo tcnica ou deontolgica que exija a perpetuao dessas providncias
mdicas carentes de sentido curativo. Assim, a conduta omissiva do
mdico (omisso teraputica ou interrupo do procedimento artificial) perfeitamente adequada ao ordenamento jurdico e no viola
o preceito proibitivo do art. 121 do Cdigo Penal (no matars). S
isso bastaria para justificar juridicamente o desligamento dos aparelhos ou mesmo a deciso de no lig-los.
A distansia
Recentemente, o Tribunal Federal alemo decidiu que se o paciente
pede, expressa ou presumidamente, a suspenso de medidas inteis
de prolongamento da vida, o mdico pode e deve satisfazer esse seu
pedido, podendo interromper o tratamento sem que esteja cometendo homicdio. Alis, segundo essa deciso, se o mdico insistir na manuteno desses tratamentos fteis, acarretando ao doente terminal
um sofrimento intil, estar praticando a distansia e poder responder pelo crime de omisso de socorro ou por leses corporais, em
razo da tortura ou do tratamento cruel que impuser ao doente.
No Brasil pode ocorrer juridicamente a mesma coisa: o mdico que
insistir em manter um tratamento ou qualquer procedimento incuo, artificioso, postio e gravoso para o doente terminal, acometido de doena incurvel, expondo-o, assim, dor e ao sofrimento,
contrariando a vontade do paciente ou de seu representante legal,
estar praticando a censurvel distansia e tambm estar sujeito a
175
responder, no mbito da responsabilidade civil e criminal, pelas leses corporais (Cdigo Penal, art. 129. Ofender a integridade corporal
ou a sade de outrem) 9, pelo constrangimento ilegal (Cdigo Penal,
art. 46. Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, ou
depois de lhe haver reduzido a capacidade de resistncia, a no fazer o
que a lei permite, ou a fazer o que ela no manda) 9, pela tortura e pelo
tratamento cruel que impuser ao paciente.
Assim sendo, ressalta-se que o CFM agiu de forma absolutamente
correta ao editar a Resoluo 1.805/06 e o pargrafo nico do art.
41 do CEM, regulamentando a prtica da ortotansia e reprovando
a distansia.
Tortura e tratamento desumano ou cruel

Lembremo-nos de que o inciso III do art. 5 da Constituio Federal
dispe, expressamente, que ningum ser submetido a tortura nem
a tratamento desumano ou degradante. E no se olvide que o Brasil
tambm ratificou a Conveno contra a Tortura e outros Tratamentos
ou Penas Cruis, Desumanos ou Degradantes e, ainda, a Conveno
Interamericana para Prevenir e Punir a Tortura, incorporando esses
instrumentos internacionais de defesa dos direitos humanos ao nosso
sistema jurdico, conferindo-lhes, inclusive, natureza constitucional.
Como se v, juridicamente inadmissvel afirmar que o mdico tem
o dever de manter tais tratamentos inteis, que tm a exclusiva finalidade de prolongar a vida artificialmente, causando ao doente
terminal acometido de enfermidade incurvel sofrimentos fsicos e
mentais, alm de inegvel constrangimento.
Claramente, a permanncia do suporte vital, com ventilao assistida, reanimadores e outros procedimentos, s justificvel e aceitvel se tiver sentido curativo, diante da esperada reversibilidade e da
possvel transitoriedade da situao, o que no acontece quando a
doena incurvel e o doente est em fase terminal.
Assim, inexoravelmente, se a manuteno dos mencionados procedimentos e tratamentos intil, e at mesmo ftil e gravosa para o
doente, essa prtica, caracterizadora de censurvel obstinao teraputica, constitui flagrante violao aos direitos humanos do paciente e pode, at mesmo, constituir conduta criminosa.
176
A dignidade humana
Ressalte-se, tambm, que a nossa Constituio Federal elegeu
a dignidade humana, expressamente no inciso III de seu art. 1,
como um dos fundamentos da Repblica Federativa do Brasil e do
Estado Democrtico de Direito. Como diz Alexandre de Moraes,
a dignidade, inerente condio humana, concede unidade aos
direitos e garantias fundamentais, afasta a ideia de predomnio
das concepes transpessoalistas de Estado e Nao em detrimento da liberdade individual, manifesta-se singularmente na
autodeterminao consciente e responsvel da prpria vida e traz
consigo a pretenso ao respeito por parte das demais pessoas,
constituindo-se um mnimo invulnervel que todo estatuto jurdico deve assegurar, para garantir a estima que merecem todas
as pessoas 18.
Assim, a dignidade humana h de ser respeitada como critrio
constitucional orientador e corretor de todas as normas jurdicas
e condutas. Em consequncia, como lembra Gisele de Carvalho, a
manuteno de terapias que no oferecem quaisquer expectativas
reais de recuperao para o paciente (mormente nos casos de pacientes em estado vegetativo crnico, cuja sobrevivncia poderia
ser artificialmente protrada durante meses ou at anos) implica
grave atentado dignidade da pessoa humana, em tudo contrrio
proibio constitucional de submisso a tratamentos desumanos
ou degradantes 19.
Como se v, a distansia, que implica exatamente a postergao injustificvel da morte para alm de qualquer benefcio (obstinao
teraputica), a priorizao indevida da quantidade de vida, a negligncia ao cuidado humano de quem est morrendo, o investimento
inaceitvel em recursos inteis e a adoo de paradigmas inadequados, no apenas cientficos, mas comerciais prioritariamente, viola os
direitos humanos e a dignidade do doente, ilcita, inaceitvel e
pode caracterizar conduta criminosa.
Ademais, no se pode deixar de lembrar que a Declarao de Veneza,
de 1983, instrumento internacional que no mbito dos direitos humanos trata da enfermidade terminal, dispe que o mdico deve
evitar empregar qualquer meio extraordinrio que no traga benefcio algum para o paciente.
177
Direito autonomia e autodeterminao

O paciente tem direito autonomia, como afirma a Declarao da
Associao Mdica Mundial sobre os Direitos do Paciente: Derecho a
la autodeterminacin: a) El paciente tiene derecho a la autodeterminacin y a tomar decisiones libremente en relacin a su persona. El mdico
informar al paciente las consecuencias de su decisin; b) El paciente
adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnstico o terapia. El paciente tiene
derecho a la informacin necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cul es el propsito de todo examen o tratamiento y cules son las consecuencias de no dar su consentimiento 20.
A Lei Orgnica da Sade (LOS), em seu art. 7, tambm garante aos
pacientes o direito autonomia: As aes e servios pblicos de sade e os servios contratados ou conveniados que integram o SUS, so
desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da
Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: III
Preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
fsica e moral 21.
Como corolrio do princpio da autonomia, o direito de aceitar ou
recusar tratamentos est expressamente garantido no art. 4, inciso
V da Carta dos Direitos dos Usurios da Sade: direito do usurio
o consentimento ou a recusa de forma livre, voluntria e esclarecida,
depois de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos, salvo se isto acarretar risco sade
pblica 22.
Por sua vez, o Estatuto do Idoso afirma em seu art. 17 que ao idoso que esteja no domnio de suas faculdades mentais assegurado o
direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais
favorvel 23.
E at mesmo a Lei Estadual 10.241/99, de So Paulo, garante aos
pacientes o direito de recusar tratamentos: art. 2. So direitos dos
usurios dos servios de sade no Estado de So Paulo: XXIII - recusar
tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar a vida;
XXIV - optar pelo local de morte 24.
Assim, se o paciente tem o direito autonomia, o direito de autodeterminao, o direito de tomar decises, o direito a informao, o
direito de negar consentimento a qualquer tratamento, o direito de
178
respeito sua privacidade, o direito de no interferncia, de no ingerncia e de no intromisso, o direito de no ser submetido a tratamento desumano e cruel e o direito de opo pelo tratamento de
sade que lhe for reputado mais favorvel, alm do constitucional
direito de respeito sua dignidade, evidente que o mdico no
tem o dever de manter, contra a vontade do paciente, quaisquer
tratamentos que, alm de no serem curativos, so inteis, fteis,
degradantes, humilhantes, gravosos ou prejudiciais ao interesse
pessoal daquele. Por tudo isso, a prtica da distansia , jurdica e
eticamente, condenvel.
Portanto, est correto o Cdigo de tica Mdica quando, no Captulo
I, ao eleger os princpios fundamentais da conduta mdica, dispe
que nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar
a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados 7. Como se v, o CEM, alm de acolher
e estimular a prtica da ortotansia, reprova e censura a distansia.
O dever de cuidar: os cuidados paliativos

verdade que o art. 32 do CEM dispe que o mdico no pode deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento,
cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Obviamente, tal dever mdico no justifica a mantena de procedimentos inteis, fteis e causadores de sofrimento e dor, antes indica
a sua ilicitude e a falta de compromisso tico quando afirma que os
procedimentos devem ser empregados em favor do paciente.
Na realidade, no que diz respeito ao doente terminal acometido de
doena incurvel, diante da impossibilidade teraputica da cura,
no h dever de curar nem de salvar, apenas o dever de cuidar,
ou seja, de garantir ao paciente todos os tratamentos e cuidados
paliativos cabveis e disponveis para aliviar a sua dor, proporcionando-lhe condies para que prossiga, naturalmente, nos lindes
do possvel, o caminho da vida at o mundo dos mortos, pelas veredas da paz e da dignidade.
Alis, a resoluo em estudo, em pleno vigor, no se olvidou desse
dever e dela consta, expressamente, que, posto que lcita a interrupo dos tratamentos inteis, o doente continuar a receber todos os
179
cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistncia integral, o conforto fsico, psquico, social
e espiritual, inclusive assegurando a ele o direito da alta hospitalar.
Sem dvida, dever do mdico, proclamado na resoluo em referncia, zelar pelo bem-estar dos pacientes, no exp-los a constrangimentos, sofrimentos inteis e desnecessrios, mxime quando se
viola a vontade e a dignidade do ser humano.
Como afirmam Mario Roberto Hirschheimer e Clvis Francisco
Constantino, cuidar mais que curar e deve ser o objetivo principal da
atuao mdica, mesmo quando no possvel curar. Cuidar inclui controlar os sintomas (medidas de alvio), definir o local onde os cuidados
sero ministrados (domiclio, hospital ou servios de cuidados paliativos)
e quem ir efetu-los (familiares ou equipe da instituio). Isso no significa abdicar de tecnologias que, em algumas situaes, podem ser utilizadas com finalidade paliativa de alvio 25. Assim, a manuteno do tratamento paliativo, que tem o sentido de cuidar, no pode ser ignorada.
Segundo Gisele de Carvalho, deve-se ter presente ainda que os cuidados e ateno dispensadas aos pacientes terminais no so aes
que se inscrevem no campo do curar (cure), mas no mbito do cuidar
(care), no tendo finalidade de preservar uma existncia em franca
deteriorao, mas to somente assistir, aliviar e satisfazer, dentro do
possvel, suas necessidades vitais bsicas, ministrando-lhe cuidados
paliativos (alimentao, hidratao, asseio, controle de sintomas), de
modo que seja possvel suspender ou mesmo no iniciar tratamentos mdicos que no tragam nenhum benefcio ao moribundo, ainda
que isso acarrete o seu falecimento 26.
A omisso de socorro
E no se diga, porque totalmente injurdico, que o mdico estaria
praticando um crime de omisso de socorro ao interromper ou limitar os tratamentos na situao referida na Resoluo 1.805/06 e no
pargrafo nico do art. 41 do CEM. que o art. 135 do Cdigo Penal,
em sua dimenso tpica, cuida exclusivamente de coibir apenas a
omisso de socorro s pessoas invlidas ou feridas, ao desamparo
ou em grave e iminente perigo, o que, obviamente, no se aplica
situao do doente terminal acometido de doena incurvel, que
no pode ser sujeito passivo desse delito.
180
Ademais, como anteriormente ficou esclarecido, no se pode falar

em omisso de socorro quando o mdico deixa de praticar condutas
inteis e at mesmo fteis e prejudiciais ao paciente terminal, contrariando a sua vontade. Assim, a omisso de socorro somente ficar
caracterizada se no forem adotados os necessrios tratamentos paliativos (terapia de alvio).
Deveres ticos
Finalmente, tambm no possvel falar no dever de manter os mencionados tratamentos inteis e gravosos para o paciente terminal de
doena incurvel, porque cabe ao mdico, por dever tico, observar
os seguintes princpios: a) princpio da autonomia ( imprescindvel o consentimento do paciente para qualquer tratamento e no
admissvel a deciso mdica isolada; CEM, arts. 46, 48 e 56; a deciso
sempre h de ser compartilhada: Resoluo CFM 1.805/06, art. 1,
pargrafo 1); b) princpio da justia (se a cincia no pode evitar a
morte, justo interromper um procedimento artificial, postio, que
implica sofrimento); c) princpio da beneficncia (cabe ao mdico
fazer o bem para o paciente e para a sua famlia, o que afasta a possibilidade de uso indiscriminado e abusivo da tecnologia mdico-cientfica para preservar a vida a qualquer custo; CEM, arts. 6 e 57);
e d) princpio da no maledicncia (cabe ao mdico no fazer o mal
e, assim, evitar o sofrimento do paciente e o prolongamento intil de
procedimentos gravosos); CEM, arts. 5 e 21.
Decididamente, portanto, ante uma doena incurvel em fase terminal a
interrupo ou a limitao de tratamentos ou de quaisquer procedimentos utilizados apenas para prolongar o momento da morte, nos exatos
termos da Resoluo CFM 1.805/06 e do pargrafo nico do art. 41 do
CEM, constitui conduta lcita e tica, no viola o preceito proibitivo do art.
121 do Cdigo Penal e no tipifica o homicdio, nem por omisso, pois o
mdico, ao praticar essa conduta omissiva, nessa situao especfica, no
tem possibilidade material nem o dever jurdico de evitar a morte.
Consideraes finais
Deixar morrer diante da impossibilidade teraputica de cura, na hiptese prevista na Resoluo CFM 1.805/06 e no pargrafo nico do
181
art. 41 do CEM, no matar. No se trata de praticar a eutansia,

nem ativa nem passiva. E tambm no se trata de auxlio ao suicdio. Trata-se, sim, de ortotansia, procedimento absolutamente lcito
e tico. A ortotansia a boa morte, natural, justa, sem sofrimentos. Alis, alm da lembrana da origem etimolgica dessa palavra,
que significa morte correta, possvel tambm atentar para o significado lxico de orto: o princpio, a origem de algo, o processo de
surgimento de um astro no horizonte, de acordo com o Dicionrio
Houaiss da lngua portuguesa.
Assim como os poetas, que dizem que o nascimento do sol o orto
resplandecente do astro rei, a ortotansia pode ser observada como
o incio do processo natural da morte, que, se inevitvel, deve ser respeitado. Alis, at o papa Joo Paulo II afirmou, com sensibilidade e
amor pelos desgnios sagrados da existncia humana, que distinta
da eutansia a deciso de renunciar ao chamado excesso teraputico, ou seja, a certas intervenes mdicas j inadequadas situao
real do doente, porque no proporcionadas ao resultado que se poderia esperar ou ainda porque demasiado gravosas para ele e para
a sua famlia. (...) A renncia a meios extraordinrios ou desproporcionados no equivale ao suicdio ou eutansia; exprime, antes, a
aceitao da condio humana defronte morte25.
Como lembra Saramago em sua obra As intermitncias da morte,
ningum consegue por talas a uma r e ningum pode ser obrigado, na dimenso de sua condio humana, a suportar um estado de
morte suspensa.
Fausto, da grande tragdia de Marlowe, do poema pico de Goethe,
da original lenda medieval, no suportou a suspenso eternal da vida
e descobriu, pelo remorso e pela compaixo, pelo amor e pelo sofrimento, a necessidade de compreender a luz e a sombra para encontrar a paz interior, o que permitiu que a sua alma escapasse do poder
de Mefistfeles e fosse transportada para as esferas celestiais 27.
Apenas Catulo da Paixo Cearense descobriu uma frmula infalvel
para escapar da morte: Da morte ningum escapa/ Morre o bispo e
morre o Papa/ S eu escapo/ Meto-me numa panela/ E, quando a morte
bater, digo: no h ningum nela!
No cabe aos mdicos, entretanto, violar a dignidade humana para
meter seus pacientes em uma panela, na v esperana de vencer
a morte. E no se olvide que Creonte, ao condenar Polinices a ficar
182
insepulto e ao condenar Antgona a ficar encarcerada eternamente

em uma caverna, cometeu dois gravssimos erros: no permitiu que
Antgona vivenciasse o mundo dos vivos e, o que ainda mais grave e terrvel, impediu que Polinices navegasse em direo ao Hades
conduzido por Caronte.
Eis o grande desafio para os mdicos: compreender a dimenso da
vida, aceitar o processo natural da morte, admitir a impotncia da
medicina diante da inexorabilidade da morte e, assim, saber conduzir os doentes terminais, como Caronte, at o mundo dos mortos,
com amor, com cuidados paliativos, com resignao e respeito
dignidade humana, certos de que no estaro praticando nenhuma conduta ilcita e muito menos criminosa ao suspender tratamentos e procedimentos inteis e gravosos, nos exatos termos da
Resoluo CFM 1.805/006 e do pargrafo nico do art. 41 do Cdigo
de tica Mdica de 2009.
Referncias
1. CARVALHO, G. M. Aspectos jurdico-penais da eutansia. So
Paulo: Revista dos Tribunais, 2001. p. 64.
2. PESSINI, L.; BARCHIFONTAINE, C. P. Problemas atuais de biotica. So Paulo: Loyola, 1994. p. 33.
3. HORTA MP. Paciente crnico - paciente terminal - eutansia:
problemas ticos da morte e do morrer. In: ASSAD, J. E. (Coord.).
Desafios ticos. Braslia: Conselho Federal de Medicina, 1993. p.
219-28.
4. ZAFFARONI ER, PIERANGELI JH. Manual de direito penal: parte
geral. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2006.
5. ORGANIZAO DOS ESTADOS AMERICANOS. Conferncia
Especializada Interamericana sobre Direitos Humanos, So
Jos, 22 nov. 1969. Conveno Americana de Direitos Humanos.
Art. 9.
6. NAES UNIDAS. Pacto Internacional dos Direitos Civis e
Polticos. Adotado na XXI Sesso da Assembleia Geral das
Naes Unidas, em 16 de dezembro de 1996. art. 15, item 1.
183
7. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n 1.931,

de 17 de setembro de 2009. Aprova o Cdigo de tica Mdica.
Braslia: CFM, 2010. art. 39.
8. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Op.cit. art. 11.
9. BRASIL, CDIGO PENAL. Decreto-lei n 2.848, de 7 de dezembro
de 1940. Cdigo penal. Disponvel em: < http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del2848compilado.htm>. Acessado
em: 26 set. 2011.
10. SANTOS, M. C. C. L. Transplante de rgos e eutansia. So
Paulo: Saraiva; 1992.
11. BITENCOURT, C. R. Manual de direito penal: parte geral. So
Paulo: Revista dos Tribunais, 2000. p. 209.
12. CARVALHO, G. M. Op.cit. p. 169.
13. BITENCOURT, C. R. Op.cit. p. 210.
14. SILVA-SANCHEZ, J. M. La responsabilidad penal del medico por
omissin. In: MIR, S. (Ed.). Avances de la medicina y derecho
penal. Barcelona: Instituto de Criminalistica de Barcelone, 1998.
p. 139.
15. COSTA JNIOR, P. J. Direito penal: curso completo. So Paulo:
Saraiva, 1999. p. 69.
16. BIERRENBACH, S. A. Crimes omissivos imprprios. Belo
Horizonte: Del Rey, 1996. p.92.
17. TELES, N. M. Direito penal: parte geral. So Paulo: Atlas, 2004.
p.180.
18. MORAES, A. Direito constitucional. So Paulo: Atlas, 2007. p.
48.
19. CARVALHO, G. M. Op. cit. p.121.
20. ASSOCIAO MDICA MUNDIAL. Declaracin sobre los
Derechos Del Paciente, adotada na 34a Assembleia Mdica
Mundial em 1981, Lisboa (Portugal), emendada na 47a
Assembleia Geral em 1995, na cidade de Bali (Indonsia).
184
21. BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgnica

da Sade. Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/lei8080.pdf>. Acessado em: 26 set. 2011.
22. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Portaria GM n 675, de 30 de
maro de 2006. Aprova Carta dos Direitos dos Usurios da
Sade, que consolida os direitos e deveres do exerccio da
cidadania na sade em todo o Pas. Disponvel em: < http://
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM675.htm>. Acessado em: 21 set. 2011.
23. BRASIL. Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003. Estatuto do
Idoso. Disponvel em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
leis/2003/L10.741.htm>. Acessado em: 26 set. 2011.
24. SO PAULO (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999.
Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade.
Disponivel em: < http://www.bioetica.org.br/?siteAcao=LeisP
rojetosIntegra&id=7>. Acessado em: 26 set. 2011.
25. CONSTANTINO, C. F.; HIRSCHHEIMER, M. R. O direito de morrer
em paz e com dignidade. Boletim IBCcrim, n. 172, p. 9-11, mar.
2007.
26. CARVALHO GM. Op.cit. p. 71.
27. BURKE, J. S.; GREENE L. Uma viagem atravs dos mitos. Rio de
Janeiro: Jorge Zahar Editor, 2001. p. 179.
185
A terminalidade da vida: uma anlise

contextualizada da Resoluo
CFM n 1.805/06
Roberto Luiz dAvila
Introduo
Em A doena como metfora, ensaio em que Susan Sontag (19332004) reuniu as diferentes percepes cognitivas e emocionais que
produzem as enfermidades, fica evidente que a metfora da doena
em si outra metfora: a metfora da morte sempre inoportuna, da
mors intempestiva. Tanto uma metfora que no se usa em portugus a expresso morte tempestiva. Jacques Pohier registra que o
mesmo ocorreu na lngua francesa, que s reteve do latim o adjetivo
intempestivus, mas no o seu contrrio, tempestivus, o que chega no
tempo desejado, de tal maneira que mors tempestiva seria a morte
que sobrevem no momento certo, na devida altura 1.
Nesse primeiro livro (1978) a autora tratou da tuberculose e do cncer; uma dcada depois, fez sua atualizao com Aids e suas metforas, em que procurou dissipar a nvoa de irracionalismo pr-cientfico que cerca a compreenso dessas doenas e libertar suas vtimas
do peso de uma injustificvel culpa. A doena, nessa perspectiva,
deve ser compreendida com fato meramente biolgico, e no como
destino ou expiao de algum pecado, como afirmava o reverendo
cristo e escritor puritano Cotton Mather, autor de Magnalia christi
americana, publicado em 1820, citado por Susan Sontag. Para Cotton
Mather, a sfilis era um castigo que o juzo justo de Deus reservava
aos pecadores.
Bertran Russel, no ensaio intitulado Trouxe a religio contribuies
teis civilizao?, publicado em 1930, tambm repudiou a opinio
de Cotton Mather: H no mundo, no momento atual, muitos milhares de crianas que sofrem de sfilis congnita, as quais jamais teriam
nascido no fosse o desejo dos cristos de fazer com que os pecadores paguem pelos seus pecados.
Para Jacques Pohier, ao longo de dezenas de milhares de anos, a
morte foi inevitavelmente vivida como chegando ao ser humano a
187
partir do exterior. Isto era vlido no tocante s fomes, s epidemias,

aos sismos, s guerras, aos assassnios, etc. Mas era-o tambm no
caso das doenas, cujas causas permaneciam de todo em todo misteriosas, sendo assim facilmente atribudas a foras extra-humanas:
espritos, demnios, diabos, deuses, etc. bem certo que, desde
h pelo menos 5000 anos, tanto no Oriente como no Ocidente ou
noutros lados, no faltaram mentes mais perspicazes, aptas a situar as causas das doenas no interior do organismo humano e a
procurar-lhes remdios sem se dirigirem aos espritos, demnios
ou santos milagreiros, mas antes a agentes naturais (e no sobrenaturais): plantas, unguentos, substncias diversas ou aces variadas (a massagem no data de ontem). Mas o desencantamento
do mundo 2 demasiado recente para j ter impregnado as camadas mais profundas das nossas mentalidades, e basta muitas vezes
esgravatar um bocadinho o verniz superficial para encontrar o que
no est desencantado, mas bem vivo e actuando em ns e nossa
volta. At mesmo as causas cientificamente demonstradas das doenas so com frequncia envolvidas mais ou menos conscientemente
numa aura malfica e quase sobrenatural, ou em todo o caso derivada de agentes extra-humanos ou inclusive extraterrestres, como por
exemplo os astros. Tudo se passa como se ns, os seres humanos,
estivssemos dispostos a tudo para evitarmos reconhecer que a morte normal e natural, e como se um tal reconhecimento provocasse
uma ferida demasiado grave na imagem que desejamos cultivar de
ns prprios e da condio humana, ferida que nos deixaria sobremaneira desencantados 3.
Se no passado recente evitava-se falar da morte, ainda que por meio
de metforas, certo que nunca se falou tanto do morrer como nas
ltimas dcadas. No que a vida tenha perdido a sua primazia para a
medicina, o direito, a filosofia e a religio, mas porque depois de estabelecermos padres de respeito dignidade da pessoa humana em
decorrncia das reflexes viabilizadas pela II Guerra Mundial, a partir
das quais se introduziu o conceito de direitos humanos no iderio
universal das garantias individuais, a ps-modernidade trazida pela
biotica permitiu-nos refletir seriamente sobre a morte e o morrer 4.
Apesar da controvrsia filosfica em torno da expresso ps-modernidade, consideramos como tal o perodo de renovao e inovao
produzidas nas ltimas quatro dcadas e que trouxe no s a oportunidade, mas a necessidade de se alargar a discusso sobre o direito
vida para nela incluir o direito a uma morte digna, que , tambm,
188
um direito fundamental. Podemos dizer que o grande direito que a

ps-modernidade resgatou foi o direito autonomia, autodeterminao; o direito de definir o prprio morrer mera consequncia
desse resgate. O antagonismo entre valores tcnicos e humanos que
caracterizou a medicina nas primeiras dcadas do Sculo XX est desaparecendo. O reconhecimento explcito da capacidade de deciso
que o homem tem sobre o seu destino biolgico passou a ocupar o
devido lugar nas modernas sociedades democrticas e pluralistas 5.
1. A (falta de) liberdade individual na Cidade Antiga

A noo de liberdade individual no decorreu do Estado antigo.
Fustel de Coulanges (1830-1889) observou que a religio, que dera
origem ao Estado, e o Estado, que sustentava a religio, apoiavam-se
mutuamente e formavam um s corpo; esses dois poderes associados
e vinculados constituram uma fora sobre-humana, qual a alma e
o corpo se achavam igualmente submetidos.
Os antigos no conheceram, portanto, nem a liberdade de vida privada, nem a liberdade de educao, nem a liberdade religiosa. A pessoa humana tinha muito pouco valor perante essa autoridade santa
e quase divina que se chamava Estado. Da sua fora e onipotncia
absoluta exercida sobre seus membros. Em uma sociedade estabelecida sobre tais princpios, a liberdade individual no podia existir.
Foi na Cidade Antiga que surgiram os deveres de viver e de fazer vidas
para consumo do prprio Estado, principalmente nas guerras. A vida
era um dever para a salvao do Estado, e no um direito a ser gozado. Tanto que quando se tratava do interesse da cidade, nenhuma
garantia se oferecia vida. Em Roma, promulgou-se, inclusive, uma
lei pela qual era permitido matar toda pessoa que tivesse a inteno
de se tornar rei.
Os antigos, sobretudo os gregos, exageravam muito sobre a importncia e os direitos da sociedade sem dvida alguma, devido ao
carter sagrado e religioso que a sociedade se revestiu na origem 6.
Fustel de Coulanges ressaltou que era um erro bsico acreditar que
na Cidade Antiga o homem tinha liberdade. O homem no possua,
sequer, uma ligeira concepo do que era liberdade e no se julgava
capaz de direitos em face da cidade e dos deuses. E mesmo com a
189
mudana do sistema de governo, que passou pela monarquia, aristocracia e democracia, no ganhou a verdadeira liberdade, a liberdade
individual. Nada no homem tinha independncia. Seu corpo pertencia ao Estado e destinava-se defesa deste. Na Cidade Antiga o homem jamais deixou de ser escravo do Estado.
Nesse contexto histrico, a morte esteve delimitada pela mo suprema do Estado, que no aceitava qualquer ingerncia na sua determinao, nem reconhecia o direito de morrer. Na Grcia, por exemplo,
um indivduo no podia se matar sem prvio consenso da comunidade porque o suicdio constitua um atentado contra a estrutura comunitria. O suicdio era condenado politicamente ou juridicamente.
Eram recusadas as honras de sepultura regular ao suicidado clandestino e a mo do cadver era amputada e enterrada parte. Por sua
vez, o Estado tinha poder para vetar ou autorizar um suicdio, bem
como induzi-lo. Por exemplo, em 399 a.C., Scrates foi obrigado a se
envenenar 7.
O cristianismo, que substituiu a poltica antiga, introduziu o conceito de vida sagrada, de vida como ddiva de Deus, herdado do judasmo, no reconhecendo ao homem o direito de decidir sobre a
prpria morte porque o viver e o morrer dependiam exclusivamente
de Deus. Assim, a tnica colocada pelo cristianismo na santidade da
vida faz parte da herana hebraica, perspectivando-se a imortalidade
atribuda por esse mesmo cristianismo pessoa humana, cuja singularidade da vida na Terra comea exatamente pelo nascimento 8.
Para o Direito Cannico, somos administradores e no proprietrios
da vida que Deus nos confiou; logo, no podemos dispor dela. Nessa
linha, o Conclio de Arles (452) estabeleceu que o suicdio era o maior
dos pecados. O Conclio de Orles (533) proibiu funeral religioso para
os suicidas. O Conclio de Braga (561) determinou a ausncia de ritos funerrios. O Conclio de Toledo (693) determinou a excomunho
do suicida no caso de suicdio frustrado. O Decreto de Gratien (1140)
regulamentou as proibies de exquias e sepultamento em cemitrios eclesisticos. O Snodo de Nimes (1284) reforou as restries
para os funerais de suicidas 9.
Com esses fundamentos, Santo Toms de Aquino (12251274) repetiu Santo Agostinho no Snodo de Nimes e reafirmou que um suicida, nem que fosse um louco furioso, no seria enterrado em terras
crists. No sculo passado, o tema foi tipificado no Cdigo de Direito
190
Cannico editado pelo papa Bento XV, em 1918, para punir os suicidas com a privao de exquias e de sepultura eclesistica (Cnone
1240), o que ainda se mantm na religio judaica. A proibio catlica, contudo, foi revogada pelo Cdigo de Direito Cannico de 1983
(Cnones 1183 a 1185), editado pelo papa Joo Paulo II.
Na origem da rejeio do direito de decidir sobre a prpria morte e
o morrer esto, portanto, os valores religiosos e, tambm, a posio
do Estado na civilizao antiga. O cristianismo afastou a supremacia
do Estado sobre o homem e propugnou a separao entre Estado
e religio. Tanto que Cristo ensinou que o seu reino no era deste
mundo e acrescentou: Dai a Csar o que de Csar, e a Deus o que
de Deus. Essa expresso, usada como smbolo de justia distributiva, foi, na verdade, pronunciada em outro contexto. Csar ainda era
o sumo pontfice, o chefe e o principal rgo da religio romana, o
guarda e o intrprete das crenas, mantendo em suas mos o culto e
o dogma. Cristo, com essa frase, quebrou a aliana que unia o terreno
e o divino, proclamando que a religio no era mais o Estado, e que
obedecer a Csar j no era o mesmo que obedecer a Deus 10.
Mesmo que para o judasmo e o cristianismo Deus quem pode decidir sobre a morte e o morrer, certo que em Estados laicos no se
pode adotar posies religiosas para limitar a liberdade individual.
Mas so essas questes que chegaram aos nossos dias, motivando
discusses universais sobre o direito de morrer, as formas de exerc-lo e de express-lo.
2. Projetos de leis sobre a morte digna em discusso

parlamentar
Portugal, Espanha e Itlia, pases com os quais temos grande proximidade civilizacional, mantm atualmente debates parlamentares
sobre esse tema, no havendo, ainda, em Portugal e na Itlia, leis regulamentando o testamento vital ou as diretivas antecipadas.
Portugal
Em Portugal, ainda no h lei sobre o testamento vital 11 ou as diretivas antecipadas de vontade, expresses usadas como sinnimas,
191
nem sobre a suspenso de esforo teraputico 12. Registre-se que

o pas signatrio da Conveno para a Proteco dos Direitos do
Homem e da Dignidade do Ser Humano em face das Aplicaes da
Biologia e da Medicina, aberta assinatura dos estados-membros do
Conselho da Europa em Oviedo, em 4 de abril de 1997, e aprovada
para ratificao pela Resoluo da Assembleia da Repblica 1/2001,
de 3 de janeiro, que determina, no seu art. 9o, que a vontade anteriormente manifestada no tocante a uma interveno mdica por um paciente que, no momento da interveno, no se encontre em condies
de expressar a sua vontade, ser tomada em conta.
Comentando os vrios projetos em anlise pela Assembleia da Repblica, Francisco Teixeira da Mota anota que o projeto do CDS/
PP (Partido Popular), na linha do modelo preconizado pela Conferncia Episcopal Espanhola, mantm o estatuto da menoridade dos
cidados e limita-se a consagrar a possibilidade de ser manifestada
a vontade de no ser submetido a tratamento considerado ftil e
desproporcionado no seu contexto clnico e de acordo com as boas
prticas mdicas. Isto , s os tratamentos que forem considerados
pelos mdicos, de acordo com as boas prticas mdicas fteis
e desproporcionados que podero ser afastados pela vontade do
doente. Uma legislao que parece intil e desproporcionada, j que
gostaramos de acreditar que, nesses casos, nem seria necessrio testamento vital; bastaria o bom senso dos mdicos. O projeto do PSD
(Partido Social Democrata), por seu lado, prev que possam constar
da diretiva antecipada a vontade de no ser submetido nem a tratamento de suporte de funes vitais se este ofender a liberdade de
conscincia, de religio ou de culto, nem a tratamento ftil, intil
ou desproporcionado, que apenas vise retardar o processo natural
da morte. Repare-se que intil ou desproporcionado e no ftil
e desproporcionado. Os projetos do PS (Partido Socialista) e do BE
(Bloco de Esquerda), os mais respeitadores da autonomia teraputica, consagram, no essencial, a possibilidade de no testamento vital
cada um de ns poder determinar os cuidados de sade que deseja
ou no receber no futuro 13.
Espanha
Na Espanha, as Comunidades Autnomas (equivalentes aos estados
federados brasileiros) da Andaluzia (Andaluca), Arago (Aragn) e
192
Navarra j tm leis de morte digna. A primeira desde 2010, as duas

ltimas desde o comeo deste ano. Para evitar dezessete sistemas
distintos, um em cada Comunidade Autnoma, o Conselho de Ministro do governo espanhol analisou em 13 de maio de 2011 o projeto
da Ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de
la vida proposto pelo Ministrio da Sade, Poltica Social e Igualdade
(Sanidad, Poltica Social e Igualdad).
Esse projeto foi anunciado pelo governo em novembro de 2010 e seus
objetivos bsicos so a proteo da dignidade das pessoas doentes,
em fase terminal ou em situao de agonia, e a garantia do pleno
respeito liberdade para tomar decises sobre sua sade. Segundo
o texto enviado ao Parlamento, entende-se por situao terminal
aquela em que o paciente apresenta uma enfermidade em estgio
avanado, incurvel e progressivo, sem possibilidades razoveis de
resposta a tratamentos especficos e com um prognstico de vida limitado a semanas ou meses, no qual podem concorrer sintomas que
requerem assistncia paliativa especializada.
Segundo, ainda, o projeto, entende-se por situao de agonia a fase
gradual que precede a morte e que se manifesta clinicamente por
uma deteriorao fsica grave, debilidade extrema, transtornos cognitivos e de conscincia, dificuldade de relacionamento e de ingesto de alimentos e prognstico vital de poucos dias.
Direitos
O projeto de lei estabelece que as pessoas em processo final de vida
ou de agonia tm garantidos os seguintes direitos:
Direito informao assistencial: as pessoas em processo final
de vida tm o direito de receber, de forma clara e compreensvel, todas as informaes disponveis sobre o seu estado real
de sade, suas expectativas de vida e de qualidade de vida, e
as medidas teraputicas e paliativas que poderiam ser aplicadas. Os familiares e pessoas vinculadas ao paciente s sero
informados sobre o seu quadro se este autorizar. Ademais,
todas as pessoas tm o direito de recusar essas informaes,
devendo ser respeitada essa deciso;
193
Direito a tomar decises: as pessoas em processo final de vida

tm o direito de ter respeitada sua deciso sobre a ateno
mdica que lhe for oferecida, podendo recusar as intervenes e tratamentos propostos. A deciso sobre a ateno a
ser prestada ser expressa mediante consentimento informado do paciente, revogvel livremente. A recusa interveno
proposta, assim como a revogao do consentimento informado, devero ser expressos por escrito e incorporados ao
pronturio mdico. Quando o paciente no puder assinar por
incapacidade fsica, poder indicar outra pessoa para faz-lo;
Direito ao tratamento da dor: todas as pessoas em processo final de vida tm o direito a receber ateno idnea para prevenir e aliviar a dor, o que inclui, alm do tratamento analgsico
especfico, a sedao. As pessoas que precisarem desse tipo
de ateno tambm tero direito assistncia domiciliar com
os cuidados paliativos compatveis;
Direito a acompanhante: o paciente tem direito a acompanhante onde estiver internado, desde que isso seja compatvel com a assistncia e a ateno que deve receber. O paciente
poder, tambm, receber auxlio espiritual quando o solicitar,
respeitando-se suas crenas e convices;
Direito intimidade pessoal e familiar: os estabelecimentos
de sade garantiro aos pacientes internados a preservao
de sua intimidade pessoal e familiar, devendo facilitar aos
mesmos um quarto de uso individual durante o perodo de
assistncia. Alm disso, as pessoas tm direito proteo e
ao sigilo dos dados contidos no seu pronturio, incluindo as
instrues prvias ou diretivas antecipadas.
Paciente incapaz
Quando o doente estiver em situao de incapacidade, a recepo
de informao assistencial e a prestao do consentimento informado sero feitas pelas seguintes pessoas, observando-se a ordem especificada:
1o) A pessoa nomeada pelo paciente (procurador) nas instrues prvias ou diretivas antecipadas;
2o) O representante legal do paciente;
194
3o) O cnjuge, companheiro ou pessoa a ele vinculada por laos de

afetividade;
4o) O parente de grau mais prximo e, dentro do mesmo grau, o mais
velho.
A incapacidade no ser obstculo para que os pacientes sejam informados e participem do processo de tomada de decises. A determinao da situao de incapacidade de fato se realizar a critrio
da equipe mdica responsvel pela assistncia, devendo contar, pelo
menos, com a opinio de dois profissionais integrantes da mesma e
envolvidos diretamente no tratamento, consultando-se, sempre, as
pessoas indicadas no pargrafo anterior.
Instrues prvias (ou diretivas antecipadas)

O projeto de lei tambm estabelece que toda pessoa maior de idade
e capaz tem direito a manifestar antecipadamente sua vontade sobre
os cuidados e o tratamento assistencial que deseja receber no fim
de sua vida. Essa manifestao de vontade poder ser feita por meio
de escritura pblica ou de documento particular. Neste caso, o documento dever ser inscrito no Registro Nacional de Instrues Prvias.
Nas instrues prvias o paciente poder nomear um representante
(procurador) e determinar suas funes, ficando o mesmo limitado
aos poderes que receber. O representante nomeado velar para que,
nas situaes clnicas descritas, se cumpram as instrues estabelecidas pelo paciente, devendo, ainda, atuar sempre na busca do maior
benefcio e do respeito dignidade do mesmo.
As instrues prvias podero ser modificadas ou revogadas por
qualquer meio previsto para a sua outorga. Em todo caso, quando o
paciente conservar sua capacidade, a vontade manifestada durante
o processo final de vida prevalecer sobre qualquer outra instruo
prvia.
Profissionais de sade
Os profissionais de sade so obrigados a respeitar a vontade, as
convices e as crenas manifestadas pelo paciente sobre os cuidaConflitos bioticos do viver e do morrer
195
dos e o tratamento assistencial que desejar receber ou no no processo final de sua vida, nos termos estabelecidos pelo projeto de lei.
Em qualquer caso, a equipe mdica deve consultar o Registro Nacional de Instrues Prvias e anotar tal consulta no pronturio mdico.
Havendo contradio entre a vontade manifestada pelo paciente e
a de seu representante, prevalecer sempre a vontade do primeiro.
O cumprimento da vontade do paciente excluir a responsabilidade
dos profissionais de sade.
O projeto tambm prev que, antes de propor uma interveno a um
paciente em processo final de vida, o mdico assistente deve assegurar que essa medida cumpre a lex artis; que clinicamente baseada
em evidncias cientficas, que tem respaldo nos seus conhecimentos
e na sua experincia profissional, e que tem indicao para o estado,
a gravidade e o prognstico do paciente.
A equipe mdica adequar o esforo teraputico de maneira proporcional condio do paciente, evitando a adoo ou a manuteno
de procedimentos sem utilidade clnica para no comprometer o seu
bem-estar.
Em qualquer caso, a adequao do esforo teraputico exigir a
opinio coincidente de pelo menos dois mdicos envolvidos diretamente na assistncia ao paciente, sendo informado ao paciente ou a
seu representante antes de ser implementado, tendo em conta a sua
vontade, bem como o critrio profissional da equipe de enfermagem
responsvel pelos cuidados.
Obrigaes da administrao de sade

Com relao s obrigaes da administrao de sade, o projeto de
lei assegura:
o respeito vontade expressa pelo paciente em processo final de
vida e a outros direitos reconhecidos pela legislao;
a informao aos cidados sobre a possibilidade de formalizarem
instrues prvias ou diretivas antecipadas, bem como as formalidades necessrias e os requisitos para a inscrio no Registro
Nacional de Instrues Prvias;
196
o acesso dos profissionais de sade ao Registro Nacional de Instrues Prvias;

a segurana, a confidencialidade e a integridade dos dados inseridos no Registro Nacional de Instrues Prvias;
a promoo de programas de formao e qualificao de profissionais de cuidados paliativos;
o direito de os cidados e profissionais de sade receber informaes sobre cuidados paliativos.
Da mesma forma, cada administrao de sade ir criar, nas suas respectivas reas de competncia, comits de tica assistencial com a funo,
dentre outras, de promover protocolos para assegurar a aplicao da lei.
Contudo, o projeto ainda no foi aprovado.
Itlia
A Itlia, at o momento, no concluiu a aprovao do projeto de lei
que trata dos biotestamentos ou testamentos biolgicos, chamados no projeto espanhol de instrues prvias.
A Cmara dos Deputados italiana aprovou em julho de 2011 o projeto
que trata da matria, sem reconhecer a autonomia plena do paciente. A tendncia que a lei proba a recusa, a negativa a receber tratamentos, permitindo apenas as escolhas positivas, o que, na prtica,
de absoluta inutilidade 14. Mas parte dos deputados italianos ainda
no aceita a soluo encontrada pela Justia no Caso Eluana Englaro.
Muito semelhante ao caso da americana Nancy Cruzan, Eluana Englaro
sofreu um acidente de carro na madrugada de 18 de janeiro de 1992,
sendo socorrida quando j havia um quadro de anxia cerebral. Durante 17 anos permaneceu em estado vegetativo persistente, tendo
seus pais, Beppino Englaro e Saturna Englaro, buscado autorizao
judicial para suspender a hidratao e a alimentao da filha. Aps
dez anos de verdadeira batalha jurdica, a Corte de Cassao da Itlia,
afinal, manteve a deciso do Tribunal de Apelao de Milo que, por
sua vez, manteve a deciso do Tribunal de Lecco, cidade onde morava a famlia Englaro. Em 9 de fevereiro de 2009, quatro dias aps o
cumprimento da deciso judicial que apenas validou o direito sua
autonomia, Eluana Englaro morreu.
197
Apenas para registro, em 8 de julho de 2011 existiam 3.360 pessoas

em estado vegetativo persistente na Itlia, em situao idntica de
Eluana Englaro, ao custo individual anual de 165 mil, pagos pelos
servios pblicos de sade 15.
Quatro anos antes, em maro de 2005, Terri Schiavo se tornou smbolo de um debate to extremado sobre o direito de morrer quanto
o vivido pelos pais de Eluana Englaro. Em ambos, os fatos tomaram
a mdia por razes polticas e no pela natureza clnica. O governo
americano usou uma tragdia da vida privada como ato de contrio
do interesse estatal e aprovou uma lei que suspendia a deciso da
Justia da Flrida. Foi preciso que a Suprema Corte Americana fizesse
prevalecer o estado de direito, deixando claro que no estava disposta a ceder sua credibilidade nem sua independncia s relaes
noturnas (o projeto foi aprovado noite, em um final de semana) do
Congresso com a Casa Branca, posicionando-se conforme o precedente do Caso Nancy Cruzan 16 e garantindo o direito autonomia da
paciente: direito de no ter o adiamento de sua morte.
No Caso Eluana Englaro houve algo parecido. Movimentos religiosos
e partidos de direita exigiram do presidente da Repblica, Giorgio
Napolitano, um decreto anulando a deciso da Corte de Cassao do
pas. O presidente da Repblica, guardio do estado de direito italiano, no cedeu s presses. Nem podia. O Poder Judicirio, que engloba o Ministrio Pblico, independente nos termos do art. 104 da
Constituio Italiana: La magistratura costituisce un ordine autonome
e indipendente da ogni altro potere.
Um outro episdio, tambm ocorrido na Flrida, envolvia os mesmos
princpios constitucionais e ticos. Contudo, no mereceu qualquer
oposio da opinio pblica.
Georgette Smith, atingida por um disparo de arma de fogo realizado por sua me, pretendeu que fossem
desligados os aparelhos que a mantinham viva. Em sentena, prolatada pelo Circuit Judge Richard F. Conrad, em 18 de maio de 1999,
ficou decidido que o empenho do Ministrio Pblico em interrog-la
para fazer prova contra a me era evidente, mas esse interesse no
poderia inviabilizar a sua opo. Assim, o juiz fixou prazo at as 17
horas do dia seguinte para que os promotores a inquirissem. Passado este prazo, a paciente poderia escolher o instante para desligar o
ventilador. O hospital, o Columbia Park Medical Center, a partir dessa indicao, deveria viabilizar a opo da paciente: Ms. Smith has
made a difficult choice, a choice which she has the right to make.
198
This Court has found that she is competent to make that choice. Regrettably, this Court finds it necessary do delay her exercise of that
choice in the face of compelling state interest. However, this Court
will employ the least intrusive means possible to accommodate the
states interest and to safeguard Ms. Smiths rights. In other words, the
Court will give the state a limited window of opportunity to protect
its interest. Therefore, the Office of the State Attorney shall have until
Wednesday, May 19, 1999, at 5:00 p.m. to secure any testimony from
Ms. Smith. At any time thereafter, Ms. Smith may choose to discontinue use of the ventilator. Defendant is directed do comply with Ms.
Smiths decision.
O hospital cumpriu a vontade de Georgette Smith 17.
Nos processos de Eluana Englaro e Terri Schiavo os opositores suspenso do tratamento, principalmente polticos, chamaram-na eutansia, homicdio ou assassinato. Lamentvel que tenham classificado como eutansia procedimentos tica e legalmente respaldados,
quando o esperado do poder poltico era adotar medidas legais para
assegurar a cada um, no exerccio do direito sobre a prpria vida, a
escolha da morte oportuna 18. No respeitar esse direito autonomia
constrangimento ilegal, podendo at ser entendido como abuso
de poder e leso corporal. Se o paciente recusa a operao que salvaria sua vida, ou a necessria internao numa unidade de tratamento intensivo, deve o mdico abster-se de tais medidas e, se for o
caso, deix-lo morrer. Esta soluo deduzida, corretamente, da sua
autonomia 19.
Eutansia a morte antecipada, normalmente por medicao e a pedido. Afirma-se com alguma frequncia que o filme Mar Adentro 20,
baseado na histria do espanhol Ramn Sampedro, 55 anos, tratou
de um caso de eutansia. H equvoco nas afirmaes: o filme contou
a histria verdadeira de um suicdio assistido, crime previsto no art.
143 do Cdigo Penal espanhol e no art. 122 do Cdigo Penal brasileiro. Registre-se que essa conduta atpica no Cdigo Penal alemo.
Na Sua h, inclusive, clnicas e associaes de apoio ao suicdio assistido de pacientes terminais.
Ramn Sampedro, nascido em 5 de janeiro de 1943, ficou paraplgico de 23 de agosto de 1968 a 12 de janeiro de 1998, quando foi
encontrado morto. Durante esses 29 anos, lutou pelo direito de obter sua liberdade, aprisionada num corpo morto, dizia ele. Pediu, esConflitos bioticos do viver e do morrer
199
creveu cartas 21, poesias 22, e deu entrevistas. Queria o direito de ser
eutanatizado, ou seja, de receber das mos de um terceiro, preferencialmente um mdico, uma ou duas injees letais: a primeira induziria o coma e aliviaria qualquer dor; a segunda provocaria parada
cardiorrespiratria.
Em 1995, requereu Justia que autorizasse a aplicao da substncia necessria para morrer, sem que restasse ao mdico o risco de
ser processado por homicdio. O pedido foi recusado em vrias instncias, inclusive pelo Tribunal Constitucional Espanhol. Seu desejo
tambm no foi reconhecido pelo Tribunal Europeu dos Direitos do
Homem, nem foi concedido pelo rei da Espanha o salvo-conduto ao
profissional que viesse a realizar a eutansia, conforme Ramn havia
solicitado. Por fim, o Comit de Direitos Humanos da Organizao
das Naes Unidas acabou negando a autorizao solicitada quando
ele j estava morto.
Sem sucesso pelas vias legais, conseguiu criar uma rede de pessoas
dispostas a ajud-lo a suicidar-se, entre elas, membros da Associao
Direito a Morrer Dignamente (DMD), de Barcelona. Mas foi Ramona
Maneiro, sua namorada nos ltimos dois anos, quem lhe prestou a
ajuda final 23. Ramn Sampedro bebeu, sozinho, com o testemunho
de uma cmera filmadora ligada por Ramona, o cianureto de potssio posto em um copo e deixado cabeceira de sua cama. Morreu de
suicdio assistido, o que no se deve confundir com eutansia 24.
Ramn escreveu: um grave erro negar a uma pessoa o direito a dispor da sua vida, porque negar-lhe o direito a corrigir o erro da dor
irracional. Como bem disseram os juzes da Audincia de Barcelona:
viver um direito, mas no uma obrigao. Todavia, no o corrigiram,
nem ningum parece responsvel para corrigi-lo.
Aqueles que esgrimem o Direito como protetor indiscutvel da vida
humana, considerando-a como algo abstrato e acima da vontade
pessoal, sem exceo alguma, so os mais imorais. Podero disfarar-se de doutores em filosofias jurdicas, mdicas, polticas ou
metafsico-teolgicas, mas desde o momento em que justifiquem o
absurdo, transformam-se em hipcritas.
A razo pode entender a imoralidade, mas no pode nunca justific-la. Quando o direito vida se impe como um dever, quando se
penaliza o direito libertao da dor absurda que implica a existncia de uma vida absolutamente deteriorada, o direito transfor200
mou-se em absurdo, e as vontades pessoais que o fundamentam,

normatizam e impem, em tiranias 25.
Mas h casos de eutansia verdadeira nos cinemas. Em Million
Dollar Baby (Menina de Ouro), uma lutadora de boxe tambm sofreu
um traumatismo raquimedular, ficando paraltica. Indignada, pede
a seu treinador que lhe aplique o soro da morte digna. E ele o fez:
aplicou-lhe uma overdose de adrenalina, produzindo uma morte
rpida e serena 26.
Outro filme, Invases Brbaras, conta a histria de Rmy, um paciente com cncer, em fase terminal, que decide morrer. Aps realizar os
ltimos desejos, recebe uma injeo mortal de herona, adquirida de
traficantes de drogas pelo prprio filho 27.
Nos trs filmes (tal como na vida real de Ramn Sampedro), os pacientes estavam lcidos; nos dois primeiros, eles no tinham doenas
terminais; estavam imobilizados fisicamente, mas com uma mente
s: mens sana in corpore insano 28.
Por fim, um quarto caso ainda no transformado em filme, mas documentado em um best seller Je vous demande le droit de mourir (Peo
o direito de morrer), conta, na primeira pessoa, o drama de Vincent
Humbert, um jovem francs que pediu ao presidente Jacques Chirac, em 30 de novembro de 2002, que concedesse, antecipadamente,
indulto da pena a quem o eutanatizasse. Vtima de um acidente de
carro ocorrido em 24 de setembro de 2000, quando contava 19 anos,
Vincent passou nove meses em coma. Perdeu todos os sentidos, exceto a audio e a inteligncia. Movimentava muito ligeiramente a
mo direita com uma presso do polegar a cada letra do alfabeto
que lhe era recitado pela me, inventora desse mtodo de comunicao, por uma terapeuta e, finalmente. por Frdric Veille, escritor
do livro. As letras formavam palavras e depois frases. Era seu nico
meio de comunicao. E foi assim que escreveu o seu testamento
com trs planos para morrer: plano A, um pedido aos mdicos para
eutanatiz-lo clandestinamente; plano B, o pedido ao presidente da
Repblica para a realizao da eutansia; plano C, que, diante da falha dos dois primeiros, foi executado por sua me.
Com exatos trs anos aps o acidente, em 24 de setembro de 2003,
uma quarta-feira, ela administrou-lhe uma overdose de sedativos
por meio de uma sonda instalada para nutrio. A equipe mdica
identificou de pronto a deteriorao do quadro de sade de Vincent,
201
iniciando manobras de reanimao. Ele entrou em coma profundo e

faleceu dois dias depois, em 26 de setembro. O chefe da equipe mdica, dr. Frdric Chaussoy, assumiu haver desligado o respirador de
Vincent Humbert, considerando ser esse um procedimento comum
que habitualmente no assumido pelos mdicos, que preferem
dizer que o paciente teve uma complicao, uma parada cardiorrespiratria 29 . Frdric Chaussoy foi processado por homicdio
premeditado por envenenamento. O mesmo ocorreu com a me de
Vincent Humbert, Anne-Marie Humbert.
A reao da populao francesa foi to firme contra o processo que
o Ministrio Pblico retirou a acusao e ambos foram absolvidos
em 27 de fevereiro de 2006. Alm disso, foi promulgada em 22 de
abril de 2005 e publicada no dia seguinte a Lei 005-370, que tratou da
suspenso de esforo teraputico nos casos de pacientes em phase
avance ou terminale dune affection grave et incurable.
Frdric Chaussoy publicou um livro intitulado Eu no sou um assassino, no qual respondeu todas as acusaes que recebeu, tanto
as oficiais quanto aquelas vindas de outros setores da sociedade: Il
est temp que les procureurs de ce pays le ralisant: dbrancher une
machine nest pas forcment un crime; le faire aprs en avoir discut
avec toutes les personnes concernes ne constitue srement pas un
fateur aggravant; et veiller ce que la fin dun malade condamn soit
douce est avant tout une preuve de respect et dhumanit. Un mdecin peut accompagner la mort san tre un assassin...
Desligar uma mquina, um respirador, no crime. Discutir essa deciso com a equipe e com outras pessoas envolvidas com o paciente,
no premeditao. Velar por uma morte sem sofrimento, no caso
de paciente sem qualquer perspectiva, , antes de tudo, uma prova
de humanidade. Um mdico pode acompanhar uma morte sem que
isso constitua um assassinato.
Para Vincent Humbert, a eutansia a soluo extrema, aquela que
escolhemos quando o sofrimento insuportvel e quando se pede
a morte com insistncia. Desejo mais. O que eu queria que diretivas [mdicas] fossem tomadas no meio hospitalar para que finalmente se aceite deixar morrer as pessoas quando nos apercebemos
de que nunca mais voltaro a ser o que eram. Que deixem de reanimar as pessoas que, como eu, quase mergulharam na morte e que
se transformam, aps horas de obstinao, horas e dias de reanima202
o, numa planta verde, num vegetal. Apenas um corpo inerte que

perdeu todas as suas funes, que j no obedece ao crebro que,
muitas vezes, sofreu sequelas irreversveis 30.
Diferente de tudo isso (exceto a parte final do Caso Vincent Humbert)
a chamada suspenso de esforo teraputico. Nela, pacientes em
fase terminal de doenas incurveis autorizam a suspenso de tratamentos fteis que visam apenas adiar a morte, em vez de manter a
vida. A suspenso de esforo teraputico pe fim obstinao teraputica, distansia, insistncia tecnolgica em se adiar a morte, como
se isso fosse bom e possvel para sempre.
Com a evoluo das tecnologias mdicas, a cada dia h mais meios
para se manter a obstinao teraputica que no pode ser vista
como tratamento, porque no cura. Apenas d suporte a atividades
vitais primrias e pode deixar vivo, por anos e custa de grande sofrimento, algum que est clinicamente terminado. Com a suspenso
de esforo teraputico o paciente no morre de uma overdose de cianureto de potssio, de adrenalina ou de herona, como ocorreu nos
filmes; morre da prpria doena, do fim natural da prpria vida.
A suspenso de esforo teraputico necessita de uma manifestao de
vontade do paciente, a qual deve ser feita antes da perda de sua capacidade civil, no contexto de diretivas antecipadas ou de instrues
prvias ou de testamento vital, que so expresses sinnimas. Para
que isso seja possvel, trs alternativas se apresentam: uma escritura
pblica feita em cartrio na qual o paciente declara no aceitar a
obstinao teraputica, nem aceita ser mantido vivo por aparelhos,
especificando, ainda, que tipo de tratamento aceita; uma declarao
escrita em documento particular uma simples folha de papel assinada, de preferncia com firma reconhecida; uma declarao feita
a seu mdico assistente registrada em seu pronturio, com sua assinatura.
Nesses casos, temos diretivas antecipadas, os testamentos vitais, tambm chamados living will, testamentos biolgicos ou testament de vie.
evidente que, em qualquer dos sistemas onde esto vigentes, explcita
ou implicitamente, os testamentos vitais no tm os requisitos de um
testamento tradicional (a ser cumprido aps a morte). Ao contrrio
desses, devem ser mantidos abertos, ao conhecimento da famlia, dos
mdicos ou de um terceiro (procurador) que o paciente nomeia para
tomar, nessas matrias, decises no includas nas suas disposies.
203
3. Histrico da Resoluo CFM 1.805/06

No Brasil, o tema da terminalidade da vida j constou de vrios projetos de lei, tanto na Cmara quanto no Senado. Imprecises tcnicas
e confusio linguarum acabaram impedindo-nos de ter uma soluo
humanizada para o fim da vida.
Foi nesse contexto que o Conselho Federal de Medicina (CFM) assumiu como prioridade tica para o exerccio profissional dos mdicos
a regulamentao da suspenso de esforo teraputico, editando em
9 de novembro de 2006 a Resoluo CFM 1.805. Segundo essa resoluo, na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos
que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal.
O processo de elaborao dessa resoluo foi longo, iniciando pela
disponibilizao pblica do projeto e terminando com uma srie de
conferncias de profissionais de diversas reas, inclusive da medicina,
filosofia e direito, na ltima semana de agosto de 2006. Apenas para registro histrico, a ltima sesso para discuti-la foi presidida pelo ministro Gilson Dipp, do Superior Tribunal de Justia, que ocupou a seguir
a Corregedoria Nacional de Justia. A resoluo foi publicada no Dirio
Oficial da Unio de 28 de novembro de 2006 (Seo I, p. 169).
4. A ao civil pblica movida pelo Ministrio Pblico

Federal
Em 9 de maio de 2007, o ento procurador regional dos Direitos do
Cidado no Distrito Federal, dr. Wellington Divino Marques de Oliveira, ajuizou ao civil pblica contra o CFM, requerendo a revogao
da resoluo. Do arrazoado de 131 pginas, transcrevemos o pedido:
Diante de todo o exposto, no restou outra alternativa ao Ministrio
Pblico Federal seno a busca da via judicial para que, com o julgamento procedente do pedido, determine-se:
1. A revogao imediata da Resoluo CFM n 1.805/2006 (publicada no DOU de 28 de novembro de 2006, Seo I, p. 169);
204
2. Alternativamente, que se determine ao CFM a alterao da mencionada resoluo de forma a contemplar todas as possibilidades teraputicas e sociais ditas nesta Ao Civil Pblica, especificamente:
para que se definam critrios objetivos e subjetivos para que se
possa permitir ao mdico a prtica da ortotansia, incluindo, obrigatoriamente, uma equipe multidisciplinar para analisar todos os aspectos mdicos, psicolgicos, psiquitricos, econmicos, sociais, etc.;
para que, aps parecer de aprovao da equipe multidisciplinar e
os restantes dos critrios tcnicos objetivos e subjetivos sejam atendidos, determine-se a todos os mdicos do Brasil que comuniquem
e submetam previamente ao Ministrio Pblico e ao Judicirio todos
os pedidos de pacientes ou representantes legais, todos considerados absolutamente incapazes, ou diagnsticos mdicos aconselhando a ortotansia ou a eutansia, visto serem os pacientes necessariamente, legalmente, constitucionalmente, tutelados pelo Ministrio
Pblico e pelo Judicirio. Complementando, que o CFM edite uma
resoluo com critrios especficos, determinando-se as balizas para
que se examine caso a caso, e para as imprescindveis comunicaes
aos entes constitucionalmente legitimados a garantir a preservao
e a observncia dos direitos e garantias fundamentais;
para que, no caso de indigentes, os mdicos jamais tomem alguma deciso antes de informar ao Ministrio Pblico, que submeter a
apreciao ao Judicirio.
Da imperativa necessidade de concesso de tutela antecipada:
temos aqui demonstrada saciedade a verossimilhana da alegao
e a grande celeuma filosfica que envolve o tema.
No h celeuma jurdica.
Ainda no.
No, pois o CFM no tem tal poder regulamentar.
No, pois ainda considerada crime a ortotansia.
No, pois no Brasil o Governo sequer assegura ao cidado um
bem-viver, jamais conseguir um bom-morrer. Se no se vive com
dignidade, como morrer com dignidade?
205
No, pois o Brasil no a Holanda ou a Blgica, embora haja pessoas

que se acham em tais pases, a ponto de pretender regulamentar a
ortotansia.
O perigo da demora est nos fatos anteriormente demonstrados,
pois, enquanto se discute esta ao, vrios brasileiros podem estar
morrendo.
Posto isso, requer:
A citao dos rus para, querendo, responder ao presente pleito;
A concesso da tutela antecipada, suspendendo-se os efeitos da aludida resoluo at julgamento final da lide;
Seja deferida a produo de provas por quaisquer meios juridicamente admitidos, especialmente a juntada de novos documentos, se
for o caso.
Em 23 de outubro de 2007, o juiz da 14 Vara Federal do Distrito Federal, dr. Roberto Lus Luchi Demo, concedeu antecipao de tutela
para suspender os efeitos da Resoluo CFM n 1.805/06 (Anexo 1).
A ao civil pblica foi processada e instruda regularmente. O Ministrio Pblico Federal, nas alegaes finais apresentadas pela Procuradora da Repblica dra. Luciana Loureiro Oliveira, concluiu que: 1) o
CFM tinha competncia para editar a Resoluo CFM 1.805/06, que
no versa sobre direito penal
, mas
sim sobre tica mdica e as consequncias disciplinares ante a sua inobservncia; 2) a ortotansia
no constitui crime de homicdio, interpretando-se o Cdigo Penal
luz da Constituio Federal; 3) a Resoluo CFM 1
.
805/06 no determinou modificaes significativas no dia a dia dos mdicos que
lidam com pacientes terminais; no gerou, portanto, os efeitos danosos propugnados na inicial da ao civil pblica; 4) a Resoluo CFM
1
.
805/06 incentiva os mdicos a descreverem, exatamente, os procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relao a
pacientes terminais, de modo a permitir mais transparncia quanto
aos procedimentos adotados e a possibilitar maior controle da atividade mdica.
Em 1 de dezembro de 2010, o mesmo juiz federal da 14 Vara
julgou improcedente a ao civil pblica e revogou a antecipao
de tutela (Anexo 2).
206
A sentena transitou em julgado e criou uma situao nica no mundo: a ortotansia ou suspenso de esforo teraputico foi reconhecida no nosso sistema jurdico por uma sentena judicial de um juiz
federal, com efeito erga omnes, o que quer dizer: a deciso vale para
todos, em todo o territrio nacional.
Ao contrrio das decises paradigmticas da Suprema Corte americana ou da Corte de Cassao italiana, que s beneficiaram as pessoas nominadas nos pedidos feitos pelos seus familiares, a deciso brasileira acolheu e protegeu o direito de todos os cidados
brasileiros. Exatamente nesse sentido foi a deciso de 1 de junho
de 2011, do Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul, proferida no
julgamento da apelao cvel 70042509562, relatada pelo d
esembargador Armnio Jos Abreu Lima da Rosa (Anexo 3).

Essa deciso assegurou a uma paciente com cncer, em fase terminal,
o direito de no ser submetida hemodilise, considerada esforo
teraputico ftil que contrariava sua vontade, manifestada verbalmente ao seu filho.
Pela importncia histrica desses documentos, publicamos na ntegra, como anexos, a sentena da 14 Vara Federal do Distrito Federal
e o mencionado acrdo do Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul.
No transcrevemos a ntegra da petio inicial da ao civil pblica
por absoluta falta de espao neste livro. Tambm no transcrevemos
a manifestao da dra. Luciana Loureiro Oliveira porque a sentena
adotou sua ntegra como fundamento para a deciso.
5. Eplogo
Um fim triste para todos ns.
A ltima palavra que, antes, no precisasse ser dita: domingo, dia
9 de outubro de 2011, s 15h30, estvamos preparando este texto
quando recebemos a notcia da mors intempestiva do nosso amigo
e conselheiro federal pelo Estado do Par, dr. Antnio Gonalves Pinheiro, ou apenas Pinheiro, como era tratado por todos os que privavam de sua amizade.
sua memria, dedicamos o que conseguimos escrever.
207
Referncias
1. POHIER, Jacques. A morte oportuna: o direito de cada um decidir
o fim da sua vida. Traduo de Gemeniano Cascais Franco. Lisboa: Editorial Notcias, 1999. p. 11.
2. GAUCHET, Marcel. Le dsenchantement du monde: une histoire politique de lareligion. Paris: Galimard, 1985. p. 1-11. Le dsenchantement du monde foi o ttulo que Marcel Gauchet deu ao seu
interessantssimo livro cujo subttulo Uma histria poltica da
religio. Ele indica que colheu a expresso em Max Weber, que a
usava no sentido de eliminao da magia enquanto tcnica de
salvao. Alargou-lhe muito o alcance, estendendo-o reconstruo da estada dos homens parte da dependncia divina.
3. POHIER, Jacques. Op. cit., p. 26.
4. DWORKIN, Ronald. Justice for hedgehogs.Cambridge: Harvard
University Press, 2011. p. 332.
5. CECCHETTO, Sergio. Curar o cuidar: biotica en el confn de la
vida humana. Buenos Aires: Ad-Hoc, 1999. p. 93-4.
6. DE COULANGES, Fustel. A cidade antiga.Traduo
:
Jonas Camargo Leite e Eduardo Fonseca. So Paulo: Hemus, 1975. p. 1825. Estudo sobre o culto, o direito, as instituies da Grcia e de
Roma (1864).
7. SILVA, Marcimedes Martins da. Suicdio: t
rama da comunicao.1992. Dissertao (Mestrado em Psicologia Social) PUC-SP.
8. SILVA, Mrio Tavares da. Eutansia: alguns aspectos morais
. Lisboa: AAFDL, 2011. p. 62-3.
9. DURKHEIM, mile. O suicdio: estudo sociolgico. Traduo: Luz
Cary, Margarida Garrido e J. Vasconcelos Esteves. 2aed. Lisboa:
Presena/Martins Fontes, 1977. 472p.
10. DE COULANGES, Fustel. Op.cit.
11. NUNES, Rui; MELO, Helena Pereira de. Testamento vital. Coimbra: Almedina, 2011. 222p.
12. MNICA, Maria Filomena. A morte. Lisboa: FFMS, 2011. 82p.
208
13. MOTA, Francisco Teixeira da. A nossa sade a quem pertence?

Pblico, Lisboa, 17 set. 2011. Caderno Opinio, p.39.
14. MURGIA, Michela. Accabadora.Ttorino: Einaudi, 2009. 166p.
15. ARACHI, Alessandra. Vietato indicarele cure rifiutate nel biotestamento: scontro sul testo. Bersani: fermatevi. Corriere della
Sera, Roma, 8 lug. 2011.Cronache, p. 18.
16. UNITED STATES OF AMERICA. Supreme
Court. 497 U.S. 261. Cruzan, by her parents and co-guardians v. director, Missouri Department of Health. June 25, 1990, Decided.
17. RIBEIRO, Diaulas Costa. Eutansia: viver bem no viver muito.
Consulex, ano III, vol. I, no 29, p. 17-20, maio1999.
18. POHIER, Jacques. Op. cit., p. 29. Muitos concordaro com a ideia
de que a morte mudou. Alguns concedero que ela pode ser
oportuna. Haver ainda outros capazes de admitir que ela uma
fase natural e normal da vida.
19. ROXIN, Claus. A proteo da vida humana atravs do Direito Penal.
Mundo Jurdico, Rio de Janeiro, 28 ago. 2005. Conferncia realizada em 7 de maro de 2002, no encerramento do Congresso de Direito Penal em homenagem a Claus Roxin. Disponvel em: <http://
www.mundojuridico.adv.br>. Acesso em: 12 out. 2005. A eutansia
pura [expresso que temos evitado por no corresponder ideia
atual de um ato de cuidado], que consiste numa mitigao da dor,
requerida pelo paciente, sem qualquer efeito de reduo da vida, ,
obviamente, autorizada. No Direito alemo, esta mitigao da dor
inclusive obrigatria, apesar de ela no ocorrer de modo ainda suficiente. Sua recusa punvel a ttulo de leses corporais por omisso
( 223 StGB) ou omisso de socorro ( 323 c StGB).
20. MAR adentro. Direo:Alejandro Amenbar. Roteiro: Alejandro
Amenbar e Mateo Gil. Intrpretes: Javier Barden; Beln Rueda;
Lola Dueas; Mabel Rivera e outros. Espanha: Fox Film, 2005. 1
filme (125 min), son., color.
21. SAMPEDRO, Ramn. Cartas do inferno. Traduo: Magda
Bigotte de Figueiredo. Lisboa: Dom Quixote, 2005. 326p.
22. SAMPEDRO, Ramn. Cuando yo caiga. 2 ed. Madrid: MR-Ediciones, 2004. p. 17.
209
23. MANEIRO, Ramona. Querido Ramn: un testimonio de amor.

Colaboracin de Xabier R. Blanco. Madrid: Ediciones Temas de
Hoy, 2005. 261p.
24. ROXIN, Claus. Op. cit.
25. SAMPEDRO, Ramn. Op. cit., p. 253-4.
26. MILLION dollar baby. Direo:Clint Eastwood. Roteiro: Paul Haggins. Intrpretes: Clint Eastwood; Morgan Freeman; Hilary Shank;
Jay Baruchel e outros. Estados Unidos: Warner Bros, 2004. 1 filme
(137 min), son., color. Baseado em histrias de F.X. Toole.
27. LES INVASIONS barbares. Direo:Denys Arcand. Roteiro: Denys
Arcand. Intrpretes: Denis Bouchard; Dorothe Berryman; Louise
Portal; Marie-Jose Croze; Rmy Girard; Yves Jacques. Canad:
Astral Filmes, Centre Nacional de Cinmatographie, 2003. 1 filme
(99min), son., color.
28. MUOZ, Sagrario; GRACIA, Diego. Mdicos en el cine. Dilemas
bioticos: sentimientos, razones e deberes. Madrid: Editorial
Complutense, 2006. 222p.
29. CHAUSSOY, Frdric. Je ne suis pas un assassin. Paris:Oh! Editions, 2004. p. 169-80.
30. CHAUSSOY, Frdric. Op. cit., p. 180.
31. HUMBERT, Vicent. Peo o direito de morrer. Traduo: Natalie
Pereira. Lisboa: Civilizao, 2005. p. 164-5.
210
Anexo 1
Fls.____________
Rubrica_________
PODER JUDICIRIO
096.01.004-B
SEO JUDICIRIA DO DISTRITO FEDERAL

DECISO N : ______________/2007-B
PROCESSO N : 2007.34.00.014809-3
AUTOR : MINISTRIO PBLICO FEDERAL
RU : CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
DECISO
Trata-se de ao civil pblica, com pedido de antecipao de tutela, ajuizada pelo

MINISTRIO PBLICO FEDERAL contra o CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
questionando a Resoluo CFM n 1.805/2006, que regulamenta a ortotansia. Aduz, em
apertada sntese, que o Conselho Federal de Medicina no tem poder regulamentar para
estabelecer como conduta tica uma conduta que tipificada como crime.
O processo foi ajuizado em 09 de maio de 2007. O ilustre Juiz Federal JAMIL
ROSA DE JESUS OLIVEIRA - oficiando no feito em virtude de minha designao para,
com prejuzo das funes, prestar auxlio na 25a Vara (Juizado Especial Federal) desta
Seo Judiciria do Distrito Federal no perodo de 02 a 22 de maio de 2007 - despachou
no dia 15 de maio de 2007 oportunizando a oitiva do Ru, no prazo de 72h, antes de
apreciar a antecipao de tutela.
Intimado, o Conselho Federal de Medicina protocolou as informaes preliminares
no dia 31 de maio de 2007, asseverando a legitimidade da Resoluo CFM n
1.805/2006 e a inexistncia dos requisitos necessrios concesso da antecipao de
tutela.
o relatrio. Decido.
Em questo de ordem, registro que as informaes preliminares prestadas pelo
Ru somente foram juntadas efetivamente ao processo em 27 de agosto de 2007, em
virtude da necessidade de abertura de novo volume de autos, vindo ento conclusos
para deciso em 17 de outubro de 2007. Da, recomendo Secretaria, dentro das
possibilidades que decorrem naturalmente da limitao de pessoal para fazer frente
pletora de processos que tramitam nesta Vara, maior diligncia na juntada de peties,
abertura de volume de autos e concluso para deciso nas hipteses em que existe
pedido de tutela de urgncia, como no caso.
Pois bem.
A lide cinge-se legitimidade da Resoluo CFM n 1.805/2006, que regulamenta
a possibilidade de o mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que
prolonguem a vida do doente na fase terminal de enfermidades graves e incurveis.
Impende salientar, inicialmente, que a questo complexa e polmica, como se
infere da petio inicial desta Ao Civil Pblica, que tem nada menos que 129 folhas,
211
vindo instruda com os documentos de fls. 133-296, bem assim das informaes
preliminares do Ru, que tm 19 folhas e so instrudas com os documentos encartados
em dois volumes de autos, totalizando mais de 400 folhas. Na verdade, trata-se de
questo imensamente debatida no mundo inteiro. Lembre-se, por exemplo, da
repercusso do filme espanhol Mar Adentro e do filme americano Menina de Ouro. E o
debate no vem de hoje, nem se limita a alguns campos do conhecimento humano,
como o Direito ou a Medicina, pois sobre tal questo h inclusive manifestao da Igreja,
conforme a Declarao sobre a Eutansia da Sagrada Congregao para a Doutrina da
F, aprovada em 05 de maio de 1980, no sentido de que "na iminncia de uma morte
inevitvel, apesar dos meios usados, lcito em conscincia tomar a deciso de
renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da
vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos
semelhantes. Por isso, o mdico no tem motivos para se angustiar, como se no tivesse
prestado assistncia a uma pessoa em perigo".
Entretanto, analisada a questo superficialmente, como convm em sede de tutela
de urgncia, e sob a perspectiva do Direito, tenho para mim que a tese trazida pelo
Conselho Federal de Farmcia nas suas informaes preliminares, no sentido de que a
ortotansia no antecipa o momento da morte, mas permite to-somente a morte em seu
tempo natural e sem utilizao de recursos extraordinrios postos disposio pelo atual
estado da tecnologia, os quais apenas adiam a morte com sofrimento e angstia para o
doente e sua famlia, no elide a circunstncia segundo a qual tal conduta parece
caracterizar crime de homicdio no Brasil, nos termos do art. 121, do Cdigo Penal. E
parece caracterizar crime porque o tipo penal previsto no sobredito art. 121, sempre
abrangeu e parece abranger ainda tanto a eutansia como a ortotansia, a despeito da
opinio de alguns juristas consagrados em sentido contrrio. Tanto assim que, como bem
asseverou o representante do Ministrio Pblico Federal, em sua bem-elaborada petio
inicial, tramita no Congresso Nacional o anteprojeto de reforma da parte especial do
Cdigo Penal, colocando a eutansia como privilgio ao homicdio e descriminando a
ortotansia (fl. 29).
Desse modo, a glosa da ortotansia do mencionado tipo penal no pode ser feita
mediante resoluo aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, ainda que essa
resoluo venha de encontro aos anseios de parcela significativa da classe mdica e at
mesmo de outros setores da sociedade. Essa glosa h de ser feita, como foi feita em
outros pases, mediante lei aprovada pelo Parlamento, havendo inclusive projeto-de-lei
nesse sentido tramitando no Congresso Nacional. Em ltima anlise, para suprir a
ausncia de lei especfica, a glosa pode ser judicializada mediante provocao ao
Supremo Tribunal Federal, como ocorreu, por exemplo, na Argio de Descumprimento
de Preceito Fundamental n 54, ajuizada em 17 de junho de 2004 pela Confederao
Nacional dos Trabalhadores na Sade e na qual se discute se ocorre crime de aborto no
caso de anencfalo. Registro, para efeito de documentao, a ementa do acrdo
proferido em questo de ordem na referida ao constitucional, litteris:
EMENTA: ADPF ADEQUAO INTERRUPO DA GRAVIDEZ

FETO ANENCFALO POLTICA JUDICIRIA MACROPROCESSO.
Tanto quanto possvel, h de ser dada seqncia a
processo
objetivo,
chegando-se,
de
imediato,
a
pronunciamento do Supremo Tribunal Federal. Em jogo
valores consagrados na Lei Fundamental - como o so os
da dignidade da pessoa humana, da sade, da liberdade e
autonomia da manifestao da vontade e da legalidade -,
considerados
a
interrupo
da
gravidez
de
feto
anencfalo e os enfoques diversificados sobre a
212
configurao do crime de aborto, adequada surge a

argio de descumprimento de preceito fundamental.
ADPF LIMINAR ANENCEFALIA INTERRUPO DA
GRAVIDEZ GLOSA PENAL PROCESSOS EM CURSO
SUSPENSO. Pendente de julgamento a argio de
descumprimento
de
preceito
fundamental,
processos
criminais em curso, em face da interrupo da gravidez
no caso de anencefalia, devem ficar suspensos at o
crivo final do Supremo Tribunal Federal.
DA
ADPF LIMINAR ANENCEFALIA INTERRUPO
GRAVIDEZ GLOSA PENAL AFASTAMENTO MITIGAO. Na
dico da ilustrada maioria, entendimento em relao ao
qual guardo reserva, no prevalece, em argio de
descumprimento de preceito fundamental, liminar no
sentido de afastar a glosa penal relativamente queles
que venham a participar da interrupo da gravidez no
caso de anencefalia.
(STF, ADPF-QO 54, Rel. Min. MARCO AURLIO, Plenrio, J
27.04.2005, DJ 31.08.2007)
luz dessas consideraes, o aparente conflito entre a resoluo questionada e o
Cdigo Penal bastante para reconhecer a relevncia do argumento do Ministrio
Pblico Federal. Dizer se existe ou no conflito entre a resoluo e o Cdigo Penal
questo a ser enfrentada na sentena. Mas a mera aparncia desse conflito j bastante
para impor a suspenso da Resoluo CFM n 1.805/2006, mormente quando se
considera que sua vigncia, iniciada com a publicao no DOU do dia 28 de novembro
de 2006, traduz o placet do Conselho Federal de Medicina com a prtica da ortotansia,
ou seja, traduz o placet do Conselho Federal de Medicina com a morte ou o fim da vida
de pessoas doentes, fim da vida essa que irreversvel e no pode destarte aguardar a
soluo final do processo para ser tutelada judicialmente.
Do exposto, DEFIRO A ANTECIPAO DE TUTELA para suspender os efeitos
da Resoluo CFM n 1.805/2006.
Intimem-se. Cite-se.
Braslia, 23 de outubro de 2007.
ROBERTO LUIS LUCHI DEMO
Juiz Federal Substituto da 14 Vara/DF
213
Anexo 2
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
SENTENA N
PROCESSO N
AUTOR
RU
: ______________/2010 - TIPO A
: 2007.34.00.014809-3
: MINISTRIO PBLICO FEDERAL
: CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
SENTENA
Trata-se de ao civil pblica com pedido de antecipao de tutela

ajuizada pelo MINISTRIO PBLICO FEDERAL contra o CONSELHO FEDERAL
DE MEDICINA pleiteando o reconhecimento da nulidade da Resoluo CFM n.
1.805/2006 e alternativamente sua alterao a fim de que se definam critrios a
serem seguidos para a prtica da ortotansia.
Aduz que: [i] o Conselho Federal de Medicina no tem poder
regulamentar para estabelecer como conduta tica uma conduta que tipificada
como crime; [ii] o direito vida indisponvel, de modo que s pode ser restringido
por lei em sentido estrito; [iii] considerado o contexto scio-econmico brasileiro, a
ortotansia pode ser utilizada indevidamente por familiares de doentes e pelos
mdicos do sistema nico de sade e da iniciativa privada.
Intimado, o Conselho Federal de Medicina apresentou informaes
preliminares, asseverando a legitimidade da resoluo questionada e a inexistncia
dos requisitos necessrios concesso da antecipao de tutela.
A antecipao de tutela foi deferida para suspender os efeitos da
Resoluo CFM n. 1.805/2006. O Conselho Federal de Medicina agravou de
instrumento.
Devidamente citado, o Conselho Federal de Medicina contestou
asseverando que: [i] a resoluo questionada no trata de eutansia, tampouco de
distansia, mas sim de ortotansia; [ii] a ortotansia, situao em que a morte
evento certo, iminente e inevitvel, est ligada a um movimento corrente na
comunidade mdica mundial denominado Medicina Paliativa, que representa uma
possibilidade de dar conforto ao paciente terminal que, diante do inevitvel, ter uma
morte menos dolorosa e mais digna; [iii] a ortotansia no considerada crime; e [iv]
1
214
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
o direito boa morte decorrncia do princpio da dignidade humana,

consubstanciando um direito fundamental de aplicao imediata.
A prova testemunhal requerida pelo Conselho Federal de Medicina
foi deferida e produzida em audincia.
Em alegaes finais, tanto o Ministrio Pblico Federal como o
Conselho Federal de Medicina pugnaram pela improcedncia do pedido.
o relatrio. Decido.
Sobre muito refletir a propsito do tema veiculado nesta ao civil
pblica, chego convico de que a Resoluo CFM n. 1.805/2006, que
regulamenta a possibilidade de o mdico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente na fase terminal de enfermidades
graves e incurveis, realmente no ofende o ordenamento jurdico posto. Alinho-me
pois tese defendida pelo Conselho Federal de Medicina em todo o processo e pelo
Ministrio Pblico Federal nas sua alegaes finais, haja vista que traduz, na
perspectiva da resoluo questionada, a interpretao mais adequada do Direito em
face do atual estado de arte da medicina. E o fao com base nas razes da bemlanada manifestao da ilustre Procuradora da Repblica Luciana Loureiro Oliveira
que, com sua habitual percucincia, esgotou o objeto da lide, verbis:
A matria posta em questo certamente polmica e encerra
dilemas no apenas de ordem jurdica, como de cunho religioso,
social e cultural.
Possivelmente, a diretriz a ser adotada por todos quantos a
analisem ser influenciada fortemente pela maior importncia que
se confira a cada uma daquelas condicionantes.
Realmente, a edio de uma tal norma pelo Conselho Federal
de Medicina , para os padres culturais do Brasil, extremamente
impactante, vindo a gerar, como gerou, grande celeuma.
O Ministrio Pblico Federal entendeu que a norma
ultrapassou as competncias do CFM, por pretender regrar fato que
no comportava tal regramento, seja pelos limites jurdicos, seja
pelos limites culturais que o Ilustre subscritor da inicial julga
vigentes no Brasil.
Nesse sentido, sem dvida pertinente a discusso ampla do
tema, j que a Resoluo impugnada, pelo seu carter normativo,
215
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
poderia, na viso do DD. signatrio da inicial, produzir efeitos

incompatveis com valores culturais e sociais caros sociedade
brasileira, importando, inclusive, em contrariedade s leis penais
vigentes.
Entretanto,
conforme
passaremos
a
explicar,
ousamos
discordar do posicionamento externado na inicial, sem embargo da
profundidade dos argumentos que sustentam a tese.
Nossa posio se resume, brevemente, em trs premissas: 1)
o CFM tem competncia para editar a Resoluo n 1805/2006, que
no versa sobre direito penal e, sim, sobre tica mdica e
consequncias disciplinares; 2) a ortotansia no constitui crime
de homicdio, interpretado o Cdigo Penal luz da Constituio
Federal; 3)
a edio da Resoluo n 1805/2006 no determinou
modificao significativa no dia-a-dia dos mdicos que lidam com
pacientes terminais, no gerando, portanto, os efeitos danosos
propugnados pela inicial; 4) a Resoluo n 1805/2006 deve, ao
contrrio, incentivar os mdicos a descrever exatamente os
procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relao a
pacientes
terminais,
permitindo
maior
transparncia
e
possibilitando maior controle da atividade mdica; 5) os pedidos
formulados pelo Ministrio Pblico Federal no devem ser
acolhidos, porque no se revelaro teis as providncias
pretendidas, em face da argumentao desenvolvida.
guisa
de
introduo,
teceremos
comentrios
sobre
conceitos que influenciam diretamente a opinio ministerial ora
externada e o desfecho desta ao.
Considera-se eutansia a provocao da morte de paciente
terminal ou portador de doena incurvel, atravs de ato de
terceiro, praticado por sentimento de piedade. Na hiptese, existe
doena, porm sem estado de degenerao que possa resultar em
morte iminente, servindo a eutansia, para, justamente, abreviar a
morte, por sentimento de compaixo.
A eutansia no conta com autorizao legal em nosso pas,
configurando a prtica o crime de homicdio doloso, podendo ser
tratado como modalidade
privilegiada, em razo do vetor moral
deflagrador da ao.
J a distansia o prolongamento artificial do estado de
degenerescncia. Ocorre quando o mdico, frente a uma doena
incurvel e ou mesmo morte iminente e inevitvel do paciente,
prossegue valendo-se de meios extraordinrios para prolongar
o
estado de "mortificao" ou o caminho natural da morte. A
216
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
distansia , frequentemente, resultado da aplicao de meios no

ortodoxos ou usuais no protocolo mdico, que apenas retardaro o
momento do desenlace do paciente, sem trazer-lhe chances de cura
ou sobrevida plena, e, s vezes, provocando-lhe maior sofrimento.
No meio das duas espcies, figura a ortotansia, que
significa a morte "no tempo certo", conceito derivado do grego
"orthos" (regular, ordinrio). Em termos prticos, considera-se
ortotansia a conduta omissiva do mdico, frente a paciente com
doena incurvel, com prognstico de morte iminente e inevitvel
ou em estado clnico irreversvel.
Neste caso, em vez de utilizar-se de meios extraordinrios
para prolongar o estado de morte j instalado no paciente (que
seria a distansia), o mdico deixa de intervir no desenvolvimento
natural e inevitvel da morte. Tal conduta considerada tica,
sempre que a deciso do mdico for precedida do consentimento
informado do prprio paciente ou de sua famlia, quando impossvel
for a manifestao do doente. Tal deciso deve levar em conta no
apenas a segurana no prognstico de morte iminente e inevitvel,
mas
tambm
o
custo-benefcio
da
adoo
de
procedimentos
extraordinrios que redundem em intenso sofrimento, em face da
impossibilidade de cura ou vida plena.
A ortotansia no se confunde com a chamada eutansia
passiva. que, nesta, a conduta omissiva do mdico que
determina o processo de morte, uma vez que a sua inevitabilidade
ainda
no
est
estabelecida.
Assim,
os
recursos
mdicos
disponveis ainda so teis e passveis de manter a vida, sendo a
omisso do profissional, neste caso, realmente criminosa.
A eutansia, assim, na forma ativa ou passiva, prtica
que provoca a morte do paciente, pois ainda no h processo de
morte instalado, apesar do sofrimento fsico e/ou psicolgico que
possa atingir o paciente. No entanto, a omisso em adotar
procedimentos teraputicos extraordinrios quando a morte j
certa (ortotansia), no produz a morte do paciente, uma vez que
nenhum ato do mdico sobre ele poder evitar o evento do
desenlace.
Por sua vez, a mistansia, tambm chamada de "eutansia
social", a morte provocada por problemas de infra-estrutura da
sade pblica, que atinge direta e conscientemente a parcela mais
pobre da populao, que menos tem acesso a adequados recursos. Nem
de longe tem relao com a ortotansia, que prtica adotada pelo
mdico, com a anuncia de quem de direito, no por imperativos de
falta de mecanismos (aqui, sequer de anuncia se cogita), mas por
4
217
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
imperativo - tico e de conscincia - de que, sendo intil a

adoo de recursos teraputicos extraordinrios, desnecessrio
impor maior sofrimento ao paciente terminal.
Diante de tais conceitos, passemos a contrariar a tese
central desta demanda, segundo a qual a ortotansia constituiria
crime de homicdio.
E, aqui, recorremos, de incio, doutrina do penalista
Luiz Flvio Gomes:
"Na nossa opinio, mesmo de lege lata (tendo em vista o
ordenamento jurdico vigente hoje), desde que esgotados todos os
recursos teraputicos possveis e desde que cercada a morte de
certas condies razoveis (anuncia do paciente, que est em
estado terminal, sendo vtima de grande sofrimento, inviabilidade
de vida futura atestada por mdicos etc), a eutansia (morte
ativa), a morte assistida (suicdio auxiliado por terceiro) e a
ortotansia (cessao do tratamento) no podem ser enfocadas como
um fato materialmente tpico porque no constitui um ato
desvalioso, ou seja, contra a dignidade humana, seno, ao
contrrio, em favor dela (no sentido de que a ortotansia
juridicamente irreprovvel cf. Lus Roberto Barroso, Folha de So
Paulo de 04.12.06, p. C4) (...) A essa concluso se chega quando
se tem presente a verdadeira e atual extenso do conceito de tipo
penal (dado pela teoria constitucionalista do delito, que
sustentamos com base em Roxin, Frisch e Zaffaroni), que abrange
(a) a dimenso formal-objetiva (conduta, resultado naturalstico,
nexo de causalidade e adequao tpica formal letra da lei); (b)
a dimenso material-normativa (desvalor da conduta + desvalor do
resultado jurdico + imputao objetiva desse resultado) e (c) a
dimenso subjetiva (nos crimes dolosos). A "morte digna", que
respeita a razoabilidade (quando atendida uma srie enorme de
condies), elimina a dimenso material-normativa do tipo (ou
seja: a tipicidade material), porque a morte, nesse caso, no
arbitrria, no desarrazoada. No h que se falar em resultado
jurdico desvalioso nessa situao" (Artigo "Eutansia, morte
assistida e ortotansia: dono da vida, o ser humano tambm dono
da sua prpria morte?" Jus navigandi, Teresina, ano 11, n. 1305,
27 jan 2007, fls. 539/541).
Em seguida, o pensamento do sempre luminar Lus Roberto
Barroso, sobre a resoluo impugnada:
"(...) uma tese melhor que o Cdigo Penal deve ser
interpretado luz da Constituio, sob princpios como o da
dignidade da pessoa humana e o da liberdade. A liberdade envolve
218
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
direito autodeterminao, desde que o exerccio dessa liberdade

seja lcido e no interfira no direito de uma outra pessoa. O
segundo princpio que legitima a resoluo o da dignidade da
pessoa humana, que compreende, alm do direito a uma vida, o
direito a uma morte digna. No h nenhuma dvida, nem tica, nem
jurdica,
luz
dos
valores
sociais
e
dos
princpios
constitucionais, de que a ortotansia legtima. A resoluo
uma interpretao adequada da Constituio" (fls. 528/535)
V-se, pois, que se chega concluso da atipicidade
material do suposto crime de homicdio, ainda que privilegiado,
decorrente da prtica de ortotansia, levando-se em considerao
que a falta de adoo de teraputicas extraordinrias, pelo
mdico, para prolongar um estado de morte j instalado em paciente
terminal (desde que autorizado por quem de direito) no conduz a
um resultado desvalioso no campo penal, considerando a necessria
interao que os princpios constitucionais - todos derivados da
diretriz primordial da preservao da dignidade da pessoa humana tm de estabelecer com a moderna teoria do fato tpico, balizando
a interpretao do direito penal vigente.
De outro lado, a prpria configurao da omisso de
socorro, que se poderia pensar decorrente da prtica da
ortotansia, igualmente descartada por Mrio Roberto Hischheimer
e Clvis Francisco Constantino, em artigo publicado pelo Instituto
Brasileiro de Cincias Criminais - IBCCRIM (fls.735/739) :
"O art. 135 do CP conceitua o crime de omisso de socorro
como: "Deixar de prestar assistncia... criana abandonada ou
extraviada, ou a pessoa invlida ou ferida, ao desamparo, ou em
grave e iminente perigo; ..."Muitos entendem que suspender ou no
indicar medidas de suporte de vida caracteriza, em qualquer
circunstncia, omisso de socorro. Estimula tal atitude o que diz
o art. 13 do CP: "O resultado, de que depende a existncia do
crime, somente imputvel a quem lhe deu causa. Considera-se
causa a ao ou omisso sem a qual o resultado no teria
ocorrido". Partindo da premissa de que pacientes terminais esto
em processo inexorvel de morte e no h como salvar suas vidas,
permitido entender que o art. 135 do CP no se aplica a estes
casos. Prestar assistncia na forma de atenes para o bem-estar
fsico, social, mental e espiritual do paciente, com apoio,
informaes e esclarecimentos apropriados a ele e a seus
familiares no significa "deixar de prestar assistncia".
O que os autores acima estabelecem , na verdade, a quebra
do nexo causal entre a ao do mdico e o resultado (morte
inevitvel), circunstncia que retira, assim, a tipicidade penal
da conduta. O mesmo raciocnio aplica-se interpretao do tipo
219
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
homicdio prtica da ortotansia, uma vez que, tambm nesta

hiptese tpica, no haver crime se a conduta do indigitado autor
no contribuir, em ltima anlise, para a causao do resultado
morte.
Outras consideraes, desta feita no mbito da biotica ou
do biodireito podem ser teis compreenso do tema. Por exemplo,
a opinio de Tereza Rodrigues Vieira:
Ortotansia significa morte correta, ou seja, a morte pelo
seu processo natural. Neste caso o doente j est em processo
natural da morte e recebe uma contribuio do mdico para que este
estado siga seu curso natural. Assim, ao invs de se prolongar
artificialmente o processo de morte (distansia), deixa-se que
este se desenvolva naturalmente (ortotansia). Somente o mdico
pode realizar a ortotansia, e ainda no est obrigado a prolongar
a vida do paciente contra a vontade deste e muito menos aprazar
sua dor. A Ortotansia conduta atpica frente ao Cdigo Penal,
pois no causa de morte da pessoa, uma vez que o processo de
morte j est instalado. Desta forma, diante de dores intensas
sofridas pelo paciente terminal, consideradas por este como
intolerveis e inteis, o mdico deve agir para ameniz-las, mesmo
que a conseqncia venha a ser, indiretamente, a morte do
paciente" (Biotica e direito. So Paulo: Jurdica Brasileira,
1999, p. 90.).
E a viso do Ilustre Promotor de Justia Diaulas Costa
Ribeiro, sobre o assunto:
"Mas a suspenso do esforo teraputico tem suporte, entre
ns, na Constituio Federal (art. 1, III, e art. 5, III), que
reconhece a dignidade da pessoa humana como fundamento do estado
democrtico brasileiro e diz expressamente: ningum ser submetido
tortura nem a tratamento desumano ou degradante; no Cdigo Civil
(art. 15), que autoriza o paciente a recusar determinados
procedimentos mdicos; na Lei n 8080/90 (art. 7, III), que
reconhece o direito autonomia do paciente; e no Cdigo de tica
Mdica, que repete esses mesmos princpios legais e ainda probe
ao mdico realizar procedimentos teraputicos contra a vontade do
paciente, fora de um quadro de emergncia mdica de salvao, o
que no o caso de um quadro irreversvel, sem nenhuma resposta a
qualquer tipo de tratamento" (fls. 112/120).
Releva notar que o Ministrio da Sade, na
675/GM, de 30 de maro de 2006, aprovou a Carta dos
Usurios da Sade, entre eles o de consentimento ou
forma livre, voluntria e esclarecida, depois
Portaria n
Direitos dos
a recusa de
de adequada
220
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou

teraputicos, salvo se isso acarretar risco sade pblica. Foilhe tambm assegurado, como afirma novamente Diaulas Ribeiro, "o
direito de opo pelo local de morte, que contempla o direito de
opo pelo tempo da morte. Esse direito atende reivindicao de
desospitalizao do paciente, recusada por mdicos sob o temor de
estarem, com a alta a pedido, concorrendo para a sua morte, o que
tambm inerente ao paternalismo e j no tem razo de ser neste
novo contexto" (fl. 119).
Do ponto de vista constitucional, portanto, plenamente
possvel e razovel sustentar-se a atipicidade (homicdio
privilegiado ou omisso de socorro) da conduta mdica de deixar de
adotar procedimentos teraputicos excepcionais para prolongar
artificialmente o processo de morte do paciente terminal.
Assim, a pecha de que a Resoluo n 1805/2006, do CFM,
viola a ordem jurdica, porque descriminaliza conduta penal, j
no tem lugar na presente discusso.
De outra parte, mesmo que nos dispusssemos a no fazer uma
interpretao
constitucional
da
lei
penal
e,
assim,
considerssemos criminosa a ortotansia, ainda assim parece-nos
que a citada norma no mereceria a reprovao que a inicial lhe
imprimiu.
que a Resoluo no trata de direito penal. No
descrimina qualquer coisa, mas apenas pe o mdico a salvo de
contestao tico-disciplinar, caso decida adotar procedimentos
que configurem a ortotansia. Desse modo, cai por terra o
argumento, alinhavado na inicial, de que o Conselho Federal de
Medicina no teria competncia para normatizar o tema.
Se considerarmos que a Resoluo visa a conferir maior
segurana e tranqilidade ao mdico, em face de possveis
posteriores ameaas de ser enquadrado no Cdigo Penal ptrio como
homicida ou autor de omisso de socorro, no se poder objetar o
seu poder regulamentar, j que se trata de regramento do ato
mdico, dos limites do proceder mdico em face dos princpios
regentes da profisso (autonomia, beneficncia, no-maleficncia,
entre outros), em prol do bem comum, da funo social da Medicina
e da higidez tica no trato da vida e da morte.
Em resumo, na hiptese de que cuida a Resoluo n
1805/2006, o mdico at poder vir a ser responsabilizado por
eventual crime cometido (que, em tese, pode ser descartado, como
afirmamos, mas, em algum caso concreto, poder ser apurado e
221
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
constatado), mas certo que estar a salvo do questionamento

tico-disciplinar, porque este o limite da "autorizao"
prevista na resoluo impugnada.
Portanto, o Conselho Federal de Medicina no exorbitou de
seu poder regulamentar, certo que tem atribuio legal para
expedir normas disciplinares da profisso e da conduta mdica.
Tal ponto de vista de Maria Elisa Villas Boas:
"Recentemente publicada, a Resoluo, a rigor, no era
necessria. Ela no permite nada. S ratifica o que j
permitido. Vem, todavia, afinal dirimir algumas dvidas, mais
comuns no lidar com pacientes em final de vida. Foi preciso muita
discusso e maturamento para se chegar concluso - algo bvia,
de se dizer - de que ningum obrigado a morrer intubado, usando
drogas vasoativas (para o corao se manter, a duras penas,
batendo) e em procedimentos dialticos numa UTI. O Direito no
pode obrigar isso. O Direito no tem por que obrigar isso. No,
no crime morrer em casa, ou sob cuidados que mais se aproximem
dos domiciliares" (...) A ortotansia pregada na Resoluo
1805/2006 no a morte antecipada, deliberadamente provocada,
como na idia atual de eutansia. a morte mais natural e humana,
quando j no se a pode evitar ou adiar a contento (...) Dizer que
ilegal a ortotansia assim empreendida - quando, esgotados os
recursos teis, restam a mera futilidade e a obstinao
teraputica - significa dizer que obrigatria a distansia: a
morte adiada a todo custo, s expensas de agonia, abuso
teraputico e desnecessrio sofrimento, como numa tortura final,
que condena o paciente morte solitria, isolado dos seus entes
queridos, nega-lhes a participao no processo de morrer, submete
o paciente a mais e mais desconfortos, ainda que se os saiba
incapazes de reverter o quadro mrbido e o processo de morte
instaurados" (fl. 688).
A nosso ver, alis, e em conformidade com a idia acima
exposta, a edio da Resoluo n 1805/2006 no determinou
modificao significativa no dia-a-dia dos mdicos que lidam com
pacientes terminais, no gerando, portanto, os efeitos danosos
propugnados pela inicial.
A Resoluo em foco busca apenas dar mais transparncia a
uma prtica que j comum, mas que frequentemente escamoteada
pelos mdicos, por medo de que venham a sofrer represlias ticas
ou jurdicas, dada a incompreenso que muitas vezes cerca o
assunto.
222
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
No particular, preciso entender que a ortotansia se

insere num contexto cientfico mais amplo denominado "medicina
paliativa", que representa, em verdade, uma correo de rumos e
certa quebra de paradigmas da medicina tradicional.
cedio que devem reger a atividade do mdico, dentre
outros, os princpios da autonomia, da beneficncia e da nomaleficncia.
O princpio da autonomia reclama o envolvimento consciente
do paciente no processo teraputico e propugna o respeito s suas
decises. direito do usurio do servio de sade, inclusive
previsto na legislao brasileira, devendo, pois, ser sempre
respeitado. Nesse prisma, para resguardar o princpio da autonomia
no tratamento oferecido aos pacientes terminais, que, em geral,
no
apresentam
estados
mentais
que
permitam
decidir
conscientemente sobre as terapias possveis, sempre necessrio
recorrer deciso da famlia ou do responsvel legal, que passam
a "falar" pelo paciente.
Saliente-se que a Resoluo impugnada obedece a esse
princpio, estabelecendo que o prprio paciente terminal ou sua
famlia devem estar conscientemente envolvidos na deciso de
suspender cuidados extraordinrios que j no se mostrem teis,
uma vez considerado irreversvel o processo de morte. E sempre
tero direito a recorrer a outras opinies mdicas, caso no se
sintam suficientemente esclarecidos para tomar esta ou aquela
diretriz.
Quanto ao princpio da beneficncia, intuitivo concluir
que compete ao mdico fazer tudo quanto estiver ao seu alcance
para melhorar as condies de vida do paciente. Mesmo que
determinado tratamento possa lhe causar sofrimento, se houver
chance de cura e possibilidade de xito, dever o mdico procurar
beneficiar o paciente.
J o princpio da no-maleficncia propugna que as
atividades mdicas, tanto quanto possvel, no devem causar mal ao
paciente ou devem causar-lhes apenas o mal necessrio para que se
restabelea a sua sade.
Normalmente, deve o mdico por em destaque, numa escala de
prioridades, o princpio da beneficncia. Se h chances de salvar
a vida do paciente, o remdio, por mais amargo que lhe parea,
deve-lhe ser aplicado, apesar dos incmodos que venha a causar.
Ningum discorda de que um tratamento quimioterpico provoca
certos males ao paciente, que, no entanto, so suportados em prol
10
223
14 Vara
Federal
Fls.__________
96.000.02-B
PODER JUDICIRIO
do benefcio que poder gerar - a cura do cncer.

Pois bem. Quando se lida com pacientes terminais, de acordo
com os conceitos da moderna medicina paliativa, invertem-se as
perspectivas e, poderamos dizer, o peso que os princpios da
beneficncia e da no-maleficncia possuem.
que, diagnosticada a terminalidade da vida, qualquer
terapia extra se afigurar ineficaz. Assim, j no se pode aceitar
que o mdico deva fazer tudo para salvar a vida do paciente
(beneficncia), se esta vida no pode ser salva. Desse modo, sendo
o quadro irreversvel, melhor
- caso assim o paciente e sua
famlia o desejem
- no lanar mo de cuidados teraputicos
excessivos (pois ineficazes), que apenas tero o condo de causar
agresso ao paciente. Da que se pode concluir que, nessa fase,
o princpio da no-maleficncia assume uma posio privilegiada em
relao ao princpio da beneficncia - visto que nenhuma medida
teraputica poder realmente fazer bem ao paciente.
Ento, o que propugna a medicina paliativa, em cujo
contexto est a ortotansia, que, na impossibilidade de salvar a
vida, deve-se deixar correr o processo natural - e irreversvel da morte, conferindo-se ao paciente o maior conforto que possa ter
nos seus ltimos dias (o que pode se limitar ao alvio da dor ou
chegar at a desospitalizao, se esta for a vontade do prprio
paciente e de sua famlia).
Como se disse alhures, se exato que os mdicos que lidam
com pacientes terminais, em sua maioria, j antepunham ao
princpio da beneficncia o da no-maleficncia, h de se concluir
que, do ponto de vista prtico, nada mudou com a resoluo do CFM.
A concluso deriva, alm da anlise dos numerosos estudos e
artigos constantes destes autos, tambm dos preciosos depoimentos
prestados em audincia de instruo, a saber:
fl.824, o mdico Jos Eduardo de Siqueira esclarece que
a partir do diagnstico da terminalidade, que relativamente
fcil e seguro, a postura mdica tem sido a de ouvir uma equipe
multidisciplinar, que inclui psiclogo, enfermagem, assistente
social na busca de uma deciso sobre o tratamento mais adequado
para aquela situao; que pode mencionar o caso de profissionais
que, aps conversar com a famlia e equipe multidisciplinar,
decidem no aplicar o procedimento de ressuscitao, mas para se
resguardar, registram no pronturio que aplicou esse procedimento,
mas no obteve sucesso; que correto dizer que a resoluo no
alterou
a
prtica
mdica,
mas
to
somente
ensejou
uma
tranquilidade para os mdicos registrarem, especialmente no
11
224
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
pronturio, o procedimento adotado conforme a realidade, sendo

que, com suspenso da vigncia da resoluo, os mdicos em nada
alteraram a sua prtica, mas omitem o registro efetivamente foi
feito, existindo a um pacto de silncio.
fl. 823, o padre Leocir Pessini afirma "que vrios
cdigos de tica mdica que foram revisados recentemente passaram
a incluir, ao lado da vedao da eutansia ativa, a vedao da
obstinao teraputica ou distansia, a exemplo de Portugal,
Canad, Estados Unidos, Espanha e Itlia".
fl. 822, a mdica Cludia Burl sugere "que na vigncia
da resoluo a depoente observou que a publicao dessa norma deu
uma maior tranqilidade para os mdicos, que passaram ento a
procurar conhecer mais sobre o tratamento paliativo"
fl. 825, a mdica Maria Goretti Sales Maciel assevera
"que durante a vigncia da resoluo, ou seja, do final de 2006
at o final de 2007, no observou alterao alguma na prtica
mdica, enfatizando somente que pode ter ocorrido mudana no
registro pronturio, pois s vezes ocorria de o mdico de planto
que vinha constatar o bito do paciente registrar que aplicou
procedimento
que
no
foram
aplicados
na
realidade,
como
procedimento de ressuscitao".
E fl. 826, o mdico Roberto Luiz Dvila diz "que a
resoluo no impositiva nem proibitiva de uma conduta (...),
sendo que o objetivo real da resoluo foi permitir que os mdicos
interrompessem ou no iniciassem tratamentos desproporcionais
doena e que de nada adiantariam, com tranqilidade no sentido de
no serem punidos eticamente" .
Pode-se dizer ento que a Resoluo n 1805/2006 deve, ao
contrrio, incentivar os mdicos a descrever exatamente os
procedimentos que adotam e os que deixam de adotar, em relao a
pacientes terminais, permitindo maior transparncia em sua atuao
e possibilitando inclusive maior controle de sua atividade.
Alm disso, o receio de que os mdicos viriam a encerrar
indiscriminadamente os procedimentos teraputicos de quaisquer
pacientes ou de que poderiam errar no prognstico tambm cede
constatao de que, na prtica mdica, o "expert", em virtude de
sua experincia, tem quase absoluto grau de segurana para
identificar a terminalidade da vida. Ainda segundo Roberto Luiz
Dvila, no depoimento prestado nestes autos (fl. 826), "existem
diversas doenas que implicam o estado terminal, e todo mdico
est habilitado para reconhecer esses estados em cada doena
12
225
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
especfica, de maneira que se fosse regulamentar todos esses

casos, a resoluo seria muito longa e fatalmente incorreria em
omisso, alm disso a ortotansia ocorre, como j salientado, em
um ambiente de confiana entre o paciente, sua famlia e o
mdico". Adiante, acrescenta que "a maioria dos casos se refere
oncologia e os mdicos tm conhecimento sobre o prognstico de
cada tipo de cncer, e no que se refere s outras doenas
degenerativas, pela falncia progressiva dos rgos, possvel
fazer esse prognstico de morte prxima e iminente".
Tanto maior ser essa segurana quanto mais profissionais
estiverem envolvidos no processo de discusso, da a possibilidade
de se buscar uma segunda opinio - como prev a resoluo - e a
convenincia de se tomar tal tipo de deciso sempre em equipe,
como se busca fazer nos melhores centros teraputicos.
Frise-se que nem mesmo o receio de "o mdico estar errado"
ou a possibilidade - ainda que remotssima - de "um milagre
reverter o quadro" de um doente terminal impediu o Vaticano de
realizar a vontade do Papa Joo Paulo II, de no mais se submeter
a tratamento com sofrimento e que no lhe traria a cura para uma
doena j terminal, em estado avanado. E, atente-se, estamos
falando da Igreja Catlica, que aceita a ortotansia, no obstante
reconhea a sacralidade do valor da vida.
Com efeito, a posio manifestada pela CNBB - Conferncia
Nacional dos Bispos no Brasil se baseia na Encclica Evangelium
vitae (O Evangelho da Vida, 1995), que permite ao doente renunciar
ao "excesso teraputico", quando este no lhe possa trazer mais
benefcios (fls. 357/358).
Vale salientar que a dificuldade em estabelecer a
terminalidade no menor ou maior que outras dificuldades
enfrentadas pelos profissionais da medicina, ao diagnosticar uma
doena rara ou ao optar por um tratamento em lugar de outros,
sabendo-se que uma posio no exata poder trazer conseqncias
distintas para o paciente. Isso porque no existe 100% de
certeza na medicina. Assim, desejar que os mdicos atuem frente
a um doente terminal com absoluta certeza da inevitabilidade da
morte no um argumento vlido para recusar a legitimidade da
ortotansia, porque a exigncia incompatvel com o prprio
exerccio da Medicina, que no pode se obrigar a curar o
paciente, mas pode comprometer-se a conferir-lhe a maior
qualidade de vida possvel, diante do seu estado e dos recursos
tcnicos existentes.
A Resoluo guerreada , pois, uma manifestao dessa nova
13
226
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
gerao da tica nas cincias mdicas, que quebra antigos tabus e

decide enfrentar outros problemas realisticamente, com foco na
dignidade humana.
Na medicina atual, h um avano no trato do doente terminal
ou de patologias graves, no intuito de dar ao paciente no
necessariamente mais anos de vida, mas, principalmente, sobrevida
com qualidade.
A medicina deixa, por conseguinte, uma era paternalista,
super-protetora, que canalizava sua ateno apenas para a doena e
no para o doente, numa verdadeira obsesso pela cura a qualquer
custo, e passa a uma fase de preocupao maior com o bem-estar do
ser humano.
E, repise-se, no se trata de conferir ao mdico, daqui pra
frente, uma deciso sobre a vida ou a morte do paciente, porque ao
mdico (ou a equipe mdica, tanto melhor) apenas caber
identificar a ocorrncia de um estado de degenerao tal que
indique, em verdade, o incio do processo de morte do paciente.
Trata-se, pois, de uma avaliao cientfica, balizada por
critrios tcnicos amplamente aceitos, que conduta nsita
atividade mdica, sendo completo despautrio imaginar-se que da
venha a decorrer um verdadeiro "tribunal de vida ou morte", como
parece pretender a inicial.
Por tudo isto que os pedidos deduzidos na presente
demanda no devem ser acolhidos. (fls. 853-867, negritos no
original)
Nessa ordem de consideraes, pelas quais no entrevejo

ilegitimidade alguma na Resoluo CFM n. 1.805/2006, de se rejeitar assim o
pedido principal de se reconhecer sua nulidade, bem como o pedido alternativo de
sua alterao.
Do exposto, revogo a antecipao de tutela anteriormente
concedida e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO. Sem condenao em
honorrios advocatcios nem custas processuais (art. 18, da Lei 7.347/85).
P. R. I.
Braslia, 1 de dezembro de 2010.
14
227
14 Vara
Federal
Fls.__________
PODER JUDICIRIO
96.000.02-B
ROBERTO LUIS LUCHI DEMO

Juiz Federal Substituto da 14 Vara/DF
15
228
L DE JU
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
PODER JUDICIRIO
I A
TRIB
NA
ST
Anexo 3
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
CONSTITUCIONAL. MANTENA ARTIFICIAL DE
VIDA.
DIGNIDADE
DA
PESSOA
HUMANA.
PACIENTE, ATUALMENTE, SEM CONDIES DE
MANIFESTAR SUA VONTADE. RESPEITO AO
DESEJO ANTES MANIFESTADO.
H de se dar valor ao enunciado constitucional da
dignidade humana, que, alis, sobrepe-se, at, aos
textos normativos, seja qual for sua hierarquia.
O desejo de ter a morte no seu tempo certo, evitados
sofrimentos inteis, no pode ser ignorado,
notadamente em face de meros interesses
econmicos atrelados a eventual responsabilidade
indenizatria.
No caso dos autos, a vontade da paciente em no se
submeter hemodilise, de resultados altamente
duvidosos, afora o sofrimento que impe, traduzida na
declarao do filho, h de ser respeitada, notadamente
quando a ela se contrape a j referida preocupao
patrimonial da entidade hospitalar que, assim se
colocando, no dispe nem de legitimao, muito
menos de interesse de agir.
APELAO CVEL
VIGSIMA PRIMEIRA CMARA CVEL
N 70042509562
PORTO ALEGRE
ASSOCIAO DOS FUNCIONRIOS

PBLICOS DO ERGS AFPERGS
APELANTE
GILBERTO OLIVEIRA DE FREITAS
APELADO
GUILHERME DA SILVA BENITES
APELADO
ACRDO
Vistos, relatados e discutidos os autos.
229
L DE JU
PODER JUDICIRIO
I A
TRIB
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
Acordam os Desembargadores integrantes da Vigsima

Primeira Cmara Cvel do Tribunal de Justia do Estado, unanimidade, em
negar provimento apelao.
Custas na forma da lei.
Participaram do julgamento, alm do signatrio (Presidente), os

eminentes Senhores DES. FRANCISCO JOS MOESCH E DES. MARCO
AURLIO HEINZ.
Porto Alegre, 01 de junho de 2011.
DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA,

Presidente e Relator.
RELATRIO
DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA (PRESIDENTE E
RELATOR) Trata-se de apelao veiculada pela ASSOCIAO DOS
FUNCIONRIOS PBLICOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
AFPERGS quanto sentena de indeferimento da petio inicial, por
ilegitimidade ativa, na ao cautelar de suprimento de vontade movida em
face de GUILHERME DA SILVA BENITES e GILBERTO DE OLIVEIRA DE
FREITAS, neto e filho, respectivamente, de Irene Oliveira de Freitas.
230
TRIB
L DE JU
I A
PODER JUDICIRIO
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
Em suma, como entidade mantenedora do Hospital Ernesto

Dornelles, em que internada Irene, em data de 05.12.2010, por quadro de
descompensao secundria a insuficincia renal, pr-edema agudo de
pulmo, apresentando-se como responsvel o neto Guilherme, havendo
indicao expressa dos mdicos quanto realizao de hemodilise.
Entretanto, o filho Gilberto, j agora invocando ser sua a
condio de responsvel pela me, no autoriza o tratamento, de que
decorrem riscos de vida, argumentando cumprir desejo materno.
Por isso, descrevendo o quadro de uremia que assola a
enferma, pretende seja suprida a vontade de quem for o responsvel,
autorizados os mdicos a procederem o tratamento indispensvel.
Pleiteou e obteve gratuidade de justia.
Manifestou-se o Ministrio Pblico pelo deferimento da liminar,
ao que sobreveio sentena de indeferimento da inicial.
No apelo, a entidade autora, invocando responsabilidade
objetiva, nos termos do art. 14, CDC, sustenta sua legitimidade ativa,
aduzindo pretender respaldo judicial frente divergncia familiar no tocante
a aderncia ou no da paciente ao tratamento proposto, principalmente

diante das circunstncias que norteiam as decises baseadas na
ortotansia.
Embora reconhea ser a vontade da paciente, assim como de
seu filho, de no realizar o tratamento de hemodilise, o que realmente
compreensvel diante do sofrimento maior que tal procedimento ainda pode

3
231
TRIB
L DE JU
I A
PODER JUDICIRIO
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
causar ao enfermo e aos seus familiares, sem garantia de que o tratamento

proposto outorgar melhor qualidade de vida, pois a doena que a comete
no tem cura, em ateno a sua eventual responsabilizao, insiste no
provimento judicial autorizar de sua realizao.
Nesta instncia, o parecer do Dr. Procurador de Justia pela
negativa de provimento.
o relatrio.
VOTOS
DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA (PRESIDENTE E

RELATOR) A pretenso recursal no prospera.
O presente processo, ultima ratio, reflete a disputa entre a

ortotansia e a distansia, corresponde a primeira o assegurar s pessoas
um morte natural, sem interferncia da cincia, evitando sofrimentos inteis,
assim como dando respaldo dignidade do ser humano, ao passo que a
segunda implica prolongamento da vida, mediante meios artificiais e
desproporcionais, adjetivando-a de obstinao teraputica, na Europa,
seno de futilidade mdica, nos Estados Unidos.
LIA FEHLBERG, professora e doutora, em artigo denominado

A Ortotansia no Projeto do Cdigo Penal, assim discorre:
Distansia seria, portanto, a morte dolorosa, com sofrimento,
conforme se observa nos pacientes terminais de AIDS, cncer, doenas
232
TRIB
L DE JU
I A
PODER JUDICIRIO
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
incurveis e outras. O prolongamento da vida para estes indivduos, seja por
meio de teraputicas ou aparelhos, nada mais representaria do que uma
batalha intil e perdida contra a morte.
Jean Robert Debray foi o responsvel pela introduo na linguagem
mdica francesa da expresso obstinao teraputica, que tinha o
significado de comportamento mdico que consiste em utilizar processos
teraputicos, cujo efeito mais nocivo do que os efeitos do mal a curar, por
intil, porque a cura impossvel ou o benefcio esperado menor que os
inconvenientes previsveis.
Conceituando-se a ortotansia como a morte natural, do grego
orths: normal e thanatos: morte, ou eutansia passiva na qual se age por
omisso, ao contrrio da eutansia onde existe um ato comissivo com real
induzimento ao suicdio. A ortotansia, tambm seria a manifestao da
morte boa, desejvel.
Na busca de preciso conceitual, existem muitos bioeticistas, entre
os quais GAFO (Espanha) que utilizam o termo ortotansia para falar da
morte no seu tempo certo.
Qui seja este um dos embates filosficos de maior dimenso

em termos de definio humana, por estar embainhada pela percepo
individual quanto ao sentido da vida
Particularmente no mbito da atuao dos mdicos, o

tratamento decorrente dos termos do art. 57, Cdigo de tica Mdica, que
veda ao mdico Deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico
e tratamento a seu alcance em favor do paciente, veio a receber
considervel giro em seu alcance, quando o Conselho Federal de Medicina
baixou a Resoluo CFM n 1.805/2006.
Vale destacar artigo eletrnico de ALEXANDRE MAGNO

FERNANDES MOREIRA, noticiando a legislao do Estado de So Paulo,
claro, relativa aos servios mdicos disponibilizados pelo Poder Pblico
233
L DE JU
PODER JUDICIRIO
I A
TRIB
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
Estadual, e a especialssima circunstncia a ela atrelada, por envolver

saudoso personagem da vida nacional:
Alis, j existe lei estadual dispondo expressamente em sentido
contrrio. Em So Paulo, a Lei Estadual 10.241/1999, que regula
sobre os direitos dos usurios dos servios de sade, assegura ao
paciente terminal o direito de recusar tratamentos dolorosos ou
extraordinrios para tentar prolongar a vida. Mrio Covas,
governador do Estado poca, afirmou que sancionava a lei como
poltico e como paciente, j que seu cncer j havia sido
diagnosticado. Dois anos depois, estando em fase terminal, se
utilizou dela, ao recusar o prolongamento artificial da vida.
Mesmo autor que lembra projeto de reforma do Cdigo Penal e

a introduo do 4 ao art. 121:
4 - No constitui crime deixar de manter a vida de algum por
meio artificial, se previamente atestada por dois mdicos, a morte
como iminente e inevitvel, e desde que haja consentimento do
paciente, ou na sua impossibilidade, de ascendente, descendente,
cnjuge, companheiro ou irmo.
A evoluo sociolgica e jurdica, percebe-se, quanto

questo filosfica, tende a fazer respeito aos sentimentos pessoais,
notadamente naquilo em que se remetem preservao da dignidade da
pessoa humana, permitindo-lhe banir recursos cientficos para manter
artificial
existncia,
notadamente
quando
impregnados
aqueles
de
sofrimento.
Pois bem, o impasse levado ao Hospital est em que o filho

Gilberto, parente mais prximo e que se atribui a condio de responsvel
pela me, transmitiu ao corpo mdico responsvel o desejo de Irene de no
se submeter hemodilise (fl. 240), enquanto o neto Guilherme, responsvel
pela internao, fl. 173, teria manifestado vontade diversa.
6
234
TRIB
L DE JU
I A
PODER JUDICIRIO
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
Da ter vindo a juzo e postulado provimento judicial substitutivo

da vontade de um e outro (quanto ao neto, na verdade, o pleito estaria na
busca de comando judicial que respaldasse sua manifestao, conferindolhe superioridade em face daquela externada pelo filho).
A hiptese dos autos faz lembrar o clebre caso da americana

Terri Schiavo, falecida em 31.03.2005, aps ter sido mantida em vida
vegetativa por mais de quinze anos, quando a Justia norte-americana
terminou por fazer prevalecer a vontade externada pelo marido, contraposta
dos pais.
Desde logo registro no poder eventual responsabilidade

indenizatria servir de mote assuno, pela recorrente, quanto a vontade e
desgnio que no so seus, pela bvia razo de o interesse patrimonial no
poder se sobrepor a algo to relevante como a sade e, mais, a prpria vida.
Fosse a pretenso assente na indeclinabilidade do tratamento

como conditio sine qua non para assegurar uma sobrevida paciente, outro
o enfoque, maior a preocupao gerada pela pretenso trazida a juzo.
Mas, como est visto, na primeira rbita de interesses em

que se situa a pretenso dita cautelar (na realidade, tutela satisfativa, com
pleito antecipatrio).
Por isso, at, bem se poderia resolver o pedido posto em juzo

naquilo que diz com o interesse de agir.
7
235
TRIB
L DE JU
I A
PODER JUDICIRIO
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
Penso ter a sentena da Dr. LAURA DE BORBA MACIEL

FLECK raciocinado com correo, merecendo transcrio na sua essncia
decisria.
A Constituio Federal, bem como o Estatuto do Idoso, elevam o
direito vida como garantia fundamental de primeira ordem. O idoso merece
especial ateno por sua natural hipossuficincia fsica, o que legitima
algumas pessoas sua proteo, inclusive para interesses individuais, o
Ministrio Pblico, quando indisponveis.
No caso em tela, a soluo da questo passa pela anlise da
disponibilidade do direito sade e vida, o que implica na necessria
anlise da legitimidade ativa. Fundamenta-se.
A paciente, por estar acometida de sria doena, no pode expressar
aos mdicos, empregados do autor, a sua vontade, o que levou negativa
de autorizao realizao do tratamento de hemodilise pelo seu filho,
imediato responsvel por ela, dentro do Hospital. Referiu o autor que l
tambm se encontra o neto da paciente, o qual teria opinio contrria, por
autorizar o tratamento.
Ora, sem poder expressar a sua vontade, e no havendo notcia de
l se encontrar o cnjuge da paciente, responde por ela, em primeiro lugar,
o seu descendente mais prximo, no caso o filho.
A justificativa dada pelo descendente, para negar autorizao para o
tratamento, foi de que seria esta a ltima vontade de Irene Freitas, o que
factvel, uma vez que de conhecimento comum que o procedimento da
hemodilise muito desgastante. Constantes so as desistncias pelas
dificuldade decorrentes e pela intensidade e tempo que o paciente fica
atrelado ao equipamento. Em poca na qual crescente a discusso sobre
a necessidade de ponderar-se o direito vida, confrontando-o com o direito
dignidade da pessoa, o qual tambm se deve entender como a
possibilidade de viver com dignidade e sem sofrimento, tais tipos de
tratamentos e doenas, por serem muito gravosos, muitas vezes so, de
forma consentida, rechaados.
Deciso recente do Juiz Federal Substituto da 14 Vara/DF
ROBERTO LUIS LUCHI DEMO, no processo n 2007.34.00.014809-3,
reconheceu a legitimidade da Resoluo n 1.805/2006 do CFM, que liberou
os mdicos para a realizao de ortotansia, nos seguintes termos:
Na fase terminal de enfermidades graves e incurveis permitido ao
mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que
prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados
necessrios para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na
236
TRIB
L DE JU
I A
PODER JUDICIRIO
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
perspectiva de uma assistncia integral, respeitada a vontade do
paciente ou de seu representante legal.
Trata-se de anlise da questo pela tica do autor, Hospital, que
pretende isentar-se de responsabilidade pelo tratamento. No somente pela
deciso acima, ainda passvel de reforma, mas pelo privilgio da dignidade
da pessoa, podem os mdicos aceitar a negativa de tratamento ao paciente
nessas condies. O caso em tela enquadra-se nesse contexto. O filho
pretende, negando autorizao, realizar o ltimo desejo de sua me.
Dado o exposto, com mais razo, no h que se aceitar que a
paciente no poderia dispor de sua sade, se quando ainda possua
discernimento, optou por no mais submeter-se hemodilise. No
documento de fl. 238, os mdicos responsveis atestam que o tratamento
possui risco de levar a paciente a bito, o que vem a confirmar a alegao
do filho, ru, de que no pretendia mais prosseguir lutando contra a doena.
Alm disso, no a hemodilise a soluo do quadro de sade da paciente,
que sofre, tambm, de descompensao cardaca secundria insuficincia
renal e pr-edema agudo de pulmo.
Com relao alegao de que o neto da paciente favorvel
realizao do tratamento, tal no corrobora com a pretenso do autor, pois
que em primeiro lugar, responde por ela o filho. Ademais, no h nos autos
motivo para retirar a legitimidade do fundamento do filho, quando se nega a
autorizar a hemodilise. Teria toda a legitimidade, o neto, para pleitear o
suprimento da vontade, provando especial fato para alterar a vontade.
Desse modo, concluindo-se que os mdicos podem deixar de
prescrever tratamento nos casos especficos dispostos acima, no qual se
enquadra a paciente, e concluindo-se que aceitvel que a prpria paciente
rejeite tratamento para doena que acaba com a sua sade, tenho que a
vontade expressada pelo filho deve ser acolhida, nada podendo fazer o
Hospital a respeito.
Havendo qualquer motivo para afastamento da responsabilidade do
filho, dever quem tenha relao legal ou de afeto com a paciente, insurgirse. Ao hospital, como prestador de servio, cabe acautelar-se de eventual
alegao de responsabilidade, como o fez, tomando a declarao do filho,
inclusive autenticada, de que no a submeter ao tratamento (fl. 240).
Em deciso semelhante, Apelao Cvel n 70020868162, decidiu o
Tribunal de Justia do Estado do Rio Grande do Sul, que o Hospital no
possui interesse de agir para a demanda:
APELAO CVEL. TRANSFUSO DE SANGUE. TESTEMUNHA
DE JEOV. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERESSE EM AGIR.
Carece de interesse processual o hospital ao ajuizar demanda no
intuito de obter provimento jurisdicional que determine paciente
237
L DE JU
PODER JUDICIRIO
I A
TRIB
NA
ST
TRIBUNAL DE JUSTIA
RS
AJALR
N 70042509562
2011/CVEL
que se submeta transfuso de sangue. No h necessidade de
interveno judicial, pois o profissional de sade tem o dever de,
havendo iminente perigo de vida, empreender todas as diligncias
necessrias ao tratamento da paciente, independentemente do
consentimento dela ou de seus familiares.
Recurso desprovido.
No caso, pela leve diferena com relao ao caso acima
mencionado, tenho que o problema de ilegitimidade ativa, pois no pode o
Hospital sobrepor-se vontade da famlia e, mais especificamente, do
representante legal da paciente, para interferir de maneira gravosa na vida
da paciente, ainda que com boa inteno e para lhe dar mais algum tempo
de vida, porm, a custo de sofrimento que ela no pretende passar.
Por tais fundamentos, nego provimento apelao.
DES. FRANCISCO JOS MOESCH (REVISOR) De acordo com o Relator.
DES. MARCO AURLIO HEINZ De acordo com o Relator.
DES. ARMINIO JOS ABREU LIMA DA ROSA Presidente Apelao

Cvel
70042509562,
Comarca
de
Porto
Alegre:
"NEGARAM
PROVIMENTO. UNNIME."
Julgadora de 1 Grau: LAURA DE BORBA MACIEL FLECK
10
238

Conflitos PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Conflitos PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Preto

Rachel Duarte Moritz

2011 Conflitos bioticos do viver e do morrer

Catalogao na fonte: Eliane Maria de Medeiros e Silva CRB1 Regio/1678

1- Cuidados paliativos - Biotica. 2- Terminalidade da vida - Biotica.

Diretoria do Conselho Federal de Medicina

Cmara Tcnica sobre a Terminalidade

Diaulas Costa Ribeiro

Jos Eduardo de Siqueira

Jos Francisco P. Oliveira

Jos Henrique Rodrigues Torres

Jussara de Lima e Souza

Maria Goretti Sales Maciel

Rachel Duarte Moritz

Roberto Luiz dAvila

Roberto Luiz dAvila

Conflitos bioticos do viver e do morrer

Conselho Federal de Medicina

Conselho Federal de Medicina

Conselho Federal de Medicina

Os mdicos so submetidos, com enorme frequncia, a duras provas

os valores e crenas dos pacientes. Somente a partir da dcada de 60

Conselho Federal de Medicina

Despreparados para a questo, passamos a praticar uma medicina

5. BOURG, D. O homem artifcio. Lisboa: Instituto Piaget, 1996.

Conselho Federal de Medicina

Espiritualidade e cuidados paliativos

1. Entrando no mundo das grandes religies

Busca nas razes das religies

Conselho Federal de Medicina

religioso, doutrinrio, moral e ritual ao longo de sua expresso

Religies: pontos convergentes

e o libertinismo. Propem nem o desprezo do mundo nem sua

Religio e espiritualidade: distinguir sem separar

Conselho Federal de Medicina

responsabilidade, noo de harmonia que trazem felicidade tanto

Afinal, o que entender por espiritualidade e mstica?

Conselho Federal de Medicina

co-orgnica. O ser humano muito mais do que sua materialidade

No Mxico entrou em vigor, em 5 de janeiro de 2009, o Decreto

3. Brasil Carta dos Direitos dos Usurios da Sade

Conselho Federal de Medicina

4. Que espiritualidade cultivar frente ao mistrio do

doena, como um sentimento de angstia, vulnerabilidade, perda de

Conselho Federal de Medicina

Na carta apostlica Salvifici doloris lemos que O sofrimento humano

5. Espiritualidade e cuidados paliativos

cientes em fase final cuidados em outros contextos clnicos. Proteger

Conselho Federal de Medicina

plesmente ser, de forma que o paciente pode partir com um senso

Conselho Federal de Medicina

8. BOFF L, FREI BETTO. Mstica e espiritualidade. Rio de Janeiro:

22. FRANKL, V. Em busca de sentido. 26 ed. Petrpolis: Vozes,

Conselho Federal de Medicina

Conselho Federal de Medicina

Cuidados Paliativos, mais de 100 milhes de pessoas se beneficiariam

lao ao conceito dos cuidados paliativos que a referncia

Conselho Federal de Medicina

Tabela 1. Cuidados paliativos: aspectos cruciais

Promovem o alvio da dor e de outros sintomas que geram sofrimento

Reafirmam a vida e veem a morte como um processo natural

Oferecem um sistema de suporte que auxilia o paciente a viver

Oferecem um sistema de suporte que auxilia a famlia e entes